FORMULARZ REJESTRACYJNY DO PROGRAMU PARTNERSKIEGO AgroPlus
2 EDYCJA
W przypadku firmy siedziba firmy, w przypadku osoby fizycznej adres zameldowania. NAZWA PODMIOTU LUB IMIĘ I NAZWISKO ULICA MIEJSCOWOŚĆ KOD POCZTOWY I POCZTA NIP REGON KRS LUB NR WPISU DO EWIDENCJI DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ IMIĘ I NAZWISKO OSOBY KONTAKTOWEJ E-MAIL DO OSOBY KONTAKTOWEJ NR TELEFONU DO OSOBY KONTAKTOWEJ
Wypełnić w przypadku, gdy adres do korespondencji jest inny niż powyżej ULICA MIEJSCOWOŚĆ KOD POCZTOWY I POCZTA
• Podanie wszystkich powyższych danych jest wymagane pod rygorem nieważności zgłoszenia. • Przystępuję do Programu Partnerskiego AgroPlus II edycja 2017 r. Jednocześnie oświadczam, iż zapoznałem się z kryteriami i Regulaminem Programu, w pełni je akceptuję i zobowiązuję się do ich przestrzegania. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez AGROCHEM PUŁAWY Sp. z o.o. z siedzibą w Puławach, Al. Tysiąclecia Państwa Polskiego 13, 24-110 Puławy, Sąd Rejonowy Lublin-Wschód w Lublinie z siedzibą w Świdniku, VI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, Kapitał zakładowy 50.000.000,00 zł - wpłacony w całości. Numer KRS: 0000433141, NIP: 716 281 35 47na potrzeby Programu Partnerskiego AgroPlus oraz w celach marketingowych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926 z późniejszymi zmianami). Oświadczam także, że podane dane są zgodne z prawdą oraz że znam przysługujące mi uprawnienia do kontroli przetwarzania moich danych osobowych, w tym prawo dostępu do ich treści oraz ich uzupełniania, uaktualniania bądź sprostowania. Ponadto wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowej drogą elektroniczną na wskazany przeze mnie adres poczty elektronicznej oraz drogą sms na wskazany przeze mnie numer telefonu komórkowego. Podanie danych jest dobrowolne. Właścicielowi danych przysługuje prawo dostępu do ich treści oraz do ich poprawiania.
DATA
CZYTELNY PODPIS
Wypełniony formularz prosimy przekazać jednym z poniższych sposobów: • Przekazać Doradcy Agrotechnicznemu • Przesłać skan zgłoszenia mailem na adres: biuro@agrochem.com.pl • Przesłać pocztą na adres: AGROCHEM PUŁAWY, ul. Mickiewicza 5, 77-300 Człuchów, z dopiskiem AgroPlus
VERTE –>
FORMULARZ REJESTRACYJNY DO PROGRAMU PARTNERSKIEGO AgroPlus
Powierzchnia .............................. ha całkowita
Grunty ........................................ ha własne
STRUKTURA ZASIEWÓW .............. ROK
Grunty ........................................ ha dzierżawione
HODOWLA
Rzepak
ha
Bydło mięsne
szt.
Pszenica
ha
Bydło mleczne
szt.
Kukurydza
ha
Trzoda
szt.
Buraki
ha
Drób
szt.
Ziemniaki
ha
Inne
szt.
Inne zboża
ha
Warzywa
ha
Sady
ha
Inne
ha
GŁÓWNI DOSTAWCY
PARK MASZYNOWY (SZT./MARKA)
Nawozy
Ciągnik do 100 KM
szt.
ŚOR
Ciągnik do 200 KM
szt.
Nawozy dolistne
Ciągnik pow. 200 KM
szt.
Materiał siewny
Kombajn
szt.
Śruty
Pług
szt.
Pasze
Agregat uprawowo-siewny szt. Opryskiwacz
szt.
Planowany zakup maszyn szt.