neuroCONTENIDO
Temas de Interés
De Portada
Factores de riesgo del infarto cerebral | P14
El nanomundo de los aneurismas | P20
¿Qué revelan las cifras sobre este accidente cerebrovascular?
El riesgo de sufrir un infarto cerebral | P14
Un recuento de los estudios más recientes acerca de las causas géneticas
Retinoblastoma | P29
y alimenticias que pueden desencadenarlo.
Trastorno por amenaza traumática | P30 El dolor de espalda baja | P26
Dr. Pedro Roa Sánchez
La musicoterapia | P32
Hitos de la neurocirugía | P20 La cura de los aneurismas ha transitado un trayecto de avances médicos y tecnológicos. La finalidad: entender las anomalías cerebrales. Dr. Luis Eduardo Suazo
Preguntas en alto sobre la espalda | P26 La segunda causa más común de visita médica. ¿Cuál es su procedencia? ¿Por qué ocurre?... ¿Cómo puede ser prevenido? Estas y otras preguntas para entender el dolor de espalda baja. Dr. Giovanni UreÑa
14
20
26 D iciembre
2009
3
neuroCONTENIDO
Mensaje Editorial | P7 Colaboradores | P8 neuroagenda 2009 | P36
18
30
34
CLÍNICO TEMA LIBRE Epilepsia: Ausencias Típicas (Petit – Mal) | P10 Es casi imperceptible que se padezca de este tipo de epilepsia, pero se debe prevenir para no agravar sus efectos. Dr. Eduardo Yermenos
NEUROCIENCIAS Identidad del neurólogo vascular | P18 El aumento de accidentes vasculares en el cerebro apunta hacia un nuevo especialista: el neurólogo vascular. Dra. Ana Robles
EN CEDIMAT LE PODEMOS AYUDAR Qué hacer en caso de | P17
TEMA DE REVISIÓN
Medidas que puede tomar en casos de urgencias, tales como
Amenaza Traumática | P30
ataques de epilepsia y dolor de espalda.
El bombardeo de noticias sobre actos violentos y las amenazas terroristas construyen una nueva fobia.
Otorrinolaringología del futuro | P33
Dr. Luis Montalvo
Evaluación de esta unidad en CEDIMAT y sus planes futuros.
QUIRÚRGICO
Dr. TomÁs Fernández
a su salud
INSPIRACIONES
Cuide su espalda | P26
DE LA VIDA REAL
Un enfoque novedoso y actualizado de una de las
Testimonio NeuroCedimat | P11
dolencias más frecuentes en la práctica médica.
El estilo de vida de una mujer de 54 años cambia tras someterse
dr. Giovanni ureÑa
a una embolización con el doctor Luis Eduardo Suazo.
MEDICINA AVANZADA
Trabajos Comunitarios
Endoscopia nasal para la sinusitis | P34
Fundación Doctor Juan Ml. Taveras Rodríguez | P24
Esta novedosa cirugía se realiza en CEDIMAT.
El legado del padre de la neurorradiología guía a un grupo de
Dra. Pamela Pol
médicos y voluntarios a facilitar el acceso a la medicina avanzada.
IMAGENOLOGÍA
Sembrando Semillas de las Buenas
NEURORRADIOLOGÍA
Sólo para futuros médicos | P38
El Leiomiosarcoma | P28
El relato de un recién graduado de medicina comprometido con
El tumor de tejidos blandos puede afectar
indagar sobre el cerebro.
la columna vertebral.
Dr. DeNnYs Reyes
Dres. Eladio Lozada y Carlos Vílchez
ARTE & CIENCIA
Retinoblastoma | P29
La Musicoterapia | P32
Un tumor maligno de la niñez.
La música es el corazón de la vida. Por ella habla el amor; sin ella
Médicos recomiendan observar los ojos de los niños.
no hay bien posible, con ella todo es hermoso.
dr. Rafael fermÍn delgado
Lic. Heidi Despradel
D iciembre 2009 neuro CEDIMAT
5
neuroCEDIMAT editor Dr. Luis Eduardo Suazo asistentes del editor Dr. Giovanni Ureña Dr. Pedro Roa asesores científicos Dra. Ana Robles Dr. Eduardo Yermenos Dr. Luis Montalvo Dra. Pamela Pol Dr. Tomás Fernández colaboradores Dr. Dennys Reyes Lic. Heidi Despradel Dra. Paola Peña producción general Lic. Minerva Hernández corrección Lic. Elvira Lora dirección de arte Lic. Orlando Abreu diseño & diagramación Lic. Mariel Acuña fotografía Hjalmar Gómez publicidad Lic. Minerva Hernández 829.380.9510 impresión Editora de Revistas página web www.portaldeneurociencias.com 6
neuroCEDIMAT
editorial Dr. Luis Eduardo Suazo
Neurocirujano Endovascular Director de la Unidad de Accidentes Cerebrovasculares CEDIMAT
E
l estudio del sistema nervioso central, y en especial del cerebro, ha sido fascinante a lo largo de la historia de la humanidad. Desde la época de Galeno, quien pensaba que el alma humana residía en el líquido cefalorraquídeo (que baña al cerebro), pasando por Descartes, que ubicaba el alma humana en la glándula pineal, el afán de comprender este pequeño órgano, de un poco más de dos libras de peso, ha sido el desvelo de grandes hombres y mujeres de la historia. La República Dominicana ha contado con el aporte de médicos eméritos que han escrito con letras de oro las primeras páginas de la neurología y neurocirugía. Es justo destacar pro-hombres como los doctores Ney Arias Lora, primer neurocirujano dominicano; a Napoleón Martínez Vanderhorst, primer neurocirujano funcional y pionero a nivel mundial en cirugías para enfermedad de Parkinson, y a José Joaquín Puello, decano actual de los neurocirujanos del país. En el área clínica destacamos el aporte titánico de los doctores Mario Tolentino Dipp (formador de la primera residencia de neurología en República Dominicana), y Juan Santoni (maestro de neurofisiología y poliomielitis). Recalcamos, igualmente, el aporte del doctor Juan D iciembre
Manuel Taveras Rodríguez, padre de la neurorradiología en Norteamérica, visionario y creador de lo que son hoy los Centros de Diagnóstico y Medicina Avanzada y de Conferencias Médicas y Telemedicina (CEDIMAT). CEDIMAT, creado en 1999, se ha convertido en el transcurso de una década en un verdadero catalizador de la medicina y en especial, en el área de neurociencias. Constituido en el primer centro del país en realizar embolizaciones cerebrales para tratar aneurismas y malformaciones arteriovenosas, en sus salas también se practican con éxito las angioplastias intracraneanas y extracraneanas. La institución cuenta con un laboratorio de electroencefalografía digital y brinda servicios a la comunidad contando con la única unidad de accidentes cerebrovasculares del país. Es por todo esto que también hemos comenzado con el desarrollo de otras unidades, tales como cirugía de columna mínimamente invasiva, otorrinolaringología y neurofisiología. El sueño del doctor Taveras, de que los dominicanos puedan contar con un lugar donde sus necesidades de salud sean satisfechas, es hoy una realidad latente. Queda en nosotros, las nuevas generaciones, continuar con el legado que tan ilustre galeno regalara al pueblo dominicano. 2009
7
colaboradores Lic. Heidi Despradel Fonck Posee una hoja de vida multidisciplinaria. Es licenciada en Administración de Empresas, Suma Cum Laude en UNAPEC. Domina el piano y el solfeo. Dedicó gran parte de su vida a la danza y a su enseñanza, disciplina que estudió en el país y en el American Ballet School de Nueva York. En 1983 se trasladó a la Universidad de Yoga de Bihar, India, detrás de conocimientos sobre Psicología Oriental y Yoga para el manejo del estrés, así crea el Centro de Yoga Integral Satyananda. Es vitralista, restauró la Catedral de San Pedro. En esta entrega recorre la musicoterapia.
Recién titulado como doctor en Medicina en la Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña (UNPHU), desde antes de graduarse escogió la especialidad de Neurología. Cuenta que le cautivó “la perfección fascinante del cerebro” y durante sus prácticas empezó a indagar sobre su funcionamiento. En la primera edición de NeuroCedimat publica un diario que es una recopilación de consejos para los estudiantes de medicina, en especial para los que desarrollan proyectos de tesis.
Dr. Dennys Reyes Candedo
Egresada como doctora en Medicina Cum Laude de la Universidad Autonóma de Santo Domingo (UASD), ha trabajado con entusiasmo en la edición de NeuroCedimat como facilitadora en la recopilación de datos. Pertenece al equipo médico de CEDIMAT que trata los casos de aneurismas cerebrales. Se perfila como una futura neurocientífica dominicana.
Dra. Paola PeÑa GonzÁlez
8
neuroCEDIMAT
O ctubre
2009
9
tema libre
Ausencias Típicas (Petit – Mal)
LA Epilepsia SILENTE Palabras claves: Epilepsia, convulsión, poli-puntas ondas, sialorrea y amnesia.
L
a Liga Internacional Contra la Epilepsia clasifica esta crisis en función a sus manifestaciones clínicas y sus hallazgos electroencefalográficos, con la intención de proporcionar un tratamiento farmacológico adecuado. Una de estas tipologías es la de “ausencias típicas”. Pese a ser frecuente puede manejarse, pero de no recibir ni tratamiento ni cuidado adecuado puede pasar de “Petit – mal” a una epilepsia generalizada, “Gran – mal”.
“Las ausencias típicas” poseen las características que se describen a continuación:
Dr. Eduardo Yermenos
Neurólogo, Electroencefalografista y Epileptólogo. Gerente Médico Cedimat
• La actividad realizada por el paciente es interrumpida de manera súbita. • El paciente se inmoviliza y no articula una palabra. • La mirada se mantiene fija. Se caracteriza por un parpadeo rápido y repetitivo que se mantiene por segundos. • El paciente no cae al suelo, no convulsiona, no existe sialorrea. • Al final de la crisis, con frecuencia, el paciente tiende a sonreír, retoma el gesto o actividad que realizaba cuando se presentó la ausencia. • La amnesia suele ser completa; sin embargo, el paciente puede percatarse que algo ha sucedido por el tiempo perdido. • La suspensión de las funciones mentales es menos completa, esto sucede cuando hay ausencias típicas breves de tres a cuatro segundos de duración o menos.
• La afección de las funciones mentales es ligera. • Hay una turbación, una oscuridad en la conciencia de estos pacientes. • La crisis puede pasar inadvertida por quienes comparten con este paciente durante la crisis y sólo puede ser detectado por pruebas psicológicas. • Desde el punto de vista electroencefalográfico este tipo de epilepsia se caracteriza por la presencia de descargas de poli-puntas ondas, bilaterales, simétricas, sincrónicas a unos tres ciclos/segundo. • Para su tratamiento, cuando el control es prácticamente absoluto, existen medicamentos de nombre genérico: el dipropilacetato de sodio o el ácido valproico. • La dosificación dependerá del peso del paciente. Dr. Eduardo Yermenos
eyermenos@cedimat.net
LAS GENERALIDADES La epilepsia es la supresión de todas las funciones mentales, incluyendo la comprensión, la reactividad y la memoria. Aparece, en la mayoría de los casos, en la segunda infancia. Se caracteriza por el modo brusco de comienzo y fin, por lo general, entre cuatro a 12 segundos. Durante esta crisis el sujeto ni ve, ni oye, ni entiende. Está, literalmente, ausente.
10
neuroCEDIMAT
DE LA VIDA REAL testimonio NeuroCedimat
La vida después de una embolización PACIENTE Crisioria Alcántara Edad 54 años
S
iento que la felicidad recorre mis venas. Está transformada en alegría y conocimiento, y sale de mi cerebro, en vez de mi corazón. ¿Por qué? Hace dos meses que el doctor Luis Eduardo Suazo me practicó una embolización, pienso –nadie me lo puede sacar de la cabeza– que las manos de este joven neurocirujano fueron guiadas por Dios. ¿Cómo llegué hasta la camilla?, ¿cómo sobrepasé esto? Era de mañanita y sentí un pequeño dolor en la cabeza, de inmediato se lo comenté a la señora que me ayuda en la casa. Pensé que era falta de sueño, pero me fui al jardín. El dolor persistía. Me sentí fría y me mareé; sentía que me iba. Entonces, comencé a hablar con el Señor. Entré otra vez a la casa y me sentí mejor, pero las paredes caían sobre mí, los cuadros, los adornos, todos los muebles flotaban. ¡Era yo que caía desvanecida! Seguí hablando con el Señor. ¿Cuál Señor?, se preguntarán. ¡Con el jefe del universo!… Pero cuando quise apenas 54 años. De inmediato se procedió a una embolizapararme el dolor se extendió a mi nuca, me caí, di dos ción que conlleva una convalecencia de cuatro meses. vueltas. Sé que le dije a Jesús que Ya hace dos meses de la intervención. tuviera compasión de mí, que no Pero, estuve en sala de cuidados intensime dejara caer, ni perder el covos, eso no se me olvidará nunca, pues nocimiento…. Le oré para que uno siente que la vida se le va, que esas me ayudara a entrar a la casa, batas blancas son los ángeles –y en verdad Le oré al Señor para pero sólo llegué al pasillo, pues lo son–. Siempre, cuando cerraba los ojos, que me ayudara a sentí temblores en la pierna, me contemplaba a Jesús. mareé y caí. ¿Qué sucedió conmigo? Fui embolientrar a la casa, pero Perdí el conocimiento, lo zada, pero no sabía lo delicado que era sólo llegué al pasillo, recuperé un poco en la ambueste procedimiento. Ahora, cuando he pues sentí temblores lancia, quizás por su sonido envuelto a leer, sé que es una “forma de sordecedor que debió despertar en la pierna, me ocluir (cerrar) uno o más vasos sanguía más de un conductor. Estaba neos que hacen daño. Se pueden usar mareé y caí. Perdí dentro y pensé que me quedaban distintos materiales para el tratamiento, el conocimiento, lo pocos segundos de vida. según el tamaño de los vasos tratados recuperé un poco en No temí, me mantuve en oray dependiendo de si la oclusión será ción hasta la madrugada. Cuando temporal o permanente. El material se la ambulancia. intenté pararme, una enfermera pasa a través de un catéter (un pequeño me dijo que estaba en la clínica, tubo de plástico) cuya punta está en el en CEDIMAT. Yo me pregunté: vaso que se va a cerrar, o cerca de él. qué era eso. Ella, muy amable, me Este procedimiento se puede usar para dijo que no me preocupara, que estaba en las mejores macontrolar una hemorragia anormal y para obstruir los nos médicas del país. vasos sanguíneos que alimentan un tumor”. El diagnóstico de los doctores no fue nada halagador. Sé En mi caso, lo que sucedía era que padecía de un que para mis familiares fue un balde de agua fría. Los estuaneurisma cerebral, que es como si fuera una hemorragia dios revelaron que padecía de un aneurisma cerebral con en mi cabeza. Es un mal silente que estalla de repente.
“
D iciembre
2009
11
DE LA VIDA REAL
Más sana ¿Recuerdan que al principio les hablé de un ángel? Pues, es durante mi recuperación que lo estoy conociendo mucho mejor (al doctor Luis Eduardo Suazo). Él es el médico que realizó el procedimiento. Al consultorio de este neurocirujano acudo para un proceso que requiere de un esfuerzo personal, de mi entrega. Lo hago al ver el ejemplo que me da el doctor, que tiene en sus manos tantas vidas. ¡Está bendecido por Dios! Debo aclarar que durante el proceso de embolización en ningún momento, ni en el transcurso de mi recuperación, he perdido el conocimiento, siempre supe quien era mi familia. Luego de la intervención, mi estadía en CEDIMAT fue de 12 días. La embolización la practicaron en el segundo día después de mi llegada, cuando llegué mareada, fría… En esos primeros días lo único que sentía era que me molestaba la claridad cuando intentaba abrir los ojos. Pero el doctor Pedro Roa Sánchez, que es otro ángel que encontré en 12
neuroCEDIMAT
“
El último estudio que me realizaron revela que estoy muy bien, por la gloria de Dios. ¡Por eso estoy feliz! Y lo celebro con ustedes.
CEDIMAT, me explicó que era un efecto secundario y que pasaría en el transcurso del tiempo. Y así ha sido, pues con el paso de los días no me molesta la claridad. ¡Disfruto de los rayos de sol en el jardín! ¡Veo una nueva luz que ilumina mi vida!… ¡Le da mayor esplendor! El último estudio que me realizaron revela que estoy muy bien, por la gloria de Dios. ¡Por eso estoy feliz! Y lo celebro con ustedes.
DE LA VIDA REAL
celebridades
curiosidades
Vladimir Lenin
El líder de la revolución bolchevique padeció de epilepsia. Esta enfermedad no impidió sus aciertos como creador de una nueva teoría y política económica. Lou Gehrig
El legendario primera base de los Yankees de Nueva York padeció de esclerosis lateral amiotrófica, una rara enfermedad que es reconocida con su nombre. Mohammed Ali
El boxeador norteamericano, considerado como el más grande entre los pesos pesados, padece de la enfermedad de Parkinson. Demuestra su fortaleza al batallar contra este mal degenerativo.
¿Usamos el 10% del cerebro? En
Estados Unidos esta aseveración apareció por primera vez en los escritos de Dale Carnegie, quien citó mal un pasaje del psicólogo William James, que había afirmado que utilizamos apenas una fracción del potencial del cerebro. El mito del 10% es la falsa creencia sobre el cerebro más extendida, pues apela a nuestro deseo de mejorar. Los científicos saben que la totalidad del órgano es necesaria para su funcionamiento total.
Elizabeth Taylor
La galardonada actriz británica padece de trastorno bipolar. Se mantiene como la única referencia con vida del cine clásico. Sharon Stone
Mozart y los bebés. El mito de que escuchar al músico hace a los bebés más inteligentes y “musicales” es falso. Aprender a tocar un instrumento musical se asocia con un incremento de la capacidad para el razonamiento espacial.
La actriz y productora estadounidense, de 51 años, sufrió de una hemorragia subaracnoidea por ruptura de aneurisma cerebral. David Beckham
El goleador inglés sufre de trastorno compulsivo. Los recientes avances no le impiden que continúe con récords en fútbol y sea un “sex symbol” de campañas publicitarias.
Golpearlo para que recuerde.
Es falso que un golpe fuerte en la cabeza cure la amnesia, como se ve en el cine. La recuperación de la memoria tampoco se consigue con hipnosis ni con la visión de un objeto muy apreciado.
D iciembre
2009
13
TEMA DE INTERÉS
el Riesgo
de Sufrir un
infarto cerebral Palabras claves: Riesgo de isquemia cerebral, infarto cerebral, factores
¿
de riesgo, enfermedad vascular cerebral y trombosis cerebral.
Quién está supuesto a sufrir un ataque cerebral? Todos sin excepción, sin dudas. Parece una respuesta fácil, pues de alguna forma está la idea de que un ataque cerebral puede ocurrirle a cualquiera. El nivel de riesgo, no obstante, no es igual para todos. La “herencia” es un factor de riesgo no modificable y motiva a pensar que un individuo con un pariente de primer grado tiene el doble del riesgo de presentar un infarto cerebral cuando se le compara con otro que no tenga este antecedente. En República Dominicana la enfermedad hereditaria que se asocia con la enfermedad vascular cerebral isquémica es la anemia de células falciformes (falcemia). Ser adulto duplica el riesgo por cada 10 años después de los 55 años. Los hombres tienen un riesgo 25 por ciento mayor que las mujeres de esa edad antes de los 65 años. La raza negra tiene una propensión doble que blanca, y una historia familiar de eventos vasculares aumenta las posibilidades de padecer esta enfermedad.
dad abdominal constituyen un factor de riesgo para una isquemia cerebral, pero esto sólo cuando se trata del sexo masculino, pues no ocurre así en las mujeres. ¡Sorpresa! La vitamina E, un antioxidante, no tiene el efecto favorable que se le atribuía en la reducción del riesgo de padecer una trombosis cerebral. Se ha demostrado que el consumo en grandes cantidades eleva la mortalidad. Las investigaciones de la población mundial consideran como factores de riesgo modificables reconocidos a la hipertensión arterial, fibrilación auricular, niveles elevados de colesterol, diabetes mellitus, enfermedad de las arterias carótidas, tabaquismo, alcoholismo, infarto al miocardio, sedentarismo, obesidad, migraña, infecciones y apnea obstructiva del sueño.
Multifactores Estudios en poblaciones propensas al infarto cerebral determinan que se conjugan numerosos factores para causar este ataque. Algunos se consolidan, otros parecen sostenerse con debilidad en la evidencia que los sustentaban. Por ejemplo, la obesidad mesentérica o adiposi14
neuroCEDIMAT
Bendito cóctel ¿Cuál sería el nivel de riesgo que se obtiene al combinar estos factores? ¿Tienen un efecto acumulado en el riesgo relativo de padecer la enfermedad vascular cerebral? La hipertensión arterial es el factor de riesgo más importante a modificar en la prevención primaria, secundaria y terciaria de la enfermedad vascular cerebral. Éste es duplicado por cada 7,5mmHg de aumento de la presión arterial y se estima que el 56 por ciento de los hombres y 66 por ciento de las mujeres que han sufrido un infarto cerebral padecen de niveles elevados de la presión arterial. Está demostrado que la reducción de 10mmHg de la presión arterial diastólica reduce el 42 por ciento del riesgo en pacientes que fueron tratados con un antihipertensivo. Aunque, a nivel estadístico, existen diferencias significativas en la elección del fármaco, los estudios de población demuestran que es más eficaz la combinación de medicamentos
“
La hipertensión arterial es el factor de riesgo más importante a modificar en la prevención primaria, secundaria y terciaria de la enfermedad vascular cerebral.
tales como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y diuréticos. Los efectos del corazón Las enfermedades cardíacas se asocian a la enfermedad cerebrovascular entre 32.7 – 41 por ciento, y constituyen la causa más frecuente de mortalidad en los pacientes que sobreviven a un infarto cerebral. El corazón es responsable del 80 por ciento de los embolismos cerebrales, siendo la fibrilación auricular la causa en el 50 por ciento de los casos. Este riesgo relativo se ha logrado reducir con el uso de anticoagulantes en un 68 por ciento. La enfermedad valvular se relaciona con el 35 por ciento de los pacientes cuando existe estenosis mitral y fibrilación auricular secundaria. Las prótesis valvulares producen tromboembolismo cerebral con una frecuencia anual entre 1 – 5 por ciento. El infarto agudo al miocardio incrementa el riesgo de isquemia cerebral en las cuatro semanas siguientes hasta en un 4.7 por ciento; pero, el infarto de la pared anterior es el más emboligeno, sobretodo cuando se combina con una fracción de eyección menor a 30 por ciento. La miocardiopatía dilatada demuestra trombos en el 20 por ciento. La permanencia del foramen oval en la adultez aparece entre el 20 – 25 por ciento de la población. Se ha documentado una elevación del riesgo de padecer infarto por este defecto que se asocia a la coexistencia de migraña con aura en mujeres mayores de 30 años que usan anticonceptivos orales. Azúcar La diabetes mellitus tipo dos se asocia con el infarto cerebral aterotrombótico, de hecho el 21 por ciento de los pacientes con infarto cerebral son diabéticos. Sin embargo, la reducción de los niveles de glicemia no se corresponde con una reducción del riesgo de sufrir isquemia cerebral. Al parecer la coexistencia de otros factores de riesgo en sujetos diabéticos constituye la razón de resultar propensos, pese al tratamiento adecuado de la hiperglicemia. Un aumento del colesterol mayor a 200mg/dl o de triglicéridos mayor de 150mg/dl se asocia con un incremento del riesgo de enfermedad vascular cerebral isquémica, pero no de la manera consistente como ocurre con la enfermedad de las arterias coronarias. El uso de estatinas reduce la incidencia de 3.4 – 2.7 por ciento, pero no se ha demostrado su beneficio directo en la reducción del riesgo relativo cuando el colesterol LDL se encuentra en niveles inferiores a 150mg/dl. D iciembre
2009
Dr. Pedro Roa SÁnchez
Neurólogo Diplomado en Toxicología Clínica CEDIMAT
drogaS
49 por ciento de los casos de infarto cerebral en jóvenes adictos de 35 años lo causa el consumo de cocaína. El riesgo relativo cuando se usan drogas narcóticas es de 11,2 veces mayor que en individuos normales a esta edad. 15
INFARTO CEREBRAL
233 Si se aumenta el peso corporal un 25 por ciento, el riesgo de sufrir un infarto cerebral es de 233 veces.
El consumo de alcohol mayor a 60 gramos al día multiplica por 1,64 el riesgo relativo de sufrir un infarto cerebral. No obstante, consumir 20-30 gramos al día reduce el riesgo relativo. El uso de drogas, tales como cocaína, anfetaminas y éxtasis, se relacionan con la isquemia cerebral por su efecto vasoconstrictor en sujetos con alguna predisposición. En menores de 35 años el riesgo relativo cuando se usan drogas narcóticas es de 11,2 veces mayor que en individuos normales. La cocaína es la droga más relacionada, desencadenando el 49 por ciento de los casos. Dr. Pedro Roa Sanchez
pedroroas@yahoo.com
Bibliografía -Gray CS et al.: Lancet Neurol (2007) 6:397-406 -Langhorne P et al.: Age Ageing (2002) 31:365-71 -Amarenco P et al.: Stroke (2004) 35:2902-2909 -HPS Group: Lancet (2002) 360:7-22. 1: Shinton R et al.: BMJ (1989) 298:789-94.
El aumento de un 25 por ciento del peso corporal con relación al peso ideal multiplica el riesgo por 233 veces. Una dieta basada en frutas y vegetales puede incidir sólo en 0.69 por lo que se considera protección contra la enfermedad y reduce el riesgo en un seis por ciento cuando se agrega una ración al día de estos alimentos. La actividad física escasa parece corresponder a una elevación del riesgo, pues se ha observado que aquellos individuos que se ejercitan tienen un riesgo relativo de isquemia cerebral de 0.73. Se estima como protector el ejercicio de por lo menos 90 minutos por semana. El consumo de tabaco eleva 1,92 veces el riesgo de infarto cerebral. Dejar de fumar reduce en hasta en cuatro años la aparición de la enfermedad, desapareciendo por completo este nivel en un lustro. 16
-Qureshi A et al.: Stroke (2005) 36:74-76 -Colditz GA et al.: N Engl J Med (1988) 318:937-41 -Marti-Vilalta,Enfermedades Vasculares Cerebrales,2004 -Shinton R et al.: BMJ (1989) 298:789-94. -Reynolds K et al.: JAMA (2003) 289:579-88 -Mukamal K et al.: Ann Intern Med (2005) 142:11-19 -Bazzano LA et al.: Ann Neurol (2007) -Lee C et al.: Stroke (2003) 34:2475-2481 -Deplanque D et al.: Neurology (2006) 67:1403-1410) -Kurth T et al.: Circulation (2005) 111:1992-1998 -Hu G et al.: Arch Intern Med (2007) 167:1420-1427 -Howard B et al.: JAMA (2006) 295:655-666 -Gabriel S et al.: Cochrane Review (2005) CD002229 -Vivekananthan D et al.: Lancet (2003) 361:2017-2023 -Bjelakovic G et al.: JAMA (2007) 297:842-857 -Bonaa K et al.: N Engl J Med (2006) 354:1578-1588
neuroCEDIMAT
Qué hacer en caso de
¿
¿
EN CEDIMAT LE PODEMOS AYUDAR
Crisis convulsiva Proteja la nariz, fosas nasales, orofaringe, buco faringe y la tráquea (vías aéreas), colocando a la persona en un lugar seguro y de lado (lateralizado), de esta manera se evita la aspiración de secreciones orales y que se muerda la lengua. Siempre debe acudir con el paciente a la sala de urgencias más cercana.
Dolor de cabeza intenso y congestión nasal Aplique entre tres a cuatro gotas de agua de sal en cada fosa nasal (narina) hasta lograr la descongestión. Ese efecto descongestionante también se obtiene con el enjuague bucal de agua un poco salada.
Vértigo paroxístico Hay que acostarse sobre un lecho plano (hasta en el piso, sino está en una camilla plana) y luego busque la posición lateral menos detonante del vértigo. Esto ayuda, casi de inmediato, a disminuir esta sensación para prevenir la aparición de otros síntomas como vómitos, sudoración profusa, hipotensión y caída al suelo.
Desvanecimiento episódico El paciente debe asumir una posición paralela con relación al suelo, que permita el flujo sanguíneo cerebral, para que sea más efectivo. También evitará la caída estrepitosa al pavimento.
Dolor de espalda que irradia hacia las piernas Lo mejor es acostarse sobre una superficie firme como el suelo; doblar la rodilla y la cadera de la extremidad hacia la cual irradia el dolor. Este movimiento proporciona un alivio casi inmediato, que dependerá del tiempo que invierta en la posición y de la severidad de la lesión que provoque el dolor. EN CEDIMAT LE PODEMOS AYUDAR. Teléfono: (809) 565-9989. Extensión #2261.
D iciembre
2009
17
“
NEUROCIENCIAS
La neurología vascular se erige como la gran subespecialidad de la neurología moderna y se desarrolla a pasos agigantados. Dra. Ana M. Robles, MD
Miembro de la Academia Americana de Neurología. Neuróloga clínica. Realiza electroencefalografía digital.
En la búsqueda de una identidad
propia del
neurólogo vascular Palabras claves: Neurología vascular, ictus: infarto cerebral, neuroimagenología, endarterectomía carotídea y estenosis carótida.
A
pesar de todos los esfuerzos desplegados durante las últimas décadas del siglo veinte y luego de haber agotado toda una década dedicada al cerebro, los trastornos vasculares son la tercera causa de muerte en los países industrializados y la primera de invalidez en adultos de todo el mundo. Al cierre de la pasada centuria, numerosos hitos se habían marcado en el campo del diagnóstico y el tratamiento de esta área; los avances en el desarrollo de la tecnología imagenológica ayudaban a identificar, documentar y clasificar los diferentes cuadros clínicos neurovasculares. Fruto de este progreso, y de cara al nuevo milenio, las ciencias neurológicas –y los neurólogos por ende– se proyectan hacia nuevos horizontes, se diversifican y aumenta el interés por las subespecialidades. Éstas surgen como respuesta a las interrogantes y las necesidades de los avances tecnológicos. Entre éstas, la neurología vascular se erige, por derecho propio, como la gran subespecialidad de la neurología moderna y se desarrolla a pasos agigantados. Son tan importantes los servicios de neurología del mundo que se considera como especialidad, proliferan los programas de enseñanza y mejoran los cuidados para los pacientes afectados de dolencias cerebrovasculares. Dentro de esta novedosa especialidad afloran disciplinas fundamentales, como la neuroimagenología que permite el desarrollo de destrezas diagnósticas y terapéuticas que han cambiado la manera de enfocar el manejo de estas condiciones. Fruto de la inundación en calidad y cantidad de imágenes, así como su acceso, sorprende y preocupa que el diagnóstico se haga sólo por la imagen,
18
sin tomar en cuenta el contexto clínico. Esto conlleva al error en la toma de decisiones terapéuticas y a un encarecimiento innecesario. ¡Triunfantes! Si se observa la velocidad del progreso en este campo, podría establecerse que los avances en neurología vascular constituyen un triunfo del talento humano sobre la enfermedad que ha provocado cambios radicales en la forma de enfocar las neurociencias. Sin embargo, pese a conocer la morfología a través de la sofisticación de la neuroimagen y de comenzar a entender los mecanismos genéticos que están a la base de la patología neurovascular, aún queda sin responder: ¿quién debe ocuparse del tratamiento de estas enfermedades: el neurólogo, el internista, el radiólogo o el intervensionista? Está planteado, pero ¿es la neurología vascular una especialidad? Si lo es, ¿qué entrenamiento debería recibir el futuro especialista? ¿Es el neurólogo vascular un sincretismo entre neurólogo, imagenólogo, intensivista e intervencionista? Si hay que especializar a los neurólogos vasculares, las disciplinas serían: ¿híper-agudos, agudos, crónicos e investigadores? En fin, ¿cuáles son las fronteras de esta disciplina con otras especialidades? Hacia la validación Al aparecer los servicios de neurología orientados al manejo de la enfermedad cerebrovascular, a principios de los años 70, como señala Vladimir Hashinski, motivaron en el mundo una nueva visión y un enfoque novedoso del manejo de la enfermedad cerebrovascular. Fue cuando decenas de especialistas de la neurología de los países desarrollados comenzaron a dedicar la ma-
neuroCEDIMAT
yor parte de su actividad cotidiana al manejo exclusivo del ictus. Nace entonces la neurología vascular como subespecialidad. Tras los trabajos pioneros de C. Miller Fisher, identificando la arterioesclerosis y no el vaso espasmo como responsable de la isquemia cerebral, se experimentó un cambio de dirección en el enfoque fisiopatológico del ictus. Este autor sentó las bases racionales para la endarterectomia carótida como procedimiento esencial para reducir el riesgo de ictus en pacientes con estenosis carótida severa y el uso de antiplaquetarios y anticoagulantes en estos pacientes. Los estudios multicéntricos, respaldados por J. M. Barnett, y el establecimiento de la primera unidad de cuidados intensivos de ictus en Canadá, por J.W. Norris y V. Hachinski, en 1975, impulsaron una cruzada para manejar la enfermedad cerebrovascular. Con la creación del Canadian Stroke Consortium (CSC), por John W. Norris en 1992, se unió a 100 centros en Canadá para la realización de ensayos clínicos sobre ictus y sirvió de ejemplo para que otros países crearan la ruta de la investigación de esta condición. El doctor Hachinski, acuñando los conceptos de demencia multiinfarto, leucoaraiosis y deterioro vascular cognitivo, abrió nuevos horizontes para el entendimiento de las diferentes manifestaciones de la enfermedad cerebrovascular. Norris y Hachinski descubrieron que la ínsula es la estructura cerebral responsable de los trastornos cardíacos de origen central, incluyendo la muerte súbita.
1992 En el año 1992, el neurólogo John W. Norris creó el Canadian Stroke Consortium (CSC). Esta red unió a 100 centros en Canadá para realizar ensayos clínicos sobre ictus. Sirvió de ejemplo para que en otros países se investigara sobre la neurología vascular y sus aplicaciones para la salud ante los trastornos vasculares.
De una vez por todas La existencia de unidades dedicadas a mejorar el tratamiento de la enfermedad vascular cerebral cambia los resultados en cuanto a morbilidad, mortalidad, tiempo de hospitalización y costo social de los enfermos afectados de esta condición. En la actualidad se requiere de un especialista capaz de hacer frente a un ictus en evolución. Ya no se solicita un neurólogo, se necesita a un médico capaz de manejar todas las aristas de un paciente vascular cerebral. D iciembre
2009
La formación de un neurólogo convencional, que luego se especializaría en neurología vascular, puede ser una dispersión de recursos y energías. Es innegable, y ha sido validada durante tres décadas, que no se debe postergar más el reconocimiento de este especialista como ente independiente. Su formación es imperiosa dentro de los planes de residencia especializada en el mundo. Dra. Ana M. Robles MD
anarobles@gmail.com
19
SECCION TEMA DE INTERÉS
el NANOMUNDO de los
aneurismas
20
neuroCEDIMAT
“
En 1974, el doctor Serbinenko imagina la utilidad de un pequeño balón de látex atado al extremo de un microcatéter, para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades cerebrovasculares.
Palabras claves: Aneurismas cerebrales, embolización y coils.
D
esde tiempos inmemorables, hombres y mujeres han buscado entender cómo funciona el cerebro, y entorno a él gravitan estas preguntas: ¿qué pasa con este órgano tan particular?, ¿cuáles funciones residen en él?, ¿cuántas enfermedades afectan a la masa gris y blanca? y ¿qué hacer para solucionarlas? Es conocido que aborígenes anteriores a la civilización de los incas realizaban perforaciones en el cráneo de los heridos de guerra para evitar que murieran. En otras tribus de la actual Suramérica, sus miembros deformaban los cráneos para mostrar la casta social a la que pertenecían. Los primeros reportes históricos de una enfermedad aneurismática cerebral, sin embargo, se encuentran en los papiros de Ebers, para el año 3000 antes de Cristo, cuando Imhotep utilizó un instrumento de vidrio flameado para tratar una prominencia en una pared arterial. Pero, habría que esperar hasta 1728 para que Lancisis bautizara como aneurisma a las debilidades en la pared arterial. En el siglo XIX, John Hunter demostró que la ligadura proximal de arterias periféricas era un método confiable para tratar aneurismas periféricos. Esto originó la “ligadura hunteriana”. Siglos posteriores, Víctor Horsley y Harvey Cushing extendieron esta técnica a los aneurismas cerebrales, con un menor éxito debido a la tasa de mortalidad de hasta un 25 por ciento. En los albores de la XX centuria, los intentos para fortalecer la pared del aneurisma y evitar su ruptura no se detenían. Las prácticas con músculos, gasas y algodón eran sustituidas por el concepto de aislar en forma individual al aneurisma de la circulación. Para 1927, Walter Dandy consiguió colocar el primer clip o grapa metálica en un aneurisma cerebral. Estas grapas serían modificadas por Olivecrona, Schwartz y Mayfield. Sin embargo, los primeros resultados no fueron alentadores. La diferencia en la sobrevida de pacientes operados de aneurismas con relación a los no operados era mínima. Balones rojos Un nuevo vuelco en el tratamiento de estas lesiones ocurrió cuando durante las celebraciones del primero de mayo de 1974 (Día de los Trabajadores), el doctor Fedor Serbinenko, atraído por unos niños que jugaban en la Plaza Roja de Moscú, antigua Unión Soviética, con unos globos de helio, imaginó la utilidad de un pequeño balón de látex atado al extremo de un microcatéter, para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades cerebrovasculares. Con este azar nace la Neurocirugía Endovascular. Paralelamente el doctor M. Gazi Yasargil, reconocido como D iciembre
2009
Dr. Luis Eduardo Suazo
Neurocirujano Endovascular Director de la Unidad de Accidentes Cerebrovasculares Cedimat
2004 Comienza en la República Dominicana el programa de embolizaciones de lesiones vasculares cerebrales (aneurismas, malformaciones arteriovenosas cerebrales y espinales, y fístulas) en CEDIMAT. 21
TEMA DE INTERÉS
Números que valen
• 431 aneurismas tratados en 5 años • 414 embolizados con éxito (96%) • Mortalidad 3.25% • Procedimientos sin complicaciones (96.5%) • Aneurismas que han resangrado, uno de 431 (0.23%) Equipo de técnicos y enfermeras de Neurocirugía Endovascular con el doctor Luis Eduardo Suazo.
el neurocirujano del siglo XX, revoluciona las técnicas quirúrgicas, introduciendo el microscopio quirúrgico, realizando los primeros bypass exitosos y desarrollando retractores quirúrgicos y clips que llevan su nombre. No podemos dejar de mencionar su titánico trabajo sobre las cisternas del cerebro, enseñando a los neurocirujanos de todo el mundo, los caminos naturales para accesar a distintas áreas del cerebro. En 1991 surge un nuevo hito en la terapia endovascular, cuando el doctor Guido Guglielmi presenta su teoría de colocar una serie de espirales de platino (coils), los cuales serían liberados por una corriente eléctrica, cambiando así la adhesividad de las plaquetas, e induciendo a una trombosis de los aneurismas cerebrales. Nace así la embolización de aneurismas cerebrales con coils (coiling), hecho que marcaría el pronóstico de los pacientes con esta enfermedad en los finales del siglo XX y principios del siglo XXI. Once años transcurrieron para que a la terapia endovascular se incorporaran coils revestidos con gel y otros con sustancias biológicas buscando una mejor obliteración de los aneurismas. Por igual, comienza el desarrollo de los stents cerebrales, retomándose el concepto original de Lancisis en el siglo XVIII, que consistía en tratar la arteria enferma y no sólo el aneurisma. Esto provoca la aparición de numerosos stents para cubrir la pared de un aneurisma previamente tratado con coils. En el año 2007 surgen los primeros stents autoexpandibles (Pipeline y Silk), los cuales prometen poder ocluir un aneurisma sin la necesidad de utilizar coils. Los avances no se detienen. Un año más tarde (2008) se identifican tres segmentos en los cromosomas humanos, llamados locus, cuyas alteraciones podrían llevar a la formación de aneurismas. El más identificado es el SOX17, el cual es conocido por su papel en la reparación de las células del endotelio en las primeras etapas del desarrollo. Es probable que las alteraciones a este nivel hagan a de22
terminados individuos más susceptibles para desarrollar aneurismas y malformaciones arteriovenosas. Por igual, es posible que en un futuro no lejano se pueda trabajar en estas aréas y se busquen mecanismos que permitan fortalecer las arterias y se evite la formación de aneurismas y el desarrollo de hemorragias cerebrales. Avances en República Dominicana Desde 2004 comenzó en la República Dominicana el programa de embolizaciones de lesiones vasculares cerebrales (aneurismas, malformaciones arteriovenosas cerebrales y espinales, así como fístulas). Durante este lustro se han tratado a 431 pacientes con aneurismas cerebrales, un 65.89 por ciento eran mujeres y un 34.11 por ciento hombre. Unos 414 fueron embolizados sin mayor riesgo, lo que corresponde a un 96 por ciento; 14 fallecieron, para un porcentaje de 3.25, y no se logró embolizar a tres, lo que corresponde a 0.70 por ciento. De los tres que no pudieron embolizarse, uno se debió a la tortuosidad de los vasos del cuello, otro por tener cuello muy ancho y no podía retener los coils y el tercero demasiado pequeño para el ingreso del microcatéter. Es probable que estos tres pacientes hoy pudieran haber sido embolizados con los materiales con los que se disponen en la actualidad, como las microguías y microcatéteres de mejor navegabilidad y los stents intracerebrales. Durante los procedimientos se presentaron 3.5 por ciento de rupturas aneurismáticas, las cuales fueron manejadas revirtiendo la anticoagulación y completando la oclusión del aneurisma. Ninguno de estos pacientes ha presentado secuelas por estas rupturas. Un 96.5 por ciento de los procedimientos ocurrieron sin consecuencias. Estas cifras avalan a CEDIMAT como un centro de excelencia a nivel mundial en el tratamiento endovascular de las lesiones aneurismáticas cerebrales. Dr. Luis Eduardo Suazo
doctorsuazo@portaldeneurociencias.com
neuroCEDIMAT
paso a paso de la embolización
CATéTER GUía en ingle
CATéTER guía en femoral
introducción de microcatéter
microguía
CATéTER guía y microcatéter
lavado de microcatÉter
cargado de hystroacril
inyecciÓN hystoacril
inyecciÓn agente embolizante
D iciembre
2009
23
TRABAJOS COMUNITARIOS
La labor de la Fundación
Doctor Juan Ml. Taveras Rodríguez
D
oscientos veinte y cinco pacientes se han recuperado de aneurismas y malformaciones arteriovenosas durante 22 campañas de cirugías co-auspiciadas por la Fundación Doctor Juan Ml. Taveras R., con sede en el Centro de Medicina Avanzada (CEDIMAT). Estas operaciones se realizan en Cedimat con la colaboración del doctor Christopher Putman (USA) y con el apoyo de médicos de CEDIMAT, como el neurólogo Eduardo Yermenos, el neurocirujano endovascular Luis Eduardo Suazo y el grupo de anestesiólogos, encabezados por Ramney Jiménez y Fernando González. Este gesto de solidaridad y unión permite que la población dominicana de escasos recursos pueda realizarse de forma gratuita procedimientos costosos. Las jornadas médico-científicas van acordes a la misión de la entidad caritativa: “Las personas de escasos recursos deben tener acceso a la medicina avanzada”, que también se conjuga con el plan educativo para entrenar médicos graduados que desean especializarse en Radiología (Imagenología). Esta entidad cuenta con un voluntariado integrado por 60 voluntarias que apoyan a los pacientes que acuden a CEDIMAT y necesitan orientación, respaldo espiritual y económico. Las voluntarias, bajo la dirección de María Teresa González de Pérez, también colaboran con las labores administrativas y en las áreas que requieren de personal extra, como son cardiología, recepción de pacientes, tomografía, resonancia, sonografía, rayos X y entrega de resultados. La Fundación financia y edita el “Boletín Médico CEDIMAT” que se
24
Voluntarias integradas a la labor de la Fundación Doctor Juan Ml. Taveras y CEDIMAT.
publica cada seis meses, con el propósito de llevar información de interés a los lectores, entre los que se encuentran los socios protectores, médicos y voluntarios. La entidad recauda fondos a través de eventos benéficos, como un concierto en el Teatro Nacional y el neuroCEDIMAT
sorteo de un vehículo, cada año. Los socios protectores también donan recursos con lo que se puede continuar la misión de acceso a la medicina avanzada a los dominicanos de escasos recursos. fundaciondrtaveras@cedimat.net
EN CEDIMAT LE PODEMOS AYUDAR
D iciembre
2009
25
A SU SALUD
EL
dolor de
espalda baja
Palabras claves: Dolor de espalda, microcirugía espinal, hernia discal y canal estrecho lumbar.
S
ólo la gripe supera al dolor de espalda como la causa más común de consulta médica, cetro que podría ser conquistado por el dolor lumbar, pues se estima que el 80 por ciento de la población mundial lo padecerá una vez en la vida. De hecho, es la primera causa de incapacidad laboral en adultos menores de 45 años. Su prevalencia en los países industrializados es de 50 por ciento; en los Estados Unidos se reportan gastos entre US$20 mil millones a US$50 mil millones cada año, esto lo convierte en un problema de salud pública. ¿Cuáles son los factores de riesgo? La obesidad, una edad avanzada, ser mujer, el trabajo físico pesado, sedentario o estresante; el estilo de vida estacionario, la ansiedad y la depresión, así como fumar, están considerados como los principales factores que incrementan el riesgo de desarrollar dolor lumbar bajo. ¿Cuáles son las causas? La espalda es una compleja estructura compuesta por músculos, ligamentos, tendones, huesos, cartílagos y discos intervertebrales. El dolor se puede originar en cualquiera de estos elementos, sin embargo, en muchas personas no es posible identificar el origen. Suele producirse con el estiramiento muscular y de ligamentos, al levantar objetos pesados o hacer un movimiento brusco. En algunos casos, el dolor se origina por los problemas estructurales de la 26
neuroCEDIMAT
columna como son: Protrusión o ruptura del disco, éste es un amortiguador entre las vértebras; el material blando puede protruir fuera de su lugar o romper el anillo y comprimir un nervio. Esto origina una hernia discal. Ciática, cuando el disco con hernia presiona la raíz nerviosa que viaja hacia la pierna; es un dolor punzante, penetrante, que corre por la parte posterior de la pierna. En ocasiones produce calambres, disminución de la sensibilidad y limitación para caminar. Osteoartritis, la artritis puede estrechar el espacio alrededor del conducto espinal y originar un canal lumbar estrecho, que produce contracturas muscular, calambres, adormecimientos en las piernas, plantas de los pies, espalda, cuello, hombros y brazos; pérdida de la sensación en las extremidades y hasta problemas con la vejiga (problemas para orinar) e intestinales (constipación). Irregularidades de la columna, las curvaturas exageradas pueden ser la causa del dolor, como la escoliosis y la cifosis. Osteoporosis, puede originar fracturas por compresión del cuerpo vertebral. ¿Cuándo se debe visitar al médico? Es recomendable visitar su doctor si el dolor es: constante, intenso y si empeora durante las noches o cuando se acuesta; si se extiende hacia sus piernas, en especial si baja de la rodilla; si presenta debilidad, calambres o trastornos sensitivos en las piernas. ¿Cuál es el mejor tratamiento? Un dolor de espalda puede superarse en un máximo de ocho semanas, tiempo en que los médicos pueden indicar relajantes musculares y analgésicos. Está demostrado que el reposo y las licencias prolongadas ocasionan más daño que beneficio. La fisioterapia y los ejercicios físicos son de gran utilidad, en especial el uso de calor local o frío, ultrasonido, estímulos eléctricos y técnicas de relajación muscular. Si aún el dolor persiste, los médicos
“
La técnica quirúrgica ideal, dependerá estrictamente del diagnóstico establecido; sin embargo, los abordajes de la columna se realizan en la actualidad bajo el concepto de mínimamente invasiva o microcirugía espinal.
pueden recomendar un bloqueo peridural o facetario con cortisona como agente anti-inflamatorio. ¿Cuándo hacer una cirugía? No existe un tratamiento quirúrgico para el dolor de origen muscular y de las partes blandas que rodean la columna. Es usual que la cirugía esté reservada para hernias discales, canal lumbar estrecho, espondilolistesis e inestabilidad de la columna. ¿Cuál es la cirugía más apropiada? La técnica quirúrgica dependerá del diagnóstico establecido. Sin embargo, los abordajes de la columna se realizan con el concepto de mínimamente invasiva o microcirugía espinal. Las cirugías realizadas con mayor frecuencia son: Microdiscectomía, se realiza una incisión de apenas dos centímetros de diámetro que permite remover el material discal que comprime la raíz nerviosa. Con esta cirugía el paciente puede caminar tras la intervención. Descompresión microquirúrgica del canal espinal, cuando la columna desarrolla un crecimiento desproporcionado de las partes óseas, el médico, bajo visión microscópica, removerá la parte ósea y del ligamento que comprime las raíces nerviosas y disminuyen el diámetro del canal espinal, restaurando el trayecto de las raíces nerviosas. Instrumentación o fusión espinal, cuando se presentan movimientos anormales entre dos vértebras, se dispone de una gran variedad de materiales de osteosíntesis (tornillos pediculares, cages, injerto óseo y biopolímeros) para acelerar la consolidación o cicatriz ósea. Prótesis del disco, se sustituye el disco dañado con una prótesis artificial del disco intervertebral como una alternativa a la fusión. Estas prótesis están bajo investigación. La ideal aún no se ha diseñado. Dr. Giovanni Ureña
giovanniure@hotmail.com D iciembre
2009
Dr. Giovanni Ureña
Neurocirujano. Especialista en cirugía Instrumentación de columna CEDIMAT
Dolor
Si usted presenta un dolor que no mejora con tratamiento, padece de debilidad muscular progresiva, limitación para caminar, calambres y contracturas musculares, debe ser evaluado por un neurocirujano especialista en columna. 27
NEURORRADIOLOGÍA
Leiomiosarcoma vertebral A propósito de un caso Palabras claves: Sarcoma y mesénquima.
Dr. Eladio Lozada | Dr. Carlos Vílchez
Neurorradiólogos Cedimat
Tomografía axial computarizada. Esta TAC de la paciente con reformateo en plano sagital, muestra hiperdensidad heterogénea en el cuerpo vertebral de T-12.
L
a historia clínica que se presenta en esta edición es de una mujer de 46 años que llegó a la sala de tomografía y resonancia magnética tras padecer de dolores de espalda por más de tres meses. Los hallazgos de imagen apuntaron hacia el relevante descubrimiento de hiperdensidad heterogénea en el cuerpo vertebral de T-12. (TAC), y el realce heterogéneo del cuerpo vertebral y de tejido blando peri-vertebral e intracanalar en la resonancia magnética. El diagnóstico histopatológico confirmado por inmunohistoquímica fue de leiomiosarcoma. El leiomiosarcoma es un tumor mesenquimatoso maligno que, por lo general, se localiza en tejidos blandos profundos del retroperitóneo, cavidad abdominal, tracto gastrointestinal (estómago, intestino y mesenterio) o tracto genitourinario (útero u ovario). No es usual que se presente como tumor primario en hueso y piel, pues es derivado de músculo liso. El leiomiosarcoma constituye menos del 10 por ciento de los sarcomas de tejidos blandos. Suele aparecer entre los nueve a 87 años, con un promedio de 44 años. Para determinar el origen celular del tumor se debe recordar que en el hueso existen vasos sanguíneos nutricios de cuyas células musculares éste puede derivar. Estas células musculares lisas, neoplásicas o no, se reconocen histológicamente por ser fusiformes con citoplasma fibrilar eosinofílico y núcleo central oval o romo “en forma de cigarro”. En su estructura presentan miofilamentos. Diagnósticos diferenciales por imagen • Metástasis única • Plasmocitoma • Hemangioma atípico Dr. Eladio Lozada
Resonancia magnética cerebral de la columna dorsal. Este IRM de columna dorsal retrata los planos sagital y axial ponderando en T1 con saturación de grasa post Gadolinium. Muestra el realce heterogéneo del cuerpo vertebral y de tejido blando perivertebral e intracanalar. El diagnóstico histopatológico confirmado por inmunohistoquímica fue de leiomiosarcoma.
28
elozada@cedimat.net Dr. Carlos Vílchez
carlosivanvilchez@yahoo.com
Bibliografía -AUROY S, CONTESSO G, SPATZ A, GENIN J, MARGULIS -A, LECESNE A, et al. Primary cutaneous leiomyosarcoma: 32 cases. Ann Dermatol Venereol. 1999;126:235-42. -WILFRED CG PEH, MALAI MUTTARAK, MD, Bone metastases. www.emedicine.com. Updated: Mar 20, 2008.
neuroCEDIMAT
NEURORRADIOLOGÍA
El retinoblastoma
Un tumor maligno de la niñez Palabras claves: Retinoblastoma, tumor, globo ocular, retina, leucocoria, TAC (Tomografía Axial Computarizada), IRM (Imagen de Resonancia Magnética) y calcificación.
Dr. Rafael Fermín
Neurorradiólogo
E
l retinoblastoma es un tumor maligno (cáncer) de la niñez, en menores de seis años que compromete la retina. Los niños y niñas con coloración blanquecina en la retina (leucocoria) con calcificación intra-ocular (demostrada por TAC) son propensos de que tengan un retinoblastoma. La IRM como medio de contraste se realiza para detectar su extención intra-craneal. Podrían presentar estrabismo convergente, enrojecimiento, dolor en el ojo y visión deficiente. Es una enfermedad rara, pues aparece en uno de hasta cada 30 mil nacidos vivos. Debe ser descubierto antes de los cinco años, debido a su índice de mortalidad de un 50 por ciento durante este lustro. Si se detecta a tiempo, la lesión estará limitada al globo ocular y la supervivencia es de 95 por ciento. La neurorradiología permitió descubrir este tumor en un paciente de seis años que perdió la visión del ojo izquierdo, lo que se asoció en un principio a ojo blanco (leucocoria) y estrabismo. Técnica Se realizó una imagen de resonancia magnética cerebral (IRM) con un equipo de 1.5 tesla, en cortes de cinco milímetros en los 3 planos, sin y con inyección de medio de contraste (mc). Estos se contemplaron con cortes axiles en T2, flair y en T1 en todos los planos con saturación de grasa centralizados en órbitas. Resultado En la órbita izquierda se identificó la lesión-ocular en contacto con la retina, ligeramente hipointensa en T1 y francamente hipointensa en T2. Se administró un MC (gadolinium) con la intención de buscar diseminación a través del nervio óptico e invasión a espacio subaracnoideo, no se identificaron signos de infiltración o invasión. Dr. Rafael Fermín
rfermin@cedimat.net
Impresión diagnóstica La imagen IRM develó el retinoblastoma en el globo ocular izquierdo. Antes, se evaluó una TAC previa, la cual muestra calcificaciones intraoculares, hallazgo que apoyó el diagnóstico. D iciembre
2009
29
TEMA DE REVISIÓN
Cuando la
ansiedad traumática
se anticipa a los acontecimientos
Palabras claves: Psiquiatría, ansiedad anticipada, amenaza traumática, memoria traumática, pánico, ansiedad generalizada y fobia.
L
as fobias a situaciones determinadas, ataques de pánico, ansiedad generalizada, trastorno por estrés post-traumático, depresiones, entre otros, son los diagnósticos más usuales que hacen los psiquiatras, guiados por la metodología de la Asociación de Psiquiatría Americana (APA) y la Organización Mundial de la Salud (OMS). Con el advenimiento de la inseguridad, los actos de violencia, la delincuencia y el terrorismo, a nivel global, los psiquiatras latinoamericanos –como el argentino Alfredo Cía– identifican el Trastorno por Amenaza Traumática (TAT), como una categoría diagnóstica de gran actualidad en la consulta cotidiana.
30
Los medios de comunicación y los testimonios de amigos y familiares informan, de manera reiterada, sobre asaltos, secuestros, violaciones, atracos en las carreteras y las casas, lo que provoca se esté inmerso en un clima de terror y de acecho permanente y se confirme la hipótesis de daño inminente cada vez más cerca. Estas situaciones mantienen en vilo el sistema de alarma del cerebro, ocasiona efectos nocivos para la salud y bloquea la productividad en todos lo niveles. Los mega-atentados y las amenazas del bioterrorismo también causan el TAT. Incluso, los viajes que se hacen al exterior para disipar y “botar el golpe” son una fuente permanente de temor, que se incrementa en aeropuertos, aviones, cruceros y lugares turísticos de asistencia masiva. A esto se agrega la tensión que
neuroCEDIMAT
generan mensajes contradictorios de las autoridades y los medios de comunicación sobre el peligro: “Hay que mantenerse en alerta, vigilantes y atentos ante cualquier hecho o personas que consideren sospechosas” y, por igual, “debemos continuar con nuestra vida normal y permanecer tranquilos”. En República Dominicana quedó en un pasado, no muy lejano, la idea de que se vivía en un paraíso. Las drogas y los modelos de conseguir dinero y bienes materiales a cualquier precio y rápido, se apoderan de las mentes de nuestra juventud y alejan los tiempos de tranquilidad. Reacciones mente-cuerpo La palabra amenaza alude a la percepción de sentirse agobiado, angustiado, temeroso e intimidado por posibles eventos traumáticos en forma anticipada.
“
Los medios de comunicación y los testimonios de amigos y familiares informan, de manera reiterada, sobre asaltos, secuestros, violaciones, atracos en las carreteras y en las casas, lo que provoca se esté inmerso en un clima de terror y de acecho permanente.
En la actualidad se conocen las alteraciones en el cerebro y las conexiones de éste con el sistema endocrino que padecen los pacientes afectados por experiencias traumáticas severas. Entre estas se pueden citar las participaciones en guerras, violaciones y torturas; haber estado al borde de la muerte por un accidente o una catástrofe natural (incendio, terremoto y huracán). El cerebro cuenta con un sistema de alarma que está centrado en dos lugares claves: el locus coeruleus y la amígdala, éstos ponen en pie de lucha, o de huida, al organismo. Sin embargo, cuando se ha sometido a experiencias extremas, donde ni luchar ni huir han servido, el sistema puede sufrir daños irreversibles y quedar codificada la memoria traumática en estructuras tales como el hipocampo, generando todo un circuito errático que produce fobias diversas, experiencias de “flashbacks”, ataques de ira o sentirse extraño. Esto representa uno de los trastornos de ansiedad más devastadores, como es el caso de trastorno bipolar por estrés post-traumático. El diagnóstico de TAT, o trastorno por amenza traumática, no tendría los síntomas devastadores del trastorno por estrés post-traumático, pero en situaciones donde los peligros se visualizan por todas partes, y donde la persona sea bombardeada por los medios de comunicación, las amistades y los familiares de su entorno, puede generar un alto grado de indefensión e inseguridad y un debordamiento de ansiedad generalizada. Súmele a esto cuando el afectado entra en contacto directo con personas allegadas afectadas gravemente por el pánico y el terror de haber sido víctimas de estos hechos. Entonces, los circuitos de alarma pueden derrumbarse y generar una sintomatología ansiosa parecida al Trastorno por Estrés Post-traumático, pero dominado por una grave ansiedad anticipada y una especie de fobia que puede restringir la vida del paciente desde el punto de vista social e interpersonal. La situación genera una alteración que compromete el eje hipotálamo, la glándula hipófisis y las glándulas suprarrenales, descontrolando la función normal de estas estructuras en cuanto a los productos que lanzan al sistema a través de la sangre tales como: adrenalina, nor-adrenalina y cortisol. Todo esto descontrola unos “jugos” cerebrales llamados neurotransmisores y neuromoduladores. Las consecuencias se tendrán sobre el ritmo cardíaco, la presión arterial, el sistema gastro-intestinal, el sistema de defensa (inmunitario) y otras enfermedades que se padecen antes del TAT, tales como diabetes, migraña, problemas tiroideos e incluso otros trastornos psiquiátricos que se complican más todavía. Dr. Luis Emilio Montalvo Arzeno
lmontalvo@cedimat.net
D iciembre
2009
Dr. Luis Montalvo
Psiquiatra Jefe de la Unidad de Salud Mental de CEDIMAT Profesor Meritísimo (Emérito) de la Universidad Autónoma de Santo Domingo (UASD)
Estrés
En los diversos síndromes ansiosos estamos familiarizados a diario con diagnósticos tales como: fobias a situaciones determinadas, ataques de pánico, ansiedad generalizada y trastorno por estrés post-traumático. 31
“ L
arte & ciencia
En todas las culturas, los chamanes han acompañado sus ceremonias con sonidos, música, cánticos y danzas, lo que ha provocado una simbiosis entre la música y las divinidades.
la musicoterapia
a musicoterapia, tan antigua como la humanidad, es el uso de la música en todas sus acepciones, como medio para liberar al cuerpo de trastornos físicos, mentales, emocionales y espirituales. Para potenciar su efecto, además de usar el ritmo, la armonía y las melodías, se puede combinar con expresión corporal, interpretación y fabricación de instrumentos musicales, artes plásticas, relajación profunda y uso de la voz. Es interesante hacer notar que el jeroglífico egipcio que describía la palabra música, era similar al que significaba bienestar y alegría, dándonos esto a entender, que desde hace varios milenios, ya se sabía que la música influenciaba a los seres humanos. Son quizás los habitantes de la India del período prevédico, quienes descubrieron el efecto de los sonidos y sus vibraciones sobre la salud de los seres humanos. En todas las culturas, los chamanes han acompañado sus ceremonias con sonidos, música, cánticos y danzas, lo que ha provocado una simbiosis entre la música y las divinidades. Es por esto que ciertos instrumentos y la música que producen, son considerados en varias culturas, de origen celestial: arpa (David tocándola, alivió la depresión del rey Saúl), laúd, lira (su sonido le devolvió la cordura a Alejandro Magno). A lo largo de la historia se documenta el uso del arrullo musical de una madre como la más tierna de las terapias. La ciencia ha demostrado que los oídos aparecen a las pocas semanas de la fecundación y además que el feto pasa la mitad del embarazo escuchando claramente los sonidos del mundo exterior. Los estudios comprueban… La musicoterapia como tal surge a mediados del siglo XX, como una rama de la medicina natural, cuyos efec-
32
Lic. Heidi Despradel
Directora del Centro de Yoga Integral Satyananda
tos positivos han sido ampliamente comprobados en casos de estrés, desequilibrios nerviosos, manejo del dolor, superaprendizaje; siempre y cuando no se sustituya con ésta a la medicina convencional, sino que sirva para complementarla. Es sabido y sentido por todos, que diferentes piezas musicales provocan que el cerebro libere neuroquímicos según las emociones que experimenta. Este factor se ha aprovechado en musicoterapia, para trabajar la recuperación de pacientes con limitaciones físicas o con alteraciones comunicativas, como es el caso del autismo, donde se han visto los resultados más impresionantes. Estudios recientes demuestran que cierta música de fondo ayuda a que se eleve el nivel de concentración y de memoria de los estudiantes; esto ocurre principalmente con la música en “largo” del período barroco. Está comprobado que hay música que aumenta la laboriosidad de los empleados en los lugares de trabajo o el deseo de consumir más en los clientes de una tienda. Incluso, en las universidades inglesas de Leicester y Surrey se demostró que la música culta puede persuadir a los comensales de comprar vinos caros, postres elaborados y café con exóticos licores. ¿La causa?, cuando se escucha este género nos sentimos refinados y cultos, necesitados de “la buena vida”. En la actualidad, cuando la música es tan accesible, podríamos exclamar: ¡Dígame qué vida quiere y le diré qué música le conviene!
Lic. Heidi Despradel
hdespradel@gmail.com
neuroCEDIMAT
EN CEDIMAT LE PODEMOS AYUDAR
“
De cara al futuro nos proponemos desarrollar el arquetipo de los departamentos de ORL-CCC existentes en el país.
Otorrinolaringología
del futuro
Dr. TOmÁs Fernández
Otorrinolaringólogo Cirujano Cabeza y Cuello CEDIMAT
E
n una década de servicio a la comunidad, los Centros de Diagnóstico y Medicina Avanzada y de Conferencias Médicas y Telemedicina (CEDIMAT) se han convertido en un paradigma en las áreas de radiología, cardiología y neurología intervencionista, así como cirugía bariátrica. CEDIMAT surge cuando República Dominicana apeló por la modernización, organización y jerarquización de servicios que hasta en la última década del siglo XX constituían esfuerzos aislados y desvinculados a un real proyecto de desarrollo del sistema de salud nacional. La otorrinolaringología y la cirugía de cabeza y cuello (ORL-CCC) no se escapaba de esa realidad, pese a que era una especialidad en expansión, que amerita un sólido apoyo enfocado a desarrollar un punto de referencia para responder a la creciente demanda de servicios de salud cérvico faciales. En CEDIMAT se desarrollan, desde entonces, las clínicas de otología, rinología y cirugía plástica facial, laringología y cirugía oncológica de cabeza y cuello. La apertura de este proyecto permite dar una otorrinolaringología de calidad, tanto en el aspecto humano como en el científico. Se agrupan en este centro los consultorios, los procedimientos diagnósticos especializados y el tratamiento. De cara al futuro se plantea desarrollar el arquetipo de los departamentos de ORL-CCC de la República Dominicana. Dr. Tomás Fernández
talferra@gmail.com
D iciembre
2009
O ctubre
2009
10 años
Con tan sólo 10 años de servicio, los Centros de Diagnóstico y Medicina Avanzada y de Conferencias Médicas y Telemedicina (CEDIMAT) se ha convertido en el modelo paradigmático de los servicios de radiología, cardiología y neurología intervencionista, cirugía bariátrica y otros servicios de salud. 33
“
MEDICINA AVANZADA
En la antiguedad las cirugías nasales eran abiertas, se realizaban orificios en los huesos de la cara para drenar el moco infectado y la pus que se acumulaba.
Dra. Pamela Pol P.
Otorrinolaringóloga, Cirujana Plástica Facial y Rinóloga Departamento de Neurociencias Unidad Otorrinolaringología CEDIMAT
Cirugía endoscópica nasal en el
tratamiento de la
Palabras claves: Sinusitis, endoscopía e infección.
L
a sinusitis ha sido una de las enfermedades más antiguas y difíciles de tratar en la historia de la medicina. Los senos paranasales se describen como cavidades neumáticas (llenas de aire) que se desarrollan en los huesos de la cara y se encuentran alrededor de la nariz (por eso el nombre de paranasales). Estas estructuras están recubiertas con una mucosa similar a la de la nariz, por lo que funcionan juntas como un aparato que ayuda a humedecer y calentar el aire que debe llegar a los bronquios y pulmones, así como a producir el moco que sirve para atrapar partículas extrañas y, con el barrido, sacarlas del tracto respiratorio. La sinusitis es una infección de la nariz y los senos paranasales (rinosinusitis) causada por virus, bacterias y, rara vez, hongos. La enfermedad ha tenido múltiples clasificaciones según el tiempo de evolución y los signos radiológicos que la distinguen.
34
sinusitis
Está relacionada con la rinitis alérgica y el asma bronquial, al tabaquismo y enfermedades genéticas. Cuando se cataloga como agudo al cuadro infeccioso rinosinusal (nariz y senos paranasales) se le suma fiebre y rinorrea (secreción nasal), menor de un mes. También se presenta obstrucción nasal y dolor facial. Se recurre a un tratamiento clínico, a menos que se presenten complicaciones y se deba realizar una cirugía endoscópica nasal. La sinusitis crónica es aquella que dura más de 12 semanas con síntomas persistentes. Produce cambios en la mucosa, huesos de la nariz y senos paranasales, lo que provoca una obstrucción de los ostiums de drenaje (orificios de salida del moco) que puede acompañarse también del crecimiento de pólipos en la mucosa nasal, lo que agrava el cuadro obstructivo nasal y el infeccioso. Para remediar sus síntomas se realiza la cirugía endoscópica nasal. Esta enfermedad debe ser diagnosticada tras la evaluación del paciente por un otorrinolaringólogo que realice el examen físico, y confirmado con la realización de una endoscopía nasal diagnóstica y una tomografía axial computarizada de nariz y senos paranasales (TAC de nariz y SPN). Innovadora cirugía En la antigüedad las cirugías nasales eran abiertas y se realizaban orificios en los huesos de la cara para drenar el moco infectado y la pus que se acumulada. Pero no eran efectivas ni estéticas. En la década de 1970, el alemán Stamberger empezó a desarrollar la cirugía de la nariz y los senos paranasales a través de endoscopios que permiten ver las estructuras nasales a gran tamaño, que luego
neuroCEDIMAT
1990 A comienzos de la década de 1990 comienza el auge de las cirugías menos invasivas en la nariz. Para mejorar la sinusitis crónica se utiliza el procedimiento endoscópico, que permite localizar de manera exacta los lugares de obstrucción de los ostiums o presencia de masas nasales como pólipos. fueron magnificadas por cámaras, ayudando a la localización exacta de los sitios de obstrucción de los ostiums, al igual que la presencia de masas nasales como pólipos y otros tumores, contribuyendo a que las cirugías sean lo menos invasivas y permitan al paciente irse a casa y no presentar cicatrices en su rostro. Estas cirugías tomaron su mayor
auge a final de la década de 1990 y continúan como la manera más efectiva para el manejo quirúrgico de la sinusitis. En la sinusitis crónica permite la extirpación desde sus bases de los pólipos, así como la apertura de los orificios naturales de drenaje del moco desde los senos paranasales a la cavidad nasal y la remoción de las secreciones y quistes. También es utilizada en sinusitis
DOiciembre ctubre 2009 2009
agudas complicadas, o aquellas que no responden al tratamiento con antibióticos y medicación habitual. Esta cirugía es útil para el tratamiento de otras patologías nasales, como tumores y control de sangrado nasal (epistaxis).
Dra. Pamela Pol P.
dra.pamelapol@gmail.com
35 35
locales SECCION
neuroACTIVIDADES Comunidad NeuroCedimat Charla Sobre Fibromialgia Por el Dr. Luis Montalvo 30 de julio, 2009
Dr. Pérez Stein, Dr. Yermenos y el Dr. Montalvo.
Personal médico en la charla del Dr. Montalvo.
El público actualiza sus conocimientos sobre fibromialgia.
Introducción Dr. Pérez Stein.
VII Jornada Médico Científica Dr. Juan Ml. Taveras Rodríguez Jornada de Cirugía Mínimamente Invasiva y de Alta Complejidad. Viernes 17 y sábado 18 de julio, 2009. Santo Domingo. Sábado 19 de septiembre, 2009. San Francisco de Macorís.
36
neuroCEDIMAT
INTERNACIONALES
2009 Sociedad Neurología XVII Congreso Internacional Neurología y Neurocirugía 2009 “Dedicado al Dr. Mario Tolentino Dipp”. 20 al 23 agosto, 2009
CONGRESOS INTERNACIONALES WFITN 2009
MONTREAL, CANADA Décimo Congreso de la Federación Mundial de Neurointervencionismo
29 al 3 de julio, 2009 Montreal, Canadá www.wfitn.org
Agenda de la Sociedad Dominicana de Neurología y Neurocirugía
SILAN 2009 ISLA MARGARITA, VENEZUELA
Sábado 17 de octubre Actualización Sobre Epilepsia. Actividad en Santiago. Coordinada por la Dra. Lourdes Genao.
XXI Congreso de la Sociedad Ibero Latino Americana de Neurorradiología Diagnóstica y Terapéutica
Sábado 31 de octubre Actividad de la Sociedad Dominicana de Cefaleas. Coordinada por la Dra. Ana Robles.
18 al 23 de octubre, 2009 Isla Margarita, Venezuela www.silan.org
Sábado 28 de noviembre Actividad en La Romana. Coordinada por la Dra. Carrera. Sábado 12 de diciembre Elecciones, conferencia y aguinaldo navideño. D iciembre
2009
37
SEMBRANDO SEMILLAS DE LAS BUENAS
Galenos en la actualidad
D
esde mi infancia, por múltiples sucesos con respecto a mi salud e influencias familiares, decidí tomar el camino de la medicina y acogerme a las ideas de Esculapio. Nacido y educado en Cuba, entré a esta carrera a los 20 años. Cuando comencé mis estudios en la Facultad Salvador Allende, de La Habana, contaba ya con una base en anatomía y práctica médica, pues los dos años anteriores los había dedicado a realizar un curso en ortopedia y traumatología. El primer año y medio es para la mayoría de los estudiantes de medicina el más fuerte, dado nuestro deber de aprender y comprender términos y secuencias científicas que constituirán los cimientos sobre los cuales nuestros conocimientos, experiencias y sabiduría se apoyarán. Durante los estudios anatómicos, histológicos y fisiológicos del cerebro encontré la hermosa particularidad de su complejidad. Su detallada perfección es deslumbrante y quedé con la impresión de que faltaban muchas cosas por explorar. Por eso, durante el primer año de mi carrera ya tenía intenciones de encaminarla en ese sentido. Dr. DENNYS REYES Participé, entonces, en trabajos y estudios vinculados a enfermedades cerebrales como el Alzheimer, las enfermedades cerebrovasculares, así como la utilidad de la terapia trombolítica en la trombosis cerebral. Es de vital importancia que cada estudiante de medicina defina que área desea dominar desde el comienzo de la carrera para que enfoque sus investigaciones y práctica médica, adquiriendo así, ciertas experiencias que le servirán de base para su futuro profesional. De la teoría a la práctica Hacia el tercer año de medicina formaba parte de la Facultad Calixto García y comencé a entrar en contacto directo con los pacientes, a los cuales debíamos hacerle su historia clínica. Esta primera experiencia se hace inolvidable, gratificante y también triste al recordarla, por lo que ha de ser aprovechada al máximo con constancia. Me transferí a la Universidad Nacional Pedro Henrí-
38
quez Ureña con el objetivo de continuar y terminar mis estudios. Encontré un método de formación diferente al cual valoro. Esto porque existen diferentes métodos de enseñanza en la carrera de Medicina, pero el mejor método está en la conciencia de los estudiantes para convertirse en algo superior a lo esperado por la sociedad. Contribución a la sociedad Para la culminación de los estudios de medicina en ocasiones un examen juega el papel decisivo, en otras es necesario la realización de una tesis. Una tesis requiere de todo un año de preparación, entrevistas con asesores, aprobaciones, recolección de información, entre otros puntos. Para beneficio del recién graduado, tendrá en sus manos un estudio que de acuerdo a como lo manejara podrá abrirle las puertas a publicaciones, experiencias personales, dominio casi absoluto del tema e incluso a posibilidades más reales de la especialidad que se desee. Mi interés por la neurología me inclinó a realizar un estudio sobre accidentes cerebrovasculares, pero luego redefiní el tema por el intervencionismo; surgió, entonces, una investigación sobre Aneurismas Intracraneales Rotos tratados con Terapia Endovascular en CEDIMAT.
“
Existen diferentes métodos de enseñanza en la carrera de Medicina, pero el mejor método está en la conciencia de los estudiantes para convertirse en algo superior a lo esperado por la sociedad.
Este estudio no hubiera sido posible sin la participación del asesor clínico, el doctor Luis Eduardo Suazo, dado su experiencia en el área de la neurocirugía endovascular. Es válido señalar la importancia de sacar a la luz pública nacional e internacional, los resultados y conclusiones obtenidos en cada estudio, pues son pequeños pasos luego de un largo camino investigativo. A ustedes, galenos, el futuro médico para la sociedad necesitada, sean siempre fervorosos estudiantes de la literatura médica y sin interés lucrativo velen por el bienestar médico de incontables vidas afligidas; entreguen lo mejor de sí con amor y dedicación, hasta encontrar esa sonrisa sana y pura llena de felicidad y confianza hacia ti, galeno. DR. DENNYS REYES
dennysreyesl@hotmail.com
neuroCEDIMAT