2012
Volumen 2
Número 2
Avances en
Circulación Pulmonar BOLETÍN DEL DEPARTAMENTO DE CIRCULACIÓN PULMONAR, ALAT
Dr. Jaime E. Morales Blanhir
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Proceso diagnóstico de la hipertensión pulmonar La hipertensión pulmonar (HP) es un conjunto de enfermedades que comparten con un estado hemodinámico y un origen fisiopatológico similar; su componente hemodinámico principal comprende la elevación de la presión pulmonar media ≥ 25mmHg, y puede existir anormalidades en la presión de enclavamiento pulmonar o en el grandiente de presión transpulmonar. El diagnóstico requiere de un alto índice de sospecha, su sintomatología se observa en múltiples padecimientos cardiovasculares y pulmonares; los medios diagnósticos empleados en su búsqueda son utilizados en el trabajo diario del clínico durante el escrutinio de estas patologías. La HP se clasifica en 5 diferentes grupos establecidos puntualmente en Dana Point en 2008. Clasificar esta enfermedad es primordial para establecer el esquema de diagnóstico mas adecuado, la identificación del grupo de hipertensión arterial pulmonar exige descartar previamente los otros grupos de hipertensión
— Director del Departamento de Circulación Pulmonar, ALAT
pulmonar. El proceso diagnóstico involucra dos fases, la detección (determinar la etiología de los síntomas, demostrar la presencia de hipertensión pulmonar en pacientes de alto riesgo) y la caracterización (establecer el contexto clínico de la enfermedad, incluyendo los factores causales, enfermedades asociadas, alteraciones hemodinámicas, y secuelas). La prevalencia de hipertensión pulmonar en la población abierta no se ha establecido, se calcula que hasta el 10% de los paciente que acuden a valoración ecocardiográfica cuentan con hipertensión pulmonar en cualquiera de sus clases. Los pacientes sintomáticos requieren una evaluación exhaustiva para establecer una estrategia terapéutica dirigida a la disminución de los síntomas, mejorar la hemodinámica pulmonar y prolongar la sobrevida. En cambio, los pacientes asintomáticos requieren identificación de causas reversibles o tratables, monitoreo de la progresión de la enfermedad, proponer una estrategia terapéutica (dependiendo de la severidad del comportamiento hemodinámico y/o clínico). La hipertensión pulmonar es difícil de re-
conocer, especialmente en las etapas iniciales, ya que los principales síntomas incluyen disnea de esfuerzo, fatiga, angina, síncope y en ocasiones por datos clínicos de falla cardiaca derecha. Por ello, la historia clínica tiene un papel importante de escrutinio. Una vez identificada la población de alto riesgo (por medio de evaluación clínica, radiografía de tórax, electrocardiograma, espirometría, gasometría arterial, tomografía de tórax, entre otros) y obtenerse la presión sistólica pulmonar por ecocardiograma, se debe realizar cateterismo derecho para confirmar el diagnóstico, establecer el gradiente transpulmonar, la presión de enclavamiento pulmonar, documentar el comportamiento hemodinámico inicial y su respuesta a fármacos. En esta etapa, es de suma importancia determinar la clase de hipertensión pulmonar, la Hipertensión Arterial Pulmonar (clase I) cuenta con mayor número de investigaciones clínicas y valoración pronóstica. Es importante subrayar que el diagnóstico final se realiza mediante determinación del comportamiento hemodinámico. La valoración ecocardiográfica solo permite establecer una estima-
ción de la presión pulmonar media. La segunda etapa del diagnóstico incluyen las herramientas que permiten determinar la supervivencia. Entre los principales predictores se encuentra la clase funcional, capacidad al ejercicio (determinada por la caminata de 6 minutos), la evolución del comportamiento hemodinámico, la respuesta en la prueba de reactividad vascular pulmonar, función ventricular derecha, y factores bioquímicos como péptido cerebral natriurético, endotelina 1, niveles de troponina, ácido úrico entre otros. La tolerancia al ejercicio observada en la prueba de caminata de 6 minutos proporciona un importante papel pronóstico, valores iniciales menores a 300m y caída en la oximetría de pulso > 10% implican un pronóstico no favorable para el paciente; pero, lograr > 380 m durante la misma posterior a tratamiento mejora la supervivencia. Los siguientes predictores se han identificado como de mayor peso en el pronóstico: derrame pericárdico, área de la aurícula derecha, la presión auricular derecha. Se recomienda el seguimiento estrecho de estos pacientes en centros especializados. La
DEPARTAMENTO DE CIRCULACIÓN PULMONAR – ALAT
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