Adel Martínez Martínez
Anestesia Bucal Guía práctica
_ m EDITORIAL MEDICA
panamericana
TÉCNICAS ANESTÉSICAS BUCALES
OBJETIVOS O Correlacionar las diferentes técnicas anestésicas infiltrativas con la anatomía, teniendo en cuenta los reparos y la distribución de las estructuras nerviosas que permiten una anestesia exitosa. © Conocer la maniobra que permite una aplicación correcta de las técnicas infiltrativas. © Determinar las indicaciones y contraindicaciones de las diferentes técnicas infiltrativas explicadas. © Explicar las principales complicaciones secundarias a la utilización de las diferentes técnicas infiltrativas. © Actualizar al lector sobre el uso de los novedosos equipos, que facilitan la colocación de la anestesia intraósea.
ANESTESIA BUCAL
Las técnicas anestésicas bucales pueden ser de dos tipos: infiltrativas y tronculares.
Técnicas infiltrativas Permiten el bloqueo de los nervios sensoriales en una zona específica, lo hacen por difusión de la solución anestésica a través del hueso, ésta va a depender de su capacidad de absorción, siendo más eficaz en el maxilar superior donde es más poroso que en la mandíbula que es compacto. El único sector de la mandíbula donde se utilizan es el anterior por ser el que mayor trabeculado tiene en el maxilar inferior. Estas técnicas se utilizan para anestesiar en procedimientos de corta duración y que no impliquen la injuria del hueso y de otros tejidos. N o se recomiendan en casos de inflamación e infección, no se deben aplicar en zonas inflamadas o infectadas por que el p H tisular es ácido y sólo 1% del anestésico se ioniza en forma de base libre o activa mientras que 99% lo hace en forma canónica o inactiva. La base libre es la responsable de que se produzca el bloqueo de la conducción nerviosa. Se pueden utilizar como técnica primaria de elección inicial y secundaria como complemento de una técnica troncular. Están indicadas en: • Exodoncia de temporales anquilosados • Colocación de la grapa para tela de caucho • Operatoria dental • Tallado de dientes únicos • Cirugías menores de tejidos blandos.
• • • •
Se contraindica en: Zonas infectadas o inflamadas Pacientes hemofílicos Biopsias evitando posibles alteraciones en el tejido a resecar Zonas terminales (papilas interproximales) cuando se utilizan soluciones anestésicas con vasoconstrictor.
Técnicas anestésicas bucales
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Las técnicas infiltrativas utilizadas en odontología son: Submucosa Supraperióstica Intraligamentaria Intraósea Intrapulpar.
Técnica submucosa Esta técnica implica el depósito de la solución anestésica por debajo de la mucosa a la altura de los ápices dentales, la aguja no debe tocat el hueso, con lo que se logra la anestesia de la mucosa de la zona infiltrada, del hueso y el periostio adyacente por difusión de la solución. Con esta técnica no se logra obtener anestesia profunda en el hueso por lo que los procedimientos que impliquen trabajar a expensas de éste pueden resultar molestos para el paciente. En estos casos se recomienda utilizar una técnica supraperióstica o una troncular dependiendo del criterio del profesional.
Reparos anatómicos • •
Fondo de surco Diente a anestesiar
Aplicación óe la técnica •
• • • •
Se sujeta el labio y la mejilla de la zona a anestesiar, entre los dedos pulgar e índice estirándolos hacia fuera en forma tal que pueda distinguirse la línea mucogingtval. Se coloca anestesia tópica en gel o spray (lidocaína, benzocaína 20%). Se realiza una punción en el fondo del surco vestibular del diente a anestesiar sin tocar el hueso. El cuerpo de bomba y la aguja deben tener una angulación de 45° con respecto al eje largo o axial del diente. Se depositan entre 0,2 y 0,5 m! de solución anestésica o un cuarto de carpule, previa aspiración sanguínea.
ANESTESIA
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BUCAL
El depósito de la anestesia debe ser lento con el fin de evitar al paciente la sensación que genera la difusión de la solución anestésica en el tejido. Se retira la aguja siguiendo la angulación de acceso. Se espera entte 30 segundos y dos minutos dependiendo del tipo de solución anestésica utilizada (figuras 3-1, 3-2a y 3-2b).
Indicaciones • • •
Exodoncias de temporales anquilosados Colocación de la grapa para tela de caucho Operatoria dental
,
B U1 Mucosa
Periostio Hueso Alveolar
Diagrama que muestra el sitio donde se debe depositar la solución anestésica en la técnica submucosa, la separación entre mucosa, periostio y bueso se gráfica asi con fines didácticos, en realidad estos tejidos están intimamente ligados.
Técnicas anestésicas bucales
Figura 3-2a
La punción en la técnica submucosa se realiza en el londo de surco del diente a anestesiar, sitio donde se encuentran los ápices de ios dientes.
Observe como la aguja se debB dirigir con una angulaclón de '15° con respecto al e|e largo del diente, ésta no debe tocar el hueso, garantizando asi que el depósito de la anestesia seo submucoso.
Cirugías menores de tejidos blandos (frenillectomías, escisión de fibromas) Remoción de espíenlas óseas o dentales.
Contraindicaciones Zonas infectadas o inflamadas
ANESTESIA BUCAL
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Toma de biopsias (por posibles alteraciones en el tejido a resecar) En zonas terminales (papilas interproximales). En pacientes hemofílicos.
Complicaciones •
Hematomas: se producen por la punción inadvertida de un capilar sanguíneo, son muy pequeños y localizados, y se tratan aplicando hielo en la zona durante las seis primera horas a intervalos de 10 minutos, con el fin de producir vasoconstricción local. En caso de dolor se debe administrar un analgésico de acción leve como el acetaminofén tabletas (500 mg) cada 6 horas por dos días.
•
Punción de estructuras vecinas: por ejemplo el piso de fosas nasales, en las técnicas de incisivos maxilares. Se evita manteniendo la angulación de 4 5 ° que debe tener la aguja y realizando la punción exactamente en el fondo de surco.
Técnica supraperióstica La inyección supraperióstica se practica para proporcionar anestesia del plexo nervioso del diente a tratar, del hueso alveolar adyacente y de la pulpa del mismo. En ella la solución anestésica se debe difundir primero a través del periostio y del hueso cortical para alcanzar el plexo nervioso alveolar superior y los nervios situados en el hueso esponjoso. En general el hueso cortical que recubre el ápice de los dientes superiores es delgado y trabeculado, lo que permite la rápida difusión de la solución anestésica hacia el plexo dental, situación que no sucede en el maxilar inferior donde el hueso compacto impide la difusión de la solución anestésica no permitiendo obtener Lina anestesia adecuada, en este maxilar sólo el sector anterior permite el uso de esta técnica.
Reparos anatómicos • •
Fondo de surco Diente a anestesiar
Técnicas anestésicas bucales
Aplicación de la técnica •
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Se sujeta el labio y la mejilla de la zona a anestesiar, entre los dedos pulgar e índice, estirándolos hacia fuera en forma tal que pueda distinguirse la línea mucogingival. Se coloca anestesia tópica en gel o slmiy (benzocaína 20% en gel). Se realiza una punción en el fondo de surco vestibular del diente a anestesiar llevando la aguja en forma suave contra el hueso sin penetrar el periostio, permitiendo que la solución anestésica se difunda a lo largo de éste y el hueso alveolar. Esta es la diferencia en la colocación de esta técnica con la submucosa. El cuerpo de bomba y la aguja deben tener una angulación de 45° con respecto al eje largo o axial del diente. Se deposita entre 0,2 y 0,5 mi de solución anestésica o un cuarto de cárpule, previa aspiración sanguínea. El depósito de la anestesia debe ser lento con el fin de evitar que sea molesto para el paciente. Se retira la aguja siguiendo la angulación de acceso. Se espera entre 30 segundos y dos minutos según el tipo de solución anestésica utilizada (figuras 3-3 y 3-4).
Indicaciones • • • • • •
Exodoncias de temporales anquilosados Remoción profunda de caries Pulpotomías Exodoncias simples y únicas de dientes permanentes maxilares Tallado o preparación de prótesis fija en pilares vitales Como técnica complementaria luego de aplicar una troncular.
Contraindicaciones • • •
Zonas infectadas o inflamadas Zonas con hueso enfermo (quistes, osteomielitis) Pacientes hemofílicos. 45
ANESTESIA BUCAL
Figura 3-3
Mucosa
Periostio N
Hueso Alveolar v
El depósito de la anestesia en la técnica supra perlóstica se debe realizar sobre el periostio para permitir una mejor difusión a través del hueso.
Observe la forma como se separa el labio con el dedo índice y pulgar, la punción se realiza en el fondo de surco tratando de que la aguja busque el ápice del diente, ésta debe tocar ligeramente el hueso, manteniendo una angulación de <i5".
Técnicas anestésicas bucales
Complicaciones m Hematomas: se producen por la punción inadvertida de un capilar sanguíneo, son muy pequeños y localizados y se tratan con la aplicación de hielo en la zona durante las seis primeras horas a intervalos de 10 minutos, con elfinde producir vasoconstricción local. En caso de dolor se administra un analgésico de acción leve, como el acetaminofén tabletas (500 mg) cada 6 horas por dos días. •
Punción de estructuras vecinas: por ejemplo el piso de las fosas nasales, en las técnicas de incisivos maxilares, esto se evita manteniendo la angulación de 45° que debe tener la aguja y realizando la punción exactamente en el fondo de surco.
Técnica intraligamentaria La técnica intraligamentaria implica el depósito de la anestesia en el espacio de! ligamento periodontal, ha sustituido las inyecciones intraóseas debido a que son muy difíciles de realizar; además, se requiere un equipo especializado para su colocación. En general, se utiliza como una técnica secundaria y es útil en los casos de exodoncias como complemento de una técnica troncular, antes de realizar la luxación del diente, ya que reduce la propiocepción del ligamento periodontal evitando que el paciente perciba la sensación de presión inherente a la luxación.
Reparos anatómicos • •
Surco gingival del diente a anestesiar Espacios ínter proximales.
Aplicación de la técnica • •
Se sujeta el labio y la mejilla de la zona a anestesiar identificando el diente a tratar. Se realiza una punción en el espacio periodontal con aguja corta de calibre 25, 27 ó 30, esto se logra llevando la punta cortante de la aguja sobre la pared lateral del diente, e introduciéndola entre la encía marginal y la cara del diente
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a anestesiar, es necesario anestesiar más de una cara (mesial, distal, vestibular o lingual). El bisel de la aguja debe mirar hacia el hueso ¡nterseptal y no hacia la cara del diente, ya que la solución sigue el trayecto hacia ¡os nervios intraóseos de la lámina cribiforme. La técnica implica que se realice una presión firme y gradúa! sobre el émbolo, ya que el espacio del ligamento periodontal es muy angosto y la solución anestésica debe penetrarlo por presión. La presión que se genera en el interior del carpule, al aplicar la técnica, puede resultar en la ruptura de éste, si es de vidrio, por lo que se requiere precaución al momento de usarlos. Se depositan 0,2 mi de solución en cada cara del diente. Por ser una técnica suplementaria, el tiempo de espera para conseguir el efecto deseado es de unos pocos segundos.
Indicaciones • • •
Como inyección primaria en el paciente que no puede anestesiarse con las técnicas usuales. Pulpas dentales inflamadas en las cuales sea ineficaz la anestesia troncular. Paciente hemofílico.
i te Observe lo (orma como se coloca la técnica en el espacio ínter próxima! mesial de este premolar, la aguja se introduce entre la papila ínter próxima! y la cara mesial del diente, se notará algo de isquemia en la zona.
Técnicas anestésicas bucales
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Como técnica suplementaria en las exodoncias de dientes permanentes durante la luxación.
Ventajas • • •
Se requieren pequeños volúmenes de solución, de esta forma es muy improbable una reacción tóxica Se puede utilizar en hipertensos El inicio de la anestesia es rápido.
Contraindicaciones • •
Diente con enfermedad periodontal considerable No utilizar en dientes temporales ya que se han reportado hipoplasias e hipocalcificaciones del esmalte en el diente sucedáneo.
Complicaciones • • • • •
Ruptura de la aguja: esta situación se corrige utilizando agujas cortas o extracortas Se puede producir exacerbación en procesos infecciosos La inyección en el surco gingival infectado puede ocasionar bacteriemia La inyección forzada con la jeringa a presión puede ocasionar avulsión de un molar sano Se ha referido malestar leve hasta moderado, durante la inyección primaria del ligamento periodontal, el dolor puede deberse a que la punta de la aguja excava el cemento.
Técnica intraósea Dependiendo de la vía de acceso puede ser ¡nrradiploica o intraseptal, en la intradiploica se aplica la solución anestésica en el hueso medular a través de una perforación que se realiza en el, con la ayuda de aditamentos de los que disponemos en los equipos para técnica intraósea. En la intraseptal la anestesia se aplica a expensas de la papila interproximal con el fin de difundir la anestesia directamente a través del hueso medular
ANESTESIA BUCAL
interseptal, en este caso esta técnica se utiliza como complemento a una técnica troncular.
Vía intradiploíca Reparos anatómicos
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Se determinan con una radiografía periapical: Raíz distal del diente a anestesiar. Hueso interproximal entre ésta y la raíz mesial del diente vecino. En caso de dientes maxilares verificar la altura del piso del seno maxilar. En dientes mandibulares verificar el canal dentario inferior y la altura del agujero mentonero. Aplicación de la técnica
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La vía intradiploíca consiste en aplicar 0,9 mi de solución anestésica a través del hueso medular en el espacio interradicular, por distal del diente a tratar a la altura del ápice. Para lograr este objetivo es necesario realizar una perforación en la cortical ósea con los aditamentos que para este fin encontramos en los equipos de anestesia intraósea. En ellos la fresa redonda de carburo que antiguamente se utilizaba se reemplaza por un mandril que permite la perforación y el depósito de la anestesia, gracias a un catéter qtie se instala después de la perforación.
Detalle de los pasos a seguir para la utilización de uno de los sistemas de anestesia intraósea disponibles en la actualidad: • Previo a la colocación de la anestesia se debe tener una radiografía periapical para determinar la posición de las raíces y ubicar el sitio donde realizar la perforación, así se evitará perforar la raíz del diente (figuras 3-6a y b). • Luego, con unaagtija30 extracorta (0,30/12 mm), se penetra hasta la medular atravesando el catéter guía, idealmente la aguja debe introducirse en su totalidad para evitar el desperdicio de la solución anestésica durante su depósito. •
Se depositan entre 0,5 y 0,9 mi de solución anestésica.
Técnicas anestésicas bucales
e
f
Técnica ¡ntraósea - equipo con aditamentos: a. Observe la forma como el trepanador y el catéter guia se encuentran integrados en un mandril para pieza efe baja velocidad, b. Mandril colocado en el contra ángulo de baja velocidad, c, d, e. Luego de realizada la perforación se retira el trepanador, sujetando el catéter guía para que permanezca adosado a la cara vestibular de la superficie ósea. f. Una aguja extracorta se desliza en su totalidad a través del catéter para luego hacer el depósito de la solución anestésica.
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ANESTESIA BUCAL
Indicaciones
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Como técnica primaria en casos de remoción de caries profundas, pulpotomías y tallado de pilares en diente vitales. Como técnica complementaria en casos de endodoncias de dientes con pulpitis y exodoncias de dientes permanentes. Ventajas
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Permite una anestesia pulpar profunda, es muy eficaz como técnica complementaria en los casos de endodoncias de dientes con pulpitis; algunos autotes recomiendan su uso como técnica primaria. Reduce la propiocepción producida durante la exodoncia de dientes permanentes, en estos casos se utiliza como complemento de la técnica troncular.
Técnicas anestésicas bucales
Desventajas
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Su uso como técnica primaria es controversia! y básicamente se utiliza como técnica secundaria en casos de endodoncias de dientes vitales Se requiere un equipo especia! para su colocación, lo que restringe su uso Debe planificarse la utilización de la técnica antes de iniciar el procedimiento, lo que impide utilizarla de manera inmediata como complemento en el intra operatorio. Complicaciones
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Perforación de las raíces del diente a tratar o de los dientes vecinos Laceración del nervio dentario inferior Perforación de! seno maxilar.
Vía intraseptal Esta vía ha sido reemplazada por la vía intradiploica, la cual, es más viable y eficaz, gracias a los equipos para su colocación. Reparos anatómicos
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Papila interproximal Diente a tratar Aplicación de la técnica
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La inyección se realiza en el hueso de la cresta alveolar o septum interdental, penetrando a través de la papila por vestibular. Se inclina la aguja en 45° con respecro al eje longitudinal del diente. Se inyecta de 0,2 a 0,5 mi de solución anestésica, empujando el émbolo en forma vigorosa hasta notar una zona isquémica característica. Indicaciones
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Como técnica primaria en casos de remoción de caries profundas, pulpotomías y tallado de pilares en diente vitales.
ANESTESIA
BUCAL
Los reparos anatómicos en la técnica intaósea vía inlraseptal son lo papila interproximal y el diente a tratar. Es importante tener presente que el bisel de ia aguja debe mirar hacia el hueso inteiseptal y no hacia el dicnle permitiendo que la solución anestésica se difunda a través del trabeculado óseo.
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Como técnica complementaría en casos de endodoncias de dientes con pulpitis y exodoncias de dientes permanentes. Ventajas
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Permite una anestesia pulpar profunda siendo muy eficaz como técnica complementaria en los casos de endodoncias de dientes con pulpitis. Reduce la propiocepción producida durante la exodoncía de dientes permanentes, en estos casos se utiliza como complemento de la técnica croncular. Desventajas
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Su uso es restringido como técnica primaria y básicamente es utilizada como técnica secundaria en casos de endodoncias de dientes vitales Su uso se limita a una técnica suplementaria, por lo regular es reemplazada por la Intraligamentaria Para el paciente puede ser dolorosa. Complicaciones
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Cuando la solución anestésica utilizada contiene vasoconstrictor puede causar necrosis de tejidos blandos, especialmente de la papila y necrosis del septum.
Técnicas anestésicas bucales
Figura 3-10
La punción se realiza a través de la papila interdental del diente a tratar por vestibular, inyectando 0,2 mi de solución anestésica.
Técnica intrapuipar Cuando se expone la cavidad pulpar de un diente durante su abordaje o como consecuencia de un proceso patológico es posible utilizar la inyección intrapuipar como técnica complementaria para lograr un control adecuado del dolor. Es de gran utilidad en endodoncia y en cirugía oral al momento de realizar odontosecciones, en las que el paciente puede referir dolor cuando la fresa se acerca a la cámara pulpar. Es necesario tener en cuenta que la punción de la pulpa es dolorosa, a pesar de que exista un bloqueo previo, por lo que se debe explicar al paciente dicha situación con el fin de evitar que un movimiento brusco durante la punción desaloje la aguja de la cámara pulpar impidiendo lograr la anestesia deseada.
Reparos anatómicos • •
Cámara pulpar del diente a tratar Conductos radiculares.
Aplicación de la técnica •
La técnica requiere que la pulpa dental esté expuesta, sea como
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consecuencia de un proceso patológico o intencionalmentc durante el abordaje, con ella se anestesia un solo diente. Luego de identificar la cámara pulpar o los conductos radiculares, se introduce una aguja corta, calibre 25 ó 27 mm. La solución anestésica se inyecta en forma vigorosa en su interior, a razón de 0,2 a 0,3 mi. Es necesario tener en cuenta que la punción de la pulpa es dolorosa a pesar de que exista un bloqueo previo, por lo que se debe explicar al paciente dicha situación con el fin de evitar que un movimiento brusco durante la punción desaloje la aguja de la cámara pulpar e impida la anestesia deseada. Durante la inyección, la resistencia será considerable lo que obliga a colocar la inyección a presión, en algunos casos es
Figura 3-11
La técnica intrapulpar requiere que exista una exposición previa üe la pulpa, es necesario identificar la cámara pulpar y los conductos radiculares y aplicar alli de manera vigorosa la solución anestésica, en esta fotografía de un molar se logran identificar los conductos radiculares y la forma como la aguja se acomoda en el interior do estos para lograr llevar la solución anestésica a la pulpa radicular.
Técnicas anestésicas bucales
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necesario introducir una lámina base de gutapercha para tapar la cavidad alrededor de la aguja evitando el flujo retrógrado de la solución anestésica. Puede resultar necesario doblar la aguja para acceder al área de inyección y lograr el efecto anestésico.
indicaciones •
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Está indicada en endodoncias de dientes vitales cuando hay dolor pulpar a pesar de haber colocado otras técnicas de anestesia local. En casos de pulpotomías y pulpectomías. En exodoncias quirúrgicas o de dientes retenidos, el paciente suele referir dolor durante la odontosección cuando la fresa se acerca a la cámara pulpar, la colocación de la técnica inrrapulpar subsana esta situación.
Ventajas • • •
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La técnica es rápida y la anestesia es inmediata y profunda. Permite realizar odontoseccíones indoloras durante la exodoncia quirúrgica de dientes retenidos. Es útil durante la endodoncia de dientes con pulpitis, logrando eliminar el dolor pulpar que suelen referir los pacientes, a pesar de existir un bloqueo previo. Puede ser relativamente indolora sobre todo si va precedida de una inyección del ligamento periodontal. La inyección se puede colocar con un dique de caucho. N o se anestesian los labios, el carrillo y la lengua. Los efectos sistémicos son mínimos debido al volumen anestésico que se administra.
Desventajas •
La anestesia fracasa cuando el odontólogo no es cuidadoso al realizar el procedimiento, debido a que la aguja debe entrar justo en el conducto antes de intentar la inyección, si parece que entrara flojamente, la inyección será dolorosa y la anestesia no será segura.
ANESTESIA BUCAL
E! uso de la leía de caucho (Jurante una endodoncia facilita la colocación üe la técnica, en este caso se observa la forma como la aguja precurvada se introduce en los conducios radiculares de este molar maxilar.
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Es una inyección molesta aunque sea breve. Su uso como técnica primaria es limitado.
Complicaciones • •
Pueden ocurrir complicaciones cardiacas por el estímulo doloroso Rotura de la aguja en el conducto
Técnicas anestésicas bucales
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Puede producir un edema en región apical por desplazamiento brusco de la solución anestésica hacia esta zona N o se debe usar en dientes con pulpas necróticas o con infecciones apicales, ya que existe el riesgo de diseminar la infección.
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BIBLIOGRAFÍA
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