EPOCInfluenza

EPOC e Influenza Dr Rafael J Hernández-Zenteno Clínica de EPOC y Pabellón de Influenza

EAEPOC: ETIOLOGIA INFECCIOSA ETIOLOGIA DE EIEPOC

• 50-75% agentes infecciosos BACTERIAS 30%

• 25-50% otros desencadenantes

VIRUS 23 % MIXTAS 25 % OTROS 22 %

• >50% de las EAEPOC componente bacteriano

B.R. Celli and P.J. Barnes, Exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease, Eur Respir J 2007; 29: 1224–1238

Virus y EABC • • • • •

Gripe en 64% de las EABC Rinovirus 58% Picornavirus 36% Influenza 16-25% EPOC con vacunación previa, influenza 16% de detección • EPOC no vacunados, Influenza 36% detección.

Mallia P Intern J COPD 2007

GOLD 2006; AJRCCM 2007

Neumol Cir Torax Junio 2007; 66 (Suplemento 2) www.medigraphic.com

Tratamiento de la EPOC estable de acuerdo a la gravedad y síntomas Leve

Moderado

Grave

Muy Grave

FEV1

Disnea

Interrupción del factor de riesgo, Rehabilitación pulmonar y Educación BAC por razón necesaria o de rescate y Vacuna contra Influenza

BAP

Combinación de BAP CEI

Xantinas Oxígeno CRVP o TP VMNI

Vacuna contra la influenza vs. placebo en la EPOC Resultado: Exacerbaciones tardías por paciente Tratamiento Media (desviación estándar)

Diferencia media Media ponderada (desviación estándar) (fija) CI 95%

Peso (%)

Diferencia media ponderada (fija) CI 95%

Placebo

Estudio

N

Howells 1961

26

0,04 (0,19)

29

0,48 (0,62)

84.0

-0,44 [-0,68, -0,20]

Wongsurakiat 2004

26

0,04 (0,19)

29

0,48 (0,62)

84,0

-0,44 [-0,68, -0,20]

Total (IC 95%)

88

100,0

-0,39 [-0,61, -0,18]]

92

-10,0 -5,0 0 5,0 10,0 Favorece Favorece el el tratamiento control P=0,0004 Poole PJ. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art. núm.: CD002733 (A).

Prevención de exacerbaciones con vacuna antineumocócica y contra la influenza Vacuna antineumocócica Hospitalización por EPOC Mortalidad por todas las causas

Vacuna antineumocócica + vacuna contra la influenza Hospitalización por EPOC Mortalidad por todas las causas

0

0,2 0,4 0,6 0,8

1

1,2 1,4 1,6 1,8 2,0

Riesgo relativo (IC 95%) Adaptado de Nichol et al. Arch Intern 8 Med. 1999;159:2437-2442 (A).

Factor Género (F)

Exacerbación 1.5 veces más

Vacuna vs S.pneumoniae RR

0.57

Vacuna vs Influenza

25% y 39% > 65a

Rehabilitación

20.6 días

Esteroides

25% gravedad

B2 larga acción

12% a 12 semanas

Tiotropio

6% a 12 meses

Mucolíticos/expectorantes

18%

AB específicos

Amox: otros AB 35% más exacerbaciones

Cardiopatía isquémica

RR 5.6

Tabaquismo

RR 1.47

Burge S et-al, COPD exacerbation: definitions and classifications, Eur Respir J 2003, 21. Supl: 41 46-53.

COMORBILIDADES ASOCIADAS EN EL PRIMER BROTE

Sin enfermedad previa 46%

Comorbilidad 54%

Antecedente de tabaquismo en el ultimo año Enfermedad neurológica Infección por VIH Enfermedad Reumática Hipertensión arterial alta SAOS

Obesidad 31/60 Asma Diabetes Tipo 2

10

20

30

Porcentaje

40

50

Pacientes criticamente enfermos con influenza A(H1N1) 2009 en Mexico (n=58)

Dominguez-Cherit JAMA 2009;302(17)

Frequency of Influenza A (H1N1) in COPD Patients in Mexico

Alejandra Ramírez-Venegas1, Oliver Pérez-Bautista1, Rosario Fernández-Plata2, Cecilia García-Sancho2, Rafael Hernández-Zenteno1, Fernando Flores-Trujillo1, Rogelio PérezPadilla1 and Raúl H Sansores1

1Clínica

de EPOC y Pabellón de Influenza 2Departamento de Epidemiología.

In press as abstract Am J Crit care Med International conference suppl Apr 2010

Caracteristicas demográficas y clínicas de acuerdo a la sospecha de Influenza.

Variable

Edad, años Género

Sin sospecha de Influenza (n=127) 70±9 90(71)

Fumador actual, n(%)

14 (11.4)

Paquetes/año Antecedente de vacunación Influenza A n (%)

Con sospecha de Influenza (n=7) 68±8 7(100)

Valor de p

0.54 0.09

3 (43)

0.04

50±34

64±24

0.06

96 (79)

4 (57)

0.13

Espirometría VEF1, % del predicho

52±22

70±32

0.11

CVF, % del predicho

83±19

101±28

0.05

0.47±0.14

0.51±0.14

0.53

Fiebre >38oC , n(%)

0

7 (100)

0.000

Cefalea, n (%) Mialgias, n (%) Tos, n (%) Diarrea, n (%)

-

4 (57) 3 (43) 4 (57) 0

-

6 (5.6)

0 (0)

0.7

10 (8)

2 (29)

0.10

VEF1/CVF Síntomas Influenza

Hospitalización durante la epidemia , n (%) Síntomas de Influenza en familiares que conviven con el paciente, n (%)

Factores predictores de sospecha de Influenza en pacientes con EPOC. Variables

Edad, a帽os VEF1, % del predicho

Antecedente de vacunaci贸n de influenza

Raz贸n de Momios

Intervalo de confianza al 95%

Valor de p

.995

924-1.071

0.88

1.012

0.985-1.040

0.37

.665

0.147-3.012

0.59

5.985

1.41-25.37

0.01

Tabaquismo activo

Conclusiones.

•El 5.4 % de los pacientes de esta cohorte de EPOC, tuvo un cuadro sugestivo de influenza en los meses durante el cual se dio el brote de influenza AH1N1, pero su severidad fue leve.

•Al menos en este primer brote, los pacientes de EPOC, no fueron vulnerables a contraer infección complicada por el virus. Los factores implicados en esta protección no se conocen con certeza y requieren más investigación.

•En los pacientes con EPOC más que el VEF1 el tabaquismo actual es un factor de riesgo para presentar influenza

Población afectada en este segundo brote • • • • •

Jóvenes Obesos Maestros Niños Neumópatas – Asma – EPOC – Enfermedades Intersticiales

COMORBILIDADADES Padecimientos neopl谩sicos Padecimientos auto inmunes Padecimientos infecciosos Padecimientos respiratorios

(n=222)

1.4% 2.3% 7.2% 9.5%

Otros Padecimientos

12.6%

Padecimientos cardio / vasculares

15.8%

Tabaquismo

23.4%

Padecimientos metab贸licos 0.0%

34.2% 10.0%

20.0%

Sector Salud

30.0%

40.0%

Critical care services and 2009 H1N1 influenza in Australia and New Zealand (n=722)

The ANZIC Influenza N Eng J Med 2009 361

ADM M 60 a単os 40 PA Tos Flema y disnea VEF1 20%

SLF F 52 a単os 125 hrs /a単o, Disnea

EPMS F 81 a単os, 420 hr/a単o, disnea

MRF M 63 a単os, 48 PA, tos y disnea

MRM M 68 a単os, 36 PA, enfisema

DIT F 57 a単os, 304 hrs/a単o, disnea

PVF M 62 a単os, 36 PA, Disnea y VEF1 43%

SRVM M 53 a単os, 35 PA, disnea y enfisema VEF1 63%

Características clínicas y de gravedad en pacientes con EPOC e Influenza caso

Edad, años

Genero F/M

IMC

IT (*actual)

Humo Leña

Hist oria EPOC

VEF1

O2 **

Comor bilidad

Vacuna previa

ADM

60

M

22.8

40*

-

Disnea, tos y flema

20

No

EVC

No

SLF

52

F

19

-

125

Disnea

-

No

No

No

EPM

81

F

41

-

420

Disnea (INER)

31

Si

DM HAS

Si

MRF

63

M

26

48*

-

Tos y flema

-

No

No

No

MRM

68

M

20.6

36*

-

Enfisema

-

No

No

No

DIT†

57

F

31.1

-

304

Disnea (INER)

65

No

DM HAS

No

PVF

62

M

21

36

-

Disnea, tos y flema

43

No

No

No

SRVM

53

M

31

35

-

Disnea

63

No

No

No

IT= Indice Tabóquico, HL= Humo de leña, VM= Ventilación Mecánica; *Fumador el mes previo al ingreso; EIH: estancia intrahospitalaria; DHL= deshidrogenasa láctica; CPK: creatin fosfocinasa; **Uso de O2 suplementario en domicilio.

Características clínicas y de gravedad en pacientes con EPOC e Influenza caso

PCR

Leucocitos <4000/mm3

Linfocitos <1000/mm3

DHL > 1100 UI/L

CPK >360 UI/L

PaO2 /FiO2

Falla Renal

APACHE II

VM

EIH

ADM

H1N1

No

No

No

No

No

Si

25

No

8

SLF

H1N1

No

Si

No

No

No

No

21

No

5

EPM

H1N1

No

No

No

No

Si

No

20

No

10

MRF

A

No

Si

No

No

No

No

15

Si

21

MRM

A

No

Si

No

No

No

No

22

No

6

DIT†

H1N1

No

Si

No

Si

Si

No

26

Si

25

PVF

H1N1

No

No

No

No

Si

No

19

No

10

VMSR

Neg

No

No

No

No

No

No

19

Si

22

IT= Indice Tabóquico, HL= Humo de leña, VM= Ventilación Mecánica; *Fumador el mes previo al ingreso; EIH: estancia intrahospitalaria; DHL= deshidrogenasa láctica; CPK: creatin fosfocinasa; **Uso de O2 suplementario previamente.

Influenza and COPD mortality protection as pleiotropic, dosedependent effects of statins (n=19,058).

Causa de muerte

Todos los usuarios de estatina

Estatina < 4 mg/dia

Estatina > 4 mg/dia

Neumonia

0.73 (0.47-1.13)

0.89 (0.32-1.39)

0.49 (0.26-0.76) †

Neumonia e Influenza Inespecifica

0.76 (0.51-1.13)

0.83 (0.28-1.54)

0.6 (0.26-0.82) †

EPOC

0.29 (0.16-0.52)†

0.58 (1.17-0.92) †

0.17 (0.07-0.42) †

Neumonia e Influenza Inespecifica*

0.68 (0.42-1.11)

0.84 (0.35-2.01)

0.63 (0.35-1.14)

* Ajustado a la concurrencia de EPOC

Frost F. Chest 2007 131:1006

Pandemia 2009 Influenza A H1N1 y bajo impacto en adultos mayores EPOC •Menos casos en gente mayor comparado con la Influenza Estacional (1,2) •Probable inmunidad pre existente en los mayores (3) •Un tercio de los adultos > 60 años han tenido reacción cruzada de anticuerpos contra la nueva influenza A (H1N1), comparado contra ningun anticuerpo detectado en niños (4).

1.CDC. MMWR 2009;58:585--9.

2.CDC. MMWR 2009;58:773--8.

3.N Engl J Med 2009;360:2605--15.

4.CDC. MMWR 2009;58:521--4.

Older Age and a Reduced Likelihood of 2009 H1N1 Virus Infection

Age-Related Probability of Seasonal Influenza A and 2009 H1N1 Influenza in 11,560 Tested Patients

D.N. Fisman and Others NEJM 361:20 2009