()1
تقرير حادثة التدافع بمنى يوم ( 0341/01/01حسب الرؤية) الموافق 0341 / 01 / 00هـ حسب تقويم ام القرى وصف الحدث :تدافع شمال الجمرة الصغرى ،عند تقااطع شاار ( )402ماع شاار (.)442 وقت البالغ :الساعة 5329صباحا من العمليات المشتركة . البالغ للحدث :من قبل عمليات الدفا المدني إعالالالا الالالبالغ الابالالر ا ح ال 3علااى مستش ا يات مشااعر منااى ماان قباال رفااة القيااادة والسيطرة بوزارة الصحة بمستش ى الطوارئ بمنى الساعة 10310صباحاًًًًً 0 إعالا البالغ الابر ا صف 3من إدارة الطوارئ واألزمات بصحة مكة المكرمة لرفاع درجة االستعداد بمستش يات مكة المكرمة الساعة ( ) 10310صباحا ًًًًًً. إعالالالا الالالبالغ الابالالر ا ح ال :ماان إدارة الطااوارئ واألزمااات بصااحة مكااة المكرمااة لمستش يات مكة المكرمة الساعة 10340صباحا . وفالالو إعالالالا الالالبالغ خالالك فةالالإل راف ال التال ارات والخالالدابا لخابا ال ةاال الاالالوا الصحا بال ناق . التهات ال شا ر فثنار الحدث : • إمارة منطقة مكة المكرمة • وزارة الصحة • وزارة الحج • األمن العام • أمانة العاصمة المقدسة • الدفا المدني • الهالل األحمر • مؤسسات الطوافة {نعمل بالممكن ...نسعى لألفضل ...نطمح للتميز}
()4
ال واقع والدا ات الصحا ال شا ر فثنار الحدث :
ال سخشفاات والدا ات ب ر ال ر الف
سخشفاات ال شاع
سخشفى النو الخةصصر - سخشالالالالالالفى ال لالالالالالال عبالالالالالالد - العزاز سخشفى ال ل فاصل سخشفى ح ار العاك سخشفى الوالدة وا افال - دان الالالالال ال ل الالالالال عب الالالالالد الابا بالعاص ال قدس - سخشفى قوى ا ا ب ر ال ر إدا ة الصح العا ب ر ال ر إدا ة الاوا وا ز ات إدا ة الحج والع ة
مستش ى الطوارئ بمنى مستش ى منى الجسر مستش ى منى الوادي مستشااااا ى مناااااى الشاااااار الجديد. مستش ى عرفات العام مستش ى جبل الرحمة مستش ى شرق عرفات مستش ى نمرة بعرفات مجمع الطوارئ بالمعيصم
تـدة -الاائف -
مستش ى شرق جدة . مجمع الملك عبد هللا الطبي بشمال جدة . مدينااة الملااك عبااد العزيااز الطبيااة بجدة المستش ى الجامعي بجدة مستشااا ى الملاااك فهاااد العساااكري بجدة مستش ى القوات المسلحة بالهدا مستشاااا ى الملااااك عبااااد العزيااااز التخصصي بالطائف مستش ى الملك فيصل بالطائف إدارة الطوارئ واألزمات
الابا ال شا ر فثنار الحدث وع فات • خك الب دعك ف ابا عالا الختهاز ا سخشفاات ر ال ر و الح س الوانر و القوات ال سلح و قوى ا ا ب ر ل باش ة الحدث اداناا :
• إت الر الف فرقة 0
ا ال سخشالفاات والقااعالات الصالحا ا ةال ى ( ) 140
{نعمل بالممكن ...نسعى لألفضل ...نطمح للتميز}
()2
إعالا البالغ الابر ا ةض :
الساعة ( ) 10324مساء يوم 1221 / 14 / 10هـ حسب الرؤية .
{نعمل بالممكن ...نسعى لألفضل ...نطمح للتميز}
()2
الت ارات الخنفاإلا الصحا للخعا ل ع الحدث : • • •
• • • •
أثناء الحدث توجيه الحاالت الحرجة إلى مستش يات منى . توجيه الحاالت المتوسطة والبسيطة إلى مستش يات عرفات 0 العماال علااى تااوفير أساارة عنايااة مركاازة وأساارة تنااويم وخااالء المرضااى المنااومين ماان مستش ا يات المشاعر المقدسة ومكة المكرمة و إخالئها استعدادا الستقبال الحاالت من الحدث) بكل من 3 • مدينة الملك عبد هللا الطبية بالعاصمة المقدسة • مستش ى قوى األمن بمكة المكرمة • مستش ى شرق جدة • مجمع الملك عبد هللا الطبي بشمال جدة • مدينة الملك عبد العزيز الطبية بجدة • المستش ى الجامعي بجدة . • مستش ى الملك فهد العسكري بجدة • مستش ى القوات المسلحة بالهدا • مستش ى الملك عبد العزيز التخصصي بالطائف • مستش ى الملك فيصل بالطائف دعاام مستشاا يات مكااة المكرمااة و المشاااعر المقدسااة بكااوادر طبيااة و تمريضااية ماان محاف ااة جاادة ومحاف ة الطائف . طلب ال رق الطبية المتحركة من مستش يات المشاعر المقدسة ومكة المكرمة . طلب فرق دعم طبية متحركة عالية التجهيز من كل من محاف تي3 • جدة بواقع ( )14فرق طبية متحركة . • الطائف بواقع ( )11فرقة طبية متحركة . التنساايق و االسااتعانة باوسااعاف الطااائر التااابع لهيئااة الهااالل األحماار السااعودي لنقاال حاااالت العنايااة المركزة من مستش يات المشاعر إلى مستش يات مكة المكرمة ومحاف ة جدة طوال فتارة الحادث وماا بعده .
• ت عيل شاشة الكوارث وتوجيه المستش يات بالعمل عليها . • مراقبة عمل أقسام اوحصاء في المستش يات لعمل اودخاالت الصحيحة .
{نعمل بالممكن ...نسعى لألفضل ...نطمح للتميز}
()9
• • •
•
• • •
أثناء الحدث التأكد من توفير الخدمات المخبرية الرئيساية والتشخيصاية وكا لك الطارئاة بمختبارات مكاة المكرماة والمشااااعر المقدساااة ،والتواصااال ماااع جمياااع المختصاااين باااالمختبرات وبناااوك الااادم بمكاااة المكرماااة والمشاعر المقدسة لالستعداد للحدث . تجهيااز كميااات ماان الاادم والبالزمااا والصاا ائح الدمويااة ،والاادعم اوضااافي لمختباار مستشاا ى منااى الطوارئ ومختبر مستشا ى الجسار بمختلاف فصاائل الادم وتوجيههاا باوساعافات ماع المختصاين إلاى هناك . وحدات الدم ومنتجاته المؤمنة أثناء الحدث 3 وحااااادات الااااادم الكامااااال والكرياااااات 22 21 الحمراء المركزة 15 وحدات البالزما الطازجة 42 24 وحدات الص ائح الدموية 4 94 وحدات الكرايوبوبريسبيتات 2 المجماااااو العاااااام لوحااااادات الااااادم و 14 24 مشتقاته 1 2 النسبة المئوية للمنصرف % توجيه رؤساء أقسام التغ ية ب تح األقسام على مدار 42ساعة ومواصلة العمل لليوم الثاني والتنسايق مااع ماادراء المواقااع بمستش ا يات مكااة المكرمااة والمشاااعر المقدسااة لتقااديم مياااه شاارب والعصاايرات والوجبااات الخ ي ااة للمرضااى والعاااملين واألطباااء وسااائقي اوسااعافات و وي المرضااى فااي أقسااام الطوارئ وعند المداخل الرئيسية وأقسام المستش ى األخرى . التواصل ماع المستشا يات الحكومياة و الخاصاة لعمال جولاة للمرضاى المناومين و إخارا المرضاى ال ين تسمح حالتهم الطبية بالخرو و لك لتوفير أكبر قدر ممكن من األسرة 0 التواصل مع إدارة أهلياة العاال والتنسايق الطباي بالمحاف اات التابعاة للمنطقاة ( جادة ،الطاائف و القن ة ) لطلب إحصائية األسرة الشا رة في القطا الحكومي و الخاص ( لتحويال الحااالت لهام فاي حالة الضرورة ) التواصل مع المستش يات الحكومية ورسال حاالت العناية المركزة ممن تنطبق عليهم اآللية إلى قسام التنسيق الطبي لتحويلهم للقطا الخاص حسب اآللية الن امية 0
{نعمل بالممكن ...نسعى لألفضل ...نطمح للتميز}
()1
أثناء الحدث • تكليف عدد من ا لباحثين الن سيين للعمل بمستش يات المشاعر المقدسة للتخ ياف مان معانااة المصاابين و ويهم . • دعم األطباء وال نيين ل ريق الطب الشرعي بالمعيصم ,وتاوفير كافاة ماا يلازم مان إماداد للتعامال ماع الحدث على الوجه المطلوب . • المشاااركة فااي إجااراء ال حوصااات المخبريااة للعينااات الااواردة مان وزارة الداخليااة – مستشا يات مكااة المكرمة – إدارة الطب الشرعي ،التي تمثلت العينات الواردة للمركز في األتي 3 عدد العينات نو العينات والجهة المرسلة عينااااات سااااوائل حيويااااة ( دم بااااول ) ماااان 114 المستش يات عينااااات ( مسااااحات وإفاااارازات ) ماااان الطااااب 24 الشرعي 20 عينة دم من إدارة الطب الشرعي عيناااات ساااوائل حيوياااة وحشاااوية مختل اااة مااان إدارة الطااب الشاارعي حتااى تاريخااه ،ومااا زل 1521 المركااااز يساااااتقبل عينااااات مااااان إدارة الطاااااب الشرعي • ال حوصات المطلوبة 3 - Psuedo cholinestrase Level - Blood Metheamoglobin - Caroboxyheamoglobin level Blood - Sulfheamoglobin - Screening by GCMS acidic and alkaline extract - HS -Detection of volatile substances by GCMS - (…Arsenic, mercurcy, lead , cadmiu )heavy metals forICP-MS- Pesticide Detection with GCMS - Drugs of Abuse by Immunoassay. ت ع الاوا
بال عاصك :
{نعمل بالممكن ...نسعى لألفضل ...نطمح للتميز}
()4
• • •
• •
• •
بلغ عدد أفراد ال ريق الطبي الشرعي المكلاف باالمجمع الطاوارئ بالمعيصام ( )24شخصاا باين أطباء وفنيين ومأموري ثالجة وكتاب وفيات وإداريين وفريق إحصاء ومسئولي عهادة وساائقين . بعد الكارثة تم دعم ال ريق ب رق طبية شرعية من (مكاة المكرماة – جادة – المديناة المناورة – الطائف – الرياض – المنطقة الشرقية) و لك على فترات زمنية مت اوتة . باشر جميع أعضاء ال ريق عملهم في الموقع ،وتم التنسيق ماع جمياع الجهاات المعنياة لمباشارة التعامل مع حاالت الوفيات عناد رصايف االساتقبال ،فاور توافاد الحااالت علاى مجماع الطاوارئ بالمعيصاام عاان طريااق الهااالل األحماار وسايارات أمانااة العاصاامة وساايارات الجمعيااات الخيريااة الخاصة بنقل الموتى ،والحقا شاحنات البرادات الضخمة . قام فريق اوحصاء بالمجمع بتسجيل أرقام جميع السيارات التي قامت بنقل الجثث عناد رصايف االستقبال ،وتسجيل عدد الجثث في كل سيارة عند ت ريغ الجثث منها على الرصيف . قامت العمالة بنقل الجثث إلى صالة ال ارز رقام ( )1حياث باشار فرياق األدلاة الجنائياة والضابط الجنائي من األمن العام وال ريق الطبي الشرعي مهامهم ابتداء من إعطاء رقام خااص لكال جثاة وأخ ا بصااماتها وتصااويرها وأخ ا عينااة ماان الحمااض النااووي وتحريااز المتعلقااات الخاصااة بهااا وإجراء الكشف الطبي الشرعي ال اهري المبدئي . عند امتالء صالة ال رز رقم ( ، )1تم االنتقال للصالة رقم ( ، )4ومن ثم إلى الصالة رقم (، )2 ثم إلى الصالة رقم ( )2حتى إشغال جميع الصاالت . بعد االنتهاء من اوجراءات األمنية والطبية تم إيدا الجثث بثالجة الوفيات وتسجيل رقام الحالاة الخاص باألدلة الجنائية ودر الثالجة المودعة فيه وتوثيقها في السجالت .
الت ارات الخنفاإلا الصحا بعد الحدث : • • • • • • • • •
حصر الحاالت المصابة التي تم تنويمها بالمستش يات . متابعااة الحاااالت المنومااة بالمستش ا يات ماان حيااث خروجهااا وتحويالتهااا بالعاصاامة المقدسااة ومحاف ة جده والطائف 0 متابعة الساعة الساريرية بالمستشا يات مان حياث الشاا ر والمشاغول وإدخالهاا فاي برناامج ن اام الحج كل ساعتين 0 متابعة الحصول على الحصر األولي للحاالت . متابعة تحديث معلومات المصابين والمتوفين في ن ام الحاسب لجميع الحاالت المسجلة . متابعة وضع األسرة وإحصائيات الحاالت بالمشاركة مع رفة القيادة والتحكم . متابعة التنسيق ونقل الحاالت بين المرافق الصحية المختل ة . تكليااف عاادد ماان الباااحثين الن ساايين للعماال بمستش ا يات المشاااعر المقدسااة للتخ يااف ماان معاناااة المصابين و ويهم 0 دعم األطباء وال نيين ل ريق الطب الشرعي بالمعيصم ,وتوفير كافة ما يلازم مان إماداد للتعامال مع الحدث على الوجه المطلوب . {نعمل بالممكن ...نسعى لألفضل ...نطمح للتميز}
()4
• استقبال اتصاالت وي الم قودين وإرشادهم حيال المصابين الحجا المنومين بالمستش يات 0 • تصوير المرضى المجهولين وعرض الصور بساحات العرض بالمستش يات للتعرف عليهم من قبل ويهم 0 • إرشاااد الحجااا مرتااادي الصااالة حيااال طريقااة التعريااف علااى ويهاام واوجااراءات الالزمااة المطلوب اتخا ها . • التنسيق مع وزارة الحج ومؤسسات الطوافة ونهاء إجراءاتهم . • استقبال الوفود القادمة من الدول ومرافقتهم للتعرف على حجاجهم المجهولين في المواقع . التنسيق مع لجنة تص ية الحقوق والقضايا ونهاء بعض اوجاراءات المتعلقاة بالمصاابين والمتاوفين . • زيارة جميع مكاتب خدمات الحجا الطبياة التابعاة لبعثاات الحاج للادول المختل اة لمعرفاة الادول التي لديها مصابين أو متوفين أو م قودين . • توجيااه مناادوبي البعثااات الطبيااة لمراجعااة إدارات الشااؤون الصااحية المختل ااة السااتكمال عمليااة البحث عن المصابين والم قودين . إت ارات االسخع اف على ال صاباا ال نو اا وال خوفاا : • تشااكيل لجنااة لمتابعااة االسااتعراف علااى المصااابين المنااومين فااي المستشا يات فااي كافااة المرافااق الصحية بالقرار رقم 2449425وتاريخ 1221/14/44هـ. • متابعة تحديث بيانات المنومين في المستشا يات ومطابقتهاا ماع البياناات اوحصاائية المساتخرجة من الحاسب اآللي بقسم اوحصاء كالتالي 3 • تحديث بيانات المشاعر عن طريق إدارة الحج والعمرة (مدراء المواقع ومراجعاة المل اات) . • تحااديث بيانااات مستش ا يات مكااة (المتابعااة ماان إدارة حقااوق وعالقااات المرضااى) السااتي اء بيانات المجهولين . • تحديث بيانات الوفيات تمت مطابقتها من قبل مجمع الطب الشرعي بالمعيصم . • تحديث البيانات في الحاسب اآللي حسبما تم تعديله ومطابقته مع المواقع الصحية المختل ة .
اٌلحصائاات حاالت الوصول 4242
حاالت التنويم 1041
حاالت الخرو 421
االعداد المتبقية بالمستش يات من المنومين ( ) 41حالة {نعمل بالممكن ...نسعى لألفضل ...نطمح للتميز}
الوفيات 4405
()5
ومازالت الجهود مستمرة لمتابعة اوضا المتبقين من المصابين والمتوفين حتى اعداد ه ا التقرير
ال الحظات أهم المالح ات والعقبات في األيام األولى من األزمة3 .1تاام نقاال الجثااث ماان موقااع الحادثااة إلااى مجمااع الطااوارئ بالمعيصاام فااي شاااحنات ياار متخصصاااة وال تحاااوي أدراجاااا أو رفوفاااا مخصصاااة للجثاااث ،ولااام تكااان مجمااادة بااال مبردة ،وتبين أن عددا من الشاحنات شبه معطلة ،وهو أمار يتناافى ماع متطلباات نقال وح اا الجثااث ،فكاناات النتيجااة وصااول شاااحنات كثياارة تحااوي أكوامااا ماان الجثااث المتكدسة والتي تم جمعها بعضها فوق بعض ،ووصلت إلى المجماع وكثيار منهاا قاد بادأ مراحل الاتع ن الرمياي وبعضاها قاد ت ساخ وأصاابه التحلال( .تنبياه 3نقال الجثاث مان مهام الدفا المدني وإدارة التجهيز بأمانة العاصمة المقدسة) . .2عدد الوفيات كان أكبر من أن تحويه ثالجاة المعيصام ،مماا تسابب فاي إبقااء الجثاث فاي الشاحنات لمدة طويلة امتدت إلى أيام ،نتج عنه مزيد من التحلل لعادد كبيار مان الجثاث، وأدا لك كله الى صعوبة وتدني في جودة إجراءات االستعراف . .3تعطل عدد 4من الشاحنات بشكل كامل ،وتم نقال الجثاث منهماا إلاى شااحنتين أخاريين، مما أدى إلى ب ل مزيد الجهد والوقت وتأخير في كافة اوجراءات . .4سوء ح األمانات والمتعلقات الخاصة بالمتوفين مماا أدى أيضاا الاى عادم االساتعراف على الجثث ,مع العلم بأن لك من اختصاص الدفا المدني ،ومن ثم الضبط الجنائي . .5ابتااداء ماان منتصااف يااوم الجمعااة والساابت لاام يااتم اخاارا جثااامين ماان الباارادات و لااك المتالء العيون والصاالت . أهم المالح ات والعقبات التي هرت في األسبو األول3 نقااص العمالااة والاا ي أدى إلااى تكل ااة زائاادة علااى مديريااة الشاائون الصااحية بمنطقااة مكااة المكرماة ،بسابب الحاجااة إلاى دفااع مباالغ إضاافية السااتقطاب وتكلياف عمااال بالقياام بأعمااال خارجة عن مهامهم األصلية .بلغت التكل ة ما يتجاوز 200ألف لاير . فيما يخص إدارة األمن العام3 -1عدم توفير معلومة صحيحة بشأن أعداد المتوفين مما أثر على استعداد المجمع . -4عاادم وجااود مرجااع موحااد للتنساايق يمثاال االماان العااام ( تعاادد المراجااع المخولااة ب عطاااء التعليمات ) مما تسبب في بطء اوجراءات . {نعمل بالممكن ...نسعى لألفضل ...نطمح للتميز}
( 10 )
-2رفض توزيع الجثث على مواقع أخرى (في بداياة األزماة) ،مماا تسابب فاي تكاديج الجثاث واستمرار لك لعدة أيام . -2تأخر فرق الضبط الجنائي ورفع متعلقاات المتاوفين مماا تسابب فاي باطء عمال فارق الطاب الشرعي وتأخير دفن الحاالت التي تم االستعراف عليهاا وإنهااء إجراءاتهاا وتام إعاادة عادد من الجثث إلى الثالجة بسبب رفض تزويد ادارة المجمع بأ ونات الدفن . -9اضطرت إدارة التموين بالمديرياة بتزوياد منساوبي إدارات األمان العاام بكافاة ماا يلازم مان لبج واق وكمامات إلخ . فيما يخص وزارة العدل3 - 1عدم تواجد ممثل بيت المال الستكمال االجراءات المتعلقة بالمتوفين . فيما يخص األحوال المدنية3 - 1عدم انضاباط منساوبي األحاوال المدنياة بالادوام مماا تسابب فاي تاأخر إصادار شاهادات الوفاة وبالتالي تأخر اجراءات التجهيز والدفن . فيما يخص إدارة التجهيز بأمانة العاصمة المقدسة3 - 1عدم وجود عمالة بشكل دائم على فتارات الادوام ( مغسالين – وعماال ) ,مماا اضاطر إدارة المجمااع إلااى التواصاال مباشاارة وبشااكل دوري مااع قيااادات أمانااة العاصاامة وعلااى األخص في روة الكارثة . - 4ال يوجد ألمانة العاصمة ممثل قيادي في موقاع المجماع يمكان ودارة المجماع التنسايق معه على مدار الساعة . فيما يخص وزارة الحج3 -1عدم توفير مترجمين مان قبال مؤسساات الطوافاة لمقابلاة الماراجعين مان يار النااطقين باللغة العربية . -4تكرر حضور وي المتوفين بدون مندوبي المؤسسات. مقترحات عامة3 .1ضرورة وجود مرجع واحد في مجمع المعيصم أثناء حدوث أي كارثة (ال قدر هللا) تتبع له كافة اودارات الحكومية المتواجدة في المجمع إداريا . .4إعداد دراسة شاملة لالرتقاء بأداء مجمع الطوارئ بالمعيصام 3هندسايا وإنشاائيا ومان حياث القوى العاملة . {نعمل بالممكن ...نسعى لألفضل ...نطمح للتميز}
( 11 )
.2مراجعة بروتوكول وخطة الكوارث وإجراء ما يك ي من عمليات فرضية للكاوارث وتهيئاة أكثر من فريق عمل خاص بالتعامل مع الكوارث . .2تشااكيل فريااق دائاام ودارة االزمااات بالمعيصاام تحاات إدارة وإشااراف الطااب الشاارعي وأن يكون على استعداد طوال العام ,وهو خط الدفا االول فيما يخص الوفيات . .9توفير سيارات مبردة/مجمدة مخصصة ،وتكون تحت عهدة مجمع المعيصم .
{نعمل بالممكن ...نسعى لألفضل ...نطمح للتميز}