ADHD bij volwassenen J.J.S. Kooij Neuropraxis (2001), 5(6):201-206
Inleiding De aandachtstekort -hyperactiviteitstoornis (ADHD) bij volwassenen vormt de laatste jaren een nieuwe diagnostische uitdaging voor de nederlandse psychiatrie. Tot voor kort werd aangenomen dat kinderen met ADHD over hun symptomen zouden heen groeien na de adolescentie. Nu rapportages over ADHD bij zowel kinderen als volwassenen vaak in de media verschijnen, is ook enige controverse ten aanzien van de validiteit van de diagnose ontstaan (Buitelaar, 2001). Dit heeft te maken met onbeantwoordde vragen over de betrouwbaarheid van de retrospectieve diagnostiek, de afgrenzing van andere, vaak comorbide stoornissen, en over behandeling met stimulantia zoals methylfenidaat (Ritalin(). Diagnostiek van ADHD op volwassen leeftijd is nog geen vast onderdeel van de geestelijke gezondheidszorg. Ondanks de sterk toegenomen aandacht voor ADHD is er op bevolkingsniveau nog steeds sprake van duidelijke onderdiagnostiek en onderbehandeling van dit syndroom, bij kinderen en vooral bij volwassenen. In deze bijdrage zal een overzicht worden gegeven van de huidige stand van zaken ten aanzien van diagnostiek en behandeling van ADHD bij volwassenen. Het chronisch persisterende beloop van ADHD De prevalentie van ADHD op de basisschoolleeftijd wordt op 3% geschat. Uit prospectief follow-up onderzoek van kinderen met ADHD is gebleken dat ADHD bij ongeveer 50% persisteert in de adolescentie, en bij 30% in de volwassenheid (Barkley e.a., 1990; Weiss e.a., 1985). Uitgaande van 30% persistentie bedraagt de prevalentie van ADHD in de volwassen bevolking minimaal 1%. Niet alleen klachten over onrust, concentratieproblemen en impulsiviteit persisteren tot op volwassen leeftijd. Ook de secundaire gevolgen blijven bestaan op volwassen leeftijd, zoals een lager opleidingsniveau, meer problemen met werk en in het gezin, middelenmisbruik, verkeersongelukken en contacten met politie en justitie (Weiss & Hechtman, 1993). Een gunstig beloop hangt, weinig verrassend, samen met de volgende kenmerken van ADHD in de kindertijd: geringe ernst, weinig of geen comorbiditeit, geen familiaire belasting en weinig psychosociale risicofactoren (Biederman e.a., 1996). Impact van formulering van criteria en definitie van remissie De DSM-IV criteria zijn ontwikkeld voor kinderen van 4-16 jaar. Het zal duidelijk zijn dat criteria waarin melding wordt gemaakt van "overal in klimmen" minder goed de situatie van volwassenen beschrijven. Met de huidige criteria voor ADHD worden alleen de 1% ernstigste gevallen (>99ste percentiel) in de volwassen populatie gediagnostiseerd en vindt dus onderdiagnostiek van volwassenen plaats; voor kinderen jonger dan 4 jaar zijn de criteria te ruim waardoor overdiagnostiek in deze groep dreigt. Zelfrapportage-onderzoek naar de persistentie van ADHD bij jong volwassenen op basis van de huidige DSM-IV criteria, leverde slechts bij 3% de volledige diagnose op; aan de leeftijd aangepaste formuleringen gaf bij 28% de diagnose; maar rapportage met behulp van informatie van de ouders van de patiĂŤnt leidde in 58% van de gevallen tot een persisterende diagnose van ADHD. Dit wijst er op dat de huidige DSM-IV criteria te restrictief zijn voor adolescentie en
volwassenheid en dat een hetero-anamnese obligaat is voor betrouwbare diagnostiek. Voorgesteld is om voor ADHD als ontwikkelingsstoornis, leeftijdsgebonden criteria te ontwikkelen passend bij het ontwikkelings-niveau (Barkley e.a., 1997). Follow -up onderzoek onder 128 jongens met ADHD van 19 jaar toont aan dat ADHD-symptomen weliswaar afnemen met de leeftijd, maar dat dit niet gepaard gaat met goed functioneren. De hyperactiviteit/impulsiviteit nam meer af dan de aandachtsproblemen. Een bredere definitie van remissie dan uitsluitend niet meer aan het exacte aantal criteria voor ADHD voldoen zou hieraan recht kunnen doen. Zo werd syndromale remissie (beneden het afkappunt of minder dan 57% van de symptomen), symptomatische remissie (minder dan 36% van de symptomen) en functionele remissie onderscheiden (geen beperkingen in het functioneren of GAFscore>60). Uitgaande van deze definities bereikte 60% syndromale remissie, 30% symptomatische remissie, en slechts 10% functioneerde boven een GAF-score van 60. Opvallend was dat het gemiddelde aantal ADHD-criteria in deze populatie jong volwassenen slechts één punt beneden het afkappunt lag (Biederman e.a., 2000). De formulering van criteria en de definitie van remissie van ADHD bij volwassenen heeft uiteraard consequenties voor de bereking van de prevalentie van de stoornis. Mogelijk is de prevalentie van ADHD bij volwassenen dus hoger dan de nu geschatte 1%. Validiteit van de diagnose Het feit dat ADHD bij kinderen in onderzoekspopulaties duidelijk persisteert tot in de volwassenheid levert het meeste bewijs voor de validiteit van de diagnose ADHD bij volwassenen. Meer steun voor de validiteit van het beeld wordt gevonden door onderzoek naar de indices van interne validiteit (ADHD omsluit dezelfde en goed meetbare kenmerken bij kinderen en volwassenen, ADHD is goed afgrensbaar van verwante syndromen) en externe validiteit (ADHD bij kinderen en volwassenen laat een zelfde verband zien wat betreft genetica, neurobiologie, beloop, medicatierespons) (Herpers & Buitelaar, 1996). De sterkste aanwijzing voor interne validiteit is de herkenning van volwassenen met ADHD in de open bevolking en de waarneming dat ook bij volwassenen symptomen van aandachtsproblemen, overbeweeglijkheid en impulsiviteit zich op individueel niveau clusteren. Eerste data van onderzoek in deze richting wijzen erop dat ADHD-symptomen in de algemene bevolking inderdaad op individueel niveau samenkomen, dat meer symptomen correleren met slechter functioneren en dat het afkappunt voor volwassenen eerder bij vier tot vijf van de negen kenmerken ligt dan bij zes. De prevalentie zou dan ongeveer 1-3% bedragen (Kooij e.a., in voorbereiding). Internationaal zijn er nog geen epidemiologische data beschikbaar. Bij volwassenen met ADHD worden soortgelijke percentages gevonden aan bijkomende (comorbide) stoornissen als bij kinderen: 50% comorbiditeit met agressief gedrag (voor 20% in de vorm van antisociale persoonlijkheidsstoornis), 30% met affectieve stoornissen, 30% met middelenmisbruik, en 25-30% met specifieke leerstoornissen (Biederman e.a., 1993; Kooij e.a., 2001a). De externe validiteit van ADHD bij volwassenen is slechts beperkt onderzocht. Tweeling- en adoptiestudies bij kinderen hebben duidelijk gemaakt dat de variatie in ADHD symptomen voor 70-80% aan erfelijke factoren toe te schrijven is. Bij onderzoek van volwassenen met ADHD is gevonden dat hun kinderen een significant verhoogd risico op ADHD, net zoals ouders van ADHD kinderen zelf een verhoogd risico op ADHD blijken te hebben. Dit wijst op multifactoriële erfelijkheid waarbij een aantal risicogenen in combinatie de erfelijke sturing vormen. De betrokkenheid van het dopamine D4 receptor (DRD4) en het dopamine transporter (DAT1) gen bij ADHD is inmiddels door een aantal groepen gerepliceerd. Prenatale ongunstige factoren zoals een laag geboortegewicht, een zwangerschapsduur korter dan 32 weken en blootstelling aan nicotine en alcohol verhoogt het risico op ADHD, waarschijnlijk in combinatie met erfelijke factoren. Beeldvormend hersenonderzoek bij kinderen met ADHD toont aan dat vooral delen van de frontale cortex en de basale ganglia kleiner zijn en minder actief. Methylfenidaat verhoogt de metabole activiteit in de voorste hersengebieden. Omdat de werking van methylfenidaat tot stand komt door binding aan de dopamine transporter, wordt verondersteld dat een deficiënte dopaminerge neurotransmissie aan de hypoactieve fronto-striatale circuits ten grondslag ligt. Dit sluit aan bij de besproken genetische bevindingen. PET-scan onderzoek heeft bij volwassenen met ADHD eveneens functiestoornissen van de frontale cortex gedemonstreerd. Neuropsychologische data bij volwassenen zijn schaars. Onderzoek naar de zogenaamde executieve functies bij volwassenen is
gaande (Boonstra e.a., 1999). In pilot-onderzoek bleek dat volwassenen met ADHD op een actometer, een apparaatje dat motorische activiteit meet, 's nachts, maar niet overdag veel onrustiger waren dan controle deelnemers en dat methylfenidaat de nachtelijk onrust en de kwaliteit van de slaap verbeterde (Middelkoop e.a., 1997; Kooij e.a., 2001b, in druk). Tenslotte is gebleken dat volwassenen met ADHD een goede therapeutische reactie laten zien op behandeling met methylfenidaat of met desipramine, farmaca die bij kinderen met ADHD middelen van eerste en tweede keuze zijn (Biederman, 1998). Dit ondersteunt de predictieve validiteit van de diagnose ADHD bij volwassenen. De betrouwbaarheid van de diagnostiek wordt thans verder onderzocht door vergelijking van de scores op vragenlijsten van de patiënt, diens partner en familieleden, met die van normale controles. Herkenning Patiënten die hulp zoeken voor ADHD melden zich lang niet altijd met klachten over de kernsymptomen onrust, impulsiviteit en aandachtsproblemen. Meestal zijn allerlei andere klachten eerder een reden voor aanmelding, zoals "alles mislukt", sterke stemmingsschommelingen of woedebuien, een depressieve stemming die niet afdoende verbetert op antidepressieve behandeling, werkproblemen, onvermogen werkzaamheden en/of het huishouden te organiseren, vastlopen in relaties, conflicten door behoefte aan spanning en afwisseling, middelenmisbruik, storende vergeetachtigheid, chronische slaapstoornissen, zich niet aan afspraken kunnen houden, zelf -verwondend gedrag of autoriteitsconflicten, gokken en financi ële problemen, enzovoort. Bij deze klachten dienen de kernsymptomen van ADHD systematisch uitgevraagd te worden. Diagnostiek ADHD is een dimensionele stoornis. Daardoor kan iedereen zich op het eerste gezicht herkennen in tijdelijke onrust, concentratieproblemen of impulsief gedrag, bijvoorbeeld bij stress, vermoeidheid of teveel koffie drinken. Deze klachten vormen pas een stoornis als voldaan is aan de criteria voor ernst en duur: bij ADHD moeten de klachten zo ernstig zijn dat ze tot dysfunctioneren leiden en ze moeten vanaf de kindertijd chronisch persisteren. Volgens de DSM -IV is het voor de diagnose ADHD vereist dat: 1. Enkele symptomen (dus niet persé alle) begonnen zijn vóór het zevende jaar 2. Men als kind voldeed aan 6 van 9 aandachtsproblemen en/of 6 van 9 hyperactief/impulsieve kenmerken 3. Er dysfunctioneren was op school en thuis 4. Er een continu persisterend patroon van symptomen en dysfunctioneren in de tijd heeft bestaan tot heden. De drie subtypen van ADHD die in de DSM-IV genoemd worden kunnen ook bij volwassenen worden onderscheiden. Het gecombineerde subtype met de drie hoofdsymptomen aandachtstekort, hyperactiviteit en impulsief gedrag komt het meeste voor. Een tweede type is ADHD met alleen aandachtsproblemen, ook wel Attention Deficit Disorder (ADD) genoemd. Er zijn aanwijzingen dat ADD meer bij meisjes voorkomt. Het derde type is ADHD met alleen hyperactiviteit/impulsiviteit. Deze groep komt het minst voor en is het minst in onderzoek onderbouwd Tijdens de psychiatrische anamnese worden de ADHD-symptomen gericht nagevraagd. Het gaat er om vast te stellen of de ADHD-symptomen er in het volwassen leven zijn en tot dysfunctioneren leiden, en of symptomen en dysfunctioneren al in de jeugd aanwijsbaar waren. Gevalideerde interview-modules voor volwassenen met ADHD zijn nog niet voorhanden. Screeningslijsten en een semi-gestructureerd interview voor ADHD bij volwassenen zijn in Delft ontwikkeld en worden thans gebruikt in onderzoek. De Diagnostic Interview Schedule (DIS) heeft recent een ADHD-module opgenomen voor retrospectieve diagnostiek bij volwassenen. Dit interview is vertaald en zal in de toekomst worden gevalideerd. ADHD begint per definitie op de kinderleeftijd, anders gaat het om een andere stoornis. De continuïteit van de symptomen moet retrospectief worden vastgesteld. Dit is een probleem gezien de resultaten van onderzoek naar de betrouwbaarheid
van zelfrapportage (onderrapportage) bij ADHD-pubers over hun jeugd (Barkley, 1997). Daarom is een hetero-anamnese van de ouders over het gedrag in de jeugd van de patiënt, obligaat voor de diagnose. De partner wordt gevraagd de huidige symptomen te beschrijven. Gunstig neveneffect van een hetero-anamnese kan zijn dat bij familieleden meer begrip ontstaat voor alles wat misgegaan is in het leven en de relaties van pati ënt. Een familie-anamnese gericht op ADHD-symptomen en comorbide psychiatrische stoornissen kan informatie geven over erfelijkheidsaspecten. Om het persisterende patroon van ADHD-symptomen in de tijd zo betrouwbaar mogelijk vast te stellen, worden verslagen van eerder psychologisch/psychiatrisch onderzoek en schoolrapporten van de lagere school opgevraagd. Soms wordt op schoolrapporten het gedrag in de kindertijd beschreven op een wijze die de diagnose ondersteunt; bijvoorbeeld: "zwakke concentratie, snel afgeleid, kan veel beter, slordig, praat teveel". Goede cijfers op een schoolrapport zonder commentaar op het gedrag sluiten de diagnose overigens niet uit. Comorbiditeit en differentiaal diagnose Het is eerder regel dan uitzondering dat ADHD samen met andere stoornissen voorkomt. In onderzoek bij 141 volwassenen met ADHD, werd bij 78% een of meer comorbide stoornissen vastgesteld (Kooij e.a., 2001a). Bij de diagnostiek dient dan ook zowel uitvoerig onderzoek gedaan te worden naar comorbiditeit, als naar de differentiaal diagnose. Een probleem blijft het vaststellen en differentiëren van de vaak op ADHD lijkende, èn met ADHD gepaard gaande comorbide stoornissen: stemmings-, angst -, en persoonlijkheidsstoornissen, alcohol- en drugmisbruik. Het belangrijkste onderscheid tussen ADHD en andere psychiatrische stoornissen wordt gevormd door het vroege begin van de ADHD -symptomen en het continue beloop ervan in de tijd. De andere stoornissen beginnen meestal later en hebben een meer episodisch beloop. In de praktijk is het niet altijd mogelijk retrospectief de precieze aanvang van een stoornis te bepalen. Absolute zekerheid over de diagnose zou dan ook niet nagestreefd moeten worden; het hoogst haalbare is een zorgvuldige inventarisatie van de verschillende symptomen, resulterend in een werkhypothese. Aanvullend diagnostisch onderzoek Er bestaat geen biologische of psychologische test met voldoende sensitiviteit en specificiteit om een bijdrage te leveren aan de klinische diagnostiek. Zoals bij alle psychiatrische syndromen wordt de diagnose gesteld op basis van het zorgvuldig in kaart brengen van de klinische kenmerken zoals gerapporteerd door patiënt, partner en ouders. De waarneming van de onderzoeker is niet de belangrijkste informatiebron, omdat in een nieuwe situatie zoals tijdens het onderzoek, symptomen gemakkelijk enige tijd onderdrukt kunnen worden. De diagnose kan mede hierdoor nooit alleen op basis van een (neuropsychologisch) onderzoek gesteld of verworpen worden. De belangrijkste indicatie voor een neuropsychologisch onderzoek is de noodzaak te differentiëren tussen verschillende stoornissen met cognitieve klachten in verband met het behandelbeleid, bijvoorbeeld bij een depressie. Na inleidend intelligentieonderzoek, kan nuttige informatie worden verkregen uit testen voor volgehouden aandacht (Continuous Performance Task, CPT) en de zogenaamde executieve functietesten voor het verbale (werk)geheugen (California Verbal Learning Task, CVLT), probleem oplossen, set-shifting (Wisconsin Card Sorting Test, WCST), planning, en responsinhibitie (Stroop) (Boonstra e.a., 1999). Momenteel worden vragenlijsten voor ADHD bij volwassenen ontwikkeld waarmee de betrouwbaarheid van de diagnostiek zal worden vergroot. Ondanks de opmars van neuro-imaging onderzoek is op korte termijn niet te verwachten dat hersenscans bruikbaar zullen worden voor diagnostiek. ADHD zal waarschijnlijk ook in de toekomst een klinische diagnose blijven, gesteld door de behandelaar op basis van anamnese en hetero-anamnese. Behandeling Essenti ële ingredienten van de behandeling van ADHD bij volwassenen zijn psychoeducatie, medicatie, lotgenotencontact, coaching en psychotherapie. Voorlichting of psycho-educatie over ADHD is van groot belang voor de acceptatie van de stoornis en voor de therapietrouw. Hierna worden patiënt en partner geadviseerd zoveel mogelijk zelf te lezen over de stoornis, vooral via het actuele
internet (www.adhd-ggzdelfland.nl en: www.adhd.nl). Omdat volwassenen tot de groep met een ernstiger vorm van ADHD behoren door het persisteren van de symptomen, wordt, anders dan vaak bij kinderen, de behandeling met medicatie gestart. De stimulantia methylfenidaat (Ritalin() en dextro-amfetamine zijn ook voor volwassenen middelen van eerste keus. Er is gerapporteerd over de positieve onderzoekservaringen met methylfenidaat (en damfetamine) in enkele open en gecontroleerde studies bij een paar honderd volwassenen (Spencer e.a., 1996; Kooij e.a., 2001a). De verschillen in responspercentages (25-78%) lijken veroorzaakt te worden door verschillen in diagnostische criteria, in comorbiditeit en door wisselende doseringen. Recent is in Delft een dubbelblind gecontroleerde cross -over studie methylfenidaat -placebo bij 50 patiënten afgerond. Onderzoek naar de lange termijn effecten van methylfenidaat bij volwassenen is niet verricht. Tweede keus zijn de tricyclische antidepressiva desipramine en imipramine. Desipramine (Pertrofran(r)) blijkt in gecontroleerd onderzoek effectief voor hyperactiviteit, prikkelbaarheid en impulsiviteit bij volwassenen met ADHD. Nadeel is echter dat er geen duidelijk effect op de hinderlijke concentratiestoornis is. Clonidine, een (2 adrenerge agonist, wordt bij kinderen met ADHD veel gebruikt. Omdat in open onderzoek bij 34 volwassenen met ADHD de effectiviteit matig was en hinderlijke sedatie en hypotensie optraden, lijkt dit middel geen optie voor volwassenen (Kooij e.a., 2001a). In de Verenigde Staten is de keus aan stimulantia en andere middelen voor ADHD veel groter. Sinds kort is een langwerkende vorm van methylfenidaat beschikbaar (Concerta() die maar eenmaal daags hoeft te worden ingenomen. Dit lijkt een grote verbetering voor de therapietrouw, die bij de huidige frequentie van doseren vaak in het gedrang komt. Methylfenidaat wordt bij volwassenen vier- tot vijfmaal daags gedoseerd, met gebruik van een timer. De dosering is 0.5-1.0 mg/kg per dag (bijvoorbeeld: maximaal vijfmaal 15 mg per dag voor iemand van 75 kg, om de 3 uur in te nemen, tussen 8 en 20 uur). Als een dosis te laat wordt ingenomen, kan hinderlijke "rebound" ontstaan; dit houdt in dat de ADHD-symptomen tijdelijk versterkt optreden. Voor overige informatie over de behandeling met medicatie van volwassenen met ADHD wordt naar eerdere publicaties verwezen (Kooij e.a., 1999). Veertig jaar ervaring met methylfenidaat bij kinderen heeft bij oraal gebruik geen aanwijzingen voor verslaving opgeleverd. Tien jaar ervaring met methylfenidaat bij volwassenen in de VS en eigen onderzoekservaring evenmin. De berichten over de verslavende effecten van methylfenidaat in de media zijn terug te voeren op intraveneus gebruik van methylfenidaat, waarbij door de snellere farmacokinetiek euforiserende effecten als bij cocaïne worden waargenomen (Volkow e.a., 1995). Gecontroleerd onderzoek met dextro-amfetamine (FNA-preparaat) bij volwassenen ontbreekt. De werking en bijwerkingen komen overeen met die van methylfenidaat, hoewel de indruk bestaat dat de bijwerkingen milder zijn. De werkingsduur is 5 à 6 uur. De helft van de dosis van methylfenidaat wordt voor dextro-amfetamine geadviseerd; dus beginnen met 0,2-0,3 mg/kg, opbouwen tot 0,5 mg/kg in 2 weken. Patiënten die niet uitkomen met methylfenidaat reageren vaak wel op dextroamfetamine in verband met een ander aangrijpingspunt in de hersenen. Met methylfenidaat en dextro-amfetamine wordt in de VS een succespercentage van totaal 89% bij kinderen geclaimd (Elia e.a., 1991). Patiënt hoort geattendeerd te worden op de mogelijkheid van informatie en lotgenotencontact via vereniging Balans, een vereniging voor ouders van kinderen met gedrags- en leerproblemen waaronder ADHD, die zich in toenemende mate richt op volwassenen met ADHD, onder andere via het blad 'Balans Belang' en via regionale steungroepen (tel. 030-2255050). Eén van de grootste problemen van een ADHD -patiënt is het gebrek aan organisatie en (dag)structuur. Met behulp van 'coaching', een gestructureerde vorm van therapie gericht op deze problemen, kunnen vaardigheden worden eigen gemaakt. Coaching in groepsverband is ook mogelijk, waarbij psycho-educatie, steun en werken aan concrete doelen belangrijke elementen vormen. In de 'Multimodal Treatment Study' bij 579 kinderen met ADHD is methylfenidaat vergeleken met gedragstherapie en met de combinatie. Er is aangetoond dat het effect van methylfenidaat op de aandachtsproblemen groter is dan van intensieve gedragstherapie na 14 maanden; dit verschil kon niet voor hyperactiviteit/impulsiviteit worden vastgesteld. Verder werd aangetoond dat methylfenidaat met gestructureerde begeleiding betere resultaten
geeft dan methylfenidaat alleen (The MTA Cooperative Group, 1999). Waarschijnlijk is dit ook zo bij volwassenen; onderzoek hiernaar ontbreekt echter. Inzichtgevende therapie is niet effectief voor ADHD-symptomen. Inzichtgevende therapie kan wel behulpzaam zijn bij het verwerken van mislukkingen in het verleden.Zo nodig kan relatietherapie worden aangeboden. Conclusie ADHD blijkt een levenslange aandoening van de systemen van informatieverwerking en impulscontrole te zijn, die bij 3-5% van de kinderen voorkomt en bij 1% of meer van de volwassen bevolking persisteert. De validiteit van de diagnose ADHD bij volwassenen wordt vooral gebaseerd op het persisteren van symptomen in prospectief onderzoek bij kinderen en door aanwijzingen van interne (vergelijken van de symptomen bij kinderen en volwassenen) en externe validiteit (genetica, neurobiologie, beloop, medicatierespons). Eerste resultaten van bevolkingsonderzoek wijzen op eenzelfde structuur van de symptomen bij volwassenen als bij kinderen. Comorbiditeit is eerder regel dan uitzondering, wat diagnostiek en behandeling compliceert. De stoornis wordt in de volwassenen psychiatrie in toenemende mate gediagnosticeerd; instrumenten hiervoor zijn in ontwikkeling. Geadviseerd wordt altijd een hetero-anamnese af te nemen over de kindertijd. ADHD bij volwassenen is goed te behandelen met psycho-educatie, medicatie, lotgenotencontact, coaching en psychotherapie. Om vooruitgang te boeken in onderzoek naar ADHD zal samenwerking tussen verschillende vakgebieden als genetica, neuro-imaging, neuropsychologie en farmacologie noodzakelijk zijn. Referenties l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
Barkley, R. A., Fischer, M., Edelbrock, C. S., e.a. (1990). The adolescent outcome of hyperactive children diagnosed by research criteria: I. An 8-year prospective follow-up study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 29, 546557. Barkley, R. A. (1997). ADHD and the Nature of Self-Control, pp17-20. New York: Guilford Press. Biederman, J., Faraone, S. V., Spencer, e.a.(1993). Patterns of psychiatric comorbidity, cognition, and psychosocial functioning in adults with Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Am J Psychiatry, 150, 1792-1798. Biederman, J., Faraone, S., Milberger, S., e.a. (1996). Predictors of persistence and remission of ADHD into adolescence: results from a fouryear prospective follow-up study. J Am Ac Child Adolesc Psychiatry, 35(3), 343-351. Biederman, J. (1998). Attention-deficit/hyperactivity disorder: A life-span perspective. J Clin Psychiatry, 59(7), 4-16. Biederman,J., Mick, E., Faraone, S.V. (2000). Age-dependent decline of symptoms of attention deficit hyperactivity disorder: impact of remission definition and symptom type. Am J Psychiatry, 157:816-818. Boonstra, A.M., Sergeant, J.A., Kooij, J.J.S. (1999). Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit, een typische kinderstoornis, of toch niet ...? De psycholoog, 34, 442-447. Buitelaar, J.K. (2001). Discussies over aandachtstekort -hyperactiviteitstoornis (ADHD): feiten, meningen en emoties. Ned Tijdschr Geneeskd 145 (31):14851489. Herpers, P.C.M., & Buitelaar, J. K. (1996). De validiteit en betrouwbaarheid van de diagnose ADHD bij volwassenen. Een literatuurstudie. Tijdschrift voor Psychiatrie, 38, 809-821. Kooij, J. J. S., Buitelaar, J. K., & Van Tilburg, W. (1999). Voorstel voor diagnostiek en behandeling van aandachtstekortstoornis (ADHD) op volwassen leeftijd. Tijdschrift voor Psychiatrie, 6, 349-358. Kooij, J.J.S., Aeckerlin, L.P., Buitelaar, J.K. (2001a). Comorbiditeit, functioneren en behandeling van 141 volwassenen met aandachtstekorthyperactiviteitsstoornis (ADHD) op een algemene polikliniek psychiatrie. Ned Tijdschr Geneeskd, 145(31)1498-1501. Kooij, J.J.S., Middelkoop, H.A.M., Gils, K. van, Buitelaar, J.K. (2001b). The
l
l
l
l
l
l
l
effect of stimulants on nocturnal motor activity and sleep quality in adults with ADHD: an open label case-control study. J Clin Psychiatry, in druk. Kooij, J.J.S., Buitelaar, J.K., Oord, E. van, Rijnders, C. e.a.. AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder in a population-based sample of adults: confirmatory factor models, gender and age differences and prevalence, based on self-report data; in voorbereiding. Middelkoop, H.A.M., Gils, K. van, Kooij, J.J.S. (1997). Adult attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD): actimetric evaluation of nocturnal motor activity and subjective sleep characteristics. Dutch society for sleep-wake research, 8, 87-89. Spencer, T.J., Biederman, J., Wilens, T.E., e.a.(1996). Pharmacotherapy of attention-deficit hyperactivity disorder across the life cycle. J Am Ac Child Adolesc Psychiatry, 35, 409-432. The MTA Cooperative Group (1999). A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry, 56, 1073-1086. Volkow, N. D., Ding, Y. S., Fowler, e.a.(1995). Is methylphenidate like cocaine? Studies on their pharmacokinetics and distribution in the human brain. Arch Gen Psychiatry, 52, 456-463. Weiss, G., Hechtman, L., & Milroy, T. (1985). Psychiatric status of hyperactives as adults: a controlled prospective 15-year follow-up of 63 hyperactive children. J Am Acad Child Psychiat, 24, 211-220. Weiss, G., & Hechtman, L. (1993). Hyperactive Childen grown up. ADHD in Children, Adolescents and Adults. (2nd ed.). New York: Guilford Press.