Deteccion de COPD Guadalajara 2010, SMNYCT
DETECCIÓN EPOC: Problema real • Mucho EPOC en la comunidad – 7.8% en mayores de 40 años de edad de la ciudad de México (GOLD) – 6% estadios 2-4 – 5% < LLN – EPOC 4-5ª causa de muerte en México y creciendo – Sin diagnóstico e. 78% y sin tratamiento – 64% de diagnosticados (en forma clínica) no tienen obstrucción – Causa incapacidad y limitaciones
DETECCION DE ENFERMEDADES EN GENERAL
La demostración de un tamizaje efectivo es aleatorizada y poblacional • Un grupo que recibe el tamizaje y uno control. • Se busca una reducción en la mortalidad en el grupo tamizado. – Cuidado con el “lead time” del diagnóstico más termpano si se evalua sobrevida
Alternativas observacionales son sólo sugestivas • Si muestran baja: – de mortalidad al introducir la deteccion – Variación geografica en mortalidad compatible con variación en deteccion. – Cambio en un resultado intermedio (estadio de la enfermedad)
Requerimientos para pensar en una prueba de tamizaje EPOC • de importancia a la salud pública • La intervención temprana (específica) reduce mortalidad o morbilidad y es costo efectiva • grupos de alto riesgo conocidos. • La prueba tiene minimo riesgo y validez satisfactoria. • El estudio tiene una morbilidad aceptable (de todo tipo). * PARAR EL TABAQUISMO SE DEBE RECOMENDAR A TODOS
SI ???*
SI* SI
?
Preocupación principal • Generar muchos “falsos enfermos” con tratamientos farmacológicos – Por definiciones muy laxas de enfermedad – Posibles sesgos debidos a la industria farmacéutica
• Costos debidos a confirmación • Etiquetado de enfermedad • Costos de tratamiento
Hay influencia de las farmas en los consensos de EPOC?
Oâ&#x20AC;&#x2122;Donnell, chair CTS COPD Guidelines, Can Respir J 2003
COSTOS DE INHALADORES • Spiriva seretide 500/50 $250 dólares /m • Algunos riesgos de su uso – Anticolinérgicos: riesgo de muerte por arritmias y enfermedad cardiovascular – Esteroides inhalados: neumonía
Anthonisen NR, AJRCCM 2002 Au DH, Chest 2002 Salpeter SR, Chest 2004 Macie C, Int J COPD 2008
DIAGNOSTICO DE EPOC EN LATINOAMERICA
SOBREDIAGNOSTICO
Diagnóstico por un Médico
11% 2% Dx OK
88.7%
SIN DIAGNOSTICO
C Tálamo, et al. Chest 2007
SUBDIAGNÓSTICO AÚN EN ESTADIOS GOLD AVANZADOS
CUANDO MENOS LA MITAD DE ESTADIOS 3-4 SIN DIAGNÓSTICO CLÍNICO EL 85% DE LOS ESTADIOS 2.
0.2% 0.2% 0.8% 0.4%
La 8.5% Mx 5.1%
4.8 2.1%
Habitantes de > 40 en el DF, 4 millones, estadios 3-4 un total de 24,000 pacientes Estadio 2, 84,000, 30% falsos positivos Estadio 1, 200,000, 60% falsos positivos.
SINTOMAS Y EXPOSICION TIENEN POCA EFICACIA DIAGNOSTICA PARA EPOC (ESPIROMETRICO)
0.00
0.00
0.25
0.25
Sensitivity 0.50
Sensitivity 0.50
0.75
0.75
1.00
1.00
POCA UTILIDAD DIAGNÓSTICA DE LOS SÍNTOMAS O EXPOSICIÓN MUCHO MEJOR PEF
0.00 0.00
0.25
0.50 1 - Specificity
0.75
0.25
1.00
0.50 1 - Specificity
0.75
1.00
Area under ROC curve = 0.5535
Area under ROC curve = 0.6077
Disnea MRC 1.00 0.75 Sensitivity 0.50
0.75 Sensitivity 0.50
0.00
0.25
0.25
0.25
0.75 Sensitivity 0.50
1.00
1.00
Tos o flema
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.25
0.50 1 - Specificity
0.75
0.25
1.00
0.50 1 - Specificity
0.75
Area under ROC curve = 0.5343
Area under ROC curve = 0.6364
Sintomas
Exposicion
1.00
0.25
0.50 1 - Specificity
0.75
1.00
Area under ROC curve = 0.6012
Sintomas o exposicion
Riesgo de EPOC leve o moderado MAYOR EN FUMADORES ACTUALES Fumadoras actuales
Age Group
Fumadores actuales
NHANES III
INCERTIDUMBRE EN VALORES LIMÍTROFES Alta certeza
Alta certeza
Poca certeza
Poca certeza
FEV1:
50% Anormal
75
80%
85
Limítrofe
120% Normal
DENTRO DE LOS VALORES LIMITROFES SE ENCUENTRA EL MAYOR NUMERO DE FALSOS POSITIVOS Y FALSOS NEGATIVOS
Si se busca un FEV1<60%P hay menos errores. • Espirómetros con fallas, inexactos, • control de calidad heterogéneo • Ecuaciones de referencia frecuentemente erróneas • Sin prueba post BD
Esos problemas comunes no importan tanto si el objetivo es <60%P !
FEV1/FVC cae con la edad: 50 estudios mundiales
Swanney M, Thorax 2008
Hombres NH-negros
NH-negros
FEV1 0
200 400 600 -200 0
Mujeres
200 400
FVC 0
-200 0
Desviaci贸n en ml
ERRORES CONSIDERABLES DEPENDIENDO DE LOS VALORES DE REFERENCIA
PREVALENCIA DE “OBSTRUCCION” POST BD VS PREBD
Existen ventajas de detectar EPOC leve (aparte de que dejen de fumar o de exponerse a humos?
GOLD 1 puede no ser enfermedad ni riesgo. 60% en PLATINO, son falsos positivos Ya ni lo mencionan en muchos estudios
• FEV1 normal • Disnea de esfuerzo poco común • Sin caida acelerada de FEV1 * • Sin inflamación pulmonar* • Sin mayor riesgo de muerte* * Compared to GOLD stage 0 (no COPD)
Sin patologia importante en fumadores con GOLD stages 1 or 2
Hogg, NEJM 2004
Fumadores GOLD 1 no caen rápido. 2200 Lung Health Study continuing smokers
GOLD 2 “moderate COPD”
No change
GOLD 1 “mild COPD” No difference
-1.2%/yr
-1.7%/yr
60%
70%
75%
Baseline FEV1 % predicted
82%
87% Scanlon AJRCCM 2000
Mildly low lung function in smokers often does not progress to COPD !
(n=1054)
One-third of LHS smokers *never developed impaired lung function after 11 years, despite â&#x20AC;&#x153;airway obstructionâ&#x20AC;? at baseline.
*
* *
FEV1 % predicted at year 11 Anthonisen, AJRCCM 2002
Sin mayor mortalidad en fumadores con GOLD stage 1
ARIC study Ages 43-66 n=16,000 1242 deaths Mannino, Respir Med 2006
Sobrevida por alteraci贸n funcional POCO IMPACTO EN ESTADIO 1
Proporci贸n Sobreviviente
1.0 .8
Sin Neumopat铆a GOLD 0
.6
GOLD 1 Enf. Restrictiva GOLD 2
.4
GOLD 3/4
.2 0.0 0
10
20
Seguimiento en a帽os Mannino et al. Thorax 2003
ALGO DIFERENTE CON ESTUDIOS RECIENTES? CON RELACION A LA DETECCIÓN
Torch y Uplift (no aplican a epoc leve) TORCH (GSK)
UPLIFT (BI, Pfizer)
N FEV1 Criterio
6112, 3 años 44%P
5993 x 4 años 48%P
>40 años, <60% FEV1 preBD, <10% reversible, >10 py
>40 años, <=70%FEV1 POST BD, > 10 py
Exclusiones
Otra enfermedad resp, asma, O2, comorbilidad grave
asma, O2, exacerbación en 1 mes, Comorbilidades que interfieran.
Baja mortalidad
17.5%, NS 0.054
11% NS 0.09
- caida de FEV1
SI
No
- exacerbaciones
Si -25%
Si -14%
- Hospitalizaciones Si -17%
si
- Falla respiratoria
si
+ calidad de vida
si
si
Terapia en EPOC. (GOLD 2006) I: Leve
II: Moderada
III: Severa
IV: Muy Grave
• FEV1/FVC < 0.70 • FEV1/FVC < 0.70
• FEV1 > 80% predicted
• FEV1/FVC < 0.70
• FEV1/FVC < 0.70
• FEV1 50-80%p
• FEV1 30-50%p
• FEV1 < 30%p
o FEV1 < 50%p + falla
respiratoria crónica
Reducción de riesgos: tabaco, humo + vacuna de influenza + Broncodilatadores de acción corta (si se necesitan por síntomas)
AÑADA broncodilatadores de acción prolongada (si se necesita por síntomas); AÑADA rehabilitacion AÑADA combinaciones ICS-LABA añada O2 en hipoxemia. Considere
Rabe KF et al. AJRCCM 2007;176:532-55
tratamientos quirúrgicos
¿Dejan de fumar más fácil después de espirometría?
La espirometría hace más probable dejar de fumar? • “Los valores espirométricos (y otros biomarcadores de enfermedad) son de beneficio limitado como predictores de dejar de fumar, o como un instrumento para individualizar las estrategias para dejar de fumar (vs tx estándar)”. • Evidencia muy escasa (11 ensayos en Cochrane) • Espirometría+edad pulmonar tuvo un efecto significativo en 1 ensayo controlado. Nicotine Tob Res. 2007 Jan;9(1):21-32. Tob Control. 2007 Jun;16(3):151-6. A systematic review Cochrane Database Syst Rev. 2009 Apr 15;(2):CD004705. Biomedical risk assessment as an aid for smoking cessation.
Espirometría más edad pulmonar hace que dejen mas
BMJ. 2008 March 15; 336(7644): 598–600. Effect on smoking quit rate of telling patients their lung age: the Step2quit randomised controlled trial
Enfoque nuevo en Polonia, (pero ESTUDIO OBSERVACIONAL) • • • • • • •
100,000 PROBADOS en 21 ciudades desde 2001 Fumadores estudiados por tecnicos respiratorios Consultas gratuitas 1 vez por semana Los familiares los refieren a las clínicas Todos reciben recomendación de dejar de fumar 4490 fumadores activos con 10 py reclutados 1177 obstruidos con intervencion usando su función y el diagrama de Fletcher. – 16% dejó vs 12% con espirometría normal
Zielinski, 2005
EspirometrĂa por mĂŠdicos generales?
S
O E
R
R
Country SA
PH I M A L C ZE BR A TH A C H N KG Z G EO SY R
SA R U S
R
U
IT A
SI N AR G
SW
N
PO
X
K
M E
U
80
SU I PO L G ER C AN JP N N ED
AU
T
R
AU
KO
% of GPs with spirometer
90
Médicos generales con espirómetro por país
70
60
50
40
30
20
10
0
ICC survey 2006
Pocos médicos generales usan espirometría • 570 médicos familiares de italia recibieron espirómetros – 57 neumólogos los entrenaron 4 horas – 333 pacientes con asma o epoc probados en 9 meses..
• 1/3 de nuevos EPOC tiene espirometría previa. • Los médicos generales con espirómetro raramente lo usan.
Lusuardi M, Chest 2006 Lee TA, Chest 2006, Johns DP, Respir 2006
Opción: Esquema escalonado 1. Primero preguntas de filtrado. 2. Si la probabilidad de EPOC es alta: PEF. 3. Si PEF es bajo, mida espirometría preBD*. 4. Si hay obstrucción, refiera para prueba postBD. 5. Solo si la espirometría postBD muestra un FEV1<60%, considerar inhaladores para EPOC.
•Paso adicional propuesto por Paul Enright, que pudiera obviarse •Disminuye espirometrías post broncodilatador
Peak flow baja el requerimiento de espirometría en 78% • 17 sitios PLATINO y BOLD – Muestras poblacionales – 14,000 adultos, 40-98 años • PEF >70% descarta FEV1 postBD<50%
Perez-Padilla R, IJTLD 2008
EL PEF PUEDE SERVIR DE FILTRADO EN EPOC
1.00
Se valora igual falsa positiva y negativa. Esto se tiene que ajustar e d
70
c
0.75
80
a
90
Sensitivity 0.50
b
100
0
0.25
Area under ROC curve a = 0.54 questionnnaire, all b = 0.66 PEF stages I-IV, low risk c = 0.76 PEF stages I-IV, high risk d = 0.91 PEF stages II-IV, high risk e = 0.98 PEF stages III-IV, high risk
0
0.25
0.50 1 - Specificity
0.75
1.00
PEF Y CUESTIONARIO MEJORES PARA ESTADIOS AVANZADOS Y RIESGO ALTO
Los espir贸metros de bolsillo pueden descartar obstrucci贸n MODERADA.
Falsos positivos para EPOC leve son muy altos. Jackson H BMJ 2003; Fonseca JA, Chest 2005
Office spirometers which cost less than $1000
Donde • deportes • Mercados
Números altos, riesgo bajo
• Ferias de salud • farmacias • Consultorios generales • Clínicas pulmonares • Laboratorios de función
Números bajos, riesgo alto
1. A quién: Fumadores disneicos (cuestionario) 2. Qué: FEV1 <60%p (evitar limítrofes) postBD, LLN, buena ref. 3. Cuando: A conveniencia 4. Dónde: consultorios farmacias PROPUESTA DE Paul Enright
OTRAS PFR PARA DETECCIร N Dlco y otras pfr Vigilancia longitudinal Imprรกctico
MEJORA EN HISTORIA NATURAL DE EPOC 11 a単os Sustained quitters
Intermittent quitters
Continuous smokers
FEV1 (L)
2.9 2.8 2.7 2.6 2.5
27 mL/yr
2.4 2.3 2.2
48 mL/yr 60 mL/yr
2.1 2.0 0
1
2
3
4
5 6 Years
7
8
9
10
11
Anthonisen NR et al. AJRCCM 2002;166:675-9
ESTUDIO PLATINO: DIAGNOSTICO DE EPOC: Prevalencia de EPOC
Impacto de Evoluci贸n Longitudinal la definici贸n y diagn贸stico Falso Negativo a los 40
FEV1 (%)
120
110
NORMAL: 100 %p 100
90
LIN (p5) 80
Falso positivo a los 40
70 40
42
44
46
48
50
52
54
56
58
60
Edad en a帽os
Porciento de sujetos con caida acelerada de FEV1 de acuerdo al patron espirometrico
La caida mas rapida en el cuartil, fue de -110, Mannino, Thorax 2006, CHS
Detección espirométrica (amplia) • PROS de EPOC • CONTRAS – Detección temprana con posible limitación del daño – Habitualmente detección tardía – Detección de personas con alto riesgo – Ayuda para dejar de fumar? – Puede limitarse a fumadores >45 años (NLHEP) con síntomas? – Espiro es confiable, barata, segura
– SIN ESTUDIO ALEATORIZADO – Costo-beneficio desconocido, quizá pobre. – Todos deben dejar de fumar – Detección y confirmación costosas – Probable tasa alta de falsos positivos, catalogados enfermos – Los médicos generales no hacen espirometrías y son de mala calidad – La espirometría baja no para el tabaquismo – No esta demostrado que el uso de inhaladores afecte morbilidad o mortalidad en epoc leve – Costo y efectos adversos de inhaladores
Propuesta (conservadora) del AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality, 2005
Propuesta (conservadora) del AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality, 2005
“La evidencia no apoya el uso de espirometría en cuidados primarios para:búsqueda de casos, mejorar la cesación de tabaco, monitorear el curso clínico, ajustar intervenciones de EPOC”
• Estimule a todos los fumadores a dejar de fumar • Probar sólo fumadores con disnea • Tratar solamente a los de FEV1 < 50% • Continuar tratando sólo a los que responden
Conclusiones • La detección temprana masiva puede no funcionar si se incluye GOLD 1. • La cesación tabáquica es útil en todos. • Perspectiva mejor para detección de casos moderados a graves • Esquema escalonado buena opción.