น้ำหนักตัวลด by akrapol Davy Jones

น้ำ ำหนักตัวลด (Weight Loss) ประณิธิ หงสประภำส This word document was downloaded from http://www.worddocx.com/ please remain this link information when you reproduce , copy, or use it. <a href='http://www.wordwendang.com/en'>word documents</a>

ำ กตัวลดเป็ นปัญหาที่ผปู้ ่ วยจะมาปรึ กษาแพทย์ได้บ่อย โดยอาจเป็ นอาการนำาหรื ออาการ ปั ญหาน้าหนั ที่พบร่ วมกับโรคหรื อภาวะต่าง ๆ เช่น โรคหรื อความผิดปกติของต่อมไร้ท่อและเมแทบอลิซึม โรคระบบทาง เดินอาหาร โรคปอด โรคหัวใจโรคไต โรคตับ โรคของสมองและระบบประสาท เนื้องอก รวมทั้งปั ญหาทาง จิตใจ และอารมณ์ ำ กตัวของคนเรามักจะคงที่ แต่อาจมีการเพิ่มหรื อลด (fluctuation) ในแต่ละวันได้ประมาณร้อย น้าหนั ละ 1.5 ซึ่งขึ้นอยูก่ บั ภาวะสมดุลของสารน้าำ ( hydration status) และสมดุลของพลังงาน (energy ำ กตัวเปลี่ยนแปลงเร็ วในระยะเวลาอัน balance)ระหว่างอาหารที่กินและการใช้พลังงาน โดยปกติหากน้าหนั ำ ่เปลี่ยนแปลงมากกว่าเรื่ องของพลังงาน สั้น มักเกิดจากสมดุลของน้าที

ำ กตัวลดอาจแบ่งเป็ นลดโดยไม่ได้ต้ งั ใจ (unintentional weight loss) และที่ต้ งั ใจลด น้าหนั (intentional weight loss) ผูท้ ี่มีนาหนั ้ ำ กตัวลดลงเรื่ อยๆโดยไม่ต้ งั ใจมักจะบ่งชี้ถึงสาเหตุจากโรคทางกายหรื อ

ำ กมักไม่มีปัญหาร้ายแรง ส่ วนผูท้ ี่ไม่อว้ นหรื อ ทางจิตใจ ส่ วนผูท้ ี่มีนาหนั ้ ำ กตัวเกินหรื ออ้วนและตั้งใจลดน้าหนั ไม่มีนาหนั ้ ำ กตัวเกินแต่นาหนั ้ ำ กตัวลดโดยตั้งใจ อาจมีโรคทาง psychiatric เป็ นสาเหตุได้ Significant weight loss มีนาหนั ้ ำ กตัวลดลง มากกว่าร้อยละ 5 ใน 6-12 เดือน การที่นาหนั ้ ำ กตัวลดลงในเกณฑ์น้ ี ถือว่าผิดปกติ โดยเฉพาะถ้า progressive หรื อ persistent หรื อ ไม่ได้ต้ งั ใจจะลด คำาที่มกั ใช้แทนกัน unintentional หรื อ involuntary หรื อ unexplained หรื อ undesired weight loss

เหตุที่ใช้เกณฑ์ weight loss มากกว่าร้อยละ 5 ในเวลา 6-12 เดือนจัดเป็ น significant weight loss ำ กตัวลดลง และมีโอกาสเสี่ ยงในการเสี ยชีวิตสูง เนื่องจากผูป้ ่ วยเหล่านี้ อาจมีโรคซ่อนอยูซ่ ่ ึงเป็ นเหตุให้น้าหนั ขึ้นประมาณ 1.6 เท่า จึงมีความจำาเป็ นต้องมองหาสาเหตุเสมอ ำ กตัวที่มีผลต่อภาวะโภชนาการ คือลดลงมากกว่าร้อยละ 10 ใน 6 เดือน และหากมากกว่าร้อย น้าหนั ละ 20 มักจะมีภาวะทุโภชนาการรุ นแรงและมักจะมีการทำางานของระบบหรื ออวัยวะบกพร่ อง Mortality ำ กตัวลดโดยไม่ต้ งั ใจมีอตั ราการเสี ยชิวิตสูงกว่าผูท้ ี่ไม่มีน้าหนั ำ ก จากการศึกษาพบว่าผูป้ ่ วยที่มีน้าหนั ตัวลดร้อยละ 18-24 ำ กโดยตั้งใจในผูป้ ่ วยโรคอ้วนช่วยลดภาวะแทรกซ้อนและอัตราการเสี ยชีวิตจาก ส่ วนการลดน้าหนั โรคอ้วนและโรคแทรกซ้อน Etiology of weight loss ที่พบบ่อยๆแบ่งเป็ น 3 กลุ่มใหญ่ 1. organic disease 2. psychiatric disease 3. ไม่ทราบสาเหตุ ร้อยละ 10-36 Organic diseases 1. Endocrinopathies 1.1 Hyperthyroidism กลไกที่ทาำ ให้นาหนั ้ ำ กตัวลดเกิดจากมีเมแทบอลิซึมและแคแทบอลิซึมสู งขึ้ นเป็ นส่ วนใหญ่ ส่ วน กลไกรองได้แก่การที่ลาำ ไส้เคลื่อนไหวเร็ วขึ้น (hypermotility) และอาจทำาให้ดูดซึมอาหารไม่ทนั ผู ้ ป่ วยส่วนใหญ่จะกินอาหารเพิ่มขึ้นกว่าปกติแต่มกั ไม่พอเมื่อเทียบกับการใช้พลังงานเพิ่มขึ้น ผูป้ ่ วย นอกจากจะมีนาหนั ้ ำ กตัวลดแล้ว อาจมีอาการใจสัน่ มือสัน่ ขี้ร้อน เหงื่อออกง่าย กินอาหารได้มากขึ้น หรื อปกติ ตรวจพบ tachycardia ไทรอยด์โต fine tremor ผิวหนังชื้น บางรายมีตาโปน (exophthalmos ใน Graves’ disease) ผูป้ ่ วยบางรายโดยเฉพาะผูส้ ูงอายุ อาจเบื่ออาหารกินได้นอ้ ยแทนที่จะกินได้มาก บางรายที่ได้รับ ยาบางชนิด เช่น - blocker รักษาโรคหัวใจหรื อความดันโลหิ ตอยู่ อาจไม่มี palpitation หรื อ tachycardia ให้เห็นได้ 1.2 เบำหวำน 2

ำ กตัว เบาหวานที่ควบคุมได้ไม่ดี (uncontrolled diabetes)เป็ นสาเหตุที่พบบ่อยที่ทาำ ให้น้าหนั ลดโดยความอยากอาหารยังปกติ (weight loss with increased appetite) โดยเฉพาะในผูป้ ่ วยเบา หวานชนิดที่ 1 (type 1 diabetes) และ pancreatic diabetes กลไกสำาคัญที่ทาำ ให้นาหนั ้ ำ กตัวลดคือมวล ำ างกายลดลง อื่นๆ ได้แก่ บางรายมีอาการเบื่ออาหาร ปวดท้อง การทำางาน กล้ามเนื้อและสารน้าในร่

ของกระเพาะและลำาไส้ผิดปกติ (จาก diabetic autonomic neuropathy;DAN) การย่อยและการดูดซึม ำ อย ภาวะนี้ ผิดปกติ (pancreatic diabetes) ผูป้ ่ วยมักมีอาการปั สสาวะบ่อย ปั สสาวะกลางคืน กินน้าบ่ สามารถตรวจได้จากการดูนาตาลในเลื ้ำ อด ปั สสาวะ และ HbA1C ส่ วน pancreatic diabetes ในผูป้ ่ วย ที่เป็ น chronic pancreatitis จะพบ pancreatic exocrine failure ด้วย กล่าวคือผูป้ ่ วยจะมีอาการท้อง เสี ยเรื้ อรังจาก maldigestion/malabsorption ส่วนผูป้ ่ วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่ควบคุมไม่ดีหรื อไม่ได้รับการวินิจฉัยมาก่อน มีเพียงส่ วนน้อย ำ กตัวลด ส่วนใหญ่จะมีนาหนั ที่มาพบแพทย์ดว้ ยน้าหนั ้ ำ กตัวเพิ่มได้บ่อยกว่า อย่างไรก็ตาม ผูป้ ่ วยเบา หวานชนิดที่ 2 ที่เป็ นมานานพอควรอาจมาหาแพทย์ดว้ ย diabetic neuropathic cachexia ซี่ง ำ กตัวลดลงมาก (อาจละได้ถึงร้อยละ 60) ร่ วมกับมีอาการปวดแบบ ประกอบด้วยอาการ น้าหนั ำ neuropathic pain อย่างรุ นแรง กลไกการเกิดภาวะนี้ ไม่แน่ชดั ไม่เกี่ยวข้องกับการควบคุมน้าตาล และอาจหายเองได้ในเวลาเป็ นเดือนหรื อปี 1.3 โรคทำงต่ อมไร้ ท่ออืน่ ๆ ำ กตัวลดได้บ่อย ร่ วมกับอาการอื่น เช่นการขาดสารน้าำ เบื่อ Addison’s disease มักมาด้วยน้าหนั อาหาร เหนื่อยล้า อ่อนเพลีย ส่วนการขาดฮอร์ โมนจากต่อมหมวกไตแบบเฉี ยบพลันมักไม่สมั พันธ์ ำ กตัวลด กับน้าหนั Pheochromocytoma มีภาวะ hyperadrenergic state ทำาให้เพิ่มการใช้พลังงาน มีนาหนั ้ ำ กตัวลด แต่ความอยากอาหารเพิ่ม อย่างไรก็ตามผูป้ ่ วยเหล่านี้ มกั ไปพบแพทย์ดว้ ยสาเหตุอื่นเช่น ำ กตัวลด(ซึ่งพบได้ประมาณร้อยละ 5) มากกว่าที่ hypertension, palpitation, headache ร่ วมกับน้าหนั ำ กตัวลดเป็ นอาการสำาคัญ จะไปพบแพทย์ดว้ ยเรื่ องน้าหนั Hyperparathyroidism ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ แต่บางรายอาจมีอาการเบื่ออาหาร คลื่นไส้ ท้องผูก ำ กลดได้ polyuria ได้ Hypercalcemia อาจทำาให้มีอาการเบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน ท้องผูก น้าหนั ส่ วนให้อาการเหล่านี้ มกั เกิดในผูป้ ่ วยที่มี hypercalcemia จาก malignancy ได้บ่อยกว่าจะเป็ นจาก hyperparathyroidism 2. โรคทำงทำงเดินอำหำร (gastrointestinal disease) 3

ำ กตัวลดลงได้จากหลายกลไก เช่นเบื่ออาหาร ปวดท้อง โรคทางทางเดินอาหารทำาให้น้าหนั อิ่มเร็ ว กลืนลำาบาก กลืนเจ็บ ท้องเสี ย ดูดซึมสารอาหารน้อยลง เลือดออกในทางเดินอาหาร การ

อักเสบ การขาดเลือด ลำาไส้อุดตัน ลำาไส้รั่ว ติดเชื้อ ถูกตัดลำาไส้ มะเร็ ง จากการศึกษาสาเหตุของน้าำ ำ กลดได้ประมาณร้อยละ 10-20 หนักลด โรคทางทางเดินอาหารเป็ นสาเหตุของน้าหนั ผูป้ ่ วยที่มีการดูดซึมสารอาหารลดลง (malabsorption syndrome) มีนาหนั ้ ำ กตัวลดและมี ความอยากอาหารปกติหรื อเพิ่มก็ได้ ผูป้ ่ วยจะมีอาการท้องเสี ยและหรื อมีอาการจากการขาดสาร ำ อง ความ อาหาร ส่วนผูป้ ่ วย malabsorption syndrome ที่เกิดจากการอักเสบ หรื อมะเร็ งต่อมน้าเหลื

อยากอาหารจะลดลง ส่วนผูป้ ่ วยที่ การขาดเลือดเรื้ อรังจะมีนาหนั ้ ำ กตัวลดร่ วมกินได้ลดลงเนื่องจาก ปวดท้องจาก intestinal angina 3 . มะเร็ง ำ กตัวลดที่เกิดจากมะเร็ งพบได้ประมาณร้อยละ 15-35 ส่ วนผูป้ ่ วยมะเร็ งเมื่อ สาเหตุของน้าหนั ำ กลด กลไกที่ทาำ ให้ผปู ้ ่ วยมะเร็ งน้าหนั ำ กตัว แรกวินิจฉัย ร้อยละ 50 มีอาการเบื่ออาหารร่ วมกับน้าหนั ลดลงมีหลายกลไก ได้แก่ ความเจ็บปวด เบื่ออาหาร แน่นท้อง คลื่นไส้ อาเจียน กลืนลำาบาก อิ่มเร็ ว ดูดซึมผิดปกติ และอาจเกิดจากภาวะแทรกซ้อนจากการรักษา เช่นเคมีบาำ บัดหรื อรังสี รักษา มะเร็ ง ำ กลดลงได้มากและเร็ ว ส่ วนมะเร็ งที่อื่น ของทางเดินอาหารส่วนต้นและตับอ่อนทำาให้ผปู ้ ่ วยน้าหนั อาจทำาให้เกิดการเบื่ออาหารและเมแทบอลิซึมผิดปกติทาำ ให้เกิด cancer anorexia cachexia syndrome (CACs) มะเร็ งแต่ละที่อาจมีอาการเฉพาะ ได้เช่นมะเร็ ง posterior cricoid จะมีอาการกลืนลำาบาก กลืนติด มะเร็ งกล่องเสี ยงมีกลืนลำาบากร่ วมกับเสี ยงแหบ มะเร็ งหลอดอาหารมีอาการกลืนลำาบาก หรื อกลืนติด มะเร็ งกระเพาะอาจทำาให้อิ่มเร็ วหรื ออาเจียน เช่นเดียวกับมะเร็ งตับอ่อน ส่ วนมะเร็ ง ลำาไส้ใหญ่ส่วนต้นอาจไม่รบกวนการกิน หรื อปวดท้อง แต่มาด้วยเรื่ องซีด ส่ วนลำาไส้ใหญ่ส่วน ปลายอาจมีปวดท้อง การขับถ่ายผิดปกติได้ ำ กตัวลดเพียงอย่างเดียวหรื อร่ วมกับอาการเฉพาะของ มะเร็ งบางที่อาจมาด้วยเรื่ องน้าหนั ระบบด้วยก็ได้ เช่นมะเร็ งปอด 4. โรคติดเชื้อเรื้อรัง 4

สาเหตุที่ทาำ ให้นาหนั ้ ำ กตัวลดคือ กินได้นอ้ ยและมีเมแทบอลิซึมเพิ่มขึ้น ำ องโต โดยอาจ Tuberculosis ส่วนใหญ่จะมีไข้เรื้ อรัง อ่อนเพลีย ไอเรื้ อรัง อาจมีต่อมน้าเหลื มีประวัติ TB contact หรื อไม่กไ็ ด้ ำ กลดลงอย่างรวดเร็ ว (ส่ วนใหญ่เป็ นในกรณี ที่มี opportunistic HIV/AIDS ผูป้ ่ วยอาจน้าหนั ำ กตัวค่อยๆลดซึ่งอาจเป็ นจากปัญหาทางทางเดินอาหาร หรื อ HIV wasting เอง infection) หรื อน้าหนั ร่ วมกับการกินไม่พอ การซักประวัติควรซักเกี่ยวกับ risk factor, exposure, อาชีพ ำ กลดได้ Chronic viral hepatitis มีอาการเบื่ออาหารคลื่นไส้อาเจียน น้าหนั 5. Neurological disease ำ กตัวลด ได้แก่โรคหลอดเลือดสมอง สมอง โรคทางระบบประสาทหลายโรคทำาให้น้าหนั เสื่ อม ปาร์กินสัน และ amyotrophic lateral sclerosis (ALS) สาเหตุได้แก่ เบื่ออาหาร cognitive function เสี ยไป การเคี้ยวและกลืนลำาบาก ช่วยเหลือตัวเองได้นอ้ ยลง บางรายที่มีอาการสัน่ หรื อเกร็ ง ตลอดเวลาจะเพิม่ การใช้พลังงานของร่ างกายด้วย Dementia

อาจพบได้ในผูป้ ่ วยที่มีอาการระแวง หรื อมักพบ weight loss ในระยะที่

เป็ นรุ นแรง ในระยะนี้จะช่วยเหลือตัวเองได้นอ้ ยลง ผูป้ ่ วยบางรายที่เป็ น neuromuscular disease เช่น polymyositis, chronic polyneuropathy ที่มี muscle atrophy มีนาหนั ้ ำ กลดลงจาก muscle mass ที่ลดลงจากตัวโรค 6. โรคปอด โรคหัวใจและโรคไตและโรคเรื้อรัง 6.1 Cardiac diseases มักพบในผูป้ ่ วยที่มีหวั ใจล้มเหลวเรื้ อรัง ส่ วนใหญ่เป็ น functional class III-IV หรื อหัวใจ ด้านขวาล้มเหลว เรี ยกว่าเป็ น cardiac cachexia ผูป้ ่ วยจะมีอาการทางระบบหัวใจและหลอดเลือดเป็ น หลัก เช่น dyspnea on exertion, paroxysmal nocturnal dyspnea, orthopnea, edema เป็ นต้น และมีนา้ ำ หนักตัวลดเป็ นอาการร่ วม 6.2 Pulmonary diseases 5

ำ กตัวที่หายไป ได้แก่ COPD, Bronchiectasis, destroyed lungs ความรุ นแรงของน้าหนั สัมพันธ์กบั ความรุ นแรงของโรค ผูป้ ่ วยเหล่านี้ จะมีอาการทางระบบทางเดินหายใจ เช่น progressive dyspnea on exertion, cough เป็ นต้นและมีประวัตินาหนั ้ ำ กตัวลดร่ วมด้วย 6.3 Renal diseases ภาวะ uremia ทำาให้เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน หากทำาการรักษาชดเชยไต ก็จะมีการสูญเสี ยสาร อาหารเช่น โปรตีน (peritoneal dialysis) หรื อกรดอะมิโน (hemodialysis) ไปกับกระบวนการรักษาชดเชยไต ผูป้ ่ วยจะมีอาการของโรคไตเรื้ อรัง เช่นเหนื่อยเพลีย หอบ ปั สสาวะออกน้อยลง เบื่ออาหาร คลื่นไส้ ำ กตัวเพิ่มเพราะบวม จาก fluid และมีนาหนั ้ ำ กตัวลดเป็ นอาการร่ วม (อย่างไรก็ตามผูป้ ่ วยบางรายอาจมีน้าหนั retention แม้วา่ จะมี tissue mass ลดลงมากแล้ว) 6.4 Connective tissue diseases การอักเสบเฉียบพลันหรื อเรื้ อรังทำาให้เมแทบอลิซึมสูงขึ้น และเบื่ออาหาร connective tissue disease เช่นรู มาตอยด์ บางโรคมีผลต่อระบบทางเดินอาหาร เช่น scleroderma และ SLE 7. ยำ ำ กตัวได้ เช่นยากันชักบางชนิด (topiramate) antidepressant บางชนิด ยาหลายชนิดมีผลต่อน้าหนั (bupropion, fluoxetine)levodopa, metformin และ thyroid hormone 8. Substance abuse ผูท้ ี่ติดสุราส่วนใหญ่มกั ได้รับสารอาหารไม่พอแต่ได้รับพลังงานจากแอลกอฮอล์เป็ นหลัก ผูป้ ่ วย ำ กตังลดอาจไม่ชดั เจนเนื่องจากมีน้าในท้ ำ องหรื ออาการบวมร่ วมด้วย ที่เป็ นตับแข็งน้าหนั สารกลุ่ม opiate มีฤทธิ์ยบั ยั้งความอยากอาหาร ลดการเคลื่อนไหวของกระเพาะอาหารและลำาไส้ หรื อปวดแน่นท้อง ทำาให้นาหนั ้ ำ กลดลงได้ สารกลุ่ม amphetamine กระตุน้ catecholamine ทำาให้ลดความอยากอาหารและเพิ่มการใช้ พลังงาน ำ กลด หงุดหงิดฝันร้ายได้ ผูท้ ี่ใช้กญั ชาเป็ นประจำาแล้วหยุดใช้ จะมีอาการเบื่ออาหาร น้าหนั 6

Psychiatric disease ำ กตัวลด โดยพบได้ถึงร้อยละ 10-44 ของผูป้ ่ วยที่มี โรคทาง psychiatric เป็ นสาเหตุสาำ คัญของน้าหนั ำ กตัวลด โรคซึมเศร้าเป็ นสาเหตุหลักของน้าหนั ำ กลดในผูป้ ่ วยกลุ่มนี้ น้าหนั 9. Age related weight loss ผูส้ ูงอายุมีสาเหตุหลายประการที่ทาำ ให้มี weight loss ได้เช่น บางรายมี age related psychological disorder มี depression หรื ออาจมีอาการระแวง หรื อรับรสอาหาร กลิ่นผิดปกติ รวม ทั้ง neuroendocrine change เช่น leptin, NPY, CCK เป็ นต้นที่มีระดับผิดปกติ ทำาให้เกิด anorexia of aging ร่ วมกับมี sarcopenia of elderly หรื อยาที่ผสู ้ ูงอายุมกั จะได้รับเนื่องจากมีโรคประจำาตัวอาจ ทำาให้เบื่ออาหาร Voluntary weight loss ำ กลดโดยตั้งใจ ผูป้ ่ วยโรคอ้วนหรื อน้าหนั ำ กเกินควรได้รับคำาแนะนำาให้โดยควบคุม หลายคนน้าหนั ำ กได้ ส่ วนคนที่ อาหารและเพิ่มกิจกรรมประจำาวัน ออกกำาลังกาย และปรับเปลี่ยนพฤติกรรม จะช่วยลดน้าหนั ำ าปกติ ที่หมกมุ่นว่าตัวเองน้าหนั ำ กปกติหรื อต่ากว่ ำ กเกินแล้วพยายามลดน้าหนั ำ กโดยควบคุมอาหารมาก น้าหนั ำ ก ควรได้รับการตรวจ ออกกำาลังกายอย่างหนัก ล้วงคอให้อาเจียนหรื อพยายามใช้ยาหรื อผลิตภัณฑ์ลดน้าหนั ประเมินว่าเป็ น eating disorder ในกลุ่ม /bulimia/anorexia nervosa ด้วย แนวกำร approach ผู้ป่วยที่มีน้ำำหนักตัวลด ประวัติ 1. document ว่า significant weight loss จริ ง ำ กตัวลดเป็ น voluntary หรื อ involuntary ผูป้ ่ วยที่มีนาหนั 2. น้าหนั ้ ำ กตัวลดเป็ นอาการนำา (presenting symptom) มาพบแพทย์ให้ถือว่าเป็ น involuntary weight loss ส่ วนผูท้ ี่มีนาหนั ้ ำ กตัว ลดเป็ นอาการร่ วม ให้ถามว่าเป็ น involuntary หรื อไม่ ำ กปกติ (usual weight) น้าหนั ำ กปั จจุบนั (current weight) และปริ มาณน้าหนั ำ กที่ลด 3. ถามเรื่ องน้าหนั (magnitude of weight loss) ระยะเวลาที่นาหนั ้ ำ กลด (time frame of weight loss) และ pattern ำ กตัวลด หรื อผูป้ ่ วยที่มี ของ weight loss ผูป้ ่ วยที่นาหนั ้ ำ กตัวคงที่มาตลอดหลายปี แล้วมีน้าหนั ำ กตัวลด progressive weight loss เป็ นผูป้ ่ วยที่ตอ้ งสื บค้นโรคและติดตามใกล้ชิด กว่าผูป้ ่ วยน้าหนั แบบ fluctuation 7

4. ถามเกี่ยวกับความอยากอาหาร (appetite) การกินอาหาร 5. ถามเกี่ยวกับ complete review of system โรคทางกาย และด้านจิตใจ ซึ่งรวบรวมเป็ น Dentition: ปัญหาเกี่ยวกับฟัน การเคี้ยว Dysgeusia: การรับรสผิดปกติหรื อไม่ Dysphagia: กลืนลำาบากหรื อไม่ Diarrhea: ท้องเสี ย Depression :ซึมเศร้า Demetia: สมองเสื่ อม Disease: โรคทางกายอื่นๆ Dysfunction: ช่วยเหลือตัวเองได้นอ้ ย Drug: ยาที่ใช้ ตรวจร่ ำงกำย 1. ตรวจเพือ่ หำ underlying disease ตรวจร่ างกาย ดูลกั ษณะทัว่ ไป ตรวจทุกระบบอย่างละเอียด สัญญานชีพ อุณหภูมิ ชีพจร ความดันโลหิ ต ำ อง ไทรอยด์ ช่องปาก oropharynx, nasal airway, ต่อมน้าเหลื Cardiopulmonary status เต้านม ตรวจช่องท้องว่ามีกอ้ นหรื อตับ/ม้ามโตหรื อไม่ ตรวจทางทวาร และตรวจต่อมลูก หมาก ตราจทางระบบประสาท และประเมิน minimental status 2. ตรวจเพือ่ ประเมินภำวะโภชนำกำร ำ ก ส่วนสูง ดัชนีมวลกาย (หากทำาไม่ได้ให้ถามผูป้ ่ วยหรื อญาติวา่ ที่เคยชัง่ ได้ล่าสุ ดเท่าใด) ดู น้าหนั กล้ามเนื้อฝ่ อลีบ เช่น generalized muscle wasting, arms, legs, temporal wasting ดูไขมันสะสม ได้แก่วดั skinfold thickness เช่นที่ triceps และ abdominal fat รายละเอียดมีในบทถัดไป

กำรตรวจทำงห้ องปฏิบัติกำร ผูป้ ่ วยที่พบความผิดปกติต้ งั แต่ประวัติและตรวจร่ างกาย การตรวจเพิ่มเติมควรเน้นไปในทางที่จะ ช่วยยืนยันการวินิจฉัยโรค แต่หากประวัติและการตรวจร่ างกายไม่สามารถบ่งชี้ ไปทางใดทางหนึ่งได้ การตรวจเพิ่มเติมควรประกอบไปด้วย 1. การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการเบื้องต้นได้แก่ CBC, ESR, Glucose, BUN, Cr, electrolytes include Ca, Liver function test, thyroid function test, UA, HIV, stool occult blood X-Ray: CXR 2. การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการเพิ่มเติม (Additional test) ขึ้นกับผลการตรวจในขั้นต้นว่ามีความผิดปกติ อย่างไร เช่นตรวจพบ fecal occult blood หรื อ iron deficiency anemia จำาเป็ นต้องตรวจทาง GI study ต่อ หากการตรวจข้างต้นไม่พบความผิดปกติ ทำา CT scan abdomen และ pelvis, mammogram (ผูห้ ญิงอายุ 40), pap smear, และ PSA (ผูช้ ายอายุ 50 ปี )

สรุ ปสำเหตุของน้ำ ำหนักตัวลด น้ำ ำหนักตัวลดที่ควำมอยำกอำหำรเพิม่ (weight loss with increased appetite) 1. Hyperthyroidism 2. Uncontrolled diabetes 3. Malabsorption syndromes 4. Increased in physical activity น้ำ ำหนักตัวลดที่ควำมอยำกอำหำรเพิม่ (weight loss with decreased appetite) โรคทางกาย (medical disorders)

ำ อง ไต และต่อมลูกหมาก) 1. มะเร็ ง (โดยเฉพาะมะเร็ งทางเดินอาหาร ปอด ต่อมน้าเหลื 9

2. โรคทางทางเดินอาหาร เช่นโรคกระเพาะอาหาร การย่อยและการดูดซึมสารอาหารผิดปกติ ลำาไส้อกั เสบ ตับอักเสบเรื้ อรัง diabetic enteropathy เป็ นต้น 3. โรคของต่อมไร้ท่อ เช่น ไทรอยด์เป็ นพิษ เบาหวาน ขาดฮอร์ โมนจากต่อมหมวกไต 4. โรคติดเชื้อ เช่น HIV, viral hepatitis วัณโรค พยาธิ บางชนิด หนองในปอด 5. โรคไต หัวใจ ปอด เรื้ อรัง 6. โรคทางระบบประสาท ได้แก่ โรคหลอดเลือดสมอง สมองเสื่ อม ปาร์ กินสันและ ALS 7. โรคที่มีการอักเสบเรื้ อรัง เช่น รู มาตอยด์ที่อาการรุ นแรง 8. psychiatric illness ได้แก่ โรคซึมเศร้า bipolar disorder และ generalized anxiety disorder และ food-related delusional manifestation ของโรคทางจิตเวช 9. ยา ผลข้างเคียงของยา topiramate, SSRI, levodopa, digoxin, meformin, anticancer และ antiretroviral drug การหยุดยาบางอย่างที่เคยใช้ประจำา เช่น หยุดยา psychotropic drug ที่ใช้มานาน สมุนไพร หรื อ nonprescription drugs เช่น ephrida, guarana, herbal diuretic เป็ นต้น 10 สารเสพติด แอลกอฮอล์ สารกลุ่ม opiate amphetamine และโคเคน Voluntary weight loss ำ ก 1. ช่ วงลดน้ำ ำหนัก ควบคุมอาหาร หรื อใช้ยาลดน้าหนั 2. โรคผิดปกติเกีย่ วกับกำรกิน เช่น bulimia/anorexia nervosa

กรณีศึกษำที่ 1 ผูป้ ่ วยชายอายุ 38 ปี โดยผูป้ ่ วยมีอาการกลืนลำาบากและพูดเสี ยงแหบมา 3 เดือนก่อนมาโรง ำ ลาำ บาก พยาบาล อาการกลืนลำาบากจำาติดบริ เวณลำาคอ เริ่ มจากอาหารแข็ง ต่อมากลืนอาหารเหลวหรื อน้าก็ ำ กลดลงจาก 54 กก.เป็ น 38 กก. สาเหตุของน้าหนั ำ กตัวลดที่เป็ นได้มากที่สุด น้าหนั กรณีศึกษำที่ 2 ำ กตัวลดจาก 55 กก.เป็ น 38 กก.ในเวลา 6 เดือน 6 เดือนก่อน ผูป้ ่ วยชายอายุ 55 ปี สูง 165 ซม.น้าหนั ำ กตัวลด แต่ยงั กินอาหารได้มาก ไม่เบื่ออาหาร ท้องอืด ถ่ายอุจจาระวันละ 3 ครั้ง มาโรงพยาบาล ผูป้ ่ วยน้าหนั ำ กลดเป็ น 46 กก. ผู ้ เหลว มักเป็ นหลังอาหาร ปัสสาวะออกมาก และมีปัสสาวะกลางคืน 2 เดือนต่อมา น้าหนั ำ ป่ วยไปคลินิก แพทย์ตรวจพบน้าตาลสู ง แพทย์วินิจฉัยว่าเป็ นเบาหวาน ได้รับยา glibenclamide มารับ

ำ นละ 5-6 ครั้ง สังเกตว่าบางครั้งมีลกั ษณะคล้ายอาหารไม่ยอ่ ยด้ว และมี ประทาน ผูป้ ่ วยถ่ายเหลวเป็ นน้าวั ำ กลดลงเรื่ อยๆ ระหว่างนั้นแพทย์ตรวจเลือดแล้วบอกว่าเบาหวานควบคุมได้ดี อาการปวดท้องกลางคืน น้าหนั

ำ กลด ผูป้ ่ วยมีประวัติดื่มสุ ราจัดวันละครึ้ ง- 1 กลม สัปดาห์ละ 3ส่ งตัวมาเพื่อหาสาเหตุของท้องเสี ยและน้าหนั 4 ครั้ง ตรวจร่ างกาย BMI kg/m2, cachectic, pale Abdomen: mild distention, soft, no mass, no organomegaly Lab CBC: Hb 9 g%,WBC 3800, PMN 75, L 20%, Mo 5%, platelet 130000/m3 Lab chem:Plasma glucose 110 mg/dl, BUN 6, Cr 0.3 mg/dl Na 145, K3.4, TCO2 20, Cl 101, Ca 7, P 3.0, Mg 1.6 meq/l TC 98, TB 1.0 TP 5.2, alb 2.4, ALT 40 AST 68 ALP 97 Stool : no fecal leukocytosis, no parasite, stool fat +ve วิครำะห์ ผูป้ ่ วยรายนี้ นาหนั ้ ำ กตัวลดลง 12% ในเวลา 2 เดือนโดยที่กินอาหารได้มาก และมีปัสสาวะมากและ ำ ปั สสาวะกลางคืนด้วย แพทย์ตรวจพบน้าตาลสู งวินิจฉัยเป็ นเบาหวานจริ ง เป็ นที่น่าสังเกตว่าผูป้ ่ วยวัยกลางคน รายนี้เป็ นเบาหวาน ที่เมื่อแรกวินิจฉัยมีดชั นีมวลกายเพียง 16.9 กก./ตรม ซึ่งไม่พบบ่อยในเบาหวานประเภท 11

ที่ 2 ประกอบกับมีอาการถ่ายอุจจาระบ่อยแม้ผปู ้ ่ วยยังไม่ได้ให้ความสำาคัญกับอาการนี้ ในระยะแรก ประกอบ กับผูป้ ่ วยดื่มสุราจัด จึงสงสัยว่าเบาหวานในรายนี้ อาจเป็ น other specific type of DM ซึ่งอาจเป็ น pancreatic diabetes แม้วา่ ผลการตรวจเลือดอาจทำาให้ดูเหมือนว่าควบคุมเบาหวานได้ดีจากการรักษาด้วยยารักษาเบา หวานชนิดกินก็ตาม แต่ผปู้ ่ วยมีอาการถ่ายเหลว และมี steatorhea ซึ่งบ่งชี้วา่ มี fat maldigetion/ malabsorption แพทย์ได้ตรวจพิเศษ Xylose test พบว่าปกติ ซึ่งบ่งชี้วา่ การดูดซึมสารอาหารของลำาไส้เล็กส่ วนต้น ปกติ การที่มีsteatorhea จึงน่าจะเป็ นจาก maldigestion มากกว่า จึงได้ทาำ CT scan ของตับอ่อน พบความผิด ปกติซ่ ึงเข้าได้กบั chronic pancreatitis กรณีศึกษำที่ 4 ำ ผูป้ ่ วยหญิงอายุ 52 ปี ได้รับการรักษาเรื่ อง metabolic syndrome (อ้วนลงพุง น้าตาลผิ ดปกติไขมัน ไตรกลีเซอไรด์สูง และความดันโลหิตสูง) ด้วยการควบคุมอาการและออกกำาลังกายเป็ นประจำา ร่ วมกับยา ำ กได้ประมาณร้อยละ 10 จากน้าหนั ำ กเดิม และ ควบคุมความดันโลหิตและยาลดไขมันในเลือด โดยลดน้าหนั ำ กตัวอยูไ่ ด้ประมาณ 56 กก.มาตลอด มาพบแพทย์ตามนัด แพทย์สงั เกตว่าน้าหนั ำ กลดลง 4 กก ใน คงน้าหนั

ช่วง 3 เดือนที่ผา่ นมา ผูป้ ่ วยให้ประวัติวา่ กินอาหารและออกกำาลังกายได้เท่าเดิม ไม่เบื่ออาหาร แต่เหนื่อยง่าย ขึ้น นอนราบได้ ไม่มี PND มีอาการหงุดหงิดบ่อย ไม่มีอาการขี้ร้อนหรื อเหงื่อออกง่ายผิดปกติ ปั สสาวะ อุจจาระปกติ ไม่มีไข้ แพทย์ตรวจพบ BT 37.2 oC, PR 110/min regular, BP 130/80 mmHg staring eyes, thyroid: not enlarge, fine tremor ตรวจระบบอื่นอยูใ่ นเกณฑ์ปกติ แพทย์ตรวจ EKG พบ sinus tachycardia ตรวจพบ TSH 0.03 FT4 12 ำ กอยู่ แบ่งการควบคุมน้าหนั ำ กเป็ น 2 ช่วงคือ ช่วงลดน้าหนั ำ ก วิครำะห์ ผูป้ ่ วยโรคอ้วนที่ควบคุมน้าหนั ำ กตัวเดิมโดยการรักษาด้วย therapeutic lifestyle control ซึ่งจะปกติจะลดได้ประมาณร้อยละ 5-10 ของน้าหนั ำ กไม่ข้ ึนอีก แต่ (TLC) ช่วงถัดไปเป็ นช่วง weight maintenance ในช่วงนี้เป็ นช่วงที่ตอ้ งพยายามที่ทาำ ให้น้าหนั ผูป้ ่ วยรายนี้ นาหนั ้ ำ กตัวลดในช่วง weight maintenance คิดเป็ นร้อยละ 7 ในช่วง 3 เดือน โดยที่ไม่ได้ต้ งั ใจลด โดยควบคุมอาหารได้เหมือนเดิม ซึ่งถือเป็ น unusual weight loss ในช่วงนี้ ดังนั้นจึงมีความจำาเป็ นต้อง สื บค้นโรค เนื่องจากผูป้ ่ วยยังมีความรู้สึกอยากอาหารและกินได้ปกติ จึงได้ตรวจและสื บค้นโรคทางเมแทบอ 12

ลิด ประกอบกับผูป้ ่ วยมีอาการเหนื่อย ตรวจพบ tachycardia แม้ตรวจไม่พบว่ามีต่อมไทรอยด์โต จึงได้ส่ง ตรวจไทรอยด์อฮอร์โมนซึ่งเข้าได้กบั ต่อมไทรอยด์เป็ นพิษ มีอาการเหนื่อย ตรวจพบ tachycardia และผลการตรวจเข้าได้กบั thyrotoxicosis

บรรณำนุกรม 1. Alibhai SMH, Greenwood C, Payette H. An approach to the management of unintentional weight loss in elderly people. CMAJ • MAR. 15, 2005; 172 (6):773-80. 2. Bianchi AS, Toy EC, and Baker B. The evaluation of Involuntary weight loss. Prim Care Update Ob/Gyns. 1996; 5:263-7. 3. Bouras EP, Lange SM, Scolapio JS. Rational approach to patients with unintentional weight loss. Mayo Clinic Proceeding. 2001; 76:923-9. 4. Ensrudke KE, Cauley J, Lipschutz R et al: Weight change and fractures in older women. Study of osteoporotic fractures research group. Arch Intern Med. 154(8): 857-863, 1997. 5. Foster DW. Gain and loss in weight. In Isselbacher KS, Braunwald E, Wilson JD, et al (eds) : Harrison’s Principles of Internal Medicine, ed 14, New York, McGraw-Hill, 1998, 245-256. 6. Marton KI, Sox HC, Krupp JR: Involuntary weight loss: Diagnosis and prognostic significant. Ann Intern Med 95: 1981:568-574,. 7. Melchior JC, Salmon D, Rigand D, et al: Resting energy expenditure is increased in stable, malnorished HIV-infected patients. Am J clin Nutr 53: 437-441, 1991. 8. Rabinovitz M, Pitlik SD, Leifer M, et al: Unintentional weight loss: A retrospective analysis of 154 cases. Arch Intern Med 1986;146: 186-187. 9. Reife CM: Involuntary weight loss. Med Clin North Am 1995;79(2): 299-313. 10. Wallace JI, Schawartz RS, LaCroix AZ, et al: Involuntary weight loss in older outpatients : Incidence and clinical significance. J Am Geriatr Soc. 1995 Apr; 43(4): 329-337. 11. Wise GR and Craig D: Evaluation of involuntary weight loss: Where do you start? Postgrad-Med. 1994;95(4): 145-6, 149-50.

This word document was downloaded from http://www.worddocx.com/ please remain this link information when you reproduce , copy, or use it. <a href='http://www.wordwendang.com/en'>word documents</a>