Anexa 10 la RACR – LPAN ULM
DECLARAŢIE Subsemnatul __________________________________, născut la data _______________, în localitatea ______________________________________, jud. ________________________, fiul lui ___________________ şi al ___________________, posesor al actului de identitate (tip, serie, numar)________________________________, eliberat de __________________________, la data de _________________, CNP ______________________, domiciliu actual _____________ ___________________________________ tel. acasă____________, tel. serviciu ______________, mobil__________________________, pilot de aeronave ultrauşoare motorizate din anul ________, cunosc în totalitate reglementările aferente activităţii de zbor cu aeronave ultrauşoare motorizate şi mă angajez să le respect. Declar că practic zborul cu aeronave ultrauşoare din proprie iniţiativă şi cunoscând riscurile şi responsabilităţile aferente acestei activităţi mi le asum, activitatea de zbor desfăşurată fiind strict pe propria răspundere. Pe clase de aeronave am o experienţă de zbor astfel: Clase
starturi
ore
minute
Avion ULM: Motodeltaplan: Avion: Elicopter: Planor motorizat:
________ ________ ________ ________ ________
______ ______ ______ ______ ______
Alte clase: ______ ______ ______ ______ ______
SEMNĂTURA _____________________ DATA________________ DATĂ ÎN FAŢA NOASTRĂ: MARTORI:
___________________________________________
______________________________________