Bibliogrรกfico 28 de febrero Evangelina Membriani
Introducción Los casos de TB multirresistente (MDR-TB; resistencia in vitro al menos a isoniazida y rifampicina, ) y TB extensivamente
resistente (XDR-TB, resistencia in vitro a isoniazida y rifampicina más fluoroquinolona y al menos uno de los inyectables de segunda línea: amikacina, capreomicina o kanamicina),constituyen un problema clínico y público.
Resultados In vitro sugieren que linezolid, podría ser eficaz
en el tratamiento de infecciones micobacterianas, incluyendo MDR-TB .
Varios eventos adversos han sido atribuidos al linezolid:
hasta un 41,2% de los pacientes presentan efectos adversos mayores. (anemia, trombocitopenia y polineuropatía) La dosis optima aun no ha sido definida Se realizó una revisión sistemática y un meta-análisis sobre
la eficacia, seguridad y tolerabilidad de linezolid
Material y métodos Se identificaron estudios clínicos que usaban linezolid para
el tratamiento de MDR-TB y XDR-TB . Se realizó una búsquedas en PubMed y EMBASE, desde enero del 2001 hasta octubre del 2011. Los términos utilizados fueron : "Tuberculosis”, “ tuberculosis multirresistente'', “extensivamente resistente , “MDR” ,“XDR”, “seguridad”, “ tolerabilidad”, “Eficacia” y “linezolid”. Limitamos la búsqueda a publicaciones en Inglés.
Selección de los estudios Se incluyeron estudios que presentaban información
completa en la seguridad, tolerabilidad y eficacia de linezolid en el tratamiento de casos confirmados de TBMDR y XDR-TB en adultos . Fueron excluidos: 1) los reportes de casos con menos de cinco casos, 2) estudios de laboratorio; 3) Los estudios en animales, y 4) los estudios donde la MDR-TB y XDR-TB no fueron confirmados .
Para la seguridad y la tolerabilidad , las variables de interés
fueron: dosis de linezolid y la duración del tratamiento , los eventos adversos, (Mayores: requieren la interrupción del fármaco o ajuste de la dosis, y menores ) , y el tiempo de ocurrencia de los mismos . Para el análisis de la eficacia se recogieron: la conversión de esputo y cultivo y resultado final del tratamiento.
Además: período del estudio, país en el que se realizó el
estudio; sexo, edad, régimenes prescritos (fármacos, dosis y duración); resistencia a los medicamentos, antecedentes de tratamiento previo, el número de los tratamientos anteriores más largos de 30 días . No se solicitó la aprobación ética, ya que todos los estudios seleccionados tenían previamente la aprobación institucional .
El análisis estadístico Descriptivo, cuali-cuantitativo, las variables fueron
proporciones, medianas y cuartiles , que se compararon con la prueba de Chi-cuadrado y Wilcoxon Mann-Whitney. El análisis de subgrupos se centró en la seguridad, la eficacia y la tolerabilidad de linezolid y se llevo a cabo entre los pacientes tratados con un régimen diario de ≤600 mg de linezolid frente a aquellos tratados con un régimen diario de >600 mg de linezolid. Los valores de p≤ 0,05 eran considerados estadísticamente significativos. Los análisis estadísticos se realizaron con el Stata 9,0(StataCorp LP, College Station, TX, EE.UU.) y software Meta-Disc Version 1.4 .
RESULTADOS
Fueron seleccionados
-88 citas. -12 estudios clínicos
Las caracterĂsticas de los estudios y el nĂşmero de casos Analizados.
CaracterĂsticas de los estudios seleccionados Seis (50%) de los 12 estudios [8, 22, 33, 35, 44, 47] fueron realizados en Europa, cuatro (33,3%) en Asia [31, 32, 45,46], y dos (16,7%) en los EE.UU. [30, 34] . Ocho (66,7%) de un total de 12 eran estudios observacionales retrospectivos [8, 22, 30, 34-35, 44-46], mientras que cuatro (33,3%) fueron prospectivos [31-33, 47].
Tratamiento con linezolid se administro en forma no aleatoria, todos los diseĂąos de estudio fueron planeados sin un grupo control, excepto el estudio multicĂŠntrico de Migliori et al. [8], uno (8,3%) de un total de 12.
Todos menos dos pacientes tenían ≥15 años y todos recibieron terapia
individualizada anti-TB . Las dosis de Linezolid variaron: 300 mg b.i.d. [22, 46, 47] 400 mg q.d. o b.i.d. [34], 450 mg q.d. [30] 600 mg q.d. [8, 30-33, 34, 35, 45, 46],0 b.i.d. [8, 22, 31, 33-35, 44, 47] o tres veces por semana [30].
121 pacientes Más de la mitad eran varones (53,7%) y nacieron en Países asiáticos
(69,3%), con una mediana (IQR) la edad (25-41) años. Los factores de riesgo que favorecen el desarrollo de TB y MDR-/XDRTB se detectaron en varios pacientes: 35,4% eran inmigrantes de paises con alta prevalencia , el 8,7% eran VIH positivo, y el 76,9% previamente tratados con terapia anti-TB 30 días. Casi todas las personas con tuberculosis pulmonar tenian baciloscopia positiva (102 (92,7%) de 110) y presentaron lesiones cavitarias (79 (74,5%). de 106). XDR-TB se diagnosticó en el 32,5% de los individuos
La eficacia La mayoría de los individuos negativizaron el directo de esputo (86 (92,5%) de un total de 93; I2:22.9%) y cultivo (100 (93,5%) de los 107; I2: 18.2%) después del tratamiento ,la mediana de tiempo hasta la conversión de esputo y cultivo fue de 43,5 (21 a 90) y 61 (29-119) días, respectivamente.
Más del 80% fueron tratados con éxito (99 (81,8%) de un total de 121;
I2:44.8%), mientras que la muerte y la falla terapéutica se observaron en 14,1% y el 4,1% de los sujetos , respectivamente No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la
eficacia (linezolid dosis diaria < 600 mg frente a > 600 mg); la proporción de curación fue, 80% en ambos grupos.
La seguridad y tolerabilidad ď&#x201A;&#x2014; Aproximadamente uno de cada dos pacientes (63 (58,9%) de los
107; I2:82.2%) experimentaron acontecimientos adversos mayores atribuidos al linezolid , 54 (68,4%) de los 79 pacientes (I2573.1%)que requirieron interrupciĂłn o reducciĂłn de la dosis
Discusión Esta revisión sistemática y meta-análisis de la eficacia,
seguridad y la tolerabilidad de los regímenes de linezolid está diseñado para apoyar la evidencia sobre el uso de linezolid en el tratamiento de TB-MDR y TB-XDR.
Dosis y duración 10 de los 12 estudios clínicos evaluados en el presente
análisis utilizaron linezolid 600 mg · día. Este meta-análisis no encontró diferencia estadística en éxito del tratamiento, la proporción de directo de esputo o de convertidores de cultivo entre los tratados con ≤ 600 mg q.d vs > de 600 mg b.i.d. Un estudio ALFFENAAR et al., proporciona un fundamento para sub-dividir la dosis diaria total de 600 mg, con el fin de evitar los picos sanguíneos responsables de los eventos adversos.
En esta cohorte la duración media del tratamiento con
linezolid fue 300 días . En dos estudios linezolid fue prescrito para la duración del tratamiento completo, por ejemplo, de 18,6 meses a 20,6 meses . La optima duración del tratamiento con linezolid es aún desconocida. La administración de linezolid durante un período más corto de tiempo es probable que reduzca la ocurrencia de eventos adversos, pero puede comprometer la eficacia y / o aumento probabilidad de la resistencia adquirida.
Las estimaciones combinadas de éxito del tratamiento anti-
TB y conversión del cultivo fueron de 82% y 93%, respectivamente. Mediana tiempo de conversión de esputo y cultivo fueron 43,5 días y 61 días, respectivamente. El éxito fue comparable entre los pacientes que recibieron una dosis diaria linezolid ≤600 mg y los que tienen una dosis más alta, a pesar de que pacientes con XDR-TB, se esperaba tener una menor probabilidad de éxito que los pacientes con tuberculosis MDR.
La administración de linezolid se ve obstaculizada por
varios efectos tóxicos. La toxicidad es dependiente de la dosis, siendo menor con dosis ≤600 mg q.d. En ocho de los 12 estudios analizados ≥25% de los casos reportaron eventos adversos mayores
Puntos fuertes y débiles La revisión sistemática se basó en una muestra de 207 casos de tres
continentes y 11 países. (Belarús, Alemania, India, Italia, Corea del Sur, Países Bajos, Noruega, Portugal, España Suiza y EE.UU.). El meta-análisis incluyó una muestra grande (n:121 casos), Aunque no hay disponible cohorte específica de África y América Latina disponible, una proporción de casos nacido en estos continentes se incluyeron en nuestro estudio (8% y 6,7%, respectivamente). Las dos cohortes fueron comparables. El meta-análisis se basa estudios no controlados, no aleatorizados, observaciónales. La naturaleza retrospectiva de la mayoría de los estudios .
Conclusiones Los resultados de nuestro estudio sugieren una excelente
eficacia, pero también la necesidad de precaución en la prescripción de linezolid para tratamiento de la MDR-TB. Aunque es eficaz en el tratamiento de la MDR-TB y XDR-
TB , su administración debe limitarse a casos graves. Una dosis de ≤600 mg por día (ya sea única o dividida)
parece ser la mejor recomendación, ya que reduce al mínimo la ocurrencia de eventos adversos sin comprometer eficacia.
Muchas gracias….