Ateneo Bibliográfico División Neumonología Membriani Evangelina 1
El tratamiento de la tuberculosis latente en pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es eficaz, pero pocos pacientes en todo el mundo lo reciben. Se evaluaron tres tratamientos nuevos para la tuberculosis latente que podrían ser más potentes y duraderos que el tratamiento con isoniazida estándar.
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Fueron asignados aleatoriamente pacientes sudafricanos adultos con infección por VIH y tuberculina positiva que no estaban recibiendo terapia antirretroviral: -rifapentina (900 mg) e isoniazida (900 mg) por semana durante 12 semanas, - rifampicina (600 mg) más isoniazida (900 mg) dos veces por semana durante 12 semanas, -isoniazida (300 mg) por día durante un máximo de 6 años (isoniazida Continua), -isoniazida (300 mg) por día durante 6 meses (grupo control).
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El protocolo fue diseñado por los autores, y todos los datos fueron recogidos por los autores y el personal del estudio en Soweto, Sudáfrica. El protocolo fue aprobado por el marco institucional de la Universidad de Witwatersrand, Johns Hopkins Medicine ,Food and Drug Administration (FDA) y Consejo de Control de Sudáfrica.
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El estudio fue realizado en Soweto, una comunidad con alta prevalencia de infección por el VIH y tuberculosis. Se incluyeron adultos infectados por VIH con PPD de 5 mm de diámetro o más, fueron seleccionados a partir de septiembre de 2002 hasta junio de 2005. Los pacientes incluidos eran mayores de 18 años o 18, no estaban embarazadas o en periodo de lactancia, y no tenían tuberculosis activa. Fueron excluidos pacientes que habían recibido tratamiento de tuberculosis por más de 2 meses, los que estaban recibiendo terapia antirretrovirales , o tenían un recuento de células CD4 de menos de 200 por milímetro cúbico. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito. 5
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Todos los pacientes recibieron piridoxina (25 mg) con cada dosis.
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Los tratamientos de rifapentina-isoniazida y rifampicina con isoniazida fueron DOT mientras que en los grupos de 6 meses de isoniazida y terapia continua con isoniazida , los fĂĄrmacos fueron auto-administrados
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Procedimiento
Durante el período de tratamiento, las visitas programadas se hicieron una vez por semana para el grupo de la rifapentina-isoniazida y dos veces por semana para la rifampicina- isoniazida , cada 2 semanas durante los primeros 6 meses para los dos grupos de isoniazida, y luego mensualmente para el grupo continuo con isoniazida. Los pacientes que habían completado el régimen de estudio o habían dejado, fueron vistos cada 6 meses hasta el final del estudio. En cada visita , los pacientes eran indagados por la presencia de síntomas de la tuberculosis por una enfermera entrenada. Para los que presentaban síntomas, se realizo directo de esputo, radiografía de tórax, cultivo de micobacterias. 7
Los niveles de transaminasas se midieron en todos los pacientes al mes, dos y seis meses , así como cada 6 meses en el grupo continuo con isoniazida. El recuento de CD4 se midió cada seis meses, y rto de CD4 y carga viral se midieron cada 3 meses en pacientes cuyo recuento de células CD4 fue inferior a 350 por milímetro . El Laboratorio del Servicio Nacional de Salud en Johannesburgo, Sudáfrica, realizó los cultivos de micobacterias y pruebas de sensibilidad a las drogas utilizando el sistema (BACTEC [MGIT] 960).
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Los pacientes elegibles para la terapia antirretroviral se derivaron a una clínica para el inicio de este tratamiento, pero se mantuvieron en el estudio. Las mujeres que quedaron embarazadas mientras recibían la rifapentina-isoniazida o rifampicinaisoniazida fueron cambiadas al grupo de 6 meses de isoniazida Todos los pacientes que suspendieron el tratamiento fueron seguidos hasta el final del estudio.
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El objetivo primario fue la supervivencia libre de tuberculosis.
Los casos fueron clasificados como casos confirmados, probables o tuberculosis posible. Tuberculosis confirmada se definió como la presencia de signos clínicos -síntomas y un cultivo positivo para Mycobacterium Tuberculosis probable se definió como la presencia de signos y síntomas con bacilos ácido alcohol resistentes en directo de esputo o necrosis caseosa en una muestra de biopsia Tuberculosis posible se define como la presencia de los signos y síntomas sin microbiológia o evidencia histológica de M. tuberculosis, pero con respuesta clínica al tratamiento antituberculoso.
Los pacientes con signos y síntomas de la tuberculosis sin confirmación microbiológica o una biopsia y sin una respuesta clínica a la terapia fueron clasificados como "sospecha de tuberculosis", pero estos casos no fueron contados como hechos.
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Los objetivos secundarios del estudio fueron la adhesión al régimen de estudio, los efectos adversos, y la resistencia Los efectos adversos graves se definieron como de grado 3 o 4 de hepatotoxicidad, la hospitalización, o la muerte. El embarazo también fue reportado como evento adverso grave, pero no fue analizado como tal.
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La mediana de seguimiento fue de 4,0 años en el grupo de la rifapentina-isoniazida, 4,1 años en el grupo rifampicina-isoniacida, 3,9 años en el grupo de isoniazida continua y 3,9 años en el grupo de 6 meses de isoniazida. Al final del estudio, 887 de los 1.148 pacientes (77,3%) habían sido vistos en los últimos 6 meses o tenía una fecha conocida de muerte. Durante el período de seguimiento, 215 pacientes (18,7%) iniciaron tratamiento antirretrovirales
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Las proporciones de pacientes que reportaron haber tomado más de 90% de las dosis asignadas fueron: 95,7% en el grupo rifapentina-isoniazida 94,8% en el grupo de rifampicina-isoniacida, 83,8% en el grupo de 6 meses de isoniazida 17
Los pacientes en el grupo continuo con isoniazida , tomaron isoniazida el 89,1% del total del tiempo de seguimiento, el 60,4% de los pacientes recibieron isoniazida diariamente por más de 3 años, y 43,3% por más de 4 años. La mediana de duración de la recepción de la isoniazida continua fue de 3,3 años (rango intercuartílico, 2,1 a 4,3).
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No hubo diferencias significativas en la incidencia de tuberculosis o muerte entre cualquiera de los tres grupos tratados con los regĂmenes nuevos y el grupo control (P> 0,05 ) 19
Eventos adversos y resistencia
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Las tasas de eventos adversos graves (Grado 3 o 4 de hepatotoxicidad, muerte y tuberculosis activa) fueron: 8,7 por 100 persona-años en el grupo rifapentinaisoniazida , 10,6 por 100 personas-año en el grupo de rifampicina isoniazida, el 18,4 por 100 personas-año en el grupo continuo con isoniazida, el 15,4 por 100 personas-año en el grupo de 6 meses isoniazida (P> 0,05 para todas las comparaciones con el grupo de 6 meses de isoniazida).
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No se reportaron muertes atribuidas a un fármaco en el estudio. La elevación de transaminasas grado 3-4 se produjo durante la fase de tratamiento en el 1,5% del grupo rifapentina-isoniacida, 2,4% del grupo rifampicina-isoniazida, 28,0% del grupo isoniazida continua y 5,5% de los pacientes con 6 meses de isoniazida, respectivamente (p <0,001 para la comparación del grupo continuo con isoniazida con isoniazida 6 meses).
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Se encontró que ninguno de los tres regímenes nuevos contra la tuberculosis en adultos infectados por VIH es superior al régimen con isoniazida durante 6 meses. La tasa global de tuberculosis fue de 1,9 casos por 100 persona-años, sin diferencia significativa entre cualquiera de los tres nuevos regímenes y el régimen control. El uso de regímenes intermitentes de corta duración con rifampicina es atractivo porque se mejora la adherencia, la terapia puede ser supervisada, y las reacciones adversas se minimizan.
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Las reacciones adversas de hepatotóxicidad fueron más comunes con la isoniazida continua que con el régimen de 6 meses, pero ninguno de estos eventos fueron fatales. En conjunto, estos datos sugieren que cursos más largos de la isoniazida son eficaces, pero que el beneficio se verá comprometido por la interrupción del tratamiento y eventos adversos En nuestro estudio, la adhesión a los tres regímenes más cortos es mejor que la adhesión a la terapia continua con isoniazida.
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En general, la prevalencia de la tuberculosis multirresistente en nuestro estudio fue del 3,4%, que es similar a las estimaciones en el sur de África La prevalencia de la tuberculosis activa fue del 5,9% entre los adultos seleccionados para este ensayo, que es similar a la prevalencia entre los pacientes infectados por VIH en el sur de África Organización Mundial de la Salud recomienda el uso de isoniazida para todos los infectados por VIH con alto riesgo de tuberculosis, incluyendo mujeres embarazadas, niños y pacientes que reciben la terapia antirretroviral, independientemente del estado de la tuberculina. 26
Limitaciones ď&#x201A;§
Hemos estudiado sĂłlo adultos infectados con VIH con prueba de tuberculina positiva, que representan el 50% de pacientes infectados por VIH en el sur de Ă frica y conforman un grupo de riesgo particularmente alto de desarrollo de la tuberculosis, por lo tanto, nuestros resultados no pueden ser generalizados a los grupos de bajo riesgo.
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La terapia, sin importar el rĂŠgimen elegido, es esencial para ayudar a controlar la epidemia de HIV-tuberculosis.
Muchas Graciasâ&#x20AC;Ś 28