السعودية المملكة العربية F وزارة التعليم ادارة التعليم بمحايل عسير الشؤون التعليمية/التوجيه والرشاد
مكتب التعليم بـــ مدرسة ......................: ت ........................ /
1438 – 1437هـ متابعة حالة الطالب
الةمكرم ولي أةمر الطالب /السلم عليكم ورحةمة ا وبركاته آةمل تعبئة الستبانة ةمع توخي الدقة والصراحة في كتابة الةمعلوةمات الةمتعلقة بابنكم حتى نتةمكن ةمن ةمتابعة وةمراعاة سيره الدراسي على ضوء حالته الجتةماعية والصحية والنفسية ،وا يحفظكم ويرعاكم .
أرجو تعبئة الفراغات ,ووضع علةمة ) ( أةمام الخيار الةمناسب بين القوسين اسم الطالب/ة العمر
................................................................................. .............
رقم
الصف ..........
............. .............
الجنسية
..................................
جوال
...................................
المنزل شقة ) (
نوع السكن
ملك ) (
مستوى الدخل
بيت شعبي ) (
إيجار ) (
ملك ) (
2000ر فأقل ) (
دور ) ( ملك ) (
إيجار ) (
فيل ) (
إيجار ) (
4000 – 2000ر ) (
4000فأكثر ) (
ال ب على قيد الحياة
نعم ) (
ل) (
ال م على قيد الحياة
نعم ) (
ل) (
عدد الخوة
....................
الوالدان منفصلن
عدد الخوات
نعم ) ( الوالدين ) (
العيش مع
ترتيب الطالب بين إخوته
....................
طل ق ) ( ال م فقط ) (
ال ب فقط ) (
المستوى التعليمي لل ب المستوى التعليمي لل م
أمي ) ( تقرأ وتكتب ) ( ابتدائي ) (متوسط) (ثانوي ) ( أكاديمي ) ( عمعللم ) ( فني ) ( طبيب ) ( مهندس ) ( أكاديمية ) ( عمعللمة ) ( مهندسة ) ( طبيبة ) (
مهنة ال م الةمرض ربو شعبي
.................... ل) (
أمي ) (
مهنة ال ب
يقرأ ويكتب ) (
ملك ) (
ابتدائي ) (متوسط) (ثانوي ) (
جامعي ) ( جامعي ) (
غير ذلك ) ( ................ دراسات ععليا ماجستير ) ( دكتوراه ) ( دراسات ععليا ماجستير) ( دكتوراه ) (
عسكري ) (
غير ذلك ...........................
ربة منزل ) (
غير ذلك ...........................
ضع علةمة أةمام الحالة التي يشكو ةمنها الطالب ,وإرفاق صورة ةمن التقرير الطبي للحالة الةمرضية ةملحظات الةمرض ةملحظات التها ب أذن مزمن
مرض القلب
التهابات متكررة
ضغط الد م
كثرة النو م
سكر
صعوبة في النطق
أمراض الكلى
إرها ق وضعف في البدن
التها ب اللوزتين
فقر د م
طفيليات معوية
G6PDأنيما الفول
رعاف متكرر
رومانتيزيم
حساسية
إعاقة )تذكر إن وجدت(
تشنجات أو صرع
عمليات جراحية )نوعها(
ضعف البصر
إصابات
ضعف السمع
مرض أخرى تذكر
إقرار من ولي المر
إيجار )
نفسي)يذكر إن وجد(
أخرى تذكر
المرشد/ة الطلبي/ة:
أفوض إدارة الردرسة ف تقردي السعافات الضرورية داخل الردرسة أو خارجها للطالب واتاذ الجراءات اللمزمة ف حالة حردوث أي طارئ 1432 / /هـ توقيع ول أمر الطالب على صحة العلومات والقرار ...................................................التاريخ : ملحوظة :يمنع العبث في هذه الستبانة من قبل الطالب أو كتابة معلومات خاطئة أو غير مطابقة