Características de las agudizaciones de la EPOC. Estudio GIANT Marc Miravitlles Fundació Clínic. IDIBAPS Hospital Clínic. Barcelona marcm@separ.es
Definici贸n de agudizaci贸n
Todos sabemos lo que es Nadie sabe c贸mo definirla
Definici贸n de agudizaci贸n
Kessler et al. Chest 2006; 130: 133-142
Impacto de las A-EPOC segĂşn el paciente
Kessler et al. Eur Respir J 2006; 130: 133-142
Expectativas con el tratamiento de A-EPOC Expectativas sobre el tratamiento antibiótico 55%
Curación más rápida
40%
M ayor intervalo entre episodios
36%
M enos efectos secundarios M ayor capacidad para las actividades cotidianas
27%
M enor coste del tratamiento
27%
M ejor dosificación
23%
Resultados de 1.100 entrevistas en 5 países europeos y EE.UU.
Miravitlles, Anzueto, et al. Respir Med 2007; 101: 453-460
Preguntas • ¿EPOC o bronquitis crónica? • ¿Agudizaciones o agudizaciones infecciosas? • ¿Agudizaciones de la EPOC o agudizaciones en la EPOC?
¿Agudas? ¿Existen las exacerbaciones crónicas?
Definición de agudización A sustained worsening of the patient’s condition, from the stable state and beyond normal day-to-day variations, that is acute in onset and necessitates a change in regular medication in a patient with underlying COPD. Rodriguez-Roisin. Chest 2000; 117: 398s-410s
Definición de agudización A sustained worsening of the patient’s condition, from the stable state and beyond normal day-to-day variations, that is acute in onset and necessitates a change in regular medication in a patient with underlying COPD. Rodriguez-Roisin. Chest 2000; 117: 398s-410s
Definici贸n de agudizaci贸n An exacerbation was defined as any two major symptoms or one major and one minor symptom, present for at least 2 consecutive days. Minor: nasal congestion or discharge, sore throat and increased chest tightness, whezze or cough Seemungal et al. AJRCCM 1998; 157: 1418-1422
Definici贸n de agudizaci贸n An exacerbation was defined as any two major symptoms or one major and one minor symptom, present for at least 2 consecutive days. Minor: nasal congestion or discharge, sore throat and increased chest tightness, whezze or cough Seemungal et al. AJRCCM 1998; 157: 1418-1422
Evolution of symptoms during E-COPD
Mean values of symptom scores around the first exacerbation: Shortness of breath Cough Chest tightness Night-time awakening Calverley et al. Eur Respir J 2005; 26: 406-413
Efecto del tratamiento precoz E-EPOC
Symptom recovery time (days)
24
18
12
6
0 0
7
14
Coeficiente de regresión 0,42 días/día retraso. IC=0,19-0,65; p<0,001
Delay between onset and treatment (days)
Wilkinson et al. AJRCCM 2004;169:1298-1303
¿Duración? ¿Porqué necesitamos una duración mínima? ¿Existen recuperaciones espontáneas tras 2, 3 o 4 días? ¿Son precisos 1, 2 o 3 días de síntomas para evitar el error diagnóstico?
Definici贸n de agudizaci贸n The occurrence of increased dyspnea, sputum volume, and sputum purulence was defined as type-1 exacerbation. Type-2 exacerbations were defined as occurring when 2 of these 3 symptoms were present . Type-3 only 1 of the 3 in addition to...... Anthonisen et al. Ann Intern Med 1987; 106: 196-204
Definici贸n de agudizaci贸n Tipos I y II: Validados en EPOC (no en BC). FEV1<70%; FEV1/FVC<70%; TLC>80% y FEV1<80% tras broncodilador FEV1= 33,9% Anthonisen et al. Ann Intern Med 1987; 106: 196-204
Gravedad de la agudización “Gravedad de la agudización= gravedad de la enfermedad de base más la gravedad del episodio agudo.”
EtiologĂa AEPOC y FEV1 3500
FEV1.0 value (ml)
3000 2500 2000 1500 1000 500 0
H. influenzae P. aeruginosa S. pneumoniae M. catarrhalis
Otros
Miravitlles et al . Chest 1999; 116: 40-46
Non-PPMs
Caracterizaci贸n de las agudizaciones de la EPOC %
Purulento (n=87) Mucoide (n=34)
PMN>25
Gram(+)
Cutivo(+)
>10(7) ufc
Stockley et al. Chest 2000;117:1638-1645
Etiología de las A-EPOC
Relación entre las características del esputo y el CBP en pacientes con A-EPOC Soler et al. Thorax 2007; 62: 29-35
Definición de BC Bronquitis crónica: Presencia de tos con expectoración durante al menos 3 meses en dos años sucesivos, tras descartar otras causas de tos crónica. ATS guidelines COPD. AJRCCM 1995
Bronquitis crónica Entre 481 individuos de edad media 50 años, sólo el 11,6% de los que declararon sufrir BC la tenían. Incluso sólo el 12,5% de las BC diagnosticadas por el médico cumplían criterios. Bobadilla et al. Chest 2002; 122: 1234-1239
Bronquitis crónica Estudios existentes en ABC • Edad media: 50-60; intervalo 18-90 años • Inclusión de 20-25% de no fumadores • Función pulmonar (si existe) FEV1 entre 0,4 y 6,3 litros • Excluyen comorbilidad Miravitlles, et al. Eur Respir J 2004; 24: 896-897
Exacerbations of/in COPD
Lieberman et al. Chest 2002; 1264-1270
EPOC no es NAC NAC
AEPOC
Prev. sano Siempre infección Recuperación total Prueba diagnóstica No comedicación No recurrencia
Prev. enfermo No siempre Secuelas No diagnóstico Comedicación Recurrencia
LUEGO... Estado basal Criterios de infección Criterios de curación Criterios diagnósticos Controlar fármacos Tiempo libre
Miravitlles. Ther Adv Respir Dis 2007; 1: 61-76
Exacerbations of/in COPD
Thorax 2007; 62: 198-199
Agudizaciones de la EPOC
NAC
Asma A-EPOC
Definición de agudización ERS/ATS Task force 2007. Outcomes for COPD pharmacological trials: from lung function to biomarkers. Cazzola, MacNee, Martinez, Rabe. ERJ 2008
“An increase in respiratory symptoms over baseline that usually requires medical intervention” Wedzicha & Miravitlles. Eur Respir J 2008;31:416-468
Definición de agudización General: Basado en síntomas Papel de las comorbilidades Basada en síntomas
A-EPOC (no BC) A. de EPOC
Infecciosa
Bacteriana
A. en EPOC
No infecciosa
No bacteriana
¿Biomarcadores?
Int J COPD 2008; 3: 803-814
Frequency of exacerbations R= -0.256; p<0.001
Miravitlles et al. Int J COPD 2008; 3: 803-814
Frequency of exacerbations
Miravitlles et al. Int J COPD 2008; 3: 803-814
Factores de riesgo de agudizaci贸n
Miravitlles et al. Int J COPD 2008; 3: 803-814
Estudio GIANT: 46 países participantes
Latinoamérica Bahamas Barbados Brasil Colombia Costa Rica Curaçao Ecuador El Salvador Guatemala Honduras Jamaica México Nicaragua Panamá Perú República Dominicana Trinidad y Tobago Venezuela
Oriente Próximo / África Arabia Saudí Bahrain Egipto Emiratos Árabes Unidos Jordania Kuwait Líbano Marruecos Omán Qatar Turquía
Europa Alemania Austria Croacia Eslovenia Hungría Países Bajos Polonia Suiza
Asia-Pacífico Corea Filipinas Indonesia Malasia Pakistán Rep. Pop. China Hong Kong Taiwan Singapur
Estudio GIANT: participantes incluidos en el estudio • Situación a:
1 de febrero de 2008
• Médicos incorporados:
7.751
• Datos de pacientes recibidos:
41.334
• Pacientes incorporados:
48.835
Ther Adv Respir Dis 2009; 3: 267-277
¿Cuáles son las características sociodemográficas básicas de los pacientes con agudizaciones de la EPOC en Latinoamérica? Tamaño de la muestra Sexo (varones/mujeres, %)
2.049 pacientes 49,5/48,5
Edad (media, en años) Peso (medio, en kg) Estatura (media, en cm) IMC (media, en kg/m2)
62,9 69,7 163,1 26,2
Antecedentes de tabaquismo* (%) Laboralmente activos (%)
65,3 30,7
*Fumadores y ex-fumadores
¿Qué edad tienen? 47,0
50% 36,7
40%
30%
20% 11,7 10%
0% menos de 45
entre 45 y 64
65 o más
años
¿Cuánto tiempo hace que padecen su enfermedad crónica? 40% 34,1
30%
25,9 22,9
20% 11,4 10%
0% <1
1-5
>5-10
>10
años
¿Se efectuó una medición del FEV1* ? 100% 77,6 80%
FEV1 medio = 1,5 litros
60%
40%
22,4
20%
0% No * FEV1: Volumen espiratorio máximo en el primer segundo
Sí
Hábitos de tabaquismo: distribución por edades 60% 51,3
No fumadores
50,4
Fumadores Ex fumadores
37,0 40% 30,1 30,6
28,3
26,9 17,9
20% 19,3
0% menos de 45
entre 45 y 64
65 o más
años
¿Cuántas agudizaciones de la EPOC experimentaron los pacientes en los 12 últimos meses? > 4 exacerbaciones 10,6%
Ninguna exacerbación 11,2%
4 exacerbaciones 10,0% 1 exacerbación 20,9%
3 exacerbaciones 18,9%
2 exacerbaciones 26,6%
Número medio de agudizaciones de la EPOC en los 12 últimos meses: 2,5
Visitas al m茅dico por agudizaci贸n en los 12 meses anteriores* 50%
46,2
40% 29,2 30%
20% 11,8 8,0 10% 3,8 0% 0
1-2
3-4
*Pacientes con al menos una exacerbaci贸n en los 12 meses anteriores
5-6
>6
visitas
Hospitalizaciones por exacerbaci贸n en los 12 meses anteriores* 100%
El 31,3% de los pacientes fueron hospitalizados al menos una vez 80% 66,4 60%
40% 20,5 20% 7,9 1,7
0,7
0,4
0% 0
1
2
3
*Pacientes con al menos una exacerbaci贸n en los 12 meses anteriores
4
>4
hospitalizaciones
¿Durante cuánto tiempo se vieron afectados los pacientes por su anterior exacerbación?* 60% 49,2 42,3
Días con actividades cotidianas afectadas (media 6,0) Noches con trastornos del sueño (media 4,1)
40%
25,0 20%
23,2
17,3 14,6
11,9 5,8
0% 0
1-5
*Datos correspondientes a la exacerbación anterior
6-10
>10
días/ noches
¿Recibieron antibióticos los pacientes en su anterior agudización de la EPOC?* 100% Sulfonamidas y trimetoprim 4,9%
75,7 80%
Cefalosporinas 13,3%
Fluoroquinolona s 38,9%
60% 40%
Macrólidos 16,2%
22,2 20%
Penicilinas 26,2%
0% No
Sí
*Pacientes con al menos una exacerbación en los 12 meses anteriores
¿Cómo clasifican los médicos la intensidad de la agudización de la EPOC ?* Leve 15,7%
Grave 20,6%
Moderada 62,4% • Determinada en el momento del diagnóstico
Principales síntomas de la agudización de la EPOC (Anthonisen) 100%
80%
68,1
65,8 58,0
60%
40%
20%
0%
Agravamiento de la disnea
Aumento de la purulencia Aumento del volumen de la expectoración de la expectoración
Un síntoma mayor + síntomas menores* 27%
Dos sínt. mayores
30%
*Infección de las vías respiratorias superiores, tos, fiebre
Uno o ningún síntoma mayor 9%
Tres sínt. mayores 34%
¿Con qué gravedad se ven afectados los distintos grupos de edad? 1 sínt. mayor + sínt. menores
2 sínt. mayores
3 síntomas mayores
100% 23,8 80%
60%
33,9
41,7
35,1 34,6 32,8
40%
20%
41,1
31,5
25,4
0% <45
>=45 y <65
>=65
n=202
n=682
n=908
Porcentajes calculados con respecto al total de pacientes que presentaban al menos un síntoma mayor y uno menor
años
Moxifloxacino una vez al día; pero ¿durante cuánto tiempo? (duración del tratamiento) otros 10%
10 días 17% 5 días 46%
7 días 26%
Tiempo hasta la mejoría / recuperación 100%
80%
60%
Mejoría: media 3,2 días Recuperación: media 6,0 días 40%
20%
0% 1
2
3
Modelo de regresión polinómico de 5.º orden
4
5
6
7
8
9
10
>10 días
Comparación de las características de los pacientes en las distintas áreas del estudio Latinoamérica (n=2,700)
Europa (n=10,857)
Oriente Medio (n=4,350)
AsiaPacifico (n=28,561)
Edad media (años)
63.1
60.5
48.5
57.1
Sexo femenino (%)
48.4
43.2
26.6
34.0
Bronquitis crónica > 5 años (%)
46.9
55.7
28.6
31.9
Medición del FEV1* (%)
26.9
34.3
9.4
9.7
FEV1 medio (litros)
1.5
1.8
1.9
1.6
Exacerbaciones en los 12 meses anteriores
2.4
2.2
2.8
2.4
Días con afectación de las actividades cotidianas
5.8
7.6
4.0
4.2
Noches con trastornos del sueño
3.9
4.7
3.2
2.8
Datos sociodemográficos
Historial de la enfermedad
Repercusión sobre el paciente
* FEV1: Volumen espiratorio máximo en el primer segundo
Tratamiento de las exacerbaciones y utilización de recursos Latinoamérica
Europa
Oriente Medio
AsiaPacifico
Corticoesteroides (inhalados u orales) (%)
51.1
54.3
44.0
26.7
Prescripción de antibióticos para la exacerbacón anterior de la EPOC (%)
72.2
77.0
74.7
66.0
3.0
4.4
3.0
2.6
Tratamiento para las vías respiratorias
Utilización de recursos N.º medio de visitas al médico (por año)
Comparación de la gravedad de las agudizaciones en Latinoamérica, Europa, Medio Oriente y Asia-Pacífico
Latinoamérica
Europa
Oriente Medio
AsiaPacifico
Pacientes con tipos 1 y 2 según Anthonisen (%)
63.4
72.4
64.9
50.9
Pacientes con aumento de la expectoración purulenta (%)
56.2
64.5
55.6
39.6
Exacerbación calificada como grave por el médico (%)
20.6
28.4
26.5
13.7
La agudización de la EPOC en Latinoamérica tiene un impacto significativo en la vida de los pacientes • En promedio, los pacientes sufrieron 2,5 agudizaciones en el último año • Las actividades cotidianas del paciente se ven afectadas durante una exacerbación; esta repercusión se prolonga durante 6 días • Casi el 50% de los pacientes acudió a su médico más de dos veces en los 12 últimos meses • El 75% de todos los pacientes fueron tratados con antibióticos en su última agudización
Es posible mejorar el seguimiento de los pacientes con agudización de la EPOC • El FEV1 puede constituir una indicación del tipo de microorganismo presente1,2 • Sin embargo, el FEV1 no se mide de forma sistemática (sólo en el 22,4% de los pacientes)
* FEV1: Volumen respiratorio máximo en el primer segundo 1Miravitlles
et al. Chest 1999; 116: 40–6; 2Eller et al. Chest 1998; 113: 1542–8