EPOC e Influenza Dr Rafael J Hernández-Zenteno Clínica de EPOC y Pabellón de Influenza
EAEPOC: ETIOLOGIA INFECCIOSA ETIOLOGIA DE EIEPOC
• 50-75% agentes infecciosos BACTERIAS 30%
• 25-50% otros desencadenantes
VIRUS 23 % MIXTAS 25 % OTROS 22 %
• >50% de las EAEPOC componente bacteriano
B.R. Celli and P.J. Barnes, Exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease, Eur Respir J 2007; 29: 1224–1238
Virus y EABC • • • • •
Gripe en 64% de las EABC Rinovirus 58% Picornavirus 36% Influenza 16-25% EPOC con vacunación previa, influenza 16% de detección • EPOC no vacunados, Influenza 36% detección.
Mallia P Intern J COPD 2007
GOLD 2006; AJRCCM 2007
Neumol Cir Torax Junio 2007; 66 (Suplemento 2) www.medigraphic.com
Tratamiento de la EPOC estable de acuerdo a la gravedad y síntomas Leve
Moderado
Grave
Muy Grave
FEV1
Disnea
Interrupción del factor de riesgo, Rehabilitación pulmonar y Educación BAC por razón necesaria o de rescate y Vacuna contra Influenza
BAP
Combinación de BAP CEI
Xantinas Oxígeno CRVP o TP VMNI
Vacuna contra la influenza vs. placebo en la EPOC Resultado: Exacerbaciones tardías por paciente Tratamiento Media (desviación estándar)
Diferencia media Media ponderada (desviación estándar) (fija) CI 95%
Peso (%)
Diferencia media ponderada (fija) CI 95%
Placebo
Estudio
N
Howells 1961
26
0,04 (0,19)
29
0,48 (0,62)
84.0
-0,44 [-0,68, -0,20]
Wongsurakiat 2004
26
0,04 (0,19)
29
0,48 (0,62)
84,0
-0,44 [-0,68, -0,20]
Total (IC 95%)
88
100,0
-0,39 [-0,61, -0,18]]
92
-10,0 -5,0 0 5,0 10,0 Favorece Favorece el el tratamiento control P=0,0004 Poole PJ. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art. núm.: CD002733 (A).
Prevención de exacerbaciones con vacuna antineumocócica y contra la influenza Vacuna antineumocócica Hospitalización por EPOC Mortalidad por todas las causas
Vacuna antineumocócica + vacuna contra la influenza Hospitalización por EPOC Mortalidad por todas las causas
0
0,2 0,4 0,6 0,8
1
1,2 1,4 1,6 1,8 2,0
Riesgo relativo (IC 95%) Adaptado de Nichol et al. Arch Intern 8 Med. 1999;159:2437-2442 (A).
Factor Género (F)
Exacerbación 1.5 veces más
Vacuna vs S.pneumoniae RR
0.57
Vacuna vs Influenza
25% y 39% > 65a
Rehabilitación
20.6 días
Esteroides
25% gravedad
B2 larga acción
12% a 12 semanas
Tiotropio
6% a 12 meses
Mucolíticos/expectorantes
18%
AB específicos
Amox: otros AB 35% más exacerbaciones
Cardiopatía isquémica
RR 5.6
Tabaquismo
RR 1.47
Burge S et-al, COPD exacerbation: definitions and classifications, Eur Respir J 2003, 21. Supl: 41 46-53.
COMORBILIDADES ASOCIADAS EN EL PRIMER BROTE
Sin enfermedad previa 46%
Comorbilidad 54%
Antecedente de tabaquismo en el ultimo año Enfermedad neurológica Infección por VIH Enfermedad Reumática Hipertensión arterial alta SAOS
Obesidad 31/60 Asma Diabetes Tipo 2
10
20
30
Porcentaje
40
50
Pacientes criticamente enfermos con influenza A(H1N1) 2009 en Mexico (n=58)
Dominguez-Cherit JAMA 2009;302(17)
Frequency of Influenza A (H1N1) in COPD Patients in Mexico
Alejandra Ramírez-Venegas1, Oliver Pérez-Bautista1, Rosario Fernández-Plata2, Cecilia García-Sancho2, Rafael Hernández-Zenteno1, Fernando Flores-Trujillo1, Rogelio PérezPadilla1 and Raúl H Sansores1
1Clínica
de EPOC y Pabellón de Influenza 2Departamento de Epidemiología.
In press as abstract Am J Crit care Med International conference suppl Apr 2010
Caracteristicas demográficas y clínicas de acuerdo a la sospecha de Influenza. Variable
Edad, años Género
Sin sospecha de Influenza (n=127) 70±9 90(71)
Fumador actual, n(%)
14 (11.4)
Paquetes/año Antecedente de vacunación Influenza A n (%)
Con sospecha de Influenza (n=7) 68±8 7(100)
Valor de p
0.54 0.09
3 (43)
0.04
50±34
64±24
0.06
96 (79)
4 (57)
0.13
Espirometría VEF1, % del predicho
52±22
70±32
0.11
CVF, % del predicho
83±19
101±28
0.05
0.47±0.14
0.51±0.14
0.53
Fiebre >38oC , n(%)
0
7 (100)
0.000
Cefalea, n (%) Mialgias, n (%) Tos, n (%) Diarrea, n (%)
-
4 (57) 3 (43) 4 (57) 0
-
6 (5.6)
0 (0)
0.7
10 (8)
2 (29)
0.10
VEF1/CVF Síntomas Influenza
Hospitalización durante la epidemia , n (%) Síntomas de Influenza en familiares que conviven con el paciente, n (%)
Factores predictores de sospecha de Influenza en pacientes con EPOC. Variables
Edad, a帽os VEF1, % del predicho
Antecedente de vacunaci贸n de influenza
Raz贸n de Momios
Intervalo de confianza al 95%
Valor de p
.995
924-1.071
0.88
1.012
0.985-1.040
0.37
.665
0.147-3.012
0.59
5.985
1.41-25.37
0.01
Tabaquismo activo
Conclusiones. •El 5.4 % de los pacientes de esta cohorte de EPOC, tuvo un cuadro sugestivo de influenza en los meses durante el cual se dio el brote de influenza AH1N1, pero su severidad fue leve. •Al menos en este primer brote, los pacientes de EPOC, no fueron vulnerables a contraer infección complicada por el virus. Los factores implicados en esta protección no se conocen con certeza y requieren más investigación. •En los pacientes con EPOC más que el VEF1 el tabaquismo actual es un factor de riesgo para presentar influenza
Población afectada en este segundo brote • • • • •
Jóvenes Obesos Maestros Niños Neumópatas – Asma – EPOC – Enfermedades Intersticiales
COMORBILIDADADES Padecimientos neopl谩sicos Padecimientos auto inmunes Padecimientos infecciosos Padecimientos respiratorios
(n=222)
1.4% 2.3% 7.2% 9.5%
Otros Padecimientos
12.6%
Padecimientos cardio / vasculares
15.8%
Tabaquismo
23.4%
Padecimientos metab贸licos 0.0%
34.2% 10.0%
20.0%
Sector Salud
30.0%
40.0%
Critical care services and 2009 H1N1 influenza in Australia and New Zealand (n=722)
The ANZIC Influenza N Eng J Med 2009 361
ADM M 60 a単os 40 PA Tos Flema y disnea VEF1 20%
SLF F 52 a単os 125 hrs /a単o, Disnea
EPMS F 81 a単os, 420 hr/a単o, disnea
MRF M 63 a単os, 48 PA, tos y disnea
MRM M 68 a単os, 36 PA, enfisema
DIT F 57 a単os, 304 hrs/a単o, disnea
PVF M 62 a単os, 36 PA, Disnea y VEF1 43%
SRVM M 53 a単os, 35 PA, disnea y enfisema VEF1 63%
Características clínicas y de gravedad en pacientes con EPOC e Influenza caso
Edad, años
Genero F/M
IMC
IT (*actual)
Humo Leña
Hist oria EPOC
VEF1
O2 **
Comor bilidad
Vacuna previa
ADM
60
M
22.8
40*
-
Disnea, tos y flema
20
No
EVC
No
SLF
52
F
19
-
125
Disnea
-
No
No
No
EPM
81
F
41
-
420
Disnea (INER)
31
Si
DM HAS
Si
MRF
63
M
26
48*
-
Tos y flema
-
No
No
No
MRM
68
M
20.6
36*
-
Enfisema
-
No
No
No
DIT†
57
F
31.1
-
304
Disnea (INER)
65
No
DM HAS
No
PVF
62
M
21
36
-
Disnea, tos y flema
43
No
No
No
SRVM
53
M
31
35
-
Disnea
63
No
No
No
IT= Indice Tabóquico, HL= Humo de leña, VM= Ventilación Mecánica; *Fumador el mes previo al ingreso; EIH: estancia intrahospitalaria; DHL= deshidrogenasa láctica; CPK: creatin fosfocinasa; **Uso de O2 suplementario en domicilio.
Características clínicas y de gravedad en pacientes con EPOC e Influenza caso
PCR
Leucocitos <4000/mm3
Linfocitos <1000/mm3
DHL > 1100 UI/L
CPK >360 UI/L
PaO2 /FiO2
Falla Renal
APACHE II
VM
EIH
ADM
H1N1
No
No
No
No
No
Si
25
No
8
SLF
H1N1
No
Si
No
No
No
No
21
No
5
EPM
H1N1
No
No
No
No
Si
No
20
No
10
MRF
A
No
Si
No
No
No
No
15
Si
21
MRM
A
No
Si
No
No
No
No
22
No
6
DIT†
H1N1
No
Si
No
Si
Si
No
26
Si
25
PVF
H1N1
No
No
No
No
Si
No
19
No
10
VMSR
Neg
No
No
No
No
No
No
19
Si
22
IT= Indice Tabóquico, HL= Humo de leña, VM= Ventilación Mecánica; *Fumador el mes previo al ingreso; EIH: estancia intrahospitalaria; DHL= deshidrogenasa láctica; CPK: creatin fosfocinasa; **Uso de O2 suplementario previamente.
Influenza and COPD mortality protection as pleiotropic, dosedependent effects of statins (n=19,058).
Causa de muerte
Todos los usuarios de estatina
Estatina < 4 mg/dia
Estatina > 4 mg/dia
Neumonia
0.73 (0.47-1.13)
0.89 (0.32-1.39)
0.49 (0.26-0.76) †
Neumonia e Influenza Inespecifica
0.76 (0.51-1.13)
0.83 (0.28-1.54)
0.6 (0.26-0.82) †
EPOC
0.29 (0.16-0.52)†
0.58 (1.17-0.92) †
0.17 (0.07-0.42) †
Neumonia e Influenza Inespecifica*
0.68 (0.42-1.11)
0.84 (0.35-2.01)
0.63 (0.35-1.14)
* Ajustado a la concurrencia de EPOC
Frost F. Chest 2007 131:1006
Pandemia 2009 Influenza A H1N1 y bajo impacto en adultos mayores EPOC •Menos casos en gente mayor comparado con la Influenza Estacional (1,2) •Probable inmunidad pre existente en los mayores (3) •Un tercio de los adultos > 60 años han tenido reacción cruzada de anticuerpos contra la nueva influenza A (H1N1), comparado contra ningun anticuerpo detectado en niños (4). 1.CDC. MMWR 2009;58:585--9. 2.CDC. MMWR 2009;58:773--8. 3.N Engl J Med 2009;360:2605--15. 4.CDC. MMWR 2009;58:521--4.
Older Age and a Reduced Likelihood of 2009 H1N1 Virus Infection
Age-Related Probability of Seasonal Influenza A and 2009 H1N1 Influenza in 11,560 Tested Patients
D.N. Fisman and Others NEJM 361:20 2009