MANUAL DO CREDENCIADO SULMED
APRESENTAÇÃO
Este manual foi formulado com o objetivo de esclarecer e estreitar o relacionamento entre a Sulmed e seus credenciados. Interessante lembrarmos o significado da palavra “Credenciar” como habilitar serviços, identificando e estabelecendo padrões para o desempenho das funções a estes destinadas, possibilitando o reconhecimento de pessoas ou entidades que atendam a esses padrões. Quanto mais claro os padrões, mais fácil e tranqüilo é o relacionamento entre a Operadora e o Credenciado e é esta a função deste Manual. Em caso de dúvida, esclarecimento e sugestões, entre em contato com a Sulmed, através do telefone (51) 3220-1000, ou através do e-mail credenciamento@ sulmed.com.br.
1) CARTEIRINHA – CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO Cada cliente da Sulmed possui um cartão de identificação, onde constará seus dados pessoais, a matrícula (código de cadastro dos beneficiários junto à Sulmed) e o nome da empresa a qual o funcionário é vinculado. O modelo do cartão de identificação dos beneficiários da Sulmed é padrão, conforme modelo I, devendo sempre ser observadas as seguintes informações: - Se a carteirinha está dentro do prazo de validade; - Se o nome do beneficiário, conforme documento de identificação apresentado (Identidade ou certidão de nascimento), corresponde ao da carteirinha apresentada; - Se o usuário já cumpriu as carências para o(s) procedimento(s) solicitado(s), caso o paciente não possua a guia de autorização; - Se existem observações quanto ao atendimento do paciente. A Sulmed não se responsabiliza pelo pagamento de despesas efetuadas por usuários não habilitados ao uso, caso identifique alguma causa impeditiva de atendimento ou mesmo se o beneficiário não estiver portando o cartão de identificação, entre em contato com a nossa central através do telefone (51) 3220-1000. 2) AUTORIZAÇÕES Identificada pelo médico assistente a necessidade de realização de algum dos procedimentos relacionados abaixo, o credenciado deverá entrar em contato com a Sulmed para solicitar autorização prévia. 2.a) Diagnose, Tratamentos e Terapias em pacientes internados:
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Acupuntura; Arteriografia invasiva; Avaliação psicológica, fonoaudiológica e/ou terapia ocupacional; Cineangiocoronariografia; Cintilografia; Cintilografia miocárdica; Colonoscopias; Densidometria óssea; Doppler;
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Escleroterapia de varizes dos membros inferiores; Fisioterapia; Fonoaudiologia; Genética médica; Hemodinâmica; Holter; Litrotripsia extracorpóreas e ultrassônicas; Materiais e Medicamentos especiais, de alto custo; Medicina Hiperbárica; Medicina Nuclear; Microondoterapia prostática; Órteses e Próteses; Psiquiatria/Psicologia; Polissonografia; Provas ventilatórias; Quimioterapia; Radioterapia; Raio X com contrate e materiais; Reabilitação do cardíaco; R.P.G; Ressonância nuclear magnética; Teste do pezinho; Teste ergométrico; Tomografia computadorizada; Transfusão de sangue e exames complementares; Videolaparoscopia.
O pedido de autorização para realização de procedimentos controlados deve ser encaminhado pelo credenciado a Sulmed através do fax nº 3224-9338, em receituário próprio ou formulário equivalente, contendo os seguintes dados: - Nome e matrícula do beneficiário para o qual está sendo solicitado o(s) procedimento(s); - Nome e código, conforme tabela da AMB/92, do(s) procedimento(s) solicitado(s); - Laudo justificando a solicitação do(s) procedimento(s); - Código CID; - Assinatura e carimbo do médico solicitante. 2.b) Diagnose, Tratamentos e Terapias em pacientes não internados: qualquer exame, tratamento ou terapia realizados em caráter eletivo devem ser autorizados pela Sulmed. O médico solicitante deve entregar ao paciente a solicitação dos exames em receituário próprio datado, assinado e carimbado sendo o paciente responsável por retirar a autorização em nossa central para realização dos mesmos. O atendimento do beneficiário Sulmed está vinculado à apresentação de autorização, caso o beneficiário não apresente a guia de autorização no momento do atendimento ou esta tenha algum problema no preenchimento, o credenciado deverá entrar em contato com nossa central através do telefone (51) 3220-1000. 2.c) Consultas Eletivas: todas as consultas realizadas em caráter eletivo devem ser autorizadas pela Sulmed, exceto aos possuidores de planos Executivos que podem consultar sem autorização prévia.* 2.d) Pronto Atendimento e Urgência/Emergência: todos os atendimentos realizados durante o horário de funcionamento da central da Sulmed devem ser autorizados, ou seja, de segunda a sexta-feira das 8 hs às 20hs e sábados das 8 hs às 12 hs o credenciado deve entrar em contato com a nossa central e solicitar autorização para todos os atendimentos prestados.* Fora do horário indicado os pacientes poderão ser atendidos sem autorização, sendo necessária a solicitação da mesma, na primeira hora do primeiro dia útil,
para os procedimentos listados no “item a.1” deste guia, sendo necessário o envio do boletim de atendimento do paciente através do fax (51) 3224-9338,contendo as seguintes informações: - - - -
Nome e matrícula do beneficiário em que foi realizado o procedimento; Data e hora do atendimento; Motivo/justificativa da solicitação do procedimento a ser autorizado; Assinatura e carimbo do médico solicitante.
*Livre acesso: Todos os pacientes que possuírem a seguinte observação na carteirinha “Livre acesso para consultas na região metropolitana”, conforme modelo II, poderão consultar em qualquer horário na região determinada, exceto nas especialidades de Fonoaudiologia, Psicologia, Psiquiatria, Fisioterapia e Nutrição. 2.e) Reconsultas: Todos os atendimento eletivos realizados em um prazo igual ou menor a 15 dias do último não geram honorários médicos, estando o paciente dispensado da apresentação de autorização. Já os atendimentos de urgência/ emergência realizados em até 24 horas do último também não geram honorários, desde que o retorno seja pelo mesmo motivo do anterior. 3) ATENDIMENTO NA INTERNAÇÃO 3.a) Internações de urgência/emergência: O hospital que realizar a internação deverá encaminhar à Sulmed, no prazo máximo de 24 horas, ou em caso de finais de semana e/ou feriados, no primeiro dia útil subsequente, uma solicitação contendo as seguintes informações: - Nome e matrícula do beneficiário para o qual está sendo solicitado o(s) procedimento(s); - Nome e código, conforme tabela da AMB/92, do(s) procedimento(s) necessário(s) durante a internação; - Laudo justificando a solicitação do(s) procedimento(s); - Código CID; - Número de diárias solicitadas; - Assinatura e carimbo do médico solicitante.
3.b) Internações Eletivas: Deverá obrigatoriamente ser autorizada previamente, para tanto o médico assistente deverá fornecer ao beneficiário uma solicitação de autorização contendo as seguintes informações: - Nome e matrícula do beneficiário para o qual está sendo solicitado o(s) procedimento(s); - Nome e código, conforme tabela da AMB/92, do(s) procedimento(s) necessário(s) durante a internação; - Laudo justificando a solicitação do(s) procedimento(s); - Código CID; - Número de diárias solicitadas; - Assinatura e carimbo do médico solicitante. 3.c) Prorrogação: Caso o número de diárias autorizado não seja suficiente para o tratamento do beneficiário, o credenciado deverá solicitar prorrogação contendo as seguintes informações: - Nome e matrícula do beneficiário para o qual está sendo solicitada a prorrogação; - Número de diárias solicitadas; - Laudo justificando a prorrogação; - Assinatura e carimbo do médico assistente. 3.d) Da utilização de materiais/medicamentos especiais e órteses/próteses: Caso seja necessária a utilização destes recursos em beneficiários da Sulmed deverão ser apresentados 3 orçamento de diferentes fornecedores, para que a Sulmed juntamente com o médico assistente faça a escolha do produto a ser utilizado. 4) PROCESSO DE FATURAMENTO 4.a) Documentos necessários: o faturamento deverá ser efetuado através das guias de autorização emitidas pela Sulmed, caso não seja necessária a autorização para o atendimento, o faturamento deve ser feito através do boletim de atendimento e documentos oficiais ou complementares que comprovem a realização dos procedimentos cobrados. Nos documentos onde houver referência as assinaturas do médico e paciente deverão estar obrigatoriamente preenchidas, a falta desta acarretará o não pagamento.
CRONOGRAMA PAGAMENTO DE NONORÁRIOS MÉDICOS Entrega – mês subsequente ao do atendimento Pagamento Até o dia 5 Dia 15 do mesmo mês Até o dia 10 Dia 25 do mesmo mês Após o dia 11 Dia 15 do mês subseqüente à entrega CRONOGRAMA CLÍNICAS E HOSPITAIS – Dependerá de ajustes entre as partes e claúsulas estabelecidas em contrato. 5) PAGAMENTO 5.a) Forma: o pagamento será efetuado através de depósito bancário, preferencialmente no Banco do Brasil ou então através de cheque nominal que ficará disponível no setor financeiro da Sulmed e deverá ser retirado pelo credenciado ou seu representante. Pessoa Física: Caso o credenciado já contribua para o INSS com o teto máximo, deverá apresentar declaração, conforme modelo III, para que não seja deduzida a contribuição ao INSS do valor a ser pago. Esta declaração deverá ser enviada mensalmente com cada fatura. Pessoa Jurídica: É obrigatória a apresentação da Nota Fiscal no prazo máximo de 5 dias antes do vencimento da fatura. MODELO I – CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO Frente Cartão de identificação
Verso Cartão de identificação
MODELO II – CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO LIVRE ACESSO Frente Cartão de identificação
Verso Cartão de identificação
MODELO III – DECLARAÇÃO DE DESCONTO DO TETO MÁXIMO (PESSOA FÍSICA)
Porto Alegre,____de________________de 20___. À SULMED Assistência Médica Ltda CNPJ 90.747.908/0001-56
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Em atendimento ao disposto na instrução normativa INSS/DC 087 de março de 2003, declaro que as organizações nas quais presto serviços, efetuaram a retenção da contribuição previdenciária no valor de R$_______________.Comprometo-me disponibilizar comprovantes de rendimentos caso solicitados. Por ser verdade assino a presente declaração.
Dr. (a) ___________________________________ INSS ____________________________________ PIS ______________________________________