PRAKTICKÝ MANUÁL CÉVNÍCH PŘÍSTUPŮ PRO HEMODIALÝZU by aesculapakademie

ISBN 978-80-11-01619-7

TIRÁŽ

AESCULAP AKADEMIE B. Braun Medical s.r.o. V Parku 2335/20 | 148 00 Praha 4 | Česká republika Tel. +420-271 091 666 | Fax +420-271 091 652 aesculap-akademie.cz@bbraun.com www.aesculap-akademie.cz www.facebook.com/AesculapAkademieCZSK

AESCULAP AKADEMIE - součást Skupiny B. Braun

© Autorský kolektiv: Jan Kaván, Radka Lainková, Jan Malík, Ondřej Myslivec, Satu Sinikka Pešičková, Alžběta Svobodová, František Švára, 2022 © Olga Čermáková, grafická příprava © Šárka Teplá, kresba © Vydala Aesculap Akademie v roce 2022 jako své první vydání

ISBN 978-80-11-01619-7

SEZNAM AUTORŮ

EDITOR MUDr. Ondřej Myslivec Dialyzační středisko Roudnice nad Labem B. Braun Avitum s.r.o.

AUTORSKÝ KOLEKTIV As. MUDr. Jan Kaván, Ph.D. Radiodiagnostická klinika Všeobecné fakultní nemocnice v Praze MUDr. Radka Lainková II. chirurgická klinika kardiovaskulární chirurgie Všeobecné fakultní nemocnice v Praze prof. MUDr. Jan Malík, CSc. III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu Všeobecné fakultní nemocnice v Praze MUDr. Ondřej Myslivec Dialyzační středisko Roudnice nad Labem B. Braun Avitum s.r.o. MUDr. Satu Sinikka Pešičková, Ph.D. Dialyzační středisko Praha – Ohradní B. Braun Avitum s.r.o. MUDr. Alžběta Svobodová II. chirurgická klinika kardiovaskulární chirurgie Všeobecné fakultní nemocnice v Praze MUDr. František Švára Dialyzační středisko Teplice B. Braun Avitum s.r.o. 3

OBSAH

OBSAH Úvodní slovo pořadatele publikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Martin Kuncek Představení publikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Satu Sinikka Pešičková, Ondřej Myslivec 1.

Predialýza – obecný úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Ondřej Myslivec

Založení dialyzační arteriovenózní spojky . . . . . . . . . . 17 Ondřej Myslivec

3. Kardiorenální problematika u chronicky hemodialyzovaných nemocných . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Jan Malík 3.1 Srdce a hemodialyzační cévní přístup . . . . . . . . 29 3.2 Kardiovaskulární komplikace cévních přístupů . . 33

3.2.1 Kardiovaskulární komplikace dialyzačních katétrů . . . . . . . . . . . . . . . . 33

3.2.2 Kardiovaskulární komplikace dialyzačních zkratů . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

3.3 Stavy, u nichž je vhodné odeslat pacienta k vyšetření do Kardionefrologického centra . . . 35 4.

Časné období po založení dialyzačního zkratu . . . . . . . 37 Ondřej Myslivec

OBSAH

5. Období zahájení hemodialýzy – první kanylace AV spojky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Ondřej Myslivec 6. Chronická hemodialýza – úloha nefrologa v péči o dialyzační zkrat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Ondřej Myslivec 7. Nejčastější akutní a chronické komplikace na dialyzačních AV zkratech - pohled cévního chirurga . . 61 Alžběta Svobodová, Radka Lainková 7.1 Akutní komplikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

7.1.1 Infekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

7.1.2 Trombóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

7.1.3 Krvácení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

7.1.4 Hematom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

7.2 Péče o operační ránu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 7.3 Chronické komplikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

7.3.1 Aneuryzma AV zkratu . . . . . . . . . . . . . . . 82

7.3.2 PseudoAneuryzma AV zkratu . . . . . . . . . . 85

7.3.3 Steal fenomén, steal syndrom a ischemie končetiny . . . . . . . . . . . . . . 87

7.3.4 Hyperfunkční zkrat . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

7.3.5 Syndrom žilní hypertenze . . . . . . . . . . . . 94 5

OBSAH

OBSAH 8.

Endovaskulární výkony na dialyzačních zkratech – pohled intervenčního radiologa . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Jan Kaván 8.1 Výhody endovaskulárních intervencí . . . . . . . . 99 8.2 Úskalí endovaskulárních intervencí . . . . . . . . 100 8.3 Jaké problémy lze endovaskulárně řešit? . . . . 100 8.4 Indikace k angiografii dialyzačního zkratu . . . 100 8.5 Kontraindikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

8.5.1 Kontraindikace angiografie . . . . . . . . . . 102

8.5.2 Kontraindikace balonkové angioplastiky . . 103

8.6 Příprava pacienta k angiografii . . . . . . . . . . . 104 8.7 Péče po intervenčním výkonu . . . . . . . . . . . . . 106 8.8 Alternativní postupy při endovaskulárních výkonech na dialyzačním zkratu . . . . . . . . . . . 108 8.9 Kanylace uzavřené centrální žíly a zavedení dialyzačního katétru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 9.

Osud dialyzačního zkratu po úspěšné transplantaci . 113 Ondřej Myslivec

OBSAH

10. Permanentní dialyzační katétry – tipy a triky, HD permcath jako destinační řešení . . . . . . . . . . . . 117 František Švára 10.1 Indikace k použití centrálního žilního katétru u dialyzovaných pacientů . . . . . . . . . . . . . . . .

118

10.2 Volba místa katetrizace, respektive katetrizované žíly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 10.3 Volba použitého katétru, respektive materiálu . . . 127 10.4 Zobrazovací metody při zavedení permanentního (tunelizovaného) katétru . . . . . . . . . . . . . . 129 10.5 Vlastní postup katetrizace (zavedení) tunelizovaného katétru . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 10.6 Dlouhodobé komplikace tunelizovaných katétrů . 133 10.7. Odstranění tunelizovaného dialyzačního katétru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 11. Stavy, kdy směřujeme nemocného k primárně konzervativní léčbě . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Satu Sinikka Pešičková 11.1 Konzervativní terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 11.2. Paliativní dialýza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 11.3. Ukončení dialýzy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Seznam použitých zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

ÚVODNÍ SLOVO POŘADATELE PUBLIKACE

Vážení a milí čtenáři, cévní přístup je klíčem ke kvalitní dialyzační péči – všichni to vnímáme, opakovaně diskutujeme a ujišťujeme se navzájem, že toto téma patří mezi jasné priority v oboru. Přesto je reálná praxe mnohdy nedokonalá, nebo dokonce odlišná. A právě každodenní praxi má tento projekt ambici změnit nebo změnu alespoň iniciovat. Není to vize malá, ale když ani nevyběhnete, nikdy maraton nezvládnete. Zaměření na klinickou rutinu obsahem, formátem, dostupností, pokud možno žádné limity. Pomoc zejména méně zkušeným kolegům, snad ne vždy komplexním a vyčerpávajícím způsobem, ale spíše rychlou orientací v problému, tipy a triky, srozumitelnou a rychlou radou, algoritmem či zkušeností. Toto byly naše hlavní motivace, proč vznik podobné publikace iniciovat a podpořit. Vlastní dílo by samozřejmě nespatřilo světlo digitálního světa bez velmi otevřeného diskusního tvůrčího, a až altruistického přístupu autorů a jejich skvělé erudice. Velmi si toho vážím, a proto bych rád zmínil všechny spoluautory (Jana Kavána, Radku Lainkovou, Jana Malíka, Alžbětu Svobodovou a Františka Šváru) a co nejvřeleji jim poděkoval za tento počin a pomoc kolegům. Zvláštní poděkování za koordinaci celého díla pak patří Ondřeji Myslivcovi a Satu Sinice Pešičkové. Velice bych přál všem čtenářům i opakovaným uživatelům, ať už v prostředí pracoven a studoven nebo nahlížejícím do textu z telefonu či tabletu u lůžka pacienta, abyste v díle našli vždy co nejsnadněji to, co hledáte. S úctou Martin Kuncek

PŘEDSTAVENÍ PUBLIKACE

Vážení a milí čtenáři, kolegové zdravotníci, dostává se vám do rukou prakticky zaměřená publikace věnovaná problematice cévních přístupů pro hemodialýzu. Základním mottem při sepisování dokumentu bylo doplnit stávající platná i historická doporučení mezinárodních autorit. Tato jsou sice zpracována obsáhle a metodologicky správně, mnohdy však neobsahují praktické návody pro řešení klinických situací, které se pravidelně na dialyzačních střediscích vyskytují. Naše práce si tedy neklade za cíl obsáhnout problematiku v celé šíři, nýbrž se věnuje pouze vybraným, byť často ožehavým tématům, která dennodenně číhají na dialyzační zdravotní sestry či lékaře. Je ryze prakticky pojatá a tam, kde guidelines konstatují třídu doporučení IIa či IIb s úrovní důkazu ve třídě C a nejistoty s tím spojené, přináší příslušný autor dané kapitoly svůj pohled na problematiku včetně zkušeností s jejím řešením. Jsme si dobře vědomi všech možných úskalí a případných kontroverzí našeho přístupu. Přesto jsme se rozhodli „nést svou kůži na trh“ s cílem přinést užitečné informace či rady snadno aplikovatelné do klinické praxe i vyvolat širokou diskuzi na toto téma. Jakkoliv je cévní přístup chápán klinickými i vědeckými pracovníky jako triviální záležitost, jedná se ve skutečnosti o nejslabší článek dialyzačního řetězce. Bez něho, respektive jeho excelentní funkčnosti, lze jen stěží aplikovat nejnovější poznatky „evidence-based medicine“ do rutinní dialyzační praxe. Kniha vychází výhradně v elektronické podobě a k tomuto rozhodnutí nás vedly tři skutečnosti. Tvou první byla snaha dostat publikaci ke čtenáři co nejrychleji a v dnešní virtuální 10

PŘEDSTAVENÍ PUBLIKACE

době i tou nejsnazší cestou. Druhým důvodem je fakt, že vývoj lidského poznání nejen v medicíně je rychlejší než jakkoliv rychlá příprava tištěné publikace a současně do budoucna autoři počítají s průběžnou aktualizací kapitol. V neposlední řadě je třeba akceptovat moderní trendy – chytrý telefon, tablet, notebook či PC máme k dispozici na rozdíl od tištěné knihy prakticky nepřetržitě. Informace potřebné k rozvaze při léčbě nemocného tak bude mít čtenář kdykoliv k dispozici. V naší publikaci najde čtenář odkaz na ultrazvukový atlas dialyzačních cévních spojek. Byť je na samotném konci, jedná se o integrální součást knihy. I tuto kapitolu jsme od počátku koncipovali jako otevřený projekt, který bude v čase pravidelně revidován a doplňován. Bude nám potěšením, pokud se jakýkoliv zvídavý a aktivní čtenář s námi podělí a své poznatky či zajímavou obrazovou dokumentaci. Závěrem úvodního slova nám dovolte za celý autorský kolektiv poděkovat as. MUDr. Vladimíře Bednářové, CSc., a as. MUDr. Zdeňce Hruškové, Ph.D., za cenné poznámky, rady a konzultace při tvorbě publikace. Vážení a milí kolegové, spoluautoři, bylo nám ctí i potěšením s vámi spolupracovat a těšíme se na další společné projekty. S úctou za autorský kolektiv Satu Sinikka Pešičková a Ondřej Myslivec

1 | PREDIALÝZA – OBECNÝ ÚVOD

1 PREDIALÝZA – OBECNÝ ÚVOD ONDŘEJ MYSLIVEC

Preemptivní transplantace (Tx) od žijícího dárce (alternativně od zemřelého) je jednoznačně nejlepším způsobem náhrady funkce ledvin (RRT) v případě terminálního selhání její funkce. Z důvodu omezeného množství vhodných dárců a rovněž z důvodu medicínských kontraindikací však musí být velká část pacientů připravena k zahájení peritoneální dialýzy (PD) či hemodialýzy (HD). Pro některé nemocné představuje PD či HD „most k transplantaci“, u části nemocných je transplantace z medicínských důvodů trvale kontraindikována a dialýza představuje destinační způsob náhrady funkce ledvin. V nefrologické ambulanci je třeba s nemocným již ve stadiu snížení filtrační funkce ledvin pod 0,5 ml/s (kalkulovaná glomerulární filtrace) opakovaně otevřeně hovořit o období, kdy bude třeba konzervativní léčbu doplnit Tx, PD či HD. Je třeba být nemocnému v tomto nelehkém období oporou a empatickým průvodcem. Je nezbytné zdůraznit, že právě období predialýzy je pro nemocného nesmírně exhaustivní a psychicky náročné. Proto je nezbytné již v tomto období aktivně pátrat po stavech úzkosti či depresivním ladění nemocného, nikoliv až během prvních dialýz na středisku! 13

1 | PREDIALÝZA – OBECNÝ ÚVOD

Za vynaložené úsilí a čas bude nemocný vděčný a nám zdravotníkům se naše snaha bohatě vrátí v podobě spolupracujícího neúzkostného nemocného v iniciálních fázích dialyzační léčby. Současně je třeba korigovat nerealistická očekávání nemocného (transplantace je možná „kdykoliv“ bez řádné přípravy, transplantovaný znamená být „zdravý“, hemodialýza je možná 1× či 2× týdně atd.). Nemocné s těžkou komorbiditou či v pokročilém seniu směřujeme primárně ke konzervativní léčbě (viz kapitola 11). V tomto případě je třeba aktivně diskutovat i s příbuznými, případně praktickými lékaři. Často je nezbytné poopravit jejich nepřesný náhled na hemodialýzu jako všelék zlepšující kvalitu života a prodlužující přežití v populaci velmi starých a nemocných pacientů. Konzervativní léčba v uvedených případech neznamená v žádném případě terapeutický nihilismus. Pro pacienta je šetrnější, méně zatěžující (odpadá založení cévního přístupu, transport na dialýzu, vlastní dialýza) a ve finále poskytuje nemocnému srovnatelné přežití. Individuální posouzení stavu každého pacienta v predialýze týmem zkušených zdravotníků je klíčové pro kvalifikované, medicínsky i eticky správné rozhodnutí. Intervence všech rizik urychlujících pokles filtrační funkce ledvin je nanejvýš žádoucí. Finálně tak můžeme zásadně prodloužit období bez dialýzy či Tx, v případě konzervativně léčených nemocných pak délku života. Jmenovitě se jedná o důslednou korekci hypertenze, diabetes mellitus, metabolické acidózy, anemie, sekundární hyperparatyreózy, kontrolu tekutinové bilance. Nezastupitelná je úloha dietní sestry. Progresi renálního onemocnění může dále pozitivně 14

1 | PREDIALÝZA – OBECNÝ ÚVOD

ovlivnit vyvážená nízkobílkovinná dieta, včasná léčba uroinfektů, omezení vyšetření s nutností parenterální aplikace jodové kontrastní látky, případně eliminace dalších potenciálně nefrotoxických léčiv. Přibližně jeden rok před zahájením náhrady funkce ledvin by měli mít nemocný i lékař shodnou představu, jak v programu RRT postupovat. Pokud není indikována konzervativní strategie, postupujeme dle následujícího schématu: ideální je preemptivní Tx od žijícího dárce, pokud je možné, tam, kde není k dispozici žijící dárce, je třeba souběžně nemocného vyšetřovat/připravovat k Tx od zemřelého dárce ruku v ruce s přípravou k zahájení PD či HD dle preference nemocného, tam, kde nejsou medicinské kontraindikace a nemocný souhlasí, je ideálním mostem k Tx peritoneální dialýza. PD je v této indikaci naprosto srovnatelnou metodou k HD. Po úspěšné transplantaci navíc v případě PD odpadá nutnost další dispenzární péče o perzistující dialyzační AV spojku četně řešení s tím spojenými (viz kap. 9), ve zbylých případech směřujeme nemocného včas k založení dialyzační AV spojky.

2 | ZALOŽENÍ DIALYZAČNÍ AV SPOJKY

2 ZALOŽENÍ DIALYZAČNÍ ARTERIOVENÓZNÍ SPOJKY ONDŘEJ MYSLIVEC

Konzultace cévního chirurga by měla proběhnout nejpozději šest měsíců před zahájením HD léčby. K první konzultaci by měl nemocný přicházet již komplexně vyšetřený. Jmenovitě nad běžný rámec je třeba vyšetřit či popsat: a) A namnézu předchozích kanylací centrálních žil včetně dočasné či trvalé kardiostimulace. V případě známek kolaterálního oběhu vždy indikovat oboustrannou flebografii žil horních končetin + centrálních žil (individuální rozhodnutí mezi konvenční versus CT angiografií). Uzávěr vena subclavia je zásadní překážkou k založení dialyzační AV spojky na ipsilaterální končetině (syndrom žilní hypertenze, riziko recirkulace). b) A namnézu tepenných kanylací na horních končetinách. S rozvojem koronárních intervencí cestou radiální tepny existuje riziko (byť malé) chronických tepenných uzávěrů. Tyto pak mohou zásadním způsobem hatit založení AV spojky na postižené končetině z důvodu rizika steal fenoménu. Jednotný konsenzus stran preference přístupové tepny pro koronární intervence (a. radialis vs. a. femoralis) dosud neexistuje a rozhodnutí musí být individuální. 17

2 | ZALOŽENÍ DIALYZAČNÍ AV SPOJKY

c) A namnézu kanylací povrchových i hlubokých žil horních končetin. S rozmachem nástupu nových dlouhodobých žilních katétrů/přístupů (PICC, midline katétry a další) je třeba u této skupiny nemocných důsledně ještě předoperačně ultrazvukem vyšetřit jak hluboký žilní systém horní končetiny, tak i povrchní včetně vena basilica z důvodu možnosti pokanylačních stenóz či chronických uzávěrů. d) A namnézu trombofilních stavů (flebotrombózy a embolie plicní, arteriální trombózy či embolizace v mladším věku, trombózy v neobvyklých lokalizacích). V případě pozitivity vyšetřit nejčastější hereditární trombofilie (mutace faktoru II, rezistence na aktivovaný faktor V, deficit proteinů C a S), dále hladinu faktoru VIII, provést screening antifosfolipidového syndromu. Neopomenout odběr rodinné anamnézy a provést základní onkologický screening (dosud nediagnostikovaná malignita je častou příčinou získané trombofilie!). e) P ečlivě zhodnotit kardiální status. Tabulka 2.1 znázorňuje základní schéma při rozhodování o typu cévního přístupu u pacientů s kardiálním postižením. Současně je třeba zdůraznit, že zhodnocení kardiorenální problematiky u nemocných s pokročile sníženou filtrační funkcí ledvin je komplexní proces, který má řadu úskalí. Proto současně tabulku doplňujeme několika postřehy a návody z klinické praxe.

2 | ZALOŽENÍ DIALYZAČNÍ AV SPOJKY

NEOPOMEŇ, ŽE: 1. Při akutním zahájení HD u uremického nemocného bez předchozí dispenzarizace cestou dialyzačního katétru je třeba počítat s negativním působením chronické hypervolemie, hypertenze a uremie z předchorobí na morfologický i funkční kardiální status. Echokardiografické vyšetření je vhodné s odstupem 2–3 měsíců opakovat (po dosažení kontroly hypertenze, tekutinové bilance, korekci anemie při současně adekvátní dialyzační dávce – účinné dialyzační léčbě). Kontrolní vyšetření často ukáže daleko lepší morfologické i funkční nálezy a umožní ve druhé době založení AVF/AVG (vzestup či normalizace ejekční frakce [EF] levé i pravé komory, pokles významnosti regurgitačních vad). 2. Načasování echokardiografie ve vztahu k poslední hemodialýze a zhodnocení stavu hydratace je nanejvýše důležité (hyper- i dehydratace mohou zkreslit významnost především regurgitačních vad). Fenomén stunningu (tedy tzv. „omráčení“ srdeční svaloviny v důsledků protrahované periprocedurální dialyzační hypotenze s dočasným poklesem EF) a dynamický charakter některých regurgitačních vad komplikují hodnocení systolické funkce komor i významnosti nedomykavostí (typicky při vyšetření bezprostředně po dialýze s vysokou ultrafiltrací). Ideální timing echokardiografického vyšetření je přibližně 24–48 h po poslední hemodialýze. Dokumentace stavu hydratace a hodnot krevního tlaku během echokardiografického vyšetření je tak (nejen) u této skupiny nemocných zcela esenciální. 3. U pacientů s hraničním kardiálním nálezem je třeba provést rozvahu o založení preferenčně nízkoprůtočné distální radiocefalické spojky, a to na expertním chirurgickém pracovišti. Předchozí konzultace kardiorenálního týmu či alespoň kardiologa se znalostí renální problematiky je 19

2 | ZALOŽENÍ DIALYZAČNÍ AV SPOJKY

nezbytná. Založení protetického zkratu (AVG) je zpravidla kontraindikováno (nominální průtok spojkou po založení zpravidla 1000 ml/min či vyšší). 4. V případě založení AVF/AVG u kardiálně hraničních stavů je třeba nemocného po výkonu důsledně a trvale echokardiograficky sledovat (opožděný rozvoj komorové dysfunkce, progresivní dilatace srdečních oddílů, nárůst významnosti regurgitačních vad) a současně striktně dbát na euhydrataci nemocného. Klinické vyšetření je v odhadu celkového množství tělesné vody značně nespolehlivé a musí být pravidelně doplněno bioimpedačním měřením (InBody, Body Composition Monitoring) či alternativně alespoň UZ dolní duté žíly před HD a po ní v kombinaci s monitoringem změn hematokritu během HD (dBVS/crit-line). Pravidelné sledování krevního průtoku dialyzačním zkratem je samozřejmostí (nepodstupitelný časový interval duplexního UZ vyšetření zkratu jsou tři měsíce). Tab 2.1 Zhodnocení kardiálního statutu před založením dialyzační AV spojky Indikuj založení AV spojky Systolická dysfunkce levé komory

lehká (EF LK nad 45 %)

Systolická dysfunkce pravé komory

lehká

Stenotická chlopenní vada

lehká

Regurgitační chlopenní vada

lehká

2 | ZALOŽENÍ DIALYZAČNÍ AV SPOJKY

f) V neposlední řadě hodnotíme life-expectancy nemocného (tam, kde je očekávaná délka života kratší než jeden rok a zahájení HD léčby je přesto indikováno, je přístupem volby permanentní dialyzační katétr).

PAMATUJ! Je třeba počítat s tím, že k plnému rozvoji

(maturaci) nativní AVF je často zapotřebí období daleko delší než udávaných 4–6 týdnů (přibližně 25 % spojek je třeba ještě před zahájením HD ošetřit angioplastikou). Rovněž u „goretexů“ (AVG z PTFE) je možnost napichování i s ohledem na perzistující otok končetiny často daleko opožděnější než za 2–4 týdny (dle typu protézy).

Konzultuj kardiorenální tým

Založení AVF/AVG je kontraindikováno

středně těžká až těžká (EF LK 30–45 %)

irreverzibilní těžká (EF LK pod 25-30 %) při euvolemii a normotenzi, funkční III.–IV. třída NYHA klasifikace

středně těžká

irreverzibilní těžká při euvolemii a normotenzi, funkční III.–IV. třída NYHA klasifikace

středně významná inoperabilní těžká středně významná inoperabilní těžká při euvolemii a normotenzi 21

2 | ZALOŽENÍ DIALYZAČNÍ AV SPOJKY

V kontextu uvedeného je zřejmé, že o dlouhodobém osudu (stabilní funkci, zániku, či naopak progresi do hyperfunkce) dialyzační AV spojky rozhodují společným dílem primární strategická rozvaha o typu a lokalizaci AV spojky, erudice cévního chirurga a pečlivá dispenzární péče ošetřujícího nefrologa. Odborný zájem chirurga o problematiku, zkušenost a praxe určují nejen obecně sledovanou dlouhodobou primární průchodnost zkratu, ale i často již nereportované riziko progrese do hyperfunkčního zkratu v dlouhodobém horizontu, případně výskyt dalších komplikací. Dosažení dlouhodobé patence za cenu vysokého krevního průtoku spojkou (příliš velká arteriovenózní anastomóza) je špatným postupem se všemi dopady na zdraví nemocného (srdeční remodelace s rizikem vzniku poruch srdečního rytmu, srdeční dysfunkce či selhání, rizika vyplývající z nutnosti redukční operace na zkratu). Lze konstatovat, že čím je větší zkušenost cévního chirurga s problematikou dialyzačních spojek, tím je obecně lepší primární průchodnost (obzvláště u distálně lokalizovaných zkratů) při současně menší potřebě redukčních výkonů v pozdějším období pro vysoký průtok (zvláště u proximálních spojek s AV anastomózou v kubitě). Dosavadní stále zavedená praxe, kdy dochází k opakovaným neúspěšným pokusům o vytvoření dialyzačního zkratu chirurgem s marginálním zájmem o tuto problematiku, je nepochybně špatným postupem. Obdobně se setkáváme s případy prvotní rekonstrukce proximálního (brachiocefalického) zkratu v situacích, kde mohl být nemocnému založen distální radiocefalický zkrat. Potenciální poškození nemocného spočívá v tomto případě ve dvou aspektech. Zaprvé uvedený postup vede k vyčerpání žilního systému na končetině v případě trombotických či zánětlivých komplikací odvodné v. cephalica na paži. Zadruhé velmi často dochází k vytvoření již primárně vysokoprůtočného zkratu se všemi výše popsanými důsledky. 22

2 | ZALOŽENÍ DIALYZAČNÍ AV SPOJKY

S přihlédnutím k systému zdravotní péče i geografickým okolnostem v České republice se jako ideální jeví existence dvou až tří vysokokapacitních cévních center poskytujících komplexní péči nemocným s potřebou dialyzační AV spojky. Apel na vybudování těchto pracovišť je jednoznačný a je jedinou cestou, jak dlouhodobě zkvalitnit zdravotní péči o dialyzované pacienty (tab. 2.2). Tab. 2.2 Definice komplexního centra pro dialyzační cévní přístupy Komplexní centrum pro dialyzační cévní přístupy pracoviště se problematikou systematicky zabývá, má dostatečnou kapacitu, disponuje kompletním přístrojovým vybavením i odborným zázemím (chirurgickým i radiointervenčním) má možnost nemocné s významným kardiálním postižením předoperačně konzultovat se zkušeným kardiorenálním týmem disponuje kompletním portfoliem rekonstrukčních výkonů včetně transpozičních, redukčních i hybridních operací, umožňuje 24 hodin denně řešit akutní i chronické komplikace na AV spojkách (trombotické, krvácivé, infekční), a to jak endovaskulární, tak chirurgickou cestou, má zavedený dlouhodobý follow-up pacientů po výkonech

Jen pro úplnost rekapitulujeme všeobecně známý a široce akceptovaný vztah mezi typem cévního přístupu a výskytem komplikací, respektive dopadem na dlouhodobou prognózu nemocného (tab. 2.3). Stran detailního dělení dialyzačních spojek dle anatomie, chirurgické techniky a dalších kautel odkazujeme na příslušnou literaturu. 23

2 | ZALOŽENÍ DIALYZAČNÍ AV SPOJKY

Tab. 2.3 Rozdělení cévních přístupů pro hemodialýzu – praktický pohled Výhody

Nativní spojky po úspěšné maturaci dlouhodobě funkční (často desítky let) (AVF)

relativně vysoká odolnost vůči trombotickým i infekčním komplikacím v rukou zkušeného chirurga možnost vytvoření zkratu s nižším průtokem (u kardiálně hraničních stavů) poskytují nemocnému nejlepší prognózu quoad vitam

Protetické (PTFE) zkraty (AVG)

krátký časový interval od založení do možnosti zahájit kanylaci ve srovnání s nativními spojkami technicky snadná kanylace (rovný průběh, ideální hloubka protézy pod kožním povrchem) v případě vzniku trombotických komplikací zpravidla vysoká šance na obnovení funkce zkratu endovaskulárním ošetřením (lokální trombolýzou, PTA) pro některé nemocné „esteticky“ přijatelnější (při správném napichování malá tendence ke tvorbě pseudovýdutí)

možnost okamžitého použití k dialýze Permanentní bezprostředně po zavedení (tunelizované) zavedení katétru je zpravidla rychlý výkon dialyzační v lokální anestezii možný ambulantně katétry

vhodný pro nemocné s omezenou life expectancy možná altenativa u nemocných na domácí hemodialýze s komplikovanou cévní anatomií na končetině (srovnatelné množství infekčních komplikací ve srovnání s technikou button hole) akceptovatelný skupinou nemocných s nepřekonatelnou fobií z napichování jehlami a kontraindikací peritoneální dialýzy

2 | ZALOŽENÍ DIALYZAČNÍ AV SPOJKY

Nevýhody

často dlouhá doba maturace (zvláště u distálních radiocefalických spojek), někdy ještě v predialýze nutná PTA odvodné žíly průběh odvodné žíly definovaný vrozenými anatomickými poměry (meandrovitý průběh, hluboké uložení odvodné žíly) může komplikovat následnou kanylaci v časném období napichování tendence k vazospasmům v případě trombotického uzávěru odvodné žíly jen zřídkakdy dlouhodobě úspěšné endovaskulární/chirurgické zprůchodnění možné riziko výrazného nárůstu krevního průtoku spojkou s nutností redukční operace (příliš široká AV anastomóza) vyšší riziko infekčních komplikací (dominantně kožní flóra – grampozitivní koky) vyšší riziko trombotických komplikací při současně vyšším riziku systémového krvácení v důsledku vynucené protidestičkové/ antikoagulační léčbě časově omezená životnost protézy (spotřebování protetického materiálu během napichování, vznik pseudovýdutí s nutností chirurgické revize – náhrady graftu interpozitem) nelze použít jehly širší než G16, respektive G15 (problematické dosažení účinné HD léčby / požadovaného objemu ošetřené krve u hmotnějších nemocných) ve srovnání s nativními spojkami dražší chirurgicky komplikovanější výkon s potřebou svodné anestezie časově omezená funkčnost v důsledku trombotických či infekčních komplikací limitace pro nemocného v běžném životě (hygiena, estetické hledisko) správná funkce katétru je závislá na dobré náplni centrálních žil (někdy obtížně dosažitelný dostatečný průtok krve během dialyzačního ošetření v důsledku kolabovaného lumen horní duté žíly) po extrakci často obtížně řešitelná stenóza/uzávěr centrální žíly znemožňující založení AV spojky na ipsilaterální straně k aseptickému napojení nemocného na dialyzační monitor je zapotřebí dvojice zdravotníků přítomnost permanentního HD katétru je asociovaná s horší životní prognózou, než je tomu u AVF/AVG

2 | ZALOŽENÍ DIALYZAČNÍ AV SPOJKY

PAMATUJ! Včasná reference nemocného

z nefrologické poradny na chirurgické pracoviště, které se dlouhodobě zabývá problematikou dialyzačních zkratů a současně je způsobilé k řešení vzniklých komplikací, má pro osud spojky i samotného nemocného zásadní význam. Dostatečná maturace spojky nejen redukuje komplikace během prvních kanylací, ale současně snižuje stresové zatížení nemocného i samotných zdravotníků. Opakované neúspěšné nápichy nematurované spojky, v krajním případně nemožnost napojení na dialýzu v důsledku perzistujících pokanylačních hematomů jsou vnímány pacienty velmi negativně. Uvedené těžkosti dále eskalují již tak vysoké psychické zatížení nemocných nově vstupujících do RRT a současně snižují důvěru v pracoviště. V neposlední řadě je snížení podílů dialyzačních katétrů u nemocných vstupujících do chronického hemodialyzačního programu jednou z mála cest, jak pozitivně ovlivnit mortalitu v iniciálních fázích dialyzační léčby.

3 | KARDIORENÁLNÍ PROBLEMATIKA

3 KARDIORENÁLNÍ PROBLEMATIKA U CHRONICKY HEMODIALYZOVANÝCH NEMOCNÝCH JAN MALÍK

Se zhoršující se funkcí ledvin stoupá významně výskyt kardiovaskulárních onemocnění. Ty jsou také hlavní příčinou úmrtí pacientů léčených chronickou hemodialýzou. V průběhu rozvoje renální dysfunkce od stadia CKD G3 výše se uplatňuje kombinace rizikových faktorů aterosklerózy, jako je velmi častá arteriální hypertenze, diabetes mellitus, dyslipidemie atd. Současně se však začíná objevovat dosud latentní porucha kalciofosfátového metabolismu, měřitelná zvýšením hladin fosfatoninů (FGF-23 – fibroblast growth factor). Společným důsledkem těchto vlivů je akcelerace aterosklerózy včetně ischemické choroby srdeční. Zvýšení hladin FGF-23 spolu s arteriální hypertenzí přispívají k rozvoji hypertrofie levé komory. Stadium CKD G5 a především konečné stadium renálního onemocnění (ESKD – end-stage kidney disease) 27

3 | KARDIORENÁLNÍ PROBLEMATIKA

jsou spojeny s výraznou akcelerací postižení srdce v důsledku postupujících endokrinních, metabolických i hemodynamických změn. Dále progreduje hypertrofie levé komory, objevuje se dilatace síní, u části nemocných i dilatace komor s rozvojem mitrální a trikuspidální regurgitace. Později dochází ke kalcifikacím srdečních struktur včetně chlopní, což vede k rychlejší progresi aortální stenózy. K zahájení hemodialyzační léčby se často pacient dostává s již vyjádřenou retencí tekutin. Projevuje se to přítomností výpotků (pleurálních, ascitu, ale i perikardiálního výpotku) i dilatací srdce jako celku i jeho jednotlivých dutin. Významné převodnění je již spojeno s poklesem systolické funkce levé komory. Naštěstí je většina těchto odchylek reverzibilních. Echokardiografie je základní zobrazovací metoda v kardiologii. Toto vyšetření umožňuje při správném použití i zhodnocení hemodynamické situace daného pacienta. Pokud vyšetření zahrnuje hemodynamické hodnocení stavu pacienta včetně vlivu hydratace a hemodialyzačního cévního přístupu, hovoříme o expertní echokardiografii. Byla identifikována řada echokardiografických patologických nálezů, které jsou spojeny se zvýšením mortality. Patří mezi ně zejména hypertrofie, systolická i diastolická dysfunkce levé komory a plicní hypertenze, laboratorně pak výrazné zvýšené hladiny natriuretických peptidů.

3 | KARDIORENÁLNÍ PROBLEMATIKA

3.1 SRDCE A HEMODIALYZAČNÍ CÉVNÍ PŘÍSTUP Hemodialyzační katétry jsou spojeny s vyšší mortalitou oproti arteriovenózním zkratům. Příčinou jsou především zánětlivé komplikace zahrnující také endokarditidu pravostranných srdečních chlopní. Vegetace však může vyrůstat i přímo na katétru. Arteriovenózní zkraty (AVF či AVG) mají méně infekčních komplikací a delší životnost. Přispívají však k rozvoji hyperkinetické cirkulace s mnoha důsledky, jak bude uvedeno dále. Další kardiovaskulární komplikací je rozvoj ischemie ruky se zkratem. Volba cévního přístupu pro hemodialýzu podle kardiálního stavu Ideální je naplánování cévního přístupu s odstupem před nutností zahájení hemodialyzační léčby. To je možné za předpokladu, že pacient je sledován v nefrologické ambulanci. Založení arteriovenózního zkratu může vést k dekompenzaci již přítomné, byť dosud klinicky latentní srdeční dysfunkce. Ke zhodnocení únosnosti pacienta stran založení arteriovenózního zkratu je žádoucí úzká kooperace s kardiologem, pokud možno znalým kardionefrologické problematiky. Je to především proto, že celá řada stavů, které by na první pohled mohly bránit založení zkratu, je reverzibilních. Jde např. o systolickou dysfunkci levé komory, sekundární regurgitace na atrioventrikulárních chlopních, výpotky atd. Při hodnocení kardiálního statusu vycházíme alespoň z těchto parametrů: stadium srdečního selhání dle ACC/ AHA, NYHA klasifikace, echokardiografického nálezu (viz tab. 3.1, 3.2, 3.3). 29

3 | KARDIORENÁLNÍ PROBLEMATIKA

Tab. 3.1 Stadia srdečního selhání podle American College of Cardiology / American Heart Association Stadium

Definice

Příklady

vysoké riziko srdečního selhání, ale bez strukturálních změn srdce nebo symptomů

rizikové faktory jako diabetes mellitus, hypertenze a konečné stadium selhání ledvin

strukturální postižení srdce bez známek a příznaků srdečního selhání

hypertrofie, systolická dysfunkce levé komory

strukturální onemocnění srdce s příznaky srdečního selhání v minulosti nebo aktuálně

většina forem chronického srdečního selhání

refrakterní srdeční selhání vyžadující specializované intervence

pokročilé/terminální srdeční selhání

3 | KARDIORENÁLNÍ PROBLEMATIKA

Tab. 3.2 Funkční klasifikace příznaků srdečního selhání podle New York Heart Association NYHA

Definice

Činnost

bez omezení činnosti

nemocní zvládnou chůzi do kopce, rekreační sporty, běh rychlostí 8 km/h

menší omezení tělesné činnosti; každodenní námaha vyčerpává, působí dušnost, palpitace, anginózní bolest

nemocní zvládnou lehkou tělesnou aktivitu, ale běžná aktivita (chůze do schodů, do kopce) již vyvolá potíže

III

značné omezení tělesné aktivity; již nevelká námaha vede k vyčerpání, dušnosti atd.

nemocní zvládnou lehkou aktivitu, jako je pomalá chůze po rovině

obtíže se objevují při jakékoli tělesné námaze

jde např. o uklízení, chůzi na WC, vaření atd.

3 | KARDIORENÁLNÍ PROBLEMATIKA

Při výběru cévního přístupu lze zhruba vycházet z následující tabulky: Tab. 3.3 Výběr cévního přístupu Klinické projevy

Doporučený cévní přístup

život ohrožující srdeční selhání

katétr

ejekční frakce levé komory ireverzibilně pod 30 %

katétr

NYHA IV a ACC/AHA stadium D

katétr

většina pacientů s NYHA III a ACC/AHA stádiem C

katétr

stadium ACC/AHA A–B a někdy i C

distální arteriovenózní fistule

NYHA I, II a někdy i III

distální arteriovenózní fistule

3 | KARDIORENÁLNÍ PROBLEMATIKA

3.2 KARDIOVASKULÁRNÍ KOMPLIKACE CÉVNÍCH PŘÍSTUPŮ Jak je uvedeno jinde, mezi cévní přístupy pro hemodialýzu řadíme dialyzační katétry, nativní arteriovenózní fistule (AVF) a arteriovenózní grafty (AVG), kdy je punktovatelná žíla nahrazena umělohmotnou cévní protézou. Komplikace cévních přístupů lze rozdělit na lokální a systémové, především zátěž oběhu.

3.2.1 KARDIOVASKULÁRNÍ KOMPLIKACE DIALYZAČNÍCH KATÉTRŮ Mezi kardiální komplikace dialyzačních katétrů patří poranění při zavádění katétru a zánětlivé komplikace. Při zavedení katétru může vedle pneumothoraxu a masivního krvácení z ruptury žíly dojít také k poranění ascendentní aorty, trikuspidální chlopně, k rozvoji tamponády v důsledku perforace srdeční stěny. Při podezření na podobná traumata je třeba pacienta urgentně odeslat do kardiocentra! Dlouhodobé komplikace katétrů zahrnují riziko zánětu, především infekční endokarditidy. Ta může postihovat hlavně pravostranné srdeční chlopně nebo se vegetace usadí přímo na katétru. Na infekční endokarditidu pomýšlíme při rekurentních febriliích, elevaci zánětlivých markerů (leukocyty, neutrofily, CRP, prokalcitonin) nebo při vzniku nového šelestu v prekordiu. 33

3 | KARDIORENÁLNÍ PROBLEMATIKA

Při podezření na infekční endokarditidu je nutné zahájit sérii odběrů na vyšetření hemokultur (krev odebraná z katétru i mimo něj) a zajistit rychlé vyšetření v kardiocentru. Pátráme po známkách periferních embolizací (kůže, spojivky, oční pozadí). Prvním zobrazovacím vyšetřením by měla být transthorakální echokardiografie, následovaná eventuálně transoezofageální echokardiografií.

Časné nasazení antibiotika před odběrem biologického materiálu na mikrobiologické vyšetření je hrubou chybou, která znemožní identifikaci infekčního agens!

3.2.2 KARDIOVASKULÁRNÍ KOMPLIKACE DIALYZAČNÍCH ZKRATŮ Vaskulární komplikace dialyzačních zkratů zahrnují ischemii končetiny se zkratem a dále periferní embolizace. Mezi diskutované kardiální komplikace dialyzačních zkratů patří rozvoj/dekompenzace srdečního selhání a plicní hypertenze. Zvažovány jsou další důsledky, jako je kompetice s perfuzí mozku, transplantované ledviny, srdce (pří aortokoronárním bypassu s využitím levé vnitřní mammární tepny a stejnostranném zkratu). Rozvoj symptomů srdečního selhání nebo plicní hypertenze lze očekávat hlavně u vysokoprůtokových zkratů, ale individuální tolerance průtoku zkratem může být velmi rozdílná. Zatím není a priori známa bezpečná hodnota 34

3 | KARDIORENÁLNÍ PROBLEMATIKA

průtoku pro konkrétního jedince. Klinickým projevem srdečního selhání je u hemodialyzovaných pacientů především dušnost (až charakteru plicního edému) a nevýkonnost, únava. Otoky dolních končetin a bendopnoea (tj. dušnost vázaná na předklon nemocného) jsou méně časté. Klinickým projevem plicní hypertenze je únava, nevýkonnost, mohou být přítomny otoky dolních končetin, ale ve většině případů je u hemodialyzovaných pacientů plicní hypertenze asymptomatická. Arteriovenózní zkrat (zejména s vysokým průtokem) vede k rozvoji dilatace srdečních oddílů, hypertrofie levé komory, plicní hypertenze atd. Jde o podobné důsledky, jako má chronická hyperhydratace. Efekty hyperhydratace a vysokého průtoku zkratem se u pacientů často kombinují.

3.3 STAVY, U NICHŽ JE VHODNÉ ODESLAT PACIENTA K VYŠETŘENÍ DO KARDIONEFROLOGICKÉHO CENTRA Klinické projevy: Progrese dušnosti po založení zkratu nebo po perkutánní intervenci stenózy zkratu, nevýkonnost nereagující na adjustaci suché váhy, oprese na hrudi, synkopy. Echokardiografické nálezy: nízká ejekční frakce levé komory, plicní hypertenze, středně významné, až významné chlopenní vady, větší perikardiální výpotek nebo podezření na konstrikci perikardu, těžká hypertrofie levé komory atd. Záchyt vysokého průtoku dialyzačním zkratem (nad 2000 ml/min) u asymptomatického jedince. Váhání nad typem dialyzačního cévního přístupu. 35

3 | KARDIORENÁLNÍ PROBLEMATIKA

PAMATUJ! Významné převodnění pacienta, časté

v předdialyzační fázi, vede k rozvoji klinických a echografických změn charakteristických pro srdeční selhání. Většina z nich je však reverzibilních. Vyšší průtok dialyzačním zkratem může vést k rozvoji změn analogických pro převodnění. Infekční komplikace jsou u chronicky hemodialyzovaných časté a platí to i pro život ohrožující infekční endokarditidu. Častější jsou u pacientů s dialyzačním katétrem. Hodnocení podílu převodnění a průtoku dialyzačním zkratem by mělo být u rizikových pacientů prováděno ve specializovaném kardionefrologickém centru.

4 | ČASNÉ OBDOBÍ PO ZALOŽENÍ DIALYZAČNÍHO ZKRATU

4 ČASNÉ OBDOBÍ PO ZALOŽENÍ DIALYZAČNÍHO ZKRATU ONDŘEJ MYSLIVEC

Po iniciálním zhojení AV zkratu bychom měli nejpozději za 4–6 týdnů od založení provést první duplexní ultrazvuk spojky (dUZ). Již na tomto prvním vyšetření lze odhalit příčinu budoucí non-maturace, případně jiný locus minoris. U nativních radiocefalických spojek je častou příčinou nedostatečné maturace či budoucí dysfunkce stenóza odvodné žíly krátce za AV anastomózou. U nativních brachiocefalických spojek nacházíme někdy stenózu ve v. perforans, jindy zúžení v místě junkce mezi v. cephalica a v. subclavia (vždy je třeba vyšetřovat odvodnou žílu až po konfluens s hlubokým žilním systémem). U protetických (PTFE) náhrad je v časném období příčinou klesajícího průtoku obvykle stenóza odvodné žíly bezprostředně za žilní anastomózou graftu. V období iniciální maturace spojky je zcela zásadní vyhnout se systémové hypotenzi a dehydrataci, které mohou zapříčinit trombotizaci zkratu bez možnosti intervence. 37

4 | ČASNÉ OBDOBÍ PO ZALOŽENÍ DIALYZAČNÍHO ZKRATU

PAMATUJ! Pokud vzniká stenóza mechanismem

neointimální proliferace, je v iniciálním stadiu často „měkkotkáňová“ (málo echogenní) a může být při špatném nastavení UZ přístroje přehlédnuta. I v případě příznivého nálezu na prvním dUZ doporučujeme další ultrazvukovou kontrolu opakovat s odstupem 4–8 týdnů. I v tomto časném období může být patrna absence nárůstu (případně pokles) krevního průtoku spojkou. Příčinou může být opět stenóza na podkladě časné neointimální proliferace či rigidní zajizvený (nerozvíjející se) segment po předchozích kanylacích (odběry krve, periferní žilní kanyly). Další frekvence UZ kontrol se řídí klinickým nálezem na spojce a zvyklostmi pracoviště (vhodný minimální interval 3–4 měsíce jako doplněk pravidelných klinických kontrol před HD ošetřením). Názory na farmakologickou facilitaci po založení AVF/AVG nejsou jednotné. Níže uvádíme možné lékové schéma fokusované na cíl snížit trombotické komplikace na AV zkratech v dlouhodobém časovém horizontu (nikoliv indikované s cílem podpořit maturaci spojky). Praxe na pracovišti autora je následující: před rozhodnutím o zavedení protidestičkové či antikoagulační léčby ve shodě se všeobecnými medicínskými principy zhodnotíme riziko krvácivých komplikací. Pro rámcovou představu, respektive úvahu u konkrétního nemocného, mohou posloužit skórovací systémy primárně vypracované pro hodnocení rizika 38

4 | ČASNÉ OBDOBÍ PO ZALOŽENÍ DIALYZAČNÍHO ZKRATU

krvácení při antikoagulační léčbě u pacientů s fibrilací síní – např. HAS-BLED skóre (viz tab. 4.1).

Tab. 4.1 Zhodnocení rizika krvácivých komplikací Označení Rizikový faktor

Bodová hodnota

hypertenze

abnormální renální1 anebo jaterní2 funkce (1 bod za každý faktor)

1-2

cévní mozková příhoda

krvácení3

labilní INR4

věk nad 65 let

léky,5 abúzus alkoholu (1 bod za každý faktor)

1-2

Snížená filtrační funkce ledvin se sérovým kreatininem nad 200 µmol/l, chronická dialýza, stav po transplantaci ledviny. 2 Elevace transamináz (AST, ALT) na více než trojnásobek, respektive sérového bilirubinu na více než na dvojnásobek horní hranice normy, chronické jaterní onemocnění, jaterní cirhóza. 3 Anamnéza krvácení, krvácivá diatéza. 4 Opakovaně kolísající INR mimo požadované terapeutické rozmezí. 5 Užívaní protidestičkových léků, nesteroidních antiflogistik. 1

Riziko krvácení

Nízké

Střední

Vysoké

HAS-BLED skóre

1–2

3–9

4 | ČASNÉ OBDOBÍ PO ZALOŽENÍ DIALYZAČNÍHO ZKRATU

Indikaci k protidestičkové/antikoagulační léčbě je třeba v čase periodicky kriticky přehodnocovat a případně upravovat dle vývoje komorbidit (měnícího se rizika trombózy versus krvácení) u dialyzovaného nemocného. U starších nemocných s pozitivní kardiovaskulární či cerebrovaskulární anamnézou je situace nejjednodušší a nejčastěji ponecháváme již zavedenou léčbu kyselinou acetylosalicylovou (ASA) 100 mg pro die ráno (nejvyšší aktivita tromboxansyntetázy). Mladší nemocné s negativní kardiovaskulární anamnézou v případě AVF ponecháváme bez ASA, v případě AVG zavádíme ASA 100 mg pro die. Nemocné s trombotickou komplikací na AVF/AVG vzniklé na medikaci ASA převádíme na klopidogrel 75 mg pro die ráno, u farmakologicky dosud neintervenovaných nemocných zavádíme ASA. Zde je třeba zdůraznit, že na řadě transplantačních centrech již není monoterapie klopidogrelem (bez ASA) kontraindikací k zařazení na čekací listinu k Tx. Komplikovanější nemocné vždy konzultujeme s cévním chirurgem, případně hematologem.

PAMATUJ! Kombinace ASA s klopidogrelem, případně

kombinace protidestičkové léčby s LMWH bezpochyby snižuje riziko trombotických komplikací. Tento benefit je ale draze vykoupen vyšším výskytem lokálních i systémových krvácení. Nezapomeň, že nemocný v pravidelném HD programu je současně cyklicky 3× týdně vystavován intenzivní periprocedurální heparinizaci. Pokud se přesto pro kombinační léčbu rozhodneš, indikaci pečlivě zdokumentuj a v čase pravidelně přehodnocuj. 40

5 | OBDOBÍ ZAHÁJENÍ HEMODIALÝZY - PRVNÍ KANYLACE AV SPOJKY

5 OBDOBÍ ZAHÁJENÍ HEMODIALÝZY – PRVNÍ KANYLACE AV SPOJKY ONDŘEJ MYSLIVEC

Zatímco AVG nepředstavují zpravidla s ohledem na svůj přímý průběh a malou hloubku protézy pod kůží kanylační problém, nativní AVF mohou způsobovat těžkosti. Další sdělení se týká právě nativních AV spojek a popisuje možné tipy a triky pro první kanylace. Minimální šíře nativní žíly vhodná ke kanylaci se pohybuje kolem 5 mm. U menšího průměru žíly hrozí velká tendence ke spasmům, či dokonce trombotickému uzávěru spojky v případě vzniku perikanylačních komplikací (hematomu). Použití UZ přístroje během prvních kanylací, a to v režimu on-line, může zásadně snížit množství těchto komplikací, redukuje psychickou zátěž nemocného i zdravotnického personálu (tab. 5.1–5.3, obr. 5.1b–5.4). Tam, kde to je možné, převádíme nemocného z warfarinu na léčbu LMWH (mj. zpravidla menší pokanylační hematomy v případě technické chyby, větší flexibilita i předvídatelnost v řízení intenzity antikoagulace). 41

5 | OBDOBÍ ZAHÁJENÍ HEMODIALÝZY - PRVNÍ KANYLACE AV SPOJKY

Na první kanylace je vhodné používat výhradně tenké jehly (G17). Důvodem je větší šetrnost, menší bolestivost i lepší manipulace s tenčí jehlou u žil malého kalibru. U velmi gracilních shuntů na pracovišti autora preferují první dialýzy jako single-needle. Místa vpichů se dle anatomických poměrů mění a nejčastěji v horizontu 4 týdnů lze přejít na standardní dvoujehlovou dialýzu. Je třeba počítat s tím, že dosud nenapichované nativní spojky jeví značnou tendenci k vazospasmům, které i přes úspěšnou kanylaci často znemožní následnou dialýzu (obr. 5.5, 5.5a, 5.6). Kde to situace umožní (CAVE – systémová hypotenze představuje kontraindikaci k podání krátkodobých nitrátů), lze spasmus někdy zvládnout malou dávkou sublingválně podaného nitroglycerinu, častěji je ale nutný odklad dialýzy. Tradovaný termín „žíla praskla“ prakticky nikdy neznamená skutečnou rupturu, nýbrž „propíchnutí“ stěny žíly na zadní či laterální straně s následným rozvojem hematomu a spasmu (příliš hluboká, či naopak laterální punkce). Historicky vžitý termín „cucky (tromby) v jehle“ a sestrami popisovaná situace „krev mi do setu natekla, ale pak už jsem tahal(a) sraženiny“ popisuje opět dislokaci špičky jehly mimo lumen žíly – tedy jinými slovy propíchnutí a následnou tvorbu sraženin in situ v lumen jehly. Nácvik a školení kanylace pod UZ kontrolou je vhodné cílit na širší kolegium zdravotníků na středisku (nejen lékařů, ale i zdravotních sester) s cílem zvýšení kvality péče a umožnit zastupitelnost v době nepřítomnosti.

5 | OBDOBÍ ZAHÁJENÍ HEMODIALÝZY - PRVNÍ KANYLACE AV SPOJKY

PAMATUJ! Během kanylací nikdy nezapomínej

na důsledné dodržování principu asepse (riziko vzniku infekční flebitidy/tromboflebitidy – obr. 5.1a).

5.1a

Obr. 5.1a Rozsáhlá tromboflebitida nativní brachiocefalické spojky

5 | OBDOBÍ ZAHÁJENÍ HEMODIALÝZY - PRVNÍ KANYLACE AV SPOJKY

5.1b Obr. 5.1b Ukázka správného držení, respektive vedení (sklonu) dialyzační jehly při punkci odvodné žíly naslepo

5.1c Obr. 5.1c Schematická demonstrace punkce pod UZ kontrolou. Držení i sklon jehly se zásadně liší od kanylace naslepo (z didaktických důvodů nebyl pro lepší přehlednost použit sterilní návlek na sondu a gel)

5 | OBDOBÍ ZAHÁJENÍ HEMODIALÝZY - PRVNÍ KANYLACE AV SPOJKY

5.2 Obr. 5.2 UZ navigovaná kanylace nativní AV spojky, příčný pohled, dialyzační jehla bezprostředně po průchodu horní stěnou odvodné žíly, patrný akustický stín

5.3 Obr. 5.3 Kanylace nativní AV spojky pod on-line UZ kontrolou, podélný pohled, dialyzační jehla bezprostředně pod horní stěnou odvodné žíly

5 | OBDOBÍ ZAHÁJENÍ HEMODIALÝZY - PRVNÍ KANYLACE AV SPOJKY

5.4 Obr. 5.4 Ideální pozice jehly v lumen odvodné žíly po finální fixaci (hrot jehly uprostřed lumen)

5.5a Obr. 5.5a Spasmus odvodné žíly v místě, kde byla původně umístěna dialyzační jehla, průtočné lumen v nejužším místě pod 2 mm, stěna žíly je nápadně zesílená (zde bezprostředně po extrakci jehly – podélný pohled)

5 | OBDOBÍ ZAHÁJENÍ HEMODIALÝZY - PRVNÍ KANYLACE AV SPOJKY

5.5b Obr. 5.5b: Totéž místo odvodné žíly jako na obr. 5.5, v příčném řezu

5.6 Obr. 5.6 Totéž místo odvodné žíly jako na obr. 5.5, pořízeno s časovým odstupem a patrným odeznívajícím spasmem. Příčina dysfunkce jehly je zřejmá – příliš malé průtočné lumen v místě spasmu.

5 | OBDOBÍ ZAHÁJENÍ HEMODIALÝZY - PRVNÍ KANYLACE AV SPOJKY

Tab. 5.1 Proč kanylovat pod UZ kontrolou? UZ napomáhá snadnější a méně bolestivé kanylaci UZ umožňuje dokonalé vycentrování hrotu jehly v lumen odvodné žíly (snižuje poškození stěny žíly hrotem jehly) UZ dokáže jednoznačně identifikovat příčinu „proč žíla nedává, případně tlakuje“ UZ bezpečně a bezprostředně rozpozná typ a rozsah peri-, respektive pokanylačních komplikací UZ pomáhá při monitoringu již vzniklých komplikací, procesu hojení, timingu znovuzahájení kanylací UZ navigované kanylace zvyšují zručnost a erudici personálu

Tab. 5.2 Vybavení nutné pro UZ navigovanou kanylaci stoleček pro běžnou kanylaci „naslepo“ (škrtidlo, dezinfekce, rouška, čtverce, tampony, fixační náplasti atd.) dialyzační jehla kalibru G17 ultrazvuk s lineární (cévní) sondou sterilní návlek na sondu sterilní gel dvoje šikovné ruce a klidná mysl

5 | OBDOBÍ ZAHÁJENÍ HEMODIALÝZY - PRVNÍ KANYLACE AV SPOJKY

Tab. 5.3 Předpoklady pro úspěšnou kanylaci Výběr optimálního místa na odvodné žíle je pro úspěšnou kanylaci zcela zásadní! Obecné předpoklady: - dostatečně daleko od anastomózy při splnění podmínky „zachovalého pohmatového vjemu proudění“ (arbitrárně uváděnou vzdálenost 5 cm od AV anastomózy nelze v klinické praxi u řady zkratů s neideální anatomií dodržet) - rovný úsek odvodné cévy probíhající paralelně s povrchem kůže - optimálně ventrální strana žíly v hloubce do 5 mm - minimální diametr žíly nad 5 mm Klidné, teplé prostředí, vlídný přístup Úloha správně zataženého (ne málo, ne příliš) škrtidla – málo naplněná kolabující odvodná žíla vs. krvácející (obtékající) vpich Nesnažit se o „kanylaci za každou cenu“ – pokud je výkon obtížný či komplikovaný, včas se vystřídat s kolegou, případně kanylaci ukončit Pozor na správnou orientaci a nastavení UZ sondy (marker na sondě vždy vlevo, optimální hloubka zobrazení)

6 | CHRONICKÁ HEMODIALÝZA - PÉČE O DIALYZAČNÍ ZKRAT

6 CHRONICKÁ HEMODIALÝZA – ÚLOHA NEFROLOGA V PÉČI O DIALYZAČNÍ ZKRAT ONDŘEJ MYSLIVEC

Funkční cévní přístup je conditio sine qua non pro dlouhodobě účinnou a bezproblémovou dialýzu a ne nadarmo se AV spojka nazývá Achillovou patou dialyzační medicíny. Klinické vyšetření je sice základním postupem v dispenzarizaci AVF/AVG, má však několik omezení. Tím prvním je fakt, že vyžaduje poměrně velkou klinickou praxi a zkušenost vyšetřujícího. Druhou limitací je skutečnost, že lékař nejčastěji vidí dialyzovaného pacienta již napojeného na dialyzační monitor a přítomnost jehel a jejich fixace zásadně znesnadňují možnost podrobného vyšetření spojky. Do třetice, klinické vyšetření ještě poměrně spolehlivě odhalí nízký průtok spojkou, je však značně nespolehlivé k detekci vysokého průtoku, mnohdy neodliší mezi perivaskulárním hematomem a intraluminálním trombem, neoddiferencuje ektázii odvodné žíly způsobenou vysokým průtokem 51

6 | CHRONICKÁ HEMODIALÝZA - PÉČE O DIALYZAČNÍ ZKRAT

od ektázie způsobené žilní hypertenzí při výtokové stenóze. Klinické vyšetření také zpravidla selhává při diferenciální diagnostice obtížně odmačkatelných vpichů po extrakci dialyzačních jehel (tabulka 6.1). Tab. 6.1 Možné příčiny příliš dlouhého odmačkávání vpichů po extrakci HD jehel Možné příčiny příliš dlouhého odmačkávání vpichů po extrakci dialyzačních jehel jehla je příliš blízko AV anastomózy u AVF, případně arteriální anastomózy u protetických zkratů žilní hypertenze (stenóza proximálně od místa vpichu) mělce uložená AVF, tenké podkoží spotřebovaný protetický materiál u PTFE graftů (opakované vpichy do jednoho místa vedou k rozvoji nepravé výdutě) zkrat s velmi vysokým průtokem kombinace uvedených příčin

CAVE! Příčinou prakticky neodmačkatelného vpichu může být oligosymptomatická infekční komplikace punkčního tunelu (nepurulentní vyvolavatel typu Corynebacterium sp. a další včetně koaguláza negativních stafylokoků)

6 | CHRONICKÁ HEMODIALÝZA - PÉČE O DIALYZAČNÍ ZKRAT

Pravidelný ultrazvukový screening zkratů je tak základním postupem, jak včas odhalit hrozící komplikace a tyto ideálně elektivně intervenovat. Odesílání nemocného na angiografii (fistulografii) v době, kdy má již pokles účinnosti HD léčby (nízké eKt/V), výraznou recirkulaci, anebo dokonce trombotickou komplikací, je jistě neoptimálním přístupem. Frekvenci UZ kontrol je třeba přizpůsobit aktuálnímu nálezu na spojce a pohybuje se od 1–2 týdnů po 4 měsíce. Obvyklý fixní termín kontrol co tři měsíce neumožní zvláště u protetických zkratů včas odhalit hrozící problém a odsoudí tak UZ screening do pozice „nefungujícího postupu“. Přitom ultrazvukový dispenzární program „šitý“ pacientovi a jeho AV spojce na míru umožní snížit počet akutních trombotických uzávěrů na minimum (mnohaleté zkušenosti autorů sdělení). Vhodnost načasování perkutánní transluminální angioplastiky (PTA) – endovaskulárního ošetření stenózy balonkem – je nanejvýše zásadní. Pozdní načasování hrozí kritickým poklesem krevního průtoku a trombotickým uzávěrem spojky. Příliš časné ošetření dosud málo významného zúžení naopak zbytečně traumatizuje cévní stěnu (PTA prakticky vždy vede k poranění cévní stěny – rupturám v tunica intima a často také k ohraničeným disekcím – obr. 6.1).

6 | CHRONICKÁ HEMODIALÝZA - PÉČE O DIALYZAČNÍ ZKRAT

6.1 Obr. 6.1 Chronická disekce zadní stěny odvodné žíly na přechodu v. mediana cubiti a ektatické v. cephalica, stav po opakovaných PTA v tomto místě

Vlastní indikace k PTA vychází ze syntézy morfologického a funkčního nálezu při UZ vyšetření ruku v ruce s klinickým vyšetřením.

Pokud má nemocný na shuntové končetině omezeně prokrvená akra, či dokonce klinicky vyjádřený steal fenomén, je toto třeba katétrizujícímu lékaři do žádanky explicitně zdůraznit. Ošetření hraničně významných stenóz odvodné žíly v terénu steal syndromu se totiž řídí jinými postupy a „nadměrná snaha“ důsledně ošetřit všechna zúžení může vést finálně k poškození pacienta (prohloubení ischemie ruky). 54

6 | CHRONICKÁ HEMODIALÝZA - PÉČE O DIALYZAČNÍ ZKRAT

Dále uvádíme varovné UZ nálezy indikující fistulografii, respektive PTA v časném termínu (pozn.: průtokové/funkční charakteristiky se týkají již maturovaných spojek, nikoliv nových zkratů).

Tab. 6.2 UZ nálezy predikující brzký rozvoj trombotických komplikací / uzávěru AV spojky (týká se maturovaných zkratů) Varovné UZ nálezy ve vztahu k rozvoji trombotických komplikací na AV spojce hutný spontánní echokontrast (obr. 6.2, 6.3) nástěnné neokludující tromby odvodné žíly (obr. 6.4) postupná ztráta nízkoodporového charakteru křivky při dopplerovském vyšetření přívodné tepny, v případě totálního uzávěru trifázický signál (obr. 6.7) pokles průtoku nativním zkratem pod 300 ml/min1 pokles průtoku protetickým zkratem (PTFE) pod 500 ml/min stenóza kdekoliv na odvodné žíle s průtočným lumen o průměru 1,5 mm a menším Průtok je třeba hodnotit v kontextu historicky nejlepšího krevního průtoku, zohlednit rozměry přívodné tepny, přítomnost ektazií odvodné žíly a pátrat po dalších varovných známkách.

6 | CHRONICKÁ HEMODIALÝZA - PÉČE O DIALYZAČNÍ ZKRAT

6.2

6.3

Obr. 6.2, 6.3 Spontánní echokontrast v dilatované odvodné cefalické žíle, sekvence obrázků (příčné řezy) byla pořízena z jednoho pohledu ve stejném žilním segmentu v rozpětí několika málo vteřin, některé statické fotky věrně imitují trombus. Jedná se o pretrombotický stav, známku zpomaleného krevního toku

6 | CHRONICKÁ HEMODIALÝZA - PÉČE O DIALYZAČNÍ ZKRAT

6.4 Obr. 6.4 Nativní brachiocefalická spojka, ektatický segment odvodné v. cephalica s nástěnným trombem (Tr), patrny obleněné toky v barevném dopplerovském mapování

6.5 Obr. 6.5 Akutní trombóza nativní distální radiocefalické spojky. Dopplerovsky patrné toky v přívodné arteria radialis, nad tepnou odvodná žíla od anastomózy (A) kompletně vyplněná trombotickými hmotami (Tr)

6 | CHRONICKÁ HEMODIALÝZA - PÉČE O DIALYZAČNÍ ZKRAT

6.6 Obr. 6.6 Pro srovnání normální nález v barevném mapování (CFM) na distální radiocefalické spojce. Vysokorychlostní turbulentní tok v anastomóze (A), patrný jak ortográdní přítok cestou a. radialis (oranžová barva v CFM, ORT), tak retrográdní tok v arteria radialis přes palmární oblouk (modrá barva v CFM, RET).

6.7 Obr. 6.7 Typický nález na pulzním (PW) doppleru při akutním trombotickém uzávěru odvodné žíly. Ztráta nízkoodporového signálu, typická trifázická křivka, nízké průtoky (125 ml/min).

6 | CHRONICKÁ HEMODIALÝZA - PÉČE O DIALYZAČNÍ ZKRAT

6.8 Obr. 6.8 Ukázka nízkoodporové průtokové křivky při vyšetření pulzním (PW) dopplerem. Nízká systolicko-diastolická amplituda, adekvátní průtoky funkčním zkratem (918 ml/min), normální nález.

Před PTA a v období po jejím provedení je vhodné zvážit farmakologickou facilitaci s cílem snížit periprocedurální komplikace a jejich následný dopad na dlouhodobou funkčnost AV spojky (viz kap. 8). První UZ vyšetření po PTA je vhodné provést časně (do 1 týdne) s cílem získat hodnotu nominálního průtoku. V dalším období často dochází vlivem recoilu a/nebo intimální proliferace k restenóze. Procentuální pokles průtoku krve zkratem vůči nominální hodnotě po PTA je důležitý k rozvaze o správném načasování PTA. 59

6 | CHRONICKÁ HEMODIALÝZA - PÉČE O DIALYZAČNÍ ZKRAT

PAMATUJ! Z výše uvedeného vyplývá, že přítomnost

UZ přístroje a zdravotník se zájmem o tuto problematiku jsou na dialyzačním středisku nanejvýše žádoucí a dosavadní medicínská praxe opomíjející ultrazvuk by se měla stát součástí historických sdělení. Nahlížejme tedy na UZ přístroj jako na stetoskop 21. století a začněme jej používat stejně rutinně a často, jako užíváme fonendoskop k auskultaci srdce či plic.

7 | NEJČASTĚJŠÍ AKUTNÍ A CHRONICKÉ KOMPLIKACE

7 NEJČASTĚJŠÍ AKUTNÍ A CHRONICKÉ KOMPLIKACE NA DIALYZAČNÍCH AV ZKRATECH – POHLED CÉVNÍHO CHIRURGA ALŽBĚTA SVOBODOVÁ, RADKA LAINKOVÁ

Možnost založit kvalitní AV spojku má své limity a definitivní počet možných spojek na pacienta je omezen. Pacienta je před založením třeba vždy důsledně vyšetřit a na operační výkon připravit v maximální možné míře (sanace infekčních fokusů, celková kompenzace atd.). Neméně důležité je rovněž nemocného plně informovat, proč vlastně „spojku“ či „zkrat“ zakládáme a k čemu bude sloužit. Dosáhnout dobré funkce s minimem komplikací je vždy týmová práce a již od začátku je třeba pacienta motivovat k tomu, aby měl „svoji“ spojku rád, a opakovaně mu vštěpovat nutnost starat se o celou shuntovou končetinu a konečně celkově o své vlastní zdraví. Zejména je třeba hned od začátku klást důraz na péči o kožní kryt a nehty. 61

7 | NEJČASTĚJŠÍ AKUTNÍ A CHRONICKÉ KOMPLIKACE

Pacient by měl být předem poučen o bazálních komplikacích, které se u spojky mohou objevit, i o nutnosti je okamžitě hlásit, a to i v den mimo pravidelnou dialýzu (absence „vrnění“, chlad prstů, defekt na prstu nebo v průběhu spojky, bolest či zarudnutí v průběhu spojky atd.). Včasná reakce na vzniklou komplikaci je nejdůležitější pro bezchybnou funkci, respektive zachování spojky. Všichni víme, že pokud jedna spojka zajde či je zrušena, bude potřeba založit spojku novou, je třeba se ale naučit o spojce uvažovat maximálně kreativně, zajímat se o její morfologii a již provedené zákroky, možnosti reparace případné komplikace – vlastními znalostmi tak trochu nahlédnout „pod pokličku“ ostatních specializací, ostatních hráčů v týmu.

7.1 AKUTNÍ KOMPLIKACE Akutní komplikací rozumíme stav náhle vzniklý nebo takový stav, který je nutný okamžitě řešit.

7.1.1 INFEKCE Infekce se řadí mezi nejobávanější komplikace pro svoje lokální, ale i celkové následky. Setkáváme se se základním chirurgickým rozdělením na časné (tj. do 30 dní od operace) a pozdní (více než 30 dní). Z hlediska dialyzačního přístupu je ale mnohem zajímavější rozdělení dle typu postižené spojky (AVF či AVG) či dle místa infekce v anatomii spojky (v průběhu kanylačního segmentu či v oblasti anastomózy). Hodnotíme, zda se jedná o infekci lokálně ohraničenou či již pokročilý stav doprovázený bakteriemií/ sepsí, infekční 62

7 | NEJČASTĚJŠÍ AKUTNÍ A CHRONICKÉ KOMPLIKACE

endokarditidou či jiným diseminovaným ložiskem infekce. Kultivačně se nejčastěji setkáváme se zlatým stafylokokem, případně jiným grampozitivním komenzálním kokem.

Časné infekce Vznikají do 30. dne od operace infikováním ještě nezhojené operační rány nebo při bakteriemii přenosem krevní cestou z infekčního ložiska jinde v těle na materiál spojky (pneumonie, infekční endokarditida, katétrová sepse atd.). Infekce operační rány Klinický obraz: zarudnutí operační rány s hnisavou sekrecí nebo bez ní, s kožní reakcí v okolí, bez známek bakteriemie a sepse (tedy lokálně ohraničená infekce). Postup: stěr na kultivaci, odběr hemokultur, ATB empiricky: cefalosporin I. či II. generace i. v., při těžším klinickém nálezu či anamnéze alergie na předchozí, vankomycin i. v., krytí s inadine / stříbrem (aguacel ag, exufiber ag) a odeslání ke kontrole zakládajícímu chirurgovi: - U nativní spojky při dobrém lokálním nálezu možný přechod na cílenou ATB terapii p. o. dle kultivace, - u protetického zkratu důraz na dlouhodobou i. v. terapii dle kultivací (optimálně i se znalostí MIC – minimálních inhibičních koncentrací daného agens), kontrolní hemokultury a kontroly laboratorních známek zánětu (terapie analogická léčbě protetické infekční endokarditidy).

7 | NEJČASTĚJŠÍ AKUTNÍ A CHRONICKÉ KOMPLIKACE

7.1

7.2

7.3 Obr. 7.1–7.3 Marginální nekróza rány v kubitě; dehiscence rány v kubitě; dehiscence rány po transpozici v. basilica

7 | NEJČASTĚJŠÍ AKUTNÍ A CHRONICKÉ KOMPLIKACE

PAMATUJ! 90 % operačních ran je u spojek v oblasti

anastomóz, po doléčení infekce je žádoucí provedení kontrolní sonografie ke kontrole anastomózy a vyloučení rozvoje pseudoaneuryzmatu.

Infekce vzniklé přenesením krevní cestou z infekčního ložiska jinde v těle Setkáváme se s nimi u protetických spojek, které svým umělým materiálem lákají k usídlení bakterií z krve. Klinický obraz: zarudnutí v průběhu zkratu, pozitivní hemokultury s elevací markerů zánětu nebo bez ní, klinické známky sepse (hypotenze, tachykardie, celkově schvácený pacient a/nebo během dialýzy hemodynamicky nestabilní pacient). Postup: hemokultury, kompletní laboratoř, ATB empiricky: vankomycin i. v., odeslání lačného pacienta ke kontrole zakládajícím chirurgem, odběr kultivací z primárního ložiska infekce (dekubity, defekty, kultivace moči atd.).

7 | NEJČASTĚJŠÍ AKUTNÍ A CHRONICKÉ KOMPLIKACE

PAMATUJ! Všechny časně infikované protetické spojky jsou indikovány k úplnému odstranění.

Vždy je třeba na úvod postupovat maximálně radikálně ve výběru ATB terapie, kterou následně upravujeme dle výsledku kultivací. Je třeba zdůraznit, že nízké markery zánětu nevylučují závažnou infekci a rychlou progresi do život ohrožujícího stavu. V rámci přípravy pacienta před založením spojky, a celkově i vedení pacienta v predialýze, je třeba maximálně sanovat všechny fokusy možné infekce (kožní defekty, dekubity, zubní a ORL fokusy, chronické infekce močových cest) v prevenci přenosu bakterie na spojku.

Pozdní infekce Vznikají na již vhojené spojce, více než 30 dní od operačního výkonu. Ve většině případů se jedná infikování vpichu po dialyzační jehle nebo infekci vpichu po fistulografii či lokální trombolýze. Z pohledu řešení těchto druhů infekce je nutné kanylovat spojku s rozvahou a dobrou znalostí anatomie zkratu (v dostatečné vzdálenosti od anastomóz, která umožňuje v případě komplikace provést parciální resekci). V případě, že je pacient na HD již napojen, jeho stav je klinicky dobrý a defekt nehrozí krvácením, je žádoucí konzultovat cévního chirurga telefonicky a dle domluvy HD dokončit alespoň v minimální možné míře k přípravě před eventuální operací.

7 | NEJČASTĚJŠÍ AKUTNÍ A CHRONICKÉ KOMPLIKACE

PAMATUJ! Základní pravidla ve vztahu k minimalizaci

rizika pozdní infekce, respektive k optimalizaci léčby již vzniklé infekční komplikace: rovnoměrná kanylace celého kanylačního segmentu spojky, naprostá minimalizace užití knoflíkové metody, udržení dostatečné vzdálenosti kanylačních míst od anastomóz (viz výše). Pozdní infekce nativní spojky Klinický obraz: zarudnutí nebo defekt v průběhu spojky (obr. 7.4, 7.5.), velmi často vzniká při kanylaci výdutě odvodné žíly (minimální tloušťka podkoží, častý výskyt chronických nástěnných trombóz). Postup: stěr na kultivaci, ATB empiricky: cefalosporin I. či II. generace i. v., při těžším klinickém nálezu či anamnéze alergie na předchozí vankomycin i. v., krytí s inadine/stříbrem (aguacel ag, exufiber ag) a odeslání ke kontrole zakládajícím chirurgem, při dobrém lokálním nálezu možný časný přechod na cílenou ATB terapii p. o. dle kultivace.

7 | NEJČASTĚJŠÍ AKUTNÍ A CHRONICKÉ KOMPLIKACE

7.4

7.5 Obr. 7.4, 7.5 Infikovaný defekt nad výdutí AVF PHK; dvojitý defekt nad výdutěmi AVF LHK

7 | NEJČASTĚJŠÍ AKUTNÍ A CHRONICKÉ KOMPLIKACE

PAMATUJ! Včasným zásahem je možné velké množství infekcí léčit konzervativně, v případě progrese lokálního nálezu je řešením provedení parciální resekce zkratu (zejména v případě, kdy se jedná o defekt v oblasti výdutě).

Pozdní infekce protetické spojky Klinický obraz: zarudnutí nebo defekt v průběhu spojky (obr. 7.6–7.11). Postup: stěr na kultivaci, hemokultura, kompletní laboratoř, ATB empiricky: vankomycin i. v., krytí s inadine/stříbrem (aguacel ag, exufiber ag) a odeslání ke kontrole zakládajícím chirurgem. Většina pacientů je indikována k parciální resekci a náhradě postiženého úseku zevně nebo vnitřně od místa infekce. ATB jsou následně indikována minimálně na 3 týdny i. v. a dále pak p. o. dle lokálního nálezu (pravidla analogická s časnou infekcí operační rány na protetické spojce).

7 | NEJČASTĚJŠÍ AKUTNÍ A CHRONICKÉ KOMPLIKACE

7.6

7.7 Obr. 7.6, 7.7 Infikovaný defekt AVG LHK art. raménko; infikovaný defekt AVG LHK art. raménko

7 | NEJČASTĚJŠÍ AKUTNÍ A CHRONICKÉ KOMPLIKACE

7.8

7.9

7.10

7.11

Obr. 7.8–7.10 Infikovaný defekt AVG PDK; infikovaný defekt AVG LHK art. raménko; infikovaný defekt AVG PHK art. raménko

Obr. 7.11 Infikovaný vpich po fistulografii AVG LHK při pozdním odstranění stehu

7 | NEJČASTĚJŠÍ AKUTNÍ A CHRONICKÉ KOMPLIKACE

PAMATUJ! Prevence infekce vzniklé po fistulografii/

lokální trombolýze – u každého pacienta po intervenčním výkonu na zkratu je třeba odstranit steh po sheatu nejpozději další den a následně pravidelně kontrolovat místo vpichu! V případě vzniku infekční komplikace je třeba nemocného vždy před odesláním k cévnímu chirurgovi avizovat – o to více, pokud je pacient v kritickém stavu a nebyl oddialyzován.

7.1.2 TROMBÓZA Uzávěr spojky klinicky diagnostikujeme absencí víru pohmatem, šelestu poslechem a konečně i sonograficky absencí signálu krevního toku. Nejčastějšími důvody uzávěru jsou progrese stenóz na spojce či odvodné žíle a technická či indikační chyba chirurga. Pohotovost k trombózám se zvyšuje u pacientů s trombofilní mutací, či u pacientů s oběhovou nestabilitou, zejména ve smyslu hypotenze či syndromu nízkého srdečního výdeje.

Časná trombóza Klinický obraz: absence víru i šelestu v časném pooperačním období (nejčastěji do 5. dne od založení).

7 | NEJČASTĚJŠÍ AKUTNÍ A CHRONICKÉ KOMPLIKACE

Postup: odeslání ke kontrole cévním chirurgem – pokud proběhne kontrola až následující den, bez prodlení aplikovat LMWH k zamezení nárůstu trombózy. Většina pacientů je indikována k revizi a chirurgické trombektomii. Pouze v případě, kdy již perioperačně byla kvalita cév špatná (značná mediokalcinóza tepny či malý diametr žíly anebo tepny), je indikováno založení nové spojky.

Pozdní trombóza Klinický obraz: inkompletní trombóza: obtížná kanylace, nemožnost dosáhnout obvyklého krevního průtoku během HD, oslabení víru i šelestu, na ultrazvuku progrese stenóz, dopplerovsky pokles průtoku krve shuntem, téměř kompletní až kompletní trombóza: značně obtížná až nemožná kanylace spojky, nehmatný vír, neslyšitelný šelest, na UZ nález obturujících trombů v lumen zkratu, dopplerovsky na přívodné tepně odporový trifázický signál (dále viz kap. 6). Postup: odeslání lačného pacienta k trombolýze na radiologické pracoviště s dostatečnou erudicí, po proceduře odstranit steh po sheatu nejpozději druhý den.

7 | NEJČASTĚJŠÍ AKUTNÍ A CHRONICKÉ KOMPLIKACE

Trombolýza je kontraindikována u pacientů, kteří jsou od operace méně než tři týdny, jinak je metodou volby. Chirurgická trombektomie je indikována v případě endovaskulárně neřešitelné „culprit“ léze, která je chirurgicky řešitelná, a také jako ultimum refugium pro spojky s opakovaným uzávěrem bez nálezu zjevné patologie. V případě hrubě aneuryzmaticky změněné spojky s přítomností trombu ve výduti je indikováno doplnění o parciální resekci postiženého úseku. Pravidelné sledování průtoku zkratem, ideálně sonograficky, je základem včasné detekce stenóz a odeslání nemocného k elektivní fistulografii, respektive endovaskulárnímu ošetření zúženého segmentu.

PAMATUJ! Pacienti s anamnézou opakovaných

trombotických/trombembolických příhod či recidivujících uzávěrů spojek by měli být vyšetřeni na primární i sekundární trombofilní stavy. V případě jejich záchytu je nutné mj. adekvátně potencovat protidestičkovou/antikoagulační terapii.

7 | NEJČASTĚJŠÍ AKUTNÍ A CHRONICKÉ KOMPLIKACE

7.1.3 KRVÁCENÍ Krvácení dialyzační spojky je téma široké a pestré. Základními skupinami jsou: prodloužené odmačkávání, prosté krvácení ze vpichu a masivní krvácení z defektu při infekci.

Prodloužené odmačkávání / prosté krvácení ze vpichu Klinický obraz: krvácení ze vpichu po dialyzační jehle s nutností delší komprese, ke krvácení dochází po každé kanylaci i při změně místa kanylace, kůže nad spojkou je klidná. Postup: po dezinfekci aplikace absorbční želatinové houbičky (spongostan/gelaspon/curaspon/surgiflo), která se ponechá do další HD, v případě, že krvácení pokračuje, je indikováno chirurgické ošetření stehem, který se odstraňuje další den.

PAMATUJ! Vždy je třeba kontrola aktuální medikace

pacienta s důrazem na protidestičkovu a antikoagulační terapii, případně její úprava. Dalším parametrem ke kontrole jsou žilní tlaky během dialyzačního ošetření – v případě jejich opakovaného vzestupu je indikována fistulografie s důrazem na vyloučení stenózy výtoku, popřípadě centrálních žil. Každý opakovaně krvácející vpich je suspektní i z infekce.

7 | NEJČASTĚJŠÍ AKUTNÍ A CHRONICKÉ KOMPLIKACE

Krvácení při infekci Klinický obraz: masivní krvácení z již vytvořeného defektu s velkou krevní ztrátou.

ALE TAKÉ: Nehojící se vpich, který opakovaně krvácí, je suspektní z infekce.

Postup: při masivním krvácení komprese místa krvácení sterilním čtvercem, při dobré znalosti anatomie zkratu je možno následně, za komprese anastomózy, krýt defekt inadine a novou vrstvou čtverců. Naloženou kompresi zajistíme elastickým obinadlem, po bazální stabilizaci pacienta indikován transport na pracoviště cévní chirurgie, defekt je třeba vždy kompletně excidovat. Případná prostá sutura je v tomto případě řešením pouze prozatímním a vede k recidivě infekce a krvácení.

PAMATUJ! V případě transportu nestabilního pacienta (zejména při hyperhydrataci a neprovedené HD) žádejte kompletní posádku včetně lékaře a kritický stav reportujte i na cílové pracoviště.

7 | NEJČASTĚJŠÍ AKUTNÍ A CHRONICKÉ KOMPLIKACE

7.1.4 HEMATOM Výron krve do podkoží je komplikace, kterou je možné při kanylaci spojky očekávat. Drobné hematomy se vstřebají na lokální terapii heparoidem, u středních je třeba navíc ještě k lokální terapii přidat ještě profylaktické antibiotické krytí do vstřebání koagula. Větší a velké hematomy je třeba sonograficky kontrolovat, ideálním řešením je pak punkční odsátí. Pokud hematom nelze odsát (už nemá tekutou složku), je možno vyčkat zhruba deset dní na jeho kolikvaci a následně provést pod ultrazvukem cílenou punkci. V obou případech je doporučeno ATB krytí, zejména u protetické spojky.

Hematom komprimující odvodnou žílu spojky Ohrožuje výtok zkratu a v konečném důsledku může způsobit jeho uzávěr, je tedy indikován k okamžitému ošetření – buď punkčnímu odsátí, či chirurgické evakuaci.

Hematom pod fascií Vzniká velmi často při poranění zadní stěny kanylačního segmentu spojky dialyzační jehlou. Ohrožuje končetinu vznikem kompartment syndromu – rozměrný hematom nebo pokračující krvácení pod fascií postupně zvyšuje intrafasciální tlak a může komprimovat nervy, žíly i tepny až do vzniku ireverzibilních ischemických změn. Pokud tedy postižený pacient hlásí brnění prstů, parestezie či poruchu hybnosti prstů, je nutná bezprostřední chirurgická kontrola a evakuace hematomu.

7 | NEJČASTĚJŠÍ AKUTNÍ A CHRONICKÉ KOMPLIKACE

Hematom s pokračujícím krvácením Každý hematom je třeba sledovat v čase, ideálně fixem zakreslit hranice či měřit obvod končetiny, v případě jakýchkoliv pochyb je indikováno sonografické vyšetření se zaměřením na pokračující krvácení – „aktivní leak“ (typicky při kanylaci tepny postižené mediokalcinózou je riziko, že se vpich nedostatečně zacelí). Každé pokračující krvácení je indikováno k ošetření. V terénu dialyzačního střediska je možné provést cílenou kompresi místa krvácení (minimálně 15 minut), pokud se ani tak nedaří zdroj kompresí odmačkat, je na místě naložení komprese a transport pacienta k ošetření chirurgem.

PAMATUJ! U rozměrných hematomů je vždy třeba

kontrolovat krevní obraz se zaměřením na hemoglobin a počet trombocytů, případně redukovat antiagregační/antikoagulační terapii.

7 | NEJČASTĚJŠÍ AKUTNÍ A CHRONICKÉ KOMPLIKACE

7.2 PÉČE O OPERAČNÍ RÁNU Každé porušení integrity kožního krytu je možným místem uchycení bakterií a vstupu infekce, operační ránu nevyjímaje. Pacient po založení spojky je v časném pooperačním období v péči chirurga, ale velmi časně se dostává i do pravidelné péče dialyzačního centra (u pacientů v predialýze by měl pravidelné převazy zajistit zakládající chirurg). Je třeba si uvědomit, že s počtem dní od operace narůstá schopnost rány odolat infekci, většina kožních ran je zcela zhojena do dvanáctého pooperačního dne. Do úplného zhojení rány je ale na místě dostatečná pozornost a maximální péče.

Postup převazu nekomplikované rány Šetrné sejmutí krytí (zejména u pacientů s papírovou kůží možno užít sprej na odstranění náplasti). Dostatečná dezinfekce rány, dezinfekci neotírat – nechat zaschnout. Naložení nového krytí bez dotyku s plochou, která přijde na ránu: 1. Inadine, krytí (obr. 7.12), 2. krytí se stříbrem a svrchní vrstvou fólie – vodě odolné, vhodné pro pacienty s horší úrovní hygieny či jiným fokusem – např. defekt nebo stomie (obr. 7.13).

7 | NEJČASTĚJŠÍ AKUTNÍ A CHRONICKÉ KOMPLIKACE

7.12a

7.12c

7.12b

Obr. 7.12a–c Rány po parciální náhradě protetického zkratu – nutný rozsah plošné dezinfekce při každém převazu; krytí Inadine; sterilní krytí

7 | NEJČASTĚJŠÍ AKUTNÍ A CHRONICKÉ KOMPLIKACE

7.13a

7.13b

Obr. 7.13a, b Rány po založení nového protetického zkratu – nutný rozsah plošné dezinfekce při každém převazu; krytí se stříbrem a svrchní vrstvou fólie – voděvzdorné

PAMATUJ! V případě neideálního hojení operační

rány nezapomenout včas nasadit antibiotika. Následné ukončení ATB léčby bez zbytečné prolongace při příznivém lokálním nálezu jistě přináší menší rizika než indikovat ATB léčbu pozdě. Sáknoucí zarudlou ránu, u které se tvoří retence tekutiny (sérom), je třeba vždy časně prezentovat zakládajícímu chirurgovi.

7 | NEJČASTĚJŠÍ AKUTNÍ A CHRONICKÉ KOMPLIKACE

7.3 CHRONICKÉ KOMPLIKACE Vytváření arteriovenózních (AV) zkratů s sebou přináší také mnoho komplikací. Chronické komplikace mají dlouhodobý charakter a můžeme říci, že každý zkrat alespoň jednou některá z nich zasáhne. Chronickými komplikacemi máme na mysli aneuryzmata či pseudoaneuryzmata zkratů, rozvoj steal syndromu a ischemie končetiny, vysokoprůtokové zkraty, degradaci stěny AV zkratu a jiné.

7.3.1 ANeuryzmA AV ZKRATU Dilatace neboli rozšíření odvodné žíly AV zkratu (obr. 7.14). Vyskytují se u nativních AV zkratů. Postupným opakovaným napichováním odvodné žíly dochází k její pomalé dilataci a zvyšování průtoku zkratem. Je to do určité míry fyziologický stav, AV zkrat takto vyzrává. Dilatace pouze určité části kanylačního segmentu vede ke ztenčení kožního krytu nad přední stranou výdutě (obr. 7.15).

PAMATUJ! Je velmi důležité střídat místa punkcí

odvodné žíly, aby dilatace určitých segmentů nebyla příliš rychlá.

7 | NEJČASTĚJŠÍ AKUTNÍ A CHRONICKÉ KOMPLIKACE

7.14 Obr. 7.14 Aneuryzmaticky změněný AV zkrat

7.15 Obr. 7.15 Aneuryzmata na předloktí AVF

Výdutě napichovat ze stran, aby nedocházelo k nechtěnému ztenčování kožního krytu nad výdutí. Hojení místa vpichu ve ztenčené stěně výdutě je zhoršené, může tak dojít k rozvoji defektu v místě punkce.

PAMATUJ! Defekt či ztenčený kožní kryt výdutě

ohrožuje pacienta náhlým krvácením při spontánní ruptuře.

7 | NEJČASTĚJŠÍ AKUTNÍ A CHRONICKÉ KOMPLIKACE

Druhou komplikací, kterou výdutě přinášejí, je zánět stěny výdutě – flebitida. Současně dochází prakticky vždy k nástěnné trombóze lumen výdutě. Flebitida je bolestivá, mohou být přítomny subfebrilie. Nacházíme palpačně tuhou výduť se zarudlým kožním krytem. Zánětlivou výduť nelze napichovat, je vhodné podat nesteroidní antiflogistika, základní širokospektrá antibiotika (pokrývající obvyklé kožní komenzály – tj. grampozitivní koky), případně doplnit podáváním nízkomolekulárního heparinu v preventivní dávce. Rizikem je uzávěr zkratu při progresi trombózy, ke kterému však často nedochází. Mezi výdutěmi zkratu se často objevují stenózy, které mohou být někdy pouze relativní. Verifikace je sonografická nebo angiografická. Pacienti často podstupují opakované endovaskulární dilatace těchto úseků. Indikace k chirurgické léčbě výdutě: opakovaná pokanylační krvácení z místa vpichu výdutě, rozvoj defektu v místě vpichu, který zatím nemusel krvácet, po ústupu akutní flebitidy výdutě zkratu je indikována chirurgická resekce této výdutě, resekce výdutí u hyperfunkčních zkratů či aneuryzmorhafie. Chirurgická léčba spočívá v podélné resekci výdutě neboli aneuryzmorhafii. Výduť je tímto zmenšena, odstraní se nástěnná trombóza v lumen a zkrat je opět možné po zhojení operačních ran s odstupem 2–3 týdnů napichovat. Při resekci 84

7 | NEJČASTĚJŠÍ AKUTNÍ A CHRONICKÉ KOMPLIKACE

výdutě vždy odstraníme ztenčenou oblast kůže nad přední stranou výdutě, pokud jsou přítomné defekty v místě vpichu, jsou pak odstraněny i tyto defekty. Za velkou výhodu považujeme možnost napichování AV zkratu mimo operační oblast a perioperační období bez nutnosti zavedení dočasné kanyly.

7.3.2 PSEUDOANEURYZMA AV ZKRATU Pseudoaneuryzma neboli nepravá výduť zkratu. Vyskytuje se u zkratů s cévní náhradou. Vzniká postupnou degradací stěny protézy opakovaným napichováním, kdy dochází k jejímu ztenčování spotřebováním materiálu stěny cévní náhrady (obr. 7.16). Stěna není tvořena celou stěnou protézy. U nativních zkratů je pseudoaneuryzma krytý hematom po vpichu do fistule. Rychlý vznik pseudoaneuryzmat protéz je dán zejména špatnou technikou napichování cévních náhrad nebo příliš brzkým napichováním zkratu v době ještě ne zcela vhojené cévní náhrady. Po několika letech se setkáváme docela běžně se spotřebováním stěny cévní náhrady a je pak nutné tento úsek protézy nahradit novým segmentem cévní protézy. Opět volíme postupnou náhradu jednoho raménka či úseku protézy, abychom umožnili kanylaci zbylé části protézy a vyhnuli se tak případné kanylaci centrální žíly dialyzačním katétrem.

7 | NEJČASTĚJŠÍ AKUTNÍ A CHRONICKÉ KOMPLIKACE

PAMATUJ! Velká pseudoneuryzmata ohrožují pacienta možným závažným krvácením, zejména je-li přítomen vyšší průtok fistulí.

Místa vpichů do takto změněné protézy je nutné déle komprimovat. S výhodou se těmto úsekům při napichování vyhneme. V případě spotřebování velké části protézy je řešením parciální resekce s její okamžitou náhradou. Obr. 7.16 Pseudoaneuryzmaticky změněná raménka protézy – oblouk na předloktí

7.16

7 | NEJČASTĚJŠÍ AKUTNÍ A CHRONICKÉ KOMPLIKACE

7.3.3 STEAL FENOMÉN, STEAL SYNDROM A ISCHEMIE KONČETINY Založením AV zkratu na končetině vzniká téměř vždy určitý steal fenomén. Je způsobený odváděním určitého množství krve z přívodné tepny směrem do vytvořeného AV zkratu. Zdaleka však není u každého pacienta tento fenomén klinicky vyjádřený. Pacienti jsou asymptomatičtí. Pouze až v případě klinicky manifestního steal fenoménu hovoříme o steal syndromu. Steal syndrom znamená snížené cévní zásobení končetiny ve prospěch AV zkratu. AV zkrat odvádí větší množství krve, než je nutné k dostatečnému tepennému zásobení periferie končetiny. Vzniká tak různý stupeň ischemie končetiny. Predispozice k rozvoji steal syndromu: diabetes mellitus a mediokalcinóza tepen, nehmatná a. radialis nad zápěstím. pozitivní Allenův test. Naší snahou je předcházet těmto komplikacím. Při rekonstrukci AV zkratu vždy přizpůsobujeme velikost anastomózy zkratu a snažíme se umisťovat anastomózu co nejdistálněji. Tomuto předchází rovněž důsledné fyzikální vyšetření, kterým můžeme odhalit rizikové pacienty. Klinické symptomy: parestezie, hypestezie prstů, pocit chladných rukou, bolesti prstů, teplotní či barevné změny kůže, vznik trofických defektů prstů a rukou (obr. 7.17, 7.18). 87

7 | NEJČASTĚJŠÍ AKUTNÍ A CHRONICKÉ KOMPLIKACE

7.17 Obr. 7.17 Ischemie 3. prstu LHK při steal syndromu AVF

7.18 Obr. 7.18 Ischemické defekty 2. a 4. prstu LHK při steal syndromu AVF

Často se snažíme tyto symptomy ovlivnit podáváním reologik a vazodilatancií, přizpůsobením režimových opatření, jako je nošení rukavic, vyhýbání se chladnému počasí, studené vodě apod. Zpravidla nacházíme postižení pouze některých prstů, méně často všech prstů. 88

7 | NEJČASTĚJŠÍ AKUTNÍ A CHRONICKÉ KOMPLIKACE

PAMATUJ! Progrese k bolestem prstů či vznik defektů

má vést k okamžitému vyhledání cévního chirurga a neodkladné intervenci na AV zkratu.

V rámci vyšetření je vždy nutné v první řadě angiograficky vyšetřit tepenný systém končetiny, zda není možné provést endovaskulární intervenci na přívodných tepnách. Pokud toto nezlepší stav končetiny či intervence není možná, postupujeme dále. V případě vysokého průtoku zkratem je indikováno provedení některé z redukčních operací.

PAMATUJ! V případě nízkého průtoku zkratem

a závažných symptomů ischemie končetiny indikujeme vždy zrušení AV zkratu.

Redukční operace: prostá bandáž zkratu těsně za anastomózou AV zkratu, zúžení pomocí goretexové manžety, rovněž těsně za anastomózu, proximalizace anastomózy zkratu výše na a. brachialis, jako interpozit se užívá cévní protéza, tzv. RUDI, tj. revision using distal inflow, při zákroku podvážeme zkrat těsně za anastomózou a překleneme místo anastomózy distálně na a. radialis pomocí žilního 89

7 | NEJČASTĚJŠÍ AKUTNÍ A CHRONICKÉ KOMPLIKACE

štěpu nebo cévní náhrady. Dlouhodobé výsledky této metody jsou slibné, tzv. DRIL, tj. distal revascularization and interval ligation. Při této metodě se podváže a. brachialis distálně pod anastomózou AV zkratu a provede se krátký bypass na jednu z předloketních tepen. Tuto metodu na našem pracovišti neprovádíme.

7.3.4 HYPERFUNKČNÍ ZKRAT Běžný průtok krve nativním AV zkratem je 800–1200 ml/min. Vzrůst průtoku zkratem nad 1500–2000 ml/min definuje hyperfunkční zkrat (absolutní hodnotu průtoku krve zkratem je třeba hodnotit v kontextu tělesných proporcí nemocného, jeho tělesného povrchu, normálního srdečního výdeje/indexu před založením AV zkratu). Protetické AV zkraty jsou méně často vysokoprůtokové, jejich běžný průtok je 600–1200 ml/min. Vysoký průtok AV zkratem nemusí pacientovi činit větší obtíže, pokud se jedná o kardiálně kompenzovaného pacienta (obr. 7.19). U pacientů s chronickou ischemickou chorobou srdeční či chronickým srdečním selháním, u pacientů s valvulopatiemi pak tyto vysoké průtoky mohou zhoršovat již přítomné srdeční onemocnění. Postupně dochází ke snižování ejekční frakce levé komory a objemovému přetížení srdce. Blíže viz kapitola o srdečním selhání u dialyzovaných pacientů.

7 | NEJČASTĚJŠÍ AKUTNÍ A CHRONICKÉ KOMPLIKACE

7.19

Obr. 7.19 Hyperfunkční AV zkrat v kubitě, aneuryzma nasedající přímo na anastomózu zkratu, průtok více než 4000 ml/min.

Vysokoprůtočný zkrat: častěji se vyskytuje v populaci mladších dialyzovaných pacientů, u pacientů s brachiobazilickým zkratem nebo brachiocefalickým zkratem v kubitě, charakterizuje aneuryzmatická přeměna úseku odvodné žíly při současné dilataci AV anastomózy i přívodných tepen s následnou další potenciací navyšování průtoku krve zkratem (circulus vitiosus).

7 | NEJČASTĚJŠÍ AKUTNÍ A CHRONICKÉ KOMPLIKACE

PAMATUJ! Během endovaskulární intervence na zkratu může dojít k nechtěné dilataci anastomózy, která se může jevit při kontrastním zobrazení jako stenotická, nicméně se mohlo jednat o záměr chirurga, který vytvořil užší anastomózu právě u rizikového pacienta. Důsledkem dilatace anastomózy širším balonkem je pak zvýšení průtoku fistulí a následně vznik hyperfunkčního zkratu. Údaj o záměrném vytvoření úzké anastomózy u rizikového pacienta či provedení některého z redukčních výkonů (např. zúžení nebo podvaz v. basilica) je vždy nutné uvést na žádance k angiografii/fistulografii.

Symptomy hyperfunkčních zkratů: část pacientů je asymptomatická, jedná se většinou o mladší pacienty, příznaky srdečního selhání, rozvoj ischemie končetiny, zejména u diabetiků, otok končetiny v případě stenózy odvodného žilního systému. Ischemie končetiny je dána steal syndromem a odčerpáváním krve směrem do AV zkratu, viz předchozí bod. Většina pacientů s vysokoprůtokovým zkratem se dlouhou dobu pouze sleduje, opakuje se u nich pravidelně ECHO vyšetření, během dialýzy se sledují případné projevy ischemie prstů.

7 | NEJČASTĚJŠÍ AKUTNÍ A CHRONICKÉ KOMPLIKACE

PAMATUJ! V případě rozvoje známek kardiálního

selhání nebo při progresi ischemie prstů je na místě chirurgický zákrok.

Chirurgickým řešením je redukce průtoku AV zkratem tak, jak byla popsána v předchozím bodě. Většinou volíme jednu z redukčních operací, které mají trvalejší výsledky ve snížení průtoku AV zkratem než samotná bandáž zkratu. Výsledek operace po redukční operaci hyperfunkčního zkratu viz obr. 7.20.

7.20

Obr. 7.20 AV zkrat po redukční operaci – resekci aneuryzmatu, transpozici bazilické žíly a reanastomóze na a. brachialis

7 | NEJČASTĚJŠÍ AKUTNÍ A CHRONICKÉ KOMPLIKACE

7.3.5 SYNDROM ŽILNÍ HYPERTENZE Definován zvýšením žilního tlaku v končetině při obstrukci nebo významném zúžení odvodného žilního systému. Symptomy: významný otok končetiny, který je velmi často nebolestivý, končetina je teplá, bez barevných změn, z počátku je otok měkký a lze snadno „dolíčkovat“ (obr. 7.21), déle trvající otok pomalu tuhne, až jej lze jen velmi špatně zmáčknout.

7.21

Obr. 7.21 Otok končetiny při syndromu žilní hypertenze, patrné již počínající defekty na prstech

7 | NEJČASTĚJŠÍ AKUTNÍ A CHRONICKÉ KOMPLIKACE

PAMATUJ! Pokud otok končetiny není časně řešen,

může progredovat a ve vzácných případech vést až ke tvorbě trofických defektů na akrálních částech končetiny. Tento stav je již vysoce alarmující a je nutné okamžitě intervenovat.

Výskyt u pacientů: s historií opakovaných kanylací centrálních žil, se současně zavedeným dialyzačním katétrem a implantovaným kardiostimulátorem/defibrilátorem (KS/ ICD). Všechny zmíněné stavy přispívají k tvorbě stenóz na centrálních žilách nebo svou přítomností obturují výtokový trakt končetiny. Vývoj tohoto stavu může stejně tak způsobit významná stenóza za žilní anastomózou protetického zkratu např. na paži, rozdíl bude pouze ve výši otoku, který bude dosahovat většinou pouze do poloviny paže.

PAMATUJ! Je nutné rozlišit tento stav od pooperačního stavu, kdy mají pacienti otok pouze předloktí po recentně založeném protetickém zkratu. Pooperační otok většinou spontánně ustupuje a lze ho zvládnout důsledným polohováním končetiny. V případě nejasností je vždy nutné konzultovat cévního chirurga.

7 | NEJČASTĚJŠÍ AKUTNÍ A CHRONICKÉ KOMPLIKACE

Diagnostika: lze prokázat sonograficky nebo flebograficky, verifikujeme významnou stenózu odvodného žilního systému nebo jeho obstrukci (obliteraci), případně vytvořené kolaterály. Řešení je intervenční – endovaskulární dilatace stenózy nebo rekanalizace uzávěru odvodného žilního systému individuálně doplněná implantací stentgraftu. Pokud má pacient stejnostranně zavedený katétr a vznikne časně pooperačně významný otok celé končetiny, který neustupuje, je nutné opět konzultovat cévního chirurga.

PAMATUJ! Řešením je časná extrakce katétru a co

nejdřívější provedení flebografie/fistulografie končetiny – s výhodou do 24 h od extrakce katétru, nejlépe do několika hodin v tentýž den.

Po endovaskulární intervenci na žilním systému otok končetiny velmi rychle ustupuje. Cévní chirurg se většinou snaží vyhnout založení AV zkratu na končetině se stejnostranně zavedeným katétrem nebo implantovaným KS/ICD. Někdy však není jiná možnost a jsme nuceni i do těchto situací. Často provádíme řadu režimových opatření jako polohování končetiny, případně podávání nízkomolekulárních heparinů a podobně. Stav 96

7 | NEJČASTĚJŠÍ AKUTNÍ A CHRONICKÉ KOMPLIKACE

ovlivní i velikost průtoku zkratem, který lze ovlivnit velikostí anastomózy. V případě zavedeného katétru na stejné straně s výhodou užijeme časně kanylovatelné protézy, abychom umožnili brzkou extrakci katétru a časné napichování AV zkratu.

8 | ENDOVASKULÁRNÍ VÝKONY NA DIALYZAČNÍCH AV SPOJKÁCH

8 ENDOVASKULÁRNÍ VÝKONY NA DIALYZAČNÍCH AV SPOJKÁCH – POHLED INTERVENČNÍHO RADIOLOGA JAN KAVÁN

Endovaskulární intervence, jak už slovo napovídá, je výkon prováděný uvnitř lumina cévy. Základem pro takovou intervenci je angiografické zobrazení zkratu.

8.1 VÝHODY ENDOVASKULÁRNÍCH INTERVENCÍ

Miniinvazívní výkon. Opakovatelný výkon. Možnost provést dialýzu bezprostředně po výkonu. Na výkon může bezprostředně navázat eventuální chirurgická revize.

8 | ENDOVASKULÁRNÍ VÝKONY NA DIALYZAČNÍCH AV SPOJKÁCH

8.2 ÚSKALÍ ENDOVASKULÁRNÍCH INTERVENCÍ

Nutnost použití ionizujícího záření. Nefrotoxicita kontrastní látky. Nutná dostupnost specializovaného pracoviště. Vyšší cena výkonu.

I přesto ale endovaskulární výkony dnes mají svoje místo, protože jsou jednou z metod, která prodlužuje životnost dialyzačního zkratu.

8.3 JAKÉ PROBLÉMY LZE ENDOVASKULÁRNĚ ŘEŠIT? Nejčastějším výkonem je balonková angioplastika (PTA – perkutánní transluminální angioplastika) užívaná k opětovnému rozšíření stenotické části zkratu. Dále lze endovaskulárním přístupem řešit trombotický uzávěr zkratu, steal syndrom a nadpočetné větve odvodné žíly. Poslední dva jmenované typy výkonů jsou ale poměrně vzácné, protože je nutné pečlivě zvažovat jejich indikaci vždy společně s cévních chirurgem. Akutní trombotický uzávěr dialyzačního zkratu je možné endovaskulárně s pomocí trombolýzy zprůchodnit do tří týdnů od selhání zkratu, optimální je toto ale provést do tří až čtyř dnů.

8.4 INDIKACE K ANGIOGRAFII DIALYZAČNÍHO ZKRATU Angiografie dialyzačního zkratu je často také označována jako fistulografie. To ale může být matoucí, protože v radiologické terminologii je názvem fistulografie 100

8 | ENDOVASKULÁRNÍ VÝKONY NA DIALYZAČNÍCH AV SPOJKÁCH

označováno i zobrazení např. enterokutánních píštělí. Tak se někdy stává, že pacient dožadující se u nás na klinice fistulografie je odeslán do nesprávné vyšetřovny. Obecně jsou jako indikace k angiografii dialyzačního zkratu uváděny tyto: zvýšení žilního tlaku při nezměněných ostatních parametrech dialýzy, jako např. průtok krve na dialyzačním monitoru, šíře a pozice jehly, snížení či zvýšení náplně odvodné žíly v návaznosti na změnu optimální hmotnosti (suché váhy) atd., pokles průtoku zkratem pod 600 ml nebo o >25 % oproti předchozímu měření, recirkulace >10 %, bolestivost a otok končetiny, obtížné umísťování dialyzačních jehel, opakované srážení krve v mimotělním okruhu během dialyzačních ošetření, prodloužené krvácení po dialýze. Samotná angiografie je diagnostický výkon, který lze do jisté míry nahradit sonografickým vyšetřením zkratu. Sono je navíc pro svou neinvazivitu pro pacienta i příjemnější. Jeho nevýhodou je jen obtížnější zobrazení centrálních žil. Naopak výhodou angiografie je kromě dobrého zobrazení centrálních žil i fakt, že na ní může bezprostředně navázat intervenční výkon. Optimální postup tedy bude začínat pečlivým fyzikálním vyšetřením a monitorací dialyzačních parametrů. Již jejich výsledky mohou být velice suspektní ze stenotické léze na dialyzačním zkratu. Na jejich základě se ošetřující lékař může rozhodnout odeslat pacienta přímo na angiografické pracoviště. Naopak při pochybnostech je vhodné provedení sonografického vyšetření. 101

8 | ENDOVASKULÁRNÍ VÝKONY NA DIALYZAČNÍCH AV SPOJKÁCH

8.5 KONTRAINDIKACE 8.5.1 Kontraindikace angiografie Většina kontraindikací souvisí s použitím jodové kontrastní látky. Patří sem: alergická či alergoidní reakce na jodovou kontrastní látku v anamnéze, těžké funkční poruchy jater, tyreotoxikóza, mnohočetný myelom, léčba a vyšetření radioaktivními izotopy jódu, lokální zánět v místě dialyzačního zkratu, celkové známky zánětu. Alergická reakce na jodovou kontrastní látku je kontraindikací relativní. Záleží na typu reakce, zda se objevil jen kožní exantém nebo celkové příznaky, také na závažnosti reakce a možnosti předchozí protialergické přípravy. Za rizikového pacienta z hlediska možné alergické reakce považujeme takového, který má astma bronchiale, polyvalentní alergii nebo prodělanou alergii na jodovou kontrastní látku v anamnéze. Reakce na kontrastní látku je reakcí na makromolekulu nesoucí atomy jodu, eventuálně na jinou její složku. Pokud měl tedy pacient reakci na kontrastní látku, je vhodné do jeho dokumentace zaznamenat, na kterou konkrétní kontrastní látku se reakce vyskytla. Není totiž výjimkou, že jeden typ kontrastní látky pacientovi podat nemůžeme pro vysoké riziko anafylaktického šoku a kontrastní látku od jiného výrobce pacient snáší bez obtíží. 102

8 | ENDOVASKULÁRNÍ VÝKONY NA DIALYZAČNÍCH AV SPOJKÁCH

Podobně i těžké funkční poruchy jater, tyreotoxikóza, mnohočetný myelom a léčba a vyšetření radioaktivními izotopy jódu jsou kontraindikace relativní.

8.5.2 Kontraindikace balonkové angioplastiky Lokální zánět v místě dialyzačního zkratu. Celkové známky zánětu. Příznaky ischemie ruky. V případě příznaků ischemie ruky je sice kontraindikovaná balonková angioplastika zkratu, ale není kontraindikovaná angiografie. Naopak je žádoucí pacienta odeslat na angiografii tepen předloktí, jejichž stenózy jsou v kombinaci s přítomností dialyzačního zkratu nejčastější příčinou ischemie ruky. Údaj o případné ischemii ruky je potřebné na žádanku uvádět, aby intervenční radiolog mohl zvolit optimální přístup do tepny, ze kterého je pak možné v jedné době provést balonkovou angioplastiku stenotických tepen předloktí. Pokud neprokážeme stenózy tepen předloktí, je vhodné vyšetřit ostatní tepny horní končetiny od aortálního oblouku po kubitu. To je možné klasickou angiografií nebo i neinvazivně CT angiografií. Při řešení ischemie ruky je balonková angioplastika stenotických tepen horní končetiny metodou volby. Teprve v případě, že stenózy tepen jsou vyloučeny či ošetřeny a příznaky ischemie ruky trvají, je u radiocefalických zkratů s prokázaným steal fenoménem možné po dohodě s cévních chirurgem indikovat embolizaci arteria radialis distálně od anastomózy. 103

8 | ENDOVASKULÁRNÍ VÝKONY NA DIALYZAČNÍCH AV SPOJKÁCH

8.6 PŘÍPRAVA PACIENTA K ANGIOGRAFII Je třeba si uvědomit, že intervenční výkon na dialyzačním zkratu je standardně doprovázen angiografií, proto ať už předpokládáme provedení samotné angiografie nebo intervenčního výkonu, vždy pacienta připravujeme na podání kontrastní látky. Rizikovému pacientovi stran alergické rekce podáme Prednison tbl. 40 mg 12–18 hodin před výkonem a 20 mg 6–9 hodin před výkonem. V akutním případě, kdy není možné pacienta předem řádně připravit, podáváme kortikoidy a antihistaminikum i. v., např. methylprednisolonum 40 mg a bisulepinum 1 mg. U závažných případů alergie se doporučuje premedikovat 24–48 hodin před výkonem ve spolupráci s anesteziologem, který je pak dostupný při výkonu. Pacientům s tyreotoxikózou je nutno podávat tyreostatika – thiamazol – 3 dny před a pokračovat 2 týdny po podání jodové kontrastní látky. Pacienty s mnohočetným myelomem je třeba řádně hydratovat z důvodu prevence precipitace bílkovin v ledvinách. Jodová kontrastní látka nesmí být podávána 2 měsíce před léčbou či vyšetřením radioizotopy jódu. Z důvodu použití jodové kontrastní látky zahrnuje standardní příprava všech pacientů (bez ohledu na anamnézu) lačnění minimálně 6 hodin před výkonem, a dále prevenci kontrastní nefropatie. U většiny 104

8 | ENDOVASKULÁRNÍ VÝKONY NA DIALYZAČNÍCH AV SPOJKÁCH

dialyzovaných pacientů se sice kontrastní nefropatie bát nemusíme, ale přeci jen někteří z nich mají zbytkovou diurézu nebo se jedná o pacienty po transplantaci ledviny, kterým nadále udržujeme funkční dialyzační zkrat pro případ rejekce štěpu. Takové pacienty pak před výkonem dostatečně hydratujeme p. o. nebo i. v., 4 hodiny před výkonem se omezíme jen na čiré tekutiny v množství 100 ml/h.

PAMATUJ! Lačnění ale neznamená vysazení chronické medikace! Naopak vždy dohlédneme na to, aby pacient své léky užil! Obzvláště vysazení antihypertenziv může přivodit při intervenci komplikace.

Jediné, co vysazujeme, je warfarin a pacienta převedeme na LMWH, které pak vynecháme jen v den výkonu. Pokud by bylo vysazení warfarinu příliš rizikové, pak je nezbytné konzultovat postup s intervenčním radiologem, který bude výkon provádět. Rozhodnutí bude závislé i na typu prováděného výkonu. Každopádně je nutné, aby měl pacient v normě koagulační parametry. Perkutánní výkon je možné provézt s hodnotou INR maximálně 1,5. Premedikovat pacienta protidestičkovou léčbou není při výkonech na periferních cévách nutné, ale pokud pacient tuto léčbu užívá trvale z jiného důvodu, ponecháváme ji. Pouze v případě duální protidestičkové léčby tuto dočasně změníme na monoterapii. 105

8 | ENDOVASKULÁRNÍ VÝKONY NA DIALYZAČNÍCH AV SPOJKÁCH

Nedílnou součástí přípravy pacienta k angiografii a intervenčnímu výkonu je vystavení žádanky. Dobře vyplněná žádanka se všemi relevantními informacemi usnadňuje intervenčnímu radiologovi plánování výkonu a indikaci případné balonkové angioplastiky.

PAMATUJ! Na žádance k angiografickému vyšetření by nemělo chybět: důvod indikace angiografie, klinické informace o dialyzačním zkratu, parametry měřené během dialýzy, informace o případné zbytkové diuréze, alergická anamnéza.

8.7 PÉČE PO INTERVENČNÍM VÝKONU Jako prevence kontrastní nefropatie je i po výkonu nezbytná dostatečná hydratace po dobu 24 hodin. Angiografie dialyzačního zkratu s perkutánním léčebným zákrokem jsou výkony, které standardně provádíme ambulantně. Proto po skončení výkonu, „odmačkání“ vpichů nebo jejich ošetření kožním stehem pacient odchází domů nebo na dialýzu.

106

8 | ENDOVASKULÁRNÍ VÝKONY NA DIALYZAČNÍCH AV SPOJKÁCH

PAMATUJ! Kožní steh je třeba odstranit nejpozději

první den po výkonu, lépe však ještě v den výkonu před dialýzou nebo po dialýze!

U zákroků na centrálních žilách v některých případech přistupujeme z femorální žíly. Po odstranění sheathu pak na tříslo přikládáme kompresivní obvaz a nutný je 12 hodin klid na lůžku v poloze na zádech s extendovanou dolní končetinou na straně punkce. Proto takový výkon nelze provézt v ambulantním režimu, ale pacient musí mít po výkonu zajištěnou hospitalizaci do druhého dne. Po úspěšném zprůchodnění kompletně trombózovaného zkratu je optimální bezprostřední provedení dialýzy, protože bylo zjištěno, že se tím zvyšuje pravděpodobnost udržení průchodnosti zkratu. Dále je v tomto případě vhodné zvážit protidestičkovou a antikoagulační léčbu. Pokud v lumen cév zkratu trvají zbytkové nástěnné tromby, podáváme antikoagulační léčbu v terapeutické dávce 3 týdny. Po implantaci stentu nebo stentgraftu podáme pacientovi enoxaparin ve dvou dávkách, první dávku optimálně do 2 hodin po výkonu v množství 0,4–0,6 ml s. c., druhou dávku podáme za 12 hodin a množství snížíme na polovinu. Dále podáváme 3 měsíce duální protidestičkovou léčbu (ASA + clopidogrel). Po prosté PTA ani po angioplastice lékovými balonky obecně protidestičková ani antikoagulační terapie vyžadována není. U rizikových pacientů je však vhodné ji zvážit. 107

8 | ENDOVASKULÁRNÍ VÝKONY NA DIALYZAČNÍCH AV SPOJKÁCH

8.8 ALTERNATIVNÍ POSTUPY PŘI ENDOVASKULÁRNÍCH VÝKONECH NA DIALYZAČNÍM ZKRATU Pokud je potřeba se zcela vyhnout aplikaci jodové kontrastní látky, máme dvě možnosti. Můžeme použít alternativní kontrastní látku nebo je možné provést výkon pod sonografickou kontrolou. Alternativní kontrastní látkou může být oxid uhličitý (CO2). Existuje i teoretická možnost použití gadoliniové kontrastní látky, ale s ohledem na její četné nevýhody (nižší kontrast, velmi vysoká cena, nefrotoxicita, možnost vyvolání alergické či alergoidní reakce, riziko systémové nefrogenní fibrózy) se v praxi nepoužívá. Provedení angiografie i endovaskulárního výkonu pomocí oxidu uhličitého (CO2) je možné, ale aplikace CO2 do brachiální tepny může být riziková z důvodu možného refluxu CO2 do arteria vertebralis. Je třeba si totiž uvědomit, že CO2 je neurotoxický. Proto pomocí CO2 nezobrazíme přívodnou tepnu ani anastomózu a obtížně i juxtaanastomotickou část odvodné žíly. V dalších částech dialyzačního zkratu včetně centrálních žil je užití CO2 v indikovaných případech možné. Cévy na horní končetině jsou dobře sonograficky zobrazitelné, proto je možné ultrazvuk použít k navigaci endovaskulárního výkonu na dialyzačním zkratu. Takový výkon je sice technicky obtížnější, zdlouhavější a nelze ošetřit centrální žilní řečiště, naproti tomu ale eliminujeme nefrotoxické a alergizující účinky kontrastní látky, pacienta ani personál nevystavíme ionizujícímu záření 108

8 | ENDOVASKULÁRNÍ VÝKONY NA DIALYZAČNÍCH AV SPOJKÁCH

a máme možnost okamžitého funkčního zhodnocení PTA. Sonograficky navigovaný endovaskulární výkon nevyžaduje přípravu před podáním jodové kontrastní látky.

PAMATUJ! Před případnou sonograficky navigovanou intervencí je nezbytné provést sonografické vyšetření dialyzačního zkratu a teprve na jeho základě indikovat sonograficky navigovaný výkon!

8.9 KANYLACE UZAVŘENÉ CENTRÁLNÍ ŽÍLY A ZAVEDENÍ DIALYZAČNÍHO KATÉTRU Při dlouhodobě zavedeném centrálním dialyzačním katétru dochází v důsledku trvalého dráždění centrálních žil katétrem k jejich uzávěru. Postupně se vyčerpají žilní vstupy v horní části hrudníku a je nutné pacientovi zavést katétr cestou femorální žíly. Poslední možností je zavedení lumbálního katétru přímo do dolní duté žíly. Katétry ve všech sekundárních centrálních žilách však mají prokázanou vyšší četnost infekčních a trombotických komplikací i jejich kratší životnost. Intervenční radiologie dnes nabízí možnost provedení vnitřně-zevní punkce centrální žíly, což umožní opětovné zavedení katétru cestou uzavřené jugulární žíly vpravo. To je pro katétr nejoptimálnější pozice s nejmenší četností komplikací.

109

8 | ENDOVASKULÁRNÍ VÝKONY NA DIALYZAČNÍCH AV SPOJKÁCH

Indikací k provedení vnitřně-zevní punkce je již osamocený uzávěr pravé jugulární žíly či pravé brachiocefalické žíly s následným zavedením katétru zprava do horní duté žíly. Krom obnovení optimální pozice katétru tak navíc šetříme centrální žíly vlevo, čímž umožníme eventuální našití dialyzačního zkratu na levé horní končetině a pacient také není ohrožen syndromem horní duté žíly. Protože se ale instrument pro vnitřně-zevní punkci zavádí cestou pravé femorální žíly, je nezbytné, aby měl pacient průchodné pánevní žíly vpravo, dolní dutou žílu a alespoň část horní duté žíly. Technicky může provedení punkce znemožnit také výrazně vinuté pánevní žilní řečiště, hyperlordóza bederní páteře a hyperkyfóza hrudní páteře. Vnitřně-zevní punkci nelze provést také, pokud má pacient implantovaný stent v centrálních žilách vpravo. Před výkonem je proto nezbytné provedení CT venografie trupu od štítné chrupavky až po třísla, což nám umožní potvrdit indikaci, posoudit přístupovou cestu a vyloučit případné kontraindikace. Protože se jedná o intervenční výkon, navíc v oblasti hrudníku, je třeba opatrnosti u pacientů s koagulačními poruchami a u pacientů na antikoagulační terapii. Kromě provedení CT venografie trupu zahrnuje další příprava pacienta provedení interního předoperačního vyšetření, protože se jedná o výkon v analgosedaci. Je třeba korigovat případné odchylky koagulačních parametrů a přizpůsobit antikoagulační a protidestičkovou léčbu. Pokud pacient trvale užívá warfarin, převedeme ho před výkonem na nízkomolekulární heparin. Nové typy perorálních antikoagulancií označované zkratkou NOAK naši 110

8 | ENDOVASKULÁRNÍ VÝKONY NA DIALYZAČNÍCH AV SPOJKÁCH

pacienti s terminálním selháním funkce ledvin s ohledem na doporučení neužívají. Výjimečně se ale můžeme setkat s pacientem, který má clearance kreatininu >15 ml/min a užívá apixaban, edoxaban či rivaroxaban. Pak je nutné tento vysadit 48 hodin před výkonem. Pokud pacient užívá duální protidestičkovou léčbu, tuto dočasně změníme na monoterapii. S ohledem na analgosedaci a potenciální krvácivé komplikace je výkon prováděn za hospitalizace. Pracujeme s metodou chráněného koagula, proto ráno před výkonem podáme i. v. širokospektré antibiotikum v bolusu.

PAMATUJ! Prevencí alergické reakce na kontrastní látku je především znalost anamnézy a případně pak medikamentózní protialergická příprava. Při plánování angiografie je nezbytná znalost koagulačních paramentů a případná úprava protidestičkové a antikoagulační terapie. V případě ischemie ruky s dialyzačním zkratem je metodou volby angiografie tepen ruky s případným ošetřením jejích stenóz. Po úspěšném zprůchodnění dialyzačního zkratu je prevencí opětovného uzávěru bezprostřední provedení dialýzy, vyšetření koagulačních parametrů a zvážení protidestičkové a antikoagulační léčby.

111

112

9 | OSUD DIALYZAČNÍHO ZKRATU PO ÚSPĚŠNÉ TRANSPLANTACI

9 OSUD DIALYZAČNÍHO ZKRATU PO ÚSPĚŠNÉ TRANSPLANTACI ONDŘEJ MYSLIVEC

Úspěšná transplantace představuje zásadní zlom v životě nemocného a přináší mu nejen nesrovnatelně lepší kvalitu života v porovnání s dialyzačními metodami, ale hlavně je nositelkou diametrálně jiné life-expectance. I přes obrovské pokroky v léčbě akutní i chronické rejekce však čeká/čekají řadu především mladších nemocných retransplantace. A byť jsou i tyto možné „preemptivně“, u většiny nemocných se nevyhneme alespoň krátkému období dialyzační léčby. U starších pacientů je často po selhání funkce štěpu z důvodu pokročilého věku a vzniku nových komorbidit indikována dialyzační léčba a retransplantace není možná. Výše uvedená fakta naznačují, proč bychom neměli na dialyzační AV spojku ani po Tx zapomínat a zvláště nativní zkraty u nemocných s komplikovanou cévní anatomií a/nebo kontraindikací PD opečovávat s nezměněnou precizností jako během aktivní dialyzační léčby. Jaký je tedy ideální přístup k AV spojce u nemocného po Tx ledviny? Odpovědi hledejme již v období predialýzy. 113

9 | OSUD DIALYZAČNÍHO ZKRATU PO ÚSPĚŠNÉ TRANSPLANTACI

Je zřejmé, že založení dialyzačního zkratu musí předcházet komplexní rozvaha interdisciplinárního týmu (cévní chirurg, nefrolog, popřípadě angiolog, kardiolog, radiolog) zohledňující biologický věk nemocného, jeho kardiální status a nekardiální komorbidity, celkovou life-expectancy i preferenci samotného pacienta. Zvolením optimálního typu cévního zkratu u daného nemocného jsme schopni snížit riziko rozvoje akutních i chronických komplikací na AV spojce v dlouhodobém časovém horizontu (potransplantační období nevyjímaje). Apel na individuální přístup je tím větší, čím mladší je nemocný. Jinými slovy, ošetřující nefrolog by měl odesílat své nemocné na zavedená chirurgická pracoviště a současně by měl být schopen dohlédnout dál, než je období očekávané funkčnosti ledvinového štěpu. Jen tak jsme schopni zkvalitnit péči o nemocné, kteří se vracejí zpět do dialyzačního programu s terminálně selhaným štěpem. Absence funkční dialyzační AV spojky, respektive nutnost zavedení permanentního dialyzačního katétru je obzvláště v tomto období spojeno s enormním množstvím komplikací. V návaznosti na zmíněné skutečnosti uvádíme sumarizující argumenty obhajující individuální ponechání AV spojky i po „úspěšné“ Tx ledviny, respektive hovořící proti rutinnímu podvazu AV spojky: Množství žil vhodných k rekonstrukci dalšího zkratu (v případě podvazu či ztráty předchozího) na nedominantní i dominantní horní končetině je i u pacientů s excelentní anatomií omezené. Přitom nativní zkraty (AVF) dokáží, a to i bez větších intervencí, bezproblémově fungovat i po období několika desítek let. AVG naopak z důvodu absence sledování v potransplantačním období a dále 114

9 | OSUD DIALYZAČNÍHO ZKRATU PO ÚSPĚŠNÉ TRANSPLANTACI

kvůli detrakci protidestičkové/antikoagulační léčby v pooperačním období zanikají zpravidla časně v horizontu několika měsíců a udržování jejich patence za cenu opakovaných výkonů není racionální. I přes obrovské pokroky v transplantační medicíně a zavádění nových imunosupresiv / léčebných protokolů nelze dopředu predikovat dlouhodobý osud ledvinového štěpu a nelze tak vyloučit potřebu retransplantace či znovuzahájení HD léčby v budoucnosti. I v potransplantačním období může docházet z různých indikací k opakovaným kanylacím centrálních žil, případně k zavedení trvalé kardiostimulace, což potenciálně vede k obtížně řešitelným stenózám v. subclavia, v. brachiocephalica a znemožňuje tak ve svém důsledku založení AV spojky na postižené straně.

ZÁVĚREM: Autoři sdělení preferují u nemocných

s komplikovanou cévní anatomií na končetině či spotřebovaným žilním systémem nativní spojku i v potransplantačním období zachovat.

Současně je třeba zdůraznit nezbytnost pravidelných UZ kontrol zkratu (kalkulace krevního průtoku, diametr přívodné tepny i odvodné žíly včetně sledování výsledků měření v čase) a dále echokardiografických kontrol (rozměry a funkce pravé i systémové komory, velikost anulů AV 115

9 | OSUD DIALYZAČNÍHO ZKRATU PO ÚSPĚŠNÉ TRANSPLANTACI

chlopní, významnost regurgitačních vad na cípatých ústích a zaznamenávat trendy). U takto definované skupiny nemocných je udržení funkční spojky s přiměřeným krevním průtokem jednoznačně benefitní, a to i za cenu endovaskulárních, případně chirurgických výkonů (PTA, redukční operace, resekce aneuryzmat). Podvaz AVF lze považovat za krajní řešení indikované individuálně a pouze v situacích, kdy záchovný výkon na nativním zkratu není možný.

IDEÁLNÍ MODEL, jak pečovat o nativní AV zkraty

po Tx ledviny, je v rámci rutinních klinických kontrol pravidelně provádět UZ vyšetření spojky (morfologické i funkční), a to v nepodstupitelných časových intervalech à 4–6 měsíců.

U spojek s vyšším průtokem indikovat rovněž 1–2× ročně echokardiografické kontroly. Případné nálezy řešit principiálně obdobně jako u nemocných v pravidelném dialyzačním programu, a to na pracovišti, které se problematice dlouhodobě a systematicky věnuje.

116

10 | PERMANENTNÍ DIALYZAČNÍ KATÉTRY

10 PERMANENTNÍ DIALYZAČNÍ KATÉTRY – TIPY A TRIKY, HD PERMCATH JAKO DESTINAČNÍ ŘEŠENÍ FRANTIŠEK ŠVÁRA

Použití centrálních žilních katétrů je integrální součástí péče o pacienty se selháním ledvin.

INDIKACE: S jistou mírou zjednodušení lze indikace

k zavedení centrálního žilního katétru u této skupiny pacientů rozlišit do tří skupin.

117

10 | PERMANENTNÍ DIALYZAČNÍ KATÉTRY

10.1 INDIKACE K POUŽITÍ CENTRÁLNÍHO ŽILNÍHO KATÉTRU U DIALYZOVANÝCH PACIENTŮ 1. skupina pacientů Pacient je indikován k HD léčbě a nemá vytvořený cévní přístup. Doba závislosti na katétru je dlouhodobá, eventuálně není časově omezena. 2. skupina pacientů Pacientův cévní přístup není použitelný a provedení HD není odložitelné. Doba závislosti na katétru je tedy předpokládatelná a alespoň teoreticky časově omezená. 3. skupina pacientů Pacient s chronickým selháním ledvin je indikován k zavedení centrálního katétru z indikace jiné choroby, tzn. např. pro parenterální výživu, hemodynamické monitorování apod.

První skupina představuje většinu pacientů, kteří jsou indikováni k zavedení permanentního (tunelizovaného) žilního katétru pro HD léčení. Pokud budeme uvažovat pouze o pacientech s progresí chronického (tzn. ireverzibilního) selhání ledvin, časově je nutné předpokládat, že závislost na dialyzačním katétru bude trvat až do doby úplné a spolehlivé použitelnosti nově vytvořené AVF nebo AVG. Toto znamená v naprosto nejoptimističtějším scénáři 4 (AVG) až 8 (AVF) týdnů, většinou ale více. Tzn. délka předpokládané závislosti na centrálním katétru předurčuje 118

10 | PERMANENTNÍ DIALYZAČNÍ KATÉTRY

tyto pacienty k zavedení permanentního, a nikoli dočasného katétru. Ve stejné situaci jsou i pacienti, u kterých byl předchozí cévní přístup ztracen a radiointervenční nebo chirurgické obnovení jeho funkce není možné a nový cévní přístup se bude zakládat de novo. Do druhé skupiny můžeme zařadit pacienty s akutním selháním ledvin, respektive s akutním zhoršením preexistující renální nedostatečnosti (tzn. situace s potenciálem reverzibility renální funkce) a dále pacienty s dysfunkcí cévního přístupu, která je potenciálně řešitelná. Společným rysem těchto skupin je časově ohraničená nepoužitelnost cévního přístupu (AVF/AVG) s předpokládanou, respektive teoreticky možnou obnovou jeho funkce. Volba typu katétru (krátkodobý versus permanentní) závisí v této situaci na předpokládané době, po kterou pacient bude závislý na katétru. V praxi je většina komplikací řešitelná do dvou týdnů a je možné toto období překlenout za použití dočasného netunelizovaného katétru. Ve třetí skupině se výběr katétru logicky řídí konkrétními pravidly pro danou indikaci. Nicméně i v této situaci je žádoucí, aby byla dodržena obecná doporučení pro cévní přístup u HD pacientů, např. aby pro vstup do centrálního řečiště nebyla použita podklíčková žíla (pokud to je technicky možné).

PAMATUJ! Je-li předpokládaná doba závislosti

na centrálním dialyzačním katétru delší než dva týdny, je doporučeno zavedení tunelizovaného katétru.

119

10 | PERMANENTNÍ DIALYZAČNÍ KATÉTRY

10.2 VOLBA MÍSTA KATETRIZACE, RESPEKTIVE KATETRIZOVANÉ ŽÍLY Preference jugulárních žil jako místa zavedení jak dočasného, tak permanentního katétru je v současné době mezi nefrology již akceptovaným a respektovaným faktem. Nicméně v případě katetrizace z jiné indikace (typicky intenzivní péče) jsou dialyzovaní pacienti stále často katetrizováni „obvyklou“ cestou v. subclavia, a to se všemi negativními důsledky. Tzn. povědomí o preferenci jugulárních žil a komplikacích (zejména pozdních) katetrizace podklíčkových žil je nutné rozšiřovat i mimo nefrologickou komunitu. Je velmi výhodné, pokud katetrizující lékař zná plán na budoucí založení AVF/AVG, aby mohl tento fakt zohlednit při volně místa katetrizace. V ideálním případě se snažíme dialyzovaného pacienta katetrizovat kontralaterálně od strany plánovaného založení AVF/AVG. Tímto dokážeme předejít vývoji otoku HK po založení AVF, který je daný ztíženým žilním návratem z HK při „překrytí“ subclaviálního ústí katétrem směřujícím kaudálně ze stejnostranné v. jugularis. Je obecně akceptovaným pravidlem, že je-li to možné, chirurg indikuje založení AVF/AVG nejprve na nedominantní horní končetině. Pro většinu pacientů toto znamená, že AVF/AVG budou primárně založeny na LHK, a katetrizace (je-li nutná) by tedy měla být cestou v. jugularis int. dx. Tento fenomén je ve velmi dobré shodě s dalším doporučením, které se týká volby katetrizované žíly.

120

10 | PERMANENTNÍ DIALYZAČNÍ KATÉTRY

10.1 Obr. 10.1 Flebografie PHK ukazuje volně průchodnou v. subclavia dx. a permanentní katétr zavedený do kaudální části v. jugularis int. dx. Radiolog popsal „stagnaci kontrastní látky ve v. subclavia dx překrytím soutoku a lumen žíly katétrem zavedeným z v. jugularis int. dx.“

Zejména pro permanentní tunelizované katétry je zásadně doporučováno primárně používat pravou jugulární žílu, která svým přímým průběhem výrazně usnadňuje punkci žíly, zavedení vodiče, instrumentária i vlastního katétru.

121

10 | PERMANENTNÍ DIALYZAČNÍ KATÉTRY

10.2 Obr. 10.2 Mírné ohyby v uvedených místech

10.3 Obr. 10.3 Ostré, de facto pravoúhlé ohyby v uvedených místech

122

10 | PERMANENTNÍ DIALYZAČNÍ KATÉTRY

Obr. 10.2 a10.3 zobrazují jeden z důvodů preference pravostranné jugulární žíly pro zavedení permanentního katétru, resp. jedno z úskalí zavedení katétru zleva. Předozadní snímek hrudníku u dvou pacientů, kteří mají zavedený permanentní katétr cestou v. jugularis sin. U obou pacientů je patrné, že katétr je ve správné poloze, směřuje z levé jugulární žíly kaudálně a prochází levou brachiocefalickou žílou a poté se stáčí opět kaudálně do VCS a dále k pravé síni. Právě ohyby v průběhu v. brachiocephalica sin. mohou komplikovat zavedení permanetního katétru zleva a zhoršovat jeho dlouhodobou funkci. Na obr. 10.2 jsou vidět jen mírné ohyby v uvedených místech, kdežto na obr. 10.3 jsou patrné ostré, de facto pravoúhlé ohyby, které zásadně komplikovaly zavedení katétru a zhoršily jeho dlouhodobou funkci. Pacient na obr. 10.3 má vpravo zavedený rozměrný ICD (důvod katetrizace zleva) a trpí dilatační kardiomyopatií (tvar srdečního stínu, městnání v malém oběhu). Preference pravostranné katetrizace v. jugularis (vs. přístup v. jugularis sin.) není ale dán pouze jednodušším a často také rychlejším zavedením tunelizovaného katétru, ale také přesvědčivými daty o menším výskytu periprocedurálních komplikací (včetně vážných, které vyžadují intervenci). Stejně tak je u pravostranných jugulárních dialyzačních katétrů doložena i lepší dlouhodobá funkce, ať už definovaná dobou použitelnosti katétru nebo srovnáním dosahovaných krevních průtoků katétrem při HD.

123

10 | PERMANENTNÍ DIALYZAČNÍ KATÉTRY

10.4 Obr. 10.4 UZ transverzální řez jugulární oblastí vpravo (viz obr. 10.1)

10.5 Obr. 10.5 UZ transverzální řez jugulární oblastí vlevo (viz obr. 10.2)

124

10 | PERMANENTNÍ DIALYZAČNÍ KATÉTRY

Obr. 10.4 a 10.5 zobrazují další důvod preference použití pravostranné jugulární žíly pro zavedení permanentního katétru – UZ transverzální řez jugulární oblastí vpravo (obr. 10.1) a vlevo (obr. 10.2) u identického pacienta. Stejně jako u tohoto subjektu je i u jiných pacientů často levá jugulární véna menší, zavedení katétru je obtížnější a dlouhodobá funkce (definovaná dobou použitelnosti a dosahovaným krevním průtokem katétrem) je obvykle horší než u katétrů, zavedených cestou v. jugularis int. dx.

PAMATUJ! V. jugularis int. dx. je jednoznačnou první

volbou pro zavedení dialyzačního tunelizovaného katétru. Tato preference je dána: obvykle lepšími anatomickými předpoklady (kvalita žíly, velikost a průtok), vVýrazně snazší punkcí a zavedením vodiče (prakticky přímý průběh), snazším a bezpečnějším zavedením instrumentária (peel away sheath), menším množstvím periprocedurálních komplikací, lepší dlouhodobou funkcí a delší dobou použitelnosti.

125

10 | PERMANENTNÍ DIALYZAČNÍ KATÉTRY

Volba katetrizované žíly může být ale v konkrétním případě ovlivněna řadou faktorů, které neumožní postupovat podle obecně platných doporučení: Podezření, respektive průkaz stenózy nebo uzávěru preferované žíly. Tento stav lze v některých případech řešit radiointervenčně, a to buď intervencí stenózy (uzávěru), nebo katetrizace pomocí Surfaceru (viz kap. 8.9). Lokální léze komplikující použití preferované (většinou pravostranné) v. jugularis. Rozsáhlé kožní léze v jugulární a subklavikulární oblasti (veruky, hemangiomy, infekční ložiska, pigmentové léze apod.). V některých případech typický přístup komplikuje dilatace a/nebo atypický průběh v. jugularis dx. ext. nebo aneuryzma na pravostranné karotidě. V některých případech je možné vyřešit alternativním místem vpichu nebo průběhu podkožního tunelu. Pravostranná implantace kardiostimulátoru nebo ICD. Subklavikulární implantace KS může komplikovat vytvoření podkožního tunelu, je nutné tunelizovat s dostatečným odstupem od kapsy KS nebo kontralaterálně. Navíc ve VCS lez předpokládat průběh jednoho (častěji dvou) vodičů, což může komplikovat zavedení instrumentária, eventuálně katétru cestou VCS k pravé síni. Ještě obtížnější je toto v případě rozměrnějšího ICD.

126

10 | PERMANENTNÍ DIALYZAČNÍ KATÉTRY

10.6 Obr. 10.6 Atypická tunelizace katétru zavedeného cestou v. jugularis int. dx. Předozadní snímek hrudníku u identického pacienta jako na obr. 10.3. Katétr je zaveden pravou v. jugularis, nicméně místo obvyklé tunelizace a exit-situ blokuje rozměrný implantabilní kardioverter/defibrilátor (ICD). Podkožní tunel je tedy úmyslně krátký a směřuje daleko více laterálně, aby případná katétrová infekce neohrozila kapsu ICD.

10.3 VOLBA POUŽITÉHO KATÉTRU, RESPEKTIVE MATERIÁLU V dnešní době je na trhu dostupná řada typů a rozměrů katétrů pro dlouhodobé (permanentní) použití, takže není problém zvolit vhodný materiál podle individuálních potřeb pacienta a preferencí katetrizujícího. Společným znakem katétrů určených pro dlouhodobé použití, respektive tunelizací, je přítomnost dakronové manžety na vnějším 127

10 | PERMANENTNÍ DIALYZAČNÍ KATÉTRY

povrchu, obvykle cca 5 cm od vnějšího konce katétru. Volba délky katétru by měla být taková, aby po tunelizaci špička katétru byla uložena na přechodu VCS a pravé síně anebo (lépe) v pravé síni. Klíčovou roli ve výběru délky katétru tak hrají dominantně dva faktory, a to jednak zvolený přístup (zprava/zleva) a habitus pacienta. S jistou mírou zjednodušení lze říci, že pro přístup zprava volíme katétry celkové délky 24–28 cm a pro přístup zleva 28–32 cm. V tomto kontextu je nutné zdůraznit, že někteří výrobci (minorita) udávají délku katétru jako vzdálenost špičky a manžety (tzv. tip to cuff), a k této délce je tedy nutné připočíst cca 5 cm, abychom obdrželi celkovou délku katétru, respektive jeho implantovatelné části. Výběr šířky katétru se rovněž řídí habitem pacienta a plánovanými nároky na aktuální a kumulovaný krevní průtok mimotělním okruhem. Zvyšující se nároky na efektivitu HD léčení vedly k postupnému nárůstu šíře používaných tunelizovaných katétrů z „historických“ 11–12 F až na „současných“ 14–16 F. Toto s sebou nutně nese také zvětšení průměrů i u zaváděcího instrumentária. S cílem dosáhnout zlepšených vlastností (dosažitelný krevní průtok, nízké arteriální a venózní tlaky v HD okruhu, minimální recirkulace v cévním přístupu, nízký výskyt trombotických komplikací) výrobci HD katétrů inovují design špičky HD katétrů. Nicméně konsensus v tomto směru není. Design špičky katétru a použitý materiál (respektive jeho tuhost) rozhodují o tom, zde bude možné zavedení katétru bez použití rozlamovacího (peel away) zavaděče, což může být v některých situacích výhodné, zejména při zavedení zleva. 128

10 | PERMANENTNÍ DIALYZAČNÍ KATÉTRY

10.4 ZOBRAZOVACÍ METODY PŘI ZAVEDENÍ PERMANENTNÍHO (TUNELIZOVANÉHO) KATÉTRU Preference periprocedurálního použití zobrazovacích metod (UZ, skiaskopie) je známa u všech případů katetrizace centrálních žil. U zavedení tunelizovaných katétrů pro potřeby HD léčení lze ale toto doporučení považovat za téměř imperativní. Charakter výkonu, rizikovost (komorbidity) HD populace a šíře použitého instrumentária disponují k zvýšenému výskytu peri- a postprocedurálních komplikací. Použití zobrazovacích metod dokáže tato rizika snížit, zkrátit délku výkonu a zlepšit dlouhodobé fungování takto vytvořeného cévního přístupu. UZ je ideálním nástrojem pro zobrazení katetrizované žíly, jejího krevního průtoku a struktur v okolí místa vpichu. (viz obr. 10.4 a 10.5). Primární použití je ještě před vlastní katetrizací, v tomto případě dokáže někdy nález na příslušné žíle (nejčastěji jugulární) i zvrátit plán a umožní změnu katetrizované žíly bez toho, že katetrizující podstoupí výkon v nevhodných podmínkách, např. uzávěr žíly, malformace, hypoplazie, tepenné aneuryzma apod. Vlastní punkce je směrována dle předchozího nálezu a může (ale nemusí) též probíhat za přímé vizualizace na UZ (za sterilních podmínek). Nitrohrudně uložené struktury ale UZ vizualizovat nedokáže. Periprocedurální skiaskopie vizualizuje zavedený vodič a jeho vztah k anatomickým strukturám pacienta, verifikuje správné zavedení instrumentária a finálně i správnou polohu zavedeného katétru. Může být přínosná i při potvrzení/ vyloučení některých komplikací, zejména pneumothoraxu. 129

10 | PERMANENTNÍ DIALYZAČNÍ KATÉTRY

10.7

10.8 Obr. 10.7, 10.8 Periprocedurální skiaskopie – malfunkce katétru ihned po jeho zavedení je podmíněna zalomením špičky katétru, která se obrací kraniálně a směřuje do levostranné brachiocefalické žíly. Pod skiaskopickou kontrolou lze ve většině případů katétr zavést do správné polohy.

130

10 | PERMANENTNÍ DIALYZAČNÍ KATÉTRY

10.5 VLASTNÍ POSTUP KATETRIZACE (ZAVEDENÍ) TUNELIZOVANÉHO KATÉTRU Zavedení probíhá v lokální anestézii, potřeba farmakologické sedace nebo celková anestezie není obvyklá. Vlastní zavedení probíhá osvědčenou Seldingerovou technikou a za použití specifického „rozlamovacího“ zavaděče. Specifikem tohoto typu cévního přístupu je tunelizace, kdy fixace manžety jejím vrůstáním do podkoží dokonale imobilizuje katétr a snižuje riziko infekčních komplikací. Podle časového vztahu mezi zavedením katétru a tunelizací rozlišujeme zavedení prográdní a retrográdní. Při prográdním zavedení se po zavedení vodiče do VCS nejprve tvoří podkožní tunel a až poté se vpravuje špička katétru do VCS respektive pravé síně. Při retrográdním zavedení se po vodiči nejprve zavádí katétr špičkou do finální pozice a až poté se tunelizuje vnější část katétru, tento postup ale vyžaduje specifické instrumentárium a je méně častý. Po zavedení katétru je obvykle ještě ověřena správná funkce katétru aspirací z obou lumen. Krevní průtok 200 ml/min, který považujeme za minimální pro elementární efektivitu při HD, je možné „nasimulovat“ tím, že 20ml stříkačku naaspirujeme za 6 sekund, bez toho že by se katétr v průběhu aspirace přisál na stěnu. Správná poloha katétru a absence komplikací jsou finálně zkontrolovány skiaskopií. Přes tuto kontrolu je žádoucí ještě provést běžný předozadní snímek hrudníku po odstupu 1–2 hodin, které pacient beztak tráví kompresí jugulární oblasti a místa exit-site. 131

10 | PERMANENTNÍ DIALYZAČNÍ KATÉTRY

10.9

10.10 Obr. 10.9, 10.10 Předozadní snímek hrudníku po zavedení permanentního tunelizovaného katétru zprava (obr.10.9) a zleva (obr.10.10). Oba katétry jsou v ideální pozici, jugulární ohyb u katétru zprava je ostřejší (což je obvyklé), ale zdánlivé „zalomení“ v jugulu je dáno projekcí. Katétr zleva má větší rádius jugulárního oblouku a nezvykle přímý průběh v průběhu v. brachiocephalica sin. Oba katétry končí až v pravé síni, což je v současnosti preferovaná poloha špičky katétru.

132

10 | PERMANENTNÍ DIALYZAČNÍ KATÉTRY

Perikatetrizační komplikace Periprocedurální komplikace při zavedení tunelizovaných katétrů se v zásadě nijak neliší od jiných katetrizací centrálních žil. Tzn. může se vyskytnout pneumothorax a různé krvácivé komplikace, a to jak vnitřní, tak i vnější. Vnitřní krvácení (hemomediastinum a obávaný hemothorax) naštěstí není časté a mělo by být zjištěno (respektive mělo by být pojato podezření na ně) při observaci pacienta po výkonu (sledování vitálních funkcí, tzn. srdeční frekvence a krevní tlak, saturace O2, bolesti a jiné subjektivní potíže, ale také s odstupem provedený postprocedurální předozadní rtg hrudníku). Relativně specifickou časnou komplikací je krvácení (většinou mírné a protrahované) z podkožního tunelu, a to jak z oblasti jugula, tak podél katétru v místě exit-site. Záludností takového krvácení je fakt, že vzniká většinově fibrinolýzou, tzn. obvykle až několik hodin po vlastním zavedení katétru, když už může být pacient dimitován do domácího prostředí. Kompresí a lokální instilací vasokonstrikčních látek (adrenalin) a hemostyptik (etamsylát) a antifibrinolytik (PAMBA) se tato krvácení v drtivé většině podaří zastavit.

10.6 DLOUHODOBÉ KOMPLIKACE TUNELIZOVANÝCH KATÉTRŮ Nejčastější dlouhodobou komplikací tunelizovaných katétrů je uzávěr (mechanická malfunkce) a infekce. Preventivním opatřením pro obě tyto komplikace je použití katétrových zátek (viz níže). Malfunkce katétru se spíše vzácně projevuje jako úplný uzávěr (tzn. nelze vůbec odsát katétrové zátky), 133

10 | PERMANENTNÍ DIALYZAČNÍ KATÉTRY

častější manifestací je malfunkce při napojení na HD monitor: nedostatečný krevní průtok, alarmy (většinou opakované) arteriálního a žilního tlaku HD monitoru, srážení v mimotělním okruhu. Pro malfunkci prakticky vždy disponuje aspirační, „arteriální“ část mimotělního okruhu. Pokud malfunkce postihuje pouze jeden lumen permanentního katétru, je možné toto vyřešit invertovaným zapojením. „Venózní“ lumen katétru se použije k odebírání krve (a je tudíž připojeno na „arteriální“ část HD setu) a „arteriální“ lumen katétru slouží pro návrat krve a je připojeno na „venózní“ část HD setu. O invertovaném zapojení by vždy měl být informován lékař, katétr v invertovaném zapojení bude vždy vykazovat vyšší recirkulaci krve, a tím se i mírně se sníží efektivita HD. Mechanickou funkci katétru lze zlepšit intraluminální instilací trombolytika, v dnešní době prakticky jen t-PA (alteplázy). Používá se striktně pouze plnící objem katétru, který deklaruje výrobce katétru, doba ponechání alteplázy v lumen katétru se liší, dle různých doporučení a protokolů může být od 2 hodin až po celý mezidialyzační interval. Podobně se může projevovat i malfunkce podmíněná deplecí intravaskulárního objemu při podhodnocení „suché“ (podialyzační) hmotnosti. Tzn. i v tomto případě bude katétr poskytovat jen nedostatečný krevní průtok, HD monitor bude vykazovat časté alarmy arteriálního i venózního tlaku.

134

10 | PERMANENTNÍ DIALYZAČNÍ KATÉTRY

Na rozdíl od „běžné“ (většinou trombotické) malfunkce bude ale pacient vykazovat i další známky nízko stanovené podialyzační hmotnosti, jako jsou: sklony k hypotenzi, kolapsové stavy v druhé polovině HD, křeče na konci HD a v mezidialyzačním období. K verifikaci této etiologie lze použít obecně používané nástroje sloužící k optimalizaci stanovení podialyzační hmotnosti, jako jsou impedometrie, on-line monitoring změn intravaskulárního objemu, vyšetření kolapsibility v. cava inferior. Úprava (navýšení) podialyzační hmotnosti normalizuje intravaskulární náplň a zlepšuje funkci dialyzačního katétru. Katétrová infekce Infekce tunelizovaného katétru jsou zřejmě nejobávanější dlouhodobou komplikací. Příznaky katétrové infekce tunelizovaného katétru se většinou nijak neliší od jiných centrálních katétrů (febrilie, zimnice, třesavka, schvácenost, lokální bolestivost a zarudnutí apod.), jejich míra a výskyt ale mohou být atypické. Infekce může mít mitigovaný průběh (imunodeficit dialyzovaných pacientů) a v některých případech se symptomy mohou objevovat jen při vlastní HD proceduře a v mírné intenzitě (pocit „zimy“ při HD). V mezidialyzačním období mohou být příznaky katétrové infekce zcela nespecifické (neprospívání, nechutenství, relativně mírná elevace CRP). Intenzita příznaků katétrové infekce bývá do jisté míry v relaci s lokalizací infekce. Infekce, které postihují exit-site, mají většinou dominantní lokální příznaky, infekce manžety a hlavně infekce vnitřní 135

10 | PERMANENTNÍ DIALYZAČNÍ KATÉTRY

(intraluminální) části katétru mají již celkové a plně vyjádřené příznaky, které mohou vrcholit klinickým obrazem katétrové sepse (oběhová nestabilita). Diagnostická a terapeutická doporučení zahrnují včasný odběr materiálu k verifikaci infekčního agens a jeho citlivosti na ATB (hemokultury). Léčba (mimo cílené ATB léčby a léčby eventuálních komplikací) zahrnuje i odstranění katétru. Dialyzovaná populace je specifická v tom, že použití alternativního cévního přístupu (po odstranění katétru jako zdroje infekce) může být problematické. Za určitých specifických okolností se tedy lze pokusit o zaléčení katétrové infekce tunelizovaného katétru s jeho ponecháním in situ. Ne vždy je po extrakci infekce tunelizovaného katétru patrná makroskopicky, jako v těchto případech (obr. 10.11 a 10.12). Na obr. 10.11 je jasně viditelná hnisavá kolekce v okolí fixační manžety, na obr. 10.12 je ulpívající kolekce hnisu na intraluminální části katétru.

PAMATUJ! Nejčastější dlouhodobou komplikací tunelizovaných katétrů je: uzávěr (mechanická malfunkce), infekce.

136

10 | PERMANENTNÍ DIALYZAČNÍ KATÉTRY

10.11 Obr. 10.11 Jasně viditelná hnisavá kolekce v okolí fixační manžety

10.12 Obr. 10.12 Ulpívající kolekce hnisu na intraluminální části katétru

Vyplnění katétru po zavedení a v mezidialyzačním období K udržení dlouhodobé průchodnosti, a tím i správné funkce katétru je nutné, aby byla obě lumen vyplněna specifickým roztokem („zátkou“) kdykoli, není-li katétr zapojen do mimotělního okruhu. Tzn. první vyplnění katétru se odehrává již bezprostředně po úspěšné katetrizaci. Katétry mají na svém povrchu většinou trvale vytištěný objem obou ramének, katétrovou zátku tak aplikujeme vždy podle výrobcem stanoveného objemu. 137

10 | PERMANENTNÍ DIALYZAČNÍ KATÉTRY

FUNKCE KATÉTROVÉ ZÁTKY: snižuje riziko a výskyt infekčních komplikací, snižuje riziko a výskyt trombotických komplikací.

Výše uvedené požadavky musí látka používaná jako katétrová zátka splňovat za podmínky „neškodnosti“ pro pacienta. Organizmus pacienta bude látce katétrové zátky exponován jednak pomalou difuzí v mezidialyzačním období, ale hlavně při napojování na HD v situaci, kdy není možné katétrovou zátku kompletně odsát. I za těchto okolností by instilace části katétrové zátky do oběhu pacienta měla být bezpečná a pokud možno asymptomatická. Historicky používaný heparin je v použití jako katétrová zátka již překonán. V současnosti v této indikaci nejčastěji používáme citrát sodný (různé koncentrace) a/nebo taurolidin (různé modifikace).

10.7 ODSTRANĚNÍ TUNELIZOVANÉHO DIALYZAČNÍHO KATÉTRU Pominou-li důvody pro další použití tunelizovaného katétru (funkční AVF, restituce renální funkce, úspěšná transplantace ledviny), je žádoucí katétr odstranit v nejbližší době. Je-li katétr zaveden po dobu delší než 138

10 | PERMANENTNÍ DIALYZAČNÍ KATÉTRY

jeden měsíc, je nepravděpodobné, že bude katétr extrahovat pouhým vytažením jako u netunelizovaných katétrů bez manžety. Nicméně míra a rychlost fixace katétru vhojením manžety do podkoží je velmi individuální, tzn. vždy je možné se (v lokální anestezii) pokusit o extrakci tahem. Ve většině případů bude ale nutná explantace, kdy je nutné vypreparovat a uvolnit manžetu katétru z podkoží, a až poté katétr extrahovat (většinou ve dvou částech).

139

140

11 | PRIMÁRNĚ KONZERVATIVNÍ LÉČBA

11 STAVY, KDY SMĚŘUJEME NEMOCNÉHO K PRIMÁRNĚ KONZERVATIVNÍ LÉČBĚ SATU SINIKKA PEŠIČKOVÁ

11.1 KONZERVATIVNÍ TERAPIE Dialyzační léčba u některých skupin pacientů nepřináší větší přínos nad konzervativním režimem. V populaci přibývá „křehkých“ pacientů, dále pak také nemocných s větším množstvím komorbidit a invaliditou. Jak naše populace stárne, bude takovýchto pacientů jistě přibývat. Konzervativní terapii je potřeba zvážit u těchto křehkých progerických pacientů s věkem nad 75 let s komorbiditami, a nad 80 let dokonce i bez významných komorbidit, dále pak i u mladších nemocných s krátkou prognózou přežití z důvodu jiného onemocnění (jedná se především o malignity). Další skupinou, která z dialyzační terapie neprofituje, jsou pacienti s těžkou demencí a mentálně postižení s omezenou možností spolupráce. Je nutno zdůraznit, že možnosti terapie je u každého potřeba posuzovat přísně individuálně. 141

11 | PRIMÁRNĚ KONZERVATIVNÍ LÉČBA

Konzervativní terapií se u těchto nemocných dá dosáhnout srovnatelné kvality života s dokonce menší potřebou hospitalizací. Ideálně by měla být péče o tyto nemocné multidisciplinární, se zapojením nefrologa, psychologa, sociálního pracovníka, paliatra, geriatra, případně nutricionisty, nutná je také spolupráce týmu s rodinou pacienta. Při rozhodování o pokračování v konzervativní terapii lze s výhodou využít nástrojů k odhadnutí prognózy a vývoje chronického renálního onemocnění. Jedná se především o Bansal skóre (predikce rizika mortality), posouzení křehkosti, Rein skóre – odhad časného úmrtí po zahájení dialýzy – a Kidney Failure Risk equation (4-variable) skóre – odhad rizika progrese CKD. Jsou užitečným pomocníkem nefrologa a dokážou napomoci k správnému nasměrování terapie nemocného a naplánování budoucí péče. Cílem konzervativní terapie je zachování reziduální funkce ledvin, k tomu je potřeba dobře kompenzovat krevní tlak, léčit anémii, pozitivně ovlivnit kalciofosfátový metabolismus, metabolickou acidózu a bilanci tekutin. Zároveň je potřeba správně léčit symptomy (únavu, svědivku, bolest, depresi, úzkost, nauzeu, dyspnoe, atd.) a plánovat budoucí terapii (zhoršení stavu je očekávané a ideální je s pacientem a jeho rodinou probrat plány ještě v době, kdy je toho schopen, a zapsat do dokumentace např. formou dříve vysloveného přání). V průběhu terapie se může stav nemocného měnit a s tím je třeba upravovat i plán, nutná je též psychosociální podpora nemocného.

142

11 | PRIMÁRNĚ KONZERVATIVNÍ LÉČBA

Pro lékaře je často obtížné o prognóze a plánování budoucí péče s pacienty hovořit. Někteří zdravotníci si dokonce myslí, že o to pacienti nemají zájem, ale (dle studií i osobní zkušenosti autorů) opak je pravdou. Takovéto rozhovory by měly být součástí rutinní praxe a měly by se během vývoje onemocnění opakovat. Komunikace vyžaduje určitou zručnost, dá se však do jisté míry natrénovat. Pacienti by měli být zapojeni do procesu sdíleného rozhodování o své léčbě, tj. měli by být dostatečně informováni o všech možnostech terapie, aby byli schopni se informovaně rozhodnout.

11.2 PALIATIVNÍ DIALÝZA Pokud přeci jen k dialýze u těchto nemocných přistoupíme, lze ji individuálně upravit. Tuto metodu nazýváme paliativní dialýzou. Ta má za cíl zachovat co největší kvalitu života nemocného, ovlivnit symptomy a redukovat nadbytečnou medikaci. Nemusí zde být dosahováno adekvátní účinnosti dialýzy, frekvence může být například snížena na dvakrát týdně tři hodiny. Dialýzy na zkoušku (s časovým omezením) nejsou ideálním postupem, dochází tak rychleji ke ztrátě reziduální funkce, a pokud jsou po čase ukončeny, jsou na tom pacienti hůře, než kdyby se od počátku postupovalo konzervativně. Je tedy lepší najít si dostatečný prostor pro komunikaci s pacientem a jeho rodinou, a pokud je to v souladu s přáním pacienta, již od počátku postupovat konzervativně.

143

11 | PRIMÁRNĚ KONZERVATIVNÍ LÉČBA

11.3 UKONČENÍ DIALÝZY Dialýza jednou zahájená může být na přání pacienta i ukončená. Jedná se o poměrně obtížné rozhodnutí, na kterém by se měl podílet celý tým starající se o pacienta, pacient i jeho rodina. Nemocný, pokud je anurický, se bez dialýzy dožívá v horizontu dnů, až několika málo týdnů. Je bezpodmínečně nutné ho v tuto chvíli „nenechat na holičkách“. V době po ukončení dialýzy je pacient předán do nemocniční/hospicové péče, nebo pokud si to tak přeje, může zůstat doma, kde je péče o něj zajištěna cestou mobilního hospice. V tomto případě je nezbytná přítomnost člena rodiny pacienta ve stejné domácnosti. V současnosti, kdy se dají velmi dobře ovlivnit symptomy spojené se selháním funkce ledvin, může být umírání důstojné, bez zbytečného utrpení pro pacienta a jeho blízké.

PAMATUJ! Ne každý pacient musí z dialýzy profitovat.

Konzervativní terapii je potřeba zvážit zejména u křehkých pacientů v seniu s komorbiditami. Již v predialýze bychom měli věnovat dostatek času edukaci a komunikaci s pacientem a jeho rodinou, ideálně multidisciplinárně, se zapojením dalších odborníků (psycholog, sociální pracovník, nutricionista atd). Pokud se pacient rozhodne pro konzervativní terapii, musíme řádně léčit symptomy a snažit se o maximální péči ve snaze o zachování reziduální funkce ledvin. U těchto nemocných cévní přístup – AVF/AVG – nezakládáme. Určitou variantu pro část nemocných může představovat paliativní dialýza, což je metoda, která je zaměřená na zachování co největší kvality života.

144

SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK

SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ASA

kyselina acetylosalicylová

AV spojka/zkrat

arteriovenózní dialyzační zkrat – obecné označení pro nativní i protetickou spojku

AVF

nativní AV fistula

AVG protetický dialyzační zkrat, v dnešní době převážně z expandovaného polytetrafluoroethylenu dUZ

duplexní ultrazvukové vyšetření

ejekční frakce

FGF-23

fibroblast growth factor

KS/ICD kardiostimulátor / implantabilní kardioverter-defibrilátor HD

hemodialýza, hemodialyzační

LMWH

nízkomolekulární heparin

MIC

minimální inhibiční koncentrace

peritoneální dialýza

PHK/LHK

pravá/levá horní končetina

PICC

periferně implantovaný centrální žilní katétr

PTA

perkutánní transluminální angioplastika

PTFE

expandovaný polytetrafluoroethylen

Qb průtok krve spojkou, nikoliv průtok krve okruhem dialyzačního monitoru RRT

náhrada funkce ledvin

transplantace

ultrazvuk

VCS

vena cava superior 145

VĚDECKÁ RADA AESCULAP AKADEMIE, ČESKÁ REPUBLIKA 2021 - 2023

prof. MUDr. Miloš Broďák, Ph.D. prof. MUDr. Radek Hart, Ph.D., FRCS, MHA prof. MUDr. Jiří Páral, Ph.D., MBA, FICS prof. MUDr. Jan Štulík, CSc. prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., MBA, FERA, FASN doc. MUDr. Martin Balík, Ph.D., EDIC doc. MUDr. Eva Kieslichová, Ph.D. doc. MUDr. Eva Klásková, Ph.D., MHA doc. MUDr. Pavel Kohout, Ph.D. doc. MUDr. Radim Lipina, Ph.D. doc. MUDr. Petr Němec, CSc., MBA doc. MUDr. Tomáš Tomáš, Ph.D. doc. MUDr. Vít Weinberger, Ph.D. MUDr. Josef Kroupa, Ph.D. MUDr. Ondřej Myslivec MUDr. Petr Smejkal PharmDr. Jitka Rychlíčková, Ph.D., BCPS Ing. Ondřej Audolenský Mgr. Kateřina Drlíková

146