TÉCNICAS ANESTÉSICAS TRONCULARES EN EL MAXILAR SUPERIOR OBJETIVOS O Correlacionar las diferentes técnicas anestésicas tronculares con la anatomía descriptiva de cada rama nerviosa a anestesiar. 0
Mostrar la importancia que tiene la ubicación de los diferentes reparos anatómicos para lograr una anestesia exitosa y sin complicaciones.
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Conocer las maniobras que permite una aplicación correcta de las técnicas tronculares en el maxilar superior.
O Determinar las indicaciones y contraindicaciones de las diferentes técnicas tronculares en maxilar superior. 0
Explicar las principales complicaciones que se pueden producir tras la utilización de las diferentes técnicas de bloqueo troncular en el maxilar superior.
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Conocer las técnicas intraorales que permiten un bloqueo troncular en el maxilar superior.
ANESTESIA
BUCAL
Las técnicas tronculatcs son aquellas que permiten el bloqueo de un tronco nervioso, a diferencia de las técnicas infiltrativas en donde se bloquean sólo las fibras nerviosas terminales. En odontología estas técnicas pueden aplicarse en el maxilar superior y en el inferior. La anestesia en el maxilar superior es por lo regular exitosa, si la comparamos con la de la mandíbula, ya que el hueso sobre la superficie vestibular de los dientes maxilares es menos denso, permitiendo una mejor absorción de la solución anestésica, también se presentan menos variaciones respecto a las referencias en la anatomía de los huesos maxilares, palatinos y los nervios relacionados con ellos. Nervio Maxilar Superior (sensitivo) Es la división intermedia del nervio trigémino, inerva los tegumentos de la cara, párpado inferior, mejilla, labio superior, los dientes superiores, el paladar duro y blando, la nasofaringe, las amígdalas, los senos maxilares y la duramadre de la fosa craneal media. El nervio maxilar superior nace de la parte media del ganglio de Gasser (ganglio trigémina!), se dirige primero a lo largo de la parte inferior de la pared externa del seno cavernoso por debajo del nervio oftálmico y sale de la fosa craneal media por el agujero redondo mayor penetrando en la fosa pterigomaxilar, luego atraviesa la fisura pterigopalatina (hendidura pterigomaxilar) y sigue su trayecto hacia delante y afuera atravesando la hendidura esfeno maxilar o fisura orbitaria inferior, recorre el surco y el canal infraorbitario para emerger a través del agujero del mismo nombre d e n o m i n á n dose nervio infraorbitario. Los técnicas anestésicas intraorales que se realizan en el maxilar superior son: • Técnica infraorbitaria. • Técnica alveolar postero stiperior. • Técnica nasopalatina. • Técnica palatina anterior.
T é c n i c a s a n e s t é s i c a s t r o n c u l a r e s e n el m a x i l a r s u p e r i o r
Permite obtener el bloqueo troncular de las ramas terminales del nervio maxilar superior a la altura del agujero infraorbitario, su abordaje ptiede ser extraoral o intraoral.
Correlación anatómica El nervio infraorbitario es rama de la rama maxilar del V p.c (nervio trigémino), el cual discurre por el canal infraorbitario hasta emerger por el agujero del mismo nombre. Durante su trayecto por el canal emite ramas colaterales y a su salida del agujero infraorbitario forma un penacho de ramas terminales las cuales se extienden en toda la región de la mejilla donde se unen con una rama del facial ( V I I p.c) inervando el ala de la nariz, párpado inferior, piel de las mejillas y del labio superior. Descripción de las ramas colaterales y terminales del nervio maxilar con énfasis en las ramas comprometidas en la técnica infraorbitaria:
Nervio maxilar superior - Ramas colaterales • • •
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Ramo meníngeo. Ramo orbitario: sus dos ramas son la superior o lacrimopalpebral e inferior o temporomalar. Nervio ptetigopalatino (esfenopalatino): por debajo del ganglio esfenopalatino (pterigopalatino o ganglio de Meckel) se divide en las siguientes ramas terminales: nervios orbitarios, nasales superiores, pterigopalatino, naso palatino y palatinos anterior, medio y posterior. Nervios alveolares postero superiores y medio (nervios alveolares supero posteriores y medio), los cuales serán descritos al momento de desarrollar la respectiva técnica anestésica. Nervio alveolar antera superior: originado en el conducto infraorbitario, a partir del nervio del mismo nombre, después de la ramificación de la fibras alveolares media superiores, pero antes del agujero infraorbitario, este filete nervioso sigue un canal excavado en la cara anteroexrcrna del seno maxilar
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(al cual también inerva) que circunscribe el orificio y piso de la fosa nasal hasta la raíz de la espina anterior. Termina en ramas ascendentes para la mucosa nasal y descendentes para los dientes centrales, laterales y caninos maxilares, así como el hueso vestibular, periostio y encía vestibular asociada. Esta rama se anestesia en conjunto con el ramillete infraorbitario al colocar la técnica de este mismo nombre. En realidad las ramas alveolares postero, media y antera superiores existen como fibras múltiples de un piejo dentario superior, con fines esquemáticos su descripción por separado facilita la comprensión de cada técnica anestésica, mas sin embargo se debe tener presente esta consideración ya que en la práctica se puede lograr la anestesia de por lo menos las ramas alveolares antero y media superiores tras la colocación de la técnica infraorbitaria.
Nervio Maxilar Superior- Ramas terminales •
Las ramas terminales forman el ramillete infraorbitario ubicado en la parte superior de la fosa canina, entre los músculos canino y elevador propio del labio superior. Este emite filetes ascendentes, internos y descendentes. Las ramas ascendentes van hacia el tercio medio del párpado inferior, inervándolo, y se anastomosan con los nervios lagrimal, frontal interno y nasal externo; las ramas internas se distribuyen en la piel de la pirámide nasal y las descendentes están destinadas a los tegumentos y mucosa del labio superior y el surco gingivolabial, comprobándose que atraviesan la línea media e inerva el lado contra lateral en zona del central superior, situación importante para tener en cuenta ya que al realizar procedimientos que comprometan la línea media maxilar (frenillectomías labiales, exodoncias de centrales, etc.) se requiere una infiltración del lado contra lateral para evitar la sensación dolorosa debido a la inervación cruzada.
Ninguna de estas ramas desde el agujero infraorbitario está asociada con los dientes, los cuales son inervados por la rama alveolar antero superior, como ya se describió previamente.
Técnicas a n e s t é s i c a s t r o n c u l a r e s e n el maxilar superior
Esta importante rama terminal del nervio maxilar superior así, como las ramas alveolares antera superiores se anestesian con la técnica infraorbitaria, su bloqueo se puede realizar en forma intra o extra oral.
Reparos anatómicos Extrae-rales • • • • •
Canto externo del ojo Globo ocular y pupilas Borde inferior cavidad orbitaria Agujero infraorbitario Agujero mentoniano.
Intraorales • •
Canino, primer y segundo premolar maxilar Fondo de surco.
Reparos anatómicos extrae-rales: se identifican los reparos óseos necesarios para la colocación de la técnica infraorbitaria. Rojo: canto externo del ojo. Azul; borde inferior de la cavidad orbitaria. Verde: agujero Infrnorbltarto. Note que los agujeros supra orbitario, infraorbltario y el menlonera {(fechas amarillas) coinciden al trazar una línea vertical entre ellos.
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Aplicación de la técnica •
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Los reparos anatómicos extraorales se identifican colocando el dedo índice o medio de la mano opuesta al lado a anestesiar en el agujero iníraorbitario. Este se encuentra de 3 a 5 m m por debajo del borde inferior de la cavidad orbitaria. Para facilitar la ubicación del agujero infraorbitario, se identifica el canto externo del ojo y el borde inferior de la cavidad
Observe en el cráneo, la ubicación del agujero infraorbitario por debajo del borde inferior de la cavidad orbitaria (verde). Figura 4-2b
En el paciente el agujero infraorbitario se palpa con el dedo índice (o medio) de la mano izquierda, teniendo presente ubicar previamente el borde inferior de la cavidad orbitaria.
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orbitaria. Se palpa hacia la línea media y se encuentra el agujero justo debajo de la pupila del paciente cuando éste mira de frente. A! trazar una vertical, el agujero en mención concuerda con el agujero supra orbitario y el mentonero. Luego de haber localizado los reparos extraorales se identifican los inrra orales, levantando el labio con ayuda del dedo pulgar. La punción se debe hacer en el fondo de surco sobre el canino o mesial al primer premolar en caso de que el agujero infraorbitario se encuentre más hacia el canto externo del ojo. Utilizamos una aguja de 24 ó 27 mm, la cual se introduce en dirección del agujero infraorbitario hasta cuando la presión ligera que se ejerce en la piel de la región infraorbitaria con el dedo índice impida su paso.
Indicaciones Está indicada en procedimientos en dientes antera superiores (centrales, laterales y caninos), tales como: • Exodoncias simples, múltiples y quirúrgicas
Note que el fondo de surco entre el segundo y el primer premolar es el sitio donde se realiza ia punción inlraoral. En los casos en los que el agujera Infraorbitario está más hacia la linea media, la punción debe realizarse entre el primer premolar y el canino.
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Observe el trayecto que (Jebe recorrer la aguja üesde el sitio de punción basta el agujera infraarhilario. El cuerpo ife bomba se dirige vertical hacia la región infraorbilaria.
Figura 4-5
Luego de ubicar el agujero inlraorbilario, se ejerce una ligera presión sobre la piel.
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Exodoncias quirúrgicas o de dientes retenidos Cirugías de tejidos blandos: fren¡Ilectomtas labiales superiores, vestíbulo plastias, alargamiento coronal, diseños quirúrgicos de sonrisa Cirugías preprorisicas: regularización de rebordes
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El dedo índice localiza el agujero infraorbilario, mientras que el dedo pulgar arrastra el labio, lo que permite ubicar el sitio donde se realizará la punción.
Figura 4-7
La punción se realiza íntraoralmente, en la zona de premolares o canino, dirigiendo la aguja hacia el agujero infraorbitario previamente localizado.
• • •
Endodoncias de dientes vitales, puede requerirse el uso de una técnica complementaria en casos de pulpitis Raspados y alisados radiculares a campo abierto Durante el tallado de múltiples dientes vitales del sector antero superior 71
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Figura 4-8
Luego de que In punta de la aguja se lleva al sitio indicado, se depositan 1,D mi de solución anestésica, previa aspiración sanguínea.
i -i
Al realizar un procedimiento que comprometa la linea media, es necesario complementar la técnica Infraorbitaria con una infiltración submucosa a lado y lado del frenillo labial para anestesiar las fibras que se entrecruzan en esta zona.
Sutura de heridas en piel de mejilla, ala de la nariz y labio Colocación de implantes óseo integrados en región incisiva maxilar.
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Si se desea obtener una aneslesia completa del nervio infraorbitario y alveolar antera superior, es necesario depositar 0,4 mi de anestésico con el cuerpo de bomba en posición vertical y luego llevarlo hacia la linea medía y depositar lentamente la solución anestésica restante; de esta manera se logra que penetre al canal infraorbitario.
Es importante recordar que se puede utilizar la técnica ¡nfraorbitaria bilateral cuando el procedimiento implique todo el sector premaxilar (de canino a canino).
Ventajas • • •
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La técnica es rápida y la anestesia es inmediata y profunda Permite realizar procedimientos quirúrgicos extensos en la región premaxilar Es de gran utilidad para suturar heridas en la piel de la mejilla, ala de la nariz y labio, en las cuales una infiltración podría generar una cicatriz Es posible abarcar con esta técnica la zona de premolares maxilares.
Desventajas • •
La sensación de adormecimiento de la piel del tercio medio facial puede resultar desagradable para el paciente En algunos pacientes la anatomía del hueso malar prominente impide la colocación adecuada de la técnica, por lo que se
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hace necesario utilizar modificaciones en el abordaje ¡nrraoral o abordajes extraorales.
Complicaciones •
Inyección inadvertida de la solución anestésica en la cavidad orbitaria, esta situación se presenta cuando no se tienen en cuenta los reparos extraorales descritos y no se tiene la precaución de mantener el dedo índice sobre la piel que cubre el agujero infraorbitario.
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Punción del globo ocular, al igual que el caso anterior, el uso de agujas largas de 31 m m y no mantener la presión sobre la piel predisponen a sufrir esta situación. Trombosis del seno cavernoso: a pesar de ser infrecuente, se puede producir por llevar anestesia a las venas orbitarias inferiores, lo que genera riesgo de trombos e inocula microorganismos en el torrente sanguíneo venoso que pueden llegar al seno cavernoso produciendo la afección. En todos los casos la ubicación de los reparos anatómicos previene estas situaciones.
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El masajear la zona para forzar la solución en el conducto infraorbitario no es eficaz para lograr una anestesia pulpar profunda, ya que los nervios alveolares anteriores se separan del nervio infraorbitario de 7 a 10 m m por detrás del agujero. Esta situación puede hacer que llegue solución anestésica al globo ocular.
Técnica alveolar postero superior Con ella se anestesian las ramas alveolares postero superiores de la rama maxilar superior del V p.c, éstas penetran al maxilar superior a través de los agujeros alveolares que se encuentran localizados por detrás de la tuberosidad. Inervan los molares superiores, pulpa, mucosa, hueso y periostio de esta zona, así como la mucosa yugal en su porción
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postero superior y e! seno maxilar. En muchos casos la raíz mesio vestibular del primer molar superior se encuentra inervada por las ramas alveolares media superiores por lo que se hace necesario colocar una infiltrativa a este nivel.
Correlación anatómica Como ya se describió en el aparte anterior, la rama maxilar superior del trigémino emite ramas colaterales, entre las que se encuentran los nervios alveolares postero superiores y ramas terminales que básicamente conforman el penacho infraorbitario. Se destaca a continuación el recorrido anatómico que tienen los nervios objeto de la técnica en mención: •
Nervios alveolares postero superiores y medio (nervios alveolares supero posteriores y medio): los nervios postero superiores son dos o tres filetes muy delgados que nacen del nervio maxilar superior antes de su entrada en el canal infraorbitario, penetran los agujeros posterosuperiores detrás de la tuberosidad del maxilar, para inervar la mucosa y el hueso del seno maxilar, las raíces de los molares superiores, la pulpa del tercer y segundo molar y las raíces palatina y distobucal del primer molar, con sus respectivos alvéolos. Poco antes de internarse en la cavidad sínusal, estos nervios emiten una ramo gingival que termina en el periostio y la encía que recubre la tabla externa del maxilar en la zona de los molares y en la mucosa del surco gingivoyugal.
La rama alveolar media superior desciende del nervio i n fraorbitario a través del hueso maxilar e inerva la mucosa del seno maxilar, las raíces y la pulpa dental de los premolares superiores, la raíz mesio vestibular del primer molar superior, así como el hueso bucal, periostio y encía vestibular asociados. Esta consideración es importante ya que el bloqueo de las ramas alveolares postero superiores puede generar anestesia insu-
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ficiente o nula en esta región, lo que hace necesario qtie se utilice una técnica infiltran va (submucosa) en zona de premolares para lograr la anestesia de esta rama. Durante la endodoncia en primeros molares maxilares es necesario utilizar una técnica infiltrat iva en la raíz mesio vestibular como complemento, ya que la rama alveolar postero superior no inerva esta raíz.
Reparos anatómicos • • • •
Son excesivamente intraorales Primer y segundo molar Fondo de surco Tuberosidad del maxilar Espacio pterigo maxilar.
Aplicación de la técnica •
Luego de reconocer los reparos anatómicos, se le pide al paciente qtie mantenga la boca ligeramente abierta, instruyéndole para que mueva el maxilar inferior hacia el lado de la inyección. Esta maniobra permite obtener un mayor espacio entre la apófisis coronoides y el maxilar superior.
•
Traccionando la mejilla con el espejo, hacia arriba y afuera, se introduce el cuerpo de bomba con una angulación de 45° con respecto al eje largo del primer molar, se punciona en el fondo de surco sobre el segundo molar y se dirige la aguja unos cuatro milímetros hacia arriba, hacia adentro y atrás de la tuberosidad del maxilar, la aguja utilizada debe ser de 21 o 27 m m (figuras 4-11 y 4-12).
•
Se introduce la mitad de la aguja, unos 15 mm, y se inyectan de 0,5 a 1 m i de la solución en el momento en que la aguja pierde contacto con la curvatura de la tuberosidad. Para garantizar que la punta de la aguja esté lo más cerca de la región posterior de la tuberosidad del maxilar, antes de depositar la solución anestésica, se lleva el cuerpo de bomba 30° hacia fuera (figura 4-13).
•
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Figura 4-11
Observe la ubicación de los reparos anatómicos intraoraies para la colocación de la técnica alveolar postero superior. Amarillo: fondo de surco. Blanco: primer y segundo molar. Verde: tuberosidad del maxilar.
La técnica alveolar postero superior implica primero la localización de los reparos anatómicos, luego se introduce el cuerpo de bomba con una angulación de 45" con respecto al eje axial del primer molar. Tener presente que la punción se realiza en el fondo de surco a la altura del segundo molar, dirigiendo la punta de la aguja hacia la tuberosidad.
Hay que recordar que la aguja penetra el espacio pterigomaxilar, en donde se encuentran estructuras nerviosas y vasculares vitales por lo que la ubicación de los reparos y la aspiración previa a la inyección son fundamentales para evitar complicaciones.
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Luego (fe tener el cuerpo tle bomba en posición, llevarlo 30° hacia fuera permite que la punta de la aguja este detrás de la tuberosidad, logrando así una anestesia profunda. Esta modificación se recomienda en los procedimientos en zona de terceros molares.
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En pacientes edéntulos totales o con ausencia del primer y segundo molar se recomienda tomar como reparo la papila de Stensen que se encuentra en la mucosa del carrillo adyacente al segundo molar. En pacientes con maxilares superiores altos, ia angulación de la aguja en relación con los planos oclusales y sagital del molar es de 70°. En niños la angulación se sitúa entre 20° y 3 0 ° . Para lograr llevar la punta de la aguja por detrás de la tuberosidad del maxilar recomendamos puncionar en el fondo de surco a la altura del segundo molar. A l no existir tope óseo en esta técnica, es importante tener presente que la rosca plástica de la aguja no debe sobrepasar el tercio cervical del molar que se toma como referencia.
Indicaciones Esta técnica es útil para realizar procedimientos en región molar maxilar: • Exodoncias simples, múltiples y quirúrgicas • En exodoncias quirúrgicas o de dientes retenidos
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En cirugías de rejidos blandos: frenillectomías laterales superiores, vestíbulo plastias, alargamiento coronal. En cirugías preprotésicas: regularización de rebordes En endodoncias de dientes vitales: puede requerirse el uso de una técnica complementaria que anestesie la raíz mesio vestibular del primer molar superior algunas veces inervada por las ramas alveolares medias superiores En raspados y alisados radiculares a campo abierto Durante el tallado de múltiples dientes vitales del sector posterior En sutura de heridas en el tercio superior de mucosa de carrillo y para la remoción de lesiones de tejidos blandos en esta zona En abordajes quirúrgicos al seno maxilar Colocación de implantes óseo integrados en la región molar.
Ventajas • •
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La técnica es rápida y la anestesia es inmediata y profunda Permite realizar procedimientos quirúrgicos extensos en la región molar y en el seno maxilar, por ejemplo durante la colocación de implantes dentales en los que se requiera elevación del seno maxilar. La utilización de una sola técnica para la región molar maxilar reduce el número de dosis, disminuyendo los riesgos de toxicidad y de efectos cardiovasculares si se usa vasoconstrictor.
Desventajas En pacientes edéntulos puede resultar complicado reconocer los reparos anatómicos, ya que es común encontrar reabsorciones de la tuberosidad que debido a la ausencia de dientes dificultan esta técnica. A l depositar la solución anestésica en el espacio pterigomaxifar en donde se encuentran estructuras vasculares y nerviosas importantes, se corre el riesgo de tener complicaciones, por lo que la correcta localización de los reparos anatómicos es preponderante al usar esta técnica. 79
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Complicaciones •
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Si la penetración de la aguja es profunda o alta, o si se utiliza una aguja demasiado larga (31mm), se puede lesionar la arteria maxilar interna, produciendo una hemorragia en el espacio pterigomaxilar. No desviar lo suficiente la aguja del plano sagital puede lesionar el plexo venoso pterigoideo, y producir una trombosis del seno cavernoso. El músculo pterigoideo externo se puede puncionar en forma inadvertida.
Complementa la técnica infraorbitaria y permite realizar procedimientos en la premaxila que comprometan la región palatina. El nervio naso palatino inerva la zona anterior de la mucosa palatina, hueso y periostio. Esta técnica se utiliza para procedimientos quirúrgicos en el tercio anterior del paladar como en los quistes del conducto naso palatino; en procedimientos que comprometen el tercio medio y el posterior, como en la cirugía de torus palatinos. La técnica se complementa con un bloqueo del nervio palatino anterior bilateral y su abordaje es intraoral.
Correlación anatómica El nervio maxilar superior emite entre sus ramas colaterales el nervio pterigopafatino o esfenopalatino, se desprende de éste antes de cruzarse en unión íntima con la cara lateral del ganglio esfenopalarino (pterigopalatino o ganglio de Meckel), el cual pertenece al sistema parasimpático y está anexo al nervio maxilar superior rigiendo la secreción lagrimal y la vasomotricidad de las cavidadesnasales. Por debajo de este ganglio se divide en las siguientes ramas terminales: nervios orbitarios, nasales superiores, pterigopalatino, naso palatino y palatinos anterior, medio y posterior.
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Nervios orbitarios. En número de dos o tres, penetran en la órbita por la hendidura esfeno maxilar, alcanzan la pared interna, pasan por debajo del músculo recto inferior. Luego se introducen en el conducto etmoidal posterior, terminando en la mucosa que recubre el seno esfenoidal y las celdillas etmoidales posteriores. Nervios nasales superiores. Son tres o cuatro filetes que atraviesan la parte anterior del agujero esfenopalatíno delante de la arteria. Se ramifican en la mucosa de los cornetes superior y medio y en la porción postero superior del septum nasal. Nervio pterigopalatino (faríngeo). Acompaña a la arteria en el canal pterigopalatino y llega hasta el orificio de la trompa de Eustaquio, al que inerva lo mismo que al techo de la faringe y el seno esfenoidal. Nervio naso palatino. Alcanza las fosas nasales atravesando el orificio esfenopalatíno por delante de su arteria satélite. Una vez que pasa por el costado de la cara anterior del cuerpo del esfenoides, se aloja en un canal excavado en el vómer y más adelante se desliza sobre el tabique al que da algunos filetes que también se distribuyen en el piso de las fosas nasales. Finalmente penetra en el orificio superior del conducto palatino anterior y aparece en el paladar inervando la mucosa que reviste la zona de los incisivos superiores, donde se anastomosa con el nervio palatino anterior.
Es importante recordar que el nervio naso palatino emerge por el agujero palatino anterior o incisivo y que el nervio palatino anterior lo hace por el agujero palatino posterior, tener en cuenta esta situación anatómica evita confundir la técnica palatina anterior la cual se coloca en el sector posterior del paladar, con la técnica naso palatina que es aplicada en la región pre maxilar (figura 4-14).
Reparos anatómicos • • • •
Línea media palatina o rafe medio palatino Papila palatina o incisiva Rugas palatinas Incisivos centrales maxilares
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Oüserve el agujero naso palatino o palatino anterior en la región premaxilar (rojo) por clelrás rJe los incisivos centrales, el agujero palatino posterior y palatinos accesorios se encuentran adyacentes a los molares maxilares en el sector posterior (amarillo).
Aplicación de la técnica •
Con el paciente en posición semisentado, la cabeza extendida hacia atrás y el paladar lo más perpendicular posible al piso, se logra obtener Lina visión amplia del paladar duro.
•
Luego de identificar los reparos anatómicos se procede a realizar la p u n c i ó n intraoral, la cual se hace a un lado de la papila incisiva, teniendo en cuenta que el cuerpo de bomba forme un ángulo de 45" con el rafe medio palatino.
•
En esta técnica sólo se introduce la punta de la aguja, ya que la mucosa palatina se encuentra bien adherida al plano óseo subyacente.
•
El depósito de la solución anestésica se debe hacer en forma lenta debido a que en el momento en que ésta penetra en los tejidos genera Lina sensación dolorosa producto del desprendimiento de la mucosa de su lecho óseo.
•
Se depositan de 0,2 a 0,5 mi de solución anestésica.
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Los reparos anatómicos necesarias para colocar la técnica naso palatina son fáciles de identificar; la papila incisiva por detrás de los incisivos centrales, el rafe medio palatino en el centro del paladar y las rugas palatina a lado y lado de éste.
Indicaciones Esta técnica es útil para realizar procedimientos en la región premaxilar y para complementar la anestesia palatina de esta región, luego de una técnica infraorbitaria, es utilizada en: • Exodoncias simples, múltiples y quirúrgicas • Exodoncias quirúrgicas o de dientes retenidos por el paladar • Cirugías preprotésicas: regularización de los rebordes • Endodoncias de dientes amero superiores pueden requerir el uso de esta técnica para anestesiar la mucosa palatina y así evitar molestias al poner la grapa • Raspados y alisados radiculares a campo abierto • Durante el tallado de múltiples dientes vitales del sector antero superior • Abordajes quirúrgicos de lesiones qutsticas palatinas o cirugías de toras palatinos requieren el uso de una técnica palatina anterior uní o bilateral según el caso • Colocación de implantes óseo integrados en la región premaxilar.
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El cuerpo do bomba debe formar una angulnción de 45° respecto al rafe medio palatino, lo que permite realizar la punción lateral a la papila incisiva.
Tras la colocación de la técnica se anestesia hueso, periostio y mucosa palatina del sector premaxilar, COJI esta técnica no se logra anestesiar pulpa dental; observe los puntos de apoyo provistos por la mano izquierda.
Ventajas • • 84
La técnica es sencilla de usar y por la fácil identificación de los reparos anatómicos el porcentaje de fallas es m í n i m o Requiere el depósito de una mínima cantidad de anestesia por lo que reduce los riesgos de toxicidad
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•
Una sola punción permite anestesiar la región premaxilar por palatino.
Desventajas •
•
Es dolorosa al momento de depositar la solución anestésica, por lo que se debe aplicar lentamente. Es necesario informar al paciente de esta situación antes de iniciar. Puede producirse una necrosis de la papila incisiva o interproximal, al utilizar vasoconstrictores en altas concentraciones.
Complicaciones • •
• • •
Necrosis papilar por el uso de vasoconstrictores. Las agujas largas se pueden torcer o fracturar debido a que el recorrido de la punción sólo es de pocos milímetros antes de encontrar tope óseo. Se pueden generar parestesias reversibles por laceración de los nervios palatinos anteriores. En dientes con problemas periodontales se pueden producir avulsiones iatrogénicas. La presión producida en su interior puede romper los carpuíes de vidrio, y producir como consecuencia laceraciones o la deglución de cuerpo extraño.
\wsmmmsimímE\ Esta técnica permite anestesiar la región posterior del paladar, desde el primer molar hasta el tercer molar del lado anestesiado. Se utiliza como complemento de la técnica alveolar postero superior al realizar exodoncias de los molares maxilares y en procedimientos quirúrgicos que comprometan el paladar en la región molar.
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En casos en los que el procedimiento abarque todo el paladar se hace necesario usar la técnica palatina anterior bilateral y la técnica naso palatina, como sucede en las cirugías de toras palatinos o de caninos retenidos en el paladar.
Correlación anatómica Los nervios palatinos anterior, medio y posterior son considerados ramas terminales del nervio pterigomaxilar, que a su vez es rama colateral del nervio maxilar superior. • Nervio palatino anterior. En su nacimiento, este nervio ocupa un canal en la cara externa de la lámina vertical del hueso palatino. Con frecuencia forma varios fascículos y acompañado por la arteria palatina descendente, se introduce en el conducto palatino posterior donde abandona el nervio nasal inferior, que inerva la mucosa del cornete inferior. Así aparece en la bóveda del paladar por el agujero palatino posterior, siguiendo por un canal en la apófisis palatina del maxilar, donde cursan la arteria por fuera y la vena por dentro del nervio, hasta dividirse por último en varias ramas. Unas inervarán la mucosa inferior del velo del paladar, en tanto que las anteriores, más numerosas, terminarán en la mucosa palatina y gingival correspondiente a la zona de molares y premolares. •
Nervio palatino medio. Sigue al palatino anterior, con una vaina c o m ú n , internándose en el conducto palatino accesorio irrumpe en el paladar, inervando la mucosa de la mitad posterior de la bóveda y la encía de la zona de los terceros molares superiores.
•
Nervio palatino posterior. Desciende de su origen junto a los nervios precedentes, pero luego se separa de ellos acompañado por una arteriola. Atravesando un canal accesorio de la lámina vertical del hueso palatino, este nervio termina arriba y delante de la base del gancho de la apófisis pterigoides. Se divide en una rama anterior para la mucosa de la cara superior del velo del paladar, y en otta posterior que, según algunos autores, iría a los músculos periestafilino interno, glosoestafilino y paíatoestafilino.
T é c n i c a s a n e s t é s i c a s t r o n c u l a r e s e n el m a x i l a r s u p e r i o r
Observe que el agujere palatino posterior y palatinos accesorios {amarillo} se encuentran adyacentes a los molares maxilares en el sector posterior.
Los nervios nasales, naso palatino y palatinos contienen fibras vasomotoras y secretoras para glándulas nasales y palatinas. Los palatinos igualmente transportan algunas fibras gustativas, las cuales alcanzan al nervio facial por la vía del nervio petroso superficial mayor. El nervio palatino anterior emerge por el agujero palatino posterior y el nervio naso palatino lo hace por el agujero palatino anterior, los nervios palatinos medios y posteriores salen por los agujeros palatinos accesorios; tener presente esta distribución evita confusiones en el momento de nombrar la técnica anestésica, la cual recibe el nombre del nervio a anestesiar y no de! agujero por donde éste emerge hacia el paladar.
Reparos anatómicos • • •
Línea medía palatina o rafe medio Primer y segundo molar Paladar blando.
Aplicación de la técnica •
Se ubica al paciente en posición semisentado, con la cabeza en hiperextensíón para visualizar mejor los reparos.
ANESTESIA BUCAL
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Identificados los reparos intraorales, se procede a trazar una línea imaginaria que corra paralela al rafe medio y que divida el hem¡paladar del lado a anestesiar por la mitad.
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Luego se traza una línea horizontal desde la cara distal del primer molar hasta el rafe medio formando una perpendicular con la anterior.
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El sitio de punción se encuentra en el lugar donde se entrecruzan dichas líneas, la aguja utilizada puede ser extracorta (10 mm) o corta (21 mm).
Identificado el sitio de punción se procede a usar la técnica palatina anterior.
Indicaciones Esta técnica permite anestesiar la región posterior de paladar, desde el primer molar hasta el tercer molar del lado anestesiado y se utiliza en procedimientos como: •
Exodoncias simples, múltiples, quirúrgicas y en exodoncias de dientes retenidos por el paladar, se utiliza como complemento de la técnica alveolar postero superior.
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Cirugías preprotésicas: regularización de los rebordes
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Endodoncias de dientes postero stiperiores pueden requerirse el uso de esta técnica para anestesiar la mucosa palatina y evitar molestias al poner la grapa
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Raspados y alisados radiculares a campo abierto
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Durante el tallado de múltiples dientes vitales del sector postero superior
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Abordajes quirúrgicos de lesiones quísticas palatinas o en cirugías de torta palatinos pueden requerir una técnica palatina anterior uni o bilateral según el caso
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Colocación de implantes óseos integrados en la región posterior maxilar
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En los casos en los que el procedimiento abarque todo el paladar se hace necesario usar la técnica palatina anterior bilateral y la naso palatina.
T é c n i c a s a n e s t é s i c a s t r o n c u l a r e s e n el m a x i l a r s u p e r i o r
Para identificar el sitio de punción es necesario trazar en forma imaginaria las siguientes líneas: rafe medio palatino (amarillo), paralela al rafe medio (rojo), horizontal distal al primer molar (blanco), el sitio donde se entrecruzan las lineas blanca y roja es el sitio donde se debe realizar la punción.
Los reparos anatómicos para el uso de la técnica palatina anterior son: rafe medio palatino, el primer y segundo molar y el paladar blando, la punción se realiza en el fondo de la bóveda palatina (azul).
Ventajas La técnica es sencilla de usar y por la fácil identificación los reparos anatómicos el porcentaje de fallas es mínimo.
ANESTESIA
BUCAL
Figura 4-21
Observe la forma como el cuerpo de bomba se pone contrario al lado a anestesiar, se lieva de abajo hacia arriba, permitiendo que la aguja se ubique distal al primer molar en el fondo de la eminencia palatina. Es importante tener presente que si se realiza dicha punciรณn por detrรกs de! segundo molar se produce una anestesia del paladar blando que genera en el paciente una sensaciรณn de ahogo, la cual se controla con facilidad pidiendo al paciente que tome un poco de agua para que asi sea consciente de que el paladar blando sรณlo estรก anestesiado temporalmente.
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T é c n i c a s a n e s t é s i c a s t r o n c u l a r e s e n el m a x i l a r s u p e r i o r
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Requiere el depósito de una mínima cantidad de anestesia, por lo que reduce los riesgos de toxicidad. Una sola punción permite anestesiar la región premaxilar por palatino.
Desventajas •
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Es dolorosa al momento de depositar la solución anestésica, por lo que se debe aplicar lentamente; es necesario advertir al paciente de esta situación antes de iniciar el procedimiento. Puede producirse anestesia del paladar blando si no se tienen en cuenta los reparos anatómicos y se pone muy posterior.
Complicaciones •
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Las agujas largas se pueden torcer o fracturar debido a que el recorrido de la punción sólo es de pocos milímetros antes de encontrar tope óseo. Se pueden generar parestesias reversibles por laceración de los nervios palatinos posteriores. En dientes con problemas periodontales se pueden producir avulsiones iatrogénicas. A l utilizar carpules de vidrio la presión producida en su interior puede romperlos y producir laceraciones o la deglución de cuerpo extraño. La anestesia muy posterior puede producir laceración del paladar blando o de los músculos del velo palatino, esta situación es prevenible si se identifican los reparos anatómicos.
BIBLIOGRAFIA Blanton P, Jeske A. Avoiding complications in local anesthesia induction, Anatomical considerations. JADA 2003;134:888-92. Blanton P, Jeske A. The Key to profound local anesthesia, Neuroanatomy. JADA 2003;134:753-59. 91
Adel Martínez Martínez
Anestesia Bucal Guía práctica
_ m EDITORIAL MEDICA
panamericana
ANESTESIA BUCAL
Burns Y, Reader A, Nussíein J, Beck M. Anesthetic efficacy of the palatal - anterior superior alveolar injection. JADA 2004;135:1269-76. Donado RM. Cirugía bucal, Patología y Técnica. 2° edición. Barcelona: Masson. 2004. Figún ME. Anatomía odontológica, funcional y aplicada. Buenos Aires: Edit El Ateneo. 2002. Gurrola MB, Ortega ME, Zepeda MT. Manual de anestesia odontológica. 1 edición. México: Interamericana - Me Graw - Hill. 2001. Jastak JT, Yagiela JA, Donaldson D. Local anesthesia of the oral cavity. Philadelphia: Saunders; 1995:243-61. Kleber CM. Intraosseous anesthesia, Implications, instrumentation and techniques. JADA April 2003; 134: 487-91. Malagon-Londoño G. Orgencias odontológicas. 2° edición. Bogotá: Editorial Médica Panamericana. 1998. Malamed SF. Handbook of Local Anesthesia, 5 edition. St Louis: Mosby 2004. p. 197-230. Pérez T.H. Farmacología y terapéutica odontológica. 2 edición. Bogotá: Celsus. 2005. O'rahilly R. Anatomía de Gardner. 5 edición. México: Interamericana - Me Graw-Hill. 1990. Raspall G. Cirugía Oral e Implantología. 2° edición. Madrid: Edit Panamericana. 2006. Roda RS, Blanton PL. The anatomy of local anesthesia. Quintessence Int 1994;25(1):27-38. o
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