И.И. Смоланка С.Ю. Скляр И.В. Досенко
О заболеваниях молочных желез (пособие для женщин)
Национальный институт рака Украинский маммологический центр
Научно-исследовательское отделение опухолей грудной железы и ее реконструктивной хирургии Заведующий отделением – д.м.н., профессор Смоланка Иван Иванович
Рецензент: Ганул В.Л. член-корреспондент Академии Медицинских Наук Украины профессор, доктор медицинских наук, Председатель Президиума Украинского общества онкологов
Рекомендовано Ученым советом Национального института рака Протокол №8 от 12.05.2011г. Председатель Ученого совета профессор Щепотин И.Б.
КИЕВ 2012
Направления научно-исследовательской работы: • разработка и усовершенствование методов диагностики и лечения больных со злокачественными новообразованиями грудных желез; • изучение отдаленных результатов лечения больных раком грудной железы на базе Национального канцер-реестра для внедрения в практику наиболее эффективных методов; • проведение клинических испытаний новых противоопухолевых препаратов; • на базе отделения в 1996 году создан Украинский маммологический центр, заданием которого является организация маммологической службы Украины, разработка методов диагностики и тактики лечения заболеваний грудной железы, подготовка кадров; Основные научные достижения: • разработан и внедрен метод комбинированного лечения больных раком грудной железы, направленный на повышение качества жизни пациенток и сохранение органа; • разработаны и усовершенствованы методы одномоментной и отсроченной реконструкции молочной железы с помощью ауто тканей и эндопротезов у больных с новообразованиями грудной железы в
процессе комплексного лечения; • усовершенствованы схемы гормонотерапии больных раком молочной железы; • внедрены схемы полихимиотерапии с использованием новых препаратов с учетом молекулярно-биологических особенностей опухолей и чувствительности злокачественных новообразований к химиотерапии; • разработаны и внедрены новые методы и схемы полихимиотерапии в комбинации с гипертермией и гипергликемией при лечении местно-распространенног рака грудной железы; • разработаны и внедрены методы лазерной терапии и иммунокоррекции при лечении местно-распространенного рака грудной железы; • разработаны и внедрены схемы комбинированного лечения рака грудной железы с применением криодеструкции опухолей; • с целью повышения эффективности комбинированного лечения рака грудной железы разработаны методики биотерапии, в том числе методики вакцинотерапии.
За последние 10 лет опубликованы 343 научные работы, в том числе 5 монографий, 98 статей в профильных журналах, получен 21 патент на изобретение, видано 9 методических рекомендаций и 7 информационных листов, сделано 47 докладов на научных форумах, из них 9 – за рубежом. Подготовлено 5 кандидатов наук и 1 доктор наук. Смоланка Иван Иванович, Доктор медицинских наук, профессор. Заведующий научно-исследовательским отделением опухолей грудной железы и ее реконструктивной хирургии Национального института рака.
Скляр Светлана Юрьевна, Доктор медицинских наук. Ведущий научный сотрудник научноисследовательского отделения опухолей грудной железы и ее реконструктивной хирургии Национального института рака.
Досенко Ирина Викторовна, Кандидат медицинских наук. Научный сотрудник научно-исследовательского отделения опухолей грудной железы и ее реконструктивной хирургии Национального института рака.
Анатомия и физиология молочных желез. Во все времена и у всех народов женская грудь считалась воплощением совершенства человеческого тела, ее изображали величайшие художники всех эпох. С точки же зрения анатомии молочная железа – это железистый орган млекопитающих, продуцирующий у особей женского пола после родов молоко. У особей мужского пола молочные железы остаются недоразвитыми и не функционируют. У человека молочные железы начинают развиваться на 6-й неделе внутриутробной жизни. Сначала на вентролатеральных стенках тела от подмышечной впадины до паховой области появляются 2 лентовидных утолщения эпителия, носящие название молочных линий. Из них в результате утолщения и разрастания в виде тяжей, распространяющихся в подлежащую соединительную ткань, и образуются молочные железы. В течение 3-го и 4-го месяца внутриутробного развития эти тяжи растут и создают выстилку главных протоков, а группы клеток, расположенные на их концах, образуют в дальнейшем мелкие протоки и концевые секреторные отделы. К моменту рождения развиваются только главные протоки. Сосок молочной железы формируется после рождения ребенка в течение первых 2 лет жизни из остатков первичного железистого зачатка и окружающего его кожного валика. На 3-м
году жизни сосок сформирован, в дальнейшем происходит увеличение его размеров. Иногда развитие соска задерживается, и тогда у взрослых он имеет вид небольшого плоского возвышения (плоский сосок) или даже располагается ниже уровня кожи (втянутый сосок). Основная функция молочных желез – секреция молока, предназначенного для вскармливания потомства. В процессе жизни молочная железа девочки, девушки, женщины претерпевает изменения, связанные с периодом полового созревания, менструальным циклом, беременностью, родами, лактацией, возрастными инволютивными процессами. Под влиянием эстрогенов начинается интенсивный рост и созревание половых органов и молочных желез. С 10-12 лет у девочек аденогипофиз начинает активно вырабатывать фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны, которые способствуют созреванию фолликулов яичников и приводят к секреции эстрогенов. Молочные железы с наступлением половой зрелости начинают увеличиваться в размерах вследствие отложения жира и разрыхления соединительнотканной стромы, дальнейшего развития млечных протоков, их ветвления и образования концевых отделов и становятся округлыми. В среднем, к 17-летнему возрасту развитие молочных желез заканчивается. С течением времени под действием эстрогенного фона они окончательно формируются, приобретая устойчивую округлую форму.
Молочная железа женщины расположена на передней грудной стенке, между третьим и четвертым ребрами. С внутренней стороны она прилегает к грудине или накрывает ее часть, снаружи закрывает край большой грудной мышцы и доходит до передней подмышечной линии. Паренхима железы заключена в соединительнотканный футляр. Между задней поверхностью железы и фасцией, покрывающей большую грудную мышцу, находится ретромаммарная клетчатка, состоящая из довольно рыхлых соединительной и жировой тканей, обеспечивающих подвижность железы.(см.рис.1). Ткань молочной железы представлена сложными альвеолярно-трубчатыми железами, собранными в мелкие дольки, из которых формируются крупные доли. Дольки паренхимы молочной железы могут лежать
отдельно от ее основной массы, тогда их называют добавочными. Размер молочных долей колеблется от 1–2 см в длину и 1,5–2 см в ширину (маленькие молочные железы); до 5–6 см в длину и 3–4 см в ширину (большие железы). Число долей в железе колеблется от 6–8 до 20–24. Каждая доля имеет выходной молочный проток. Некоторые протоки перед выходом на поверхность соска могут соединяться, поэтому число отверстий на соске обычно колеблется от 12 до 20. Об этом нужно помнить при операциях по поводу внутрипротоковых папиллом. Доли располагаются в радиальном направлении к соску, могут наслаиваться одна на другую. Внутридольковые перегородки продолжаются кпереди за пределы фасциального футляра железы к глубоким слоям кожи в виде множества соединительнотканных тяжей-связок Купера. Эти связки соединяют задний, передний,
Рис. 1. Строение и расположение молочной железы.
фасциальные листки и глубокие слои кожи железы. Инфильтративный рост раковой опухоли может приводить к укорочению куперовых связок и втяжению кожи над опухолью (симптом умбиликации, симптом площадки, симптом «морщинистости»). До наступления беременности молочные железы претерпевают периодические изменения в связи с менструальным циклом. В предменструальном периоде отмечается тенденция к образованию новых (дополнительных) млечных альвеолярных протоков, увеличиваются густота сетей кровеносных и лимфатических капилляров и диаметр сосудов. Полное развитие железистых долек с образованием альвеол наблюдается лишь во время беременности и лактации, когда молочные железы увеличиваются в размерах, млечные протоки расширяются, вокруг них появляется густая сеть капилляров. Наибольшего развития молочные железы достигают к моменту родов, после которых они начинают вырабатывать молоко. Половые гормоны, выделяющиеся на протяжении менструального цикла, регулируют процессы гиперплазии и обратного развития железистых структур в молочной железе в течение всего репродуктивного периода. В молочной железе различают собственно железистые образования, паренхиму и соединительнотканную строму. Молочные железы взрослой женщины состоят из 15-25 долей, каждая из них представляет собой сложную альвеолярную желёзку с долевым млечным
протоком, открывающимся на вершине соска (см.рис.2). Перед выходом на сосок протоки расширяются и образуют млечные синусы, в которых накапливается молоко, образующееся в альвеолах. Между долями залегают прослойки рыхлой волокнистой соединительной и жировой ткани с проходящими в них сосудами и нервами. Доли состоят из долек, образованных многократно ветвящимися млечными протоками, которые вне лактации заканчиваются слепыми трубочками – млечными альвеолярными протоками. Из протоков в период лактации развиваются альвеолы. По окончании лактации молочные железы подвергаются физиологической инволюции, внешний вид их меняется – они теряют юношескую упругость и начинают отвисать.
Рис. 2. Строение молочной железы.
В пожилом и старческом возрасте происходит уменьшение молочных желез в результате исчезновения альвеол, спадания млечных протоков и сморщивания железистых долек, железистая ткань замещается фиброзной и жировой. Кровоснабжение молочной железы осуществляется ветвями внутренней грудной и подмышечной артериями (боковая и верхняя грудная), а также ветвями межреберных артерий. Около 60% крови она получает от внутренней грудной артерии и около 30% от боковой грудной артерии. Вены молочной железы сопровождают артерии и широко анастомозируют с венами окружающих областей. Знание особенностей лимфатической системы молочной железы имеет огромное значение в выборе метода хирургического вмешательства и его радикальности. Различают внутриорганную и внеорганную лимфатическую систему железы. Внутриорганная лимфатическая система железы состоит из капилляров и сплетений лимфатических сосудов паренхимы железы и наружного ее покрова, ¾ кожи и подкожной жировой клетчатки. Из передних отделов паренхимы лимфа оттекает по сплетениям лимфатических сосудов, идущих вдоль млечных протоков, кровеносных сосудов, нервов и впадает в подареолярный лимфатический коллектор. Лимфа от задних отделов железы оттекает в ретромаммарное сплетение. Лимфатические капилляры кожи железы образуют две сети: поверхностную (в подсосочковом слое) и глубокую (в глубоком слое дермы). Петли обоих слоев
капилляров связаны анастомозами. Отток лимфы от кожи идет в двух направлениях. Из кожи центральных отделов железы лимфа по сосудам подкожной жировой клетчатки впадает в подареолярное лимфатическое сплетение. Из периферических отделов кожи отток лимфы осуществляется частично в лимфатические сосуды передней грудной стенки и в подкожные лимфатические сосуды другой молочной железы. Внеорганная лимфатическая система молочной железы представлена отводящими сосудами и регионарными узлами. Регуляцию различных эндокринных функций и обменных процессов в организме осуществляет головной мозг через диэнцефальную зону – гипоталамус (см.рис.3). В гипоталамусе вырабатываются особые вещества, которые поступают в кровь и включаются в синтез гормонов гипофиза. Гормоны гипофиза координируют активность периферических эндокринных желез. Пролиферативно-секреторные процессы, происходящие в молочных железах, наиболее активно регулируют эстрогены, прогестерон, пролактин, гормоны щитовидной железы, надпочечников, андрогены, простагландины и др. Эстрогены оказывают влияние на развитие и удлинение протоков молочной железы, увеличение их числа, вызывая гипертрофию стромы железы, что может привести к перегибу протока, образованию замкнутых участков и формированию кист, а при присоединении инфекции – к галак-
Гонодотропины (FSH+LH)
Эстрогены Прогестерон Яичники
Пременопаузальные Пролактин Гормон роста LHRH (гипоталамус)
Гипофиз ды
рои
Пре/постменопаузальные
е ост тик р о К
Андрогены Адренокортикотропный гормон (АСЕН)
Эстрогены Прогестерон
Периферическое превращение
Рис. 3. Гормоны, влияющие на молочную железу.
тофориту. Под действием эстрогенов увеличивается количество электролитов натрия в клетке, которые захватывают воду, вызывая отек тканей и появление боли. На увеличение выработки эстрогенов влияет фолликулостимулирующий гормон. Прогестерон способствует увеличению числа альвеол, под его влиянием в лютеиновую фазу возникают отек и набухание внутридольковой стромы, происходит реактивная трансформация эпителия и миотелия. На Выработку прогестерона влияет лютеинизирующий гормон. Вследствие нарушения соотношения между эстрогенами и прогестероном у 97,8% женщин возникают так называемые дисгормональные гиперплазии. У женщин с нарушением менструаль-
ного цикла по типу олигоменореи в молочной железе гиперпластические процессы выявляются в 2 раза чаще, чем в эндометрии. При дисфункциональных маточных кровотечениях сопутствующее поражение молочной железы обнаруживается в 57,6% случаев, при вторичной аменорее – у 43,6% пациенток. У больных с синдромом поликистозных яичников изменения в молочной железе наблюдаются в 25% случаев. Пролактин совместно с эстрогенами и прогестероном оказывает влияние на формирование и функциональную активность молочной железы, стимулирует процесс лактации. Описанный дисбаланс основных гормонов яичников обусловлен, как правило, нарушением гипофизар-
ной регуляции, в значительной мере секреции пролактина, преимущественно ее увеличением – гиперпролактинемией. Повышение уровня пролактина связано со стрессовыми ситуациями, нарушениями функции щитовидной железы, яичников (влияние по принципу обратной связи). Как правило, повышение уровня пролактина отмечают у женщин, занимающихся интеллектуальным трудом, живущих в крупных городах, находящихся в условиях хронического стресса. Избыточная секреция пролактина – один из наиболее распространенных нейроэндокринных синдромов. Показано, что пролактин, которому ранее отводили роль только в регуляции лактации, является причиной нарушения менструальной и генеративной функции более чем в 25-30% случаев. Наиболее важным свойством пролактина является его влияние на формирование молочной железы. Как указывалось выше, в комплексе с другими гормонами он контролирует развитие молочной железы и стимулирует лактацию, специфично стимулирует синтез протеинов, липидов и углеводов молока, оказывает метаболические эффекты относительно ряда органов и тканей, перестраивает метаболизм организма в целом для обеспечения энергетических и пластических потребностей лактации. Повышение уровня пролактина является хроническим стимулятором молочной железы и может рассматриваться как важнейший фактор, определяющий основные клинические проявления предменструального синдрома. Опи-
саны более 80 биологических функций пролактина, реализующихся у человека. В целом гормон оказывает выраженное адаптивное действие, повышая устойчивость организма к стрессу приблизительно в 3,7 раза. По мнению некоторых ученых, пролактин проявляет прямое или опосредованное метаболическое действие на все виды тканей. Патологическое повышение уровня пролактина играет особую роль в патогенезе развития дисгормональной гиперплазии молочной железы. Повышенная секреция пролактина часто вызывает в молочной железе мастодинию, болезненность (масталгию); является хроническим стимулятором молочной железы (в том числе пролиферативных процессов). Кроме того, нарушения менструальной функции, которые часто индуцируются гиперпролактинемией, способствуют патологическому стероидогенезу в яичниках, что также неблагоприятно отражается на морфофункциональном состоянии молочной железы. Гормоны щитовидной железы (тироксин, трийодтиронин) играют важную роль в морфогенезе и функциональной дифференциации эпителиальных клеток молочной железы, участвуют в регуляции уровня рецепторов эпидермального фактора роста, процессах синтеза и метаболизма стероидных гормонов яичников. У 64% женщин с различными формами мастопатии наблюдается патология щитовидной железы.
Кортикостероиды способствуют образованию рецепторов пролактина в молочной железе и стимулируют рост эпителиальных клеток в синергизме с пролактином.
Дисг ормона льные гиперплазии молочных желез.
Андрогены подавляют секреторные процессы в молочной железе, ингибируют гонадотропную функцию гипофиза.
В современных условиях женщина испытывает многочисленные влияния внешней среды, которые, безусловно, оказывают влияние на ее внутренний статус. Патологические изменения, возникающие в органах различных систем (сердечнососудистой, центральной нервной системе, системы пищеварения, эндокринной) вызывают нарушение гормональной регуляции в результате прямого и опосредствованного влияния, что вместе с дисбалансом репродуктивной системы отображается на структуре и функции молочной железы. Рак молочной железы является грозным заболеванием и занимает первое место среди причин смерти от онкологических заболеваний у женщин детородного возраста. Любое заболевание молочной железы может служить непосредственным источником развития рака этого органа. В первую очередь это относится к мастопатиям, которые по данным различных авторов диагностируются у 60-80% женщин детородного возраста. В основе мастопатий лежат нарушения регуляторной деятельности центральной нервной и гипоталамо-гипофизарной систем, функций яичников, надпочечников, щитовидной железы и печени, влияющих на гормональный гомеостаз и приводящих к гиперплазии ткани молочной железы.
Гормоны поджелудочной железы (инсулин) совместно с прогестероном, пролактином и кортикостероидами способствуют развитию протоков в молочной железе. Простагландины влияют на проницаемость сосудистой стенки, электролитный и водный баланс в тканях молочной железе. В печени происходит ферментативная инактивация и конъюгация стероидных гормонов. У больных с хронической патологией печени и желчевыводящих путей в среднем в 40-60% случаев отмечается патология молочной железы. Таким образом, изменения в молочной железе представляют собой, как правило, не конкретное заболевание, а вариант ответа органа на гормональные нарушения. В связи с этим наиболее оправдано объединенное название происходящих процессов в молочной железе – дисгормональные гиперплазии, ни в коей мере не игнорируя более упрощенного названия патологии – «мастопатии».
По определению Всемирной организации здравоохранения (1984), мастопатия – это фиброзно-кистозная болезнь, характеризующаяся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани молочной железы с нарушенным соотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов. Этиология и патогенез мастопатии и причины развития уплотнения и отека молочной железы (мастодинии) окончательно не выяснены. Ключом к пониманию основных изменений в молочной железе является знание механизмов действия отдельных гормонов на этот орган. Ответственным за возникновение как мастодинии, так и мастопатии считают дисбаланс эстрогенов и прогестерона. Избыток эстрогенов стимулирует пролиферацию ткани молочной железы, увеличивает количество протоков, их просвет и длину, способствует входу натрия в клетки, их набуханию вследствие задержки жидкости, растягиванию мембран нервных окончаний. Это сопровождается уплотнением ткани и болевыми ощущениями в молочной железе, а также объясняет частую циклическую зависимость симптомов. Прогестерон увеличивает количество и размеры альвеол, выводит из клеток натрий и воду, что уменьшает чувство «налитости» и боль в молочной железе. Нарушение соотношения между эстрогенами и прогестероном в пользу первых ведет к развитию мастодинии – протоки, удлиняясь, перегибаются, образуются замкнутые полости (кисты), появляются выде-
ления из сосков. Существует мнение, что фиброзно-кистозная мастопатия является гормонозависимой приспособительной реакцией молочной железы у женщин, проявляющейся развитием кист и расширением протоков, пролиферацией железистого и межпротокового эпителия, а также фиброзированием. Риск заболеть раком молочной железы при наличии дисгормональной гиперплазии возрастает в 1,5-7 раз в зависимости от формы мастопатии. Общность этиопатогенеза, корреляция изменений в молочных железах при мастопатиях и раке молочной железы, а также факт предшествования дисгормональной гиперплазии раку молочной железы – существенный повод для более пристального внимания к данной патологии. К сожалению, приходится констатировать низкую врачебную настороженность и однотипность подходов в лечении дисгормональной гиперплазии. Причиной подобной ситуации можно считать широкий полиморфизм клинических проявлений мастопатий, большое количество факторов, обуславливающих заболевание, длительные сроки течения болезни, в том числе и тот период, когда заболевание остается не диагностируемым.
Факторы риска развития новообразований молочной железы.
Наследственный фактор: • рак гениталий и молочной железы по материнской линии;
Все многообразие факторов риска рака молочной железы можно свести к трем основным группам:
Эндокринные заболевания: • гипотиреоз (повышает риск развития мастопатии в 3 раза); • гипертиреоз; • сахарный диабет; • гипоталамический синдром и др.;
1. Факторы, характеризующие репродуктивную систему женщины (менструальная, половая, детородная, лактационная функции, сопутствующие заболевания женской половой сферы); 2. Генетические факторы (наличие злокачественных опухолей молочной железы по линии отца и матери); 3. Предшествующие и сопутствующие заболевания (патологические процессы, связанные с изменением эндокринно-обменного фона организма). Нарушения менструальной и половой функций: • начало месячных до 12 или после 15 лет; • климакс до 45 либо после 53 лет; • сексуальные факторы; Нарушение детородной функции: • бесплодие; • невынашивание беременности; • большое количество абортов; • первые роды после 30 лет; • рождение первого ребёнка весом более 4 кг; • особенности лактации (отсутствие, короткий или длительный периоды грудного вскармливания);
Возраст более 40 лет;
Нервные расстройства: • длительные стрессы, приводящие к неврозам, неврастениям; Избыточный вес; Сопутствующая патология: • заболевания печени; • сердечно-сосудистая патология; Травмы молочных желез. Также в развитии дисгормональных гиперплазий молочных желез значительная роль отводится гинекологическим заболеванием. В 97,8% женщин репродуктивного возраста с нейроэндокринными гинекологическими заболеваниями обнаружена патологическая перестройка молочных желез. У женщин, имеющих нерегулярный менструальный цикл преимущественно по типу олигоменореи, поражение молочных желез отмечается в 64,5% случаев. При гинекологических заболеваниях, сопровождающихся дисфункциональными маточными кровотечениями, поражение молочной железы оказывается в 57,6% случаев. При вторичной аменорее поражения молочной железы встречается у 43,6% пациенток, а сре-
ди женщин со склерокистозным поражением яичников – в 25% случаев. У больных эндометриозом патологические изменения в молочных железах встречаются в 76,7% наблюдений, а у больных с доброкачественными опухолями яичников - в 69% случаев. Особенное место среди гинекологических заболеваний занимает миома матки. У женщин репродуктивного возраста, имеющих миому матки, патологические изменения в молочных железах оказываются в 82% случаев. Это отвечает утверждению Я.В. Бохмана, что миому матки можно рассматривать как маркер риска развития патологии молочных желез, включая рак. У женщин с миомой матки в постменопаузе патология молочных желез оказывается в 92% случаев (в том числе диффузная фиброзно-кистозная мастопатия – в 66%, фиброаденома – в 8%, рак молочной железы – в 18%). Рак молочной железы – наиболее распространенное заболевание, уносящее жизни женщин от 35 до 55 лет. Во всем мире каждый год врачи выявляют около 1 миллиона новых случаев рака молочной железы. И эта цифра растет год от года примерно на 20 тысяч. По данным Национального канцеррегистра в Украине в 2009 году зарегистрировано 15 274 новых случаев рака молочной железы (60,4 на 100 тыс. женского населения), общее число умерших от этого заболевания составило 7696 (31,1 на 100 тыс. женского населения). Больше всего женщин с этим заболеванием живут в крупных индустри-
альных городах. К 2010 году прогнозируется рост числа заболевших до 1,5 млн. Благодаря многочисленным публикациям в газетах, журналах, обсуждению данной проблемы на телевидении и радио многие женщины знают о существовании рака молочной железы. Однако значительная часть женского населения не осведомлена о данном заболевании: как часто и почему оно возникает, каковы ранние признаки и симптомы рака молочной железы, какие методы лечения применяются и насколько они эффективны.
Рак молочной железы. Рак молочной железы развивается чаще в одной железе, его раннее развитие протекает бессимптомно. Как правило, опухоль обнаруживает сама женщина случайно при ощупывании, мытье, смене одежды. Наиболее частые симптомы запущенного рака: • изменение конфигурации молочной железы (втяжение, отечность, появление «лимонной корки»); • опухоль в молочной железе; • увеличение подмышечных лимфоузлов; • втяжение соска; • выделения из соска; • изменение цвета кожи молочной железы;
Диагностика рака молочной железы. Основана на комплексном подходе и включает в себя клинический, рентгенологический и цитологический методы исследования. Клинический метод. Состоит из подробного анализа анамнестических данных, осмотра, пальпации молочных желез и не является основным, так как в 40-50% случаях при клиническом исследовании могут быть допущены диагностические ошибки. Рентгенологическое исследование. Маммография на сегодняшний день является основным методом, позволяющим объективно оценить и распознать патологические изменения в молочных железах. Маммография играет ведущую роль в диагностике и планировании тактики лечения и наблюдении за динамикой лечебного процесса при раке молочной железы. Диагностическая эффективность метода, используемого в условиях специализированного рентген-кабинета, достигает 98% при клинических проявлениях болезни и 78% – при непальпируемом раке молочной железы. Выполняется маммография на специальном аппарате, предназначенном только для исследования молочных желез – маммографе. Ежегодная маммография рекомендуется женщинам в возрасте 50 лет и старше, а также женщинам 35-40 лет, у которых кто-то из кровных родствен-
ников болел раком молочной железы. Женщинам 40-49 лет рекомендуется маммография один раз в два года. В последнее время широко развиваются новые виды исследования: УЗИ (ультразвуковое исследование), цифровая маммография, КТ (компьютерная томография), МРТ (магнитно-резонансная томография). УЗИ имеет существенное значение в дифференциальной диагностике кистозных и солидных образований. У женщин в возрасте до 30 лет, беременных и кормящих при наличии пальпаторного образования в молочных железах УЗИ может заменять маммографию, однако если остаются сомнения, то следует проводить маммографию с пункционной биопсией. Недостаток метода: низкая информативность при выраженном развитии жировой ткани в молочной железе, невозможность обнаружения микрокальцинатов (одного из первых признаков рака молочной железы). Биопсия. Различают три основных вида биопсии при опухолях молочных желез: 1. Пункционная – при которой производят введение тонкой иглы в толщу уплотнения и аспирацию через шприц частиц ткани. Содержимое иглы и шприца помещают на предметное стекло для окрашивания и изучения под микроскопом. В 85% цитологическое исследование пунктата дает возможность правильно поставить диагноз; 2. Трепан-биопсия – выполняется под анестезией с помощью специальных игл, позволяющих получить
столбик ткани, достаточный для гистологического исследования под микроскопом; 3. Эксцизионная биопсия – заключается в иссечении уплотнения со срочным гистологическом исследованием. При диагностике рака молочной железы необходимо определить стадию развития опухоли. Эта информация помогает врачу подобрать оптимальное лечение для каждого пациента.
Стадии рака молочной железы. Неинвазийный (непроникающий) рак Стадия 0 – внутрипротоковая или дольковая карцинома, которая не распространилась за пределы протока или доли. Инвазийный рак Стадия I – размер опухоли менее 2 см, опухоль не спаяна с окружающими тканями; Стадия II – размер опухоли от 2 до 5 см, также возможно распространение опухоли в подмышечные лимфатические узлы (ІІб); Стадия III – размер опухоли более 5 см, подрастает к мышечной ткани или подтягивает кожу, распространение опухоли в подмышечные лимфатические узлы; Стадия IV – размер опухоли любой, ее распространение в надключичные, загрудинные лимфоузлы, другие органы (кости, печень, легкие, головной мозг).
Рецепторный статус. Гормоны, вырабатываемые в яичниках (прежде всего эстрогены и прогестины) играют важную роль как в развитии и регуляции молочной железы, так и возникновении рака молочной железы. Важно определить рецепторный статус опухоли. Многие клетки рака молочной железы имеют на своей поверхности рецепторы эстрогена и прогестерона. Это означает, что рост раковых клеток стимулируется присутствием этих гормонов. Гормонозависимые опухоли молочной железы (эстроген-позитивный (ER+) прогестерон-позитивный (PR+) более чувствительны к гормонотерапии.
Как лечить рак молочной железы. Все лечебные мероприятия, применяемые при раке молочной железы, разделяют на: • местные (операция, лучевая терапия); • системные (химиотерапия, гормонотерапия, иммунотерапия). Для того чтобы определить наиболее оптимальный и грамотный вариант лечения Вашему врачу необходимо выяснить следующее: 1. Ваш возраст, репродуктивный статус; 2. общее состояние Вашего здоровья, сопутствующие заболевания; 3. распространенность заболевания;
4. уровень дифференцировки опухоли; 5. рецепторный статус опухоли; 6. молекулярно-биологические особенности опухоли;
Хирургическое лечение. Должно быть адекватным и радикальным. При лечении рака молочной железы применяют несколько видов хирургических вмешательств. Главная задача врача – излечить больную, даже ценой удаления молочной железы (мастэктомии), детально объяснить пациентке, какая хирургическая операция ей предстоит, и как пациентка будет выглядеть после нее. Уже через несколько месяцев после операции с помощью специального протезирования удается полностью скрыть имеющиеся дефекты, если они появились в результате хирургического лечения. Радикальные мастэктомии по Холстеду (удаление молочной железы, большой и малой грудных мышц, регионарных лимфоузлов), по Пейти (с удалением малой грудной мышцы) на протяжении многих лет являлись стандартом в хирургическом лечении рака молочной железы. Эти операции часто сопровождались отеками верхней конечности (лимфостазами), что приводило не только к физическому, но и психологическому дискомфорту пациентки. В настоящее время широко используют модифицированные радикальные
мастэктомии с сохранением грудных мышц (операция по Маддену), которые менее травматичны и не ведут к тяжелым осложнениям. Новым этапом в онкохирургии являются органосохраняющие операции, при которых удаляется часть молочной железы с опухолью в пределах здоровых тканей, в одном блоке с регионарными лимфатическими узлами из подключичной, подмышечной и окололопаточной зон. Современные подходы хирургического лечения рака молочной железы направлены на улучшение качества жизни пациентов, оптимальное сохранение ткани молочной железы или ее реконструкцию. Новые подходы направлены на увеличение количества органосохраняющих и реконструктивных операций. Развитие органосохраняющих операций в онкологии на данный момент заключается, во-первых, в расширении показаний к ним, а во-вторых, в увеличении объема сохраняемых тканей. На основании многолетнего опыта доказано, что местные рецидивы опухоли и выживаемость одинаковая у пациенток с сохраненной молочной железой и у больных, перенесших мастэктомию при оправданных онкологических показаниях к объему хирургического вмешательства. Даже при полном удалении молочной железы не надо забывать о возможности реконструктивно-восстановительных операций, при которых восстанавливается форма и объем железы. Концепция Украинского маммологического центра национального института рака по хирургическому
лечению больных раком молочной железы заключается в оптимальном сочетании радикализма онкологической операции (удаления опухоли в пределах здоровых тканей) с максимальным косметическим эффектом после реконструктивно-восстановительных операций. На любом этапе заболевания оперативное лечение может быть показано, но все это определяется строго индивидуально в каждом конкретном случае. Следует заметить, что на ранних стадиях возможно выполнить органосохраняющие операции, что невозможно сделать при более запущенных случаях, когда лечение необходимо начинать с химио- или лучевой терапии. При запущенных местно-распространенных опухолях, а также при наличии отдаленных метастазов в другие органы хирургическое лечение не показано. Эти больные подлежат химиолучевой терапии. Часто после эффективной химиолучевой терапии удается значительно уменьшить опухоль и прооперировать пациента (иногда даже выполнить неполное удаление молочной железы, а органосохраняющие операции). Статистические данные свидетельствуют о том, что отдаленные результаты лечения после органосохраняющих операций не уступают результатам лечения больных после классических мастэктомий, при условии своевременного (раннего) обращения за медицинской помощью.
Химиотерапия. Химиотерапия – это применение лекарственных препаратов для лечения злокачественных опухолей. При проведении химиотерапии, врач учитывает все особенности вашего организма. В зависимости от стадии рака молочной железы и типа опухоли химиотерапия применяется для: • полного уничтожения опухоли; • замедления процесса роста опухоли и уничтожения раковых клеток, способных распространятся в другие участки тела; • уменьшения размеров опухоли и создания условий для ее хирургического удаления; • уничтожения опухолевых клеток, которые могли остаться в организме после операции. Химиотерапия оказывает системное действие на организм, поскольку препараты проникают в кровяное русло и распространяются по всему организму. В большинстве случаев используются специально подобранные комбинации препаратов, которые оказывают более эффективное действие. Химиотерапия проводится только опытным врачом-онкологом в специализированном лечебном учреждении. Продолжительность химиотерапии зависит от типа рака, цели лечения, применяемых препаратов и реакции на них Вашего организма. Противоопухолевые лекарства могут вводиться каждый день, каждую неделю или ежемесячно. Курс химиотерапии обычно
проводится на протяжении 1-7 дней с 3-х недельным перерывом, чтобы Ваш организм мог восстановить все силы. Иногда курсы химиотерапии проводят с целью профилактики рецидива опухоли в течение 1-1,5 лет. Важно строго придерживаться интервалов между курсами химиотерапии и пройти полный курс лечения. Проведение химиотерапии сопровождается побочными эффектами, а именно: • тошнота и рвота, диарея (не принимайте пищу за 2 часа до введения химиопрепаратов, питайтесь чаше, небольшими порциями, тщательно пережевывайте пищу, не ешьте жирного, сладкого и жареного, пейте больше минеральной воды без газа, зеленый чай, несладкие соки, не занимайтесь приготовлением пищи во время лечения); • выпадение волос (при уходе за волосами пользуйтесь мягкими шампунями, не окрашивайте волосы, расчесывайте мягкой щеткой, сушите феном при низкой температуре, волосы лучше коротко подстричь или вообще побрить, можете носить парик, шляпу и др.); • побочное действие на кровь: 1. общая слабость (анемия) – принимайте назначенные Вашим врачом эритростимуляторы, сбалансированно питайтесь, временно ограничьте физическую активность; 2. нарушения свертывания крови – принимайте препараты, стимулирующие образование эритроцитов, иногда необходимо переливание тромбоцитарной массы;
3. инфекционные осложнения – придерживайтесь правил личной гигиены, принимайте антибактериальные препараты, назначенные Вашим доктором.
Лучевая терапия. Предоставляет возможность подавлять опухолевый рост с помощью гамма-излучения или при использовании электронного пучка на специальном аппарате – линейном ускорителе электронов. В последние годы лучевая терапия проводится в основном в послеоперационном периоде, особенно у больных, которым выполнены органосохраняющие операции, а также у больных с повышенным риском местного рецидива заболевания (крупный размер опухоли, близкое расположение ее к грудной стенке, метастатическое поражение лимфатических узлов). Проведение лучевой терапии на современных установках излучения, как правило, не сопровождается серьезными осложнениями, требующими приостановки и прекращения лечения.
Гормонотерапия. С открытием гормональных рецепторов началась разработка новых препаратов, блокирующих гормональные рецепторы и подавляющих синтез эстрогенов. Ежегодно в мире около 1 миллиона женщин получают синтетический
антиэстроген, который остается «золотым» стандартом лечения рака молочной железы. Однако у этого лечения имеются недостатки (угроза развития рака эндометрия, тромбоэмболии, рака печени). Поэтому в последние годы наблюдается развитие лечебной тактики с помощью применения ингибиторов ароматазы у постменопаузальных больных с рецепторположительными опухолями. Учитывая данные о том, что нормальная ткань молочной железы может синтезировать эстрогены с помощью фермента ароматаза, в перспективе предпочтительнее применение ингибиторов ароматазы – препаратов третьего поколения, подавляющих синтез эстрогенов и не увеличивающих риск возникновения рака матки.
ди, втягивание соска или кожи, покраснение, выделения из соска, а также найденные при прощупывании уплотнения: болезненные или безболезненные, плотные или эластичные, ограниченные или разлитые обязательно должны привлечь внимание женщины. Если Вы обнаружите хотя бы один из этих симптомов – немедленно обратитесь к врачу! Лишь врач после тщательного медицинского обследования сможет правильно поставить диагноз.
Рекомендации к самообследованию молочных желез. Осмотр молочных желез лучше проводить на 8-12 день менструального цикла один раз в месяц. Обязательными компонентами самообследования являются осмотр молочных желез и пальпация (самоощупывание). Осмотр проводится перед большим зеркалом, при хорошем освещении. Как это делается: 1. Станьте перед зеркалом прямо. Вначале осмотрите свои молочные железы. Обратите внимание, нет ли каких-либо выпуклостей, впадин или других изменений формы груди.
2. Повернитесь вполоборота влево и осмотрите правую грудную железу, далее повернитесь вполоборота вправо – осмотрите левую грудную железу.
3. Заложите руки за голову и в этом положении осмотрите обе грудные железы.
4. Правой ладонью ощупайте левую грудную железу,
левую подмышечную область,
левую надключичную область
Рекомендации для женщин. Помните, если рак молочной железы обнаруживается и лечится на ранних стадиях заболевания, у женщин есть высокие шансы полного выздоровления, больше доступных вариантов лечения и реальная возможность сохранения груди. Поэтому важно обнаружить опухоль молочной железы как можно раньше. Запомните, что опухоль молочной железы можно всегда нащупать до того, как она проявится в виде внешних симптомов – втягивания соска или участка кожи. При осмотре необходимо обратить внимание на изменение формы гру-
5. Подобным образом обследуйте правую грудную железу.
6. При большом размере молочной железы необходимо поддержать ее снизу: левой рукой – левую, правой – правую, а ладонью противоположной руки попеременно ощупать грудные железы.
Мы верим, что спокойная, рассудительная бдительность поможет Вам обратить внимание на ранние симптомы, обратиться к врачу и таким путем избежать непоправимого в Вашем здоровье. И даже если у Вас обнаружено раковое заболевание, не надо впадать в отчаяние: совместными усилиями со специалистами-медиками, с помощью современных средств лечения, разумного образа жизни и собственной воли Вы сможете поднять все защитные силы организма на противостояние опасности и преодолеть болезнь. При подозрении на злокачественную опухоль Вы должны пройти обязательное обследование и лечение у врача-онколога. Обращение за помощью к «народным целителям» и «знахарям» и лечение нетрадиционными методами приводят к прогрессированию заболевания и переходу процесса в запущенные и неизлечимые формы, что уменьшает длительность и качество жизни, и приводит к преждевременной смерти.
Затем самообследование производят лежа на спине, подложив под плечи подушечку или валик, чтобы грудная клетка была приподнята.
7. Лягте на спину, левую руку заложите за голову, а ладонью правой руки ощупайте левую грудную железу.
Серия изданий и методических рекомендаций: О заболеваниях молочных желез Догляд за шкірою і променева терапія - інформація та поради для пацієнтів Хороше харчування під час лікувального курсу (інформація та поради для пацієнтів) Боротьба з втомою - інформація та поради для пацієнтів
Подобным образом обследуйте правую грудную железу.
Променева терапія - інформація та поради для пацієнтів