EspirometriaGuiaBolsillo

Interpretación

de la

en

10

Guía

de

Espirometría

pasos

Bolsillo

Dr. Juan Carlos Vázquez García Neumólogo y Maestro en Ciencias Médicas Jefe del Departamento de Fisiología Respiratoria, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas Miembro del la Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía de Tórax y Vicedirector del Departamento de Fisiopatología de la Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT)

Dr. Rogelio Pérez Padilla Neumólogo e Investigador Titular en Ciencias Médicas Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas Miembro de la Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía de Tórax.

Ex-Director del Departamento de Fisiopatología y Presidente de la Asociación Latinoamericana del Tórax Interpretación de la Espirometría en 10 pasos

Interpretación de la Espirometría en 10 pasos

Agradecemos a: Boheringher Ingelheim Promeco su patrocinio para la Impresión de la Primera Edición Autores: Dr. Juan Carlos Vázquez García Dr. José Rogelio Pérez-Padilla Portada: YOA DISEÑO GRÁFICO Interiores y formación: YOA DISEÑO GRÁFICO Primera edición: 2008 Impreso y Hecho en México Esta edición y sus características son propiedad de los Autores ISBN - 970-95053-0-0 Todos los derechos reservados Esta publicación no puede ser reproducida ni en todo ni en parte, ni registrada en o trasmitida por, un sistema de información, en ninguna forma ni por ningún medio, sea mecánico, fotoquímico, magnético, eléctrico-óptico, por fotocopia o cualquier otro, sin el permiso por escrito de los Autores.

ÍNDICE Introducción

5

1. ¿Sabes qué mide la Espirometría?

7

2. Asegúrate de contar con la

información suficiente

9

3. Gradúa la calidad de la Espirometría

10

4. Interpreta sólo los parámetros más

confiables y útiles

26

5. Recuerda que significan los valores normales,

esperados o predichos

26

6. ¿Sabes de dónde viene los valores

normales o predichos?

28

7. ¿Conoces el límite inferior de normalidad?

29

8. ¿Sabes qué significa una Espirometría normal?

30

9. Determina el patrón Espirométrico

34

10. Evalua la respuesta al brocodilatador

40

Anexo 1

45

Anexo 2

47

Interpretación de la Espirometría en 10 pasos

INTRODUCCIÓN La espirometría es una prueba básica de función mecánica respiratoria, es crítica para el diagnóstico y la vigilancia de enfermedades pulmonares crónicas, como el Asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), problemas de salud pública en todo el mundo. Esta prueba fue posible gracias a la invención del espirómetro por John Hutchinson hace más de siglo y medio. Hutchinson fue un médico Inglés quien desarrolló su propio espirómetro y describió la mayoría de los parámetros espirómetricos, incluyendo la capacidad vital. Su trabajo original sobre espirometría fue publicado en Inglaterra en 1846. Esto precede en casi 50 años a la radiografía (Wilhem Roentgen, 1895) y en casi 60 años al electrocardiograma (Willem Eindhoven, 1903).

Si bien la espirometría es una prueba muy antigua, aún es muy pobremente utilizada por el médico en general, particularmente en países en desarrollo. La razón de esto, se ha explicado por el costo de los equipos y un mito en la complejidad de su interpretación. No obstante, en la actualidad existen equipos para uso de consultorio y que son accesibles a muchos médicos; incluso, ya existen equipos portátiles de muy bajo costo para adquisición por parte de pacientes. La espirometría debe ser una herramienta de diagnóstico y fácil acceso para cualquier médico y debe de estar junto al baumanómetro, el electrocardiograma o la medición de glucosa en sangre.

Interpretación de la Espirometría en 10 pasos

Interpretación de la Espirometría en 10 pasos

Esta guía de bolsillo ilustra una serie de diez pasos básicos para la interpretación de la espirometría por el médico. La información que contiene se apega a los estándares internacionales de espirometría (Eur Respir J 2005; 26: 319-38) y de interpretación de pruebas de función respiratoria (Eur Respir J 2005; 26: 948-68) de la Sociedad Americana del Tórax (ATS) y de la Sociedad Europea Respiratoria (ERS).

Baumanómetro

EKG

Espirómetro

Utilidad en la evaluación de salud

✓✓✓

✓

✓✓✓ (fumadores, laboral)

Utilidad diagnóstica

Hipertesión arterial

IM Isquemia, arritmias

Asma, EPOC, otras

Necesario para iniciar tratamiento

✓✓✓

✓✓✓

✓✓✓

Entrenamiento requerido

✓

✓✓✓✓

✓✓✓

Participación del paciente

✓

✓

✓✓✓

Dificultad de interpretación

✓

✓✓✓

✓✓

✓

✓

✓

✓✓✓

✓

Características

Costo Uso Abreviaturas: EKG: HAS: IM: EPOC:

Electrocardiograma Hipertensión Arterial Sistémica Infarto al Miocardio Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

Tabla 1.1 Herramientas básicas de evaluación de diagnóstico manejo en medicina.

La espirometría es comparable en utilidad a otros instrumentos como el baumanómetro o el electrocardiograma, sin embargo, es mucho menos utilizada

1. ¿SABES QUÉ MIDE LA ESPIROMETRÍA? La espirometría sirve para ver el tamaño de los pulmones y el calibre de los bronquios. Cuando los pulmones son pequeños, por una enfermedad pulmonar o por nacimiento, se puede meter y sacar poco aire de los mismos. Unos pulmones grandes pueden recibir más aire que unos pequeños lo que se detecta por la espirometría. Al volumen de aire (en litros) que se puede sacar de los pulmones totalmente inflados se le llama CAPACIDAD VITAL FORZADA (las siglas en inglés son FVC, Figura 1). Hutchinson acuñó el nombre de capacidad vital porqué observó que correlacionaba con la “vitalidad” del individuo. Además, se dice que es forzada porque se requiere que el aire se saque con máximo esfuerzo. La enfermedad pulmonar puede hacer que disminuya la FVC. Por ejemplo, la tuberculosis extensa, lesiona el pulmón y lo cicatriza, haciéndolo más pequeño y difícil de inflar, por lo que en la espirometría muestra una capacidad vital disminuida.

Vol um en ( L)

FEV1: Volumen espiratorio en un segundo Mide aceleración del volumen Mide obstrucción bronquial 6

FVC FEV6

Inspiración máxima FVC

FEV1

5 4

FEV6

3 2

= Capacidad Vital Forzada = Tamaño pulmonar = Aproximadamente 80% de TLC = Muy aproximado

TLC= Capacidad Pulmonar Total = Todo el tamaño del pulmón Se mide con otras pruebas como pletismografía

Vt: Volumen corriente Espiración máxima

1 RV: Volumen residual 0

0

5

10

15

20 T i e m p o ( s e g )

Figura 1 Esquema de los principales volúmenes y flujos pulmonares.La espirometría Interpretación de la Espirometría en 10 pasos

Interpretación de la Espirometría en 10 pasos

permite medir el máximo volumen de aire que puede exhalarse después de una inspiración máxima (FVC) y la aceleración con que se moviliza (flujo). El FEV1 y el cociente (FEV1/FVC) son los parámetros que se utilizan para medir la obstrucción al flujo aéreo. El volumen espiratorio al segundo 6 (FEV6) se usa como un sustituto aceptado de la FVC en espirometría de consultorio. La espirometría no permite medir el volumen residual (RV) y consecuentemente la capacidad pulmonar total (TLC)

Por otro lado, cuando los bronquios están obstruidos, el aire dentro de los pulmones sale más lentamente que cuando están bien abiertos. Es como en el caso de un tubo, por el que pasa menos agua si el calibre es menor comparado con uno mas grande.

Varias enfermedades se caracterizan por obstruir los bronquios, como el asma bronquial y la EPOC; por lo tanto, se detectan en la espirometría ya que los enfermos sacan el aire más lentamente.

Esto se describe como “flujos de aire disminuidos”. La medida más importante del flujo de aire es el VOLUMEN ESPIRATORIO FORZADO EN UN SEGUNDO abreviado en inglés FEV1 (Figura 1). Esta es la cantidad de aire que puede sacar un individuo un segundo después de iniciar la exhalación teniendo los pulmones completamente inflados y haciendo su máximo esfuerzo.

Normalmente, en el primer segundo se saca la mayor parte del aire de los pulmones, o sea de la capacidad vital. Las personas jóvenes pueden sacar primer segundo el 80% de la capacidad vital, es decir, el FEV1 es aproximadamente el 80% de la FVC. Por lo tanto, la otra medida importante que se hace en la espirometría es el cociente entre el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) y la capacidad vital forzada (FVC), índice llamado FEV1/FVC. Cuando los bronquios están obstruidos, se saca menos del 80% del aire en el primer segundo por lo que la relación FEV1/ FVC estará disminuida.

La limitación más importante de la espirometría es que solo mide el volumen de aire que se desplaza durante la exhalación.

Con la espirometría no es posible medir el volumen de aire que se queda en el tórax después de una máxima exhalación, este volumen se llama volumen residual y cuando se suma a la FVC se constituye la capacidad pulmonar total (TLC, por sus siglas en inglés), ver Figura 1.

2. ASEGÚRATE DE CONTAR CON LA INFORMACIÓN SUFICIENTE Antes que nada se debes estar seguro de que el reporte de espirometría cuenta con la información suficiente que permita valorar la calidad técnica de la prueba y realizar una buena interpretación. La información más importante son los valores de FEV1, FVC o FEV6, el cociente FEV1/FVC o FEV1/FEV6. Además, se debe contar con las gráficas de flujo-volumen y volumentiempo.

Datos

recomendados para el reporte de espirometría

1. Datos demográficos del paciente 2. Datos ambientales 3. Valores de referencia 4. Tres maniobras: a. Valores (FEV1, FEV6 y/o FVC, FEV1/FVC y/o FEV1/FEV6, y PEF). b. Gráficas 5. Otros parámetros recomendados: a. Fecha de última calibración b. Repetibilidad (variabilidad FVC y FEV1) c. Graduación de calidad d. Interpretación automatizada Es muy importante que el reporte cuente con los valores y gráficas de tres maniobras espirométricas aceptables o las tres mejores maniobras que se hayan obtenido. Para el resultado final, se seleccionan los valores más altos de FVC y FEV1 aunque estos no provengan de las mismas curvas. A su vez estos valores deben ser utilizados para calcular el cociente FEV1/FVC.

Interpretación de la Espirometría en 10 pasos

Interpretación de la Espirometría en 10 pasos

Todos los valores de función pulmonar se reportan en litros con dos decimales. El cociente FEV1/FVC o FEV1/FEV6 se reporta como por ciento con un decimal.

10

Cuando la espirometría cuenta con prueba de respuesta al broncodilatador, es recomendable que se muestren los valores y gráficas de las maniobras antes y después de la administración del medicamento. En la Figura 2 se muestra un reporte de espirometría, con algunas modificaciones prácticas.

3. GRADÚA LA CALIDAD DE LA ESPIROMETRÍA El proceso de interpretación inicia con la graduación de calidad de la espirometría. Esta se determina con los criterios de aceptabilidad de cada maniobra de FVC y la repetibilidad de la espirometría. Los criterios de aceptabilidad califican el inicio del esfuerzo, su terminación y si las maniobras están libres de artefactos.

Criterios

de aceptabilidad

Inicio adecuado: l Elevación abrupta y vertical en la curva flujo volumen Terminación adecuada: l Duración de la espiración de al menos 6 segundos (≥10 años) y de 3 segundos en niños menores de 10 años l Sin cambios mayores a 25 mL por al menos 1 segundo al final de la espiración en la curva volumen-tiempo Libre de artefactos: l Sin terminación temprana l Sin tos

l Sin

cierre glótico esfuerzo variable l Sin exhalaciones repetidas l Sin obstrucción en boquilla o fuga alrededor de la misma l Sin errores de línea de base (sensores de flujo) l Sin

Los criterios de aceptabilidad de las maniobras espirométricas se determinan en las gráficas de flujo-volumen (FV) y de volumentiempo (VT) las figuras 3 y 4 muestran ejemplos respectivos de curvas FV y VT normales y de buena calidad técnica.

Interpretación de la Espirometría en 10 pasos

11

Interpretaci贸n de la Espirometr铆a en 10 pasos

12

Interpretación de la Espirometría en 10 pasos

Figura 2 Ejemplo de reporte espirométrico que cuenta con datos del sujeto (A); parámetros técnicos (B), resultados de las tres mejores maniobras pre y postbroncodilador (C); variabilidad del FEV1 y FVC y grado de calidad de la espirometría (D); resultados e interpretación automatizada (E); y, gráficas de flujo-volumen y volumen tiempo (F) 13

Interpretación de la Espirometría en 10 pasos

14

Volumen (L)

Gráfico Volumen - Tiempo E

D

6

B

5 4 3 2

FEV6 A

FVC

FEV1

1 1

2

3

4

5

6 7 Tiempo(Seg)

Figura 3 Gráfica volumen-tiempo normal. Presenta el tiempo en segundos en el eje horizontal (x) contra el volumen en litros en el eje vertical (y). Una curva normal muestra un ascenso vertical rápido (A), una transición en el volumen o rodilla (B), y una meseta que describe la duración del esfuerzo.

La terminación adecuada se alcanza al final (E) cuando no hay cambios de volumen mayores a 25 mL, por al menos 1 segundo. En esta gráfica se identifica con facilidad la FVC, el FEV1 y la duración del esfuerzo espiratorio (>7 segundos). El FEV6 es el volumen espiratorio forzado al segundo 6 y se usa como sustituto de FVC en la espirometría de consultorio

Gráfica Flujo - Volumen Flujo (L /s)

[B]

16

PEF

12

15

8

[C]

4

[A]

0

INSPIRACIÓN

-8 -12

[D]

FVC

-4

ESPIRACIÓN

[E] -2

0

2

4

6 Volumen (L)

Figura 4 Gráfica de flujo-volumen (FV)l, presenta el tiempo el volumen en litros (eje-x) contra el flujo en litros/segundo (eje-y). La fase espiratoria, en forma de triángulo, se muestra por arriba del eje horizontal y por debajo de este la fase inspiratoria en forma de semicírculo. Con frecuencia solo se presentan gráficas con fase espiratoria (maniobra de circuito abierto).

Una curva de buena calidad muestra fase espiratoria de forma triangular con ascenso muy vertical [A], la generación de un vértice [B] que es el flujo máximo o flujo pico (PEF), una caída progresiva del flujo conforme [C] avanza el volumen hasta llegar a flujo cero que coincide con la FVC [D]. La fase inspiratoria es semicircular e iguala el volumen espirado [E]. En esta curva se identifica con facilidad la FVC y el PEF

Interpretación de la Espirometría en 10 pasos

Interpretación de la Espirometría en 10 pasos

Inicio

Para evaluar si el comienzo de una maniobra espirométrica es adecuado, se debe observar la gráfica FV (Figura 5). La espiración en la curva de FV tiene forma triangular con un inicio abrupto y vertical, alcanza la formación de un vértice que es el flujo máximo o flujo pico (PEF por sus siglas en inglés). El PEF se genera antes de 0.1 segundos y es altamente dependiente del esfuerzo del individuo.

Flujo (L/s)

16

adecuado de la maniobra espirométrica

16 (A)

12 8

(C)

(B)

4 0

0

2

4

6

0

2

4

6

0

2

4 6 Volumen (L)

Figura 5 Gráficas de flujo-volumen de un mismo individuo registradas con diferentes grados de esfuerzo espiratorio. La gráfica A muestra una curva con esfuerzo máximo ilustrado por inicio abrupto y muy vertical hasta la formación de vértice que corresponde al flujo máximo o PEF. Las graficas subsecuentes (B y C) muestran esfuerzos variables o submáximos

Terminación

adecuada

de la maniobra espirométrica

Volumen (L)

El criterio de terminación del esfuerzo espiratorio se establece cuando no se registra cambio en volumen mayor a 25 mL (gráfica VT) durante al menos un segundo, siempre y cuando el sujeto haya exhalado más de 3 segundos (niños menores de 10 años) o más de 6 segundos en individuos de 10 años o más (Figura 6). No obstante, se permite al individuo terminar la maniobra en cualquier momento que sienta alguna molestia, especialmente si existe sensación de mareo o cercana al desmayo. En espirometría de consultorio se puede utilizar el FEV6 como equivalente de la FVC, este parámetro es más fácil de obtener.

A

6

6

4

4

2

2

0

0

Volumen (L)

0

2

4

0 C

6

4

2

2

0

2

4

2

4

Tiempo (seg) D

6

4

0

B

0

0

2

4

6 8 10 Tiempo (seg)

Figura 6 Gráficas volumen tiempo con terminación temprana (A, B y C) que subestiman la FVC. La curva D muestra criterio de terminación con duración de más de seis segundos y con mesta técnica de un segundo (sin cambio en volumen) al final de la exhalación Interpretación de la Espirometría en 10 pasos

17

Interpretación de la Espirometría en 10 pasos

Presencia de artefactos (maniobras espirométricas no aceptables) 18

La presencia de artefactos define esfuerzos no aceptables, lo que significa que son inadecuados para la interpretación.

A continuación se muestran ejemplos de los artefactos más frecuentes (Figuras 7-14).

Terminación temprana Buen esfuerzo inicial 1. Curva de forma triangular 12 8 2. Inicio abrupto muy4 vertical 0

3. Generación de flujo pico

3. Interrupción súbita

4 2 0

Volumen (L)

Terminación temprana interrumpe y vuelve a inhalar antes de dos segundos

6

0

2

4

6 8 Tiempo (seg)

Figura 7 Ejemplo de esfuerzo espiratorio con terminación temprana. La gráfica flujo-volumen se traza casi de manera completa, excepto por la caída abrupta a flujo cero y el inicio de la inspiración. En contraste en la gráfica volumen-tiempo se nota claramente la duración del esfuerzo es menor a dos segundos con inicio de inspiración. Este artefacto subestima la FVC

Tos durante el primer segundo 16 6 12 Existen oscilaciones a Amplias en flujo

8

19 4 Se observa como irregularidades que parecen escalones

2

4 0 0

2

4 6 Volumen (L)

0

0

2

4

6 8 Tiempo (seg)

Figura 8 Presencia de tos en el primer segundo de la espiración que se observa como oscilaciones grandes de flujo (hasta flujo cero) en la curva flujovolumen y artefactos en forma de escalones en la gráfica volumen-tiempo.

Este artefacto invalida la maniobra ya que modifica todos los valores

Cierre glótico 6

12

4

8

Caída súbita del flujo

4 0

Meseta completamente plana

2 0

0

2

4 Volumen (L)

0

5

10 Tiempo (seg)

Figura 9 Cierre glótico con caída abrupta a flujo cero en la curva FV y presencia de meseta de inicio súbito y completamente plana (sin cambio en volumen) en la gráfica volumen-tiempo. Este artefaccto subestima la FVC

Interpretación de la Espirometría en 10 pasos

Interpretación de la Espirometría en 10 pasos

Esfuerzos variables 16 20

Estos artefactos son poco distinguibles en las curvas VT

[A] Esfuerzo máximo

12

Otros esfuerzos variables o submáximos

8

6

[A]

4 2

4

0

0 0

0

2 4 6 Volumen (L)

5

10 Tiempo (seg)

Figura 10 Esfuerzos variables o submáximos que se identifican por curvas irregulares (sin forma triangular) inicios espiratorios de menor pendiente y con flujos máximos (PEF) pobremente definidos en las gráficas de flujo-volumen. En contraste, estos esfuerzos son mucho menos perceptibles en las curvas volumen-tiempo

Dobles respiraciones o exhalaciones repetidas Buen esfuerzo inicial

12 8

4

4

2

0

0

2

4

6 Volumen (L)

Termina de exhalar

6

0

Vuelve a inhalar por la nariz y exhala por la boca 0

2

4

6

8

10 12 Tiempo (seg)

Figura 11 Ejemplo de doble respiración durante la maniobra de FVC. El sujeto no tiene pinza nasal; al final de la espiración vuelve a tomar aire y exhala nuevamente. Este error da una FVC artificialmente elevada

Obstrucción de la boquilla 12

Es menos perceptible en la curva VT

6 8

La curva FV es completamente aplanada

4

4

2 0 0

2

4

0

6 Volumen (L)

2

4

6

8 10 Tiempo (seg)

Figura 12 Esfuerzos espiratorios con obstrucción de la boquilla con los labios. Este artefacto es evidente en la curva flujo-volumen donde se muestra un claro aplanamiento de la fase espiratoria

Fuga de volumen

12

No es perceptible en la curva FV 4

8

El volumen cae, en vez de aumentar lentamente

2 4 0

0 2

4 Volumen (L)

0

2

4

6

8 10 Tiempo (seg)

Figura 13 Fuga de volumen en espirómetro de volumen. Este artefacto es perceptible en la curva volumen tiempo donde al final de la espiración se detecta una pérdida de volumen

Interpretación de la Espirometría en 10 pasos

21

Interpretación de la Espirometría en 10 pasos

(A) Curva Flujo-Volumen

6

8 7 6 5 4 3 2 1

Se genera Flujo y volumen artificial

4 2 0

Volumen (L)

22

Flujo (L/s)

Errores de línea de base

1

No alcanzan el flujo cero 3 4 5 6 7 8 Volumen (L)

2

Volumen (L) (B) Curva Volumen-Tiempo 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12 13 14 15 16 Tiempo (seg)

Figura 14 Error de línea de base en espirómetro de sensor de flujo ultrasónico. Al final de la espiración no se alcanza flujo cero (curva flujo-volumen) y existe un incremento progresivo del volumen que tiende incluso a ser infinito en la curva volumen-tiempo

Otras

curvas de flujo-volumen

Algunas curvas pueden simular artefactos, por lo que vale la pena tomarlas en cuenta. Los niños y las personas jóvenes pueden presentar con frecuencia una discreta “joroba” en la parte descendente de la curva FV (Figura 15). Por otra parte, las personas con disfunción laringea, como parálisis de cuerdas vocales, y obstrucción de la vía aérea de grueso calibre, como sucede en la estenosis traqueal, muestran anormalidades características de la curva FV. En particular, se observan como curvas aplanadas (Figura 16).

[A] Curva Flujo - volumen 4

[A] Curva Volumen - Tiempo

“Joroba del jóven” 2

3 2

23

1

1 0

0 0

1

2 Volumen (L)

0

5

10 Tiempo (seg)

Figura 15 Presencia de “joroba” en la fase descendente de la curva flujo-volumen.

Esta es una variante normal que se observa en niños y personas jóvenes

[A] Curva Flujo - volumen 12

[B] Curva Volumen - tiempo 6

8

“Asa aplanada”

4

4 2

0 -4

0

2

4 Volumen (L)

0

0

5

10 Tiempo (seg)

Figura 16 Presencia de aplanamiento completo de la fase espiratoria y fase inspiratoria de la curva flujo volumen. Este tipo de curva se presenta en disfunciones laríngeas, como parálisis de cuerdas vocales y en la obstrucción de vía aérea de grueso calibre como sucede en la estenosis traqueal. A diferencia de un artefacto, en maniobras repetidas la curva flujo-volumen no se modifica

Interpretación de la Espirometría en 10 pasos

Interpretación de la Espirometría en 10 pasos

Valoración

24

de repetibilidad de la espirometría

La Repetibilidad es la mayor coincidencia entre resultados obtenidos de mediciones sucesivas que implican mismo método, mismo observador, mismo instrumento, mismo lugar, misma condición, y realizadas sobre un periodo corto de tiempo. Para medir la repetibilidad de una espirometría se deben seguir los siguientes pasos: 1. Contar con 3 maniobras de FVC aceptables 2. Se mide repetibilidad en FVC y FEV1 3. La diferencia entre los dos valores más altos de FVC y FEV1 debe ser <0.15 L (150 mL) 4. Espirometrías con repetibilidad >150 mL son mas variables Espirometría repetible Referencia

Mejor valor

% Ref

1

2

3

FVC

5.51

5.11

93

5.11

5.08

5.09

FEV1

4.45

4.11

92

4.11

4.02

4.04

82

80

80

79

79

FEF25-75%

4.92

3.82

78

3.82

3.64

3.70

PEF

11.25

11.34

101

11.34

11.02

11.00

FEV1/FVC

16

[A] Curva Flujo - volumen

[B] Curva Volumen - tiempo

6

12 4 8 2

4 0

0 0

2

4 6 Volumen (L)

0

5

10 Tiempo (seg)

Figura 17 Ejemplo de espirometría con tres esfuerzos aceptables y repetibles. La variabilidad del FEV1 es de solo 70 mL y de 30 mL en la FVC (<150 mL)

Espirometría no repetible Referencia

Mejor valor

% Ref

1

2

3

FVC

5.51

5.30

96

5.30

4.55

4.85

FEV1

4.45

4.27

96

4.27

3.64

3.92

82

81

81

80

81

FEV1/FVC FEF25-75%

4.92

4.02

82

4.02

3.34

3.73

PEF

11.25

12.38

110

12.38

11.07

11.36

[A] Curva Flujo - volumen

[B] Curva Volumen - tiempo

12

6

8

4

4

2

0 0 0

2

4 6 Volumen (L)

0

2

4

6

8 10 Tiempo (seg)

Figura 18 Ejemplo de espirometría con tres esfuerzos aceptables, pero no repetibles.

La variabilidad del FEV1 es de 350 mL y de 450 mL para la FVC (>150 mL en FEV1 y FVC)

Grados

de calidad de la espirometría

La calidad de una espirometría se puede clasificar en 6 grados, de acuerdo al número de maniobras aceptables y su repetibilidad (Tabla 2). Los estándares internacionales requieren que las espirometrías sean equivalentes al grado de calidad A. En general, más del 80% de los individuos que hacen una espirometría por primera vez pueden alcanzar este grado de calidad. En la práctica es posible interpretar una espirometría de cualquier grado de calidad. Sin embargo, cuando la calidad es menos buena o definitivamente mala, los resultados son menos concluyentes y son poco confiables.

Interpretación de la Espirometría en 10 pasos

25

Interpretación de la Espirometría en 10 pasos Grado

Maniobras aceptables

DFEV1 y DFVC

A

3

<150 mL

Muy aceptable y muy repetible (estándar internacional)

B

3

<200 mL

Aceptable y repetible

C

2

<200 mL

Menos aceptable y repetible

D

2

>200 mL

Menos aceptable y variable

E

1

Inadecuada

F

0

Inadecuada

26

Interpretación de calidad

Tabla 2 Grados de calidad de la espirometría

4. INTERPRETA SÓLO LOS PARÁMETROS MÁS CONFIABLES Y ÚTILES Durante la interpretación siempre hay que enfocarse a los parámetros más confiables y reproducibles (FVC o FEV6, FEV1 y los cocientes FEV1/FVC o FEV1/FEV6). El PEF es un flujo secundario que puede ser útil. Con frecuencia, el reporte espirómetrico contiene muchos parámetros adicionales que son redundantes, menos útiles y menos reproducibles.

5. RECUERDA QUE SIGNIFICAN LOS VALORES NORMALES, ESPERADOS O PREDICHOS Si describimos a un hombre de 70 kg y 1.70 m de estatura es fácil imaginar su constitución, incluso se puede afirmar que se trata de un hombre de peso y estatura “normal” o promedio. Sin embargo, si para un individuo describimos una FVC de 4.00 L y un FEV1 de 3.00 L, es difícil decir si estos son valores “normales”.

Para definir la “normalidad” de una espirometría es necesario contar con un comparativo. Este comparativo son los valores de referencia, también llamados valores normales o predichos. Los valores “normales” son estimaciones matemáticas que describen un valor promedio de FVC o FEV1 que corresponden a un individuo de acuerdo al sexo, la edad y estatura.

De acuerdo al ejemplo de la Figura 19, describe que un hombre de 39 años y 1.82 m de estatura tiene en promedio una FVC (tamaño pulmonar) de 5.51 L. Si el mejor valor obtenido de FVC durante la espirometría de este individuo es 5.11 L, podemos decir que su tamaño pulmonar corresponde a un 93% [(5.11/5.51)*100] del valor promedio o predicho.

FVC FEV1 FEV1/FVC

Mejor valor

Predicho

5.11L 4.11L 80%

5.51L 4.45 L 82%

[A] Curva Flujo - volumen

16

% del predicho 93 92 98

[B] Curva Volumen - tiempo

6

12 4 8 2

4 0

0

2

4

6 Volumen (L)

0

0

5

10 Tiempo (seg)

Figura 19 Espirometría normal de un hombre de 39 años de edad y 1.82 m de estatura. Se presentan los mejores valores obtenidos de FVC y FEV1 de las tres maniobras. Los valores predichos representan un valor promedio para el sexo, edad y estatura

Interpretación de la Espirometría en 10 pasos

27

Interpretación de la Espirometría en 10 pasos

6. ¿SABES DE DÓNDE VIENE LOS VALORES NORMALES O PREDICHOS? 28

La mayoría de los valores de referencia o predichos se han generado de estudios de población que incluyen cientos o miles de participantes, generalmente sanos y no fumadores. Claramente, se han encontrado diferencias raciales y poblacionales por lo que conviene saber de donde provienen estos valores y si pueden ser usados en nuestra población. Los mejores valores de referencia son aquellos que corresponden a la misma población y realizados con equipos y procedimientos similares. En la Tabla 3 se muestran las ecuaciones de referencia más comúnmente disponibles en los espirómetros y las que más recientemente han sido generadas en México y Latinoamérica. La ecuación descrita por Pérez-Padilla y colaboradores es cada vez más disponible en los espirómetros comercializados en México.

Ecuación

País

Año

Recomendable

INER (Pérez-Padilla)

México

2001

✓✓✓

PLATINO (>40 años)

Latinoamérica

2005

✓✓✓

HAP (Reglado)

México

2005

✓✓✓

(México-Americanos)

EU

1999

✓✓✓

Crapo

EU

1981

✓✓

Knudson

EU

1983

NHANES III

Coultas

EU

1988

Quanjer

EU

1993

Tabla 3 Ecuaciones de referencia o valores normales

7. ¿CONOCES EL LÍMITE INFERIOR DE NORMALIDAD? El objetivo principal de la interpretación de una espirometría, es definir si esta es “normal” o es una espirometría baja. Para esto debemos conocer el límite inferior de normalidad (LIN) para la FVC y el FEV1. Como LIN en una espirometría debe usarse la percentil 5 (p5); es decir, el punto que separa al 5% de la población con valores más bajos. En la práctica clínica y de manera tradicional, se usa el 80% del predicho de FEV1 y FVC como su LIN. Sin embargo, el 80% del predicho y la p5 no siempre coinciden, ya que pueden variar de acuerdo a la ecuación de referencia que se utilice. En la Tabla 4 se muestra a que valor en por ciento del predicho que corresponden la p5 para las principales ecuaciones de referencia. Como puede notarse, en ecuaciones locales de México, la p5 coincide más con el 80% del predicho que otras ecuaciones externas como Knudson, Coultas o Quanjer, donde hay diferencias de 5 a 10 puntos porcentuales. Por ejemplo, si se usa Quanjer como ecuación de referencia, el límite inferior de normalidad para FVC en un hombre sería el 89% del predicho y no el 80% como tradicionalmente suele hacerse.

Ecuación

FEV1

FVC

FEV1/FVC

Hombres Mujeres

Hombres Mujeres

Hombres Mujeres

Pérez-Padilla

78

83

81

82

92

92

Regalado

82

84

82

81

88

79

NHANES III

79

91

81

82

88

91

Crapo

80

85

81

83

91

91

Knudson

85

85

85

87

91

67

94

93

Coultas

86

89

85

89

Quanjer

87

87

89

89

Tabla 4 Porcentaje del predicho al que corresponde el límite inferior de normalidad (percentil 5) en varias ecuaciones de referencia* Interpretación de la Espirometría en 10 pasos

29

Interpretación de la Espirometría en 10 pasos

8. ¿SABES QUÉ SIGNIFICA UNA ESPIROMETRÍA NORMAL? 30

Existen muchas definiciones de normalidad. Una definición popular es lo común, lo que predomina, lo ideal o lo más deseado. Por otra parte, una definición clínica de normalidad es: variaciones dentro del límite de buena salud que, además, excluye enfermedad. En espirometría, la definición de normalidad es estadística; esta definición describe una distribución específica de la variable acerca de una tendencia central. Para explicar esto usaremos el ejemplo de la estatura. La Figura 20 es una representación esquemática de la distribución de la estatura en hombres mexicanos. Esta distribución sigue una forma de de campana, que también se le conoce como distribución Gausseana o distribución normal.

La característica principal de una distribución normal, es que la mayor parte de los individuos se acercan hacia un valor central que corresponde al valor promedio. Además, el promedio es el mismo valor que la mediana (el valor exacto a la mitad de la distribución) y la moda (el valor que más se repite). Estos parámetros se denominan mediciones de tendencia central.

Por otra parte, existen parámetros que describen la dispersión de la variable. Un parámetro es la desviación estándar (DE); una desviación estándar describe el 64% central de la población; y si usamos 2 DE abarcamos 95% de la población (Figura 20). Este 95% de la población en torno al promedio suele definirse como los valores comunes o normales. El 5% restante (2.5% inferior y 2.5% superior) se considerar valores extremos que son poco frecuentes, pero no necesariamente anormales.

No. de individuos

Estatura Hombres

200

Estatura promedio percentil 50 31 100 Valor extremo Percentil 3

Valores normales (estadísticamente hablando) x± 2 DE = 95% de la población

Valor extremo Percentil 97

1.45 1.50 1.55 1.60 1.65 1.70 1.75 1.80 1.85 1.90 1.95 2.00 Individuos Individuos Estatura (m) estatura muy baja estatura muy alta

Figura 20 Ilustración esquemática de la distribución estadística de la estatura en hombres. La forma de la distribución es normal, también llamada normal o campana de Gauss

Para describir la distribución de la estatura, también se pueden usar las percentiles. Como su nombre lo indica, cada percentil representa el valor correspondiente a un porcentaje de la población. Por ejemplo, en 100 individuos ordenados por estatura, el individuo con estatura más baja será la percentil 1 y el más alto la percentil 100. Cuando la distribución es normal, el promedio generalmente corresponde a la percentil 50. Comúnmente, se usan las percentiles 3 y 97 para discriminar los valores extremos (Figura 20).

Interpretación de la Espirometría en 10 pasos

Frecuencia

Interpretación de la Espirometría en 10 pasos 120

100

FEV1

80 60

100

40

FVC

80 60 40

20 0

20 0 2.00 2.50 3.003.50 4.004.50 5.00 5.50 6.00 2.252.75 3.253.75 4.25 4.75 5.25 5.75 6.25

2.50

3.00

4.50 5,50 6.50 7.50 3.50 4.00 5.00 6.00 7.00

FEV1 en litros

FVC en litros

Figura 21 Distribución estadística de la FVC y del FEV1 en 675 hombres adultos de la ciudad de México

El FEV1 y la FVC se distribuyen de manera normal o gausseana ya que la estatura es uno de los principales determinantes del tamaño pulmonar (Figura 21). Sin embargo, recordemos, que en espirometría se usa la percentil 5 como LIN. En este contexto, no importa que tan normal sea la población, siempre existirá un 5% de individuos con valores espirométricos bajos y que no necesariamente son anormales, sino valores por debajo del LIN establecido.

No. de individuos

32

120

Anormal

Normal

Proporción de falsos positivos

Proporción de falsos negativos

EPOC

SANOS

FEV1 en litros

Figura 22 Ilustración de cómo se distribuyen el FEV1 en sanos y enfermos (EPOC).

Siempre existe una proporción de individuos sanos con FEV1 bajo (falsos positivos) y una proporción de enfermos con espirometría normal (falsos negativos)

Un LIN bien definido discrimina mejor entre sanos y enfermos.

Sin embargo, siempre habrá una proporción de sujetos sanos que tengan una espirometría baja, sin estar enfermos. Esto se conoce como falsos positivos. De manera similar, existen enfermos, EPOC por ejemplo, que tendrán prueba normal (proporción de falsos negativos (Figura 22). Dentro de las estrategias de interpretación, siempre es importante recordar que la mayor parte de la proporción de falsos positivos y negativos se encuentran en torno al LIN del FEV1 o FVC. Bajo estas circunstancias, el responsable de la interpretación debe ser siempre cuidadoso con los valores limítrofes (Figura 23). En contraste, cuanto más alejado es el resultado de la espirometría del LIN, ya sea porque es muy baja o francamente normal, la certeza en la interpretación será mucho mayor.

Alta certeza

Alta certeza

Poca certeza FEV1

Poca certeza 50% Anormal

75

85

80%

120% Normal

Limítrofe

Figura 23 La certeza en la interpretación de la espirometría es mayor cuando los resultados se separan de límite inferior de normalidad (ilustrado como el 80% del predicho) y sus valores limítrofes. Dentro de los valores limítrofes se encuentra la mayor proporción de falsos positivos y negativos

Interpretación de la Espirometría en 10 pasos

33

Interpretación de la Espirometría en 10 pasos

9. DETERMINA EL PATRÓN ESPIROMÉTRICO 34

Patrón

normal

Al interpretar una espirometría, siempre es conveniente iniciar evaluando la relación FEV1/FVC (ver Figuras 24 y 25). Por lo general, la espirometría se puede interpretar en tres patrones respiratorios: normal, sugestivo de restricción y obstructivo. El patrón normal está definido por una relación FEV1/FVC y una FVC, ambas arriba del LIN. El LIN de la relación FEV1/FVC cambia con la edad (Tabla 5) y en personas mayores de 50 años puede estar abajo del 70%.

1. Comenta la calidad de la prueba ¿Espirometría aceptable y repetible?

2. ¿Es la FEV1/FVC% normal? (>LIN) SÍ 3. ¿Es la FVC normal? (>LIN aprox. 80%) NO Sugiere Restricción (Bajo volumen desplazable)

SÍ

ESPIROMETRÍA NORMAL

Figura 24 Diagrama de flujo recomendado para determinar si el patrón respiratorio en espirometría es normal o sugestivo de restricción. La interpretación siempre comienza con una valoración de la calidad de la prueba, sigue determinar si la relación FEV1/FVC está arriba del LIN (aproximadamente >70%); y posteriormente, se determina si la FVC es baja o no

FEV1/ FVC

FEV1/ FEV6

Edad

Mujeres

Hombres

Mujeres

Hombres

40s 50s 60s 70s 80s

72 70 67 65 63

70 68 66 64 62

75 73 71 69 67

73 71 70 68 66

35

Lo valores corresponden a las ecuaciones de NHANES III para sus tres grupos raciales, incluyendo Mexico-Americanos

Tabla 5 Límites inferiores de normalidad para la relaciones FEV1/FVC y FEV1/FEV6

Maniobra [A]

Maniobra [B]

Maniobra [C]

Predicho % % % Parámetro Pérez-Padilla Actual Predicho Actual Predicho Actual Predicho FVC

5.45 L

5.49 L

100.7

5.33 L

98.0

5.41 L

99.3

FEV1

4.39 L

4.27 L

97.3

4.19 L

95.4

4.16 L

94.8

FEV1/FVC

82%

77.7%

94.8

79%

96.3

77%

93.9

PEF

6.68 L/s

7.01 L/s

104.9

6.94 L/s

103.9

6.90 L/s

103.3

16 12

6

8

4

4

2 0

0 0

2

4 6 Volumen (L)

0

5

10

15 20 Tiempo (seg)

Figura 25 Espirometría de un varón de 41 años de edad, 1.82 m de estatura Y 80 kg de peso. La relación FEV1/FVC (77.7%) y la FVC (100.7%) están arriba del límite inferior. Por lo tanto, la prueba se interpreta como dentro de límites normales

Interpretación de la Espirometría en 10 pasos

Interpretación de la Espirometría en 10 pasos

Patrón

En contraste, si la relación FEV1/FVC es normal (>LIN), pero la FVC es baja (<LIN), estos parámetros sugieren restricción pulmonar.

El término de restricción se refiere a capacidad pulmonar total (TLC) por debajo del LIN, esto significa un pulmón pequeño. Sin embargo, recordemos que la espirometría solo mide la FVC que es el volumen de aire que se desplaza (Figura 26), y no el que permanece dentro del tórax, al final de una espiración forzada (volumen residual). En casos de atrapamiento de aire, como por ejemplo, en la obstrucción grave y enfisema, se puede desplazar poco volumen de aire, sugiriendo erróneamente un pulmón pequeño. Ver ejemplo de la Figura 27.

Normal

Restricción

100%

Obstrucción TLC, Capacidad Pulmonar Total

FVC FVC

Volumen

36

sugestivo de restricción pulmonar

FRC, Capacidad funcional residual

FVC

RV:

0%

Volumen residual

Tiempo FVC

5.00 L

3.00 L

3.00 L

Figura 26 Patrones funcionales respiratorios, de acuerdo al volumen pulmonar. El patrón normal se refiere a volúmenes dentro de límites de referencia para la edad, sexo y estatura de un individuo. El patrón restrictivo se refiere a un pulmón pequeño (TLC disminuida) como se observa en las enfermedades intersticiales o fibrosantes del pulmón. El patrón obstructivo, puede ser de tamaño normal, e incluso aumentado, pero el aire que se desplaza (FVC) puede ser bajo porque existe aire atrapado dentro del tórax

Maniobra [A] Predicho Parámetro Pérez-Padilla Actual

Maniobra [B]

Maniobra [C]

% % % Predicho Actual Predicho Actual Predicho

FVC

4.46 L

2.88 L

64.6

2.79 L

62.6

2.78 L

62.3

FEV1

3.54 L

2.37 L

66.9

2.34 L

66.1

2.15 L

60.7

FEV1/FVC

79.8

82.2%

103

83.8 L

105

77.3%

96.9

Flujo (L/s)

PEF

10.99 L/s

10.4 L/s

10.5 L/s

Espirometría Sugestiva de Restricción

12 10

[A] Volumen (L)

8 6 4 2

[B] 4 3 2 1

[C]

0

0 2

4 Volumen (L)

1

2

3

4

5

6

7 8 9 Tiempo (seg)

Figura 27 Espirometría de un varón de 53 años de edad, 1.70 m de estatura y 120 kg de peso. La relación FEV1/FVC es de 82% y la FVC es de solo 65% del predicho, por lo que la prueba se interpreta como sugestiva de restricción pulmonar

Patrón

obstructivo

El patrón obstructivo en espirometría está definido siempre que la relación FEV1/FVC es baja, es decir <LIN (Tabla 5). Esto significa que la resistencia al flujo de aire esta aumentada y durante el primer segundo de la exhalación forzada sale menos aire de lo normal (Figura 28). Una vez que se determina un patrón obstructivo, se debe clasificar la gravedad de la obstrucción para lo cual se usa el FEV1, ver Figuras 29 y 30.

Interpretación de la Espirometría en 10 pasos

37

Interpretación de la Espirometría en 10 pasos

Volumen

Normal

38

FEV1

u str Ob

ón FVC cci

FEV1

FVC

FEV1/FVC

Normal 2.40

3.00

80%

Restricción 1.20

1.50

80%

Obstrucción 1.00

2.50

40%

Restricción

1s

Tiempo

Figura 28 Representación esquemática de los patrones respiratorios espirométricos en la gráfica volumen tiempo. En una espirometría normal el pulmón es de tamaño promedio (FVC) y más del 70% de la FVC se exhala en un segundo (FEV1 normal). En restricción pulmonar, la FVC es baja, pero el flujo de aire es normal (FEV1/FVC>LIN). En cambio, en obstrucción pulmonar la FVC puede ser normal o baja, pero el flujo de aire esta disminuido (FEV1/FVC <LIN) 1. Comenta la calidad de la prueba ¿Espirometría aceptable y repetible?

2. ¿Es la FEV1/FVC% baja? (<LIN) SÍ Obstrucción

Gradua la gravedad

Usar FEV1

70 - 100% = Obstrucción leve 60 - 69% = Obstrucción moderada 50 - 59% = Moderadamente grave 35 - 49% = Obstrucción grave <35% = Obstrucción muy grave

Figura 29 Diagrama de flujo recomendado para determinar si el patrón respiratorio en espirometría es obstructivo y la gravedad del mismo. La interpretación siempre comienza con una valoración de la calidad de la prueba, sigue determinar si la relación FEV1/FVC es <LIN (baja), lo que define obstrucción al flujo de aire. Posteriormente, se determina la gravedad de la obstrucción con base al FEV1

Maniobra [A]

Maniobra [B]

Maniobra [C]

% % Predicho % Parámetro Pérez-Padilla Actual Predicho Actual Predicho Actual Predicho FVC

4.41 L

2.58 L

58.5

2.42 L

54.9

2.45 L

55.6

FEV1

3.37 L

1.22 L

36.2

1.17 L

34.7

1.14 L

33.8

FEV1/FVC

77.3%

47.5%

61.5

48.3%

62.5

46.4%

60.0

PEF

3.08 L/s

3.35 L/s

3.51 L/s

[A]

5 Volumen (L)

Flujo (L/s)

Obtrucción al flujo aéreo moderadamente grave

3

1

[B] 4 3 2 1

[C]

0 2 Volumen (L)

1

2

3

4

5

6

7 8 9 Tiempo (seg)

Figura 30 Espirometría de un varón de 66 años de edad, 1.76 m de estatura y 80 kg de peso. La relación FEV1/FVC es de solo 47.5% y el FEV1 es de solo 36% del predicho, por lo que la prueba se interpreta como obstrucción al flujo aéreo grave

Interpretación de la Espirometría en 10 pasos

39

Interpretación de la Espirometría en 10 pasos

10. EVALUA LA RESPUESTA AL BRONCODILATADOR 40

Por último, en el proceso de interpretación se debe evaluar la respuesta la broncodilatador, particularmente cuando existe obstrucción al flujo aéreo. Para evaluar la respuesta al broncodilatador se usa el cambio en FEV1 y la FVC posterior al broncodilatador, habitualmente 400 µg de Salbutamol inhalado.

Una respuesta positiva al broncodilatador se define cuando el FEV1 y/o la FVC mejoran más de 200 mL y más de 12% del valor basal, ambos criterios de cambio, volumen y porcentaje, deben cumplirse (Figuras 31 y 32).

OBSTRUCCIÓN SÍ Mejora el FEV1 y/o la FVC con broncodilatador >200mL y >12% NO Sugiere obstrucción crónica (EPOC)

Graduar gravedad

SÍ No normaliza

SÍ Normaliza o casi normalizada

Sugiere asma

Figura 31 Diagrama de flujo recomendado para evaluar la respuesta al broncodilatador. Si existe respuesta positiva al broncodilatador y el FEV1 normaliza o casi normaliza la espirometría sugiere hiperreactividad bronquial, como sucede en el asma. Una ausencia de respuesta la broncodilatador o una respuesta positiva que no normaliza la espirometría es compatible con obstrucción crónica al flujo aéreo, como sucede en EPOC

Una respuesta positiva al broncodilatador generalmente se observa con mejoría en los valores de FEV1, FVC. Sin embargo, puede existir mejoría, vista solo en FVC o FEV1. El cambio solo en FVC puede estar asociado a mejoría en la hiperinflación pulmonar y también se asocia a menos disnea, por lo que también debe considerarse una respuesta positiva al broncodilatador.

Cuando la respuesta al broncodilatador es positiva y la espirometría se normaliza o casi se normaliza, el resultado es compatible con hiperreactividad bronquial, como sucede en el asma (Figura 32). Por el contrario, cuando no existe respuesta positiva al broncodilatador o la respuesta es positiva, pero se mantiene el patrón obstructivo, la espirometría sugiere obstrucción crónica al flujo aéreo, como sucede en el EPOC (Figuras 33 y 34).

Interpretación de la Espirometría en 10 pasos

41

Interpretación de la Espirometría en 10 pasos Postbroncodilatador [B] % % Predicho Actual Predicho

L

%

Basal [A] Parámetro Predicho

Actual

FVC

3.43 L

3.09 L

90

3.57 L

104

0.42 L

16

FEV1

2.53 L

2.00 L

79

2.55 L

100

0.55 L

27

FEV1/FVC PEF

65.0% 7.57 L/s

4.62 L/s

71 %

72.1%

7.80 L/s

61

102

3.18 L/s

69

Obtrucción leve al flujo aéreo reversible con Broncodilatador [B]

8

[A]

6 4 2 0

0

1

2 3 Volumen (L)

Volumen (L)

Flujo (L/s)

42

Cambio

8 6 4

[B]

2

[A]

0 -1

0

1

2

3

4

5

6

7 8 Tiempo (seg)

Figura 32 Espirometría basal y con broncodilatador. La prueba basal muestra obstrucción leve al flujo aéreo (FEV1/FVC de 65% y FEV1 de 79%), Posterior al broncodilatador existe mejoría de 550 mL y cambio del 27% del FEV1 basal, mientras que la FVC mejora 420 mL y 16%. Además, la espirometría post-broncodilatador se normaliza. Este estudio es compatible con obstrucción completamente reversible, como sucede en el Asma

Postbroncodilatador Cambio [B] % % Parámetro Predicho Actual Predicho Actual Predicho Actual % Cambio Basal [A]

FVC

2.90 L

2.48 L

85.5

2.59 L

89.3

0.11 L

5

FEV1

2.30 L

1.43 L

62.2

1.54 L

67.0

0.11 L

7

FEV1/FVC

80.0%

58%

72.5

59 %

57.5

1.0%

1.7

65.7

2.51 L/s

65.7

0 L/s

0

PEF

3.82 L/s 2.51 L/s

Volumen (L)

Flujo (L/s)

Obtrucción moderada al flujo aéreo sin respuesta al broncodilatador

6 4 2 0

0

1

2 3 Volumen (L)

[A]

4

[B]

2 0

-1

0

1

2

3

4

5

6 7 8 Tiempo (seg)

Figura 33 Espirometría basal y con broncodilatador. La prueba basal muestra obstrucción moderada al flujo aéreo (FEV1/FVC de 58% y FEV1 de 67% del predicho). Posterior al broncodilatador existe un cambio de 110 mL en el FEV1 y la FVC con 5 y 7% de cambio respectivo, por lo que se considera sin respuesta al medicamento. Esta espirometría puede ser compatible con enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Interpretación de la Espirometría en 10 pasos

43

Interpretación de la Espirometría en 10 pasos Postbroncodilatador [B]

Basal [A] Parámetro Predicho

Actual

% Predicho

Actual

% Predicho

L

%

FVC

3.43 L

2.16 L

63

2.57 L

74

0.41 L

19

FEV1

2.42 L

1.16 L

48

1.52 L

62

0.36 L

31

FEV1/FVC

54%

PEF

7.48 L/s

59 %

2.99 L/s

72.1%

4.38 L/s

40

59

1.39 L/s

46

Obtrucción grave al flujo aéreo que responde al Broncodilatador.

Sin embargo, persiste con obstrucción moderada 4

[A]

3 2 1 0

Volumen (L)

[B] Flujo (L/s)

44

Cambio

8 6 [A]

4 2

0

2 1 Volumen (L)

0 -1

[B] 0

1

2

3

4

5 6 7 8 Tiempo (seg)

Figura 34 Espirometría basal y con broncodilatador. La prueba basal muestra obstrucción grave al flujo aéreo (FEV1/FVC de 54% y FEV1 de 48%).

Posterior al broncodilatador existe mejoría de 360 mL y cambio del 31% del FEV1 basal mientras que la FVC mejora 410 mL y 19%. Sin embargo, la espirometría post-broncodilatador persiste con obstrucción moderada al flujo aéreo. Este estudio sugiere obstrucción crónica al flujo aéreo, y puede ser compatible con enfermedad pulmonar obstructiva crónica o con asma no controlada

ANEXO 1

NO

NO

FVC <LIN (bajo)

NO

SÍ

SÍ FVC <LIN (bajo)

TLC <LIN (bajo) SÍ NORMAL

DLco <LIN (bajo) NO NORMAL

OBSTRUCCIÓN

NO

Enf. Vascular NID, Enfisema Anemia, HbCO

Tórax Diafrágma Neuromuscular

PATRON MIXTO DLco <LIN (bajo)

DLco <LIN (bajo)

SÍ

TLC <LIN (bajo)

NO

RESTRICCIÓN

45

SÍ

FEV1/FVC <LIN (bajo)

SÍ NID

NO

SÍ

ASMA BC

ENFISEMA

Diagrama de evaluación e interpretación (con algunas modificaciones) de las pruebas de función respiratoria recomendado por los estándares de la Asociación Americana del Tórax y de la Sociedad Europea Respiratoria (ATS/ERS 2005).

La interpretación inicia con la evaluación de la relación FEV1/ FVC. Una relación baja, menor del límite inferior normal (<LIN) define obstrucción al flujo de aire mientras que una relación normal es compatible con normalidad o restricción pulmonar. La incorporación de pruebas que miden capacidad pulmonar total (TLC), como la pletismografía corporal, definen la presencia de restricción pulmonar o patrón mixto (coexistencia de obstrucción y restricción pulmonar).

Interpretación de la Espirometría en 10 pasos

Interpretación de la Espirometría en 10 pasos

46

En una segunda etapa de evaluación se incorpora la difusión pulmonar de monóxido de carbono (DLCO) que es una prueba de intercambio gaseoso y que ayuda a realizar diagnóstico diferencial entre causas de enfermedades pulmonares restrictivas u obstructivas.

ANEXO 2

Asma

Parámetro

EPOC

Historia familiar de asma

Frecuente

Ausente o poco frecuente.

Tabaquismo

Positivo o negativo.

Generalmente positivo y crónico.

Otras exposiciones

Alergenos (polvo, pelo de animales, polen, etc).

Exposición crónica a humos (humo de leña, industriales, etc).

Edad de inicio

Puede aparecer a cualquier edad. La mitad aparece en la infancia.

Generalmente después de los 40 años.

Relación al género

Más frecuentes en niños que en niñas (2:1) y más frecuente en mujeres adultas (2:1).

Más frecuente en hombres y es creciente en mujeres en relación al consumo de tabaco.

Tos

Puede ser intermitente y en relación a exposiciones.

Puede ser seca o con producción de moco.

Compatible con bronquitis crónica. Tos productiva por más de tres meses en dos o más años consecutivos.

Disnea

Generalmente intermitente y asociado a exposiciones, infecciones respiratorias o ejercicio intenso. Con frecuencia se describe como opresión torácica.

Puede ser el síntoma principal. Es de lenta evolución en relación al esfuerzo físico. Con frecuencia se describe como agitación.

Sibilancia

Frecuentes

Menos frecuentes

Rinitis

Frecuente

Poco frecuente

Rx de Tórax

Puede ser normal o luce con pulmones grandes.

Puede ser normal o con pulmones grandes y con mayor radiolucidez lo que sugiere componentes de enfisema.

Interpretación de la Espirometría en 10 pasos

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Interpretación de la Espirometría en 10 pasos

Parámetro

Asma

EPOC

Espirometría

Patrón obstructivo (FEV1/FVC <LIN, bajo) intermitente que puede normalizar con broncodilatador, después del tratamiento o de manera espontánea. La obstrucción grave FEV1 <50%) generalmente se asocia a crisis grave de asma.

Patrón obstructivo (FEV1/FVC <LIN, bajo) que puede mejorar, pero no se normaliza con tratamiento. La obstrucción grave es frecuente y correlaciona con la disnea crónica.

Respuesta al broncodilatador

Generalmente positiva (>200 mL y 12% de cambio en FEV1 y/o FVC). Con frecuencia se revierte la obstrucción.

Con frecuencia sin respuesta al brocodilatador; puede haber respuesta positiva, pero generalmente no revierte la obstrucción al flujo aéreo.

Flujometría

Útil en el diagnóstico (variabilidad mayor al 20% en flujo máximo). También es de utilidad en el tratamiento y seguimiento.

Puede ser útil como prueba de escrutinio, pero está menos estandarizada para diagnóstico.

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Parámetros clínicos y funcionales útiles en el diagnóstico diferencial entre Asma y EPOC.