EstudioGIANT

Características de las agudizaciones de la EPOC. Estudio GIANT Marc Miravitlles Fundació Clínic. IDIBAPS Hospital Clínic. Barcelona marcm@separ.es

Definici贸n de agudizaci贸n

Todos sabemos lo que es Nadie sabe c贸mo definirla

Definici贸n de agudizaci贸n

Kessler et al. Chest 2006; 130: 133-142

Impacto de las A-EPOC segĂşn el paciente

Kessler et al. Eur Respir J 2006; 130: 133-142

Expectativas con el tratamiento de A-EPOC Expectativas sobre el tratamiento antibiótico 55%

Curación más rápida

40%

M ayor intervalo entre episodios

36%

M enos efectos secundarios M ayor capacidad para las actividades cotidianas

27%

M enor coste del tratamiento

27%

M ejor dosificación

23%

Resultados de 1.100 entrevistas en 5 países europeos y EE.UU.

Miravitlles, Anzueto, et al. Respir Med 2007; 101: 453-460

Preguntas • ¿EPOC o bronquitis crónica?

• ¿Agudizaciones o agudizaciones infecciosas?

• ¿Agudizaciones de la EPOC o agudizaciones en la EPOC?

¿Agudas? ¿Existen las exacerbaciones crónicas?

Definición de agudización A sustained worsening of the patient’s condition, from the stable state and beyond normal day-to-day variations, that is acute in onset and necessitates a change in regular medication in a patient with underlying COPD. Rodriguez-Roisin. Chest 2000; 117: 398s-410s

Definición de agudización A sustained worsening of the patient’s condition, from the stable state and beyond normal day-to-day variations, that is acute in onset and necessitates a change in regular medication in a patient with underlying COPD. Rodriguez-Roisin. Chest 2000; 117: 398s-410s

Definici贸n de agudizaci贸n An exacerbation was defined as any two major symptoms or one major and one minor symptom, present for at least 2 consecutive days.

Minor: nasal congestion or discharge, sore throat and increased chest tightness, whezze or cough Seemungal et al. AJRCCM 1998; 157: 1418-1422

Definici贸n de agudizaci贸n An exacerbation was defined as any two major symptoms or one major and one minor symptom, present for at least 2 consecutive days.

Minor: nasal congestion or discharge, sore throat and increased chest tightness, whezze or cough Seemungal et al. AJRCCM 1998; 157: 1418-1422

Evolution of symptoms during E-COPD

Mean values of symptom scores around the first exacerbation: Shortness of breath Cough Chest tightness Night-time awakening Calverley et al. Eur Respir J 2005; 26: 406-413

Efecto del tratamiento precoz E-EPOC

Symptom recovery time (days)

24

18

12

6

0 0

7

14

Coeficiente de regresión 0,42 días/día retraso.

IC=0,19-0,65; p<0,001

Delay between onset and treatment (days)

Wilkinson et al. AJRCCM 2004;169:1298-1303

¿Duración? ¿Porqué necesitamos una duración mínima? ¿Existen recuperaciones espontáneas tras 2, 3 o 4 días? ¿Son precisos 1, 2 o 3 días de síntomas para evitar el error diagnóstico?

Definici贸n de agudizaci贸n The occurrence of increased dyspnea, sputum volume, and sputum purulence was defined as type-1 exacerbation.

Type-2 exacerbations were defined as occurring when 2 of these 3 symptoms were present . Type-3 only 1 of the 3 in addition to......

Anthonisen et al. Ann Intern Med 1987; 106: 196-204

Definici贸n de agudizaci贸n Tipos I y II: Validados en EPOC (no en BC).

FEV1<70%; FEV1/FVC<70%; TLC>80% y FEV1<80% tras broncodilador FEV1= 33,9% Anthonisen et al. Ann Intern Med 1987; 106: 196-204

Gravedad de la agudización “Gravedad de la agudización= gravedad de la enfermedad de base más la gravedad del episodio agudo.”

EtiologĂ­a AEPOC y FEV1 3500

FEV1.0 value (ml)

3000 2500 2000 1500 1000 500 0

H. influenzae P. aeruginosa S. pneumoniae M. catarrhalis

Otros

Miravitlles et al . Chest 1999; 116: 40-46

Non-PPMs

Caracterizaci贸n de las agudizaciones de la EPOC %

Purulento (n=87) Mucoide (n=34)

PMN>25

Gram(+)

Cutivo(+)

>10(7) ufc

Stockley et al. Chest 2000;117:1638-1645

Etiología de las A-EPOC

Relación entre las características del esputo y el CBP en pacientes con A-EPOC Soler et al. Thorax 2007; 62: 29-35

Definición de BC Bronquitis crónica: Presencia de tos con expectoración durante al menos 3 meses en dos años sucesivos, tras descartar otras causas de tos crónica.

ATS guidelines COPD. AJRCCM 1995

Bronquitis crónica Entre 481 individuos de edad media 50 años, sólo el 11,6% de los que declararon sufrir BC la tenían.

Incluso sólo el 12,5% de las BC diagnosticadas por el médico cumplían criterios.

Bobadilla et al. Chest 2002; 122: 1234-1239

Bronquitis crónica Estudios existentes en ABC • Edad media: 50-60; intervalo 18-90 años • Inclusión de 20-25% de no fumadores • Función pulmonar (si existe) FEV1 entre 0,4 y 6,3 litros • Excluyen comorbilidad Miravitlles, et al. Eur Respir J 2004; 24: 896-897

Exacerbations of/in COPD

Lieberman et al. Chest 2002; 1264-1270

EPOC no es NAC NAC

AEPOC

Prev. sano Siempre infección Recuperación total Prueba diagnóstica No comedicación No recurrencia

Prev. enfermo No siempre Secuelas No diagnóstico Comedicación Recurrencia

LUEGO...

Estado basal Criterios de infección Criterios de curación Criterios diagnósticos Controlar fármacos Tiempo libre

Miravitlles. Ther Adv Respir Dis 2007; 1: 61-76

Exacerbations of/in COPD

Thorax 2007; 62: 198-199

Agudizaciones de la EPOC

NAC

Asma A-EPOC

Definición de agudización ERS/ATS Task force 2007.

Outcomes for COPD pharmacological trials: from lung function to biomarkers.

Cazzola, MacNee, Martinez, Rabe. ERJ 2008

“An increase in respiratory symptoms over baseline that usually requires medical intervention” Wedzicha & Miravitlles. Eur Respir J 2008;31:416-468

Definición de agudización General: Basado en síntomas Papel de las comorbilidades Basada en síntomas

A-EPOC (no BC) A. de EPOC

Infecciosa

Bacteriana

A. en EPOC

No infecciosa

No bacteriana

¿Biomarcadores?

Int J COPD 2008; 3: 803-814

Frequency of exacerbations R= -0.256; p<0.001

Miravitlles et al. Int J COPD 2008; 3: 803-814

Frequency of exacerbations

Miravitlles et al. Int J COPD 2008; 3: 803-814

Factores de riesgo de agudizaci贸n

Miravitlles et al. Int J COPD 2008; 3: 803-814

Estudio GIANT: 46 países participantes

Latinoamérica Bahamas Barbados Brasil Colombia Costa Rica Curaçao Ecuador El Salvador Guatemala Honduras Jamaica México Nicaragua Panamá Perú República Dominicana Trinidad y Tobago Venezuela

Oriente Próximo / África Arabia Saudí Bahrain Egipto Emiratos Árabes Unidos Jordania Kuwait Líbano Marruecos Omán Qatar Turquía

Europa Alemania Austria Croacia Eslovenia Hungría Países Bajos Polonia Suiza

Asia-Pacífico Corea Filipinas Indonesia Malasia Pakistán Rep. Pop. China Hong Kong Taiwan Singapur

Estudio GIANT: participantes incluidos en el estudio • Situación a:

1 de febrero de 2008

• Médicos incorporados:

7.751

• Datos de pacientes recibidos:

41.334

• Pacientes incorporados:

48.835

Ther Adv Respir Dis 2009; 3: 267-277

¿Cuáles son las características sociodemográficas básicas de los pacientes con agudizaciones de la EPOC en Latinoamérica?

Tamaño de la muestra Sexo (varones/mujeres, %)

2.049 pacientes 49,5/48,5

Edad (media, en años) Peso (medio, en kg) Estatura (media, en cm) IMC (media, en kg/m2)

62,9 69,7 163,1 26,2

Antecedentes de tabaquismo* (%) Laboralmente activos (%)

65,3 30,7

*Fumadores y ex-fumadores

¿Qué edad tienen?

47,0

50% 36,7

40%

30%

20% 11,7 10%

0% menos de 45

entre 45 y 64

65 o más

años

¿Cuánto tiempo hace que padecen su enfermedad crónica?

40% 34,1

30%

25,9 22,9

20% 11,4 10%

0% <1

1-5

>5-10

>10

años

¿Se efectuó una medición del FEV1* ?

100% 77,6 80%

FEV1 medio = 1,5 litros

60%

40%

22,4

20%

0% No * FEV1: Volumen espiratorio máximo en el primer segundo

Sí

Hábitos de tabaquismo: distribución por edades 60% 51,3

No fumadores

50,4

Fumadores Ex fumadores

37,0 40% 30,1 30,6

28,3

26,9 17,9

20% 19,3

0% menos de 45

entre 45 y 64

65 o más

años

¿Cuántas agudizaciones de la EPOC experimentaron los pacientes en los 12 últimos meses? > 4 exacerbaciones 10,6%

Ninguna exacerbación 11,2%

4 exacerbaciones 10,0% 1 exacerbación 20,9%

3 exacerbaciones 18,9%

2 exacerbaciones 26,6%

Número medio de agudizaciones de la EPOC en los 12 últimos meses: 2,5

Visitas al m茅dico por agudizaci贸n en los 12 meses anteriores* 50%

46,2

40% 29,2 30%

20% 11,8 8,0 10% 3,8 0% 0

1-2

3-4

*Pacientes con al menos una exacerbaci贸n en los 12 meses anteriores

5-6

>6

visitas

Hospitalizaciones por exacerbaci贸n en los 12 meses anteriores* 100%

El 31,3% de los pacientes fueron hospitalizados al menos una vez 80% 66,4 60%

40% 20,5 20% 7,9 1,7

0,7

0,4

0% 0

1

2

3

*Pacientes con al menos una exacerbaci贸n en los 12 meses anteriores

4

>4

hospitalizaciones

¿Durante cuánto tiempo se vieron afectados los pacientes por su anterior exacerbación?* 60% 49,2 42,3

Días con actividades cotidianas afectadas (media 6,0) Noches con trastornos del sueño (media 4,1)

40%

25,0 20%

23,2

17,3 14,6

11,9 5,8

0% 0

1-5

*Datos correspondientes a la exacerbación anterior

6-10

>10

días/ noches

¿Recibieron antibióticos los pacientes en su anterior agudización de la EPOC?* 100% Sulfonamidas y trimetoprim 4,9%

75,7 80%

Cefalosporinas 13,3%

Fluoroquinolona s 38,9%

60% 40%

Macrólidos 16,2%

22,2 20%

Penicilinas 26,2%

0% No

Sí

*Pacientes con al menos una exacerbación en los 12 meses anteriores

¿Cómo clasifican los médicos la intensidad de la agudización de la EPOC ?* Leve 15,7%

Grave 20,6%

Moderada 62,4% • Determinada en el momento del diagnóstico

Principales síntomas de la agudización de la EPOC (Anthonisen) 100%

80%

68,1

65,8 58,0

60%

40%

20%

0%

Agravamiento de la disnea

Aumento de la purulencia Aumento del volumen de la expectoración de la expectoración

Un síntoma mayor + síntomas menores* 27%

Dos sínt. mayores

30%

*Infección de las vías respiratorias superiores, tos, fiebre

Uno o ningún síntoma mayor 9%

Tres sínt. mayores 34%

¿Con qué gravedad se ven afectados los distintos grupos de edad?

1 sínt. mayor + sínt. menores

2 sínt. mayores

3 síntomas mayores

100% 23,8 80%

60%

33,9

41,7

35,1 34,6 32,8

40%

20%

41,1

31,5

25,4

0% <45

>=45 y <65

>=65

n=202

n=682

n=908

Porcentajes calculados con respecto al total de pacientes que presentaban al menos un síntoma mayor y uno menor

años

Moxifloxacino una vez al día; pero ¿durante cuánto tiempo? (duración del tratamiento) otros 10%

10 días 17% 5 días 46%

7 días 26%

Tiempo hasta la mejoría / recuperación 100%

80%

60%

Mejoría: media 3,2 días Recuperación: media 6,0 días 40%

20%

0% 1

2

3

Modelo de regresión polinómico de 5.º orden

4

5

6

7

8

9

10

>10 días

Comparación de las características de los pacientes en las distintas áreas del estudio Latinoamérica (n=2,700)

Europa (n=10,857)

Oriente Medio (n=4,350)

AsiaPacifico (n=28,561)

Edad media (años)

63.1

60.5

48.5

57.1

Sexo femenino (%)

48.4

43.2

26.6

34.0

Bronquitis crónica > 5 años (%)

46.9

55.7

28.6

31.9

Medición del FEV1* (%)

26.9

34.3

9.4

9.7

FEV1 medio (litros)

1.5

1.8

1.9

1.6

Exacerbaciones en los 12 meses anteriores

2.4

2.2

2.8

2.4

Días con afectación de las actividades cotidianas

5.8

7.6

4.0

4.2

Noches con trastornos del sueño

3.9

4.7

3.2

2.8

Datos sociodemográficos

Historial de la enfermedad

Repercusión sobre el paciente

* FEV1: Volumen espiratorio máximo en el primer segundo

Tratamiento de las exacerbaciones y utilización de recursos Latinoamérica

Europa

Oriente Medio

AsiaPacifico

Corticoesteroides (inhalados u orales) (%)

51.1

54.3

44.0

26.7

Prescripción de antibióticos para la exacerbacón anterior de la EPOC (%)

72.2

77.0

74.7

66.0

3.0

4.4

3.0

2.6

Tratamiento para las vías respiratorias

Utilización de recursos N.º medio de visitas al médico (por año)

Comparación de la gravedad de las agudizaciones en Latinoamérica, Europa, Medio Oriente y Asia-Pacífico

Latinoamérica

Europa

Oriente Medio

AsiaPacifico

Pacientes con tipos 1 y 2 según Anthonisen (%)

63.4

72.4

64.9

50.9

Pacientes con aumento de la expectoración purulenta (%)

56.2

64.5

55.6

39.6

Exacerbación calificada como grave por el médico (%)

20.6

28.4

26.5

13.7

La agudización de la EPOC en Latinoamérica tiene un impacto significativo en la vida de los pacientes • En promedio, los pacientes sufrieron 2,5 agudizaciones en el último año • Las actividades cotidianas del paciente se ven afectadas durante una exacerbación; esta repercusión se prolonga durante 6 días • Casi el 50% de los pacientes acudió a su médico más de dos veces en los 12 últimos meses • El 75% de todos los pacientes fueron tratados con antibióticos en su última agudización

Es posible mejorar el seguimiento de los pacientes con agudización de la EPOC • El FEV1 puede constituir una indicación del tipo de microorganismo presente1,2 • Sin embargo, el FEV1 no se mide de forma sistemática (sólo en el 22,4% de los pacientes)

* FEV1: Volumen respiratorio máximo en el primer segundo 1Miravitlles

et al. Chest 1999; 116: 40–6; 2Eller et al. Chest 1998; 113: 1542–8