Amafresp em Foco by Afresp

em foc o Ano 2 | Edição nº 04 | Dez 17, Jan e Fev 18

Amafresp lança livro em comemoração dos seus 50 anos A publicação reúne arquivos que resgatam a memória organizacional da autogestão e depoimentos de pessoas que ajudaram a construir esta brilhante trajetória. Pág. 08 1

ÍNDICE GESTÃO Pág. 03

INSCRIÇÃO Pág. 07

INSTITUCIONAL Pág. 08

PREVENÇÃO Pág. 09

REDE CREDENCIADA Pág. 10

ARTIGO Pág. 11

EXPEDIENTE Amafresp em foco Diretoria da Amafresp: Alexandre Lania Gonçalves Analista de Comunicação Amafresp: Fabieli de Paula Soares MTB 0056177/SP Assistente de Redação: Giselle de Melo dos Santos Designer: Thiago Gesteira Circulação: dezembro de 2017/ janeiro e fevereiro de 2018 Tiragem: 10 mil exemplares Impressão: Grupo Pigma E-mail: amafresp@afresp.org.br

ANS- N o 31763- 2

EDITORIAL Com este editorial, despeço-me de vocês, filiados, colaboradores e parceiros da Amafresp. Além disso, aproveito a oportunidade para apresentar o novo diretor do nosso plano, Renato Pei An Chan, no qual confio para a continuidade dos propósitos desta autogestão neste novo triênio. Deixo registrado aqui meu profundo agradecimento a todo o time de colaboradores do plano, que, ao meu lado, não mediu esforços para oferecer uma Amafresp forte e sustentável. Também farei brevemente uma retrospectiva destes três anos (2015-2017), que foram tão intensos e decisivos para nossa autogestão. O ano de 2016 foi o mais marcante, porque, ao mesmo tempo que vivíamos sérios problemas classistas, como a perda da Participação nos Resultados (PR), a Amafresp teve picos de sinistralidade e enfrentou questões relacionadas ao cumprimento das demandas legais da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), como a exigência da saída dos Procuradores. Apesar destes problemas, foi também neste ano que conquistamos o registro definitivo e a autorização de funcionamento como autogestão. A despeito de tudo isso, tivemos ainda que iniciar um planejamento para atender às determinações da lei e da ANS em 2017 quanto a garantias financeiras. Não só atendemos como também mantivemos a sustentabilidade de nosso Fundo de Reserva, que hoje possui um montante superior a R$ 25 milhões. Apesar deste cenário, conseguimos, neste mesmo ano, através de medidas estratégicas e sustentáveis, a manutenção do valor de nossa cota. Embora tenhamos passado por inúmeros desafios, tivemos muitos avanços e conquistas: contamos com a honra e confiança de mais de 2600 novos filiados, o que não é pouco, colocando nosso plano num intenso caminho da inclusão; realizamos, pela primeira vez, a Campanha de Vacinação contra

a Meningite B, um marco na história dos planos de saúde e também da nossa autogestão; impulsionamos nossas ações de prevenção; lançamos e fortalecemos programas como o Saúde do Idoso, o Geriatra de Confiança e o Atendimento Domiciliar Amafresp e conquistamos expressivos aumentos das funcionalidades do Aplicativo Amafresp Saúde. Além disso, executamos diversas ações para controlar os custos e deixar o plano cada vez mais forte. Também priorizamos uma gestão estratégica ao fazer uso de uma ferramenta de Business Intelligence (BI). Outros importantes feitos foram o oferecimento de mais transparência aos filiados, através de uma comunicação intensificada, e o trabalho duro realizado na revitalização e recontratualização da rede credenciada. Mesmo com os desafios, em atenção às demandas de credenciamento no interior e com a ajuda do trabalho de colegas valorosos, conquistamos praticamente 250 novos credenciamentos no interior. Sem esquecer que me sinto honrado por ter sido o diretor que celebrou o cinquentenário desta autogestão. Neste jubileu de ouro, pudemos presentear os filiados com um novo site, totalmente responsivo, com navegação facilitada e conteúdo mais completo e atualizado, além de encerrarmos este ciclo com um livro comemorativo de memória do plano, do qual poderá saber mais detalhes em uma matéria nas páginas a seguir. Desejo ao colega Chan, assim como aos demais sucessores, que continue seguindo os propósitos da autogestão e que principalmente repense muitos aspectos para que nossa Amafresp possa durar por muitos e muitos anos e consiga enfrentar os grandes desafios e novas realidades da área da saúde, além de se adaptar às profundas alterações socioeconômicas pelas quais nosso país passará. Boa leitura!

gestão

DECISÕES BASEADAS EM INFORMAÇÕES ESTRATÉGICAS No ano de 2017, a Amafresp conquistou uma nova e importante etapa de qualificação da sua gestão com a utilização de um software de inteligência artificial, criado pela empresa Gesto Saúde. Vale lembrar que, antes da aquisição desta ferramenta, as estratégias eram baseadas em relatórios prontos e intuitivos, o que não trazia exatidão nos dados, pois não havia tempo hábil para esperar o recebimento de informações estratégicas geradas pelo departamento de Tecnologia da Informação. “ Nosso banco de dados é composto por alguns milhões de registros (Big Data) e a composição das informações requeria um esforço desproporcional. Diante dessas dificuldades e da necessidade das informações, em dezembro de 2015, contratamos uma ferramenta de BI (Business Inteligence), explicou a gerente da Amafresp, Rosângela Lázaro. A ferramenta, por meio de processamento de banco de dados, apresenta indicadores e ainda traz uma comparação com outras empresas do mercado para acompanhamento contínuo do desempenho, além de possibilitar e flexibilizar a geração de inúmeras informações e dados estratégicos. Além disso, Rosângela contou que a ferramenta proporciona identificar o perfil dos filiados, região em que moram, locais em que utilizam a rede de credenciados, comportamento de utilização, perfil epidemiológico, entre muitas outras informações estratégicas. “Dessa forma, as ações da Amafresp são mais bem empregadas e a assistência é direcionada especificamente para o seu público”, afirmou.

Processo de adaptação Para o coordenador operacional da Amafresp, Alexandre Palácio, o ano de 2016 foi preparatório, pois era necessário que a ferramenta passasse por algumas adaptações para atender às demandas específicas do plano. “Encontramos um volume considerável de informações inconsistentes, enviadas pelos prestadores de serviço. Nossa primeira ação foi qualificar e tratar esse material”, disse. Palácio também disse que, no fim daquele ano, perceberam a viabilidade de outras melhorias e, por isso, na ocasião, foi designado um analista de contas médicas da Amafresp para trabalhar exclusivamente com a ferramenta. “Esse colaborador olhou

sistematicamente as cobranças dos atendimentos, uma vez que os processos eram analisados de maneira isolada e, agora, seria possível uma visão geral”, relatou o coordenador.

Resultados positivos Os gestores da Amafresp avaliam que a ferramenta trouxe muita agilidade e rapidez nas informações, fato que melhorou o processo de decisão e garantiu diagnósticos precisos, prestadores resolutivos e os melhores serviços, oferecendo benefícios à saúde dos filiados, como campanhas de prevenção direcionadas e assertivas. “Com a ferramenta, podemos fazer uma análise mais apurada, criar hipóteses e validar cada uma delas, assim, a decisão é tomada com a probabilidade que melhor se comprove. Também verificamos que as decisões baseadas nessas informações apresentam resultados mais próximos da realidade”, explicou Rosângela. De acordo com o diretor da Amafresp, Alexandre Lania Gonçalves, a utilização do software gerou um resultado muito positivo, pois, com algumas ações de curto prazo, houve a identificação de cobranças incorretas e, inclusive, indicativos de fraudes foram apurados, tratados e hoje são monitorados. “O resultado dessas ações gerou uma recuperação de R$ 275 mil para Amafresp e já permitiu a identificação de mais de R$ 388 mil em incoerências, o que evitou um prejuízo de R$ 118 mil/ano”, disse. Além disso, segundo Palácio, a ferramenta propiciará muitas melhorias em outras áreas da autogestão, por exemplo, na negocial, na qual seriam identificadas as distorções de preço, avaliado o resultado dos prestadores e possíveis abusos de utilização. “É uma nova realidade para nosso plano e acreditamos que ainda possuímos muitas possibilidades para explorar”, declarou. “Com essas informações estratégicas, conseguimos apurar as ações em que devemos atuar e concentrar nossos esforços, pois mensuramos o impacto e os resultados. Os indicadores direcionam as ações para os melhores resultados. Sem dúvidas, demos um salto na gestão da Amafresp”, finaliza Lania.

PEDIDO MÉDICO DE MÚLTIPLA ESCOLHA NÃO É MAIS ACEITO. FIQUE ATENTO! Com o objetivo de evitar fraudes e, consequentemente, não onerar seus filiados, a direção da Amafresp informou a toda sua rede credenciada que só aceita pedidos de exames quando prescritos de forma individual à mão ou impressos no receituário do próprio médico (ou da clínica) solicitante. Vale ressaltar que os laboratórios e clínicas de diagnósticos NÃO aceitam mais formulários com uma lista de múltipla escolha de exames previamente impressos, com a possibilidade de o médico assinalar “X” no espaço ao lado do nome do exame a ser realizado. Veja exemplo na ilustração. Caso seu médico apresente um pedido de exames que não atenda às características solicitadas, peça-lhe que o refaça no seu receituário descrevendo os exames à mão ou digitando e imprimindo a prescrição em seu computador. Essa medida já está em vigor. Fique atento e não aceite os pedidos de múltipla escolha, pois eles não são aceitos e liberados em nenhuma hipótese. Ações como essa reforçam uma gestão estratégica e focada na sustentabilidade do plano. Contamos com sua colaboração! Em caso de dúvidas, envie um e-mail para amafresp@afresp.org.br ou ligue para (11) 3886-8881/8828/8857.

SETOR DE REEMBOLSO DA AMAFRESP PASSA POR REESTRUTURAÇÃO

O setor de reembolso foi recentemente reestruturado. É importante enfatizar que todas as solicitações pendentes já foram regularizadas e o setor já está operando com mais rapidez e eficiência. Para agilizar e melhorar os atendimentos dos pedidos de reembolso, a Amafresp também passou a utilizar um sistema, desenvolvido pela área de T.I da Afresp, que automatiza e facilita os processos operacionais deste setor.

transparência. “As regionais poderão acompanhar em tempo real o andamento do pedido de reembolso e o filiado será notificado através de e-mail sobre o pagamento de seu reembolso”, explicaram.

O primeiro filiado a solicitar reembolso através do novo sistema foi o AFR Antonio Carlos Meireles Gama. “Fiquei satisfeito com o atendimento e agilidade do processo. É muito bom saber que nossa Amafresp está avançando”, disse.

O diretor da Amafresp, Alexandre Lania, falou da importância desta ação. “Com esta reestruturação, queremos trazer mais praticidade, agilidade e transparência para nossos filiados. Além disso, a informatização deste processo trará muitas potencialidades. Por exemplo, num futuro muito próximo, não apenas as Regionais poderão acompanhar a solicitação como também o filiado poderá realizar e acompanhar seu pedido de reembolso on-line ”, disse Lania.

Segundo a gerente da Amafresp, Rosângela Lázaro, e o coordenador Operacional, Alexandre Palácio, este novo sistema, além de facilitar a parte operacional e cadastral, também trouxe mais

Futuramente, o reembolso também poderá ser acompanhado pelos filiados por meio do APP Amafresp Saúde e do site da Amafresp. Essas ações estão previstas no orçamento de 2018.

MUDANÇAS LEGAIS NO FUNDO DE RESERVA DA AMAFRESP

No segundo semestre de 2017, foi aprovada pelo Conselho Deliberativo da Afresp a proposta de alteração do artigo 38 do Regulamento da Amafresp, que trata do Fundo de Reserva da autogestão. Segundo o diretor da Amafresp, Alexandre Lania Gonçalves, a alteração veio para atender a resoluções da Comissão Monetária Nacional e da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) (RN 419/16 e 392/15). As novas resoluções exigem que parte do Fundo fique reservado e só possa ser remanejado com autorização da ANS. Sendo assim, a alteração do parágrafo 1º do artigo 38 do Regulamento sugere o aumento do teto do Fundo de Reserva, de forma que atenda à reserva financeira exigida pela ANS e ainda haja um excedente que possa ser utilizado livremente de acordo com as necessidades da Amafresp. Outra alteração solicitada no artigo 38 foi a inclusão do parágrafo 3º, que institui um valor mínimo no Fundo para atender às exigências da ANS no que tange aos ativos garantidores das

provisões técnicas; do parágrafo 4º, que diz que, na insuficiência para manter o valor mínimo, o Fundo deve ser imediatamente recomposto com recursos obtidos por meio de arrecadação, conforme disposto no artigo 8º; e do parágrafo 5º, que estipula a divulgação mensal pelos veículos oficiais da Afresp do montante máximo do Fundo de Reserva, do valor mínimo e dos valores financeiros relativos ao último dia do mês anterior, com discriminação de onde foram aplicados, fornecendo transparência aos filiados Amafresp. “Essa é mais uma grande conquista de nossa Amafresp em prol de seus filiados! Nosso plano já atende aos padrões financeiros determinados pela Comissão Monetária Nacional e também pela ANS, em relação aos provisionamentos necessários e aos ativos financeiros. Além disso, majoramos nosso Fundo de Reserva, tornando-o mais sólido e sustentável. Esta foi mais uma iniciativa dessa atual Diretoria Executiva da nossa Associação, com apoio da grande maioria do Conselho Deliberativo”, explicou o diretor da Amafresp.

Teto Teto Piso

+ de R$ 25 milhões Teto Piso

R$ 16.5 milhões

R$ 11.5 milhões Antes

Depois

Piso: Antes não havia exigência de um valor mínimo para o Fundo de Reserva

AÇÃO EM PROL DA SUSTENTABILIDADE DA AMAFRESP Neste triênio (2015-2017), a Amafresp viveu um conjunto de variáveis que agiram fortemente para o aumento da cota, como o abrupto aumento da sinistralidade e a desenfreada inflação médica. Além disso, as dificuldades classistas complicaram ainda mais todo este cenário. “Tínhamos também a exigência legal da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para que não apenas realizássemos uma provisão técnica (PESL – Provisão de Eventos e Sinistros a Liquidar – em torno de R$ 11 milhões), mas que lastreássemos os ativos desta provisão, fato que nos obrigaria a aumentar nosso Fundo de Reserva”, ressaltou o diretor da Amafresp, Alexandre Gonçalves Lania. Diante de todos esses desafios, foram tomadas algumas medidas sustentáveis, porém impactantes. Uma das ações foi a adoção de moderador (diferença de tabela) na realização de exames ambulatoriais no Hospital Sírio Libanês. A decisão, tomada no mês de março de 2017, foi amplamente divulgada a todos os filiados, através de diversas mídias. “Na ocasião, mostramos que em 2016 gastamos cerca de R$ 5,2 milhões com exames no Sírio e, se os mesmos exames tivessem sido realizados em outras instituições de renome e confiabilidade, gastaríamos menos que R$ 3 milhões, ou seja, uma economia de mais de R$ 2 milhões”, explicou Lania, que completou dizendo que a demanda de exames estava fortemente ligada ao hospital Sírio Libanês. Após seis meses da ação (março a agosto 2017), foram observados os seguintes resultados:

• Uma sensível diminuição do custo médio dos exames: em 2016, o custo médio por exame era de R$49,86, já em 2017 este valor diminuiu sensivelmente para R$ 37,95. • A sinistralidade ficou praticamente constante: em 2016, foram realizados 284.556 exames, já nestes seis meses, foram feitos 159.450 exames. Esta informação evidencia que a medida não inibiu a realização de exames ambulatoriais, ou seja, o filiado Amafresp continua a fazer os mesmos exames dos anos anteriores, porém passou a utilizar outros locais da rede credenciada. • O número médio de exames mensais no Sírio diminuiu sensivelmente de 8.423 para 1.287. No entanto, essa diminuição foi compensada com a realização de procedimentos predominantemente nos Hospitais HCor, Santa Catarina e Samaritano. • Dada a diminuição no custo médio por exame, a economia foi de R$ 1, 969 milhão em apenas seis meses. • O valor médio cobrado por pessoa na utilização do Hospital Sírio Libanês foi de R$ 600. “Com todos estes dados, temos a convicção de que acertamos nesta ação. Sem dúvidas, ela contribuiu fortemente para a manutenção da cota, além de ajudar no aumento do nosso Fundo de Reserva”, concluiu Lania.

DESEMPENHO E EFICIÊNCIA DO SETOR DE ANÁLISE DE CONTAS TRAZEM IMPACTO POSITIVO NO VALOR DA COTA Você sabia que o departamento de Análise de Contas é responsável por promover o pagamento aos credenciados, analisando e auditando as contas apresentadas mensalmente? O encarregado pelo departamento, Alexandre Testa, explicou que conta com a expertise e experiência dos analistas da Amafresp, que, em conjunto com os auditores, buscam controlar e identificar excessos de cobrança, além de só liberar pagamentos após uma análise detalhada do faturamento, que é composto pelas guias de atendimento dos usuários da Amafresp. O analista irá decidir tudo que deve ser pago e o que tem que ser bloqueado, ou seja, glosado. Alguns exemplos de glosas são valores cobrados acima da tabela acordada, cobranças em duplicidade, taxas e itens cobrados em excesso e serviços que não estão em conformidade com o procedimento realizado. Neste triênio (2015-2017), a equipe, composta por 10 colaboradores, melhorou consideravelmente sua performance. Em

2015, o índice de glosas em relação ao custo total de faturamento era de 3,4 %; em 2016, demos um salto para 6,79%, quase o dobro, e, em 2017, chegamos a 6,95%. Atualmente, o valor das glosas contribui para redução de cerca de R$ 30,00 no valor real da cota. É importante destacar que a glosa é uma consequência do trabalho realizado pelos colaboradores. O foco principal é que haja a “fiscalização” dessas cobranças para que não ocorram abusos e sejam remuneradas de acordo com o que foi contratado. Testa disse que sente orgulho do trabalho que realizou em conjunto com sua equipe. “Ficamos satisfeitos com os números obtidos. Parabenizo todos os analistas pelo empenho e dedicação”. Ele acrescentou que a meta é continuar aprimorando os resultados e trazer, cada vez mais, sustentabilidade para a autogestão.

inscrição SALDO POSITIVO NAS INSCRIÇÕES DA AMAFRESP Neste triênio (2015-2017), a Amafresp manteve resultados positivos em relação ao número de filiados. Foram 2674 novos inscritos, enquanto houve a saída de 1856, sendo que 473 deles faleceram no período.

inscrições na amafresp

MELHOR

custo-beneficio do mercado

entrada de filiados

SAÍDA de filiados

2015 • 2017

entrada de filiados

SAÍDA de filiados

2015 • 2017

2674

1856 pessoas

pessoas

2674 pessoas *Dados até 30 de novembro de 2017

1856 473pessoas FALECIDOS

473 FALECIDOS

institucional Para fechar com chave de ouro 2017, ano em que celebrou cinco décadas de existência, no mês de dezembro, a Amafresp lançou um livro comemorativo de memória organizacional. A obra reúne fotos, atas e reportagens, resgatadas de arquivos da Amafresp, do Jornal Servidor Unido e do Jornal da Afresp, que trazem à tona a memória organizacional da autogestão. Além disso, a publicação conta com atrativos depoimentos de

pessoas que ajudaram a construir esta brilhante trajetória de 50 anos, entre elas ex-diretores, filiados, médicos e funcionários. “Foi a partir desse sentimento de resgatar o passado que, em homenagem ao seu jubileu de ouro, decidimos dar este presente para nossa Amafresp e seus filiados. Nosso compromisso neste livro é divulgar e eternizar esta bela história, marcada por coleguismo, respeito e desafios”, disse o diretor da Amafresp, Alexandre Lania Gonçalves.

O livro 50 anos Amafresp – Memórias e vivências está disponível no site da Amafresp (amafresp.org.br). Também é possível consultá-lo na sede da Afresp ou na Regional mais próxima.

NÚMEROS DA COMUNICAÇÃO

281

POSTS NO FACEBOOK

225

NOTÍCIAS

FOLDERS E MATERIAIS INSTITUCIONAIS

PESQUISAS

MALAS DIRETAS

E-MAILS MARKETING

SMS

ARQUIVOS NA ÁREA RESTRITA

AMAFRESP EM FOCO

CARTAZES DE ELEVADOR

26 ENTREVISTAS

TAL

iel rio

prevenção CAPITAL

CAPITAL

Dr.ª Talita Junqueira

Dr. Daniel Apolinario

Dr.ª Renata Scilla

SÃO JOSÉ DOS CAMPOS Dr.ª Flávia Areco

ARARAQUARA

Dr.ª Wanessa Vieira Marques

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Programa Geriatra de Confiança?

Os geriatras de confiança da Amafresp atuam próximo aos fi- com a Dr.ª Flávia Areco, e em Araraquara, com a Dr.ª Wanessa liados, antes mesmo do surgimento de uma doença, realizando Vieira Marques. diagnósticos precoces e evitando internações desnecessárias Devido ao sucesso do programa, além dos telefones dos geriatras indicados, a ou exames excessivos. Devido ao sucesso deste programa, além dos telefones dos gediretoria da Amafresp disponibilizou dois telefones exclusivos para agendariatras indicados, foram disponibilizados dois telefones excluOs profissionais renomados da capital são Dr.ª Talita Junqueira sivos da Amafresp para agendamento de consultas com estes mento de consultas com estes renomados profissionais. e Dr. Daniel Apolinário, que atendem no Hospital HCor, e a Dr.ª profissionais. Renata Scilla, que realiza atendimento na BP Mirante. Já no interior, o programa atua nas cidades de São José dos Campos, Ligue: (11) 3886-8009 ou (11) 3886-8710 e agende já sua consulta!

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CAPITAL Dr.ª Renata Scilla

SÃO JOSÉ DOS CAMPOS Dr.ª Flávia Areco

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FILIADOS AMAFRESP PODEM REQUISITAR LIVRO SOBRE Tel.: (11) 3889-3939 Tel.: (11) 3889-3939 PREVENÇÃO E TRATAMENTO DE CÂNCER DE PRÓSTATA O Hospital Beneficência Portuguesa (BP), credenciado à Amafresp, disponibilizou alguns exemplares do livro Vencer o Câncer de Próstata – Evitar, tratar e curar, de Fernando Contait Maluf. Para aquisição gratuita de um exemplar, basta contatar o setor de Prevenção da Amafresp, através do telefone (11) 3886-8856 ou e-mail ticiana@afresp.org.br. Ressaltamos que o livro ficará

Tel.: (12) 3923-3251

disponível, mediante reserva, para retirada na sede ou Regional mais próxima. A quantidade de livros é limitada. Reserve já o seu! Esta é mais uma ação do departamento de Prevenção da Amafresp para o bem-estar e qualidade de vida de seus filiados.

rede credenciada CONHEÇA OS NÚMEROS DA REVITALIZAÇÃO E COMPOSIÇÃO DA REDE CREDENCIADA AMAFRESP NO INTERIOR

REESTRUTURAÇÃO DA

REDE CREDENCIADA

Desde 2015, a Amafresp vem trabalhando forte e constantemente para o crescimento da sua rede credenciada, principalmente no interior. Essa é uma ação que conta com a dedicação de diversos diretores Regionais e também dos colaboradores Julio Santana e Silvana Jesus. Além da prospecção, também está sendo realizada a revitalização da Rede Credenciada Amafresp, ou seja, todos os credenciados que não tiveram movimentação, em um período de dois ou mais anos, estão sendo contatados para informar se ainda desejam prestar atendimentos aos filiados da nossa autogestão. Caso não exista mais interesse, a Amafresp realiza o descredenciamento. Segundo informações do departamento de Credenciamento, nesta gestão, foram descredenciados 222 prestadores. “Este número demonstra que nosso indicador médico não refletia a real composição da rede, uma vez que alguns prestadores não realizavam efetivamente atendimentos para a Amafresp”, disse a coordenadora do Credenciamento, Liliana Barros.

Descredenciados

236 Credenciados

Regional

2015

2016

2017

2015

2016

2017

ABCD

Araçatuba

Apesar dos constantes esforços de prospecção de rede, principalmente no interior, não foram satisfatórios os resultados da revitalização, já que muitos prestadores solicitaram o descredenciamento por causa da não utilização do nosso filiado. “No futuro, temos que trabalhar intensamente na fidelização de nossos filiados à nossa rede de credenciados e estimulá-los a utilizar a carteirinha da Amafresp”, disse o diretor da Amafresp, Alexandre Lania Gonçalves.

Araraquara

Bauru

Campinas

Franca

Guarulhos

Jundiaí

Litoral

Marília

Em conjunto com a revitalização, está sendo feita a nova composição da rede, identificando as reais deficiências e carências de cada cidade. Até novembro de 2017, foram mais de 236 credenciamentos novos.

Osasco

Piracicaba

Presidente Prudente

Ribeirão Preto

S.J. Rio Preto

S.J.Campos

Sorocaba

Taubaté

TOTAL

161

Contudo, de acordo com Liliana, os critérios de credenciamento estão mais rigorosos, levando em conta a capacidade técnica, formação do prestador e suficiência da rede em determinadas especialidades. Já segundo Lania, é de extrema importância a participação dos filiados neste processo de composição de rede: “É necessário que nosso filiado passe o feedback de suas necessidades e indique profissionais que se adaptem aos padrões exigidos pela Amafresp”, disse.

Credenciados (2015/2016/2017):

artigo

FRAUDES EM PLANOS DE SAÚDE Por: Dr. Carlos Roberto Ramos Pereira - Médico Auditor (Gestão de Risco em Saúde) A fraude é predatória em toda a cadeia de planos de saúde, tendo em vista o número de operadoras que fecharam suas portas nos últimos anos, em sua maioria por má gestão e fraudes. É condenável qualquer atitude deste tipo! Pois o princípio dos bons profissionais deve ser essencialmente caráter, ética e competência. Somente desta forma o mercado se manterá saudável.

res –, as empresas do segmento devem agir com o rigor da lei, tanto para os profissionais do setor como para o cliente. É necessário investir na transparência dos processos e julgamentos, com regras mais definidas e prazos mais eficientes. Uma boa forma de esclarecer e evitar a má conduta é com orientação via informativos físicos e eletrônicos.

Para se ter uma ideia do impacto econômico provocado pela má gestão na saúde, segundo um cálculo do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), R$ 22,5 bilhões dos gastos de operadoras de planos de saúde no País em 2015 foram desperdiçados por consequência de fraudes e procedimentos desnecessários. Isso representa 19% do total de despesas das operadoras, que somaram R$ 117,24 bilhões. O IESS identificou, ainda, que 18% das contas hospitalares apresentam itens indevidos e entre 25% e 40% dos exames laboratoriais não são necessários. No fim, alguém acaba pagando pela ineficiência e desonestidade, porque tudo isso acarreta o encarecimento de planos de saúdes e tratamentos.

A tecnologia também pode ser uma aliada das instituições e pacientes na transparência das transações nos procedimentos de saúde, pois ajuda muito no cruzamento de informações entre os beneficiários e as instituições. A criação de mecanismos e aplicativos pode auxiliar neste processo.

Para combater os prejuízos provocados pelos fraudadores – que só abalam a imagem das operadoras e dos correto-

Não restam dúvidas de que, com as fraudes, todos – pacientes, planos de saúde e o sistema como um todo – acabam perdendo mais do que “ganhando”, pois o desperdício do dinheiro que as empresas gastam com fraudes poderia ser revertido em custos menores para os planos de saúde, favorecendo os beneficiários e empresa. Afinal, se isso não existisse, os resultados seriam bem melhores para todos.