FICHA DE INSCRIPCIÓN CATEGORIA: ……………………
NIVEL: ….………………..
DISCIPLINA:………………….…
PROFESOR(A) : ……..………………
N°
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
GRADO Y SECCIÓN
FECHA DE NACIMIENTO
DNI
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
Chimbote; agosto del 2015
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DELEGADO (A)
PROFESOR DE AULA O TUTOR