Fisiologia Articular - Volume 3 by Allynne Byron

FISIOLOGIA ARTICULAR

À minha mulher

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A. I. KAPANDJI Ex-Interno dos Hospitais de Paris Ex-Chefe de Clínica-Auxiliar dos Hospitais de Paris IS.O.F.C.O. T.} Membro da Sociedade Francesa de Ortopedia e Traumatologia Membro da Sociedade Francesa de Cirurgia da Mão (G.E.M.)

FISIOLOGIA ARTICULAR ESQUEMAS COMENTADOS DE MECÂNICA H.UMANA

VOLUME

11I

5ª edição

TRONCO E COLUNA VERTEBRAL I. - A COLUNA VERTEBRAL EM CONJUNTO 11.- A CINTURA PÉLVICA E AS ARTICULAÇÕES 111.- A COLUNA LOMBAR

SACROILÍACAS

IV. - A COLUNA TORÁCICA E A RESPIRAÇÃO V. - A COLUNA CERVICAL

Com 397 desenhos originais do autor

----.~-"'-Este livro pertence ao Sistema de Bibliotecas da UCB U",8ra Sd entregue nos prazos prev,stosou qUándo solfcitado o aluno será responsável pelo livro e em caso de danificação

ou jlarda davirá

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EDITORIAL MEDICA-

C panamerícana =:>

~r MALOINE

Título do original em francês PHYSIOLOGIE ARTICULAIRE. 3. Tronc et Rachis © Éditions MALOINE. 27, Rue de I'École de Médecine. 75006 Paris.

Tradução de Editorial Médica Panamericana

S.A.

Revisão Científica e Supervisão por Soraya Pacheco da Costa, fisioterapeuta

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ. K26f v.3

Kapandji, A. I. (Ibrahim Adalbert) Fisiologia articular, volume 3 : esquemas comentados de mecânica humana / A. I. Kapandji ; com desenhos originais do autor; [tradução da 5.ed. original de Editorial Médica Panamericana S.A. ; revisão científica e supervisão por Soraya Pacheco da Costa]. - São Paulo: Panamericana ; Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000 : 397 i!. Tradução de: Physiologie articulaire, rachis

3 : tronc et

Inclui bibliografia Conteúdo: v.3. Tronco e coluna vertebral:

CATOIICA DE BRASILIA

UNIVERSIDADE

A coluna

SI.teml) de Bibliotecas

vertebral em conjunto - A cintura pélvica e as articulações sacroilíacas - A coluna lombar - A coluna torácica e a respiração - A coluna cervical ISBN 85-303-0045-9 I. Mecânica humana. 2. Articulações - Atlas. 3. Articulações - Fisiologia - Atlas. I. Título. 00-1625.

231100

CDD 612.75 CDU 612.75 2-1-1100

009949

Todos os direitos reservados para a língua portuguesa. Excetuando críticas e resenhas científicoliterárias, nenhuma parte desta publicação pode ser reproduzida, armazenada em sistemas computadorizados ou transmitida de nenhuma forma e por nenhum meio, sejam eletrônicos, mecânicos, fotocopiadoras, gravadoras ou qualquer outro, sem a prévia permissão deste Editor (Medicina Panamericana Editora do Brasil LIda.)

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PREFÁCIO À EDIÇÃO EM PORTUGUÊS

Passaram mais de vinte e cinco anos desde o momento em que se escreveram estes três volumes de Esquemas Comentados de Fisiologia Articular obtendo grande sucesso entre os leitores de todo tipo, estudantes de medicina e fisioterapia, médicos,jisioterapeutas e cirurgiões. O fato de que continue atual se deve ao particular caráter destas obras, cujo objetivo é D ensino do funcionamento do Aparelho Locomotor de maneira atratim, privilegiando a imagem diante do texto: o princípio é explicar uma única idéia através do desenho, o qual permite uma memorização e uma compreensão definitivas. O fato de que estes livros não tenham competidor sério demonstra nitidamente o seu valor intrínseco. Na verdade, é a clareza da representação espacial do funcionamento dos músculos e das articulações o que faz com que seja tão evidente: estes esquemas não integram unicamente as três dimensões do espaço, mas tarnbém uma quarta dimensão, a do Tempo, porque a Anatomia Funcional está viva e, conseqÜentemente, móvel- isto é, inscrita no Tempo. Isto diferencia a Biomecânica da Mecânica propriamente dita. ou Mecânica Industrial. A Biomecânica é a Ciência das estruturas evolutivas, que se modificam segundo os contratempos e evoluem em função das necessidades, capazes de renovar-se constantemente para compellSar o desuso. É uma mecânica sem eixo materializado, móvel inclusive no percurso do movimento. As suas superfícies articulares integram um jogo mecânico que seria por completo impossível na mecânica industrial, porém lhe outorga possibilidades adiclOnazs. Eis aqui o espírito que impregna estes volumes, ao mesmo tempo que deixa a porta aberta aos outros métodos de ensino para o futuro. Este é, na ~'erdade, o segredo da sua perenidade. A. I. KAPANDJI

ADVERTÊNCIA

DO AUTOR À QUINTA EDIÇÃO

A partir de sua primeira edição, há sete anos atrás, este livro. inspirado principalmente por Duchenne de Boulogne, o "grande precursor" da Biomecânica, permaneceu fiel a si mesmo, exceção feita por algumas pequenas correções. Neste momento, na oportunidade do aparecimento da quinta edição, achamos necessário incluir modificações importantes, em especial no que se refere à mão. De fato, o rápido desenvolvimento da cirurgia da mão exige um incessante aprofundamento quanto ao conhecimento de sua fisiologia. Este é o motivo pelo qual, à luz de recentes trabalhos, temos escrito e desenhado novamente tudo relacionado ao polegar e ao mecanismo de oposição: a função da articulação trapézio-metacarpeana na orientação e rotação longitudinal da coluna do polegar se explica de maneira matemática a partir da teoria das articulações de dois eixos tipo cardan; assim mesmo, se esclarece afunção da articulação metacarpofalangeana no "bloqueio" da preensão de grandes objetos e, enfim, a função da articulação inteJialangeana na "distribuição" da oposição do polegar sobre a polpa de cada um dos quatro dedos. A riqueza na variedade de preensão e preensões associadas às ações está ilustrada com novos. desenhos. Temos apeJieiçoado a definição das distintas posições funcionais e de imobilização. Por fim, como objetivo de estabelecer um balanço funcional rápido da mão, propõe-se uma série de provas d~ movimentos, as "preensões mais ação" que, melhor do que as 1,'alorações analíticas da amplitude de cada uma das articulações e da potência de cada mzísculo,faci· litam uma apreciação sintética do valorddutilização da mão. No final do livro suprimimos alg~{ns modelos obsoletos ou que não oferecem muito interesse, e substituímos por um modelo da mão que ;explica, neste caso de maneira satisfatória, a oposição do polegar. '. ~ .. Em resumo, este é um livro renovado e enriquecido em profundidade.

ÍNDICE A COLUNA VERTEBRAL EM CONJUNTO A coluna vert~bral, eixo mantido A coluna vertebral, eixo do corpo e protetora do eixo nervoso As curvaturas da coluna vertebral em conjunto A aparição das curvaturas da coluna vertebral Constituição da vértebra padrão As curvaturas da coluna vertebral Estrutura do corpo vertebral As divisões funcionais da coluna vertebral Os elementos de união intervertebral Estrutura do disco intervertebral

12 14 16 18 20 22 24 26 28

O núcleo comparado com uma patela

30 32

O estado de pré-compressão do disco e a auto-estabilidade da articulação discovertebral

A migração de água no núcleo As forças de compressão sobre o disco Variações do disco segundo o nível Comportamento do disco intervertebral nos movimentos elementares Rotação automática da coluna vertebral durante a inflexão lateral

36 38 40 42 44

Amplitudes globais da flexão-extensão da coluna vertebral

Amplitudes globais da inflexão lateral da coluna vertebral em conjunto

48 50 52

Amplitudes globais da rotação da coluna vertebral em conjunto Avaliação clínica das amplitudes globais da coluna vertebral

A CINTURA PÉLVICA E AS ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS A cintura pélvica no homem e na mulher

Arquitetura da cintura pélvica As superfícies articulares da articulação sacroilíaca A faceta auricular do sacro

Os ligamentos da articulação sacroilíaca A nutação e a contranutação As diferentes teorias da nutação A sínfise púbica e a articulação sacrococcígea Influência da posição sobre as articulações da cintura pélvica

60 62 64 66 68 70 72

A COLUNA LOMBAR A coluna lombar em conjunto Constituição das vértebras lombares O sistema ligamentar na coluna lombar

76 78 80

8 ÍNDICE

Flexão-extensão

e infiexão da coluna lombar

Rotação na coluna lombar A articulação lombossacral e a espondilolistese Os ligamentos ílio-lombares e os movimentos na charneira lombossacral Os músculos do tronco em corte horizontal Os músculos posteriores do tronco Papel da terceira vértebra lombar e da décima segunda vértebra dorsal Os músculos laterais do tronco Os músculos da parede abdominal: o reto abdominal e o transverso do abdome Músculos da parede abdominal: o oblíquo interno e o oblíquo externo Músculos da parede abdominal: o contorno da cintura Músculos da parede abdominal: a rotação do tronco Músculos da parede abdominal: a flexão do tronco Músculos da parede abdominal: a retificação da lordose lombar O tronco como estrutura inflável Estática da coluna lombar em posição ortostática Posição sentada e de decúbito Amplitude de flexão-extensão da coluna lombar Amplitude de inclinação da coluna lombar Amplitude de rotação da coluna dorsolombar O forame de conjugação e o colo radicular Diferentes tipos de hérnia discal Hérnia discal e mecanismo de compressão radicular O sinal de Lasegue

84 86

88 90 92 94 96

98 100 102 104 106

108 110 112 114 116

118 120 122 124

126 128

A COLUNA TORÁCICA E A RESPIRAÇÃO A vértebra torácica padrão e a décima segunda torácica Flexão-extensão e inflexão lateral da coluna torácica Rotação axial da coluna torácica As articulações costovertebrais Movimentos das costelas ao redor das articulações costovertebrais Movimentos das cartilagens costais e do esterno As deformações do tórax no plano sagital durante a inspiração Mecanismo dos músculos intercostais e do músculo triangular do esterno O diafragma e o seu mecanismo Os músculos da respiração Relação de antagonismo-sinergia entre o diafragma e os músculos abdominais A circulação aérea nas vias respiratórias Os volumes respiratórios Fisiopatologia respiratória - Os tipos respiratórios O espaço morto A distensibilidade torácica Mobilidade elástica das cartilagens costais

132 134 136 138 140 142 144

146 148 150 152 154 156 158 160 162 164

ÍNDICE 9

166 168

Mecanismo da tosse - Fechamento da glote Os músculos da laringe e a proteção das vias aéreas durante a deglutição

A COLUNA CERVICAL A coluna cervical em conjunto Constituição esquemática das três primeiras vértebras cervicais As articulações atlantoaxiais A fiexão-extensão nas articulações atlantoaxiais e atlantoodontóides Rotação nas articulações atlantoaxiais e atlantoodontóides As superfícies da articulação atlantooccipital A rotação nas articulações atlantooccipitais A inclinação lateral e a fiexão-extensão na articulação atlantooccipital Os ligamentos da coluna suboccipital Os ligamentos suboccipitais Constituição de uma vértebra cervical Os ligamentos da coluna cervical inferior Flexão-extensão na coluna cervical inferior

172 174 176 178 180 182 184 186 188 190 194 196 198

Os movimentos nas articulações uncovertebrais A orientação das faces articulares - O eixo misto de rotação-inclinação Os movimentos combinados de inclinação-rotação na coluna cervical inferior Determinações geométricas dos componentes de inclinação e de rotação Modelo mecânico da coluna cervical

200 202 204 206 208

Os movimentos de inclinação-rotação no modelo da coluna cervical Comparações entre o modelo e a coluna cervical durante os movimentos de inclinação-rotação As compensações na coluna suboccipital Amplitude articular na coluna cervical Equilíbrio da cabeça sobre a coluna cervical Constituição e ação do músculo estemocleidomastóideo Os músculos pré-vertebrais: o longo do pescoço Os músculos pré-vertebrais: os retos anteriores maior e menor da cabeça e o reto lateral Os músculos pré-vertebrais: os escalenos Os músculos pré-vertebrais em conjunto A fiexão da cabeça e do pescoço Os músculos da nuca

210 212 212 216 218 220 222 224 226 228 230 232

Os músculos suboccipitais Ação dos músculos suboccipitais: inclinação e extensão Ação rotatória dos músculos suboccipitais Os músculos da nuca: o primeiro e o quarto planos Os músculos da nuca: o segundo e o terceiro planos A extensão da coluna cervical pelos músculos da nuca Sinergia-antagonismo dos músculos pré-vertebrais e do estemocleidomastóideo As amplitudes globais da coluna cervical Relações entre o eixo nervoso e a coluna cervical Relações entre as raízes cervicais e a coluna vertebral

234 236 238 240 242 244 246 248 250 252

10 FISIOLOGIA ARTICULAR

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

FISIOLOGIA

ARTICULAR

A COLUNA VERTEBRAL, EIXO MANTIDO

A coluna vertebral é o eixo do corpo e deve conciliar dois imperativos mecânicos contraditórios: a rigidez e aflexibilidade. Ela consegue esta façanha graças à sua estrutura mantida. De fato (fig. 1-1), a coluna vertebral em conjunto pode ser considerada como o mastro de um navio. Este mastro, apoiado na pelve, continua até a cabeça e, no nível dos ombros, suporta uma grande verga transversal: a cintura escapular. Em cada nível existem tensores ligamentares e musculares dispostos como se fossem maromas, isto é, unindo o mastro à sua base de implantação, a pelve. Na cintura escapular encontra-se um segundo sistema de maromas que constitui um losango de eixo vertical maior e de eixo transversal menor. Na posição simétrica, as tensões estão equilibradas em ambos os lados e o mastro é vertical e retilíneo. Na posição de carga de peso unilateral (fig. 1-2), quando o peso do corpo recai sobre

só um membro inferior, a pelve bascula para o lado oposto e a coluna vertebral está obrigada a seguir um trajeto sinuoso: num primeiro momento, convexo na zona lombar para o lado do membro em descarga, a seguir, côncavo na zona dorsal e por último, convexo. Os tensores musculares regulam a sua tensão de forma automática para restabelecer o equilíbrio. Tudo isto acontece sob a influência do sistema nervoso central. Portanto, neste caso, se trata de uma adaptação ativa graças ao ajuste permanente do tônus dos diferentes músculos da postura pelo sistema extrapiramidal. Aflexibilidade

do eixo vertebral é devido

à sua configuração por múltiplas peças super-

postas, unidas entre si por elementos ligamentares e musculares. Deste modo, esta estrutura pode deformar-se apesar de permanecer rígida sob a influência dos tens ores musculares.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.1-1

Fig.1-2

14 FISIOLOGIA ARTICULAR

A COLUNA VERTEBRAL, EIXO DO CORPO E PROTETORA DO EIXO NERVOSO Na verdade, a coluna vertebral constitui o pilar central do tronco (fig. 1-3). De fato, se na sua porção dorsal (corte b) a coluna vertebral se aproxima do plano posterior que se localiza a um quarto da espessura do tórax, na sua porção cervical (corte a), a coluna vertebral se situa mais para o centro, no terço da espessura do pescoço. Na sua porção lombar (corte c), a coluna vertebral é totalmente central, visto que se localiza na metade da espessura do tronco. Esta diferença de localização é devido às diferentes razões que variam segundo o nível. Na sua porção cervical, a coluna vertebral suporta o crânio e deve situar-se o mais próximo possível do seu centro de gravidade. Quanto à sua porção dorsal, os órgãos do medias tino, especialmente o coração, deslocam a coluna vertebral para trás. Contudo, na sua por-

ção lombar, a coluna vertebral, que suporta o peso de toda a parte superior do tronco, recupera uma posição central, constituindo uma proeminência na cavidade abdominal. Além desta função de suporte do tronco, a coluna vertebral desempenha um papel protetor do eixo nervoso (fig. 1-4): o canal vertebral que começa no nível do forame occipital, aloj a o bulbo raquidiano e a medula espinhal, de modo que constitui um protetor flexível e eficaz deste eixo nervoso. Esta proteção não deixa de ter a sua contrapartida, visto que, em certas condições e em determinados pontos, tanto o eixo nervoso quanto os eixos vertebrais que saem dele podem entrar em conflito, como veremos mais adiante, com a sua camada protetora vertebral.

---

3. TRONCO E COLUNA VERTEBR.t\L

1/2

Fig.1-3

Fig.1-4

16 FISIOLOGIA ARTICULAR

AS CURVATURAS DA COLUNA VERTEBRAL EM CONJUNTO

Considerada em conjunto, a coluna vertebral é retilínea vista de frente ou de costas (fig. 1-5). Contudo, em algun s indivíduos pode encontrar-se uma curvatura transversal sem que, por isso, se possa afirmar que ela seja uma curvatura patológica, evidentemente sempre que a mesma permaneça dentro de limites estreitos. Pelo contrário, no plano sagital (fig. 1-6) a coluna vertebral apresenta quatro curvaturas, que são, de baixo para cima: 1. a curvatura sacraI, fixa devido à soldadura definitiva das vértebras sacrais. Esta curvatura é de concavidade anteflor;

2. a Iordose IOI)1bar, de concavidade postenor; 3. a cifose dorsal, de convexidade posterior; 4. a Iordose cervical, de concavidade posterior. Quando o indivíduo está em equilíbrio normal, na posição de pé, a parte posterior do crânio, as costas e os gIúteos são tangentes a um plano vertical; por exemplo, uma parede. A importância das curvaturas é evidenciada pelas setas, que marcam as distâncias entre este plano vertical e o vértice das curvaturas. Estas setas serão definidas mais adiante com relação a cada segmento vertebral.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBR.'\L

Fig.1-6

Fig.1-5

18 FISIOLOGIA ARTICULAR

A APARIÇÃO

DAS CURVATURAS DA COLUNA VERTEBRAL

Durante a filogênese, isto é, no percurso da evolução da espécie humana a partir dos pré-hominídeos, a passagem da posição quadrúpede à posição bípede (fig. 1-7) levou à retificação e depois à inversão da curvatura lombar, inicialmente côncava para a frente; deste modo apareceu a lordose lombar côncava para trás. De fato, a retroversão pélvica não "absorveu" totalmente o ângulo de retificação do tronco; ainda persiste um certo ângulo que a curvatura da coluna lombar deve anular. Assim, se explica esta lordose lombar que, por outra parte, varia segundo os indivíduos, dependendo do grau de anteversão ou de retroversão da pelve.

Durante a ontogênese, isto é, no percurso do desenvolvimento do indivíduo (fig. 1-8, segundo T.A. Willis), se pôde comprovar como, no caso da coluna lombar, ocorre a mesma evolução. No primeiro dia de vida (a), a coluna lombar é côncava para a frente. Com cinco meses (b), a curvatura continua sendo ligeiramente côncava para a frente; e somente aos treze meses a coluna lombar se toma retilínea. A partir dos três anos (d) se pode apreciar uma ligeira lordose lombar que vai se consolidar aos 8 anos (e) e adotar sua curvatura definitiva aos 10 anos (f). Deste modo, a evolução do indivíduo é paralela à evolução da espécie.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.1-7

a b

c d

Fig.1-8

FISIOLOGIA ARTICULAR

CONSTITUIÇÃO DA VÉRTEBRA PADRÃO

Quando uma vértebra padrão se decompõe nas diferentes partes que a constituem (fig. 1-9), se pode comprovar que é composta por duas partes principais: o corpo vertebral pela frente e o arco posterior por trás. Numa vista "desarmada" (a), o corpo vertebral (1) é a parte mais espessa da vértebra: em geral, ela tem uma forma cilíndrica menos alta que larga, com uma face posterior cortada. O arco posterior (2) tem a forma de uma ferradura. A ambos os lados deste arco posterior (b) se fixa o maciço elas apófises articulares (3 e 4); de moelo que se delimitam duas partes (c): por um lado, se localizam os pedículos (8 e 9) pela frente elo maciço elas articulares; e pelo outro, se situam as lâminas (10 e 11) atrás do maciço das apófises articulares; por trás, na linha média, se fixa a apófise espinhosa (7). Este arco posterior assim constituído une-se (d) à face posterior do corpo vertebral pelos pedículos. Além disso, a vértebra completa comporta as apófises transversas (5 e 6) que se unem com o arco posterior quase no nível do maciço das apófises articulares. Esta os níveis portantes no corpo

vértebra padrão se localiza em todos da coluna vertebral, claro que com immodificações que podem ver-se tanto vertebral quanto no arco posterior, e

geralmente

nas duas partes ao mesmo tempo.

Contudo, é importante constatar que estas diferentes partes que constituem a vértebra se relacionam no sentido vertical. Deste modo, ao longo de toda a coluna vertebral, se estabelecem três colunas (fig. 1-10): -

pela frente, uma coluna principal formada pelo empilhamento dos corpos vertebrais;

por trás do corpo vertebral, duas colunas secundárias constituídas pelo empilhamento das apófises articulares. Os corpos vertebrais estão unidos entre si pelo disco intervertebral; enquanto as apófises articulares estão unidas por articulações de tipo artródia. Em cada nível existe um forame vertebral delimitado pela frente pelo corpo vertebral e por trás pelo arco posterior. A sucessão de todos estes forames vertebrais conforma, ao longo de todo o eixo vertebral, o canal vertebral, formado alternadamente por partes ósseas, em cada vértebra, e por partes ligamentares, entre as vértebras no nível do disco intervertebral e dos ligamentos

do arco posterior.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

a 5

Fig.1-9 d

Fig.1-10

FISIOLOGIA

ARTICULAR

AS CURVATURAS DA COLUNA VERTEBRAL

A presença de curvaturas da coluna vertebral aumenta a sua resistência aos esforços de compressão axial. Os engenheiros puderam demonstrar (fig. 1-11) que a resistência de uma coluna com curvaturas é proporcional ao quadrado do nÚmero de curvaturas mais um. Portanto, se tomarmos como referência uma coluna retilínea (a), cujo número de curvaturas é igual a O, e considerarmos a sua resistência como uma unidade, numa coluna com uma só curvatura (b), a sua resistência é o dobro da primeira. Numa coluna com duas curvaturas (c) a sua resistência é cinco veces maior do que a da coluna retilínea. Por último, no caso de uma coluna com três curvaturas móveis (d), como a coluna vertebral com a sua lordose lombar, a sua cifose dorsal e a sua lordose cervical, a sua resistência é dez vezes

maior do que a da coluna retilínea. Pode-se medir a importância das curvaturas da coluna vertebral pelo índice raquidiano de Delmas (fig. 1-12). Este índice somente pode

ser medido num modelo anatômico:

consiste na

relação existente entre o comprimento alcançado pela coluna vertebral do platô da primeira vértebra sacral até o atlas e a altura entre o platá superior de SI e o atlas. Uma coluna vertebral com curvaturas normais (a) tem um índice de 95%; os limites máximos da coluna vertebral normal são 95 e 96%. Uma coluna vertebral com

curvaturas acentuadas (b) possui um índice de Delmas inferior a 94%. Isto significa que o seu comprimento é nitidamente maior do que a sua altura. Contudo, uma coluna vertebral com curvaturas pouco pronunciadas (c), isto é, quase retilínea, possui um índice de Delmas superior a 96%. Esta classificação anatômica é muito importante, visto que existe uma relação entre ela e o tipo funcional. De fato, A. Delmas demonstrou que a coluna vertebral com curvaturas pronunciadas é de tipo funcional dinâmico, enquanto a coluna vertebral com curvaturas pouco acentuadas é de tipo funcional estático.

[

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

N=O R=1

I I

N=1 R=2

Fig.1-11

Fig.1-12

FISIOLOGIA ARTICULAR

ESTRUTURA DO CORPO VERTEBRAL

o corpo vertebral

tem a estrutura de um osso curto (fig. 1-14); isto é, urna estrutura em concha com uma cortical de osso denso envol\'endo o tecido esponjoso. A cortical da face superior e da face inferior do corpo vertebral denomina-se platô vertebral (m). Ele é mais espesso na sua parte central onde se encontra urna porção cartilaginosa. A periferia forma urna borda (fig. 1-13), o filete marginal (r). Este filete deriva do ponto de ossificação epifisária que tem a forma de um anel e se une ao resto do corpo vertebral aos 14 ou 15 anos de idade. As alterações de ossificação deste núcleo epifisário constituem a epifisite vertebral ou doença de Schauerrnann. Em um corte vértico-frontal do corpo vertebral (fig. 1-14), distinguem-se com nitidez, de cada lado, corticais espessas, em cima e embaixo, o platô tibial coberto por urna camada cartilaginosa e no centro do corpo vertebral trabécuIas de osso esponjoso que se distribuem segundo linhas de força. Estas linhas são verticais e unem o platõ superior e o inferior, ou horizonTais que unem as duas corticais laterais, ou também oblíquas, unindo o platõ inferior com as corticais laterais.

Em corte sagital (fig. 1-15), aparecem novamente as mencionadas trabécu1as verticais, porém também existem dois sistemas de fibras oblíquas denominadas fibras em leque. Por um lado (fig. 1-16), um leque que tem origem no platô superior para expandir-se, através dos dois pedículos, em direção à apófise articular superior de cada lado e à apófise espinhosa. Por outro lado (fig. 1-17), um leque que tem origem no platô inferior para expandir-se, através dos dois pedículos, em direção às duas apófises articulares inferiores e à apófise espinhosa. O entrecruzamento destes três sistemas trabeculares estabelece pontos de grande resistência, mas também um ponto de menor resistência, e em particular um triângulo de base anterior onde somente existem trabéculas verticais (fig. 1-18). Isto explica a fratura cuneiforme do corpo vertebral (fig. 1-19): de fato, sob um esforço de compressão axial de 600 kg, a parte anterior do corpo vertebral sofre um esmagamento: é uma fratura por esmagamento. Para esmagar por completo o corpo vertebral e fazer com que "o muro posterior" ceda (fig. 1-20), é preciso uma força de compressão axial de 800 kg.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

- Fig.1-14

Fig.1-16

Fig.1-19

Fig.1-20

FISIOLOGIA ARTICULAR

AS DIVISÕES FUNCIONAIS DA COLUNA VERTEBRAL Em uma vista lateral da coluna vertebral (fig. 1-21, segundo Bruguer) se podem distinguir com facilidade as diferentes divisões funcionais. Pela frente (A) localiza-se o pilar anterior que tem o papel fundamental de suporte. Por trás, o pilar posterior (B) onde se encontram, como já vimos, as colunas articulares que são sustentadas pelo arco posterior. Enquanto o pilar anterior desempenha uma função estática, o pilar posterior (B) desempenha uma função dinâmica. Em sentido vertical, a disposição alternada das peças ósseas e dos elementos de união ligamentar permite distinguir, segundo Schmorl. um segmento passivo (I) constituído pela própria vértebra e um segmento motor (II) cujo contorno, na figura, está representado por um traço negro espesso. Este segmento motor compreende, de diante para trás: o disco intervertebral, o forame intervertebral, as articulações interapofisárias e, por último, o ligamento

amarelo e o intere~pinhoso. A mobilidade deste segmento motor é responsável pelos movimentos da coluna vertebral. Existe uma ligação funcional entre o pilar anterior e o pilar posterior (fig. 1-22) que fica assegurada pelos pedículos vertebrais. Se considerarmos a estrutura trabecular dos corpos vertebrais e dos arcos posteriores, se pode comparar cada vértebra com uma alavanca de primeiro grau, denominada "interapoio", onde a articulação interapofisária (1) desempenha o papel de ponto de apoio. Este sistema de alavanca permite o amortecimento dos esforços de compressão axial sobre a coluna: amortecimento indireto e passivo no disco intervertebral (2), amortecimento indireto e ativo nos músculos dos canais vertebrais (3), tudo isso pelas alavancas que cada arco posterior forma. Portanto, o amortecimento das forças de compressão é ao mesmo tempo passivo e ativo.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

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Fig.1-22

FISIOLOGIA ARTICULAR

OS ELEMENTOS DE UNIÃO INTERVERTEBRAL

Entre o sacro e a base do crânio, a coluna vertebral intercala vinte e quatro peças móveis; numerosos elementos ligamentares asseguram a união entre estas diferentes peças. Num corte horizontal (fig. 1-23) e em vista lateral (fig. 1-24), se podem distinguir estes elementos fibrosos e ligamentares: Em primeiro lugar, os anexos do pilar an-

terior: 1. o ligamento vertebral comum anterior (1), que se estende da base do crânio até o sacro, na face anterior dos corpos vertebrais; 2. o ligamento vertebral comum posterior (2) que, na face posterior dos corpos vertebrais, se estende do processo basilar do occipital até o canal sacral. Entre estes dois ligamentos de grande extensão, em cada nível, a união fica assegurada pelo disco intervertebral (D), que consta de duas partes, uma, periférica, o anel fibroso, constituído por camadas fibrosas concêntricas (6 e 7), e outra, central, o nÚcleo pulposo (8). Numerosos ligamentos anexos do arco posterior asseguram a união entre dois arcos vertebrais adjacentes:

1. o ligamento.amarelo (3), muito denso e resistente, que se une ao seu homólogo na linha média ~ se insere, acima na face profunda da lâmina vertebral da vértebra suprajacente e, abaixo na margem superior da lâmina vertebral da vértebra subjacente; 2. o ligamento interespinhoso (4), que se prolonga para trás pelo ligamento supraespinhoso (5). Este ligamento supra-espinhoso é pouco individualizado na porção lombar: ao contrário, ele é muito nítido no ramo cervical; 3. na extremidade de cada apófise transversa se insere, a cada lado, o ligamento intertransverso (10): 4. por último, nas articulações interapofisárias, existem potentes ligamentos interapofisários (9) que reforçam a cápsula destas articulações: ligamento anterior e ligamento posterior. O conjunto destes ligamentos assegura uma união extremamente sólida entre as vértebras, dando uma grande resistência mecânica à coluna vertebral.

-------------------------------------~~-----~~~~---~-~~~~

~~~~~

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

9 2 10

3 4

Fig.1-23

Fig.1-24

FISIOLOGIA ARTICULAR

ESTRUTURA DO DISCO INTERVERTEBRAL

A articulação entre dois corpos vertebrais adjacentes é uma anfiartrose. Ela está constituída pelos dois platôs das vértebras adjacentes unidas entre si pelo disco intervertebral. A estrutura deste disco é muito característica. De fato, ela está formada (fig. 1-25) por duas partes.

Uma parte central, o núcleo pulposo (N), que é uma substância gelatinosa que deriva embriologicamente da corda dorsal do embrião. Trata-se de uma gelatina transparente, composta por 88% de água, portanto muito hidrófila, e quimicamente formada por uma substância fundamental à base de mucopolissacarídios. Nesta substância foram identificados condroitino-sulfato misturado com proteínas, certo tipo de ácido hialurônico e ceratossulfato. Do ponto de vista histológico, o núcleo contém fibras colágenas e células de aspecto condrocítico, células conjuntivas e raras aglomerações de células cartilaginosas. Não se encontram vasos nem nervos no interior do núcleo. Contudo, o núcleo é septado por tratos fibrosos que partem da periferia.

Uma parte periférica, o annllllls fibroSllS (A) ou anel fibroso, conformado por uma sucessão de camadas fibrosas concêntricas, cuja obliqüidade é cruzada quando se passa de uma camada para a camada vizinha, tal como está representado na parte esquerda (a) do esquema; na sua parte direita (b), também se pode constatar que as fibras são verticais na periferia e que, quanto mais se aproximam do centro, mais elas são oblíquas. No centro, em contato com o núcleo, as fibras são quase horizontais e descrevem um longo trajeto helicoidal para ir de um platá ao outro. Deste modo, o núcleo fica fechado num compartimento inextensível entre os platôs vertebrais, por cima e por baixo, e o anel fibroso. Este anel constitui um verdadeiro tecido de fibras, que no indivíduo jovem impede qualquer exteriorização da substância do núcleo. Ele se encontra comprimido no seu pequeno compartimento, de tal modo que quando o disco é seccionado horizontalmente se pode apreciar a saída da substância gelatinosa do núcleo por cima do plano da secção. O mesmo fenômeno também pode ser comprovado quando se realiza um corte sagital da coluna vertebral.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.1-25

Fig.1-26

32 FISIOLOGIA ARTICULAR

o NÚCLEO

COMPARADO COM UMA PATELA

Fechado sob pressão no seu compartimento, entre dois platás vertebrais, o núcleo pulposo tem uma forma parecida com uma esfera. Portanto, numa primeira aproximação, se pode considerar que o núcleo se comporta como uma bolinha intercalada entre dois planos (fig. 1-27). Este tipo de articulação denominada "patela" permite três espécies de movimento. Movimentos de inclinação: - inclinação no plano sagital: neste caso observa-se uma flexão (fig. 1-28) ou uma extensão (fig. 1-29); -

ou inclinação no plano frontal: inflexão lateral.

Movimentos de rotação de um dos platás com relação ao outro (fig. 1-30). Movimentos de 'deslizamento ou de CÍsalhamento de um platá sobre o outro através da esfera. Resumindo, este tipo de articulação oferece uma grande possibilidade de movimentos, exatamente seis graus de liberdade: flexão-extensão, inclinação de cada lado, deslizamento sagital, deslizamento transversal, rotação direita e rotação esquerda; porém cada movimento é de escassa amplitude. Os movimentos de grande amplitude só podem ser obtidos graças à soma de numerosas articulações deste tipo.

UO -

SISTEMA DE

BI8110lHlS 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.1-27

Fig.1-29

Fig.1-28

Fig.1-30

34 FISIOLOGIA ARTICULAR

o ESTADO

DE PRÉ-COMPRESSÃO DO DISCO E A AUTO-ESTABILIDADE DA ARTICULAÇÃO DISCOVERTEBRAL

As pressões exercidas sobre o disco intervertebral são importantes, principalmente quanto mais próximo estiver do sacro. Considerando inicialmente as forças de compressão axial, se pode determinar que, quando o platô vertebral exerce uma força sobre o disco intervertebral, a pressão que o núcleo recebe equivale à metade da carga aumentada em 50% e a pressão exercida sobre o anel equivale à outra metade diminuída em 50%. Assim sendo, o núcleo suporta 75% da carga e o anel 25%. De modo que, no caso de uma pressão de 20 kg, ela se distribui em 15 kg sobre o núcleo e 5 kg sobre o anel. Contudo, o núcleo atua como distribuidor da pressão em sentido horizontal sobre o anel (fig. 1-31). Em simples posição de pé, no disco Ls-S1, a compressão vertical que se exerce sobre o núcleo se transmite pela periferia do anel em 28 kg por centímetro linear e de 16 kg por centímetro quadrado. Estas forças aumentam de maneira considerável quando a coluna vertebral se sobrecarrega. Naflexão anterior do tronco, a pressão por centímetro quadrado ascende a 58 kg quando a força por centímetro linear atinge os 87 kg. Durante o esforço de retificação estas cifras aumentam até 107 kg/cm2 e 174 kg por centímetro linear. As pressões podem alcançar valores mais altos se a retificação se realiza com uma carga. Neste caso, as citadas pressões se aproximam dos valores do ponto de ruptura. A pressão no centro do núcleo não é nula, inclusive quando o disco não suporta nenhuma carga. Esta pressão se deve ao estado de hidrofilia, que faz com que ele aumente de volume dentro do seu compartimento inextensível. Deste modo se cria um estado de "pré-tensão". Na tecnologia do cimento, se denomina pré-tensão (fig. 1-32) a um estado de tensão prévia criado numa viga que deve suportar uma earga. Se uma viga homogênea (A) recebe um peso, se pode observar como ela toma uma incurvação de valor fI denominada seta. Se então

se considera uma viga (B), em cuja parte inferior se introduz um cabo metálico fortemente tenso entre as duas extremidades, se constitui uma viga pré-tensa que com o mesmo peso vai deformar-se em uma seta f2 nitidamente inferior à setafz. A pré-tensão do disco intervertebral lhe permite, do mesmo modo, resistir melhor às forças de compressãô e de inflexão. Quando, com a idade avançada, o nú~leo perde as suas propriedades hidrófilas, a sua pressão interna diminui e o estado de pré-tensão tende a desaparecer, o que explica a perda de flexibilidade da coluna vertebral senil. Quando um disco é submetido a uma pressão axial assimétrica (fig. 1-33), o platô vertebral superior sofre uma inflexão para o lado com mais carga, deslocando-se um ângulo de oscilação a. Assim, a fibra AB' estará tensa na posição AB, embora simultaneamente, a pressão máxima do núcleo do lado da seta vai exercer-se sobre esta fibraAB de modo que a leve de novo à sua posição inicial. Este mecanismo de auto-estabilidade está ligado ao estado de pré-tensão. Observar, então, que o anel e o núcleo formam juntos um par funcional cuja eficácia depende da integridade de ambos os elementos. Se a pressão interna do núcleo diminui ou se a capacidade de contenção do anel desaparece, este par funcional perde a sua eficácia imediatamente. O estado de pré-tensão explica também as reações elásticas do disco, demonstradas pela experiência de Hirsch (fig. 1-34): quando se impõe bruscamente uma sobrecarga (S) sobre um disco previamente carregado (P), podemos observar como a espessura do disco passa por um valor mínimo e depois por um valor máximo, seguindo uma curva oscilante, que se amortece instantaneamente. Se a sobrecarga é excessiva, a intensidade desta reação oscilante pode chegar a destruir as fibras do anel. Assim se explica a deterioração do disco após sofrer forças violentas repetidas.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

---

-:::=;::::::::-

--=======I=======:=o=-Fig.1-32 F

Fig.1-31

Fig.1-33

Fig.1-34

36 FISIOLOGIA ARTICULAR

A MIGRAÇÃO DE ÁGUA NO NÚCLEO

o núcleo repousa sobre a parte central do platô vertebral, parte cartilaginosa, porém com numerosos poros microscópicos que comunicam o compartimento do núcleo com o tecido esponjoso situado debaixo do platô vertebral. Quando uma pressão importante é exercida sobre o eixo da coluna vertebral, como no caso da influência do peso do corpo na posição de pé (fig. 1-35), a água contida na substância cartilaginosa do núcleo passa através dos forames do platô vertebral ao centro dos corpos vertebrais. Se esta pressão estática é mantida durante todo o dia, nas últimas horas da noite o núcleo está nitidamente menos hidratado que no início da manhã: então, se pode deduzir que a espessura do disco diminui sensivelmente. Para um indivíduo normal, esta perda de espessura acumulada sobre a altura total da coluna vertebral pode atingir os 2 em. Ao contrário, durante a noite, em decúbito sllpino (fig. 1-36), os corpos vertebrais não sofrem a pressão axial exercida pela ação da gravidade, mas somente a do tônus muscular, muito relaxado também pelo sono. Neste momento, a hidrofilia do núcleo atrai a água que retoma dos corpos vertebrais para o núcleo. Assim, o disco recupera a sua espessura inicial. De modo que somos mais altos pela manhã que pela noite. Como o estado de pré-compressão é mais acentua-

do de manhã que de noite, a flexibilidade vertebral também é maior no começo do dia. A pressão de embebição do núcleo é considerável, visto que, segundo Chamley, pode alcançar os 250 mm Hg. Com a idade, este estado de embebição diminui ao mesmo tempo que a hidrofilia, provocando uma diminuição do estado de pré-compressão. Isto explica a diminuição tanto de estatura quanto de flexibilidade vertebral nos anciões. Hirsch demonstrou que, aplicando uma carga constante sobre um disco vertebral (fig. 1-37), a diminuição da espessura do disco não é linear, mas sim, exponencial (primeira parte da curva), o que sugere um processo de desidratação proporcional ao volume do núcleo. Quando a carga é retirada, o disco recupera a sua espessura inicial, porém, também neste caso, a curva não é linear, mas exponencial inversa (segunda parte da curva), e a restauração total da espessura inicial do disco precisa de algum tempo. Se estas cargas e descargas do disco se repetem com muita assiduidade, o disco não tem tempo de recuperar a sua espessura inicial. Igualmente, se as cargas e descargas se repetem de maneira muito prolongada, embora se espere o tempo necessário de recuperação, o disco não recupera a sua espessura inicial. Neste caso se constata um fenômeno de envelhecimento.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.1-35

Fig.1-36

i-U--I

ESPESSURA

DISCO

Carga constante

Fig.1-37

38 FISIOLOGIA ARTICULAR

AS FORÇAS DE COMPRESSÃO SOBRE O DISCO

As forças de compressão sobre o disco são mais importantes à medida que se aproximam do sacro. Isto é compreensível porque o peso do corpo aumenta com a altura suprajacente (fig. 1-38). No caso de um homem de 80 kg se calcula que a cabeça pese 3 kg, os membros superiores 14 kg e o tronco 30 kg. Se se estima que no nível do disco LS-Si a coluna vertebral suporta apenas 2/3 do peso do tronco, ainda se alcança uma carga de 37 kg, isto é aproximadamente a metade do peso do corpo (P). Também devemos acrescentar o tônus dos mÚsculos paravertebrais (Mi e M2), necessário para manter a estática e o tronco ereto. Se, além disso, somamos o peso de uma carga (E) e a intervenção de uma sobrecarga brusca (S), se pode compreender perfeitamente que os discos mais inferiores da coluna lombar estejam submetidos a forças que ultrapassam, às vezes, a sua resistência, principalmente nas pessoas de idade.

A diminuição da altura do disco não é a mesma, depende de o disco estar intato ou lesado (fig. 1-39). Considerando um disco sadio em repouso (A), com uma carga de 100 kg, se pode observar como ele se aplaina 1,4 mm, ao mesmo tempo que se alarga (B). Se a um disco já lesado a mesma carga de 100 kg é aplicada, a altura diminui 2 mm (C), e se comprova que depois de a carga ter sido retirada, a recuperação da sua espessura inicial é incompleta. Este achatamento progressivo do disco lesado não deixa de repercutir nas articulações interapofisárias (fig. 1-40): quando a espessura do disco é normal (A), as relações das superfícies çartilaginosas no nível das articulações interapofisárias são normais: a interlinha é paralela e regular. Quando a altura do disco diminui (B), as relações articulares interapofisárias se alteram e a interlinha se entreabre para trás. Esta distor-

ção articular é por si mesma, e depois de algum tempo, um fator de artrose.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

DISCO LESADO SOB CARGA

DISCO SADIO SOB CARGA

Fig.1-39

Fig.1-40

Fig.1-38

FISIOLOGIA ARTICULAR

VARIAÇÕES DO DISCO SEGUNDO O NÍVEL

A espessura do disco não é a mesma em todos os níveis vertebrais (fig. 1-41). Na coluna lombar (b) o disco é mais espesso, visto que mede 9 mm de altura. Na coluna dorsal (a), ele mede 5 mm de espessura e na coluna cervical (c), a sua espessura é de 3 mm. Porém, muito mais importante do que a sua altura absoluta é a noção de proporção do disco com relação à altura do corpo vertebral. De fato, esta proporção dá uma idéia perfeita da mobilidade do segmento vertebral, visto que se constata que, quanto

maior ele seja, mais importante será a sua mobilidade: em ordem decrescente se pode comprovar que a coluna cervical (c) é a mais móvel, visto que possui uma relação disco-corpórea de 2/5, depois vem a coluna lombar (b), um pouco menos móvel que a cervical e que possui uma relação disco-corpórea de 1/3. Por último, o menos móvel dos três segmentos da coluna é o torácico (a); sua relação disco-corpórea é de l/S. Em cortes sagitais dos diferentes segmentos da coluna vertebral, se pode observar que o

nÚcleo não se localiza exatamente no centro do disco; dividindo a espessura ântero-posterior do disco em dez partes iguais, o núcleo se situa:

• no caso da coluna cervical (fig. 1-42) a 4/10 da margem anterior e a 3110 da mar-

gem posterior, ela mesma ocupando 3/1 O. A sua situação corresponde exatamente ao eixo de mobilidade (seta branca);

• no caso da coluna dorsal (fig. 1-43), a localização do núcleo é a mesma com relação, tanto à margem anterior quanto à margem posterior do disco. O núcleo, em si, ocupa 3/1 O, mas a sua situação com relação ao eixo de mobilidade é estar deslocado para trás: a seta branca que representa o eixo passa nitidamente pela frente do núcleo;

• no caso da coluna lombar (fig. 1-44), o núcleo se localiza a 4/10 da margem anterior do disco e a 2/1 O da margem posterior, mas ele ocupa apenas 4/1 O; ou seja, uma supeifície maior que corresponde a forças axiais mais importantes. Como no caso da coluna cervical, a sua situação corresponde exatamente à do eixo de mobilidade (seta branca). Para Leonardi, o centro do núcleo se localiza em uma distância igual a da margem anterior da vértebra que do ligamento amarelo. Ele corresponde nitidamente a um ponto de equilíbrio, como se a potência dos ligamentos posteriores "puxasse" o núcleo para trás.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

1/5

1/3

2/5 CERVICAL

DORSAL

c b

Fig.1-41

Fig.1-43

Fig.1-42

4 10

Fig.1-44

42 FISIOLOGIA ARTICULAR

COMPORTAMENTO DO DISCO INTERVERTEBRAL NOS MOVIMENTOS ELEMENTARES

Consideramos, em primeiro lugar, os movimentos no eixo da coluna vertebral (fig. 1-45). Antes de qualquer esforço (A), já vimos que existe uma tensão prévia nas fibras do anel, sob a pressão do núcleo, definindo o estado de prétensão. Quando uma força de alongamento axial (B) se exerce sobre o disco, os p1atôs vertebrais tendem a separar-se, o que aumenta a espessura do disco; ao mesmo tempo, a sua largura diminui e a tensão das fibras do anel aumenta. O núcleo, que está ligeiramente achatado em estado de repouso, toma uma forma mais esférica. O alongamento diminui a pressão no interior do núcleo, o que constitui a base do tratamento das hérnias discais por alongamento vertebral: ao puxar o eixo da coluna vertebral, a substância gelatinosa da hérnia discal reintegra o seu compartimento original no núcleo. Contudo, não sempre se obtém este resultado e se pode imaginar que, por efeito da contração das fibras centrais do anel, a pressão interna do núcleo aumenta. Quando se aplica uma força de compressão axial (C), o disco se achata e se alarga, o núcleo se achata, a sua pressão interna aumenta de maneira notável e se transmite lateralmente em direção às fibras mais internas do núcleo; deste modo, a pressão vertical se transforma em forças laterais e a tensão das fibras do anel aumenta. Vejamos agora as compressões assimétriDurante os movimentos de extensão (fig. 1-46), a vértebra superior se desloca para trás, o espaço intervertebral diminui na parte de trás e o núcleo se projeta para a frente, de modo que se situa sobre as fibras anteriores do anel aumentando a sua tensão e levando a vértebra superior à sua posição inicial. caso

Durante a jiexão (fig. 1-47), a vértebra superior desliza para a frente e o espaço intervertebral diminui na margem anterior; o núcleo se 'desloca para trás de modo que se situa sobre as fibras posteriores do anel, aumentando a sua ten-

são. Aparece novamente o mecanismo de autoestabilização devido à ação conjugàda do par núcleo-anel. Durante as forças de injiexão lateral (fig. 1-48), a vértebra superior se inclina para o lado da inflexão, o núcleo é deslocado para o lado da convexidade da curva, daí a auto-estabilização. Durante os .movimentos de rotação axial (fig. 1-49), as fibras do anel, cuja obliqüidade se opõe ao sentido do movimento da rotação, entram em tensão. Inversamente, as fibras das camadas intermédias, cuja obliqüidade é inversa, se distendem. A tensão é máxima nas camadas centrais cujas fibras são as mais oblíquas; neste caso, o núcleo está fortemente comprimido e sua tensão interna aumenta proporcionalmente com o grau de rotação. Entende-se, então, que o movimento que associa a flexão e a rotação axial tenha tendência a rasgar o anel fibroso ao mesmo tempo que, aumentando a sua pressão, expulse o núcleo para trás através das fissuras do anel. Durante as forças estáticas sobre uma vértebra ligeiramente oblíqua (fig. 1-50), a força vertical (F) se decompõe em: • uma força N perpendicular ao platô vertebral inferior; • e uma força T paralela a este platô vertebral. A força N encaixa a vértebra superior sobre a inferior, enquanto a força T faz com que ela se deslize para a frente, colocando as fibras oblíquas sob tensão, alternadamente, em cada camada fibrosa. Em resumo, se pode constatar que, seja qual for a compressão exercida sobre o disco intervertebral, esta se traduz sempre por um aumento da pressão interna do núcleo e da tensão das fibras do anel; porém, graças ao deslocamento relativo do núcleo, a entrada em tensão das fibras é diferente, o que situa o sistema na sua posição inicial.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.1-45

Fig.1-46

Fig.1-48

Fig.1-50

Fig.1-49

FISIOLOGIA

ARTICULAR

ROTAÇÃO AUTOMÁTICA DA COLUNA VERTEBRAL DURANTE A INFLEXÃO LATERAL Quando a coluna vertebral se flexiona lateralmente, se pode constatar como os corpos vertebrais giram sobre si mesmos de modo que a sua linha média anterior se desvia em direção à convexidade da curva. Isso se pode observar nitidamente numa radiografia de frente tomada em inflexão lateral (fig. 1-51): as imagens dos corpos vertebrais perdem a sua simetria e a linha das apófises espinhosas (traços espessos) se desloca para a concavidade. No esquema, uma vértebra foi desenhada de acordo com seu aspecto osteológico para que a sua orientação possa ser entendida e assim possa permitir a interpretação dos aspectos radiológicos. Numa vista superior (fig. l-52 A), se pode constatar como, nesta posição de rotação, a apófise transversa da concavidade se projeta em todo o seu tamanho, enquanto a apófise transversa da convexidade se projeta em tamanho reduzido. Além disso, as interlinhas apofisárias da convexidade estão tomadas em fileira pelo feixe radiológico, enquanto as apófises articulares da concavidade se projetam de frente, assim como o pedículo vertebral. Como explicar esta rotação automática dos corpos vertebrais? Principalmente por dois mecanismos: a compressão dos discos e a entrada em tensão dos ligamentos. O deito da compressão dos discos pode ser bem demonstrada graças a um modelo mecânico fácil de realizar (fig. 1-53): pegamos algumas rolhas de cortiça e borracha de espuma para que sejam cortadas em cunha a fim de construir os discos intervertebrais; colamos as duas cunhas e traçamos uma linha no meio, sobre a sua face anterior; então é suficiente inclinar o modelo para um lado para apreciar a rotação dos corpos vertebrais do lado oposto, perfeitamente visível graças à separação dos diferentes segmentos da linha média de uma vértebra da outra. A inflexão lateral aumenta a pressão no disco do lado da

concavidade; como o disco é cuneiforme, a sua substância comprimida tem a tendência de escapar-se pelo lado mais aberto; isto é, em direção à convexidade, daí a rotação. Esta sobrepressão se indica na figura 1-52 A com o sinal + e a seta indica o sentido da rotação. Por um mecanismo inverso, os ligamentos da convexidade, que se encontram em tensão devido à inflexão lateral, têm a tendência a deslocar-se em direção à·linha média procurando o caminho mais curto. Isto fica patente na figura 1-52 A, pelo sinal - no nível de um ligamento intertransverso e a seta indicando a direção do movimento. Note-se que estes dois mecanismos são sinérgicos e contribuem, cada um da sua maneira, para a rotação no mesmo sentido dos corpos vertebrais. Esta rotação é fisiológica, porém, em certos casos, determinadas alterações da estática vertebral causadas tanto por uma má distribuição das tensões ligamentares quanto por desigualdades do desenvolvimento, determinam uma rotação permanente dos corpos vertebrais. Neste caso, existe uma escoliose que associa uma incurvação ou uma inflexão permanente da coluna vertebral a uma rotação dos corpos vertebrais. O exame clínico pode revelar esta rotação (fig. 1-54). De fato, num indivíduo normal (A), a flexão anterior do tronco determina um perfil simétrico com relação à coluna vertebral. Num indivíduo com escoliose (B), a flexão anterior do tronco determina um perfil assimétrico com uma corcova dorsal proeminente do lado da convexidade da incurvação vertebral. Isto representa a rotação permanente dos corpos vertebrais. Deste modo, o fenômeno fisiológico transitório da rotação automática dos corpos vertebrais passa a ser patológico quando se associa permanentemente à incurvação da coluna vertebral.

3. TROXCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.1-52 Fig.1-51

Inclinação

Fig.1-54

Fig. 1-53

FISIOLOGIA ARTICULAR

AMPLITUDES GLOBAIS DA FLEXÃO-EXTENSÃO

Considerada no seu conjunto entre o sacro e o crânio, a coluna vertebral constitui o equivalente de uma articulação com três graus de liberdade: permite movimentos de flexão-extensão, inclinação lateral à esquerda e direita e rotação axial. As amplitudes destes diferentes movimentos elementares, embora muito escassa em cada nível da coluna vertebral, são globalmente muito importantes em função do número de articulações vertebrais. Os movimentos de flexão-extensão se realizam no plano sagital (fig. 1-55). A referência, ao nível do crânio, é o plano mastigatório: se pode imaginar com facilidade uma folha de papelão fortemente apertada entre as mandíbulas. O ângulo formado pelo plano mastigatório entre as duas posições extremas (AT) é de 250°. Esta amplitude deve ser considerada se vemos que o resto das articulações do corpo somente tem 180° de amplitude máxima. Naturalmente, estes 250° representam uma amplitude extrema nos indivíduos especialmente flexíveis. As amplitudes segmentares podem ser medidas em radiografias de perfil.

DA COLUNA VERTEBRAL

Na coluna

lombar:

a flexão (FL) é de 60°;

a extensão (EL) é de 35°;

Para o conjunto da coluna dorsolombar: -

a flexão (FDJ é de 105°;

- a extensão (EDL) é de 60°; Na coluna cervical: -

a flexão (Fc) é de 40°;

a extensão (Ec) é de 75°;

(FT)

Portanto, aflexão total da coluna vertebral é de 110°.

bral

Enquanto a extensão total da coluna verte(ET) é de 140°.

Estas cifras são dadas a título orientativo; os autores ainda não estão de acordo sobre a amplitude dos diferentes segmentos da coluna vertebral. Por outro lado, estas amplitudes variam consideravelmente segundo os indivíduos e a idade. De modo que aqui vemos as amplitudes máximas.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.1-55

FISIOLOGIA ARTICULAR

AMPLITUDES GLOBAIS DA INFLEXÃO LATERAL DA COLUNA VERTEBR>\L EM CONJUNTO

movimento

de inflexão lateral também

denominado inclinação da coluna vertebral se realiza no plano frontal (fig. l-56). Este movimento é fácil de medir com precisão nas radiografias de frente; baseando-se no eixo das vértebras, ou na direção do platõ superior da vértebra implicada. No crânio se pode tomar como ponto de referência a linha bimastóidea, que passa pelo vértice de ambos os mastóides.

A inflexão de 20°.

lateral

da coluna

A inflexão de 20°.

lateral

da coluna

A infiexão de 35° a 45°.

lateral

lombar é dorsal

da coluna cervical

A infiexão ou inclinação total da coluna entre o sacro e o crânio é, então, de 75 a 85°.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Lombar

20째

Fig.1-56

50 FISIOLOGIA ARTICULAR

AMPLITUDES GLOBAIS DA ROTAÇÃO DA COLUNA VERTEBRAL EM CONJUNTO

As amplitudes de rotação são difíceis de se avaliar, visto que resulta impossível fazer radiografias no plano transversal e as tomografias axiais realizadas para o estudo dos órgãos não têm a precisão necessária para medir a rotação das vértebras. Pode-se medir a rotação total da coluna vertebral fixando a pelve e contando o grau de rotação do crânio. Recentemente, os autores norte-americanos, Greggersen e Lucas, puderam medir de maneira muito precisa as rotações elementares tomando como pontos de referência agulhas metálicas inseridas por anestesia local nas apófises espinhosas. Trataremos novamente deste tema quando estudarmos a coluna dorso lombar. A rotação axial na coluna lombar (fig. l-57) é muito escassa: 5°. Mais adiante, veremos as

causas desta limitação do movimento de rotação axial. A rotação axial na coluna dorsal (fig. l-58) é muito mais acentuada: 35°, visto que está favorecida pela disposição das apófises articulares. A rotação axial na coluna cervical (fig. l-59) é muito ampla, visto que alcança de 45 a 50°. Pode-se constatar como o atlas realiza uma rotação aproximada de 90° com relação ao sacro. A rotação axial entre a pelve e o crânio (fig. 1-60) alcança ou ultrapassa ligeiramente os 90°. De fato, existem alguns graus de rotação axial na atlantooccipital, porém, como freqüentemente a rotação axial é menor na coluna dorsolombar, a rotação total mal alcança os 90°.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.1-57

Fig.1-59

Fig.1-58

Fig.1-60

52 FISIOLOGIA ARTICULAR

AVALIAÇÃO CLÍNICA DAS AMPLITUDES GLOBAIS DA COLUNA VERTEBRAL No caso da flexão-extensão e da inflexão lateral, as medidas exatas da amplitude global da coluna vertebral só podem ser tomadas sobre radiografias do conjunto da coluna vertebral. Contudo, a amplitude global dos movimentos da coluna vertebral pode ser avaliada clinicamente pelos movimentos "testes". Para mensurar a fiexão da coluna dorsolombar (fig. 1-61), se pode: -

medir o ângulo a entre a vertical e a linha que une a margem ântero-superior do trocanter maior (1) e o ângulo do acrômio (2); este ângulo inclui também uma amplitude de flexão do quadril;

ou localizar o nível alcançado pela margem dos dedos (d) ao realizar uma flexão de tronco em posição ortostática com os joelhos estendidos; neste caso, a flexão também inclui uma amplitude de flexão do quadril. Esta localização pode ser realizada, medindo em centímetros a distância d dos dedos até o solo, ou bem situando o nível n dos dedos com relação aos membros inferiores: patela, metade da perna, garganta do pé ou dedos; - ou medindo com uma fita métrica flexível a distância que separa a apófise espinhosa de C7 da primeira espinhosa sacral, primeiro em extensão e depois em flexão. No esquema, este alongamento da distância C7-S1 é de 5 em. Para medir a extensão da coluna dorsolombar (fig. 1-62) se pode avaliar o ângulo a entre a vertical e a linha que une a margem ânterosuperior do trocanter maior e o ângulo do acrômio em máxima extensão. Porém esta medida integra novamente um certo grau de extensão

nos quadris. Um método mais preciso consiste em medir o ângulo b de extensão total da coluna e a seguir subtrair o ângulo de extensão da coluna cervical isolado (esta última amplitude se mede com o tronco vertical e a cabeça girada para trás); no indivíduo um bom teste de extensão e de flexibilidade vertebral é o movimento denominado "ponte"; porém este, evidentemente, não é um movimento teste que possa ser utilizado em qualquer caso. Para avaliar a "inclinação lateral da coluna dorsolombar (fig. 1-63), se mede no indivíduo visto de costas o ângulo a constituído pela vertical e a linha que une o extremo superior do suco interglúteo e a apófise espinhosa de e7• Contudo, seria mais exato medir o ângulo b formado pela vertical e a tangente da curvatura vertebral no nível de C7• Um meio prático mais simples, mais imediato, consiste em localizar o nível n alcançado pelos dedos da mão do lado da inclinação: por cima do joelho, no seu nível ou abaixo dele. Para avaliar corretamente o movimento de rotação axial da coluna vertebral, se deve observar ao indivíduo de cima (fig. 1-64); para imobilizar a pelve, o sujeito deve sentar-se numa cadeira de encosto baixo, segurando a pelve e os joelhos, o plano de referência é o plano frontal (F), que passa pela parte superior (O) do crânio. A rotação da coluna vertebral dorsolombar se avalia pelo ângulo a formado pela linha dos ombros EE' e o plano frontal. A amplitude total de rotação da coluna vertebral se mede pelo ângulo de rotação (b) do plano biauricular e do plano frontal. Também se pode medir o ângulo de rotação (b') constituído pelo plano de simetria da cabeça (S') e o plano sagital (S).

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.1-63

Fig.1-61

Fig.1-62

Fig.1-64

54 FISIOLOGIA ARTICULAR

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 55

56 FISIOLOGIA ARTICULAR

A CINTURA PÉLVICA NO HOMEM E NA MULHER

A cintura pélvica forma a base do tronco. Ela também constitui o suporte do abdome e conforma a união entre os membros inferiores e o tronco. Trata-se de um anel ósteo-articular fechado, composto por três peças ósseas e três QJ1iculações. As três peças ósseas são: -

os dois ossos ilíacos, pares e simétricos;

o sacro, ímpar e simétrico, bloco vertebral constituído pela união de cinco vértebras sacrais.

As três articulações, de escassa mobilidade, são: -

as duas articulações sacroilíacas que unem o sacro a cada um dos ossos ilíacos;

a sínfise pÚbica, que une ambos os ossos ilíacos pela frente.

A cintura pélvica tem, em conjunto, a forma de um funil com uma grande base superior que conecta a cavidade abdominal com a pelve através da abertura superior. No caso da cintura pélvica, o dimorfismo sexual se aprecia nitidamente; de fato, quando se compara a pelve masculina (fig. 2-1) com a feminina (fig. 2-2), se po-

de constatar cOmo a feminina é muito mais larga e muito mais extensa: o triângulo em cujo interior se inscreve possui uma base mais ampla que o da pelve masculina. Por outra parte, ela também tem menos altura que a pelve masculina: a altura do trapézio inscrito é menor. Por último, proporcionalmente, a abertura superior (linha espessa contínua) é mais larga e mais aberta na mulher que no homem. Esta diferença na morfologia da cintura pélvica se relaciona com a função da gestação e, principalmente, com a do parto, visto que o feto e especialmente a sua cabeça que é a parte mais volumosa, num primeiro momento se situa por cima da abertura superior da pelve através da qual ele deve passar no momento oportuno para encaixar-se numa escavação e a seguir abrir-se caminho pela abertura inferior da pelve. Portanto, as articulações da cintura pélvica desempenham uma função na estática do tronco em posição ortostática e também um papel importante no mecanismo do parto, como veremos mais adiante ao falar da fisiologia da articulação sacroilíaca.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.2-1

Fig.2-2

58 FISIOLOGIA ARTICULAR

ARQUITETURA DA CINTURA PÉLVICA

A cintura pélvica, considerada em conjunto, transmite forças entre a coluna vertebral e os membros inferiores (fig. 2-3): o peso (P) que a quinta vértebra lombar suporta se reparte em duas partes iguais em direção às asas do sacro para depois, através das espinhas ciáticas, dirigir-se até a cavidade cotilóide. Neste ponto, a resistência do chão é recebida ao peso do corpo (R) transmitido pelo colo do fêmur e pela cabeça femoral; uma parte desta resistência fica anulada pela resistência oposta, no nível da sínfise púbica após ter atravessado o ramo horizontal do púbis.

conjunto destas linhas de força constitui um anel completo representado pela abertura superior da pelve. Existe um sistema trabecular para dirigir estas forças através do anel pélvico (ver volume li, pág. 28). Devido à sua largura, mais ampla em cima que embaixo na sua parte articular, se pode considerar o sacro como uma cunha (triângulo tracejado em escuro) que se incrusta verticalmente entre as duas asas ilíacas. Unido a elas por ligamentos, o sacro está mais apertado entre as asas quanto maior for o peso exercido sobre ele: trata-se de um sistema de autobloqueio.

Além disso,. o sacro se encontra encaixado entre as duas asas ilíacas no plano transversal (figs. 2-4 e 2-5). De fato, cada asa ilíaca pode ser considerada como um braço de ala\"anca (fig. 2-4) cujo ponto de apoio (O) e 02) estaria localizado nas articulações sacroilíacas e cuja resistência e potência estariam situadas nas extremidades superiores e inferiores. Por trás, os potentes ligamentos sacroilíacos (LI e L) representariam a resistência e, pela frente, a potência de cada um dos braços de alavanca estaria representada pela sínfise pÚbica desenvolvendo uma força de aproximação SI e S2' Quando se produz um deslocamento da sínfise púbica (fig. 2-5), a diástase dos dois púbis (S) permite a separação das superfícies ilíacas das articulações sacroilíacas e, como neste caso o sacro não está fixo, pode deslocar-se para a frente (d) e dJ Desse modo, se entende a total interdependência dos diferentes elementos do anel pélvico: qualquer ruptura de continuidade num ponto repercute em todo o anel, comprometendo a sua resistência mecânica.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.2-3

s Fig.2-5

60 FISIOLOGIA ARTICULAR

AS SUPERFÍCIES

ARTICULARES

Se vemos uma articulação sacroilíaca (fig. 2-6) aberta, como se fosse um livro, de modo que as duas peças ósseas pivotem em tomo de um eixo vertical (a, b, c), podemos comprovar nitidamente a correspondência das duas superfícies articulares:

a face auricular do osso coxal (A), situada na parte póstero-superior da face interna do osso ilíaco, logo atrás da linha inominada, que constitui uma parte da abertura superior da pelve. Esta superfície tem a forma de meia-lua de concavidade póstero-superior; está recoberta com cartilagem e é, em conjunto, bastante irregular, porém Farabeuf afirmou que parecia um trilho ocupado: de fato, no eixo maior desta superfície discorre uma crista alongada que separa duas depressões; esta crista se incurva sobre si mesma seguindo um arco de círculo, cujo centro se situa aproximadamente na tuberosidade ilíaca ou pirâmide (marcada com uma cruz) que, como se poderá comprovar mais adiante, constitui a inserção dos potentes ligamentos da articulação sacroilíaca; a superfície auricular da asa sacra (B), cujas margens se superpõem aos da

DA ARTICULAÇÃO

SACROILÍACA

face auricular do osso coxal e cuja superfície tem uma conformação inversa: Na linha axial'desta superfície existe uma depressão limitada por duas cristas alongadas, o conjunto se incUI\"aseguindo um arco de círculo cujo centro se localiza no nível do primeiro tubérculo sacro (marcado com uma cruz) no qual se inserem potentes ligamentos da articulação. Farabeuf afirmou que a superfície auricular do sacro estava conformada como um trilho oco, que corresponde exatamente à superfície do trilho oCllpado do osso ilíaco. Contudo, estas duas superfícies estão longe de ter a regularidade descrita e se realizamos três cortes horizontais (fig. 2-7) correspondentes aos níveis a, b e c da figura 2-6, se pode constatar que, apenas na parte média (b) e na parte superior (a) da face auricular do sacro existe uma depressão central. Ao contrário, na sua parte inferior (c), a face auricular do sacro é convexa na sua parte central. De tudo isso se pode deduzir a dificuldade que existe para realizar uma projeção radiológica da interlinha sacroilíaca, dependendo da parte que se deseje explorar, a projeção deverá ser oblíqua de fora para dentro, ou de dentro para fora.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.2-6

Fig.2-7

a b

62 FISIOLOGIA ARTICULAR

A FACETA AURICULAR DO SACRO

A faceta auricular do sacro pode apresentar grandes variações morfológicas dependendo de cada indivíduo. A. Delmas demonstrou a existência de uma correspondência entre o tipo de coluna vertebral e a morfologia do sacro e da sua faceta auricular (fig. 2-8). Quando as curvaturas da coluna vertebral são muito acentuadas (A), o que corresponde a um tipo dinâmico, o sacro está muito horizontal e a faceta auricular está muito incurvada sobre si mesma e ao mesmo tempo muito côncava. Assim sendo, a articulação sacroilíaca está dotada de uma grande mobilidade que lembra à de uma diartrose; se trata de um tipo especialmente evoluído, "sobreadaptado", que corresponde a um grau extremo de adaptação à marcha bípede. Quando as curvaturas da coluna vertebral são pouco acentuadas (B), o que corresponde a um tipo estático, o sacro está quase vertical e a faceta auricular está muito alongada verticalmente e muito pouco angulada sobre si mesma; por outro lado a sua superfície é quase plana. Esta morfologia da faceta auricular, muito diferente da que foi descrita por Farabeuf, corresponde a uma articulação de pouca mobilidade que lembra à de uma anfiartrose; este aspecto que se observa amiúde nas crianças aproxima-se ao encontrado nos primatas. Seja como for, A. Delmas demonstrou que a evolução dos primatas até o homem se acompanha de um alongamento e um alargamento do segmento caudal da faceta auricular cuja impor-

tância é superior, no homem, à do segmento craniano. A angulação de ambos os segmentos pode alcançar no homem o ângulo reto, enquanto nos primatas esta face está muito pouco incurvada sobre si mesma: Weisel analisou, através de traçados cartográficos, o relevo da fáceta auricular do sacro, demonstrando (fig. 2-9) que a aurícula é geralmente mais longa e estreita no sacro que no osso ilíaco e que se observa constantemente uma depressão central na união dos dois segmentos (marcados com o sinal-) e duas elevações perto das extremidades de cada segmento (marcadas com o sinal +). No osso ilíaco, a disposição é recíproca, mas não exatamente simétrica. Desse modo, existe uma elevação na união dos dois segmentos que corresponde ao tubérculo de Bonnaire. Weisel também desenvolveu uma teoria pessoal sobre a disposição dos ligamentos desta articulação sacroilíaca com relação às forças que recebe. Classifica estes ligamentos em dois grupos (fig. 2-10): -

um grupo cranial (Cr), de direção lateral e dorsal, que se oporia ao componente FI do peso do corpo (P) exercido sobre a face superior da primeira vértebra sacral. Estes ligamentos agiriam durante o deslocamento do promontório para a frente;

um grupo caudal (Ca), de direção cranial, que se oporia ao componente F 2 perpendicular ao plano da face superior da primeira vértebra sacral.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 63

Dinâmico

Estático

Fig.2-8

Fig.2-9

Fig.2-10

FISIOLOGIA ARTICULAR

OS LIGAMENTOS DA ARTICULAÇÃO SACROILÍACA (Os números de referência são comuns às três figuras) estão torcidas sobre si mesmas e se inserem abaixo na tuberosidade isquiática e no lábio interno do ramo ascendente do ísquio. Assim, a grande incisura ciática fica dividida por estes dois ligamentos sacrociáticos em dois orifícios: um orifício superior, pelo qual o músculo piramidal sai da pelve, e um orifício inferior, orifício de saída do obturatório interno.

Numa vista posterior da pelve (fig. 2-11), se podem observar, por uma parte, os ligamentos ílio-Iombares: -

o fascículo superior lombar (1);

do ligamento

ílio-

o fascículo inferior lombar (2).

do ligamento

ílio-

Do lado direito da figura se distingue o plano médio dos ligamentos ílio-sacrais. De cima para baixo: -

o ligamento ílio-transverso

sacro (3);

os ligamentos ílio-transversos conjugados (4) descritos por Farabeuf, divergem da extremidade posterior da crista ilíaca e terminam nos tubérculos conjugados.

O primeiro ligamento ílio-transverso conjugado se estende da tuberosidade ilíaca, situada por trás do vértice da pirâmide, até o primeiro tubérculo conjugado. O segundo ligamento ílio-transverso conjugado, de Zaglas, se fixa no segundo tubérculo conjugado. O terceiro e o quarto ligamentos ílio-transversos conjugados se estendem da espinha ilíaca póstero-superior até o terceiro e o quarto tubérculos conjugados. No lado esquerdo está representado o plano ligamentar superficial (5), leque fibroso que se estende da margem superior do osso ilíaco até os tubérculos póstero-internos. Entre a parte inferior da margem externa do sacro e a grande incisura ciática se estendem dois importantes ligamentos: os ligamentos sacrociáticos maior e menor: - o ligamento sacrociático menor (6) oblíquo para cima, para dentro e para trás, se estende da espinha ciática até a margem lateral do sacro e do cóccix; - o ligamento sacrociático maior (7) atravessa obliquamente a face posterior do menor. Insere-se em cima, ao longo de uma linha que vai da margem posterior do osso iliaco às duas primeiras vértebras do cóccix. As suas vértebras oblíquas para baixo, para a frente e para fora

Em vista ant~rior (fig. 2-12), se encontram de novo os ligamentos ílio-lombares (1 e 2), os ligamentos sacrociáticos ~aior (7) e menor (6), porém também se encontra o ligamento sacroilíaco anterior, constituído por dois fascículos denominados freios de nutação superior e inferior: -

umfascículo

ântero-superior (8);

umfascículo

ântero-inferior (9).

A figura 2-13 mostra a articulação sacroilíaca direita, com seus ligamentos, aberta pela rotação em tomo a um eixo vertical; deste modo, se pode observar o osso ilíaco (A) por sua face interna e o sacro (B) por sua face extema. Assim se pode entender: -

o enrolamento dos ligamentos ao redor da articulação sacroilíaca e as condições nas quais entram em tensão durante a nutação e a contranutação;

a direção oblíqua para baixo, para a frente e para dentro dos freios da nutação (8 e 9) a partir do osso ilíaco (A). A partir do sacro (B) são oblíquos para cima, para a frente e para fora; do mesmo modo se encontram de novo os ligamentos mo-transversos conjugados (5);

os ligamentos sacrociáticos maior (7);

menor (6) e

o ligamento axial (representado por uma zona branca nas duas metades do desenho) constitui o plano profundo dos ligamentos sacroilíacos e se fixa por fora na tuberosidade ilíaca, principalmente na pirâmide, e por dentro nas duas primeiras fossas crivadas do sacro. Também se denomina interósseo ou ligamento vago, e para os autores clássicos representa o eixo em tomo do qual se realizam os movimentos do sacro; daí o seu nome.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

3 4

Fig.2-11 8 7 6

Fig.2-12

Fig.2-13

FISIOLOGIA ARTICULAR

A NUTAÇÃO E A CONTRANUTAÇÃO Antes de se analisarem

os movimentos

articulação sacroilíaca convém lembrar que a sua amplitude não é muito grande e, além disso, é variável segundo circunstâncias e indivíduos, o que explica as contradições existentes entre os diferentes autores quanto às teorias da função desta articulação e à importância que estes movimentos podem ter na fisiologia do parto. Estes movimentos foram descritos pela primeira vez por Zaglas em 1851 e por Duncan em 1854.

Definiçãoe mecanismossegundo a teoria clássica Durante o movimento de nutação (fig. 2-15), o sacro gira em tomo do eixo representado pela cruz preta e constituído pelo ligamento axiaI. de tal modo que o promontório se desloca para baixo e para a frente (S) e o vértice do sacro e a extremidade do cóccix se deslocam para trás (d2). Assim, o diâmetro ântero-posterior da abertura superior da pelve diminui uma distância S:, enquanto o diâmetro ântero-posterior da abertura inferior da pelve aumenta uma distância d2• Simultaneamente (fig. 2-16), as asas ilíacas se aproximam enquanto as tuberosidades isquiáticas se separam. O movimento de nutação é limitado (fig. 2-13) pela tensão dos ligamentos sacrociáticos maior (7) e menor (6) e dos freios de nutação, a saber: os fascículos ântero-supe-

rior (8) e ântero-inferior ilíaco anterior.

(9) do ligamento

sacro-

O movimento' de contranutação (fig. 2-14) realiza deslocamentos inversos: o sacro, ao pivotar em tomo do ligamento axial se endireita, de modo que o promontório se desloca para cima e para trás (S) e a extremidade inferior do sacro e o vértice inferior do cóccix se deslocam para baixo e para a frente (dJ O diâmetro ântero-posterior da abertura superior da pelve aumenta uma distância SI' enquanto o diâmetro ântero-posterior da abertura inferior da pelve diminui uma distância di' Por outro lado, as asas ilíacas se separam e as tuberosidades isquiáticas se aproximam. O movimento de contranutação é limitado (fig. 2-13) pela tensão dos ligamentos sacroilíacos, distribuídos no plano superficial (5) e no plano profundo (4). A título informativo, a variação do diâmetro ântero-posterior da abertura superior da pelve pode variar de 3 mm para Bonnaire, Pinard e Pinzani, até 8 a 13 mm para Walcher. A amplitude de variação do diâmetro ântero-posterior da abertura inferior da pe1ve pode variar de 15 mm para Borcel e Femstrom a 17,5 mm para Thoms. Weisel confirmou recentemente o deslocamento transversal das asas ilíacas e das tuberosidades isquiáticas.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.2-14

Fig.2-16

68 FISIOLOGIA ARTICULAR

AS DIFERENTES TEORIAS DA NUTAÇÃO

Na teoria clássica de Farabeuf (fig. 2-17) que se acaba de descrever, o movimento de báscula do sacro se realiza ao redor do eixo constituído pelo ligamento axial (O), o deslocamento é angular e o promontório se desloca para baixo e para a frente ao redor de um arco de círculo de centro O retroauricular. Na teoria de Bonnaire (fig. 2-18), o movimento de báscula do sacro se realiza ao redor de um eixo O', que passa pelo tubérculo de Bonnaire, na união dos dois segmentos da aurícula sacra. O centro deste movimento angular basculante do sacro é, então, auricular. Contudo, os estudos de Weisel permitem propor outras duas teorias: -

uma teoria de translação pura (fig. 219), onde o sacro se deslizaria ao longo do eixo da porção inferior da aurícula. Trata-se então de uma translação se-

guindo uma distância d que afetaria do mesmo modo ao promontório sacro e ao vértice do sacro; -

uma outra hipótese retoma a idéia da rotação (fig. 2-20), porém desta vez ao redor de um eixo pré-auricular O" situado abaixo e pela frente do sacro. A localização deste centro de rotação variaria de um indivíduo a outro, e, inclusive no mesmo indivíduo dependendo do tipo de movimento realizado.

A variedade destas teorias faz supor a dificuldade para se analisarem os movimentos de pouca amplitude, assim como a possibilidade de diferentes tipos de movimentos variando segundo os indivíduos. Contudo, estas noções não têm o caráter abstrato que poderia ser-lhes atribuídas, visto que estes movimentos intervêm na fisiologia do parto.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.2-19

Fig.2-20

70 FISIOLOGIA ARTICULAR

A SÍNFISE PÚBICA E A ARTICULAÇÃO SACROCOCCÍGEA A sÍnfise púbica é uma anfiartrose, de pouca mobilidade, quase nula. Contudo, no final da gestação e durante o parto, a embebição aquosa das partes moles permite pequenos movimentos de deslizamento e a separação de um púbis com relação ao outro. Nos roedores, estes movimentos são de grande amplitude. Em corte horizontal (fig. 2-21), se distinguem as extremidades ósseas dos púbis a cada lado da linha média, cujas superfícies axiais estão cobertas por uma cartilagem e unidas por uma fibrocartilagem denominada ligamento in-

terósseo. Em vista interna (fig. 2-22), a superfície articular do púbis aparece ovalada com um eixo maior oblíquo para cima e para a frente, coberta pelo tendão de inserção do músculo reto do abdome (1); a articulação é bloqueada pela frente por um ligamento anterior (3), muito espesso, formado por fibras transversais e reforçado por fibras oblíquas, perfeitamente visíveis em vista anterior (fig. 2-25): expansão das aponeuroses de inserção do músculo oblíquo (8), expansão dos músculos reto anterior (7) e piramidal (2), expansão dos tendões de inserção do reto interno e do adutor médio (9); todas estas fibras entrelaçadas formam um tecido denso na face anterior da sínfise. Na face posterior (fig. 2-24) se pode observar o ligamento posterior da sÍnfise púbica (5), membrana fibrosa que continua com o periósteo. Em corte vértico-frontal (fig. 2-23) se pode apreciar a constituição das superfícies articulares com a camada cartilaginosa (10) das superfícies púbicas, afibrocartilagem (11) e afina fenda (12) escavada na espessura deste ligamento. A margem superior da sínfise é reforçada pelo ligamento superior (6), fascículo fibroso espesso e denso, e a margem inferior é reforçada pelo ligamento inferior (4) ou ligamento arqueado subpúbico no prolongamento do ligamento 'interósseo, formando um arco de margem cortante que redondeia o vértice do arco púbico. A espessura e a solidez do ligamento arqueado

subpúbico se pode observar com facilidade num corte sagital (fig. 2-22). A força destes meios de união fazem da sínfise púbica uma articulação muito sólida, difícil de deslocar. Em traumatologia, esta alteração é pouco freqüente, porém o seu tratamento é geralmente difícil, o que se trata de um fato surpreendente tratando-se de uma articulação que, em condições normais, carece de mobilidade.

A articulação sacrococcígea que une o sacro com o cóccix é uma anfiartrose. As suas superfícies articulares' são elípticas de eixo maior transversal. Em vista lateral (fig. 2-28), se pode observar que a superfície sacra é convexa, enquanto a superfície do cóccix é côncava. Os meios de união estão constituídos por um ligamento interósseo, análogo a um disco inter\"ertebral e por ligamentos periféricos que se classificam em três grupos: anteriores, posteriores e laterais. Em vista anterior (fig. 2-26), se pode observar o cóccix (1) formado por três ou quatro peças ósseas soldadas entre si, o sacro (2) e o li-

garnento anterior: -

na face anterior do sacro, os vestígios do ligamento vertebral comum anterior (3) que se prolongam pelo ligamento sacrococcígeo anterior (4);

também se podem apreciar três ligamentos sacrococcígeos laterais (5, 6 e 7).

Em vista posterior (fig. 2-27), se podem observar vestígios ligamentares sobre a crista sacra (8) que se prolongam pelos ligamentos sa-

crococcígeos posteriores (9). A articulação

sacrococcígea

é dotada

movimentos de fiexão-extensão (fig. 2-28), que são principalmente passivos e que intervêm na defecação e no parto. De fato, no movimento de nutação, a extensão do cóccix (deslocamento para cima e para trás), que aumenta o diâmetro ântero-posterior da abertura inferior da pelve no momento da saída da cabeça fetal, pode ampliar e prolongar a báscula para trás da ponta do sacro.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.2-31 A

Fig.2-33

74 FISIOLOGIA ARTICULAR

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

76 FISIOLOGIA ARTICULAR

A COLUNA LOMBAR EM CONJUNTO

Vista de frente (fig. 3-1) numa radiografia, a coluna lombar é retilínea e simétrica em relação à linha das apófises espinhosas (m); a espessura dos corpos vertebrais, assim como a das apófises transversas decrescem regularmente de baixo para cima. A linha horizontal (h), que percorre a parte mais elevada das duas cristas ilíacas, passa entre L4 e Ls' As verticais (a e a') traçadas da margem lateral da asa do sacro caem aproximadamente no fundo do cótilo.

sínfise púbica, tem um valor médio de 60°;

a seta de lordose lombar (s) pode ser traçada a partir da corda da lordose lombar que une a margem póstero-superior da primeira vértebra lombar com a margem póstero-inferior da quinta vértebra lombar. A seta representa o ponto máximo da curvatura, geralmente no nível da terceira vértebra lombar. Esta seta é mais pronunciada quanto mais acentuada seja a lordose; pode ser nula quando a coluna lombar é retilínea; inclusive pode estar invertida em certos casos, embora isto não seja freqüente;

a reversão posterior (r) representa a distância entre a margem póstero-inferior da quinta vértebra lombar e a vertical que desce da margem póstero-superior da primeira vértebra lombar. Esta distância pode ser nula se a vertical se confunde com a corda da lordose lombar. Pode ser positiva se a coluna lombar se desloca para trás; pode ser negativa se a coluna lombar se desloca para a frente.

Vista de perfil (fig. 3-2) numa radiografia, se pode constatar a característica da lordose lombar e da estática da coluna descritas por De Seze: ~ o ângulo sacro (a) está constituído pela inclinação do platô superior da primeira vértebra sacra sobre a horizontal. O seu valor médio é de 30°; -

o ângulo lombossacro (b), formado entre o eixo da quinta vértebra lombar e o eixo do sacro, tem um valor médio de 140°; o ângulo de inclinação da pelve (c), constituído pela inclinação sobre a horizontal da linha que se estende entre o promontório e a margem superior da

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.3-1

Fig.3-2

FISIOLOGIA ARTICULAR

CONSTITUIÇÃO DAS VÉRTEBRAS LOMBARES

Em vista posterior de 3/4 de uma vértebra lombar (fig. 3-4) se podem apreciar os elementos que a constituem; na figura 3-3 estes elementos estão dispostos em "peças": -

o corpo vertebral (1), reniforme, é mais extenso na largura que no sentido ântero-posterior; também é mais longo que alto e o seu contorno, profundamente escavado, tem a forma de um diábolo, menos atrás onde é quase plano; as duas lâminas (2) são muito altas e se dirigem para trás e para dentro, porém o seu plano é oblíquo para baixo e para fora; elas se unem por trás para constituir a apófise espinhosa (3), muito espessa e retangular, que se dirige diretamente para trás e se engrossa na sua extremidade posterior; as apófises costóides (4) incorretamente denominadas apófises transversas, visto que na verdade se trata de remanescentes de costelas, se implantam no nível das articulações e se dirigem obliquamente para trás e para fora. Na face posterior da base de implantação das apófises costiformes, se localiza o tubérculo acessório, que segundo alguns autores seria o homólogo da apófise transversa das vértebras dorsais; o pedíclllo (5), porção óssea curta que une o arco posterior com o corpo vertebral, se implanta na face posterior do corpo vertebral no seu ângulo súperoexterno. Ele forma o limite superior e o limite inferior dos forames intervertebrais; atrás, ele constitui a inserção do maciço das apófises articulares;

a apófise articular superior (6) tem origem na margem superior da lâmina na sua união com o pedículo; o seu plano é oblíquo para trás e para fora e apresenta uma face articular coberta com cartilagem, orientada para trás e para dentro;

a apófise articular inferior (7) se desloca da margem inferior do arco posterior, próximo à união da lâmina com a apófise espinhosa. Dirige-se para baixo e para fora e possui uma face articular coberta com cartilagem orientada para fora e para a frente;

entre a face posterior do corpo vertebral e o arco posterior se encontra delimitado o forame vertebral, que forma um triângulo quase equilátero.

Algumas vértebras lombares apresentam certas características específicas: a apófise costiforme da primeira vértebra lombar é menos desenvolvida do que a das outras lombares. A quinta vértebra lombar possui um corpo vertebral mais alto para a frente que para trás, de tal modo que, visto de perfil, ela é czmeiforme ou tem a forma de um trapézio de base maior anterior. Quanto às apófises articulares inferiores da quinta vértebra lombar, elas se encontram mais separadas entre si do que as das outras lombares. Quando duas vértebras lombares se separam entre si verticalmente (fig. 3-5A), se pode entender como as apófises articulares inferiores da vértebra superior se encaixam por dentro e por trás das apófises articulares superiores da vértebra inferior (fig. 3-5B). Assim sendo, cada vértebra lombar estabiliza a vértebra superior lateralmente, graças aos ressaltos que as apófises articulares representam.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 79

5 4

Fig.3-3

Fig.3-4

Fig.3-5

FISIOLOGIA ARTICULAR

o SISTEMA LIGAMENTAR o sistema de união ligamentar se pode analisar corretamente através de um corte sagital (fig. 3-6), neste caso as lâminas do lado esquerdo estão seccionadas; seja por um corte frontal (fig. 3-7) no nível dos pedículos, com a metade anterior incluindo a face posterior dos corpos vertebrais; quanto à metade posterior do corte, após realizar uma rotação de 180°, ele inclui a face anterior dos arcos posteriores das vértebras lombares (fig. 3-8). Uma vértebra está separada acima. Observar que em ambos os lados (figs. 3-7 e 3-8) se podem ver os cortes correspondentes aos pedículos; os números de referência são comuns às três figuras.

NA COLUNA LOMBAR

Entre estes corpos vertebrais, o corte sagital (fig. 3-6) mostra o disco intervertebral com o anel fibroso (8) e o núcleo pulposo (9). No arco posterior, a união é assegurada los ligamentos segmentários: -

guir dois sistemas ligamentares: por um lado, ao longo de toda a coluna vertebral, os ligamentos vertebrais comuns anterior (1) e posterior (5);

e por outro, um sistema de ligamentos segmentários entre os arcos posteriores.

O grande ligamento vertebral comum anterior (1) é uma longa fita espessa e nacarada que se estende do processo basilar do occipital até o sacro, sobre a face anterior da coluna vertebral. Ele está constituído por longas fibras que vão de uma extremidade à outra do ligamento e de fibras curtas arciformes que vão de uma vértebra à outra. De fato, ele se insere na face anterior do disco intervertebral (3). No nível das margens ântero-superior e ântero-inferior de cada corpo vertebral, existe um espaço descolável (4) onde os ostófitos se formam quando a artrose vertebral se constitui. O grande ligamento vertebral comum posterior (5) constitui uma fita que se estende do processo basilar até o canal sacro. As suas duas margens estão recortadas, visto que, no nível da face posterior de cada disco intervertebral, as fibras arciformes (6) se inserem muito longe lateralmente. Pelo contrário, o ligamento não tem inserção nenhuma na face posterior do corpo vertebral, do qual se mantém separado por um espaço percorrido pelos plexos venosos perivertebrais. A parte côncava de cada recorte corresponde aos pedículos (10).

cada lâmina está unida à seguinte por um ligamento espesso, muito resistente, de cor amarela; se trata do ligamento amarelo (U), cuja secção (12) pode ser observada na figura 3-6. Abaixo, se insere na margem superior da lâmina subjacente e acima na face interna da lâmina contígua superior. A sua margem interna se une à do seu homólogo do lado oposto na linha média (fig. 3-8) e fecha o canal vertebral totalmente por trás (11); para a frente e para fora. ela cobre a cápsula e o ligamento ântero-interno (14) das articulações interapofisárias. Desse modo, a margem ântero-externa do ligamento amarelo toca o contorno posterior do forame intervertebra1;

Em corte sagital (fig. 3-6) se podem distin-

pe-

entre cada apófise espinhosa se estende o potente ligamento interespinhoso (15) que se prolonga para trás pelo ligamento supra-espinhoso (16), cordão fibroso que se insere no vértice das apófises espinhosas; na zona lombar ele quase não se distingue do cruzamento das fibras de inserção dos músculos dorsolombares;

entre os tubérculos acessórios das apófises transversas se estende a cada lado um ligamento intertransverso (17), bastante desenvolvido na porção lombar.

Em vista anterior do arco posterior (fig. 3-8), está descolada a vértebra superior graças à secção do ligamento amarelo (13); já entre a segunda e a terceira vértebras, o ligamento foi ressecado completamente, deixando aparecer a cápsula e o ligamento ântero-interno da articulação interapofisária (14) e da apófise espinhosa. O conjunto destes dois sistemas ligamentares constitui uma união extremamente sólida, não apenas entre dois corpos vertebrais, mas também para o conjunto da coluna vertebral.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

2 4

6 7

5 8

Fig.3-6

13 10

Fig.3-7

82 FISIOLOGIA ARTICULAR

FLEXÃO-EXTENSÃO E INFLEXÃO DA COLUNA LOMBAR

Durante o movimento de flexão (fig. 3-9) o corpo vertebral da vértebra suprajacente se inclina e se desliza levemente para afrente no sentido da seta F, o que diminui a espessura do disco na sua parte anterior e aumenta a sua espessura na sua parte posterior. Deste modo, o disco intervertebral toma a forma de cunha de base posterior e o núcleo pulposo é deslocado para trás. Assim, a sua pressão aumenta nas fibras posteriores do anel fibroso; simultaneamente, as apófises articulares inferiores da vértebra superior se deslizam para cima e têm a tendência de separar-se das apófises articulares superiores da vértebra inferior (seta 1); portanto, a cápsula e os ligamentos desta articulação interapofisária estão tensos ao máximo, assim como todos os ligamentos do arco posterior: o ligamento amarelo, o ligamento interespinhoso (2), o ligamento supra-espinhoso e o ligamento vertebral comum posterior. Em resumo, esta tensão limita o movimento de flexão. Durante o movimento de extensão (fig. 3-10), o corpo vertebral da vértebra suprajacente se inclina para trás e recua no sentido da seta E. Ao mesmo tempo, o disco intervertebral se afina na sua parte posterior e se alarga na sua parte anterior, tornando-se cuneiforme de base anterior. O núcleo pulposo é deslocado para a frente, o que provoca que as fibras anteriores do anel fibroso entrem em tensão. Ao mesmo tem-

po, o ligamento vertebral comum anterior também entra em tensão (5). Pelo contrário, o ligamento vertebral comum posterior se distende, constatando-se' simultaneamente que as apófises articulares inferiores da vértebra superior se encaixam mais profundamente entre as apófises articulares superiores da vértebra inferior (3) enquanto as apófises espinhosas entram em contato entre si. Desta forma, o movimento de extensão fica limitado pelos ressaltos ósseos do arco posterior e pela tensão do ligamento vertebral comum anterior. Durante o movimento de inflexão lateral (fig. 3-11), o corpo da vértebra suprajacente se inclina para o lado da concavidade da inflexão e o disco se torna cuneiforme, mais espesso no lado da convexidade. O núcleo pulposo se desloca levemente para o lado da convexidade. O ligamento intertransverso do lado da convexidade (6) também entra em tensão e se distende do lado da concavidade (7). Uma vista posterior (12) mostra um deslizamento desigual das apófises articulares: do lado da convexidade, a apófise articular da vértebra superior se eleva (8), enquanto do lado da concavidade ela desce (9). Existe assim, simultaneamente, uma distensão dos ligamentos amarelos e da cápsula articular interapofisária do lado da concavidade e, pelo contrário, uma tensão destes mesmos elementos do lado da convexidade.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.3-9

Fig.3-10

Fig.3-11

Fig.3-12

FISIOLOGIA

ARTICULAR

ROTAÇÃO NA COLUNA LOMBAR

As faces articulares superiores das vértebras lombares estão orientadas para trás e para dentro (figs. 3-13 e 3-14, vista superior); elas não são planas, mas sim, côncavas transversalmente e retilíneas verticalmente. Geometricamente, elas estão talhadas sobre a superfície de um mesmo cilindro cujo centro O se situa atrás das faces articulares, aproximadamente na base da apófise espinhosa (fig. 3-17). Nas vértebras lombares superiores (fig. 3-13), o centro deste cilindro se localiza quase imediatamente atrás da linha que une a margem posterior das apófises articulares, enquanto nas vértebras lombares inferiores (fig. 3-14), o cilindro tem um diâmetro muito maior, o que recua na mesma medida o seu centro em relação ao corpo vertebral. É importante o fato de que o centro deste cilindro não se confunda com o centro dos platôs vertebrais, embora quando a vértebra superior gira sobre a vértebra inferior (figs. 3-15

e 3-16), este movimento de rotação se realize ao redor deste centro e deve acompanhar-se, obrigatoriamente, de um deslizamento do corpo vertebral da vértebra superior com relação ao da vértebra subjacente (fig. 3-17). O disco intervertebral (D) não é, portanto, solicitado na torção axial, o que lhe daria uma amplitude de movimento relativamente grande, mas em cisalhamento; isto explica que a rotação axial na coluna lombar seja limitada, tanto em cada nível quanto no seu conjunto. Segundo os trabalhos de Grégersen e D.B. Lucas (ver pág. 121), a rotação total direita-esquerda da coluna lombar entre Lj e Sj seria de 10° e, supondo que a rotação segmentária estivesse eqüitativamente repartida, isto seria igual a dois graus por cada parte, isto é, um grau a cada lado em cada nível. Portanto, podemos destacar que a coluna lombar não está conformada para realizar a rotação axial, limitada pela orientação das faces articulares.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.3-13

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..•...••..

Fig.3-14

Fig.3-17

Fig.3-15

Fig.3-16

86 FISIOLOGIA ARTICULAR

A ARTICULAÇÃO LOMBOSSACRAL E A ESPONDILOLISTESE A charneira lombossacral constitui um ponto fraco do edifício vertebral. De fato (fig. 3-18), devido à inclinação do platá superior da primeira vértebra sacra, o corpo da quinta lombar tem a tendência de deslizar-se para baixo e para a frente: o peso P pode ser decomposto em duas forças elementares, uma força N perpendicular ao platá superior do sacro e uma força G paralela ao platô superior do sacro que desloca o corpo vertebral de Ls para a frente. A sólida união do arco posterior de Ls impede este deslizamento. Em vista superior (fig. 3-19) as apófises articulares inferiores de Ls se encaixam entre as apófises articulares superiores da primeira sacra, a força G' de deslizamento encaixa fortemente as apófises articulares de Ls sobre as apófises superiores do sacro que resistem a ambos os lados, de acordo com uma força R. A transmissão destas forças se realiza através de um ponto de passagem obrigatório, localizado no istmo vertebral (fig. 3-20): denomina-se assim a porção do arco posterior compreendida entre as apófises articulares superiores e as inferiores. Quando este istmo se rompe ou se destrói, como está representado aqui, podemos dizer que existe uma espondilólise. Como o arco posterior não fica retido atrás nas apófises superiores do sacro, o corpo vertebral de Ls se desliza para baixo e para a

frente provocando uma espondilolistese. Portanto, os únicos elementos que retêm a quinta lombar sobre o sacro e-impedem que esta se deslize ainda mais são, por um lado, o disco lombossacral cujas fibras oblíquas estão tensas e, por outro, os mÚsculos dos canais vertebrais, cuja contratura permanente é a origem das dores da espondilolistese. Pode-se medir a magnitude do deslizamento para a frente pelo transbordamento da face inferior de Ls com relação à margem anterior do platô superior de SI. Nas radiografias de projeção oblíqua (3/4) (fig. 3-21) se distingue com nitidez o clássico "cachorrinho", cujo focinho está constituído pela apófise transversa; o olho, é o pedículo visto obliquamente; a orelha, é a apófise articular superior; a pata dianteira é a apófise articular inferior; o rabo, é a lâmina e a apófise articular superior do lado oposto; a pata traseira é a apófise articular inferior do lado oposto; e o corpo, a lâmina do lado dos 3/4_ Um ponto importante a considerar é que o pescoço representa exatamente o istmo vertebral: quando o istmo se rompe, o pescoço do cachorro é seccionado; isto permite diagnosticar a espondilólise e procurar o·deslizamento de Ls apreciável numa radiografia de perfil.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.3-18

Fig.3-20

Fig.3-21 Fig.3-19

88 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS LIGAMENTOS ÍLIO-LOMBARES E OS MOVIMENTOS NA CHARNEIRA LOMBOSSACRAL As duas últimas vértebras lombares estão unidas diretamente com o osso ilíaco pelos ligamentos ílio-Iombares (fig. 3-22, vista anterior). Podem-se distinguir dois fascículos: -

o fascículo superior (1), também denominado fascículo ílio-transverso lombar superior: ele tem origem no vértice da apófise transversa da quarta vértebra lombar, se dirige para baixo, para fora e para trás para se inserir na crista ilíaca; - o fascículo inferior, também denominado ílio-transverso lombar inferior, origina-se no vértice e na margem inferior da apófise transversa da quinta lombar, se dirige para baixo e para fora para se inserir na crista ilíaca para a frente e para dentro do fascículo superior. Às yezes, se distinguem dois pequenos fascículos fibrosos mais ou menos individualizados: • umfascículo estritamente ilíaco (2); • um fascículo sacro (3), nitidamente vertical, que se dirige levemente para a frente e finaliza na parte antérior da articulação sacroilíaca e na parte mais lateral da asa do sacro.

Estes ligamentos ílio-lombares entram em tensão ou se distendem dependendo dos mo\'imentos realizados pela chameira lombossacral;

portanto, eles intervêm para limitar os mOVImentos. -

Durante a inclinação lateral (fig. 3-23, vista anterior) os ligamentos ílio-lombares entram em tensão do lado da convexidade e limitam a inclinação da quarta lombar sobre o sacro a 8°. Está claro que no lado da concavidade estes ligamentos se distendem. Durante a flexão-extensão (fig. 3-24, vista lateral, asa ilíaca supostamente transparente): a partir da posição neutra (tracejada), a orientação dos ligamentos permite entender que no percurso da fiexão o fascículo superior do ligamento íliolombar entra em tensão, visto que se dirige obliquamente para baixo, parafora e para trás. Pelo contrário, no percurso da extensão, ele se distende.

Pelo contrário, durante a flexão (F) o fascículo inferior do ligamento ílio-lombar se distende visto que se dirige levemente para a frente, contudo ele entra em tensão durante a extensão (E). Em resumo, a mobilidade na chameira lombossacral é muito limitada devido à potência dos ligamentos aio-lombares. Em conjunto, eles limitam mais a inclinação lateral do que a fiexão-extensão.

Fig.3-22

Fig.3-23 Fig.3-24

FISIOLOGIA

ARTICULAR

OS MÚSCULOS DO TRONCO EM CORTE HORIZONTAL

Um corte horizontal que passe pela terceira vértebra lombar (fig. 3-25, parte inferior do corte) permite classificar os músculos do tronco em três grupos.

Os músculos do grupo posterior se distribuem em três planos: • um plano profundo que contém: -

os músculos transverso-vertebrais

(1),

que ocupam o ângulo diedro formado entre o plano sagital das apófises espinhosas e o plano frontal das apófises transversas, e que se amoldam estreitamente com as lâminas vertebrais; - o músculo grande dorsal (2), que cobre o anterior e o ultrapassa para fora; - o músculo sacrolombar (3), massa carnosa volumosa localizada por fora do grande dorsal; - e, por último, o músculo epiespinhoso (4), que se insere nas apófises espinhosas e se situa por trás do transyersovertebral e do grande dorsal. Estes músculos constituem uma massa volumosa que ocupa os canais vertebrais, em ambos os lados das apófises espinhosas; por este motivo denominam-se músculos paravertebrais ou músculos dos canais. • um plano médio conformado pelo serrátil menor posterior e inferior (5);

• um plano superficial representado na região lombar apenas por um músculo, o grande dorsal (6); que se insere na espessa aponeurose lombar (8) que se fixa, entre outras, na linha das espinhosas; o corpo muscular (6) forma uma camada carnosa que cobre toda a parte póstero-Iateral da região lombar. Os músculos látero-vertebrais são dois: o quadrado lombar (8), camada muscular que se estende entre a última costela, a crista ilíaca e o vértice das apófises tranversas; - o psoas (9), que ocupa o ângulo diedro formado pelas faces laterais dos corpos vertebrais e as apófises transversas.

Os músculos da parede do abdome se distribuem em dois grupos: - os músculos retos do abdome (13), situados pela frente, em ambos os lados da linha média; - os músculos largos do abdome que são três e constituem a parede ânterolateral do abdome, da profundidade à superfície se localizam: - o músculo transverso do abdome (10); -

o oblíquo interno do abdome (11);

o oblíquo e:rterno do abdome (12).

Pela frente estes três músculos conformam umas aponeuroses que constituem a bainha dos retos e a linha alva da seguinte maneira: • a aponeurose do oblíquo interno se divide na margem lateral do músculo reto maior em duas lâminas: uma superficial (14) e outra profunda (15) que envolvem o reto abdominal. Na linha média eles se cruzam formando um rafe muito sólido: a linha alva abdominal (16); • as lâminas anterior e posterior da bainha dos retos estão reforçadas atrás pela aponeurose do transverso e pela frente pela aponeurose do oblíquo externo. Isto somente é válido no caso da parte superior, mais adiante se poderá ver a disposição exata na parte inferior. Os músculos látero-vertebrais e os músculos largos do abdome delimitam a cavidade abdominal, em cujo interior sobressaem a coluna lombar (20) e os grandes vasos pré-vertebrais (aorta e veia cava inferior). A cavidade abdominal propriamente dita (18) é revestida pelo peritônio que cobre a face posterior do músculo reto abdominal, a face profunda dos músculos largos e a parede posterior onde os órgãos retroperitoneais estão presos, os rins, cobertos por uma região adiposa retroperitoneal (19). Entre o peritônio parietal e a parede do abdome se intercala uma fina camada de tecido fibroso: a fáscia transversal

(17).

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.3-25

FISIOLOGIA ARTICULAR

OS MÚSCULOS POSTERIORES DO TRONCO

Os músculos posteriores do tronco se distribuem em três planos, da profundidade até a superfície.

plano profundo é constituído por músculos vertebrais, que se aplicam diretamente contra a coluna vertebral (figs. 3-26 e 3-27), daí sua denominação de músculos dos canais vertebrais, e seus fascículos são mais curtos quanto mais profunda é a sua localização. Estes são: -

o transverso-vertebral (1), constituído por lâminas dispostas como as telhas de um telhado; na figura, apenas uma dessas lâminas está desenhada segundo o conceito de Winckler: as fibras se originam na lâmina de uma vértebra e, de forma oblíqua, para baixo e para fora, se inserem nas apófises transversas das quatro vértebras subjacenteso Segundo o conceito de Trolard as fibras se originam nas lâminas e nas apófises espinhosas das quatro vértebras suprajacentes para inserir-se na apófise transversa da vértebra subjacente (ver figo5-85, pág. 241);

os músculos interespinhosos (2), situados em ambos os lados da linha média, unem as margens de duas apófises espinhosas contíguas. No esquema somente está representado um par destes músculos;

o epiespinhoso (3), fusiforme, localizado em cada lado dos interespinhosos e atrás dos transverso-vertebrais, se insere por baixo nas apófises espinhosas das duas primeiras vértebras lombares e das duas últimas dorsais para terminar nas apófises espinhosas das dez primeiras dorsais. Os fascículos mais curtos são os mais internos;

o grande dorsal (5), longa banda muscular localizada imediatamente por fora do epiespinhoso, ascende pela face posterior do tórax para fixar-se nas costelas até a segunda costela (fascículos laterais ou costais) e nas apófises transversas das vértebras lombares e dorsais (fascículos internos ou transversos (ver figo4-29, pág. 151»;

o sacrolombar ou z1io-costal (6), espessa massa muscular prismática situada por trás e por fora dos músculos citados anteriormente, ascende pela face posterior do tórax, ex-

pandindo fascículos terminais na face posterior das dez últimas costelas, próximos a seu ângulo posterior. A seguir, estas fibras ficam substituídas pelas que ascendem até as apófises transversas das cinco últimas cervicais (ver figo5-89, pág. 243). Todos estes músculos se unem na sua parte inferior constituindo a massa comum (6), visível do lado direito da figura 3-27; as suas inserções se localizam na face. profunda de uma espessa lâmina tendinosa que se confunde, na superfície, com a aponeurose do grand.e dorsal (7). O plano médio (fig. 3-27) é constituído por só um músculo: o serrátil menor posterior e inferior (4), situado imediatamente detrás dos músculos dos canais e coberto pelo plano do músculo grande dorsal. Ele se insere nas apófises espinhosas das três primeiras vértebras lombares e das duas últimas vértebras dorsais e forma fascículos oblíquos para cima e para fora que finalizam na margem inferior e na face externa das três ou quatro últimas costelas. O plano superficial está constituído pelo músculo grande dorsal (7) que se origina na espessa aponeurose lombar; as suas fibras oblíquas dirigidas para cima e para fora cobrem todos os músculos dos canais e dão origem às fibras musculares seguindo uma linha de transição oblíqua para baixo e para fora. O conjunto da aponeurose lombar forma um losango de eixo vertical maior. As fibras musculares conformam uma camada muito extensa que envolve a parte póstero-externa da base dorsal e finaliza no úmero (ver volume I). A ação dos músculos posteriores é essencialmente a extensão da coluna lombar (fig. 3-28): tomando o sacro como ponto fixo, tracionam a coluna lombar e dorsal para trás com força; por um lado, ao redor da chameira lombossacral, e por outro, ao redor da chameira dorsolombar. Além disso, eles acentuam a lordose lombar (fig. 3-29) visto que constituem as cordas parciais ou totais do arco formado pela coluna lombar. Portanto, não se pode afirmar que eles endireitem a coluna lombar, visto que eles a puxam para trás e a incurvam. Também se poderá ver mais adiante o papel que desempenham estes músculos posteriores na expiração.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.3-26

Fig.3-29 Fig.3-28

FISIOLOGIA

ARTICULAR

PAPEL DA TERCEIRA VÉRTEBRA LOMBAR E DA DÉCIMA SEGUNDA VÉRTEBRA DORSAL

Os trabalhos de A. Delmas puseram em evidência o valor funcional de determinadas vértebras (figs. 3-30 e 3-31 segundo Delmas) em posição ortostática. A característica cuneiforme da quinta vértebra lombar, que deve realizar a transição entre o sacro, mais ou menos horizontal, e uma coluna vertebral vertical, é conhecida desde muito tempo atrás. Contudo, o papel da terceira vértebra lombar começa recentemente a ser entendido (fig. 3-30). De fato, esta vértebra possui um arco posterior mais desenvolvido, visto que serve de substituto muscular, por um lado entre os fascículos lombares do grande dorsal procedentes do osso ilíaco que se insere nas apófises transversas de L3, e por outro, ascendendo em direção à coluna dorsal, os fascículos do epiespinhoso cuja inserção mais baixa localiza-se exatamente na apófise espinhosa de L3' Assim (fig. 3-31), os músculos com inserção sacral e ilíaca deslocam a terceira lombar para trás, de modo que ela repre-

senta um ponto fixo para a ação dos músculos dorsais. Portanto, éla desempenha um papel primordial na estática vertebral devido à sua situação no vértice da lordose lombar e porque os seus platás são paralelos e horizontais entre si. Trata-se da primeira vértebra da coluna lombar verdadeiramente móvel, visto que se pode considerar que a quarta e a quinta vértebras, muito ligadas ao osso ilíaco e ao sacro, constituem uma transição mais estática que dinâmica entre a coluna vertebral e a pelve. Já a décima segunda vértebra dorsal constitui o ponto de inflexão entre a cifose dorsal e a lordose lombar. Trata-se de uma vértebra chameira cujo corpo vertebral é relativamente importante com relação ao arco posterior, detrás do qual os músculos dos canais passam formando uma ponte, sem fazer inserções notáveis. A. Delmas a compara com "uma verdadeira patela do eixo vertebral".

Fig.3-30

Fig.3-31

FISIOLOGIA ARTICULAR

OS MÚSCULOS LATERAIS DO TRONCO

grupo de músculos laterais do tronco compreende dois músculos: o quadrado lombar e o psoas. O quadrado lombar (fig. 3-32, vista anterior) forma, como seu nome indica, uma camada muscular quadrilátera que se expande entre a última costela, a crista ilíaca e a coluna vertebral, e apresenta por fora uma margem livre. Ele está constituído por três tipos de fibras (lado direito da figura): -

fibras que unem diretamente a última costela à crista ilíaca (setas brancas);

fibras que unem a última costela com as apófises transversas das cinco vértebras lombares (setas tracejadas verticalmente);

fibras que unem as apófises transversas das quatro primeiras vértebras lombares à crista ilíaca (setas cinzas), e que estão na continuação das fibras que provêm do transversovertebral (setas pretas) que aparecem no espaço entre as apófises transversas.

Os três tipos de fibras do quadrado lombar estão dispostos segundo três planos; o plano mais posterior é formado pelas fibras diretas costoilíacas, cobertas pelas fibras transversoilíacas e a seguir, pelas costotransversas (1). Quando o quadrado lombar se contrai unilateralmente, ele produz uma inflexão do tronco do lado da sua contração (fig. 3-33), esta ação está fortemente reforçada pela contração dos músculos oblíquo interno (seta cinza oblíqua para baixo e para fora) e oblíquo externo (seta tracejada oblíqua para baixo e para dentro). O psoas se localiza na frente do quadrado lombar (fig. 3-34), o seu corpo carnoso fusifor-

me (2) se insere em duas camadas musculares: por um lado, uma camada posterior que se fixa nas apófises transversas das vértebras lombares, e por outro uma camada anterior que se insere nos corpos vertebrais da décima segunda dorsal e das cinco vértebras lombares. Estas inserções ocorrem nas margens inferiores e superiores das duas vértebras adjacentes, assim como na margem lateral do disco compreendido entre estas duas vértebras. Existem arcos tendinosos que unem as áreas de inserção musculares. O corpo muscular fusiforme, achatado de diante para trás, desce obliquamente para baixo e para fora, segue pela abertura superior da pelve, se reflete sobre a margem anterior do osso coxal, ao nível da eminência ílio-pectínea e, junto com o músculo ilíaco, termina no vértice do trocanter menor. Quando o psoas toma a sua inserção sobre o fêmur como ponto fixo e o quadril é bloqueado pela contração dos outros músculos periarticulares, ele exerce uma potente ação sobre a coluna lombar (fig. 3-35), que realiza, ao mesmo tempo, uma inclinação para o lado da sua contração e uma rotação para o lado oposto da contração. Além disso (fig. 3-36), como este músculo se insere no vértice da lordose lombar, ele realiza uma fiexão da coluna lombar com relação à pelve e uma hiperlordose lombar que aparece nitidamente no indivíduo em decúbito supino, com os membros inferiores estendidos sobre o plano de apoio (fig. 3-62, pág. 115). Em resumo, os dois músculos do grupo lateral inclinam o tronco para o lado da sua contração, porém quando o quadrado lombar não exerce nenhuma ação sobre a 10rdose lombar, o psoas determina uma hiperlordose e uma rotação do tronco para o lado oposto.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.3-32 Fig.3-33

Fig.3-34

Fig.3-35

Fig.3-36

FISIOLOGIA ARTICULAR

OS MÚSCULOS DA PAREDE ABDOMINAL: O RETO ABDOMINAL E O TRANSVERSO DO ABDOME Os dois músculos retos abdominais (fig. 3-37, vista de frente, e figo3-38, vista de perfil) constituem duas bandas musculares estendidas pela face anterior do abdome, em um lado e outro da linha média. As suas inserções superiores ocorrem nos Y', 6~ e 7~ arcos anteriores e nas cartilagens costais, assim como na apófise xifóide. A espessa banda muscular que sai destas inserções se estreita gradualmente, entrecortada por intersecções aponeuróticas (duas intersecções acima do umbigo, uma na sua altura e outra abaixo). A espessura do corpo muscular é menor abaixo do umbigo para dar nascimento a um potente tendão que se insere na margem superior do púbis, na sínfise púbica, com expansões em direção ao lado oposto e aos adutores. Os dois músculos retos abdominais estão separados na linha média por um espaço mais longo acima do umbigo que abaixo deste. Eles estão envolvidos por uma bainha aponeurótica formada pela aponeurose de terminação dos músculos largos da parede abdominal. Os músculos transversos (fig. 3-39, vista de frente, o transverso está representado apenas na metade esquerda, e figo3-40, vista de perfil) constituem a camada mais profunda dos músculos lar-

gos da parede ábdominal. Eles se inserem no vértice das apófises tr,!-nsversasdas vértebras lombares por trás; as suas fibras musculares horizontais se dirigem para fora e diretamente para a frente e rodeiam a massa visceral. Eles dão origem a fibras aponeuróticas seguindo uma linha paralela à margem lateral dos retos abdominais. Esta aponeurose de terminação do transverso se une à do lado oposto na linha média e, na sua maior parte, passa por trás do reto abdominal, participando, assim, na constituição da lâmina posterior da bainha dos retos. Contudo, debaixo do umbigo, a aponeurose do transverso passa pela frente do músculo reto abdominal, que a perfura para passar para trás. A partir deste nível, marcado na face posterior do reto abdominal pela arcada aponeurótica de Douglas, a aponeurose do transverso intervém na constituição da lâmina anterior da bainha dos retos. Neste esquema também se pode constatar que só as fibras da parte média são horizontais; as fibras da parte superior são oblíquas para cima e para dentro, as fibras da parte inferior são oblíquas para baixo e para dentro e as fibras mais baixas terminam na margem superior da sínfise púbica e do púbis participando, junto com as do oblíquo interno, da formação do tendão conjunto.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.3-37

Fig.3-39

Fig.3-38

Fig.3-40

100 FISIOLOGIA ARTICULAR

MÚSCULOS DA PAREDE ABDOMINAL: O OBLÍQUO INTERNO E O OBLÍQUO EXTERNO

o oblíquo interno (figs. 3-41 e 3-42) constitui a camada intermediária dos músculos largos da parede abdominal. A direção geral das suas fibras é oblíqua de baixo para cima e de fora para dentro; ele se insere na crista ilíaca; as suas fibras carnosas formam uma lâmina muscular localizada na parede lateral do abdome; algumas delas finalizam na décima segunda e décima primeira costelas; outras terminam em uma aponeurose contígua ao corpo muscular seguindo uma linha inicialmente horizontal, que sai do vértice da décima primeira costela, que posteriormente se verticaliza ao longo da margem lateral do reto abdominal; as fibras aponeuróticas finalizam na décima cartilagem costal e na apófise xifóide, e contribuem para a formação da lâmina anterior da bainha dos retos; de modo que ele se entrecruza na linha média com seu homólogo oposto, constituindo a linha alva abdol7liflol. A parte inferior do oblíquo interno se insere na parte lateral da arcada crural; as suas fibras são horizontais e, a seguir, oblíquas para baixo e para dentro; juntamente com as fibras do transverso formam o tendão conjunto; elas finalizam na margem superior da sínfise púbica e na espinha do púbis. Deste modo, o tendão conjunto limita o orifício profundo do canal inguinal com a parte interna da arcada crural. O oblíquo externo (figs. 3-43 e 3-44) constitui a camada superficial dos músculos largos da parede abdominal; a direção geral das suas fibras é oblíqua de cima para baixo e de fora para dentro. As suas digitações carnosas se inserem nas sete últimas costelas; elas se recobrem de baixo para cima e estão imbricadas com as digitações do serrátil anterior; os fascículos musculares se situam na parede lateral do abdome e dão origem a uma aponeurose que segue uma linha de transição inicialmente vertical, paralela

à margem lateral do reto abdominal; posteriormente, será oblíqua para baixo e para trás. Esta apofleurose participa da constituição da lâmina anterior da bainha dos retos e se entrecruza na linha média com seu homólogo oposto de modo que contribui para a formação da linha alva abdominal. As fibras da nona costela que provêm da digitação se inserem no púbis e enviam expansões aponeuróticas em direção aos adutores do mesmo lado e' do lado oposto. As fibras oriundas da digitação, que se origina na décima costela, inserem-se no arco crural; estes dois fascículos tendinosos delimitam o orifício superficial do canal inguinal. triangular de vértice súpero-extemo, e cuja base ínfero-externa está constituída pelo púbis e a sua espinha onde a arcada crural se insere.

Da descrição destes músculos da parede abdominal que constituem o grupo anterior dos músculos motores da coluna vertebral, convém lembrar as seguintes noções: -

os músculos retos abdominais formam, na parte mais anterior do abdome, duas bandas musculares que agem a uma grande

distância

da coluna

vertebral,

entre o orifício inferior do tórax, na sua parte anterior, e a cintura pélvica, também na sua parte anterior; -

os músculos largos formam três camadas sucessivas cujas fibras tomam a seguinte direção: transversal na camada profunda do transverso, oblíqua para cima e para dentro na camada média do oblíquo interno, oblíqua para baixo e para dentro na camada superficial do oblíquo externo (ver figo 4-31, pág. 153).

Fig.3-42

Fig.3-44

102 FISIOLOGIA ARTICULAR

MÚSCULOS DA PAREDE ABDOMINAL: O CONTORNO DA CINTURA As fibras dos músculos longos, prolongadas pelas fibras das suas respectivas aponeuroses, formam um tecido, um verdadeiro espartilho ao redor do abdome (fig. 3-45). De fato, a direção das fibras do oblíquo externo de um lado prolonga-se na direção das fibras do oblíquo interno do outro e vice-versa. De maneira que, considerados em conjunto, estes músculos oblíquos interno e externo constituem um tecido em forma de losango em vez de retangular; as costureiras diriam que este tecido está cortado em viés. Esta circunstância lhe permite estar adaptado ao contorno da cintura. Uma demonstração permite ilustrar com facilidade este fato (fig. 3-46): se estendemos uns fios ou elásticos entre dois círculos (A),

quando a sua direção é paralela ao eixo que une o centro de ambos os círculos, vamos obter uma superfície cilíndrica. Ao contrário, se fazemos girar o círculo superior com relação ao inferior (B), os fios permanecem tensos porém tomam a direção oblíqua e a superfície que "envolve" todas essas retas é uma hiperbolóide de revolução cujo contorno fica talhado em forma de curva hiperbolóide. Este mecanismo permite compreender perfeitamente a forma da cintura, mais marcada quanto mais tensas estejam as fibras oblíquas e, naturalmente, quanto menos espesso for o panículo adiposo. Para reconstruir o contorno da cintura, será necessário restabelecer a tonicidade dos músculos oblíquos do abdome.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.3-45

Fig.3-46

103

104 FISIOLOGIA ARTICULAR

MÚSCULOS DA PAREDE ABDOMINAL: A ROTAÇÃO DO TRONCO A rotação sobre o eixo vertebral é realizada pelos mÚsculos dos canais vertebrais e os mÚsculos largos do abdome. A contração unilateral dos músculos dos canais vertebrais exerce um leve efeito rotador, porém a camada muscular mais profunda, a do transverso-vertebral (fig. 3-47), tem uma ação rotadora muito mais acentuada: tomando como ponto fixo as apófises transversas subjacentes, o transverso-vertebral (TE) puxa a apófise espinhosa da vértebra suprajacente para fora, determinando, assim, uma rotação para o lado oposto da sua contração. No percurso da rotação do tronco, a ação principal é realizada pelos mÚsculos oblíquos do

abdome (fig. 3-48). De fato, o seu trajeto enrolado em espiral ao redor da cintura lhe proporciona uma grande eficácia, assim como suas inserções à distância da coluna vertebral sobre a caixa dorsal, o que mobiliza a coluna lombar e também a coluna dorsal inferior. Para obter a rotação do tronco para a esquerda (fig. 3-48), é necessário que ajam, por um lado, o oblíquo externo (OM) do lado direito, e por outro, o oblíquo interno (Om) do lado esquerdo. É necessário destacar que estes dois músculos estão enrolados no mesmo sentido ao redor da cintura (fig. 3-49) e que as suas fibras musculares e aponeuróticas prolongam-se na mesma direção. Portanto, na ação de rotação, eles são sinérgicos.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.3-47

Fig.3-49 Fig.3-48

105

106 FISIOLOGIA

ARTICULAR

MÚSCULOS DA PAREDE ABDOMINAL: A FLEXÃO DO TRONCO Os músculos da parede abdominal são potentes fiexores do tronco (fig. 3-50). Situados pela frente do eixo vertebral, eles mobilizam o conjunto da coluna vertebral para a frente sobre as charneiras lombossacral e dorso lombar. A sua ação é muito importante, visto que ela se realiza através de dois grandes braços de alavanca: o braço de alavanca inferior, constituído pela distância promontório-púbica, e o braço de alavanca superior, representado pelo suporte que se apóia na coluna dorsal inferior, constituído pela distância dorso-xifóide; o reto abdominal (RA)

que une a apófise xifóide à sínfise púbica realiza uma potente ação de flexão da coluna vertebral. Ele está reforçado por dois músculos largos, o oblíquo interno (Om) e o oblíquo externo (OM) que unem o orifício inferior do tórax à margem superior da cintura pélvica; enquanto o reto abdominal constitui um tensor direto, o oblíquo interno constitui um tensor oblíquo para baixo e para trás, e o oblíquo externo um tensor oblíquo para baixo e para a frente. Além disso, ambos desempenham o papel de sustentadores quanto mais oblíquos eles são.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.3-50

107

108 FISIOLOGIA ARTICULAR

MÚSCULOS DA PAREDE ABDOMINAL: A RETIFICAÇÃO DA LORDOSE LOMBAR A maior ou menor curvatura da coluna lombar não depende apenas do tônus dos abdominais e vertebrais, mas também de certos músculos dos membros inferiores que estão unidos à cintura pélvica. Na posição denominada "astênica" (fig. 3-51 B), o relaxamento muscular provoca um aumento de todas as curvaturas vertebrais: hiperlordose lombar, acentuação da cifose dorsal e da lordose cervical. Além disso, a pelve bascula em anteversão: a linha que une a espinha ilíaca ântero-superior à espinha ilíaca póstero-superior torna-se oblíqua para baixo e para a frente. O músculo psoas (Ps) flexiona a coluna lombar sobre a pelve e aumenta a lordose lombar que se agrava pela hipertonicidade do músculo; esta atitude astênica é a que costumam adotar os sujeitos sem energia nem vontade. Também se observam curvaturas da coluna vertebral parecidas nas mulheres, em estado avançado de gestação, no qual a distensão dos músculos da parede abdominal, do mesmo modo que o deslocamento do centro de gravidade para a frente, devido ao desenvolvimento do feto, alteram notavelmente a estática pélvica e vertebral. A retificação das curvaturas vertebrais (fig. 3-51 A) começa na pelve. A correção da anteversão pélvica se obtém pela ação dos músculos extensores do quadril: a contração dos ísquio-tibiais (IT) e especialmente do glúteo maior (G) leva à báscula da pelve para trás e restabelece a horizontalidade da linha biespinhosa. Assim, o sacro verticaliza-se e a curvatura da coluna vertebrallombar diminui. O papel mais importante na correção da hiperlordose lombar corresponde aos músculos do abdome, principalmente aos retos abdominais (RA) localizados do lado da convexidade da curvatura lombar e que agem, como vimos anteriormente, através de dois grandes braços de alavanca. Então, é suficiente contrair os dois glúteos maiores e os dois retos abdominais para conse-

guir uma retificação da lordose lombar. A partir deste momento, a ação extensora dos músculos dos canais lombares (L) pode conseguir a tração para trás das primeiras vértebras lombares. A contração dos músculos do plano torácico provoca a diminuição da cifose dorsal. A ação dos músculos da coluna cervical, como se poderá comprovar mais adiante, permite obter, do mesmo modo, uma retificação da lordose cervicaL Em resumo, com a supressão das curvaturas, a coluna vertebral é mais alta (isto corresponde a um ligeiro aumento do índice vertebral de Delmas) e, assim, o mesmo indivíduo pode ganhar 1, 2 e inclusive 3 cm de altura. Esta é a teoria clássica, porém, recentemente, estudos "inclinométricos" demonstraram (Klausen, 1965) que a coluna vertebral em conjunto comporta-se como um braço de guindaste, em posição de saliente anterior. Os eletromiogramas simultâneos dos músculos do plano posterior e dos abdominais (Asmussen e Klausen, 1962) põem em evidência que, em quatro de cada cinco indivíduos, a posição ortostática controlada pelo simples reflexo postural inconsciente somente precisa de uma contração tônica dos músculos do plano posterior. Quando o sujeito carrega a parte superior de sua coluna vertebral colocando um peso sobre sua cabeça ou levando peso nas mãos com os braços pendentes ao longo do corpo, o alpendre anterior da coluna vertebral aumenta levemente, enquanto a lordose lombar diminui e a cifose dorsal aumenta. Simultaneamente, o tônus dos músculos vertebrais aumenta para limitar o alpendre. Portanto, os músculos abdominais não participam na estática vertebral inconsciente, o que não significa que não ajam durante a retificação consciente da lordose lombar, na posição de sentido por exemplo, ou no transporte de cargas pesadas na beira do alpendre ou saliente anterior.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.3-51

109

110 FISIOLOGIA ARTICULAR

o TRONCO

COMO ESTRUTURA

Se na posição de inclinação para a frente só considerarmos a ação dos músculos vertebrais (fig. 3-52), o cálculo das forças que se exercem sobre o disco lombossacro demonstra que as forças são consideráveis. De fato, o peso da parte superior do tronco juntamente com a cabeça se aplica no nível do centro de gravidade parcial (P) localizado justo na frente da décima dorsal. Este peso (P) recai na extremidade de um grande braço de alavanca, cujo ponto fixo se situa no núcleo pulposo de LS-Sj' Para equilibrar esta força, os músculos vertebrais (E]), que agem sobre um braço de alav<:in",'ude 7 a 8 vezes mais curto, precisam de uma força 7 a 8 vezes superior ao peso PI. Estas forças podem ser reduzidas em função do ângulo de inclinação do tronco para a frente, que faz com que aumente o comprimento do braço de alavanca sobre o que age p]' De todos os modos, a força que se exerce sobre o disco lombossacro será igual à soma de p[ e de E[ e será mais acentuada quanto mais inclinado esteja o indivíduo para a frente e, principalmente, considerando o peso que carrega nas mãos. Calcula-se que para levantar uma carga de 10 kg, com os joelhos tlexionados e o tronco vertical, a força E] desenvolvida pelos músculos vertebrais seja de 141 kg. A mesma carga de 10 kg levantada com os joelhos estendidos e o corpo inclinado para a frente desenvolve uma força EI de 256 kg. Se esta mesma carga é levada com os braços estendidos para a frente, a força E] necessária é de 363 kg. Neste momento, segundo os autores, a carga que o núcleo suporta oscilaria entre 282 e 726 kg podendo atingir os 1.200 kg, o que é nitidamente superior às cargas de ruptura dos discos vertebrais (800 kgantes dos 40 anos, 450 kg nos indivíduos de idade avançada). Dois fatos podem explicar esta aparente contradição: por um lado, toda a força que se exerce sobre o disco intervertebral não é suportada unicamente pelo núcleo. Nachemson, determinando a pressão do interior do núcleo, demonstrou que, quando se exerce uma força sobre um disco, o núcleo suporta 75% da carga e o anel 25%. Por outro lado, o tronco intervém em conjun-

to para suavizar a pressão sobre o disco lombossa-

INFLÁ VEL

cro e os discos da coluna lombar inferior (fig. 3-52 B). De fato, se pode constatar que, durante os esforços de levantamento, se desenvolve instintivamente uma "pressão abdominal". Em que consiste esta pressão abdominal também denominada manobra de Valsalva? Simplesmente em que ela associa o fechamento da glote e de todos os orifícios abdominais, transformando, assim, a cavidade tóraco-abdominal numa cavidade fechada para a contração mantida dos músculos expiratórios e, especialmente, dos mlÍsculos abdominais. Deste modo, a pressão aumenta notavelmente na cavidade tóraco-abdominal e a converte numa viga rígida situada na frente da coluna vertebral que transmite as forças à cintura pélvica e ao períneo. A intervenção desta estrutura inflável reduz bastante a compressão longitudinal nos discos: no disco TI2-LI ela decresce 50% e no disco lombossacro 30%. Por este motivo, a tensão dos músculos vertebrais diminui 55%. Este mecanismo de hiperpressão tóraco-abdominal é, portanto, muito útil para suavizar as forças que se exercem sobre a coluna vertebral; contudo, ele só age durante curtos espaços de tempo. De fato, ele provoca uma apnéia absoluta e causa importantes alterações circulatórias: hiperpressão no sistema venoso cefálico, diminuição do retomo venoso ao coração, diminuição do volume de sangue contido nas paredes alveolares, aumento da resistência na circulação menor. Além disso, ele supõe a integridade dos músculos da cinta abdominal e a possibilidade de um fechamento da glote e dos outros orifícios abdominais. Por último, a hiperpressão tóraco-abdominal acompanha-se de uma derivação da circulação venosa de retomo pelos plexos venosos perivertebrais. Isto leva, por sua vez, a uma hiperpressão do líquido cefalorraquidiano. Esta situação não pode ser prolongada indefinidamente e os esforços de levantamentos de cargas pesadas só podem ser breves e intensos. Por conseguinte, a conclusão prática que se pode deduzir é que, para diminuir a compressão nos discos intervertebrais, é preferível levantar as cargas com o tronco vertical em vez de com o tronco inclinado para a frente com um alpendre importante. Este é o conselho que deve ser dado aos indivíduos que sofrem de hérnias discais.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

FORÇAS SOBRE A CHARNEIRA

111

LOMBOSSACRA

na posição de inclinação para a frente

Considerando a coluna vertebral isolada

8 Coluna vertebral reforçada pelo tronco ESTRUTURAINFLÁVEL

A compressão

Fig.3-52

longitudinal diminui:

- 50% no disco T'2 -L, - 30 % no disco LsS, A tensão dos músculos vertebrais diminui 55%

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FISIOLOGIA ARTICULAR

ESTÁTICA DA COLUNA LOMBAR EM POSIÇÃO ORTOSTÁTICA

Em apoio simétrico sobre os dois membros inferiores, a coluna lombar, vista de perfil (fig. 3-53), apresenta, corno vimos anteriormente, urna curvatura de concavidade posterior denominada lordose lombar. Vista de costas (fig. 3-54), ela é retilínea; ao contrário, na posição em apoio as simétrico (fig. 3-55) sobre um membro inferior, a coluna lombar apresenta urna concavidade para o lado do apoio, o que é devida a báscula da pelve, o quadril do lado do apoio está mais elevado que o quadril que não suporta carga. Para compensar esta inflexão lombar, a coluna dorsal adota urna curvatura de concavidade oposta, isto é, para o lado do membro sem carga. Por último, a coluna cervical adota uma curvatura de concavidade para o lado do apoio; ou seja, no mesmo sentido da curvatura lombar. Os estudos eletrorniográficos de Brügger demonstraram que, durante a flexão do tronco

(fig. 3-56), os músculos vertebrais são os primeiros a contrairem-se energicamente, depois os glúteos e, por último, os ísquio-tibiais e os sóleos. No final da flexão, a coluna vertebral se estabiliza unicamente pela ação passiva dos ligamentos vertebrais (LR) que tornam a pelve corno ponto fixo, cuja anteversão é retida pelos ísquio-tibiais (IT). Durante a retificação (fig. 3-57), os músculos intervêm na ordem inversa: em primeiro lugar os ísquio-tibiais; em segundo lugar os glúteos e em terceiro e último lugar, os lombares e os dorsais (E).

Em posição ortostática retilínea (fig. 3-58), o leve desequilíbrio para a frente é controlado pela contração tônica dos músculos do plano posterior, tríceps surais (T), ísquio-tibiais (IT), glúteos (G), músculos vertebrais (E); os abdominais, pelo contrário, estão relaxados (Asmussen).

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.3-53

Fig.3-54

Fig.3-55

Fig.3-56

Fig.3-57

Fig.3-58

113

114 FISIOLOGIA ARTICULAR

POSIÇÃO SENTADA E DE DECÚBITO

N a posição sentada com apoio isquiático, na postura denominada da datilógrafa (fig. 3-59), sem apoio no espaldar, o peso do corpo repousa unicamente sobre os ísquios, a pelve se encontra em equilíbrio instável, solicitada em anteversão, daí uma hiperlordose lombar e as curvaturas dorsais e cervicais acentuadas: os músculos da cintura escapular, e especialmente o trapézio, que suporta a cintura escapular e os membros superiores, agem para manter a estática vertebral. A longo prazo, esta atitude causa dores, conhecidas como a "síndrome das datilógrafas" ou síndrome dos trapézios. Na posição sentada com apoio ísquio-femoral (fig. 3-60) denominada de cocheiro, o tronco inclinado para a frente repousando com os cotovelos sobre os joelhos, o apoio é obtido através das tuberosidades isquiáticas e da face posterior das coxas. A pelve está em anteversão e o aumento da cifose dorsal provoca a retificação da lordose lombar. Se os membros superiores agem como escoras, o tronco permanece estável com um mínimo esforço muscular e inclusive é possível cair no sono. É uma posição de repouso dos músculos dos canais vertebrais, os doentes afetados de espondilolistese adotam esta postura com freqüência, de maneira instintiva, visto que ela diminui o efeito de cisalhamento sobre o disco lombossacro e permite o relaxamento dos músculos do plano posterior. N a posição sentada com apoio ísquio-sacro (fig. 3-61), o tronco, totalmente girado para trás, repousa sobre o espaldar da cadeira e o apoio se realiza com as tuberosidades isquiáticas e a face posterior do sacro e do cóccix; a pelve está em retroversão, a lordose lombar está retificada, a cifose dorsal aumentada e a cabeça pode cair para a frente sobre o tórax, ao mesmo tempo, a lordose cervical se inverte. Também é uma posição de repouso que pode inclusive levar ao sono, embora a respiração se torne difícil, devido à flexão do pescoço e ao peso da cabeça sobre o esterno: esta posição reduz o deslizamento anterior de Ls e relaxa os músculos posteriores da coluna lombar, aliviando as dores da espondilolistese.

o decúbito supino com os membros inferiores estendidos (fig. 3-62) normalmente é a posição mais usada para o repouso: a tração sobre o psoas provoca uma hiperlordose lombar e produz um oco "debaixo dos rins". Na posição de decúbito supino com os membros inferiores Bexionados (fig. 3-63), o relaxamento dos psoas provoca uma retroversão pélvica e uma diminuição da lordose lombar: o "oco dos rins" entra em contato com o plano de apoio, conseguindo um melhor relaxamento dos músculos vertebrais e abdominais. Na posição denominada "relaxamento" (fig. 3-64), conseguida com almofadas ou assentos especiais, em que o plano de apoio torácico é côncavo, produz-se uma retificação da lordose lombar e da lordose cervical; um apoio debaixo dos joelhos ftexiona os quadris, com o psoas e os ísquio-tibiais relaxados. Na posição de decúbito lateral (fig. 3-65), a coluna vertebral segue uma curvatura sinuosa: convexidade lombar inferior, a linha das duas espinhas ilíacas póstero-superiores marcada pelas fossetas sacras e a linha dos ombros convergem por cima do indivíduo. A coluna dorsal apresenta uma curvatura de convexidade superior. Com esta postura não podemos conseguir um relaxamento muscular geral e ela pode provocar algumas dificuldades respiratórias durante as anestesias. Quanto à posição de decúbito prono, ela tem todos os inconvenientes do decúbito dorsal (hiperlordose lombar) agravados pelas dificuldades respiratórias devidas ao apoio sobre a caixa torácica e o abdome, que comprime a massa abdominal contra o diafragma, diminuindo o seu deslocamento e, finalmente, a possível obstrução das vias respiratórias pelo plano de apoio, as secreções ou os corpos estranhos. Contudo, muitas pessoas adotam esta postura para dormir, embora a modifiquem em seguida. De maneira geral, uma mesma posição durante o sono nunca se mantém durante muito tempo, a fim de permitir o relaxamento sucessivo de todos os grupos musculares e, principalmente, o deslocamento dos pontos de apoio, visto que é sabido que permanecer num mesmo ponto de apoio mais de três horas pode produzir escaras por isquemia dos tegumentos.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.3-59

Fig.3-62

Fig.3-60

Fig.3-63 Fig.3-61

Fig.3-64

Fig.3-65

.•.......• ·:i,";~

••.

115

116 FISIOLOGIA ARTICULAR

AMPLITUDE DE FLEXÃO-EXTENSÃO

As amplitudes de fiexão-extensão da coluna lombar variam dependendo dos indivíduos e da idade. Portanto, todas as cifras propostas são casos particulares ou termos médios. Contudo, pode-se assumir (fig. 3-66): -

que a extensão, que se acompanha de urna hiperlordose lombar, tem urna amplitude de 30°;

- que a flexão, que se acompanha de urna retificação da lordose lombar, tem urna amplitude de 40°. Os trabalhos de David e Albrook (fig. 3-67 A) permitem conhecer a amplitude individual de flexão-extensão em cada nível (coluna da direita) e a amplitude total e acumulada da flexão-extensão (coluna da esquerda): 83°; ou seja, bastante próxima dos 70° citados ante-

DA COLUNA LOMBAR

riormente. Por outra parte, a amplitude máxima de flexão-extensão se situa entre L4 e Ls: 24°, e a seguir, por ordem de amplitude decrescente, vêm as interlinhas L3-L4 e LS-Sj todas elas de 18° e, quase da mesma amplitude, as interlinhas Lz-L3 de 12° e L[-LZ de 11°. Deste modo, a coluna lombar inferior é, para estes autores, muito mais móvel no plano da flexãoextensão que a coluna lombar superior. Corno seria de esperar, as amplitudes da flexãosão bem diferentes dependendo da idade (fig. 3-67 B). Este quadro, segundo S.S. Tanz, permite constatar que a mobilidade da coluna lombar decresce com a idade, sendo máxima entre os dois e os treze anos. A mobilidade máxima se situa na parte baixa do segmento lombar, principalmente no espaço L4-LS'

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.3-66

AMPLITUDE DE FLEXﾃグ-EXTENSﾃグ

Total

Individual

segundo DAVID e ALBROOK

J. Bone J. Surg.

B A

Fig.3-67

117

118 FISIOLOGIA ARTICULAR

AMPLITUDE DE INCLINAÇÃO DA COLUNA LOMBAR Como no caso da fiexão-extensão, a amplitude da infiexão lateral, também denominada inclinação, varia dependendo da idade e dos indivíduos: contudo, pode-se afirmar (fig. 3-68) que, em média, a inclinação é de 20 a 30° de cada lado. S. Tanz estudou as amplitudes da inclinação (fig. 3-69). Estas diminuem notavelmente com a idade, elas são máximas dos dois aos treze anos, alcançando 62° de um lado e outro da posição média; entre os 35 e os 49 anos, a amplitude é de apenas 31° de cada lado; diminui a 29° entre os 50 e os 64 anos e a 22° entre os 65 e 77 anos. Após ter sido muito importante até os treze anos, a infiexão lateral permanece relativa-

mente estável em torno dos 30° de 35 a 64 anos, depois diminui para 20°. Na idade média da vida, a amplitude total da infiexão entre a direita e a esquerda é de 60°, o que é quase igual à amplitude total de fiexão-extensão da coluna lombar. Não deixa de ser interessante destacar que a amplitude segmentária da inclinação no nível do disco LS-Sl é bastante limitada, visto que de 7° na juventude diminui rapidamente a 2°, 1° e inclusive 0° em idade avançada. A amplitude máxima se localiza entre L4-LS e, principalmente, entre L3 e L4 onde é de 16° na juventude para depois permanecer relativamente estável ao redor dos 8° entre os 35 e os 64 anos e, por último, diminuir a 6° na idade senil.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.3-68

AMPLITUDE

DE INCLINAÇÃO

DEPENDENDO DA IDADE (segundo S.S: TANZ)

Fig.3-69

119

120 FISIOLOGIA ARTICULAR

AMPLITUDE DE ROTAÇÃO DA COLUNA DORSOLOMBAR A amplitude de rotação segmentária e total na coluna lombar e na coluna dorsal, durante muito tempo, foi uma grande incógnita. De fato, é muito difícil imobilizar a pelve e apreciar a rotação na extremidade dorsal da coluna vertebral, visto que a cintura escapular é muito móvel sobre o tórax, podendo assim cometerem-se erros facilmente. Foi necessário esperar os recentes trabalhos de 0.0. Oregersen e D.B. Lucas para dispor de cifras viáveis. Estes autores decidiram implantar agulhas metálicas sob anestesia local em cada uma das apófises espinhosas da coluna dorsal e lombar para medir o seu deslocamento angular através de sensores eletrônicos altamente sensíveis. Assim, puderam medir a rotação da coluna vertebral dorsolombar durante a marcha (fig. 3-70) e na sua amplitude total em posição sentada e posição ortostática (fig. 3-71). Durante a marcha (fig. 3-70), o lado esquerdo do gráfico mostra que o disco Dj-DSpermanece no lugar, enquanto a rotação é máxima nas duas vértebras adjacentes (lado direito do gráfico). Portanto, as maiores amplitudes de rotação se situam ao redor deste "espaço-pivô", diminuindo em seguida, de maneira regular, para cima e para baixo, para reduzir-se notavelmente na coluna lombar (0,3°) e na coluna dorsal superior (0,6°). Portanto, a rotação da coluna lombar é duas vezes menor que nas zonas menos móveis da coluna dorsal; vimos anteriormente as causas anatômicas desta limitação. Analisando a rotação total e máxima direita-esquerda (fig. 3-71), Oregersen e Lucas põem em evidência uma leve diferença segundo se tome a medida em posição sentada ou em posição ortostática. A posição sentada dá amplitudes mais limitadas, visto que a pelve se imobiliza com mais facilidade quando os quadris estão jlexionados. Quanto à coluna lombar isolada, a rotação total direita-esquerda para toda a coluna lombar é de apenas 10°, o que corresponde a 5°

de cada lado e, portanto, 1° de rotação em cada segmento em média. Na coluna dorsal, a rotação é notavelmente maior, porque alcança um total, entre a rotação direita e a rotação esquerda, uma amplitude de 85° menos 10°, ou seja 75°, e portanto, 37° de cada lado ou também, em média, 3°4' de cada lado e por segmento. Observar então que, apesar da presença da caixa torácica, a rotação é quatro vezes maior na coluna dorsal em conjunto que na coluna lombar, noção que se tratará mais adiante. A comparação das duas curvaturas permite constatar que tanto na posição sentada como na posição ortostática, a amplitude total da rotação direita-esquerda é idêntica. Unicamente variam as proporções entre estas duas curvaturas; e especialmente a curvatura em posição ortostática mostra quatro pontos de inflexão, principalmente um ponto de inflexão na zona inferior da coluna lombar cuja rotação é mais ampla na citada posição. Parece que o mesmo acontece na zona de transição da chameira dorsolombar. Na prática, como é impossível implantar agulhas nas apófises espinhosas dos indivíduos para medir a rotação da coluna vertebral dorsolombar, é necessário que nos contentemos com os antigos métodos clínicos; para o que é necessário que o indivíduo esteja sentado (fig. 3-72), tentando que a linha dos ombros se mantenha estável com relação ao tórax; daí se pede que ele realize uma rotação para um lado e depois para o outro, depois se mede o ângulo formado pela linha dos ombros com o plano frontaL Neste caso a amplitude é de 15 a 20°, embora não represente a amplitude máxima de rotação unilateral que, segundo Oregersen e Lucas, é de uns 45°. Uma forma prática de fixar a cintura escapular com respeito ao tórax consiste em situar os membros superiores horizontalmente sobre o cabo de uma vassoura colocado nas costas no nível das escápulas, marcando, assim, a linha dos ombros.

122 FISIOLOGIA ARTICULAR

o FORAME DE CONJUGAÇÃO É impossível terminar este capítulo de anatomia funcional da coluna lombar sem dar umas quantas noções sobre a fisiopatologia radicular muito abundante neste segmento vertebral. Também são necessárias umas quantas noções de anatomia para compreender o mecanismo das lesões radiculares. Cada nervo vertebral (NE) sai do canal vertebral por um forame intervertebral (fig. 3-73). Este forame intervertebral (2) (também chamado forame de conjunção) é limitado pela frente pelo contorno posterior do disco intervertebral (1) e a parte adjacente dos corpos vertebrais, abaixo, pelo pedículo da vértebra subjacente (10); acima, pelo pedícuIa da vértebra suprajacente (11); atrás, pelas articulações interapofisárias (9), cobertas pela frente pela sua cápsula (8) e a margem lateral do ligamento amarelo (6), que cobre a cápsula e avança levemente sobre o forame intervertebral. Na área do forame intervertebral, o nervo vertebral deve perfurar o saco dural (fig. 3-74): esta vista em perspectiva mostra como o nervo

E O COLO RADICULAR

vertebral (NE), situado em princípio no interior do saco dural (3), aproxima-se da parede medial deste (4) para perfurá-Ia no nível do colo radicular (5) que representa um ponto fixo, ponto de passagem obrigatório do nervo vertebral onde ficará fixo pelo saco dural. Em vista superior (fig. 3-75), novamente se encontram todas estas ligações entre o eixo nervoso e o canal vertebral. A medula, envolvida pelo saco dural (4), está alojada no canal vertebral coberto pela frente pelo ligamento vertebral comum posterior (12) e por trás pelo ligamento amarelo (7). A face anterior das articulações interapofisárias (9) fica coberta por uma cápsula, reforçada por um ligamento (8), por sua vez coberto por um prolongamento do ligamento amarelo (6). O nervo vertebral, que repousa sobre o pedículo da vértebra inferior, passa por um estreito desfiladeiro entre o disco na frente, coberto pelo ligamento vertebral comum posterior, e a articulação interapofisária atrás, coberta por um prolongamento do ligamento amarelo.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

123

11 2 6 9

Fig.3-73

Fig.3-74

10 9 7

Fig.3-75

124 FISIOLOGIA ARTICULAR

DIFERENTES TIPOS DE HÉRNIA DISCAL

Sob o efeito da pressão axial, a substância do núcleo pulposo pode fluir em diferentes direções. Se as fibras do anel fibroso ainda forem resistentes, a hiperpressão pode provocar o afundamento dos platôs vertebrais. Trata-se então de uma "hérnia intra-esponjosa" (fig. 3-76). Contudo, alguns estudos recentes demonstraram que, a partir dos 25 anos, as fibras do anel fibroso começam a se degenerar, podendo produzir rasgaduras infrafasciculares entre as suas diferentes camadas. Então, sob a pressão axial, a substância do núcleo poderia passar através das fibras do anel (fig. 3-77). Estas fugas de substância nuclear podem ser concêntricas, embora amiÚde, sejam radiais. As fugas anteriores são as mais raras. Pelo contrário, as posteriores são muito freqÜentes, principalmente no sentido póstero-Iateral. Deste modo, quando o disco se achata (fig. 3-78), uma parte da substância nuclear se difunde seja para a frente, seja para trás, podendo atingir a margem posterior do disco e aflorar debaixo do ligamento vertebral comum posterior (fig. 3-79). Num primeiro momento, embora per-

manecendo unida ao nÚcleo, pode ficar bloqueada debaixo do ligamento vertebral comum posterior (A); neste caso, ainda é viável a sua reintegração no compartimento do núcleo através de trações vertebrais. Porém, com freqüência, ela afunda o ligamento vertebral comum posterior (B) e pode inclusive ficar livre no interior do canal vertebral. Trata-se da hérnia discal denominada "livre". Em outros casos, fica bloqueada sob o ligamento vertebral comum posterior (C), e as fibras do anel fibroso se fecham detrás dela, impedindo qualquer possibilidade de seu retorno. E por último, outros casos que, após ter alcançado a face profunda do ligamento vertebral comum posterior, a hérnia pode deslizar para cima, ou para baixo (D). Trata então de uma hérnia migratória subligamentar. Quando a hérnia discal alcança a face profunda do ligamento vertebral comum posterior, as suas fibras nervosas entram em tensão produzindo dores lombares ou lombalgia; posteriormente, quando a hérnia comprime o nervo vertebral é a causa das radiculalgias.

3. TROKCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.3-76

Fig.3-77 c

Fig.3-78

Fig.3-79

125

126 FISIOLOGIA ARTICULAR

HÉRNIA DISCAL E MECANISMO DE COMPRESSÃO RADICULAR

Hoje parece, sem nenhuma dúvida, que a hérnia discal se produz em três tempos (fig. 380). Todavia, a sua aparição só é possível se previamente o disco foi deteriorado por microtraumatismos repetidos e se, por outra parte, as fibras do anel fibroso começaram a se degenerar. Em geral, a hérnia discal aparece após um esforço de levantamento de uma carga com o tronco inclinado para afrente: no primeiro tempo (A), a flexão do tronco para a frente diminui a altura dos discos na sua parte anterior e entreabre o espaço intervertebral para trás. A substância nuclear se projeta para trás, através das rasgaduras preexistentes do anel fibroso. No segundo tempo (B), no início do esforço de levantamento, o aumento da pressão axial achata todo o disco intervertebral e desloca a substância do núcleo violentamente para trás, que deste modo alcança a face profunda do ligamento vertebral comum posterior. No terceiro tempo (C), a retificaçâo do tronco está praticamente finalizada, a trajetória em ziguezague pela qual o pedículo da hérnia discal passou se fecha novamente sob a pressão dos platôs vertebrais e a massa constituída pela hérnia fica bloqueada debaixo do ligamento vertebral comum posterior. Nesse preciso momento é quando ocorre uma intensa dor na região lombar, normalmente denominada "dor de rins" e também lombalgia, que corresponde ao primeiro tempo da lombociatalgia. Esta lombalgia aguda inicial pode remitir espontaneamente, ou com tratamento, porém se se produzem episódios idênticos e repetidos, a hérnia discal vai aumentar de volume e se protuirá cada vez mais para o canal vertebral, entrando, então, em conflito com um dos nervos vertebrais, uma das raízes do nervo isquiático (fig. 3-81). Por isso, a hérnia discal aparece geralmente na parte póstero-lateral do disco, no lugar onde o ligamento vertebral comum posterior é menos espesso; deslocando progressivamente a raiz do nervo isquiático, até o momento que a parede , posterior do forame intervertebral a detém, isto é, a articulação interapofisária é coberta pela sua cápsula, que por sua vez é reforçada por um li-

gamento anterior e pela parte lateral do ligamento amarelo. A partir desse instante, a raiz comprimida vai manifestar o seu sofrimento com a aparição de dores nesse território e, inclusive, posteriormente, distúrbios dos reflexos (abolição do reflexo aquiliano se se tratar da compressão da raiz de S[ e distúrbios motores, na ciática paralisante). Dependendo do nível onde a hérnia discal e a compressãô radicular se produzem, a sintomatologia clínica será diferente (fig. 3-82): quando a hérnia díscal se localiza no segmento L4-LS (1), ela comprime a quinta raiz lombar (Ls) e a radiculalgia correspondente afeta o seguinte território: face póstero-lateral da coxa e do joelho, face lateral da panturrilha, face dorsallateral da garganta do pé e face dorsal do pé até o háluxo Quando a hérnia discal se localiza no segmento LS-Sl (2), comprime a primeira raiz sacral (SI) e a radiculalgia afetará a seguinte topografia: face posterior da coxa, do joelho e da panturrilha, calcanhar e margem lateral do pé até o quinto dedo. Contudo, é necessário corrigir esta sistematização, visto que a hérnia discal L4-LS ao ficar mais perto da linha média pode comprimir simultaneamente Lse S[ ou inclusive, às vezes, só SI' Se a exploração cirúrgica se limitar ao espaço LS-Sl pela topografia SI da radiculalgia, ela corre o risco de não perceber a lesão situada no segmento superior.

corte sagital (fig. 3-82) corrige o corte transversal (fig. 3-81): de fato, neste último a medula está representada. Na verdade, a medula se detém no nível do cone terminal (CT), na segunda vértebra lombar. Por baixo do cone terminal, dentro do saco dural, só existem raízes que formam a "cauda eqüina" e que saem de duas em duas pelos orifícios intervertebrais em cada nível. No nível de L4-LS'também existem quatro pares de raízes no saco dural; no nível de LS-Sl' as duas raízes de Ls saem para cima, de modo que só ficam três pares de raízes no saco que termina em forma de fundo de saco (D) na terceira vértebra sacral.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.3-80

Fig.3-81

Fig.3-82

127

128

FISIOLOGIA ARTICULAR

o SINAL

DE LASEGUE

o sinal de Lasegue é uma dor provocada pela tensão do nervo iSqlliático ou uma das suas raízes. Se explora com o indivíduo em decúbito supino, elevando progressiva e lentamente o membro inferior estendido. A dor reproduz a dor isquiática que o doente sente de maneira espontânea; isto é, na topografia da raiz atingida.

mente mais longo sobre a convexidade de uma hérnia discal, uma elevação moderada do membro inferior provocará dor ao entrar em tensão. Trata-se do verdadeiro sinal de Lasegue que, geralmente, aparece debaixo dos 60° de flexão; de fato, acima dos 60° já não se trata do sinal de Lasegue, porque a tensão do nervo isquiático alcança o seu máximo aos'60°, Portanto, a dor ciática provocada pode aparecer numa elevação de 10°, 15° oú 20° do membro inferior, o que caracteriza um sinal de Lasegue a 10, 15, 20 ou 30°, permitindo dar uma noção quantitativa.

Os trabalhos de Charnley demonstraram que as raízes se deslizam livremente através dos forames intervertebrais e que no percurso da elevação do membro inferior, com os joelhos estendidos, as raízes se deslocam fora do forame intervertebral num comprimento que pode alcançar 12 mm no caso da quinta raiz lombar (fig. 3-87). Eis aqui como o sinal de Lasegue pode ser interpretado: -

quando o sujeito está em decúbito supino, com os membros inferiores repousando sobre o plano de apoio (fig. 3-83), o nervo isquiático e suas raízes estão perfeitamente distendidos;

quando o membro inferior se eleva com os joelhos flexionados (fig. 3-84), o nervo isquiático e as suas raízes ainda permanecem distendidos;

porém, se o joelho se estende ou o membro inferior se eleva progressivamente com os joelhos estendidos (fig. 3-85), o nervo isquiático é obrigado a percorrer um trajeto mais longo e conseqüentemente é submetido a uma tensão crescente. No indivíduo normal, as raízes se deslizam livremente pelo forame intervertebral e esta manobra não é dolorosa, só aparece dor na parte posterior da coxa no final da elevação, quando o membro inferior se aproxima da vertical (fig. 3-86), devido à tensão dos músculos ísquio-tibiais nos sujeitos que não têm muita flexibilidade. Trata-se de umfalso sinal de Laseglle;

ao contrário, quando uma das raízes fica bloqueada no forame intervertebral, ou quando deve percorrer um trajeto leve-

É necessário destacar um ponto em particular: durante a elevação forçada do membro inferior com a perna estendida, a força da tração sobre as raízes alcança 3 kg. Contudo, a resistência à tração destas raízes é de 3.200 kg. Se uma delas está bloqueada ou relativamente encurtada por uma hérnia discal, uma manobra brusca pode provocar uma ruptura dos axônios no interior da raiz, o que se traduz numa paralisia, com freqüência transitória, mas às vezes de regressão lenta. Disto derivam-se duas precauções: -

por um lado, realizar a manobra de Lasegue sempre com suavidade e com precaução, e deter a elevação do membro enquanto a dor apareça;

~ por outro lado, não realizar jamais esta manobra sob anestesia geral, visto que a dor não pode indicar a interrupção do movimento. Isto pode acontecer ao colocar o paciente para a operação de hérnia discal, quando em decúbito supino se flexionam os quadris deixando os joelhos estendidos. O cirurgião deve colocar sempre pessoalmente o seu paciente e vigiar que a flexão de quadris se acompanhe simultaneamente de uma flexão de joelhos, distende~do então o nervo isquiático e preservando a raiz bloqueada.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

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Fig.3-83

Fig.3-84

Fig.3-85

Fig.3-87

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FISIOLOGIA ARTICULAR

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

131

132 FISIOLOGIA ARTICULAR

A VÉRTEBRA

TORÁCICA

PADRÃO E A DÉCIlVIA SEGUNDA TORÁCICA

A vértebra torácica padrão (fig. 4-2) é composta das mesmas partes que a vértebra lombar; contudo, existem grandes diferenças morfológicas e funcionais. Numa vista "desarmada" (fig. 4-1), se pode reconhecer o corpo vertebral (1) cujo diâmetro transversal é quase igual ao diâmetro ânteroposterior. Ele também é proporcionalmente mais alto que o corpo das vértebras lombares; o seu contorno anterior e lateral é muito escavado. Na parte póstero-lateral dos platôs vertebrais podese observar uma face oval, talhada obliquamente e recoberta de cartilagem: se trata da fóvea costal que vamos tratar mais adiante com as articulações costovertebrais. Na parte póstero-Iateral do corpo vertebral se implantam os dois pedículos (2 e 3), a fóvea costal superior ultrapassa, com freqüência, a raiz do pedículo. Por trás deste, se implantam as lâminas vertebrais (4 e 5) que constituem a maior parte dos arcos posteriores. Estas lâminas são mais altas que largas e estão inclinadas como se fossem telhas; perto do pedículo, a sua margem superior dá origem às apófises articulares superiores (6 e 7), que possuem uma face articular ovalada, plana ou levemente convexa, recoberta transversalmente de cartilagem, orientada para trás, levemente para cima e para fora; na parte inferior das lâminas, sempre perto do pedículo, se implantam as apófises articulares inferiores, das que só se pode apreciar aqui o processo direito (8). Na sua face anterior elas apresentam uma face articular oval, plana ou levemente côncava, orientada transversalmente para a frente e levemente para baixo e para dentro. Estas faces se articulam com as faces superiores da vértebra subjacente. Na

união das lâminas e dos pedículos, nas apófises articulares, se implantam as apófises transversas (9 e 11); que se dirigem para fora e levemente para trás, e apresentam uma extremidade livre e grossa, que contém uma face articular denominadafóvea costal (10), na sua face anterior, que corresponde à tuberosidade costa!. As duas lâminas se unem na linha média e originam uma apófise espinhosa (12), volumosa, longa e bastante inclinada para baixo e para trás, com só um tubérculo no seu vértice. A associação de todos estes elementos forma a vértebra torácica padrão (fig. 4-2). A última vértebra torácica (décima segunda torácica), vértebra de transição com a coluna lombar, apresenta algumas particularidades: -

em primeiro lugar, o seu corpo vertebral só possui duas faces costais situadas na parte póstero-Iateral do platá superior, em direção à cabeça da décima segunda costela;

em segundo lugar, se as apófises articulares superiores estão orientadas como as de todas as vértebras torácicas, para trás e levemente para cima e para fora, as faces articulares devem corresponder às faces superiores da primeira vértebra lombar. Portanto, a direção é a mesma que a das faces inferiores de todas as vértebras lombares; isto é, orientadas parafora e para afrente e com uma curvatura transversal levemente convexa que se inscreve numa mesma superfície cilíndrica, cujo eixo se situa aproximadamente na origem da apófise espinhosa.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

7 11

2 6

4 9

Fig.4-1

Fig.4-2

Fig.4-3

133

134 FISIOLOGIA ARTICULAR

FLEXÃO-EXTENSÃO E INFLEXÃO LATERAL DA COLUNA TORÁCICA

movimento de extensão entre duas vértebras torácicas (fig. 4-4) se acompanha de uma inclinação para trás do corpo vertebral da vértebra superior. Simultaneamente, o disco intervertebral se estreita por trás e se alarga pela frente que, como no caso da coluna lombar, ele projeta o núcleo pulposo para a frente. A limitação do movimento de extensão está determinada pelo ressalto das apófises articulares (1) e das apófises espinhosas (2), que estão bastante inclinadas para baixo e para trás, praticamente em contato. Por outro lado, o ligamento vertebral comum anterior (3) entra em tensão enquanto o ligamento vertebral comum posterior, os ligamentos amarelos e os ligamentos interespinhais se distendem. Já o movimento de ftexão entre duas vértebras torácicas (fig. 4-5) se acompanha de uma abertura posterior do espaço intervertebral, com deslocamento do núcleo para trás. As superfícies articulares das apófises articulares se deslizam para cima, e as apófises inferiores da vértebra superior têm a tendência de ultrapassar as apófises superiores da vértebra inferior por cima. O movimento de flexão fica limitado pela tensão do ligamento interespinhal (4), dos ligamentos amarelos e das cápsulas das articulações interapofisárias (5) e pela do ligamento vertebral posterior (6). Pelo contrário, o ligamento vertebral comum anterior está distendido. O movimento de inclinação de duas vértebras torácicas (fig. 4-6, vista posterior) se acompanha por um deslizamento diferente nas articulações interapofisárias: do lado da convexidade, as faces se deslizam como na ftexão, ou seja, para cima; do lado da concavidade, as faces se deslizam como na extensão, ou seja, para baixo. A linha das apófises transversas mm' forma um ân-

guIo igual ao ângulo de inclinação (i) com a linha das apófises transversas nn' da vértebra subjacente; a limitação do movimento está determinada, por um lado, pelo ressalto ósseo das apófises articulares do lado da concavidade e, por outro, pela tensão dos ligamentos amarelo e intertransverso do lado da convexidade. Contudo: seria um erro considerar os movimentos da coluna torácica unicamente no nível das vértebras; de fato, a coluna torácica se articula com a caixa torácica (fig. 4-7) e todos os elementos ósseos, cartilaginosos e articulares da caixa torácica intervêm para dirigir e limitar os movimentos isolados da coluna vertebral. Isto é correto porque no cadáver se pode comprovar que a coluna torácica isolada tem uma maior mobilidade que quando ela está unida com a caixa torácica. Portanto, é necessário estudar as repercussões que os movimentos realizados na coluna torácica têm no tórax. Durante a inftexão lateral da coluna torácica (fig. 4-8), do lado da convexidade da coluna, o tórax se eleva (1), os espaços intercostais se alargam (3), o tórax se dilata (5) e o ângulo condrocostal da décima costela tem a tendência de se abrir (7). Do lado da concavidade da curvatura da coluna, se observam os fenômenos inversos: o tórax desce (2) e se retrai (6), enquanto os espaços intercostais se reduzem (4) e o ângulo condrocostal se fecha (8). Durante o movimento de ftexão da coluna torácica (fig. 4-9), se abrem todos os ângulos que articulam os diferentes segmentos do tórax entre si e com a coluna vertebral: ângulo costovertebral (1), ângulo esternocostal superior (2) e inferior (3) e ângulo condrocostal (4). Pelo contrário, durante o movimento de extensão todos estes ângulos se fecham.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.4-5 Fig.4-4 (i)

Fig.4-6

Fig.4-8

Fig.4-7

Fig.4-9

135

136 FISIOLOGIA ARTICULAR

ROTAÇÃO AXIAL DA COLUNA TORÁCICA

Como se realiza a rotação elementar de uma vértebra sobre a outra na coluna torácica? É bastante diferente da rotação na coluna lombar. De fato (fig. 4-10), as articulações interapofisárias têm uma orientação totalmente diferente. A interlinha também está incluída numa superfície cilíndrica, mas o eixo deste cilindro se situa aproximadamente no centro dos corpos vertebrais (O). Durante a rotação de uma vértebra sobre a outra, o deslizamento das superfícies nas apófises articulares se acompanha de uma rotação de um corpo vertebral sobre o outro, sobre o seu eixo comum; portanto, de uma rotação-torção do disco intervertebral e não de um cisalhamento como é o caso na coluna lombar. A rotação-torção do disco pode ter uma amplitude maior do que o seu cisalhamento: a rotação elementar entre duas vértebras torácicas é, ao menos, três vezes maior que entre duas vértebras lombares. Contudo, esta rotação seria ainda maior se a coluna torácica não estivesse estreitamente unida ao tórax ósseo. De fato, cada segmento vertebral arrasta o seu par de costelas correspondente (fig. 4-11), mas o deslizamento de um par de costelas sobre o par subjacente está limitado pelo esterno, com o qual se articulam todas as costelas através das cartilagens costais. A rotação de uma vértebra estará acompanhada por uma deformação do par de costelas associadas à vértebra, graças à elasticidade

costal e, principalmente, condral. As citadas deformações são as seguintes: - aumento da concavidade costal do lado da rotação (1); -

diminuição da concavidade costal do lado oposto (2); aumento da concavidade condrocostal do lado oposto ao da rotação (3); diminuição da concavidade condrocostal do lado da rotação (4).

Por conseguinte, no percurso deste movimento, o esterno é submetido a forças de cisalhamento e tem a tendência a se dirigir obliquamente de cima para baixo para seguir a rotação dos corpos vertebrais. Contudo, esta obliqüidade não deve ser muito pronunciada e é praticamente inapreciável na observação clínica; radiologicamente também é muito difícil de se evidenciar devido às superposições. A resistência mecânica do tórax intervém, então, para limitar notavelmente a amplitude dos movimentos da coluna torácica; enquanto o tórax é flexível, como é o caso das pessoas jovens, os movimentos da coluna torácica são muito amplos mas, pelo contrário, quando com a idade as cartilagens costais se ossificam e a elasticidade condrocostal diminui, o tórax constitui um bloco quase rígido, com amplitudes que diminuem proporcionalmente.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.4-11

Fig.4-10

137

138 FISIOLOGIA ARTIClJLAR

AS ARTICULAÇÕES COSTOVERTEBRAIS Em cada segmento da coluna torácica, um par de costelas se articula com as vértebras através de duas articulações por costela: a articulação costovertebral entre a cabeça costal e o disco intervertebral e os corpos vertebrais; e a articulação costotransversal entre a tuberosidade costal e a apófise transversa da vértebra subjacente. Numa vista de perfil (fig. 4-12), uma das costelas foi separada após terem sido seccionados os diferentes ligamentos, permitindo assim observar as superfícies articulares do lado vertebral. No segmento inferior, a costela permanece no seu lugar com os seus ligamentos. Em vista superior (fig. 4-13), a costela do lado direito permanece no seu lugar, embora as articulações estejam abertas; do lado esquerdo a costela foi separada, depois de se seccionarem os seus ligamentos. O corte vértico-frontal (fig. 4-14) passa pela articulação entre a cabeça costal e os corpos vertebrais. Do lado oposto a costela foi separada depois de ter sido realizada a secção ligamentar. Descreveremos os elementos de maneira simultânea nas três figuras, cujos números de referência são comuns. A articulação costovertebral é uma dupla artródia; constituída do lado vertebral por duas fóveas costais, uma na margem superior da vértebra inferior (5), e a outra na margem inferior da vértebra superior (6). Elas formam, entre si, um ângulo diedro perfeitamente visível no corte (fig. 4-14), cujo fundo está ocupado pelo anel fibroso do disco intervertebral. As superfícies correspondentes da cabeça costal (12) são levemente convexas e formam, entre si, o mesmo ângulo diedro que encaixa exatamente no das faces vertebrais. Um ligamento interósseo (8), que se origina no vértice da cabeça costal entre as duas fóveas articulares, se fixa no disco intervertebral e separa esta articulação, recoberta por uma cápsula articular Única (9), em duas cavidades articulares diferentes, uma superior e uma inferior

(13). A articulação costovertebral está reforçada por um ligamento radiado no qual se distinguem três feixes: umfeixe superior (14) e umfeixe inferior (15), que se inserem no corpo das vértebras adjacentes e umfeixe médio (16), que se insere no anel fibroso (2) do disco intervertebral. A articulação costotransversal também é uma artródia constituída por duas faces ovaladas: uma no vértice da apófise transversa (18) e a outra na tubérosidade costal (19). Esta articulação se completa com uma cápsula (20), mas ela é especialmente reforçada por três ligamentos costotransversais: -

o ligamento costotransversal interósseo (23), bastante curto e resistente, que se estende da apófise transversa até a face posterior do colo da costela;

o ligamento costotransversal posterior (21), banda retangular de 1,5 cm de comprimento por 1 cm de espessura, que se estende do vértice da apófise transversa até a parte lateral da tuberosidade costal;

o ligamento costotransversal superior (24), bastante espesso e resistente, plano e quadrilátero, de 10 mm de comprimento por 8 mm de espessura, que se estende da margem inferior da apófise transversa até a margem superior do colo da costela subjacente.

Além disso, se descreve um ligamento costotransversal inferior que ocupa a face inferior da articulação costotransversal. Nestas figuras também se podem distinguir os detalhes do disco intervertebral com o núcleo pulposo (1) e o anel fibroso (2), as articulações interapofisárias com as suas faces articulares (3) e as suas cápsulas (4). Em resumo, a costela se articula com a coluna vertebral através de duas artródias: uma artródia simples, a articulação costotransversal, e uma artródia dupla encaixada de forma mais sólida, a articulação costovertebral; ambas dotadas de potentes ligamentos.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

139

19 18 20

21 17 18 23

3 5

8 4

5 23

Fig.4-13

18 21

16 10 22

18 24 6

8 23 9

Fig.4-14

140 FISIOLOGIA ARTICULAR

MOVIMENTOS DAS COSTELAS AO REDOR DAS ARTICULAÇÕES COSTOVERTEBRAIS A articulação costovertebral, por um lado, e a articulação costotransversal, por outro, formam um par de artródias mecanicamente unidas (fig. 4-15), cujo movimento comum somente pode ser uma rotação ao redor de um eixo que passe pelo centro de cada uma destas duas artródias. Assim, se pode descrever um eixo xx' que une o centro O da articulação costotransversal com o centro O' da articulação costovertebral. Ele serve de charneira para a costela que, deste modo, fica "suspensa" na coluna vertebral por dois pontos O e O'. A orientação deste eixo com relação ao plano sagital determina a direção do movimento costal: nas costelas inferiores (lado esquerdo da figura) o eixo xx' se aproxima do plano sagital e, conseqüentemente, o movimento de elevação da costela provoca, especialmente, um aumento do diâmetro transversal do tórax (1). De fato (fig. 4-17), quando a costela gira ao redor deste eixo, ela descreve um arco de círculo de centro O; a sua obliqüidade diminui, e, ao tornar-se mais transversal, o seu ponto mais lateral fica

deslocado para fora numa longitude l, que representa o aumento do semidiâmetro transversal da base do tórax. Pelo contrário, as costelas superiores (fig. 4-15, lado direito da figura) se articulam através de um eixo yy' situado quase num plano frontal: o movimento de elevação da costela provoca um aumento bastante acentuado do diâmetro ânteroposterior do tórax (a). De fato (fig. 4-16), quando a extremidade anterior da costela eleva-se a uma altura h, ela descreve um arco de círculo que a desloca numa longitude a para a frente. Portanto, se pode concluir que durante a elevação das costelas aparecem um aumento do diâmetro transversal do tórax inferior e um aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax superior. Na parte média do tórax onde o eixo das articulações costovertebrais se localiza aproximadamente numa direção oblíqua a 45°, o aumento do diâmetro se produz tanto no sentido transversal quanto no sentido ântero-posterior.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.4-15

Fig.4-17

) h

Fig.4-16

141

142 FISIOLOGIA ARTICULAR

MOVIMENTOS DAS CARTILAGENS COSTAIS E DO ESTERNO

Até aqui consideramos somente o movimento das costelas ao redor das articulações costovertebral e costotransversal, mas também se devem observar os movimentos das costelas com relação ao esterno e às cartilagens costais. Se compararmos uma vista superior do movimento das costelas (fig. 4-18) com uma vista anterior deste mesmo movimento (fig. 4-19), constatamos que, enquanto a parte mais lateral da costela se eleva a uma altura h' e se separa do eixo do corpo a um comprimento I, a extremidade anterior da costela se eleva a uma altura h e se separa do plano de simetria a um comprimento l', sendo estes dois últimos comprimentos levemente maiores que os dois primeiros. Simulta-

neamente, o esterno se eleva e a cartilagem costal adota uma direção mais horizontal formando um ângulo a com sua posição inicial. Este movimento angular da cartilagem costal com relação ao esterno se realiza na articulação condroesterna!. Além disso, ao mesmo tempo, se produz um outro movimento angular na articulação condrocostal. Mais adiante vamos falar disso. Durante a elevação da costela (fig. 4-18, lado direito), o ponto m que produz o maior aumento de volume do diâmetro torácico é o mais afastado do eixo xx' . Esta constatação geométrica explica o deslocamento do ponto m sobre a costela quando a obliqüidade do eixo xx' varia.

r--

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 143

Fig.4-18

Fig.4-19

----

144 FISIOLOGIA ARTICULAR

AS DEFORMAÇÕES DO TÓRAX NO PLANO SAGITAL DURANTE A INSPIRAÇÃO Se imaginarmos a coluna vertebral imutável durante o movimento de inspiração (fig. 420) e considerando somente, por um lado, o pentágono deformável composto pela coluna vertebral e, por outro, a primeira costela, o estemo, a décima costela e sua cartilagem costal, se podem constatar as seguintes deformações: -

a primeira costela móvel ao redor da sua articulação costovertebral (O) se eleva e a sua extremidade anterior descreve um arco de círculo AA';

--esta elevação da primeira costela produz uma elevação do esterno, que passa da posição AB à posição A'B'; - neste movimento, o esterno não está exatamente paralelo a si mesmo, visto que, como vimos anteriormente, na parte superior do tórax o diâmetro ântero-posterior aumentava mais que na parte inferior. Disto se deduz que o ângulo que formava com a vertical (ângulo a) se fecha levemente e simultaneamente se pode observar como o ângulo OA'B' se fecha também levemente entre a primeira costela e o estemo. Este fechamento do ângulo estemocostal se acompanha de uma rotação longitudi-

nal da cartilagem costal (ver pág. 164); -

quanto à décima costela, ela também realiza um movimento de elevação ao redor do seu centro (Q) e sua extremidade anterior descreve um arco de círculo CC'; - neste movimento da décima costela e do estemo, a décima cartilagem costal passa da posição CB à posição C'B' permanecendo aproximadamente paralela a si mesma. Isto determina, por uma parte, o aumento do ângulo em C' de um valor equivalente ao ângulo c (observar que este ângulo c é igual ao ângulo C'QC, ou seja, ao ângulo de elevação da décima costela). Por outro lado, aparece um leve aumento do ângulo C'B' A' que corresponde à articulação da décima cartilagem costal com o estemo. Também neste caso, a abertura do ângulo se produz graças a uma rotação da cartilagem sobre o seu eixo longitudinal. No nível de cada cartilagem se produz uma rotação longitudinal idêntica. Mais adiante analisaremos a sua utilidade com a elasticidade do tórax.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

c Fig.4-20

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146 FISIOLOGIA ARTICULAR

MECANISMO DOS MÚSCULOS INTERCOSTAIS E DO MÚSCULO TRIANGULAR DO ESTERNO

Numa vista posterior do tórax e da coluna vertebral (fig. 4-21) se pode constatar a existência de três tipos de fibras musculares: -

os pequenos músculos supracostais (5), que, procedentes do vértice da apófise transversa finalizam na margem superior da costela subjacente. Quando se contraem, elevam esta costela;

os músculos intercostais externos (E) cujas fibras oblíquas para cima e para dentro têm uma direção paralela à das,fibras do músculo supracostal. Estes músculos intercostais externos são, como o supracostal, elevadores das costelas e portanto, inspiradores;

os músculos intercostais internos (I), cujas fibras são oblíquas para cima e para fora, produzem a descida das costelas e portanto, a expiração.

O esquema de Hamberger explica perfeitamente o mecanismo de ação dos músculos intercostais: -- a ação dos intercostais externos (fig. 422) se entende quando se constata que a direção de suas fibras é a da grande diagona! do paralelograma OO'BA que as costelas articuladas formam com a coluna vertebral e o esterno. Quando o intercostal externo (E) se contrai, esta diagonal diminui um comprimento r, deformando o paralelo grama e, supondo que 00' permaneça fixo, produz a rotação de AI em Az e de BI em Bz: a contração do intercostal externo provoca uma eleva-

I-

ção das costelas e, portanto, um músculo inspirador; -

se trata de

a ação dos intercostais internos (fig. 423) se entende de maneira análoga, mas desta vez o músculo tem urna direção paralela à pequena diagonal do paralelograma. Quando o intercostal interno se contrai (I), esta diagonal O' Aj diminui um comprimento r', o que levará AI até Az e BJ até Bz, sempre no suposto de que o lado 00' permaneça imutável. A contração do intercostal interno produz a descida das costelas e, portanto, se trata de um músculo expirador. Parece que este esquema de Hamberger, apesar de ter sido contradito pelas experiências de excitação elétrica de Duchenne de Boulogne, se considera válido atualmente graças aos trabalhos eletromiográficos.

O triangular do esterno é um músculo geralmente pouco estudado e normalmente esquecido pela sua localização retroesternal (fig. 4-24). De fato, ele está totalmente situado na face posterior do esterno e as suas fibras, que se inserem nas cartilagens da segunda à sexta costelas, são oblíquas para baixo e para dentro. A contração dos seus cinco feixes determina a

descida, com relação ao esterno, das cartilagens costais correspondentes. Contudo, se pode ver (fig. 4-19) que durante a inspiração a cartilagem costal se eleva e que, pelo contrário, ela desce durante a expiração. Isto permite deduzir que o triangular do esterno é um

músculo expirador.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.4-21

Fig.4-22

Fig.4-23

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148 FISIOLOGIA ARTICULAR

o DIAFRAGMA

E O SEU MECANISMO

o diafragma forma uma cúpula músculoaponeurótica que fecha o orifício inferior do tórax e separa o tórax do abdome. Uma vista de perfil (fig. 4-25) mostra como esta cúpula vai mais baixo por trás que pela frente e seu ponto mais elevado está constituído pelo centro frênico (1). Neste centro se originam os feixes de fibras musculares (2) que se dirigem radialmente em direção ao contorno do orifício inferior do tórax e se inserem na face medial das cartilagens costais, nas extremidades da décima primeira e da décima segunda costelas, nos arcos que unem as extremidades das três últimas costelas e, por último, na coluna vertebral, no nível dos corpos vertebrais, por uns pilares (pilar esquerdo 3 e pilar direito 4), nos arcos do psoas (7) e nos arcos do quadrado lombar(8). Isto pode ser apreciado muito melhor em vista anterior (fig. 4-26), onde se distinguem a face convexa do diafragma, na parte superior da figura, e sua face côncava no nível dos pilares. Também se podem distinguir os orifícios por onde passam o esôfago (6) acima e a aorta (5) abaixo. Contudo, nestas figuras não se visualiza o orifício da veia cava inferior visto que não está representado. Quando as fibras musculares do diafragma se contraem, o centro frênico desce: deste modo o diâmetro vertical do tórax se alarga, podendo ser, o diafragma, comparado com um êmbolo que se desliza no interior de uma bomba. Contudo, a entrada em tensão dos elementos

do medias tino e, especialmente, a presença da massa das vísceras abdominais limitam este descenso do centro frênico. A partir deste instante (fig. 4-27), o centro frênico se converte em ponto fixo (grande seta branca) e as fibras musculares, que agem a partir da periferia do centro frênico (seta branca pequena), passam a ser as que elevam as costelas inferiores. De fato, se o ponto P é considerado como fixo e a costela gira ao redor do centro O, o seu extremo descreverá um arco de círculo AB enquanto a fibra muscular correspondente vai encurtar-se a uma distância A'B. Ao elevar as costelas inferiores, o diafragma alarga o diâmetro transversal do tórax inferior, mas, simultaneamente, através do estemo, eleva também as costelas superiores e, conseqüentemente, alarga o diâmetro ânteroposterior. Portanto, se pode afirmar que o diafragma é um músculo primordial da respiração, visto que, por si mesmo, alarga os três diâmetros do volume torácico: -

alargamento do diâmetro vertical por descenso do centro frênico;

alargamento do diâmetro transversal por elevação das costelas inferiores;

alargamento do diâmetro ântero-posterior por elevação das costelas superiores através do estemo.

Assim, pode-se compreender a importância do diafragma na fisiologia da respiração.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

149

Fig.4-26

Fig.4-25

Fig.4-27

150 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS MÚSCULOS DA RESPIRAÇAo

Depois do que estudamos anteriormente, podemos deduzir que os músculos da respiração podem ser classificados em duas categorias. Por um lado, os músculos da inspiração, que elevam as costelas e o estemo e, por outro, os músculos da expiração, que fazem baixar as costelas e o estemo. Além disso, nestas duas categorias se distinguem dois grupos, os mÚsculos principais e os músculos acessórios, embora estes últimos só ajam durante movimentos anormalmente amplos ou potentes. Então, podem-se distribuir os músculos da respiração em quatro grupos: Primeiro grupo: os músculos principais da inspiração: são os intercostais externos e os supracostais e, especialmente, o diafragma. Segundo grupo: os músculos acessórios da inspiração (figs. 4-28, 4-29 e 4-30): -

os esternocleidomastóideos (1), os escalenos anteriores (2), médios (3) e posteriores (4); todos estes músculos somente são inspiradores quando tomam como ponto fixo a coluna cervical rígida pela ação de outros músculos (fig. 4-28); o peitoral maior (4) e o peitoral menor (5), quando estes dois músculos (fig. 4-30) tomam a cintura escapular como ponto fixo e os membros superiores estão em abdução; os feixes inferiores do serrátil anterior (6) e do grande dorsal (10) quando ele toma os membros superiores, previamente abduzidos, como ponto fixo;

- o serrátil menor posterior e superior (11); -

as fibras superiores do sacrolombar (12), que tomam as cinco últimas apófises transversas cervicais como ponto fi-

xo por cima e se inserem abaixo nos seis primeiros arcos costais, deste modo, eles têm uma disposição semelhante à dos músculos supracostais de grande comprimento. Terceiro grupo: os músculos principais da expiração; Este grupo só está representado pelos músculos intercostais internos. De fato, a expiração normal é um fenômeno puramente passivo de retomo do tórax sobre si mesmo pela simples elasticidade dos elementos ósteo-cartilaginosos e do parênquima pulmonar. Portanto, a energia necessária para a expiração é, na verdade, uma restituição da energia desenvolvida na inspiração pelos músculos inspiradores e que é armazenada no nível dos elementos elásticos do tórax e do pulmão. Mais adiante veremos o papel essencial que as cartilagens costais desempenham neste mecanismo. Observar também que, na posição vertical, a gravidade intervém de maneira importante para fazer com que as costelas baixem pelo seu próprio peso. Quarto grupo: os músculos acessórios da expiração. Não por ser acessórios, estes músculos deixam de ser importantes, nem extremamente potentes, visto que condicionam a expiração forçada e o esforço abdominal. Os músculos abdominais (fig. 4-30), o reto abdominal (7), o oblíquo externo (8) e o oblíquo interno (9) fazem o orifício inferior do tórax baixar com força. Na região tóraco-lombar (fig. 4-29) se encontram outros músculos acessórios da expiração: a porção inferior do músculo sacrolombar (13), o grande dorsal (14), o serrátil menor posterior e inferior (15) e o quadrado lombar (não representado aqui).

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.4-28

Fig.4-29

Fig.4-30

151

152 FISIOLOGIA ARTICULAR

RELAÇÃO DE ANTAGONISMO-SINERGIA ENTRE O DIAFRAGMA E OS MÚSCULOS ABDOMINAIS

Já vimos previamente que o diafragma é um músculo inspirador e inclusive o principal músculo inspirador e que, por outro lado, os músculos abdominais são músculos expiratórios acessórios extremamente potentes, visto que são capazes de produzir a expiração forçada. Pois bem, estes mÚsculos que parecem ser antagonistas são, ao mesmo tempo, sinergistas. Especialmente, se pode dizer que a ação do diafragma seria muito menor se os abdominais não existissem. Qual é a relação entre o diafragma e os abdominais no percurso das duas fases da respiração? Durante a inspiração (fig. 4-31, vista de perfil e figo4-32, vista de frente) a contração do diafragma faz o centro frênico baixar, o que aumenta o diâmetro vertical do tórax; porém, em seguida, a resistência ao alongamento dos elementos verticais do mediastino (M) intervém e, especialmente, a resistência da massa das vísceras abdominais (D). Esta massa está mantida pela "cinta abdominal" constituída pelos potentes músculos abdominais: os retos abdominais (RA), mas também os músculos transversos (T), oblíquos internos (Om) e oblíquos externos (OM). Sem eles, o conteúdo abdominal seria empurrado para baixo e para a frente, e o centro frênico não poderia tomar um ponto fixo sólido que permitisse ao diafragma levantar as costelas inferiores. Deste modo, a ação antagônico-sinérgica dos músculos abdominais é indispensável para a eficácia do diafragma. Esta noção se confirma na patologia, no caso das paralisias dos

músculos abdominais por poliomielite, em que a eficácia ventilatória do diafragma está diminuída. Na vista de perfil (fig. 4-31), a direção das fibras dos músculos largos forma o desenho de uma estrela de s~is pontas. Durante a expiração (fig. 4-32, vista de perfil e figo4-34, vista de frente), o diafragma se relaxa, e a contração dos abdominais faz baixar o orifício inferior do tórax, diminuindo simultaneamente os diâmetros transvérsal e ântero-posterior do tórax. Por outro lado, aumentando a pressão intra-abdominal, os citados músculos deslocam a massa das vísceras para cima e fazem o centro frênico subir, o que diminui o diâmetro vertical do tórax, ao mesmo tempo que "fecham" os seios costodiafragmáticos. Os músculos abdominais são, então, os antagonistas perfeitos do diafragma, visto que diminuem simultaneamente os três diâmetros do tórax. Portanto, o papel respectivo do diafragma e dos músculos abdominais pode ser visto da seguinte maneira (fig. 4-35): cada um destes grupos musculares se contrai de maneira permanente, embora o seu tônus evolua de maneira inversa. Durante a inspiração, a tensão do diafragma aumenta, enquanto o tônus dos músculos abdominais diminui. Pelo contrário, durante a expiração, a tensão dos músculos abdominais aumenta, enquanto o tônus do diafragma diminui. Deste modo, entre estes dois grupos musculares existe um equilíbrio móvel que se desloca perpetuamente num sentido ou no outro e que ilustra com nitidez a noção de antagonismo-sinergia.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

INSP.

Fig.4-31

Fig.4-32

Fig.4-35

Fig.4-33

Fig.4-34

153

154 FISIOLOGIA ARTICULAR

A CIRCULAÇÃO

AÉREA NAS VIAS RESPIRATÓRIAS

A experiência clássica de Funck (figs. 4-36 e 4-37) ilustra a circulação aérea nas vias respiratórias: se o fundo de um receptáculo é substituído por uma membrana elástica hermética e, por outro lado, se um balão de borracha se comunica com o exterior através de um tubo que atravesse a tampa, se poderá realizar a insuflação ou a desinsuflação deste balão somente mobilizando o fundo elástico. De fato, se a membrana elástica é puxada (fig. 4-37), a capacidade total do receptáculo aumenta num volume suplementar igual a V, ao mesmo tempo que a pressão no interior dele diminui. A pressão atmosférica é, então, superior à pressão interior e uma quantidade de ar, cujo volume é exatamente igual ao volume V, penetra pelo tubo e infla o balão, o que realiza o mecanismo da inspiração. Pelo contrário, se soltamos a membrana elástica (fig. 4-36), esta volta à sua posição inicial e a capacidade total do receptáculo diminui no mesmo valor V, o que aumenta a pressão no seu interior. O ar que se encontrava no balão será expulso através do tubo. Trata-se do mecanismo da expiração. Assim, a respiração se baseia no aumento ou diminuição do volume da cavidade torácica (fig. 4-38). De fato, se partirmos da posição inicial, na qual o tórax realiza um volume ovóide truncado com base ACBD, de diâmetro transversal CD, de diâmetro ântero-posterior AB e de diâmetro vertical SP, se pode considerar que a ação dos músculos respiratórios e, especialmente a do diafragma, aumenta todos os diâmetros e o transforma num ovóide maior truncado que contém o ovóide anterior, de base A'B'C'D', de diâmetro ântero-posterior A'B' maior que CD e de diâmetro vertical SP' maior que SP.A diferença com a experiência de Fulk apóia-se em que to-

das as dimensões do receptáculo aumentam simultaneamente. Contudo, existe uma notável analogia com esta experiência (fig. 4-39), visto que nela se encontra novamente o tubo vertical onde o ar penetra: a traquéia; o balão que se infla: os pulmões; e a membrana elástica que substitui o fundo do .receptáculo: o diafragma, embora este também aumente nos outros diâmetros. Contudo, dois pontos devem ser destacados: - por um lado, os pulmões ocupam todo o volume interior do tórax, e a união entre as paredes torácicas e o pulmão, em si, está assegurada pela pleura, cuja cavidade permanece virtual. De fato, em estado normal, as suas duas folhas permanecem unidas e deslizam-se livremente uma sobre a outra, o que constitui um elemento importante de eficaz solidez mecânica entre os pulmões e a parede torácica; -

durante a inspiração, a pressão intratorácica diminui e se toma negativa, não só com relação ao ar exterior, mas também com relação à cavidade abdominal. Isto tem duas conseqüências: por um lado, a penetração do ar pela traquéia até os alvéolos pulmonares e, por outro, a aceleração da circulação venosa de retorno para a aurícula direita (AD). Portanto, a inspiração é um importante e excelente elemento de recheio do coração e, através da circulação menor, da chegada do sangue venoso até a parede alveolar ao contato do ar fresco que acaba de penetrar nela. Assim, a inspiração assegura a circulação aérea e a circulação sangüínea pulmonar ao mesmo tempo.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

EXP.

INSP.

G J

Fig.4-39

Fig.4-37 S

Fig.4-38

155

156 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS VOLUMES RESPIRATÓRIOS

Denomina-se volumes respiratórios, ou volumes pulmonares, a quantidade de ar que é posta em movimento durante as diferentes fases da respiração e dos diferentes tipos respiratórios. Achamos conveniente esquematizar estes diferentes volumes utilizando-se das pregas de um acordeão, para permitir que eles sejam comparados entre si. Durante a respiração tranqüila, em repouso (fig. 4-40), os volumes respiratórios se definem da seguinte maneira: -

o ar mobilizado entre uma expiração e uma inspiração normais representa o volume corrente (VC): meio litro. No gráfico, esta amplitude da respiração em repouso está representada pela faixa cinza com o número 2 que contém as oscilações do espirograma;

-- se uma inspiração normal é prolongada por uma inspiração forçada, uma quantidade adicional de ar penetrará nos pulmões, o que representa o volume inspiratório de reserva (VIR): um litro e

o único que não varia é o volume residual visto que se trata de um ar impossível de expulsar, seja qual for a força e a intensidade dos movimentos respiratórios;

contudo, à medida que se acelera a freqüência respiratória, produz, em primeiro lugar, um aumento do volume corrente (VC) até um máximo e, a seguir, como a freqüência respiratória continua aumentando, o volume corrente tem a tendência a baixar levemente. Denomina-se débito ventilatório o produto da freqüência respiratória pelo volume corrente. De tudo isso deduz-se que o débito ventilatório acaba alcançando um máximo;

-. a soma deste volume inspiratório de reserva e do volume corrente constitui a capacidade inspiratória (CI): dois litros;

se após uma expiração normal se realizar uma expiração forçada até o limite, o volume expiratório de reserva (VER) é expulso: um litro e meio; a soma do volume inspiratório de reserva, do volume corrente e do volume expiratório de reserva constitui a capacidade vital (CV): três litros e meio; no final de uma expiração forçada e completa, ainda subsiste nos pulmões e nos brônquios certa quantidade de ar de-

por último, a soma da capacidade vital e do volume residual constitui a capacidade pulmonar total: quatro litros.

Durante o esforço (fig. 4-41), os diferentes volumes se distribuem de forma diferente na capacidade pulmonar total:

meIO;

nominada volume residual (VR): meio litro; a soma do volume residual e do volume expiratório de reserva constitui a capacidade residual funcional (CRF): dois litros;

- o volume expiratório de reserva aumenta de maneira notável, o que significa que a amplitude da respiração rápida é mais próxima à dilatação máxima do tórax que durante a respiração em repouso; -

a conseqüência do aumento do volume corrente e do volume de reserva expiratório é a diminuição do volume inspiratório de reserva (VIR).

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

VOLUMES

RESPIRATÓRIOS

EM REPOUSO

CI CV

CRF

"lCJ VR o

Fig.4-40

VOLUMES

RESPIRATÓRIOS

DURANTE O ESFORÇO

I, .,

••

VR o

Fig.4-41

157

158 FISIOLOGIA ARTICULAR

FISIOPATOLOGIA RESPIRATÓRIA - OS TIPOS RESPIRATÓRIOS Muitos fatores podem alterar a eficácia da ventilação.

uma dilatação aguda do estômago (7), que dificulta o movimento do diafragma;

A experiência de Funck pode modificar-se (fig. 4-42): se se substitui uma parte da parede do receptáculo por outra membrana elástica; quando a membrana do fundo é puxada, esta membrana parietal se deprime a um volume v que se subtrai do volume V. O balão se infla com um volume menor, igual a V-v. Isto ocorre em patologia quando se fratura uma costela após um forte traumatismo do tórax: uma superfície mais ou menos grande de parede torácica deixa de seguir os movimentos e se deprime durante a inspiração: se trata da respiração paradoxal. O rendimento da ventilação diminui, o que provoca um estado de dificuldade respiratória. Se uma ferida comunica a cavidade pleural com o exterior, o pulmão se retrai sobre si mesmo pela sua própria elasticidade, e, com cada inspiração, o ar penetra na ferida: se trata de uma trawnatopnéia, que causa uma grande dificuldade respiratória, a sobrevivência da pessoa só fica assegurada, de maneira precária, pelo outro pulmão com a condição de que ele seja suficiente.

um meteorismo abdominal importante (8), que, por oclusão, desloca o diafragma em direção ao tórax;

uma paralisia frênica (fig. 4-44): com o nervo frênico esquerdo inutilizado, a metade esquerda da cúpula diafragmática fica paralisada e segue os movimentos denominados de respiração paradoxal: durante a inspiração, a cúpula esquerda se eleva em vez de baixar.

Neste esquema (fig. 4-43), todos os elementos que alteram a hematose foram agrupados. Na sua maioria, estes fatores são ventilatórios: -

um pneumotórax (1), compressão gaseosa originada por uma ferida pleuropulmonar ou por uma ruptura de um brônquio ou de uma bolha de enfisema: a pleura já não arrasta o pulmão; um hemotórax ou um hidrotórax, também denominado pleurisia (2), acumulados na base torácica. O pulmão se retrai sobre si mesmo (3) e perde toda a capacidade funcional;

uma fratura

uma atelectasia (5), exclusão ventilatória por obstrução bronquial: no esquema, o lobo superior esquerdo sofre uma atelectasia por obstrução do brônquio do lobo superior esquerdo;

costal (4);

uma paquipleurite (6), engrossamento importante da pleura após uma pleurisia, pio tórax ou hemotórax, que forma uma camada esclerosada que comprime o pulmão e impede a sua expansão inspiratória;

A mecânica ventilatória pode ser modificada em grande medida com a posição do corpo: -

em decÚbito supino (fig. 4-45), a massa das vísceras desloca o diafragma para cima, a inspiração é mais difícil, o volume corrente é menor e é deslocado para a parte superior do gráfico, em detrimento do volume inspiratório de reserva. Esta situação ocorre no percurso das anestesias gerais, e inclusive se agrava pelos anestésicos e os curarizantes, que diminuem a eficácia dos músculos respiratórios;

em decÚbito lateral (fig. 4-46), o deslocamento do diafragma aumenta mais no lado do declive. Portanto, o pulmão inferior respira com maior dificuldade que o superior, situação agravada pela estase circulatória. Trata-se de uma posição especialmente temida pelos anestesistas.

A mecânica ventilatória é diferente segundo a idade e o sexo (fig. 4-47): na mulher, a respiração é de tipo costal superior: a amplitude máxima se localiza na parte superior do tórax por aumento do diâmetro ântero-posterior; na criança, é de tipo abdominal, enquanto no homem, é de tipo mista, costal superior e inferior. Contudo, no ancião (fig. 4-48), as condições respiratórias estão modificadas pela cifose dorsal e pela hipotonia muscular: o aumento da curvatura da coluna torácica superior leva à convergência das costelas superiores e à diminuição da amplitude dos seus movimentos. Deste modo, o lobo superior dos pulmões carece praticamente de ventilação, e a respiração adota o tipo costal inferior e inclusive abdominal.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.4-42

Fig.4-44

Fig.4-43

Fig.4-48

Fig.4-47

159

160

FISIOLOGIA ARTICULAR

o ESPAÇO Denomina-se espaço morto um volume de ar que não participa dos intercâmbios respiratórios. Na representação dos volumes respiratórios através do acordeão (fig. 4-49), se o tubo de escape do ar se prolongar por um receptáculo de grande volume (EM), o espaço morto aumenta artificialmente. De fato, se somente se utiliza um volume corrente de 0,5 litro e se o volume do tubo e do receptáculo adicionado é de 0,5 litro, a ventilação só deslocará o ar no interior do espaço morto: nenhum volume de ar fresco penetrará no interior do acordeão. O exemplo do mergulhador (fig. 4-51) permite uma melhor compreensão. Pode-se imaginar um mergulhador unido à superfície só através de um tubo pelo qual inspira e expira; se o volume do tubo for igual a sua capacidade vital, em nenhum momento, apesar dos seus enérgicos esforços, poderá inspirar ar fresco. Em cada movimento respiratório, ele inspirará o ar viciado que enviou ao tubo. Deste modo, ele morrerá rapidamente por asfixia, coisa que aconteceu durante as primeiras tentativas de mergulho com escafandro. A solução consiste em administrar ar fresco pelo tubo e eliminar o ar expirado através de uma válvula fixa ao capuz. O espaço morto anatômico (fig. 4-50) representa o volume da árvore respiratória, isto é, das vias aéreas superiores, boca, incluídas as

MORTO

fossas nasais, da traquéia, dos brõnquios e dos bronquíolos. O volume de espaço morto é de 150 mI, o que sjgnifica que durante a respiração normal, quando se mobiliza unicamente o volume corrente, apenas 350 ml chegam às paredes alveolares e participam da hematose. Para aumentar o rendimento é necessário acrescentar o volume ventilado pela intervenção do volume inspiratório ou expiratório de reserva ou diminuir o volume do espaço morto, o que se pode obter com uma traqueotomia (T) que estabelece uma comunicação direta entre a traquéia e o exterior e diminui o espaço morto em quase pela metade. Contudo, a traqueotomia não é um ato inócuo, visto que priva a árvore respiratória das suas defesas naturais e a expõe a infecções broncopulmonares gra\'es. No esquema de volumes respiratórios simbolizados pelo acordeão (fig. 4-52), a traqueotomia é representada pelos orifícios da base do tubo. Contudo, existe outro tipo de espaço morto (fig. 4-53), o espaço morto fisiológico (EM'):

corresponde à exclusão sangüínea de um território pulmonar produzida por uma embolia pulmonar (EP). Este território sem irrigar será a sede de uma ventilação aérea absolutamente ineficaz, o que aumentará. na mesma proporção, o espaço morto anatõmico.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

161

VR EP.

Fig.4-52

Fig.4-53

Fig.4-49 Fig.4-51

Fig.4-50

162 FISIOLOGIA ARTICULAR

A DISTENSIBILIDADE TORÁCICA

A noção de distensibilidade está diretamente relacionada com a elasticidade dos elementos anatômicos do tórax e dos pulmões. Durante a expiração normal (fig. 4-54), o tórax e os pulmões tomam uma posição de equi, líbrio comparável à de uma mola que não esteja nem comprimida nem esticada. Existe, então, um equiltbrio de pressão entre o ar intra-alveolar e o ar atmosférico. Através de um esforço muscular de expiraos elementos elásticos do tórax. Se, para que ela seja expressa em uma imagem, submetemos a mola representada pelo tórax a uma pressão, por exemplo, de + 20 cm de água, a pressão intrapulmonar será mais forte que a pressão atmosférica e o ar escapará pela traquéia, porém o tórax terá a tendência de recuperar a sua posição inicial, como a mola terá a tendência de voltar à sua posição O.

no volume V3, isto é, aos 70% da capacidade pulmonar total, a pressão de origem parietal é nula e a pressão de relaxamento torácico total é inteiramente devida à elasticidade dos pulmões (as duas curvas P e T se cruzam nesse ponto);

em um volume intermediário V2, a pressão de relaxamento da parede torácica isolada é igual à metade exata da pressão de relaxamento pulmonar, de tal modo que a pressão de relaxamento torácico total equivale à metade da pressão de relaxamento pulmonar;

convém destacar um último ponto: em expiração máxima, os pulmões ainda não perderam a sua máxima elasticidade, porque a curva P ainda está à direita do zero de pressões; isto explica que, se deixarmos penetrar o ar nas pleuras, elas ainda podem retrair-se até um volume mínimo Vp, onde perdem toda a força de retração e, portanto, toda a pressão sobre o ar que contêm.

ção forçada (fig. 4-55), se comprimem

Pelo contrário, se um esforço de inspiração é realizado (fig. 4-56), o que poderia ser comparado ao estiramento da mola, se criaria uma pressão negativa intratorácica de -20 cm de água, com relação ao ar atmosférico; isto determina a penetração do ar na traquéia, mas, devido à sua elasticidade, o tórax tem a tendência a recuperar a sua posição inicial. Estes fenômenos podem ser representados através de curvas de distensibilidade (fig. 4-57), que representam as variações da pressão intratorácica em abscissas, em função das variações do volume torácico em ordenadas. Podem-se traçar três curvas: -

a curva de relaxamento

torácico

total

(T), em que a pressão nula corresponde ao volume de relaxamento (VR); esta curva é o resultado da curva volume/pressão dos pulmões isolados (P) e da curva volume/pressão da parede torácica isolada (S); é de notar que o volume de relaxamento corresponde a uma igualdade de força entre a elasticidade parietal que desenvolve uma pressão Ps e a elasticidade pulmonar que desenvolve uma pressão de sinal oposta Pp;

Por conseguinte, se pode considerar a elasticidade total do tórax (fig. 4-58) como a associação de duas molas (A): uma mola grande (S) que representa a parede torácica e uma mola pequena (P) que representa os pulmões. A dependência funcional das molas à parede torácica através da pleura equivale à associação conjunta de ambas as molas (B), para o que é preciso comprimir a mola grande S e esticar a mola pequena P; a associação destas duas molas equivale a uma só (C) que representa a elasticidade torácica total (T). Porém, se a união funcional entre o pulmão e a parede torácica ficasse destruída, cada uma das duas molas recuperaria a sua própria posição de equilíbrio (A). Voltando à noção de distensibilidade, representa a relação entre um volume de ar e a pressão parietal necessária para que ele seja movido. No gráfico (fig. 4-57), a distensibilidade representa o traçado da parte média da curva; então, podemos constatar que a distensibilidade do pulmão isolado é maior que a distensibilidade da parede torácica isolada, sendo a distensibilidade torácica total a soma algébrica destas duas distensibilidades.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.4-58

163

164 FISIOLOGIA ARTICULAR

MOBILIDADE ELÁSTICA DAS CARTILAGENS COSTAIS

Já vimos anteriormente (figs. 4-19 e 4-20) que durante a inspiração as cartilagens costais realizam um deslocamento angular e uma torção ao redor de seu eixo longitudinal. Esta torção desempenha um papel importante no mecanismo da expiração. De fato, quando o estemo se eleva durante a inspiração, devido à extremidade posterior das costelas que permanece unida com a coluna vertebral pelas articulações costo-vertebrais (fig. 4-59), as cartilagens costais realizam uma rotação, representada pelas setas t e t' , sobre o seu eixo longitudinal. Ao mesmo tempo existem angulações (a) nas articulações condrocostais e esternocondrais (para facilitar a compreensão, nesta figura o estemo é supostamente fixo e a coluna vertebral móvel). Esquematicamente, estas articulações condrocostais e estemocondrais (fig. 4-60) são incrustações de cada uma das extremidades da cartilagem costal: -

a extremidade interna (3) está encaixada na margem do estemo (1) em ângulo diedro (2), que recebe exatamente a extremidade da cartilagem, permitindo alguns movimentos em sentido vertical, porém nenhum movimento no sentido da torção;

a extremidade externa (5) tem a forma de cone plano de diante para trás; este cone se incrusta na extremidade anterior da costela, escavada em forma de cone ao contrário; também neste caso, a articulação permite deslocamentos verticais e laterais, mas nenhum movimento de torção.

Quando, durante a inspiração, a costela realiza movimentos de descida com relação ao estemo, a cartilagem costal sofre uma torção sobre o seu eixo, equivalente a um ângulo t e se comporta como uma barra de torção. Este dispositivo, bem conhecido pelos engenheiros, se utiliza como mola amortecedora nos automóveis: se torcemos uma barra sobre o seu eixo longitudinal, a sua elasticidade armazena a energia da torção e a restitui quando soltamos a barra. Do mesmo modo, a energia dos músculos inspiradores se concentra nas barras de torção das cartilagens costais durante a inspiração e no momento do relaxamento dos citados músculos e só pela elasticidade destas cartilagens, o tórax volta a sua posição inicial. As cartilagens são mais flexíveis e elásticas quanto mais jovem é o sujeito; com a idade elas têm a tendência a ossificar-se, o que explica a perda de flexibilidade torácica e respiratória dos anciões.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.4-59

3 4

Fig.4-60

Fig.4-61

165

166 FISIOLOGIA ARTICULAR

I !

MECANISMO DA TOSSE - FECHAMENTO DA GLOTE

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ar que penetra nas vias respiratórias se filtra, se umedece e se aquece ao passar pelas fossas nasais. Em princípio, ele não contém nenhuma partícula em suspensão quando chega à traquéia ou aos brônquios. Contudo, se por inadvertência se introduzem partículas estranhas na árvore bronquial, um mecanismo muito eficaz as expulsará: a tosse. Assim, a tosse se encarrega de expulsar os pacotes mucosos secretados pelos brônquios, que englobam as finas partículas estranhas para, a seguir, deslocá-Ias para o orifício glótico pelo movimento incessante do epitélio ciliado bronquial. Qual é, então, o mecanismo da tosse? Pode-se explicar com três esquemas, visto que consta de três fases: 1.3 fase (fig. 4-62): uma inspiração profun-

da denominada preparatória, que faz a maior parte do volume inspiratório de reserva entrar na árvore bronquial e nos alvéolos. Esta inspiração profunda tem o inconveniente de que pode arrastar os corpos estranhos, que passaram pela glote, para os bronquíolos; 2.a fase (fig. 4-63): a entrada em tensão, na

que intervêm dois fatores; por um lado, o fechamento da glote e, por outro, a contração violenta dos intercostais e de todos os músculos expiradares acessórios e, especialmente, dos músculos abdominais. No percurso desta segunda fase, a pressão intratorácica aumenta notavelmente; 3.3 fase (fig. 4-64): a expulsão. Enquanto os músculos expiradores acessórios permanecem tensos, a glote se abre bruscamente e libera uma violenta corrente de ar bronquial, que arrasta as partículas estranhas e os pacotes de muco, fazendo-os passar pelo orifício glótico, para a faringe, onde serão expectorados.

Parece então que, para ser eficaz, a tosse deve fazer intervir: -

por um lado, uns músculos abdominais eficazes. Sabemos que nos poliomielíticos, cujos abdominais estão paralisados, ou inclusive nos operados do abdome,

quando a tensão dos abdominais é dolorosa e, portanto, temida, a tosse ou não existe ou carece de toda eficácia;

e por outro, o fechamento da glote, o que supõe a integridade do aparelho laríngeo e da sua inervação.

II I

A tosse é um ato reflexo, desencadeado por zonas sensitivas na bifurcação entre a traquéia e a pleura, cuja via centrípeta é constituída pelos pneumogástricos; os seus centros são bulbares; as suas vias efetoras afetam não só os nervos laríngeos, os ramos do pneumogástrico, mas também os nervos intercostais e abdominais. O seu mecanismo, extremamente delicado, pode ser alterado com facilidade. Já vimos anteriormente que o fechamento da glote era um dos mecanismos indispensáveis para a produção da tosse. Como a glote se fecha? Duas vistas esquemáticas superiores (figs. 4-65 e 4-66; os números das figuras são comuns às da página seguinte) vão permitir compreender o seu mecanismo: o orifício glótico visto da faringe tem a forma de uma fenda triangular de vértice anterior (fig. 4-65). As suas duas margens estão constituídas pelas cordas vocais inferiores (15), que vão da face posterior da cartilagem tireóide (3) ao processo anterior ou processo vocal (25) das cartilagens aritenóides. Estas cartilagens repousam na cartilagem cricóide (7) (cinza na figura) por duas articulações cujos eixos podem ser considerados verticais a O e O'. Quando os músculos cricoaritenóideos posteriores se contraem (13), as cartilagens aritenóides giram sobre o seu eixo O e O' e os processos vocais (25) se separam, o que abre a glote. Ao contrário (fig. 4-66), quando os músculos cricoaritenóideos laterais se contraem (16), as cartilagens aritenóides pivotam no outro sentido, os processos vocais (25) se aproximam da linha média e as cordas vocais (15') entram em contato, fechando o orifício glótico. (Os outros detalhes destes esquemas serão explicados na página seguinte.)

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.4-62

Fig.4-64

Fig.4-63

3 25

Fig.4-65

Fig.4-66

167

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

169

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Fig.4-67

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Fig.4-68

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Fig.4-69

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Fig.4-70

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Fig.4-71

170 FISIOLOGIA

ARTICULAR

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

171

172 FISIOLOGIA ARTICULAR

A COLUNA CERVICAL EM CONJUNTO

Considerada em conjunto (fig. 5-1), a coluna cervical está constituída por duas partes anatomica e funcionalmente diferentes: -

a coluna cervical superior (1), também denominada coluna suboccipital, que contém a primeira vértebra cervical ou atlas, e a segunda vértebra cervical ou áxis. Estas peças esqueléticas estão unidas entre si, além do occipital, por uma complexa cadeia articular com três eixos e três graus de liberdade; a coluna cervical inferior (2), que se estende do platá inferior do áxis até o

platá superior da primeira vértebra torácica. As vértebras cervicais são todas do mesmo tipo, menos o atlas e o áxis, que são diferentes entre si e das outras vértebras cervicais. As articulações da coluna cervical inferior possuem dois tipos de movimentos: por um lado, movimentos de fiexão-extensão; e por outro, movimentos mistos de inclinação-rotação. Funcionalmente estes dois segmentos da coluna cervical se completam entre si para realizar movimentos puros de rotação, de inclinação ou de ftexão-extensão da cabeça.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.5-1

173

174

FISIOLOGIA

ARTICULAR

CONSTITUIÇÃO ESQUEMÁ TICA DAS TRÊS PRIMEIRAS VÉRTEBRAS CERVICAIS

Nestes esquemas estão representados, um debaixo do outro, no mesmo eixo vertical: o atlas (fig. 5-2), o áxis (fig. 5-3) e a terceira vértebra cervical (fig. 5-4), muito esquematizadas. O atlas (fig. 5-2), anel mais largo transversal que, sagitalmente, contém duas massas laterais (1 e 1') ovaladas, de eixo maior oblíquo pela frente e para dentro, com uma face articular superior (2 e 2') orientada para cima e para dentro, côncava nos dois sentidos e articulada com os côndilos do occipital, e umaface articular inferior que se dirige para baixo e para dentro, convexa de diante para trás e articulada com a face superior do áxis (12 e 12'). O arco anterior do atlas (3) tem por face posterior uma face artiCldar cartilaginosa ovalada (4) que se articula com a apófise odontóide do áxis (11). O arco posterior (5), em princípio plano de cima para baixo, se alarga para trás na linha média, na qual não existe apófise espinhosa, mas uma simples crista vertical (6). As apófises transversas (7 e 7') estão perfuradas para dar passagem à artéria vertebral (8), que escava um profundo canal (8') por trás das massas laterais. O áxis (fig. 5-3) apresenta um corpo vertebral (9) cuja face superior (10) recebe no seu centro a apófise odontóide (11), também denominada processo odontóide, e que serve de pivô para a articulação atlantoaxial; esta face superior também dá suporte a duas faces articulares (12 e 12') como se fossem ombreiras, que sobressaem lateralmente para fora do corpo vertebral e estão orientadas para cima e para fora; elas são convexas de diante para trás e planas transversalmente. O arco posterior (16) está constituído por duas lâminas estreitas (15 e 15'), oblíquas para trás e para dentro. A apófise espinhosa (18) comporta dois tubérculos, como o resto das espinhosas cervicais. Por debaixo do pedículo (16) ) se fixam as apófises articulares inferiores (17 e 17') com as suas faces articulares cartilaginosas orientadas para baixo e para diante e que se articulam com as faces articulares superiores da terceira cervical (24 e 24'). As apófises transversas

(13 e 13') apresentam um orifício vertical (14) pelo qual ascende a artéria vertebral. A terceira vértebra cervical (fig. 5-4) é parecida com as quatro últimas vértebras cervicais; portanto, se trata de uma vértebra cervical padrão: possui um corpo vertebral (19), paralelepípedo retangular alongado transversalmente; a sua face superior comporta um platá vertebral superior (20) limitada lateralmente pelos processos unciformes (22 e 22'), cuja face articular está orientada para cima e para dentro e se articula com as superfícies situadas em ambos os lados do platô inferior do áxis. A margem anterior do platô vertebral superior também possui uma superfície (21) orientada para cima e para diante, que se articula com a face posterior de um bico que prolonga a margem anterior da vértebra suprajacente, neste caso o áxis. O platá vertebral inferior, prolongado para a frente e para baixo por um bico proeminente, é rodeado de cada lado por duas faces articulares da articulação uncovertebral, orientadas para baixo e para fora. O arco posterior é formado pelas apófises articulares (23 e 23'), cada uma das quais contém uma face articular superior (24 e 24') que se dirige para cima e para trás e se articula com a face articular inferior da vértebra suprajacente (neste caso a face articular inferior do áxis: 17) e umaface articular inferior, invisível na figura, orientada para baixo e para diante e que se articula com a face articular superior de C4• Estas apófises articulares estão unidas ao corpo vertebral pelo pedículo (25), o que suporta, em parte, a base da apófise transversa (26 e 26') que se fixa também na face lateral do corpo vertebral: ele tem a forma de um canal de concavidade superior, cujo fundo, próximo ao corpo vertebral, apresenta um orifício onde a artéria vertebral sobe; por último, ela acaba em dois tubérculos, um anterior e outro posterior. As duas lâminas vertebrais (27 e 27'), cujo plano é oblíquo para baixo e para fora, se unem na linha média para dar origem à apófise espinhosa (28), que contém dois tubérculos.

3. TRO:'-iCO E COLUNA VERTEBRAL

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Fig.5-4

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Fig.5-3

175

176

FISIOLOGIA ARTICULAR

AS ARTICULAÇÕES ATLANTOAXIAIS A união mecânica entre o atlas e o áxis está assegurada por três articulações mecanicamente conectadas: - uma articulação axial, a atlantoodontóide, onde a apófise odontóide serve de pivô e que se analisará na página 180; -

duas articulações laterais e simétricas, as atlantoaxiais, que estabelecem a ligação entre a face inferior das massas laterais do atlas e as superfícies articulares superiores do áxis.

Numa vista em perspectiva do áxis (fig. 55) e em vista de perfil (fig. 5-6), se apreciam tanto a forma quanto a orientação desta face articular superior (5) ovalada de eixo maior ânteroposterior, convexa de diante para trás seguindo uma curva xx', mas retilínea em sentido transversal, de modo que se pode considerar como talhada na superfície de um cilindro (C) cujo eixo (Z) se dirigiria para fora e levemente para baixo, de tal maneira que a face articular esteja orientada para baixo e levemente para fora. O cilindro, onde as duas faces articulares estão talhadas, representado transparente, engloba a parte lateral do áxis; que o extremo distal da apófise transversa ultrapassa. Também se observa nestas duas figuras a forma tão peculiar da apófise odontóide, quase cilíndrica, embora encurvada para trás e que contém: pela frente, uma face articular (1) em forma de escudo, levemente convexa em ambos os sentidos e que se articula com a face articular do arco anterior do atlas; por trás, um canal côncavo de cima para baixo e convexo transversalmente coberto com urna camada cartilaginosa, que se articula com o ligamento transverso.

Um corte parassagital nas massas laterais do atlas (fig. 5-7) mostra as curvas e orientações das diferentes superfícies articulares: -

curvatura da articulação atlantoodontóide, com a sua face articular odontóide (1) e a face articular do arco anterior do atlas (2) (este está seccionado pelo plano sagital médio), situada num círculo de centro Q atrás da apófise odontóide;

aface articular superior das massas laterais do atlas (3) é côncava de diante para trás e se dirige diretamente para cima. Articula-se com os côndilos do occipital;

a face articular inferior das massas la-

terais do atlas (4) é convexa de diante para trás num círculo de centro O e de raio de curva relativamente curto com relação ao do círculo Q; -

a face articular superior do áxis (5) é convexa de diante para trás numa cur\"a de centro P com um raio quase igual ao do círculo O. Portanto, as duas superfícies 4 e 5 repousam corno duas rodas, urna sobre a outra; a estrela representa o centro do movimento de flexão-extensão do atlas sobre o áxis (ver pág. 178);

por último, a face articular inferior do áxis (6) que está orientada para baixo e para diante; embora ela seja quase plana, ela apresenta, contudo, urna leve curva de raio maior cujo centro R está situado para baixo e para a frente. Articula-se com a face articular superior das apófises articulares de C3•

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.5-5

3 2

Fig.5-6

Fig.5-7

177

178

FISIOLOGIA ARTICULAR

A FLEXÃO-EXTENSÃO NAS ARTICULAÇÕES ATLANTOAXIAIS E ATLANTOODONTÓIDES

Supondo que, durante afiexão (fig. 5-8), as massas laterais do atlas rodem sem deslizar-se sobre as superfícies superiores do áxis, o ponto de contato entre estas duas superfícies convexas se deslocaria para diante e a linha que une o centro da curva P com o ponto de contato destas duas superfícies se deslocaria de PA a PA'; simultaneamente, se poderia apreciar uma abertura acima, na articulação entre o arco anterior do atlas e a face articular anterior da apófise odontóide. Do mesmo modo, durante a extensão (fig. 5-9), se as massas laterais do atlas rodassem sem deslizar-se sobre as superfícies superiores do áxis, o ponto de contato entre estas duas superfícies convexas deveria deslocar-se para trás e a linha que une o centro da curva P com o ponto de contato deveria deslocar-se de PB a PB': ao mesmo tempo, apareceria uma abertura inferior na articulação entre o arco anterior do atlas e a superfície anterior da apófise do áxis. N a verdade, o exame atento das radiografias de perfil mostra que esta abertura não existe (fig. 5-10): isto é devido à presença do ligamento transverso (T) que mantém o arco anterior do atlas estreitamente unido com a apófise odontóide (ver pág. 180). O centro real do movimento de flexão-extensão do atlas sobre o áxis

não é, então (fig. 5-7), nem o ponto P, centro da curvatura da superfície superior do áxis, nem o ponto Q, centro da curvatura da face articular anterior da apófise odontóide, mas um terceiro ponto representado aqui por uma estrela e que se projeta quase no centro da apófise odontóide vista de perfil. Conseqüentemente, durante o movimento de flexão-extensão, a face articular inferior das massas laterais do atlas roda e se desliza ao mesmo tempo sobre a superfície superior do áxis, exatamente como os côndilos femorais rodam e se deslizam simultaneamente sobre as cavidades glenóides da tíbia. Contudo, é preciso destacar a existência de um elemento deformável, neste caso o ligamento transverso, que constitui a parte posterior da articulação atlantoodontóide, e que permite certa flexibilidade no funcionamento desta articulação: este ligamento, incrustado no canal posterior da apófise odontóide pode incurvar-se para cima durante a extensão, ou para baixo durante a flexão, como se fosse a corda de um arco. Também se pode entender por que a cavidade receptora da apófise odontóide não é totalmente óssea. Do mesmo modo que se podem encontrar razões similares no caso do ligamento anular da articulação rádio-ulnar superior, que também é uma articulação de tipo trocóide (ver volume I).

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.5-8 F

Fig.5-10

Fig.5-9

179

180

FISIOLOGIA

ARTICULAR

ROTAÇÃO NAS ARTICULAÇÕES ATLANTOAXIAIS E ATLANTOODONTÓIDES Acabamos de estudar a articulação atlantoaxial num corte de perfil; numa vista superior com o atlas em conjunto (fig. 5-11) e em primeiro plano (fig. 5-12), permite entender a sua estrutura e o seu funcionamento durante a rotação. A articulação atlantoodontóide é uma trocóide com duas superfícies cilíndricas encaixadas uma sobre a outra: -

uma superfície cilíndrica maciça, a apófise odontóide (1), cuja forma não é totalmente cilíndrica, de modo que se pode adaptar a um segundo grau de liberdade aos movimentos de flexão-extensão. Esta apófise odontóide apresenta uma outra face articular nas suas faces anterior (4) e posterior (11);

a cavidade que recebe este cilindro maciço é um cilindro oco que envolve totalmente a apófise odontóide e que está formado pela frente pelo arco anterior do atlas (2) e pelos lados pelas massas laterais do atlas que comportam na sua face interna um tubérculo muito pronunciado (7 e 7') onde se fixa um potente ligamento que se estende transversalmente para trás da apófise odontóide: o ligamento transverso (6).

Portanto, a apófise odontóide está incrustada no interior de um anel ósteo-ligamentar, com o qual entra em contato através de duas articulações diferentes: -

pela frente, uma articulação de tipo sinovial (5) com uma cavidade articular e uma cápsula sinovial com duas pregas, uma à esquerda (8) e outra à direita (9). Ela põe em contato a face articular anterior da apófise odontóide (4) e a face articular posterior do arco anterior do atlas (3);

por trás, uma articulação carente de cápsula, situada no interior de um tecido célulo-adiposo (10) que preenche o espaço entre o anel ósteo-ligamentar e a apófise odontóide. Ela proporciona o contato entre duas superfícies fibrocar-

tilaginosas, uma na face posterior da apófise odontóide (11) e a outra na face anterior do ligamento transverso (12). Durante o movimento de rotação, para a esquerda por exemplo, (fig. 5-12), a apófise odontóide (1) permanece fixa e o anel ósteo-ligamentar, formado pelo áxis e pelo ligamento transverso, gira em sentido imerso aos ponteiros de um relógio ao redor de um centro que corresponde ao eixo da apófise odontóide (assinalado na figura com uma cruz branca), a cápsula articular se distende para a esquerda (8) e entra em tensão para a direita (9). Simultaneamente, existe um deslocamento nas duas articulações atlantoaxiais direita e esquerda, mecanicamente unidas: na rotação da esquerda para a direita (fig. 5-13) a massa lateral esquerda do atlas avança, enquanto a massa lateral direita recua; durante a rotação da direita para a esquerda (fig. 5-14), ocorre o contrário. Porém, como as superfícies superiores do áxis são convexas de diante para trás (fig. 5-16), o trajeto descrito pelas massas laterais do atlas não é retilíneo num plano horizontaL mas curvilíneo de convexidade superior: quando o atlas gira ao redor do eixo vertical W, as suas massas laterais descrevem o trajeto xx· ou yy'. Se somente o círculo que contém a curvatura da face articular inferior das massas laterais do atlas estivesse representado (fig. 5-15). se poderia constatar que, na sua posição média correspondente à rotação neutra, o círculo de centro O ocuparia a sua situação mais elevada na superfície superior do áxis. Quando se desloca para a frente, este círculo "desce" pela vertente anterior da superfície superior do áxis de 2 a 3 mm, enquanto o seu centro só desce a metade (e/2); durante o deslocamento para trás o mesmo fenômeno se produz. Portanto, durante a sua rotação sobre o áxis, o atlas se desloca verticalmente para baixo de 2 a 3 mm, de modo que o seu movimento é helicoidal; pois bem, por um lado, o passo desta hélice é muito curto, e, por outro, existe uma hélice na rotação para a direita e outra hélice de passo imerso na rotação para a esquerda.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

7 4

5 3

2 1 4

11 12

Fig.5-11

Fig.5-12

8/2

181

Fig.5-13

Fig.5-14

Fig.5-16

182 FISIOLOGIA ARTICULAR

AS SUPERFÍCIES DA ARTICULAÇÃO ATLANTOOCCIPITAL

Na verdade, existem duas articulações atlantooccipitais, mecanicamente unidas, pares e simétricas, que relacionam as faces articulares superiores das massas laterais do atlas com as superfícies dos côndilos occipitais. Numa vista superior do atlas (fig. 5-17), as faces articulares do atlas são ovaladas de eixo maior oblíquo para a frente e para dentro, que convergem num ponto N, localizado na linha média, um pouco para diante do arco anterior do atlas. Às vezes, estão retraídas na sua parte média e, inclusive, pode estar cada uma separada em duas faces diferentes. Cobertas com cartilagens, elas são côncavas em ambos os sentidos e a curvatura é quase idêntica tanto num sentido quanto no outro. Portanto, pode considerar-se que estão compreendidas na superfície de uma esfera (fig. 5-19) cujo centro O se situaria acima do plano das superfícies articulares e se projetaria na intersecção do eixo de simetria e da linha que une a margem posterior das duas faces articulares. Por outro lado, o ponto Q representa o centro da curvatura das faces articulares no pla-

no secante horizontal; o ponto P é o centro da curvatura das faces no plano secante vertical; a figura mostra a esfera, supostamente transparente, apoiando-se exatamente sobre as superfícies articulares superiores das massas laterais do atlas. Uma vista posterior das articulações atlantooccipitais (fig. 5-18), confirma que a curvatura das superfícies condilares occipitais está situada na mesma superfície esférica cujo centro O se encontra no interior do crânio, acima do forame magno ou occipital. A articulação atlantooccipital pode, então, considerar-se uma enartrose, isto é, uma articulação de superfície esférica (fig. 5-19) com três eixos e, portanto, com três graus de liberdade: -

rotação axial ao redor de um eixo vertical QO; flexão-extensão ao redor de um eixo transversal que passa pelo centro O; inclinação lateral ao redor de um eixo ântero-posterior PO.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.5-17

Fig.5-18

Fig.5-19

183

184

FISIOLOGIA

ARTICULAR

A ROTAÇÃO NAS ARTICULAÇÕES ATLANTOOCCIPITAIS Quando o occipital gira sobre o atlas (fig. 5-20), ele participa de um movimento geral de rotação do atlas sobre o áxis, que se realiza ao redor do eixo vertical que passa pelo centro da apófise odontóide. Contudo, esta rotação não é um fenômeno simples, visto que faz intervir a tensão dos ligamentos e, em particular, a tensão do ligamento lateral do ápice da odontóide (L): neste esquema onde o occipital (A) e as massas laterais do atlas (B) estão seccionados por um corte vértico-frontal, se representa uma rotação para a esquerda do occipital sobre o atlas. Este movimento se traduz pelo deslizamento para a frente do côndilo direito do occipital sobre a massa lateral direita do atlas (seta 1), porém, simultaneamente, o ligamento occípito-odontóide lateral (L) se enrola ao redor da odontóide e entra em tensão. Esta tensão vai deslocar o côndi10 direito do occipital para a esquerda (seta 2). P0l1anto, a rotação para a esquerda se acompanha, ao mesmo tempo, de um deslocamento de 2 a 3 mm para a esquerda e de uma inclinação do occipital para a direita. Por conseguinte, não existe uma rotação pura, mas uma rotação associada a uma translação e a uma inclinação. Pois bem, sabemos através da cinemática que uma rotação associada e uma translação

equivalem a outra rotação com o mesmo ângulo, mas com diferente centro e fácil de construir. Numa vista superior (fig. 5-21) o atlas está representado em cinza-claro, o áxis, em cinza-escuro; se pode ver através do forame magno e sobre as faces articulares laterais do atlas (tracejado horizontal) as faces articulares dos côndilos occipitais supostamente transparentes (tracejado oblíquo). Durante os movimentos de rotação para a esquerda, num ângulo â ao redor do centro da apófise odontóide O, se pode observar um deslocamento lateral do occipital de 2 a 3 mm para a esquerda, seguindo o vector V. Então, é fácil construir o centro real da rotação num ponto P, situado levemente à direita do plano de simetria e na linha que une a margem posterior das superfícies das massas laterais do atlas. Portanto, o centro real da rotação atlantooccipital se desloca entre dois pontos extremos, o ponto P no caso da rotação para a esquerda e o seu simétrico P' no caso da rotação para a direita. Além disso, cabe destacar o interesse deste dispositivo que faz recuar o centro real da rotação para o centro do forame magno (traço espesso), de tal modo que o eixo real do movimento de rotação corresponde ao eixo anatômico da medula oblonga.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.5-20

Fig.5-21

185

186 FISIOLOGIA ARTICULAR

A INCLINAÇÃO LATERAL E A FLEXÃO-EXTENSÃO NA ARTICULAÇÃO ATLANTOOCCIPITAL

Durante a inclinação lateral (fig. 5-22), um corte vértico-frontal do occipital, do atlas, do áxis e da terceira vértebra cervical mostra que não existe nenhum deslocamento na articulaçâo atlantoaxial. Por um lado, a inclinação se realiza somente entre o áxis e a terceira vértebra cervical e, por outro, entre o occipital e o atlas. Entre estes dois últimos existe pouca amplitude que se traduz por um deslizamento dos côndilos occipitais para a direita na inclinação para a esquerda e vice-versa. Neste caso uma inclinação para a esquerda está representada, que mostra como o côndilo occipital esquerdo se aproxima da apófise odontóide, mas não entra em contato com ela, visto que o movimento é limitado pela tensão da cápsula das atlantooccipitais e, principalmente, pelo ligamento odontóide-occipitallateral direito. A inclinação total entre o occipital e a terceira cervical é de 8°, que se distribuem em 5° entre o áxis e C3, e 3° entre o occipital e o atlas. Os movimentos de flexão-extensão do occipital sobre o atlas se realizam pelo deslizamento dos côndilos occipitais sobre as massas laterais do atlas.

Durante aflexão (fig. 5-23), os côndilos occipitais recuam sobre as massas laterais do atlas; simultaneamente, se pode observar como a escama do occipital se afasta do arco posterior do atlas e como este movimento se acompanha sempre de uma flexão na atlantoaxial, também se vê como o arco posterior do atlas se afasta do arco posterior do áxis. A flexão está limitada pela entrada em tensão das cápsulas e dos ligamentos posteriores (membrana occípito-atlóidea e o ligamento cervical posterior). Durante a extensão (fig. 5-24), os côndilos occipitais se deslizam para a frente sobre as massas laterais do atlas. Simultaneamente, a escama do occipital se dirige para o arco posterior do atlas e como também existe uma extensão na atlantoaxial, o arco posterior do atlas se aproxima do arco posterior do áxis. A extensão está limitada pelo contato destes três elementos ósseos; durante os movimentos de extensão forçada, o arco posterior do atlas fica preso, como se estivesse dentro de um quebra-nozes, pode fraturarse entre o occipital e o arco posterior do áxis. A amplitude total da flexão-extensão na articulação atlantooccipital é de 15°.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.5-22

Fig.5-23

Fig.5-24

187

188 FISIOLOGIA

ARTICULAR

OS LIGAMENTOS DA COLUNA SUBOCCIPITAL

Os ligamentos da coluna suboccipital são muito numerosos e potentes (fig. 5-25. corte sagital; os números de referéncia são comuns até a figura 5-33). Vejamos, em primeiro lugar, os elementos ósseos: de cima para baixo, o corte do processo basilar do occipital (b); o corte do arco anterior (e) do atlas e do seu arco posterior (O; o corte sagital da apófise odontóide (g) prolongando para cima o corpo do áxis (k). Na apófise odontóide, a face articular anterior (h) em contato com a face articular posterior U) do arco anterior do atlas; a face articular posterior (i). O resto do áxis está representado pela sua apófise espinhosa (n) e o corte de sua lâmina esquerda (o). Debaixo do áxis, a terceira vértebra cervical com a secção sagital do seu corpo vertebral (q). a sua apófise espinhosa (s) e a secção parassagital da sua lâmina esquerda (r). Em perspectiva, a fossa cerebelar por cima do forame magno e uma parte do côndilo occipital direito, assim como, abaixo, a metade direita do arco posterior do atlas, do áxis e de C,.

do processo basilar até a margem superior e a face anterior do arco anterior do atlas; -

o ligamento atlantoaxoidiano anterior (16) prolonga o ligamento atlantooccipital anterior para baixo. Estende-se da margem inferior do arco do atlas até a face anterior do corpo do áxis. Deste modo se constitui, pela frente da apófise odontóide e do ligamento occípito-odontóide médio e por trás dos ligamentos atlantooccipital médio e atlantoaxóideo médio, um espaço célulo-adiposo que contém a articulação atlantoodontóide e a sua cápsula (17);

o ligamento vertebral comum anterior (ligamento longitudinal anterior) (18) recobre todo este conjunto pela frente e se insere na face inferior do processo basilar do occipital, passa como se fosse uma ponte, pela frente do arco anterior do atlas, onde não se insere, para fixar-se depois na face anterior do corpo do áxis (18'). A seguir, se prolonga por toda a face anterior da coluna vertebral até o sacro para inserir-se, em cada nível, na margem anterior dos discos intervertebrais (18") e na face anterior dos corpos vertebrais (18"').

A seguir, vejamos os ligamentos: -

o ligamento occípito-odol1tóide médio (1). muito curto e espesso, que se estende verticalmente entre o processo basilar do occipital e o vértice da apófise odontóide;

o ligamento trans\'erso (3). visto em secção, em contato com a face articular posterior da apófise odontóide (i):

o ligamento occípito-trans\'erso (4). entre a margem superior do ligamento transverso e o proces:'0 basilar do occipita!:

o ligamento tral1s\'ersoaxoidiano (5). entre a margem inferior do ligamento transverso e a face posterior do corpo do áxis.

Os arcos posteriores estão unidos pelos ligamentos seguintes: -

o ligamento atlantooccipital posterior (19), também denominado membrana atlantooccipital, une a margem posteri<;>rdo forame magno ao arco posterior do atlas. E o equivalente de um ligamento amarelo e apresenta um orifício por trás das massas laterais do atlas, onde a artéria occipital penetra e por onde o primeiro nervo cervical sai;

o ligamento atlantoaxóideo posterior (21), membrana atlantoaxial, que une os arcos posteriores do atlas e do áxis como se fosse um ligamento amarelo; atrás da articulação existe um orifício por onde sai o segundo nervo cervical;

um ligamento interespinhal (22) une o arco posterior do atlas com a apófise espinhosa do áxis, e depois, por baixo, com as apófises espinhosas das vértebras cervicais entre si;

o ligamento cervical posterior (23), septo fibroso muito espesso, equivale a um ligamento supra-espinhal; se insere, acima, na escama occipital, no nível da linha média, e separa as massas musculares da nuca em duas metades direita e esquerda;

a cápsula da articulação interapofisáría (24), entre o áxis e a terceira cervical, limita o forame intervertebral por trás, por onde sai o terceiro nervo cervical;

um ligamento amarelo (29) une o arco posterior do áxis com o arco posterior da terceira vértebra cervical.

Estes três ligamentos: tranS\'erso, occípito-transverso e transversoaxoidiano formam o ligamento crucifol7ne. -

o ligamento occípito-axoidiano médio (7). por trás do ligamento cruciforme, se estende do processo basilar até a face posterior do corpo do áxis. Ele prolonga-se lateralmente pelos ligamentos occípito-axoidianos laterais, invisíveis neste corte; a cápsula da articulação atlantooccipital (9) se pode observar no fundo. Ústa em perspecti\a;

o ligamento vertebral comum posterior (ligamento longitudinal posterior) (12), situado atrás dos ligamentos occípito-axoidianos médios e laterais, se insere no sulco do processo basilar e sobre a margem inferior do áxis e se prolonga por toda a coluna até o canal sacra!:

~ o ligamento atlantooccipital anterior, localizado na frente do ligamento occípito-odontóide médio, formado por uma lâmina profunda (13) e uma lâmina superficial (14). se estende da face inferior

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

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Fig.5-25

190 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS LIGAMENTOS SUBOCCIPITAIS

Para compreender a disposição destes ligamentos, representamos em primeiro lugar uma vista posterior da coluna cervical (fig. 5-26), após ter realizado uma secção vértico-frontal no nível dos arcos posteriores, que foram removidos. Encontramos os mesmos elementos que no corte da página anterior. Além do mais, se podem observar: -

os côndilos occipitais (c); as massas laterais do atlas (d);

as articulações atlantoaxiais com a face articular inferior das massas laterais do atlas (1) e a face articular superior do áxis (m);

a secção do pedículo e da apófise articular do áxis (t);

Neste plano esquelético se fixam os seguintes ligamentos: No plano profundo (fig. 5-27): -

o ligamento occípito-odontóide médio (1);

os dois ligamentos occípito-odontóide laterais (2);

o ligamento transverso (3), que se estende lateralmente de uma massa lateral do atlas até a outra;

o ligamento occípito-transverso (4) foi seccionado ao nível da margem superior do ligamento transverso e deslocado para Cima;

o ligamento transversoaxoidiano (5) também foi seccionado e deslocado para baixo.

No plano médio (fig. 5-28) se distinguem: -

o ligamento cruciforme, intato (6), constituído pelos ligamentos transversos, occípito-transverso e transversoaxoidiano;

-lateralmente aparece a cápsula da articulação atlantooccipital (9) reforçada por fora pelo ligamento atlantooccipital lateral (10); - no segmento subjacente, a cápsula da articulação atlantoaxial (11). No plano superficial (fig. 5-29), se localizam: -

o ligamento occípito-axial médio (7), prolongado lateralmente pelos ligamentos occípito-axiais laterais (8);

o ligamento vertebral comum posterior (ligamento longitudinal posterior) (12).

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

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Fig.5-28

Fig.5-29

192 FISIOLOGIA

ARTICULAR

OS LIGAMENTOS SUBOCCIPITAIS (continuação)

Na metade esquerda da página, representamos as vistas esqueléticas, enquanto na metade direita se acrescentaram os ligamentos.

(9) reforçada pelo ligamento atlantooccipitallateral (10). Por último, se pode observar como a artéria vertebral sobe pelos orifícios das apófises transversas e como se incurva para trás e depois para dentro para contornar a massa lateral do atlas por trás (25).

Os ligamentos anteriores (fig. 5-31) compreendem:

o ligamento atlantooccipital

com o seu feixe profundo (13) e seu feixe superficial (14), que recobre a cápsula da articulação atlantooccipital (9);

o ligamento atlantooccipital ântero-Iateral (15) o cobre pela frente; se estende

No lado esquerdo se representaram

lateralmente

o ligamento atlantooccipital pOSTerior (19), recoberto por um ligamento atlanto-occipital lateral (20) que se estende da escama occipital até a apófise transversa do atlas;

o ligamento atlantoaxial posterior (21);

os ligamentos interespinhais (22), recobertos pelo ligamento cervical posterior, que só estão representados na sua metade esquerda;

por último, a cápsula da articulação tre o áxis e C3 (24);

também se pode ver o primeiro nervo cervical (26) saindo pelo orifício de penetração da artéria vertebral e o segundo nervo cervical (27), cujo nível posterior constitui o grande nervo occipital de Amold.

atlantoaxial anterior (16) é a continuação

da articulação atlantoaxial

da cápsula (11);

o ligamento vertebral comum anterior (ligamento longitudinal anterior) (18) só está representado na sua metade esquerda;

cápsula da articulação entre o áxis e

C; (23). Uma vista posterior dos elementos esqueléticos (fig. 5-32) mostra os arcos posteriores do atlas, do áxis e de C3• entre os quais se pode ver o canal vertebral e entre a escama do occipital e do atlas, o forame magno. Na vista posterior dos ligamentos (fig. 5-33), no lado direito, representamos os ligamentos que recobrem a face anterior do canal vertebral (representados anteriormente na figo 5-29):

os liga-

mentos posteriores:

obliquamente do processo basilar do occipital até a apófise transversa do atlas;

--o ligamento

(7)

- a cápsula da articulação atlantooccipital

Numa vista esquelética anterior (fig. 5-30) se observam todos os elementos descritos anteriormente.

os ligamentos occípito-axiais médio e lateral (8);

en-

O nível posterior do terceiro nervo cervical (28) é um erro do desenho, visto que, na verdade, ele sai pelo forame intervertebral, isto é. pela frente da articulação (24).

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 193

Fig.5-30

Fig.5-31

194

FISIOLOGIA

ARTICULAR

CONSTITUIÇÃO DE UMA VÉRTEBRA CERVICAL formando uma inclinação de 15°. A extremidade póstero-intema do sulco começa no forame Íntervertebral; a sua extremidade ântero-Iateral é flanqueada por dois tubérculos, o anterior e o posterior, nos quais se inserem os músculos escalenos. Quanto ao seu fundo, ele é perfurado pelo forame intervertebral pelo qual ascende a artéria vertebral. O nervo cervical, após sair do canal vertebral pelo foram e intervertebral, passa pelo sulco da apófise transversa, de modo que cruza perpendicularmente a artéria vertebral para desembocar entre os dois tubérculos da apófise transversa;

Uma vista póstero-superior de uma vértebra cervical (fig. 5-34) mostra as diferentes partes que a constituem, representadas também numa vista "desarmada" (fig. 5-36): -

o corpo da vértebra (1) com o seu platõ superior (2) tem duas proeminências planas transversalmente de cada lado, os processos unciformes (3 e 3'), ou uncus, entre os que se encaixam as faces articulares correspondentes ao platô inferior da vértebra superior. Também se pode observar a superfície (4) da borda anterior do platô superior, assim como o bico (5), que prolonga para baixo e para a frente a margem anterior do platô inferior. Em conjunto, o platô superior é côncavo transversalmente e convexo de diante para trás e, através do disco intervertebral, se articula com o platô inferior da vértebra suprajacente, platô convexo transversalmente e côncavo de diante para trás. Este conjunto articular tem a forma de uma sela de montar a cavalo e, principalmente, permite movimentos de flexão-extensão; os movimentos laterais estão limitados pela presença dos processos unciformes que "conduzem" os deslocamentos ânteroposteriores durante a flexão-extensão; na parte posterior da face lateral do corpo vertebral se implantam, por um lado, os pedículos vertebrais (6 e 6'), ponto de origem do arco posterior e, por outro, a raiz anterior da apófise transversa (7 e 7'). As apófises transversas cervicais se caracterizam pela· sua forma e orientação (fig. 5-35): escavadas como se fosse um sulco de concavidade superior, se dirigem para a frente e para fora, num plano que forma um ângulo de 60° com o plano sagital; além do mais, elas são levemente oblíquas para baixo,

a perfuração do fundo da apófise transversa faz com que esta pareça ter a sua origem em duas raízes, uma que se fixa diretamente no corpo vertebral e a outra na apófise articular;

as apófises articulares (9 e 9') estão situadas para trás e para fora do corpo da vértebra ao qual estão unidas pelos pedículos (6 e 6'); elas suportam asfaces artindares das que se podem observar aqui as superiores (10 e 10'), que se articulam com as faces inferiores da vértebra suprajacente;

o arco posterior completa-se com as lâminas (11 e 11') unindo-se na linha média ao nível da base da apófise espinhosa (12) que é bífida;

deste modo, o arco posterior está constituído sucessivamente pelos pedículos, as apófises articulares, as lâminas e a apófise espinhosa; o forame intervertebral é limitado abaixo pelo pedículo, para dentro pelo corpo vertebral e o processo unciforme e, por fora, pela apófise articular.

3. TRONCO E COUJNA VERTEBRAL

195

Fig.5-34 10

12 11

10'

Fig.5-35

Fig.5-36

196 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS LIGAMENTOS DA COLUNA CERVICAL INFERIOR

Acabamos de ver os ligamentos, muito especiais, que unem as vértebras da coluna suboccipital entre si; alguns deles seguem pela coluna cervical inferior.

cápsula (6) que está representada aberta (6'); entre as lâminas vertebrais se estendem, de cada lado, uns ligamentos amarelos (7); um deles está representado seccionado (7').

Os elementos fibroligamentares que unem as vértebras cervicais inferiores podem ser vistos detalhadamente num corte em perspectiva (fig. 5-37) que mostra uma vértebra cervical seccionada no plano sagital com o seu platô superior (a) e o seu processo unciforme (b); esta vértebra está unida com a vértebra subjacente pelo disco intervertebral, que no corte apresenta duas partes bem visíveis: o anel fibroso (1) e o núcleo pulposo (2).

As apófises espinhosas (j) estão unidas entre si pelos ligamentos interespinhais (8), prolongados para trás por um ligamento supra-espinhal, muito bem individualizado na coluna cervical num ligamento cervical posterior (9); nas suas duas faces se inserem o trapézio e o esplênio.

Pela frente dos corpos vertebrais se estende

Podem-se observar na apófise transversa o forame vertebral ou transverso (g) e os forames intervertebrais (y), limitados acima pelo pedículo vertebral (h), por trás e por fora pelas apófises articulares e pela articulação interapofisária, pela frente e por dentro, pelo corpo vertebral, pelo disco intervertebral (1) e pelo processo unciforme (b).

o ligamento vertebral comum anterior (ligamen-

to longitudinal anterior) (3), por trás o ligamento vertebral comum posterior (ligamento longitudinal posterior) (4). Uma cápsula (5) completa as articulações uncovertebrais nos lados. As articulações interapofisárias põem em contato as faces articulares (d), unidas por uma

As apófises transversas, com os seus tubérculos anterior (e) e posterior (f), estão unidas entre si pelos ligamentos intertransversos (10).

3. TRONCO E COLl~A

VERTEBRAL

197

Fig.5-37

198 FISIOLOGIA ARTICULAR

FLEXÃO-EXTENSÃO NA COLUNA CERVICAL INFERIOR

Na posição neutra, os corpos vertebrais (fig. 5-38, vista de perfil) estão unidos por um disco intervertebral cujo núcleo está em posição estável e todas as lâminas do anel fibroso estão submetidas à mesma tensão. Além do mais, as vértebras cervicais (fig. 5-39) entram em contato através das suas apófises articulares, cujas faces estão incluídas num plano oblíquo para baixo e para trás. Na parte baixa da coluna cervical inferior, estas faces possuem no plano parassagital uma leve curvatura côncava para a frente, que corresponde a um centro de curvatura (marcado com uma cruz) situado bastante longe para baixo e para a frente; devido à lordose cervical, os centros de curvatura estão separados um comprimento um pouco maior do que separa o plano das superfícies articulares. Mais adiante, na página 202, se poderá analisar o significado da convergência destes eixos. Durante o movimento de extensão, o corpo da vértebra suprajacente (fig. 5-40) se inclina e se desliza para trás; o espaço entre os platôs vertebrais se estreita mais para trás que para diante, o núcleo pulposo se desloca levemente para diante e, deste modo, as fibras anteriores do anel fibroso entram em tensão. Este movimento de deslizamento para trás do corpo vertebral não se realiza ao redor do centro de curvatura das faces articulares e, conseqüentemente (fig. 5-41), aparece uma abertura na articulação interapofisária: de fato, a face articular superior não só se desliza para baixo e para trás em relação à face articular inferior, mas também forma com esta um ângulo x' igual ao ângulo de extensão x, encontrado novamente em x" o ângulo formado pelas medianas das faces articulares. O movimento de extensão é limitado pela tensão do ligamento vel1ebral comum anterior (ligamento longitudinal anterior) e, principalmente, pelos ressaltos ósseos: o choque da apó-

fise articular superior da vértebra inferior sobre , a apófise transversa da vértebra superior e, principalmente, o contato dos arcos posteriores através dos ligamentos.

Durante o movimento de flexão, o corpo da vértebra suprajacente (fig. 5-42) se inclina e se desliza para diante, o que diminui a espessura da porção anterior do disco intervertebral e desloca o núcleo para trás, fazendo com que as fibras posteriores do anel fibroso entrem em tensão; este movimento de inclinação da vértebra suprajacente está favorecido pela superfície do platô superior da vértebra subjacente, que deixa passar o bico do platô inferior da vértebra suprajacente. Como no caso da extensão, a flexão da vértebra suprajacente (fig. 5-43) não se realiza ao redor do centro de curvatura das faces articulares, o que provoca, automaticamente, uma abertura entre estas faces: a face articular inferior da vértebra suprajacente se desloca para cima e para diante, ao mesmo tempo que se produz uma abertura para baixo e para trás, formando um ângulo y' igual ao ângulo y de flexão e ao ângulo y" formado pelas medianas das faces articulares. O movimento de flexão não é limitado pelos ressaltos ósseos, mas somente pelas tensões ligamentares: tensão do ligamento vertebral comum posterior (ligamento longitudinal posterior), da cápsula da articulação interapofisária, dos ligamentos amarelos, dos ligamentos interespinhais e do ligamento supra-espinhal ou ligamento cervical posterior. Nos acidentes de automóvel por choque traseiro ou dianteiro, a coluna cervical é, freqüentemente, bruscamente lançada, primeiro em extensão e depois em flexão: se trata da lesão "em chicotada" que produz um alongamento e inclusive rupturas nos diferentes ligamentos e, no extremo, uma luxação anterior das apófises articulares: as apófises articulares inferiores da vértebra suprajacente se engancham no bico ântero-superior das apófises articulares da vértebra subjacente; este tipo de luxação com "enganchamento" das apófises artindares é muito difícil de reduzir e põe em pe-

rigo tanto a medula oblonga quanto a medula cervical, com risco de morte súbita, de quadriplegia ou de paraplegia.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.5-40

EXT.

Fig.5-41 Fig.5-38

E NEUTRA

Fig.5-42

Fig.5-43

199

200 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS MOVIMENTOS NAS ARTICULAÇÕES UNCOVERTEBRAIS

Até agora estudamos os movimentos nas articulações interapofisárias e nos discos intervertebrais, porém na coluna cervical existem, em cada segmento, duas pequenas articulações suplementares: as articulações uncovertebrais. Em corte frontal (fig. 5-44), se pode observar, entre os dois platás vertebrais, o disco com o núcleo e o anel fibroso, mas o disco não chega até a margem da vértebra. De fato, no platá superior sobressaem dois processos situados no plano sagital, os processos unciformes, cuja face articular interna, orientada para cima e para dentro, é recoberta de cartilagem e corresponde na margem Ínfero-Iateral do corpo vertebral suprajacente a uma face articular semilunar, orientada para baixo e para fora recoberta de cartilagem. Esta pequena articulação se encontra no interior de uma cápsula articular que se confunde por dentro com o disco intervertebraI. Nos movimentos de flexão-extensão, quando o corpo vertebral suprajacente se desliza para diante ou para trás, se produz um deslizamento concomitante entre as faces das articulações uncovertebrais. Os processos unciformes "conduzem" o corpo vertebral neste movimento.

Durante os movimentos de inclinação (fig. 5-45), nestas articulações uncovertebrais se produzem movimentos de abertura, cujo ângulo â e â é igual ao ângulo de inclinação â que aparece novamente no ângulo formado pelas duas horizontais nn' e mm' que passam pelas apófises transversas. Também neste esquema se podem constatar o deslocamento do núcleo pulposo em direção à convexidade da curvatura e a tensão da cápsula da articulação uncovertebral do mesmo lado. Na verdade, os movimentos na articulação uncovertebral são muito mais complexos: de fato, mais adiante poderemos comprovar como não existe movimento de inclinação, mas movimentos de inclinação combinados com movimentos de rotação e de extensão. Portanto. nas

articulações uncovertebrais existem aberturas para cima e para baixo e também deslizamentos para trás e aberturas para afrente. Isto é o que os dois esquemas em perspectiva transparente (fig. 5-46 A e B) sobre vértebras muito esquematizadas tentam fazer compreender. Seria conveniente que eles fossem vistos após ter-se assimilado o mecanismo dos movimentos de inclinação-rotação.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.5-44

Fig.5-45

Fig.5-46

201

202 FISIOLOGIA ARTICULAR

A ORIENTAÇÃO DAS FACES ARTICULARES O EIXO MISTO DE ROTAÇÃO-INCLINAÇÃO Os movimentos de inclinação e de rotação na coluna cervical inferior estão detenninados pela orientação das faces das apófises articulares, que não permitem nem movimentos de rotação pura, nem movimentos de inclinação pura. De fato, se considerarmos uma vértebra de situação média, como por exemplo a quinta cervical (fig. 5-47), podemos comprovar que as suas faces articulares superiores são planas e estão incluídas num mesmo plano P oblíquo para baixo e para trás. Por conseguinte, qualquer deslizamento da quarta cervical que a ultrapasse só pode ser de dois tipos: -

seja um deslizamento global para cima, se trata então de uma flexão ou deslizamento global para baixo no caso da extensão;

seja um deslizamento desigual: uma das faces articulares de C4, por exemplo a esquerda, se eleva para cima e para diante (seta a), enquanto a face articular direita vai para baixo e para trás (seta b). Deste modo, este deslizamento desigual no plano P é uma rotação em tomo de um eixo A perpendicular ao plano P, eixo situado no plano sagital e por isso, na mediana da linha que une o centro das faces articulares de Cs. A rotação de C4 ao redor do eixo A, oblíquo para baixo e para diante, faz com que se realize sobre Cs, ao mesmo tempo, um movimento de inclinação e de rotação, ambos para a direita. Se trata neste caso de um movimento misto de rotação-inclinação que depende da obliqüidade do eixo A. Os cortes horizontais realizados nas articulações interapofisárias (fig. 5-48) mostram que as faces articulares, nas partes superior e inferior, não são rigorosamente planas; elas apresentam uma leve convexidade para trás em C6 e C7 (fig. 5-48 A), ou uma leve concavidade para trás em C3 e C.; (fig. 5-48 B). Isto não contradiz, de jeito nenhum, a demonstração anterior, visto que então se pode considerar que o plano P (fig. 5-47) ficaria substituído por uma supelfície esférica de raio maior, cujo centro se localizaria no eixo A, seja para baixo da vértebra no caso de C6 e C7 (fig. 5-49 A), seja para cima da vértebra no caso de C3 e C. (fig. 5-49 B); portanto,

o eixo misto de rotação-inclinação do o eixo A da figura 5-47.

continua sen-

Numa radiografia de perfil da coluna cervical (fig. 5-50) é fácil traçar a direção do plano das faces articulares: -

estes planos a, b, c, d, e,f são oblíquos com relação à vertical;

porém, além disso, a sua obliqiiidade é crescente de baixo para cima: o plano f, que corresponde à interlinha C7-Tj, só tem uma inclinação de 10° sobre a horizontal. Contudo, o plano a da interlinha C2-C3 é inclinado de 40 a 45° sobre a horizontal. Portanto, existe um ângulo de 30 a 35° entre o plano da interlinha inferior e o da superior a.

Contudo, estes planos não convergem exatamente num mesmo ponto: existem certas irregularidades na progressão da obliqüidade de baixo para cima; os três últimos planos (d, e, f) são quase paralelos, enquanto os três primeiros (a, b, c) são muito convergentes. Por conseguinte, se traçarmos uma mediana em cada face articular, esta representaria a projeção no plano sagital do eixo de rotação mista A, que já vimos na figura 5-47. A obliqüidade destes eixos (1,2,3,4,5 e 6) também é regularmente crescente e se inscreve num ângulo de 30 a 35°, mas, fato importante, o eixo mais baixo (6) é quase vertical, o que implica uma rotação quase pura, enquanto o eixo mais elevado (1) está inclinado de 40 a 45° sobre a vertical, o que implica uma igualdade entre a inclinação e a rotação (ver pág. 206). Neste esquema (fig. 5-50), também está representada, com pequenas cruzes, a localização dos centros motores segundo o diagrama de Penning, que corresponde à localização do eixo transversal de fiexão-extensão de cada uma das vértebras suprajacentes. Notar que quanto mais baixo vamos para a base da coluna cervical, mais se desloca o centro motor para cima e para a frente do corpo vertebral. A posição destes centros motores não corresponde exatamente ao que poderia construir-se pela intersecção das medianas dos dois elementos móveis da vértebra suprajacente, por uma parte, a mediana da sua face articular inferior, e, por outra, a mediana do seu platô inferior. Esta posição teórica está representada no esquema por pequenas estrelas, enquanto os centros motores se deduzem de decalques das radiografias de perfil, realizadas em posições extremas de flexão e de extensão.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.5-48

Fig.5-47

203

204

FISIOLOGIA

ARTICULAR

OS MOVIMENTOS COMBINADOS DE INCLINAÇÃO-ROTAÇÃO NA COLUNA CERVICAL INFERIOR

Acabamos de ver que, em cada segmento, a rotação ao redor do eixo oblíquo realizava um movimento misto de inclinação e de rotação. Se agora se considerar toda a coluna vertebral inferior entre C2 e TI, se pode comprovar que se acrescenta um componente de extensão (fig. 5-51). De fato, partindo de uma vértebra TI, situada exatamente no eixo, o movimento entre C7 e TI vai terminar numa rotação-inclinação de C7 e o movimento entre C6 e C7, que parte de uma posição de inclinação-rotação ocasiona desta vez, além de uma rotação e uma inclinação, também uma extensão e este mecanismo vai acentuar-se de baixo para cima, de tal modo que se projetarmos o movimento misto da coluna cervical inferior em conjunto sobre os três planos de referência, ou realizarmos radiografias de frente e de perfil (infelizmente é impossível realizar radiografias transversais), se pode apreciar como aparecem os seguintes componentes:

no plano frontal (F), o componente de inclinação;

no plano sagital (S), o componente de extensão;

e no plano transversal ou horizontal (H), o componente de rotação.

Portanto, se pode afirmar que, além dos movimentos de flexão-extensão, a coluna cervical só pode realizar movimentos sempre semelhantes a si mesmos, estereotipados, movimentos mistos de inc1inação-rotação-extensão, estando o componente de extensão, em certa medida, automaticamente compensado por uma flexão na mesma coluna cervical inferior. Ao contrário, se poderá ver que os outros componentes só podem ser compensados na coluna cervical superior.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.5-51

205

206 FISIOLOGIA ARTICULAR

DETERMINAÇÕES GEOlVIÉTRICAS DOS COMPONENTES DE INCLINAÇÃO E DE ROTAÇÃO Para entender corretamente o mecanismo destes movimentos mistos se pode realizar uma

Além disso:

demonstração

sen a = -

geométrica

simples.

Um esquema no espaço (fig. 5-52) permite imaginar os efeitos da rotação ao redor do eixo UU', dirigido, como o eixo misto de inclinação-rotação, obliquamente para baixo e para diante. Este eixo se localiza no plano sagital, determinado pelo eixo de referência vertical ZZ' e pelo eixo de referência horizontal YY'; se dirige para a intersecção dos três eixos retangulares vertical ZZ', sagital YY' e transversal XX'. Se um segmento OK perpendicular ao eixo UU' girar ao redor deste eixo, por exemplo, para a direita, ele toma a posição OL. Simultaneamente, a sua projeção O'M no plano horizontal toma a posição O·N e, do mesmo jeito que a sua projeção O"K' no plano frontal toma a posiçã~ S~~ determinar o valor dos ângulos K~L' e MO'N em função do ângulo de rotação KOL e da inclinação do eixo UU' sobre a vertical. Esta demonstração pode realizar-se num esquema simplificado (fig. 5-53), no qual aparece de novo o eixo UU' formando um ângulo â com a vertical (v), um segmento OK em posição de partida e OL em posição de chegada após uma rotação de um ângulo b em tomo do eixo UU'. Faltam calcular 9 ângulo de rotação â e o ângulo de inclinação d. Para os que estejam interessados por esta demonstração matemática, eis aqui a seqüência do raciocínio:

tgc=-

MN OM

KL OM

tg b = -

OM OM

onde

KL= OK.tg b;

cos a = -- portanto OK

OM = OK.cos a

resultado:

tg b tg c = cos a

onde

KM = OK.sen a;

Ta d = -KL ou também Itg d = --- tg b b KM sen a

Esta demonstração é interessante porque permite verificar os dois casos extremos: 1. se o eixo UU' é vertical, o ângulo â é nulo e, portanto, cos a = 1, portanto se deduz que tg c = tg b; de modo que c = b; o que significa que quando o eixo é vertical, toda rotação em tomo deste eixo determina uma rotação pura sem nenhuIlla inclinação;

2. pelo contrário, se o eixo UU' pudesse ser horizontal (isto é impossível), sen a = 1, do que se deduz que tg d = tg b e d = b; o que significa que toda rotação em torno ao eixo UU' horizontal seria uma inclinação pura.

Contudo, existe um caso intermediário de inclinação a 45° do eixo UU' sobre a vertical; neste caso, se demonstra da mesma maneira que o ângulo J de inclinação é igual ao ângulo ê de rotação. Voltando à figura 5-52, se pode comprovar que quando a vértebra gira sobre a vértebra subjacente, um ângulo I{ôt arrasta com ela o eixo VI' porque se articula com a vértebra suprajacente. Então este eixo gira em V e, saindo do plano sagital, passa a ser oblíquo em relação aos três eixos de referência, o que explica que a partir deste momento apareça um novo componente de extensão. Poderiam calcular-se os componentes sucessivos nos seis segmentos; mas para isto necessitaríamos de usar um computador, visto que as fórmulas incluiriam tangentes de tangentes de tangentes até o sexto grau. Portanto, para entender estes movimentos é muito mais simples recorrer a um modelo mecânico. 2

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.5-52

Fig.5-53

207

208 FISIOLOGIA ARTICULAR

MODELO MECÂNICO DA COLUNA CERVICAL

Partindo destas concepções mecânicas e da divisão funcional entre a coluna cervical superior suboccipital e a coluna cervical inferior, foi criado um modelo mecânico (fig. 5-54) que permite pôr em evidência os diferentes tipos de funcionamento das articulações da coluna cervical (I). Na coluna cervical inferior, isto é, entre C2 e TI, só se realizaram movimentos mistos de inclinação-rotação, ao redor de eixos oblíquos (ver pág. 210), respeitando a sua obliqüidade anatômica e a sua disposição em relação aos corpos vertebrais que, neste modelo, não apresentam nenhuma articulação discal entre si; pelo contrário, estes eixos constituem, por si só, os freios do movimento de inclinação-rotação. A eliminação deliberada dos movimentos de flexão-extensão nesta parte do modelo permite que os movimentos de inclinação-rotação apareçam de maneira especialmente explícita. A coluna cervical suboccipital foi realizada segundo os equivalentes mecânicos; de fato, se pode distinguir: -

um eixo vertical que corresponde à apófise odontóide e que permite, além dos movimentos de rotação, alguns movimentos de flexão-extensão do platá elíptico que representa o atlas, graças a um jogo mecânico introduzido voluntariamente entre ele e o corpo de C2;

um conjunto de três eixos ortogonais de pouca amplitude que correspondem à articulação atlantooccipital:

• um eixo vertical situado no centro do platô do atlas; • dois eixos perpendiculares entre si e em relação ao eixo vertical, visíveis no esquema, que formam um cardão e que representam, por um lado, o eixo de inclinação lateral da atlantooccipital, e, por outro, o eixo de flL ..•.. ão-extensão nesta mesma articulação. Em resumo, a coluna suboccipital representa uma cadeia articular de três eixos e com três graus de liberdade assegurando a união entre C1 e o occipital, representado neste modelo por uma pequena placa horizontal, unida com os três planos principais de referência da cabeça: -

o plano sagital, em traços claros;

o plano frontal, em branco;

e o plano transversaL em traços escuros.

Este modelo permite entender como os dois segmentos da coluna se completam funcionalmente; assim, no esquema se pode ver que o movimento de inclinação-rotação à direita da coluna cervical inferior se transfonna na coluna suboccipital num movimento de inclinação pura, graças à eliminação dos componentes não desejados. (llFar ser muito difícil de realizar segundo o método de modelos para cortar e armar, este modelo foi elaborado para ser realizado em material plástico.

210 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS MOVIMENTOS DE INCLINAÇÃO-ROTAÇÃO NO MODELO DA COLUNA CERVICAL Se observarmos agora detalhadamente a coluna cervical inferior (fig. 5-55), poderemos apreciar que, funcionalmente, a cada corpo vertebral corresponde um arco posterior representado por uma pequena tábua inclinada para baixo e para trás e provida de uma peça em forma de cunha. Se esta figura é comparada com a figura 550, se pode comprovar que o papel destas cunhas é o de reconstituir a convergência do plano das superfícies articulares e, portanto, realizar a lordose cervical. Em cada um destes planos de superfície articular se implanta perpendicularmente o eixo oblíquo, representado neste caso por um parafuso, e que permite a articulação com a vértebra suprajacente. Deste modo, esta vértebra suprajacente só pode ser deslocada, com relação à que está situada acima, nos movimentos de rotação ao redor deste eixo oblíquo, tal como se explicou na figura 5-50. Então, se uma rotação su-

cessiva for aplicada em tomo dos seis eixos deste modelo, se poderia ver como ele realiza, ao mesmo tempo, um movimento de inclinação e de rotação (fig. 5-56), cujos 50° correspondem à amplitude de rotação da coluna cervical inferior e também um leve componente de extensão que quase não é visível nestes esquemas. Assim sendo, notar a forma da face superior de C2 que representa funcionalmente a articulação atlantoaxial: -

a forma convexa de diante para trás que corresponde às faces articulares superiores do áxis e permite movimentos de flexão-extensão do atlas (não representados aqui);

o eixo vertical que ultrapassa e representa funcionalmente a apófise odontóide e permite os movimentos de rotação.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.5-56

Fig.5-55

211

212

FISIOLOGIA ARTICULAR

COMPARAÇÕES ENTRE O MODELO E A COLUNA CERVICAL DURANTE OS MOVIMENTOS DE INCLINAÇÃO-ROTAÇÃO Se olharmos o modelo de frente (fig. 5-57) durante um movimento de rotação pura, podemos comprovar que o movimento de inclinaçãorotação unívoco da coluna cervical inferior realiza uma inclinação total de 25°. Se, além disso, se obtém urna radiografia, exclusivamente de frente, da coluna cervical no percurso de um movimento de rotação pura da cabeça (fig. 5-58), encontramos novamente este movimento de inclinação que se traduz ao nível do áxis numa inclinação exatamente igual a 25° sobre a vertical. Da comparação destes dois do-

cumentos se pode deduzir que na coluna cervical existem, como já demonstraram Fick e Weber no fim do século XIX, movimentos de inclinação sempre associados à rotação e que, por outro lado, como manifestaram mais recentemente Penning e Brugger, os movimentos de inclinação da coluna cervical inferior são compensados pela coluna cervical suboccipital para conseguir a rotação pura e, vice-versa, os movimentos da coluna cervical inferior são compensados pela coluna cervical suboccipital para conseguir uma inclinação pura (ver figo5-54).

AS COMPENSAÇÕES NA COLUNA SUBOCCIPITAL Esta vista detalhada do modelo da coluna cervical (fig. 5-59) em posição de rotação pura mostra perfeitamente a constituição mecânica da coluna cervical superior, assim corno os componentes compensadores que ela introduz para realizar o movimento de rotação pura.

xo de flexão-extensão atlanto-occipital; -

este último (3) está sustentado por dois fiancos verticais (D') unidos com um platá horizontal (D) que gira sobre o platá (E) graças a um eixo vertical (2) que representa o eixo de rotação da articulação atlantooccipital (oculto por C);

o platá E, equivalente funcional do atlas, é articulado com o áxis (F) por um eixo vertical (1) que representa a apófise odontóide e representado neste caso por um parafuso que não está totalmente apertado, o que permite, além dos movimentos de rotação, movimentos de fiexão-extensão sobre a face superior convexa do áxis F.

De cima para baixo se podem observar: -

o platá horizontal (A) que representa a base do occipital;

na sua parte inferior, os dois suportes frontais para o eixo ântero-posterior (4) de inclinação da articulação atlantooccipital;

este eixo (4) se articula com a peça intermediária (C), atravessada por um ei. xo transversal (3), que representa o ei-

da articulação

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.5-58

Fig.5-57

213

214

FISIOLOGIA ARTICULAR

AS COMPENSAÇÕES NA COLUNA SUBOCCIPITAL (continuação)

Em resumo, se não se distinguem os diferentes elementos desta coluna suboccipital anatomicamente, se podem localizar perfeitamente os seus equivalentes funcionais: ~ o áxis F com a sua apófise odontóide: eixo I; ~ o atlas E, que se articula com a apófise odontóide e a face superior do áxis; ~ o occipital A, que sobrepuja um conjunto funcional de três eixos perpendiculares entre si, os da articulação atlantoaxial: o eixo de rotação (2), o eixo de flexão-extensão (3) e o eixo de inclinação (4). Estes dois últimos formam um sistema de "cardão" entre si. Descritos os elementos da coluna suboccipital, vamos seguir com o seu funcionamento: para obter a rotação pura, uma vez que a coluna cervical inferior tenha realizado o seu movimento de inclinaçãorotação, a cadeia suboccipital, com três eixos e três graus de liberdade, deve realizar três componentes: -

um componente de rotação para a direita, ao redor dos eixos I e 2, que prolonga a coluna cervical inferior e se realiza em grande parte na articulação atlantoaxial (ângulo â) e menos na articulação atlantooccipital (ângulo b); uma extensão ao redor do eixo 3 de um ângulo ê que compensa a flexão que apareceria por causa da rotação pura para a direita sobre o eixo I;

Durante o movimento de rotação pura da cabeça para a direita (fig. 5-59), a rotação adicional da coluna suboccipital para a direita está assegurada pela ação dos músculos oblíquo externo, reto anterior do lado direito e pelo oblíquo interno esquerdo. Todos eles são, ao mesmo tempo, extensores, portanto realizam simultaneamente a extensão descrita anteriormente. A contra-inclinação para a esquerda é conseguida através do oblíquo interno, do reto lateral esquerdo e do reto anterior menor esquerdo. A ação flexora destes dois últimos músculos está constituída pelo componente extensor dos anteriores. Durante o movimento de inclinação pura da cabeça para a direita (fig. 5-54), o componente de contra-rotação para a esquerda se obtém pela contração dos músculos oblíquo externo, retos posteriores maior e menor do lado esquerdo, a inclinação adicional para a direita pela ação dos músculos retos posteriores maior e menor do lado direito e pelo oblíquo interno direito. Por último, o componente de extensão destes músculos, assim como a extensão na coluna cervical inferior e a que apareceria pela contra-rotação pura para a esquerda estão compostos pelos músculos flexores: reto anterior e reto anterior menor direitos, e reto lateral direito. Desse modo, este modelo mecânico permite compreender a relação anatômica e funcional entre: -

por um lado, a coluna cervical inferior, dotada de movimento de enrolamento ou de torção, que associa inclinação, rotação, extensão, e é provida de músculos longos, oblíquos para baixo, para fora e para trás, tal como o esplênio do pescoço, grande torácico, transverso do pescoço, sacrolombar, angular da escápula e, em menor grau, os escalenos; todos estes músculos estão dispostos de forma ideal para realizar este movimento unívoco;

por outro lado, a coluna cervical superior, que constitui uma cadeia articular de três eixos e três graus de liberdade, ativada, entre outros, pela ação dos pequenos músculos suboccipitais, músculos "nônio ", visto que a sua contração antagonista e sinérgica consegue, eliminando nas articulações suboccipitais os componentes não desejados procedentes da coluna cervical inferior, com que apareça unicamente o movimento desejado.

e, por último, um leve componente de contra-inclinação de ângulo cÍ ao redor do eixo 4; de fato, a maior parte da inclinação da coluna cervical inferior já está neutralizada graças à extensão ao redor do eixo 3.

Anatomicamente, os movimentos se realizam na coluna suboccipital graças à ação dos pequenos músculos suboccipitais (ver pág. 234) que se poderiam denominar músculos "nônio", visto que a sua função principal é a de ajustar de forma correta os componentes compensatórios a fim de neutralizar os movimentos não desejados e fazer com que apareça, no seu ,estado puro, o componente desejado. Assim, existe uma notável analogia entre os músculos "nônio" e os foguetes "nônio" que, devido à sua exata ação calculada, permitem controlar a posição de um veículo espacial em relação a pontos fixos de referência.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

3 D

I I

'lt..... r:-=O / /\\\\\\\\ .,-"\

{'~U\~

Fig.5-59

A E

215

216 FISIOLOGIA ARTICULAR

AMPLITUDE ARTICULAR NA COLUNA CERVICAL

A comparação de radiografias de perfil durante os movimentos extremos de flexão-exten-

são (fig. 5-60) permite conhecer: -

a amplitude

total de flexão-extensão

coluna cervical inferior (ReI = de 100 a 110°); -

a amplitude

total de flexão-extensão

conjunto da coluna cervical em relação ao plano mastigatório -

(RT = 130°);

por uma subtração simples podemos deduzir a amplitude de flexão-extensão na coluna suboccipital (SQ = 20 a 30°).

Do mesmo modo, nas radiografias anteri01-es, tomadas com uma inclinação da cabeça

(fig. 5-61), podemos ver a amplitude total de inclinação, que é, aproximadamente, de 45°. Além disso, traçando uma linha que une as duas apófises transversas do atlas por um lado, e, por outro, uma linha que une a base das apófises mastóides, encontramos aproximadamente, uma amplitude de 8° na inclinação lateral da coluna suboccipital; isto é, somente na articula-

ção atlantooccipital. A amplitude de rotação é mais difícil de observar, principalmente no que diz respeito às rotações elementares (fig. 5-62). A rotação total da cabeça é de 80 a 90° de cada lado. Dentro desta amplitude, se atribuem 1 à articulação atlantooccipital e outros 12° à articulação atlantoaxial.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.5-60

Fig.5-61

Fig.5-62

217

218 FISIOLOGIA ARTICULAR

EQUILÍBRIO DA CABEÇA SOBRE A COLUNA CERVICAL

A cabeça está em equilíbrio (fig. 5-63) quando os olhos estão na posição horizontal. Nesta posição, o plano mastigatório (PM), representado por um papelão apertado entre os dentes, também é horizontal, do mesmo modo que o plano aUrlculo-nasal (AN), que passa pela margem superior do conduto auditivo externo e pela espinha nasal. A cabeça realiza, no seu conjunto, uma alvanca de interapoio: -

o ponto de apoio O se situa nos côndilos occipitais;

a resistência G é realizada pelo peso da cabeça contra o seu centro de gravidade localizado perto da sela túrcica;

a potência F está constituída pela força dos músculos da nuca que, em todo momento, devem contrabalançar o peso da cabeça que tem a tendência de cair para a frente.

Esta situação anterior do centro de gravidade da cabeça explica a potência relativa dos músculos posteriores da nuca em relação aos músculos flexores do pescoço. De fato, os extensores lutam contra a gravidade, ao passo que os flexores, a força da gravidade os reforça. Isto ex-

plica também que existe um tônus permanente dos músculos da nuca que não permitem a queda da cabeça para a frente: quando, durante o sono em posição de sentado, este tônus diminui, o queixo cai sobre o esterno. A coluna cervical não é retilínea: ela apresenta uma curva côncava para trás, ou Iordose cervical, que se caracteriza: -

pela sua corda (C), reta, que se estende dos côndilos occipitais até os ângulos póstero-inferiores da sétima vértebra cervical;

e pela sua flecha (f), perpendicular, traçada do ângulo póstero-inferior da quarta cervical até a corda.

Quanto maior é a lordose cervical, mais acentuada será a flecha; porém, ela será nula se a coluna cervical for retilínea, e inclusive pode ser negativa quando na flexão, ela seja côncava para a frente. Pelo contrário, a corda é, normalmente, mais curta que o comprimento da coluna cervical, e só é igual a este comprimento num único caso: quando a coluna cervical é retilínea. Neste caso, encontramos um índice cervical similar ao índice de Domas, que já foi mencionado no primeiro capítulo (pág. 22).

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.5-63

219

220 FISIOLOGIA ARTICULAR

CONSTITUIÇÃO E AÇÃO DO MÚSCULO ESTERNOCLEIDOMASTÓIDEO

músculo estemoc1eidomastóideo deveria ser denominado, para ser mais correto, estemoc1eidooccípito-mastóideo (ECOM), visto que está constituído por quatro porções (fig. 5-75): -

uma porção profunda, o cleidomastóideo (Cm), que se estende do terço interno da clavícula até a apófise mastóide;

três porções superficiais que, quando separadas, formam um N, mas que, na verdade, estão unidas umas com as outras, exceto na parte ínfero-medial, próxima à extremidade medial da clavícula, na que se forma a fosseta de Sédilot através da qual se transparece o cleidomastóideo. Estas três porções são: • a cleidooccipital (Co), que recobre a maior parte do cleidomastóideo e cujas inserções se estendem longe, por trás, sobre a linha curva superior do occipital; • a estemooccipital (Eo); • e a estemomastóide (Em); ambas se inserem por um tendão comum na margem superior do manúbrio esternal. A estemooccipital se une com as inserções da cleidooccipital na linha curva superior; quanto à estemomastóideo, ela se fixa na margem superior e margem anterior da apófise mastóide.

En conjunto, o ECOM forma uma banda muscular larga, que se estende sobre a face ântero-Iateral do pescoço, oblíqua para baixo e para a frente, cuja parte mais prominente está consti-

tuída, para baixo e para a frente, pelo tendão comum do estemooccipital e do estemomastóideo. Estes dois músculos formam um corpo camoso fusiforme perfeitamente visível debaixo da pele. Os dois tendões direito e esquerdo limitam a fosseta supra-estemal. A contração unilateral (fig. 5-65) do ECOM determina um movimento triplo que associa a rotação da cabeça para o lado oposto da sua contração, a inclinação para o lado da sua contração e a extensão. Este movimento dirige o olhar para cima e para o lado oposto da contração do músculo. Esta atitude da cabeça é característica do torcicolo congênito, que, freqüentemente, é devido ao encurtamento de um dos ECOM. Mais adiante, veremos os efeitos da contração simultânea dos dois ECOM, que dependem do estado de contração do resto dos músculos da coluna cervical: -

se a coluna cervical permanece flexível, esta contração bilateral provoca uma hiperlordose da coluna cervical com uma extensão da cabeça e uma flexão da coluna cervical sobre a coluna torácica (ver figo 92);

se, ao contrário, a coluna cervical se toma rígida e retilínea devido à contração dos músculos pré-vertebrais, a contração simultânea dos ECOM provoca a fiexão da coluna cervical sobre a coluna torácica e umafiexão da cabeça para afrente (ver figo 97).

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 221

Fig.5-64

Fig.5-65

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.5-66

223

224

FISIOLOGIA ARTICULAR

OS MÚSCULOS PRÉ- VERTEBRAIS: OS RETOS ANTERIORES MAIOR E l\iIENOR DA CABEÇA E O RETO LATERAL Estes três músculos estão situados na parte superior da coluna cervical (fig. 5-67). O reto anterior maior da cabeça (ra) é, dos três, o mais próximo da linha média; entra em contato com o seu homólogo oposto e se fixa na face inferior do processo basilar pela frente do forame magno; além disso, ele recobre a parte superior do músculo longo do pescoço (Ip) e termina em tendões diferentes em cada um dos tubérculos anteriores da terceira, quarta, quinta e sexta apófises transversas cervicais. Ele é o motor da coluna cervical suboccipital e da parte superior da coluna cervical inferior. A contração simultânea dos dois músculos retos anteriores determina a fiexão da cabeça sobre a coluna cervical e a retificação da lordose da sua parte superior. A contração unilateral determina a fiexão e a inclinação da cabeça para o lado da sua contração. O reto anterior menor da cabeça (ram) se localiza atrás e por fora do reto anterior maior e se estende entre o processo basilar occipital e a

face anterior da massa lateral do atlas até o tubérculo anterior da sua apófise transversa. A sua direção é oblíqua para baixo e para fora. A contração simultânea dos dois músculos homólogos determina a fiexão da cabeça sobre a coluna cervical ao nível da articulação atlantooccipital. A sua contração unilateral determina um movimento triplo de fiexão, rotação e inclinação para o lado da sua contração. Estes movimentos se realizam na articulação atlantooccipital. O músculo reto lateral (rI) é o mais superior dos músculos intertransversos; ele se insere acima no processo jugular do occipital e por baixo no tubérculo anterior da apófise transversa do atlas. Ele se localiza por fora do reto anterior menor e recobre a face anterior da articulação atlantooccipital. A sua contração bilateral determina a fiexão da cabeça sobre a coluna cervical; e a sua contração unilateral, uma leve inclinação para o lado da sua contração. Estes dois movimentos se realizam na articulação atlantooccipital.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.5-67

225

226 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS MÚSCULOS PRÉ- VERTEBRAIS: OS ESCALENOS Os músculos escalenos são três e se estendem sobre a face ântero-Iateral da coluna cer~ vical corno se fossem verdadeiras maromas

musculares (fig. 5-68); eles unem as apófises transversas cervicais da costelas.

com a primeira e a segun-

O escaleno anterior (ea), triangular de vértice inferior, se fixa nos tubérculos anteriores da terceira, quarta, quinta e sexta apófises transversas cervicais através de quatro tendões; as suas fibras musculares convergem num tendão que se insere no tubérculo de Lisfranc, na face superior da extremidade anterior da primeira costela. A direção geral do corpo muscular do escaleno anterior é oblíqua para baixo, para a frente e para fora. O escaleno médio (em), situado por trás e em contato com o escaleno anterior, se fixa acima por seis lingüetas tendinosas nas apófises transversas das seis últimas vértebras cervicais, na altura dos tubérculos anteriores e na margem externa da corredeira transversa da segunda, terceira, quarta, quinta e sexta cervicais e na transversa da sétima. O corpo muscular, plano de diante para trás, triangular de vértice inferior, se dirige obliquamente para baixo, para fora e levemente para a frente para finalizar na face superior da primeira costela, bem atrás da corredeira da artéria subclávia.

O escaleno posterior (ep) se localiza por trás dos escalenos anterior e médio; ele se insere acima através de três lingüetas tendinosas nos tubérculos posteriores das transversas da quarta, quinta e sexta cervicais. O seu corpo carnoso, plano transversalmente, se situa por fora e por trás do escaleno médio, onde quase se confunde com o outro. Ele se insere por um tendão plano na margem superior e na face externa da segunda costela. Entre os escalenos anterior e médio passam os níveis de origem do plexo braquial e a artéria subclávia.

A contração simétrica dos escalenos determina a fiexão da coluna cervical sobre a coluna torácica e uma hiperlordose, com a condição de que a coluna cervical não esteja rígida pela contração do músculo longo do pescoço; visto que, pelo contrário, a contração simétrica dos escalenos determina somente afiexão da coluna cervical sobre a coluna torácica (ver figo 5-93). A contração unilateral dos escalenos determina a inclinação (fig. 5-70) e a rotação da coluna para o lado da contração. Além disso, os escalenos são músculos acesórios da inspiração, quando eles tomam corno ponto fixo as suas inserções cervicais, elevando as duas primeiras costelas.

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3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.5-68

227

228 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS MÚSCULOS PRÉ-VERTEBRAIS EM CONJUNTO

Um esquema de frente, tomado de Testut (fig. 5-69) permite situar todos os músculos pré-vertebrais: -

o músculo longo do pescoço com o seu fascículo longitudinal (lpl), os seus fascículos oblíquos ascendentes (lpoa) e os seus fascículos oblíquos descendentes (lpod); - o reto anterior maior da cabeça (ra); -

o reto anterior menor da cabeça (ram); o reto lateral (rl);

os músculos intertransversos, que estão divididos em dois planos: os músculos intertransversos anteriores (ita) e os músculos intertransversos posteriores (itp).

A ação destes músculos intertransversos determina somente a inclinação da coluna para o lado da sua contração (fig. 5-70); esta ação está reforçada pela contração unilateral dos músculos escalenos: -

o escaleno anterior (ea), desenhado inteiro só na metade direita; enquanto na metade esquerda só o seu tendão está representado, o que permite que o escaleno médio (em) apareça;

quanto ao escaleno posterior (ep), ele só sobressai do escaleno médio na sua parte mais inferior, quando ele se insere na segunda costela.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.5-70

Fig.5-69

229

230 FISIOLOGIA ARTICULAR

A FLEXÃO DA CABEÇA E DO PESCOÇO

A flexão da cabeça sobre a coluna cervical e a flexão da coluna cervical sobre a coluna torácica dependem dos músculos anteriores. Na coluna cervical superior (fig. 5-71) os músculos retos anteriores menor e maior (ra) determinam uma flexão na articulação atlantooccipital. O músculo longo do pescoço (lPl e lpz) e o reto anterior maior determinam aflexão das articulações subjacentes e, muito importante, o longo do pescoço determina o endireitamento e a retificação da coluna cervical (fig. 5-72). Longe da coluna cervical e, portanto dotados de um braço de alavanca maior, os mâsculos anteriores do pescoço (fig. 5-73) agem como potentes flexores da cabeça e da coluna cervical. Trata-se dos músculos supra- e infra-hióideos: -

o miloióideo (rnh) e o ventre anterior do digástrico (não representado aqui) que unem o maxilar inferior ao osso hióide;

- os músculos infra-hióides: tÍreo-hióide, esternoc1eido-hióide (ech), esternotireóide (não representado aqui) e omohióide (oh). A contração simultânea destes músculos provoca a descida da mandíbula inferior; embora ela esteja bloqueada contra a mandíbula superior pela contração simultânea dos músculos mastigatórios, como o masséter (M) e o temporal (T), a contração dos músculos supra- e infra-hióides provoca a fiexão da cabeça sobre a coluna cervical e a fiexão da coluna cervical sobre a coluna torácica, ao mesmo tempo que aparece um endireitamento da lordose cervical. Portanto, estes músculos desempenham um papel primordial na estática da coluna cervical.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.5-71

Fig.5-72

Fig.5-73

231

232 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS MÚSCULOS DA NUCA

Antes de estudarmos a fisiologia dos músculos da nuca é indispensável entender corretamente a sua disposição através de um corte em perspectiva (fig. 5-74): neste caso, se trata de uma vista póstero-direita da nuca, cujos músculos superficiais foram removidos, em parte, a fim de se poderem ver os diferentes planos. A zona da nuca se compõe de quatro planos musculares superpostos. Da profundidade até a superfície se pode observar: - o plano profundo, diretamente aplicado aos ossos e articulações, contém: • os músculos motores pequenos da coluna suboccipital, que se estendem entre o occipital, o atlas e o áxis: - o retoposterior maior da cabeça (1); - o retoposterior menor da cabeça (2); - os oblíquos externo (3) e interno (4); • a porção cervical do transverso-espinhoso (5); • os músculos interespinhosos (6); - o plano dos complexos, em parte ressecado, contém dois músculos: • o complexo maior (7); • o complexo menor (8); No mesmo plano, mais para fora, se SItuam: • o transverso do pescoço;

• o torácico longo; • e a parte superior do sacrolombar (11); O plano do esplênio e do angular, também em parte ressecado, compreende: • o esplênio, dividido em duas partes: • o esplênio da cabeça (9); • e o esplênio do pescoço (10), do qual uma das digitações de inserção no tubérculo posterior da terceira apófise transversa foi respeitada (10'); as outras duas que se inserem no tubérculo posterior da primeira e da segunda transversa foram seccionadas;

• o angular da escápula (12); Estes músculos estão estreitamente unidos aos do plano profundo e se enrolam ao seu redor como se fossem uma polia (tese de Florent), de modo que a sua contração possui um importante componente de rotação; • o plano superficial comporta: -

essencialmente o trapézio (15), que nesta figura foi ressecado quase totalmente;

o esternocleidooccípito-mastóideo, que só forma parte da região da nuca na sua porção póstero-superior. Aqui ele está representado parcialmente ressecado para mostrar as suas porções superficiais (14) e a sua porção profunda cleidomastóidea (14').

No fundo da região compreendida entre os interstícios musculares, se podem apreciar as inserções superiores dos escalenos médio e posterior (13). Resumindo, além dos músculos do plano profundo, a maior parte dos músculos da nuca são oblíquos para baixo, para dentro e para trás, estão unidos ao plano profundo e determinam simultaneamente a extensão, a rotação e a inclinação para o lado da sua contração, isto é, exatamente os três componentes do movimento misto da coluna cervical inferior ao redor dos eixos oblíquos (ver pág. 204). Pelo contrário, a camada superficial contém músculos de direção cruzada, no que diz respeito aos planos intermediários; ou seja, oblíqua para baixo, para a frente e para fora e que, desta vez, não agem diretamente sobre a coluna cervical inferior, mas sobre o crânio e a coluna suboccipital, onde determinam, como os dos planos subjacentes, a extensão e a inclinação para o lado da sua contração, apesar de ser com uma rotação para o lado oposto. Deste modo, eles são ao mesmo tempo sinergistas e antagonistas dos músculos do plano profundo, aos que completam funcionalmente.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

233

15 7 2

14'

7 12' 13 10'

14 14'

10 13' 12 11

Fig.5-74

234

FISIOLOGIA ARTICULAR

OS MÚSCULOS SUBOCCIPITAIS

A fisiologia dos pequenos músculos suboccipitais é habitualmente desprezada; isto é devido ao fato de ela não ser considerada um complemento da fisiologia da coluna cervical inferior. Na verdade, o papel destes músculos "nônio" é primordial na atitude da cabeça, para acentuar os componentes desejados ou eliminar os componentes não desejados, a partir do movimento unívoco da coluna cervical inferior. Antes de se considerar a sua fisiologia, é conveniente recordar a sua disposição anatômica assimilando corretamente a sua direção no espaço. Para isto, é necessário que eles sejam considerados em vista posterior (fig. 5-75), e também em vista externa (fig. 5-76), além de uma vista em perspectiva póstero-direita e inferior (fig. 5-77). Deste modo se podem observar: -

o reto posterior maior da cabeça (1), músculo triangular de base superior, se estende da apófise espinhosa do áxis até a linha curva inferior do occipital. A sua direção é oblíqua para cima e levemente para fora e para trás;

o reto posterior menor da cabeça (2), também plano e triangular, mais curto e mais profundo que o reto posterior maior, situado bem por fora da linha média, ele se estende do tubérculo posterior do atlas, sobre o seu arco posterior, até o terço interno da linha curva occipital inferior. A sua direção é oblíqua para cima, levemente para fora e mais diretamente para trás que o reto

posterior maior. Isto é devido ao fato de o arco posterior do atlas ser mais profundo que a apófise espinhosa do áxis; -

o oblíquo externo da cabeça (3), músculo alongado, grosso e fusiforme, situado acima e por fora do reto maior, se estende da apófise espinhosa do áxis até a face inferior e a margem posterior da apófise transversa do atlas. A sua direção é oblíqua para cima, para fora e para a frente. Portanto, ele está cruzado no espaço com relação aos músculos retos, e especialmente no que diz respeito ao reto posterior menor da cabeça;

o oblíquo interno da cabeça (4), músculo curto, plano e triangular, situado por trás da articulação atlantooccipital, se estende da apófise transversa do atlas até o terço externo da linha curva inferior do occipital. A sua direção é oblíqua para cima e para trás. Ele está, praticamente, situado no plano sagital, visto que ele não se dirige para fora. A sua direção é paralela a do reto posterior menor e perpendicular a do oblíquo externo;

os músculos interespinhosos (5) estão situados em ambos os lados da linha média, entre as apófises espinhosas cervicais, por baixo do áxis; deste modo, os músculos retos posteriores maior e menor são equivalentes aos músculos interespinhosos.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

235

2 4

Fig.5-76

Fig.5-75

4 2 1

Fig.5-77

236 FISIOLOGIA ARTICULAR

AÇÃO DOS MÚSCULOS SUBOCCIPITAIS: INCLINAÇÃO E EXTENSÃO Pela sua disposição, o oblíquo externo da cabeça desempenha um papel importante tanto na estática quanto na dinâmica da articulação atlantoaxial. De fato, uma vista de perfil (fig.

5-78) mostra que, e levando as apófises transversas do atlas para trás, este músculo provoca, quando os dois oblíquos externos se contraem simetricamente, um movimento de retrocesso e de extensão do atlas sobre o áxis; esta extensão pode ser medida nas radiografias de perfil pelo ângulo â nas massas laterais do atlas, ou pelo ângulo â' no seu arco posterior. Uma vista superior (fig. 5-79) mostra com nitidez o movimento de retrocesso (r) determinado pela contração simétrica dos dois músculos oblíquos, que, como a corda de um arco, propulsionam o áxis para a frente e por reação do atlas, para trás. Deste modo, o ligamento transverso se descarrega, o que assegura a contenção passiva da apófise odontóide e impede que ela se luxe para trás: os dois oblíquos externos agem simultaneamente de modo que desempenham um papel essencial no comportamento dinâmico da articulação atlantoodontóide. A contração unilateral dos quatro mús-

culos posteriores suboccipitais (fig. 5-80) de-

termina a inclinação da cabeça (seta y) para o lado da sua contração, por mobilização na articulação atlantooccipital. Este ângulo de inclin~ção í também pode ser medido pelo ângulo i ' compreendido entre a linha horizontal das apófises transversas do atlas e a linha oblíqua das apófises mastóides. Certamente, o oblíquo interno (4), cuja contração provoca o alongamento (e) do seu homólogo oposto, é o mais eficaz dos músculos da inclinação. O oblíquo interno toma como ponto fixo a apófise transversa do atlas, estabilizada, por sua vez, pela contração do oblíquo externo (3); o reto maior (1) é menos eficaz que o oblíquo interno e o reto menor quase não age, porque está muito próximo da linha média. A contração simultânea e bilateral dos músculos posteriores suboccipitais (fig. 5-81) determina a extensão da cabeça sobre a coluna cervical superior: esta extensão se realiza na articulação atlantooccipital graças à contração do oblíquo posterior menor (2) e do oblíquo interno (4) e na articulação atlantoaxial pela contração do reto posterior maior (1) e do oblíquo externo (3) (fig. 5-78).

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.5-78

Fig.5-80

Fig.5-79

Fig.5-81

237

238 FISIOLOGIA ARTICULAR

AÇÃO ROTATÓRIA DOS MÚSCULOS SUBOCCIPITAIS Além das suas ações de extensão e de inclinação, os músculos suboccipitais estão dotados de uma ação rotadora sobre a cabeça. Considerando em primeiro lugar o nível suboccipital, isto é, a articulação atlantooccipital. Em vista inferior (fig. 5-82), pode-se ver nitidamente que a contração do músculo oblíquo interno (4) determina uma rotação da cabeça de 10 graus para o lado oposto da sua contração; no exemplo que está ilustrado aqui, a contração do oblíquo interno esquerdo provoca a rotação da cabeça para a direita; neste caso pode-se observar como o oblíquo interno direito (4') e o oblíquo interno posterior (2) entram em tensão passivamente, de modo que eles asseguram o retomo da cabeça até a posição neutra. Considerando agora o nível subjacente, o da articulação atlantoaxial. Em vista inferior (fig. 5-83), o áxis aparece em claro sobre o atlas em cinza. Pode-se constatar que a contração dos músculos reto posterior maior (1) e oblíquo externo (3) determinam uma rotação da cabeça de cerca de 12 graus para o lado da

sua contração. No exemplo que está ilustrado aqui, a contração do reto anterior maior direito (1) determina uma rotação da cabeça para a direita, na atlantooccipital e a atlantoaxial ao mesmo tempo. Neste caso, o reto maior esquerdo se alonga num comprimento a que assegura o retomo da cabeça até a sua posição neutra; a contração do oblíquo externo direito (3) determina a rotação da cabeça para a direita na articulação atlantoaxial. Uma vista em perspectiva (fig. 5-84) mostra como a contração do reto maior do lado direito, que se estende diagonalmente entre a espinhosa do áxis e a transversa direita do atlas, faz com que esta gire para a direita, ao mesmo tempo que alonga o reto maior esquerdo (fig. 5-83) num comprimento b (músculo de volta). Uma vez assimiladas todas as ações dos músculos suboccipitais, se pode estudar a página 214 para compreender melhor o seu papel na anulação dos componentes não desejados de inclinação ou de rotação no percurso dos movimentos puros da cabeça.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 239

10째

Fig.5-82

Fig.5-83

Fig.5-84

240 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS MÚSCULOS DA NUCA: O PRIMEIRO E O QUARTO PLANOS

o plano

profundo dos músculos da nuca, ao nível da coluna cervical superior, está constituído pelos músculos suboccipitais anteriormente descritos e na coluna cervical inferior pelos mÚsculos transversoespinhosos. Dispostos contra o plano ósseo, na corredeira formada pelas apófises espinhosas, as lâminas e as apófises transversas, estes músculos estão formados por lingÜetas musculares que cobrem uns aos outros, como sefossem telhas. Existe, a cada lado da linha das espinhosas, um traÍ1sversoespinhoso que ocupa a corredeira vertebral do áxis até o sacro. A disposição das lâminas musculares (fig. 5-85) foi interpretada de diversas maneiras por autores diferentes: -

na descrição clássica de Trolard, as fibras musculares que partem das apófises espinhosas e das lâminas das quatro vértebras suprajacentes convergem na apófise transversa da quinta vértebra: neste esquema (T), pode-se observar a disposição do primeiro sistema laminar completo que termina na sexta apófise transversa cervical e cobre os sistemas laminares incompletos que convergem na quinta, quarta e terceira apófises transversas cervicais;

numa descrição mais recente de Winckler, os fascículos musculares têm uma disposição inversa (W): da lâmina e da espinhosa da vértebra mais cranial, partem quatro lingüetas musculares que finalizam nas transversas das quatro vértebras subjacentes. No esquema está representado o sistema laminar mais cranial que parte do áxis e que cobre, mais ou menos, os sistemas laminares subjacentes.

Estas duas concepções são duas formas diferentes de descrever uma mesma realidade, dependendo se partirmos da inserção superior ou da inferior. Seja como for, como a direção das fibras musculares sempre é oblíqua para baixo, para fora e levemente para a frente, a contração do transversoespinhoso determina: -

quando é bilateral e simétrica, uma extensão da coluna cervical e uma hiperlordose. Tratase do músculo eretor da coluna cervical;

quando é assimétrica ou unilateral, a extensão, a inclinação para o lado da sua contração e a rotação da coluna vertebral para o lado oposto. Portanto, esta ação sobre a coluna vertebral é semelhante ao do ECOM

sobre a cabeça. Assim sendo, o transversoespinhoso é sinergista do ECOM, mas o primeiro age de maneira segmentária em cada um dos níveis da coluna cervical, enquanto o segundo, cujas fibras têm uma direção geral parecida com a do transversoespinhoso, age sobre toda a coluna cervical em cujas extremidades se insere, através de dois braços de alavanca muito importantes. O plano superficial dos músculos da nuca (fig. 5-86) está constituído pelo trapézio (Tr), cujas fibras, dispostas em leque, partem de uma linha contínua que ocupa, por um lado, o terço interno da linha curva superior do occipital e, por outro, as apófises espinhosas até a décima torácica e o ligamento cervical posterior. A partir desta linha de inserção contínua, as fibras mais craniais descendem obliquamente para baixo, para fora e para a frente e se fixam no terço externo da clavícula, no acrômio e na espinha da escápula. Deste modo, o contomo da parte inferior do pescoço está constituído pela curva envolvente das direções sucessivas das fibras do trapézio. Este desempenha um papel essencial na motricidade da cintura escapular (ver volume I); mas quando toma a cintura escapular como ponto fixo, ele age de maneira importante sobre a coluna cervical e sobre a cabeça: -

a contração bilateral simétrica dos trapézios determina uma extensão da coluna cervical e da cabeça com acentuação da lordose cervical; quando esta extensão é contrabalançada pela ação dos antagonistas anteriores da coluna cervical, o trapézio desempenha uma função de suporte, estabilizando toda a coluna cervical;

a contração unilateral ou assimétrica do trapézio (fig. 5-87, vista torácica e contração do trapézio esquerdo) determina uma extensão da cabeça e da coluna cervical com hiperlordose, uma inclinação para o lado da contração e uma rotação da cabeça para o lado oposto. O trapézio é sinergista do ECOM do mesmo lado.

Na parte súpero-extema da nuca (fig. 5-86) aparece a extremidade superior do ECOM. Por conseguinte, o conto mo extemo da parte superior da nuca está constituído pela curva envolvente das diferentes direções sucessivas das fibras musculares do ECOM torcido sobre o seu eixo.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.5-85

Fig.5-86

Fig.5-87

241

242

FISIOLOGIA ARTICULAR

OS MÚSCULOS DA NUCA: O SEGUNDO E O TERCEIRO PLANOS

Por debaixo do trapézio se encontra o terceiro plano muscular (fig. 5-88) constituído pelo esplênio e o angular. O esplênio descende até a região torácica e se insere nas seis últimas espinhosas cervicais, o ligamento cervical posterior. as quatro primeiras espinhosas dorsais e o ligamento interespinhoso; as suas fibras se dirigem obliquamente para baixo. para fora e para a frente, enrolando-se nos músculos do plano profundo, para acabar com duas porções diferentes:

nas transversas das seis primeiras vértebras torácicas, na base das transversas das quatro últimas cervicais e nas espinhosas da sétima cervical e da primeira torácica. O seu corpo muscular, grosso e arredondado, recobre o transverso e termina de preencher a corredeira vertebral, ele está separado do seu homólogo pelo ligamento cervical posterior. Os dois esplênios se encaixam na convexidade do complexo maior e este finaliza na escama occipital, por fora da crista occipital externa eentre as duas linhas curvas.

uma porção cefálica que forma o esplênio da cabeça (9) e que se insere no occipital, por debaixo do ECOM na metade externa da linha curva occipital superior e sobre a mastóide. Ela recobre de maneira incompleta os dois complexos, que se localizam no triângulo formado pela margem interna dos dois esplênios;

A contração simétrica e bilateral do complexo maior determina a extensão da cabeça e da coluna cervical com hiperlordose; a sua contração assimétrica ou unilateral determina uma extensão da cabeça associada a uma leve inclinação para o lado da sua contração.

uma porção cervical que forma o esplênio do pescoço (10) que está representado no lado esquerdo nas suas conexões com o esplênio da cabeça, e no lado direito está isolado para mostrar como ele se enrola sobre si mesmo, e as lingüetas terminais que se inserem sobre as apófises transversas do atlas, do áxis e da terceira cervical.

O complexo menor (8), situado por fora do complexo maior, longo e fino, se dirige para cima e levemente para fora, fixando-se por baixo na base das transversas das quatro últimas cervicais e da primeira torácica e, por cima, no vértice e margem posterior da mastóide. O seu corpo muscular está torcido sobre si mesmo, visto que as suas fibras mais caudais tenninam sendo as mais internas por cima, enquanto as mais craniais na origem cervical são as mais externas sobre a mastóide.

A contração bilateral e simétrica do esplênio determina uma extensão da cabeça e da coluna vertebral com hiperlordose. A contração assimétrica ou unilateral do esplênio determina uma extensão, uma inclinação e uma rotação para o lado da sua contração, isto é, no sentido do movimento unívoC(J da coluna cervical inferior. O angular da escápula (l2) se localiza por fora do esp/<inio do pescoço e possui com ele inserções superiores comc:ns sobre as apófises transversas das quatro primeiras cervicais. O seu corpo muscular plano se enrola, graças ao mesmo I/W';imento que o do esplênio, apesar de ele se separar rapidamente para dirigir-se obliquamente para baixo e levemente para fora e fixar-se sobre a escápula. Quando o angular toma a coluna cervical como ponto fixo, ele determina uma elevação da escápula (ver volume I). Pelo contrário, quando a escápula está fixa, ele se converte em motor da coluna cervical. A sua contração bilateral e simétrica determina uma extensão da coluna cervical com hiperlordose. Quando os antagonistas não deixam que esta extensão aconteça, ele age como suporte, estabilizando lateralmente a coluna cervical. A sua contração unilateral ou assimétrica provoca, como no caso do esplênio do pescoço, uma extensão com inclinação e rotação para o lado da sua contração e, portanto, no sentido do movimento unívoco da coluna cervical inferior. O segundo plano muscular, situado diretamente sobre o plano mais profundo (fig. 5-89), está constituído pelos dois complexos e pelo torácico longo, o transverso do pescoço e a pane superior da massa lombossacra. O complexo maior (7), situado imediatamente por fora da linha média, forma uma banda muscular vertical, interrompida por uma intersecção aponeurótica que lhe valeu o nome de "digástrico da nuca". O complexo maior se fixa por baixo

A sua contração bilateral e simétrica determina a extensão da cabeça; quando esta extensão está contrabalançada pela ação dos antagonistas anteriores, o complexo menor estabiliza lateralmente a cabeça, como se fosse um cabo de suporte invertido. A sua contração unilateral ou assimétrica determina a extensão associada com a inclinação do mesmo lado. mais acentuada que no complexo maior e, além disso, uma rotação homóloga. O transverso do pescoço (lI), longo e fino, está situado por fora do complexo menor e se insere sobre o vértice das cinco últimas transversas cervicais e, por baixo, no vértice das transversas das cinco primeiras dorsais. As fibras mais internas são as mais curtas entre C, e D,. As externas são as mais longas e unem C, a D,. A contração simétrica dos dois transversos detennina a extensão da coluna cervical inferior. Quando esta extensão está contrabalançada pela ação dos antagonistas, os transversos agem como suporte. A contração unilateral ou assimétrica de um transverso determina uma extensão e uma inclinação homolateral. O torácico longo forma parte dos músculos da nuca pelas suas inserções mais craniais sobre as últimas transversas cervicais. Por outro lado, ele está mais ou menos confundido com a porção cervical do músculo sacrolombar (lI') que se origina na margem superior das seis primeiras costelas, finaliza junto com o transverso do pescoço no tubérculo posterior das cinco últimas transversas. As suas ações são parecidas com as do transverso; além disso, a porção cervical do sacrolombar desempenha a função de suporte muscular da coluna cervical inferior e de elevador das seis primeiras costelas (ver pág. 150).

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.5-89

243

244

FISIOLOGIA ARTICULAR

A EXTENSÃO DA COLUNA CERVICAL PELOS MÚSCULOS DA NUCA

Todos os músculos da nuca são extensores da coluna cervical e da cabeça, mas, dependendo da sua disposição, eles podem ser classificados em três grupos: o primeiro grupo (fig. 590) contém todos os músculos que se inserem na coluna cervical na altura das apófises transversas e que se dirigem obliquamente para baixo e para trás até a região torácica; se trata de: -

o esplênio do pescoço (10);

o transverso do pescoço e a porção cervical do sacrolombar (11);

- o angular da escápula (12). Estes músculos são extensores da coluna cervical e aumentam a sua lordose; a sua contração unilateral determina, além disso, a inclinação e a rotação para o lado da sua contração; eles são os mlÍsculos motores do movimento

unívoco da

serção. Deste modo, eles unem diretamente o occipital e a mastóide com a cintura escapular. Trata-se de: -

- por outro, o ECOM (fig. 5-92), sistema diagonal que cruza a direção da coluna cervical e cuja contração bilateral e simétrica tem três conseqüências: a extensão da cabeça sobre a coluna cervical (1), a flexão da coluna cervical sobre a coluna torácica (2), e a extensão da coluna cervical sobre si mesma, com hiperlordose (3). A estática da coluna cervical sobre o plano sagital (fig. 5-93) depende de um equilíbrio dinâmico permanente entre: -

por um lado, a ação extensora dos mlÍsculos da nuca: esplênio (E), transverso do pescoço, sacro lombar e torácico longo (TL) e trapézio (Tr). Todos eles formam cordas parciais ou totais na concavidade da lordose cervical;

por outro, os músculos anteriores

coluna cervical inferior (ver pág. 214).

O segundo grupo (fig. 5-91) compreende os músculos de direção oblíqua para baixo e para a frente: -

por um lado, o transversoespinhoso (5), músculo próprio da coluna cervical infenor; por outro, os músculos que unem o occipital com a coluna cervical inferior: o complexo maior (7), o complexo menor (8), o esplênio da cabeça, que apesar de não estar representado neste esquema, forma parte deste grupo;

por último, os músculos suboccipitais não representados neste esquema (ver págs. 234, 236 e 238). Todos estes músculos estendem a coluna cervical, aumentam a sua lordose e estendem a cabeça sobre a. coluna cervical devido às suas inserções diretas no occipital. Finalmente, um terceiro grupo de músculos q~e passam como se fossem uma ponte por cima da coluna cervical, onde não tomam nenhuma in-

por um lado, o trapézio (fig. 5-91, 15);

e ân-

tero-externos:

• o longo do pescoço (lp), que é fiexor e retificador da lordose cervical; • os escalenos (ES) que fiexionan a coluna cervical sobre a coluna torácica, apesar de ter a tendência de causar uma hiperlordose cervical se a sua ação não estiver compensada pelo longo do pescoço e pelos músculos supra- e infra-hióides (ver figo 5-73). A contração simultânea de todos estes grupos musculares determina uma retificação da coluna cervical na sua posição média. Deste modo, estes músculos se comportam como se fossem cabos de suporte situados no plano sagital e nos planos oblíquos; eles desempenham um papel primordial no equilíbrio da cabeça e no transporte de cargas sobre ela.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

245

Fig.5-91

Fig.5-90

~x.

Fig.5-92

Fig.5-93

246

FISIOLOGIA

ARTICULAR

SINERGIA-ANTAGONISMO DOS lVIÚSCULOS PRÉ- VERTEBRAIS E DO ESTERNOCLEIDOlVIASTÓIDEO

Como já vimos anteriormente (fig. 5-92), os estemocleidomastóideos não podem, quando se contraem de maneira isolada, agir eficazmente para manter o equilíbrio da cabeça e a estática da coluna cervical. Para isto, a ajuda dos músculos sinergistas-antagonistas é necessária, e que eles previamente tenham realizado o movimento de retificação da lordosecervical (fig. 5-94). Trata-se de: - essencialmente, o longo do pescoço (Lp), situado imediatamente pela frente dos corpos vertebrais; - os músculos flexores da cabeça sobre a coluna cervical (fig. 5-95) situados no nível suboccipital: retos anteriores maior e menor da cabeça e reto lateral; - por outro lado, os músculos supra- e infra-hióideos agem a distância sobre um

grande braço de alavanca situado pela frente da coluna cervical, com a condição de que a contração dos músculos mastigatórios esteja bloqueando o maxilar inferior sobre o maxilar superior. A partir do momento em que a coluna cervical se retifica, a lordose retificada (fig. 5-96) e a extensão da cabeça sobre a coluna cervical impedida pelos músculos suboccipitais anteriores e os supra- e infra-hióideos, a contração simultânea dos dois ECOM (fig. 5-97) determina aflexão da coluna cervical sobre a coluna torácica. Portanto, existem relações de antagonismo-sinergia entre os ECOM por um lado e, por outro, os músculos pré-vertebrais, seja em contato com a coluna vertebral, seja a distância pela frente da coluna.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.5-96 Fig.5-94

Fig.5-97

Fig.5-95

247

248

FISIOLOGIA ARTICULAR

AS AMPLITUDES GLOBAIS DA COLUNA CERVICAL

Como as amplitudes da coluna cervical podem ser medidas de forma prática? No caso da flexão-extensão e da inclinação, a medida pode ser realizada, de forma precisa, por meio de radiografias de perfil e de frente, mas no caso das rotações isto é muito mais difícil. Pontos de referência exteriores também podem ser utilizados. Na flexão-extensão (fig. 598), o ponto de referência é o plano mastigatório, que, em posição neutra, é horizontal. Portanto, a extensão será o ângulo aberto por cima, formado pelo plano mastigatório e a horizontal, a flexão será o ângulo aberto por baixo, entre o plano mastigatório e a horizontal. As amplitudes já foram -definidas anteriormente. Para medir a inclinação (fig. 5-100), tomaremos o ângulo formado por duas linhas, por um lado, a linha das clavículas e, por outro, a linha dos olhos.

Uma medida mais exata da flexão-extensão e da inclinação pode ser conseguida, utilizando-se um goniômetro de bolha que se fixará no crânio, seja no plano sagital para medir a flexão-extensão, seja no plano frontal para medir a inclinação. A medida da rotação da cabeça e do pescoço (fig. 5-99) pode ser realizada com o indivíduo sentado numa cadeira e imobilizando-se corretamente a sua cintura escapular. Então, se tomará como referência a linha dos ombros, e a rotação será medida seja pelo ângulo (R) formado por esta linha de referência e o plano frontal que passa pelas orelhas, seja pelo ângulo (ROT) formado pelo plano sagital da cabeça com o plano sagital do corpo. Pode-se realizar uma medida mais precisa com o indivíduo em decúbito supino sobre um plano duro e horizontal, com um goniômetro de bolha fixo na testa no plano transversal.

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3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 249

Fig.5-98

Fig.5-99 Fig. 5-100

250 FISIOLOGIA ARTICULAR

RELAÇÕES ENTRE O EIXO NERVOSO E A COLUNA CERVICAL

o sistema nervoso cérebro-espinhal está dentro da caixa craniana e do canal raquidiano. Na coluna cervical, o canal raquidiano protege o bulbo, que sai do crânio pelo forame magno, e a medula cervical, que emite as raízes do plexo cervical e do plexo braquial. Portanto, o bulbo e a medula cervical realizam relações estreitas com elementos muito móveis da coluna cervical, principalmente no nível da coluna suboccipital numa zona de transição mecânica muito específica (fig. 5-101). De fato, desde a sua saída pelo forame magno, o bulbo, prolongado pela medula (M), se situa por trás e entre os dois côndilos occipitais, que constituem, neste nível, os dois pontos de apoio do crânio sobre a coluna cervical. Porém, entre os côndilos occipitais e a terceira vértebra cervical, o atlas e o áxis vão distribuir o peso da cabeça entre três colunas, suportado em princípio por duas colunas (C e C'). Estas três colunas, que se prolongam ao longo de toda a coluna vertebral, são: -

a coluna principal dos corpos vertebrais

(CV), situada pela frente da medula; -

e das duas pequenas colunas laterais das apófises articulares (A e A'), situadas em ambos os lados da medula.

A divisão das linhas de força se realiza no nível do áxis, que, deste modo, representa um verdadeiro distribuidor de forças entre o crânio e o atlas, por um lado, e o resto da coluna cervical, por outro. De fato (fig. 5-102), as forças que suportam cada um dos côndilos occipitais (CC) se dividem em dois grupos: -

por um lado, para a frente e para dentro, as principais forças estáticas caem sobre os corpos vertebrais (CV) através do corpo do áxis;

por outro, as forças dinâmicas caem sobre a coluna das articulares (A), para trás e para fora, através do pedículo vertebral do áxis e da apófise articular inferior situada debaixo do arco posterior do áxis.

Portanto, esta zona suboccipital representa, ao mesmo tempo, o pivô, o ponto mais móvel da coluna cervical, e o lugar mais solicitado meca-

nicamente. O que equivale a reconhecer a importância dos elementos de união ligamentar e dos fatores ósseos de estabilidade, dos que o principal é a apófise odontóide; urna fratura da base da apófise odontóide produz urna instabilidade completa do atlas sobre o áxis, que pode bascular para trás, ou o que é pior, para a frente, provocando uma verdadeira luxação anterior do atlas sobre o áxis com a conseguinte compressão do bulbo e morte imediata. Outro elemento muito importante da estabilidade do atlas sobre o áxis é o ligamento transverso. A sua ruptura provoca a luxação anterior do atlas sobre o áxis, permanecendo a apófise odontóide no seu lugar e comprimindo e lesando gravemente o bulbo. Novamente a morte súbita acontece. Contudo, as rupturas do ligamento transverso não são tão freqüentes quanto as fraturas da apófise odontóide. No nível cervical inferior, o ponto mais solicitado se localiza entre Cs e C6• É neste nível onde mais freqüentemente se produzem as luxações anteriores de Cs e C6, com as articulares inferiores de Cs enganchadas nas articulares superiores de C6 (fig. 5-103). Nesta posição, a medula está comprimida entre o arco posterior de Cs e o ângulo póstero-superior do corpo de C6• Dependendo do nível, a compressão medular provoca uma paraplegia ou uma tetraplegia, que pode ser rapidamente mortal.

É óbvio, que todas estas lesões que criam uma grande instabilidade na coluna vertebral podem ser agravadas por manipulações inadequadas durante o manejo e transporte dos feridos e, principalmente, se pode entender que qualquer movimento de flexão da coluna cervical e de flexão da cabeça sobre a coluna cervical pode piorar a compressão do bulbo ou da medula. Portanto, quando se levanta um ferido de acidente de tráfego, por exemplo, urna das pessoas que está ajudando deve desempenhar corno única e primordial tarefa manter a cabeça no eixo da coluna vertebral, assim corno a estender levemente para evitar os deslocamentos de urna eventual fratura, seja no nível occipital ou por debaixo dele.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.5-101

Fig.5-102

Fig.5-103

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252 FISIOLOGIA ARTICULAR

RELAÇÕES ENTRE AS RAÍZES CERVICAIS E A COLUNA VERTEBRAL

Acabamos de ver as importantes relações entre a coluna cervical e o bulbo e a medula. De cada nível da coluna cervical saem as raízes dos nervos cervicais pelos forames intervertebrais. Estas raízes podem estar afetadas por processos patológicos (fig. 5-104): as hérnias discais são raras na coluna cervical; a sua saída póstero-lateral (seta 1) está dificultada pela presença das apófises unciformes de tal modo que, quando existem, elas estão muito mais próximas da linha média (seta 2) que na região lombar, razão por que podem provocar compressões medulares. Contudo, o processo de compressão mais freqüente na coluna cervical é devido à artrose das articulações uncovertebrais (seta 3). De fato, uma vista de perfil (fig. 5-105) mostra as relações estreitas das raízes cervi-

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cais saindo dos farames intervertebrais com as articulações interapofisárias par trás e com as articulações uncovertebrais pela frente. Quando o processo da artrose cervical se inicia (parte inferior da figura), se podem apreciar os bicos osteofíticos na parte anterior dos platôs vertebrais e principalmente nas projeções radiológicas oblíquas, as vegetações osteofíticas que partem das articulações uncovertebrais e formam uma proeminência na área do forame intervertebral. Assim, os osteófitos avançam por trás a partir da articulação interapofisária e a raiz cervical pode ser comprimida entre os osteófitos anteriores que têm o ponto de partida uncovertebral e os osteófitos posteriores de ponto de partida articular. Deste modo se pode explicar a sintomatologia radicular das artroses CerVICaIS.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

Fig.5-104

Fig.5-105

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