Impacto de las drogas en la función ejecutiva by Alejandra Agudelo

ORIGINAL

Impacto de la gravedad del consumo de drogas sobre distintos componentes de la función ejecutiva A. Verdejo, C. Orozco-Giménez, M. Meersmans Sánchez-Jofré, F. Aguilar de Arcos, M. Pérez-García THE IMPACT EXERTED BY THE SEVERITY OF RECREATIONAL DRUG ABUSE ON THE DIFFERENT COMPONENTS OF THE EXECUTIVE FUNCTION Summary. Introduction. A number of neuropsychological studies have shown the relationship between severity of drug abuse and the executive functioning of substance abusers, along with its negative impact on treatment results. Aim. The aim of this study is to examine the relationship between severity of consumption of alcohol, cannabis, cocaine, heroin, amphetamines and ecstasy on the executive processes of fluency, working memory, response inhibition, concept formation and decision-making. Patients and methods. Forty poly-substance abusers participated in this study. In a series of setwise regression analyses we introduced the standardized scores of a severity index as predictor variables, and the raw scores of five indexes sensitive to executive functioning as dependent variables: the Ruff Figural Fluency Test (RFFT), the Letter Number Sequencing subtest (LyN), the 5 Digit Test (5DT), the Category Test (TC) and the Gambling Task (GT). Best subsets of predictors for each dependent variable were included in multiple regression models. Results and conclusions. We obtained significant relationships between severity of heroin and ecstasy abuse and RFFT performance; between severity of alcohol, cocaine, heroin and amphetamines and LyN performance; between severity of alcohol, cannabis, cocaine, heroin and ecstasy and 5DT performance; and between severity of heroin and amphetamines and TC performance. These results show the significant influence of severity of drug abuse on executive impairment, which may have a negative impact on treatment results. [REV NEUROL 2004; 38: 1109-16] Key words. Dorsolateral circuit. Executive functioning. Severity. Substance abuse. Ventromedial circuit.

INTRODUCCIÓN El consumo prolongado y la adicción a diversas drogas se han asociado consistentemente al deterioro de distintas funciones neuropsicológicas, entre las que destacan, por su crucial relevancia clínica, las funciones ejecutivas (FE) [1,2]. El deterioro de estas funciones se ha asociado, en el contexto de la rehabilitación de los pacientes adictos, a un menor porcentaje de finalización del tratamiento y a un mayor índice de recaídas [3,4]. Las FE constituyen un conjunto de habilidades superiores de organización e integración que se han asociado neuroanatómicamente a diferentes circuitos neurales que convergen en los lóbulos prefrontales del córtex. Están implicadas en la anticipación y el establecimiento de metas, el diseño de planes, la inhibición de respuestas inapropiadas, la adecuada selección de conductas y su organización en el espacio y en el tiempo, la flexibilidad cognitiva en la monitorización de estrategias, la supervisión de las conductas en función de estados motivacionales y afectivos, y la toma de decisiones [5-9]. Barkley [10] las define Recibido: 14.11.03. Recibido en versión revisada: 16.02.04. Aceptado: 13.04.04. Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico. Universidad de Granada. Granada, España. Correspondencia: Dr. Antonio J. Verdejo-García. Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico. Facultad de Psicología. Universidad de Granada. Campus de Cartuja, s/n. E-18071 Granada. E-mail: averdejo@ugr.es El presente estudio ha sido posible gracias a la financiación del proyecto de investigación del Plan Nacional de Drogas: INT/2012/2002, ‘Alteración de la función ejecutiva en policonsumidores de psicoestimulantes’, del Ministerio del Interior, la colaboración del Comisionado para las Drogodependencias y otras Adicciones de la Junta de Andalucía, y Proyecto Hombre Granada.  2004, REVISTA DE NEUROLOGÍA

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como modelos de acción autodirigidos que permiten la maximización global de las consecuencias sociales, una vez que las consecuencias inmediatas y demoradas de las distintas alternativas de acción se consideran simultáneamente. En los últimos años se ha generado un intenso debate en relación con la utilidad de definir las FE como un sistema unitario, o bien como un sistema de procesamiento múltiple, integrado por distintos subprocesos interrelacionados, pero relativamente independientes [9,11-13]. En este sentido, los estudios más recientes se inclinan por un modelo multiproceso, en el que las FE constituirían la suma de todos los subprocesos requeridos en un determinado momento para una determinada tarea, si bien estos subprocesos tendrían un mayor o menor peso específico en función de las demandas de diferentes tareas [11-15]. Esta visión es más congruente con la organización anatomicofuncional de los lóbulos prefrontales, donde el incremento en la complejidad de las funciones realizadas exige una organización dinámica y flexible, en oposición con una organización más rígida y modular [14]. Se han descrito al menos dos circuitos funcionales de interés neuropsicológico dentro del córtex prefrontal [5,16,17]; por una parte, el circuito dorsolateral se asocia a habilidades de perfil cognitivo, como la memoria de trabajo (MT), la atención selectiva, la formación de conceptos y la flexibilidad cognitiva; por otra parte, el circuito ventromedial se asocia al procesamiento de señales somáticas-emocionales que actúan como marcadores o guías de los procesos de toma de decisiones hacia objetivos socialmente adaptativos [5,16]. La actividad del circuito dorsolateral se ha asociado al rendimiento en tareas clásicas de función ejecutiva, como las pruebas de fluidez (verbal y visual), las tareas N-back, la prueba de Stroop, la Torre de Hanoi o la prueba de clasificación de tarjetas de Wisconsin [5-7,18,19]. En cambio,

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A. VERDEJO, ET AL

el desarrollo de pruebas neuropsicológicas para la evaluación de los procesos de toma de decisiones vinculados al circuito ventromedial ha sido mucho más reciente, y destaca el uso de diversas tareas experimentales como la gambling task (GT), la betting task o la cognitive bias task [18-21]. Para el presente estudio, adoptaremos como modelos teóricos las propuestas de organización multiproceso de Miyake et al [12], que asumen la existencia de distintos subcomponentes que contribuyen diferencialmente al rendimiento en tareas de funcionamiento ejecutivo asociadas al área prefrontal dorsolateral, y la hipótesis del marcador somático [5], que enfatiza el papel de las señales emocionales en los procesos de toma de decisiones vinculados al área prefrontal ventromedial. El principal objetivo del presente estudio es examinar la influencia de la gravedad de consumo de distintas drogas sobre el rendimiento en tareas sensibles a la medición de distintos componentes del funcionamiento ejecutivo en una muestra de drogodependientes en período de abstinencia.

Tabla I. Principales características demográficas de la muestra.

Edad Años escolaridad Test de acentuación de palabras

Máximo

Mínimo

30,04

6,22

9,73

2,80

19,33

4,18

Tabla II. Cantidad y cronicidad de consumo, y tiempo de abstinencia de las drogas consumidas en esta muestra. Media

Máximo

Mínimo

Cannabis a

208,73

235,24

750

Cocaína b

51,45

50,20

180

Heroína b

31,20

49,39

210

15,17

33,26

144

6,02

18,44

287,26

301,91

900

Cantidad (mensual)

PACIENTES Y MÉTODOS Pacientes En el presente estudio participaron 40 varones policonsumidores de distintas sustancias en fase de deshabituación, una vez abandonado el consumo y superado el proceso de desintoxicación. Estos pacientes se seleccionaron conforme ingresaban en los centros de rehabilitación ‘Proyecto Hombre’ y ‘Cortijo Buenos Aires’, perteneciente al Comisionado para las Drogodependencias y otras Adicciones de la Junta de Andalucía, de Granada. Ninguno de ellos participaba simultáneamente en programas de dispensación de metadona, naltrexona o buprenorfina. Se excluyeron aquellos pacientes diagnosticados con trastornos del eje II del DSM-IV, así como aquellos que habían sufrido algún tipo de daño neurológico documentado mediante pruebas de imagen cerebral. Todos los pacientes recibieron información sobre los objetivos del estudio, firmaron una hoja de consentimiento y participaron voluntariamente si cumplían los siguientes criterios: 1. Ser consumidores de distintas sustancias. 2. Presentar un período de abstinencia mínimo de tres semanas, con el objeto de evitar captar los efectos agudos y residuales provocados por la intoxicación de las diferentes drogas.

Media

Éxtasis d Anfetaminas Alcohol

Cronicidad (años desde el inicio del consumo) Cannabis

7,87

6,90

Cocaína

9,01

4,92

Heroína

5,36

6,66

Éxtasis

2,02

3,47

Anfetaminas

0,63

1,36

Alcohol

9,35

6,97

18,64

23,47

132

Abstinencia (semanas) a

Número de cigarros por episodios de consumo; Número de gramos por episodios de consumo; c Número de unidades por episodios de consumo; d Número de pastillas por episodios de consumo.

Para asegurar esta abstinencia se efectuaron análisis de orina con reactivos para cannabis, cocaína, heroína y benzodiacepinas. En la tabla I se presentan las principales características demográficas de la muestra, con una edad media de 30,04 (DE = 6,22) años y una media de escolarización de 9,73 (DE = 2,80) años. En la tabla II se recogen los datos relativos a los parámetros de cantidad (dosis consumida durante un mes), cronicidad (años desde que se inició el consumo) y tiempo de abstinencia (semanas). Con fines descriptivos, los 40 pacientes se clasificaron en función de su droga principal de consumo autoinformada, y resultó que un 48,8% de los pacientes eran consumidores principales de cocaína, un 17,1% de heroína, un 26,8% de la mezcla de heroína y cocaína (speed-ball), y un 2,4% de cada una de las siguientes: alcohol, MDMA (‘éxtasis’) y anfetaminas. Entre los consumidores de cocaína, un 26,8% la esnifaban, un 51,2% la fumaban, un 20,8% usaba ambas vías y un 1,2% la habían consumido por vía endovenosa. Entre los consumidores de heroína, un 69,8% la inhalaban, un 3,4% la habían consumido por vía endovenosa, y un 26,8% habían empleado ambas vías. El 7,3% de los pacientes que participaron estaba infectado de VIH.

A partir de estos parámetros se obtienen seis puntuaciones de cantidad de consumo (dosis por frecuencia mensual) y seis puntuaciones de cronicidad (años de consumo), una para cada una de las sustancias objetivo del presente estudio.

Material

Test de fluidez de figuras de Ruff (RFFT) [24]

Las pruebas empleadas en el siguiente estudio se detallan a continuación:

Es una prueba de fluidez no verbal. Proporciona información relativa a la capacidad del paciente para iniciar su conducta de manera fluida en respuesta a una orden novedosa, y para planificar, desarrollar y ejecutar estrategias de manera coordinada y flexible. Consta de cinco partes, y cada una presenta un patrón de estímulos constante (35 casillas con cinco puntos cada una), pero una disposición diferente. Las partes 2 y 3 presentan la misma ubicación de los puntos que la parte 1, pero añaden distintos distractores, mientras que las partes 4 y 5 muestran variaciones de la ubicación de los puntos. En

Entrevista de investigación del comportamiento adictivo [22,23] Evalúa a través de una breve entrevista la cantidad (dosis de droga consumida a lo largo de un mes) y la cronicidad (años desde que se inició el consumo) de una serie de sustancias que pueden producir dependencia física o psicológica: cannabis, cocaína, éxtasis, heroína y alcohol. Para cada una de estas sustancias que el paciente haya consumido, se evalúan tres tipos de parámetros:

1110

1. Cantidad de droga consumida en cada episodio de consumo (número de cigarros para el cannabis; número de pastillas para el éxtasis; número de gramos para la cocaína, la heroína y las anfetaminas, y número de unidades para el alcohol, teniendo en cuenta que un vaso de vino o cerveza equivale a 0,5 unidades, y un vaso de güisqui o ginebra equivale a 1 unidad. 2. Frecuencia de estos episodios de consumo a lo largo de un mes (una vez al mes, fines de semana, cuatro o cinco veces por semana, o diariamente). 3. Años transcurridos desde el inicio del consumo.

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CONSUMO DE DROGAS Y FUNCIÓN EJECUTIVA

esta prueba se le pide al paciente que dibuje tantos dibujos distintos como pueda uniendo con líneas rectas al menos dos de los cinco puntos que contiene cada casilla en un período de un minuto para cada una de las partes. Los principales índices de ejecución de la prueba son el número de dibujos distintos que el paciente es capaz de realizar en el total de las cinco partes, y el ratio entre el número de errores perseverativos (número de dibujos repetidos) y el número de dibujos originales. La reducción de la capacidad de fluidez no verbal se ha relacionado con inflexibilidad de procesamiento visuoespacial y se ha asociado a daños en el área prefrontal derecha. Letras y números (LyN) –escala de inteligencia para adultos Wechsler (WAIS III)– [25] Es una prueba de MT desarrollada a partir de la prueba de amplitud mental. Se lee al paciente una combinación de letras y números y se le pide que repita la secuencia enunciada, poniendo primero los números en orden ascendente y a continuación las letras en orden alfabético. La prueba contiene siete elementos, y cada uno consta de tres intentos. En cada elemento, se lee la secuencia a razón de una letra o número por segundo y se deja un tiempo amplio para contestar. Se interrumpe la administración cuando el sujeto falla los tres intentos de un mismo elemento. La ejecución en la prueba es sensible al funcionamiento del ‘bucle articulatorio’ y el ‘ejecutivo central’ del modelo de working memory de Baddeley y Hitch [26]. Test de las 5 cifras –five digit test (5DT)– [27] Es una prueba de atención selectiva e inhibición de respuesta. Se desarrolló como una alternativa al test de Stroop que minimizara la implicación del nivel de escolarización en el rendimiento de la prueba, y correlaciona significativamente con éste en sus secciones equivalentes. Consta de cuatro partes de aplicación independiente, en las que se presentan series de 50 casillas que contienen de 1 a 5 dígitos (partes I, III y IV) o estrellas (parte II) cada una, organizados en patrones similares a los de las figuras de dominó o las cartas de juego. En la parte I se pide al paciente que lea lo más rápido posible, de izquierda a derecha, en filas, el dígito que contiene cada casilla. En la parte II se le pide que cuente, también en filas y tan rápido como pueda, cuántas estrellas contiene cada casilla. En la parte III se le pide que cuente el número de dígitos que contiene cada casilla, produciendo un efecto de interferencia, ya que las casillas presentan grupos de dígitos que no se corresponden con su valor aritmético (p. ej., en una casilla con cinco doses, la respuesta correcta sería cinco y no dos). Esta sección equivale a la condición de interferencia del test de Stroop. Por último, en la parte IV se le pide que cuente, tal y como hizo en la parte III, o lea, tal y como hizo en la parte I, en función de que el recuadro de la casilla sea normal (contar, 80% de los estímulos), o de doble grosor (leer, 20% de los estímulos). Las partes III y IV son sensibles al funcionamiento de procesos ejecutivos de atención selectiva y supresión de respuestas automáticas. Test de categorías (TC) [28] Se administró la versión computarizada de esta prueba de formación de conceptos y flexibilidad mental, originalmente incluida en la batería Halstead-Reitan. El test consta de 208 estímulos (distintos tipos de dibujos: cuadrados, círculos, letras) agrupados en siete series. A todos los estímulos incluidos en una misma serie subyace siempre una regla o concepto que determina la adecuación de las respuestas de esa serie. Esta regla o concepto puede mantenerse o cambiar en la siguiente serie, de modo que una buena ejecución en la prueba dependerá de la capacidad del paciente para inferir estas reglas, aplicar estrategias apropiadas y modificarlas cuando dejen de ser válidas. Sin embargo, las instrucciones de la prueba son pretendidamente ambiguas: se explica al paciente que aparecerán sucesivamente en la pantalla distintas clases de dibujos, y que estos dibujos le recordarán en algo a uno de los cuatro primeros números: 1, 2, 3 ó 4; el paciente debe presionar, en cada estímulo, la tecla del número que considere se asocia a ese diseño, y el ordenador proporciona retroalimentación sonora en relación con la adecuación o no de la respuesta dada. El principal índice de ejecución del test es el número total de errores de las siete series. Gambling task [18] Se utilizó una versión computarizada de la GT, basada en la tarea original. La GT es un instrumento sensible a la medición de procesos de toma de decisiones vinculados al área ventromedial del córtex prefrontal. En esta versión, el paciente observa en la pantalla del ordenador cuatro barajas de

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cartas etiquetadas con las letras A’, B’, C’, y D’ en la parte inferior de cada baraja. Empleando el ratón, el participante debe escoger libremente cartas de esas cuatro barajas. Cada baraja tiene 60 cartas, y la tarea consta de un total de 100 ensayos, por lo que es posible, aunque no frecuente, que el paciente agote todas las cartas de una determinada baraja. Cada vez que el paciente selecciona una carta de una baraja, el ordenador emite un sonido distinto y aparece el icono de una cara (sonriente o triste), acompañada de un mensaje que indica la cantidad de dinero ganado o perdido (en euros). En la parte superior de la pantalla hay una barra roja, que indica el crédito del que dispone el paciente para empezar a jugar y se mantiene estable a lo largo de la tarea, y una barra verde, que incrementa o disminuye proporcionalmente su tamaño en relación con la cantidad de dinero ganado o perdido. La peculiaridad de la tarea estriba en que algunas barajas son más ventajosas que otras. Las barajas A’ y B’ proporcionan altas recompensas económicas (una media de 100 euros), pero también altos castigos, y constituyen las barajas desventajosas: En la baraja A’ la frecuencia de los castigos aumenta progresivamente, aunque la magnitud del castigo se mantiene constante (una pérdida media acumulativa de 250 euros en cada bloque de 10 ensayos); mientras, en la baraja B’ la frecuencia de los castigos se mantiene constante, pero su magnitud se incrementa. Por el contrario, las barajas C’ y D’ proporcionan ganancias más bajas, pero también castigos más pequeños, y constituyen las barajas ventajosas. La baraja C’ permite una ganancia media de 250 euros en el primer bloque de 10 ensayos, y se incrementa progresivamente en 50 euros por cada bloque de 10 ensayos. La única diferencia entre las barajas C’ y D’ es que, mientras que en C’ la frecuencia de las penalizaciones aumenta y la cantidad se mantiene constante, en D’ la frecuencia de castigo se mantiene constante, pero la magnitud de los castigos incrementa. La puntuación de la tarea se obtiene al restar el número de elecciones de los montones desventajosos (A+B) al número de elecciones de los montones ventajosos (C+D) en el total de los 100 ensayos. Procedimiento Los pacientes drogodependientes se evaluaron individualmente entre marzo y octubre de 2003 en una única sesión en la que se administraban la entrevista de investigación del comportamiento adictivo, y un amplio protocolo de evaluación neuropsicológica de las FE que incluía las pruebas seleccionadas para el presente en estudio. La duración aproximada de esta sesión era de 2 horas y 45 minutos, e incluía un descanso de aproximadamente 20 minutos, para evitar el agotamiento del paciente. Las evaluaciones se llevaron a cabo en las instalaciones de los centros terapéuticos ‘Proyecto Hombre’ y ‘Cortijo Buenos Aires’, de Granada. Variables y análisis estadísticos Como variables independientes se incluyeron las puntuaciones de gravedad del consumo de las distintas drogas presentes en esta muestra. Las puntuaciones de gravedad se obtuvieron al promediar las puntuaciones típicas (puntuaciones Z) de cantidad y cronicidad de cada una de las sustancias de consumo. Se incluyeron así seis variables independientes: gravedad de consumo de cannabis, gravedad de consumo de cocaína, gravedad de consumo de heroína, gravedad de consumo de anfetaminas, gravedad de consumo de éxtasis y gravedad de consumo de alcohol. Como variables dependientes se analizaron las puntuaciones de los pacientes en los distintos índices neuropsicológicos seleccionados para medir los distintos subcomponentes del funcionamiento ejecutivo estudiados, tal y como se detallan a continuación: – Fluidez no verbal: número de dibujos originales del RFFT. – Memoria de trabajo: puntuación directa del subtest LyN, del WAIS III. – Inhibición de respuesta: tiempo de ejecución en las partes I, II, III y IV del 5DT. – Abstracción de conceptos/flexibilidad mental: número de errores totales del TC. – Toma de decisiones: puntuación directa de la GT de acuerdo con la ecuación [(C+D) – (A+B)]. Todas las variables se introdujeron en una hoja de cálculo del programa estadístico MINITAB 14. En primer lugar, se realizaron análisis descriptivos de la ejecución de los pacientes de la muestra en las distintas pruebas de función ejecutiva. A continuación, se efectuaron análisis de correlación bivariados para explorar la

1111

A. VERDEJO, ET AL

relación entre los distintos índices de gravedad de consumo (variables predictoras) y las distintas pruebas de función ejecutiva (variables dependientes) en esta muestra. En segundo lugar, debido al elevado número de variables independientes y al reducido tamaño muestral, se realizaron una serie de análisis exploratorios de regresión setwise, con el objetivo de obtener los mejores modelos de variables predictoras para cada una de las variables dependientes. El análisis de regresión setwise proporciona los valores de R2 ajustada para los dos mejores modelos de cada combinación de 1 a N (seis en este caso) predictores. Por tanto, permite reducir considerablemente el número de variables predictoras seleccionando el modelo con mayor R2 ajustada y menor número de predictores. Por último, para examinar el objetivo principal del estudio, se realizaron una serie de análisis de regresión múltiple, incluyendo como variables predictoras las incluidas en los mejores modelos obtenidos mediante el procedimiento setwise para cada una de las variables dependientes.

Tabla III. Resumen descriptivo de las puntuaciones obtenidas por los pacientes en los distintos índices neuropsicológicos de función ejecutiva. Puntuación

Media

Máximo

Mínimo

RFFT

N.º diseños originales

78,92

22,65

147

Letras y números

Puntuación directa

8,32

1,81

FDT 1

Tiempo (segundos)

19,02

2,50

FDT 2

Tiempo (segundos)

21,82

3,28

FDT 3

Tiempo (segundos)

33,75

7,55

FDT 4

Tiempo (segundos)

42,63

8,97

Test de categorías

N.º total de errores

60,63

26,98

113

Gambling task

[(C + D) – (A + B)]

3,48

27,46

-50

Tabla IV. Correlaciones bivariadas entre las distintas variables dependientes e independientes del estudio. Cannabis

Cocaína

Heroína

Éxtasis

Anfetamina

Alcohol

RFFT

Cannabis

Cocaína

0,299

Heroína

0,269

0,116

Éxtasis

0,220

0,004

-0,162

Anfetamina

0,086

-0,009

-0,011

-0,159

Alcohol

0,054

0,161

-0,151

-0,239

-0,286

-0,211

-0,054

-0,143

LyN

5DT 1

RFFT

-0,078

-0,012

-0,449

LyN

-0,076

-0,178

-0,298

0,025

-0,170

-0,268

0,142

5DT 1

0,136

0,191

0,056

0,125

0,119

0,220

-0,217

-0,222

0,197

0,270

0,128

0,062

0,211

-0,027

0,018

0,646 b a

5DT 2

5DT 3

5DT 4

0,404

5DT 3

0,492

0,178

0,245

0,024

0,160

0,156

-0,004

-0,078

0,390

5DT 4

0,417 b

0,061

0,048

0,005

0,167

0,102

-0,129

-0,196

0,458 a 0,664 b 0,619 b

0,104

-0,150

0,135

0,267

0,398 a

-0,050

-0,091

-0,175

-0,072

0,057

0,119

-0,014

0,093

0,155

-0,003

0,063

-0,70

0,158

0,170

0,386 a

-0,040

0,055

-0,088

-0,174

5DT 2

1 0,741 b

1 1 1 0,221 1

p < 0,05; p < 0,01.

RESULTADOS Las puntuaciones medias de los pacientes de la muestra en las distintas pruebas neuropsicológicas se presentan en la tabla III. Entre las pruebas utilizadas, sólo la de LyN dispone de baremos adaptados en población española, en los que el promedio de los resultados de esta muestra se sitúa una desviación típica por debajo de la media poblacional. En comparación con baremos de población norteamericana, los resultados del RFFT y el TC se ubican también una desviación típica por debajo de la media. Como se aprecia en la tabla III, en el 5DT el tiempo de ejecución incrementa considerablemente entre las partes I y II, sensibles a la medición de procesos atencionales básicos, y las partes III y IV, que requieren la participación de mecanismos inhibitorios. Por último, en la GT, la media muestral se sitúa por debajo del criterio de buena ejecución en la tarea establecida por el grupo de Iowa [18,19], situado en una puntuación de 10. Los resultados de los análisis correlacionales bivariados mostraron que no existían correlaciones significativas entre la gravedad del consumo de las drogas analizadas, por lo que pueden introducirse como predictores independientes en el modelo de regresión. Con respecto a la relación entre la gravedad de consumo de drogas y los distintos índices de la función ejecuti-

1112

va, obtuvimos correlaciones significativas entre la gravedad del consumo de cannabis y el rendimiento en las partes II, III y IV del 5DT, entre la gravedad del consumo de heroína y la ejecución en el RFFT, y entre la gravedad del consumo de anfetaminas y el rendimiento en el TC (Tabla IV). En todos los casos, las correlaciones indicaban que una mayor gravedad del consumo estaba relacionada con una peor ejecución en las pruebas. Los resultados de los análisis exploratorios de regresión setwise mostraron que la gravedad del consumo de heroína y éxtasis eran los mejores predictores de la ejecución en el RFFT, y explicaban un 24,5% de la varianza total (modelo 1; R2 ajustada –R2 adj– = 24,5); que un modelo de cuatro factores que incluyera la gravedad del consumo de heroína, cocaína, anfetaminas y alcohol era el que mejor predecía la ejecución en el índice LyN, explicando un 15,2% de la varianza total (modelo 2; R2 adj = 15,2), y que la gravedad del consumo de heroína y de anfetaminas eran las variables que mejor predecían la ejecución en el TC, explicando un 13,3% de la varianza total (modelo 3; R2 adj = 13,3). Con respecto al 5DT, los resultados mostraron que la gravedad del consumo de cannabis, cocaína y alcohol eran los mejores predictores de la ejecución en la parte I, explicando un 9,4% de la varianza total (modelo 4.1; R2 adj = 9,4); que la gravedad del consumo de cannabis, cocaína y heroína eran los mejores predictores de la ejecución en la

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CONSUMO DE DROGAS Y FUNCIÓN EJECUTIVA

Tabla V. Porcentaje de varianza explicada por los modelos de mejores predictores obtenidos mediante el procedimiento setwise para cada una de las pruebas neuropsicológicas. Gravedad del consumo Cannabis Cocaína Heroína Anfetaminas Éxtasis Alcohol RFFT

Letras y números

FDT 2

FDT 3

FDT 4

Test de categorías

Gambling task

24,5% *

FDT 1

R2 ajustada (porcentaje)

* *

15,2% 9,4% 24,9%

34,8% 16,3% 13,3%

Tabla VI. Relación entre los índices de gravedad del consumo y la ejecución en las pruebas neuropsicológicas de función ejecutiva.

p (del F (del coeficiente) modelo)

Modelo

Variable dependiente

Índices de gravedad

Modelo 1

RFFT

Heroína

-0,496

0,001

Éxtasis

-0,291

0,046

Alcohol

-0,220

0,155

Anfetaminas

-0,264

0,096

Cocaína

-0,206

0,182

Heroína

-0,343

0,038

Anfetaminas

0,399

0,011

Heroína

0,139

0,356

Alcohol

0,298

0,062

Cannabis

0,213

0,190

Cocaína

0,207

0,109

Cannabis

0,461

0,004

Cocaína

0,357

0,019

Heroína

0,187

0,202

Cannabis

0,652

0,000

Cocaína

0,338

0,019

Éxtasis

0,211

0,134

Alcohol

0,218

0,142

Cannabis

0,466

0,005

Cocaína

0,399

0,013

Éxtasis

0,125

0,401

Cannabis

-0,007

0,971

Cocaína

0,132

0,475

Heroína

-0,051

0,819

Anfetaminas

-0,047

0,793

Alcohol

0,152

0,460

Éxtasis

0,138

0,492

Modelo 2

Modelo 3

Modelo 4.1

Modelo 4.2

Modelo 4.3

Modelo 4.4

Modelo 5

LyN

5DT1

5DT2

5DT3

5DT4

REV NEUROL 2004; 38 (12): 1109-1116

p (del modelo)

7,33

0,002

2,75

0,044

3,99

0,027

2,34

0,089

5,32

0,004

6,20

0,001

3,54

0,024

0,353

0,922

parte II, explicando un 24,9% de la varianza total (modelo 4.2; R2 adj = 24,9); que un modelo de cuatro factores que incluyera la gravedad de consumo de cannabis, cocaína, alcohol y éxtasis era el que mejor predecía la ejecución en la parte III, explicando un 34,8% de la varianza total (modelo 4.3; R2 adj = 34,8); y que la gravedad del consumo de cannabis, cocaína y éxtasis eran los mejores predictores de la ejecución en la parte IV de la prueba, explicando un 16,3% de la varianza total (modelo 4.4; R2 adj = 16,3). Con respecto a la GT, ninguno de los modelos obtenidos de las combinaciones de los distintos predictores obtuvo un valor de R2 adj superior a cero (Tabla V). Finalmente, se comprobó si los modelos obtenidos a través del procedimiento setwise eran estadísticamente significativos para las distintas variables dependientes estudiadas. Para ello, se realizaron siete análisis de regresión múltiple, introduciendo como variables predictoras las incluidas en los mejores modelos obtenidos mediante el procedimiento setwise para cada una de las variables dependientes. Los resultados mostraron que la función de regresión era estadísticamente significativa para las variables dependientes: RFFT (modelo 1), F(2,39) = 7,33, p < 0,01; LyN (modelo 2), F(2,39) = 2,75, p < 0,05; TC (modelo 3), F(2,39) = 3,99, p < 0,05; 5DT parte II (modelo 4.2), F(2,39) = 5,32, p < 0,01; 5DT parte III (modelo 4.3), F(2,39) = 6,20, p < 0,01; y 5DT parte IV (modelo 4.4), F(2,39) = 3,54, p < 0,05. Las variables predictoras mostraron una relación directa con respecto al tiempo de ejecución del 5DT y el número de errores del TC (a mayor gravedad, mayor tiempo de ejecución y más errores), y una relación inversa con las puntuaciones del RFFT y LyN (a mayor gravedad, menor puntuación), como se aprecia en los valores de los coeficientes β de la tabla VI. Asimismo, en la tabla VI se recogen los valores de p para cada una de las variables predictoras, que muestran que la gravedad del consumo de heroína y éxtasis son los mejores predictores del rendimiento en el RFFT, que la gravedad del consumo de heroína es el mejor predictor de la ejecución en LyN, que la gravedad del consumo de anfetaminas es el mejor predictor del rendimiento en el TC, y que la gravedad de los consumos de cannabis y cocaína son los mejores predictores del tiempo de ejecución en el 5DT.

DISCUSIÓN El principal objetivo del presente estudio fue examinar la influencia de la gravedad del consumo de distintas drogas sobre el rendimiento de los pacientes drogodependientes en pruebas sensibles a la medición de distintos componentes del funcionamiento ejecutivo. Los resultados de las funciones de regresión estadísticamente significativas mostraron que la gravedad del consumo de heroína y éxtasis se relacionaba inversamente con las puntuaciones del índice de fluidez no verbal, que la gravedad de consumo de alcohol, anfetaminas, cocaína y heroína se relacionaba inversamente con la ejecución en el índice de MT, que la gravedad del consumo de anfetaminas y heroína se relacionaba inversamente con el rendimiento en un índice de abstracción de con-

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ceptos y flexibilidad cognitiva y que la gravedad de los consumos de cannabis, cocaína, éxtasis y alcohol se relacionaban inversamente con las puntuaciones de un índice de atención selectiva e inhibición de respuesta. Sin embargo, ninguna de las gravedades del consumo de las drogas estudiadas en el presente estudio resultaron predictivas de la ejecución en el índice de toma de decisiones. Estos resultados muestran una influencia significativa del consumo prolongado de drogas sobre el funcionamiento de distintos componentes de la función ejecutiva. A pesar de que la ausencia de baremos adaptados en población española para la mayoría de las pruebas seleccionadas condicione la interpretación del grado de deterioro neuropsicológico de los componentes ejecutivos medidos, la considerable influencia de la gravedad como variable predictiva de un peor funcionamiento de estos componentes en los pacientes abstinentes sugiere que las FE pueden verse afectadas por los efectos neurotóxicos acumulativos del consumo de drogas sobre diversos mecanismos cerebrales. En este sentido, nuestros resultados son congruentes con los de múltiples estudios neuropsicológicos [29-33] y de imagen cerebral [34-37] que han demostrado el impacto de la gravedad del consumo de las drogas como el cannabis, los estimulantes, los opiáceos y el alcohol sobre el rendimiento en diversas pruebas sensibles al funcionamiento ejecutivo. No obstante, el impacto de la gravedad del consumo no fue homogéneo en relación con los distintos componentes medidos. En primer lugar, destaca el contraste entre la significativa influencia de la gravedad del consumo de las drogas estudiadas sobre distintos subprocesos ‘cognitivos’ vinculados al circuito prefrontal dorsolateral (fluidez, MT, inhibición de respuesta o abstracción de conceptos) y el hecho de que ninguna de estas drogas predecía significativamente el rendimiento de la tarea de toma de decisiones, cuya ejecución se ha vinculado al funcionamiento de marcadores emocionales que guían el proceso de toma de decisiones en un sentido adaptativo, y que dependen de la actividad del circuito prefrontal ventromedial [5,16-19]. Estos resultados sugieren que la gravedad del consumo no estaría implicada en la presencia de alteraciones en los procesos de toma de decisiones asociados al circuito ventromedial, a pesar de que estos procesos aparecen significativamente deteriorados en éste y otros estudios que emplean la GT [38-40], así como en estudios de imagen cerebral que han mostrado alteraciones metabólicas y estructurales del área prefrontal ventromedial [41]. La existencia de perfiles neuropsicológicos disociados en función de estos dos circuitos funcionales se ha demostrado previamente tanto en sujetos drogodependientes como en otras poblaciones neurológicas [5,16-19,21,38]. Asimismo, varios trabajos en población drogodependiente han mostrado la inexistencia de correlaciones significativas entre las medidas de cantidad y cronicidad del consumo y el rendimiento en la GT. Por tanto, los resultados del presente estudio son congruentes con los de investigaciones previas, y parecen indicar la existencia de una vulnerabilidad previa al inicio del consumo en el funcionamiento del área ventromedial, que explicaría la escasa influencia de la gravedad del consumo sobre los procesos de toma de decisiones. Esto significa que los déficit en los mecanismos de toma de decisiones pueden estar en la base del inicio del consumo de drogas y el desarrollo de procesos adictivos [16-19,40]. Estas alteraciones premórbidas de los procesos de toma de decisiones podrían asociarse a rasgos o trastornos de personalidad o a alteraciones en el desarrollo neurológico del circuito ventro-

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medial, como sugiere un trabajo reciente que ha demostrado un rendimiento significativamente deteriorado en la GT de adolescentes con trastorno de conducta [42]. Por otra parte, destaca la influencia heterogénea de la gravedad del consumo de diferentes drogas sobre el rendimiento en las pruebas ejecutivas asociadas al circuito dorsolateral, de las que se evaluaron los componentes de fluencia no verbal, MT, inhibición de respuesta y formación de conceptos. Estos resultados podrían reflejar una interacción diferencial de diversas drogas con los distintos circuitos anatomicofuncionales y las distintas vías neuroquímicas que convergen en el córtex prefrontal. En concreto, la gravedad del consumo de heroína y de éxtasis fueron los mejores predictores del rendimiento en la tarea de fluidez de figuras. Estos resultados son congruentes con los obtenidos por Bhattachary y Powell [43], que mostraron la existencia de deterioros en la fluidez verbal de los consumidores de MDMA, y Ornstein et al [31], que informaron de alteraciones en la fluidez espacial de los sujetos adictos a la heroína. Estos resultados, asimismo, sugieren una influencia diferencial de estas drogas sobre regiones prefrontales del hemisferio derecho. También en relación con los subprocesos ejecutivos ‘dorsolaterales’, detectamos que la gravedad de los consumos de anfetaminas, cocaína, heroína y alcohol eran los mejores predictores del rendimiento en el índice de MT. Múltiples estudios neuropsicológicos [30-32] y de imagen funcional [34,37,44] han mostrado la influencia de las drogas citadas sobre la MT y sus correlatos neuroanatómicos, posiblemente, debido a su acción sobre los mecanismos de síntesis y recaptación del neurotransmisor dopamina, que pueden derivar en una alteración perdurable de las vías dopaminérgicas mesolímbicas y mesocorticales, que afectan a la actividad del circuito prefrontal dorsolateral. En este sentido, Liu et al [44], empleando la resonancia magnética, mostraron la existencia de correlaciones significativas entre la cronicidad del uso de cocaína y el volumen del córtex prefrontal. Asimismo, la gravedad de los consumos de anfetaminas y heroína fueron también los mejores predictores del rendimiento en el índice de formación de conceptos y flexibilidad cognitiva. Varios estudios han mostrado la existencia de deterioros en el rendimiento en esta prueba asociados a alteraciones en los sistemas monoaminérgicos. En concreto, Gerra et al [45] mostraron que un peor rendimiento en la prueba de categorías se asociaba a un descenso en la respuesta de los sistemas dopaminérgico y serotoninérgico a fármacos agonistas (bromocriptina y D-fenfluramina) en una muestra de consumidores de heroína. Por último, en relación con el rendimiento en el 5DT, se obtuvieron relaciones significativas entre la gravedad del consumo y las condiciones II, III y IV de la prueba. La gravedad de los consumos de cannabis, cocaína y heroína fueron los mejores predictores de la ejecución en la parte II, que equivale a la condición de ‘nombrar colores’ de la prueba de Stroop, y que, por tanto, es más una medida de atención que de funcionamiento ejecutivo [27,46]. En cambio, la gravedad de los consumos de cannabis, cocaína, éxtasis y alcohol fueron los mejores predictores del rendimiento en las partes III y IV, que equivalen a la condición de ‘palabras × colores’ del Stroop [27,46], y que, por tanto, se considera una medida de interferencia atencional e inhibición de respuestas no deseadas. Estos resultados son similares a los obtenidos en diversos estudios que han asociado el consumo de cocaína y éxtasis a un elevado nivel de impulsividad en tareas de delay discounting [47], y a un peor rendimiento en tareas de inhibición de respuesta, como la prueba de Stroop,

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y tareas derivadas del paradigma go-no go [48,49], así como a alteraciones morfológicas y funcionales del córtex prefrontal y el giro cingulado [50]. Por el contrario, la influencia de la gravedad del consumo de cannabis, también incluida como predictora en las dos primeras partes del test (I y II), parece relacionarse más con aspectos atencionales y de velocidad lectora. En conjunto, los resultados del estudio muestran un efecto diferencial de distintas drogas sobre distintos componentes del funcionamiento ejecutivo. La gravedad de consumo afecta significativamente al rendimiento de las pruebas asociadas al funcionamiento del circuito dorsolateral, pero no al rendimiento en la prueba de toma de decisiones asociada al circuito ventromedial, lo que sugiere que la disfunción de estos procesos podría ser previa al inicio del consumo, como sugieren las investigaciones del grupo de Iowa en el marco de la hipótesis del marcador somático [16,18,19,39]. Asimismo, los distintos componentes ‘dorsolaterales’ resultaban afectados diferencialmente por el consumo de distintas drogas, lo que podría reflejar la interacción de estas drogas con distintos circuitos funcionales y neurotransmisores específicos [21,31,45,49]. Estos resultados apoyan la validez de una aproximación multicomponente en la evaluación del funcionamiento ejecutivo, propuesta por recientes modelos teóricos [6-15], y capaz de detectar efectos diferenciales en diversos subprocesos ejecutivos. No obstante, la heterogeneidad de los resultados y las bajas correlaciones entre los distintos índices ejecutivos en éste y otros estudios ponen también de manifiesto la enorme dificultad que supone intentar medir una función de alta complejidad, responsable de la coordinación e integración de múltiples procesos y representaciones

cognitivas, motivacionales y afectivas, que constituyen en gran parte nuestra experiencia autoconsciente [9]. Las alteraciones ejecutivas pueden tener un considerable impacto negativo en la dinámica y los resultados de los tratamientos que actualmente se aplican en el área de las drogodependencias. Varios estudios han puesto de manifiesto la importancia del estado neuropsicológico sobre los índices de retención en los programas de tratamiento [1-4]. Esta importancia aumenta conforme aumentan las demandas cognitivas de estos programas, teniendo en cuenta que, en función de los resultados obtenidos por éste y otros estudios, los sujetos drogodependientes pueden tener considerables dificultades para tomar conciencia de su propio déficit, entender y razonar instrucciones complejas, inhibir respuestas impulsivas, planificar sus actividades diarias y tomar decisiones cotidianas [1,2]. La inclusión de la evaluación neuropsicológica como una herramienta adicional de diagnóstico y selección del tratamiento, la adaptación temporal de los contenidos del programa a la potencial recuperación de los déficit o la intervención directa mediante estrategias de rehabilitación cognitiva o aproximaciones con un mayor énfasis en los aspectos emocionales [1] podrían contribuir a optimizar las actuales intervenciones terapéuticas en el ámbito de las drogodependencias. En el campo experimental, se necesitarán futuros estudios de carácter prospectivo y muestras más amplias para determinar los posibles efectos del consumo de distintas drogas sobre diferentes componentes del funcionamiento ejecutivo y sus potenciales repercusiones sobre el funcionamiento diario de los pacientes drogodependientes.

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IMPACTO DE LA GRAVEDAD DEL CONSUMO DE DROGAS SOBRE DISTINTOS COMPONENTES DE LA FUNCIÓN EJECUTIVA Resumen. Introducción. Diversos estudios neuropsicológicos han demostrado la influencia de la gravedad del consumo de drogas sobre el funcionamiento ejecutivo de los pacientes adictos, y su impacto negativo en los resultados del tratamiento. Objetivos. Examinar la relación entre la gravedad del consumo de alcohol, cannabis, cocaína, heroína, anfetaminas y éxtasis sobre los procesos ejecutivos de fluidez, memoria de trabajo, inhibición de respuesta, formación de conceptos y toma de decisiones. Pacientes y métodos. Participaron 40 pacientes consumidores de distintas drogas. En un modelo de regresión setwise se introdujeron como variables predictoras las puntuaciones estandarizadas de una entrevista de gravedad, y como variables dependientes las puntuaciones en cinco pruebas sensibles al funcionamiento ejecutivo: el test de fluidez de figuras de Ruff (RFFT), el test de letras y números (LyN), el test de las 5 cifras (5DT), el test de categorías (TC) y la Gambling Task (GT). Los mejores predictores de cada variable dependiente se introdujeron en modelos de regresión múltiple. Resultados y conclusiones. Se obtuvieron relaciones significativas entre la gravedad del consumo de heroína y éxtasis y el rendimiento en el RFFT; entre la gravedad del consumo de cocaína, heroína, anfetaminas y alcohol y el rendimiento en LyN; entre la gravedad del consumo de cannabis, cocaína, heroína, éxtasis y alcohol y el 5DT; y entre la gravedad del consumo de heroína y anfetaminas y el TC. Estos resultados muestran la relación entre la gravedad del consumo de drogas y el deterioro del funcionamiento ejecutivo, que puede tener un impacto negativo en la eficacia de los tratamientos. [REV NEUROL 2004; 38: 1109-16] Palabras clave. Circuito dorsolateral. Circuito ventromedial. Drogas. Función ejecutiva. Gravedad.

IMPACTO DA GRAVIDADE DO CONSUMO DE DROGAS SOBRE DISTINTOS COMPONENTES DA FUNÇÃO EXECUTIVA Resumo. Introdução. Diversos estudos neuropsicológicos demonstraram a influência da gravidade do consumo de drogas sobre o funcionamento executivo de doentes viciados, e o seu impacto negativo nos resultados do tratamento. Objectivos. O objectivo do presente estudo é examinar a relação entre a gravidade do consumo de álcool, cannabis, cocaína, heroína, anfetaminas e ecstasy sobre os processos executivos de fluidez, memória do trabalho, inibição da resposta, formação de conceitos e tomada de decisões. Doentes e métodos. Participaram 40 doentes consumidores de substâncias distintas. Num modelo de regressão setwise foram introduzidas como variáveis preditoras as pontuações padronizadas de uma entrevista de gravidade e como variáveis dependentes as pontuações em cinco provas sensíveis ao funcionamento executivo: o teste de fluidez de figuras de Ruff (RFFT), letras e números (LeN), o teste dos 5 algarismos (5DT), o teste de categorias (TC) e a Gambling Task (GT). Os melhores preditores de cada variável dependente foram introduzidos em modelos de regressão múltipla. Resultados e conclusões. Obtiveram-se relações significativas entre a gravidade de consumo de heroína e ecstasy e o rendimento no RFFT; entre a gravidade da cocaína, heroina, anfetaminas e álcool e o rendimento em LeN; entre a gravidade de cannabis, cocaína, heroína, ecstasy e álcool e o 5DT; e entre a gravidade de heroína e anfetaminas e o TC. Estes resultados mostram a relação entre a gravidade do consumo e drogas e a deterioração da função executiva, que pode ter um impacto negativo na eficácia dos tratamentos. [REV NEUROL 2004; 38: 1109-16] Palavras chave. Circuito dorsolateral. Circuito ventromedial. Drogas. Função executiva. Gravidade.

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