hap_vih_2010

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Hipertensión arterial pulmonar asociada a virus de inmunodeficiencia humana José Luis Sandoval Gutiérrez Cardioneumólogo-Intensivista Adscrito a la Unidad de Cuidados Críticos Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias e-mail: sandovalgutierrez@gmail.com Dirección Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Tlalpan 4502. Col. Sec XVI Del Tlalpan CP 14080 México DF

Resumen Desde la aparición del Virus de Inmunodeficiencia Humana fueron las complicaciones infecciosas la cuales tomaron relevancia en el tratamiento inmediato de los pacientes afectados, después de la introducción de la terapia antiretroviral altamente efectiva y el incremento exponencial en la sobrevida de los pacientes son las complicaciones no infecciosas entre ellas la hipertensión arterial pulmonar las cuales toman relevancia en el manejo oportuno.

Palabras claves Hipertensión arterial pulmonar, Virus de inmunodeficiencia Humana, tratamiento

Abstract Since the apparition of the Human immunodeficiency Virus they were the infectious complications the which they took importance in the immediate treatment of the patients affected, after the introduction of the therapy antiretroviral highly effective and the exponential increment in the survival of the patients are the not infectious complications them have relevance like the pulmonary arterial hypertension which take importance in the opportune management.

Key words Human immunodeficiency virus, pulmonary arterial hypertension, treatment

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Diagnóstico y Manejo El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ha sido asociado a complicaciones infecciosas y no infecciosas. Debido al advenimiento de el tratamiento antiretroviral altamente efectivo potenciado por la introducción en 1996 de los inhibidores de proteasa, la sobrevida de lo paciente afectados por el VIH se ha incrementado exponencialmente, siendo actualmente el VIH una enfermedad crónico degenerativa y una sentencia de muerte al momento del diagnóstico como fue en los años ‘80.

Las complicaciones no infecciosas del tipo cardiovascular como dislipidemia, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca e hipertensión arterial pulmonar, se presenta con más frecuencia dentro de la evolución del paciente con VIH. El primer caso reportado de hipertensión arterial pulmonar (HAP) /VIH fue en 1987.(1) Epidemiología A diferencia de la hipertensión arterial pulmonar donde el género femenino es el más afectado, en HAP/VIH existe predominio masculino 1.2:1. Esta asociación se ha descrito tanto para el VIH 1 como el VIH 2, no habiendo correlación entre la severidad de la hipertensión pulmonar ni el grado de inmunosupresión que el paciente presenta al momento del diagnóstico. (2) Datos de Francia muestran que la HAP/VIH se encuentra hasta en el 7% de los pacientes con HAP (3) Fisiopatología La HAP/VIH presenta similitudes desde el punto de vista anatomopatológico con otras formas de HAP. (4) Las lesiones plexiformes se observan en el 78% de lo casos de HAP/VIH. En contraste la enfermedad veno-oclusiva solo se observa en el 7% de los casos de los casos. Figura 1 Predisposición Genética A diferencia de la HAP familiar, donde se ha identificado en más del 70% los pacientes, hay una mutación en el BMPR2 (5) no se ha caracterizado algo similar para la HAP/VIH. Infección por VIH Aunque el virus de la inmunodeficiencia humana puede aislarse en células inflamatorias del pulmón en el sistema respiratorio, el virus no se podido identificar en la lesiones vasculares de la HAP/VIH (6) Disfunción endotelial Aunque el virus de inmunodeficiencia humana no se ha aislado de las células del endotelio vascular afectado de la arterial pulmonar, si sus antígenos estimulando la apoptosis, crecimiento y proliferación de las mismas (7).

Presentación clínica El síntoma principal es la disnea (85%) edema pedal (30%), tos no productiva (19%), fatiga (13%), síncope o casi síncope (12%) y dolor torácico (7%) (8).

A la exploración física existe un P2, soplo de regurgitación tricuspídea, edema periférico e ingurgitación yugular.

Diagnóstico de gabinete El electrocardiograma muestra datos no específicos de hipertrofia ventricular derecha y en menor frecuencia de hipertrofia auricular derecha, así como desviación del eje a la derecha y taquicardia sinusal.

El ecocardiograma transtorácico muestra datos de crecimiento de cavidades derechas, regurgitación tricuspídea, movimiento paradójico del septum y derrame pericárdico (9).

3 El estándar de oro es el cateterismo cardiaco derecho donde una presión media de la arteria pulmonar mayor a 25 mmHg con una presión en cuña menor a 15 mmHg confirma el diagnóstico de HAP. Otras posibles causas de HAP en pacientes con VIH Al igual que el resto de la población, los pacientes con VIH pueden tener patologías asociadas que producen por sí solas HAP, como EPOC, hipertensión portal, tromboembolismo crónico, etc.

Actualmente la coinfección por virus herpético tipo 8 (VHH 8) tiene una relevante participación como agente causal de hipertensión arterial pulmonar en esta entidad patológica. (10).Originalmente se describió como el causante de sarcoma de Kaposi en estos pacientes, se sabe que los hombres que tiene sexo con hombres pueden tener una transmisión sexual del mismo sin manifestar sarcoma en la piel al igual que muchas trabajadoras del sexo. (11) Figura 2 Es indispensable el diagnóstico diferencial al momento de la presentación del cuadro clínico de la HAP/VIH. Sobrevida La sobrevida se empeora a mayor escala funcional según la NYHA si esta es del III-IV la sobrevivencia a los 3 años es del 28% (12) En la cohorte suiza se reporta una sobrevida del 84% en los primeros 12 meses pero una media de 3.6 años (13).

Tratamiento Se han establecido varias modalidades de tratamiento general para la terapia de la HAP/VIH: 1. Diuréticos: En las etapas tardías de la hipertensión pulmonar, la retención de fluidos puede causar un gran aumento de la precarga ventricular derecha, seguido de una hepatomegalia congestiva, edema y formación de ascitis. Deben considerarse las contraindicaciones comunes, así como el riesgo de deshidratación, seguido de un decremento crítico de la precarga ventricular derecha.

Se requiere una precarga de aproximadamente 6-10 mmHg para tener un rendimiento óptimo del ventrículo derecho.

2. Digital: El uso de digital aún está en debate. Sin embargo, la digital siempre se justifica en el caso de arritmias auriculares. Debe considerarse que la digital tiene un elevado potencial arritmogénico, combinado con hipoxemia, lo que puede conducir a complicaciones graves.

3. Anticoagulación: Después de considerar las contraindicaciones, la aplicación de heparina o de anticoagulantes orales es lo correcto. La terapia de anticoagulación a largo plazo aborda los siguientes aspectos acerca de la fisiopatología de la HAP: • Riesgo aumentado de trombosis in situ, • Riesgo aumentado de trombosis, debido a estasis venosa periférica, dilatación del ventrículo derecho y disminución del ejercicio físico • Niveles disminuidos de los productos circulantes de la degradación de trombina y fibrinógeno, que funcionan como factores de crecimiento en los procesos de remodelación vascular.

La dosis de los anticoagulantes debe ajustarse para mantener el tiempo de protrombina en un cociente normalizado internacional (INR) de 2.5.

4 4. Terapia antirretroviral altamente efectiva (TARA): Se considera que la TARA es un tratamiento general para la hipertensión pulmonar asociada con el VIH de acuerdo con la clasificación de los CDC, la hipertensión pulmonar es una complicación sintomática y por consiguiente, se clasifica en la categoría B. Esto es independiente de las cuentas de células CD4 y de la carga viral, lo que indica la obligación de administrar un tratamiento antirretroviral. La evidencia demuestra que el pronóstico de la hipertensión pulmonar asociada con el VIH mejora con una terapia antirretroviral eficaz. Además, el estado inmunológico de este grupo de alto riesgo debe estabilizarse para prevenir una infección sistémica y sobre todo, una neumonía.

Tratamiento específico El objetivo de la terapia específica es reducir la presión arterial pulmonar, con lo que se reduce la poscarga ventricular derecha.

Aún no existe el agente de elección para el tratamiento de esta patología.

Las sustancias que se usan actualmente para tratar la hipertensión pulmonar o que se prueban en ensayos clínicos son: • Bloqueadores de los canales de calcio • Prostanoides (intravenosos, inhalados, orales, subcutáneos) • Antagonistas del receptor de endotelina (selectivos, no selectivos) • Inhibidores de la fosfodiesterasa-5 Además de tener un efecto inmediato en la relajación muscular, algunos vasodilatadores (especialmente los prostanoides y los inhibidores de la fosfodiesterasa-5) parecen tener un efecto antiproliferativo sostenido.

Prostaciclina intravenosa: Se ha descrito que la síntesis de prostaciclina endotelial se reduce en pacientes que padecen hipertensión pulmonar. Por consiguiente,la sustitución con prostaciclina sintética exógena es una opción terapéutica evidente.día para la terapia de la hipertensión pulmonar a largo.

Conclusión: la experiencia con la prostaciclina en la hipertensión pulmonar asociada con el VIH se basa en ensayos pequeños, no controlados. Sin embargo, estos estudios sugieren que se presenta una mejoría en el pronóstico de los pacientes afectados. . Prostanoides inhalados: Se pueden evitar muchas de las desventajas de la aplicación por vía intravenosa al utilizar prostanoides en aerosol. Los depósitos alveolares de prostanoides tienen un efecto intrapulmonar selectivo.

Antagonistas del receptor de endotelina: Los antagonistas de endotelina selectivos y no selectivos son eficaces.

Las dosis que se aplican varían entre 62.5 y 125 mg,dos veces al día. El principal efecto secundario de esta terapia es el aumento de las enzimas hepáticas. Por consiguiente, se requiere llevar controles rigurosos de éstas. El uso de bosentan en los pacientes que padecen una coinfección por virus de la hepatitis (HCVHC/VIH) tiene que considerarse con cautela.

Inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (PDE5): El sildenafilo, un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa-5, tiene un fuerte potencial vasodilatador pulmonar. Actualmente no hay recomendaciones definitivas, no aceptadas por una mayoría, acerca del tratamiento de la hipertensión pulmonar asociada con el VIH. Pero se puede aplicar un régimen terapéutico similar a aquél para la hipertensión pulmonar idiopática, según la gravedad clínica de la enfermedad.

5 Generalmente se administran de 25-150 mg de sildenafilo, en dos o tres aplicaciones únicas.

Conclusiones La HAP/VIH es una enfermedad que está en subregistro. La incidencia de la hipertensión pulmonar aumenta con un factor de 1,000 en los pacientes con VIH, comparados con la población general. No se incluyen las cantidades estimadas de casos no reportados A la mínima sospecha de HAP se deben realizar estudios diagnósticos no invasivos.

Actualmente existe un arsenal terapéutico que permite incrementar la sobrevida de estos pacientes.

La HAP/VIH contribuye significativamente en la mortalidad de los pacientes con Virus de Inmunodefiencia Humana. Siendo de peor pronóstico que la HAP idiopática esporádica.

Como la patogénesis de HAP/VIH aun esta en estudio no se ha establecido una terapéutica óptima de esta entidad.

La realización de un ecocardiograma en pacientes con VIH que acudan al consultorio con disnea y/o síncope es mandatorio.

Los pacientes con VIH que padecen una disnea inducida por el ejercicio deben someterse a exámenes de hipertensión arterial pulmonar cuando se han excluido otras enfermedades pulmonares o cardiacas (por ejemplo, trastornos de la ventilación restrictivos u obstructivos, neumonía, enfermedad cardiaca coronaria).

Una sospecha del diagnóstico de hipertensión arterial pulmonar puede basarse en métodos diagnósticos no invasivos (por ejemplo, ecocardiografía). El diagnóstico correcto es fundamental, puesto que se dispone recientemente de nuevas opciones terapéuticas.

El diagnóstico completo y el tratamiento de los pacientes que padecen cualquier tipo de hipertensión pulmonar deben realizarse en centros especializados, que cuenten con experiencia en el tratamiento de la hipertensión pulmonar y de la infección por VIH. Referencias 1.- Kim KK,Factor SM. Membranoprolifertive glomerulonephritis and plexogenic pulmonary arteriopathy in a homosexual man with acquired immunodeficiency síndrome. Hum Pathol 1987;18:1293-1296.

2.- Mehta NJ,Khan IA,Metha RN,Sepkowitz DA. HIV-Related pulmonary hipertension: analytic review of 131 cases. Chest 2000;118:1133-1141.

3.- Humbert M,Sitbon O,Chaouat A, et al. Pulmonary arterial hipertensión in France: results from a national registry. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1023-1030.

4.- Pietra GG,Capron F, Stewart S, et al. Pathologic assessment of vasculopathies in pulmonary hipertensión. J Am Coll Cardiol 2004;43(12,Suppl S):25S-32S. 5.- Sztrymf B, Coulet F, Girerd B, et al. Clinical outcomes of pulmonary arterial hipertensión in carriers of BMPR2 mutation. Am J Respir Crit Care Med 2008;177:1377-1383. no se ha caracterizado algo similar para la HAP/VIH. 6.- Humbert M,Monti G,Fartoukh M, et al. Platelet-derived growth factor expresión in primary pulmonary hipertension:comparison of HIV seropositive and HIV seronegative patients.Eur Respir J 1998;11:554-559.

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8.- Cicalini S, Chinello P, Petrosillo N. HIV infection and pulmonary arterial hypertension Expert Rev Respir Med. 2011 Apr;5(2):257-66.

6 9.- Zuber JP,Calmy A,Evison JM, et al. Swiss HIV Cohort Study Group. Pulmonary arterial hipertensi贸n related to HIV infection: improved hemodynamics and survival associated with antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 2004;38:1178-1185.

10.- Cool CD, Rai PR, Yeager ME et al. Expression of Human Herpesvirus 8 in Primary Hypertension NEJM 2003 349 ;12 p. 1113-1122.

11.- Caterino-de-Araujo A, Santos-Fortunal E, Cavalheiro Magril M et al. Latent Human Herpesvirus-8 Infection in Female Commercial Sex Workers From Imbituba,Santa Catarina, Brazil. BJID 2007;11(1):9-11.

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13.- Opravil M,Sereni d, Natural history of HIV-associated pulmonary arterial hipertensi贸n:trenes in the HAART era.AIDS 2008;22(Suppl 3):S35-S40.

Figura 1.

Corte de arterial pulmonar en paciente con HAP/VIH

Figura 2.

Positividad de anticuerpo para VHH 8 en paciente con HAP/VIH en corte de la arteria pulmonar