Časopis inVitro - Reumatológia (3/2016)

časopis o laboratórnej diagnostike | 3. číslo, 4. ročník | september/2016

Reumatické choroby – zlodeji aktívneho života

Alpha medical Reumatológia 6

42

55

Niekto lúšti krížovky, ja si sadnem nad konsolidáciu rozhovor s RNDr. Vierou Zboňákovou, MSc., manažérkou pre dane a účtovníctvo

Truc zvíťazil nad súdnym lekárstvom rozhovor s herečkou Táňou Pauhofovou

Dna – aktuálny pohľad Incidencia a prevalencia dny sa zvyšujú

2

E DI TO R I Á L

DRG po slovensky – liek či diagnóza?

Vychutnávajúc si posledné letné lúče a hľadiac na žltnúce koruny stromov si opäť uvedomujem, ako rýchlo a nezastaviteľne letí čas. Máme po ďalšom lete. Decká nabehli na školský rytmus a my rodičia – chtiac či nechtiac – v závese s nimi tiež. Psychológovia hovoria, že deti rovnako ako prázdninovú bezstarostnosť a bezvládie potrebujú aj denný režim, pravidlá a mantinely, aby z nich vyrástli ľudia pripravení na život v spoločnosti. Na tomto mieste som neraz spomínal, že veľmi podobne to funguje aj v biznise. Aj tu treba poznať pravidlá hry, aby sa firma vedela usporiadať, optimalizovať zdroje a nastaviť obchodný plán.

Inak zlyhá, premárni peniaze, dôveru svojich klientov a bude na ťarchu finančne aj spoločensky.

znaním stále rozširujú. Dnes to už nie je iba choroba našich babičiek, u ktorých sme reumu vnímali ako prirodzenú súčasť staroby. Ako sa ukazuje, oveľa väčší podiel na reumatických ochoreniach majú iné formy, ktoré okrem kĺbov postihujú ďalšie orgány a človek sa stáva obeťou systémového ochorenia.

U zápalových foriem, kde je príčina v zlyhaní imunitného systému, je teda namieste otázka, do akej miery je preventívnymi opatreniami možné predísť alebo aspoň oddialiť príchod prvých symptómov ochorenia. Diagnostika týchto ochorení je nielen náročná na šírku znalostí špecialistu, ale aj na samotné vyšetrenia. Napríklad vyšetrenia cytokínov sú mimoriadne citlivé po všetkých stránkach. Aj v súvislosti s debatami o opodstatnenosti spoluúčasti pacienta na nákladoch za liečbu u vybraných ochorení mi napadlo, či si napríklad motorkári jazdiaci v tričkách a trenkách – pomaly od šibačky až do halloweenu – nezarábajú na budúce problémy. Ktovie, čo by na to povedala štatistika. V každom prípade, máme tu veľmi silnú skupinu reumatických pacientov v detskom veku, ku ktorým bola šťastena skúpa (to najdôležitejšie o juvenilnej idiopatickej artritíde nájdete na str. 62) a musíme u nich počítať s doživotnou biologickou liečbou, ktorá vo všeobecnosti patrí medzi najnákladnejšie.

Máme september a do konca roka ostávajú necelé 4 mesiace. Pred nami je priam revolúcia v zdravotníctve – nábeh na financovanie výkonov nemocníc cez DRG. Zmena sa dotkne každého – poskytovateľov, ich subdodávateľov, zamestnancov i pacientov. Nebolo by na tom nič zlé, keby sme vedeli ako.

Sme jedným z najväčších poskytovateľov laboratórnej diagnostiky na Slovensku, obsluhujeme viac než 80 nemocníc (v 40 z nich sme minimálne v jednom odbore diagnostiky hlavným poskytovateľom) a nezaznamenali sme žiadnu väčšiu diskusiu na úrovni poskytovateľov zdravotnej starostlivosti o tom, ako by táto zmena mala prebehnúť a v konečnom dôsledku vyzerať. Zdá sa, že aj túto zmenu chcú úradnícke kolégiá zorganizovať a zaviesť samy a nikoho k tomu nepotrebujú. Škoda. Po viac než 20 rokoch v zdravotníctve ma stále prekvapuje, ako sa tu všetko udeje na poslednú chvíľu. Ani tento rok to nevyzerá tak, že by nastal obrat – skôr naopak. Stresový pedál pôjde až na podlahu a ten kŕč nás bude držať aj pár nasledujúcich mesiacov. Bol by som rád, keby som sa mýlil, ale desím sa predstavy, že 1. 12. 2016 padne zásadné rozhodnutie, ktoré spustí lavínu zmien s cieľom mať do 1. 1. 2017 všetko pripravené na štart a my sa potom roky budeme boriť s dedičstvom takéhoto unáhleného a nepripraveného štartu.

Želám si, aby nám načerpaná energia z leta vydržala čo najdlhšie. Zmeny, ktoré nás koncom roka čakajú, budú od mnohých z nás vyžadovať vysoké nasadenie a trpezlivosť pri prekonávaní „detských“ chorôb DRG. Systém, ktorý dnes funguje tak ako funguje, si však túto zmenu žiada a zostáva len veriť, že nám všetkým prinesie viac transparentnosti a lepšie pokrytie tých nákladov, ktoré si skutočné poskytovanie zdravotnej starostlivosti pýta.

Dôvody chronických bolestí nášho zdravotníctva – unáhlenosť, impulzívnosť a nedisciplinovanosť – sú známe už dlho. Tie, ktoré sa spájajú s reumatickými ochoreniami, sa s prehlbujúcim medicínskym po-

Ing. Peter Lednický generálny riaditeľ spoločnosti Alpha medical

3

Obsah 6 ROZHOVOR Niekto lúšti krížovky, ja si sadnem nad konsolidáciu rozhovor s RNDr. Vierou Zboňákovou, MSc., manažérkou pre dane a účtovníctvo Jozef Kaščák 14

Pred 10 rokmi nás opustil zakladateľ laboratórií Alpha medical, MUDr. Antonín Pírek Ing. Peter Lednický Ing. Katarína Rumanová

16

18

UDIALO SA Čo je nové v Alpha medical

23

VIA DIAGNOSTICA Autoimunita a laboratórna reumatologická diagnostika – súčasný pohľad RNDr. Gabriela Matysová

Z DRUHEJ STRANY S reumou na plný úväzok rozhovor s Janou Dobšovičovou Čermákovou, predsedníčkou OZ Liga proti reumatizmu SR Jana Klimanová

27 BLOG

Rehabilitácia zlého amyloidu

Ing. Josef Pazdera, CSc.

30

ROZHOVOR Aj psoriatická artritída je sčasti o hlave rozhovor s horolezcom Janom Trávníčkom Jozef Kaščák

18

Z DRUHEJ STRANY

S reumou na plný úväzok

36 BLOG

Bolia vás kĺby?

Prehltnite tieto hlísty

Ing. Josef Pazdera, CSc. 40 BLOG

O tom, aká zábavná môže byť

dočasná reuma

Eva Bacigalová 42 ROZHOVOR

Truc zvíťazil nad súdnym lekárstvom rozhovor s herečkou Táňou Pauhofovou

Elena Akácsová

36

BLOG

Bolia vás kĺby?

Prehltnite tieto hlísty

48 KOMENTÁR

Spomalí sa to!

Elena Akácsová

42

ROZHOVOR

Truc zvíťazil nad súdnym lekárstvom

inVitro 3. číslo, 4. ročník, september/2016 VYDAVATEĽ: Alpha medical, s. r. o., Záborského 2, 036 01 Martin, IČO: 31647758 ADRESA REDAKCIE: Alpha medical, s. r. o., Digital Park II, Einsteinova 23, 851 01 Bratislava, Slovensko ŠÉFREDAKTOR: Ing. Jana Martanovičová ODBORNÝ GARANT: MUDr. Marta Dobáková REDAKCIA: Mgr. Jozef Kaščák, MUDr. Marta Dobákova, Ing. Peter Lednický, prof. MUDr. Andrej Dukát, CSc., doc. MUDr. Peter Gavorník , PhD., mim. prof., prof. MUDr. Ján Gajdošík, CSc., doc. MUDr. Veronika Vargová, PhD., doc. MUDr. Igor Kozák, PhD., MAS, prof. MUDr. Jozef Rovenský, DrSc., FRCP, MUDr. Richard Imrich, DrSc., MUDr. Oľga Boldišová, MUDr. Tibor Urbánek, CSc., MUDr. Dagmar Mozolová, CSc., MUDr. Zuzana Seligová, MUDr. Juraj Bernát, MUDr. Lenka Franeková, PhD., MUDr. Tatiana Bézayová, PhD., RNDr. Gabriela Matysová, Jana Klimanová, Eva Bacigalová, Ing. Katarína Rumanová, Ing. Josef Pazdera, CSc., Elena Akácsová FOTOGRAFIE: Peter Bánoš, Boris Németh, Ladislav Rybár, Shutterstock, archív autorov a respondentov rozhovorov, archív Alpha medical LAYOUT A GRAFICKÝ DIZAJN: Milk Studio PERIODICITA: štvrťročník NÁKLAD: 5 000 ks, nepredajné Copyright: Alpha medical, s. r. o., 2016 ISSN 1339-5912 EVIDENČNÉ ČÍSLO: EV 4948/14 Časopis je indexovaný v Bibliographia medica Slovaca a zaradený do citačnej databázy CiBaMed. Pripomienky a podnety môžete zasielať na invitro@alphamedical.sk.

TÉMA ČÍSLA Reumatológia 50 Reumatické choroby –

zlodej aktívneho života

MUDr. Marta Dobáková

109 Juvenilný systémový

lupus erythematosus

MUDr. Dagmar Mozolová, CSc.

55

Dna – aktuálny pohľad prof. MUDr. Andrej Dukát, CSc. doc. MUDr. Peter Gavorník , PhD., mim. prof. prof. MUDr. Ján Gajdošík, CSc.

62

114

Alkaptonúria a ochronóza prof. MUDr. Jozef Rovenský, DrSc., FRCP MUDr. Richard Imrich, DrSc. MUDr. Oľga Boldišová MUDr. Tibor Urbánek, CSc.

Juvenilná idiopatická artritída doc. MUDr. Veronika Vargová, PhD.

68

Reumatická horúčka MUDr. Zuzana Seligová

PRAKTICKÁ PRÍRUČKA LABORATÓRNA DIAGNOSTIKA

74

Monoartritídy a polyartritídy v detskom veku Stručná diferenciálno-diagnostická pomôcka doc. MUDr. Veronika Vargová, PhD.

2 Alpha medical – partner č. 1

v laboratórnej diagnostike 3 Procesná mapa 4 1. Žiadanka a objednanie vyšetrení 5 Vyplnenie žiadanky 6 Výber vyšetrení 6 Značenie vzoriek 9 Telefonické doobjednanie 10 Biochémia a hematológia 15 Imunológia a alergológia 20 Mikrobiológia 29 Genetika 34 Patológia 37 2. Odber 38 Žiadanka na odberový materiál 39 3. Transport 40 Mapa pokrytia zvozovými trasami 42 4. Registrácia a príprava vzorky 44 5. Komplexná diagnostika 46 6. Kvalita a akreditácia 48 7. Analýza 51 8. Validácia a distribúcia výsledkov 52 Výsledkový list 54 9. Kontakty 55 Sieť laboratórií a pracovísk

80

SPÝTALI SME SA ŠPECIALISTU Emócie sú pri cvičení veľmi dôležité odpovedá MUDr. Eva Dúbravová 84 Bolesti kĺbov v ambulancii

všeobecného lekára

MUDr. Juraj Bernát 88 Daktylitídy – diferenciálna diagnostika

MUDr. Lenka Franeková, PhD. 93

97

Uveitída a entezitída – typické, ale menej známe prejavy reumatických ochorení doc. MUDr. Igor Kozák, PhD., MAS Voľnopredajné analgetiká a antireumatiká – „lentilky“ 21. storočia MUDr. Tatiana Bézayová, PhD.

55

Dna – aktuálny pohľad

62

Juvenilná idiopatická artritída

↑ ↑ ↑

88

Daktylitídy – diferenciálna diagnostika

6

R OZ H OVO R

Niekto lúšti krížovky, ja si sadnem nad konsolidáciu Vzťah k číslam má odmalička. Po štúdiách na Matfyze a 8-ročnej materskej sa chcela venovať matematike, ale ako sama hovorí, v tej dobe si človek nemohol veľmi vyberať, a tak nakoniec zakotvila v spoločnosti Alpha medical. A neľutuje. Rýchlo sa stala hlavnou účtovníčkou a dnes má ako manažérka pre dane a účtovníctvo pod palcom všetky čísla spoločnosti.

RNDr. Viera Zboňáková, MSc.

Pani Zboňáková, vo firme Alpha medical už pôsobíte takmer 20 rokov, čo sa v manželstve rovná porcelánovej svadbe. Pamätáte si ešte, za akých okolností ste do firmy prišli?

Po vysokej škole, ešte za socializmu, som si našla prvú prácu vo vtedajších Závodoch ťažkého strojárstva v Martine. Robila som tam necelý rok a odišla som na materskú. Medzitým prišla revolúcia, takže som stratila prácu, narodili sa mi ďalšie dve dcéry, a tak som si materskú užívala 8 rokov. Po toľkých rokoch nebolo jednoduché nájsť si nové zamestnanie, mala som však istú prax s účtovníctvom, s ktorým som pomáhala manželovi v jeho eseročke, takže som sa na úrade práce prihlásila na trojmesačný kurz, kde sa dalo naučiť všetko od založenia

firmy, cez jednoduché a podvojné účtovníctvo až po podnikateľský plán. Na konci kurzu som si zriadila živnosť na vedenie účtovníctva. Zakrátko som sa prihlásila na prvý inzerát v živote – na hlavnú ­účtovníčku v akciovej spoločnosti – a prijali ma.

Bolo to vo Pharmswiss, teda v spoločnosti distribu­ ujúcej lieky, ktorá bola predchodkyňou Alpha medical.

Uspokojili sa s vysokoškolským vzdelaním a trojmesačným kurzom? Áno, sama som si nebola istá, ale nazbierala som odvahu a vyšlo to. Vo výberovej komisii však bola aj audítorka, ktorá trojmesačný kurz nepovažovala za dostatočný, takže ma neprijali na pozíciu šéfky učtárne, ale na kontrolný úsek.

7

R OZHOVOR

Čo ste mali kontrolovať?

Začali sme učtárňou, ale už po dvoch mesiacoch dala hlavná účtovnícka výpoveď, a tak som sa chtiac-nechtiac dostala na jej pozíciu. Bolo to dosť náročné. Pharmswiss bola mesačným platiteľom DPH a účtovníctvo nebolo v takom poriadku, ako som si predstavovala. Strávili sme veľa času pri počítači a medzi papiermi, kým sme poriadne pochopili pravidelné procesy a povinnosti a dali všetko do poriadku. Pamätám si, že vtedajší majiteľ a generálny riaditeľ, pán doktor Antonín Pírek, ­ktorý vlastnil aj lekárne ako samostatné spoločnosti, mi dal ako prvé zadanie vypočítať, či sa viac oplatí ­prevádzkovať lekárne oddelene alebo v rámci jednej hlavnej spoločnosti, ktorá je platiteľom DPH. Pustila som sa do toho, na druhý deň som prišla s výsledkami do práce a môj priamy nadriadený mi povedal, že som prvú úlohu zvládla, pretože keď ju zadali mojej predchodkyni, na druhý deň sa už neukázala. (Smiech.)

Ako napovedá funkcia, som zodpovedná za účtovníctvo a dane vo firme. Niekomu sa možno zdá, že to nie je veľa, ale keď si zoberieme, že niek­ torí audítori sa venujú len účtovníctvu a iní iba daniam, nie je to asi najjednoduchšie. Ale ja som rada, že nemám na starosti len jednu oblasť, takto som viac zorientovaná. V praxi to znamená vedenie ­účtovného oddelenia a monitorovanie zmien v účtovníctve a v daniach. Pán doktor Pírek už pred rokmi požadoval podrobný mesačný r­ eporting ­účtovníctva, takže dodnes robíme závierku prakticky každý mesiac, hoci väčšina firiem iba raz ročne pred výpočtom daní. Okrem toho tvorím finančný plán na ďalšie obdobie, podieľam sa na akvizí­ ciách a zlučovaní spoločností a podľa požiadavky pripravujem rôzne finančné analýzy. Za ­vrchol toho, čo robím, však považujem konsolidáciu finančných výkazov všetkých našich spoločností v rámci Slovenska, Česka a Luxemburska na úrovni našej matky v Luxembursku. To je moja srdcovka.

Aká bola vaša druhá úloha?

(Smiech.) Keď som nastúpila, z laboratórií fungovala iba biochémia v Ružomberku a dostala som za úlohu vyrátať, či finančne zvládneme otvoriť a prevádzkovať mikrobiológiu. Neviem, či to bolo druhé zadanie, ale jedno z prvých určite. Vyrátali sme, aké budeme mať výkony pri predpokladanom počte bodov pri cene 30 halierov za bod, odhadli sme náklady a predložili plán. To sme ale nevedeli, že od nového roku sa cena bodu zníži na 18 halierov. Začiatky boli ťažké, súkromným podnikateľom nikto nič nedaroval.

Čím je vám konsolidácia finančných výkazov taká blízka? Nie je spájanie účtovníctiev z rôznych krajín náročné? Áno, to je to najnáročnejšie v účtovníctve, ale práve preto sa mi táto práca páči. Niekto lúšti krížovky, ja si sadnem nad konsolidáciu a som v práci často do noci, kým to vylúštim. Neviem sa od toho odtrhnúť. (Smiech.) Výkazy musia správne súvisieť.

Keď sa niečo zaeviduje, musí sa to odraziť podvojne, musí to byť poprepájané, musia sedieť hospodárske výsledky z minulých rokov. Samozrejme, konsoliduje sa podľa medzinárodných účtovných štandardov, takže účtovné postupy jednotlivých krajín sa transformujú na medzinárodné. Napríklad účtovanie lízingov v Česku je v porovnaní s medzinárodnými štandardmi rozdielne. Vďaka konsolidácii potom vidíme, ako sme na tom ako skupina, aké máme výsledky, majetok, pohľadávky, záväzky a podobne.

Čo máte na mysli, keď hovoríte o ťažkých začiatkoch?

Napríklad majetok a prístroje sa väčšinou nakupovali na lízing. Zdravotné poisťovne platili s omeškaním, niektoré aj po 8 mesiacoch, takže sme sa ocitali v druhotnej platobnej neschopnosti. Naozaj sme prevracali každých sto korún, ale vždy sme sa snažili uhradiť zamestnancom mzdy, dane a ­odvody, takže nikdy nečakali. To bola priorita. Potom sme uhrádzali platby tým dodávateľom, ­ktorí najviac reptali a vyvolávali, tým trpezlivejším sme platili n ­ eskôr. Ale takto to bolo všade, neboli sme výnimka, jednoducho sa to muselo tolerovať.

Takže konsolidovaná účtovná závierka je najväčšou srdcovkou a pracovnou výzvou zároveň?

Asi áno, ale veľmi ma bavia aj nákupy spoločností, keď treba robiť due diligence, vyhodnotiť kúpnu cenu a nikdy si nenechám ujsť deň nákupu spoločnosti. Nezaujíma ma ani tak inventarizácia majetku, ale veľmi rada spoznávam nových ľudí, rada ich za spoločnosť vítam a upokojujem, že zmenu zvládnu a nikdy nezabudnem spomenúť firemné športové dni. (Smiech.) Pre nových kolegov v laboratóriách

Čo všetko máte na starosti vo firme dnes ako manažérka pre účtovníctvo a dane?

Dnes už neúčtujem, možno pár dokladov za rok.

Niekto lúšti krížovky, ja si sadnem nad konsolidáciu

8

R OZ H OVO R

to totiž nie je vždy ľahké, pretože okrem reštrukturalizácie, zmeny technológie a softvéru ešte od nich chceme aj to, aby zrazu robili i administratívne úkony ako vedenie pokladne či skladovej evidencie. Aj touto cestou by som teda chcela poďakovať našim predlženým rukám na prevádzkach. Niekedy sa síce pomýlia, často telefonujú a pýtajú si radu, ale keď si človek uvedomí, že to nie sú ekonomické sily, ale zdravotnícki pracovníci, tak všetka česť.

Kde vidíte v rámci účtovníctva a daní v Alphe za ­posledné roky najväčší posun?

Nielen účtovné, ale aj daňové zákony sa dosť často menia, prešli sme veľkým vývojom. Od začiatku robíme podrobný mesačný reporting, ktorý je dnes ešte podrobnejší a pre každé stredisko samostatný. Takže keby sme pracovali rovnakým systémom ako pred 4 rokmi, keď sme všetko zhromažďovali v Exceli, asi by sa to už ani nedalo. Tu nastal veľký posun vďaka Jožkovi Karlíkovi (finančný riaditeľ Alpha medical, poznámka redakcie), ktorý prišiel s manažérskym reportovacím nástrojom QlikView, v ktorom sa spájajú dáta z účtovného a laboratórneho informačného systému. Aktualizácia je na dennej báze. Naši riaditelia vidia online všetky údaje z účtovníctva v požadovaných prehľadoch.

Okrem toho používame nový softvér na fakturáciu a opravu neuznaných bodov, ktorý bol vypracovaný špeciálne pre naše potreby. Posun nastal aj v budgetovaní. Kedysi bolo plánovanie veľmi kostrbaté, neskôr sa zdokonaľovalo a dnes ho robíme na úrovni stredísk v systéme QlikPlanning. Je to tiež oveľa rýchlejšie, systém sa dá spravovať online, ­pričom v ňom môže pracovať viacero ľudí naraz.

„Dodnes robíme závierku prakticky každý mesiac, hoci väčšina firiem iba raz ročne pred výpočtom daní.“

Črtajú sa ďalšie zlepšováky aj v budúcnosti?

Tento rok plánujeme štítkovanie majetku, to je najbližšia novinka. Znamená to, že všetok majetok označíme čiarovými kódmi, čo uľahčí prácu pri inventarizácii, keďže naše laboratóriá sa dosť prestavujú, často sa mení a presúva nábytok aj prístroje. Navyše nebudeme musieť spravovať ­hromadu dokumentov v Exceli za každé pracovisko, všetko bude evidované v jednom systéme, v jednej ­databáze. Budeme vedieť rýchlo získať informácie za celú skupinu, napríklad koľko máme monitorov či mikroskopov, takže sa tešíme. Už máme pripravenú smernicu, ako by to mohlo fungovať, ­ktoré veci sa budú označovať a ktoré nie.

9

Niekto lúšti krížovky, ja si sadnem nad konsolidáciu

R OZHOVOR

„Myslím si, že moje dievčatá by sa na trhu práce uplatnili veľmi dobre“

A čo bezpapierové účtovníctvo? Je niečo také v súčasných podmienkach reálne?

Premýšľali sme už nad tým, nielen o bezpapierovom účtovníctve, ale aj o bezpapierovej kancelárii. Vieme si predstaviť, že by sa uľahčila práca, ale najmä uvoľnilo miesto. Moje dievčatá majú veľké kancelárie práve kvôli tomu, že za sebou potrebujú miesto pre obrovské skrine s kopou ­šanónov. Keď sme sa sťahovali z Červenej armády na Záborského, mysleli sme najmä na to, koľko skríň potrebujeme. (Smiech.) Ale toto momentálne nie je priorita.

Majú aj účtovníci počas roka obdobia, keď je práce viac než obyčajne? Áno, najhektickejšie sú prvé tri mesiace, keď musíme porobiť ročné účtovné závierky a ja mám náročný aj apríl, keď pracujem na konsolidácii. Bývali roky, keď sme to zvládali ťažšie, bolo veľa nadčasov, ale teraz už máme vypracované dobré mechanizmy, ktoré nám prácu uľahčujú. Nadčasy sme však úplne neporazili. Potom je hluchejšie obdobie, ale vždy nám do toho príde buď nákup novej spoločnosti, alebo zlučovanie spoločností. Ani si nevšimneme, že prešlo leto, príde september a môžeme robiť budget.

Moje dievčatá však tvrdia, a ja to vidím rovnako, že sa im lepšie pracuje v miernom časovom strese. Viackrát som chcela prijať ďalšieho človeka, aby toho nemali priveľa, ale povedali mi: nie, nie, my to zvládneme.

Hovorili ste o nákupoch spoločností. Čo vlastne pre vaše oddelenie znamená akvizícia nového pracoviska?

Spomínala som due diligence, konkrétne to znamená, že zisťujeme detaily o kupovanej prevádzke, aké má výkony, aké náklady, koľko zamestnancov, robíme valuáciu, teda vyhodnotenie, či sa prevádzku oplatí kúpiť a nasleduje kúpna zmluva, do ktorej vyčísľujeme hodnotu vlastného imania a pripravujeme niektoré prílohy. Po kúpe treba ­zinventarizovať majetok, urobiť prehľad pohľadávok a záväzkov voči dodávateľom a zamestnancom

Niekto lúšti krížovky, ja si sadnem nad konsolidáciu

10

R OZ H OVO R

a podobne. Okrem toho treba zistiť, aký mali ­účtovný systém pred kúpou, nabehnúť na ten náš a zaškoliť ekonomickú silu na prevádzke vo vedení pokladne a v skladovej evidencii.

ja mala uvoľnené ruky na niečo iné. A snažím sa aj o to, aby každá účtovníčka vedela samostatne viesť účtovníctvo menšej firmy, čo dnes nie je ­najjednoduchšie. Myslím si, že moje dievčatá by sa na trhu práce uplatnili veľmi dobre.

A ako je to v nemocničných laboratóriách, kde ­obyčajne žiadne účtovné systémy nemajú?

Tam je to ešte náročnejšie, pretože v nemocničnom laboratóriu väčšinou ani neevidujú zásoby, jednoducho si ich objednajú z nemocničnej lekárne a v lepšom prípade sledujú stav v Exceli. Po našom príchode sa zo zdravotníkov musí vyčleniť osoba, ktorá sa naučí pracovať v našom systéme, samos­ tatne objednávať zásoby priamo u dodávateľa, čo je tiež dosť náročné a viesť registračnú aj strediskovú pokladňu.

Vidíte dnes v legislatíve nejaké medzery, ktoré z ­vášho pohľadu účtovníkom komplikujú prácu a možno zbytočne?

Z môjho pohľadu by sa mohli zriedkavejšie meniť daňové zákony, pretože tie zmeny sú príliš rýchle, kostrbaté a nedovysvetlené. Daňoví poradcovia na školeniach viackrát tvrdili, že aj keď sa budeme akokoľvek snažiť, určite urobíme chybu. Nechcela som im veriť, pracujeme predsa systematicky, precízne a sledujeme zmeny v legislatíve. Ale zistila som, že za rok 2015 sme aj my spravili chybu, pretože až v máji 2016 vydalo finančné riaditeľstvo usmernenie k zmene z predošlého roku. Myslím si, že pred vydaním usmernenia to takto pochopilo veľmi málo ľudí. My sme si to tiež na základe školení vysvetlili inak. Daňoví poradcovia a audítorské spoločnosti vyjadrujú k niektorým ustanoveniam zákona často odlišné názory ako finančné riaditeľstvo. Našťastie sa dnes dajú zadať otázky elektronicky priamo na finančné riaditeľstvo. Odpovedajú rýchlo, ale nie vždy jasne a zrozumiteľne. Niekedy sa ale odpovedí môžeme pridŕžať.

Keď ste hovorili o účtovníckom oddelení, viackrát ste povedali naše dievčatá. To ste tam samé ženy?

Nechýbajú vám v kolektíve muži?

Sme tu samé účtovníčky a jasné, že nám chýbajú muži. Dokonca, keď sme na výberových konaniach mali možnosť zobrať nejakých chlapcov, ja som ich dosť presadzovala. Väčšinou sme však spoločne uznali, že keď sú niektoré dievčatá šikovnejšie, nebudeme nasilu vyberať chlapcov.

Podľa vašich skúseností sa teda táto práca hodí skôr pre ženy ako pre mužov?

Určite. Účtovníctvo je ideálnou prácou pre zodpovedné ženy, ktoré baví precízna práca s dokladmi.

Sedieť celý deň za počítačom, telefonovať, účtovať, kontrolovať, už len to by podľa mňa chlapi nerobili poriadne. (Smiech.)

Aké máte skúsenosti s daňovými kontrolami? ­Zvyklo sa vtipkovať, že je dobré, keď je dosť chlebíčkov, aby kontrolóri viac jedli a menej sa pýtali.

Nemávame až tak veľa kontrol. Chlebíčky asi áno, ale nejaké iné pozornosti radšej nie, aby sa to nepovažovalo za úplatok. Nikdy sme na daňový úrad nič neniesli, napriek tomu máme dobré vzťahy.

Asi sú radi, že nás v Martine majú, sme veľká skupina so 750 zamestnancami. Okrem toho si plníme povinnosti riadne a načas a všetky daňové kontroly dopadli veľmi dobre.

Pre mužov je to asi málo akčné...

Presne, ale ani ja osobne by som radovú účtovníčku nemohla robiť. Som rada, že to iba zastrešujem, kontrolujem a mám na starosti hlavne účtovné závierky, daňové priznania, konsolidáciu, nákupy spoločností a budgetovanie.

Viete si ešte predstaviť, že by ste robili niečo iné?

Ale áno, myslím si, že nie som rodená účtovníčka, hoci odmalička mám vzťah k číslam. Dokonca som vyštudovala Matfyz, odbor teoretická kybernetika, matematická informatika a teória systémov, ale tam veľa ekonomiky nebolo. Mali sme však vynikajúcu matematiku, ktorú som mala strašne rada a trochu ma aj mrzelo, že som ju po materskej nemohla robiť, ale vtedy si človek nemohol veľmi vyberať.

Ale som spokojná.

Myslíte pri vedení oddelenia na to, aby bola práca pre vaše dievčatá čo najmenej stereotypná? Máte nejaké triky?

V rámci možností sa snažím, aby mali čo najpestrejšiu prácu, aby neriešili iba jednu oblasť, napríklad vystavovanie faktúr. Navyše, rada im odovzdávam všetky svoje vedomosti a skúsenosti, nikdy som nemala problém so zdieľaním nejakého know-how, práve naopak, nech všetko vedia, aby som

11

Niekto lúšti krížovky, ja si sadnem nad konsolidáciu

R OZHOVOR

Kolegovia – či skôr kolegyne – vás často volajú „naše slniečko“ či „naša smejka“. Ste taká pozitívna aj v súkromí? Áno, nevedela by som sa pretvarovať alebo tu umelo vytvárať nejakú atmosféru. Ako sa cítim, taká som. Ale nie je to iba o mne, ide aj o spätnú väzbu od mojich kolegov. Keby som tu mala nejakých namosúrených alebo nepriateľských ľudí, trápilo by ma to. Ale je mi tu s nimi dobre, navyše sú šikovní, takže som spokojná a asi sa to odráža aj navonok. Ale je to aj vekom. Pred 10 rokmi som bola určite úzkostlivejšia, všetko som chcela mať perfektné a načas, bola som vystresovaná, potom prišiel vážny zdravotný problém a uvedomila som si, že to nesmiem preháňať.

Váš manžel vraj pláva dokonca aj závodne. Áno, zúčastňuje sa majstrovstiev sveta a Európy pre plavcov nad 25 rokov. Chodia tam aj bývalí olympijskí víťazi. Síce nevíťazí, ale na dovolenku ideme vždy tam, kde sú práve preteky. (Smiech.)

Zoberieme auto, stany a ideme...

Stany?

My vždy stanujeme. Neraz aj mimo kempov.

Tak to už ste možno stretli aj medveďa...

Smejete sa, ale raz sme sa rozhodli ísť na turistiku s deťmi – najmladšia dcéra mala asi 10 rokov – od Kremnických baní smerom na Vrícko.

Stretli sme horára a ja blbá som sa ešte opýtala, či tu bývajú medvede a on že áno. Postavili sme stany a kým som zaspala, vyskočila som na každučké šuchnutie. Keď sme sa vrátili zo stanovačky, v televízii akurát dávali, že na Táloch vošiel medveď do stanu a oskalpoval dievča. Vtedy som povedala nikdy viac. Manžel ma však viackrát vytiahol aj na Choč. Chodíme tam na noc a pozeráme na západ aj východ slnka. Raz sme tam išli aj bez stanu a zobudili sme sa premočení od rosy.

Ste známa aj tým, že milujete pohyb a šport. Možno aj to má podiel na vašej dobrej nálade...

Určite. Keď tu 8 a viac hodín sedím, doma sa už nemôžem na mobil alebo počítač ani pozrieť.

Väčšinou vybehnem niekam do prírody za turistikou. Okrem toho rada behám, plávam a dokonca som začala chodiť na jogu.

Niekto lúšti krížovky, ja si sadnem nad konsolidáciu

12

R OZ H OVO R

RNDr. Viera Zboňáková Rok a miesto narodenia 1964, Šaľa Stav vydatá, tri dcéry Vzdelanie MFF UK Predchádzajúce zamestnania ZŤS Martin

CVIČENIE JOGY Joga sa cvičí rôznymi spôsobmi, v závislosti od typu školy a úrovne žiakov.

Cvičenia majú v zásade celostný prístup, ktorý má dostať do súladu telesnú, mentálnu a duchovnú stránku. Cvičenie jogy väčšinou začína úvodnou relax­ áciou, ktorá má za úlohu odtiahnuť pozornosť od rozptyľujúcich vonkajších vnemov a vnútorne sa naladiť na jogu. Nasledujú prípravné cvičenia, ktoré majú rozohriať a precvičiť telo, prípadne uvoľniť stuhnutie a pripraviť na cvičenie jogových ásan, ktoré tvoria kľúčovú časť cvičenia. Po sérii ásan nasleduje záverečná relaxácia, ktorá má za úlohu odstrániť z tela napätie vytvorené pri cvičení ásan a naučiť cvičenca na chvíľu utíšiť myseľ a koncentrovať ju na uvoľňovanie jednotlivých partií.

Zdroj: www.jogaprezdravie.sk

Kniha najčastejšie využívam vydavateľstvo Poradca podnikateľa Hudba najradšej mám starý rock a texty Kamila Peteraja a Borisa Filana Dovolenková destinácia rada poznávam nové miesta, ale veľmi sa mi páči v Turci, v Roháčoch a na Liptove

Na firemných športových dňoch sa prezentujete aj ako vášnivá tanečníčka. Venovali ste sa niekedy tancu aj profesionálne?

(Smiech.) To nie. Trochu to aj ľutujem, ale zatiaľ mne aj mnohým kolegyniam stačia firemné športové dni. Nezapriem sa ani na dovolenke a keď sa niekde tancuje, tak idem ako prvá. V Chorvátsku sme raz dokonca s mamou a sestrou rozprúdili celú diskotéku. Ktovie, možno sa raz dostanem aj k profesionálnemu tancu.

Šport beh, bežkovanie, bicyklovanie, plávanie, joga Obľúbený nápoj pomarančový džús a po ťažkom jedle pivo Jedlo domáci makový koláč alebo štrúdľa

º

foto: Peter Bánoš

Súčasná pozícia v Alpha medical manažér pre dane a účtovníctvo

Jozef Kaščák redaktor

13

Niekto lúšti krížovky, ja si sadnem nad konsolidáciu

Pred 10 rokmi nás opustil zakladateľ laboratórií Alpha medical, MUDr. Antonín Pírek Dňa 5. 7. 2006 nás zastihla smutná správa. Po dlhej a ťažkej chorobe nás navždy opustil zakladateľ a prvý generálny riaditeľ spoločnosti Alpha medical, s. r. o., MUDr. Antonín Pírek. Je neuveriteľné, ako ten čas rýchlo letí. Už je to 10 rokov. Toľko sa zmenilo.

„Jeho vízia bola celkom jasná – poskytnúť lekárom v teréne, všeobecným aj špecialistom, službu, ktorá by bola efektívnejšia a hlavne pružnejšia ako dovtedy.“

MUDr. Pírek bol nielen zakladateľom, ale aj m ­ otorom a nenahraditeľným srdcom Alphy v jej začiatkoch, keď sa všetko ešte len stavalo, projektovalo a ­hľadalo.

Jeho vízia bola celkom jasná – poskytnúť lekárom v teréne, všeobecným aj špecialistom, službu, ktorá by bola efektívnejšia a hlavne pružnejšia ako dovtedy. Otvoriť si súkromné zdravotnícke zariadenie takéhoto typu znamenalo v roku 1997 veľkú odvahu.

Prekonať legislatívu, nachádzať spôsoby ako presvedčiť svoje okolie – svojich spolupracovníkov, že toto je správna cesta, neboho jednoduché. MUDr. Pírek mal tento dar a svojimi plánmi vedel „nakaziť“ aj kolegov. Bol ­neodolateľne temperamentný a energický.

Vášnivý boriteľ akejkoľvek ospalej či mechanickej rutiny. Toto vyhlásenie môžeme napísať zodpovedne, pretože sme mali česť patriť medzi jeho spolupracovníkov.

Bol nám nielen riaditeľom, ale aj mentorom a inšpirátorom. Pomalými krôčikmi sme spoločne s ďalšími kolegami budovali laboratórium, presviedčali správnych odborníkov, kupovali tie najlepšie biochemické analyzátory, aby naši noví klienti boli spokojní. Boli to časy budovania a rastu, keď naša spoločnosť rozvíjala svoje aktivity na čoraz väčšom území. Už to nebol

14

MUDr. Antonín Pírek (1940 – 2006) MUDr. Antonín Pírek sa narodil 28. 2. 1940 v Prahe.

Po presťahovaní sa na Slovensko v roku 1958 maturoval na gymnáziu v Martine. Kvôli politickej orientácii mal problémy s prijatím na vysokoškolské štúdium. Preto vykonával pomocné práce bez potreby kvalifikácie. V rámci absolvovania Závodnej školy práce v Dole Jeremenko v Ostrave – Vítkoviciach v roku 1953 získal výučný list s kvalifikáciou baník. Po absolvovaní vojenskej základnej služby v októbri 1965 začal pracovať ako laborant na Lekárskej fakulte Univerzity Palackého v Olomouci. Zároveň bol prijatý na externé štúdium medicíny na tejto fakulte. Vo 4. ročníku štúdia prestúpil na riadne štúdium, ktoré úspešne ukončil promóciou v roku 1972.

Po promócii nastúpil ako sekundárny lekár do Liečebne TaRCH na Prednej Hore pri Muráni.

V rokoch 1973 – 1976 pracoval ako sekundárny lekár na I. internej klinike Fakultnej nemocnice v Martine. V roku 1976 získal atestáciu I. stupňa z vnútorného lekárstva. V rokoch 1976 – 1978 pracoval v Turčianskych Tepliciach ako obvodný lekár.

Od roku 1978 do konca roku 1994 pracoval ako sekundárny lekár v Endokrinologickom ústave v Ľubochni. Atestáciu z endokrinológie získal v roku 1986. Počas svojho pôsobenia sa aktívne podieľal na vývoji metodiky monitorovania glykémie a edukácii diabetikov. Vykonával analýzy zdravotníckych programov najskôr pre systém SMEP, neskôr pre PC. Jeden z produktov jeho práce bol Diabetologický informačný systém pre diabetologické ambulancie.

Okrem toho sa aktívne podieľal na riešení vedeckovýskumných úloh v rámci rezortu MZd, kde riešil výskumnú úlohu na tému: „Vývoj a výskum komponentov umelej B bunky“. Výsledky tejto výskumnej úlohy mali aj realizačný dopad v podobe výroby prvého glukomeru a elektronického kontinuálneho dávkovača inzulínu v ČSSR. V roku 1990 absolvoval 6-mesačný študijný pobyt v Zentralinstitut für Diabetes v Nemeckej spolkovej republike.

O rok na to založil MUDr. Antonín Pírek spoločnosť Pharmswiss, a. s., ktorá bola zameraná na distribúciu liečiv. Pracovné zaťaženie pri vedení akciovej spoločnosti si vynútilo ukončenie pracovného pomeru v Endokrinologickom ústave v Ľubochni.

Spoločnosť Pharmswiss, a. s., sa v roku 1997 stala platformou pre vznik Súkromného klinického laboratória v Ružomberku – prvého laboratória dnešnej spoločnosti Alpha medical, s. r. o.

Vízia MUDr. Pirka bola vybudovať moderné súkromné zariadenie laboratórnej medicíny.

iba Ružomberok a naši prví verní lekári, ktorí s nami spolupracujú doteraz. Pribúdali ďalší klienti, rozširovali sme ďalšie laboratórne odbory. Žiaľ, ako to v živote býva, vtedy, keď to človek najmenej čaká, príde zlá správa. MUDr. Antonínovi Pírkovi diagnostikovali onkologické ochorenie, bojoval však statočne. Dokonca ani vtedy nemyslel iba na seba, keď lekárom z Národného onkologického ústavu v tom čase pomáhal získavať u nás nedostupné lieky.

Spomínam si na jeho posledný telefonát, keď prejavoval veľké obavy, ako to bude a zaujímal sa, či záležitosti, ktoré ostali otvorené, úspešne ­dokončíme.

Myslím, že by bol na nás všetkých v Alphe hrdý.

Z ­malého regionálneho laboratória sme za 10 rokov vybudovali firmu, ktorá dnes v dvoch krajinách zamestnáva viac ako 1 500 ľudí, prevádzkuje viac než sto laboratórií a ročne poskytne 50 miliónov vyšetrení.

Veľká vďaka patrí práve MUDr. Pírkovi, pretože sme mali dobrého učiteľa. Bol dôrazný a v práci vymáhajúci výsledky, avšak vždy ostal ľudský a veľkorysý. ĎAKUJEME !

Ing. Peter Lednický generálny riaditeľ spoločnosti Alpha medical Ing. Katarína Rumanová riaditeľ projektovej kancelárie a výkonný riaditeľ pre patológie a genetik

15

UDI A LO SA

Čo je nové v Alpha medical

§ Ukončenie vyšetrovania LBC z „oranžových vialiek“ Od 1. 11. 2016 ukončujeme spracovanie vzoriek dodaných vo vialkách s oranžovým uzáverom metódou ThinPrep®, keďže prechádzame na vyšetrovanie metódou BD SurePath™, ktorá si vyžaduje špecifické odberové médium – vialku s modrým uzáverom.

Sme presvedčení, že novoaplikovaná metóda BD SurePath™, ktorá je doteraz využívaná na Slovensku výlučne na našom pra­covisku v Diagnostickom cen­tre patológie v Košiciach, prináša v­ ýrazné pozitíva pre gy­nekológov a ich pacientky.

Radi by sme predišli situácii, keď by bolo potrebné odber ­opakovať, a preto vás prosíme, aby ste túto zmenu vzali na vedomie a mali na pamäti, že „od novembra iba modré vialky“.

Zmena metódy stanovenia vitamínu D

Nové pravidlá indikácie zavedené v praxi

S účinnosťou od 1. 6. 2016 sme zaviedli novú metódu spĺňajúcu požiadavky na precíznosť stanovenia celkového vitamínu D < 10 % vyplývajúcu z odporúčaní z roku 2013 (Practical guidelines for the supplementation of vitamin D and the treatment of deficits in Central Europe).

Navyše, podľa týchto odporúčaní sú najlepšie metódy stanovenia vitamínu D tie, ktoré stanovujú celkový vitamín D s vylúčením 3-epi-25-OH vitamínu D, čo novozavedená metóda spĺňa a poskytuje výsledky aj v širšom meracom rozsahu.

S účinnosťou od 22. 6. sme do nášho laboratórneho informačného systému aplikovali aktuálne platné pravidlá zdravotných poisťovní týkajúce sa indikácií laboratórnych vyšetrení a onkomarkerov. Na základe vyžiadaných podkladov od VšZP sme nastavili aj nové indikačné obmedzenia k vybraným ­nádorovým ­mar­ke­rom, a to s platnosťou od 1. 8.2016.

Podrobnosti týkajúce sa indikácií laboratórnych vyšetrení nájdete na: http://www.alphamedical.sk/ files/2016_jun_io_cc.pdf

Podrobnosti vrátane k ­ linického hodnotenia v závislosti od ­koncentrácie vitamínu D ­nájdete na: http://www.alphamedical.sk/ files/2016_maj_dvit.pdf Podrobnosti týkajúce sa indikácií onkomarkerov nájdete na: http://www.alphamedical.sk/ files/2016_august_io_tab.pdf

Podrobnosti nájdete na: http://www.alphamedical.sk/ aktuality/lbc-vysetrovane-novou-metodou-bd-surepath

16

U D I A LO SA

§ Úprava prevádzkovej doby call centra

Nové referenčné hodnoty Od 15. 8. 2016 platia nové r­ eferenčné hodnoty pre v­ ybrané parametre.

1. Sedimentácia erytrocytov (plazma) Od 22. 6. 2016 je call centrum k dispozícii v pracovných dňoch v čase 7:30 – 16:30 hod. Mimo prevádzky nám môžete zanechať odkaz na záznamníku alebo môžete využiť schránku aplikácie live chat na našich webových stránkach www.alphamedical.sk.

Takisto nám môžete poslať e-mail na info@alphamedical.sk. Hneď, ako to bude možné, vás budeme kontaktovať.

MUŽI 0 – 50 rokov: 10/20 nad 50 rokov: 15/30

ŽENY 0 – 50 rokov: 15/30 nad 50 rokov: 20/40

2. Voľný beta-hCG (sérum) Týždeň tehotenstva

Spodná referenčná hodnota (ng/ml)

Horná referenčná ­hodnota (ng/ml)

10. týždeň

16

91

11. týždeň

15

72

12. týždeň

12

62

13. týždeň

11

53

14. týždeň

7

40

3. T3 voľný (sérum)

Úspešné akreditačné dohľady V júni sa uskutočnil akreditačný dohľad na našich pracoviskách.

Laboratórium klinickej mikrobiológie v Rožňave a Laboratórium klinickej biochémie a hematológie vo Svidníku potvrdili svoju kompetenciu a zostávajú naďalej akreditovanými pracoviskami podľa normy ISO 15189:2012.

Laboratóriá v Bánovciach nad Bebravou a v Nových Zámkoch prešli v júni a júli reakreditáciou, ktorá sa do konca roka 2016 uskutoční aj v Centrálnom laboratóriu v Bratislave.

DIEVČATÁ

Spodná referenčná hodnota (pmol/l)

Horná referenčná ­hodnota (pmol/l)

0 – 12 mesiacov

4,36

8,24

1 – 5 rokov

4,95

9,37

5 – 10 rokov

4,61

8,71

10 – 14 rokov

4,35

8,23

14 – 18 rokov

3,79

7,17

CHLAPCI

Spodná referenčná hodnota (pmol/l)

Horná referenčná ­hodnota (pmol/l)

0 – 14 rokov

4,79

8,58

14 – 18 rokov

4,44

7,90

Okrem toho, s platnosťou od 5. 9. 2016 došlo k zmene jednotiek troponínu vrátane úpravy referenčného intervalu.

Podrobnosti nájdete na: http://www.alphamedical.sk/aktuality/zmeny-referencnych-hodnotindikacnych-obmedzeni

17

Z DRUHEJ STRA NY

S reumou na plný úväzok Rána sú najťažšie. Niekedy sa bojí pohnúť rukou či nohou, aby sa jej bolesť do nich nezahryzla s plnou silou. Kým rozhýbe svoje telo, prejde aj hodina, až potom si sadá za počítač a trpezlivo odpovedá na maily od ľudí s rovnakou diagnózou. Jana Dobšovičová Černáková žije s reumou už 31 rokov – na plný úväzok. ,,Byť nevyliečiteľne chorý nie je to najhoršie. Horšie je byť chorý a sám,” tvrdí predsedníčka občianskeho združenia Liga proti reumatizmu SR.

S reumou na plný úväzok

18

Z D R U H E J ST R A N Y

„Od vzdoru, cez popieranie

o ochorení, ale aj o nových knihách, filmoch a o našich snoch. Aj po liečebnom pobyte v Národnom ústave reumatických chorôb (NÚRCH), ktoré som absolvovala každé leto, sme udržiavali ­kontakty. Dokonca sme sa navštevovali, ak mal niekto ­horšie obdobie alebo išiel do nemocnice.

Dnes je ťažké uveriť, že v tom technologickom praveku, bez mobilov a internetu, sme si mohli len písať listy. To však boli začiatky našej neskoršej ­angažovanosti v Lige proti reumatizmu SR.

skutočnosti, že je to môj príbeh, som prešla všetkými fázami, kým som prijala fakt, že mám nevyliečiteľnú chorobu.”

Reuma zasiahla vaše zdravie, a ovplyvnila aj vašu profesiu. Dá sa povedať, že sa jej dnes venujete na plný úväzok?

Keďže som sa nevedela zmieriť s „kariérou” mladej invalidnej dôchodkyne, našla som si prácu, aj keď len na pol úväzku, v Lige proti reumatizmu SR. Začínala som ako dobrovoľníčka. Napriek následkom ochorenia som sa mohla realizovať, opäť som mala prečo žiť. S rovesníkmi, spolupacientmi, sme v roku 1998 založili Sekciu mladých reumatikov, z ktorej neskôr vznikol Klub Kĺbik. Pomáha najmladšej generácii reumatikov – deťom a tínedžerom vyrovnať sa s ochorením. Pre deti pripravujeme rekondično-integračné pobyty, na ktorých sa okrem rehabilitácie a sociálnej terapie učia, ako sa zaradiť do spoločnosti zdravých ­rovesníkov.

Aj ich mamičky sa tu spoznajú a odovzdajú si skúsenosti, ktoré inak nemajú šancu získať. Povedia si, ako kombinovať lieky navzájom, ako ich kombinovať so stravou alebo na čo upozorniť učiteľky, keď ide dieťa do školy. Často sa stáva, že keď ochorie dieťa, rodiny sa rozpadávajú, aj preto na pobyty pozývame oboch rodičov. Ukážeme im, že ich ratolesť, o ktorú sa niekedy prehnane boja a starajú, je schopná, má na niečo talent a nie je dôvod na rezignáciu.

Reuma nie je ochorenie len starých ľudí, kedy vstúpila do života vám?

Ochorela som veľmi mladá, mala som len šestnásť rokov. Z ničoho nič ma začalo bolieť pravé koleno.

Po týždni sa pridalo ďalšie, neskôr členky a zápästia. Reuma mi zasiahla celé telo a všetko sa takmer zo dňa na deň zmenilo. Do dvoch mesiacov som bola ­kompletne postihnutá juvenilnou idiopatickou artritídou. Šestnásťročné dievča chce študovať, túži sa zabávať so spolužiačkami, prežívať prvé lásky. Ako ste sa vyrovnali s tým, že máte nevyliečiteľné ochorenie?

V roku 1985, keď som ochorela, bola v spoločnosti celkom iná klíma, aj ­pohľad na zdravotne postihnutých. Spolužiačky sa po škole zamestnali, chystali svadby, stali sa mamami. Ja som po ortopedických operáciách ostala doma na invalidnom dôchodku. Okruh mojich priateľov sa výrazne zúžil. Zo ­začiatku som nerada chodila medzi ľudí.

V ­každom obchode, na úrade či v kaviarni som stretla spolužiačku ­alebo niekoho známeho. Všetci mi d ­ ávali rovnaké otázky – ako sa mám a kde pracujem. V tom čase musel byť každý zamestnaný.

Byť bez práce bola veľká hanba, spoločenská degradácia. Pre krátku zdvorilostnú konverzáciu som si teda miesto odpovede: „Som na invalidnom dôchodku.”, pripravila odpoveď: „Som na voľnej nohe.”

Od vzdoru, cez popieranie skutočnosti, že je to môj príbeh, som prešla všetkými fázami, kým som prijala fakt, že mám nevyliečiteľnú chorobu.

Kedy vznikla Liga proti reumatizmu SR? V roku 1990, ako pacientske občianske združenie.

Z iniciatívy lekárov, vizionárov a pár nadšených pacientov, ktorí sa inšpirovali západnými európskymi krajinami. Dnes má približne 1 200 členov.

Už štvrtý rok ste jej predsedníčkou. Na poste, kde ste vystriedali zakladajúceho predsedu profesora Jozefa Rovenského, pomáhate najmä pacientom. Prichádzajú za vami, píšu vám maily. Čo ich trápi najviac?

Chorý človek by so svojím bremenom nikdy nemal zostať sám. To, že spoznávame ľudí s podobnými problémami, je významná súčasť terapie, ktorá znižuje naše obavy z neznámeho. Od roku 2012

Cítili ste sa lepšie v komunite ľudí s rovnakou diagnózou?

Určite. Aj keď som sa spoločnosti zdravých ľudí nevyhýbala, bola som iná – tá, čo má tú reumu. V Piešťanoch, medzi svojimi, som mala pocit, že v tom nie som sama. Rozprávali sme sa, dávali sme si rady, vymieňali sme si skúsenosti 19

S reumou na plný úväzok

Z DRUHEJ STRA NY

funguje pri Lige aj Centrum sociálno-psychologickej podpory ľudí s reumatickým ochorením, kde poskytujeme služby klinického psychológa a základné sociálne poradenstvo. Pacienti sa často obracajú aj priamo na mňa. Niektorí sa chcú len vyrozprávať, iní si pýtajú konkrétnu radu. Zaujímajú ich rôzne kompenzácie, na ktoré majú nárok zo zákona, začiatkom roka rezonovali diaľničné známky, aktuálnym problémom je nedostatok reumatológov na juhu Slovenska – v Bratislave, Komárne, Nových Zámkoch, až po Rožňavu. Do ambulancie príde boľavý človek, na ktorého diagnóza padne celou svojou váhou a lekár mu dá termín až o tri mesiace!

kortikoidy, ktoré sú nevyhnutnou súčasťou liečby reumatikov, už nie je žiaden doplatok.

Sídlom vášho občianskeho združenia sú Piešťany.

Je to aj kvôli tomu, že sú tu svetoznáme kúpele práve pre reumatikov?

Hlavné zázemie nám poskytuje NÚRCH. Tu máme sídlo a sekretariát. Reuma je tesne zviazaná s históriou Piešťan. Veď najznámejšou dominantou mesta je socha Barlolámača. Aj my sme v Lige mnohým ľuďom pomohli odložiť barly – sprostredkovali sme im informácie o nových možnostiach liečby reumy, a naopak, poskytli sme pomyselné barličky ich ­nabúranému sebavedomiu.

Dokážete takým ľuďom pomôcť konkrétnou radou?

V takom prípade nepomôže chlácholenie, treba hľadať riešenie. Na našej webovej stránke máme zoznam reumatológov, ten im odporučím na prvom mieste. Možno o päťdesiat kilometrov ďalej nájdu lekára, ktorý ich vyšetrí. Problém sme sa pokúšali riešiť aj s vedením NÚRCH-u, štatisticky je však reumatológov na počet pacientov dosť, len nie sú rozmiestnení proporčne. Nevzdávame sa a chceme na tento problém ďalej upozorňovať, medializovať ho. Je to jedna z tém našej kampane k jesennému Svetovému dňu reumatizmu.

Ako veľmi ochorenie pacientov izoluje?

Reuma izoluje, keď to človek, ktorý na ňu ochorie, dovolí. A väčšinou dovolí, lebo sa zmení. Fyzicky, aj psychicky. Okolie pacienta neodstrčí, len nevie, ako s ním má komunikovať. Iniciatívu musíme prebrať my pacienti a prihovoriť sa ako prví.

Zatiaľ čo my sme sa s ochorením naučili žiť, pre zdravých je to jedna veľká neznáma. Isteže, s barlami a vozíkmi pútame pozornosť detí aj dospelých.

Nemôžeme to však brať osobne. Oči máme na to, aby sme sa pozerali. Je lepšie, keď si nás ľudia ­všímajú, akoby sme im boli ľahostajní.

Aká je vaša spolupráca s lekármi?

Dobrá, aj keď by sme z ich strany prijali trochu väčšiu aktivitu. Má to svoje opodstatnenie. Na začiatku bola Liga iniciatívou lekárov a oni, už trochu unavení, s radosťou prenechali túto prácu nám, pacientom. Vedia, že združenie ide správnym smerom a stiahli sa do úzadia. Nechceme, aby sa venovali agende, ale aby dali pacientom, najmä tým novým, vedieť, že je tu Liga proti reumatizmu, ktorá im môže pomôcť.

Nestretli ste sa na druhej strane s priveľkou aktivitou, keď vám ľudia chceli pomáhať, ale vám to bolo nepríjemné?

Niekedy sa to stane. Priveľká aktivita, ktorá ruší.

Idem si otvoriť sladkosť a už mi ju berú z ruky so slovami: „Ukáž, otvorím ti to.” Ak sa to stane medzi blízkymi a hrozí, že sa to bude opakovať, ­vysvetlíme si to. Ak je to niekto cudzí, nie je vhodné to riešiť. Nechám ho a ešte ho aj pochválim, aký je pozorný.

Podarilo sa vám aktívne zapojiť aj do legislatívnych zmien, ktoré by uľahčili život reumatikom?

Sme členmi Národnej rady občanov so zdravotným postihnutím a Asociácie na ochranu práv pacientov.

Mnoho vecí sme pripomienkovali pri príprave novely zákona o sociálnej pomoci a pri jeho dvoch nasledovníkoch – zákone o peňažných príspevkoch na kompenzáciu ťažkého zdravotného postihnutia a zákone o sociálnych službách. Nepodarilo sa nám realizovať všetky iniciované zmeny v legislatíve, napríklad vytvorenie pozície sociálny pracovník v zdravotníctve. Prispeli sme však k tomu, že na

S reumou na plný úväzok

Ako vyzerá váš pracovný deň?

Môj pracovný týždeň začína zvyčajne už v nedeľu podvečer. Sedím vo svojej pracovni, posielam maily pri šálke voňavého čaju. Mám rada túto ­chvíľku, lebo ešte nič nemusím, ale už môžem. Už mi to moje telo dovolí. Ďalšie dni v týždni sa riadia podľa toho, či som v teréne, alebo doma. Vďaka súčasným technológiám môžem pracovať z domu. Teším sa na dni, keď môžem ostať vo svojom byte, lebo cestovanie do Piešťan je náročné. Do k ­ ancelárie chodím dvakrát týždenne, venujem sa agende,

20

Z D R U H E J ST R A N Y

„Reuma izoluje, keď to človek, ktorý na ňu ochorie, dovolí.

A väčšinou dovolí, lebo sa zmení.

Fyzicky, aj psychicky.

Okolie pacienta neodstrčí, len nevie, ako s ním má komunikovať.“

schvaľujem a podpisujem dokumenty. Keď som doma, vybavujem telefonáty a odpovedám na maily. Komunikujem so svojimi spolupracovníkmi, cez Skype vedieme konferencie predsedníctva. Je to výborný spôsob ako ušetriť čas aj peniaze. Veľmi dobre funguje aj naša stránka na sociálnej sieti, ktorú som spočiatku aktívne spravovala a moderovala. Dnes to už robia mladší kolegovia.

som sa a vydala. Paradoxne, reuma mi viac dala, ako vzala. Dala mi zmysel života, jeho naplnenie.

Najviac ma o ­ bohatili ľ­ udia, ktorých som vďaka tomuto ochoreniu a Lige spoznala. Plniť sny mi pomáhajú najbližší – manžel, mama, brat, synovec a priateľka z detstva. Čo všetko vás trápi dnes?

Budúcnosť, zdravotný stav. Reuma ma naučila, že tým, čo sa nedá riešiť, sa nezaoberám. Keď to nejde jedným smerom, vrátim sa a skúsim to iným.

Ušetrím si tým veľa starostí a sĺz. Nemôžem si obuť ponožky ako zdravý človek? Pomôžem si obuvákom. Trvá to síce polhodinu, ale kto o tom vie?

V týchto dňoch pripravujete knihu s názvom Nálezy a straty. Čo všetko vám ochorenie vzalo, a naopak, čo vám prinieslo do života?

Ochorenie mi vzalo predovšetkým slobodu pohybu.

Nemôžem sa niekam len tak vybrať. Po operáciách zápalom zničených bedrových a kolenných kĺbov, ktoré nevyšli tak, ako mali, je moja chôdza veľmi obmedzená. Nevyjdem po schodoch, dokážem sa pohybovať iba v bezbariérovom prostredí. S vystre­ tými nohami sa zmestím len do väčšieho auta.

Jeden kolenný kĺb mi totiž vybrali, kosti spojili napevno a druhé koleno je takisto nehybné. Tri roky som ­kvôli tomu strávila aj na invalidnom vozíku.

Potom som sa však zaťala a povedala som si, že už nechcem byť pacient v pyžame. V roku 2001, v deň, keď padli dvojičky v New Yorku, som sa z vozíka postavila. Začala som študovať sociálnu prácu na vysokej škole a zároveň pracovať. Osamostatnila

Keby ste dnes mali šestnásť rokov a prepukla by u vás rovnaká diagnóza, čo by bolo iné?

Myslím, že v prvom rade by som si sadla k internetu a naštudovala by som si dostupné informácie o ochorení. Keby existovala pacientska skupina s rovnakou diagnózou, informovala by som sa, čo môžem čakať, aká je moja perspektíva. Chcela by som spoznať ľudí, ktorí sú na tom podobne.

Vďaka biologickej liečbe, ktorá v tom čase ešte nebola, by som určite nemala kĺby také poškodené.

Samozrejme, nie je to všeliek a nezaberá všetkým.

Možno ju v budúcnosti ušijú pacientom na mieru.

21

S reumou na plný úväzok

Z DRUHEJ STRA NY

Liga proti reumatizmu na Slovensku Nábrežie Ivana Krasku 4, 921 01 Piešťany www.mojareuma.sk T: +421 917 790 264 E: liga@mojareuma.sk

Vyskúšali ste pri liečbe aj alternatívne postupy?

Takmer všetky. Je to jedno zo štádií, keď pacient prestáva veriť klasickej medicíne a utieka sa k alternatíve. Či sú to nejaké energie, bylinky, liečitelia.

Ja osobne verím v silu energií, sama sa viem rukami liečiť, ale to všetko v spojení s klasickou liečbou.

Čo všetko by sa ešte dalo zlepšiť?

Neustále treba informovať o sociálnych ­službách a kompenzáciách, to sú večné témy.

Bezbariérovosť síce máme zakotvenú v zákone, ale v praxi nefunguje. Často sa nám stane, že po telefonickom ubezpečení, že objekt, v ktorom chceme urobiť rekondičný pobyt, je ­bezbariérový, prídeme na miesto a nájdeme schody k výťahu, či bazén s rebríkom namiesto plošiny či schodíkov.

Zmenili sa nielen technológie, ale aj liečebné postupy a život pacientov s reumatoidnou artritídou.

Mať bábätko sa kedysi mladým ženám neodporúčalo, ako je to dnes?

Už pri prvej odbornej konzultácii po určení diagnózy mi lekár povedal, aby som sa neopovážila otehotnieť. Vraj sa všetko zhorší, ostanem ležať a kto ma bude opatrovať... Riziká tehotenstva a pôrodu mi vymenoval veľmi dôrazne. Dlhé roky som verila, že by sa kvôli tehotenstvu môj zdravotný stav mohol veľmi zhoršiť. To, že som sa nemohla stať matkou, bola najväčšia krivda, akú si nesiem. Dnes sa pohľad odborníkov zmenil a tehotenstvo s reumatoidnou artritídou je už možné. Ženám sa vychádza v ústrety. Napriek tomu to mamičky nemajú jednoduché.

Stojíte aj za projektom Novinárskej pocty KROK. Je dôležité, aby sa o reumatizme hovorilo v médiách?

Je to veľmi dôležité. Reuma, pod ktorú spadá až 150 diagnóz, sa stále podceňuje, nepovažuje sa za ťažké ochorenie. V populácii je ­rozšírené, že ju má každá babka alebo dedko. Reuma však nie je len chorobou starých ľudí, majú ju aj malé deti a mladí ľudia. Najnovšie odhady hovoria, že v Slovenskej republike je až 70-tisíc pacientov zo zápalovými reumatickými ochoreniami.

To je téma, ktorú treba stále dostávať do povedomia ľudí. V tomto roku organizujeme už ôsmy ­ročník tejto súťaže novinárov, ktorí sa venujú problematike pacientov s reumou. Jej názov KROK je symbolický a presne vystihuje, čo nám spolupráca s médiami dáva. Pomáha lepšie pochopiť pocity boľavého pacienta, pomyselným krokom vpred ­posúva jeho prijatie spoločnosťou.

Na túto tému ste pripravili aj knihu s názvom Materstvo a reuma. Komu je určená?

Kniha má veľký úspech u budúcich mamičiek, aj u tých, ktoré už deti majú. Skutočné príbehy žien s reumou, ktoré si založili rodinu, by mali podnietiť väčší záujem odborníkov o túto problematiku.

Aby sa týmto ženám venovali, previedli ich bezpečne prípravou na tehotenstvo, mesiacmi očakávania, aj prvými rokmi materstva.

S reumou na plný úväzok

º

foto: Ladislav Rybár

22

Jana Klimanová publicistka

V I A D I AG N O ST I CA

Autoimunita a laboratórna reumatologická diagnostika – súčasný pohľad Hlavnou úlohou imunitného systému je odlíšiť vlastné bunky od cudzích, označiť a zlikvidovať poškodené, opotrebované alebo cudzie bunky, a tak pomáhať udržiavať v organizme hemostázu. V prípade, že je imunitná reakcia namierená proti vlastným autoantigénom, hovoríme o autoimunitnej reakcii, následkom ktorej môžu vznikať v organizme rôzne autoimunitné ochorenia, napríklad reumatoidná artritída, systémový lupus erythematosus, antifosfolipidový syndróm, autoimunitné ochorenia štítnej žľazy, diabetes mellitus atď.

Keďže autoimunita a poruchy imunitného systému v súčasnosti postihujú čoraz viac ľudí, zaslúžia si našu pozornosť.

V organizme rozoznávame 2 typy imunity: • nešpecifická (vrodená) imunita – je fyziologicky staršia, ­reaguje rýchlo, nemá imunologickú pamäť; delíme ju na bunkovú imunitu (monocyty, makrofágy, fagocyty, neutrofily, NK bunky) a humorálnu imunitu (komplement, cytokíny), • špecifická (získaná) imunita – je fyziologicky mladšia, má imunologickú pamäť proti antigénu, ktorý navodil ich tvorbu; delíme ju na bunkovú imunitu (T-lymfocyty) – 70 % lymfocytov, produkcia cytotoxických látok a na humorálnu imunitu (B-lymfocyty) – 30 % lymfocytov, sekrécia imunoglobulínov.

23

RNDr. Gabriela Matysová vedúca prevádzky klinickej biochémie, Centrálne laboratórium – STRED v Ružomberku

VIA DI AGN OSTI CA

Autoimunitné ochorenia vznikajú veľmi často ako dôs­ ledok porušenej funkcie imunitného systému, ktorý v dôsledku vplyvu multifaktoriálnych príčin nedokáže rozlíšiť vlastné zložky tela od cudzích a potom napadá vlastné bunky a tkanivá, čo má za následok ich poškodenie. Na vzniku autoimunitných ochorení sa podieľa množstvo faktorov. Ide o faktory vnútorné (genetické faktory, hormonálne vplyvy, imunodeficiencie, pohlavie) a faktory vonkajšie (infekcie, lieky a rôzne chemické látky, UV žiarenie, fajčenie, rôzne formy stresu – psychický, fyzický, proteínokalorická nevyváženosť, očkovanie atď.). Autoimunitné ochorenia môžu spočiatku prebiehať asymptomaticky aj niekoľko rokov.

V skorých štádiách autoimunitných ochorení môže mať pozitívnu prediktívnu hodnotu stanovenie autoprotilátok v krvi postihnutého. V nízkych koncentrá­ ciách sa tieto autoprotilátky (t. j. protilátky, ktoré reagujú so súčasťami vlastného organizmu) vyskytujú v tele fyziologicky, ich výskyt stúpa s vekom, pričom v starobe ich hladina opäť klesá.

V laboratórnej reumatologickej diagnostike máme v súčasnosti k dispozícii množstvo rôznych parametrov. Donedávna najčastejšie ordinovaný reumatoidný faktor (RF) býva pozitívny približne u 75 – 80 % pacientov s reumatoidnou artritídou. Avšak keďže trvale zvýšené hodnoty RF možno nájsť aj pri iných ochoreniach, ako sú chronické bakteriálne a vírusové infekcie, autoimunitné ochorenia, prípadne aj u starších pacientov, tento parameter sa v reumatológii považuje za nešpecifický. V súčasnosti sa pri diagnostike reumatoidných ochorení využívajú oveľa špecifickejšie parametre ako aCCP (protilátky proti cyklickým citrulínovým peptidom) a HLA-B27, ako aj parametre prvej voľby, ANA IgG skríning, ENA IgG skríning, anti ds DNA protilátky, ktoré vyšetrujeme rutinne aj v našom reťazci Alpha medical.

My sa v nasledujúcich riadkoch budeme venovať najmä parametrom aCCP a HLA-B27 a taktiež vyšetrovaniu základnej imunofenotypizácie lymfocytov (IFELY) ako doplnkovému špecifickému vyšetreniu pri zisťovaní imunitného statusu pacienta. Tieto parametre sa vyšetrujú v našich laboratóriách klinickej biochémie a hematológie.

Protilátky proti cyklickým citrulínovým peptidom (aCCP) Identifikácia citrulínu ako cieľa celej série protilátok – napríklad antiperinukleárneho faktoru (APF), antikeratínových protilátok (AKA), antifilagrínových protilátok (AFA) atď. – detegovaných v sére pacientov s reumatoidnou artritídou (RA) postupne viedla k vývoju anti-CCP súprav, ktoré majú vysokú špecificitu na RA. Klinická výkonnosť anti-CCP súprav bola ďalej vylepšená použitím viacerých peptidov s citrulínom. V súčasnosti dosahujeme pri stanovení aCCP špecificitu 97 % a senzitivitu 67 % – pri diagnostike reumatoidných ochorení.

Na vyšetrenie aCCP treba sérum. Vzorka séra je pri teplote 2 – 8 °C stabilná 3 dni a pri -20 °C až 1 mesiac. aCCP vyšetrujeme metódou CLIA (chemiluminiscenčná imunoanalýza). Vyšetrenia aCCP robíme rutinne denne.

HLA-B27 a IFELY HLA-B27 (ľudský leukocytový antigén B27) a IFELY (imunofenotypizácia lymfocytov) vyšetrujeme prietokovou cytometriou, ktorá sa považuje za veľmi presnú metódu. Princíp tejto metódy spočíva v tom, že protilátky s naviazanou fluorescenčnou farbou sa viažu na antigény na povrchu buniek v sére pacienta, táto suspenzia je pretlakom následne striekaná cez trysku (malý otvor) tak, aby sa dve bunky neocitli vedľa seba.

Tento tenký prúd suspenzie buniek prechádzajúci cez úzky otvor pretína laserový lúč. Akákoľvek častica v suspenzii spôsobí, že laserové svetlo sa od nej „odrazí“ (tým viac, čím viac je častica granulovaná) a rozptýli (meria sa rozptyl svetla, čím sú častice väčšie, tým je rozptyl svetla väčší). Pri každej bunke zaznamenávajú detektory 2 optické parametre: odrazené svetlo SSc (Side scatter), priame svetlo FSc (Forward scatter, rozptyl do veľmi malého predného uhla, rozptýlené svetlo) a 2 parametre vyjadrujúce fl ­ uorescenciu na rôznych vlnových dĺžkach. Následná analýza umožňuje hľadať vzťah medzi ľubovoľnými meranými ­parametrami. Prístroj meria veľkosť a granularitu buniek a rozoznáva povrchové znaky na bunkách, na ktorých sú naviazané špecifické protilátky.

Na vyšetrenie potrebujeme plnú nezrazenú krv, v prípade IFELY sa robí odber do skúmavky s K3EDTA, prípadne do K2EDTA alebo do Li-heparínovej skúmavky. V prípade HLA-B27 sa robí odber do skúmavky s K3EDTA, prípadne do K2EDTA. Po odbere treba krv skladovať pri laboratórnej teplote (do 25 °C) a vzorky by mali byť kvôli dodržaniu predanalytickej fázy spracované do 24 – 30 hodín.

Autoimunita a laboratórna reumatologická diagnostika – súčasný pohľad

V I A D I AG N O ST I CA

HLA-B27 je povrchový antigén 1. triedy, kódovaný lokusom B v rámci hlavného komplexu histokompatibility (MHC), ktorý odovzdáva mikrobiálne antigény do T-lymfocytov. Skríning HLA-B27 má klinický význam v spojení so symptomatickou prezentáciou reumatologického ochorenia. K expresii HLA-B27 antigénu na T-lymfocytoch dochádza pri ankylozujúcej spondylitíde, Reiterovej chorobe, psoriatickej artritíde aj pri zápalovom ochorení čriev.

Indikácie vyšetrenia HLA-B27: • reumatoidné ochorenia (ankylozujúca spondylartritída = Bechterevova choroba, juvenilná reumatoidná artritída), • Reiterov syndróm, • psoriatická artitída, • akútna uveitída.

Na správnu interpretáciu pozitívneho výsledku HLA-B27 stanoveného prietokovou cytometriou by mal byť takýto výsledok ­potvrdený aj metódou PCR na špecializovanom pracovisku. V prípade, že v labo­ ratóriu stanovíme pozitívnu hodnotu HLA-B27, vzorku automaticky posielame na potvrdenie PCR metódou, takže u pacienta netreba robiť nový odber.

Základný panel imunofenotypizácie lymfocytov (IFELY) obsahuje nasledujúce CD znaky: • CD3+ (T-lymfocyty), • CD3+CD4+ (pomocné T-lymfocyty), • CD3+CD8+ (cytotoxické/supresorové T-lymfocyty), • CD19+ (B-lymfocyty), • CD (16+56+) (NK bunky), • výpočet CD4+/CD8+ (imunoregulačný index, IRI).

Indikácie vyšetrenia IFELY: • primárne imunodeficiencie: SCID = ťažký kombinovaný imunodeficit, CVID = bežná variabilná imunodeficiencia, • sekundárne imunodeficiencie: AIDS, malígne ochorenia, respektíve onkologická liečba, sepsa, stavy po ­splenektómii, chronický únavový syndróm, ťažké, respektíve recidivujúce infekcie (herpetické, plesňové), • monitorovanie stavu imunitného systému pri imunosupresívnej liečbe, • alergické choroby (atopický syndróm, astma, ekzém atď.), • sledovanie systémových a orgánových imunopatologických stavov (autoimunitné ochorenia), • sledovanie pooperačného stavu po orgánovej transplantácii, • sarkoidóza.

25

VIA DI AGN OSTI CA

Vyšetrenie IFELY indikuje vo väčšine prípadov imunológ, toto v­ yšetrenie je však ako doplnkové vyšetrenie vhodné aj v reumatológii pri z­ isťovaní imunitného statusu pacienta. V prípade HLA-B27 vyšetrenie indikuje ­hlavne ­reumatológ.

Tabuľka č. 1: Percentuálne zastúpenie vyšetrení aCCP, HLA-B27 a IFELY v jednotlivých vekových kategóriách a percentuálny počet vyšetrených mužov a žien za rok 2016 v našich laboratóriách Alpha medical Parameter

aCCP

HLA-B27

IFELY

zachytená pozitivita

17 % pacientov

8 % pacientov

22 % mužov

41 % mužov

30 % mužov

78 % žien

49 % žien

70 % žien

< 18 rokov

0,7 %

3%

22 %

18 – 30 rokov

4%

12 %

19 %

31 – 40 rokov

8%

15 %

15 %

41 – 50 rokov

17 %

22 %

16 %

51 – 60 rokov

28 %

31 %

12 %

> 61 rokov

42,3 %

17 %

16 %

Ako vidno v tabuľke, počet vyšetrení aCCP a HLA-B27 stúpa so stúpajúcim vekom. V prípade IFELY je percentuálne zastúpenie v jednotlivých vekových kategóriách takmer vyrovnané, čo potvrdzuje, že poruchy imunity sa týkajú všetkých vekových kategórií, zatiaľ čo reumatologické ochorenia sa posúvajú k vyšším vekovým kategóriám. Vo všeobecnosti možno konštatovať, že percento vyšetrených mužov je oveľa nižšie než vyšetrených žien. Zostáva na zvážení pánov, či je ich prístup k vlastnému zdraviu dostatočne zodpovedný.

Záver V súčasnosti je pri indikácii vyšetrení dôležité vedieť správne sa orientovať v množstve ponúkaných laboratórnych vyšetrení, vyšetrenia indikovať individuálne a cielene, ale najmä správne zhodnotiť získaný laboratórny výsledok voči klinickému nálezu u konkrétneho pacienta. Medzi najčastejšie ochorenia imunitného systému patria autoimunitné ochorenia, imunodeficiencie a alergie – počet všetkých týchto uvedených skupín ochorení sa neustále zvyšuje, a preto predstavujú veľký medicínsky a spoločenský problém. Pri zachytení ochorenia včas má pacient väčšiu šancu na úspešnú liečbu, prípadne na posun vývoja možných komplikácií do vyšších vekových skupín pri optimalizácii liečebných nákladov. Je preto na každom z nás, s akou zodpovednosťou pristúpi k vlastnému zdraviu.

º

Autoimunita a laboratórna reumatologická diagnostika – súčasný pohľad

B LO G

Rehabilitácia zlého amyloidu

Pripravuje o rozum už asi štyridsať miliónov smrteľníkov, prezidentov nevynímajúc, a tak si patológovia jeho ­označenie skracujú na familiárne „AP“.

Reč je o amyloid beta peptide, ­ktorý je hlavnou zložkou plakov senility.

Z amerického Massachusetts a austrálskeho Melbourne teraz prichádza správa, že amyloid, o ktorom sme si mysleli, že je z­ loduch, sa v skutočnosti správa ako Jekyll a Hyde. Okrem zosobneného zla má aj svoju ľudskú tvár. Je prirodzeným ­antibiotikom pre náš mozog.

Amyloid beta (Zdroj: Upravené podľa Crescenzi a kol., Eur. J. Biochem. 269, Wikipédia, voľné dielo)

Amyloid beta peptid, β-amyloid, amyloid B, ale aj Abeta. To všetko sú výrazy pre ­jedno a to isté a o tomto zvykneme počuť v súvislosti s masívnou smrťou neurónov, ktorá je príčinou Alzheimerovej choroby.

Kvôli nejednotnej terminológii, ale hádam aj z rýdzo úsporných dôvodov, sa označenie amyloidu a choroby, v ktorej má prsty (Alzheimer Disease), skracuje na „AP“ a „AD“. Praktickým lekárom na tom navyše vyhovuje, že v štádiu podozrenia, predtým ako dostanú výsledky testov, pacientov nejaké to AP a AD až tak nevystraší.

Chemici v tom majú jasnejšie. Pre nich to je peptid s reťazcom majúcim 36 až 43 aminokyselín. Redaktori populárnych textov to ale radi popletú a píšu o ňom ako o proteíne. Ale aby to mohla byť bielkovina (odborne proteín), na to je reťazec príliš krátky. Správne sa má o AP hovoriť len ako o štiepnom produkte proteínu. Po tom, čo sme sa už dozvedeli, by nás nemalo prekvapiť, že proteín, z ktorého pôsobením enzýmov vzniká náš „AP“, sa označuje ako „APP“ (amyloidový prekurzorový proteín).

Ing. Josef Pazdera, CSc. Objective Source E-Learning www.osel.cz Písané exkluzívne pre

27

Rehabilitácia zlého amyloidu

BLOG

PLAK

Vlák na

Oligomér y

B eta-sAPP Bunková membrána B eta-amyloidov ý peptid

U tých, čo zomreli na Alzheimerovu chorobu (AD), môžeme v mozgovej kôre ľahko nájsť okrsky s nahromadeným amyloidom beta. Na preparáte sa zafarbujú dohneda.

(Zdroj: Nefron, Wikipedia CC BY-SA 3.0)

APP Vnútro bunk y

B eta-sek retáza Povrch bunk y

Len čo sa odštiepené reťazce amyloidových peptidov začnú do seba zamotávať, vytvoria nerozpustné agregáty a podporia vznik „plakov senility“ (alzheimerovské plaky).

Tieto ­kôpky extracelulárneho odpadu sú charakteristickým znakom ochorenia. Aj keď je diagnóza „Alzheimer“ nemilosrdne definitívna, krutou je skôr pre okolie postihnutého.

Cynik by povedal, že osud je k takto chorým milosrdnejší než k tým, ktorým nachystal umieranie v bolestiach.

(Zdroj: www.nia.nih.gov)

Dosť už hry s chemickými slovíčkami a prejdime k tomu podstatnému. Tým je schopnosť molekuly AP vyskytovať sa v mozgu v niekoľkých formách. Len čo proteolytické enzýmy rozstrihajú APP na AP, ­vzniknú kratšie „kúsky“, ktoré sú rozpustné, čo je na nich ­veľmi dobré. Niekedy ale majú tendenciu ­zoskupovať sa, a to je na nich zlé. Nerozpustné ­konglomeráty v ­mozgu privodia takzvaný „slamený problém“, ako o ňom písal Neruda v poviedke „Kam s ním“.

Aj po takom dlhom čase máme toho, my chordáty, stále veľa spoločného. Okrem prelamovania ústneho otvoru, na druhej strane od toho ritného, napríklad aj tu prepieraný amyloid. Až máme chuť povedať, že nás to mohlo trknúť už dávno, že keď to spolu ťaháme milióny rokov, že to zrejme nebude preto, že nám AP robí len zle a spôsobuje problémy s Alzheimerom.

Deepak Kumar z Ústavu pre neurodegeneratívne ochorenia v Charlestowne, so svojimi kolegami z ďalších dvoch pracovísk, zlú nálepku amyloidu nateraz definitívne odpáral. Ukázal, že je látkou, ktorá účinne ­chráni m ­ ozog. To, že sme ho najprv poznali z tej tienistej stránky, ako väzniteľa našej mysle, nemusí byť len jeho vina. Skôr pôjde o následok, keď sa niekde inde udeje niečo zlé.

Miesta s hromadiacim sa odpadom začnú byť ­zjavné v mikroskope. Už v časoch, keď sa ešte presne nevedelo o čo ide, ich nazvali seeds (semienka). A ako sa ukazuje, presne to na ne sedí. Rozsievajú okolo seba zlo. Svojimi „bozkami“ najskôr nabádajú ďalšie, zatiaľ voľné AP molekuly, aby sa tiež zoskupovali. Tak sa začne mozgom nezadržateľne šíriť nákaza a najhoršie na tom všetkom je, že v blízkosti AP zhlukov umierajú neuróny. Spolu s tým potom atrofuje to, čo z ľudí robí ľudí. Hovoríme síce o chorobe nazvanej po svojom nemeckom objaviteľovi Aloisovi Alzheimerovi a o zoskupovaní molekúl peptidov, ­ktoré vyvolávajú v danom mieste zápalové reakcie, ale práve tým je podobná inej smrteľnej ­chorobe, nazvanej podľa pánov Creutzfeldta a Jakoba. Jej pôvodcami sú tiež nevhodne zamotané molekuly (prióny) a aj tie dokážu mať samotným dotykom slovo pri zoskupovaní a v podstate rovnako smutný je aj ­koniec s mozgom „bez neurónov“.

Hlavnou náplňou práce AP je akési kladenie pascí.

Svedčia o tom pokusy na myšiach, hlístach a kvasinkách, ktoré majú amyloid rovnako ako my. Chráni ich mozgy proti hubovým aj bakteriálnym infekciám.

To, čo sme považovali za patologické, pravdepodobne súvisí s nadaním molekúl AP lepiť sa mikróbom na ich bunkovú stenu. Konkrétne na sacharidovú zložku

Ako prednedávnom zistil iný výskumný tím, amyloid je tu s nami už pekných pár rokov. Doboví pamätníci (gény) tvrdia, že už od čias vzniku druhoústych.

Rehabilitácia zlého amyloidu

G ama-sek retáza

28

B LO G

Snímkovaním MRI (magnetická rezonancia) u chorých na AD sa dá odhaliť celková atrofia mozgu. Tá sa prejaví až v pokročilom štádiu choroby. Vpravo je pre porovnanie zdravý mozog. (Zdroj: Wikimédia, CC BY-SA 3.0)

Amyloidné vlákna sa nalepujú a imobilizujú kvasinky Candida albicans – častého pôvodcu ústnej a genitálnej infekcie. (Zdroj: D. K. V. Kumar et al. Science Translational Medicine (2016))

ich kabátikov v doméne viažucej heparín. Hneď ako amyloidové vlákna obsadia tieto miesta patogénom, patogény s „pokazeným“ úchopovým aparátom stratia schopnosť pritúliť sa k hostiteľským bunkám a zneužívať ich. Zloduch AP sa nám teraz javí skôr ako rybár, ktorý na svoje vlasce chytá voľne plávajúce mikróby, aby nemohli šíriť zlo zápalu do ďalších a ďalších miest v mozgu.

Všeobecne prospešnú činnosť amyloidov sa výskumníkom podarilo preukázať nielen na bunkách kultivovaných v Petriho m ­ iske, ale aj v mozgoch transgénnych myší, ktoré mali od genetikov tvorbu amyloidu zámerne upravenú tak, aby niektoré stratili schopnosť brániť sa s jeho pomocou zlým potvorkám. V pokuse so zámerným infikovaním Salmonellou typhimurium sa v mozgoch bez AP ochranky nákaza šírila oveľa rýchlejšie. Treba podotknúť, že šlo o myši, ktorým sa ale v mozgoch tvoril ľudský AP. V prospech ešte nedávno obžalovaného AP už svedčili viacerí svedkovia, ba dokonca z rôznych živočíšnych druhov. Do hodnotenia amyloidu by sme mu v kolónke „Znalosti a schopnosti“ mali dopísať: angažovanosť v inštitúcii zvanej vrodená imunita.

názor má aj Svetová zdravotnícka organizácia, tá už pred časom avizovala štvornásobný nárast chorých na AD do roku 2050.

Vďaka novým poznatkom dostáva výskum Alzheimerovej choroby trochu iný smer.

Zákerná choroba sa čoraz zreteľnejšie javí ako výsledok boja so skutočnou alebo falošne vnímanou infekciou. Začína sa hovoriť aj o akomsi navodení chronického reumatického ochorenia mozgu. Možno sa blížime aj k odhaleniu spúšťacieho mechanizmu pomätenej imunity a hádam aj k vynájdeniu lieku, ktorý to dokáže ­zastaviť už v štádiu hľadania kľúčov a okuliarov a nedovolí, aby nám AD rozvinul poruchy súdnosti a všetko sa to skončilo stratou sebestačnosti, rozpadom osobnosti a nepoznávaním najdrahších.

º

Alzheimerova choroba sa odborníkom javí stále podobnejšia iným degeneratívnym ochoreniam, ako je napríklad reumatoidná artitída.

Obidva typy majú do činenia s popletenou imunitou spúšťajúcou chronický zápal. Ten potom ako finalista v postihnutej lokalite všetko zavŕši deštrukciou tkaniva a stratou funkčnosti orgánu.

Teraz už ostáva len prísť na to, prečo sa mu situácia občas vymyká z rúk. Alzheimera má v Česku nad 65 rokov každý trinásty, nad 80 rokov každý piaty a nad 90 rokov takmer každý druhý človek.

Náklady spojené s demenciou odhadla Česká alzheimerovská spoločnosť na 39 miliárd korún ročne. Z nezrovnalostí slovných vyjadrení, s výsledkami hlasovania zástupcov našich vrcholných inštitúcií to budí dojem, že je táto čiastka podhodnotená. Rovnaký

29

Literatúra 1. Deepak Kumar a kol.: Science Translational Medicine 25 May 2016, Vol. 8, Issue 340, pp. 340Ra72. DOI: 10.1126/scitranslmed.aaf1059

Rehabilitácia zlého amyloidu

R OZHOVOR

Aj psoriatická ­artritída je sčasti o hlave Jan „Tráva“ Trávníček je ešte iba piatym Čechom, ktorý zdolal K2, druhú najvyššiu horu sveta. Okrem toho má za sebou ďalšie tri zdolané osem­tisícovky, expedície v peruánskych a čilských Andách a nespočetné množstvo horolezeckých akcií v Alpách i doma v Českej republike. Ťažko uveriť, že žije so psoriatickou artritídou a pred rokmi nemohol ani zovrieť ruku v päsť. Stretli sme sa v Prahe a spoza piva nám s úsmevom a sympatickou skromnosťou, ktorú si vraj priviezol z hôr, porozprával o svojom ochorení a o živote s ním.

R OZ H OVO R

Od kozmetického problému k opuchnutým prstom a pätám Keď mal Jan 16 rokov, začala sa u neho prejavovať psoriáza. Ako tínedžer ochorenie príliš neriešil a z liečenia radšej utekal na koncerty. „Čo sa týka kožných prejavov, vnímal som to iba ako kozmetický problém, nič zásadné. Navyše, ložiská som mal hlavne vo vlasoch. Absolvoval som síce nejaké terapie, bahno, solárium a podobne, ale keď som mal v nemocnici podstupovať 14-denné kúry, kde mi dávali do vlasov akési mastné prípravky, to ma štvalo a utekal som odtiaľ na koncerty. Na to si pamätám, ako keby to bolo včera,“ smeje sa Honza. Už ­vtedy bol nadšencom mnohých športov a neskôr sa venoval napríklad aj atletike, ale predovšetkým lezeniu. V roku 2001 sa však jeho zdravotný stav začal zhoršovať. „Zrazu mi začali opúchať kĺby, najmä prsty na rukách a päty. Kým som sa dozvedel, že ide o artritídu, vravel som si, že je to možno z preťaženia a spočiatku som fungoval na práškoch od bolesti. Veľmi rýchlo som sa však dostal na reumatológiu. Spočiatku mi robievali obstreky, až jeden osvietený reumatológ tu v Plzni prišiel na to, že je to najskôr psoriatická artritída. Vtedy sa totiž o tomto ochorení veľa nevedelo.“

„Keď bolo lepšie, bol som pomocou tabletiek proti bolesti schopný loziť v Tadžikistane či v Bolívii, hoci to nebolo práve užívateľsky príjemné, ale keď sa stav zhoršil, nemohol som ani zovrieť ruku v päsť.“

Šok a nová nádej v podobe biologickej liečby

užívateľsky príjemné, ale keď sa stav zhoršil, nemohol som ani zovrieť ruku v päsť.“ Keď sa v roku 2005 dos­ tal Honza do Reumatologického ústavu v Prahe, kde mali s ochorením viac skúseností, dopočul sa o tzv. biologickej liečbe a svitla mu nádej na zlepšenie stavu. „Biologická liečba bola vtedy prevratnou terapiou, o ktorej som sa dozvedel vďaka doktorke Šedovej z ústavu. Mal som šťastie, že som natrafil na takú skvelú lekárku, bola úplne otvorená, keby takých bolo viac, naše zdravotníctvo by úplne zmenilo tvár. Dostal som sa teda na čakaciu listinu a o dva roky, tuším v roku 2008, som nabehol na biologickú liečbu Enbrelom vo forme injekcií.“

Honzu, ktorý vraj dovtedy vôbec netušil, že sa pso­­ riáza môže zvrhnúť až do artritídy, táto správa šokovala. Nešlo iba o ohrozenie športovania, ale aj živobytia. „Pre mňa ako aktívneho športovca to už bolo dosť limitujúce. Musel som obmedziť lezenie, ktoré bolo vtedy v mojom živote veľkou prioritou a problém bol aj s behom, takže som sa snažil aspoň viac plávať, prípadne som vybehol na bicykel, to sa dalo.

Ako geodet, ktorý sa musí dosť hýbať, som dokonca mohol prísť aj o zamestnanie. Začal som brať kortikoidnú liečbu so striedavými úspechmi. Keď bolo lepšie, bol som pomocou tabletiek proti bolesti schopný loziť v Tadžikistane či v Bolívii, hoci to nebolo práve

31

Aj psoriatická artritída je sčasti o hlave

R OZHOVOR

„Teraz v jeseni ideme na šiestu najvyššiu osemtisícovku Čho Oju s chalanom, ktorý je slepý. To je oveľa väčší hendikep. Moja choroba je v porovnaní so slepotou maličkosť.“

Aj psoriatická artritída je sčasti o hlave

Prudké zlepšenie a prvá pokorená osemtisícovka Biologická liečba zafungovala zázračne. „Asi po 3 ­mesiacoch som bol schopný normálne fungovať, dokonca aj liezť bez liekov proti bolesti. Spočiatku som bral vyššie dávky, teraz beriem jednu injekciu za 10 – 14 dní a kontrolu mám raz za mesiac,“ hovorí Honza. Už rok po začatí liečby sa zúčastnil expedície na horu Gasherbrum I, ktorá sa týči v Himalájach do výšky 8 068 m. n. m. A s injekciami v termoske dosiahol jej vrchol. „Tie lieky by sa síce mali udržiavať pri teplote od 5 – 12 °C, ale to je v horách prakticky nereálne. Paradoxne je problém s vysokými teplotami. V základnom tábore pod osemtisícovkou sa to už dá udržať, ale napríklad v Pakistane, keď je príliš horúco, tak je na ľadovci aj 40 stupňov. Vraveli mi síce, aby som to veľmi nešíril, nech to ľudia držia riadne v chladničke, ale ja som s tým nikdy nemal problém. Akurát raz som v jednom nepálskom hoteli poslal k ­ amoša s termoskou na recepciu, aby mi ju tam odložili do chladničky, keďže na izbe sme žiadnu nemali. Kamoš dal termosku pikolíkovi, ktorý nerozumel dobre anglicky a automaticky mi ju spolu s injekciami naplnil horúcou vodou, keďže to tam od neho horolezci bežne pýtajú. Ešte šťastie, že kamarát si to všimol a vodu rýchlo vylial. Potom som z Nepálu volal doktorke, čo mám robiť a ona že ak to nie je zakalené, môžem si to skúsiť pichnúť. Nakoniec to bolo v pohode,“ smeje sa Honza a na otázku, ako takýto hendikep

32

R OZ H OVO R

Honza našiel na druhej najvyššej hore sveta stratenú pokoru.

v extrémnych podmienkach vnímajú spolulezci, odpovedá: „Neriešia to. Je na mojom zvážení, či sa cítim dosť dobre, aby som tam šiel. Nie je to iba o liekoch.

Ak nie som stopercentne pripravený, nemá zmysel tam ísť. Teraz v jeseni ideme na šiestu najvyššiu osemtisícovku Čho Oju s chalanom, ktorý je slepý. To je oveľa ­väčší hendikep. Moja choroba je v porovnaní so slepotou maličkosť.“

prispôsobovať plány nejakej korune Himalájí.

Namiesto jednej himalájskej expedície, na ­ktorú by som šiel sám, môžeme spolu s Miri (­partnerka, pozn. redakcie) cestovať 2 roky karavanom po Európe.“ Ale nebolo to tak vždy a Honza otvorene hovorí o tom, že lezenie bolo kedysi absolútnou prioritou a všetko ostatné išlo bokom, vrátane kamarátov.

V ­horách sa však človek dostáva do e ­ xtrémnych okamihov, keď môže spoznať sám seba a niečo podobné prežil aj Honza na K2. „Uvedomil som si, že tu môžem v každej sekunde zomrieť a začal som premýšľať nad tým, čo by za mnou zostalo doma. Pochopil som, že za tých pár rokov, čo som jazdil do hôr sa stal zo mňa t­ otálny blbec, ktorý nedokázal hovoriť o ničom inom ako o ­horách a tréningu. Niežeby si ma kamaráti ­nevážili, alebo ja ich, ale už som pre nich nebol parťák do krčmy a pozerali na mňa trošku inak. To uvedomenie bol dosť bolestivé a dlho som sa s tým vyrovnával.

Myslím, že sa mi tam vrátila stratená pokora. Keď človek stratí pokoru, to je dosť krátka cesta k nejakému problému a nemusí to byť práve na osemtisícovke.“

Nájdená pokora Po zdolaní Gasherbrumu nasledovali ďalšie tri úspešné „osemtisícové“ expedície na Manaslu (8 163 m. n. m.), obávanú Annapurnu (8 091 m. n. m.) a v roku 2014 aj na druhú najvyššiu horu sveta, K2 (8 611 m. n. m.).

Mohlo by sa zdať, že Honza má ambíciu získať korunu Himalájí, teda zdolať všetkých 14 osemtisícoviek, ale opak je pravdou. „Teraz riešim jeseň a spomínanú expedíciu na Čho Oju. Je to asi najľahšia osemtisícovka, nie je tam veľa trhlín, je k nej dobrý prístup a je aj jednou z najdrahších, tak prečo nie.“ (Smiech.) „Čo bude ďalší rok, to vôbec neviem, ale určite nechcem

33

Aj psoriatická artritída je sčasti o hlave

R OZHOVOR

„Aj s týmto ochorením môžete veľa dosiahnuť.

Stačí si povedať, dobre, mám artritídu, pokúsim sa s tým žiť a dokázať to a to.“

Nie som horolezec, ale kopcolezec Napriek mnohým horolezeckým úspechom a nespo­ četným skúsenostiam sa Honza nepovažuje za horo­ lezca, ale kopcolezca. „Síce mám za sebou najťažšie osemtisícovky, ale stále je to iba také šliapanie do kopca. Nehovorím, že to nie je e ­ xtrémne náročné, človek musí byť stopercentne fyzicky pripravený, ale aj tak je to hlavne o hlave. Ak vás nepustí hlava, napríklad sa blbo vyspíte a ­ lebo sa zle najete, tak ten výkon nepodáte. Za ozajstné horolezectvo považujem to, čo robí napríklad Marek Holeček, takže prvo­ výstupy, síce nie na osemtisícovky, ale technicky je to lezenie oveľa náročnejšie. Ja si stále vyberám cestu najmenšieho odporu. Niežeby som si nesiahol na dno, je to na doraz, aj tam sú technické úseky 4 alebo 4+, ale väčšinu si odchodím po snehu, kde musím hlavne dávať veľký pozor, aby som nespadol.“ Aj tak to asi také jednoduché nebude. Taká K2, ktorú domáci volajú Kráľovská hora, bola zdolaná až po Evereste, vyžiadala si desiatky obetí a mnohí lezci sa pred jej vrcholom radšej otočili. Po týchto slovách Honza zvážnie a priznáva: „Možno to trochu zľahčujem, pretože ma prestal baviť ten humbug okolo osemtisícoviek.

My sme tu hrdinovia, ktorí tam idú, vyfotia sa s vlajočkou, potom sa vrátime, všetci nám klepú po ramene, pýtajú sa, ako tam bolo, my odpovedáme že zima a je okolo toho ­obrovský cirkus...“

Partnerka Jana Trávníčka, Mirka „Miri“ Jirková trpí Raynaudovou chorobou. „Keď je vonku chladnejšie, neprekrvujú sa jej končeky prstov, zbelejú a veľmi to bolí.

Napriek tomu chodíme do hôr spolu, v roku 2015 sme dokonca boli na osemtisícovke Manaslu,“ hovorí Honza.

Aj psoriatická artritída je sčasti o hlave

34

R OZ H OVO R

Cena Fair Play 2015 V roku 2015 sa štvorčlenná výprava na Manaslu skončila v C4 (7 400 m n. m.) a zmenila sa na záchrannú akciu na pomoc francúzsko-rakúskej dvojice.

Za tento čin dostal Jan Trávníček so svojimi spolulezcami Cenu Fair Play.

Ako sám – s typickým humorom – hovorí, "také niečo by mal automaticky urobiť každý, ale pri preberaní ceny som si povedal, že sa aspoň spropaguje lezenie a ľudia budú vedieť, že do hôr ešte chodia normálni ľudia a ten Everest nie je iba o nejakých zbohatlíkoch stojacich v radoch s kyslíkovými maskami."

Aj psoriatická artritída je sčasti o hlave V závere rozhovoru sa ešte vraciame k psoriatickej artritíde. Honza dnes vďaka biologickej liečbe žije život bez obmedzení, ale verí, že istý podiel má na tom aj životný optimizmus. „Je jasné, že keď pacientovi oznámia takúto diagnózu, je to veľká rana. Toto ochorenie navyše nie je dostatočne preskúmané a jediná úspešná liečba je tá biologická, na ktorú však pacient môže a nemusí zareagovať. Ale aj tak si myslím, že ­netreba strácať optimizmus a chuť do života, pretože podľa mňa je artritída aj dosť psychická záležitosť.

Sám som príkladom toho, že za určitých podmienok sa s tým dá žiť, ­dokonca robiť vrcholový šport, ktorý robí v republike možno 10 alebo 15 ľudí.“ Takže odkaz Jana „Trávy“ Trávnička je jednoznačný: „Aj s týmto ­ochorením môžete veľa dosiahnuť. Stačí si povedať, dobre, mám artritídu, pokúsim sa s tým žiť a dokázať to a to. Samozrejme, každý má inú mieru obmedzenia, ale všetci predsa nemusia vyliezť na osemtisícovku.

Pre niekoho môže byť vrchol ísť si denne zabehať.“

foto: Peter Bánoš,

º

archív Jana Trávníčka

35

Jozef Kaščák redaktor

Aj psoriatická artritída je sčasti o hlave

BLOG

Bolia vás kĺby?

Prehltnite tieto hlísty „Príďte sa mi ukázať o štrnásť dní. Ak sa to nezlepší, predpíšeme mrľu alebo škrkavku.“ Najnovšie poznatky z výskumu naznačujú, že aj takto by mohla vyzerať návšteva u reumatológa.

Čistota – pol zdravia

Ing. Josef Pazdera, CSc. Objective Source E-Learning www.osel.cz Písané exkluzívne pre

Čo je v hygiene normálne a nenormálne sa už pekných pár rokov poriadne zamotáva. Tak napríklad mamičky, keď to začnú preháňať s čistotou v domácnosti, tak si akurát koledujú o astmu či alergiu svojich ratolestí. S kedysi celkom vážne mysleným burcujúcim heslom to dopadlo rovnako, ako s inými údernými heslami. Stalo sa vtipom a koluje s dodatkom: „Ak je čistota pol zdravia, čo je potom ten zvyšok?“ Pod úsmevnou pointou sa prv mysleli len smeti a prach. Niekoľko rokov si už ale zvykáme aj na liečbu stolicou. A len aby sa nám to tak neklopalo, hovoríme tomu transplantácia mikrobiómu.

V Austrálii, Amerike aj v Európe boli ošetrené už tisíce ľudí a o svojich skúsenostiach by tu mohli rozprávať už aj desiatky pacientov z Česka.

Tým, ktorí nemajú osídlený zažívací trakt správnymi mikróbmi, sa prefiltrovaný exkrement zavádza hadičkou do tenkého čreva. Pre záujemcov z radov preventistov sú k dispozícii už aj tablety. Bez receptu. Má to ale háčik. Aby v nich mikróby zostali živé, musíte si naporciované hovienko uchovávať v tekutom dusíku. Doteraz sa ako zdroj liečivej substancie využíval zdra-

Bolia vás kĺby? Prehltnite tieto hlísty

36

B LO G

vý darca. Nedávno zverejnené výsledky pokusov vo výskumnom zariadení Univerzitnej nemocnice v Erlangene ale dávajú tušiť, že aj to by sa čoskoro mohlo zmeniť. Liečbu artritídy tam totiž vylepšili o ďalšiu nechutnosť – podávanie zárodkov parazitov.

Našťastie iba u pokusných cicavcov. Zatiaľ.

Pred niekoľkými dňami vyšiel v časopise Nature Communications článok od Zhu Chena a kol., ktorý ­nikoho až tak nezaujal. Ale mal. Je to totiž po prvýkrát, čo sa niekomu podarilo pacienta zbaviť počiatočných problémov reumatoidnej artritídy, choroby sužujúcej na svete milióny ľudí. A div sa svete, Číňanovi hosťujúcemu v Nemecku na to stačilo naordinovať jeho zverencom helmintózu. Ešte nedávno by sa niečo také označovalo za šarlatánstvo a orgány v trestnom konaní by zahajovali konanie vo veci verejného ohrozenia zdravia. Našťastie v tomto prípade použili parazita napádajúceho len myši, potkany a králikov. Výsledky sú ale natoľko povzbudivé, že sa mnohí začínajú obávať smeru, aký by liečba artritídy mohla nabrať aj u nás.

Arthritis rheumatica na kĺboch ruky

Na mieste, ktorému hovoríme kĺb, sú kosti pokryté chrupavkou. Tú vytvárajú živé bunky a jemné väzivové vlákna. Je to spojenie veľmi odolné voči opotrebeniu, a tak veľa ľudí až do smrti ani nevie, že niečo také vo svojom tele má. Niekoho ale kĺby začnú bolieť a tých, čo potom začnú mať problém s tým, aby si šli trebárs nakúpiť, je v populácii jedno percento. Reumatoidná artritída si nevyberá a dokáže sa vyblázniť aj na násťročných, ktorí si to nezaslúžia. Na vine je popletený imunitný systém. Z nám doteraz neznámych príčin začne napadať synoviálnu membránu (výstelku vnútra kĺbov). Tá produkuje tekutinu, pre ktorú máme my, laici výstižný termín – kĺbový maz. Pre ten platí to isté, čo už všetci dobre poznáme aj z iných káuz – kto nemaže, začne mať o chvíľu problémy. Keď k tomu prirátame to, že každý má tých kĺbov v tele 143, získame predstavu o tom, ako pri tom môže bolieť celý človek.

Liečebný prostriedok reumatoidnej artritídy z dielne Zhu Chena – samička hlísty Nippostrongylus brasiliensis.

Na zahnutom prednom konci má vyvinuté vajíčko.

(Zdroj: J. Claire Hoving, PLoS Neglected Tropical Diseases)

nie je dôležité a spomenuli sme to len preto, že jeden z týchto bunkových typov podporuje zápal (Th1) a druhý, ktorý má toho na starosti viac (okrem velenia B-lymfocytom), má ešte bokovku, ktorou je tlmenie zápalu (Th2 lymfocyty). Ktorý z týchto typov začne mať v danú chvíľu navrch, to záleží od látok zvaných interleukíny. Je ich celý rad a aby ich patrične nasmerovali, ako nitky ťahajú za vypínače na prekurzorových bunkách. Pri reumatoidnej artritíde hrajú jednu z nepekných úloh pomocné T-bunky, ktorým sme dali číslo sedemnásť (Th17). Hneď ako sa tieto dajú so svojimi kolegyňami do práce, prakticky už nič nemá šancu zvrátiť deštrukciu kĺbov.

Na problémoch reumatoidnej artritídy majú svoj podiel biele krvinky. V mikroskope vyzerajú všetky rovnako, ale zdanie klame. Niektoré strieľajú protilátkami ako ďalekonosné delostrelectvo. Týmto kanonierom hovoríme B-lymfocyty. Okrem nich nám v tele kolujú T-lymfocyty. Z tých sa zase regrutujú špecialisti na boj zblízka. Majú na starosti zvrhlíkov, z ktorých vznikajú nádory. Okrem cytotoxických lymfocytov, ako im tiež hovoríme, sa nám v krvi potulujú aj ďalší špecialisti. Líšia sa nášivkami na svojich kabátikoch, imunológovia im hovoria CD markery. To ale pre nás teraz

Parazitárny paradox Črevné červy, ktoré nazveme radšej hlísty, považuje za potrebné len ten, kto chce za každú cenu schudnúť.

Ukazuje sa, že majú ešte jednu schopnosť a tej sa týka tento článok. Dokážu zmeniť zastúpenie interleukínov v krvi. Tak hovoríme krátkym peptidovým reťazcom, po­ mocou ktorých medzi sebou komunikujú biele ­krvinky.

37

Bolia vás kĺby? Prehltnite tieto hlísty

BLOG

Vlasovci, príbuzní machovcov, by teoreticky tiež mali pomáhať od reumatizmu. Radi však upchávajú lymfatické dráhy, a tak by sa ich pomoc mohla zvrhnúť na elefantiázu.

(Zdroj: CDC, voľné dielo)

Do radu hlísty patrí aj mrľa detská (Enterobius vermicularis). Aj tento parazit by mohol – tak ako machovec – zamestnávať imunitný systém a brániť rozvoju reumatoidnej artritídy.

(Zdroj: Division of Parasitic Diseases and Malaria (DPDM) of the Centers for Disease Control and Prevention, voľné dielo)

Šarádu s molekulami interleukínov zvláda aj malá hlísta Nippostrongylus ­brasiliensis. Puristi českého jazyka jej hovoria „měchovec“ (machovec).

Práve s ním v Nemecku infikovali hlodavce choré na artitídu a tie sa u ­ zdravili.

To, čo spočiatku vyzeralo ako tmárstvo hlbokého stredoveku, je z pohľadu imunológov celkom bystré. Parazit svojou prítomnosťou pod taktovkou interleukínov (IL-4 a IL-13) navodí zmnoženie buniek tlmiacich zápal, čím ochráni chrupavku, ktorá by inak utrpela ujmu. Infekcia takto údajne dokáže zvrátiť osud neboráka tak, ako sa to doteraz nepodarilo nijakému inému lieku.

Na spôsobe uvažovania a na záveroch Zhu Chena by mohlo byť niečo pravdivé. Keď vezmeme do úvahy, že tretinu svetovej populácie sužujú helmintózy, je nepravdepodobné, že by nás evolúcia nevybavila mocným aparátom, ktorý musí čeliť útokom. Je logické, že keď naše vojsko cvičené milióny rokov necháme odrazu zbytočne zaháľať, že si z nudy začne vymýšľať protivníka aj tam, kde nie je. Takýmto prípadom bude pravdepodobne reumatoidná artritída. Preto je zámerná infekcia taká efektívna. Problémom je, že ako to nepreh­ nať a čo s nežiaducimi vedľajšími účinkami.

Aj keď spojenec parazit dostal šancu ukázať svoju silu zatiaľ len na zvieracom modeli, v imunitných reakciách a v artritíde sú si cicavce a pán tvorstva dosť podobné. Pravdou je, že nedávno použitá hlísta je na človeka neprenosná. Má ale rad príbuzných (vlasovcov, svalovcov, škrkaviek, mrlí) a tí si už s naším telom rozumejú. Ťažko teraz povedať či predvídať, aký smer to naberie. Možno sa nad tým o nejaký čas nebudeme pohoršovať, rovnako ako nám už pripadajú normálne inzeráty kliník asistovanej reprodukcie, že vykúpia ženské vajíčka a spermie od darcov. Nemusí to byť až taká ďaleká budúcnosť, keď sa v médiách objavia texty: „Hľadáme darcu stolice s vhodným zastúpením mikróbov kmeňa Firmicutes a Bacteroides. Za infekčnosť hlístami vyplácame príplatok.“ Pochopiteľne, lepšie by bolo, keby sa terajšie poznatky podarilo využiť tým, čo sa na artritídu snažia ísť „syntetikou“. Keby sa im tak rýchlo nedarilo, skúsme naďalej zostať optimistami a na všetkom vidieť to lepšie. Migrantov môžeme napríklad začať vnímať aj ako nositeľov zvyklostí, ktoré nám pomôžu od reumatizmu.

º

Bolia vás kĺby? Prehltnite tieto hlísty

38

Literatúra 1. Zhu Chen et al. Th2 and eosinophil responses suppress inflammatory arthritis, Nature Communications(2016). DOI: 10.1038/ncomms11596

Bory Mall

LAMAČ DÚBRAVKA

Polianky 7

Patrónka

BRATISLAVA

Bratislavská zoologická záhrada KARLOVA VES

www.alphamedical.sk call centrum: 0850 150 000

Od septembra pod jednou strechou na novej adrese

tislava Polianky 7, Bra

• • • •

Centrálne laboratórium – ZÁPAD Vita-Test Laboratórium lekárskej genetiky časť prevádzky Diagnostického centra patológie v Ružinove

S centralizáciou do väčších a modernejších priestorov zároveň dopĺňame vybavenie potrebné na rozšírenie a skvalitnenie diagnostiky. Týmto krokom akceptujeme potrebu silnejúcej previazanosti jednotlivých odborov laboratórnej medicíny.

Najlepšia diagnóza je zdravie.

BLOG

O tom, aká zábavná môže byť dočasná reuma Nesmierne si užívam túto jeseň. S počasím v tomto ročnom období to však nemá nič spoločné. Ani s tým, že televízie naštartovali svoje nekonečné seriály, že kvetinky na mojom balkóne prežili úporné horúčavy, alebo že doprava v Bratislave je aj po začiatku školského roka celkom plynulá. Užívam si ju preto, lebo je zas všetko „po starom“.

Jasné, stále chodím každý tretí týždeň na Klenovu na chemoterapie a budem až do marca ďalšieho roku, ale nemám žiadne reakcie. Teda, vlastne mám, ale po tom všetkom to beriem ako celkom zábavný vedľajší účinok.

Mám totiž reumu.

Eva Bacigalová blog z knihy Rok Amazonky od Evy Bacigalovej

Môj onkológ ma na to upozornil ešte pred prvým nasadením, ale použil nejaké vznešenejšie označenie, tuším niečo ako svalovo-kostrová slabosť.

Po skúsenostiach s prvou, fakt že hnusnou fázou chemoterapie som logicky očakávala, že večer po prvej aplikácii nového lieku sa budem doma skrúcať vo „svalovo-kostrových“ kŕčoch, ale, čuduj sa svete, nedialo sa vôbec nič. Ani na druhý deň a dokonca ani na piaty. A tak som na šiesty vyrazila do fitka, aby si telo znova začalo zvykať na pohyb. Znieslo to, aj sa v ňom tak ­akosi spokojne rozprúdila krv. O mesiac som si o čosi zvýšila záťaž,

O tom, aká zábavná môže byť dočasná reuma

40

B LO G

ale fakt že o máličko, no aj tak som mala dobrý pocit, keď som ­dostala svalovicu. Však konečne dostali aj svaly to čo treba po ­polroku onkologického vyvaľovania – pravidelný pohyb – a takto mi dávajú na známosť, že sú spokojné. Lenže svalovica ma ­neprechádzala. Po dvoch týždňoch som to už nepovažovala za dôkaz spokojnosti mojich svalov, myslela som si, že som pri cvi­ čení asi niečo prehnala. „To treba rozchodiť,“ povedala som si budovateľsky a s onkologickou kamarátkou Inezkou sme vyrazili na Pochod proti rakovine prsníka. Však akože kto už by tam mal pochodovať, keď nie my, čo túto chorobu aktuálne riešime? V Eurovei sme si kúpili ružové tričká, sadli sme si na promenáde na kávu a sledovali, ako sa formuje dav snáď dvoch tisícok ľudí pripravených vyraziť na okruh po meste.

Bez najmenších problémov sme sa veľmi rýchlo dohodli, že tento rok budú pochodovať bez nás. Obe nás boleli nohy, ruky a vlastne všetky svaly a úpony tak, že sme to bez výčitiek svedomia vzdali. Okolo nás sa dal do pohybu dlhý had ľudí pochodujúcich proti našej chorobe a my sme tam ako dve dámičky zostali nonšalantne popíjať kávu. Až tam mi Inez vysvetlila, že práve to je TÁ kostrovo-svalová slabosť, pred ktorou nás onkológ varoval s dostatočným predstihom. Chvalabohu, neprichádza frontálnym útokom ako žalúdočné problémy pri prvej fáze chemoterapie, ale takto nenápadne sa vkradne do vašich svalov a kostí a robí váš život tak trochu smiešnym. Však keď sme sa s Inez dvíhali z ­hlbokých kaviarenských sedačiek, vyzeralo to, akoby odchádzali dve reumatické dôchodkyne – niečo z toho lieku sa nám usádza vo svaloch a kĺboch. Samozrejme, len dočasne, po skončení liečby odznejú aj tieto príznaky. Zatiaľ si však musím dávať pozor aj pri obyčajnom podávaní rúk, lebo keď mi pri zoznamovaní dlaň bodro stisne nejaký urastený šuhaj, od bolesti mávam hviezdičky pred očami. Vo fitku som musela dočasne vyradiť všetky cviky, pri ktorých sa opieram o dlane a beh na páse bol pre mňa takisto neznesiteľný. Kostičky v členku hneď hlásili, že sa im to ani trochu nepáči. Tak to s Inez opäť berieme z tej pozitívnej stránky – že po sedemdesiatke budeme na skutočnú reumu vďaka tejto prechodnej už celkom slušne pripravené!

„Kostrovo-svalová slabosť, pred ktorou nás onkológ varoval s dostatočným predstihom, chvalabohu, neprichádza frontálnym útokom ako žalúdočné problémy pri prvej fáze chemoterapie. Nenápadne sa vkradne do vašich svalov a kostí a robí váš život tak trochu smiešnym.“

Doplnenie autorky V tomto blogu píšem o jeseni

Ostatné veci zostali naozaj po starom, akoby sa medzitým nič zlé nestalo. Dokonca mám radosť z toho, čo ma ešte pred rokom hnevalo. Že čo napríklad? Napríklad taká celulitída, naozaj som si ju po roku opäť všimla, beštiu jednu neodbytnú! Alebo že si musím znova holiť nohy. Alebo že potom, čo som v najhoršom štádiu schudla na 53 kíl, sa už začínam nebezpečne blížiť k mojej pôvodnej šesťdesiatke. Ak už ale moja hlava rieši ako „problém“ celulitídu, zarastené nohy a hmotnosť, znamená to, že aj v nej je znova všetko po starom. A z toho mám radosť úplne najväčšiu.

º

41

2013. Svalovo-kostrové bolesti z chemoterapie, ktorú som dostávala infúzne tri mesiace každé tri týždne, odznievali veľmi dlho, ale ako nenápadne prišli, tak nenápadne aj odišli. Po polroku ma prestali bolieť zápästia, hánky aj členky a „reuma“, ktorá sa hlásila hlavne v malých kĺboch na končatinách, sa elegantne stratila.

O tom, aká zábavná môže byť dočasná reuma

42

R OZ H OVO R

Truc zvíťazil nad súdnym lekárstvom Aby herečka Táňa Pauhofová zvládla svoj nabitý program, musí mať perfektný time management.

Už od malička. V detstve stíhala karate aj hranie, matematické a chemické olympiády, aj prednesy poézie. Možno preto je jej najväčšou túžbou mať aspoň rok-dva voľno, s batohom precestovať celý svet, ísť hocikam, hocikedy, nemať vôbec žiadny plán.

Dva roky prázdnin vám zatiaľ nehrozia, ale stretli sme sa na začiatku leta, tak prezraďte, ako strávite najbližšie voľné mesiace.

Budem cestovať, to je moja veľká vášeň. Nemôžem inokedy, len cez divadelné prázdniny, preto som v lete ako utrhnutá z reťaze. Celú sezónu som bola v divadle každý boží deň, hrala som a ­skúšala, mala som všetky štyri premiéry. Milujem divadlo, inak by sa to nedalo robiť, ale vždy na konci sezóny príde okamih, že nechcem divadlo ani vidieť.

Teda, ako divák to áno, to ma inšpiruje a nakopáva.

Ale teraz mám pocit, aby som znova zahorela vášňou pre divadlo, potrebujem si od neho oddýchnuť.

Aj divadlo odo mňa, to je vzájomné.

Aký typ cestovateľky ste? Všetko máte vopred naplánované a naštudované?

Moja mama je takáto, ale ona robí úplný adrenalín, takže musí mať predstavu o tom, do čoho ide. Cestovateľskú vášeň som podedila po nej, ale v miernejšej verzii, nerobím si žiadne itineráre. Navyše, mama miluje chodiť sama a družiť sa, ja som človek zdieľny a túžim to zažívať s ­niekým, zážitok má tak pre mňa oveľa väčšiu hodnotu.

A nielen zážitky, ale aj veci, autá, jedlo, čím viac sú zdieľané, tým to má väčší zmysel.

Vraj ste chceli byť v detstve lekárkou.

Súdnou lekárkou, patológom. Chvíľu som rozmýšľala nad úrazovou plastickou chirurgiou, ale potom som sa radšej vrátila k mŕtvolám.

V septembri už znovu naplno zarezávate?

Nie, mám voľno! Hrať hrám, ale vďaka tohtoročnému záprahu som si vyslúžila, že prvé skúšobné obdobie vynechám. Budem mať pomalší rozbeh a uvidím, čo sezóna a práca prinesú.

43

Truc zvíťazil nad súdnym lekárstvom

R OZHOVOR

Ako môže dieťaťu vôbec napadnúť takáto špecializácia? Veď to bolo v čase, keď ešte v televízii nevysielali všetky tie CSI a Kosti.

Mám nesmierne vzdelaných rodičov, čo tiež nie je pre dieťa úplne jednoduché. Otec je IT ­špecialista, pracoval v ŠÚNZ-e na Kramároch a mal tam prístup aj k medicínskym učebniciam, skriptám, ­knihám a prácam. Nosil mi ich domov, ja som ich ­čítala a mala pocit, že to musí byť fascinujúca práca. Telesnú schránku človeka považujem za najfantastickejší vynález prírody. To, čo telo robí každú s­ ekundu, to je najväčší zázrak! Ako sa vie liečiť, v­ yrovnávať so situáciou, čo všetko dokáže.

A čo všetko človek dokáže s tým telom robiť.

„Viem, že zdravie je nesmierne dôležité.

Zdravie a čas.

Nič viac.“

No ale súdny lekár prichádza na rad, keď už s telom toho človek veľa nenarobí.

Mňa vždy zaujímalo, čo sa s fyzickou stránkou deje, keď z nej život odíde. Keď ten zázrak pominie. Čo to znamená byť bez zázraku. Rozumiete mi? Zdalo sa mi správne byť ten človek, ktorý ­odhaľuje, ako sa to stalo. Pamätám si, že som hodiny, dni, týždne, študovala iba všetky druhy bodných rán vo všetkých štádiách, pred aj posmrtných, od trojuholníkov, pilníkov, aký nožík urobí akú ranu.

Taká detektívna činnosť, ale mňa fascinovalo to ­odchádzanie zázraku.

Kedy odišla tá fascinácia?

Nikdy neodišla, stále ma to zaujíma, len nemám čas to študovať. Rozhodnutie prišlo z trucu. Bola som totiž veľmi prísne vychovávaná, maminka bola presvedčená o tom, že by som mala byť právnik.

Rodičia nebrali vážne, keď videli, že ma to baví, rada o tom čítam, brali to ako koníček, tak ako moje herectvo. Iné deti chodia na futbal, ty ideš niečo natočiť, ale nepripisuj tomu ani o gram viac vážnosti ako hre. Hovorili mi, to si uži ako koníček, ale toto robiť nebudeš. Musela som robiť prijímačky na právo. Maminka bola presvedčená, že to je povolanie, ktoré má budúcnosť, na rozdiel od herectva, a že s mojou dobrou pamäťou a argumentačnými schopnosťami by som sa tam niekde mohla uplatniť. Ten tlak vo mne vyvolal pocit, že sa musím vzoprieť a urobiť niečo podľa seba. Vy nechcete, aby som išla na herectvo? Tak just. Truc podnik zvíťazil, súdne lekárstvo sa vytratilo.

maják, najväčší parťák, veľký vzor ako prežiť abso­ lútne naplnený život. Bol to veľmi vzdelaný muž, renesančný človek, nebol len ekonóm, ale hrával na harmoniku, spieval, recitoval, bol do veľkej miery jogín, staral sa o záhradu, furt vymýšľal nejaké zlepšováky strojov, miloval divadlo, politiku, stále čítal knihy, mentálne bol ďaleko pred všetkými, len telo ho zradilo. V tých minuloročných horúčavách dostal porážku a potom to už prišlo všetko, telo sa opustilo, hlava nie.

Muselo to byť ťažké.

Ten čas odchádzania, hoci bol veľmi boľavý, bol veľmi krásny, mali sme sa možnosť rozlúčiť, poďakovať, byť spolu, aj v tých úplne posledných chvíľach. Myslím, že odišiel šťastný.

Nedávno ste si, žiaľ, ten proces odchádzania zázraku z tela prežili veľmi osobne. Zomrel váš starý otec, s ktorým ste strávili spoločne veľa rokov.

Bola to najvzácnejšia bytosť v mojom živote, môj

Truc zvíťazil nad súdnym lekárstvom

44

R OZ H OVO R

Toto číslo inVitro je venované reumatológii. Predpokladám, že ste s ním prežili aj tieto patálie, ktoré často prichádzajú s vekom.

Samozrejme. Natierali sme bársaké byliny, bylinné krémy. Ale dedko všetko liečil pohybom. A najväčší liek bola pre neho záhrada. Nech mal ­akékoľvek ťažkosti, keď si hodil na seba svoje montérky a sombrero, to bol presne on. Raz si to možno ­oblečiem aj ja a poviem deduš, vidíš?

aj keď v rámci mojej povahy sa občas, samozrejme, úplne spustím.

Nevyzeráte na to, že by ste toho veľa zjedli.

Nevyzerám, ale ja potrebujem strašne veľa jesť.

Vo mne žije nejaký votrelec, ktorý to všetko spotrebúva a mne vždy nechá iba trošku. Veľa varím a pečiem. Nie som žiaden šéfkuchár, ale varím rada a od malička, maminka ma ku tomu viedla.

Robievam to dokonca cielene v noci po predstaveniach, že sa zo všetkého vyvarím. Je to priestor, kde mám čas pre seba, niečo vytvoriť a prísť na iné myšlienky.

Ako sa staráte o svoje zdravie vy?

Snažím sa to robiť vedome, viem že zdravie je nesmierne dôležité. Zdravie a čas. Nič viac. Cvičím, jogu, veľa chodím, lebo chôdza ma sprítomňuje, udržiava moje myšlienky tu a teraz. Snažím sa jesť veci, ktoré ma dobíjajú energiou a nie naopak,

45

Truc zvíťazil nad súdnym lekárstvom

R OZHOVOR

Dosť veľa fajčíte.

Ako námorník! Dá sa povedať, že od malička.

Aj keď ste intenzívne športovali? Áno, aj keď som robila karate, ale vtedy som mala veľmi dobrú kondičku. Teraz to už začínam cítiť, aj keď si stále hovorím, že mne cigarety n ­ eškodia.

Mám v pláne s tým prestať, ale zatiaľ nemám pnutie. Nepríde mi to však ako jedna z mojich najväčších nerestí.

A ktorá je najväčšia?

Netrpezlivosť. To vlastne nie je neresť, ale je to črta, ktorá znepríjemňuje život. Najradšej by som mala všetko a hneď. Lenže čas sveta, vesmíru, ľudí okolo mňa je úplne iný, ako ten môj. Častokrát sa musím držať na uzde, kľud, kľud, kľud, všetko má svoj čas, to si musím neustále opakovať. Som presný opak prokrastinátora, chcem všetko okamžite. Nemám v sebe mieru, nemám dno. Môžem podostávať veľmi veľa dobrého aj zlého a nemám pocit preplnenia, stále som po niečom lačná. Na jednej strane je to super, ale na druhej, občas by niečo mohlo zostať a neprepadnúť cezo mňa len tak, hore-dole ako fontána. Čo vás vie najviac nahnevať?

Bezmocnosť. Tá ma dostáva do stavu úzkosti, ktorá potom budí hnev. Ale snažím sa v tom byť umiernená, dokážem mať mnohé veci pod kontrolou.

Výhodou mojej práce je, že to všetko z času na čas môžem úplne vypustiť.

Táňa Pauhofová (1983) Narodila sa v Bratislave (1983).

Ako dvanásťročná účinkovala v slovenskom televíznom seriáli Škriatok. Vyštudovala Vysokú školu múzických umení v Bratislave, je členkou činohry Slovenského národného divadla, kde ide z inscenácie do inscenácie, len v poslednej sezóne naštudovala štyri nové postavy. V roku 2007 dostala pozvanie na filmový festival v Berlíne Berlinare, kde získala ocenenie Shooting Star. Za svoju prácu získala viacero významných ocenení (Dosky 2006, Cenu literárneho fondu 2007, Cenu Tatra Banky 2009, Talent roka 2010, Krištáľové krídlo 2013). Na svojom konte má množstvo filmových televíznych úloh na Slovensku i v Čechách. Naposledy sme ju mohli vidieť vo Wilsonove a Líde Baarovej, práve dotočila film Všetko alebo nič. Je slobodná, žije v Bratislave.

Truc zvíťazil nad súdnym lekárstvom

Hovoríte, že máte mnohé veci pod kontrolou. Nekontrolujte sa až príliš?

Mať pod kontrolou v zmysle byť si vedomá toho, čo robím, kde majú veci príčinu a následok. Všetci máme naučené vzorce správania, s ktorými nie sme úplne stotožnení, alebo nie sú úplne správne, nechcem sa nimi nechať len tak zmietať.

Nie je niekedy jednoduchšie zmieriť sa s následkami tých vzorcov, ako s nimi bojovať?

Ja sa s nimi nechcem zmieriť. Mojou výzvou je opätovne opúšťať svoju komfortnú zónu. To ma naučila práca, musím sa konfrontovať s príbehmi, charaktermi, ktoré mi nemusia by príjemné, musím ísť s niečím von, musím vychádzať z komfortnej zóny a posúvať sa. Nie vždy smerom vpred, občas je to špirála.

46

R OZ H OVO R

S ktorými naučenými vzorcami sa nechcete zmieriť?

Náročnosť a perfekcionizmus, to je niečo, v čom som vyrastala, ale nepovažujem to za správne.

Vyrastala som v setupe, kde robiť chyby bolo znakom hlúposti či zlyhania, nasledovala nejaká forma trestu. Pritom robiť chyby je normálne, dokonca sú prospešné. Namiesto generovania strachu je oveľa lepšie chybu prijať, uvedomiť si, čo sa stalo a niečo sa z toho naučiť. Nie sme ani roboti, ani Ježišovia, Budhovia, mýliť sa je ľudské. Rovnako ako vedieť povedať neviem, bez pocitu, že v očiach niekoho iného budem za hlupáka.

Spomínali ste, že bezmocnosť vo vás vzbudzuje úzkosť. Z čoho máte ešte strach?

Fúú, toho je dosť. V prvom rade, ja mám strach zo strachu, strach na druhú. Prejavuje sa úzkosťami, mám strach z neľúbenia, nelásky, zo zlyhania, z veľa ľudí, z verejného vystúpenia.

Zmocňuje sa vás niekedy pýcha?

Skôr bojujem s opačným problémom. Veľmi by som chcela byť občas pyšná, závidím ľuďom sebavedomie. Ale inak nemám dôvod závidieť, mám pocit, že veci sú na poriadku tak, ako sú. Vyrastala som v tom, že dopraj a bude ti dopriate, že veci, ktoré sa majú stať, tak sa stanú. Nie je dôvod závidieť inému. Keď sa niekomu niečo podarí, nechcem jeho úspech, mám pocit, že v každom z nás je obsiahnuté všetko. Takže cudzí úspech mi dáva veľkú nádej, že aj ja môžem v sebe objavovať veci, ktoré môžu byť také veľké.

Keby ste na svojom doterajšom živote mohli niečo zmeniť, čo by to bolo?

Nič. Dobre je, jak je. Nehovorím, že na všetko, čo sa stalo, som úplne pyšná, ale v mojom živote funguje okamžitý princíp akcie-reakcie. Stačí mi, napríklad, len si pomyslieť, že nerozumiem, ako ten človek mohol niečo urobiť, a do dvoch dní sa ocitnem v podobnej situácii, aby som mala možnosť ju pochopiť, zažiť. Niektorí čakajú aj pol života, kým príde následok, ja to mám hneď.

Herečka a strach z verejného vystúpenia?

Vyjsť na javisko v rámci postavy je niečo úplne iné, ako keď som tam za seba. Vtedy bojujem s vnútorným hlasom: obťažuješ, kto je na teba zvedavý?

Vyjdem tam a čakám, z ktorej strany priletí vajce.

Človek aby sa bál čokoľvek si pomyslieť!

Naopak. Najprv som sa toho veľmi bála, ale je to vlastne dobrý trenažér, oveľa rýchlejšie sa učím, otvára ma to, preto sú mi všetky ľudské veci oveľa bližšie. Už som zistila, že všetko má svoju príčinu, aj keď nie vždy jej rozumiem. Tým pádom nehodnotím, nesúdim, skôr pozorujem.

„Veľmi by som chcela byť občas pyšná, závidím ľuďom sebavedomie.

Ale inak nemám dôvod závidieť, mám pocit, že veci sú na poriadku tak, ako sú.“

Máte nejaké ďalšie profesné ambície? Nechystáte sa povedzme herectvo aj učiť, alebo písať či režírovať?

V podstate som sa od detstva nepohla nikam, ­stále sa pohybujem medzi rozhlasom, dabingom, ­televíziou, filmom, divadlom, do toho nejaké čítania. Nie som uzavretá novým výzvam, keď to príde a budem mať pocit, že sa môžeme vzájomne obohatiť. Ale momentálne takú potrebu nemám, ešte nemám čo odovzdať. Ešte som v štádiu prijímania a zažívania.

º

foto: Boris Németh

47

Elena Akácsová publicistka

Truc zvíťazil nad súdnym lekárstvom

KOMEN TÁ R

Spomalí sa to!

Priemerná Slovenka sa dožije v dobrej zdravotnej kondícii 54,3 roka a Slovák dokonca až 54,5 roka. Horšie sú už na tom v Európe len Lotyšky, Lotyši a Estónci.

Európsky priemer je 61,5 roka, najzdravší sú Malťania, tí si môžu vyskakovať až do 72 rokov! Tesne nad európskym priemerom sú aj susedia Česi a Poliaci, Maďari zas tesne pod ním. Deprimujúce je aj zistenie, že hoci v dĺžke dožitia sme na tom priemerné Slovenky len o tri roky horšie než priemerné Európanky, prežijeme oveľa dlhšiu etapu, až tretinu života, sužované rôznymi chorobami.

No ale späť na naše pomaturitné stretnutie. Svojou tirádou som odblokovala aj ostatných. Prestali sa tváriť hrdinsky a začali vyťahovať svoje zdravotné trampoty.

Máme už za sebou nejaké tie porážky, žlčníkové štrko-piesky, vyoperované vaječníky, začínajú sa ozývať rôzne orgány a časti tela, o ktorých existencii sme doteraz netušili, horšie sa nám ráno vstáva a hýbe, ženy riešia prechod a osteoporózu, všetci napospol slabnúci zrak, sluch aj pamäť. A všetko sa to priam viditeľne a rapídne zo dňa na deň zhoršuje a nie a nie prestať.

Nakoniec sa ešte raz ujíma slova naša triedna. Vtedy začínajúca matikárka tesne po škole, dnes pôvabná šesťdesiatnička nad vecou. Vyzerá z nás najspokojnejšia a najzdravšia, hoci na stretnutie prihopkala o barlách so zlomenou nohou. Povie vetu, ktorá nám všetkým opäť vleje do žíl optimizmu: Nebojte sa, ono sa to zhoršovanie časom spomalí!

Zlatá žena! To je najoptimistickejšia veta, akú som v poslednom období vo veci zdravia počula. Odvtedy sa k jej slovám upínam a opakujem si ich zakaždým, keď si uvedomím, že mi zase viac piští v uchu, zase ma pobolieva tam, kde ma doteraz nikdy nič nebolelo a že opäť potrebujem o čosi dlhšie ruky na čítanie. ONO SA TO SPOMALÍ!

Napokon, musí sa, lebo ma ešte čaká niekoľko stretávok. Po päťdesiatich rokoch vraj býva druhá najlepšia účasť, ľudia prídu, lebo sa tešia, že vôbec môžu.

Nostalgia naberá na dôležitosti. Nikto už nič nepredstiera.

Medzi mladšími ľuďmi naberáme entuziazmus, medzi rovesníkmi pochopenie rovnakých problémov, ale len u staršieho človeka, ktorý už našou cestou prešiel, nájdeme skutočný optimizmus.

Stretávka z gymnázia po 35 rokoch. Väčšina už má vyriešené kariéry aj rodiny, niektorí už stihli mať aj druhé.

Už nie je dôležité vyhrať, oslniť, predviesť sa, dokazovať spolužiakom, ale najmä sebe, kto je lepší, väčší, úspešnejší, krajší. Už sa treba len zúčastniť a tešiť sa.

A porozprávať si o svojich chorobách, vymeniť zaručené recepty na boľavé kríže a zlyhávajúcu pamäť.

Podľa amerických prieskumov sa stretávky líšia v čase podľa toho, koľko rokov delí absolventov od maturity. Na tých prvých je najhoršia účasť a najväčšia okázalosť. Väčšina sa nachádza v rovnakej životnej situácii, tak sa aj najviac porovnáva. Po dvadsiatich rokoch je účasť najmohutnejšia a povrchnosť ustupuje. Životy absolventov sa začínajú odlišovať.

Po tridsiatich rokoch sú stretávky najzaujímavejšie. Životy sa rôznia ešte viac, prichádzajú rozvody, nové manželstvá, deti všetkých vekových kategórií a zmeny v práci. Po štyridsiatich rokoch sa začína menej piť a viac rozprávať, najmä sa spomína. Obklopení ľuďmi, ktorých poznali za mlada, cítia sa účastníci aspoň na chvíľu akoby mali znovu sedemnásť. Životy sa začínajú opäť podobať, mnohí sa musia vysporiadať s blížiacim sa dôchodkom. A začínajú riešiť choroby.

Potvrdzujem. My sme začali riešiť choroby už teraz, po 35 rokoch. Úprimne priznávam, že som to odštartovala ja. Som prvá v abecede a svoj príbeh som začala alarmujúcou štatistikou. V zime som si totiž prečítala o zisteniach Eurostatu, že priemerný Slovák sa vraj v dobrom zdraví dožíva len 52,5 roka a od tej chvíle sa na neho rútia rôzne zdravotné komplikácie, často chronického rázu. S hrôzou som si uvedomila, že práve toľko budem mať na Veľkú noc. No a presne na veľkonočnú nedeľu som pocítila bolesti v oblasti žlčníka.

Priatelia (mladší priatelia!) sa mi smiali, že som si to psychosomatizovala. No, možno som sa len prejedla majonézy, vajíčok a údeného mäsa, ale možno mali pravdu, lebo ťažkosti zázračne prešli, keď som si znovu overila údaje a zistila, že som sa sekla o dva roky.

º

Elena Akácsová publicistka

48

Reumatológia

55

62

88

Dna – aktuálny stav

Juvenilná idiopatická artiritída

Daktylitídy – diferenciálna diagnostika

T ÉMA Č ÍSLA

Reumatické choroby – zlodej aktívneho života

MUDr. Marta Dobáková medicínska riaditeľka, Alpha medical

Reumatológia

Reumatické ochorenia predstavujú súbor viac než 200 samostatných ochorení s výskytom rôznych foriem artritídy a osteoporózy v klinickom obraze. Prevalencia reumatických ochorení v jednotlivých krajinách kolíše: v Kanade je okolo 17 %, v USA 22 %, v Austrálii a na Novom Zélande 15 – 24 %, 15 % vo Veľkej Británii, a 24 – 56 % v Južnej Amerike a v krajinách Karibiku. V Európe je v každej rodine najmenej 1 člen (dieťa, dospelý), ktorý je postihnutý reumatickým ochorením. Faktory, ktoré napomáhajú rozvoju reumatických ochorení, sú najmä genetické, ďalej fajčenie, nadváha a obezita (preto ten nepomer v ich prevalencii v Kanade a USA), typ zamestnania (zvýšené zaťažovanie kĺbov až poškodenie), vyšší vek a pohlavie (zvýšený výskyt u žien). Ich výskyt nie je viazaný na špecifické podnebné pásmo, priamy vplyv stravy je diskutabilný, hoci niektoré zložky (alkohol) môžu prispieť k akútnym atakom reumatických ochorení.

50

TÉMA ČÍSLA

Špecifiká klinického obrazu v reumatológii ALPHA MEDICAL PRE REUMATOLÓGOV

a) Reumatoidná kachexia Ide o zmeny v zložení ľudského tela sprevádzajúce najmä reumatoidnú artritídu. Reumatoidná kachexia sa prejavuje redukciou svalovej hmoty a nárastom podielu tuku. Často býva nediagnostikovaná a neliečená, keďže pri štandardnom vážení pacienta (hmotnosť v kg) a výpočte BMI sú získané výsledky obdobné ako u všeobecnej populácie. Býva hlavnou príčinou telesnej nespôsobilosti a výskytu komorbidít u pacientov s reumatoidnou artritídou.

Rôzny klinický materiál • Základný vyšetrovaný materiál (maximum vyšetrení) – sérum, plazma, moč • Bakteriologické a mykologické kultivačné vyšetrenia klinického materiálu – stery, výtery, punktáty, spútum, sekréty, krv, tkanivo Biochémia, hematológia, imunológia • Široká paleta základných a špeciálnych vyšetrení (metabolity, enzýmy, minerály a stopové prvky, vitamíny, hormóny na diagnostiku systémových a zápalových ochorení, imunodeficientných stavov, antifosfolipidového syndrómu, porúch metabolizmu, kostného obratu) • Vyšetrenia bunkovej a humorálnej imunity • Protilátky metódou ELISA s výsledkami do 24 hodín

b) Sine syndrómy v reumatológii (1) Ani diagnostika plne rozvinutých foriem reumatických ochorení nie je jednoduchá a pri rozhodnutí o konečnej diagnóze využíva viaceré diagnostické a klasifikačné schémy. O to zákernejšia – a plná úskalí – je diagnostika tzv. sine syndrómov, neúplne vyjadrených foriem známych nozologických jednotiek, kde 1 alebo viac symptómov či laboratórnych nálezov chýba, a teda nespĺňajú klasické diagnostické kritériá. Sine syndrómy (napríklad atypické formy Wegenerovej granulomatózy, systémová skleróza bez sklerodermie, reumatoidná artritída s rozsiahlym pľúcnym nálezom bez významnejšieho postihnutia kĺbov, séronegatívny antifosfolipidový syndróm...) nie sú časté, ale v diferenciálnej diagnostike, najmä pri neobvyklom priebehu a v netypickom veku výskytu ochorenia, na ne treba myslieť, keďže postihnutie niektorých orgánov môže mať fatálne dôsledky.

Moderná a rýchla mikrobiológia • Dôkaz DNA mikroorganizmov metódou real time PCR • Dôkaz protilátok a antigénov aglutinačnými metódami • Identifikácia baktérií modernou metódou MALDI TOF – zistenie druhu baktérie do niekoľkých minút • Klasické bakteriologické a mykologické vyšetrenie biologického materiálu sme schopní zrealizovať v intervale 24 – 72 hodín • Väčšinu výsledkov sérologických vyšetrení poskytujeme do 48 hodín

c) Paraneoplastické reumatické syndrómy (2) Klinická charakteristika paraneoplastických reumatických syndrómov by mala spĺňať nasledovné kritériá.

1. Osobná alebo rodinná anamnéza nádorovej choroby, expozícia karcinogénom 2. Neskorý začiatok príznakov – nad 50 rokov 3. Celkové príznaky – horúčka, únava, úbytok hmotnosti 4. Rýchly začiatok a atypický priebeh 5. Časová nadväznosť medzi začiatkom paraneo­ plastických symptómov a nádorového ochorenia 6. Neprítomnosť metastáz v kostiach alebo v kĺboch 7. Neprítomnosť reumatoidného faktora, negatívna kultivácia v synoviálnej tekutine, neprítomnosť kryštálov v synoviálnej tekutine 8. Nedostatočná odpoveď na konvenčnú terapiu 9. Zlepšenie symptómov po úspešnej terapii nádorovej choroby 10. Opätovné objavenie sa paraneoplastických symptómov pri recidíve nádoru

Komplexná patológia • Bioptická a cytologická diagnostika vrátane histochemických a imunohistochemických vyšetrovacích metód • V diagnostike autoimunitných ochorení ponúkame kompletnú škálu protilátok metódou nepriamej imunofluorescencie Cielená genetika • Stanovenie HLA-B27 molekulárno-genetickými metódami v rámci diferenciálnej diagnostiky artritíd • Cielená diagnostika hereditárnych autoinflamačných ochorení (syndrómy periodickej horúčky), ide o skupinu monogénových ochorení prejavujúcich sa atakmi horúčky, pleuritídy, peritonitídy, artritídy a rôznymi formami kožného exantému • V budúcnosti HLA genotypizácia a predispozičné gény reumatických ochorení

51

Reumatológia

T ÉMA Č ÍSLA

Pri paraneoplastických syndrómoch dochádza k postihnutiu skeletu, hoci priamo v kĺboch alebo vo svaloch nie sú prítomné nádorové bunky. Vznikajú na základe indukcie hormónmi, peptidmi, parakrinne aj autokrinne pôsobiacimi mediátormi, autoprotilátkami a cytotoxickými leukocytmi.

Paraneoplastické reumatické syndrómy môžeme rozdeliť do niekoľkých skupín (Tabuľka č. 1).

Finančné dôsledky reumatických ochorení sú obrovské, v Európe hovoríme o sume okolo 200 biliónov eur ročne – podľa posledných štúdií ide o najdrahšiu skupinu ochorení spomedzi všetkých chorôb.

Špecifiká laboratórnej diagnostiky v reumatológii Podobne ako v endokrinológii, aj v reumatológii, v dôsledku pribúdania nových poznatkov o etiopatogenéze jednotlivých ochorení, dochádza pri laboratórnej diagnostike k väčšiemu využívaniu imunologických vyšetrení so všetkými špecifikami týchto parametrov.

Okrem tradičných hematologických a biochemických parametrov (FW, krvný obraz s diferenciálnym rozpočtom leukocytov, hepatálne testy, kyselina močová, CK, LDH, CRP...), špeciálnejších (osteoprotegerín, IgM, IgA, IgE, IgG vrátane podtried, imunofenotypizácia lymfocytov, HLA-B27, rôzne druhy autoprotilátok), mikrobiologických (kultivácie) a bioptických vyšetrení, je tu aj narastajúca skupina cytokínov, ktorá je síce medicínsky dlhšie známa, ale v rutinnej laboratórnej diagnostike sa etablovala len nedávno, s hladinami priamo korelujúcimi s progresiou a prognózou ochorenia – alebo sa ich využitie pri konkrétnej diagnóze ešte len hľadá. Mnohé z nich (IFN-γ, TNF-α, IL-1, IL-6, IL-12...) podliehajú diurnálnemu rytmu (s peakom skoro ráno, v nadväznosti na diurnálny rytmus kortizolu a melatonínu), ich hladiny sú ovplyvnené aj príjmom potravy a užívaním doplnkov stravy (najmä antioxidantov ako glutatión, vitamín E, vitamín C – vplyv na ↓ TNF-α, ↑ IL-6), taktiež fyzickou aktivitou a cvičením (lebo svalové bunky sú hlavným zdrojom cytokínov počas cvičenia, čo zapríčiňuje ↑ hladín IL-6 v sére) a pôsobením stresu (s rôznym vplyvom na hladiny cytokínov v zmysle ↑/↓ aj bez zmeny ich hladín). Kratší polčas rozpadu cytokínov (v porovnaní s inými bielkovinami alebo protilátkami) vytvára tlak na včasnú laboratórnu analýzu po odbere. Odber krvi je odporúčaný do sterilných endotoxín-free skúmaviek, samotná analýza môže byť ovplyvnená početnými interferenciami (lipémia, protilátky proti IL-6, IL-1, TNF, IL-2, IL-8, IL-10, IL-18, faktory komplementu), na odstránenie ktorých (a získanie relevantných výsledkov) sú odporúčané postupy ako iniciálne riedenie séra či špecifické odstránenie IgG (napríklad s využitím PEG6000).

Napriek veľkému počtu dostupných laboratórnych vyšetrení však stále chýba ideálny biomarker, ktorý by mal 100-percentnú senzitivitu a špecificitu, Reumatológia

V Európe tvoria približne 50 % pacientov s týmito ochoreniami živitelia rodín a aktuálne sú nezamestnaní, čo výrazne zhoršuje ich psychosociálny status v dôsledku zmeny finančných pomerov (zníženie príjmu na jednej strane, zvýšenie výdavkov na lieky a zdravotnícke pomôcky na strane druhej).

52

TÉMA ČÍSLA Tabuľka č. 1: Paraneoplastické reumatické syndrómy – rozdelenie Skupina paraneoplastických syndrómov

Príklady syndrómov

kožné

pruritus, Sweetov syndróm

svalové

dermatomyozitída, polymozitída

artropatie pri solídnych nádoroch

karcinomatózna polyartritída, hypertrofická osteoartropatia

artropatie pri hematologických nádorových chorobách

leukemická polyartritída, polyartralgia pri lymfómoch

cievne

Raynaudov syndróm, gangréna prstov

zmiešané

lupus like syndróm, antifosfolipidový syndróm, onkogénna osteomalácia

artropatie spojené s imunoterapiou nádorovej choroby

bol by prítomný u všetkých pacientov s príslušnou reumatologickou diagnózou a bol by detegovateľný už vo včasných štádiách tohto ochorenia finančne nenáročnou metódou.

nie spojiva) a pri diagnostike včasných štádií systémových reumatických ochorení (dermatomyozitída, systémová skleróza, sklerodermia...) treba myslieť na to, že aj iné choroby majú vo svojom obraze typicky periférnu mikroangiopatiu (diabetes mellitus, hypertenzia...). Vyšetrenie môžu pacienti absolvovať len za predpokladu, že najmenej 2 týždne dozadu nemali na príslušnom nechte nanesený lak, umelý necht alebo vykonaný pedikérno-manikúrny zákrok (mikrotraumatizmy vznikajúce počas neho by skreslili kapilaroskopický nález) a najmenej 2 hodiny pred vyšetrením je zakázaná aj konzumácia jedál a nápojov s obsahom alkoholu a kofeínu.

Špecifiká zobrazovacích metód v reumatológii Okrem klasických zobrazovacích metód (RTG vyšetrenie základné a s využitím kontrastných látok, termografia, USG vyšetrenia kĺbov, mäkkých tkanív, napríklad pri ruptúrach svalov či v diagnostike abnormalít slinnej žľazy, magnetická rezonancia či kostná denzitometria) má v reumatológii svoje miesto aj kapilaroskopia.

Kapilaroskopia (4) je diagnostická technika, ktorá je vo svojom zjednodušenom prevedení známa už od 17. storočia, má stále častejšie využitie v angiologických aj reumatologických ambulan­ciách. Je bezpečná, jednoduchá a neinvazívna, pomocou mikroskopu umožňuje vyšetrenie nielen všeobecnej architektúry kapilárnej siete, ale aj konkrétnych detailov najmenších ciev, kapilár. Popis patológií periférnej mikrocirkulácie je kvalitatívny aj kvantitatívny (hodnotí sa viacero parametrov ako napríklad počet kapilárnych kľučiek, prítomnosť megakapilár, perikapilárneho edému, hemorágií a hemosiderínových depozitov a pod.), nález kapilaroskopie býva aj súčasťou diagnostických kritérií vybraných reumatických chorôb. Vyšetrenie sa realizuje stereomikroskopom alebo digitálnym videokapilaroskopom na nechtovom lôžku prstov rúk alebo nôh. Okrem širokého využitia pri diferenciálnej diagnostike primárneho a sekundárneho Raynaudovho fenoménu vrátane vyselektovania pacientov vhodných na následné vyšetrenie autoprotilátok (u pacientov s primárnym RF sa odporúča opakovať kapilaroskopiu každých 12 – 24 mesiacov, keďže u asi 10 % pacientov sa do desiatich rokov vyvinie zápalové ochore-

Biosimilárne lieky Najčastejšími skupinami liekov využívaných v liečbe reumatických ochorení sú analgetiká, nesteroidné proti­zápalové lieky (NSAIDs), kortikosteroidy, DMARDS (= disease-modifying antirheumatic drugs) a biologické DMARDs (tzv. biotechnologické lieky, ktorých vývoj je náročný, keďže pozostávajú z bielkovín získaných zo živých organizmov a pred schválením do používania treba vykonať veľký počet testov, čomu zodpovedá aj ich vysoká cena).

Takzvané biosimilárne lieky predstavujú v súčasnosti generickú kópiu biotechnologických liekov pri podstatne výhodnejšej cene za balenie. Aj Európska agentúra pre lieky (EMA) zmenila prístup k autorizácii takýchto biosimilárnych liekov a na európskej pôde už máme k dispozícii niekoľko takýchto liečiv. Niektorí výrobcovia originálnych biotechnologických liečiv (napríklad Roche) sa bránia pred prenikaním biosimilárnych liečiv na trh formou dodatočných patentov.

Európske a slovenské autority v oblasti reumatológie Na európskej pôde je to EULAR (= The European League Against Rheumatism) so sídlom v Kilchbergu 53

Reumatológia

T ÉMA Č ÍSLA

vo Švajčiarsku (4). Každoročne organizuje kongres (v roku 2017 bude v Madride), od roku 2000 vydáva newsletter, publikuje klasifikačné a diagnostické kritériá reumatických ochorení, odporúčania pre liečbu a manažment vybraných ochorení, spolupracuje aj s ACR (= American College of Rheumatology). V oblasti pediatrickej reumatológie sa angažuje PRES (= Paediatric Rheumatology European Society), ktorý v dňoch 28. september – 1. október 2016 organizuje kongres detskej reumatológie v Janove v Taliansku.

Na Slovensku zastrešuje odborné aktivity aj smerovanie odboru Slovenská reumatologická spoločnosť.

Sociálne dôsledky reumatických ochorení Základnou vlastnosťou reumatických ochorení je ich chronický priebeh a progresívny charakter. Vzhľadom na existujúcu zápalovú aktivitu rôzneho stupňa sú u týchto ochorení ich základnými prejavmi únava, slabosť a bolesť. Reumatické ochorenia sú vlastne muskuloskeletálne ochorenia, takže deteriorácia subjektívneho vnímania vlastnej výkonnosti ovplyvňuje všetky oblasti života jednotlivca, pracovnú aj súkromnú (športové a kultúrne aktivity, pohyb v domácom prostredí, sebestačnosť pri každodennej hygiene...). Finančné dôsledky reumatických ochorení sú obrovské, v Európe hovoríme o sume okolo 200 biliónov eur ročne – podľa posledných štúdií ide o najdrahšiu skupinu ochorení spomedzi všetkých chorôb (pri vyčíslení nákladov na diagnostiku a liečbu) (4). V Európe tvoria približne 50% pacientov s týmito ochoreniami živitelia rodín a aktuálne sú nezamestnaní, čo výrazne zhoršuje ich psychosociálny status v dôsledku zmeny finančných pomerov (zníženie príjmu na jednej strane, zvýšenie výdavkov na lieky a zdravotnícke pomôcky na strane druhej). Znížená pohyblivosť, postupný vývoj deformít a status trvalej invalidity prispieva k sociálnej izolácii a k reťazeniu ďalších komorbidít a k mortalite.

Medzi základné úlohy dnešnej reumatológie, odboru, ktorý sa reumatickými ochoreniami zaoberá, preto patrí ďalšie spresnenie diagnostických kritérií jednotlivých reumatických ochorení, ale aj štúdium ich etiológie a výskum príspevku genetických faktorov, vypracovanie prognostických údajov či odporúčaní účinnej prevencie.

Literatúra 1. Rovenský, J., Vašáková, M., Mozolová, D.: Sine syndrómy v reumatológii, SAP, 2012, 1. vydanie, 80 s.

2. Rovenský, J. a kol.: Zápalové reumatické choroby vo vyššom veku, SAP, 2008, 141 s.

3. Chojnowski, M. M., Felis-Giemza, A., Olesinska, M.: Capillaroscopy, Reumatologia 2016; 54, 2: 67 – 72 4. www.eular.org

Reumatológia

54

TÉMA ČÍSLA

Dna – aktuálny pohľad

prof. MUDr. Andrej Dukát, CSc. II. interná klinika LFUK – UNB v Bratislave

Dna je metabolicko-zápalová choroba spôsobená kryštalizáciou urátov a ich ukladaním do kĺbov i mimo kĺbov v dôsledku zvýšenej hladiny kyseliny močovej v krvi (hyperurikémie).

Porucha metabolizmu purínov má za následok zvýšenú produkciu mikrokryštálov nátrium-urátu, ktorých depozícia v kĺboch i v extraartikulárnych tkanivách aktivuje zápalové imunitné poškodenie. Dna aj hyperurikémia sú dnes považované za rizikové vaskulárne faktory, markery i parciálne terapeutické ciele manažmentu endotelovej dysfunkcie, cievnych chorôb i všetkých orgánovaskulárnych (angiovaskulárnych, kardiovaskulárnych, cerebrovaskulárnych, extremitovaskulárnych, renovaskulárnych a ďalších) chorôb.

55

doc. MUDr. Peter Gavorník , PhD., mim. prof.

II. interná klinika LFUK – UNB v Bratislave

prof. MUDr. Ján Gajdošík, CSc. Neštátna ambulancia pre dospelých v Nových Zámkoch

Reumatológia

T ÉMA Č ÍSLA Tabuľka č. 1: Referenčné populačné hodnoty kyseliny močovej v sére (urikémie v μmol/l) v priebehu života (1)

Úvod Dna postihuje 1 – 2 % populácie, prevalencia sa zvyšuje u mužov starších ako 65 rokov na 7 %, u žien starších ako 85 rokov nad 3 %. Prevalencia hyperurikémie je rôzna v závislosti od rasových a geografických rozdielov a pohybuje sa medzi 4 – 40 %. V hospitalizačných podmienkach predstavuje prevalencie hyperurikémie približne 7 % a slúži ako dôležitý prediktor mortality, zvlášť pre zlyhanie srdca (1 – 13). V slovenskej epidemiologickej štúdii „Zrkadlo“ bola prevalencia hyperurikémie u 20-tisíc pacientov v podmienkach primárnej liečebnej starostlivosti 13 – 17,3 % (2). Takáto vysoká prevalencia súvisí s vysokým výskytom tzv. komorbidít, ktoré sú vo vzájomnom vzťahu s hyperurikémiou, najmä artériová hypertenzia, metabolický syndróm, obezita, diabetes mellitus, orgánovaskulárne choroby a iné. Všetky tieto choroby sú v mnohostranných vzájomných vzťahoch s endotelovou dysfunkciou (1, 8 – 10).

Veková kategória

Urikémia (μmol/l)

Novorodenci

pod 340

Dojčatá

pod 220

Batoľatá

pod 150

Deti pod 15 rokov

pod 390

Dospelí:

muži

180 – 420

ženy

180 – 360

Klinický obraz V priebehu dny sa rozlišujú viaceré klinické štádiá

Etiológia

(3 – 7).

Koncentrácie kyseliny močovej v sére sú u človeka rôzne podľa pohlavia a veku (Tabuľka č. 1). U novorodencov je hodnota urikémie pod 340 μmol/l, u dojčiat pod 220 μmol/l, u batoliat pod 150 μmol/l, u detí do 15 rokov pod 390 μmol/l. V predpubertálnom veku je urikémia nízka u obidvoch pohlaví. V puberte sa urikémia prudko zvyšuje, u chlapcov do 360 μmol/l a v priebehu života zostáva na individuálne rovnakej úrovni a len s malými odchýlkami. U dievčat sa urikémia v puberte zvyšuje len veľmi mierne a po celý život až po menopauzu je nižšia ako u mužov. U mužov sú populačné koncentrácie 180 – 420 μmol/l, u žien 180 – 360 μmol/l. Hladina kyseliny močovej v sére má teda pomerne široký populačný referenčný interval.

Pre urikémiu je však charakteristický pomerne dosť úzky individuálny referenčný interval, ktorý sa za bežných okolností udržiava až do staroby, i keď môže podliehať malým chronobiologickým fluktuáciám (1).

Hyperurikémia sa definuje ako sérová koncentrácia kyseliny močovej vyššia než 420 µmol/l (7,0 mg %) u mužov a vyššia než 360 µmol/l (6,0 mg %) u žien (1, 13). Vždy by mala byť klasifikovaná buď ako primárna (idiopatická), alebo sekundárna pri inej chorobe či pri užívaní niektorých liekov. Hyperurikémia je výsledkom zvýšenej tvorby, zníženého vylučovania kyseliny močovej alebo kombinácie obidvoch dejov (Tabuľka č. 2).

C0 – latentné štádium. Je bez klinických prejavov dny a urikémia je v norme (napríklad u pacienta s polycystickými obličkami).

C1 – asymptomatická hyperurikémia. V tomto štádiu nie sú žiadne klinické prejavy artritídy, ani tofov.

Okrem zvýšenej hladiny kyseliny močovej sa často zisťuje endotelová dysfunkcia, ktorá sa považuje za prvé štádium vaskulárneho poškodenia pri ateroskleróze a iných stenotizujúco-obliterujúcich cievnych chorobách (1, 8 – 10).

C2 – akútna dnavá artritída; akútne manifestné štádium; artritická epizóda; akútny dnavý záchvat; artritis urica acuta (Obrázok č. 1) je charakteristickým a patognomickým prejavom dny. Obyčajne sa začína v nočných hodinách, často v skorých ranných hodinách, no môže začať kedykoľvek. Prichádza buď náhle z plného zdravia, alebo mu predchádzajú rôzne prodromálne prejavy, ktoré majú pre chorého veľký význam, lebo ak sa začne s liečbou práve v tomto období, možno predísť úplnemu rozvinutiu ataku.

Bezprostredným provokujúcim faktorom je diétna chyba, jedenie mäsových, tučných a pikantných jedál a pitie alkoholu. Naopak to môže byť hladovanie a jednostranné redukčné diéty, abstinencia alkoholu (katabolizmus). Veľmi často je to mikrotraumatizácia, napríklad dlhý pochod, dlhé státie, čo preťažuje základný kĺb palca nohy, ktorý nesie celú hmotnosť tela.

Môže to byť aj psychoemocionálny stres, prechladnutie, infekcia a ďalšie (u konkrétneho pacienta často vždy rovnaké) vyvolávajúce momenty. Niekedy začína atak aj bez zrejmých dôvodov. Bolesť (dolor) je mimo-

Reumatológia

56

TÉMA ČÍSLA

Tabuľka č. 2: Príčiny hyperurikémie (voľne podľa cit. 3 – 7) Nadprodukcia kyseliny močovej

Znížená eliminácia kyseliny močovej

Genetické príčiny

enzymopatie: deficit hypoxantín-guanín-ribozyl-transferázy (HGPRT), Leschov-Nyhanov syndróm, deficit fruktóza-1-fosfát-aldolázy, zvýšená aktivita syntázy 5-fosforibozyl-1-pyrofosfátu

polycystické obličky, Downov syndróm

Získané príčiny

strava s vysokým obsahom purínov, hypertriacylglycerolémie, alkoholizmus, chemoterapia, myeloproliferatívne choroby, lymfoproliferatívne choroby, karcinómy, psoriáza

artériová hypertenzia, chronická obličková choroba (CKD), lieky: diuretiká (najmä tiazidy), cyklosporín, etanbutol, pyrazínamid a i., intoxikácia olovom, dehydratácia, hladovanie preeklampsia v gravidite, hypotyreóza

riadne intenzívna, pacient neznesie ani tlak prikrývky.

Lokálne znaky: rubor, calor, tumor, functio laesa. Prvý záchvat sa až v 95 % prejavuje v monoartikulárnej forme, najčastejšie na metatarzofalangeálnom kĺbe palca nohy (MTP I; podagra), menej často na talokrurálnom kĺbe, kolene (gonagra), ramene (omagra), na kĺbe rúk a na zápästiach (chiragra). Dnavý záchvat môže postihnúť ktorýkoľvek kĺb v tele a môže sa prejaviť aj na šľachovom úpone, na šľachovej pošve (napríklad Achillovej), prípadne na niektorej burze (napríklad olekranu). Pri ďalších atakoch je tendencia k polyartikulárnej forme dny. Celkové znaky: zvýšená teplota (subfebrília). Dnavý záchvat trvá od niekoľkých hodín až do 6 týždňov.

C3 – medzizáchvatové (interkritické) štádium je obdobie medzi akútnymi dnavými záchvatmi, ktoré sa môže pri správnej životospráve a efektívnej liečbe predĺžiť.

C4 – chronická tofová dna vzniká pri neliečenej dne, po opakovaných záchvatoch, keď na postihnutých kĺboch vznikajú chronické zmeny, ktoré ich deformujú a znižujú ich funkciu aj v medzizáchvatovom období. Vznikajú tofy (tophi uratici) – biele tuhé útvary (pseudotumory) veľkosti prosa až slivky tvorené usadeninami mnohonásobných zhlukov kryštálov nátrium-urátu, ale aj lipidov, proteínov a kalcifikovaného detritu (Obrázok č. 2).

Lokalizácia: najčastejšie v okolí kĺbov palca nôh, na lakťoch, na rukách, na ušnici, na Achillovej šľach, menej často na mihalniciach, na jazyku, v čreve a na iných vnútorných orgánoch. Tofy môžu exulcerovať, čo sa prejaví prevalením hustej kriedovej hmoty navonok. Pri sekundárnej infekcii sa tofové ulcerácie môžu hojiť veľmi dlho (3 – 7).

Obrázok č. 1: Akútna dnavá artritída

Obrázok č. 2: Chronická tofová dna

57

Reumatológia

T ÉMA Č ÍSLA Tabuľka č. 3: Hlavné orgánovaskulárne artériové ischemické choroby (syndrómy) (8, 9, 10) 1.

Srdcovocievne (kardiovaskulárne) choroby: koronárna srdcová choroba, ischemická choroba srdca

2.

Cievnocievne (angiovaskulárne, vaskulovaskulárne) choroby: artériovaskulárne choroby, napríklad aortovaskulárne ischemické choroby

3.

Nervovocievne (neurovaskulárne) choroby 3.1. Mozgovocievne (cerebrovaskulárne) choroby: ischemická choroba mozgu, náhle cievne ischemické mozgové príhody, ischemické encefalopatie 3.2. Miechovocievne (myelovaskulárne) choroby: ischemické myelopatie 3.3. Periférne nervovocievne (periférne neurovaskulárne) choroby: ischemické neuropatie

4.

Končatinovocievne (extremitovaskulárne) ischemické choroby: ischemická choroba končatín, artériová choroba končatín, periférne artériové ochorenie (PAO, PAD)

5.

Obličkovocievne (renovaskulárne) choroby: ischemická choroba obličiek, chronická obličková choroba

6.

Pohlavnocievne (genitovaskulárne) choroby: angiogénna erektilná dysfunkcia, vaskulogénna erektilná dysfunkcia

7.

Pľúcnocievne (bronchopulmovaskulárne) choroby

8.

Brušnocievne (splanchnikovaskulárne) choroby

9.

Črevnocievne (mezentériointestinokolonovaskulárne) choroby

10.

Kožnocievne (dermovaskulárne) choroby

11.

Kostno-kĺbovo-svalovocievne (osteoartromuskulovaskulárne) choroby

12.

Očnocievne (okulovaskulárne) choroby

13.

Ušnocievne (otovaskulárne) choroby

14.

Zubnocievne (dentovaskulárne) choroby: stomatovaskulárne choroby

15.

Iné orgánové (tkanivové) artériové cievne choroby

Okrem poškodenia a postihnutia pohybového systému sú prognosticky závažnejšou súčasťou dny cievne choroby vrátane orgánovaskulárnych artériových ischemických chorôb (Tabuľka č. 3), ktoré sú najčastejšou príčinou letálnych komplikácií dny, a ktoré sú na 1. mieste mortality populácie (1, 8 – 10). Poškodenie vnútorných orgánov pri dne je mnohoraké, napríklad obličky poškodzuje nielen renovaskulárna (renomultivaskulárna) choroba, ale v rôznych kombináciách to môže byť aj tubulointersticiálna dnavá nefritída, urolitiáza (nielen urátová, ale aj nonurátová) a akútna obštrukčná nefropatia („kanalikopatia“) s akútnym renálnym zlyhaním (1, 8 – 13).

páciou. Kryštály nátrium-urátu sú viditeľné v bežnom svetelnom mikroskope, ale k ich jednoznačnej identifikácii sa používa buď polarizačný mikroskop (negatívne dvojlomné ihlice, vytvárajúce obraz „hviezdneho neba“), alebo elektrónový mikroskop. K laboratórnym vyšetreniam krvi patrí krvný obraz, reaktanty akútnej fázy (FW,CRP), biochemické vyšetrenia vrátane urikémie, mikrobiologické, prípadne genetické vyšetrenie.

Okrem základného chemického vyšetrenia moču a mikroskopického vyšetrenia močového sedimentu je niekedy vhodné kvantitatívne vyšetrenie urikozúrie v 24-hodinovom moči. Toto vyšetrenie umožňuje rozlišovať pacientov na tri skupiny: normoexkretor, hyperexkretor a hypoexkretor. Hyperurikozúria môže napríklad poukazovať na možnosť vrodenej enzymopatie, identifikovať pacientov s vysokým rizikom urátovej urolitiázy, ktorí nie sú vhodní na urikozurickú liečbu atď. Dôkaz negatívne dvojlomných mikrokryštálikov nátrium-urátu v synoviálnej tekutine v polarizovanom svetle mikroskopu alebo pozitívna murexidová skúška na dôkaz kryštálikov nátrium-urátu v materiáli exstirpovanom z dnavého tofu sú priekazné pre dnu.

Obe priame metódy majú prednosť pred nepriamym dôkazom splnením zložených diagnostických kritérií.

Diagnostika Základom diagnózy je anamnestické a fyzikálne klinické vyšetrenie. Detailne systematicky vyšetrujeme nielen pohybový systém, ale systematicky celého človeka i všetky jeho systémy, orgány, tkanivá aj cievy.

Z pomocných vyšetrení sa vo všetkých medzinárodných odporúčaniach zdôrazňuje mikroskopický dôkaz kryštálov nátrium-urátu v synoviálnej tekutine, ktorá sa získa intraartikulárnou punkciou alebo v materiáli dnavého tofu, ktorý sa získa jeho invazívnou exstirReumatológia

58

TÉMA ČÍSLA Tabuľka č. 4: Diagnostické kritériá pre akútnu dnavú artritídu podľa American College of Rheumatology (ACR) (3, 4, 5) I. V synoviálnom výpotku alebo v tofoch sú prítomné kryštály nátrium-urátu, ktoré môžeme detegovať vo svetelnom mikroskope, v polarizačnom mikroskope alebo v elektrónovom mikroskope.

II. Alebo je prítomných aspoň 6 z 12 kritérií: 1.

viac než jeden atak akútnej artritídy,

2. maximálne znaky zápalu 1. deň, 3.

monoartritída,

4. sčervenanie kože nad kĺbom, 5. bolesť a opuch I. MTP, 6. jednostranné postihnutie I. MTP, Diagnostické kritériá American College of Rheumatology (ACR) sú jednoduché a pri splnení 6 z 12 kritérií majú uspokojivú senzitivitu 87 % a špecificitu 97 %. Definitívnu diagnózu umožňuje iba dôkaz kryštálov nátrium-urátu.

7. jednostranné postihnutie tarzálneho kĺbu, 8. podozrenie na prítomnosť alebo dôkaz dnavého tofu, 9.

hyperurikémia,

10.

asymetrický edém kĺbov v RTG obraze (pri fyzikálnom vyšetrení),

11.

subkortikálne cysty bez erózií v RTG obraze,

12. negatívny výsledok kultivácie výpotku získaného počas ataku.

Identifikácia kryštálikov nátrium-urátu v synoviálnej tekutine asymptomatického kĺbu umožňuje stanoviť diagnózu aj v pokojnom interkritickom období. Hoci hyperurikémia je najzávažnejším rizikovým faktorom dny, jej sérové hladiny dnu nepotvrdzujú, ani nevylučujú. U mnohých ľudí s hyperurikémiou dna nevznikne a v priebehu dnavého záchvatu môže byť kyselina močová zasa v norme.

V diagnostickom procese sa v klinickej praxi najviac odporúčajú diagnostické kritériá American College of Rheumatology (ACR), ktoré sú jednoduché (Tabuľka č. 4) a ktoré pri splnení 6 z 12 kritérií majú uspokojivú senzitivitu 87 % a špecificitu 97 % (3, 4, 5).

Definitívnu diagnózu umožňuje iba dôkaz kryštálov nátrium-urátu. Odporúčania podľa European League Against Rheumatism (EULAR) sú prezentované pomocou desiatich odporúčaní (6, 7), ktoré slúžia ako praktický diagnostický návod v ambulancii lekára, ale nie pre potreby epidemiologických a klinických štúdií (Tabuľka č. 5). Základným problémom z pohľadu ambulantného lekára však zostáva správna diagnostika dny podľa uvedených odborných usmernení EULAR a reálne možnosti systému zdravotnej starostlivosti. Často sa pozabúda na skutočnosť, že riziko vzniku manifestnej dny je o 40 – 50 % vyššie v prípade konzumácie potravín s vysokým obsahom purínov (14).

Akútny kĺbový atak s rýchlym vývojom bolesti, opuchom a palpačnou citlivosťou, ktorý vrcholí v priebehu

6 – 12 hodín a je sprevádzaný erytémom nad postihnutým kĺbom, síce poukazuje na kryštálmi indukovanú synovitídu, ale rizikom je poznanie, že nemusí byť špecifický výlučne pre dnu. Pre našu klinickú prax môžu byť diagnostickou pomôckou epidemiologické údaje o lokalizácii artritídy pri prvom dnavom záchvate v súbore 371 pacientov, kde sú v dominujúcom postihnutí predovšetkým váhonosné kĺby (15). Najčastejšie postihnuté bývajú MTP I v 60,1 %, členok v 18,9 %, koleno v 14,4 % a zriedkavo sú to priehlavok v 2,2 %, prsty rúk v 1,9 %, zápästie v 1,9 % a napokon lakeť v 0,6 %. U chorých s dnou treba vždy vyšetrovať rizikové faktory a sprievodné choroby (komorbidity), predovšetkým metabolický syndróm (obezitu, hyperglykémiu, hyperlipidémiu, hypertenziu). Najdôležitejšie korelácie z našich epidemiologických údajov sú v (Tabuľke č. 6) (16).

Samostatným problémom je liekmi indukovaná hyperurikémia, vzniká predovšetkým alteráciou renálneho vylučovania urátov (17). Manifestná dna v týchto prípadoch nie je taká častá ako hyperurikémia a vyskytuje sa u 0,2 – 0,5 % populácie (18). Tofózna dna s chronickou polyartridídou je častejšia u pacientov s užívaním tiazidov, u pacientov po transplantáciách užívajúcich cyklosporín a pri chorobách obličiek.

Odporúčanie EULAR pre manažment komorbidít: ak sa objaví dna u pacienta užívajúceho kľučkové alebo tiazidové diuretiká, treba ich nahradiť (pokiaľ 59

Reumatológia

T ÉMA Č ÍSLA Tabuľka č. 5: Odporúčania pre diagnózu dny podľa European League Against Rheumatism (EULAR) (6, 7) 1. Vysoké podozrenie na kryštálmi indukovanú artritídu vzniká pri akútnych záchvatoch, keď dochádza k rýchlemu vývinu závažnej bolesti, edému, sčervenaniu a palpačnej citlivosti kĺbu, ktoré dosahujú maximum za 6 – 12 hodín. Tento obraz však nie je celkom špecifický pre dnu.

2. Pri typických prejavoch dny (ako je podagra s hyperurikémiou) je klinická diagnóza relatívne presná, ale bez dôkazov kryštálov nie je definitívna.

3. Dôkaz kryštálov nátrium-urátu v synoviálnej tekutine alebo v materiáli z tofu umožňuje definitívnu diagnózu dny.

4. Rutinné vyšetrenie na dôkaz kryštálov nátrium-urátu zo synoviálnej tekutiny sa odporúča pri všetkých artritídach pacientov, ktorí zatiaľ nemajú určenú diagnózu.

5. Identifikácia kryštálov nátrium-urátu z asymptomatických kĺbov môže umožniť definitívnu diagnózu v interkritickom štádiu dny.

6. Dna a sepsa môžu koexistovať. Ak je prítomné podozrenie na septickú artritídu, malo by sa urobiť farbenie podľa Grama a kultivácia synoviálnej tekutiny, a to aj v tých v prípadoch, keď už boli kryštály nátrium-urátu identifikované.

7. Najdôležitejším rizikovým faktorom pre dnu je hyperurikémia, ktorá však nepotvrdzuje, ani nevylučuje dnu. Veľa pacientov s hyperurikémiou nemá nikdy v živote dnu a počas akútnych záchvatov dny môže byť urikémia normálna.

8. Renálna eliminácia kyseliny močovej (urikozúria) by sa u pacientov s dnou mala vyšetriť najmä u pacientov s pozitívnou rodinnou anamnézou dny, pri vzniku dny v mladom veku, zvlášť pred 25. rokom života, alebo u pacientov s urolitiázou.

9. RTG vyšetrenie môže byť užitočné v rámci diferenciálnej diagnózy a môže znázorniť typické znaky chronickej dny, nie je však dostatočne užitočné na potvrdenie diagnózy akútnej dny.

10. Rizikové faktory dny a asociované choroby by mali byť vyhodnotené vrátane podozrenia na metabolický syndróm (obezita, hyperglykémia, hyperlipidémia, hypertenzia).

Tabuľka č. 6: Korelácie hyperurikémie s vybranými parametrami v populácii Slovenska (16) Parametre

P hodnoty

Spearman r

95 % CI (konfidenčné intervaly)

BMI

< 0,0001

0,1705

0,1457 – 0,1950

Obvod pása

< 0,0001

0,2028

0,1675 – 0,2376

Triacylglyceroly

< 0,0001

0,1899

0,1653 – 0,2142

TK systolický

< 0,01

0,04094

0,01565 – 0,06617

TK diastolický

< 0,001

0,04718

0,02190 – 0,07240

Frekvencia srdca

< 0,0001

0,04863

0,02335 – 0,07386

Vek

0,059

0,02368

-0,001624 – 0,04896

LDL

< 0,0001

0,09511

0,06991 – 0,1202

HDL

< 0,0001

-0,04839

-0,07371 – -0,02300

je to možné) inou liečbou, v liečbe hypertenzie treba uprednostniť losartan, respektíve sartany a blokátory kalciového kanála (7, 19).

flegmónu. Pri asymptomatickej hyperurikémii je vhodné interné vyšetrenie za účelom zistenia jej etiológie a vylúčenia najmä zhubných nádorových chorôb (3 – 7).

Diferenciálna diagnostika

Záver

V diagnostike musíme vylúčiť prakticky všetky reumatické choroby, predovšetkým septickú artritídu, primárnu osteoartrózu, reumatoidnú artritídu, reumatickú horúčku a chondrokalci-nózu (pseudodnu). V niektorých prípadoch dny sa zápal šíri mimo kĺbu a môže imitovať

Incidencia i prevalencia dny sa takmer všade na svete zvyšujú, čo súvisí s nezdravým životným štýlom, diétnymi zvykmi, zvyšujúcou spotrebou alkoholu, užívaním liekov, ktoré zvyšujú urikémiu a mnohými ďalšími faktormi. Diagnostika dny však nie je v bežnej

Reumatológia

60

TÉMA ČÍSLA

klinickej praxi bez problémov. Oveľa viac by sa mala používať analýza synoviálnej tekutiny na dôkaz kryštálov nátrium-urátu a v diagnostickom procese dny by všeobecní praktici i špecialisti mali používať ACR kritériá a EULAR odporúčania. Pamätajme, že pacient s dnou (uratik) je aj cievny pacient (angiak), ktorý vyžaduje efektívny racionálny manažment nielen dny, ale aj vždy prognosticky závažných multiorgánových a multivaskulárnych chorôb.

Z hľadiska našej každodennej praxe zostáva stále problémom istá odborová nepríslušnosť hyperurikémie – dna je indikácia pre konzultáciu reumatológa (zaujímavé by bolo zistenie, koľko pacientov s dnou sa reálne dostane na takúto konzultáciu).

Literatúra 1. Gavorník P, Dukát A, Gašpar Ľ et al. Klinický význam a liečba hyperurikémie. Slov Klin Prax 2007; 1 (1): 18 – 20.

2. Dukát A, Sabaka P, Gajdošík J et al. Epidemiologické údaje o výskyte hyperurikémieu mužov a u žien v podmienkach primárnej liečebnej starostlivosti na Slovensku. Vnitř Lék 2015; 61 (12, Suppl 5): 5S7 – 5S11.

3. Wallace SL, Robinson H, Masi AT et al. Preliminary criteria for the classification of acute arthritis of gout. Arthritis Rheum 1977; 20 (3): 895 – 900.

4. Khanna D, Fitzgerald JD, Khanna PP et al. 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 1: Systematic nonpharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to hyperuricemia. Arthritis Care Res 2012; 64 (10): 1431 – 1446.

5. Khanna D, Khanna PP, Fitzgerald JD, et al. 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 2: Therapy and antiinflammatory prophylaxis of acute gouty arthritis. Arthritis Care Res 2012; 64 (10): 1447 – 1461.

6. Zhang W, Doherty M, Pascual E et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part I: Diagnosis. Report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2006; 65 (10): 1301 – 1311.

7. Zhang W, Doherty M, Pascual E et al. EULAR evidence based recommendations for gout . Part II. Management. Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for international clinical studies including therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2006; 65 (10): 1312 – 1324.

8. Gavorník P. Všeobecná angiológia. Angiologická propedeutika. Cievne choroby. 2. vyd. Bratislava: Univerzita Komenského 2001: 268. ISBN 80-2231608-3 9. Gavorník P. Angiológia 1 pre všeobecných praktických lekárov. Flebológia. 1. vyd. Bratislava: Dr. Josef Raabe 2013: 125. ISBN 978-80-8140-083-4

61

10. Gavorník P. Angiológia 2 pre všeobecných praktických lekárov. Arteriológia. 1. vyd. Annecy-le-Vieux, Berlín, Bratislava, Budapešť, Praha, Sofia, Stuttgart, Varšava: Dr. Josef Raabe 2014: 174. ISBN 978-808140-168-8 11. Mason JC, Libby P. Cardiovascular disease in patients with chronic inflammation: mechanisms underlying premature cardiovascular events in rheumatologic conditions. Eur Heart J 2015; 36 (8): 482 – 489.

12. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts). Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2016; 37: e1- e78. doi:10.1093/eurheartj/ehw106 13. Dalbeth N, Merriman TR, Stamp LK. Gout. Lancet 2016; 387: e1- e5. Published Online: 21 April 2016.

DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)00346-9 14. Choi HK, Atkinson K, Karlson EW et al.: Purine-rich foods, dairy and protein intake, and the risk of gout in men. N Engl J Med 2004:350:1093 – 1103.

15. Bošmanský K, Pullmann R.: Dna. In: Ďuriš I, Hulín I, Bernadič M (Eds). Princípy internej medicíny. SAP Bratislava 2001:1534 – 1548.

16. Dukát A, Sabaka P, Gajdošík J, Šimko F, Vrbnjak M, Tlčimuka O.: Acid Uric and Other Cardiovascular Risk Factors Control in the Primary Care Settings in the Community. Arch Med 2015:7:55:1 – 5.

17. Hartus E, Budd R, Firestein G et al.: Kelley’s Textbook of Rheumatology. 7th Ed.2004: Saunders 1402 – 1425.

18. Ghei M, Mihailescu M, Levinson J et al.: Pathogenesis of hyperuricemia-recent advances. Curr Rheumatol Rep 2002:4:270 – 274.

19. Kriška M (Ed): Zlyhanie farmakoterapie možnosti prevencie. SAP Bratislava 2015:320 s.

Reumatológia

T ÉMA Č ÍSLA

Juvenilná idiopatická artritída Juvenilná idiopatická artritída je s prevalenciou 100/100-tisíc detí najčastejšou chronickou reumatickou chorobou detského veku. Vzhľadom na výraznú dlhodobú morbiditu patrí medzi najvýznamnejšie chronické choroby detského veku vôbec. Postihuje deti vo všetkých vekových kategóriách vrátane dojčiat. Jej diagnóza vychádza z klinického obrazu a je to vlastne vždy diagnóza per exclusionem. Našou snahou je včasná diagnóza, ktorá umožní cielenú liečbu a skoré navodenie remisie.

doc. MUDr. Veronika Vargová, PhD. Klinika detí a dorastu LF UPJŠ a DFN v Košiciach

Reumatológia

62

TÉMA ČÍSLA

Definícia Pojmom juvenilná idiopatická artritída (JIA) označujeme heterogénnu skupinu chorôb s rôznymi imunogenetickými predpokladmi, etiopatogenetickými mechanizmami, ako aj s klinickým priebehom a prognózou (Tabuľka č. 1).

Charakterizuje ju chronický zápal kĺbu nejasnej etiológie, ktorý pretrváva dlhšie než 6 týždňov, s nástupom príznakov pred 16. rokom života. (1) Juvenilná idopatická artritída je najčastejšia reumatická choroba v pediatrii a patrí k najčastejším chronickým chorobám detského veku vôbec. Incidencia sa odhaduje na 13,9/100-tisíc detí a prevalencia 100/100-tisíc detí do 16. roku života.

Tabuľka č. 1: Klasifikácia juvenilnej idiopatickej artritídy 1. Systémová artritída 2. Oligoartritída perzistujúca a rozšírená 3. Séronegatívna polyartritída 4. Séropozitívna polyartritída 5. Artritída spojená s entezitídou 6. Psoriatická artritída 7. Iná (neklasifikovaná) artritída

Etiológia

100 zo 100-tisíc detí JIA je najčastejšou chronickou reumatickou chorobou detského veku.

Z etiopatogenetického hľadiska chápeme jednotlivé formy juvenilnej idiopatickej artritídy ako rôzne choroby. Odlišujú sa imunogenetickými a etiopatogenetickými charakteristikami. Pre početné sprievodné abnormality vrodenej aj získanej imunity radíme JIA medzi autoimunitné choroby. Vzniká u geneticky predisponovaného jedinca a v jej patogenéze hrá podstatnú úlohu porucha regulácie imunitnej odpovede. Súčasný stav poznatkov čiastočne ozrejmil jednotlivé, už rozbehnuté procesy autoimunitného zápalu – bezprostredné spúšťajúce imunopatologické mechanizmy ostávajú stále neobjasnené. Posledné roky priniesli zásadnú zmenu v názoroch na etiopatogenézu systémovej formy JIA. Kľúčovou v jej etiopatogenéze je porucha mechanizmov vrodenej imunity. Dochádza aj k nadbytočnej expresii mediátorov, ako sú kalcium viažuce proteíny S100A8, S100A9 a S100A12, produkované aktivovanými neutrofilmi a monocytmi (2). Systémovú formu JIA preto dnes považujeme za autoinflamačnú chorobu.

Klinický obraz JIA je choroba, ktorá môže začínať v ktoromkoľvek období detského veku, dokonca už aj v prvom roku života. Jej jednotlivé klinické formy sa odlišujú celkovými príznakmi, počtom postihnutých kĺbov, typickým vekom či predominanciou pohlaví a mimokĺbovými komplikáciami. Spoločným klinickým príznakom je zápalové postihnutie kĺbu – artritída. Najcharakteristickejším prejavom choroby je teda bolesť a obmedzená hybnosť chorého kĺbu.

Každé dieťa vníma bolesť inak – závisí to od prahu bolesti a od schopnosti prispôsobiť si pohyb tak, aby bolel čo najmenej. Dieťa zvyčajne chorý kĺb nepoužíva a končatinu drží vo vynútenej, menej bolestivej polohe. Typické je, že bolesť je najvýraznejšia ráno alebo po dlhšom období fyzického pokoja. Označujeme to ako ranná stuhnutosť. Táto v priebehu dňa po rozcvičení ustupuje. Choroba môže postihnúť ktorýkoľvek synoviový kĺb vrátane kĺbov, ktorých funkčné postihnutie nemusí byť na prvý pohľad zrejmé (krčná chrb63

Reumatológia

T ÉMA Č ÍSLA

tica, temporomandibulárny kĺb). Pri niektorých formách choroby dochádza k zápalu úponov šliach na kosti, k tzv. entezitíde.

Medzi ďalšie nešpecifické príznaky spoločné pre všetky formy choroby patria pocit únavy, nechutenstvo či poruchy spánku.

Klinický obraz jednotlivých foriem juvenilnej idiopatickej artritídy Systémová artritída Chorobu charakterizujú septické teploty pretrvávajúce minimálne 2 týždne a súčasná prítomnosť aspoň jedného z nasledujúcich príznakov: prchavý makulo-papulózny exantém, generalizovaná lymfadenopatia, hepatosplenomegália a polyserozitída. Začína zvyčajne vo veku medzi 1. a 2. rokom života a postihuje rovnako často dievčatá aj chlapcov. Prchavý exantém sa zjavuje v priebehu horúčky v typických lokalizáciách na trupe, ramenách a stehnách.

Najzávažnejším prejavom je polyserozitída, najmä perikarditída a pleuritída, ktoré môžu prebiehať subklinicky. Bolesti brucha bývajú prejavom mezentériovej serozitídy a lymfadenitídy. Opísaný klinický obraz v popredí s celkovou schvátenosťou dieťaťa je nešpecifický, pričom samotné postihnutie kĺbov – artritída – môže v úvode choroby chýbať. Asi u polovice pacientov so systémovou JIA sú v priebehu choroby v popredí systémové príznaky. U druhej polovice pacientov systémové príznaky postupne ustupujú, ale do popredia sa dostáva závažné kĺbové postihnutie. Systémovú formu JIA má asi 10 % všetkých pacientov s JIA. Ťažkou život ohrozujúcou komplikáciou tejto formy choroby je syndróm aktivovaných makrofágov (Macrophage activation syndrome – MAS). Charakterizuje ho vysoká teplota, hepatosplenomegália, lymfadenopatia, náhly rozvoj pancytopénie, porucha funkcie pečene, intravaskulárna koagulácia a neurologické príznaky. Predpokladanou príčinou je aktivácia a nekontrolovateľná proliferácia lymfocytov-T a makrofágov, ktorá vedie k nadprodukcii prozápalových cytokínov, ako sú TNF-α a interleukíny IL-1 a IL-6. Bezprostredné spúšťajúce mechanizmy sú vírusové infekcie alebo novozavedená liečba (3). V laboratórnom obraze je okrem typickej pancytopénie zvýšená koncentrácia pečeňových transamináz, porucha koagulácie, náhly pokles FW a hyperferitinémia.

V diferenciálnej diagnostike systémovej formy JIA musíme myslieť predovšetkým na infekciu a malígne choroby (leukémia, neuroblastóm), syndróm periodických horúčok, vaskulitídu (Kawasakiho choroba) či inú multisystémovú zápalovú chorobu.

Oligoartritída Forma JIA, pri ktorej sú v úvode postihnuté najviac štyri kĺby. Ak sa maximálny počet kĺbov s artritídou v priebehu choroby nezmení, hovoríme o perzistujúcej oligoartritíde. Na rozdiel od nej sa pri rozšírenej oligoartritíde počet zapálených kĺbov po 6 mesiacoch zvýši na viac ako štyri. Oligoartritídu má približne 50 % pacientov s JIA. Perzistujúca oligoartritída postihuje predovšetkým dievčatá v predškolskom veku. Často sa manifestuje ako monoartritída kolena (Obrázok č. 1), ale bývajú postihnuté aj iné kĺby, najmä zápästia Reumatológia

64

Obrázok č. 1: Juvenilná idiopatická artritída – oligoartikulárna forma

TÉMA ČÍSLA

Obrázok č. 2: Juvenilná idiopatická artritída – polyartikulárne postihnutie malých kĺbov rúk

Obrázok č. 3: Psoriatická artritída – daktylitída a postihnutie nechtov

a členky vrátane subtalárnych kĺbov. Pre perzistujúcu oligoartritídu je charakteristické spojenie s obávanou mimokĺbovou komplikáciou – chronickou uveitídou.

Uveitída najčastejšie komplikuje priebeh choroby u pacientov s pozitivitou antinukleárnych protilátok (ANA). V starostlivosti o túto skupinu chorých sa preto zvláštny dôraz kladie na potrebu pravidelných oftalmologických kontrol.

Rozšírenú oligoartritídu charakterizuje postupné šírenie chronického zápalu na viac ako 4 kĺby. V klinickom obraze dominuje skôr ranná stuhnutosť než typický opuch kĺbov. Pacienti sa na svoje ťažkosti postupne adaptujú, ak sa však choroba nelieči, rozvíjajú sa trvalé deformity a následná funkčná disabilita (4).

Z ďalších komplikácií oligoartritíd je dôležité upozorniť na lokálne poruchy rastu. Pri unilaterálnom postihnutí končatín dochádza pri zápale v dôsledku zvýšeného prekrvenia v oblasti rastovej platničky k rýchlejšiemu rastu postihnutej končatiny. Nasleduje predčasné uzavretie rastovej štrbiny na postihnutej strane, čo v konečnom dôsledku zapríčiní skrátenie končatiny. V oboch fázach spôsobuje nerovnaká dĺžka končatiny poruchu funkcie a treba ju korigovať.

Iným príkladom lokálnej poruchy rastu je mikrognácia a typická vtáčia tvár pri postihnutí temporomandibulárneho kĺbu.

má aj pri tejto forme za následok lokálne urýchlenie rastu kosti s predčasným uzavretím rastovej štrbiny s následným rozvojom deformít a výrazným funkčným obmedzením.

Séropozitívna polyartritída Kĺbové postihnutie má podobný vývoj a charakter ako pri séronegatívnej forme, ale choroba sa zjavuje v neskoršom veku, častejšie sú prejavy reumatoidnej vaskulitídy a podkožné reumatické uzlíky. V laboratórnom obraze ju charakterizuje pozitivita reumatoidného faktora, ktorá sama o sebe nemá diagnostickú hodnotu, ale predikuje ťažší priebeh a horšiu prognózu.

Artritída spojená s entezitídou V klinickom obraze choroby je typická asymetrická artritída veľkých kĺbov dolných končatín a bolestivý zápal šľachových úponov (entezitída), ktoré sa môžu, ale nemusia vyskytovať súčasne. Postihuje predovšetkým chlapcov vo veku nad 8 rokov a medzi jej ďalšie typické príznaky patrí: sakroileitída, zápalová bolesť chrbta, prítomnosť HLA-B27 a pozitívna rodinná anamnéza (prítomnosť choroby spojenej s HLA-B27). Medzi komplikácie tejto formy JIA patrí akútna iridocyklitída.

Psoriatická artritída Artritída v priebehu psoriázy. Diferenciálne diagnosticky o nej uvažujeme aj u pacienta s artritídou a s pozitívnou rodinnou anamnézou (výskyt psoriázy u prvostupňového príbuzného), s opuchmi prstov (daktylitídou) či s patologickými zmenami na nechtoch, to aj v prípade, keď chýbajú typické psoriaziformné kožné zmeny (Obrázok č. 3). Na rozdiel od dospelých v detskom veku môžu totiž kĺbové zmeny predchádzať rozvoju typických kožných zmien.

Séronegatívna polyartritída Tento typ JIA charakterizuje postihnutie viac ako 4 kĺbov už v priebehu prvých šiestich mesiacov trvania choroby a negativita reumatoidného faktora. Typické je symetrické postihnutie malých kĺbov končatín (Obrázok č. 2), pričom postihnutý môže byť ktorýkoľvek synoviový kĺb. Pacienti sa sťažujú na rannú stuhnutosť, prítomný je bolestivý opuch a obmedzenie pohyblivosti. Hyperémia v mieste chronického zápalu 65

Reumatológia

T ÉMA Č ÍSLA

Tabuľka č. 2: Diferenciálna diagnóza systémovej artritídy Diagnóza

Záchytné body diferenciálnej diagnózy

Infekcia Septická artritída

zvyčajne monoartritída, kultivačné vyšetrenie synoviovej tekutiny

Infekčná endokarditída

ECHO srdca, hemokultúry

Vírusová infekcia

dôkaz pôvodcu – špecifické protilátky, PCR

Malignita

nočné bolesti končatín, cytopénia, LDH, vyšetrenie kostnej drene, biopsia lymfatických uzlín

Postinfekčné syndrómy Reumatická horúčka

faryngitída v predchorobí, migrujúca artritída so začervenaním kĺbov, dôkaz streptokokovej infekcie

Reaktívna artritída

infekcia v predchorobí (faryngitída, GIT, urogenitálna), slizničné lézie, entezitídy, dôkaz pôvodcu – špecifické protilátky, PCR

Systémové zápalové choroby Systémový lupus erythematosus

kožné zmeny, fotosenzitivita, cytopénia, hypokomplementémia, nefritída, CNS

Dermatomyozitída

svalová slabosť, kožné zmeny, svalové enzýmy, EMG, kalcinóza

Vaskulitídy Systémová vaskulitída

podkožné uzly, slizničné lézie, palpovateľná purpura, nefritída, sinusitída, pľúcne infiltráty, ANCA protilátky

Kawasakiho choroba

konjuktivitída, kožné zmeny, krčná lymfadenopatia, aneuryzmy koronárnych artérií

Zápalové choroby čreva

hmotnostný úbytok, zaostávanie v raste, hnačky, bolesti brucha

Sarkoidóza

uveitída, hyperkalciémia, erytema nodosum, hilová lymfadenopatia

CINCA syndróm (chronic infantile neurological cutaneous articular syndrome)

začiatok v novorodeneckom veku, kožné zmeny, periodické horúčky, chronická meningitída, kostné abnormality

Syndróm periodických horúčok

typická teplotná krivka, rodinná anamnéza, génová analýza

Iné (neklasifikované) artritídy Do tejto skupiny zaraďujeme artritídu, ktorá nespĺňa diagnostické kritériá žiadnej opísanej formy, prípadne má klinické charakteristiky viac ako jednej z vyššie definovaných foriem.

hodujúce diagnostické kritérium pre séropozitívnu polyartritídu. Prognostický význam má aj vyšetrenie antinukleárnych protilátok. Nie je diagnostickým kritériom, ale poukazuje na možnosť vývoja chronickej uveitídy.

Rýchlosť sedimentácie erytrocytov a koncentrácia C-reaktívneho proteínu (CRP) sú v praxi najčastejšie stanovované ukazovatele, ktoré nás dlhodobo informujú o vývoji choroby a účinnosti liečby. Koncentrácie imunoglobulínov v sére sú pri chronicky prebiehajúcej chorobe zvyčajne tiež zvýšené. Vzhľadom na možnú kombináciu imunodeficitu a autoimunity je ich stanovenie a tým vylúčenie vrodenej poruchy protilátkovej imunity zvlášť potrebné v iniciálnych fázach chorôb spojených s artritídou. Vyšetrenie špecifických protilátok sérologickými metódami je indikované pri podozrení na reaktívnu artritídu. Medzi klasické artritogénne baktérie u detí patria gramnegatívne baktérie vyvolávajúce infekcie GIT-u (Shigella flexneri, Yersinia

Laboratórne nálezy Laboratórne nálezy hematologických, imunologických a biochemických parametrov nemajú pri JIA priamu diagnostickú hodnotu. Správna indikácia širokého spektra laboratórnych vyšetrení je však súčasťou diferenciálnej diagnózy a pomáha vylúčiť inú ako autoimunitnú etiológiu artritídy. Niektoré vyšetrenia (zápalové ukazovatele) zároveň slúžia ako jedno z kritérií na posúdenie aktivity chronického zápalu, iné (antinukleárne protilátky, reumatoidný faktor) majú prediktívnu prognostickú hodnotu. Vyšetrenie tzv. reumatoidného faktora, t. j. antiimunoglobulínových protilátok je rozReumatológia

66

TÉMA ČÍSLA

enterocolitica, Salmonella enteritidis, Salmonella typhi murium) a pôvodcovia infekcií respiračného traktu (Chlamydia pneumoniae alebo Mycoplasma pneumoniae). Senzitivita a špecificita sérologických vyšetrení je však na dôkaz uvedených infekcií diskutabilná.

Dôležité je interpretovať ich vždy v súlade s klinickým nálezom. Podobne tak vzostup titra antistreptolyzínových protilátok (ASLO) – ak nie je sprevádzaný klinickými prejavmi, ktoré spadajú do diagnostických kritérií reumatickej horúčky či poststreptokokovej reaktívnej artritídy – nepostačuje na stanovenie diagnózy, ani nie je dôvodom na liečebný zásah.

Vyšetrenie synoviovej tekutiny ktorú získavame aspiráciou z kĺbovej dutiny, indikujeme najmä pri monoartritídach, kde hrozí zámena s hnisavými baktériovými artritídami.

je vylúčiť inú autoimunitnú či autoinflamatórnu chorobu. Nesprávne zvolený liečebný (imunosupresívny) postup znamená totiž pre pacienta riziko život ohrozujúcich komplikácii a odsúva čas stanovenia správnej diagnózy. Najväčšie diagnostické problémy predstavuje systémová artritída. Odporučený diferenciálne diagnostický postup je načrtnutý v Tabuľke č. 2 (7).

Záver Diagnóza juvenilnej idiopatickej artritídy spočíva vo vylúčeni iných možných príčin zápalu v kĺbe, je teda diagnózou per exclusionem. Nie je výsledkom jedného laboratórneho testu či röntgenového vyšetrenia. Vždy vychádza z komplexného vyhodnotenia ťažkostí dieťaťa, klinických nálezov, výsledkov laboratórnych a zobrazovacích vyšetrení.

Zobrazovacie vyšetrovacie metódy Ultrasonografia je vyšetrenie, ktoré objektivizuje prítomnosť zmnoženej synoviovej tekutiny v kĺbe, zhrubnutia synovie, ako aj pretrvávanie aktívneho zápalu (pri použití Dopplerovskej sonografie) (5, 6).

Röntgenové zmeny pri JIA začínajú opuchom mäkkých tkanív v blízkosti postihnutého kĺbu. Postupne sa pripája rozšírenie kĺbových štrbín, juxtaartikulárna osteoporóza a periostálna novotvorba kosti. Röntgenové vyšetrenie objektivizuje všetky vznikajúce deformity, subluxácie, deviácie, rastové disproporcie, osteofyty a ankylózy, ktoré sú výsledkom dlhotrvajúceho chronického zápalu. Počítačová tomografia a nukleárna magnetická rezonancia sú zobrazovacie metódy, ktoré detailne zobrazujú kĺbovú chrupavku, hypertrofiu synoviovej membrány a výpotok, ako aj štruktúru kortikálnej a spongióznej kosti. Sú metódou voľby na posúdenie zmien na štruktúrach sakroiliakálnych kĺbov pri artritíde spojenej s entezitídou. Indikujeme ich pri podozrení na nádorové zmeny či pri iných diferenciálne diagnostických rozpakoch a potrebe detailného zhodnotenia kĺbových štruktúr. Gamagrafické vyšetrenie kostry je vhodné na vyhľadávanie skrytých subklinických procesov a ozrejmenie prítomnosti a rozsahu ložiskových zápalových a metabolických zmien.

Literatúra 1. Ravelli, A. – Martini, A. 2007. Juvenile idiopathic arthritis. Lancet 2007; 369: 767 – 778.

2. Foell, D. et al. 2004. Monitoring neutrophil activation in juvenile rheumatoid arthritis by S100A12 serum concentrations. In Arthritis Rheum 2004; 50: 1286 – 1295.

3. Grom, A. A. et al. 2016. Rate and Clinical Presentation of Macrophage Activation Syndrome in Patients With Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis Treated With Canakinumab. Arthritis Rheumatol 2016; 68(1): 218-28. doi: 10.1002/art. 39407.

4. Haftel, H. M. 2011. Rheumatic Diseases of Childhood. In Marcdante, K. J. et al. Nelson Essentials of Pediatrics, Sixth Edition. Philadelphia : SAUNDER ELSEVIER 2011. 831 p. ISBN-13: 978-1-4377-0643-7.

5. Haslm, K. E. et al. 2010. The detection of subclinical synovitis by ultrasound in oligoarticular juvenile idiopathic arthritis: a pilot study. Rheumatology 2010; 49; 123 – 127.

6. Magni-Manzoni, S. et al. 2013. Ultrasound-detected synovial abnormalities are frequent in clinically inactive juvenile idiopathic arthritis, but do not predict a flare of synovitis. Ann Rheum Dis. 2013 Feb; 72(2):223 – 8.

7. Vargová, V. 2007 Autoimunitné choroby spojiva. In Šašinka, M., Šagát, T., Kovács, L. Pediatria, Herba, Bratislava, 2007, 1450 s.

Diagnóza a diferenciálna diagnóza Diagnóza juvenilnej idiopatickej artritídy vychádza z klinického obrazu a je to vlastne vždy diagnóza per exclusionem. Snažíme sa o diagnózu včasnú, ktorá umožní cielenú liečbu, a tým skoré navodenie remisie.

Vyžaduje to dôsledné vyšetrenie pacienta, zamerané predovšetkým na vylúčenie infekčnej a nádorovej etiológie, ktorá sa môže v úvode choroby skrývať za nešpecifickým klinickým obrazom. Rovnako dôležité 67

Reumatológia

T ÉMA Č ÍSLA

Reumatická horúčka Reumatická horúčka (febris rheumatica) je svojím multisystémovým charakterom a poškodením spojivových tkanív závažným ochorením, ktoré sa síce vďaka zlepšeniu hygienického štandardu a adekvátnej antibiotickej liečbe streptokokových angín v súčasnej slovenskej detskej populácii vyskytuje omnoho zriedkavejšie než v minulosti, ale predsa len ho stále treba mať na zreteli aj v bežnej pediatrickej praxi.

Incidencia

MUDr. Zuzana Seligová primárka Detského oddelenia v Nemocnici Dr. Vojtecha Alexandra v Kežmarku

Reumatológia

Reumatická horúčka ako ochorenie prevažne predškolského a školského veku (5 – 15 rokov) bola v minulosti jedným z najčastejších chorôb detí prevažne zo zlých sociálnych pomerov. Objavovala sa ako imunopatologická reakcia po prekonaní infekcie reumatogénnymi sérotypmi pyogénneho streptokoka skupina A. V dnešnej dobe sa v rozvinutých priemyselných krajinách považuje skôr za raritné ochorenie. Príčinou zníženej incidencie v priemyselných krajinách i na Slovensku je celkové zlepšenie hygienického štandardu, dostupnosť a správne podávanie antibiotík pri akútnych infekciách dýchacích ciest a ešte stále dobrá citlivosť streptokokov na penicilínové antibiotiká. (1, 2) I keď vo vyspelých krajinách prípadov reumatickej horúčky významne ubudlo, stále zostáva vážnym problémom v celosvetovom meradle. Kedysi to bolo ochorenie mierneho pásma, teraz sa presúva do tropického prostredia menej rozvinutých krajín. (3, 4) V niektorých rozvojových krajinách bola ročná incidencia v roku 2009 ešte stále aj 5 prípadov na 1 000 obyvateľov.

(5, 6) Autori Seckeler a Hoke vo svojej štúdii z roku 2011 zasa udávali výskyt reumatickej karditídy u 15 miliónov ľudí, s približne 282-tisíc novými prípadmi a 233-tisíc úmrtiami ročne. Hovorili aj o tom, že používanie echokardiografie v týchto krajinách takisto markantne zvýšilo počet diagnostikovaných pacientov, čo malo samozrejme vplyv na vyššiu obozretnosť a záujem o poznanie reumatickej horúčky a jej následkov. (4, 5) Každopádne, presnú incidenciu reumatickej horúčky i jej následkov ťažko určiť. Vyspelé krajiny začínajú na ochorenie pomaly zabúdať a v rozvojových krajinách je ťažké sa k incidencii dopátrať.

68

TÉMA ČÍSLA

História

Pri poststreptokokových následkoch ide zjavne o imunopatologickú zápalovú reakciu. Poznáme viaceré sérotypy streptokokov, ktoré sa líšia napríklad aj imunochemickou stavbou bunkovej steny.

Streptococcus pyogenes má na svojom povrchu M-proteín, ktorý je jeho hlavným faktorom virulencie, umožňuje jeho adhéziu ku tkanivám a zabraňuje fagocytóze. Podoba M-proteínu s antigénmi bazálnej membrány glomerulov či štruktúr myokardu je zodpovedná za tvorbu autoprotilátok a následný vznik sterilného zápalu v postihnutom tkanive. Avšak nepôsobí tak na každý streptokok, nefritogénnymi a reumatogénnymi sú len niektoré sérotypy (2, 6, 12, 49, 55, respektíve 1, 3, 5, 14, 18, 19, 24). (1, 2, 3)

Aj keď európski lekári opísali jednotlivé znaky reumatickej horúčky už začiatkom 16. storočia, bol to až William Charles Wells, ktorý vo svojej publikácii v roku 1812 prepojil akútnu reumatickú horúčku s karditídou.

Celé klinické spektrum symptómov – od tonzilitídy až po karditídu – prvýkrát opísal Cheadle v roku 1889.

Dlho sa hovorilo o infekčnom podklade choroby, ale patogéna izolovali až v roku 1900 Poynton a Paine.

V roku 1904 bol od pacienta s reumatickou horúčkou izolovaný Micrococcus (Streptococcus) rheumaticus, ktorý bol opisovaný ako neodlíšiteľný od pyogénneho streptokoka. (5)

Etiológia a patogenéza Klinický obraz

Streptokoková etiológia reumatickej horúčky je dnes nesporná. Chorobu vyvoláva β-hemolytický streptokok skupiny A. Predchádza jej streptokoková tonzilitída alebo faryngitída. Tieto infekcie niekedy prebiehajú s minimálnymi príznakmi, preto môžu úplne bežne uniknúť pozornosti lekára i samotného pacienta. (1, 2, 3) Patomechanizmus vzniku reumatickej horúčky nie je úplne jasný. Jej vznik ovplyvňuje viacero faktorov makro- i mikroorganizmu. Choroba je zrejme výsledkom imunopatologickej reakcie na bežnú streptokokovú infekciu – faryngitídu alebo tonzilitídu, čiže popri nákaze β-hemolytickými streptokokmi je potrebná aj individuálna predispozícia a samozrejme možné toxické a imunologické mechanizmy. Je jednoznačné, že streptokoky sú v populácii veľmi rozšírené, s infekciou sa teda stretne veľa ľudí každého veku, ale na reumatickú horúčku ochorie paradoxne málokto. (1, 2, 3)

Reumatická horúčka sa štandardne objavuje u predisponovaných osôb asi 10 – 20 dní po prekonaní streptokokovej infekcie dýchacích ciest. Prejaví sa kontinuálnymi horúčkami a nešpecifickými celkovými príznakmi, akými sú únava, slabosť, potenie, bolesť hlavy a brucha. V ďalšom priebehu sa obávame pos­ tihnutia kĺbov, srdca, kože a bazálnych ganglií. (1, 2, 3) U 75 % postihnutých detí sa ako prvá objaví polyartritída. Je výrazne algická s opuchom, výrazným zateplením až začervenaním prevažne veľkých kĺbov (koleno, členok, zápästie, lakeť), čo obmedzuje hybnosť postihnutého kĺbu. Postihnutie malých kĺbov rúk a nôh je raritnejšie. Pre artritídu pri reumatickej horúčke je charakteristický migrujúci priebeh, krátke trvanie a výborná odpoveď na podávanie nesteroidných antiflogistík. (1, 2, 3)

Reumatická horúčka sa štandardne objavuje u predisponovaných osôb asi 10 – 20 dní po prekonaní streptokokovej infekcie dýchacích ciest. Prejaví sa kontinuálnymi horúčkami a nešpecifickými celkovými príznakmi, akými sú únava, slabosť, potenie, bolesť hlavy a brucha.

69

Reumatológia

T ÉMA Č ÍSLA

Diagnosticky i prognosticky významným príznakom reumatickej horúčky je karditída, ktorá postihuje 35 – 50 % detí. Môže sa manifestovať ako endokarditída (nový šelest pri mitrálnej, respektíve aortálnej insuficiencii) alebo myokarditída (tachykardia, arytmia), perikarditída (oslabenie oziev, trecí šelest), prípadne ako kombinácia všetkých zložiek súčasne – pankarditída.

V niektorých prípadoch sa môže objaviť trvalé poškodenie srdca a teda reumatická chlopňová chyba. (1) Pri ľahších formách nebývajú pacienti veľmi alterovaní, pozoruje sa len mierna tachykardia a väčšia labilita srdcovej frekvencie so subfebrilitami. Diagnosticky nám pomôže len echokardiografia. Pri ťažších formách sa pozoruje celková skleslosť, pokojová tachykardia, ktorá je prítomná aj v spánku a je neúmerná zvýšenej teplote. Šelesty sú tiché a akusticky menlivé. Pri ťažších karditídach s vytvárajúcou sa mitrálnou insuficienciou počuť okrem systolického aj diastolický šelest.

Pri najťažších formách je prítomný šelest s príznakmi zlyhávania srdca. Najťažšie dekompenzácie bývajú pri pankarditíde. Prudká difúzna exsudatívna myokarditída sa často prejavuje príznakmi zlyhania srdca a pozoruje sa najmä u mladistvých s preexistujúcou srdcovou chybou. O aktívnej mitrálnej valvulitíde svedčí tzv. Careyov-Coombsov šelest, ktorý počuť v ľavom III. – IV. medzirebrí a nad hrotom srdca. Pri jeho prítomnosti možno s veľkou pravdepodobnosťou predpovedať trvalú mitrálnu chybu. (1) Zriedkavejším, ale stále klasickým prejavom dôležitým pre diagnostiku reumatickej horúčky je tzv. erythema marginatum (erythema annulare) – bledočervený, prchavý, nesvrbivý, kruhovitý, respektíve girlandovitý exantém s centrálnym výbledom, väčšinou na laterálnej strane trupu, je ťažko viditeľný u pacientov tmavej pleti. Ďalším kožným prejavom sú subkutánne uzlíky – noduli rheumatici, ktoré sa zjavujú najmä u detí. Majú rozličnú veľkosť, od špendlíkovej hlavičky až do ½ cm, sú lokalizované v miestach povrchovo uložených kostí (lakte, záhlavie, tŕňové výbežky atď...) a v porovnaní so spodinou sú ľahko pohyblivé. Zjavujú sa pri súčasnom postihnutí srdca a v tejto súvislosti sa im u detí pripisuje nepriaznivý prognostický význam. Podkožné uzlíky pomerne rýchlo miznú – bez následkov. (1, 2, 3) Ako neskorá manifestácia reumatickej horúčky sa s odstupom niekoľkých mesiacov až roka môže prejaviť Sydenhamova chorea minor (tzv. tanec sv. Víta, asi u 10 – 15 % detí). Pre choreu sú charakteristické náhle, mimovoľné, neúčelné pohyby (choreoatetóza), ktoré môžu úplne znemožniť cielený koordinovaný pohyb vrátane následných porúch reči a prehĺtania.

Symptómy počas spánku vymiznú. Deti sú v škole Reumatológia

nepozorné, chorea sa často zamieňa za poruchu správania alebo tiky. Ťažkosti zväčša spontánne vymiznú, pretrvávanie v rozsahu niekoľkých mesiacov je skôr zriedkavé. Vyskytuje sa len v detskom veku a po 18. roku života už nerecidivuje. (1, 2, 3) Postihnutie pľúc je mimoriadne zriedkavé. Špecifická reumatická pneumónia sa už všeobecne neuznáva a tvrdí sa, že pľúcne zmeny pri reumatickej horúčke sú výsledkom poškodenia kapilár s následnou zvýšenou permeabilitou. Častejšie ako pneumónia sa u reumatickej horúčky vyskytovala pleuritída, ktorá sa podobne ako kĺbové príznaky rýchlo rozvíjala a aj ustupovala. (1) Prejavom izolovaného podráždenia pobrušnice môže byť aj abdominálna bolesť, ktorá u detí pripomína apendicitídu, ako aj inú akútnu brušnú príhodu. (1)

Diagnostika Neexistuje ani jeden príznak či laboratórny test, ktorý by mohol byť pre reumatickú horúčku absolútne jednoznačný, preto musí byť diagnóza založená na splnení revidovaných Jonesových kritérií. Z dôvodu závažnosti karditídy by sa malo v diagnostike štandardne uplatňovať echokardiografické vyšetrenie. (4)

Revidované Jonesove kritériá reumatickej horúčky Hlavné kritériá: • karditída, • polyartritída (migrujúca), • erythema marginatum, • podkožné uzlíky, • chorea minor Sydenhami.

Vedľajšie kritériá: • horúčka, • artralgie, • predĺženie intervalu PQ na EKG, • zvýšené zápalové parametre (FW, CRP, leukocytóza), • zvýšené protilátky proti streptokokom – ASLO, ADNáza B, • reumatická horúčka v anamnéze.

Definitívna reumatická horúčka: splnené 2 hlavné kritériá.

Možná reumatická horúčka: splnené 1 hlavné a minimálne 2 vedľajšie kritériá. (1, 2, 3)

70

TÉMA ČÍSLA

Schéma: Diagnostika reumatickej horúčky (RH) (4) A: Chorea

B: Artritída

Klinická dg. chorey

Áno

Klinická alebo subklinická karditída (pozitívne ECHO)

Bez karditídy (negatívne ECHO)

Nie Diagnóza RH

Diagnóza RH

ECHO Doppler subklinická karditída

C: Klinická karditída

1 vedľajšie kritérium

Pravdepodobná RH (opakovať ECHO o 14 – 21 dní)

0 kritérií

Diagnóza RH

Nutná ďalšia dif. dg.

D: Subkutánne uzlíky alebo Erythema marginatum

ECHO

Potvrdzujúce

+ 2 vedľajšie alebo 1 hlavné kritérium

Ďalšie hlavné alebo 2 vedľajšie kritériá

Žiadne hlavné a/alebo 1 vedľajšie kritérium

Diagnóza RH

Nutná ďalšia dif. dg.

Negatívne

Nutná ďalšia dif. dg.

Ďalšie hlavné alebo 2 vedľajšie kritériá Pozn.: pri B, C, D treba realizovať dôkaz infekcie pyogénnym streptokokom.

Diagnóza RH

Diagnostika reumatickej horúčky Kultivačný nález β-hemolytického Streptococcus pyogenes má diagnostický význam v prípade pretrvávania osídlenia nazofaryngu aj v čase rozvoja postreptokokových následkov. Treba však zopakovať, že nie každý β-hemolytický pyogénny streptokok – a teda ani každá angína – určite vedie k rozvoju reumatickej horúčky. Pri negatívnom kultivačnom náleze (95 % prípadov) má rozhodujúci význam sérologické vyšetrenie. (1, 2, 3) Sérologická diagnostika Kultivačné vyšetrenie z miesta infekcie je štandardným dôkazom akútne prebiehajúcej streptokokovej infekcie. Po zahájení antibiotickej liečby alebo pri diagnostike neskorých následkov infekcie sa dajú výhodne použiť sérologické metódy.

V prípade streptokokových infekcií možno realizovať viacero sérologických vyšetrení.

V bežnej praxi však postačuje najviac zaužívané kvantitatívne stanovenie antistreptolyzínu O (ASLO) a ADNázy B. Tieto vyšetrenia sú jednoduché, dostupné, rýchle a spoľahlivo reprodukovateľné, v pediatrickej praxi však narážajú na zásadné problémy pri interpretácii výsledkov, a to hlavne vzhľadom na fakt, že nám chýbajú spoľahlivé hranice normy titra ASLO v slovenskej detskej populácii, kde je premorenosť streptokokmi relatívne vysoká. A práve kvôli chýbajúcim referenčným hodnotám pre detský vek, ktoré by zohľadňovali všetky epidemiologické údaje a špecifiká našej detskej populácie, nemá zistenie jednorazovo zvýšenej hodnoty ASLO (okrem extrémne vysokých hodnôt) veľkú diag71

Reumatológia

T ÉMA Č ÍSLA

Tabuľka: Indikačné obmedzenia pre vyšetrenia poststreptokokových následkov Vyšetrenie

Zdravotná poisťovňa

Povolená odbornosť lekára

Povolená frekvencia

ADNáza B

Dôvera

t. č. nie je určená

t. č. nie je určená

VšZP

007, 014, 018, 040, 114, 140

t. č. nie je určená

Union

001, 002, 003, 007, 014, 018, 020, 2x/mesiac 040, 048, 049, 060, 114, 140, 145, 155

Dôvera

t. č. nie je určená

VšZP

001, 002, 003, 004, 007, 008, 009, 2x/mesiac 010, 011, 014, 018, 020, 022, 025, 031, 032, 040, 049, 045, 051, 060, 063, 065, 069, 074, 104, 108, 114, 116, 140, 145, 155, 156, 163, 329, 331, 323

Union

001, 002, 003, 004, 007, 008, 009, 010, 011, 014, 015, 018, 020, 040, 045, 049, 050, 060, 063, 064, 145, 153, 163

*

ASLO

2x/štvrťrok

2x/mesiac

* Upozorňujeme, že u pacientov VšZP nemôže vyšetrenie ADNáza B indikovať lekár, ktorý rieši poststreptokokové následky (odbornosť 045, 049, 063, 145, 155, 163...)

nostickú hodnotu. Akútnu infekciu streptokokom alebo poststreptokokových následkov potom treba potvrdiť priamo kultivačným vyšetrením alebo dôkazom antigénu, respektíve treba preukázať signifikantný vzostup titra protilátok pri opakovaných vyšetreniach v presne definovaných intervaloch. (1, 2, 3, 7) Problémom je aj špecifickosť sérologických testov. Streptolyzín O je bielkovina, ktorú produkujú všetky kmene Streptococcus pyogenes skupiny A, teda aj tie, ktoré sú nenef­ ritogénne a nereumatogénne, produkujú ju aj streptokoky skupín C a G. Izolované zistenie zvýšeného ASLO bez uvedených klinických príznakov preto v žiadnom prípade nestačí na stanovenie diagnózy, nepotvrdzuje infekciu pyogénnym streptokokom a nemá ani žiadnu výpovednú hodnotu o riziku rozvoja poststreptokokových komplikácií. (1, 2, 3) ADNáza B je parameter, ktorý podľa štúdií a praxe lepšie koreluje s kultivačnými nálezmi z faryngu, je pozitívny aj pri kožných infekciách vyvolaných Streptococcus pyogenes.

Hodnoty ASLO a ADNázy B nie vždy dobre korelujú. Podľa údajov v článku MUDr. Dallosa „v bežnej praxi sú zvýšené titre ASLO spojené skôr s infekciami nebetahemolytickými streptokokmi a zvýšené titre ADNázy B s infekciami Streptococcus pyogenes.

Podľa niektorých pozorovaní je pomer titra ASLO/ADNáza B < 1,4 spojený s infekciou Streptococcus pyogenes a pomer > 1,4 s infekciou nepyogénnymi streptokokmi“. (2) Z výšky hladín ADNázy B a ASLO však aj tak rozhodne nie je možné určiť, či sa u testovanej osoby objavia neskoré následky streptokokovej infekcie, alebo nie, ani aká forma sa prípadne rozvinie a aká bude závažná.

O infekcii Streptococcus pyogenes je teda možné spoľahlivo hovoriť len v prípade stúpajúcich titrov ASLO aj ADNázy B, vyšetrenie iných protilátok je zriedkavé, málo dostupné a nemá až takú výpovednú hodnotu, akú si vyžaduje diagnostika reumatickej horúčky. (1, 2, 3, 7) Opakované vyšetrenia ASLO a ADNázy B má teda zmysel realizovať iba u pacientov, u ktorých sa rozvinuli príznaky reumatickej horúčky alebo akútnej glomerulonefritídy, kde môžu zvýšené hodnoty potvrdiť diagnózu.

Liečba V liečbe reumatickej horúčky sa uplatňuje hlavne pokoj na lôžku, dostatočné preliečenie streptokokovej infekcie penicilínovým antibiotikom (makrolidom len v prípade alergie na penicilíny; aj vzhľadom na narastajúcu rezistenciu streptokokov voči makrolidom). Dĺžka Reumatológia

72

TÉMA ČÍSLA

liečby by mala byť minimálne 10 – 14 dní, niektorí autori hovoria aj o 3 týždňoch. (1, 2, 3, 9) Pri artritíde je zaznamenaná dobrá odpoveď na nesteroidné antiflogistiká, pri karditíde sa v liečbe používajú aj kortikoidy – všetko v závislosti od závažnosti kardiálneho poškodenia, ktoré je najvážnejšou a prognózu určujúcou komplikáciou. Chorea väčšinou liečbu nevyžaduje, stačí pokoj, vyhýbanie sa stresu a režimové opatrenia, pri výraznejšej symptomatológii alebo dlhšom trvaní chorey sa hovorí aj o podávaní antikonvulzív – ich efekt je však u jednotlivých pacientov prinajmenšom otázny. Antiinflamatórne lieky sa v prípade chorey nepodávajú. (1, 2, 3) Vzhľadom na fakt, že pacienti s reumatickou horúčkou majú sklon k opakovaným streptokokovým infekciám, teda aj k ďalším atakom RH, je u týchto pacientov vhodná dlhodobá penicilínová profylaxia.

(1, 2, 3) U pacientov bez karditídy je akceptovateľná aj v perorálnej forme, u pacientov s kardiálnym postihnutím zas vo forme parenterálnej, a to raz mesačne v oblastiach s nízkou incidenciou a raz za 3 týždne v oblastiach so zvýšeným výskytom. (3) V literatúre sa udáva aj efekt sulfónamidov na profylaxiu rekurencie RH a to aj napriek tomu, že pri eradikácii streptokokovej infekcie sú štandardne neefektívne a v bežnej praxi sa nepoužívajú. (3)

Literatúra 1. Bošmanský, K.: Reumatická horúčka. In Rovenský, K., Pavelka, K. a kol.: Klinická reumatológia. 1. vydanie, Osveta, 2000, s. 505 – 514 2. Dallos, T., Jankó, V., Mozolová, D., Jakubíková, J., Kovács, L.: Sérologická diagnostika poststreptokokových následkov v pediatrickej praxi, Pediatria pre prax, 2011, 12 (3), s. 94 – 98 3. Ayoub, E. M., Alsaeid, K.: Acute Rheumatic Fever And Post-Streptococcal Reactive Arthritis. In Cassidy, J. T., Petty, R. E., Lindsley, C. B., Laxer, R. H.: Textbook Of Pediatric Rheumatology, 5. vydanie, Elsevier Inc., 2005, s. 614 – 629 4. Gewitz, M. H. et al.: Revision Of The Jones Criteria For The Diagnosis Of Acute Rheumatic Fever In The Era Of Doppler Echocardiography, Circulation.

2015, 131, s. 1806 – 1818 5. Seckeler, M. D. ,Hoke, T. R.: The Worldwide Epidemiology Of Acute Rheumatic Fever And Rheumatic Heart Disease, Clin Epidemiology, 2011, 3, s. 67 – 84 Dostupné na internete: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pmc/articles/PMC3046187/ 6. Breda, L., Miulli, E., Marzetti, V., Chiarelli, F., Marchovecchio, M.L.: Rheumatic Fever: A Disease Still To Be Kept In Mind, Rheumatology, 2013, 52 (5), s. 953 Dostupné na internete: http://rheumatology.oxfordjournals.org/content/52/5/953.long 7. http://www.labtestsonline.cz/tests/anti_dn_za_b. html?tab=3 [cit. 2016-06-29; 9:28 SEČ] 8. http://www.lekarsky.herba.sk/lekarsky-obzor-4-2009/prehodnotenie-manazmentu-streptokokovej-faryngitidy [cit. 2016-06-29; 9:29 SEČ] 9. Logan, L. K., McAuley, J. B., Shulman, S. T.: Macrolide Treatment Failure In Streptococcal Pharyngitis Resulting In Acute Rheumatic Fever. Pediatrics., 2012 Mar; 129(3), s. 798 – 802

Záver Reumatická horúčka je v našej súčasnej detskej populácii našťastie veľmi zriedkavým ochorením, ale vzhľadom na komplikácie a následky s celoživotným dispenzárom je stále ochorením, ktoré je v pozornosti pediatrov. Týmto príspevkom sme chceli poukázať na nutnosť dôkladného klinického vyšetrenia, dôležitosť echokardiografie pri kardiálnom poškodení a možno na nie až takú nutnosť upínania sa na zistené vysoké hodnoty ASLO (bez ďalšej sérologickej diagnostiky a kultivácií), s ktorými sa v pediatrii a následne aj v reumatologických ambulanciách často stretávame.

73

Reumatológia

T ÉMA Č ÍSLA

Monoartritídy a polyartritídy v detskom veku Stručná diferenciálno-diagnostická pomôcka Bolesť a/alebo opuch kĺbov je u detí bežným klinickým symptómom širokého spektra muskuloskeletálnych a reumatologických chorôb, od benígnych stavov až po závažné stavy vyžadujúce okamžitú intervenciu. Kľúčom k rýchlej diagnóze je správne zhodnotenie anamnézy a objektívneho nálezu s dôrazom na vyhodnotenie počtu postihnutých kĺbov a doby trvania ťažkostí. To umožní vyhnúť sa necielenej indikácii extenzívnych a nie vždy opodstatnených vyšetrovacích postupov vrátane širokej palety laboratórnych vyšetrení a zobrazovacích metód.

Artritídu – zápal kĺbu charakterizuje prítomnosť objektívnych známok zápalu. Tie definujeme nasledovne: opuch vnútri kĺbu (zmnoženie výpotku alebo proliferácia synoviovej membrány) a prítomnosť aspoň 2 z nasledujúcich znakov: obmedzený rozsah pohybu, bolesť pri pohybe a zvýšená kožná teplota.

Začervenanie, ďalšia typická známka, nemusí byť prítomné, ale ak je, upozorňuje na baktériový pôvod zápalu. Postihnutie jediného kĺbu označujeme ako monoartritída. Ak sú postihnuté maximálne 4 kĺby, hovoríme o oligoartritíde, 5 a viac postihnutých kĺbov znamená polyartikulárne postihnutie.

V bežnej klinickej praxi na začiatku diagnostického procesu obvykle stojí detský pacient s bolesťou a/alebo s opuchom kĺbu. Diferenciálna diagnóza je široká, od benígnych stavov až po závažné choroby Reumatológia

doc. MUDr. Veronika Vargová, PhD. Klinika detí a dorastu LF UPJŠ a DFN v Košiciach

74

TÉMA ČÍSLA

vyžadujúce okamžitú intervenciu. Zahŕňa 9 základných etiologicky odlišných skupín ochorení uvedených v Tabuľke č. 1. Na zapamätanie odporúčame mnemotechnickú pomôcku ARTHRITIS (1).

Tabuľka č. 1: Najčastejšie príčiny bolestí a/alebo opuchu kĺbov u detí (ARTHRITIS)

30 – 40 % jednotlivcov v detskom a adolescentnom veku postihuje bolesť a opuch kĺbov.

A

Avaskulárne nekrózy a epifyzeálne choroby (Perthesova choroba, juvenilná epifyzeolýza hlavy femuru)

R

Reaktívne a postinfekčné artritídy (reumatická horúčka, iné reaktívne artritídy)

T

Trauma (náhodné úrazy, mikrotraumy pri hypermobilite)

H

Hematologické choroby (leukémie, hemofília, hemoglobinopátie)

R

Rachitída a iné metabolické a endokrinné choroby

I

Infekčné príčiny (septická artritída, osteomyelitída, Lymská artritída)

T

Tumory (muskuloskeletálne neoplázie, lymfómy, neuroblastóm)

I

Idiopatické bolestivé syndrómy (fibromyalgia, difúzny/lokálny muskuloskeletálny bolestivý syndróm)

S

Systémové reumatické choroby (systémový lupus erythematosus, juvenilná idiopatická artritída)

Diferenciálno-diagnostický proces začína dôkladným vyhodnotením anamnézy a fyzikálneho nálezu, z ktorých vychádza cielená indikácia laboratórnych a zobrazovacích vyšetrení.

Anamnéza Medzi dôležité údaje z anamnézy patria: • charakteristika bolesti vrátane jej lokalizácie, počtu postihnutých kĺbov, závažnosti bolesti, frekvencie, doby trvania, okolností zvýrazňujúcich bolesť a okolností prinášajúcich úľavu,

75

Reumatológia

T ÉMA Č ÍSLA

Tabuľka č. 2: Kľúčové prvky anamnézy pri vyšetrení dieťaťa s bolesťou a/alebo opuchom kĺbu Kategória

Hodnotenie

Počet postihnutých kĺbov a ich lokalizácia

• monoartritída • polyartritída

Charakteristika

• • • • • • •

závažnosť a kvalita bolesti frekvencia bolesti doba trvania bolestivých epizód prítomnosť opuchu, začervenania či iných farebných zmien diurnálny rytmus bolesti interferencia s predtým bežnými aktivitami progresia

Vyvolávajúce faktory

• • • •

trauma pridružené ochorenie periódy inaktivity (spánok) zvýšená fyzická aktivita

Prítomnosť pridružených symptómov

• • • • • •

teplota kožný výsev úbytok hmotnosti bolesti brucha hnačky očné symptómy

Charakteristika symptómov

• akútne verzus chronické • ranná stuhnutosť • migrujúce bolesti – rekurentné epizódy bolestí a opuchov

• diurnálny rytmus bolesti, nočné bolesti budiace dieťa zo spánku, • prítomnosť vyvolávajúcich faktorov (trauma, jednostranné mechanické preťažovanie, infekcia v predchorobí), • prítomnosť systémových príznakov (teploty, kožný výsev, úbytok hmotnosti, bolesti brucha, očné problémy), • primárna diagnóza dieťaťa, ktorá môže spôsobovať aj muskuloskeletálne ťažkosti (celiakia, zápalová choroba čreva, psoriáza, uveitída, cystická fibróza, chronická choroba pľúc alebo srdca spojená s hypoxiou), • pozitívna rodinná anamnéza.

Kľúčové prvky anamnézy dieťaťa s bolestivým a/alebo opuchnutým kĺbom sú zhrnuté v Tabuľke č. 2 (1).

Snažíme sa o čo najdôkladnejšiu charakteristiku závažnosti bolesti, lokalizácie a počtu postihnutých kĺbov. Treba zdôrazniť, že tak bolesť, ako aj stuhnutosť sú subjektívne pocity, objektívne ťažko vyhodnotiteľné. Malé deti navyše nedokážu svoje ťažkosti slovne charakterizovať a údaj o bolesti môže chýbať napriek objektívnej prítomnosti opuchu a obmedzenej hybnosti. Dieťa chorý kĺb nepoužíva a končatinu drží vo vynútenej, menej bolestivej polohe. Vyhýba sa pohybovým aktivitám, ktoré predtým zvládalo bez obmedzenia.

Najcharakteristickejším prejavom artritídy v týchto vekových skupinách je opuch a obmedzená hybnosť chorého kĺbu.

Pre cielené smerovanie diferenciálno-diagnostického procesu je zásadné správne vyhodnotenie počtu postihnutých kĺbov a doby trvania ťažkostí. Príčiny mono- a polyartikulárneho postihnutia sa môžu čiastočne prekrývať (Tabuľka č. 3). Platí však, že náhle Reumatológia

76

TÉMA ČÍSLA

Tabuľka č. 3: Diferenciálna diagnóza bolesti a opuchov kĺbov u detí Postihnutie jedného kĺbu 1.

Septická artritída alebo osteomyelitída

2.

Juvenilná idiopatická artritída

3.

Lymská artritída

4.

Reaktívna artritída

5.

Hemarthros spôsobený traumou alebo poruchou koagulácie

6.

Malígne ochorenie (napríklad akútna leukémia)

Postihnutie viacerých kĺbov 1.

Systémové choroby spojiva a. Systémový lupus erythematosus b. Juvenilná dermatomyozitída c. Sarkoidóza d. Sjögrenov syndróm e. Zmiešaná choroba spojiva f. Henochova-Schönleinova purpura

2.

Juvenilná idiopatická artritída

3.

Reaktívne artritídy

4.

Lymská artritída

5.

Malignity

6.

Artritídy asociované s imunodeficitmi

7.

Artritídy pri zápalových chorobách čreva

8.

Iné a. Chronická rekurentná multifokálna osteomyelitída b. Kryopyrinopatie (CINCA syndróm)

Bolesť kĺbov a výrazné systémové príznaky 1.

Dieťa chorý kĺb nepoužíva a končatinu drží vo vynútenej, menej bolestivej polohe. Vyhýba sa pohybovým aktivitám, ktoré predtým zvládalo bez obmedzenia.

Najcharakteristickejším prejavom artritídy v týchto vekových skupinách je opuch a obmedzená hybnosť chorého kĺbu.

Systémové choroby spojiva a. Systémový lupus erythematosus b. Zmiešaná choroba spojiva c. Sarkoidóza d. Kawasakiho choroba e. Henochova-Schönleinova purpura

2.

Systémová forma juvenilnej idiopatickej artritídy

3.

Malignity (napríklad neuroblastóm)

4.

Reaktívne artritídy a akútna reumatická horúčka

5.

Baktériové infekcie (TBC, lymská choroba)

6.

Vírusové infekcie (EBV, hepatitída B)

7.

Parazitárne infekcie (malária)

8.

Artritídy pri zápalových chorobách čreva

9.

Autoinflamatórne choroby (periodické horúčky)

Bolesť kĺbu bez opuchu 1.

Choroby bedrového kĺbu a. Perthesova choroba b. Juvenilná epifyzeolýza femuru

2.

Benígne hypermobilné syndrómy

3.

Metabolické choroby a. Gaucherova choroba b. Sheieho choroba

4.

Aseptické nekrózy a. Osgoodova-Schlatterova choroba b. Scheuermanova choroba

5.

Idiopatické bolestivé syndrómy

77

Reumatológia

T ÉMA Č ÍSLA

Laboratórne vyšetrenie

vzniknutá bolesť v jednom kĺbe je vyvolaná najskôr baktériovou infekciou (septická artritída, osteomyelitída) či signifikantnou traumou (fraktúra, hemarthros).

Chronická mono/oligoartikulárna bolesť svedčí skôr pre osteonekrózu, oligoartikulárnu formu juvenilnej idiopatickej artritídy či lymskú artritídu a iné reaktívne artritídy.

Na druhej strane, polyartikulárne postihnutie je len vzácne spôsobené infekciou (závažné imunodeficity) alebo traumou (závažná polytrauma). Býva prejavom systémových zápalových chorôb (systémový lupus erythematosus, juvenilná idiopatická artritída) alebo je asociovaným symptómom zápalových ochorení čreva.

Rovnako dôležité je vyhodnotiť, či je bolesť pretrvávajúca, intermitentná (provokovaná fyzickou aktivitou) alebo migrujúca. Kým pretrvávajúca bolesť upozorňuje na zápalovú (autoimunita, infekcia) či malígnu etiológiu, bolesť intermitentná je typická pre tzv. mechanické príčiny (poranenie meniskov alebo ligamentózneho aparátu). Intermitentný charakter ťažkostí má aj lymská artritída, pre ktorú sú charakteristické recidivujúce, spontánne ustupujúce synovitídy veľkých kĺbov, najčastejšie kolien. Migrujúce bolesti, bolesti pretrvávajúce niekoľko dní v jednom alebo vo viacerých kĺboch, ktoré ustúpia, ale zjavia sa v predtým nepostihnutých lokalizáciách, sú typické pre poststreptokokové reaktívne artritídy, reumatickú horúčku, Henochovu-Schönleinou vaskulitídu, ale aj leukémie a lymfómy.

Zvláštnu pozornosť treba venovať anamnestickému údaju o nočných bolestiach, ktoré budia dieťa zo spánku, nereagujú na bežné analgetické lieky a pretrvávajú aj v priebehu dňa. Sú nešpecifickým klinickým prejavom malígnych chorôb (leukémia, lymfómy, nádory kostí).

Prítomnosť systémových príznakov – teplota, kožný výsev, úbytok hmotnosti, bolesti brucha – svedčí pre infekčnú, autoimunitnú, autoinflamačnú či malígnu etiológiu (Tabuľka č. 3).

Podrobné vyhodnotenie anamnestických údajov a fyzikálneho nálezu je predpokladom na cielenú indikáciu laboratórnych vyšetrení.

Do základného „balíka“ vyšetrení patria nasledujúce vyšetrenia: • krvný obraz a diferenciálny rozpočet leukocytov, • nešpecifické zápalové ukazovatele (rýchlosť sedimentácie erytrocytov a C-reaktívny proteín), • biochemické parametre zamerané na zhodnotenie funkcie pečene a obličiek (systémové choroby – SLE, vaskulitídy), • koncentrácia laktátdehydrogenázy (malígne choroby) a kreatínkinázy (myozitída), • vyšetrenie moču (SLE, systémové vaskulitídy, Henochova-Shönleinova purpura).

Indikácia ďalších vyšetrení sa odvíja od doby trvania ťažkostí (akútna verzus chronická bolesť).

Akútne bolesti kĺbov (ako solitárna manifestácia) zvyčajne priamo alebo nepriamo súvisia s infekciou.

Indikujeme preto: • kultivačné vyšetrenie krvi, synoviového výpotku, výteru z hrdla, stolice a moču, • sérologické vyšetrenia na vylúčenie lymskej artritídy, • vyšetrenie titra protilátok proti streptolyzínu O (ASLO) na dôkaz prekonanej streptokokovej infekcie.

Chronické bolesti kĺbov sú naopak len málo pravdepodobne spôsobené infekčnou etiológiou (s výnimkou lymskej choroby a mykobakteriálnej infekcie).

Laboratórne vyšetrenie rozširujeme o vyšetrenie: • koncentrácie imunoglobulínov (vylúčenie imunodeficitu), • antinukleárne protilátky (ANA), • reumatoidný faktor (RF), • HLA-B27 antigén.

Fyzikálne vyšetrenie Pri fyzikálnom vyšetrení hodnotíme celkový vzhľad dieťaťa, základné antropometrické ukazovatele (hmotnosť, výška, BMI), vitálne funkcie, tlak krvi, telesnú teplotu), jednotlivé systémy s dôrazom na srdce, pľúca, kožu a oči. Nasleduje skríningové vyšetrenie muskuloskeletálneho systému. Základným skríningovým vyšetrením pohybového systému u detí školského veku je štandardizované vyšetrenie chôdze, horných a dolných končatín a chrbtice označované ako pGALS (Paediatric Gait-Arms-Legs-Spine) (2). V prípade pozitívneho nálezu nasleduje cielené artrologické vyšetrenie a vyhodnotenie svalovej sily.

Reumatológia

Treba zdôrazniť, že posledné uvedené vyšetrenia – najmä vyšetrenie ANA a RF – nemajú priamu diagnostickú hodnotu. Sú často falošne pozitívne a naopak, ich negativita u dieťaťa nevylučuje reumatologické ochorenie – väčšina pacientov s juvenilnou idiopatickou artritídou má ANA aj RF negatívne (3).

Zobrazovacie vyšetrenia Rovnako ako indikácia laboratórnych vyšetrení, tak aj výber vhodného zobrazovacieho vyšetrenia by mal byť cielený, vychádzajúci z anamnézy a vyhodnotenia 78

TÉMA ČÍSLA

fyzikálneho nálezu. Našou snahou by nemala byť indikácia širokej palety zobrazovacích vyšetrení, ale opakujeme cielený postup. Ultrasonografické vyšetrenie pomáha objektivizovať prítomnosť zmnoženej synoviovej tekutiny v kĺbe, zhrubnutie synovie, ako aj pretrvávanie aktívneho zápalu (pri použití Dopplerovskej sonografie). Röntgenové vyšetrenie je indikované na vylúčenie fraktúry, periostitídy, avaskulárnej nekrózy, kostných nádorov či dysplázií. Počítačová tomografia a nukleárna magnetická rezonancia sú zobrazovacie metódy, ktoré detailne zobrazujú kĺbovú chrupavku, hypertrofiu synoviovej membrány a výpotok, ako aj štruktúru kortikálnej a spongióznej kosti. Nukleárna magnetická rezonancia je metódou voľby na posúdenie zmien sakroileakálnych kĺbov a včasných štádií osteomyelitídy. Považuje sa za najsenzitívnejšiu a najšpecifickejšiu zobrazovaciu metódu pri diagnostike osteomyelitídy (4). U malých detí ju pri nedostupnosti nahrádza kostná scintigrafia, ktorá je pri niektorých patologických stavoch alternatívou magnetickej rezonancie, hlavne v nižších vekových skupinách, keď sa chceme vyhnúť celkovej anestézii. Technéciový kostný sken je všeobecne indikovaný na vyhľadávanie skrytých subklinických procesov a ozrejmenie prítomnosti a rozsahu ložiskových zápalových a metabolických zmien.

Záver Bolesť a/alebo opuch kĺbov je v detskom a adolescentnom veku častá, postihuje 30 – 40 % jednotlivcov.

Správne a rýchle určenie ich príčiny vychádza v prvom rade zo zhodnotenia anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia, ktoré musí zohľadniť vývojové a rastové špecifiká jednotlivých období detského veku. Takýto postup je predpokladom pre rýchlu a správnu diagnózu, zabráni oneskoreniu liečby, dlhodobým následkom, ako aj nadbytočným, zbytočne zaťažujúcim a často nesprávne indikovaným diagnostickým výkonom.

Literatúra 1. Kimura, Y. – Southwood, T. R. 2016. Evaluation of the child with joint pain or swelling. UpToDate, 2016 2. Foster, H. E. et al. 2006. Musculoskeletal screening examination (pGALS) for schol-age children based on the Adult GALS Screen. Arthritis Rheum, 2006, 55, 709 – 716.

3. McGhee, J. L. et al. 2004. Clinical utility of antinuclear antibody tests in children. BMC Pediatr, 2004, 4, 13 4. Peltola, H. et al. 2014. Acute osteomyelitis in children. N Engl J Med, 2014, 370:352 5. Tallen, G. et al 2014, Musculoskeletal Pain: A New Algorithm for Differential Diagnosis of a Cardinal Symptom in Pediatrics. Klin Padiatr 2014, 226: 86 – 98

79

Reumatológia

T ÉMA Č ÍSLA

?

Spýtali sme sa špecialistu

Emócie sú pri cvičení veľmi dôležité Pýtame sa rehabilitačnej lekárky a neurologičky MUDr. Evy Dúbravovej zo súkromného zdravotníckeho centra Hippokrates.

Aké reumatické ochorenia si vyžadujú rehabilitáciu najčastejšie?

Najmä reumatoidná artritída, ktorá je najčastejším reumatickým ochorením, ďalej Morbus Bechterev, prípadne osteoporóza a rôzne svalové ochorenia – v rámci reumatológie napríklad fibromyalgia – a svalové bolesti.

v akútnom štádiu opuchnutý kĺb bolí, takže využívame kryoterapiu. Príčina ťažkostí môže byť napríklad aj neurologická, ale v princípe riešime vždy iba aktuálny stav pacienta a nedá sa povedať, že by daná terapia bola vhodná pri takej alebo onakej príčine.

Ako sa k vám pacienti na rehabilitáciu dostávajú a ako vyzerá prvá návšteva?

Pacientov k nám najčastejšie posielajú reumatológovia, rehabilitačné vyšetrenie však môžu indikovať aj iní špecialisti, dokonca aj všeobecný lekár, ak vie, že jeho pacient trpí reumatickým ochorením. U mňa prejde komplexným rehabilitačným vyšetrením, následne zvolím vhodnú terapiu a navrhnem rehabilitačný plán.

Do úvahy sa berie diagnóza, štádium ochorenia, vek pacienta, prípadne pridružené alebo minulé zdravotné ťažkosti, napríklad stavy po infarkte alebo po onkologickom ochorení.

Čo je cieľom rehabilitácie?

Rehabilitácia vychádza vždy z toho, či ide o akútne, alebo chronické štádium ochorenia. V prípade akútneho stavu je úlohou rehabilitácie znížiť bolestivosť a pôsobiť napríklad rôznymi polohovacími dlahami alebo polohovaním ako takým, prípadne inými technikami, aby boli dôsledky čo najmenšie, kým prejde bolestivá fáza. Tým sa zároveň znižuje potreba analgetík. Ak ide o chronické ochorenie, napríklad osteoporózu, snažíme sa vytvárať svalový korzet a pri osteoartróze zachovať pohyblivosť postihnutých kĺbov, aby sa pacient udržiaval v čo najlepšej kondícii. Na to sú rôzne terapeutické prostriedky.

Dá sa vo všeobecnosti povedať, aké terapie sa využívajú v liečbe reumatických ochorení najčastejšie?

V rámci rehabilitačného plánu sa pomerne často využíva elektroliečba proti bolesti a zápalu. V akútnom štádiu je štandardom kryoterapia, v chronickom štádiu zasa magnetoterapia alebo laseroterapia, ktoré postihnuté miesto dobre prekrvia. Možností je ale viac.

Ak je vo svale alebo v kĺbe kontraktúra, robíme uvoľňovacie techniky, čo je už dosť cielené. Ďalej máme k dispozícii rôzne druhy cvičení, respektíve škôl, ako napríklad Pražská škola, SM systém, Feldenkrais, Dorn, McKenzie, posturálne terapie, spinálne cvičenia, Kaltenborn, je toho strašne veľa. Každý terapeut by mal dokonale ovládať 3-4 techniky a keď pacient

Aký vplyv má na výber vhodnej terapie pôvod ochorenia? Je napríklad dôležité, či ide o zápalové alebo metabolické ochorenie?

Ani nie, pri rehabilitácii ma zaujíma predovšetkým aktuálny stav pacienta. Napríklad osteoporózu nevnímam ako metabolické ochorenie. Ja vychádzam z toho, že osteoporóza ako taká nebolí, ale bolí keď sa napríklad skomprimuje stavec. Vtedy potrebuje pacient pokoj na lôžku, bedrový pás alebo korzet, môžeme robiť dýchaciu gymnastiku, cievne prvky, pomáhame v hygiene. Ak ide o zápalové ochorenie, akým je napríklad reumatoidná artritída, Reumatológia

80

TÉMA ČÍSLA

„Každý terapeut by mal dokonale ovládať 3-4 techniky a keď pacient potrebuje niečo iné, je lepšie využiť terapeuta, ktorý danú techniku ovláda.“

potrebuje niečo iné, je lepšie využiť terapeuta, ktorý danú techniku ovláda.

či parafínové zábaly. Pri chronických stavoch je totiž vo svaloch prítomné napätie, dochádza k deformitám a teplo to uvoľní. Dôležité je nielen pôsobiť teplom, ale zároveň pacientovi ukázať, ako uvoľňovať kĺbiky.

Každý kĺb má takzvanú kĺbovú hru, ktorá ho mobilizuje a zlepšuje jeho pohyblivosť.

V rehabilitácii, ale aj v kúpeľníctve sa tradične pracuje s nízkymi a vysokými teplotami. Prečo niekedy pacientovi pomôže mráz v kryokomore a inokedy horúce bahno?

To záleží od stavu pacienta. Ak ide o akútny prípad, využíva sa negatívna termoterapia, čiže chlad a napríklad spomínaná kryoterapia. Chlad ma protizápalový a analgetický efekt. V chronickom štádiu má význam naopak pozitívna termoterapia, takže bahenné kúpele

Do akej miery je dôležité, v akom štádiu sa pacient na rehabilitačnú ambulanciu dostane? A existuje štádium, keď už rehabilitácia nemá zmysel?

Také štádium neexistuje. Zvyknem hovoriť, že každý človek nejako dýcha a my mu vždy vieme aspoň 81

Reumatológia

T ÉMA Č ÍSLA

trošku zlepšiť jeho dýchací stereotyp. Pre pacienta na lôžku môže byť posun aj to, keď sa dokáže samostatne najesť alebo si zapnúť gombík. Samostatnou kapitolou v rehabilitácii je ergoterapia, čiže liečba prácou, ktorá imobilným pacientom pomáha vrátiť sa v čo najväčšej možnej miere do života. Venujú sa tomu napríklad v Národnom rehabilitačnom centre v Kováčovej.

Ergoterapeut poradí pacientom so zhoršenou mobilitou aj v tom, ako si zariadiť toaletu či kuchyňu, aby boli čo najviac samostatní.

a majú problémy s kĺbmi. Pomocou tejto techniky dokážu preťažený kĺb stabilizovať a postupne sa vylieči. Aj náš terapeut je profesionálny ľudový tanečník, mám tu však niekoľko jeho pacientov, ktorých to nebavilo. Vraj je to pomalé a nudné. Priznám sa, že ani mňa ako bývalú volejbalistku Feldenkrais nebavil, ale viem, že je to veľmi efektívne. Emócie sú však pri cvičení veľmi dôležité, takže ak to pacienta nebaví, skúsime niečo iné.

Spomínali ste, že pacienti môžu aj športovať, ak to nezhoršuje ich stav. Sú však športy, ktoré sú pre reumatologických pacientov vyslovene vhodné?

Hovorí sa, že najlepší šport pre chrbticu alebo pohybový aparát je beh na lyžiach. V rámci možností, ktoré sú individuálne, je dobré plávanie, bicykel, chôdza... Ešte lepšia je chôdza s trekingovými

Ako však riešite stavy, keď sa pacient kvôli bolestiam nemôže ani pohnúť?

Pacientov v takom akútnom štádiu lekári neposielajú. Na rehabilitáciu ich pošlú neskôr, čo nie je vždy dobré.

Prečo?

Všade hovorím, že lekári môžu poslať na rehabilitáciu aj takých pacientov, ktorí sa ledva pohnú. Nemusia hneď cvičiť, na začiatok stačí elektroliečba a úľava od bolesti. Samozrejme, vždy je na zváženie, či dochádzanie na rehabilitáciu a chodenie hore-dole v konečnom dôsledku nevymaže efekt terapie, ale keď je pacient v nemocnici, v ktorej je obyčajne aj rehabilitačná ambulancia, má oveľa väčšie možnosti.

Dajú sa definovať všeobecné rehabilitačné odporúčania pre pacientov trpiacich reumou?

Pri pohybovej liečbe sa často diskutuje o otázke pretrvávania bolesti. Samozrejme, bolesť môže byť prítomná, musí sa však zmierniť do dvoch hodín a nikdy nesmie byť aj na druhý deň. Inak môžu robiť pacienti všetko, čo im prináša radosť a nezhoršuje ich stav.

Mnohí chodia napríklad na jogu, ale ak pacient trpí reu­matoidnou artritídou kolena, vždy ho upozorním, aby nesedel v tureckom sede, ale na stoličke.

Takže joga pomáha?

Ak to pacienta baví, tak určite áno. Dychové a ďalšie cvičenia prehlbujú vnímanie seba samého a cit pre vlastné telo. To dnešnému človeku chýba.

Na podobnom princípe funguje cvičebná metóda Feldenkrais, ktorá sa v posledných rokoch uchytila aj na Slovensku. Vymyslel to izraelský fyzik Moshé Feldenkrais na základe vlastných skúseností. Keďže mal problémy s pohybovým aparátom, začal vymýšľať cviky, všímal si fyzikálne zákony pohybu, až z toho vznikla celá škola. Feldenkrais sa študuje niekoľko rokov vo Viedni, je to podľa mňa taká joga západu. Máme tu terapeuta, ktorý Feldenkraisa ovláda.

Využívajú to hlavne tanečníci, ktorí sú hypermobilní Reumatológia

Dôležité je nielen pôsobiť teplom, ale zároveň pacientovi ukázať, ako uvoľňovať kĺbiky. Každý kĺb má takzvanú kĺbovú hru, ktorá ho mobilizuje a zlepšuje jeho pohyblivosť.

82

TÉMA ČÍSLA

„Keď plávate, ide aj o to, akým štýlom plávate a akú má voda teplotu, pri bicyklovaní zas nesmiete preťažovať krčnú chrbticu, prípadne prechladnúť. Nehovoriac o tom, že väčšina ľudí nevie ani správne chodiť.“ palicami. Samozrejme, keď plávate, ide aj o to, akým štýlom plávate a akú má voda teplotu, pri bicyklovaní zas nesmiete preťažovať krčnú chrbticu, prípadne prechladnúť. Nehovoriac o tom, že väčšina ľudí nevie ani správne chodiť. Aj to sa tu učíme.

Zaznamenali ste v poslednej dobe nejaké novinky v rehabilitačnej terapii? Čo z toho je už dostupné aj u nás?

Vynikajúcou novinkou je takzvaná akrálna koaktivačná terapia. Ide o spojenie cvičenia podľa istej pani Roswithy Brunkowovej s princípmi vývoja človeka, z ktorých vychádza aj pražská škola. Keď posadíte polročné dieťa a ukážete mu niečo zboku, krásne sa natočí, pričom trup ostáva stabilný. Práve to je jedna z vecí, ktoré časom strácame, keďže v škole a neskôr v práci veľa sedíme. Ide teda o návrat k správnym pohybovým stereotypom spojený s cvičeniami pani Brunkowovej. Môže to pôsobiť veľmi jednoducho, keďže pri niektorých cvikoch sa iba máte otočiť z chrbta na brucho, ale keď vám povedia, ako to máte urobiť, že máte použiť stabilizačný systém, tak to nebudete vedieť. Je to teda dosť náročné, ale veľmi efektívne a dostupné už aj na Slovensku.

V čase internetu a elektronických médií si mnoho ľudí myslí, že vyhadzovať peniaze za individuálne rehabilitačné cvičenie je zbytočné. Stretávate sa s tým, že pacienti cvičia samostatne podľa videí? Áno, skúšajú všeličo. Celkom populárne je teraz cvičenie s lanami, čiže SM systém. Ja mám z SM systému dve školenia, ale pochopila som to až keď som hodnotila jednu magisterskú prácu a knihu o SM systéme som si prelúskala stránku po stránke – a to som rehabilitačná lekárka. Ľudia si však kúpia laná, knihu, dokonca aj DVD a učia sa sami doma. Výsledok je potom taký, že nevedia správne urobiť ani základný prvý cvik. Ďalšou kapitolou je posturálna terapia, ktorá sa cvičí s takzvaným propriomedom. Ten kmitá v rukách a posilňuje svaly zvnútra chrbtice, ktoré ju držia pohromade. Propriomed som už videla aj v jednom komerčnom obchodnom reťazci a keď som si pozrela priložené video, bolo to podľa mňa celé zle. Dosť sa využíva aj vo fitnescentrách a neviem si predstaviť, že to tam ľuďom len tak dajú a povedia, kmitajte pred zrkadlom.

Jozef Kaščák redaktor

83

Reumatológia

T ÉMA Č ÍSLA

Bolesti kĺbov v ambulancii všeobecného lekára S bolesťami kĺbov sa stretávame v rôznych životných situáciách prakticky denne. Pravdepodobne neexistuje človek, zvlášť nie v civilizovanej, pretechnizovanej spoločnosti, ktorý by aspoň občas nepocítil bolesť pohybového aparátu. Podľa štatistík sú tieto bolesti zodpovedné za 25 – 30 % ošetrených pacientov v ambulancii všeobecného lekára pre dospelých. Úlohou nie je všetky vyriešiť, pretože to neumožňuje ani náš systém ZS, ale pacienta správne primárne vyšetriť a prípadne nasmerovať na ďalšie špecializované diagnostické vyšetrenia a liečbu.

MUDr. Juraj Bernát Ambulancia praktického lekára pre dospelých, InterMedical & Assistance Care, Košice

Reumatológia

84

TÉMA ČÍSLA

Úvod

Sekundárne typy poškodení a bolestí kĺbu môžu byť: 1. metabolické (hemochromatóza, dnavá artritída…), 2. anatomické (poruchy vývoja kĺbov, ich deformácia alebo nesprávne osové postavenie…), 3. poúrazové (hemartróza, lézie meniskov a následná lézia chrupavky…), 4. zápalové (RA, sekundárna infekcia kĺbu…).

V ambulancii VLD je v rámci diferenciálnej diagnostiky dôležité rozlíšiť bolesti signalizujúce akútne ochorenie, ktoré pri neriešení môže spôsobiť vážnejšie poškodenie organizmu, niekedy až fatálne, od menej závažných, chronických ťažkostí, ktoré si však tiež vyžadujú náležitú pozornosť. V tomto článku sa pokúsim načrtnúť súvislosti, ktoré by sa mohli použiť pri diferenciálnej diagnostike bolestí kĺbov. Problematika bolestí kĺbov a pohybového aparátu celkovo je však natoľko široká, že sa ňou zaoberajú samostatné špecializačné odbory.

Podľa patofyziológie priebehu možno ďalej rozdeliť pôvod bolesti na zápalové a nezápalové príčiny.

Za zápalové príčiny sa vo všeobecnosti považujú tie, pri ktorých je laboratórne a klinicky možné identifikovať nešpecifické zápalové prejavy organizmu, kam môžeme zaradiť zvýšené hodnoty sedimentácie, CRP, zvýšené lokálne prekrvenie, zvýšenú teplota lokálne alebo celkovo a opuch postihnutého kĺbu, prípadne viacerých kĺbov. Medzi špecifické zápalové prejavy radíme markery systémových zápalových procesov, ktorých vyšetrenie môže byť limitované indikačnými a špecializačnými obmedzeniami a v praxi ich v rámci diferenciálnej diagnostiky prenechávame skôr špecialistom. Pri bolesti kĺbu alebo viacerých kĺbov je dobré si všímať, či ide o unilaterálny alebo symetrický bolestivý prejav, prípadne či ide o postihnutie viacerých kĺbov súčasne.

Za nezápalové príčiny považujeme napríklad aseptické nekrózy a degeneratívne typy poškodenia a bolestivosti kĺbov. Avšak aj pri systémovo nedetegovateľnom zápalovom procese – napríklad pri artróze kĺbu – prebieha lokálny subchondrálny a synoviálny zápalový proces, ktorý je za určitých okolností vhodné tlmiť a dlhodobo ovplyvňovať klasickými farmakologickými postupmi, čo však môže spôsobiť problémy iného druhu, napríklad poškodenie žalúdočnej sliznice a obličiek pri liečbe pomocou NSA. Degeneratívne zmeny chrupavky a okolitého kostného tkaniva, nazývané tiež osteoartróza, sú spôsobené primárne vekom a starnutím, čiže opotrebovaním organizmu, alebo sekundárnymi príčinami, ktoré už boli popísané vyššie (metabolické, anatomické, po­úrazové…).

Za degeneratívne označujeme zmeny kvality a následne aj kvantity hyalínneho typu chrupavky, ktoré vznikajú nerovnováhou medzi anabolickými a degradačnými procesmi v chrupavke a v jej okolí. Tieto procesy a ich nerovnováha môžu postihnúť akýkoľvek kĺb, bez ohľadu na jeho veľkosť a lokalizáciu. Preto je daná problematika pomerne náročná ani nie tak na diagnostiku ako na liečbu. Primárna osteoartróza je najčastejšie výsledkom neprimerane intenzívneho a nepriaznivo smerovaného zaťaženia kĺbu, prípadne dlhého trvania zaťaženia a s tým spojeného opotrebe-

Príčiny bolestí kĺbov a ich prevencia V rámci teoretickej analýzy problematiky bolestí kĺbov by bolo dobré uvedomiť si základné okolnosti, ktoré nás v diferenciálnej diagnostike posúvajú k stanoveniu definitívnej diagnózy. Sú nimi napríklad etiológia a mechanizmus vzniku bolestí, preto je hlavným zdrojom informácií anamnéza. Základné rozlíšenie etiológie a mechanizmov vzniku bolestí na úrazové a neúrazové zásadným spôsobom zužuje výsledné spektrum diagnóz v rámci diferenciálnej diagnostiky. Aj keď v praxi, pri závažnejších úrazových stavoch, vyhľadá pacient skôr urgentné ortopedicko-traumatologické ošetrenie, v odľahlejších oblastiach s ťažšie dostupnou špecializovanou zdravotnou starostlivosťou sa všeobecný lekár pre dospelých pravdepodobne stretne s väčším počtom takýchto pacientov. Bolesť je obrannou reakciou organizmu na hroziace alebo prebiehajúce poškodenie tkaniva. Pri úrazovom pôvode bolesti jej intenzita – ako aj mechanizmus vzniku úrazu – väčšinou naznačuje stupeň poškodenia tkanív. Časté sú aj výnimky, keď výraznejšia bolesť nekorešponduje s následne zistenou diagnózou a na­ opak. Samozrejme, treba posudzovať individuálne aj subjektívne vnímanie bolesti. Z algeziologickej a ortopedickej praxe poslúži a pomôže vizuálna analógová škála bolesti, kde je 0 žiadna bolesť a 10 najväčšia bolesť, akú pacient zažil, alebo akú si vie predstaviť. Na tejto škále potom sám zadefinuje bolesť od 0 po 10. Následným klinickým vyšetrením môže všeobecný lekár do určitej miery objektivizovať ťažkosti pacienta a zvoliť ďalší postup, najčastejšie odporučiť špecializované ošetrenie traumatologické, ortopedické, prípadne chirurgické. Poškodenie a bolesti kĺbov by sme mohli ďalej rozdeliť na primárne a sekundárne.

U primárnych typov bolestí kĺbu vzniká poškodenie priamo v mieste následných klinických prejavov a patofyziologických procesov.

85

Reumatológia

T ÉMA Č ÍSLA

Pre správnu výživu všetkých chrupaviek, ako aj iných tkanív, je nemenej dôležitý dostatočný príjem tekutín.

Dospelý človek by mal za 24 hodín prijať aspoň 3 – 4 litre tekutín, v teplých letných mesiacoch alebo pri práci v tepelne náročnom prostredí o 1 – 2 litre viac, v závislosti od hmotnosti a veku.

nia kĺbnych plôch. Preto neprekvapuje, že vo vyšších vekových kategóriách takýmto typom ťažkostí trpí až 70 – 80 % populácie. Už spomínaná náročnosť liečby, ak o nej vôbec môžeme hovoriť v konzervatívnej podobe, poskytuje významný priestor na predchádzanie vzniku takýchto zmien a procesov. Na našej ambulancii si kladieme za úlohu naozaj výrazne vplývať na pacientov v oblasti prevencie v rôznych oblastiach ochrany a starostlivosti o zdravie. Patria tu postupy konzervatívne, ako napríklad správne držanie tela vo všeobecnosti, ktoré zabezpečí optimálne postavenie kĺbov v bežnom živote, správne pracovné návyky, napríklad správny postoj pri dvíhaní bremien, správna poloha pri vykonávaní rôznych prác a profesií, čo by malo byť súčasťou ochrany zdravia pri práci. Je známe, že na správnom postavení kĺbových spojení sa zúčastňujú spoločne väzivový a svalový systém. Väzivo postupne vekom ochabuje a stráca pôvodnú funkciu.

Tento proces, bohužiaľ, nie je možné ovplyvniť. Avšak druhý podporný systém, svalový, má schopnosť pravidelným tréningom a posilňovaním udržať správne postavenie jednotlivých častí pohybového systému.

Preto pravidelný, cielene zameraný a dostatočne intenzívny pohyb patrí k opatreniam prevencie bolesti a neprimeraného opotrebenia kĺbov a celého pohybového systému.

Významnú úlohu pri vzniku ťažkostí pohybového aparátu zohráva poloha, v ktorej trávime veľa času.

Takouto polohou je napríklad poloha v sede. Preto je dôležité zaťažovať svalstvo aj počas tejto polohy, čo môžeme dosiahnuť pomocou špeciálnych, sedenie Reumatológia

znestabilňujúcich ortopedických podložiek alebo pomocou stoličiek s pohyblivým sedadlom, ktorý núti sediaceho neustále zapájať posturálne svalstvo.

Ortopedicko-anatomicky je optimálna poloha so zachovaním fyziologických zakrivení chrbtice, teda hlavne driekovej lordózy, a to správnym postavením stavcov chrbtice, čo je možné dosiahnuť použitím špeciálneho zariadenia (tzv. kľakačka), v ktorom sa kľačí a postavenie stavcov je v správnej polohe. Rovnako dôležitá je horizontálna poloha, v ktorej trávime asi tretinu života, preto treba venovať pozornosť tomu, na čom ležíme a spíme. Nie je univerzálnym pravidlom, že tvrdšie materiály sú vždy lepšie. Určité individuálne anatomické danosti si vyžadujú konkrétne parametre podložky, ktoré však súčasný výber materiálov a technológií v plnej miere pokrýva, a preto je optimálne si pred kúpou daný produkt odskúšať.

Pravidlo, že sme to, čo jeme, poznáme už dávno. Preto je nemenej dôležitá prevencia realizáciou správnych a racionálnych stravovacích návykov vo všeobecnosti alebo pomocou koncentrátov podporných látok, ktoré môžu pomôcť zvládať nároky kladené na kĺby a celý pohybový aparát. Pre správnu výživu všetkých chrupaviek, ako aj iných tkanív, je nemenej dôležitý dostatočný príjem tekutín. Dospelý človek by mal za 24 hodín prijať aspoň 3 – 4 litre tekutín, v teplých letných mesiacoch alebo pri práci v tepelne náročnom prostredí o 1 – 2 litre viac, v závislosti od hmotnosti a veku.

Odbornej verejnosti už azda ani netreba vysvetľovať a pripomínať, akú významnú úlohu zohrávajú 86

TÉMA ČÍSLA

v prevencii poškodenia chrupaviek a celého pohybového aparátu nadváha a nedostatok pohybu. Je však dobré si uvedomiť, ako postupovať pri výraznej nadváhe (o 20 kg a viac), keď by mala byť záťaž primeraná a zvyšovaná postupne vo vzťahu k redukcii hmotnosti, súčasne s redukciou energetického príjmu, aby nedošlo skôr k poškodeniu pohybového aparátu než k jeho rehabilitácii. Komplexný prístup v tejto problematike obvykle ponúkajú zariadenia kúpeľného a sanatórneho typu, ktoré sa na danú problematiku špecializujú.

Poskytujú diagnostiku a analýzu porúch držania tela, ich príčin a návrhy na ich zmiernenie, prípadne odstránenie. Platí pravidlo, že čím dlhšie bola porucha fixovaná, tým niekoľkonásobne dlhšie trvá jej zlepšenie alebo odstránenie, pokiaľ už nenastali anatomické zmeny, ktoré už nie je možné konzervatívnymi postupmi ovplyvniť. Preto je z hľadiska prevencie dôležité a optimálne myslieť na posúdenie stavu pohybového aparátu oveľa skôr, ako sa objavia prvé ťažkosti, ktoré môžu znamenať už ťažšie riešiteľný problém.

Chirurgickou prevenciou je korekcia vrodených alebo získaných anatomických odchýlok od normálu, ktoré výrazne zvyšujú riziká poškodenia a následnej bolestivosti kĺbov.

bo požiadať o spoluprácu špecialistu. Patria tu akútne, prípadne chronické infekčné artritídy typu II. štádia boreliózy prejavujúce sa artralgiami, hematogénnou cestou vzniknutá bakteriálna alebo vírusová infekcia a s tým spojená bolestivosť kĺbu, metabolická príčina dnavej artritídy, kde je dôležité uľaviť pacientovi od bolesti a odporučiť režimové opatrenia a pod.

Nemenej dôležité je diferenciálne diagnosticky podchytiť malígne procesy, ktoré sa môžu prejaviť bolesťami pri primárne vzniknutých nádoroch alebo pri metastázach v oblasti kĺbu. Sem patrí napríklad myelóm, kde môže byť prvým príznakom bolestivosť v oblasti väčšieho váhonosného kĺbu a zvýšenie sedimentácie a celkových bielkovín v sére. V RTG obraze môžu byť potom viditeľné solitárne alebo mnohopočetné osteolytické ložiská. Často sa zabúda na to, že pri prvotnom objavení sa bolestí chrbta je vhodné vyšetriť kappa a lambda reťazce v sére a v moči v rámci úvodných laboratórnych vyšetrení (hoci všeobecný lekár pre dospelých toto vyšetrenie zatiaľ nemôže indikovať a pacienta musí delegovať k špecialistovi) – a až následne indikovať náročnejšie zobrazovacie vyšetrenia.

V rámci malígnych príčin bolestí prichádzajú do úvahy aj rôzne typy osteosarkómov vzniknuté v blízkosti kĺbov a pod. Táto problematika je už viac v kompetencii špecialistov, prvý záchyt však môže urobiť praktický lekár. Medzi menej časté príčiny bolestí kĺbov alebo súvisiacich štruktúr pohybového aparátu ešte môžu patriť: Stillova choroba dospelých, komplexný regionálny bolestivý syndróm, meralgia paresthetica, hypothyreóza, leukémia, systémový lupus, dnes už u nás zriedkavá rachitída alebo sarkoidóza.

Vyšetrenia pri bolestiach kĺbov K základným vyšetrovacím metódam pri diferenciálnej diagnostike bolesti kĺbu každej etiológie patrí RTG vyšetrenie, ktoré je pri úrazovom mechanizme potrebné na vylúčenie, alebo potvrdenie intraartikulárneho typu zlomeniny pre poškodenie väziva s prípadnou instabilitou. Význam má aj pri kompresívnych mechanizmoch úrazu, keď je niekedy možné pozorovať kompresívne poškodenie chrupavky. Neoddeliteľnou súčasťou diagnostiky sú laboratórne vyšetrovacie metódy, ktoré sú dostupné podľa rozsahu služieb ponúkaných jednotlivými laboratóriami a aj podľa indikačných obmedzení poisťovní. Ideálne je s laboratóriom komunikovať a všetky potrebné informácie získavať priamo od laboratória. VLD má pri diferenciálnej diagnostike bolestí kĺbov k dispozícii tieto základné laboratórne vyšetrenia: sedimentácia krviniek, krvný obraz, biochemické vyšetrenie krvi so základným markerom zápalu CRP, vyšetrenia špecifických IgG a IgM, napríklad pri podozrení na lymskú boreliózu, základné hormonálne vyšetrenie činnosti ŠŽ a pod. Ďalšie vyšetrovacie metódy typu CT, MR, USG nepatria do indikačnej kompetencie všeobecného lekára, takže ich musí indikovať a vyhodnotiť špecialista.

Dôležitou úlohou v ambulancii prvého kontaktu je identifikovať tie typy bolestí, ktoré treba akútne riešiť, buď ešte v kompetencii všeobecnej ambulancie, ale-

Záver Záverom by som rád vyjadril presvedčenie, že správnym manažmentom vzniknutých ťažkostí, alebo ešte ideálnejšie ich predchádzaním, je možné pacientom významne zlepšiť ich kvalitu života. Nerozpoznaním niektorých závažných klinických príznakov však môže byť zdravie pacienta poškodené, preto by sme im už v ambulancii VLD mali venovať náležitú pozornosť.

Literatúra 1. Boris Šteňo, Emoeke Šťeňová, Róbert Brnka. Osteoartróza – komplexná konzervatívna liečba, Ambulantná terapia. 2008, roč. 6 (2): s. Solen Bratislava.

98 – 102

87

Reumatológia

T ÉMA Č ÍSLA

Daktylitídy – diferenciálna diagnostika

Daktylitída je mohutný opuch prsta spôsobený zápalom všetkých kĺbov a flexorovej šľachy postihnutého prsta.

Tento klinický prejav môže sprevádzať alebo byť iniciálnou manifestáciou spondylartritíd, najčastejšie spondylartritídy psoriatickej. Môžu nás však prekvapiť úplne iné primárne nereumatologické príčiny opuchu prsta.

MUDr. Lenka Franeková, PhD. reumatologická a osteologická ambulancia, Ústredná vojenská nemocnica – Vojenská fakultná nemocnica Praha

Daktylitída pri spondylartritídach Globálna prevalencia spondloartritíd sa odhaduje na 1 %. Rozdielna prevalencia medzi populáciami a etnickými skupinami sa dá čiastočne vysvetliť rozReumatológia

dielmi v prevalencii antigénu HLA-B27, s ktorým sa spája vyšší výskyt týchto ochorení. Tento vzťah sa potvrdil na súbore chorých s ankylozujúcou spondy88

TÉMA ČÍSLA

litídou aj v slovenskej populácii. Výskyt pri HLA-B27 bol 92,2 % v porovnaní 6 – 8-percentným výskytom u zdravých osôb. Spondylartritídy sú skupinou ochorení s podobnými klinickými príznakmi. Ide o ankylozujúcu spondylitídu, psoriatickú spondylartritídu, spondylartritídu asociovanú s Crohnovou chorobou a ulceróznou kolitídou, reaktívnu artritídu a nediferencovanú spondylartritídu. Charakteristické je axiálne postihnutie (sakroileitída), asymetrická oligoartritída (najmä na dolných končatinách), daktylitída a entezitída. Tieto ochorenia môžu mať aj kožné, slizničné, očné (uveitída) a črevné prejavy.

Od roku 2011 sú k dispozícii úplne nové klasifikačné kritériá spondylartritíd vypracované skupinou expertov ASAS (Assessment of SpondylArthritis International Society), ktorá spondyloartritídy člení podľa prevažujúcich klinických príznakov na axiálne a periférne (Schéma č. 1 a Schéma č. 2). Zatiaľ čo prevalencia všetkých spondylartritíd je 1 %, periférne spondyloartritídy tvoria asi štvrtinu.

Súčasťou klasifikačných kritérií axiálnych aj periférnych spondylartritíd sú daktylitídy. V prípade periférnych spondylartritíd patria daktylitídy spoločne s periférnou artritídou a entezitídou medzi dominujúce klinické príznaky. Pacient môže mať len jeden, dva alebo všetky tieto dominujúce klinické príznaky.

Aj pacienti s periférnou spondylartritídou mohli mať v minulosti zápalovú bolesť chrbta či zobrazovacími metódami preukázanú sakroileitídu, na zápalovú bolesť v dolnej časti chrbta sa však v čase stanovenia diagnózy nesťažujú.

Daktylitída je postihnutie prstov na hornej alebo dolnej končatine, pri ktorom sú drobné kĺby (metakarpofalangeálne, proximálne interfalangeálne a distálne interfalangeálne) postihnuté synovitídou a šľacha flexoru tenosynovitídou. Výsledkom je mohutný opuch prsta, niekedy so zružovením kože, a bolesť. Prst sa pre opuch nedá úplne zohnúť.

Bolestivosť je často prekvapivo mierna. V literatúre sa pre daktylitídu používa synonymum „párkovitý

Schéma č. 1: Klasifikačné kritériá pre axiálnu spondylartritídu Bolesť chrbta ≥ 3 mesiace a začiatok ťažkostí pred 45. rokom života Sakroileitída (preukázaná zobrazovacími metódami) a ≥ 1 príznak spondylartritídy: • zápalová bolesť v chrbte • artritída • entezitída • uveitída • daktylitída • psoriáza • Crohnova choroba (ulcerózna kolitída) • dobrá odpoveď na NSA • rodinná anamnéza spondylartritídy • HLA-B27 pozitívne • zvýšené CRP

HLA-B27 pozitívne

alebo

a ≥ 2 príznaky spondylartritídy

Schéma č. 2: Klasifikačné kritériá pre periférnu spondylartritídu Artritída, entezitída alebo daktylitída a ≥ 1 z nasledujúcich: • uveitída • psoriáza • Crohnova choroba (ulcerózna kolitída) • predchádzajúca infekcia • HLA-B27 pozitívne • sakroileitída (preukázaná zobrazovacími metódami)

alebo

89

a ≥ 2 z nasledujúcich: • artritída • entezitída • daktylitída • zápalová bolesť chrbta v minulosti • rodinná anamnéza spondylartritídy

Reumatológia

T ÉMA Č ÍSLA

prst“ („sausage finger“, „sausage toe“), ktorý vystihuje vzhľad postihnutého prsta s výrazným difúznym opuchom (Obrázok č. 1).

Vyšetrenie pacienta s daktylitídou Vyšetrenie pacienta s daktylitídou v ambulancii reumatológa sa zameriava predovšetkým na preukázanie niektorého typu spondylartritídy, pretože pre tieto ochorenia je daktylitída charakteristickým klinickým príznakom, najviac však pre spondylartritídu psoriatickú. Kľúčová je dôkladná anamnéza.

V rodinnej anamnéze pátrame po výskyte zápalových reumatických ochorení kĺbov, chrbtice (ankylozujúce spondylitídy známe skôr pod názvom Bechterevova choroba), psoriázy, uveitíd a idiopatických črevných zápalov (Crohnovej choroby, ulceróznej kolitídy). Na zhodnotenie rodinnej dispozície k spondylartritídam má význam výskyt týchto ochorení len u prvo- a druhostupňových príbuzných. U vyšetrovaného pacienta zisťujeme, či nemá lupienku, či v minulosti nemal jej prejavy. Dôležitá je informácia, či vzniku kĺbových ťažkostí nepredchádzala uretritída (asi o 1 mesiac), cervicitída alebo hnačka, čo by naznačovalo reaktívnu etiológiu ťažkostí. Aj keď sa u pacienta dosiaľ nediagnostikoval idiopatický črevný zápal, pýtame sa na príznaky – bolesti brucha v pravom podbrušku, hnačky, bolestivé tenezmy, krv v stolici, zvýšené teploty.

Muskuloskeletálne príznaky môžu byť iniciálnym prejavom týchto ochorení. Pri zistení týchto príznakov treba pacienta odporučiť na gastroenterologické vyšetrenie.

Dôležitým údajom v anamnéze pacienta sú prekonané očné zápaly – konjunktivitída a predná uveitída.

Spoločne s daktylitídou je ďalším dominantným príznakom periférnych spondylartritíd artritída. Pacient sa najčastejšie sťažuje na bolestivý opuch kĺbu – kolena alebo členka. V 70 % je postihnutie asymetrické a postihuje od jedného do troch kĺbov.

U polovice pacientov s periférnou spondyloartritídou sa vyskytujú entezitídy. Ide o zápalové zmeny v okolí úponov ligament, šliach, kĺbového puzdra a fascie na kosť. Najčastejšie sa pacient sťažuje na bolesť pät. Dôvodom je entezitída úponu Achillovej šľachy (zadná strana päty) alebo úponu plantárnej fascie na kalkaneus zo spodnej strany. Dôvod bolestivej päty sa dá overiť fyzikálnym vyšetrením. Miesto úponu je opuchnuté a palpačne výrazne bolestivé. Ďalšie bolestivé entezopatie možno zistiť na bedrových kostiach pod úrovňou horného okraja lopát, ďalej v oblasti úponov sedacích svalov za veľkými trochantérmi (pacient túto bolesť obvykle interpretuje ako „bolesť bedier“), na epikondyloch lakťov a v mieste kostochondrálnych spojení.

Reumatológia

Obrázok č. 1: Daktylitída 3. prsta ľavej dolnej končatiny

Zápalová bolesť chrbta je charakteristická pre axiálne spondylartritídy, no napriek tomu asi 14 % pacientov s periférnymi spondylartritídami udáva zápalový typ bolestí chrbta v minulosti. Za zápalovú sa považujte bolesť pri splnení minimálne 4 z 5 nasledujúcich charakteristík: plazivý začiatok, začiatok pred 40. rokom života, zlepšenie pri cvičení, pokoj neprináša úľavu a bolesť v noci. Zápalová bolesť chrbta zvyčajne dobre reaguje na podanie nesteroidných antireumatík.

Pacient lokalizuje bolesť väčšinou do oblasti krížovo-bedrových kĺbov či difúzne do oblasti krížovej kosti alebo lumbosakrálneho prechodu.

Využiteľné laboratórne a zobrazovacie vyšetrenia Žiadny laboratórny test nie je patognomický pre všetky typy spondylartritíd. Reaktanty akútnej fázy zahrňujúce sedimentáciu erytrocytov a C – reaktívny proteín (CRP) – sú často zvýšené. V štúdii Mease bolo zvýšené CRP prítomné u 40 % pacientov s periférnou spondylartritídou, ktorí nemali psoriázu. Normálna sedimentácia erytrocytov a CRP nevylučujú diagnózu akejkoľvek spondylartritídy.

Antigén HLA-B27 je prítomný u 80 – 95 % pacientov s ankylozujúcou spondylitídou, u 50 – 80 % pacientov s reaktívnymi artritídami a zhruba u polovice pacientov s periférnymi spondylartritídami, pričom pri spondylartritídach asociovaných so psoriázou a idiopatickými črevnými zápalmi je táto asociácia ešte nižšia – pozri Tabuľku č. 1. Keďže pozitivita HLA-B27 má vysokú prediktívnu hodnotu aj pre periférne spondylartritídy (riziko je 13,7-krát vyššie), stala sa súčasťou nových ASAS klasifikačných kritérií axiálnych aj periférnych spondylartritíd.

Pozitivita HLA-B27 podporuje diagnózu spondylartritídy, ale sama o sebe nie je diagnostická. Všetky typy spondylartritíd sa vyskytujú aj u HLA-B27 negatívnych osôb.

RTG postihnutých periférnych kĺbov je obvykle normálne, výnimkou sú pokročilé formy psoriatickej 90

TÉMA ČÍSLA

Tabuľka 1: Frekvencia HLA-B27 pozitívnych pri spondylartritídach (podľa Calina)

Tabuľka č. 2: Diferenciálna diagnostika daktylitíd

Ochorenie

Zastúpenie HLA-B27 pozitívnych

1. spondyloartritídy

ankylozujúca spondylitída

88 – 96 %

2. tofózna dna

psoriatická artritída

18 – 22 %

3. sarkoidóza

psoriatická artritída a sakroileitída

50 – 60 %

4. TBC

enteropatická artritída

5 – 10 %

5. kosáčikovitá anémia

enteropatická artritída so sakroileitídou

50 – 70 %

yersinióza s reaktívnou artritídou

80 – 85 %

uveitída

40 – 50 %

artritídy, ktoré vykazujú kombináciu osteodeštruktívnych a osteoproliferatívnych zmien. Sakroileitída zistená na RTG snímke či MRI môže byť prítomná u pacientov s periférnymi spondyloartritídami, no napriek tomu sa pacienti na zápalovú bolesť chrbta nesťažujú.

V oblasti entezitíd sa môžu pozorovať erózie a kalcifikácie entéz.

Ultrazvuk s použitím power Dopplera môže zobraziť v mieste entezitídy zvýšené prekrvenie.

Aj keď sú daktylitídy charakteristickým klinickým prejavom spondyloartritíd, nie sú pre spondyloartritídy úplne špecifické.

Daktylitída sa môže vyskytovať pri tofóznej dne a ďalších nereumatologických ochoreniach – pozri Tabuľku 2.

↑ Obrázok č. 2: Dnavá artritída a dnavý tofus v oblasti interfalangeálneho kĺbu palca pravej dolnej končatiny (šípka označuje dnavý tofus)

Tofózna dna Pri chronickej tofóznej dne môže byť prítomnosť dnavých tofov (usadenín urátu) v okolí drobných kĺbov rúk a nôh a chronických zápalových zmien kĺbu a okolitých mäkkých tkanív príčinou opuchu prsta imitujúceho daktylitídu pri spondyloartritídach. Dnavý tofus je obvykle viditeľný alebo palpovateľný (Obrázok č. 2).

Sarkoidóza

↑

↑

↑ Obrázok č. 3: RTG snímka pacientky so sarkoidózou s nálezom mnohopočetných cýst karpálnych kostí a hlavičiek metakarpov

Sarkoidóza je multisystémové granulomatózne ochorenie pos­ tihujúce mediastinálne uzliny, niekedy aj s pľúcnymi infiltrátmi, z mimopľúcnych lokalizácií postihuje kožu, oči, pečeň, slezinu, nervový systém, srdce, kĺby a kosti. Postihnuté orgány sú infiltrované patologicky aktivovanými Th1 lymfocytmi a makrofágmi.

Aktivované makrofágy v granulómoch sú zodpovedné za sekundárne metabolické prejavy, ako sú hyperkalciémia a hyperkalciúria. Približne u 5 % pacientov je prítomné kostné postihnutie.

Obvykle je prejavom chronického a ťažšieho priebehu ochorenia. Typický je nález kostných cýst, a to najmä v hlavičkách proximálnych a stredných falangov prstov. Menej častý je výskyt cystických lézií v metakarpoch či v karpálnych kostičkách (pozri Obrázok č. 3). Tieto cysty sú u polovice chorých úplne asymptomatické. Daktylitída môže byť prejavom sarkoidózy, a to na prste s falangami postihnutými prítomnosťou kostných cýst, ale aj bez tohto typu kostného postihnutia. Röntgenové vyšetrenie pacienta s daktylitídou môže na základe nálezu kostných cýst viesť k zisteniu dosiaľ nediagnostikovanej sarkoidózy.

91

Reumatológia

T ÉMA Č ÍSLA

Tuberkulóza Kostná forma tuberkulózy vytvára zvyčajne jedno izolované ložisko charakteru osteomyelitídy sprevádzané bolesťou, opuchom. Najčastejšie je postihnutie stavcov, a to v dolnej hrudnej a hornej bedrovej chrbtici.

Tuberkulózna osteomyelitída však môže postihnúť akúkoľvek kosť. Boli publikované úplne raritné prípady osteomyelitídy rebier, lebky, panvy, dlhých kostí a aj falangov s obrazom daktylitídy. Tuberkulózne artritídy najčastejšie postihujú bedro alebo koleno.

Kosáčikovitá anémia Kosáčikovitá anémia je najčastejšou hemoglobinopatiou. Tvorba patologického hemoglobínu S s nižšou rozpustnosťou vedie k deformácii tvaru erytrocytov do podoby kosáčika. Hlavnými klinickými prejavmi tohto dedičného ochorenia je hemolytická anémia a vazookluzívne príhody drobných ciev. Dôsledkom je bolestivá infarzácia kostí, kožné ulcerácie, infarkty sleziny a pľúc. Daktylitída je pri tomto ochorení vazookluzívnou príhodou postihujúcou kosti rúk a nôh, typicky u detí s kosáčikovitou anémiou vo veku okolo 4 rokov. Tieto príhody môžu byť veľmi bolestivé. Opuchy prstov rúk a nôh bývajú symetrické, prsty sú mierne začervenané a môžu byť sprevádzané zvýšenou telesnou teplotou.

Záver Pacient s daktylitídou by mal byť odoslaný na reumatologické vyšetrenie. Dôležité je vyšetrenie laboratórnych parametrov zápalu (FW, CRP) a HLA-B27.

Normálne parametre zápalu a negatívne HLA-B27 však nevylučujú, že by pacient nemohol trpieť spondylartritídou. Najčastejšie sa daktylitída objavuje u pacientov s lupienkou, môže sprevádzať aj črevné zápaly, reaktívnu artritídu po prekonanej infekcii a ankylozujúcu spondylitídu. Pacient s dnavým tofom a dnavou artritídou v oblasti drobných kĺbov prstov môže mať aj daktylitídu. Röntgenové vyšetrenie môže odhaliť neobvyklé príčiny daktylitíd, ako sú kostné cysty pri sarkoidóze (títo pacienti majú často hyperkalciémiu) či kostná forma tuberkulózy.

Reumatológia

Literatúra 1. Rudwaleit, M., van der Heijde, D., Landewé, R., et al.

The Assessment of SpondylaArthritis International Society classification criteria for peripheral spondylarthritis in general. Ann Rheum Dis 2011; 70: 25 – 31.

2. Pavelka, K., Dejmková, H., Štolfa, J. Spondyloartritidy. In: Pavelka, K., Vencovský J., Horák, P., Šenolt, L., Mann, H., Štepán, J. Revmatologie, Praha: Maxdorf; 2012. s. 287 – 340.

3. Mease, P., Sieper , J., Van den Bosch, F., et al.

Randomized controlled trial of adalimumab in patients with nonpsoriatic peripheral spondylarthritis.

Arthritis Rheumal 2015; 67: 914 – 923.

4. Calin, A., Elswood, J. The relationship between pelvic, spinal and hip involvement in ankylosing spondylitis – one disease proces o several ?

Br J Rheumatol 1988; 27: 393 – 395.

5. Ritz, N., Connell, T.G., Tebruegge, M., Johnstone, B.R., Curtis, N. Tuberculous dactylitis – an easily missed diagnosis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2011; 30: 1303 – 1310.

92

TÉMA ČÍSLA

Uveitída a entezitída – typické, ale menej známe prejavy reumatických ochorení

Mnohé reumatické ochorenia sú sprevádzané očnými komplikáciami alebo postihnutím očných adnex. Tie môžu varírovať od mierneho poškodenia povrchu oka až po potenciálne oslepujúce vnútroočné ochorenie či orbitálny zápal. Je preto dôležité rozpoznávať, ktoré očné komplikácie sú asociované s reumatickými ochoreniami.

Blízka spolupráca oftalmológa s reumatológom je pri liečbe týchto ochorení nevyhnutná.

Úvod

doc. MUDr. Igor Kozák, PhD., MAS University of California, San Diego, USA. King Khaled Eye Specialist Hospital, Riyadh, Saudská Arábia

u 40 % pacientov so spondyloartritídami. Napríklad prevalencia (na 100-tisíc obyvateľov) očného zápalu u juvenilnej idiopatickej reumatoidnej artritídy je 432 v Spojených štátoch amerických a 43 v Českej republike. Epidemiologické údaje zo Slovenskej republiky sú momentálne neznáme. Výskyt ostatných očných komplikácií u entezitíd, ako sú vaskulitídy očných štruktúr, keratopatia, katarakta či glaukóm, sa odhaduje na 30 %.

Očný zápal môže byť prominentnou črtou niekoľkých autoimunitných chorôb a dokonca môže byť kľúčovou manifestáciou nediagnostikovaného ochorenia.

Zápalové postihnutie kĺbov a šliach (entezitída) je charakteristickou črtou spondyloartropatie a primárnym miestom lézie. Uvádza sa, že rekurentná akútna predná uveitída sa ako najčastejšia forma očného zápalu u reumatických chorôb vyskytuje až 93

Reumatológia

T ÉMA Č ÍSLA

Klinický obraz V klinickom obraze rozoznávame postihnutie extraokulárne ako keratoconjunctivitis sicca a (epi)skleritída a vnútroočné (uveitídy).

Keratoconjunctivitis sicca (KCS, respektíve syndróm suchého oka) je bežnou oftalmologickou komplikáciou entezitíd. Medzi symptómy patrí svrbenie a dráždenie povrchu oka, respektíve rozmazané videnie pri postihnutí rohovky. Nachádzame zníženú produkciu sĺz.

Skleritída predstavuje bolestivý zápal skléry, ktorá môže byť potenciálne oslepujúca. Najčastejšia je predná (90 %), menej častá je zadná lokalizácia (10 %). Delí sa ešte na difúznu, respektíve nodulárnu a nekrotizujúcu, respektíve nenekrotizujúcu formu.

V limbálnej časti oka nachádzame hĺbkový zápal tmavočerveného sfarbenia. Najčastejšou formou je predná skleritída so zápalom episkléry a spojovky. Dôsledkom skleritídy môže byť stenčenie skléry (skleromalácia) (Obrázok č. 1). Diagnostikujeme ju pomocou štrbinovej lampy. Zadnú skleritídu môžeme diagnostikovať pomocou ultrazvuku, pri ktorom nachádzame zhrubnutie zadnej skléry a prítomnosť tekutiny v subtenonskom priestore (T-sign).

Episkleritída je benígna forma vonkajšieho zápalu. Od skleritídy ju diferencujeme instiláciou lokálneho epinefrínu 2,5 %, keď dôjde k strate povrchového začervenania. Na rozdiel od skleritídy je menej často spojená so systémovou entezitídou a nevedie k slepote.

V dôsledku prílivu nových poznatkov a početných publikácií bolo treba štandardizovať nomenklatúru uveitíd, ktorá by pomohla pri organizácii multicentrických štúdií. V roku 2005 navrhla Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group klasifikačný systém, ktorý sa používa najčastejšie. Podľa spomínanej klasifikácie sa uveitídy delia na predné (iritída, iridocyklitída a predná cyklitída, kde je miestom zápalu predná očná komora), intermediárne (pars planitis, zadná cyklitída a hyalitis, kde je miestom zápalu sklovec), zadné (fokálna a difúzna choroiditída, chorioretinitída, retinochoroiditída, retinitída a neuroretinitída, kde je miestom zápalu predná očná komora, sklovec, sietnica či cievovka) a na panuveitídu (miestom zápalu sú všetky očné komory a štruktúry). Prevalencia uveitíd sa líši podľa zemepisnej lokalizácie a etnického zloženia obyvateľstva. Podľa poradia sú najčastejšie predné uveitídy, panuveitídy, zadné uveitídy a intermediárne uveitídy.

Akútna predná uveitída sa typicky prejavuje bolesťou, fotofóbiou, začervenaním a rozmazaným videním. Nachádzame perilimbálnu hyperémiu, bunky v prednej komore a rohovkové precipitáty. Hypopyon môžeme vidieť pri asociovaných ochoreniach ako sú HLA-B27, Behcetova choroba či vnútroočná infekcia. Chronická predná uveitída je častejšia v kontexte juvenilnej idiopatickej artritídy a nachádzame pri nej zadné synechie, kataraktu (Obrázok č. 2), pásovú keratopatiu (Obrázok. 3) či sekundárny glaukóm.

Intermediárna uveitída je definovaná ako prítomnosť zápalu v sklovci. Prejavuje sa prítomnosťou zákalčekov a zhoršenie videnia môže byť následkom cystoidného makulárneho edému.

Reumatológia

94

Obrázok č. 1: Skleromalácia. Stenčenie skléry (čierna šípka) u pacientky so spondyloartritídou po opakovaných atakoch skleritídy

Obrázok č. 2: Katarakta. Šedý zákal so synechiami v dôsledku opakovaných predných uveitíd

Obrázok č. 3: Pásová keratopatia. Skalenie rohovky v centre (biela šípka) po opakovaných atakoch prednej uveitídy u pacientky s juvenilnou artritídou

TÉMA ČÍSLA

Tabuľka č. 1: Zápalová aktivita v prednej očnej komore Stupeň

Bunky

Zahmlenie

0

<1

číra predná komora

0,5+

1–5

prítomnosť ojedinelých buniek

1+

6 – 15 v zornom poli

jemne detegovateľné zahmlenie

2+

16 – 25 v zornom poli

mierne zahmlenie (detaily dúhovky a šošovky zachované)

3+

26 – 50 v zornom poli

pozorovateľné (rozmazané detaily dúhovky a šošovky)

4+

> 50 v zornom poli

intenzívne (prítomnosť fibrínu)

Asociované nálezy zahŕňajú periflebitídu ciev sietnice či zákaly v oblasti bázy sklovca (tzv. snowbanks).

Zadná uveitída sa prejavuje symptómami v dôsledku poškodenia sietnice a chorioidey. Nachádzame pri nej vaskulitídu ciev sietnice či edém makuly. Medzi neurooftalmologické postihnutie radíme prítomnosť zápalového edému terča zrakového nervu (papillitis).

počet zápalových buniek v prednej komore v danom zornom poli (Tabuľka č. 1).

Dôležité je monitorovanie zápalovej aktivity, pri ktorej rozoznávame inaktívnu uveitídu (stupeň zápalovej aktivity 0), zhoršenie (2-stupňový posun smerom nahor, respektíve posun z 3+ na 4+), zlepšenie (2-stupňový posun smerom nadol, respektíve posun na stupeň 0) a remisiu (inaktivita > 3 mesiace po ukončení akejkoľvek liečby). Uveitída môže byť akútna (rýchly nástup i ústup), rekurentná (opakované epizódy s obdobiami inaktivity bez liečby > 3 mesiace) či chronická (relaps po < 3 mesiacoch po ukončení akejkoľvek liečby). Chronická uveitída môže byť histologicky delená na negranulomatóznu (lymfocytárny a plazmatický infiltrát) a granulomatóznu (epiteloidný a veľkobunkový infiltrát).

Diagnostika Uveitídy predstavujú zápal pigmentových a vaskulárnych štruktúr oka, ktorý môže byť komplikovaný zápalovou reakciou vnútorných (sietnica) a vonkajších (rohovka, sklera, spojovka) štruktúr oka. Keďže uveitídy sú často spojené so systémovým ochorením, prvým diagnostickým krokom je presná anamnéza a systémové vyšetrenie pacienta. Ďalším krokom je dôkladné vyšetrenie očí a okolia a lokalizácia zápalovej reakcie. Nasledujú zobrazovacie metódy a laboratórne vyšetrenia.

Vyšetrenie zrakovej ostrosti realizujeme na tzv.

Snellenových optotypoch alebo v ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) tabuľkách. Pri podozrení na ochorenia zrakového nervu pri uveitíde vyšetrujeme aferentný pupilárny defekt a farebné videnie. Vnútroočný tlak meriame najpresnejšie aplanačnou metódou, alternatívou je pneumatická tonometria. Štrbinovou lampou (biomikroskopia) vyšetrujeme pri rôznom zväčšení predný segment oka a očné adnexy. Všímame si zápalové zmeny na sklére, ktoré hodnotíme po instilácii kvapky vazokonstriktora: stupeň 0 (úplné vymiznutie hyperémie), stupeň 0,5+ (lokalizovaná hyperémia okolo dilatovaných episklerálnych ciev), stupeň 1+ (difúzna hyperémia okolo dilatovaných episklerálnych ciev), stupeň 2+ (hyperemická skléra s tortuóznymi a dilatovanými hlbokými episklerálnymi cievami), stupeň 3+ (difúzna hyperémia, cez ktorú nevidno hlboké episklerálne cievy).

Pri stanovení stupňa vnútroočnej zápalovej aktivity zmenšíme svetelný lúč na 1 x 1 mm a stanovujeme

V posledných rokoch sa jednou z úplne najdôležitejších diagnostických modalít stali zobrazovacie metódy, hlavne pri postihnutí zadného segmentu oka.

Medzi najčastejšie potrebné a využívané sa radia nasledujúce zobrazovacie metódy.

Fluoresceínová angiografia je invazívne vyšetre­nie vaskulárneho systému sietnice, pri ktorej sa intravenózne injikuje fluoresceín a následne sa sleduje jeho perfúzia sietnicovými cievami. Moderné systémy využívajú scanningové laserové systémy (argónový laser vlnovej dĺžky 514 nm), čím sa zlepšuje intenzita signálu (tzv. signal-to-noise ratio) a zvyšuje kontrast obrazu v porovnaní s kamerovými systémami. Týmto vyšetrením odhalíme poruchu hematoretinálnej bariéry. Moderné systémy umožňujú aj tzv. wide-field angiografiu, umožňujúcu angiografické vyšetrenie periférie sietnice.

Indocyanínová angiografia je invazívne vyšetrenie vaskulárneho systému sietnice a chorioidey, pri ktorej sa intravenózne injikuje indocyanínová zeleň a následne sleduje jeho perfúzia sietnicovými a choroidálnymi cievami infračerveným scanningovým laserom 95

Reumatológia

T ÉMA Č ÍSLA

(810 nm). Toto vyšetrenie odhalí patológiu choroidálnych ciev a zápalové ložiská v cievovke.

Autofluorescencia očného pozadia je neinvazívna metóda využívajúca fluorescenčnú schopnosť lipofuscínu v bunkách pigmentového epitelu sietnice.

Odhalí patologické zmeny pri zápalových procesoch vonkajšej časti sietnice, pigmentového epitelu sietnice a vnútornej chorioidey.

Elektroretinografia je funkčná metóda snímajúca elektrické potenciály sietnice. Využíva sa na monitoring straty zrakového poľa a diferenciálnu diagnostiku tzv. maskujúcich uveitíd.

Ultrazvukové vyšetrenie je potrebná metóda používaná pri chorobách s opacitmi zrakových médií, ako sú nepriehľadná rohovka či opacity v sklovci zabraňujúce vyšetreniu zadného segmentu oka.

Spektrálna optická koherentná tomografia je neinvazívna zobrazovacia metóda ľudskej sietnice s axiál­nym rozlíšením < 10 mikrometrov. Rýchla akvizícia obrazov umožňuje vyhnúť sa artefaktom a umožňuje tzv. image averaging, čím sa zvyšuje kvalita skenu. Táto metóda napomáha pri lokalizácii patologického procesu v jednotlivých vrstvách sietnice či vo vitreoretinálnom rozhraní.

Laboratórne vyšetrenia môžu napomôcť zisteniu etiológie, ale nedokážu suplovať anamnézu či očné vyšetrenie. Najčastejšie používané laboratórne testy majú za úlohu vylúčiť infekčnú etiológiu vnútroočného zápalu. Pri diagnostike uveitíd používame sérologickú diagnostiku a vyšetrenie telových tekutín ako napríklad mozgovomiechového moku či očnej komorovej vody a sklovca. Bioptické vyšetrenie (napríklad arteria temporalis pri veľkobunkovej arteritíde) môže taktiež výrazne prispieť k upresneniu diagnózy.

Literatúra 1. Heiligenhaus A, Heinz C, Edelsten C, Kotaniemi K, MindenK. “Review for disease of the year: epidemiology of juvenile idiopathic arthritis and its associated uveitis: the probable risk factors,” Ocular Immunology and Inflammation, vol. 21, no.3, pp. 180 – 191, 2013.

2. The Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Standardization of nomenclature for reporting clinical data. Results of the First International Workshop. Am J Ophthalmol 2005;140(3):510 3. Sen HN, Sangave AA, Goldstein DA et al. A standardized grading system for scleritis. Ophthalmology 2011;118: 768 – 771 4. Bhaleeya SD, Davis J. Imaging retinal vascular changes in uveitis. Int Ophthalmol Clin 2012;52(4): 83 – 96 5. Galor A, Thorne JE, Jabs DA. Rheumatic disease and scleritis. Ophthalmology 2007;114:1232.

6. Shoughy SS, Jaroudi MO, Kozak I, Tabbara KF. Optical coherence tomography in the diagnosis of scleritis and episcleritis. American Journal of Ophthalmology 2015;159(6): 1045 – 1049 7. Saurenmann RK, Levin AV, Feldman BM, et al.

Prevalence, risk factors and outcome of uveitis in juvenile idiopathic arthritis: a long-term followup study. Arthritis Rheum 2007;56: 647 – 657

Záver Reumatologické ochorenia sú často sprevádzané zápalom očných štruktúr. Odhaduje sa, že až u tretiny pacientov s reumatickým alebo príbuzným ochorením, ako napríklad vaskulitída, sa v priebehu ochorenia vyskytne očný zápal v rôznej forme. Klinická závažnosť zápalu očí je rôznorodá, avšak chronický zápal očí sa často končí slepotou. Spolupráca reumatológa a oftalmológa je preto nevyhnutným prvkom štandardnej starostlivosti o pacienta.

Reumatológia

96

TÉMA ČÍSLA

Voľnopredajné analgetiká a antireumatiká – „lentilky“ 21.storočia

V súčasnej dobe sa začína klásť čoraz väčší dôraz na zodpovednosť každého človeka za svoje zdravie (rodiča za zdravie svojho dieťaťa).

Samoliečba ľahších zdravotných ťažkostí bez asistencie lekárov sa dostáva do popredia čím ďalej tým viac, preto je problematika liekov vydávaných bez lekárskeho predpisu (voľnopredajné lieky – OTC, Over the Counter) mimoriadne aktuálna. V posledných rokoch došlo k liberalizácii tohto procesu a v laickej verejnosti je mylne rozšírená predstava o úplnej bezpečnosti liekov vydávaných bez lekárskeho predpisu.

97

MUDr. Tatiana Bézayová, PhD. Interná ambulancia, Nemocnica sv. Michala, Bratislava

Reumatológia

T ÉMA Č ÍSLA

Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) uvádza nasledujúce podmienky pre zaradenie lieku do skupiny neviazaných na lekársky predpis: • farmakologické, terapeutické a nežiaduce účinky lieku sú dostatočne a dlhodobo známe, • je účinný a bezpečný pri používaní vo schválených indikáciách a dávkach, • má presne stanovené dávkovanie, • nástup účinku lieku je rýchly a účinok je ľahko zhodnotiteľný, • obsahuje jasný návod na použitie, presne určené podmienky použitia a zvláštne varovanie pred nadmerným užívaním, • nevyvoláva návyk a nemožno z neho pripraviť omamné alebo návykové látky.

Aby pacienti užívali lieky proti bolesti bezpečne a efektívne a vyvarovali sa možnosti vzniku liekových interakcií, mali by dodržiavať nasledujúce pravidlá: • pred užívaním liekov si pozorne prečítať príbalový leták, • oboznámiť sa s výhodami lieku, ale aj s jeho nežiaducimi účinkami, • informovať lekárnika o užívaní voľnopredajných liekov a liekov viazaných na lekársky predpis, • dodržiavať odporúčané dávkovanie a dobu podávania liekov.

V súčastnosti je na Slovensku registrovaných viac než 60 voľnopredajných analgetík, nesteroidných antiflogistík podávaných perorálne a niekoľko desiatok na lokálne použitie vo forme gélov, krémov a čapíkov.

Voľnopredajné formy patria do skupiny neopioidných analgetík. Okrem tlmenia bolesti sa neopioidné analgetiká vyznačujú antipyretickým a antiflogistickým účinkom. Z uvedeného dôvodu sa označujú ako analgetiká – antipyretiká. Výhodou ich podávania je, že na ne nevzniká psychická, ani fyzická závislosť.

Jedným z hlavných problémov, prečo pacient kupuje voľnopredajné lieky, je bolesť. Symptómy bolesti sa objavujú u každého – ignorujú vek, pohlavie, etnikum aj endemickú oblasť – signalizujú akútne alebo chronické poškodenie. Kľúčovým krokom k jej liečbe je identifikácia jej príčiny. Na bolesť sa treba pozerať globálne, treba hľadať súvislosti a nie okamžite aplikovať analgetiká.

Neopioidné analgetiká (NA) Neopioidové analgetiká sa používajú na I. stupni „analgetického rebríka“ (Tabuľka č. 1), teda pri bolesti slabej až strednej intenzity. Použitie pri silnej bolesti je limitované tzv. stropovým efektom. Miesto pôsobenia NA sú periférne tkanivá, ako aj CNS. Na periférii účinkujú mechanizmom blokády syntézy prostanoidov, v CNS je pôsobenie mnohých z nich komplexnejšie: • blokáda syntézy prostaglandínov, • blokovanie N-metyl-D-aspartátových (NMDA) receptorov, • stimulácia opiátových receptorov, • inhibičné pôsobenie na serotoninergný systém CNS.

Vo všeobecnosti možno bolesť rozdeliť na akútnu a chronickú.

• Akútna bolesť môže signalizovať napríklad hypoglykémiu, dehydratáciu a dá sa zvládnuť úpravou diétnych režimov bez potreby analgetík. Na druhej strane môže byť príznakom závažných ochorení (nádory, zápal, mozgová príhoda). Akútna bolesť je definovaná ako bolesť, ktorá nedávno začala a pravdepodobne má ohraničené trvanie od niekoľkých minút do niekoľkých dní až týždňov. Príčina je obyčajne známa a je vo vzťahu k akútnemu ochoreniu či traume.

• Chronická bolesť trvá dlhšie než je pre daný typ postihnutého tkaniva či orgánu bežné. Jej trvanie spravidla presahuje dobu troch až šiestich mesiacov.

viac než 60

K samoliečeniu bolesti by mal pacient pristupovať za predpokladu, že: • nejde o bolesť vzniknutú úrazom hlavy, • bolesť nie je sprevádzaná tuhnutím šije, • bolesť nie je sprevádzaná krvácaním, • nehrozí závažné ochorenie (akútna apendicitída, ileus, akútny koronárny syndróm, atď.), • nehrozí prechod do chronickej bolesti.

Reumatológia

voľnopredajných analgetík, nesteroidných antiflogistík podávaných perorálne je v súčastnosti registrovaných na Slovensku

98

TÉMA ČÍSLA

Tabuľka č. 1: Analgetický rebrík I. stupeň

II. stupeň

III. stupeň

neopioidové analgetiká + ich kombinácia + adjuvans

slabý opiát + neopiátové analgetikum + adjuvans

silný opiát + neopiátové analgetikum + adjuvans

Ide o štyri príbuzné a v praxi najčastejšie používané skupiny: • anilínové (paracetamol), • nesteroidové antiflogistiká (NSA) vrátane coxibov (ibuprofén, diklofenac, ketoprofén, nimesulid, meloxikam, naproxén...), • kyselina acetylsalicylová (KAS), • pyrazolonové (metamizol).

Základné systémové voľnopredajné monokomponentné liečivá zo skupiny NA: • paracetamol, • ibuprofén, • diklofenak, • naproxén, • kyselina acetylsalicylová.

Kyselina acetylsalicylová a paracetamol sú základom aj polykomponentných liekov na bolesť s prídavkom kofeínu, kodeínu, guifenezínu či propyfenazónu.

NA sú indikované predovšetkým v liečbe: • vertebrogénnych bolestivých syndrómov, • traumatických lézií muskuloskeletálneho systému (krátkodobo), • v stomatológii, • zápalových stavov v gynekológii, • migrén, • ako adjuvans pri zápalových infekciách ucha, nosa a hrdla, • zápalových a nezápalových reumatických chorôb, • metabolických artropatií /dna/, • systémových chorôb spojiva, • reaktívnych artritíd, • mimokĺbového reumatizmu, tendinitíd, burzitíd.

Tabuľka č. 2: Základné NA, ich indikácie a nežiaduce účinky Liečivá látka

Indikácie

Nežiaduce účinky

AG

AP

AF

AA

GIT

Obličky

Astma

Pečeň

Deti

Kyselina acetylsalicylová

+

+

+

+

+

+

+

-

od 15 rokov

Paracetamol

+

+

+

deti od 3 mesiacov/ hmotnosť nad 5 kg

Ibuprofén

+

+

Diklofenak

+

Naproxén

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+-

+

deti od 3 mesiacov/ hmotnosť nad 5 kg od 14 rokov

+

od 50 kg/ 12 – 16 rokov

AG – analgetikum, AP – antipyretikum, AF – antiflogistikum, AA – antiagregans

99

Reumatológia

T ÉMA Č ÍSLA

Tabuľka č. 3: Výber vhodného analgetika 1 týždeň pred operačným zákrokom

paracetamol

Vredová choroba žalúdka a duodena

paracetamol

Astma a alergia

paracetamol

Znížená zrážanlivosť krvi

paracetamol

Ochorenia pečene, chronický alkoholizmus, podvýživa

deriváty kyseliny acetylsalicylovej, ibuprofén

Tehotenstvo a laktácia

paracetamol po konzultácii s lekárom

Deti do 12 rokov

paracetamol, ibuprofén

Bolesť spojená so zápalom

deriváty kyseliny acetylsalicylovej, ibuprofén

Menštruačná bolesť

deriváty kyseliny acetylsalicylovej, ibuprofén

Liečba perorálnymi antidiabetikami, perorálnymi antikoagulanciami, sulfónamidmi, glukokortikoidmi, metotrexátom

paracetamol

Deficit glukóza-6-fosfát-dehydrogenázy

paracetamol

Tabuľka č. 4: Analgetické dávkovanie a farmakokinetické údaje Účinná látka

Jednotlivá analgetická dávka/ denná dávka

Čas do max.

Väzba na účinku po p. o. bielkoviny aplikácii plazmy

Plazmatický polčas

Hlavná eliminačná cesta

Paracetamol

0,5 – 1,0 g p. o.

1 hodina

5 – 50 %

2 hodiny

glukuronidácia a sulfatizácia

Kyselina acetylsalicylová

0,5 – 1,0 g (3,0) p. o.

15 minút

60 %

15 minút

hydrolýza na acetát a salicylát

Ibuprofén

0,2 – 0,4 g; retard. forma: 0,8 g (1,6 – 2,4 g ) max. 4x 0,6 p. o.

15 – 20 minút, max. za 1 – 2 hodiny

99 %

2 – 3 hodiny

hydroxylácia a oxidácia metylovej skupiny na karboxylovú skupinu

Diklofenak

0,05 – 0,1 g (0,1 – 0,15 g) p. o., p. r., i. v., i. m.

30 minút, max. 2 hodiny

99 %

1,5 – 2 hodiny

hydroxylácia a renálne vylučovanie metabolitov

Naproxén

0,25 – 0,50 g á 12 hod. (max. 2x 0,5 p. o.)

2 – 4 hodiny

99 %

12 – 15 hodín

Nesteroidové analgetiká a antiflogistiká (NSA) Nesteroidové analgetiká a antiflogistiká sa rozdeľujú podľa chemickej štruktúry, ale zrozumiteľnejšie je delenie podľa miery inhibície prozápalového enzýmu cyklooxygenázy 2. Miera inhibície cyklooxygenázy odráža nielen farmakologický profil liečiva, ale aj ich možné nežiaduce účinky.

Rozdelenie NSA: • podľa chemickej štruktúry, • selektivita voči typom COX: • COX-1 selektívne – kyselina acetylsalicylová v malých dávkach (max. 100mg/deň) – inhibícia TXA, • COX-1 neselektívne – kyselina acetylsalicylová – vyššie dávky: a) vyššia afinita ku COX-1 – indometacin, piroxikam, fenamáty – len na akútne použitie, b) vyššia afinita ku COX-2 – ibuprofén, diklofenak, naproxén – málo nebezpečné pri krátkodobom použití → voľnoprodejné, Reumatológia

100

TÉMA ČÍSLA

• COX-2 preferenčné – nimesulid, meloxikam – v odporúčaných dávkach minimálne nežiaduce účinky, • COX-2 selektívne – celekoxib, rofekoxib (u nás nie – kardiovaskulárne nežiaduce účinky) – i vysoké dávky bez nežiaducich účinkov na GIT. Mechanizmus účinku NSA Hlavným mechanizmom účinku NSA je inhibícia enzýmu cyklooxygenázy (COX).

Potlačením aktivity COX sa blokuje tvorba prostaglandínov (PG). Účinok NSA je však komplexný a okrem inhibície COX sa uplatňujú aj iné mechanizmy účinku: • inhibícia syntézy cytokínov, leukotriénov, • blokáda membránových enzýmov (NADPH-oxidáza leukocytov, fosfolipáza C makrofágov), • blokáda oxidačnej fosforylácie v mitochondriách, • inhibícia uvoľnenia lyzozómových enzýmov, • blokáda superoxidových radikálov, • inhibícia aktivity polymorfonukleárov, • inhibícia indukovateľnej NO-syntázy.

Periférny mechanizmus – dominatný pri analgézii NSA tlmia bolesť tým, že znižujú vznik komediátorov bolesti v zápalových ložiskách, za ktoré sa považujú PGE2, prostacyklín PGI2, ktorých tvorba sa pôsobením nox zvyšuje. Tieto látky senzibilizujú nociceptívne neuróny – ich A a C vlákna – na mediátory bolesti, ktorými sú napríklad bradykinín, histamín a serotonín.

Znižujú hranicu, pri prekročení ktorej vzniká bolestivý impulz.

Inhibíciou tvorby prostaglandínov v CNS – vznikajúcich ako odpoveď na bakteriálne pyrogény – a tlmením reakcie hypotalamu na IL-1 dochádza k znižovaniu telesnej teploty – k antipyretickému pôsobeniu.

Nesteroidové analgetiká a antiflogistiká sú charakteristické skupinovými efektmi: • stropový analgetický účinok (napríklad pre ibuprofén), • ďalšie zvyšovanie dávok len zvyšuje frekvenciu a intezitu nežiaducich účinkov, • pre antiflogistický účinok využiteľný v reumatológii treba vyššie dávky, • pre ankylosujúcu spondylartritídu sú NSA liekmi voľby č. 1; majú antiagregačný účinok, nebezpečný pri interakciách, • v prevencii trombogenézy sa využíva jedine KAS v nízkych dávkach, • v popredí nežiaducich účinkov sú časté prejavy diskomfortu GIT-u, skrytú symptomatológiu má gastrický vred po NSA, krvácanie do GIT-u, • rizikové faktory z pohľadu molekuly lieku majú väčšinou skupinový efekt, • existujú aj molekulové predispozície NSA, • určitá hepatotoxicita diklofenaku, • nežiaduce účinky – GIT, kardiovaskulárny systém, obličky, astma – vyplývajúce z inhibície COX-1 a COX-2, • interakcie sú výsledkom antiagregačného účinku, lokálneho poškodzovania sliznice GIT-u, kde sa často prejavuje „traping efekt“ (aktívne vychytávanie kyslých NSA, kyselina acetylsalicylová a iné NSA).

101

Reumatológia

T ÉMA Č ÍSLA

Tabuľka č. 5: Klinicky významné liekové interakcie NSA Antiagreganciá (KAS, klopidogrel, prasugrel, tiklopidín, dipyridamol)

↑ riziko krvácania do GIT-u

Antikoagulanciá

↓ zrážanlivosti krvi, kontraindikované podanie s NSA

Glukokortikoidy

↑ riziko nežiaducich učinkov v oblasti gastrointestinálneho traktu

Antacidá, H2 blokátory, inhibítory protónovej pumpy

↓ absorpcie NSA

ACE-inhibítory

↓ antihypertenzívneho účinku, hyperkaliémia, hlavne u starších pacientov s hypertenziou, diabetom a s ischemickou chorobou srdca

Beta-blokátory

↓ antihypertenzívneho účinku

Cyklosporín

NSA potencujú nefrotoxicitu

Blokátor kalciového kanála

↓ antihypertenzívneho účinku, ↑ riziko krvácania do GIT-u

Kálium šetriace diuretiká

↓ diuretického účinku, hyperkalémia, nefrotoxicita

Tiazidové diuretiká

↓ diuretického účinku

Lítium

↓ jeho renálnej sekrécie, ↑ rizika toxicity (ibuprofén, indometacín)

Sulfónamidy, deriváty sulfonylmočoviny, metotrexát, fenytoinové deriváty, warfarín

vytesňovanie z väzby na plazmatické bielkoviny, zvýšenie ich plazmatickej hladiny, zvýšenie účinku

Selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu (SSRIs)

↑ riziko krvácania do GIT-u, petechie

Probenecid

↓ vylučovanie NSA obličkami

Ofloxacín, levofloxacín, norfloxacín

↑ riziko stimulácie CNS a konvulzívne záchvaty

Nežiaduce účinky NSA Riziko gastrointestinálnych nežiaducich účinkov sa zvyšuje pri súčasnom podávaní acetylsalicylovej kyseliny s ďalšími NSA. Riziko narušenia sliznice je zvýšené pri infekcii Helicobacterom pylori, pri chronickej konzumácii alkoholu a podávaní glukokortikoidov. Použitie NSA vo forme pufrovaných tabliet zmierňuje dráždenie žalúdočnej sliznice. Súčasné podávanie inhibítorov protónovej pumpy (PPI) znižuje výskyt erózií a ulcerácií na žalúdkovej sliznici.

Kyselina acetylsalicylová v dennej dávke do 2 g obvykle zvyšuje hladiny kyseliny močovej v sére, dávky prekračujúce 4 g denne znižujú hladiny urátov.

Toxické množstvá kyseliny acetylsalicylovej priamo ovplyvňujú kardiovaskulárny systém a môžu viesť k depresii funkcie srdca a dilatovať periférne cievy. Po vyšších dávkach acetylsalicylovej kyseliny môže vzniknúť „salicylizmus“ prejavujúci sa hučaním v ušiach, poruchami sluchu a závratmi. Tieto prejavy sú pri znížení dávky ireverzibilné.

Podávanie kyseliny acetylsalicylovej u detí s vírusovým ochorením je spojené s rizikom výskytu Reyovho syndrómu. Presný mechanizmus vzniku Reyovho syndrómu nie je dodnes objasnený. Ochorenie sa prejavuje vo vyšších štádiách cerebrálnym edémom, encefalopatiou a ireverzibilným poškodením pečene.

Hypersenzitívne reakcie po podaní kyseliny acetylsalicylovej sa prejavujú širokou škálou symptómov od vazomotorickej rinitídy cez angioedému, generalizovanú urtikáriu, edému laryngu až po bronchokonstrikciu.

Rizikovou skupinou sú pacienti s chronickým zlyhaním srdca, pečeňovou cirhózou, chronickým ochorením obličiek, hypovolémiou a ďalšími stavmi, pri ktorých dochádza k aktivácii sympatiku a renín-angiotenzínového systému.

Podávanie NSA môže vyvolať reverzibilné poruchy glomerulárnej filtrácie, retenciu sodíka a vody.

Reumatológia

102

TÉMA ČÍSLA

Tabuľka č. 6: Prehľad najčastejších nežiaducich účinkov NSA Gastrointestinálny trakt

erózie až vredy na žalúdkovej sliznici a tenkom čreve, nauzea, vracanie, meteorizmus, hnačka, zápcha, zhoršenie Crohnovej choroby a ulceróznej kolitídy

Vylučovací systém

zníženie glomerulárnej filtrácie, retencia Na a tekutín, edémy, hyperkaliémia, zlyhanie obličiek, intersticiálna nefritída a ďalšie

Kardiovaskulárny systém

trombotické príhody, zvýšenie TK, zlyhanie srdca, palpitácie a ďalšie

Centrálny nervový systém

cefalea, únava, poruchy spánku, závraty, epileptické záchvaty a ďalšie

Iné

závažné krvácanie, provokácia astmatického záchvatu, Reyov syndróm, predĺženie pôrodu, urtika, poruchy krvotvorby a ďalšie

Výsledky niektorých klinickych štúdii preukázali vyššie kardiovaskulárne nežiaduce účinky naproxénu ako ibuprofénu.

Dlhodobá liečba vysokými dávkami diklofenaku (150 mg/deň) môže byť spojená s malými rizikami arteriálnej trombotickej príhody. Diklofenak je kontraindikovaný u pacientov so srdcovým zlyhávaním NYHA II – IV, u pacientov s koronárnou mozgovou a periférnou artériovou chorobou.

Pri chronickom podávaní vysokých dávok alebo pri kombinácii NSA s ACE inhibítormi sa pri infekciách močového systému zvyšuje riziko vzniku analgetickej nefropatie. Opatrnosť je potrebná aj pri podávaní analgetík deťom, pretože na lieky reagujú odlišným spôsobom než dospelí. Zvýšený výskyt nežiaducich účinkov narastá vekom, rizikovú skupinu predstavujú pacienti nad 65 rokov. Myelotoxicita sa prejavuje až po dlhodobom užívaní NSA.

• Pri užívaní nízkych dávok ibuprofénu po dlhší čas bol pozorovaný významný preventívny efekt pri rozvoji Alzheimerovej choroby – na rozdiel od placeba.

Salicyláty • kyselina acetylsalicylová • aloxiprín Kyselina acetylsalicylová (KAS) odštartovala históriu liečiv známych pod označenim nesteroidné antiflogistiká (NSA, nonsteroidal antiinflammatory drugs). KAS patrí medzi analgetiká s miernym účinkom. Použitie KAS je limitované typom a intenzitou bolesti, analgeticky je najúčinnejšia pri bolesti spojenej so zápalovým procesom.

KAS má: • analgetický účinok, • protizápalový účinok, • antipyretické pôsobenie, • antitrombotický efekt.

Benefity užívania NSA • Počas podávania ibuprofénu a parcetamolu nebol zaznamenaný výskyt Reyovho syndrómu.

• Ibuprofén je lepšie tolerovaný ako acetylsalicylová kyselina. Vyznačuje sa miernejším výskytom nežiaducich účinkov v oblasti gastrointestinálneho systému a nižším stupňom exkrécie do materského mlieka.

• Niektoré nežiaduce účinky ibuprofénu, rovnako aj iných NSA, môžu mať aj terapeutické využitie (zatiaľ vo fáze výskumu), napríklad retencia tekutín, edémy a zhoršenie hypertenzie sa využívajú pri liečbe pacientov s ortostatickou hypotenziou.

• Podávanie NSA sa v súčasnosti spája s chemopreventívnym pôsobením a zníženim výskytu nádorových ochorení – pľúc, prostaty, hrubého čreva a prsníka. NSA inhibujú neoplastickú proliferáciu indukciou apoptózy a inhibíciou angiogenézy.

• Užívanie ibuprofénu (ale nie iných NSA) je spojené s redukciou rizika vzniku a prejavov Parkinsonovej choroby o 40 – 80 %.

Kyselina acetylsalicylová je neúčinná pri tlmení viscerálnej bolesti, napríklad pri náhlej brušnej príhode, renálnej kolike, pri perikarditíde atď.

Dávkovanie Antiagregačný účinok: 100mg/deň.

Antipyretický účinok: jednotlivá dávka 400 mg, účinok nastupuje asi 30 min. po podaní, pretrváva 3 – 4 hodiny.

Analgetický účinok: jednorazová dávka 500 mg, opakovať v intervale 4 – 6 hodín. Minimálny interval sú 4 hodiny!

Antiflogistický účinok: dostavuje sa až po dávkach prevyšujúcich 3,6 – 4,0 g/deň. Pri tomto dávkovaní sa už vyskytujú závažné nežiaduce účinky.

Predávkovanie kyselinou salicylovou môže viesť až 103

Reumatológia

T ÉMA Č ÍSLA

Predávkovanie kyselinou salicylovou môže viesť až k smrti.

k smrti. Príznakom otravy môže byť pískanie v ušiach, bolesti brucha, hypokalémia (znížená koncentrácia draslíka v krvi), hypoglykémia (znížená hladina glukózy v krvi), zrýchlené dýchanie, nepravidelný tep, znížené svalové napätie, halucinácia, zmätenosť, kŕče, zlyhanie obličiek, kóma a smrť.

Udáva sa najnižšia smrteľná dávka pri podaní p. os LDLo = 104 mg/kg u detí a LDLo = 294 mg/kg u dospelých.

v gravidite a počas dojčenia používať topické formy iba krátkodobo v opodstatnených indikáciách a počas posledného trimestra gravidity sa nemajú používať vôbec z dôvodu možného ovplyvnenia priebehu pôrodu.

Sú určené na liečbu dospelých a mladistvých od 14 rokov. Na postihnuté miesto sa nanáša 4 – 10 cm dlhý prúžok (zodpovedá 80 – 200 mg ibuprofénu), a to 3 – 4-krát denne v časových odstupoch 3 – 4 hodín.

Topické lieky sa nesmú nanášať na porušený kožný povrch (otvorené rany, kožné ochorenia), na sliznice a do očí. Po aplikácii nastupuje účinok po 30 minútach a trvá niekoľko hodín. Prienik liečiva do tkanív možno podporiť použitím nepriedušného obväzu. Bez odporučenia lekára sa nemajú používať topické lieky obsahujúce nesteroidné antiflogistiká (NSA) dlhšie ako dva týždne pri poranení mäkkých tkanív alebo reumatizme, alebo dlhšie ako 3 týždne pri artritickej bolesti.

Na trhu v Slovenskej republike je ibuprofén dos­ tupný vo forme krémov a gélov s rovnakou koncentráciou – 5 g ibuprofénu v 100 g lieku (5 %). Všetky krémové formy obsahujú medzi pomocnými látkami parabény, ktoré môžu u citlivých osôb spôsobiť podráždenie. Niektoré sú špecifické obsahom levanduľovej silice a silice kvetu citrónovníka pomarančového horkého, niektoré obsahujú okrem ibuprofénu aj liečivo heparinoid.

Deriváty kyseliny propionovej • ibuprofén • naproxén Ibuprofén je označovaný za moderný aspirín.

Farmakologický profil ibuprofénu, indikácie a nežiaduce účinky sú podobné kyseline acetylsalicylovej.

Na rozdiel od KAS nebol počas podávania ibuprofénu zaznamenaný výskyt Reyovho syndrómu. Ibuprofén je lepšie tolerovaný než kyselina acetylsalicylová.

Vyznačuje sa miernejším výskytom nežiaducich účinkov v oblasti gastrointestinálneho systému a nižším stupňom exkrécie do materského mlieka.

Topické podanie Po vstrebaní ibuprofénu do podkožných tkanív, do kĺbov aj do synoviálnej tekutiny sa dostane do systémovej cirkulácie len malé množstvo liečiva (5 %) z adekvátnej perorálnej dávky. Aj napriek minimálnemu množstvu vstrebaného ibuprofénu sa odporúča Reumatológia

Systémové podanie Bez odporučenia lekára by sa mali užívať najnižšie účinné dávky čo najkratší čas potrebný na kontrolu symptómov.

104

TÉMA ČÍSLA

Dávkovanie Pediatrické dávkovanie: 5 – 10 mg/kg telesnej hmotnosti každých 6 – 8 hodín, u detí s cystickou fibrózou sa dosahuje pozitívny antiflogistický účinok až pri dávkach 20 – 30 mg/kg dvakrát denne. Pri juvenilnej reumatoidnej artritíde podávame 40 – 50 mg/kg telesnej hmotnosti.

Dávkovanie pre dospelých: perorálna dávka pre dospelých je 200 – 400 mg každých 4 – 6 hodín, bez odporučenia lekára maximálne 1 200 mg v priebehu 24 hodín. (Pod dohľadom lekára sa môžu užívať dávky 600 – 800 mg až do denného maxima 2 400 mg, respektíve 3 200 mg (2) pri reumatických ochoreniach.)

Rozdielny účinok podľa dávky: • dávka 3x denne 400 mg – analgetický účinok, • dávka 3x denne 200 mg – antipyretický účinok, • dávka 3x denne 600 mg – klinicky výrazný protizápalový účinok sa dosahuje po niekoľkých dňoch.

Ibuprofén možno užívať nalačno, urýchli sa tak nástup učinku. Ak sa po užití lieku pociťuje mierna nevoľnosť, je vhodné užívanie lieku po malom množstve jedla – najlepšie mliečneho.

Deťom, u ktorých nie je možná perorálna cesta podania lieku alebo v prípade zvracania (aj u dospelých), sa odporúča použitie čapíkov zavádzaných rektálnou cestou.

Letálna dávka ibuprofénu sa nedá stanoviť, závisí od veku a hmotnosti.

Pri vertebrogénnch bolestiach, bolestiach svalov alebo kĺbov je možné kombinovať tablety s prípravkami vo forme krému alebo gélu.

Tehotné ženy môžu užívať prípravky obsahujúce ibuprofén iba na výslovné odporúčanie lekára, a to len v 1. a 2. trimestri tehotenstva. Kombinovaný prípravok ibuprofén + fenylefrín hydrochlorid sa nesmie užívať po celý čas tehotenstva. Dojčiace ženy môžu na odporúčanie lekára krátkodobo užívať ibuprofén vo forme gélu alebo krému.

Naproxén Naproxén patrí medzi NSA s dlhším polčasom pôsobenia 13 – 17 hodín. Z uvedeného dôvodu sa odporúča jeho podávanie 2-krát denne. Profil nežiaducich účinkov je podobný ostatným NSA. Nesmie sa podávať deťom s hmotnosťou nižšou než 50 kg a gravidným ženám v 3. trimestri a dojčiacim matkám.

Dávkovanie Obvyklá denná dávka je 1 tbl (275 mg) každých 12 hodín.

Na úvod sa môže užiť dvojitá dávka – buď 2 tbl naraz, alebo druhá tbl sa môže užiť už jednu hodinu po prvej. Bez lekárskeho dozoru by denná dávka nemala presiahnuť 825 mg (3 tbl).

Topické podanie 4 cm gélu (čo je asi 4 g gélu) sa ľahko votrú do neporušenej kože 2 – 6x denne, po dobu 7 až 14 dní.

105

Reumatológia

T ÉMA Č ÍSLA

Derivát kyseliny octovej

Paracetamol (derivát anilínu) Paracetamol je centrálne pôsobiaca látka, inhibuje COX-2 (cyklooxygenázu 2) v hypotalame (antipy­­retický účinok) a nepriamo pôsobí na sérotonínové 5-HT3-receptory v mieche (analgetický účinok).

Paracetamol nepriamo inhibuje syntézu prostaglandínov, ale nezasahuje do aktivity trombocytov a buniek imunitného systému. Podľa niektorých experimentov inhibuje ďalšiu izoformu cyklooxygenázy, tzv. COX-3, ktorá by mala pôsobiť v mozgu a predĺženej mieche. Zasahuje aj do metabolizmu sérotonínu.

Počas metabolizmu paracetamolu vznikajú tzv. endogénne kanabinoidy.

• Diklofenak Je neselektívny inhibítor enzýmu cyklooxygenáza, jeho inhibičná aktivita je však posunutá smerom k cyklooxygenáze 2. Ibuprofén a diklofenak majú z celej skupiny neselektívnych COX-1 inhibítorov najvýhodnejší pomer žiaducich a nežiaducich účinkov.

Farmakokinetika: vstrebávanie je takmer 100-percentné už v tenkom čreve, látka však podlieha významnému first-pass metabolizmu, takže biologická dostupnosť kolíše medzi 30 – 80 %.

V porovnaní s klasickými nesteroidnými protizápalovými liečivami dosahuje: • porovnateľný analgeticky účinok, • minimálny protizápalovy efekt ( je neúčinný pri reumatoidnej artritíde).

Topické podanie Cieľom je dosiahnuť vyšší lokálny účinok s minimálnymi systémovými nežiaducimi účinkami. Úpravou chemickej štruktúry diklofenaku do podoby dietylamínovej alebo epolamínovej soli sa dosiahne vyššia transdermálna absorbcia diklofenaku. Množstvo diklofenaku absorbovaného cez kožu je úmerné veľkosti plochy, na ktorú bol topický prípravok aplikovaný a závisí aj od celkovej topickej dávky a hydratácie pokožky. Absorbcia dosahuje približne 6 % dávky diklofenaku po topickom použití na plochu 500 cm2.

Pri topickej forme je dôležitá koncentrácia v mieste pôsobenia – hlavne aplikácia na kĺby, teda koncentrácia v plazme, synoviálnom tkanive a v synoviálnej tekutine. Maximálne koncentrácie v plazme sú po topickom podaní asi 100x menšie ako pri podaní p. o.

Diklofenak v koži tvorí rezervoár, odkiaľ sa prednostne distribuuje a pretrváva v hlboko uložených zapálených tkanivách (kĺb), kde jeho koncentrácia prevyšuje koncentráciu v plazme až 20-násobne.

Na rozdiel od NSA je paracetamol bezpečnejšou alternatívou analgetika podávaného v tehotenstve, nie je vhodný v prvom trimestri gravidity (vždy konzultovať s lekárom!). Nepoškodzuje žaludočnú sliznicu a neovplyvňuje krvnú zrážanlivosť.

Rizikové ochorenia, u ktorých sa nesmie podávať paracetamol: • závažné ochorenie pečene (akútna hepatitída, vírusová hepatitída, hepatálna insuficiencia), • závažné ochorenie obličiek, • chronická konzumácia alkoholu, • akútne požitie alkoholu alebo plánované požitie alkoholu, • ťažká hemolytická anémia, favizmus (nedostatok glukóza-6-fosfát-dehydrogenázy), • malnutrícia, prípadne nedostatočná výživa pri akútnom infekčnom ochorení, • krvácanie z konečníka pri podávaní čapíkov, • Gilbertov syndróm (pomalšie vylučovanie paracetamolu), • precitlivelosť na kyselinu acetylsalicylovú alebo iné NSA.

Spôsob podania: jemne vtierať malé množstvo prípravku (o veľkosti čerešne alebo orechu), závisí od veľkosti bolestivej alebo opuchnutej plochy. Nevtierať na porušenú kožu.

Systémové podanie Diklofenak v dávke 50 mg má porovnateľný účinok s ibuprofénom v dávke 400 mg. Pri obvyklých dávkach má však silnejší analgetický účinok, je však rizikovejší pre poškodenie sliznice žalúdka.

Niektoré vybrané farmakokineticke interakcie: • kyselina acetylsalicylová, • ibuprofén, • diklofenak, • ketoprofén, nimesulid, • warfarín, • rifampicín.

Dávkovanie Bez konzultácie s lekárom je určený v dávke 25 mg 2 – 3x denne, s odstupom 4 – 6 hodín, maximálna dávka v priebehu 24 hod. je 75 mg, po dobu 5 dní pri bolesti a 3 dní pri horúčke. Pod dohľadom lekára 100 – 150 mg, maximálne 200 mg v priebehu 24 hod.

Reumatológia

106

TÉMA ČÍSLA

Interakcie Cholestyramín Prokinetiká Omeprazol H2-antagonisti Karbamazepín Izoniazid Estradiolové Zidovudín

Mechanizmus Znižuje absorpciu v GIT-e Zlepšujú absorpciu Indukuje CYP 450 a zvyšuje hepatotoxicitu Potláčajú glukuronidáciu a zvyšujú hepatotoxicitu Indukcia CYP 450 a potencovanie hepatotoxicity Indukcia CYP 450 Kompetitívna inhibícia Inhibícia glukuronidácie a potencovanie hepatotoxicity

Klinický význam Antidotum pri predávkovaní Bez významu Nesignifikantné zmeny Nesignifikantné zmeny Nie sú kontrolované štúdie Publikované kazuistiky hepatotoxicity Nie sú kontrolované štúdie Nie sú kontrolované štúdie

Dávkovanie Jednorazová analgetická dávka je 500 až 1 000 mg v časovom odstupe najmenej 4 hodín (max. do dennej dávky 4 g). Počas dlhodobej terapie (nad 10 dní) nemá denná dávka prekročiť 2,5 g. U dospelého pacienta sa hepatotoxické účinky môžu prejaviť po podaní jednotlivej dávky 10 – 15g (150 – 250 mg/kg).

U detí je všeobecne udávaná a uznávaná: • jednotlivá analgetická dávka paracetamolu per os 10 – 15 mg/kg, • denná maximálne 60 mg/kg.

Užívanie paracetamolu viac ako 4x do týždňa po dobu viac ako 4 rokov zvyšuje riziko lymfómu alebo myelodysplastického syndrómu. Pri dlhodobom užívaní sa vyskytuje zvýšené riziko vzniku karcinómu obličiek a pečene.

Tabuľka č. 7: Na zvýšenie analgetického účinku sa paracetamol často kombinuje s inými látkami Paracetamol

kofeín

Paracetamol

fenylefrín

Paracetamol

prometazín + dextrometorfán

Paracetamol

chlorfenamín

Paracetamol

feniramín

Paracetamol

guajfenezín + kofeín

Paracetamol

pseudoefedrín + dextrometorfán

Paracetamol

propyfenazón + kofeín

Tabuľka č. 8: Porovnanie klinického a toxického účinku terapeutických dávok paracetamolu a selektívnych COX-2 inhibítorov Účinok

Paracetamol

Selektívne inhibítory COX-2

Bolesť

účinný

účinný

Horúčka

účinný

účinný

Zápal

neúčinný pri reumatoidnej artritíde

účinný

Aspirínom indukovaná astma

slabo účinný

neúčinný

Trombocyty

neúčinný

neúčinný

Poškodenie GIT-u

neúčinný

neúčinný

Pokles renálnej Na + exkrécie

neúčinný

účinný

107

Reumatológia

T ÉMA Č ÍSLA

Záver Predpokladom na úspešné zvládnutie samoliečby je dobrá čitateľnosť a zrozumiteľnosť príbalových letákov a disciplinovanosť pri užívaní lieku podľa odporučeného dávkovania. Lieky proti horúčke a bolesti užívať maximálne 3 dni. Ak ťažkosti neustúpia, navštíviť radšej svojho lekára. Náhle a nezvyčajné bolesti treba ihneď konzultovať so svojím ošetrujúcim lekárom, keďže potlačením bolesti môže dôjsť k prehliadnutiu symptómu vážnej choroby. Treba si všímať nielen názov lieku, ale aj účinnú látku. Lieky s rôznym názvom môžu obsahovať to isté liečivo, a teda sa môžete pokojne predávkovať. Počas užívania liekov proti bolesti nikdy nekonzumovať alkohol.

Literatúra 1. Castellsague J., Riere-Guardia N., Calingaert B., et al.: Individual NSAIDs and upper gastrointestinal complications. A systemic review and metaanalysis of observational studies (the SOS project).

Drug Saf, 35, 2012, 1127 – 1146 2. Derry S., Moore R. A., Rabbie R. Topical NSAIDs for chronic musculoskeletal pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012;9:CD007400.

3. De Vecchis R., Baldi C., Di Biase G., Ariano C. L., Cantatrione S.: Cardiovascular risk associated with celecoxib or etoricoxib : a meta-analysis of randomized controlled trials which adopted comparison with placebo or naproxen. Minerva Cardioangiol 2014, 62, 437 – 448 4. Choueiri, T K., Je, Y., Cho, E. (2014). „Analgesic use and the risk of kidney cancer: a meta-analysis of epidemiologic studies.“. International Journal of Cancer 134 (2): 384 – 39.

5. Östör A., Watson P. A.: Topical NSAIDs provide effective pain relief for patients with hand or knee osteoarthritis with similar effi cacy, and fewer side effects, than oral NSAIDs. Evid Based Med 2013;18:174 – 175.

6. Nosková, P.: Bolest zubů z pohledu algeziologa.

Prakt. lekaren. 2013; 9(6): 230–233 7. PharmDr. Tatiana Geročová, PhD. Ibuprofén očami súčasného lekárnika. Prakt. lekárn., 2012, 2(2): 52 – 59 8. prof. MUDr. Oto Masár, PhD. MUDr. Gabika Ďuricová doc. MUDr. Ilona Mauritzová, PhD.: MANAŽMENT BOLESTI V URGENTNEJ MEDICÍNE , Univerzita Komenského, Lekárska fakulta, r,. 2013 9. MUDr. Pavel Svoboda, Ph.D., prof. MUDr. Petr Dítě, DrSc. Poškození sliznice trávicího traktu nesteroidními antiflogistiky. Interní Med. 2015; 17(5): 230 – 232 10. Martin Doseděl: Nežádoucí účinky a lékové interakce nesteroidních antiflogistik a jejich management pohledem farmaceuta. Prakt. lékáren. 2014; 10(3): 90 – 94 11. prof. MUDr. Miloslav Kršiak, DrSc. 1, prof. MUDr. Jan Švihovec, DrSc. 2, prof. Igor Zupanets, MD, PhD. 3, prof. MUDr. Milan Kriška, DrSc. 4: Optimální dávkování paracetamolu při léčbě bolesti a horečky.

Pediatr. pro Praxi 2010; 11(1): 21 – 25 12. Darina Hasarova. PARACETAMOL ZNAMY – NEZNAMY. Paliat. med. liec. boles., 2008, roč. 1 (1): 37 – 39 13. Voľno predajné prípravky, Edukafarma. R. 2014

Lieky s rôznym názvom môžu obsahovať to isté liečivo, a teda sa môžete pokojne predávkovať.

Reumatológia

108

TÉMA ČÍSLA

Juvenilný systémový lupus erythematosus Každé chronické ochorenie je po celý život súpútnikom chorého jedinca.

Systémové choroby spojiva sa vyskytujú nielen v dospelom veku, ale aj v mladšej populácii. Jedným z najčastejších takýchto ochorení je juvenilná idiopatická artritída (JIA). Zriedkavejším je systémový lupus erythematosus (SLE), o ktorom sa zmienime bližšie.

Keďže ide o SLE u detí, v literatúre sa uvádza ako juvenilný systémový lupus erythematosus (JSLE). Úvod do problematiky

MUDr. Dagmar Mozolová, CSc. Reumatologická ambulancia, Nemocnica sv. Michala, Bratislava

SLE sa vyskytuje vo všetkých vekových skupinách, ale najčastejšie sa manifestuje v 2. dekáde a u žien vo fertilnom období. Podľa viacerých štúdií je obdobie prepuberty a puberty pre hormonálne vplyvy (estrogény) veľmi významným rizikovým faktorom pre rozvoj SLE. Okrem obdobia puberty je rizikovým faktorom aj genetická predispozícia. Ak sa v príbuzenstve vyskytuje SLE alebo iné systémové ochorenie spojiva, takýto jedinec má vyššiu pravdepodobnosť, že sa uňho toto ochorenie bude manifestovať. Dôležitá je asociácia s HLA antigénmi A1, B8, DR3 (časté v našej populácii). Z vlastných skúseností detského reumatológa môžem uviesť, že sme diagnostikovali JSLE u identických dvojčiat, pričom u jedného dievčaťa bol JSLE diagnostikovaný v plnom rozvoji a u druhého dvojčaťa sme paralelne zistili už pozitivitu autoprotilátok charakteristických pre SLE a k rozvoju ochorenia došlo po krátkom čase.

Medzi ďalšie, taktiež dôležité rizikové faktory patria infekcie, najmä vírusové, faktory vonkajšieho prostredia (UV žiarenie, chemikálie, niektoré lieky a i). Všetky uvedené momenty môžu byť spúšťačom „tlejúceho“ ochorenia, ktoré prepukne v plnej sile a aktivite.

JSLE je definovaný ako autoimunitné multisystémové ochorenie s vaskulitídou a postihnutím spojivového tkaniva, s tvorbou protilátok proti vlastnej jadrovej hmote, ktoré sú namierené proti vlastným orgánom.

Etiológia ochorenia nie je dodnes známa, imunologické poznatky však pokročili na molekulárnu úroveň, čo do istej miery umožnilo poznať niektoré imunologické abnormality.

Incidencia JSLE sa nedá vyjadriť exaktným štatistickým údajom, pretože ochorenie nepodlieha povinnému hláseniu. Údaje sa sumujú a preberajú z literatúry a komparatívnych štúdií, na ktorých sa zúčastňujú špecializované pracoviská. Odhaduje sa výskyt asi na 2 – 5 prípadov na 100-tisíc obyvateľov, pričom SLE sa u všetkých rás a etník vyskytuje s istými rozdielmi.

Vyšší výskyt je napríklad u amerických černochov v porovnaní kaukazoidnou rasou, vyšší je aj u Číňanov, ale najvyšší sa udáva v tropickej časti Brazílie s incidenciou až 8,7 prípadov na 100-tisíc obyvateľov.

Zaujímavý je nepomer postihnutých žien k mužom 9 : 1 v neprospech žien, ako sa udáva prakticky vo všetkých epidemiologických štúdiách. V detskej populácii sa tento pomer dievčat k chlapcom nedá upresniť.

109

Reumatológia

T ÉMA Č ÍSLA

Abnormality imunitného systému pri SLE vo všeobecnosti, teda aj pri JSLE, zohrávajú podstatnú úlohu – určujú klinickú aktivitu ochorenia, s tým aj postihnutie jednotlivých orgánov (multisystémové postihnutie), čo v konečnom dôsledku limituje dĺžku života jedinca.

Tvorba autoprotilátok je u každého chorého rozdielna, čo samozrejme znamená aj diferentný priebeh ochorenia u jednotlivých pacientov. Z hľadiska dnešných poznatkov diferencujeme aj miernejšie formy SLE, ktoré majú priaznivejšiu prognózu.

O tom, aký bude priebeh ochorenia, rozhodne jeho včasná diagnostika, aktivita ochorenia v úvode, dobre nastavená liečba a v neposlednom rade aj dobrá spolupráca pacienta s ošetrujúcim lekárom a dodržiavanie liečebného postupu a životosprávy.

Pre zaujímavosť uvádzam, že počas pôsobenia na I. Detskej klinike DFNsP v Bratislave sme zachytili spolu 32 detí s JSLE vo veku 0 – 19 rokov, ako vidno v Grafe č. 1. Z tohto počtu bolo 25 dievčat a 7 chlapcov. Do súboru sme zaradili aj 3 deti (1 dievča a 2 chlapci) rómskeho etnika z 2 konsangvinných manželstiev s deficitom C1q komplementu. Išlo o lupus-like syndróm, t. j. ochorenie podobné SLE v klinickom priebehu aj s imunologickými abnormalitami.

Patologické imunitné mechanizmy nielen špecifickej bunkovej imunity, ako je dysbalancia T a B bunkového systému s nadprodukciou imunoglobulínov B bunkami a s nedostatočnou reguláciou T buniek, ale aj účasť nešpecifickej humorálnej imunity (komplement a jeho zložky), zodpovedajú za klinickú aktivitu ochorenia. Abnormality imunitného systému spôsobujú neadekvátnu odpoveď, keď príslušné T bunky (T lymfocyty) nerozpoznávajú telu vlastný materiál a reagujú naň tvorbou autoprotilátok prostredníctvom B buniek (B lymfocyty). Vytvárajú sa imunokomplexy, ktoré sa ukladajú v cievach, čím následne dôjde k poškodeniu jednotlivých orgánov či systémov.

Histopatologicky tomu zodpovedá vaskulitída s jej ostatnými detailmi.

Graf č. 1: Vekové rozloženie pacientov s JSLE a deficitom C1q komplementu

Počet pacientov

7

5 4 3

C1q

2 1 0 0 – 10

10 – 11

11 – 12

12 – 13

13 – 14

14 – 15

15 – 16

16 – 17

17 – 18

Vek

bivým makulopapulóznym exantémom (tzv. diskoidný lupus), ale často aj typickým začervenaním na lícach a koreni nosa, tzv. motýľovitým exantémom (Obrázok č. 2 a 3). U chorých s SLE býva častá fotosenzitivita (exantém po vystavení sa slnku) a vypadávanie vlasov – alopécia. Už aj tieto symptómy dovoľujú priblížiť sa k diagnóze SLE. Ďalším príznakom môže byť manifestná vaskulitída až nekrotického charakteru, ktorá avizuje už pokročilé aktívne ochorenie (Obrázok č. 4).

Môže sa vyskytnúť aj tzv. Raynaudov fenomén s poruchami prekrvenia na akrách. V rôznom časovom slede sa objavujú aj príznaky postihnutia rôznych systémov či orgánov. Medzi také patria opuchy na dolných končatinách, na viečkach ako prejav postihnutia obličiek v zmysle glomerulonefritídy alebo nefritídy s nefrotickým rysom. Informáciu o stupni postihnutia obličiek nám dáva histologické, imunohistochemické, ako aj elektrónmikroskopické vyšetrenie bioptovanej obličky. To nám povie, do akej miery je postihnutie podľa histopatologickej klasifikácie, pretože aj pri dosiahnutí istého stupňa poškodenia môže byť ešte reverzibilné a ovplyvniteľné liečbou.

Keďže je SLE multisystémovým ochorením, nevynecháva srdce, pľúca, pečeň, CNS ba ani hemopoetický aparát. Srdce je často postihnutým orgánom v priebehu SLE. Môže sa prejaviť ako myokarditída či exsudatívna perikarditída, ktorá ohrozuje chorého tamponádou srdca, ktorá môže skončiť fatálne.

Môže sa manifestovať aj bez výraznejších prodrómov.

Závažným nálezom môže byť koronaritída. Prejaviť sa môže bolesťami na hrudníku. Na pľúcach sa môže SLE prejaviť ako pneumonitída (zriedka), častejšia býva exsudatívna pleuritída s bolesťami na hrudníku pri dýchaní. Postihnutie pečene sa odrazí skôr v pozitivite tzv. hepatálnych testov, zriedka býva závažnejšie.

Významným býva postihnutie CNS pri SLE, ktoré môže nastúpiť aj pri krátkom trvaní ochorenia pri vysokej aktivite a môže končiť fatálne. Pozorujú sa kŕče, dezorientácia, porucha osobnosti či organický psychosyndróm. Súčasne býva toto postihnutie sprevádzané aj vysokými teplotami. Pestrá paleta všetkých spomína-

Klinický obraz JSLE sa zväčša rozvíja pomaly, nenápadne. Známe sú nešpecifické príznaky, ako sú malátnosť, únava, strata hmotnosti, nevysvetlené teploty, či už subfebrility alebo aj vyššie teploty do 38 – 38,5 ºC. Pridružia sa bolesti kĺbov alebo aj artritída, ktorá pri SLE nemá deformujúci charakter, okrem možnej Jaccoudovej artropatie, ako sme pozorovali aj u jednej našej pacientky počas dlhodobého sledovania (Obrázok č. 1). V tomto prípade ide o postihnutie šľachového aparátu.

Postupne sa pridružia aj symptómy z jednotlivých orgánov, často z kože (vaskulitída), čo sa prejaví nesvrReumatológia

6

110

TÉMA ČÍSLA

Obrázok č. 1: Jaccoudova artropatia u pacientky s JSLE po 10 rokoch sledovania

Obrázok č. 2: Typický motýľovitý exantém na lícach a koreni nosa

Obrázok č. 3: Typický motýľovitý exantém

ných prejavov pri SLE nemusí byť u všetkých chorých rovnaká alebo v rovnakom slede – je vysoko individuálna, menlivá u daného pacienta a mohli by sme ju prirovnať k zmenám obrázkov v kaleidoskope.

Laboratórne nálezy pri JSLE

Obrázok č. 4: Nekrotizujúca vaskulitída u pacientky s SLE

V laboratórnom obraze zisťujeme zmeny parametrov a funkcie jednotlivých orgánov – pozitívny močový nález v zmysle proteinúrie, erytrocytúrie, zisťujeme zhoršenie renálnych funkcií z vyšetrenia glomerulárnej filtrácie, kreatinínu, urey atď., postihnutie pľúc môžeme detegovať pomocou RTG alebo aj ultrazvukovým vyšetrením. Náročnejšie je potvrdiť postihnutie srdca, čo vyžaduje EKG, RTG a sonokardiografické vyšetrenie, samozrejme opakovane.

Vyšetrenie tzv. hepatálnych testov nás informuje o zaangažovaní pečene pri základnom ochorení. Najťažšie sa potvrdzuje CNS postihnutie, najčastejšie sa zistia zmeny na EEG pri manifestných kŕčoch. Laboratórny odraz postihnutia hemopoetického systému nepotvrdí len leukopénia, trombocytopénia, ale aj anémia (pancytopénia). Navyše, produkcia autoprotilátok proti krvným ele111

Reumatológia

T ÉMA Č ÍSLA

Autoprotilátky typu ANCA (proti zložkám cytoplazmy granulocytov) – pANCA a cANCA – sú pri SLE zriedka pozitívne, dôležité sú pri systémových vaskulitídach, ako sú polyarteritis idiopatica alebo granulomatózna polyangiitída (predtým Wegenerova granulomatóza). V neposlednom rade stanovujeme pri SLE aj protilátky typu ACLA antikardiolipínové), pretože nás informujú o možnej asociácii SLE s tzv. antifosfolipidovým syndrómom. K týmto patria vlastné antikardiolipínové protilátky, anti beta-2-glykoproteín 1 a lupus antikoagulans.

Pre čo najsprávnejšiu diagnostiku SLE boli opakovane upravované diagnostické kritériá, ktoré zohľadňujú prítomnosť dôležitých klinických, laboratórnych aj imunologických nálezov (WHO, Americká reumatologická asociácia).

Obrázok č. 5: Implantovaný kardiostimulátor u dvojtýždňového novorodenca matky so SLE

mentom (erytrocytom) môže spustiť život ohrozujúcu autoimunitnú hemolytickú anémiu (AIHA). Zmeny základných laboratórnych nálezov, ako aj sedimentácie erytrocytov (FW), CRP, hladiny imunoglobulínov predovšetkým triedy IgG vrátane autoprotilátok sú dôležité a v danom časovom období nás informujú o aktivite ochorenia. Longitudinálne sledovanie nás informuje o efektívnosti liečby.

Jednoznačne diagnózu podporujúcim a nevyhnutným markerom pri SLE je pozitivita protijadrových protilátok, a to hladina anti ds DNA (protijadrová protilátka proti natívnej DNA), anti DNP (anti deoxyribonukleoproteín) a anti Sm (autoprotilátka charakteristická pre SLE). Pri pozitivite ANA sú protijadrové autoprotilátky zväčša vo vysokom titri, ale v nepriekaznom titri sa občas môžu vyskytnúť aj u zdravých jedincov.

Tieto jednotlivé autoprotilátky majú odlišnú špecificitu aj senzitivitu a pri ich hodnotení je vždy potrebná korelácia s klinickým nálezom. Autoprotilátky z komplexu ENA (extrahovateľný jadrový antigén), ku ktorým radíme anti Ro, anti La, anti RNP a ďalšie, už môžu jemnejšie diferencovať jednotlivé systémové ochorenia spojiva, ako sú napríklad Sjögrenov syndróm, dermatomyozitída, systémová sklerodermia a pod.

SLE s pozitívnymi autoprotilátkami typu anti Ro a anti La u žien môže významne ovplyvniť tehotenstvo, pretože plod je ohrozený samotným vývojom, gravidita končí často predčasne, môže dôjsť k úmrtiu plodu intrauterinne, prípadne môže mať novorodenec najťažší dôsledok poškodenia s postihnutím srdca kompletnou kongenitálnou srdcovou blokádou, čo si už v prvých dňoch života vyžaduje implantáciu kardiostimulátora (Obrázok č. 5). V takomto prípade hovoríme o neonatálnom lupuse. Podobne aj prítomnosť antifosfolipidových protilátok môže spôsobiť veľké problémy v gravidite.

Reumatológia

Diferenciálna diagnostika JSLE V diferenciálnej diagnostike JSLE musíme v prvom rade odlíšiť systémovú formu juvenilnej idiopatickej artritídy (Stillova forma – s leukocytózou, vysokými teplotami, artritídou, orgánovými prejavmi a s exantémom), ďalej Sjögrenov syndróm, pri ktorom býva podobný profil autoprotilátok (ANA, anti Ro, anti La), vysokú FW a v klinike tzv. sicca syndróm – suché oči a suché sliznice – s postihnutím aj iných systémov.

Diferenciálne diagnosticky treba odlíšiť aj iné ochorenia s postihnutím obličiek, srdca, pľúc, kože, CNS atď.

Liečba Liečba SLE či JSLE nie je kauzálna, keďže nepoznáme príčinu ochorenia. Najviac sa osvedčili antimalariká v kombinácii s kortikoidmi, ktorých dávka závisí od aktivity ochorenia. Na potlačenie imunologických abnormalít sa podáva imunosupresívna liečba. Novšími liečivami sú biologiká, ktoré sú už namierené priamo proti konkrétnym bunkám (T a B lymfocyty), prípadne proti jednotlivým molekulárnym zložkám, ktoré sa zúčastňujú imunopatologických procesov (cytokíny a pod).

112

TÉMA ČÍSLA

Záver

Od roku 2012 sa pre diagnostiku SLE používajú klasifikačné kritériá podľa SLICC (Systemic Lupus International Collaborating Clinic). Na rozdiel od kritérií ACR (American College of Rheumatology) z roku 1982 sú revidované a majú detailnejšiu klinickú a imunologickú charakteristiku pre jednotlivé symptómy ochorenia, pri ktorých je najčastejšia korelácia s danou autoprotilátkou. Kritériá sú senzitívnejšie, ale menej špecifické. Pre diagnostiku JSLE neboli vypracované špeciálne kritériá.

Prognóza ochorenia je dnes v porovnaní s minulosťou, keď sa pacienti dožívali najviac 5 rokov, priaznivejšia, ale u daného pacienta nepredvídateľná. Záleží od závažnosti a rozsahu postihnutia jednotlivých orgánov. Každá infekcia, najmä vírusová, môže navodiť reaktiváciu SLE, sepsa môže dokonca ukončiť život pacienta. Každá komorbidita zhoršuje prognózu SLE ako u dospelých, tak aj u detí.

Klinický nález sa dá ohraničiť nasledovne.

1. Akútny kožný lupus, subakútny kožný lupus s imunologickým nálezom pozitivity ANA vo vyššom titri oproti norme.

2. Chronický kožný lupus v imunologickom náleze s pozitivitou anti ds DNA vo vyššom titri oproti norme.

3. Orálne ulcerácie – imunologicky s prítomnosťou anti Sm protilátok (ENA).

Literatúra

4. Alopécia (nejazviaca sa) s prítomnosťou antifosfolipidových protilátok ako lupus antikoagulans, falošná pozitivita testov na lues, antikardiolipínové protilátky (ACLA) a anti beta-2glykoproteín 1.

1. Buyon, J. P., Rupel, A., Clancy, R. M.: Neonatal lupus syndromes. Lupus, 13, 2004, č. 9, s. 705 – 712 2. Crosslin, K. L., Wiginton, K. L.: Sex differences in disease severity among patients with systemic lupus erythematosus. Gend. Med., 8, 2011, s. 365 – 371 3. Klippel, J. H., Dieppe, P. A.: Rheumatology. Mosby, London, 1994, 1760 s.

4. Lukáč, J. a kol.: Systémové choroby spojivového tkaniva(systémové autoimunitné choroby). PN print s r.o. 2010, Piešťany, 448 s.

5. Mozolová, D., Rovenský, J.: Juvenilný systémový lupus erythematosus u chlapcov. In: Rovenský, J., Blažíčková, S., Cervera, R.: Systémový lupus erythematosus u mužov. SAP, Bratislava, 2015, s. 77 – 80 6. Petri, M., Orbai, A. M., Alafcon, G. S. et al.: Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaboratig Clinic classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum, 64, 2012, s. 2677 – 2686 7. Rovenský, J., Pavelka, K. a kol.: Klinická reumatológia. Osveta, Martin, 2000, 1047 s.

8. Rovenský, J., Lukáč, J., Tuchyňová, A. a spol.: systemic lupus erythematosus in Slovakia – survey results. Rheumatologia 25, 2011, č. 4, s. 195 – 197 9. Rovenský, J., Cervera, R., Payer, J.: Systémový lupus erythematosus. SAP, Bratislava, 2013, 442 s.

10. Rovenský, J., Blažíčková, S., Cervera, R.:Systémový lupus erythematosus u mužov. SAP, Bratislava, 2015, 132 s.

11. Žitňan, D., Cebecauer, L.: Systémový lupus erythematosus Imunokomplexová choroba ľudí a zvierat.

Osveta, Martin. 1973 12. The Catastrophic Antiphospholipid Syndrome.

Asherson’s Syndrome. Monograph, Collected Papers , 1992 – 20005, Creda Communications, Johanesburg, 2005, Part I, 112 s.

13. The Catastrophic Antiphospholipid Syndrome.

Asherson’s Syndrome. Monograph, Collected Papers, 2005 – 2007, Creda Communications, Johanesburg, 2005, Part II, 140 s.

5. Synovitída s opuchom 2 alebo viacerých kĺbov v imunologickej korelácii so znížením hladiny komplementu (C3, C4, CH50).

6. Serozitída s postihnutím pľúc (exsudatívna pleuritída, fluidothorax), s postihnutím srdca (exsudatívna perikarditída, trecí perikardiálny šelest, známky perikarditídy na EKG), imunologicky s pozitivitou priameho Coombsovho testu pri chýbaní hemolytickej anémie.

7. Prejavy zo strany obličiek – proteinúria, erytrocytúria.

8. Prejavy neurologické – kŕče, psychóza, mononeuritis multiplex.

9. Hemolytická anémia.

10. Leukopénia menej ako 4 000/mm3, lymfopénia menej ako 1 000/mm3 – zistená aspoň 1x.

11. Trombocytopénia menej ako 1 000/mm3 – zistená aspoň 1x.

Platí, že pacient má SLE, ak spĺňa 4 z uvedených klinických a imunologických kritérií, pričom pri hodnotení musia byť vylúčené iné ochorenia, ktoré môžu mať podobnú symptomatológiu ako napríklad leukopénia, trombocytopénia a pod.

113

Reumatológia

T ÉMA Č ÍSLA

Alkaptonúria a ochronóza

Alkaptonúria je dedičná porucha metabolizmu aromatických aminokyselín fenylalanínu a tyrozínu, pri ktorej sa následkom chýbajúcej aktivity enzýmu oxidázy kyseliny homogentizovej táto kyselina nerozštiepi, ale hromadí v organizme a vylučuje sa močom. Jej polymér (ochronotický pigment) impregnuje bradytrofické tkanivá.

Reumatológia

114

TÉMA ČÍSLA

Klinické príznaky úvodom Alkaptonúriu charakterizujú: • hromadenie kyseliny homogentizovej v organizme, • prítomnosť kyseliny homogentizovej v moči, • viditeľné, funkčne neškodné príznaky na očiach a ušiach, • invalidizujúce zmeny na pohybových ústrojoch, • poškodenia iných orgánov (KVS mitrálne a aortálne stenózy, obličky, prostata).

Etiológia a patogenéza

prof. MUDr. Jozef Rovenský, DrSc., FRCP Národný ústav reumatických chorôb, Piešťany Inštitút fyzioterapie a liečebnej rehabilitácie, Piešťany, Univerzita sv. Cyrila a Metoda Trnava

MUDr. Richard Imrich, DrSc. Biomedicínske centrum SAV, Bratislava

MUDr. Oľga Boldišová Inštitút fyzioterapie a liečebnej rehabilitácie, Piešťany, Univerzita sv. Cyrila a Metoda Trnava

MUDr. Tibor Urbánek, CSc. Národný ústav reumatických chorôb, Piešťany

Fenylalanín a tyrozín sú najjednoduchšie aromatické aminokyseliny odvodené od alanínu. Fenylalanín je esenciálna aminokyselina, ktorú náš organizmus nedokáže syntetizovať. O tyrozíne to neplatí. Telo ho môže syntetizovať, no iba vtedy, ak je dostupné dostatočné množstvo fenylalanínu, prekurzora tyrozínu a enzýmu podieľajúceho sa na preme­ne fenylalanínu na tyrozín. Medzi fenylalanínom a tyrozínom je úzky vzájomný vzťah, fenylalanín sa mení v pečeni na tyrozín, v obličkách na kyselinu fenylpyrohroznovú. Aromatické aminokyseliny majú spoločný intermediárny metabolizmus a premenu fenylalanínu na tyrozín a je­ho ďalší metabolizmus riadi komplikovaný enzýmový systém. Porucha premeny fenylalanínu na tyrozín sa nazýva fenylketonúria a patrí medzi najčastejšie sa vyskytujúce recesívne dedičné ochorenia (približne 1 po­stihnutý na 10-tisíc novonarodených). Pri fenylketonúrii chýba enzým fenylalanínhydroxyláza, ktorá premieňa fenylalanín na tyrozín alebo jeho kofaktor tetrahydrobiopterín.

Alkaptonúria vzniká ako následok nedostatku ďalšieho enzýmu 1,2-dioxygenázy kyseliny homogentizovej (homogentizát 1,2-dioxygenáza, zaužívaná skratka HGD), enzýmu, kto­rý je súčasťou metabolickej dráhy odbúravania aromatických aminoky­selín fenylalanínu a tyrozínu. Homogentizát, ktorý sa vylučuje v moči, je následne oxidovaný vzdušným kyslíkom na hnedočierny pigment alkapton. Ďalším príznakom v neskoršom veku je ochronóza, pig­mentácia spojivových tkanív (chrupiek). Mechanizmus vzniku ochronózy spočíva v oxidácii homogentizátu polyfenoloxidázou za vzniku benzochinónacetátu, ktorý polymerizuje a viaže sa na makromolekuly spojivových tkanív. Rozlišuje sa exogénna ochronóza vzniknutá po dl­hodobej liečbe vredov predkolenia karbolom a niektorými ďalšími che­mikáliami a endogénna ochronóza, ktorá vzniká pri alkaptonúrii.

Epidemiológia a genetické aspekty Garrodom opísané pozorovanie dedičnosti alkaptonúrie bližšie študo­vali Hogben a spol. (5), ktorí v roku 1932 potvrdili, že sa dedí autozomálne recesívnym spôsobom. Zistili, že približne polovica pos­tihnutých jedin­cov pochádzala z príbuzenských manželstiev.

K poznaniu klinických prejavov alkaptonúrie a ochronózy význam­ nou mierou prispeli Siťaj, Červeňanský, Urbánek, Huttl a iní (6 – 11).

Roku 1947 Siťaj (6) diagnostikoval a opísal prvý prípad alkaptonúrie a do roku 1953 pozbieral so svojím kolektívom 102-členný súbor pacien­tov z 15 rodín, pričom v tej dobe bolo celosvetovo opísa­ných približne 100 prípadov, prevažne ojedinelých kazuistík. V rokoch 1956 – 1960 zaevidovali ďalšie postihnuté rodiny do celkového 115

Reumatológia

T ÉMA Č ÍSLA

počtu 28 a počet alkaptonurikov tak vzrástol na 182, z nich 43 malo ochronózu. Slovensko sa spolu s Dominikánskou republikou dostalo do svetového písomníctva ako krajina, kde sa zistil najväčší výskyt alkaptonúrie (1 na 19-tisíc obyvateľov). Vo svete sa pritom udáva 1 prípad na 250-tisíc až 1 milión obyvateľov. Zvýšený výskyt na Slovensku sa vysvetľuje tým, že pacienti pochádzajú z hornatých oblastí, kde sa jednotlivé oblasti vyvíjali ako genetické izoláty s častým manželstvom vzájomne príbuzných rodičov.

Treba však pripomenúť, že k veľkosti súborov prispel aj aktívny spôsob vyhľadáva­nia chorých, ktorý má na Slovensku už vyše 50-ročnú tradíciu a datuje sa od prvého prípadu, ktorý opísal Siťaj.

Siťaj, Červeňanský a Urbánek (6 – 10) sa zaoberali opisom ochronózy a jej vývojom u pacientov s AKU a tiež jej podrobným klinickým obra­zom a prejavmi na kĺboch. Výsledky uverejnili v monografii Alkaptonú­ria a ochronóza (1956), ktorá je prvá vo svetovom písomníctve (7). Ich pionierske práce sú dodnes citované.

Sršen a spol. (12 – 15) z výskumné­ho laboratória klinickej genetiky v Martine nadviazali na ich epidemio­ logické štúdie a pokračovali v genetickej štúdii AKU pacientov na Slo­vensku. Na molekulovej charakterizácii mutácií v slovenskej populácii sa zúčastnili Inštitút molekulovej fyziológie a genetiky SAV v Bratislave a Prírodovedecká fakulta UK v Bratislave (16 – 18).

Väčšina sledovaných rodín pochádzala z lokalít Slovenska, ktoré študovali Siťaj a spol. (6 – 10) a neskôr v práci pokračoval Rovenský so spolupracovníkmi a po genetic­kej stránke Bošák v spolupráci s bratislavskými pracoviskami (19 – 21).

V roku 1958 La Du so spolupracovníkmi (3) zistili, že biochemickou podstatou AKU je chýbanie biologickej aktivity enzýmu homogentizát-1,2-dioxygenázy (HGD) v pečeni, čím potvrdili pôvodný predpoklad Garroda, že ide o metabolickú poruchu. HGD je enzým, ktorý sa po­dieľa na katabolizme fenylalanínu a tyrozínu.

Má molekulovú hmotnosť 50 kDa a skladá sa zo 445 aminokyselín. Je špecifický pre kyselinu homogentizovú a neoxiduje príbuzné látky ako kyselina gentizová a kyselina fenyloctová. Gén, ktorý kóduje enzým HGD, bol klonovaný v roku 1996 (22), čím sa začala éra štúdie molekulovej genetiky AKU. Dnes vieme, že gén pre HGD sa skladá zo 14 exónov (kódujúce časti génu) a 13 intrónov (nekódujúce časti génu). Gén HGD sa exprimuje tkanivovo špecificky najmä v pečeni, obličkách, v tenkom a hrubom čreve, v prostate a v moz­gu (23). Zvýšená aktivita v pečeni a obličkách sa pripisuje metabolickej aktivite týchto orgánov. V mozgu sa HGD pravdepodobne podieľa na degradácii aminokyselín derivovaných z neurotransmiterov, ktoré často obReumatológia

sahujú aromatické aminokyseliny. Gén pre HGD bol u človeka lokalizovaný na dlhom ramienku chromozómu číslo 3 (3q) (4, 24). V nasledu­júcich rokoch bola jeho lokalizácia na 3. chromozóme ďalej spresnená do oblasti 3q21-23 pomocou techniky polymerázovej reťazovej reakcie (PCR) a fluorescenčnej in situ hybridizácie FISH (25).

Molekulovo-genetické štúdie pri AKU priniesli prekvapivé zistenie, že defekt enzýmu HGD nie je spôsobený len jedinou mutáciou, ako sa pôvodne predpokladalo, ale viacerými mutáciami, ktoré sa nachádza­jú v kódujúcich aj nekódujúcich úsekoch génu HGD. Do roku 2000 sa v súbore vyše 100 pacientov, pochádzajúcich z viacerých krajín sveta, identifikovalo viac ako 40 rôznych mutácií, ktoré spôsobujú AKU (16, 26).

V súčasnosti je ich najmenej 67. Väčšina mutácií patrí medzi mutá­cie meniace zmysel (missense), pri ktorých dochádza k zámene jedného nukleotidu v molekule DNA. Najčastejšia mutácia v Európe, ktorá tvorí asi 20 % všetkých mutácií, je Met368Val (zámena metionínu za valín v pozícii 368), v Dominikánskej republike Cysl20Trp, na Slovensku IVS5+1G^A (25).

Klinický obraz – vývoj v čase Prvé príznaky alkaptonúrie sa zjavujú u novorodencov. Ich moč na vzduchu tmavne a zanecháva na plienkach hnedočierne škvrny. Pri styku s alkalickým mydlom sa škvrny zvýraznia a nedajú sa vyprať.

Charakteristický je tiež tmavý ušný maz, ktorý sa zjavuje po narode­ní. Príznaky tmavého moču a ušného mazu zostávajú viac rokov ako jediné klinické prejavy alkaptonúrie. V organizme postihnutom touto metabolickou poruchou sa zatiaľ odohráva oveľa závažnejší proces. Oxidatívnou polymerizáciou homogentizovej kyseliny vzniká ochronotický pigment, ktorý sa usadzuje v bradytrofických tkanivách a sfarbuje ich do hnedočiena. V zásade je to benígny proces, ktorý prebieha dlho ne­pozorovane.

Prvé príznaky usadzovania ochronotického pigmentu sa môžu zistiť pri náhodnom odbornom vyšetrení v prednom segmente oka. Ochronotická pigmentácia očných štruktúr sa zjavuje približne u 70 % chorých. Okrem skléry sa hrudky ochronotického pigmentu ukazujú aj v spojovke a rohovke. Keďže podobná pigmentácia na rohovke sa pri iných chorob­ ných stavoch nevyskytuje, považuje sa tento príznak za patognómický pre alkaptonurickú ochronózu.

Skinsness (27) opísal chorého, ktorému enukleovali jediné oko (druhé stratil pri úraze) pre pigmentovú škvrnu na sklére považovanú za melanosarkóm. Po náhodnej smrti pacienta sa však pri pitve zistilo, že išlo o alkaptonurickú ochronózu s očnými pigmentáciami.

116

TÉMA ČÍSLA

Obrázok č. 1: Pigmentové škvrny na sklére pri alkaptonurickej ochronóze

Obrázok č. 2: Ochronotické zmeny na ušnici

Pigmentové škvrny na sklére sú najnápadnejšie. Zjavu­jú sa spravidla v tretej vekovej dekáde u 2/3 chorých s alkaptonurickou ochronózou. V pokročilejšom štádiu sú viditeľné voľným okom (Obrázok č. 1).

Pri ich zistení treba vylúčiť chronickú otravu fenolovými látkami, arzé­ nom a olovom, Addisonovu chorobu a modré skléry pri osteopsatyróze. Pri stanovení diagnózy je smerodajný močový nález charakteristický pre alkaptonúriu. Pre poruchy zraku s obrazom alkaptonúrie pacienti nevyhľadávajú lekársku pomoc, sú bez ťažkostí.

Súbežne s očnými prejavmi sa zjavujú viditeľné ochronotické zmeny aj na sluchovom orgáne. Farebné zmeny na ušniciach sú viditeľné po 10. – 15. roku života. Podrobné histologické vyšetrenie spánkovej kosti vykonal Brunner (28) a zistil nahromadenie ochronotického pigmentu v jej kostených a membranóznych častiach. Zmeny na ušiach prebiehajú nenápadne, pomaly a pacienti bývajú upozornení na šedomodrý odtieň ušníc svojimi príbuznými. Na chrupke vidieť nebolestivé, tvrdé, drsné hrboľčeky, pevne spojené so spodinou a presvitajúce cez jemnú pokož­ku na tmavomodro až fialovo. Prvé hrboľaté vyvýšeniny sa zjavujú na dolnom ramene anthelixu, neskôr v priebehu celého anthelixu, vo fossa triangularis, v cavum conchae, v cymbe a na tragu. V pokročilom štádiu niekedy vznikajú deformácie ušnice (Obrázok č. 2). Vonkajší zvukovod je bezo zmien, ušný maz je tmavohnedý, bubienok tmavší, matný, často vpáčený, s atypickým reflexom, s modrastým odtieňom a vo väčšine prípadov sú na ňom vápenné inkrustácie. Pacienti môžu mať aj poruchu sluchu typu hypacusis mixta, s výraznejším postihnutím percepčného aparátu. Prejavy alkaptonúrie na sluchovom orgáne sú charakteristické a často vedú k diagnóze tohto ochorenia.

Rovnako typické pre alkaptonurickú ochronózu sú zmeny na koži, najmä hnedastá alebo modrastá pigmentácia kože pod pazuchou, na tvári, na krku a na rukách, zriedkavo aj na nechtoch. Vzhľadom na ich viditeľnosť môžu mať význam pre včasnú diagnózu alkaptonurickej ochronózy.

Ochronotický pigment sa usadzuje aj na vnútorných orgánoch.

V oblasti kardiovaskulárnych ústrojov je to myokard a cievy. Štatistic­ ky významnejšie poruchy myokardu sa nezistili, pozoroval sa len skorší vznik sklerotických zmien v aorte. Urolitiáza sa zistila u viac než polo­vice chorých a ojedinele boli spozorované prípady nefropatie.

117

Reumatológia

T ÉMA Č ÍSLA

Z klinického hľadiska sa najzávažnejší proces odohráva na kĺboch ako tzv. ochronotická artropatia. V podstate je to degeneratívny pro­ ces známej genézy s výraznou tendenciou k invalidizácii. Ťažiskom klinických prejavov ochronotickej artropatie je od začiatku ochorenia chrbtica. Prvé subjektívne ťažkosti sa zjavujú na konci tretej vekovej dekády. Podľa pohlavia je značná prevaha mužov v pomere k ženám 2 : l. V objektívnom náleze sa zisťuje sploštenie torakálnej kyfózy a lum­bálnej lordózy, mierna rigidita s tendenciou k zhoršovaniu.

V pokročilejšom štádiu sa postupne zjavuje nerovnosť kontúr chrbtice s nepra­videlným vyčnievaním tŕňových výbežkov a úplnou ankylózou celej bedrovej a hrudníkovej chrbtice. Chrbtica je rigídna, nepravidelná a pri predklone sa kontúry nemenia (Obrázok č. 3, 4 a 5).

Krčná chrbtica si pomerne dlho zachováva pohyblivosť napriek značným skiagrafickým zmenám. V pokročilom štádiu býva obmedzená dorzálna flexia a rotačné pohy­by, pričom hlava je predsunutá dopredu. V dôsledku degeneratívnych zmien na platničkách sa medzistavcové priestory zužujú, čo sa prejaví na znížení celkovej výšky tela, za 20 rokov do 8 cm.

Röntgenologickým vyšetrením sa na chrbtici zisťuje charakteristické zvápenatenie medzistavcových diskov (Obrázok č. 6). Na telách stavcov vznika­jú osteolytické a hyperplastické zmeny a druhotná reaktívna novotvorba kosti. Vytvárajú sa osteofyty, miestami až mohutné kostné premostenie typu ankylozujúcej hyperostózy.

Zvápenatenie niektorých periférnych snopcov väzivového prstenca môže mať charakter pseudosyndezmotického premostenia. Na platničkách sa už vo včasných štádiách vytvárajú dutinové útvary, ide o tzv. vákuový fenomén. V medzistavcových kĺboch je zúžená štrbina a je prítomná reaktívna subchondrálna skleróza.

Občas sa zisťuje zvápenatenie v oblasti väzov medzi tŕňovými výbežkami. Ojedinele sa zistili fraktúry porotických stavcov, na druhej strane nie je zriedkavé zahustenie kostnej štruktúry, ktoré pripomína pagetovskú osteitídu.

Kým chrbtica je postihnutá u všetkých pacientov s ochronotickou artropatiou, periférne kĺby sú postihnuté často, no nie obligátne.

Na zá­klade rozboru 26 chorých s ochronotickou artropatiou možno uviesť, že malé kĺby sú ušetrené a veľké kĺby sú postihnuté v tomto poradí: kolená (64 %), ramená (42,3 %) a bedrové kĺby (34,6 %) (6).

Nález v oblasti kolien má v podstate artrotický charakter. Od genuinnej osteoartrózy sa líši skorším začiatkom (priemerne v 39 rokoch), rých­lejším postupom a väčšími deformáciami. Hydrops sa vyskytol u 30,4 % našich chorých. Hüttl a spol. (11) na základe série vyšetrení zistili, že synoviálny výpotok má nezápalový, iritačne-degeneratívny charakter. Výpotok je žltkastý a sfarbenie sa nemení ani po dlhšom státí na vzdu­chu, čo svedčí o nízkej koncentrácii kyseliny homogentizovej. Z nozografického hľadiska je významný nález histiocytov s hnedofialovými až modročiernymi cytoplazmatickými inklúziami, o ktorých možno predpokladať, že predstavujú fagocytovaný ochronotický pigment. Ná­lez histiocytov s inklúziami pigmentu v cytoplazme opísal Huttl a spol. (11) ako prvý vo svetovom písomníctve. Na RTG obraze sa pri ochronotickej artropatii zisťujú podobné zmeny ako pri osteoartróze, nález je často asymetrický.

Charakteristickým príznakom je tvorba voľných kalcifikovaných a osiReumatológia

118

Obrázok č. 3: Počiatočné štádium ochronotických zmien na chrbtici.

Sploštenie fyziologických zakrivení chrbtice (torakálnej kyfózy a lumbálnej lordózy)

Obrázok č. 4: Chrbtica pri ochronotickej artropatii je rigídna, nepravidelná a pri predklone sa kontúry nemenia

TÉMA ČÍSLA

Obrázok č 5: Obraz chrbtice pacienta s ochronotickou artropatiou v pokročilom štádiu

Obrázok č. 6: Charakteristické zvápenatenie medzistavcových diskov pri ochronotickej artropatii

fikovaných teliesok veľkosti hrachu i väčších, rozličného tvaru. Ide o ochronotickú chondromatózu. Základný rozdiel medzi genuinnou artrózou a ochronózou kolien je v rýchlejšej progresii a pokročilejšom náleze vo vzťahu k veku ochronotika.

V oblasti ramenných kĺbov sa v počiatočných štádiách ochronózy zjavujú bolestivé epizódy typu humeroskapulárnej periartropatie, ktoré pravdepodobne súvisia s ukladaním pigmentu a vápenných depozitov v šľachách rotátorov. Postupne sa obmedzí pohyblivosť v dôsledku retrakcie kĺbového puzdra, deštrukcie chrupky a priľahlých kostných štruktúr.

RTG obraz ramenných kĺbov vykazuje už v počiatočných štá­ diách príznaky osifikujúcej entezopatie. Siťaj (7) na základe rozboru 42 ochronotikov uvádza, že vápenné depozity v oblasti rotátorov ramena má viac ako 25 % chorých. V ďalšom priebehu, okolo 50. roku života, sa rozví­jajú degeneratívne zmeny s exostózou na dolnom okraji kĺbovej jamky, neskôr s cystoidným prejasnením, uzúrami a deštrukciami na hlavici humeru. Tento nález je v porovnaní s genuinnou osteoartrózou zásadne rozdielny a patognómický pre ochronotickú artropatiu ramena.

Bedrové kĺby sú postihnuté až v neskorších štá­diách ochronózy, a to približne u jednej tretiny chorých. Priebeh je rýchlejší ako pri bežnej koxartróze a vyúsťuje do takmer úplného obmedzenia pohyblivosti.

Pri RTG vyšetrení sa zisťuje obraz ťažkej, u niektorých pacientov až deštruktívnej koxartrózy. Červeňanský a spol. (10) opisujú ochronotic­kú entezopatiu v okolí bedrového kĺbu a upozorňujú na elektívne ukla­danie ochronotického pigmentu v šľachách.

Koincidencia alkaptonurickej ochronózy s inými ochorenia­mi Z metabolických porúch sa pri ochronotickej artropatii chrbtice a veľkých kĺbov končatín zisťuje osteoporóza. Predpokladá sa, že ide o sekundárnu formu osteoporózy zavinenú imobilizáciou ťažšie po­stihnutých jednotlivcov. Barel a spol. (29) opisujú rodinu postihnutú alkaptonúriou, fenylketonúriou a kongenitálnou kataraktou.

Ojedinele sa vyskytuje alkaptonúria súčasne so psoriázou. Roku 1955 Urbánek a spol. (9) opísali unikátnu koincidenciu alkaptonurickej ochronózy a Bechterevovej choroby u 51-ročného muža. Pacient pochádzal z ro­diny, v ktorej z piatich súrodencov štyria mali ochronotickú artropatiu. Na podklade analýzy klinického obrazu i RTG nálezu v oblasti chrbtice sa dalo predpokladať, že ochronotická artropatia a Bechterevova choroba sa navzájom ovplyvňujú. U nášho pacienta boli typické ochronotické zmeny, najmä kalcifikácie medzistavcových diskov, menej vyznačené ako u iných ochronotikov v rovnako pokročilom štádiu choroby. Azda predčasná stuhnutosť chrbtice zavinená Bechterevovou chorobou bráni­la primeranému rozvoju ochronotických zmien. Na druhej strane sa napriek klasickým bechterevovským prejavom (po­stihnuté krížovo-bedrové kĺby, skostnatenie paraspinálnych ligamentov, obliterácia medzistavcových kĺbov) zistila u pacienta neprimerane malá bolestivosť v ce­lom priebehu ochorenia. Z dlhodobého pozorovania veľkého súboru ochronotikov vyplýva, že pomerne malá bolestivosť je pre ochronotickú artropatiu charakteristická (7).

119

Reumatológia

T ÉMA Č ÍSLA

Japonskí autori Kihara a spol. (30) opísali koexistenciu ochronózy a reumatoidnej artritídy u 64-ročnej ženy. Magnetickou rezonanciou zistili na medzistavcových diskoch typické zmeny svedčiace o ochronotickej artropatii. Súčasne na zápästiach zistili príznaky reumatoidnej artritídy s pozitívnym reumatoidným faktorom a uzlíkmi, ktorých histologický nález bol kompatibilný s dg RA. Autori v závere uvádzajú, že preexistujúca ochronotická artropatia mohla maskovať manifestáciu RA a spôsobila, že jej diagnostikovanie bolo pomerne ťažké.

Zo záveru obidvoch týchto kazuistík vyplýva, že ochronotický pro­ ces spomaľuje rozvoj zápalových prejavov Bechterevovej choroby a reumatoidnej artritídy a robí ho benígnejším.

Diagnostika Diagnostika alkaptonúrie spočíva v dôkaze homogentizovej kyseliny v moči. Tá sa v moči zdravého človeka nevyskytuje. Laboratórny dôkaz homogentizovej kyseliny sa zakladá na jej redukčných vlastnostiach.

Diagnóza ochronózy sa zakladá na náleze pigmentových škvŕn na očných štruktúrach, na šedomodrom presvitajúcom sfarbení ušníc a ko­že v podpazuší a na RTG náleze kalcifikovaných medzistavcových plat­ničiek. V pokročilejšom štádiu ochorenia sú pre ochronotickú artropatiu typické nepravidelne vyčnievajúce tŕňové výbežky na hrudníkovej a bedrovej chrbtici a špecifický je aj nález pigmentových inklúzií v bun­kách syno­viálneho výpotku.

Terapia Keďže zatiaľ nie je dostupná kauzálna liečba alkaptonúrie, liečebné zása­hy sa v podstate uberajú v tromi smermi: • zníženie vylučovania homogentizovej kyseliny v moči, • obmedzenie vzniku ochronózy, • liečebno-preventívne zásahy na ovplyvnenie ochronotickej artropatie.

S cieľom znížiť vznik homogentizovej kyseliny a jej vylučovania v moči sa v posledných desaťročiach vyskúšali rôzne dietetické zásahy, vitamíny, hormonálne a iné prípravky s neurčitým a v niektorých prípa­doch len prechodným efektom.

Alkaptonúria ako vrodené metabolické ochorenie je už dnes dobre definovaná. Génová terapia sa dostáva z fázy modelových pokusov do štádia klinickej aplikácie u človeka a možno dúfať, že perspektívne sa zavedie aj do liečby alkaptonúrie. Riešením by bola náhrada chýbajúcej homogentizát-dioxygenázy, avšak aplikácia rekombinantnej homogentizát-dioxygenázy vyžaduje ešte dôsledné štúdie distribúcie izomerázy a ďalších enzýmov, ktoré v metabolickej dráhe nasledujú po nej.

Liečebno-preventívne zásahy zamerané na ovplyvnenie ochronotickej artropatie sa v podstate zhodujú s opatreniami používanými pri liečbe degeneratívneho ochorenia chrbtice a končatinových kĺbov.

Podávajú sa nesteroidové antireumatiká, fyzikálna liečba, balneoterapia s rehabilitá­ciou, vykonáva sa prevencia vzniku deformácií a podľa potreby sa robia reumochirurgické výkony. Veľmi dôležitá je Reumatológia

120

TÉMA ČÍSLA

depistáž všetkých novozachytených detí s alkaptonúriou, ich sústavné sledovanie, usmernenie diéty a životosprávy, správny výber športov a najmä vhodného zamestnania.

V tomto smere mala mimoriadny význam vedecko-výskumná i praktická činnosť pracovnej skupiny prof. Sršňa na LF UK v Martine. U detí s alkaptonúriou odporúča mierne obmedzenie denného príjmu bielkovín bohatých na fenylalanín a tyrozín, aplikáciu kyseliny askorbovej do­plnenú o vitamíny E, A a selén.

Okrem toho odporúča režim dňa šetria­ci predilekčne postihované veľké kĺby a chrbticu a tomu zodpovedajúci výber zamestnania.

Somatická génová terapia sa u človeka dostáva z fázy modelových pokusov do štádia klinickej aplikácie a možno dúfať, že bude perspektívne zavedená do liečby alkaptonúrie. V súčasnosti prebieha klinické skúšanie preparátu nitizinón na liečbu alkaptonúrie (38, 39). Nitizinón blokuje tvorbu kyseliny homogentizovej inhibíciou enzýmu 4-hydroxy-fenylpyruvát-dioxygenázy (HPPD). Nitizinón inhibuje 4-hydrofenylpyruvát-dioxygenázu rýchlou reverzibilnou väzbou. Toto spôsobuje priame farmakologické zníženie produkcie HGA tým, že blokuje tyrozínovú degradačnú dráhu a teoreticky by sa takto zabránilo hromadeniu HGA. Nitizinón je liečivom schváleným FDA aj EMA na liečbu tyrozinémie typu I.

Literatúra 1. Garrod, A. E.: The incidence of alkaptonuria: a study in chemical individu­ality. Lancet, II, 1902, s. 1616 – 1620.

2. Garrod, A. E.: Inborn errors of metabolism. Hodder and Stoughton, London, 1909.

3. La Du, B. N., Zannoni, V. G. et al.: The nature of the defect in tyrosine metabolism in alcaptonuria. J Biol Chem, 230, 1958, s. 251 – 260.

4. Poliak, M. R., Chou, Y. H., Cerda, J. J. et al.: Homozygosity mapping of the gene for alkaptonúria to chromosome 3q2. Nat Genet, 5, 1993, s. 201 – 204.

5. Hogben,. L., Worrall, R. L., Zieve, I.: The genetic basis of alkaptonúria. Proc. Roy. Soc. Edinburg, 52, 1932, s. 264.

6. Siťaj, Š.: Arthropatia alcaptonurica. Bratisl Lek Listy, 27, 1947, s. 1 – 9.

7. Siťaj, Š., Červeňanský, J., Urbánek, T.: Alkaptonúria a ochronóza. Bratislava, SAV 1956, 156 s.

8. Siťaj, Š., Lagier, R.: Arthropatia ochronotica. Acta Rheum Balneol Pist, 7, 1973, s. 1 – 120.

9. Urbánek, T., Siťaj, Š.: Súčasný výskyt alkaptonúrie, ochronotickej artropatie a choroby Bechterevovej.

Fysiatr Ves, 33, 1955, s. 85 – 91.

10. Červenansky, J., Siťaj, S., Urbánek, T.: Alkaptonúria and ochronosis. J Bone Joint Surg, 41, 1959, s. 1169 – 1182.

11. Hüttl, S., Markovič, O., Siťaj, Š.: Der Gelenkerguss bei der ochronotischen Arthropathie. Z Rheumaforsch, 1966, 25, s. 69 – 181.

12. Sršeň, Š., Neuwirth, A.: Náš metodický prístup k riešeniu otázky výskytu alkaptonúrie na Horných Kysuciach. Čas Lék Čes, 1974, 113, s. 663 – 666.

13. Sršen, S.: Príčiny vysokej frekvencie alkaptonúrickej alely vSSR. In.: Siťaj, S., Hyanek J. eds. Alkaptonúria, Vydavateľstvo Osveta Martin, Slovakia, 1984, 264 s.

14. Sršeň, Š., Sršňová, K., Koska, L. et al.: Alkaptonúria na Slovensku dlho­dobá štúdia. Čes-slov Peadiat, 51, 1996, s. 453 – 456.

15. Sršeň, Š., Muller, C. R., Fregin, A., Sršňová, K.: Alkaptonúria in Slovakia: thirty-two years of research on phenotype and genotype. Mol Gen Metab, 75, 2002, s. 353 – 359.

16. Zaťková, A., Beltrán-Valero de Bernabe, D., Poláková, H., Zvarík, M., Feráková, E., Bošák, V., Ferák, V., Kadasi, L., Rodríguez de Cordoba S.: High frequency of alkaptonúria in Slovakia. Evidence for the appearance on mutations in HGO involving different mutational hot spots. Am J Hum Genet, 67, 2000, s. 1333 – 1339.

17. Zaťková, A. Poláková H., Micutková, L., Zvarík, M., Bošák, V., Feráková, E., Matusek, J., Ferák, V., Kadasi, L.: Novel mutations in the homogentisate-1,2dioxygenase gene identified in patients with alkaptonuria. J Med Genet, 37, 2000, s. 539 – 542.

Záver Nitizinón je prvou farmakoterapeutickou látkou, ktorá by mohla zabrániť vývoju ochronózy. V súčasnosti prebieha klinické skúšanie efektivity a bezpečnosti tejto látky u pacientov s alkaptonúriou.

121

Reumatológia

T ÉMA Č ÍSLA 18. Zaťková, A., Beltrán-Valero de Bernabé, D., Poláková, H., Feráková, E., Bošák, V., Cisárik, F., Lukačovič, M., Rodríguez de Córdoba, S., Kádasi, L., Ferák, V.: Alelová heterogénnosť mutácií spôsobujúcich alkaptonúriu a možné príčiny vysokého výskytu tejto choroby na Slovensku. Lek. Obz., 49, 2000, s. 347 – 352.

19. Rovenský, J., Urbánek, T.: Alkaptonúria a ochronóza. Lek. Obz., 49, 2000, 341 – 346.

20. Rovenský, J., Letkovská, A., Schumacher, H. R., Urbánek, T., Bošák V.: Coexistence of ochronosis and rheumatoid arthritis: a cause of delay in diagnosis and treatment. J Clin Rheumatol, 6, 2000, s. 214 – 217.

21. Rovenský, J., Urbánek, T.: Alkaptonúrie a ochronóza. In: Klinická revmatologie. Ed. Z. Hrnčíŕ, Galén, Praha 2003, s. 509 – 516.

22. Granadino, B., Beltrán-Valero de Bernabé, D., Fernández-Canón, J. M., Penalva, M. A., Rodríguez de Córdoba, S.: The human homogentisate 1,2-dioxygenase gene, Genomics, 43, 1997, s. 115 – 122.

23. Fernandez-Canón, J. M., Granadino, B., Beltrán-Valero de Bernabé, D., et al.: The molecular basis of alkaptonuria. Nat. Genet., 14, 1996, s. 19 – 24.

24. Janocha, S., Wolz, W., Sršeň, Š., et al.: The human gene for alkaptonuria maps to chromosome 3q.

Genomics, 19, 1994, s. 5 – 8.

25. Bošák,V.: Súčasný pohľad na genetiku alkaptonúrie. Čes revmatol, 18,2010, s. 92-96.

26. Porfirio, B., Chiarelli, I., Graziano, C., et al.: Alkaptonuria in Italy. Polymorphic haplotype background, mutational profile and description of four novel mutations in the homogentisate 1,2-dioxygenase gene. J Med Genet, 37, 2000, s. 309-312.

27. Skinsnes, O. K.: Generalized ochronosis: Report of an instance in which it was misdiagnozed as melanosarcoma, with resultant enucleation of an eye. Arch Path, 45, 1948, s. 552 – 558.

28. Brunner, H.: Uber die Veränderungen des Schläfenbeines bei der Ochronose. Uschr Ohrenheilk, 63, 1929, s. 997 – 1007.

29. Barel, J., Bamatter, F., Courvoisier, B., Franceschetti, A., Klein, D., Lapiné, A.: Troubles familiaux du metabolisme des acides aminés (alcaptonurie, oligophrénie phénylpyruvique, cataracte congenitale dans une méme famille) Schweiz Med Wchschr, 1960, 90, s. 863 – 875.

30. Kihara, T., Yasuda M., Watanabe, H., et al.: Coexistence of ochronosis and rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol, 1994, 13, s. 135 – 138.

31. Seegmiller, J. E., Zannoni, V. G., Laster L., La Du, B. N.: An enzymatic spectrophotometric method for the determination of homogentisic acid in plasma and urine. J Biol Chem 236,1961, s. 774 – 777.

32. Trnavská, Z.: Amino-acids in alkaptonuia. In: Congressus rheumatologicus čechoslovacus in Termis Piešťany 1960. Red. F. Lenoch a spol. Praha, SzdN 1962, s. 99 – 104.

33. Anderson, B.: Corneal and conjunctival pigmentation among workers engaged in manufacture ofhydroquinone. Arch Ophth, 38, 1947, s. 812.

34. Sugar, H. S., Wandell, W. W.: Ochronosis line pigmentation associated with the use of atebrine.

Illinois Med J, 89, 1946, s. 234 – 242.

Reumatológia

35. Morava, E., Kosztolanyi, G., Engelke, U. F., Wevers, A. R.: Reversal of clinical symptoms and radiographic abnormalities with protein restriction and ascorbic acid in alkaptonúria. Ann Clin Biochem, 40, 2003, s. 108 – 111.

36. Turgay, E., Canat, D., Gurel, M. S. et al.: Endogenous ochronosis. Clin Exp Dermatol, 34, 2009, s. 865 – 868.

37. Phornphutkul, C., Introne, W. J., Perry, et al.: Natural history of alkaptonu­ria. N. Engl. J. Med., 26, 2002, s. 2111 – 2121.

38. Suwannarat, P., O‘Brien, K., Perry, M. B. et al.: Use of nitisinone in patients with alkaptonuria. Metabolism, 54, 2005, s. 719 – 728.

122

LABORATÓRNA DIAGNOSTIKA PRAKTICKÁ PRÍRUČKA

2 Alpha medical – partner č. 1 v laboratórnej diagnostike 3 Procesná mapa 4 1. Žiadanka a objednanie vyšetrení 5 Vyplnenie žiadanky 6 Výber vyšetrení 6 Značenie vzoriek 9 Telefonické doobjednanie 10 Biochémia a hematológia 15 Imunológia a alergológia 20 Mikrobiológia 29 Genetika 34 Patológia 37 2. Odber 38 Žiadanka na odberový materiál 39 3. Transport 40 Mapa pokrytia zvozovými trasami 42 4. Registrácia a príprava vzorky 44 5. Komplexná diagnostika 46 6. Kvalita a akreditácia 48 7. Analýza 51 8. Validácia a distribúcia výsledkov 52 Výsledkový list 54 9. Kontakty 55 Sieť laboratórií a pracovísk

Laboratórna diagnostika

Alpha medical – partner č. 1 v laboratórnej diagnostike Alpha medical predstavuje komplexnú modernú laboratórnu diagnostiku s vysokou kvalitou a širokou dostupnosťou. Naše služby poskytujeme prostredníctvom siete viac než 50 laboratórií na území celého Slovenska. V súčasnosti ponúkame viac než 2 200 vyšetrení v odboroch klinická biochémia, hematológia a transfuziológia, klinická imunológia a alergológia, klinická mikrobiológia, lekárska genetika a patologická anatómia, pričom výsledky rutinných vyšetrení dodávame lekárom do 24 hodín.

Kontinuálne rozširujeme paletu vyšetrení, zavádzame moderné metódy diagnostiky v súlade so svetovými trendmi. Vyvíjame maximálne úsilie na to, aby naša diagnostika bola účinným a efektívnym nástrojom v rukách klinických lekárov. Využívame pritom poslednú generáciu prístrojovej techniky od svetovo renomovaných výrobcov a aplikujeme výlučne technológie certifikované Európskou úniou.

Denne v našich laboratóriách vyšetríme vzorky od takmer 9 tisíc pacientov, ktorým zrealizujeme vyše 70 tisíc vyšetrení. Takýto výkon je možné dosiahnuť iba dokonalým zvládnutím všetkých potrebných procesov od odberu vzorky až po doručenie výsledku s permanentným monitorovaním kvality a výkonu každej etapy tohto procesu. Alpha medical okrem

2

internej a externej kontroly kvality postupne prechádza akreditáciou jednotlivých laboratórií, ktorá je zárukou spoľahlivosti výsledkov laboratórnych vyšetrení.

Na odber biologického materiálu poskytujeme bezplatne potrebný odberový materiál a transport vzoriek realizujeme vlastnou dopravnou službou. Zabezpečujeme tak dohľad nad dodržaním podmienok predanalytickej fázy po odbere vzorky v súlade so správnou laboratórnou praxou.

Vďaka tomuto prístupu vieme pacienta odbremeniť od zbytočnej traumatizácie z nutnosti viacnásobného odberu vzorky, znížiť čas potrebný na vyšetrenie a v konečnom dôsledku napomáhame efektívne realizovať zdravotnú starostlivosť.

Máme záujem aj na vzdelávaní budúceho personálu laboratórií. V spolupráci so Slovenskou zdravotníckou univerzitou sa tak naše pracoviská – centrálne laboratórium v Bratislave a pracovisko patologickej anatómie v Martine – stali spoločnými výučbovými základňami.

Zdravotnícki pracovníci, ktorí si zvyšujú svoju kvalifikáciu, tak získavajú odborné vedomosti a zručnosti v laboratórnych disciplínach pod kvalifikovaným a odborným vedením našich špecialistov.

Spolupracujeme s odborníkmi vo všetkých medicínskych odboroch doma i v zahraničí. Naši zamestnanci sa aktívne vzdelávajú a sledujú trendy a inovácie v oblasti laboratórnej diagnostiky. Spolupracujeme s nemocnicami či svetovo renomovanými výrobcami liekov na odborných klinických štúdiách, naši zástupcovia prednášajú doma i v zahraničí na odborných fórach.

Kontinuálny rast spoločností združených v Alpha medical nám umožňuje širokú interdisciplinárnu spoluprácu naprieč jednotlivými pracoviskami, ako aj veľmi rýchle zavádzanie nových diagnostických postupov do klinickej praxe. Samozrejmosťou je poskytovanie odborných konzílií či konzultačných služieb.

Spoločnosť Alpha medical je zmluvným partnerom všetkých zdravotných poisťovní na Slovensku. Naše služby poskytujeme 80 nemocniciam a poliklinikám a viac než 4 tisíckam lekárov.

Laboratórna diagnostika

Procesná mapa Vysvetlivky NIS – nemocničný informačný systém AIS – ambulantný informačný systém TAT – turn around time, čas odozvy, čas od objednania vyšetrenia po doručenie výsledku lekárovi

Predanalytická fáza

1. Žiadanka a objednanie vyšetrení Priamo z NIS a AIS

2. Odber Kompletný odberový materiál zdarma: uzatvorený, transportné pôdy, ostatné odberové médiá

9. Kontakty Medicínski reprezentanti.

Sieť laboratórií a pracovísk

8. Validácia a distribúcia výsledkov Dvojstupňová kontrola výsledkov a ich odoslanie

Postanalytická fáza 3. Transport Bezplatný zvoz niekoľkokrát denne

Analytická fáza

4. Registrácia a príprava vzorky Unikátny čiarový kód

7. Analýza Veľkokapacitné analyzátory, vysoký stupeň automatizácie, krátke TAT

6. Kvalita a akreditácia EN: ISO 15189:2012

5. Komplexná diagnostika Vyšetrenia v širokej palete odborov LD vrátane možnosti doordinovania vyšetrení

3

Laboratórna diagnostika

1. Žiadanka a objednanie vyšetrení Objednanie vyšetrení sa realizuje prostredníctvom žiadaniek. Žiadanky sú tlačivá, ktoré obsahujú ponuku vyšetrení v rámci jednotlivých odborov. Zaslaná žiadanka obsahujúca čitateľne vyplnené údaje o pacientovi s vyznačením požadovaných vyšetrení a potvrdená pečiatkou a podpisom lekára je považovaná za oficiálnu objednávku na realizáciu vyšetrení. Je to zároveň dokument na preukázanie požadovanej zdravotnej starostlivosti pre zdravotné poisťovne.

V spoločnosti Alpha medical sa používa viac druhov žiadaniek, ktoré sú diferencované podľa odborov a regiónov. Vzory všetkých aktualizovaných žiadaniek sú uvedené na www.alphamedical.sk. Žiadanka o základné Vyšetrenie Rodné číslo

Fakturovať lekár pacient

Platiteľ kód ZP, samoplatca,PZS

Priezvisko

Užívané lieky

Oslob. od DPH áno nie

Váha

Výška

Meno

MC

cm

kg

Diuréza

Dôležité poznámky

Hebd. ml/

Kód krajiny

Pohlavie muž

priložiť kópiu preukazu poistenca

Dátum narodenia

hod.

1 Žiadanka o základné vyšetrenie Preventívne prehliadky a súbor najčastejšie indikovaných vyšetrení z odboru klinickej biochémie, hematológie a transfuziológie

t.

Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára

Napr.: adresa samoplatcu − pacienta

IČ EÚ

žena

Dátum a čas odberu

PreVentíVne Prehliadky Náplň preventívnych prehliadok uhrádzaných z verejného zdravotného poistenia podľa prílohy č. 2 zákona č. 577/2004 Z. z.

Vzorku stačí odobrať iba raz bez ohľadu na rozsah požadovanej diagnostiky.

V špecializácii pediatria 007 a vš. starostlivosť o deti a dorast 008 (0 – 15 r.), diagnóza Z00.1

V špecializácii gynekológia a pôrodníctvo 009, diagnóza Z01.4

Žiada nka

V špecializácii všeobecné lekárstvo 020 (od 18 r.), pediatria 007 a vš. starostlivosť o deti a dorast 008 (od 17 r.), diagnózy Z00.0, Z00.1, Z52.0

V špecializácii urológia 012, diagnózy Z01, Z12.5

o Vyšet renie

Rodné číslo

krv na sérum

krv na sérum

01

k3/k2 edta krv k3/k2 edta

Moč ranný

Moč ranný

06

Stolica

reg. značka: ŽoV/11/2013/01

07

Sedimentácia

Sedimentácia

10

alERgény

zViera cie

e1

cu − pacienta samoplat

Kód krajiny Dátum a

pečiatka

/01

ceho lekára

ordinujú

(greer)

hMyz

m8 − Helmintho sporum halodes m9 − Fusarium moniliform e m10 − stemphylim botryosum m11 − Rhizopus nigricans m12 − aureobasid ium pullulans m13 − Phoma betae m14 − Epicoccum purpurasce ns m15 − Tricoderma viride m16 − Curvularia lunata m45 − Hormoden drum hordei m70 − Pityrosporu m orbiculare m88 − stemphylli um solani m202 − Cephalosp orium acremoniu m203 − Trichospor m on pullulans m204 − Ulocladium chartarum m207 − aspergillus niger m208 − Chaetomiu m globosum m212 − Micropolys pora faeni m300 − Eurotium m304 − aspergillus oryzae m305 − Penicillium brevi − compactum m309 − aspergillus terreu m310 − aspergillus nidulans m311 − aspergillus flavus m312 − aspergillus clavatus

i1

− Včela medonosn á (apis mellifera) − Osa (Dolichove spula maculata) − Osa (Vespula spp.) − Osík (Polistes spp.) − Osa (Dolichove spula arenaria)

i2 i3 i4 i5 i6

− šváb (Blattella germanica ) − Moľa (Tinea) i70 − Mravec (Formica spp.) i71 − Komár (aedes communis) i73 − Červené larvy pakomára i75 − sršeň (Vespa crabro) i203 − Vijačka múčna (Ephestia kuehniella) i204 − Ovad (Tabanus) i206 − šváb americký i8

rôzne o1

− Bavlna

o72 − Enterotoxín o73 − Enterotoxín

a (staphyloco

ccus aureus)

B (staphyloco

ccus aureus)

o201 − tabak

3 Biochémia a hematológia Biochémia a hematológia vrátane autoimunity Glykemický profil

(AFP)

arkery tuMorM (FBHCG) (HCG) S − AFP beta-hCG (CEA) S − Voľný hCG S − Celkový (CA199) S − CEA (CA125) (HE4) S − CA 19-9 S − CA 125 (ROMAI) S − HE4 index (CA153) ROMA (CA724) S − CA 15-3 (CYFRA) (NSE) S − CA 72-421-1 S − CYFRA (ProGRP) i peptid (TPS) S − NSE uvoľňujúc antigén S − Progastrín polypeptidový (SCCA) (PSA) S − Tkanivový (FPSA) S − SCCA S − PSA (FPSA/PSA) PSA ) 14 S − Voľný (P2PSA) (fPSA/PSA S − Fosfor PSA ratio I € (TK) (PGLU) lity S − Horčík Metabo (S100) S − p2PSA+PHnáza (PGLUPJ) S − Zinok S − Teofylín ital P − Glukóza po jedle S − Tymidínki (AMON) S − Meď S100 ínu S − Fenobarb a séra výpočtom (FBHCG) P − Glukóza y (LAC) S − Proteín a (OSTEO) Osmolalit železa a hemoglob (FE) Marker (HCG) graVidit zmus koStné P − Amoniak (BCTX) ín (VKFE) Metaboli Voľný beta-hCG − Rodné S Fe Osteokalc hCG (P1NP) P − Laktát čísloS − sLaps (UIBC) S − Železo väzbová kapacita S − Celkovýy Fe S − Beta-Cros (TRSF) kapacita S − Celková (TSH) ancia horMón S − P1NP (MILK) štítnej žlazy Voľná väzbová (STRF) noVá intolerm (TSHT) hormóny potraVi (STR) Priezv Prie S − Transferín transferínu proti bielkoviná IgG Pla� (FT3) S − TSH IgA, visko receptor isko Protilátky mlieka IgM, (LAKT) ový Saturácia v gravidite (FER) teľ (FT4) S − TSH transferín IgA, IgG kravského S − Solubilný (HAPT) proti laktóze (CT3) S − T3 voľný kód ZP, (GLIA) Faktu Protilátky S − Feritín rovať a Dôlež ín anému samoplatca,P S − T4 voľný ôl žiité(CT4) celiakli é pozná (ALK) S − Haptoglob proti deaminov (TG) á lekár ZS S − T3 celkový Oslob mky krv na sérum (TTG) Protilátky k . od DPH iné IgA, IgG (ATG) pacie S − T4 celkovýulín j gliadínu nt áno S − Alkohol proti tkanivove S − Tyreoglob (ATPO) IgG Užíva Meno Protilátky Tg né lieky nie mináze IgA, S − Anti (TRAK) ógia transgluta tilátky TPO ia (IGA) iMunol Ab IČ EÚ 01 S − Anti imunológ autopro ia (SéruM) (ANAGS) TSH receptory (IGM) základná ógia Výška S − Anti (SHBG) á biochéM reumatol Napr.: (ENAGS) hormóny (IGG) základn (GLU) S − IgA adresa IgG skríning (AMH) Fertilné priložiť ty S − ANA (AUIDS) samop € (IGE) S − IgM Metaboli (GLUPJ) kópiu (LH) IgG skríning hormón S − SHBG Váha preuka S − ENA DNA protilátky latcu − pacien Műllerian Dátum á (C3) S − IgG S − Glukóza po jedle (UREA) (FSH) zu poisten cm S − Anti Kódochorenia Anti ds ta ný hormón narod − S (CANCA) krajin k IgE Diuré Glukóza d (C4) − renálne − enia S S ji y ca ent aa (KREATE) (PRL) S − Luteinizač za Vaskulitíd a3 (PANCA) (CIK) S − C3 komplem ent (CYSC) S − Močovina (EST) proteináz S − FSH kg plexy S − Anti oxidáza (AUIGLO) Pohla (KM) S − C4 komplem S − KreatinínC myeloper bazálnym e imunokom S − Prolaktín zápalu (PROG) vie S − Anti a markery (TP) proti (CPR) S − Cirkulujúc S − Cystatín močová Dátum Dát v Podpi (TTE) Dg. (MKC Dg S − Estradiol ón proteíny muž ml/ S − Protilátky am glomerulo s a pečiat a č čas (ALB) špecifické S − Kyselina bielkoviny (CRPHS) Progester (FEST) H) S− db u(HEPIGG) hod. membrán hepatitída odber n ka ordinu (ASLO) S − CRP (ELFO) S − Celkové itná S − Testosteró žena (BAEST) estradiol júceh hs autoimun (RF) profil (TBIL) S − CRP S − Albumín éza bielkovín FEST − voľný dost. estradiol o lekára nu (FTTE) biol.

S − Hepatálny , LKM-1, SLA) S − ASLO (ACCP) (DBIL) S − Elektroforcelkový BAEST − testosteró dný faktor (BATTE) (AMA-M2 syndróm (APLAG) − konc. voľ. testoster.

(PCT) (FZA) S − Reumatoi S − Bilirubín konjugovaný FTTE O�G lipidový (FTAI) CCP biol. dost. index Dg. (MKC (APLAM) Dg antifosfo IgG (IL6) (ZLK) S − Anti S − Bilirubín ín BATTE − T T ny fosfolipid nín (17OH) H) (ACAG) S − Anti IgM (A1AT) S − Prokalcito n 6 S − Fruktozam FTAI − androgén fosfolipid IgG (DHEA) kyseliny ogesterón S − Anti (ACAM) (COC) S − Interleukí trypsín S − Žlčové (PREALB) kardiolipin IgM S − 17-OH-pr át (ANDD) S − Anti (HCY) S − Alfa-1-antiín odhad gF Cockroft & Gaulta (MDRD) − DHEA-sulf dión kardiolipin S S − Anti (AZPV) GF podľa MDRD (A2M) S − Prealbum eín čný systém IgA, S − Androsten (SCHWARZ) (PREG) rovnice reproduk GF podľa (AAG) S − Homocyst kroglobulín (GFCYSC) zona pellucida Dg. (MKC Dg (ALDL) iné hormóny lón Schwartza (AOV) S − Anti GF podľa S − Alfa-2-ma lý glykoproteín (ADNS) C H) S − Pregneno n v ľahu (ALDS) IgM, IgG (ASPA) GF z cystatínu proti ováriám (CER) (AST) S − Alfa-1-kysB S − Aldosteró n v stoji (CPEP) S − Protilátky proti spermiám (ALT) S − ADNáza zmín (VRKA) enzýmy S − Aldosteró (CPEPZ) Kapil S − Protilátky (ADKG) (VRLA) S − Cerulopla (GMT) S − AST árna mellitus (IRI) − C-peptid záťaži reťazce kappa (AINZ) diabetes 06 SS − C-peptid po (RKA) (ALP) S − Voľné S − ALT Nalač krv (IRIZ) GAD protilátky inzulínu reťazce lambda S − Anti (ATYP) no (RLA) látky proti S − Voľné reťazce kappa S − GMT fat.

(ALPIZO) S − Inzulín po záťaži (KORR) S − Autoproti proti tyrozínfos (B2M) S − Celkové reťazce lambda (AMS) S − ALP y S − Inzulín ranný odber (KORP) Kapil S − Protilátky (AUIPAR) (IGG1) S − Celkové kroglobulín S − ALP izoenzým (PAMS) árna (STH) S − Kortizol poobedný odber iné Po krvpariet. bunkám 06 (ASCAA) proti (IGG2) (LIPA) S − Beta-2-mi 1 S − Amyláza cká amyláza 1 hodin U�G (IGF1) S − Kortizol opín cer. IgA S − Protilátky (IGG3) T T S − Somatotr (CHE) S − IgG podtrieda 2 S − Pankreati e yces cer. IgG (ASCAG) Sacharom (IGFBP3) S − Anti yces (SSCIGG) (LD) (IGG4) S − IgG podtrieda 3 S − Lipáza eráza Sacharom S − IGF-1 (KALC) IgG prot.

S − Anti Kapil (CK) á skleróza S − IgG podtrieda 4 (IELFO) S − Cholínest ydrogenáza (PTH) S − IGFBP-3 árna S − Systémov krv 06 Po 2 S − IgG podtrieda S − Laktátdeh (CKMBI) (EPO) S − Kalcitonín ón ktroforéza hodin (TNI) (ACE) S − Imunoele S − CK ách S − Parathormtín (GASTR) markery enzým kardiálne I S − CK-MB ín konvertujúci (TNTHS) (HBDH) S − Erytropoe (MYO) S − Troponín T hs S − Angiotenz S − Gastrín S − Troponín n S − HBDH (CHOL) (NTBNP) (BNP) (HDL) S − Myoglobí P lipidy ol Moč NT-proBN Cholester − (LDL) S l S− 0.

04 cholestero S − BNP (TRIG) l S − HDL S − LDL cholestero (SDLDL) eroly l€ S − Triacylglyc cholestero Moč S − Sd-LDL (LPA)

ín (a) S − Lipoprote oteín A1 S − Apolipopr oteín B l S − Apolipopr VLDL cholestero Index LDL/HDL L Index CHOL/HD prvky a stopové Minerály

(APOA1) (APOB) (VLDL) (AI1) (AI2)

(NA) (K) (CL) (CA) (CA++) (P) (MG) (ZN) (CU) (OSM)

S − Sodík S − Draslík S − Chloridy S − Vápnik ionizovaný výpočtom Vápnik

2edta naF/na a) krv (glukóz

2 Alergológia Alergológia – špecifické gE

Vé

− Domáci prach

− Domáci prach (Hollister-s tier) − Domáci prach (Japan)

Dg. (MKCH)

Dg. (MKCH)

Dg. (MKCH)

pracho h1 h2 h6

žena

čas odberu

ia

Dátum naroden

a-IgE/11/2013

Diuréza

Pohlavie muž

t.

m7

− Penicillium notatum − Cladospori um herbarum − aspergillus fumigatus − Mucor racemosus − Candida albicans − alternaria tenuis − Botrytis cinerea

edical.sk, info@alpham

poistenca

m2 m3 m4 m5 m6

edical.sk

preukazu

m1

150 000, www.alpham

Napr.: adresa

priložiť kópiu

Hebd. hod.

ml/

Podpis a y

poznámk

IČ EÚ

kg

cm

detritus

e80 − Koza – epitel e81 − Ovca – epitel e82 − Králik – epitel e84 − škrečok – epitel e83 − Prasa – epitel e6 − Morča – epitel e78 − andulka – perie e201 − Kanárik – perie e91 − Papagáj – perie e86 − Kačica – perie e70 − Hus – perie e89 − Morka – perie e215 − Holub – perie e7 − Holub – trus e85 − Kura – perie e219 − Kura – sérový proteín

MC Váha

o Priezvisk Dôležité

lieky

Výška

epitel a kožný

e5 − Pes – kožný detritus (šupiny, chlpy) e3 − Kôň – kožný detritus (šupiny, chlpy) e4 − Krava – kožný detritus (šupiny, chlpy) e71 − Myš – epitel e72 − Myš – moč e76 − Myš – sérový proteín e88 − Myš – epitel a sérový proteín e73 − Potkan – epitel e74 − Potkan – moč e75 − Potkan – sérový proteín e87 − Potkan – epitel a sérový proteín e209 − tarbík

atol ógia Užívané

DPH

− Mačka –

(šupiny, chlpy) − Pes – epitel

e2

− sKRínIng

Pediatrický profil (gx, t3, w6, d1, d2, Inhalačný profil e1, e2, e3, − deti (g1, e204, m2, g3, g6, g12, Inhalačný profil m3, m6, f1, t2, t3, t4, t7, f2, f3, f4, f9, − deti, dospelí w1, w6, w9, f13, f14, f17, Inhalačný profil (g6, g12, t2, d1, d2, e1, f31, f35, f49, t3, t4, w6, − stredozemný e2, e3, m1, f75, f76, f78) w8, w9, d1, Potravinový m2, m3, m6) (g2, g6, t3, d2, e1, e2, profil − deti, t4, t9, t11, e3, e6, e82, t23, t210, dospelí (f1, atopický profil e84, m1, m2, w1, w6, w9, f2, f3, f4, f5, − deti, dospelí m3, m6) w19, d1, d2, f9, f13, f14, Profil skrížených (g6, g12, t3, d70, e1, e2, f17, f20, f23, w6, d1, e1, e3, m3, m6) reakcií peľov f25, f31, f35, e2, e3, m2, Profil jedov a potravín f45, f49, f75, m6, f1, f2, (g6, t3, w6, hmyzu (i1, f84, f85, f237) f3, f4, f9, f14, i3) f4, f5, f13, f17, f31, f35, f17, f20, f31, f49) f35, f44, f48, f49, f85, f89, f237, f271, f275, f328, plesne f348)

krv na sérum

11

reg. značka:

ia a heM

Oslob. od áno nie

Meno

t.

Dg. (MKCH)

centrum 0850

bioc héM

ať Fakturov lekár pacient

Hebd.

hod.

ho lekára

Volajte call

− klin ická

Platiteľ ca,PZS kód ZP, samoplat

MC kg

ml/ ordinujúce

žena

či problém?

tren ie

muž odberu

Máte otázky

a o Vyše

Rodné číslo

Podpis a pečiatka

Pohlavie

Dg. (MKCH)

Prosíme, sem nalepte kódy v prípade, ak objednávate preventívnu prehliadku.

Žiadank

Váha

− pacienta

Dg. (MKCH) Máte otázky či problém? Volajte call centrum 0850 150 000, www.alphamedical.sk, info@alphamedical.sk

02

10

Výška

Diuréza samoplatcu

Kód krajiny

preukazu poistenca

Dátum a čas

06

Užívané lieky

nie

Meno

Napr.: adresa

IČ EÚ

Dátum narodenia

Moč ranný

cké ige

Oslob. od DPH áno

lekár pacient

PZS

cm

01

priložiť kópiu

06

ia – špecifi

Fakturovať

kód ZP, samoplatca,

Dôležité poznámky

krv na sérum

01

− alerg ológ

Platiteľ Priezvisko

krv na sérum

01

nia e Vyšetre špeciáln anín A S − Chromogr xidáza S − Diaminoo € S − Serotonín occall CP IgG S − Pneumoctoxoid IgG S − Tetanus y VitaMín B12 S − Vitamín B12 aktívny S − Vitamín listová S − Kyselina D S − Vitamín A S − Vitamín E S − Vitamín liečiVá S − Lítium S − Digoxín valproová S − Kyselina

(CHRA) (DAO) (SER) (PCPG) (TTOXG)

4 Genetika Genetika – rutinná diagnostika Cytogenetika Genetika – zriedkavé ochorenia

(B12) (B12A) (FOL) (VD3) (VA) (VE)

(LI) (DIG) (KVAL) (TEO) (PHE)

ŽIA DA

NK A

O VYŠ

ETR EN

IE − GLY

KEM

ICK Ý

PRO RO FIL FI

Máte otázky

či problém?

Volajte call

MC

centrum

Hebd

.

0850 150

t.

l.sk

hamedica

sk, info@alp

amedical.

000, www.alph

013/01

5 PCR (molekulová biológia) Infekčná sérológia, dôkaz DNA mikroorganizmov

KBaH/11/2

reg. značka:

GLY KEM

ICK Ý

Kapil

1.

04

PRO

FIL

Moč

04

2.

ŽIADANKA O VYŠETRENIE − CYTOGENETIKA Rodné číslo

krv Kapil

krv Kapil

árna

krv

árna

06

GP/11/

árna

krv

krv Kapil

06

krv

_OGTT

Kapil

árna

06

ROLN

krv

Čas odber u: T ORDI

Dg. (MKCH)

NOVA

Dg. (MKCH)

VYŠE

TREN

Hebd. hod.

t.

6 Mikrobiológia Mikrobiológia I. Mikrobiológia II.

Dg. (MKCH)

Poznámka lekára

Í:

53

11

Dátum:

Karyotyp (periférna krv) 19. 11.

2013

Súhlas s genetickým vyšetrením a archiváciou DNA Pacient resp. jeho zákonný zástupca alebo doprovod pacienta bol poučený v zmysle zákona 576/2004 z.z. o anamnéze, odbere krvi a biologického materiálu na diagnostické účely.

Bola mu vysvetlená podstata cytogenetického vyšetrenia a dohodnuté, že výsledky testu sú dôverné, nebudú poskytnuté inej osobe bez jeho súhlasu. Pacient poučeniu rozumie a s navrhovaným postupom súhlasí.

Plodová voda

Lítium heparín

sk

NÝCH

edical.

Ý SÚČE

kg ml/

žena

alpham

KONT

MC

cm

Pohlavie muž

Dátum a čas odberu

sk, info@

1

Váha

Výška

Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára

Kód krajiny priložiť kópiu preukazu poistenca

Dátum narodenia

edical.

Čas odber u:

201310

Užívané lieky

Diuréza

Napr.: adresa samoplatcu − pacienta

IČ EÚ

alpham

árna

Meno

Dôležité poznámky

www.

Čas odber u:

.indd

Kapil

06 Čas odber u:

Oslob. od DPH áno nie

150 000,

Kapil

m 0850

reg. značka:

Čas odber u:

krv

call centru

2013/0

1

06

m? Volajte

árna

Priezvisko

či problé

árna

06 Čas odber u:

Kapil

kód ZP, samoplatca,PZS

otázky

Čas odber u:

06 Čas odber u:

Fakturovať lekár pacient

Platiteľ

Máte

árna

06

Karyotyp (plodová voda)

(CTGKK)

Podpis:

(CTGAK)

KONTROLNÝ SÚČET ORDINOVANÝCH VYŠETRENÍ:

12:25:39

ŽIADANKA O VYŠETRENIE − CYTOGENETIKA Rodné číslo

Fakturovať lekár pacient

Platiteľ kód ZP, samoplatca,PZS

Oslob. od DPH áno nie

Meno

Pla�teľ kód ZP, samoplatca,PZS

Fakturovať lekár pacient

Dátum narodenia

Váha

Výška cm

MC

Dg. (MKCH)

Dg. (MKCH)

hod.

Poznámka lekára

t.

reg. značka: LG/bez €/12/2014/02

Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára Pohlavie muž

priložiť kópiu preukazu poistenca

t.

Dátum a čas odberu

Dg. (MKCH)

Hebd Hebd. ml/

žena

Dátum a ččas odberu Dát db

Dg. (MKCH) Dg

Hebd. hod.

žena

kg

Diuréza

Napr.: adresa samoplatcu − pacienta

Dátum á narodenia d

Pohlavie muž

Užívané lieky

Oslob. od DPH áno nie

Dôležité ôl ži é poznámky á k

Kód kkrajiny ji

Kód krajiny priložiť kópiu preukazu poistenca

Meno

IČ EÚ

MC kg

ml/

IČ EÚ

Dg. (MKCH) Dg

Dg. (MKCH) Dg

Súhlas s genetickým vyšetrením a archiváciou DNA Pacient resp. jeho zákonný zástupca alebo doprovod pacienta bol poučený v zmysle zákona 576/2004 z.z. o anamnéze, odbere krvi a biologického materiálu na diagnostické účely.

Bola mu vysvetlená podstata cytogenetického vyšetrenia a dohodnuté, že výsledky testu sú dôverné, nebudú poskytnuté inej osobe bez jeho súhlasu. Pacient poučeniu rozumie a s navrhovaným postupom súhlasí.

Plodová voda

Lítium heparín

53

11

Dátum:

Karyotyp (periférna krv)

Karyotyp (plodová voda)

(CTGKK)

Podpis:

(CTGAK)

KONTROLNÝ SÚČET ORDINOVANÝCH VYŠETRENÍ:

7 Patológia Biopsia Cytológia Vyšetrenie antinukleárnych a iných protilátok

INFEKČNÁ SÉROLÓGIA RESPIRAČNÉ VÍRUSY Chrípka An� Inuenza A, B, IgM, IgG Iné An� Adenovirus IgM, IgG An� RSV IgM, IgG (Respiračný syncyciálny vírus)

Krv na sérum

01

INÉ VÍRUSY An� Rubeola IgM,IgG An� TBEV (kliešťová encefali�da) IgM, IgG An� Paro��s IgM, IgG An� Parvovirus B19 IgM, IgG

Gél and clot ac�vator 8 ml, 5 ml (de� 3,5ml)

VÍRUSOVÉ HEPATITÍDY Hepa��da A An� HAV IgM An� HAV total Hepa��da C An� HCV IgG Hepa��da B HBsAg An� HBs An� HBc IgM An� HBc total HBeAg An� HBe

BORÉLIE An� Borrelia spp. IgM, IgG (skríning ELISA), IgM, IgG (konrmácia, Line Blot)

(HAVM) (HAVT) (HCV)

CHLAMÝDIE A MYKOPLAZMY An� Chlamydia trachoma�s IgM, IgA, IgG (skríning, ELISA) An� Chlamydia pneumoniae IgM, IgA, IgG (skríning, ELISA) An� Chlamydia spp. IgA, IgG (konrmácia, Line Blot) An� Mycoplasma pneumoniae IgM, IgA, IgG (skríning, ELISA) An� Mycoplasma pneumoniae IgM, IgA, IgG (konrmácia, Line Blot)

(HBSAG) (HBS) (HBCM) (HBCT) (HBEAG) (HBE)

(BWR)

AIDS An� HIV 1/2 , p24 HIV an�gén

(HIV)

INÉ BAKTÉRIE An� Bordetella pertussis, IgA, IgG (odobrať 2 vzorky s odstupom 2 – 4 týždňov) 1. vzorka 2. vzorka Dátum očkovania: An� Bordetella parapertussis (aglu�nácia) (odobrať 2 vzorky s odstupom 3 týždňov) 1. vzorka 2. vzorka An� Helicobacter pylori IgM, IgA, IgG An� Yersinia spp. IgA, IgG (skríning, ELISA) An� Yersinia spp. IgA, IgG (konrmácia, Line Blot) An� Salmonella (Widalova reakcia)

HERPETICKÉ VÍRUSY CMV (CMV) An� CMV IgM, IgG (skríning) (CMVAV) An� CMV IgG avidita An� CMV IgM, IgG (konrmácia, Western Blot) (CMVK) EBV (EBV) An� EBV – VCA IgM, IgG, EBNA-1 IgG (skríning), IM test (IMT) An� EBV – heterolné pro�látky: IM test (EBVMK) An� EBV IgM (konrmácia, Line Blot) (EBVAK) An� EBV IgA (konrmácia, Line Blot) (EBVGK) An� EBV IgG (konrmácia, Line Blot) Iné (HSV) An� HSV 1/2 IgM, IgG (Herpes simplex) (VZV) An� VZV IgM, IgG (Varicella zoster)

(ADV) (RSV)

(RUB) (KE) (PAROT) (PARVO)

(BORE)

(CHT) (CHP) (CHK) (MYP)

FUNGÁLNE PATOGÉNY Candida – mannan an�gén Candida – mannan pro�látky Aspergillus fumigatus galactomannan an�gén Cryptococcus neoformans an�gén (aglu�nácia)

(BP)

Likvor (BPP)

(HP) (YERS) (YERSK) (WIDALS)

ANTROPOZOONÓZY Toxoplasma gondii An� Toxoplasma gondii IgM, IgG (skríning, ELISA) (TOX) (TOXAV) An� Toxoplasma gondii IgG avidita

09

Sterilná skúmavka 10 ml

VYŠETRENIA Z LIKVORU* An� Borrelia spp. IgM, IgG (intratekálna produkcia) An� Borrelia spp. IgM, IgG (Line Blot) An� VZV IgG (intratekálna produkcia) An� HSV 1/2 IgG (CSF), (intratekálna produkcia) Cryptococcus neoformans an�gén (aglu�nácia)

(BOREL) (BORKL) (VZVL) (HSVL) (LCRYPT)

*Na vyšetrenie intratekálnej produkcie je nutné odobrať súčasne s likvorom aj krv na sérum a objednať stanovenie rovnakého typu pro�látok v sére.

reg. značka: ISaDNA/11/2013/01

QUANTIFERON � IMUNOLOGICKÝ TEST NA DÔKAZ INTERFERÓNU GAMA �NEPRIA IAMA DIAGNOSTIKA TBC�

QS

Quan�feron NIL

Quan�feron ANTIGEN

Quan�feron MITOGEN

22°C (+/-5°C)

22°C (+/-5°C)

22°C (+/-5°C)

QC

IGRA test (Quan�feron)

201310_serologia.indd 1

QF

8 Iné Odberový materiál

(CANAG) (CAND) (ASPAG) (CRYPT)

(MYPK)

Máte otázky či problém? Volajte call centrum 0850 150 000, www.alphamedical.sk, info@alphamedical.sk

SYFILIS RRR, an� Treponema pallidum

(INFL)

(TOXKFR) An� Toxoplasma gondii KFR (TOXOA) An� Toxoplasma gondii IgA (ELISA) (TOXE) An� Toxoplasma gondii IgE (ELISA) (TOXOK) An� Toxoplasma gondii IgM, IgA (konmácia, Line Blot) An� Toxoplasma gondii IgG (konrmácia, Line Blot) (TOXGK) Toxocara canis (TOCAG) An� Toxocara canis IgG (TOCAV) An� Toxocara canis IgG avidita Iné (BRUC) An� Brucella abortus IgM, IgG (ELISA) (LIS) An� Listeria monocytogenes, an� Listeria ivanovii (aglu�nácia) (FRTU) An� Francisella tularensis (aglu�nácia) (ECHG An� Echinococcus IgG (TRICHG) An� Trichinella spiralis IgG (SCHIZG) An� Schistosoma mansoni IgG (TAENIAG) An� Taenia solium IgG (ENTAMG) An� Entamoeba histoly�ca IgG

Žiadan ka o

Vyšetr enie −

klinick á Mikrob

kód ZP, samoplatca,PZS

iológia Užívané lieky

Oslob. od DPH áno nie

Fakturovať lekár pacient

Platiteľ Rodné číslo

kg

cm

Hebd.

Diuréza

Dôležité poznámky Napr.: adresa samoplatcu

ordinujúceho lekára

− pacienta

Pohlavie muž

Kód krajiny IČ EÚ poistenca

t.

hod.

ml/

Podpis a pečiatka

priložiť kópiu preukazu

MC

Váha

Výška

Meno

Priezvisko

žena

Dátum a čas odberu

Dátum narodenia

Dg. (MKCH) Dg. (MKCH)

Dg. (MKCH)

ného infekcia respirač

Výter z tonzíl /

18. 11. 2013 17:14:33

amiesovo médium

amiesovo médium

amiesovo médium

28

27 Aeróbna kultivácia a mykológia Aeróbna kultivácia Mykológia

(TAERO) (TH) (TMYK)

Aeróbna kultivácia a mykológia Aeróbna kultivácia Mykológia

Výter z nazofaryngu

Výter a laryngu

Výter z nosa

hrdla

amiesovo médium

26

!

traktu

(NAERO) (TN) (NMYK)

Aeróbna kultivácia a mykológia Aeróbna kultivácia Mykológia

29 Aeróbna kultivácia a mykológia Aeróbna kultivácia Mykológia

(LAAERO) (LAR) (LAMYK)

(NAAERO) (NAZ) (NAMYK)

Žiadanka na odberový materiál

tampón

bez transportného

2S

Dôkaz antigénu

na rsV

amiesovo médium

30

média

respir. vírusu

skúmavka sterilná nádobka,

31

Žiadank

(SPU)

Kultivácia

(DU)

Kultivácia

(NAZRSV)

amiesovo médium

skúmavka

33

sterilná

BL

(BAL)

Kultivácia

(TJ)

Kultivácia

Kultivácia

álneho infekcia urogenit

reg. značka: KM/11/2013/01

(2 − 8 °c)

39 (MOC)

amiesovo médium

amiesovo médium

tampón pre uretru s amiesovým médiom

40 (URE1)

gardnerella, Kultivácia (aeróbna, (URGO) mykológia) gonorrhoeae Kultivácia na Neisseria (UANAERO) Anaeróbna kultivácia (UMIKR)

41 (VAG1)

gardnerella, Kultivácia (aeróbna, mykológia) (PGON) gonorrhoeae Kultivácia na Neisseria (PANAERO) Anaeróbna kultivácia (PMIKR)

(CER1)

gardnerella, Kultivácia (aeróbna, mykológia) (CGON) gonorrhoeae Kultivácia na Neisseria (CANAERO) Anaeróbna kultivácia (CMIKR) Mikroskopia

a o Vyše

tren ie

– Bethes

– pato logi

da systém

2001

cká ana tóM ia

Priezvisk o

kód ZP, samoplat ca,PZS

pacienta

Diagnos tické centrum

Číslo vyšetren

ia

Podpis a

Dátum odberu

pečiatka

Dátum prijatia

ordinujú

ceho lekára

typ odberovej Súpravy pre kliniCkú bioCHémiu, Hematológiu a inFekčnú Sérológiu odberový SyStém vaCuteSt – kima

Mate riál

EXOCERV

spôsob

IX

Počet ks

spatula

vata

pošva

Mikroskopia

Mikroskopia

, staV pacie nta

počet

spatula

brush

spatula

brush

IuD

(lBC)

brush

ABSOlV

OVAnÉ

konizácia

tERAPI A, HAtK

pravideln ý

GRAVID

ItA GRAV

amenore

elný

CE CYtOlO

EnIE (opis,

Počet ks

číslo)

Máte otázky

dzajúceh

o vyšetren

ia

diagnos Sídlo: Záborského tické centrum 2, 036 45

4

Martin,

ružinov,

tel: +421

ružinovs

43 422 00

41

ká 6, 826

06 Bratislav a

hamedica l.sk

a, s.r.o.,

sk, info@alp

patológi

Súhlasím v súlade s ustanovením osobných údajov v § 7 ods.

1 zákona platnom uvedených č. 428/2002 znení so na žiadanke spracovaním Z. z. o ochrane udeľujem za účelom svojich osobných na dobu poskytnutia neurčitú nakladania zdravotnej údajov a je možné s osobnými starostlivosti. ho odvolať údajmi.

Súhlas v prípade nezákonného Podpis pacienta

amedical.

reg. značka:

000, www.alph

AMP/C/06/

2014/01

0850 150

alpha medical

Skúmavka K2EDTA 3,0 ml

BSP0720 Skúmavka na moč 9 ml

13501

Skúmavka K2EDTA 1,0 ml

Počet ks

Stolica

kS, rh faktor, anti-ery protilátky

BSC128p Kontajner s lopatkou (červený) – odber stolice na okultné krvácanie

odberová ihla Ihla žltá

1526502 dospelý

135420 Skúmavka K2EDTA 6,0 ml

15201 dieťa

13510

Ihla zelená 1526504 dospelý

Skúmavka K2EDTA 3,0 ml – pediatrický odber

centrum

o poistenia vyšetrenie samoplatcu FakturoV ať samoplatco vi lekárovi

Skúmavka NC 1,6 ml

moč ranný/zbieraný

ko, renín, Hba1C, Hlab27, homocysteín, aCtH, Cd znaky 13510

Počet ks Počet ks

Volajte call

zdravotnéh náklady

14250

813001 Mikropipeta ped. – K3EDTA 200 ml

či problém?

tenie

zujem bez (za priamu akýchkoľvek úhradu) poskytovateľa ako samoplatca, výhrad uhradiť , s ktorým v plnej výške ktoré oboznámil podľa platného sa zaväa potvrdzujem,som sa, vrátane kalkulácie v žiadnej cenníka že náklady zdravotnej ceny a jej na tieto poisťovni. výšky, riadne vyšetrenia nebudem uplatňovať

Skúmavka s KF + Na2 2 ml – venózna glukóza

Sedimentácia (FW)

813510 Skúmavka K2EDTA 500 ml

Číslo predchá

Skúmavka 2,0 ml – lítium heparín

813805 Skúmavka s KF + Na2 250 ml – kapilárna glukóza

Počet ks

Hematológia (k3/k2 edta) GICKÉ VYŠEtR

pia

na základe

Skúmavka – bez gélu 6,0 ml Skúmavka – bez gélu 2,0 ml

glukóza 13808

Skúmavka – bez gélu 9,0 ml

11020 11002

Fa, Fi 12005

Počet ks

811011 Mikropipeta ped. – sérum 200 ml

kolposko

na vlastné

Počet ks

811020 Skúmavka – bez gélu 500 ml nález, diagnózy

Interné vyhodno

Žiadam o poskytnutie vyšetrení zdravotnej uvedených starostlivosti na výber v v rozsahu poskytovateľa tejto žiadanke, v zmysle 6 zákona práva č. 576/2004 v súlade s ustanovením Z. z. o zdravotnej bách súvisiacich § 11 starostlivosti, ods. s poskytovaním v platnom služznení: zdravotnej starostlivosti

Skúmavka – s gélom 3,5 ml

Počet ks

áDZAjú

nálEZ spekulum

Skúmavka – s gélom 8,0 ml Skúmavka – s gélom 5,0 ml

10174

HYE

PREDCH

dátum PM

a

klimax

ZáKRO KY

EDK

HRt

Ý CYKluS

nepravid

10178 10176

11030

dátum zákroku,

D&C

Hormóny, onkomarkery, imunológia, sérológia

810176 Skúmavka – s gélom 800 ml

ho

MEnŠt RuAČn

AKtuá lnY

Vyšetrov ané

tekuté médium

dátum posledné

pôrody potraty uPt

AKtuá lnA

ie skiel

brush

spatula

vata vata

Označen

brush

spatula

vata

iné

ŠpeCiálna imunológia (lítium heparín)

bioCHémia (sérum, likvor, punktát)

odberu

vata

RVIX

klenba

anaM néza

Dátum

Pečiatka lekára (s kódom ambulancie) a podpis

Ružinov

Dg. (MKCH)

Miesto odberu EnDOCE

Meno lekára

Adresa ambulancie – zariadenia

Platiteľ

odoB ratý

cal.sk

Mykológia

Výter z uretry

skúmavke

sterilná nádobka

Kultivácia (MYKOM) Kultivácia na mykoplazmy antigén (CHLAM) Chlamydia trachomatis (MMYK)

Výter z cervixu

Výter z pošvy

cal.sk, info@alphamedi

Moč v sterilnej

38

traktu

150 000, www.alphamedi

(ASP)

nádobka, skúmavka

materiál

Rodné číslo Meno Adresa bydliska

call centrum 0850

aspirát/sekrét sterilná nádobka,

32

bronchoalveolárna laváž

ster z jazyka

cytologický

problém? Volajte

Dôkaz antigénu

Máte otázky či

Výter z nazofaryngu

Výter z nosa na antigén chrípky

tampón média bez transportného (TNFLU) chrípky

2F

spútum

ústnej Výter z dutiny

reg. značka: ŽnOM/11/2013/01

Rodné číslo

Váha cm

Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára

Napr.: adresa samoplatcu − pacienta

Prie visko Priezvisko

Užívané lieky Výška

Diuréza

Dôležité poznámky

Máte otázky či problém? Volajte call centrum 0850 150 000, www.alphamedical.sk, info@alphamedical.sk

Priezvisko

ŽIADANKA O VYŠETRENIE − INFEKČNÁ SÉROLÓ ROLÓGIA, DÔKAZ DNA MIKROORGANIZMOV

Počet ks

15213 dieťa

koaguláCia (citrát)

Ihla čierna 1526506 dospelý

14315

Skúmavka 9NC 3,5 ml

15225 dieťa

14020

Skúmavka 9NC 2,5 ml

HA2304CP Motýlik modrý

14010

Skúmavka 9NC 2,0 ml

HA2104CP Motýlik zelený

na objednanie môžete použiť formulár na www.alphamedical.sk

máte otázky či problém? volajte centrálne laboratórium: bratislava 02/32 25 20 05, nové Zámky 035/691 25 04, ružomberok 044/321 13 23, Stropkov 054/321 13 22, alpha.medical@alphamedical.sk

Žiadanky treba vypísať čitateľne paličkovým písmom, aby bolo možné správne identifikovať požiadavky na vyšetrenie.

1 Laboratórna diagnostika

Vyplnenie žiadanky – zoznam základných informácií o pacientovi Hlavička – hlavička žiadanky je miesto na zadanie základných informácií o pacientovi; dôležité je, aby boli tieto údaje čitateľne vyplnené, pretože sú potrebné na identifikáciu pacienta, pridelenie správneho intervalu referenčných hodnôt, ktoré sú rozlíšené podľa veku, pohlavia a pod.

Priezvisko a meno pacienta Rodné číslo pacienta

IČ EÚ a kód krajiny – v yplniť v prípade, že ide o poistenca, ktorý má preukaz európskeho poistenca, resp. nemá poistenie v SR (k žiadanke je potrebné priložiť kópiu preukazu poistenia) Dôležité poznámky – dôležité informácie o pacientovi, ktoré lekár považuje za potrebné pre laboratórium – fakturačná adresa samoplatcu a pod.

Platiteľ Nie je oslobodené od DPH – číselný kód poisťovne – začiarkne sa v prípade samoplatcu, v prípade, že sú vyšetrenia ktorého vyšetrenia nie sú realizované hradené zo ZP v rámci zdravotnej starostlivosti – – samoplatca, ak sú vyšetrenia vyšetrenia na plastické operácie, ktoré hradené na priamu platbu; nie sú robené zo zdravotných dôvodov, v tomto prípade je potrebné potvrdenia na zbrojný preukaz, vodičuviesť, komu výkony fakský preukaz, laboratórne vyšetrenia turovať (pacientovi alebo potrebné na prácu do zahraničia lekárovi) a fakturačnú adresu a pod.; od DPH nie sú oslobodené ani uviesť v kolónke „dôležité vyšetrenia pre veterinárnych lekárov poznámky“ – uviesť názov pracovnej zdravotnej služby v prípade, Pečiatka a podpis ordinujúceho lekára že sú vyšetrenia hradené – v prípade úhrady vyšetrenia cez ZP je cez PZS tento údaj povinný

Dátum narodenia a pohlavie – v ypĺňa sa v prípade, ak z rodného čísla, resp. IČ poistenca, nie je možné určiť dátum narodenia, resp. pohlavie pacienta Diagnózy – potrebné uviesť všetky relevantné diagnózy, najmä v prípade, ak sú ordinované špeciálne vyšetrenia, ktoré poisťovňa hradí len pri konkrétnych diagnózach

Dátum a čas odberu vzorky – dôležitý údaj z hľadiska zabezpečenia predanalytickej fázy

Klinické informácie – diuréza, výška, váha, fáza menštruačného cyklu, týždeň tehotenstva, užívané lieky, ktoré môžu mať vplyv na výsledok vyšetrenia; každá položka je označená piktogramom, ktorý je zobrazený pri vyšetrení, ktoré túto informáciu vyžaduje; ak je ordinované vyšetrenie označené niektorým piktogramom, je potrebné vyplniť požadovanú klinickú informáciu

5

Laboratórna diagnostika

É OVAN Z I L A AKTU

Výber vyšetrení Podrobnosti o odberovom materiáli, spôsobe a podmienkach odberu nájdete na našich webových stránkach, alebo sa môžete informovať v call centre či u medicínskych reprezentantov.

Výber požadovaných vyšetrení na Žiadanke o základné vyšetrenia Po vyplnení záhlavia žiadanky s identifikáciou pacienta a žiadateľa: 1. Na realizáciu laboratórnych vyšetrení patriacich do príslušnej preventívnej prehliadky treba vyznačiť krížikom požiadavku na prehliadku, odobrať vždy materiál vyznačený podľa príslušnej špecializácie indikujúceho lekára a nalepiť čiarové kódy na 1. stranu Žiadanky o základné vyšetrenie.

Dg. (MKCH)

Dg. (MKCH)

Dg. (MKCH)

Žiadanka o základné Vyšetrenie Rodné číslo

Platiteľ kód ZP, samoplatca,PZS

Priezvisko

Fakturovať lekár pacient

Oslob. od DPH áno nie

Meno

Užívané lieky Váha

Výška cm

MC kg

Diuréza

Dôležité poznámky

Kód krajiny

Pohlavie muž

priložiť kópiu preukazu poistenca

Dátum narodenia

krv na sérum

Hebd. ml/

hod.

01

t.

Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára

Napr.: adresa samoplatcu − pacienta

IČ EÚ

základná BioChéMia (SérUM) S – Glukóza S – Glukóza po jedle S – Močovina S – Kreatinín S – Cystatín C S – Kyselina močová S – Celkové bielkoviny S – Albumín S – Bilirubín celkový S – Bilirubín konjugovaný odhad GF GF podľa Cockroft & Gaulta GF podľa rovnice MDRD GF podľa Schwartza GF z cystatínu C enzýmy S – AST S – ALT S – GMT

žena

Dátum a čas odberu

PreVentíVne Prehliadky Náplň preventívnych prehliadok uhrádzaných z verejného zdravotného poistenia podľa prílohy č. 2 zákona č. 577/2004 Z. z.

Vzorku stačí odobrať iba raz bez ohľadu na rozsah požadovanej diagnostiky.

V špecializácii pediatria 007 a vš. starostlivosť o deti a dorast 008 (0 – 15 r.), diagnóza Z00.1

V špecializácii gynekológia a pôrodníctvo 009, diagnóza Z01.4

krv na sérum

01

V špecializácii urológia 012, diagnózy Z01, Z12.5

krv na sérum

01

V špecializácii všeobecné lekárstvo 020 (od 18 r.), pediatria 007 a vš. starostlivosť o deti a dorast 008 (od 17 r.), diagnózy Z00.0, Z00.1, Z52.0

krv na sérum

01

krv na sérum

01

Moč ranný

06

Moč ranný

06

Moč ranný

06

Stolica

reg. značka: ŽoV/11/2013/01

07

Sedimentácia

10 Prosíme, sem nalepte kódy v prípade, ak objednávate preventívnu prehliadku.

Sedimentácia

10

(UREA) (KREATE) (CYSC) (KM) (TP) (ALB) (TBIL) (DBIL) (COC) (MDRD) (SCHWARZ) (GFCYSC)

(ALT) (GMT)

(LIPA) (CHE) (LD) (CK) (CKMBI)

iné S – Alkohol

(HDL) (LDL) (TRIG) (AI1) (AI2) (NA) (K) (CL) (CA) (CA++) (P) (MG)

horMÓny hormóny štítnej žľazy S – TSH S – TSH v gravidite S – T3 voľný S – T4 voľný S – Anti TPO Gravidita S − Voľný beta-hCG S − Celkový hCG tumormarkery S – CA 125 S – HE4 ROMA index

(UIBC)

(ALK)

inFekČná SérolÓGia Anti HCV IgG HBsAg RRR, anti Treponema pallidum Anti HIV 1/2, p24 HIV antigén

(PTR) (INR) (APTT) (FIB) (TT) (AT3) (DDI)

(FT3) (FT4)

(FBHCG) (HCG) (CA125) (HE4) (ROMAI)

(HCV) (HBSAG) (BWR) (HIV)

Sedimentácia

10

Vyšetrenia StoliCe F – Stolica na OK F – Stolica na zvyšky

14 (KSO) (NAT)

(TSHT)

(ATPO)

základné Vyšetrenia V zBieranoM MoČi dU – Addisov sediment (ADD)

Stolica

krvná skupina 6 ml, deti − 3ml

(RF)

(TSH)

Moč zbieraný

07

na skúmavke musí byť meno a rodné číslo pacienta

(IGG) (CPR)

05

heMokoaGUláGia P – PT-ratio P − INR (liečení pacienti) P – APTT P – Fibrinogén P – Trombínový čas P – Antitrombín III P – D-dimér

Moč ranný

(IGM)

(ASLO)

(FE) (VKFE)

(OK) (SZB)

SediMentáCia erytroCytoV P – Sedimentácia erytrocytov

(FW)

naF/na2edta krv (glukóza)

MetaBolity P – Glukóza P – Glukóza po jedle

V prípade, ak ste už v rámci preventívnych prehliadok odobrali potrebný materiál a nalepili kód, nie je potrebné odber opakovať a lepiť čiarový kód – vyznačte iba ďalšie parametre.

Značenie vzoriek

(IGA)

(CHOL)

03 (KO) (KO5) (DIFM) (RTC)

základné Vyšetrenia V rannoM MoČi U – Moč chemicky (MCHE) (SU) U – Močový sediment (UDROGY) U – Multidrogový test

iMUnoheMatolÓGia Krvná skupina + RhD Antierytrocytové protilátky

iMUnolÓGia základná imunológia S – IgA S – IgM S – IgG špecifické proteíny a markery zápalu S – CRP S – ASLO S – Reumatoidný faktor

Citrát

06

12

(ALP) (AMS) (PAMS)

(AST)

k3/k2 edta krv k3/k2 edta

heMatolÓGia B – Krvný obraz B – Krvný obraz s diferenciálom B – Diferenciál mikroskopicky B – Retikulocyty Máte otázky či problém? Volajte call centrum 0850 150 000, www.alphamedical.sk, info@alphamedical.sk

02

02

k3/k2 edta krv k3/k2 edta

(GLU) (GLUPJ)

S – ALP S – Amyláza S – Pankreatická amyláza S – Lipáza S – Cholínesteráza S – Laktátdehydrogenáza S – CK S – CKMB lipidy S – Cholesterol S – HDL cholesterol S – LDL cholesterol S – Triacylglyceroly Index LDL/HDL Index CHOL/HDL Minerálne a stopové prvky S – Sodík S – Draslík S – Chloridy S – Vápnik Vápnik ionizovaný výpočtom S – Fosfor S – Horčík Metaboliz. železa a hemoglobínu S – Železo S – Celková väzbová kapacita Fe Voľná väzbová kapacita Fe

4. Ak sa rozhodnete u pacienta realizovať preventívnu prehliadku a zároveň žiadate vyšetriť parametre, ktoré nie sú jej súčasťou, odber potrebnej vzorky realizujete iba jedenkrát. Čiarové kódy, prosím, nalepte na 1. stranu Žiadanky o základné vyšetrenie a na 2. strane: • doplňte kód diagnózy podľa platného zákona č. 160/2013 Z. z., • vyznačte navyše požadované vyšetrenie.

Ak žiadate vyšetriť parameter, ktorý sa stanovuje z iného druhu vzorky, ako je obsiahnutý v preventívnej prehliadke, zrealizujte potrebný odber biologického materiálu a nalepte čiarový kód na príslušné miesto na 2. strane Žiadanky

Označovanie vzoriek prešlo do predanalytickej fázy, čím sa znížilo riziko zámeny vzorky na minimum. Čo je však oveľa dôležitejšie, značenie vzoriek klasickými papierovými štítkami sme vo väčšine odberov nahradili čiarovými kódmi (tzv. barcode). Tento spôsob identifikácie eliminuje možnosť zámeny vzorky, je menej manuálne náročný a vďaka bezplatnému dodávaniu čiarových kódov predstavuje aj úsporu nákladov na strane odosielateľa.

(PGLU) (PGLUPJ)

kontrolný SúČet ordinoVanýCh Vyšetrení:

2.

Ak žiadate o jednotlivé vyšetrenia, môžete použiť ktorúkoľvek z našich žiadaniek, pričom ak ide o základné vyšetrenia, odporúčame vám využiť 2. stranu Žiadanky o základné vyšetrenie. Pri odbere, prosím: • doplňte diagnózu pacienta do prvého riadku na stránke, • vyznačte požiadavku na vyšetrenie krížikom v žiadanke, • nalepte – tak ako je obvyklé – čiarový kód na príslušné miesto žiadanky a na skúmavku so vzorkou.

Písomné žiadanky Pri písomných žiadankách sa využíva tzv. dvojitý barcoding. Lekár od nás získava pás samolepiacich čiarových kódov, kde je každý kód dodávaný v páre – menší a väčší.

Jedinečné čiarové dvojkódy na papierovú žiadanku

Dvojkódy štandardné

3. V zmysle platnej legislatívy by mal lekár pacientovi zrealizovať preventívne vyšetrenie v stave, keď nejaví objektívne ani subjektívne žiadne znaky choroby či zdravotných problémov. To znamená, že v prípade realizácie preventívnej prehliadky by ste v čase odberu nemali vyžadovať iné laboratórne vyšetrenia.

6

Dvojkódy malé

1 Laboratórna diagnostika

Jednotlivé skúmavky s odobratým materiálom sa označia po dĺžke skúmavky dlhšou časťou čiarového kódu s doplneným menom pacienta. Druhá, menšia časť kódu sa nalepí na žiadanku do farebného obdĺžnika, ktorý je umiestnený vždy nad blokom vyšetrení, ktoré možno vyšetriť z 1 odberu (z 1 skúmavky, z 1 tampónu, v 1 médiu...).

NESPRÁVNE

označená skúmavka.

Aplikácia čiarových dvojkódov

1

Vypíšte meno pacienta a odlepte nálepku z podkladového pásu.

SPRÁVNE

2 Oddeľte jednotlivé diely nálepky v mieste perforácie.

označená skúmavka.

3 Časť s menom nalepte na skúmavku.

4

Druhú časť nalepte na žiadanku do políčka požadovaného vyšetrenia.

7

Laboratórna diagnostika

KEDY POUŽIŤ MALÉ ČIAROVÉ KÓDY Malé čiarové kódy sa používajú na označenie vzoriek, z ktorých sa realizujú nasledujúce vyšetrenia do tzv. malých odberových súprav: • glukóza z kapilárnej krvi (813805 – Skúmavka s KF + Na2 250 l), • CRP z kapilárnej krvi – odberový materiál je k dispozícii priamo v nemocničných laboratóriách, • sedimentácia (14250 – Skúmavka NC 1,6 ml), • pediatrická biochémia (810176 – Skúmavka s gélom 800 μl – ped.), • pediatrický krvný obraz (813510 – Skúmavka K2EDTA 500 μl – ped.).

Požadované vyšetrenia sa vyznačia krížikom vo štvorčeku pred príslušným vyšetrením. Farba obdĺžnika zodpovedá farbe uzáveru odberovej skúmavky (skúmavky Vacutest, skúmavky s transportným médiom, sterilnej skúmavky), do ktorej treba materiál odobrať.

Vo farebných rámikoch môžu byť uvedené ďalšie dôležité údaje – množstvo vzorky, ktoré treba odobrať, typ antikoagulačného činidla alebo transportného média, respektíve teplota, pri ktorej treba uchovať vzorku po odbere.

Elektronické žiadanky Sme prvá a zatiaľ jediná spoločnosť, ktorá na Slovensku ponúka ambulantným lekárom možnosť využívať elektronické žiadanky prostredníctvom modulu v ambulantnom informačnom systéme (AIS). Táto jedinečná výhoda umožňuje ambulancii efektívny manažment pacientov v čase odberov, znižuje chybovosť, šetrí čas a v konečnom dôsledku skracuje proces diagnostiky.

Modul elektronickej žiadanky zároveň obsahuje systém indikačných pravidiel, ktorý je aktualizovaný našou spoločnosťou, a tak lekárovi zjednodušuje orientáciu v pravidlách 3 zdravotných poisťovní. Funkcionalitu elektronickej žiadanky možno využívať až po doplnení technického vybavenia (kúpa SW modulu v AIS a čítačky čiarových kódov). Alpha medical prepláca tieto náklady na základe dohody u tých lekárov, ktorí odosielajú vzorky vo vyššom počte. V prípade záujmu nás kontaktujte na obchod@alphamedical.sk.

Aktuálny stav AIS a NIS umožňujúcich takéto prepojenie s naším laboratórnym systémom (LIS) nájdete na www.alphamedical.sk/elektronicke-sluzby.

V prípade elektronických žiadaniek stačí jeden dlhší čiarový kód doplnený o meno pacienta, ktorý je po nalepení na vzorku ihneď po odbere v ambulancii nasnímaný čítačkou čiarových kódov.

8

Jedinečné čiarové dvojkódy na elektronickú žiadanku

EDI Jednokódy biele – RUTINA

EDI Jednokódy malé

STATIM značenie Zatiaľ čo bežné vzorky sa označujú bielym čiarovým kódom, prioritné vzorky STATIM sa označujú červeným kódom a sú používané výlučne v elektronickej žiadanke ako jednokód.

Indikácie na tieto vyšetrenia musia byť zo strany žiadateľa opodstatnené. Čas dodania výsledku sa pohybuje v závislosti od typu požadovaného parametra od 15 do 60 minút.

EDI Jednokódy červené – STATIM

É ZOVAN I L A U AKT

1 Laboratórna diagnostika

DÔLEŽITÉ UPOZORNENIE Biologický materiál a žiadanky od HBsAg, HCV alebo HIV pozitívnych pacientov musia byť výrazne označené, najlepšie červenými písmenami (napríklad HBsAg pozit.), pričom materiál musí byť uložený do transportného vrecúška samostatne.

Skúmavka na vyšetrenie krvnej skupiny + RhD faktoru a antierytrocytárnych protilátok musí byť pri čiarovom kóde vždy doplnená aj menom, priezviskom a rodným číslom pacienta.

Prípadné užívanie liekov treba napísať na žiadanku. Ak je odber robený deň dopredu, treba tento fakt uviesť na žiadanke. Niektoré parametre môžu byť v takom prípade vyradené z procesu analýzy, a tak vyšetrenia nebudú realizované.

Legenda a iné údaje Vyšetrenia s červeným podfarbením je možné objednať len na základe predchádzajúcej individuálnej dohody s kontaktným laboratóriom. € Vyšetrenia nie sú hradené zo zdravotného poistenia. Je možné ich objednať len na priamu platbu.

Kontrolný súčet ordinovaných vyšetrení – podľa najnovších pokynov zdravotných poisťovní je potrebné uvádzať aj kontrolný súčet ordinovaných vyšetrení

Telefonické doobjednanie Ošetrujúci lekár, prípadne ním poverená zdravotná sestra, môže dodatočne telefonicky doordinovať vyšetrenie niektorých parametrov z už odobratej krvi, ktorá bola dodaná do nášho laboratória. Telefonické doordinovanie možno veľmi pohodlne realizovať prostredníctvom call centra (0850 150 000), ale iba z telefónneho čísla nahláseného lekárom ako súčasť verifikačných údajov, ktoré umožňujú identifikovať volajúceho.

Pri doordinovaní vyšetrenia treba zohľadniť stabilitu požadovaného parametra pri skladovaní za daných podmienok, pôvodný dátum odberu vzorky, ako aj dobu skladovania vyšetrených vzoriek v laboratóriu.

Záznam o doordinovaní bude uvedený aj na výsledkovom liste v rámci komentára k žiadanke.

Vyšetrenia koagulačných parametrov a vyšetrenia krvného obrazu je možné doordinovať pri dodržaní špecif ických podmienok stability vzorky.

Vyšetrenia zo séra a zbieraného moču sa môžu dodatočne objednať najneskôr do dvoch pracovných dní (48 hodín) od doručenia vzorky do laboratória.

Je to doba, počas ktorej sa vyšetrené vzorky séra a moču skladujú.

Takmer všetky vyšetrované parametre stanovované zo séra sú stabilné pri chladničkovej teplote 2 – 8 °C, a to najmenej 2 dni (s výnimkou niektorých mimoriadne citlivých parametrov, ktoré sú nestabilné). Naše laboratórá majú vypracované pracovné postupy pre možnosť doordinovania jednotlivých parametrov. V prípade nesplnenia týchto podmienok nemôžeme doordinovanie akceptovať, o čom bude ošetrujúci lekár ako objednávateľ vyšetrení telefonicky informovaný.

Ordinovanie vyšetrení, ktoré nie sú v ponuke Alpha medical V prípade, že vyšetrenie na žiadanke nie je uvedené, klient napíše svoju požiadavku do kolónky „Iné vyšetrenia“. Zároveň sa telefonicky informuje v laboratóriu o možnostiach transportu do iného laboratória mimo siete Alpha medical.

Spoločnosť Alpha medical zabezpečuje odvoz biologického materiálu potrebného na tieto vyšetrenia len na pracoviská, ktoré sa nachádzajú v rámci existujúcich zvozových trás Alpha medical. Za kvalitu a doručenie výsledkov z iných ako vlastných pracovísk reťazec Alpha medical nepreberá zodpovednosť.

9

Laboratórna diagnostika

Biochémia a hematológia Spoločnosť Alpha medical má najviac skúseností práve v odbore klinickej biochémie, kde dnes ponúka viac než 900 vyšetrení.

S výnimkou niektorých špeciálnych vyšetrení sú výsledky lekárom k dispozícii do 24 hodín a samozrejmosťou je poskytovanie urgentnej diagnostiky vo všetkých laboratóriách spoločnosti.

viac ako

900

Rutinné vyšetrenia a testy pokrývajú: • pečeňové testy, • obličkové testy, • hormonálne testy, • posúdenie metabolizmu minerálov a sacharidov, • poruchy lipidového spektra, • markery zápalu a sepsy, • onkomarkery, • kostné markery, • stanovenie vitamínov.

Naše laboratóriá lekárom rutinne ponúkajú kompletnú paletu základných vyšetrení potrebnú na diagnostiku ochorení: – dýchacej sústavy, – kardiovaskulárnej sústavy, – tráviacej sústavy, – močovej sústavy, – žliaz s vnútorným vylučovaním, – pohlavnej sústavy.

Naša ponuka vyšetrení pokrýva aj vysoko špecifické potreby lekárov – špecialistov, ako sú napríklad: – diagnostika v oblasti porúch fertility (vyšetrenia hormonálnych profilov a vitamínov, protilátky proti ováriám a spermiám, anti Müllerian hormón (AMH)) – komentovaný prenatálny skríning pre tehotné samostatne v I. a II. trimestri, ako aj integrovaný prenatálny skríning s odporúčaním klinického genetika, – parametre poškodenia myokardu, – katecholamíny a ich metabolity,

10

– testy pre diagnostiku a sledovanie diabetes mellitus, – vyšetrenia pre diagnostiku a kontrolu úspešnosti liečby osteoporózy, – vyšetrenie bunkovej imunity, – imunologické testy na vyšetrenie autoimunity, – testy na vyšetrenie alergií.

Vďaka najmodernejšiemu vybaveniu ako jedni z mála na Slovensku stanovujeme močové sedimenty prietokovu cytometriou. Pri patologickej hodnote erytrocytov vo vzorke je výhodou takéhoto stanovenia okamžité určenie pôvodu erytrocytov, ktoré výrazne zrýchľuje diagnostiku a následnú liečbu pacienta. Ponúkame tiež stanovenie stopových prvkov, žlčových kyselín či hladín vybraných liečiv.

Naše Laboratórium špeciálnych metód v Bratislave ponúka na Slovensku najnovšie a najmodernejšie vyšetrenia, akými sú napríklad: – p2PSA – proenzymová forma prostatického špecifického antigénu, ktorá je frakciou v plazme cirkulujúceho voľného PSA; vyšetrenie PSA v kombinácii s PHI (Prostate Health Index) má v súčasnosti najvyššiu špecificitu pri diagnostike karcinómu prostaty, – sd-LDL cholesterol, – vyšetrenie kalprotektínu v stolici, – vyšetrenie DAO – histamínovej intolerancie, – stanovenie vitamínu A, E, aktívnej formy vitamínu B12.

Laboratórna diagnostika

2016 1. 4.

Platná od

ANK

A Oraný V YŠ ET

č zbie é číslo Mo

Rodn

OM Priezv05 ZBIE RAN isko VYŠ. V ment LAD NÉ sedi

MO ČI

R EN (ADD)

IE −

Platite

K LI N

IC K Á

B IO CH

ÉM IA

ľ ZÁK Addisov MO ČI U) ZP, n dU − Faktur (UGLkód RAN OM samopl ovať ité poz V ZBIE .V atca,P (UUREA) ABO LITYóza NÉ VYŠ ZS lekár METnám Oslob ZÁK LAD chemicky (UKREAT) Gluk − ky . od DP pacien ovina ment n dU (UKM) − Moč H EDTA krv ový sedi n UU−−Moč t áno (FAI) tinín (UTP) n dU 20 MO ČI Meno K3/K2 ová Užívan − Krea n Moč (UGLUJ) nie RAN NOM ETR ENIA lina moč oviny n dU ita (UALB) é liek (NTPBNP) IČ (UUR − Kyse LITY V EÚ EAJ) INÉ VYŠ cytárna aktiv y (IAK) ové bielk n dU METABOóza P (UKREATJ) dU − Celk oalbuminúria tinín n PP−−Fago − Gluk n U J) Nap a krea NT-proBN Mikr Výška (UKM n U − Močovin (KO) 02 n priložiťJ) n dU − Index albumín/ r.: adresaMO (UTP n U − Kreatinín močová samČIopl LÓG IA ) (KO5) OM n (UNA Dátum (UALBJ)kópiu pre atc RAN HEM ATO obraz lina n ) u y uka álom − Váha (DIFM zu poi LY V ZBIE ý enci nar(IAKJ ) bielkovin Kód kra (UK) pacienta odeni n UU−−Kyse stenca z s difer picky cm (RTC) Celkové uminúria MIN ERÁ n BB−−Krvn ý obra a jiny(UCL) Diuréz tinín mikrosko oalb Sodík n − M) iál krea Mikr dU a ) n B −Krvn − (EOS renc MC n dU − Draslík (UCA n U Index albumín/ n B −Dife kulocyty oskopicky kg Pohlav (ICK) n dU − Chloridy MO ČI n (UAMSJ) 1C) ly mikr OBÍ N ie NOM n B −Reti krv nofi (HBA Dg ín OGL Dá RAN ik (UP) na n dU − Vápn V . (MKC (UPAMSJ) eatin tum HEM Podpis Kapilár n GLYEozi muž a čas (UMG) ENZ ÝMYláza vápnik/kr H) KOVANÝ n ml/ a peč odber Index amyláza (IFELY) 1c Hebd iatka u hod. n dU − Fosfor − HbA Á IMU NITA reatická n UU−−Amy . ordinu n BBUN žena cia KOV MO ČI n dU − Horčík (UNAJ) n Pank júceho notypizá NOM (AKTLY) MO ČI (UB2M) KRV I lekára (UKJ) LY V RAN − Imunofe n U) OM B NEJ ty 06 ERÁ REG) (BGL RAN n lymfocytov T-lymfocy ILÁR (PCT MIN (UCLJ) lín k . V ZBIE (UKOR) ENIA KAP (BGLUPJ) vované (HLAB27) focyty INÉ VYŠ -2-mikroglobu Dg VYŠ ETR (UCAJ) lík n UU−−Sodí é T-lym . (MKC (IKK) (CRPK) Beta Dras óza lačn − n BB−–Akti ) jedle (ICKJ nín H) TE) n U − Chloridy n dU (UKA n BB−−Gluk Kortizol zol/kreati óza po n B −Regu -B27 (UPJ) korti n U − Vápnik ik/kreatinín n dU − Inde (UALD) n B −Gluk n HLA J) n Sx−chol amíny i n Index vápn (UMG n dU −n (UHIOK) n CRP Kate Apolipo n v moč (UCUJ) n U − Fosfor VLDL pro n dUn− Aldosteró y teín drox cholest B 5-hy n U − Horčík A) NaF/N Ind lina n dU (UHV erol ex LDL n− Kyse ctová A2ED MOČI n U14 R) Inddolo Dg. (M nn (USE(AP ex CHO/HD L krv (gl ilová -3-in OB) NOMTA n – Meď ENIA KCH) Aterog L/HDLi € V RAN homovan ukóza (UDROGY) (VLD − Kys. ŠPECIÁ Min énn L) n yv moč ) (UB2MJ)L) erálytoní VYŠ ETR gový test n A (AI1) ME TAB ndU INÉ Vitamín LNE VYŠ a sto index pla S − Sod − Sero lín (UME tidro ČU A SÉR (12K EDTA krv zmy pové MO MulOLI n PU −Glu ETR EN nSdU n S − Vita A ík (AI2K) y n TY ikroglobu prvky ) K3/K2 DNA (UPOR) Draslík Y ZO ZBIE R. IA K2 EDT deti − 3 ml kóza-2-m mín B12 . nnP −U−Glu (AIP n S −VÝP − Beta (24K) K) n S − OČT (DPD) krv na a 6 ml,í byť meno Chlorid ns 12 hod A) n S Vitamín Melaanín nn n S −−Váp skupin Pn U − kóz (FEXN − Kys B12 y klíre ns 24 hod. po jed − Lak (MOR) Kreatinín Krvná skúmavke muspacienta tát yríny le (NA)(FEXK) n S − Vita elina listo aktívny TU diel (PG (UELFO) n nVáp niktinín klíre Na é číslo n UU−−Porf n mín D vá Krea (B12 n S MORM nik ion exkrécia Na Pyrilinksity org. rozpúšťa LU) n S −n a rodn 02 (K)(FEXCL) S − Vita ) (FVLED) čnáizovanýécia K Fosfor ovín (PGLUP (UIELFO) n A (B12 n mín abol (KSO) 06 Frak n S − AFP ARKERY IA S bielk ÓGI n Met A) (CL) A) J) nčíkFrakčná exkr výpočt LÓG (FEXC (BJB) S − Hor n S − Vitamín A EMATOL n UU−− Elektroforézaoforéza (LAC CI (FOL) (NAT) n S − Voľný bet n HEM ATO V Leiden (CA) exkrécia Caom (FEXP) − Vitamín C € IMU NOH ina + RhD or ) (PROED) (VD3) (NAT) n U − Imunoelektrsova bielkovina ) (UVRnLA)SS−− Zinn (ENZ) n S − Celkov a-hCG Iné vyš (CA++) ok Frakčná E G1691A á skup t. protilátky exkrécia n B − Fakt etrenia Meďn n SG)– Koe (FEXM n U − Bence Jonezce lambda (VA) n S − CEA ý hCG test) (KRS) (UVR (AFP (mutáciabín n Krvn n KA) Osm erytrocy látky (enz. n Frakčná exkrécia PMg (MG(P) (FEXU ) n SREA) (FBH ) rom (VC) n S −CACA 19-9 n U − Voľné reťa zce kappa – Pro nzým Q10 CG) n Anti olalitaFrakčná (COOBP) Me G20210A écia eryt. protipatibility fil A taboliz n n B − Prot ) € oviny ) 125 séračná exkr (VE) (FEXK LiečM) n S −HE4 (HCG) n U − Voľné reťa SÉR (mutácia n Anti An ivá mastných výpočt écia moč (ZN S − AJ) ka kom lobul. test (PAT ) M) n S(UOS ovej Žele mu nsFrak MO ČU n(FEXN n −RO kyselín žele čná exkr (CEA n om kys. moč − Líti (CU) u n Skúš antig NÉH O S − CelJ) zo n Frakza a hem € (Q10) (CA199 ) MA ind moč n S − Dig um n exkrécia Y Z RAN Na (OS (FEXK ková ho S n čná ogl − n Priamy Krv VÝP M) OČT rané väzbovFrak n S Kys oxín (PMK) (CA125 ) zbieobí VoľLJ) na sér exkrécia n S CACA 15-3 ex nu ná väz n n S (FEXC áOsm ) kapolalita čnáum écia K elina n S −Teo 01 bovn Transfe 72-4 n S −CYF AJ) (HE4) á kap acita Fe n Frak n −Sat (FEXC (FE) čná exkr écia CI fylín valproová n S −Fen (ROMA acita RA 21J)rín (LI) n S −NSE (VKFE) urácia (FEXP Fe n Frak exkr n S − Solu I) obarbit 1 n S −−Gen (DIG) (CA153 ZÁK LAD tran n S −−Tka (UIBC) al bilnGJ) n Frakčná exkrécia Ca (FEXM n (KVA ý tran sferínu (CA724 ) S − Van tamycín nivo n rec Metab NÁ BIO n Frakčná exkrécia P L) S MSJ) (TRS ept vý n S − Fer(FEXAor ) sferínový SCCA polype n S – Kar komycín F) (TEO n S − Glu olity CHÉMIAFrakčná écia Mg n (CYFRA) ) n S −PSA ) Citrát ptidový (STRF) itín REAJ n Frak (SÉ RU exkr (PHE) n Gravid bamaze amylázy yS − Hap(FEXU MJ) n S −Voľ ntáS cia antigén (NSE) − Glu kóza M) pín (STR) tog ita (GENT) n Frakčná exkrécia močovinIné n S Voľ kóza (FEXK Sedimen S − Mo lobín ný PSA n −PSA (TPS) po jed nýabet (VANC) n S −−Cel n Frakčná exkrécia kys.n (UOSMJ) n S Kre čovina močSovej le (SCC − Alk n S p2P ratio A) kapilár kový a-hCG (FER) (KARB) áHO atinín n Frakčná n S −Cys exkr (GLUécia ého moču ohol SA+PHI(fPSA/PSA) n S −Tym (PSA ) (HAPT) ) Sklenen Hor RMÓNY hCG (GLUta rann tatín 03 n S −Kys (PTR) n Osmčná IM UN (FPS n S −Pro idínkin € PJ) olali IA OV (FBH CYT (FPSA/P A) n S móny elina C n S −−TRO 10 CG) AGU LÁC n (KRE(UREA) Základ OLÓ GIA (INR) teín S10 áza n S −−Chr mo (FW) SA) Celkov n S − TSH štítnej žlazy ná imu (HCG) (ALK HEM OKOtio n S IgA nERY (P2P NTÁCIA ATE) S − Alb ) é bie čová rocytov (APTR) KO STN omograní0 SA) enti) nológi LITY n S −−T3TSH v gra SED IME umín lkoviny n S −−IgM (CYSC) n S eryt ení paci n a n S − Ost É MA (FIB) vidABO mentácia n PP–−PT-ra − Bili (TK) 25 ite voľAnýMET INR (lieč o n − Sedi RKE RYA rubín (ABR) n n P S EDIE (KM ) − eok S S (S10 n T4 voľ n (TTR n P − APTT-rati ) S Bet alcí Bilirub celkový 0) n STR PRO (TSH n S −Fru ný a n S − IgG (CHRA) − T3rovnováh (TP) a-Cros n ín (COHB) n S −−P1N ) TOR NÉ n Sická (AT3) n P − Fibrinogén čas-ratio celkový (TSH VNÚ sLaps ktozamkonjugova n S −−Žlčo (IGA) n S −−C3IgE (ALB T) HB) obázS − T4 celkbín P ) PO (MET ný Acid (DDI) ín n P − Trombínový III oglo − n TRAVIN (FT3) S −hem (TBIL) (OSTEO n S C4 kompleme Odhad vé kyselin n Protilá n(IGMB )− Karb Tyreog ový OVÁ (ABRBIL) (DTI) ) nonyl n P − Antitrombín (FT4) n GF S − oglo GF komple (DBIL) y (IGGB nt n S −−Cirk (BCT Anti bínlobulín n ) lica kravsk tky proti INTOLE ebné hem X) GLU) n meje Sto Tg (CT3 n P − D-dimér pod Met potr S n (ABR RA (FZA − nt ulu bie (IGE ého − n (P1N ) n Protilá mlieka lkoviná NCIA ie S − Ele júce ) GF pod ľa Cockro P) n) B n ubínAnti TPO trenimu n P − Dabigatran GUL. VYŠETRENIA (AXA) tnú vyše ktro (ABRMI) (CT4) (ZLK) m nNaS každ (C3) B − BilirS − TSI ľa Sch A ftkrv nok IgM foréza osta CEL tky − Imué – tyre om n – Glukóza IgA, IgG wartza& Gaulta n do 18 roko (FII) brať sam n ŠPECIÁLNE KOAita biece noe (CA++K) (TG) (MILK) (C4) n ProtiláIAKLIAproti laktóze, IgA oideu K2 EDT ty Špecifiodo lkovín plexy lekt stoli B Fer imunog kurofo podľa v n GFGFK3/ (COC) (FV) lobulíný stimulu (ABRLAC)(ATG) mikroion ckévzor (CIK) n − ABR n S CRP Xa aktiv , IgG (SCH gliadín tky proti na ľade CKD proteín réza é hor ovan (ATPO) n tiln júci krv WARZ) EPi dea (ELFO) n B S − SHBik ioniz M2 móny u IgA Enzým z cystatí (LAK (OK) n S −CRP (FVII) n Protilá n PP−−Anti y a ma or II LICE T) n S− Vápn nu C G , IgG minova (TSI) y n S AST rkery (IELFO) nému Anti n S −−ETR hs STO n (SZB) n P −Fakt (FVIII) ENIA or V transglutky proti zápalu nB −Lut (CKDN) LaktátMűller ASLO n S −−ALT EPI) (GLIA) (AMO n VYŠ (FIX) (ELA) n P −Fakt AU TO taminá tkanivove nSBS −FSH S Reu or VII einizač ian hor ca na OK ky n (GFC H) nM2 Stolima (POTCL) ze IgA YSC) j (ACT S − GM ETR ENIA (CRPP) ný hor món nnSF −−Anti na zvyš táza (FX) HistamPROTIL ÁTK (KAL n P −Fakt (SHB n S −Pro or VIII , IgG catoid VYŠ T niak n S INÉ món G) elas (CRP ) (METAN)) − Stoli (TTG ckáfak nnS −F−Pro CCPreatiný HS) (FXI) n −PALP (AMH) A) n S − Dia ínová into Y n S −−Est tor POTlaktín ridy n P −Fakt ) or IX (REN (AST (MOK S − − AmoH minoox (ASLO) Chlo leranci kalciton ktín ) P) n Sn F − Pank Reu rad−iol EŇ n ACT X POT (FXII) n Sn ALP − n P −Fakt rote − (LH) S (HCY or rín ma LT) P izoe Inte Kalp ín − Pro (ALT) Ý KAM o kameňa anef (PUA n n n S AN tológia idáza a − Am− Metnzý T) n S −n F −rleu (RF) gesČOV L) n n (FSH S TesMO P yláza n my n P −Fakt (GMT)(GLU terómoč ovéh or XI Alfa-1-a kín 6 ) PV) S Pan A IgG (AFP (ACCP) n S −ENA (PCGLOBA (PUAMS) or n (PB)n S − tosteró n −FES − Rení ocysteín A (PRL) skr ntitryp n S −n D) (ALP n P −Fakt or XII n PPkre (PCGFV) atická n Á VOD nTRozb (DAO) n S −−Anti IgG skr íning ) (PCT (PULn Lipá n S Prealb € sín (ALP − voľDOV (EST) − ALT amyláz n) S −Cho PUum RP) ín láza ínin (PRC n zaP−–Hom IZO) global ktor V n P −Fakt BAESTPLO ný est áza (IL6 ) (PUCn Glutation ds (DIGLU)Vas n ocy (PRO n − Hom a − AFP − Amy −PVbio rad o€ ) kulitíd DNA pro g n S −−Lak (AMS) G) hydrogen nlíneP ste (ANAGS (LCB)S − Alfan PUste (PRS) global/fa n P −ProC n S −)) Anti l.LYZÁ – Olov (DIKM (A1AT) (PUL dos T iol -2-m − ín nAC) FTAIn− and a a ren tilátky nS ráza Laktátde (TTE) (PAM tátdehy n estradio akrogl PU (ENAGS ) S − CK n (PRE (LLAC) − Alfa-1-k rogénnt.óza S) n(DINA n P −ProC (PURF) FTTE – DIA eín C S − Anti protein álne och n n ALB) drogen obulín CRP oviny S − AD n yslý voľný− Gluk n(LAS) (LIPA) y ind močl ová (FEST) PU −glyk S CKorenia (AUIDS) ) n S(DIK) ázabielk myelo áza 3 skríning (DIFPU)BATTE n DI n P −Prot ex (BAEST) eín S faktor(HCY) n(LLD) − Pro toslina oprát MB L − Celkové Kyse – bioDI −tes S − Cer Názn a B PU − Lakt n S −−Ang (CHE) oagulans teró ) tilátky peroxid tes ote LEM) atoidný n L − Laktát (DILC n P −Prot n (A2M) n me s antik (PUE ulopla nn DIlog−icky (FTA n S(LV2) S 17- tosteró áza ogenáza(LD) proti mbrán − Reum íniál Sodík n ) (CANCA − Voľ enzým ioten ) nzín baz renc OH-pro n S −−DH ín átdehydr (AAG) né nzmPU n Lupu ngesDI − Drasdoslíktupný (FTTE)I) n Aut(DIRF n S (LELE n S − HBD oimP)uniam glome álnym − Lakt (CK) (PAN ) − VoľP) reťazcePU − Dife enty Lkon vertujú (BAT EA(LQS (AD n CA) S n teró n rulo r ad né tná ridy (CKM −(DICR kap–pa n S Cel ) reťazce PU S − And ) sulfátn Elem TE) NS) ci Hepatá v (AUIGLO hep Lipidy H BI) DI −nChlo atoidný fakto (LALB (AMA-M n LL−−Vzhľ kové n lam (CER Iné (ZACros A ) n S −Cel ) (DILAC) lny pro atitída n S Cho (ACE) Elementy tometria reťazceIné:bda ČNÁ ŠŤAV 2,I)LKM fil (17O n S hormónytendión n DI − Reum Anti (VRKA) (LIGG n kap kov)é n S −Bet n n S −HD lestero n − Spektrofo H) ÚDO CRP reťa folipid -1, SLA ŽALpa n S fos(DIFD (DHEA) n S − PregneMI)nol acidita (VRLA) a-2-mi zce lam L cho l n L Albumín (HBDH) n S −IgG n S −LDL n DIDI−− Laktát iál ový syn ) (HEPIG dočná n S − Anti fosfoli lest (ANDD) L− kroglo Žalú osteró ón bda n S − Ald(SPER G) T likvore (RKA (PUP podH) n S −IgG n S −Tria cholest eron pid IgG dróm l bulEJAK n v ľahn trieda n Diferenc n S − Anti fosfoli − IgG v ín ULÁ ram (RLA ) n S − Aldost(KOR eróRS) un DI − T (CHOL) cylglyce erol n L podLUK) n S −Sdn S −IgG 1 pid IgM (PUG nv miog ) trie n − Anti kardio (PRE n S − C-pepti PUN KTÁ B)da 2 n Sper teri LDL cho roly (B2M d PS) stoji G) n Sál−−Lipo pod ENÍS: − Anti kar (PUC (HD n S −−IgG lipi (APLAG ) ý odb ETR n trieLB) Iný man nerS − C-pepti(KOR (ALD S − Anti SLIN Y lest PU − pH óza(LDLL) rann da VYŠ dio n IgG (IGG L) pod(PUA (APLAM ) S − Apo proteín erol €n ÝCH(ALD odber − Inzu d po záťaži 1) Kortizol trieda 3 ) oviny Kardiá − Gluk (TRI bielk beta-2 lipin IgM poob. n S − Inzu lín ) S) lipopro (a) 1 skr zol 2) INO VAN (CPE ovéG) n S − Tro lne ma n SASA−− Korti(IGG n PU -glykop (PUTBIL)4 (ACAG) n S − Kor línSÚČ − Celk Reprod íning rkeST) teín A1 (SDLmín ET ORD po záť roteín P) (IGG ponín (PUA ry n n DL) n PU (AC S 3) (CPE n ukč tizo Albu aži n ový − AM − (LPA celk S − Anti LNÝ l ran Tropon I S − Kor ný PZ) (IGG n S My (B2G ) n PU 4) KON ) ín n TRO zona systém Bilirubín XX −(AP P1) (IRI) S Somtizol poo ný odber IgM, pelluci OA1 oglobí T hs n S −NTn PU n S Pro n S −IGF IgG atotro bedný AST ) (IRIZ da IgA ) (LGLU) odber proBN n du. (TNI) pín n B −−BN tilátky , : n PU − -1 n S −−Pro (KORR) n S −IGF u úhra(TN (LCL) Materiál OR pro P (od P na priam THS) (AZP om.

BP-3 (KORP) n S −Kal ber do Diabet tilátky pro ti ováriám nať len V) LIKV laboratóri (MYO) óza ich objed citonín es me EDTA) ti n S Anti n S −Par ktným (STH možné (NTBNP ) s konta llitus spermiám u a je n LL−−Gluk ridy athorm n S −Aut n S −Ery (AOV) (IGF GAD dohody ) poisťovňo (BBNP) iduálnej (IGFBP31) n Chlo tropoe ón otnou oprotil protilátky (ASPA) n S −Gas n S −−Pro ej indiv ) ené zdrav chádzajúc tilátky átky pro trín tín n S −−Ser (KALC) sú hrad Iné de pred ti inzu proti olom nie (ADKG) otonín n S − Pro e na zákla (PTH tyrozínf línu o symb ) týmt € Realizujem tilá osfat.

(AINZ) (EPO označené bunkámtky proti trenia (GASTR ) (ATYP) n S Anti pariet. € Vyše ) n S −Anti (SER) Sachar (AUIPAR n S −−Sys Sachar omyces ) omyce cer. IgA témová skleróza s cer. IgG (ASC AA) IgG pro (ASC AG) t.

Lítium

heparín

04

RAN NOM

MO ČI Dô E) lež (MCH (SU)

A H EM

ATO

LÓ G

IA

t.

zky či

Máte otá

4/2016

m? Vol

/03

problé

BaH/be z €/0

0850

, ww

150 000

cal.sk,

amedi

w.alph

sk

(SSCIGG )

edical.

lpham

info@a

Ponúkame skríning nepravidelných antierytrocytových protilátok (NAT), ktorého cieľom je vyhľadávanie nepravidelných prirodzených protilátok (vytvorené sú bez zjavného imunizačného podnetu) alebo nepravidelných imúnnych protilátok (vytvorené na základe imunizačného podnetu: transfúzia krvi, gravidita) proti antigénom erytrocytov. Zmyslom vyšetrenia je odhalenie prítomnosti klinicky významných protilátok spôsobujúcich hemolytickú transfúznu reakciu, výrazne skrátené prežívanie erytrocytov, hemolytickú chorobu plodu a novorodenca (HCHN). Indikáciou vyšetrenia v gravidite je prevencia, respektíve diagnostika HCHN.

ŽI A D ný Moč ran

ajte call centru m

– vyšetrenie základných parametrov hemostázy: PT-INR, APTT-R, TT-R, fibrinogén, antitrombín III a D-diméry prinášajú informáciu o stave hemostázy pri krvácavých stavoch, – faktory protrombínového komplexu: FII, FVII, FIX a FX; sú zdrojom informácií o funkčnej zdatnosti pečeňového parenchýmu, – vyšetrenia trombofilných faktorov v hemokoagulácii: antitrombín III, proteín C, proteín S, proC Global, FII, FV, FVIII, FIX, FXII, lupus antikoagulans; slúžia na objasnenie trombotických komplikácií v GITe, – vyšetrenie antifosfolipidových protilátok a homocysteínu; vhodné doplniť pri podozrení na systémové ochorenie, – faktor V Leiden mutácia G1691A, protrombín mutácia G20210A, MTHFR polymorfismus C677T a A1298C identifikované PCR analýzou; sú užitočné v diagnostike vrodených trombofilných stavov, – špecifické potreby diagnostiky, ktoré pokrývajú testy na monitoring liečby a predávkovania liečivami (napr. Dabigatran ako kvantitatívny test inhibície trombínu).

Ani v rámci rutinného predtransfúzneho skríningu, ani pri skríningu tehotných žien už dnes s ohľadom na vývoj poznatkov a nových metód nie je dostatočný enzýmový test (nedeteguje niektoré klinicky významné protilátky a má nízku špecificitu, zvýšenú citlivosť pre neželané protilátky) a nemal by byť použitý ako jediný test v rámci predtransfúzneho vyšetrenia.

čka:

Základným hematologickým vyšetrením je vyšetrenie krvného obrazu, ktoré podľa požiadavky lekára vieme doplniť o:

liekmi indukovaná hemolytická anémia, hemolytická choroba plodu a novorodenca (HCHN) a hemolytická transfúzna reakcia.

reg. zna

Naše hematologické laboratóriá vyšetrujú všetky parametre definujúce aktuálny stav hemostázy a realizujú vyšetrenia na detekciu imunohematologických ochorení a porúch.

nasledujúca strana VYŠETRENIA: ŽIADANKA BIOCHÉMIA A HEMATOLÓGIA

Priamy antiglobulínový test (PAT) je test určený na detekciu in vivo nadväzujúcich protilátok alebo zložiek komplementu na vyšetrované erytrocyty. Indikáciou vyšetrenia sú autoimunitná hemolytická anémia (AIHA),

11

Laboratórna diagnostika

VYŠETRENIA: ŽIADANKA BIOCHÉMIA A HEMATOLÓGIA 14 NaF/NA2EDTA krv (glukóza) METABOLITY P − Glukóza P − Glukóza po jedle P − Laktát

01 Krv na sérum ZÁKLADNÁ BIOCHÉMIA (SÉRUM) Metabolity S − Glukóza S − Glukóza po jedle S − Močovina S − Kreatinín S − Cystatín C S − Kyselina močová S − Celkové bielkoviny S − Albumín S − Bilirubín celkový S − Bilirubín konjugovaný S − Fruktozamín S − Žlčové kyseliny Odhad GF GF podľa Cockroft & Gaulta GF podľa Schwartza do 18 rokov GF podľa CKD EPi GF z cystatínu C Enzýmy S − AST S − ALT S − GMT S − ALP S − ALP izoenzýmy S − Amyláza S − Pankreatická amyláza S − Lipáza S − Cholínesteráza S − Laktátdehydrogenáza S − CK S − CK-MB S − Angiotenzín konvertujúci enzým S − HBDH Lipidy S − Cholesterol S − HDL cholesterol S − LDL cholesterol S − Triacylglyceroly S − Sd-LDL cholesterol € S − Lipoproteín (a) S − Apolipoproteín A1 S − Apolipoproteín B VLDL cholesterol Index LDL/HDL Index CHOL/HDL Aterogénny index plazmy

12

Minerály a stopové prvky S − Sodík S − Draslík S − Chloridy S − Vápnik Vápnik ionizovaný výpočtom S − Fosfor S − Horčík S − Zinok S − Meď Osmolalita séra výpočtom Metabolizmus železa a hemoglobínu S − Železo S − Celková väzbová kapacita Fe Voľná väzbová kapacita Fe S − Transferín Saturácia transferínu S − Solubilný transferínový receptor S − Feritín S − Haptoglobín Iné S − Alkohol IMUNOLÓGIA Základná imunológia S − IgA S − IgM S − IgG S − IgE S − C3 komplement S − C4 komplement S − Cirkulujúce imunokomplexy S − Elektroforéza bielkovín S − Imunoelektroforéza Špecifické proteíny a markery zápalu S − CRP S − CRP hs S − ASLO S − Reumatoidný faktor S − Anti CCP S − Prokalcitonín S − Interleukín 6 S − Alfa-1-antitrypsín S − Prealbumín S − Homocysteín S − Alfa-2-makroglobulín S − Alfa-1-kyslý glykoproteín S − ADNáza B S − Ceruloplazmín S − Voľné reťazce kappa S − Voľné reťazce lambda S − Celkové reťazce kappa S − Celkové reťazce lambda S − Beta-2-mikroglobulín S − IgG podtrieda 1 S − IgG podtrieda 2

S − IgG podtrieda 3 S − IgG podtrieda 4 Kardiálne markery S − Troponín I S − Troponín T hs S − Myoglobín S − NT-proBNP B − BNP (odber do EDTA) ŠPECIÁLNE VYŠETRENIA Vitamíny S − Vitamín B12 S − Vitamín B12 aktívny S − Kyselina listová S − Vitamín D S − Vitamín A S − Vitamín C € S − Vitamín E Iné vyšetrenia S – Koenzým Q10 € S – Profil mastných kyselín € Liečivá S − Lítium S − Digoxín S − Kyselina valproová S − Teofylín S − Fenobarbital S − Gentamycín S − Vankomycín S – Karbamazepín Gravidita S − Voľný beta-hCG S − Celkový hCG HORMÓNY Hormóny štítnej žlazy S − TSH S − TSH v gravidite S − T3 voľný S − T4 voľný S − T3 celkový S − T4 celkový S − Tyreoglobulín S − Anti Tg S − Anti TPO S − TSI – tyreoideu stimulujúci imunoglobulín Fertilné hormóny S − SHBG S − Anti Műllerian hormón S − Luteinizačný hormón S − FSH S − Prolaktín S − Estradiol S − Progesterón S − Testosterón

€ Vyšetrenia označené týmto symbolom nie sú hradené zdravotnou poisťovňou a je možné ich objednať len na priamu úhradu.

Laboratórna diagnostika

FEST − voľný estradiol BAEST − biol. dost. estradiol FTAI − androgénny index FTTE – voľný testosterón BATTE – biologicky dostupný testosterón S − 17-OH-progesterón S − DHEA-sulfát S − Androstendión Iné hormóny S − Pregnenolón S − Aldosterón v ľahu S − Aldosterón v stoji S − C-peptid S − C-peptid po záťaži S − Inzulín S − Inzulín po záťaži S − Kortizol ranný odber S − Kortizol poobedný odber S − Somatotropín S − IGF-1 S − IGFBP-3 S − Kalcitonín S − Parathormón S − Erytropoetín S − Gastrín S − Serotonín € TUMORMARKERY S − AFP S − Voľný beta-hCG S − Celkový hCG S − CEA S − CA 19-9 S − CA 125 S − HE4 ROMA index S − CA 15-3 S − CA 72-4 S − CYFRA 21-1 S − NSE S − Tkanivový polypeptidový antigén S − SCCA S − PSA S − Voľný PSA PSA ratio (fPSA/PSA) S − p2PSA + PHI € S − Tymidínkináza S − Proteín S100 S − Chromogranín A KOSTNÉ MARKERY S − Osteokalcín S − Beta-CrossLaps S − P1NP

– Protilátky proti tkanivovej transglutamináze IgA, IgG AUTOPROTILÁTKY Histamínová intolerancia S − Diaminooxidáza Reumatológia S − ANA IgG skríning S − ENA IgG skríning S − Anti ds DNA protilátky Vaskulitída a renálne ochorenia S − Anti proteináza 3 S − Anti myeloperoxidáza S − Protilátky proti bazálnym membránam glomerulov Autoimunitná hepatitída S − Hepatálny profil (AMA-M2, LKM-1, SLA) Antifosfolipidový syndróm S − Anti fosfolipid IgG S − Anti fosfolipid IgM S − Anti kardiolipín IgG S − Anti kardiolipín IgM S − Anti beta-2-glykoprotín 1 skríning Reprodukčný systém S − Anti zona pellucida IgA, IgM, IgG S − Protilátky proti ováriám S − Protilátky proti spermiám Diabetes mellitus S − Anti GAD protilátky S − Autoprotilátky proti inzulínu S − Protilátky proti tyrozínfosfat.

Iné S − Protilátky proti pariet. bunkám S − Anti Sacharomyces cer. IgA S − Anti Sacharomyces cer. IgG S − Systémová skleróza IgG prot.

02 K3/K2 EDTA krv HEMATOLÓGIA B − Krvný obraz B − Krvný obraz s diferenciálom B − Diferenciál mikroskopicky B − Retikulocyty B − Eozinofily mikroskopicky GLYKOVANÝ HEMOGLOBÍN B − HbA1c BUNKOVÁ IMUNITA B − Imunofenotypizácia lymfocytov B − Aktivované T-lymfocyty B − Regulačné T-lymfocyty B − HLA-B27

02 K3/K2 EDTA krv, krv na DNA

POTRAVINOVÁ INTOLERANCIA – Protilátky proti bielkovinám kravského mlieka IgM, IgA, IgG – Protilátky proti laktóze IgA, IgG

HEMATOLÓGIA B − Faktor V Leiden (mutácia G1691A) B − Protrombín (mutácia G20210A)

CELIAKIA – Protilátky proti deaminovanému gliadínu IgA, IgG

03 Citrát HEMOKOAGULÁCIA P – PT-ratio

P − INR (liečení pacienti) P − APTT P − Fibrinogén P − Trombínový čas-ratio P − Antitrombín III P − D-dimér P − Dabigatran ŠPECIÁLNE KOAGUL. VYŠETRENIA P − Anti Xa aktivita P − Faktor II P − Faktor V P − Faktor VII P − Faktor VIII P − Faktor IX P − Faktor X P − Faktor XI P − Faktor XII P − ProC global P − ProC global/faktor V P − Proteín C P − Proteín S P − Lupus antikoagulans skríning

20 Lítium heparín INÉ VYŠETRENIA P − Fagocytárna aktivita P − NT-proBNP

06 Kapilárna krv VYŠETRENIA KAPILÁRNEJ KRVI B − Glukóza B − Glukóza po jedle B − CRP

06 Krvná skupina 6 ml, deti – 3 ml Na skúmavke musí byť meno a rodné číslo pacienta IMUNOHEMATOLÓGIA – Krvná skupina + RhD – Antierytrocyt. protilátky (NAT) – Antieryt. protilátky (enz. test) – Skúška kompatibility – Priamy antiglobul. test (PAT)

10 Sedimentácia SEDIMENTÁCIA ERYTROCYTOV P − Sedimentácia erytrocytov

M2 K3/K2 EDTA krv krv na ľade INÉ VYŠETRENIA P − Amoniak P − ACTH P − Metanefrín P − Renín P − Homocysteín P – Glutation € P – Olovo €

04 Moč ranný ZÁKLADNÉ VYŠ. V RANNOM MOČI U − Moč chemicky U − Močový sediment

13

Laboratórna diagnostika

METABOLITY V RANNOM MOČI U − Glukóza U − Močovina U − Kreatinín U − Kyselina močová U − Celkové bielkoviny U − Mikroalbuminúria Index albumín/kreatinín ENZÝMY V RANNOM MOČI U − Amyláza U − Pankreatická amyláza MINERÁLY V RANNOM MOČI U − Sodík U − Draslík U − Chloridy U − Vápnik Index vápnik/kreatinín U − Fosfor U − Horčík U – Meď INÉ VYŠETRENIA V RANNOM MOČI U − Multidrogový test U − Beta-2-mikroglobulín U − Melanín U − Porfyríny U − Pyrilinks U − Metabolity org. rozpúšťadiel U − Elektroforéza bielkovín U − Imunoelektroforéza U − Bence Jonesova bielkovina U − Voľné reťazce lambda U − Voľné reťazce kappa

dU − Mikroalbuminúria

Index albumín/kreatinín MINERÁLY V ZBIERANOM MOČI dU − Sodík dU − Draslík dU − Chloridy dU − Vápnik

Index vápnik/kreatinín dU − Fosfor dU − Horčík INÉ VYŠ. V ZBIERANOM MOČI dU − Beta-2-mikroglobulín dU − Kortizol

Index kortizol/kreatinín dU − Katecholamíny dU − Aldosterón v moči dU − Kys. 5-hydroxy -3-indoloctová dU − Kys. homovanilová dU − Serotonín v moči € VÝPOČTY ZO ZBIER. MOČU A SÉRA – Kreatinín klírens 12 hod.

– Kreatinín klírens 24 hod.

– Frakčná exkrécia Na – Frakčná exkrécia K – Frakčná exkrécia CI – Frakčná exkrécia Ca – Frakčná exkrécia P – Frakčná exkrécia Mg – Frakčná exkrécia močoviny – Frakčná exkrécia kys. močovej – Osmolalita zbieraného moču

25 Sklenená kapilára VÝPOČTY Z RANNÉHO MOČU A SÉRA – Frakčná exkrécia Na – Frakčná exkrécia K – Frakčná exkrécia CI – Frakčná exkrécia Ca – Frakčná exkrécia P – Frakčná exkrécia Mg – Frakčná exkrécia amylázy – Frakčná exkrécia močoviny – Frakčná exkrécia kys. močovej – Osmolalita ranného moču

M2 Stolica VYŠETRENIA STOLICE F − Stolica na OK F − Stolica na zvyšky F − Pankreatická elastáza F − Kalprotektín

05 Moč zbieraný ZÁKLADNÉ VYŠ. V ZBIERANOM MOČI dU − Addisov sediment METABOLITY V ZBIERANOM MOČI dU − Glukóza dU − Močovina dU − Kreatinín dU − Kyselina močová dU − Celkové bielkoviny

14

VNÚTORNÉ PROSTREDIE A METABOLITY B − Acidobázická rovnováha B − Karbonylhemoglobín B − Methemoglobín B − Bilirubín B − Glukóza B − ABR mikroionty B − Vápnik ionizovaný B − Laktát

PU − Bilirubín celkový PU − AST PU − ALT PU − Amyláza PU − Laktátdehydrogenáza PU − CRP PU − Laktát PU − Reumatoidný faktor PU − Diferenciál PU − Elementy ŽALÚDOČNÁ ŠŤAVA – Žalúdočná acidita EJAKULÁT – Spermiogram SLINY SA − Kortizol ranný odber SA − Kortizol poob. odber POT POT − Chloridy MOČOVÝ KAMEŇ – Rozbor močového kameňa PLODOVÁ VODA PV − AFP DIALYZÁT DI − Glukóza DI − Kyselina močová DI − Sodík DI − Draslík DI − Chloridy DI − Reumatoidný faktor DI − CRP DI − Laktát DI − Diferenciál

XX Iný materiál LIKVOR L − Glukóza L − Chloridy L − Celkové bielkoviny L − Laktát L − Laktátdehydrogenáza L − Vzhľad L − Elementy L − Spektrofotometria L − Albumín L − IgG v likvore PUNKTÁT PU − pH PU − Glukóza PU − Celkové bielkoviny PU − Albumín

Žiadanka na stiahnutie: www.alphamedical.sk/ziadanky

Laboratórna diagnostika

Imunológia a alergológia V odbore klinickej imunológie a alergológie tvorí ťažisko vyšetrení diagnostika imunodeficiencie – humorálnej, bunkovej či fagocytárnej.

V tejto oblasti poskytujeme základné imunologické analýzy – IgA, IgM, IgG aj s podtriedami IgG1, IgG2, IgG3, IgG4, IgE, C3, C4 zložky komplementu a cirkulujúcich imunokomplexov.

sledky vyšetrení dodávame do 72 hodín od doručenia biologického materiálu do laboratória. U najviac požadovaných alergénov (kravské mlieko, glutén, kazeín, vaječný bielok, vaječný žĺtok, pele, trávy, buriny) je čas dodania výsledku iba 24 hodín.

Y

6

201

1. 4.

ná od

Plat

t.

E/be z €/04

/201

Má te otá

6/03

MC Hebd.

A-Ig

ka:

blém?

znač

n n

či pro

Volajte

call

cen trum

0 150

085

, ww

000

sk,

edical.

lpham

w.a

info

(o7

3)

lpham

(o2

sk

edical.

01)

@a

Prietokovou cytometriou vyšetrujeme aj antigén HLA-B27, pričom pri reaktívnych výsledkoch vyšetrenie opakujeme izoláciou leukocytov s CD45. Frekvencia týchto vyšetrení je na dennej báze.

Y

zky

• T-lymfocyty celkové (CD3), • T-lymfocyty aktívne (CD3 + HLA-Dr), • T-lymfocyty pomocné (CD4), • T-lymfocyty cytotoxické (CD8), • NK bunky (CD16 + 56), • B-lymfocyty (CD19).

n n n n n n n ŽI A n n n n n DA N n n n n KA n n OV n n n n YŠ ET n n n n RE N n n n n IE − n n n n n n n A LE n n n n RG O n n n n LÓ G n n n n n n IA – n n n n n špec n n ifick n n n n n é Ig n n n E n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n nnn n nn n n nnn n n n n n n n n n n nn n n n n n nn n n n nn n n n nn nn n n n n nn n n n n n nn n n n n n n n nn n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n nn n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n nn n n n n n n n n n n n n nn n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n nn n n n n n nn n n n n nnn n n n n nn n n n n n n n n n n nn n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n nn n n n n n n n n n n n n nn n n n n n n n n nn n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n ÉN

reg.

Vďaka modernej prietokovej cytometrii sme schopní simultánne merať a analyzovať fyzikálno-chemické vlastnosti bunky, ako aj iné biologické častice. Vieme tak stanoviť celú paletu CD znakov, fagocytárnu aktivitu i stimulačný index. Medzi rutinne vyšetrované CD znaky patria:

RG ÉN ) P1 (f271) VÉ ALE (D ) P1 AV INO (f269) (E ) PO TR 01 P2 (E 0) D2 (f278) Koreniny 4, P7 L ROZTOČE0) D7 (f280) Aníz (E 1) (t28 N E 3, P7 (E Antibiotiká(f270) 2) Bazalka list Acarus siro) OV PA 2, D7 P7 ) (t19 – D7 (E P1 STR OM (d70) (f272) Bobkový 1, Aminoglykozid Blomia tropicalis Mepivakaín korenie PEL(FE ) y (t211) , D7 (f219) Čierne (C288) (d201) (C233) 8 (FP2 ) Agát Amoxicilín Dermatophago ) ides farinae bier , D3 E5 Prilokaín E8 8 (f89) (t16 P3 ) , Ďum D2 7, E8 (F ia ) (c204) (w69 (d2) (C234) Akác xový gón Ampicilín (f19) A L D1, E3, E4 , E8 E87, Dermatophago Prokaín ) Estra (t43)ides microceras (FP5 ík) styra (w36 9 (c203) 4, (d3) kel (C284) ÍN, E5, E6 alis P6 E1 E8 Ambrovn Rod Cefalexín 0) (f281) Dermatophago Feni E8 (F BYL ) (t8) , né čísl (w3) 6, a) ides pteronyssinus dent 6 (f5 PEL ) E P7 E1occi E82, delt 8) vica(Fbiela E8oide (C309) F3 o 06 Horčica korenie(d1) Boro rolfea 9) ) á , ia 5, Cefalosporíny(f26 01 Euroglyphus maynei 0, Mukolytiká dlov (f2 12) Allen (t44) E6bros E8 trifidE2a) F2 F41 (w20 (Am (FP8 3) vica kadi (C201) (f317) Kajenské 0, ia 1, (d74) rózia 8, ) Boro (w4) (f3 37Amb 0, Cefuroxím bros nie Glycyphagus E7 E9 Priezv F1 F4 Sukcinylcholín (t3) (Am domesticus 1 8, (f277) Karí kore (FP1 5) (f3 Amb isko 5) rózia (C308) 7, (d73) F1 F14 druhov) 7, (C202) Brest Ciprofloxacín Lepidoglyphus destructor (f6 ) ek (mix E7 3, F1 F3 0, (t5) zápa (FP1dný 4) 3, (f274) Klinč 47 rózia (w1) F1 F24, tovec , F1 , F1 r (d71) (C307) 4 P2 Pla Bres 5) nepravá rpa) (f1Amb54) ande , Doxycyklín Dôlež (F Tyrophagus putrescentiae tite Ostatné 5) (f40 , F8 F4 1, F1 F14 Kori rózia (t23) ľ Amb ité (f2 04) acanthica F3 , F7 F3, ká (C216) (FP2 6) F1 3, kód Breza ns (f282) poznám 4 Kôpor (d72) Erytromycín á F4 F2, ) 0, ZP, Atropínsulfát (f2 seria (t80) ná ka (Fran , F1 (w2) F2 sam ky (C212) 20 palinolist (FP2 7) japo yčaj Fak )F1, , F1 , F9 3, oplatc (f283) Majorán Buk (f3rózia1) turova (C327) ný PROFESNÉ la Gentamycín k) misifolia Amb a,PZS , F9 F4 1, F2 5 (FP2 8) re ob (t21) zy (f6 ia arte 8) vždyzele F4 F2, šok ak la F3 ) 5 7) Mäta lekár ť (C213) P2 F1 1,(w67 Cyprus IČ EÚ (f21 ý ja ) re M , vý orie listý (FAmyláza (Ambros (f3 trva) lka Kyselina klavulánová 0) (Fungal) Potravinárske aditíva k ý 0, Oslob. sk (t7) ak pac k tupo , F9 (f279) 05 Muškáto chya) F1 , F1 5, F3 (w16 M úň jazy nkav mor ryby ient (C305) 21 ) 2 (FP5 1) od Ambrózia(f2 psyl)osta (k87) Cyprušte eč Me ý ano Makrolidy F8 F1 F9 F9 Anhydrid ia 14 Dusitan sodný E250 áno DPH no M (f265) sk zele šný até (t42) Oreg ) maleínovej, 2, 9, (w17 4, ) 5 (FP5 kyseliny pril 3) or MA tn (Ambros (f3 07) (C222) Nap 03 F1 (k210) F4 F8 ) F8 (C711) nie Čajovník M riež (falo os P7 ) s MetronidazolDátum ožiť(f34 ) Užívan ) kóp4) r.: adr Chinolínová Anhydrid(Ftetrachlorftalá Paprika 3, (f2 3) 4, 7, (k iu žltá E104 Bacchari (f2 (f3 P1 tu,(t77 F3 esa F2 (w82 TCPA Ost esa by F4 9 é liek (f1 ika čili nar (f220)preuka (C398) (k213) ciliata) sam (Gy) ) (C704) Dub biely 7, ) F8 2) aria) 5, Papr ode Penicilloyl G y Askorbátčiern oplbenzoová Kyselina Plat é ry P2 oxidáza Iva (Iva F4 (w243, nia 3) zu poisten ený (f4 0) palmeri) F1 (t103) 7 atcu hia scop E210 av (G ) Výš biely, (f27 (c1) Kód − pac Rasca (k226) ia (Koc ca y thus ) (C703) ) F10, , F1 ) 4, F1 F84 Dub červ Pr uh rska Penicilloyl V P3 ený, (f4 ka ) ) (w14 Koch aran k) Bromelín kra osus ient čn Kyselina F2 tr leká červ (t18 : 4) (G glutámová ) (Am jiny , 58 F1 90 spin 7, a 10 (mix 9 E620 Ps k rie (f23 Šalvia thus iešo P4 olia) Dg (c2) F1 F4, (k202) F2 (f3 1) F2 Dub F8 (C707) Láskavec (Amaran(f2 agrif ) Spiramycín . (M ) Figovník (Ficus spp.) (G , 4, 2, Kyselina mravčia E236 inka Ra 7, (f2 ) y or KCH) Škorica P1 (t41 F3 (w15 F2 ) F9 rd F4 (Quercus sk Váh (C436) 22 ) Láskavec ohnutý (H 1) 9) Diu (k81) ián Dub8 (C700) Sa ka cm 0, 1, 5, Dá úr ) Poh a Streptomycín ) réza Formaldehyd (f2 tum Košenila/kyselina ) (b F1(w37F9 Tym s F3 F8 lyptu fl exus 00 05 (IP (t20 karmínoválavE120 Sláv ie a čas Láskavec retro 4, 1, 3, ná 2) (f1 5) (k80)Vanilka G8 , G17 ec) (f3 is)4) (C726) thus (f26) (C295) F8 ) F3 F8 Euka Sulfametoxazol muž itá chov (Bombyx mori) (IP (t6) Sleď ák lentiform(f1 ) Laktóza odberu olej (f4 ) 10 Hodváb (w105, 7, (Amaran G6, G(ore rn 3) a ) (C223) ie im ca 03 ) kg F2 ) F2 (Atriplex wrightii) 09 m) ) Pod 5,Hikória (f27 kv (k74) Sl (C312) 13 bk (IP da ác 8, ni G tová Tetracyklín pis (f4 12 oš (f3albu5) (w21 6, 4, G ľa Metylparabén E218 Lobo , GChmeľ plex (t219)4) a neta a peč F2) G Pist dzem Šk ka jedn (f88) (C211) žen (IP odium (f1 ) da (Atri G6, G12 , G13 (borievk (f2 3) ml/ (k8) o iatk (C713) a mäso (w19 G3, Lobo Trimetroprim jka peroxidáza 5, Hrab Po Chrenová Tres ka a ord (Chenop judaica) (f287 ) Persíran amónny E923 (t60(IP) 5) Mäs (f9 ) 12 G6, vecGchvo (f213)(C242) ) 2, G hod Dg. Bravčové mäso es ia k biely inu 21 ) ) 82 6) (w43 (k225) Tr Jalo ietar ak Mrlí 5, na .

(C604) e júceho (MKC G inale (f1 ) y (f2 24 G nský 6 ni k (Par Propylparabén sti (t15)(IP 7) G7, Izokyanát, (f83) AL né Hovädzi mäso 15 ia offic I6 1, W HDI H) Tu rica lekára (w6) at tičok á tr 5, vec,virgi Múrovní (Parietar G1, GJalo ERGÉ (f2 47) (f3 2) (k77) (IP (C714) acie Antiflogistiká H1Izokyanát, W ntata) Ost Ar krov Ust (f284)n ké (Propylparahydroxybenzoát) 8) Jahň (t33) ovník o MDI aris)(f1 ) (w5) 7, dný a tride (f2 0) G1, D2, vec zápa Ato NY − SK ns Múr Krv 6 mäs vulg (IP misi ke ia E216 35 čie ,Jalo T1 , W Cu j (k76) 11 íc (f1 0) na sér ) RÍN n Inh pický pro Sacharín emis 9) Králi ) a (Arte Dexametazón da káre viny nto (t1) 2 D1 G6,Izokyanát, (Arth thium (f2 INGE954 (w20 Palin (IP ) cie mäso alač T3rickýTDI 3 fil Ča kolá pe varn M ko b Pi um (f9 ) n tina) 3, ň ame (C350) 6, jový obyčajná emisia absin Inhalač ný pro − deti, ru o (k75) (C636) 10Kura , M velu GJase I6, 23 (w8) Indometacín M Čo ždie pivo St Bô b só dos Latex Palina (t27) ) čacie mäs n (Arth E2inus E5, (IP 6 6 ný pro filTalk − deti(mastenec) á (f2 pel 6, , Inh (Frax E553b 1) (f76 ro a ie ň a) P1 M , G Mor alač 3) á a prav D el Bô r 6 (g1, í (g6, g12 Jase fil ,W (k82) žd (C638) (f8 n(C282) ZV(KIE , E1 prach ) (w207) ca dioic Naproxén en Ped ) ný pro −Tartrazín deti g3, Múčny ce ľa bi rvPalin , E3 M3, , W T3 are) (t81) , E102 (f77 P1 iatr D1 Dro y ná (Urti Cí ) , Dg. RA (f6 2, n (C283) ) m vulg ický fil − stre , dospel g6, g12 t3, w6, T3 če Pŕhľ (w462) zu ač ava Pot s) 2 (M CI) Javor , E1 15 (k301) M (MKC (C717) , t2, ) profil Žlť doz 10 d1, í 6, Hub o ľa es ajná (Taraxacu napu Fa G (t2) OvčiaD1vlna,ený AnPiroxikam (f8 ) n Pro rav(f79 ino t3, t4, e1, e2, ko(TP1 E) , E8 123, em (g6, g12 ka M (f2 6) mín m yčava H) zu (gx, SY E110 dul červ (w7) o Mlie (Brasicca la) 70 fil jed vý pro , t2, ka -lakt Ka ľa Púp t3, w6, ný (g2 Fa t7, w1, e3, (C706) Javor G12 M2, (f9 2) G (k20) 1) P2 albu , E5 n Pro(C304) fil (f78) va ob ka olejná t3, , g6, Propyfenazón (f1 zu m2, per Holub Alfa–(T Ricín obyčajný ienk cotu nská(Ricinus ) bulín (t40 d1, fil skrí ov hmyzu − deti, w6, Ká ľa t3, t4, t4, w6, m6, ieoglo , E3 G6, W9 21 Fa um m japo6, (f9 5) hemis d2, P3 w9, dos –Beta ak (C296) zu Rep them žen9) Jelša G , E1 E5,Communis) (k71) ) Ho w8, per -lakt 6, e1, (i1, W (f40 pelí ) d1, f1, f2, f3, é se M ých Rozpúšťadlá Fa ch Ruman (Ant (Chrysan e2, t9, t11 (w9) ie (T i3) , (f9 ) w9, M (t17 avá ovata) (f1, ) Skorocel (Plantago d2, lub ed ov ca f4, f9, d1, ska e1, 4, e) W9, f2, f3, e3, e20 , t23, moll (f2) reakcií 41 – truGlutén (TP4 ) 45 ) Jelša lepk D1 , E1 m M Hra vi d2, e2, peľov f14 ,G HuAntiseptiká 3, za (f3 08) f4, f5, 4, m2 t210, w1, e1, šoSedmokrá s (f2 (f1 6(k72) (t4) a (Schinus P5 e3, Slnečnicové semená 5 s– ík D1 Toluén e2, a pot Se m1, , f17, f31 Šo emum) ) , E5 1, T2 E8 5, M per Kazeín (T f9, f13 , m3, (f231) ) w6, e3, oliv (f2 42) m2, ravín 5) Koreňovn ie P6 , f35 E1 nská (w11 e6, Kač8) Jodid w9, 0, (e78) leucanth r jovitý PL ES , f14 m6, f1,(C643) japo Slad ná m3 M 0(k84) (t20 mlieko (T (g6, Zelené sodný (f7 )kávové éria ica ) , T1 , E7 , f17 le (f2 88) án (f236)NE f2, f3, w19, d1, e82, e84 , m6) , f49) ) 3, Kozie – per t3, w6, da kopi ocel P7 kali) T9 E4 arabica) 32 ) tomzrná (Coffea T1 2 Kan , f20 Ze ez eolata) (w18 (e215)(C616) M mlieko , m1 (T f4, d2, ie , (f2 89) , f23 (f2 Kryp r Skorr četagormlanc vý f4, f5, (Salsola 2, , T8, (k70) árik) , m2 ko ) d70 AltSoli (t83 T2 ) Kravské 33 , f25 f9, f13 E3 Sy (Plan Sy pa ňonomilná y M ern kovov – per (w23 f13, é mlie(TP8 ) 4, Koz 0 , f14 , e1, e2, , m3, (f2 02) , f31 (f2 Lieska r sk aria T7 1, la) e aren dras (e7 f17 es ás m6) , , ie T1 ) T2 a –4Antiuratiká Prev , f35 ar osel f17, Sy pl ) ci an P9 Asp M ten , f20 e3, , ) PARAZITY o Dusičnan (f4 09) epitel , f45 (w13 (T f31, r uiskobaltnatý m3, Slanobyľ ergillu ) , f31 , T3 T8 T14,Kôň T1(t70 ajčiex acet (6IG Ovo An okád , f49 f35, Syec (Rum m6) , f35 Lipa P1 (e70) šv us) T1 T7, , ) 2, E) Srvátka (C617) s cla ) (f2 59) Asp (f6) , f75 f49, e) 4 Alopurinol , f44 (w12 Hlísta (v rybách 62) ík ) , Štiav Syr T8 (2IG T1 – kož (W Chlorid ex crisp ergillu Av nán , f84 f75, , f48 T1(t71 ný det 1 E512 govn) Anisakis larvae) (f8) vatcínatý Kra P2 E) T1 T7, (e8 commun urea) 1, (f2 4) ňa (f2žijúca , f85 f76, ec (Rum thium , f49 Man 0 rituT2 s flav us (3IG (C649) 60 é) (p4) , T1 va 2, T1(t9) ky (W 6) ) (C251) Asperg Chlorid Ba , f23 f78) Štiav (f9 ) , f85 9, ) uschromitý E) ok virga (Xan (cel dago Škrkavka detská (Ascaris T6 T8,Krá , T1– kožný os (f2 biela 7) , (e201) P3 ) 7) , f89 illu(f56 01 T1 s (šu (4IG ovníke nica Br (Soli el pinniny , T8 , T7 det (W s fum Moruša(f4 lumbricoides) Asp , f23 Obil E) ,lik 8, ) ajný (m6) (C609) (f3 9) Vošk jcobyč y, chl eň jce ý bi ok us P5 8) ená T7 (p1) ergillu Chlorid 7, f27 epiAnxiolytiká PR AC (t10 (f7)igatus (1IG Škrkavka T4 – T5 červ T1 ritu s (šu Br ón a Va Va čn Jačmpy) Kur meďnatý psia ) byľ tel (e8 žĺt (f4 , ) (f4 (Toxocara (W 1 uša ) E) 1, f27 (m canis) s 3, je 6, a– ý 4) Zlato tr piny, 0) (g17 nidula ) Mor P6 Asperg T2 (p5) HO 312 (5IG 16 ) rica Ci rešň dka 5, f32 T7perie T1 Diazepam Va ječn A ínBU RÍN ) , T1) 2 (f11ns (f4 ) ) (t22 ) (C620) (pšeno) (W E) Kuku 11chl VÉ illus Chlorid k(f2 o (e3 Kur T1, py) 8, f34 d tum (m311 P7 02 (g10) (8IG Asp Do , T7 , T1 a – T12, Če čorie niger(f55) nikelnatý Va ÁVlbum moinota TR ) , W 15 né pros (C311) Olivovní (f215 ) 8) E) sér, ový , T4 T74) (C628) máci (f1 (W ergillu ) uk 10 WLúpa ÉN Y (Pas e) (7IG Ma 91 ) (t40 Chlorid pra T9 Ču ľa , Ovapalu (e4 (g71) RG m LIEKOVÉ ortutnatý s W Asp h pens , T3 čka pro T4 E) ý) 20s ch (Gr (m3) (f2 anov Do ) ALE 4) jská tráva Ovo hale Orec ergillu oryzae (f4) teín 9, – epiT1, Barbituráty , 17 (C635) máci Ďat ,W (f8 eer (e8 uit ) W6) W10 12Ovo c (pek tel a , T3 (t40 Bahi (f2 1) (šupin (m310 s ter Chlorid(f5) prach (Sorghum Aureo ) ACE inhibítor titánu hove 6, 06 alps 9, Figa pefr 12ánka 2 ) Domá reu Orec ) ký ) y, chlpy) T2 kožFenobarbital W ) (Ho W) bas , W Poh (f3 (C645) ný W o(e8 katý(f3 Mo (g70) Cirok43 a trsťovitá nina ažán (t72 llist idiu 1, 63 (m ci det 6, Bot žliaz Chlorid Gra zno 10 (f9) rča 8, 5) zinočnatý prach a 207 Kaptopril er-Stie m pul W ryti W ritusW (f3 02) kl le (f2 6) – epi W Pros 18 12 Pajaseň (g4) ) (C417) o s Chrastnic (Japan 2, Hro ška aki (C648) dinacea) Ba oideols)ic 9, 8) lula 7, W(e2 ica r) (f8(C252) (m304 Tiopental ová Morka ) tel Can Í: cinere éh (f3 1)arun Ze tritic W (t21 ok ak ns zlatitý W W 11,Pšen19) (h1 HM sta 2) a datľ ,W did ) a Chlorid –19 us Hru mik Br snor) ) ) 6, Na (f9 (Elym (Phalaris Palm a žlt 10 pu (g20 Myš (f1 perie) YZ (C214) elati 2)6, , W Raž (m309 W (t40W a) Cep(C243) sová RE albicans W(e1) od a) Hur ko enic94 – epi tý06 1, ) (Festuca Ce buľa Aminokyseliny (h2 á ka lát (g8) a koko 10 dr 9, EThalosp ) Jačm (f2 lúčn (f4 4) bl da covitel ) Palm W Mystrap W 37 a (o elón W Ryža Čer Ja (f299) Cla orium Vakcíny (m12) (f5 )Diuretiká mays) Ci vkov ý ša š (t73 ven 9, ) V YŠdos 8, ho alup o m Kostrava(f2siata7)(Zea ntovník – epi ov s)Hlá Polylyzín (g5) é larv (h6 W acrem por H W Ja (f20) Pime Myš tixovátel a (f261 ) ) vk ium Cur (e6) nt éh ) 7, Kom rica (f8 29) pratensi nne) y pak (m7) onium – (C099)sérový 14 Furosemid (t11 (g13) her N ÝC vularia Kuku W Ka ov ) Hlá ol ár (Ae a (Poa6) omára cia mas moč bar Haemophilus influenzae (f18 kr (f2pro25) lúčn(f3 um pere Karfi (e89)OrechyO VA Epi Pistá Myš um lunata cu (m5) tus) l (g14) Mo (C801) des com jedlý coc (C210) (f3 – sér a ci (Loli) Lipnica ) (t20) (f2 teín ľa (Tin Tetanus cum INGaštan h trvá 93 cus lanaAnalgetiká, (f202) (m austrálsk ový 44 Ovca munis Kivi etka (e7 Ke vaantipyteriká Eur (g2) pur a) Pínia ea) pro 202 tý (Hol5) Mätono vlna(f2 (f2 5) rk 1) 1) O RD dleotium (par pur – Mrave(C810) Hormóny ) teín ora) ) (f17) k (t20(e8 Lim ina rínka M ) ika n ) Man ascens (f2 )a) (f8 5) T ylon n epitel Pap Diklofenak Fush brazílsky pr (g16 al c (Fo julifl (i73 dact Medúno (Avena sativ (m Plata 01 8) agá da M )ČE Pa sopis ) rmica (f3(hovädzí) (f201) 2) Osa j – per Orec arium ka Inzulín (t37 siaty (f4(Cynodon (Pro(C281) nsis) tržle ov an Vitamíny 3) SÚ (g9) Pes (e7 Helmih kešumonili (Do opis Fenylbutazón (m16) go a ajný prate Ovos spp M Ý Pe ie k 6) (f3 us (i71 2) ) – Pros lich (c71)for .) ďk an (f25 epitel uj ia Orec nth ový ) LN (t96) a) atec obyč (Alocepur ove 55 Inzulín (ľudský) Osa la me m M osp ak ľa O(e7 Vitamín B12 (m 5) (Pice(C419) Horm h liesk Prstn spu Ibuprofén Re ko ze Pes – kož (Do ar oru 6) 14) la are (f34 tenučký ý (f2 Smrek Orec ode (c73) lich (i8) m hal M nový hu Ru (g15ký) (C721) N TR radový ý ný det dvoj ove (t14) Inzulín (prasací) ndr (C286) Psinček nar peka (m300 Osa ar žkat Cha aPot Vitamín C – kyselina ode dn vý spu KO (e81) ia) Ketoprofén M etoOrech um Slad ar)gľ kan Tisovec (Vespu s ) um) ký ) askorbová la ma ček výbe nifera) hor (i70 so (c70) elón vo – epi vá ritus (šu (g12 Potát (C702) vlašs dei ský ) (t12) Micro miu jPsin la spp (e91) mhglo ko M cum13sativ) Šp culata Osík stolo tel (C388)pin (m9) adam ke (f3 08 en kana – Topo elón ko y, chl y) (Triti Kodeín polOrec (g3) .)

(Polist láto ľ makum ) ns (Agrostis M ch ic Šp (klíčk ysp šok bos (i5) ša tel py) Pot Imunosupresív rický (C300) siata (m8) (e2 ale) (f4 erata ora (t210)Mucor kv aepi es spp 4) ) Orie Ovad a ) kan ľ ame japo a sér Ore pája jka faeni (f2acetylsalicylov (g20á3)Te – rk racem Pšenica (Secale cere Kyselina ) .)

(Taban ový Pen tylis glom ta) Pot ) Uho mor č Topo (C217) (m45) (i2) ule 03 Prednizón(e5) da Pa osu pro icillium kan Sršeň (g11 us) ra mišp Raž siata laločnatá (Dac Paracetamol (f3 0) spica s teín – Zele iakVŕba (m208 chlis č Pen (c254) Pa (Vespa y (e73) (f8 ) Prasa(g6) sér ačka ový (i3) (Disti icillium brevi − an Rezn inermis) 81 ) zob – epi Zem proteín(C209) Švá tráva čích Plod mar crabro Pyrazolóny com mus (m212 Vtáčí b am Pho ) Škr (f3 not (e87) vo omilná 9) pac ý (Bro (g1) tel ma ) Lokálne anestetiká atum (i4) eric Po ka (C208) ) tum pratense (f5 ečo )k é ži Slan bet ký Švá bezosťov Pity ae 58 – epitel Tarbík (e74) dn b (Bla (m4) (Phleum Sliv a ros Stoklas (i20 (f2 vo lúčn Bupivakaín 3) por ttella 4) é (m305 tejka y um Rhizop Vče (f2 (g7) ) (e75) germa Timo la me ) a in vičk ) 38 us nig orbicu (C285) (i75 Lidokaín voňavá odoratum nica) don lare čo Stemp by (f3 1) ) (m1) (e83) Vija m Tomka rica osn Ry An lička (C232) nthiu ns (f4 čka á (Ap hylim (i20 múčna Stemp (m13) 5) is me (Anthoxa Be nát bot (e84) ý ajná munis) obyč hyllium ryosum llife (Ephes Gar libut Trstina en ra) Tric (m70) (e209) (i6) RÔ rv ites com tia kue ode solani Ha már (Phr ZN rma l čeagm hniella Tric (m11) E viride (i1) hos Ho ňapa nica ) por Bav Ulo on pul (m10) Ch obot lna (i20 cladiu 3) ár Ch m cha lulans Ent (m88) lm ero rtarum Ka (Staph toxín A ab a (m15) Kr ylococ stúr (m203 s La Ent cus so ero aur ) Lo eus (m204 (Staph toxín B (o1 ) ) ) ylococ Tab (o7 cus 2) ak aur eus )

G ER

nasledujúca strana VYŠETRENIA: ŽIADANKA IMUNOLÓGIA A ALERGOLÓGIA

Poruchy autoimunity diagnostikujeme kvalitatívne aj kvantitatívne prostredníctvom stanovenia autoprotilátok proti antigénom. Využívame pritom ELISA metódy a metódy nepriamej imunofluorescencie. Ponúkame komplexné spektrum autoprotilátok: ANA screen, anti-dsDNA screen, cANCA, pANCA, ACLA IgG/M, antifosfolipidové protilátky, ASCA IgG/M, anti GBM, ANA detect, ENA screen, EMA, AEMA, ASMA a ďalšie, podľa potrieb lekára.

Výsledky vyšetrení autoprotilátok ELISA metódami majú lekári k dispozícii denne, to znamená do 24 hodín od doručenia materiálu do laboratória.

Diagnostiku špecifických IgE voči jednotlivým alergénom ponúkame vo forme skríningových vyšetrení (tzv. stripov), ale aj samostatne. V súčastnosti ponúkame možnosť vyšetriť takmer 500 alergénov, pričom vý15

Laboratórna diagnostika

VYŠETRENIA: ŽIADANKA IMUNOLÓGIA A ALERGOLÔGIA

11 Krv na sérum ALERGÉNY − SKRÍNING Atopický profil − deti, dospelí (g6, g12, t3, w6, d1, e1, e2, e3, m2, m6, f1, f2, f3, f4, f9, f14, f17, f31, f35, f49) Inhalačný profil − deti (g1, g3, g6, g12, t2, t3, t4, t7, w1, w6, w9, d1, d2, e1, e2, e3, m1, m2, m3, m6) Inhalačný profil − deti, dospelí (g6, g12, t2, t3, t4, w6, w8, w9, d1, d2, e1, e2, e3, e6, e82, e84, m1, m2, m3, m6) Inhalačný profil − stredozemný (g2, g6, t3, t4, t9, t11, t23, t210, w1, w6, w9, w19, d1, d2, d70, e1, e2, e3, m3, m6) Pediatrický profil (gx, t3, w6, d1, d2, e1, e2, e3, e204, m2, m3, m6, f1, f2, f3, f4, f9, f13, f14, f17, f31, f35, f49, f75, f76, f78) Potravinový profil − deti, dospelí (f1, f2, f3, f4, f5, f9, f13, f14, f17, f20, f23, f25, f31, f35, f45, f49, f75, f84, f85, f237) Profil jedov hmyzu (i1, i3) Profil skrížených reakcií peľov a potravín (g6, t3, w6, f4, f5, f13, f17, f20, f31, f35, f44, f48, f49, f85, f89, f237, f271, f275, f328, f348) ZVIERACIE e78 – Andulka – perie e215 – Holub – perie e7 – Holub – trus e70 – Hus – perie e86 – Kačica – perie e201 – Kanárik – perie e80 – Koza – epitel e3 – Kôň – kožný detritus (šupiny, chlpy) e4 – Krava – kožný detritus (šupiny, chlpy) e82 – Králik – epitel e85 – Kura – perie e219 – Kura – sérový proteín e1 – Mačka – epitel a kožný detritus (šupiny, chlpy) e6 – Morča – epitel e89 – Morka – perie e71 – Myš – epitel e88 – Myš – epitel a sérový proteín e72 – Myš – moč e76 – Myš – sérový proteín e81 – Ovca – epitel

16

e91 – Papagáj – perie e2 – Pes – epitel e5 – Pes – kožný detritus (šupiny, chlpy) e73 – Potkan – epitel e87 – Potkan – epitel a sérový proteín e74 – Potkan – moč e75 – Potkan – sérový proteín e83 – Prasa – epitel e84 – Škrečok – epitel e209 – Tarbík PLESNE m6 – Alternaria tenuis m312 – Aspergillus clavatus 311 – Aspergillus flavus m3 – Aspergillus fumigatus m310 – Aspergillus nidulans m207 – Aspergillus niger m304 – Aspergillus oryzae m309 – Aspergillus terreu m12 – Aureobasidium pullulans m7 – Botrytis cinerea m5 – Candida albicans m202 – Cephalosporium acremonium m2 – Cladosporium herbarum m16 – Curvularia lunata m14 – Epicoccum purpurascens m300 – Eurotium m9 – Fusarium moniliforme m8 – Helminthosporum halodes m45 – Hormodendrum hordei m208 – Chaetomium globosum m212 – Micropolyspora faeni m4 – Mucor racemosus m305 – Penicillium brevi − compactum m1 – Penicillium notatum m13 – Phoma betae m70 – Pityrosporum orbiculare m11 – Rhizopus nigricans m10 – Stemphylim botryosum m88 – Stemphyllium solani m15 – Tricoderma viride m203 – Trichosporon pullulans m204 – Ulocladium chartarum PRACHOVÉ h1 – Domáci prach (Greer) h2 – Domáci prach

(Hollister-stier) h6 – Domáci prach (Japan)

HMYZ i73 – i71 – i8 – i70 – i5 –

i2 –

i3 – i4 – i204 – i75 – i205 – i6 – i1 –

i203 –

Červené larvy pakomára Komár (Aedes communis) Moľa (Tinea) Mravec (Formica spp.)

Osa (Dolichovespula arenaria) Osa (Dolichovespula maculata) Osa (Vespula spp.)

0sík (Polistes spp.)

0vad (Tabanus) Sršeň (Vespa crabro) Šváb americký Šváb (Blattella germanica) Včela medonosná (Apis mellifera) Vijačka múčna (Ephestia kuehniella)

RÔZNE o1 – Bavlna o72 – Enterotoxín A

(Staphylococcus aureus) o73 – Enterotoxín B

(Staphylococcus aureus) o201 – Tabak ROZTOČE d70 – d201 – d2 – d3 –

d1 –

d74 – d73 – d71 – d72 –

Acarus siro Blomia tropicalis Dermatophagoides farinae Dermatophagoides microceras Dermatophagoides pteronyssinus Euroglyphus maynei Glycyphagus domesticus Lepidoglyphus destructor Tyrophagus putrescentiae

PROFESNÉ k87 – Amyláza Fungal k210 – Anhydrid kyseliny maleínovej, MA k213 – Anhydrid tetrachlorftalátu, TCPA k226 – Askorbát oxidáza k202 – Bromelín k81 – Figovník (Ficus spp.) k80 – Formaldehyd k74 – Hodváb (Bombyx mori) k8 – Chmeľ k225 – Chrenová peroxidáza k77 – Izokyanát, HDI

Laboratórna diagnostika

k76 – k75 – k82 – k301 – k20 – k71 –

k72 – k84 – k70 –

Izokyanát, MDI Izokyanát, TDI Latex Múčny prach Ovčia vlna Ricín obyčajný (Ricinus Communis) Skorocel (Plantago ovata) Slnečnicové semená Zelené kávové zrná (Coffea arabica)

PARAZITY p4 – Hlísta (v rybách žijúca

Anisakis larvae) p1 – Škrkavka detská

(Ascaris lumbricoides) p5 – Škrkavka psia (Toxocara canis) LIEKOVÉ ACE inhibítor C252 – Kaptopril Aminokyseliny C099 – Polylyzín Analgetiká, antipyteriká C281 – Diklofenak C419 – Fenylbutazón C286 – Ibuprofén C388 – Ketoprofén C300 – Kodeín C217 – Kyselina acetylsalicylová C209 – Paracetamol C208 – Pyrazolóny Antibiotiká C288 – Aminoglykozidy c204 – Amoxicilín c203 – Ampicilín C309 – Cefalexín C201 – Cefalosporíny C308 – Cefuroxím C307 – Ciprofloxacín C216 – Doxycyklín C212 – Erytromycín C213 – Gentamycín C305 – Kyselina klavulánová C222 – Makrolidy C398 – Metronidazol c1 – Penicilloyl G c2 – Penicilloyl V C436 – Spiramycín C295 – Streptomycín C223 – Sulfametoxazol C211 – Tetracyklín C242 – Trimetroprim Antiflogistiká C350 – Dexametazón C282 – Indometacín C283 – Naproxén C304 – Piroxikam C296 – Propyfenazón Antiseptiká C616 – Jodid sodný Antiuratiká C251 – Alopurinol

Anxiolytiká C311 – Diazepam Barbituráty C417 – Fenobarbital C243 – Tiopental Diuretiká C210 – Furosemid Hormóny c71 – Inzulín (hovädzí) c73 – Inzulín (ľudský) c70 – Inzulín (prasací) Imunosupresíva c254 – Prednizón Lokálne anestetiká C285 – Bupivakaín C232 – Lidokaín C233 – Mepivakaín C234 – Prilokaín C284 – Prokaín Mukolytiká C202 – Sukcinylcholín Ostatné C327 – Atropínsulfát Potravinárske aditíva C711 – Dusitan sodný E250 C704 – Chinolínová žltá E104 C703 – Kyselina benzoová E210 C707 – Kyselina glutámová E620 C700 – Kyselina mravčia E236 C726 – Košenila / kyselina karmínová E120 C312 – Laktóza C713 – Metylparabén E218 C604 – Persíran amónny E923 C714 – Propylparabén (Propylpara hydroxybenzoát) E216 C636 – Sacharín E954 C638 – Talk (mastenec) E553b C717 – Tartrazín E102 C706 − Žlť sy E110 Rozpúšťadlá C643 – Toluén Soli kovov C617 – Dusičnan kobaltnatý C649 – Chlorid cínatý E512 C609 – Chlorid chromitý C620 – Chlorid meďnatý C628 – Chlorid nikelnatý C635 – Chlorid ortutnatý C645 – Chlorid titánu C648 – Chlorid zinočnatý C214 – Chlorid zlatitý Vakcíny C801 – Haemophilus influenzae C810 – Tetanus Vitamíny C721 – Vitamín B12 C702 – Vitamín C – kys. askorbová PELE BYLÍN w69 − Allenrolfea occidentalis w36 – Ambrózia

(Ambrosia deltoidea) w3 – Ambrózia (Ambrosia trifida) w209 − Ambrózia (mix druhov)

w4 − Ambrózia nepravá

(Franseria acanthicarpa) w1 – Ambrózia palinolistá (Ambrosia artemisifolia) w2 – Ambrózia trvalka (Ambrosia psylostachya) w67 − Baccharis w16 − Iva (Iva ciliata) w17 − Kochia (Kochia scoparia) w82 − Láskavec

(Amaranthus palmeri) w24 − Láskavec

(Amaranthus spinosus) w14 − Láskavec ohnutý

(Amaranthus retrofl exus) w15 − Loboda (Atriplex lentiformis) w37 − Loboda (Atriplex wrightii) w10 − Mrlík biely (Chenopodium album) w21 − Múrovník

(Parietaria judaica) w19 − Múrovník (Parietaria officinale) w43 − Palina (Artemisia tridentata) w6 − Palina obyčajná

(Arthemisia vulgaris) w5 − Palina pravá

(Arthemisia absinthium) w20 − Pŕhľava (Urtica dioica) w8 − Púpava

(Taraxacum vulgare) w203 − Repka olejná

(Brasicca napus) w46 − Ruman (Anthemis cotula) w7 − Sedmokráska (Chrysan thmum leucanthemum) w9 − Skorocel kopijovitý

(Plantago lanceolata) w11 − Slanobyľ drasnomilná

(Salsola kali) w18 − Štiavec (Rumex acetosella) w23 − Štiavec (Rumex crispus) w13 − Voškovník (Xanthium commune) w12 − Zlatobyľ obyčajný

(Solidago virgaurea) ALERGÉNY TRÁV A BURÍN g17 − Bahijská tráva

(Paspalum notatum) g10 − Cirok alpský

(Sorghum halepense) g71 − Chrastnica trsťovitá

(Phalaris arundinacea) g70 − Jačmenica

(Elymus triticoides) g4 − Kostrava lúčna

(Festuca elatior) g202 − Kukurica siata (Zea mays) g8 − Lipnica lúčna

(Poa pratensis) g5 − Mätonoh trváci

(Lolium perenne) g13 − Medúnok vlnatý

(Holcus lanatus)

17

Laboratórna diagnostika

g14 − Ovos siaty (Avena sativa) g2 − Prstnatec obyčajný (Cynodon dactylon) g16 − Psinček tenučký

(Alocepurus pratensis) g9 − Psinček výbežkatý

(Agrostis stolonifera) g15 − Pšenica siata (klíčky)

(Triticum sativum) g12 − Raž siata (Secale cereale) g3 − Reznačka laločnatá

(Dactylis glomerata) g203 − Slanomilná tráva (Distichlis spicata) g11 − Stoklas bezosťový

(Bromus inermis) g6 − Timotejka lúčna

(Phleum pratense) g1 − Tomka voňavá

(Anthoxanthium odoratum) g7 − Trstina obyčajná

(Phragmites communis) PELE STROMOV t280 − Agát t19 − Akácia t211 − Ambrovník styraxový t16 − Borovica biela t43 − Borovica kadidlová t8 − Brest t44 − Brestovec západný t3 − Breza t5 − Buk t23 − Cyprus vždyzelený t80 − Cypruštek tupolistý t21 − Čajovník t7 − Dub biely t42 − Dub červený t77 − Dub (mix: červený, biely, čierny) t103 − Dub (Quercus agrifolia) t18 − Eukalyptus t41 − Hikória (orechovec) t209 − Hrab t6 − Jalovec chvojka (borievka netatová) t219 − Jalovec virginský t60 − Jalovec západný t15 − Jaseň americký t33 − Jaseň (Fraxinus velutina) t1 − Javor t27 − Javor červený t81 − Jelša japonská t2 − Jelša lepkavá t401 − Koreňovník (Schinus molle) t17 − Kryptoméria japonská t4 − Lieska t208 − Lipa t83 − Mangovník t70 − Moruša biela t71 − Moruša červená t9 − Olivovník t10 − Orech t22 − Orechovec (pekanový) t404 − Pajaseň žliazkatý t406 − Palma datľová 18

t72 − Palma kokosová t218 − Pimentovník strapcovitý t402 − Pistácia mastixová t73 − Pínia austrálska t11 − Platan t20 − Prosopis (Prosopis juliflora) t201 − Smrek (Picea) t37 − Tisovec dvojradový t96 − Topoľ t14 − Topoľ americký t12 − Vŕba t210 − Vtáčí zob POTRAVINOVÉ ALERGÉNY Koreniny f271 − Aníz f269 − Bazalka f278 − Bobkový list f280 − Čierne korenie f270 − Ďumbier f272 − Estragón f219 − Fenikel f89 − Horčica f19 − Kajenské korenie f281 − Karí korenie f268 − Klinček f317 − Koriander f277 − Kôpor f274 − Majoránka f405 − Mäta f282 − Muškátový oriešok f283 − Oregano f218 − Paprika f279 − Paprika čili f265 − Rasca f344 − Šalvia lekárska f220 − Škorica f273 − Tymián f234 − Vanilka Mäso f26 − Bravčové mäso f27 − Hovädzie mäso f88 − Jahňacie mäso f213 − Králičie mäso f83 − Kuracie mäso f284 − Morčacie mäso Mlieko f76 − Alfa-laktalbumín f77 − Beta-laktoglobulín f79 − Glutén f78 − Kazeín f409 − Kozie mlieko f2 − Kravské mlieko f231 − Prevarené mlieko f236 − Srvátka Obilniny f6 − Jačmeň f8 − Kukurica f56 − Lúpané proso (pšeno) f7 − Ovos f11 − Pohánka f55 − Proso f4 − Pšenica f5 − Raž f9 − Ryža

Orechy f299 − Gaštan jedlý f20 − Mandle f18 − Orech brazílsky (para) f202 − Orech kešu f17 − Orech lieskový f201 − Orech pekanový f256 − Orech vlašský f345 − Oriešok makadamský f203 − Pistácie f13 − Podzemnica olejná (búrsky oriešok) Ostatné f358 − Artičoky f21 − Cukrová trstina f222 − Čaj f105 − Čokoláda f45 − Droždie pekárenské f403 − Droždie pivovarnícke f212 − Huby f93 − Kakao f221 − Káva f247 − Med f224 − Mak f10 − Sezamové semienko f90 − Slad f223 − Zelená oliva Ovocie f210 − Ananás f96 − Avokádo f92 − Banán f95 − Broskyňa f341 − Brusnica f208 − Citrón f242 − Čerešňa f288 − Čučoriedka f289 − Ďatľa f402 − Figa f209 − Grapefruit f259 − Hrozno f94 − Hruška f301 − Hurmikaki f49 − Jablko f44 − Jahoda f102 − Kantalup (odroda žltého cukrového melóna) f84 − Kivi f306 − Limetka f343 − Malina f302 − Mandarínka f91 − Mango f294 − Marakuja f237 − Marhuľa f87 − Melón f329 − Melón vodný f36 − Orech kokosový f293 − Papája f25 − Paradajka f401 − Plod mišpule japonskej f33 − Pomaranč f255 − Slivka Ryby a iné vodné živočíchy f313 − Ančovičky f408 − Belička f24 − Garnát f303 − Halibut

Laboratórna diagnostika

f80 − Homár f381 − Chňapal červený f59 − Chobotnica f258 − Kalmár f23 − Krab f338 − Lastúra f41 − Losos f50 − Makrela japonská f206 − Makrela obyčajná f312 − Mečúň f337 − Morský jazyk f65 − Ostriež zelenkavý f147 − Platesa (falošný morský jazyk) f254 − Pravé ryby (kostnaté ryby) f204 − Pstruh f320 − Rak riečny f61 − Sardinka f37 − Slávka f205 − Sleď f314 − Slimák f207 − Škľabka f3 − Treska f42 − Treska jednoškvrnitá f40 − Tuniak f290 − Ustrica Strukoviny f300 − Bôb Pinto f14 − Bôb sójový f309 − Cícer f15 − Fazuľa biela f287 − Fazuľa červená f182 − Fazuľa mesačná f315 − Fazuľa obyčajná f12 − Hrach f235 − Šošovica Syr f81 − Syr čedar f67 − Syr parmezán f82 − Syr plesňový f170 − Syr švajčiarsky Vajce f245 − Vajce (celé) f1 − Vaječný bielok f75 − Vaječný žĺtok f232 − Ovalbumín f233 − Ovomukoid Zelenina f262 − Baklažán f260 − Brokolica f47 − Cesnak f48 − Cibuľa f216 − Hlávková kapusta f215 − Hlávkový šalát f291 − Karfiol f217 − Kel f31 − Mrkva f263 − Paprika f86 − Petržlen f119 − Reďkovka f406 − Rukola f54 − Sladký zemiak f261 − Špargľa f214 − Špenát f225 − Tekvica f244 − Uhorka šalátová

f85 − Zeler f35 − Zemiak ALERGÉNY – PANEL D1, D2, D3, D71, D72, D73, D74, D201 E1, E3, E4, E5 E1, E5, E6, E87, E88 E6, E82, E84, E87, E88 E70, E85, E86, E89 E78, E91, E201 F13, F17, F18, F20, F36 F3, F24, F37, F40, F41 F4, F7, F8, F10, F11 F1, F2, F3, F4, F13, F14 F4, F9, F10, F11, F14 F1, F2, F4, F9, F13, F14 F8, F10, F11, F23, F24 F12, F15, F31, F35 F33, F49, F921, F95 F17, F24, F84, F92 F10, F45, F47, F85 F1, F2, F13, F89 F3, F4, F14, F17 F10, F24, F27, F84 F84, F91, F92, F210 F25, F31, F35, F47, F89 F26, F27, F83, F88 G3, G4, G5, G6, G8 G2, G5, G6, G8, G10, G17 G1, G5, G6, G12, G13 G1, G5, G7, G12, G13 D1, D2, H1, I6 G3, G6, T17, W1, W6 G6, M6, T3, W6 D1, E1, E2, M3 D1, E1, E3, E5, I6, M2 G12, G15, M3, M6 G6, M2, M6, T3, W6 D1, E1, E3, E5, E82 D1, E1, E5, G6, G123, M2, T3, W6 E1, E5, G4, M6, W9 T9, T11, T23, W9, W21 E3, E4, E70, E85 M1, M2, M3, M5, M6 T1, T3, T7, T8, T10 T1, T7, T8, T14, T22 T6, T7, T8, T14, T20 T7, T8, T11, T12, T14 T2, T4, T8, T12, T14 T1, T73, T5, T7, T10 T9, T12, T16, T18, T19, T21 T1, T3, T4, T7, T11 T2, T3, T4, T7, T12 W1, W6, W9, W10, W11 W2, W6, W9, W10, W15 W6, W9, W10, W12, W20 W1, W6, W7, W8, W12 W9, W10, W11, W18 W7, W8, W9, W10, W12

Žiadanka na stiahnutie: www.alphamedical.sk/ziadanky

19

Laboratórna diagnostika

Mikrobiológia Laboratóriá klinickej mikrobiológie poskytujú laboratórnu diagnostiku bakteriálnych, vírusových, mykotických a parazitárnych infekcií a laboratórnu diagnostiku infekcií vyvolaných mykobaktériami. Vykonávame aj laboratórnu diagnostiku na úrovni molekulárnej biológie a tiež nepriamy dôkaz infekčného agensa na základe tvorby protilátok.

Na oddeleniach infekčnej sérológie vykonávame diagnostiku na rovni molekulárnej biológie ako priamy dôkaz DNA mikroorganizmov a ako nepriamy dôkaz mikroorganizmov na základe tvorby protilátok z krvi. Poskytujeme bakteriologické a mykologické kultivačné vyšetrenia klinického materiálu – výtery, punktáty, exudáty, laváže, spútum, sekréty, krv, stolica, moč, likvor, ako aj kanýl, katétrov, drénov a pod.

Vyšetrenia poskytované v odbore klinickej mikrobiológie tak komplexne pokrývajú potreby lekárov pri diagnostike a kontrole liečby infekcií v rôznych miestach ľudského organizmu.

Mikrobiologické (bakteriologické, sérologické a PCR) laboratóriá poskytujú: – kultiváciu a následnú identifikáciu vysokonáročných mikroorganizmov – anaeróbne baktérie, Gardnerella vaginalis, Campylobacter, Mycoplasma, Ureaplasma, – dôkaz protilátok a antigénov bakteriálnych, vírusových a parazitárnych pôvodcov infekcií imunochemickými metódami; dôkaz DNA mikroorganizmov realizujeme hybridizačnými metódami a real time PCR, – dôkaz protilátok a antigénov aglutinačnými metódami, – špecifické testy, ktoré môžu zistiť príčinu hepatitídy; medzi špecifické testy patrí detekcia zložiek vírusových častíc a protilátkovej odpovede v sére pacienta na vírusy HAV, HBV, HCV, EBV, HSV, CMV, VZV, – dôkaz antigénu vírusov, baktérií a parazitov zo stolice a respiračného traktu: rotavírusy, adenovírusy, norovírusy, RSV – respiračný syncyciálny vírus, vírus chrípky A, B, toxín Clostridium difficile A a B, antigén Gardia intestinalis, antigén Chlamydia trachomatis z výterov z urogenitálneho traktu imunochromatograficky,

20

– parazitologické vyšetrenie stolice na mikroskopický dôkaz vajíčok helmintov, cýst protozoí alebo dospelých parazitov, prípadne ich častí koncentračnou metódou sedimentačného typu a mikroskopicky, – diagnostiku tuberkulózy a iných mykobakterióz.

V prípade rezistencie mikroorganizmov alebo na požiadanie lekára okrem bežného antibiogramu ponúkame rozšírenie citlivosti o rezervné antibiotiká. Čas dodania výsledku vyšetrení je úzko závislý od typu vyšetrenia.

Naše laboratóriá disponujú najmodernejšou technikou.

Na rutinnú identifikáciu mikroorganizmov využívame štandardné postupy a tiež hmotnostnú spektrometriu proteínov a peptidov pomocou laserovej desorpcie, vďaka ktorej sme schopní identifikovať baktérie a kvasinky počas niekoľkých minút. V mikrobiologickej diagnostike sa môžeme oprieť o moderné plnoautomatické analyzátory VITEK 2 na určenie minimálnych inhibičných koncentrácií antibiotík (výsledky od 8 do 18 hodín). Hoci sú tieto analyzátory na Slovensku stále unikátom, disponujeme nimi na všetkých mikrobiologických pracoviskách. Výsledky testov citlivosti sú interpretované a každoročne aktualizované podľa medzinárodnej antibiotickej smernice EUCAST. Vďaka VITEK-om sú výsledky našich vyšetrení rýchlejšie, presnejšie a kvalitnejšie. Za zmienku stojí aj ultramoderný systém na mikrobiologickú identifikáciu MALDI Biotyper. Tento hmotnostný spektrometer umožňuje presnú druhovú identifikáciu mikroorganizmov v priebehu niekoľkých minút.

V oblasti enzýmových imunochemických stanovení využívame jeden z najmodernejších automatických pipetorov EVO Clinical v spojení so systémom BEPIII analyzátorov, ktoré zvyšujú kvalitu, bezpečnosť a výkon klinického diagnostického procesu.

Aj vďaka progesívnej technike vieme poskytnúť výsledky parazitologických vyšetrení stolice a imunochromatografických vyšetrení do 24 hodín. Moderné technické a prístrojové vybavenie a nepretržitá centrálna ELISA prevádzka infekčnej sérológie ELISA je schopná poskytnúť prevažnú časť výsledkov sérologických vyšetrení do 48 hodín. V prípade pozitívnych výsledkov protilátok infekčnej sérológie ako nepriameho dôkazu infekčného agens je možné špeciálnymi

Laboratórna diagnostika

konfirmačnými diagnostickými metódami alebo priamym dôkazom DNA na úrovni molekulárnej biológie potvrdiť tieto výsledky, a tak urýchliť správne zahájenie liečby pacienta.

Klasické bakteriologické a mykologické vyšetrenie biologického materiálu sme schopní zrealizovať v intervale 24 – 72 hodín. Výsledky ostatných vyšetrení dodávame v čo najkratších lehotách, ktoré sú obmedzené výlučne typom konkrétneho vyšetrenia a metódou, akou je realizované.

2016

od 1. 4.

A Am r z A eró ie na M erób bna so z yk n ku vo ofa oló a ku lti m gia lti vá éd ryn vá cia iu cia m gu am yk oló gia

Vý te

ka

av

m

ná

do

Sp

bka

, sk

útu

úm

29

A Am A eró rz ie M eró bna so la yk bn ku vo ry oló a n m gia kulti ltivá éd gu vá cia iu cia m am yk oló gia

á

ln

St eri

cia

vá

31

Ku lti

ej

stn

m

iu

tin yú

éd

m

du

rz

so vo

Am

ie

Vý te

Vý

41

cia

vá

V

ie

40

Am

cia

vá

Ku lti

TU

AK

TR

Vý te

O

EH

39

)

°C

úm

8

sk

−

M

(2

ej

bka

ez

/2016/03

A/bez €/04

a

02

4/

12

: ačka

KM

I/be z €/

. zn

reg. značk a: SaDN

Ku Ku ltivá

lti cia yk vá01ci4/02 o /2 a €/12lógi na

m yk op

M

St eri

g.

zn

: KM

ka

ač

reg

QS

Quantif eron NIL 22°C (+/-5

°C)nie sú hradené m

zdravotnou

poisťovňou

é týmto symbolo

ron)

QTB1

a je možné

ť len na priamu ich objedna

MA (N EP RIA

úhradu.

Quantif eron QTB 22°C (+/-5

°C)

MA DI AG

stanovenie

NO ST

1

IKA TB C)

Quantif eron QTB 22°C (+/-5

°C)

2

(+/-5°C)

dical.sk

alphame

info@

QF

Quantif eron MIT OGEN 22°C

dical.sk,

QTB2

000, www .alphame

re

01

/2

I/b

n

označen € Vyšetren n IGRAia test (Quantife

0850 150

M

centrum

38

jte call

lazm y

oč

á

ná

vs te ln

lém? Vola

do

riln

K

av ke

U

IA

KC

Ku Am ýte ga ltivá r ie Ku rdn ci so z p vo go ltivá ere a (a o m šv Ku no cia lla, eró éd y ag ltivá rrho na myk bn iu m An alac ci eae Nei oló a, ss M ae tiae a na er gia) ikro ró ia St b re sk na pto op ku ia lti co vá cc cia us

BL

Ku lti

r

so z ja vo z m yka éd iu m

Ste

33

ka

av

kré t

úm

, sk

ka

N

ÁL

IT

EN

G

RO

cia

vá

FE

ky či prob

IN

Ku Am te ga ltivá ie r z Ku rdn ci so c vo erv go ltivá ere a (a m An no cia lla eró éd ixu M ae rrho na , myk bn iu a ikro ró ea N m o , b sk na e eisser lógi op ku ia a) ia lti vá cia

av

úm

, sk

St eri

ln

á

ná

do

Bro

nc

bka

ho la alve vá o ž lá

ka

rn

a

cia

rz

Vý te

2S

As

St eri

32

Máte otáz

Ku lti

u s A Tam ga ltivá rz m pó Ku rdn ci u ie n go ltivá ere a (a so pre re vý tr An norr cia lla, eró m ure y ae h n m bn m tr ikro ró oea a N yko a, éd u b io sk na e eisser lógi m op ku ia a) ia lti vá cia

27

Ae

na V ý

an te z an bez tig r z tigé tran Ta én no sp m s nu ort pó chrí a ch né n pk ríp ho y ky m éd ia

l.sk

edica

am

alph

ka

@ info

Dô

l.sk,

edica

2F

t.

pham

A ró ie ton M eró bna so yk bn ku vo zíl oló a m /h gia kulti ltivá éd vá cia iu rdla cia m am yk oló gia

rz

Am

Užívané lieky Výška

óg priložiť y na DNA ykol kópicia M vá u preu Výter z vagín am

w.al

Vý te

od DPH áno nie

moč na DNA

ww

Ae

Sterilný

m

A,

Oslob.

lekár pacient Meno

000,

26

m édiu

Am

vá

IR SP RE IA

z

er vo IČ EÚ Výt ieso

u

ryng

150

KC

námky

fa nazo

0850

FE

Dôležité poz

rum

IN

30

N AČ

) KC H

oplatca,P ZS

cent

. (M

(CHTUD) (NEGUD) (MYHUD) (MYGUD) (URUUD)

Platiteľasma genitalium (PCR) n DNA kvalitatívne Mycopl urealyticum n DNA Ureaplasma Fakturov kód ZP, n DNA ať sam

call

Dg

Am A ró ie rz M eró bna so yk bn ku vo no oló a m s gia kulti ltivá éd a vá cia iu cia m am yk oló gia

Vý te

TU AK TR O

na m

(HPVU)

lajte

ÉH

ro

FE

IA KC

STER NA HPV URETRYPrie zvis + VÝTER Z HPV DNA € rizikových ko

n Dôkaz vysoko

er (zamraziť) sterilný kontajn Napr.: na DNA Váha adresa Sterilný moč samPCR cm ia opla er + cobas MD MC Diuréza sterilný kontajn MD (2 – 8°C) tcu − pacienta kg D Sample Kit Kód kraj MOČ NA DNAs. l.

(BORMD) át Dát Swab kulti cia kazu pois STERIL NÝ iny rferi e 29 um tenca MD Urine a ltivá u cobas PCR Female otá – 8°C)naro u na DNA Borrelia burgdo ku ia róbn a den (2 n DNAPoh Výter z cervix Swab ryng m (CMVMD) MOČ NA DNA (CHTMD) Sample Kit zkAe lavie(PCR) tívne (PCR) y či róbn ógia kvalitatívne atis STERIL NÝ ml/ z la VD Hebd.

Podpis Female Ae ol dia trachom kvantita édiu cobas PCR a pečiatk hod. proyk DNA CMV DNA Chlamy DNA M ýter vo m ) n (2 – 8°C) n NA muž Kit Y Dát V (PCR) (NEGMD a ordinujú Sample blé (CHTVD) kvalitatívne gonorrhoeaeum a čas ieso VÝTER Z VAGÍNtrachomatis ceho leká ia odberu m CD dia Dg. (MK Am žena ?V ra n DNA Neisser ) CH) (NEGVD n DNA Chlamy U (PCR) U NA DNA (MYHMD) (PCR) vne ia vne (CHTCD) o T CERVIX Z kvalitatí kvalitatí la K atis VÝTER ológ ia gonorrhoeae asma hominis jte dia trachom RA myk Neisser n DNA Mycopl ) vácianaDNA avka um n DNA Chlamy (MYGMD) (PCR) (MYHVDca vne um(PCR)úmgenitali (PCR) (NEGCD) OT ll ce kvalitatíút kulti vácia kvalitatívne asma hominis kvalitatívne gonorrhoeae28 sk asma ÉH bna kulti ntrn DNASpMycopl IN Neisseria ) bka,(PCR) Dg.(URUMD FE KČ NÁ n DNA Mycopl ČN nzDNA (PCR) (MYGVD) nosa mvne (PCR) Aeró(MYHCD dovne um kvalitatí (MKCH) bna ia) cum um kvalitatívne iu á ná sma urealyti IR A hominis er kvalitatí Aeró ológ SÉ RO asma genitali 85 Ureapla médMycoplasma DNA SP Výt nvoDNA ner0iln LÓ ) GI n DNA Mycopl Myk St (PCR) 0 (PCR) (URUVD (MYGCD) RE Akvalitatí 15 vne cum kvalitatívne ieso kvalitatívne (PCR) genitalium sma urealyti 0 asma Am 00 n DNA Ureapla n DNA Mycopl (PCR) (HSV1VD) 0, (PCR) (URUCD) kvalitatívne 31 cum Dg. (MK vne kvalitatívne ógia w tnej(PCR) (HSV2VD) cia w HSV 1 kvalitatí ykol sma urealyti CH) vá ús Ureapla (PCR) DNA cia w vne m DNA lti n ncia a vne (PCR) kvalitatí .a 2 ti ny ium Ku (HSV1CD) ltivá lp 27 n DNA HSV dla a ku ltivá kvalitatí 1 kvalitatívne (PCR) ha RES PIRA (HSV2CD) z du méd m ČNÉ VÍRU róbn a ku n DNA HSV kvalitatívne (PCR) / hr er vo Chrí íl e Ae 2 bn ia pka dic HSV SY Výt ieso nz ium Aeró ológ n DNA Am an z to méd Krv na l.sk Anti Influenza krv na DNA er Myk vo sérum A, ,Iné B, IgM,EDTA K3/K2 Gél and in Výt ieso IgG antikoagulant 01 n Anti fo clot activ Am Adenoviru @ 8 ml, 5 K3/K2EDTA n Anti RSV ziť) n Anti Toxo alp ml (deti ator s IgM, RSV ia DNA ml (zamra 3 30 na IgG óg 3,5m IgM, h plas (INFL Likvorl) n Anti Toxo ma gond am IgG (Res ) u na ykol vácia ED VÍRU SOV 1 ml piračný ii KFR plasma INÉ VÍRU ed (CMVED vácia a m n Anti) Toxo skúmavka, Kulti ryng gond DNA yciálny Hepatití É HEPATIT sterilná 26 SY ica S EDTA NAsync kulti vácia ia n Anti Rube (ADV) vírus) n(EBVED) ÍDY (PCR) KRV zofa pón na da A Anti Toxo plasma gond ii IgA (ELISA) (zamraziť) bna kulti n Anti HAV ola IgM, l.skCMV kvantitatívne át médDNA (TOXKFR) ii IgE (ELIS n Anti TBEV plasma (VZVED) (RSV) z na Punkt DNAIgG Aeró bna ia (konfimá Tam ého IgM LD nšťov atívne (PCR) gond ) n Anti HAV A) er ) cia, rtn (TOXO ka, 1 – 2 ml n (CMVLD EBV kvantit Anti Paro (klie Aeró ológ (PCR) DNA n(HSV1ED Line Blot ii IgM, IgA A) Anti Toxo Výt á ence rna nspo skúmav sterilná ) Hepatití total LIKVOR NA DNA kvantitatívne (PCR) (EBVLD) titisn ) VZV falití n Anti Myk (HSV2ED (TOXE) IgM, tra DNA da) IgM, tívne (konfirm plasma gond da C (zamraziť) eolá tívne (PCR) IgG Parv kvantita n Anti HCV bez (VZVLD)ovirun (RUB) ii IgG HSV 1 kvantita IgG (PCR) (TOXO (BORED) ácia, Line DNA CMV s B19 DNA ka oalv atívneav(PCR) spir.

K) Toxo (HAVM) PD n (PCR) IgG n ) IgM, IgG2 kvantitatívne kvalitatívne kvantit Blot) cara cani Hep (HSV1LD BOR u re (CHPED) (KE) s.l. váž sk úm (PCR) ÉLIE ) atívne onchEBVlakvantit s da B nBrDNA n DNA HSV (HAVT) burgdorferi vne (PCR)n Anti Toxo NA DNA 2S PUNKT n HBsAatití (PARO n Anti(HSV2LD tigén kvalitatí (TOXG tívne (PCR) anÁT g(CHTPD) Borrelia n DNA VZV n Anti Toxo cara canis IgG bka, K) n DNA Borrelia pneumoniae (PARV T) sa y 1 kvantita do n HSV kaz : vne (PCR) spp. IgM, Anti HBs (PCR) Chlamydia IgM, (BORLD) DNA no cara DNA tívne Lokalita O) kvalitatí pk ná (CHPPD) Dô n (PCR) IgG atis z u canis IgG Iné áHSV 2 kvantita (PCR) (konfirmn IgG (skrí (HCVvne trachom (CHPLD) n Anti Borr s. l. kvalitatí ) er chrí kvalitatívnen Anti HBc(BORPD) avidita ning ELISA vírus Chlamydia eriln nStDNA n Anti Bruc burgdorferi vne (PCR) IgM ) elia spp ácia, Line Blot n DNA Výt tigén n média pneumoniae kvalitatívne (MYPLD) n(PCR) ), Anti HBc(MYPPD DNA Borrelia pneumoniae kvalitatí vne (PCR) (TOCAG) ella abor Chlamydia l.

IgM, IgG n ) s. pó n DNA dia rferi (PCR) Anti o (HBS tota n vne (BOR m kvalitatí an Ta CHL (NEGLD) tus IgM, burgdo Liste niae AG) n HBe (Line Blot ixu éh l BL n DNA Chlamy E) (TOCAV) oniae kvalitatí (PCR) AMÝ DIE na rtn IgG ivanovii ria monocyt cia Mycoplasma pneumo kvalitatí rv) m n DNA Borrelia (HBS) vne n Anti Chla (CHTLD) A MYK asma pneum n Ag (aglutinác ogenes, (ELISA) nspo ltiváDNA OPL AZMz ce n Anti Fran iu ia gonorrhoeae(HBC vne (PCR) zyka Anti HBe n DNA Mycopl Kun anti Liste tra (BORK) (skríning mydia trach ky atis kvalitatí M) er Y méd z ja édium cisella ia) n DNA Neisser (BRUC) oma ria bez dia trachom (HBC n Anti Echi , ELISA tis IgM, vo tular Výt chríp n Anti Chla ) T) SYFI LIS Ster sovo m nococcus ensis (aglu n DNA Chlamy ieso IgA, IgG (LIS) énu n Anti Trich (HBEAG) 2F tinácia) (skríning mydia pneu Am IgG ie n RRR, anti antig inella moniae n Anti Schi Am , ELISA (CHT) spira n Anti Chla Treponem kaz (HBE) IgM, IgA, ) stosoma lis IgG Dô (FRTU n Anti Taen a pallidum ) ,IgG (konfirm mydia spp.

AIDS (ECHG) ia soliu mansoni IgG n Anti Enta óbna ógia) ácia, Line IgA, IgG (CHPDNA m n Anti Myc ) n Anti HIV ol (TRICHG) z rany na (aer Blot) moeba IgG 41 opla cia , mykSter histolytic 1/2 , p24 (BWR) FUN GÁL eria 33 tampón (SCHIZG) švy (skríning, ELISAsma pneumon ltivá rella Neiss dakrónový(CHK a IgG t HIV antig cia NE °C) n Ku n PATO 8 vá ré iae po Anti Cand – ) (2 (TAEN ne IgM,na én HER PET z na DNA GÉN ida – man ium Mycopla ) IAG) avka a skúmavka Kulti oka o gard vácia IgA, /sek ICKÉ VÍRU n Candida IgG cia prázdn nan antigY (ENTA ýter vo ejméd(konfirmácia, sma pneumon CMV ltiRD oeae+ ltivá Výter z ľavéh MG) V(HIV) irát a, skúm – man SY (MYP) én Ku n ku iae so Line Aspe rrh prázdn sp nan v n bk a IgM, Anti ie Blot A rgillus protilátky tampónAm DNA INÉ bn IgG CMV IgM, ) gono róIgA, fumigatu n Cryptoco T Un na aRANY NA nádo (2 – 8 °C) BAK TÉR IE AntiDNA aeSTER Zpi s galactomIgM, IgA, IgG hoK oka (CANAG) skúmavke CMV IgG IgG (skríning n Anti Bord ccus neof (VZVRD) (MYPK) ilná An osko : RA ) n annan Výter z pravé ) Lokalita avidita Anti Ster orm OL (HSV1RD T ikr etell ej , (PCR) (CAN CMV ans antig M a (odobrať v prázdn (CHTOL) DP) antigén naDNA IgM, IgG O kvalitatívne (PCR) ia) vne2(PCR) pertussis O OKA NA (HSV2RD) ób (aglutinácén , IgA, IgGn DNA VZV °C) (konfirmá (ASPAG) n Z ĽAVÉH E Htampón – 8 EBV kvalitatí (VZVOL) ológ1. vzor vzorky s odst kvalitatívne (CMV) (aeratis VÝTER 40 ia) cia, (PCR) DNA HSV 1 ia L N skúmavke (2n Anti EBV – dia trachom upom) ka cia , mykDátu (CRYPT) (HSV1OL Blot)DNA Chlamy(CMV vá 2 – 4n 32 ry Linen 2 kvalitatívne (PCR) isser m očko s n 2. vzor OPÁ AV)vne týždDNA EBN IT et(CHTOP) rella nNeAnti DNA VCA IgM, ur ka ) (BP) Kulti ne ňov)HSV vania: NA A-1 n VZV kvalitatí vácia IgG, (HSV2OL IgG HO OKA occu (PCR) vnena(PCR) Bord EN (skrí n Anti vne etru m n DNA HSV 1(CMV kvalitatí Kulti ningz ), ur(VZVOP) kvalitatí gardK) vácia (PCR) EBV er VÝTER Z PRAVÉtrachomatis (odo reptocetella parapert OG e test vne n DNA HSV 2 kvalitatí dia n(PCR) oeae Stbrať Anti EBV – hete édio ) Výtrofilnné prIM Kulti (HSV1OP UR na 1. vzor2 vzorky s odst ussis (aglutinác proti n DNA Chlamy (EBV) norrh cian mm n DNA n kvalitatívne látky: ) mpó vý Anti EBV IgM (kon IA upom go vá (HSV2OP cia ka ia) n Anti IM test vne (PCR) n DNA VZV 3 týžd IgA Ta firm iesoácia, KC ltivá n 2. vzor 1 kvalitatín ae Helic Anti ňov) Kultincti (BPP) firmácia, Line Blot) (PCR) EBV IgG (kon FE a ku obacter pylo ka n DNA HSV s Am Likvor ala Anti (IMT) Yers 2 kvalitatívne (kon Iné ri IgM, IN agn , Blot) firmácia,naLine róbn pia inia spp. n DNA HSV Sterilná (EBVM IgA, IgG aeAnti IgA, IgG Yersinia ia) 09 n Anti HSV ko K) ób Line An (kon skúm Blot ke óg os er (skrí spp.

DNA avka (EBVA ning, ELISA 391/2 cia (a mykol ia ) ikr firmácia, IgA, IgG av iál na K) 10 ml (HP) mater Iný IgG , nMAnti ) úm ) n Anti VZV IgM, IgM, (EBVG isser ltivá rella(HerNe Salmonel Line Blot) pes K) materiál ujte (YERS)Špecifik VYŠ simplex) KuIgG (Varicella ej sk − 8 °C ne la (Wid ETR ENIA na alova reak (YERSK) gard vácia ae zostevá Z LIKV ANT ROPDNA eriln a (2 n Anti Borr r)cia ORU cia) (HSV) Spútum na v st nádobk Kulti rrhoe a kulti Toxoplas OZO ONÓ XX ziť) ZY (intratek elia spp. IgM, * (zamra (VZV) er ma (WIDALS) Moč erilná álna prod IgG nkontajn gono róbn a gond Anti Toxo QU AN n Anti Borr ENIA sterilný ae kopi St ukcia plasma ii INÉ VYŠETRn TIF u na DNA An n Anti Toxo gondii Anti VZV elia spp. IgM, ) z nazofaryngER ON M–ikros IgM, IgG plasma Materiál: n (BOREL) Výter SD my gondii (skríning Anti HSV IgG (intratek IgG (Line Blot IM UN prázdnej IgG avid (CHPSD) álna ) tampón v ) 1/2 IgG oplaz OL OG n Anti Paro 38 vne (PCR) ita NA DNA (2 – 8 °C) (intratek produkcia) myk cia (TOX) SPÚTU M (BORKL) ICK oniae kvalitatí vne (PCR) (MYPSD) titis IgG skúmavke vá álna n na pneum Cryp Ý dia produkcia (intr tococcus (TOXAV) Chlamy FD oniae kvalitatí Kulti vácia ST asma (VZVL) n DNATE ) neoformaatekálna prod DNA NA pneum *Na vyšet (CHPFD) DÔ KA Kulti ológia ARYNG U NA ns antig RENÍ: ukcia) (HSVL) vne (PCR) n DNA Mycopl súčasne renie intrat VYŠET én (aglu Z IN TE VÝTER Z NAZOFpneumoniae kvalitatí vne (PCR) (MYPFD) ekálnej s likvor Myk (PARO OVAN ÝCH tinácia) dia produkcie ORDIN TL) kého typu om aj krv RF ER ROLN Ý SÚČET rovna oniae kvalitatí (LCRYPT) n DNA Chlamy protilátokna sérum a je nutné odob ÓN U asma pneum KONT objednať DNA Mycopl rať v sére.

GA

)

KCH

Vý te

zu uka pre

nia de

lo žiť pri

ru odbe

g. (M

28

nca

(M

) KCH (M(HPVC)

Platná

ho

pis Po d

Diu

na že

) KC H . (M Dg

) KCH

Dg.

Vo

Dá tu

s

a ča

U NA HPV VÝTER Z CERVIX HPV DNA rizikových n Dôkaz vysoko

Pohl

na D be zo víru ôka z tr fa z an Ta su an ry tigé sp mp ort ó ngu nu né n na re ho sp RS ir. m éd V ia

eru db so a ča m

a

dinu

súprava

CH

avie muž

nta

iny kraj

tum Dá

enca poist

deni

IN

Kód

pir ln á ná át/ do se b

lav ie

pa − u tc

jin y

kra Dá tu

kópi

naro

po

iste

zu

euka

u pr

žiť prilo

tum Dá

or ár atka na DNA peči lek 020) ŽI ADAN Výter z uretry is a Kit Urine Sample KA O cobas PCR cný ch ( – 8°C) DÔ u+ tampón (2 VY ŠE penisKA + uretrálny Ster z glans na HPVZ DN obe elý UDEN A M IK TR IE − IN vá výter z uretry Y NA DNA (PCR) + odbero Rod Vše dosp RO OR né číslo kvalitatívne FEatisKČ VÝTER Z URETRtrachom uretrálny tampón HPV (2 – 8˚C) dia vne (PCR) NÁ Chlamy kvalitatí e súprava na DNAGA oeae NI UH r n SÉ RO LÓ gonorrh ia ZM vne (PCR) na hlien + p 8˚C) OVkvalitatí tampón hominis (PCR) – n DNA Neisser Z GLANS PENISU žena GI na HPV (2 kvalitatívne Mycoplasma Podp

u na HPV Výter z cervix odberová

tc

sam

ra

OV leká RGA NIZMjúceho

Ku lti

lie é va n

cm

Uží Vý šk a

ré za

H k 20 ný Plat

Po h

už

M

cien ta

znám é po ležit

Dô

IČ EÚ

pa u−

opla

resa

ad pr.:

Na

Dg.

piu

5

01

.2

.5

20

kó

Pla tn ýk

EÚ

DÔK AZ DNA

ať urov Fakt lekár t en paci o Men

S

a,PZ

t.

He hod.

ml/

m?

IČ

27

kód

ky

ky ám po zn

IK R

teľ

IONoplatc UNZP, sam

Plati

ROO MIK éza Diur

bd.

kg

Váha cm

a Výšk

oblé či pr

Dô

ÁM

b. od Oslo áno nie

cie

o zvisk Prie

. 5.

en

slo

la op m sa

Kó d

sa dre :a pr.

Na

né ezv

leži té

Pri

IC K

m

GI

A

I.

Osl ob . án od DP nie o

LÓ BI RO IK M KÁ

tc a,P ZS

la

25

IC

op

P

m

IN

Vš latiteľ ZP ZP , sa

ž

L IN

čí dné

d

KL

kó

y− nk da žia

R O

o čísl

VZ

−K

L

H

DP

ázky e ot Mát

isko

Ro d

OR

ky

Ro

2015

Fa ktu ro le va pa kár ť cie nt o

O

VZ

an iad

IO OB

ap V eči atk pr šeo a e be ordinu ml/ do cn jú ce ho sp ý el lek lekára Dg ýc á . (M h r KC H) (0 20 )

ky

Vá h

d.

a

kg

He

bd

.

M

t.

C

MC lieky

ané Užív

I.

IA ÓG

strana 23 VYŠETRENIA: ŽIADANKA MIKROBIOLÓGIA I., II.

strana 25 VYŠETRENIA: ŽIADANKA SÉROLÓGIA

21

Laboratórna diagnostika

Rezistencia na antibiotiká

+ klavulanát Ampicilín

rezistentný

+ sulbaktám Cefuroxim

citlivý rezistentný

Erytromycín

Gentamicín

Klindamycín

100 %

100 %

100 %

100 %

100 %

100 %

94 % 6 %

51 %

24 %

100 %

59 %

100 %

100 %

73 %

74 %

48 %

25 %

26 %

52 %

75 %

33 % 67 %

p yo g

ac t ia

cc u s t o co

100 %

82 %

62 %

78 %

51 %

61 %

18 %

38 %

22 %

49 %

39 %

100 %

33 %

citlivý

41 %

90 %

94 %

77 %

32 %

74 %

51 %

35 %

65 %

88 %

88 %

rezistentný

59 %

10 %

6 %

23 %

68 %

26 %

49 %

65 %

35 %

12 %

13 %

citlivý

44 %

43 %

73 %

rezistentný

56 %

57 %

27 %

49 %

46 %

79 %

51 %

54 %

21 %

100 %

100 %

citlivý

45 %

95 %

94 %

35 %

90 %

60 %

47 %

76 %

94 %

rezistentný

55 %

5 %

6 %

65 %

10 %

40 %

53 %

24 %

6 %

citlivý 100 %

rezistentný

33 %

Penicilín

citlivý rezistentný citlivý

43 %

75 %

91 %

29 %

41 %

78 %

81 %

rezistentný

57 %

25 %

9 %

71 %

59 %

22 %

19 %

100 %

citlivý

35 %

87 %

91 %

69 %

54 %

29 %

rezistentný

65 %

13 %

9%

31 %

46 %

71 %

citlivý

100 %

100 %

100 %

100 % 100 %

100 %

rezistentný

Vyhodnotenie bolo realizované za všetky naše laboratóriá na vzorkách odobraných materiálov z obdobia druhého polroka 2015.

22

enes

e 67 %

100 %

67 %

Vankomycín

agal

100 %

citlivý

+sulfónamid

cc u s 100 %

Oxacilín

Trimetroprim

100 %

100 %

rezistentný

Tetracyklín

100 %

33 %

27 % 100 %

t o co

u s au co cc hy l o St a p

onas dom

67 %

St re p

26 %

re u s

gino 76 %

Pseu

bilis mira

49 %

41 %

100 %

eus Pro t

74 %

aeru

iae sie lla Kleb

e rich

i a co

p neu

li

mon

ium cc u s r o co E n te

100 %

E sch

f ae c

alis cc u s r o co E n te

E n te

ro b a

c te r

cl oa

f ae c

c ae

i undi e r f re 100 %

100 %

citlivý rezistentný

Ciprofloxacín

100 %

citlivý rezistentný

Ampicilín

bac t

citlivý

St re p

Amoxicilín

Ci t ro

Aci n

e to b

a c te

r bau

man

ii

sa

Klinický materiál

100 %

95 %

24 %

70 %

5 %

76 %

30 %

100 %

52 %

35 %

48 %

65 %

Laboratórna diagnostika

Rezistencia na antibiotiká

+ klavulanát Ampicilín

100 %

100 %

100 % 58 %

ac t ia

gino

62 %

73 %

12 %

38 %

27 %

47 %

100 %

100 %

59 %

87 %

88 %

64 %

68 %

agal cc u s t o co St re p

onas dom Pseu

bilis mira

88 %

18 %

aeru

iae eus

82 %

53 % 100 %

Pro t

Kleb

sie lla

p neu

ox y t o sie lla Kleb

e rich

i a co

li

ca

mon

ium cc u s r o co E n te

E n te 100 %

E sch

f ae c

alis r o co

cc u s

cl oa c te r ro b a

100 % 100 %

citlivý rezistentný

Cefuroxim

E n te

citlivý rezistentný

f ae c

c ae

i undi e r f re bac t Ci t ro Amoxicilín

e

sa

Urogenitálny trakt

100 % 100 %

41 %

100 % 100 %

citlivý

76 %

rezistentný

24 %

42 %

13 %

12 %

36 %

32 %

100 %

Ciprofloxacín

citlivý

79 %

88 %

86 %

40 %

81 %

94 %

61 %

49 %

59 %

rezistentný

21 %

12 %

14 %

60 %

19 %

6 %

39 %

51 %

41 %

Erytromycín

citlivý

Gentamicín

citlivý

84 %

87 %

rezistentný

16 %

13 %

100 %

100 %

44 %

rezistentný

56 %

95 %

98 %

75 %

60 %

68 %

5 %

2 %

25 %

40 %

32 %

Klindamycín

citlivý

48 %

rezistentný

52 %

Tetracyklín

citlivý

91 %

94 %

19 %

21 %

77 %

92 %

80 %

9 %

6 %

81 %

79 %

23 %

8 %

20 %

100 %

citlivý

77 %

83 %

75 %

75 %

93 %

64 %

40 %

rezistentný

23 %

17 %

25 %

25 %

7 %

36 %

60 %

rezistentný Trimetroprim

20 % 100 %

80 % 26 %

+ sulfónamid 100 %

74 %

Vyhodnotenie bolo realizované za všetky naše laboratóriá na vzorkách odobraných materiálov z obdobia druhého polroka 2015.

23

Laboratórna diagnostika

Rezistencia na antibiotiká

Amoxicilín + klavulanát Ampicilín

Erytromycín

Klindamycín

Moxifloxacín

citlivý rezistentný

98 %

citlivý

84 % 16 %

citlivý

p yo g cc u s

cc u s t o co

t o co St re p 100 %

3% 50 %

100 %

enes

iae mon p neu

alac

97 %

100 %

50 % 44 %

61 %

53 %

78 %

rezistentný

56 %

39 %

47 %

22 %

citlivý

49 %

72 %

68 %

82 %

rezistentný

51 %

28 %

32 %

18 %

citlivý

92 %

citlivý

99 %

99 %

99 %

1%

1%

1%

100 %

95 %

100 %

72%

69 %

rezistentný

31 %

citlivý

Tetracyklín

citlivý

Trimetroprim

citlivý rezistentný

100 %

8 % 100 %

citlivý

Penicilín

rezistentný

rezistentný

+ sulfónamid

St re p

cc u s St re p

t o co

co cc

d ysg

re u s

100 %

100 %

rezistentný Oxacilín

69% 31 %

rezistentný Ofloxacín

hy l o St a p

100 %

2 %

rezistentný

u s au

rrhal c at a xella M ora

H aem

op hi

lu s in

fluen

is

zae

t iae

Horné a dolné dýchacie cesty

5 % 96 %

100 %

98 %

62 %

2 %

38 %

28 %

14 %

70 %

85 %

100 %

70 %

69 %

14 %

30 %

15 %

30 %

31 %

86 %

4 %

86 %

Vyhodnotenie bolo realizované za všetky naše laboratóriá na vzorkách odobraných materiálov z obdobia druhého polroka 2015.

24

Laboratórna diagnostika

XY Urogenitálny materiál

ŽIADANKA MIKROBIOLÓGIA

KLINICKÁ MIKROBIOLÓGIA I. INFEKCIA RESPIRAČNÉHO TRAKTU

33 Ster z jazyka Amiesovo médium – Kultivácia

27 Výter z nosa Amiesovo médium – Aeróbna kultivácia – Aeróbna kultivácia a mykológia – Mykológia

28 Výter z laryngu Amiesovo médium – Aeróbna kultivácia – Aeróbna kultivácia a mykológia – Mykológia

29 Výter z nazofaryngu Amiesovo médium – Aeróbna kultivácia – Aeróbna kultivácia a mykológia – Mykológia

2F Výter z nosa na antigén chrípky Tampón bez transportného média – Dôkaz antigénu chrípky

2S Výter z nazofaryngu na RSV Tampón bez transportného média – Dôkaz antigénu respir. vírusu

30 Výter z dutiny ústnej Amiesovo médium – Kultivácia

31 Spútum Sterilná nádobka, skúmavka – Kultivácia

32 Aspirát/sekrét Sterilná nádobka, skúmavka – Kultivácia

XY Urogenitálny materiál

INFEKCIA UROGENITÁLNEHO TRAKTU

Špecifikujte materiál!

Suchý tampón bez média na dôkaz antigénu Chlamydia Trachomatis – Chlamydia trachomatis antigén – uretra – Chlamydia trachomatis antigén – pošva – Chlamydia trachomatis antigén – cervix

38 Moč v sterilnej skúmavke

XY Urogenitálny materiál

BL Bronchoalveolárna laváž Sterilná nádobka, skúmavka – Kultivácia

26 Výter z tonzíl / hrdla Amiesovo médium – Aeróbna kultivácia – Aeróbna kultivácia a mykológia – Mykológia

Špecifikujte materiál!

Odberová súprava na Trichomonas vaginalis – Kultivácia na Trichomonas vaginalis – uretra – Kultivácia na Trichomonas vaginalis – pošva – Kultivácia na Trichomonas

vaginalis – cervix

Sterilná nádobka (2 − 8 °C) – Kultivácia – Kultivácia na mykoplazmy – Mykológia

39 Výter z uretry Tampón pre uretru s amiesovým médiom – Kultivácia (aeróbna, gardnerella, mykológia) – Kultivácia na Neisseria gonorrhoeae – Anaeróbna kultivácia – Mikroskopia

40 Výter z pošvy Amiesovo médium – Kultivácia (aeróbna, gardnerella, mykológia) – Kultivácia na Neisseria gonorrhoeae – Anaeróbna kultivácia – Mikroskopia

41 Výter z cervixu Amiesovo médium – Kultivácia (aeróbna, gardnerella, mykológia) – Kultivácia na Neisseria gonorrhoeae – Anaeróbna kultivácia – Mikroskopia

42 Ejakulát Sterilná nádobka – Kultivácia (aeróbna, gardnerella, mykológia) – Kultivácia na Neisseria gonorrhoeae – Anaeróbna kultivácia – Mikroskopia

Špecifikujte materiál!

Dakronový tampón vytrepať do média na urogenitálne mykoplazmy – Kultivácia na mykoplazmy – uretra – Kultivácia na mykoplazmy – pošva – Kultivácia na mykoplazmy – cervix

INFEKCIA GASTROINTESTINÁLNEHO TRAKTU 35 Výter z rekta Amiesovo médium – Kultivácia – Kultivácia (preventíva) – Mykológia

36 Stolica 1.

Nádobka – Kultivácia – Mykológia – Clostridium difficile toxín – Adenovírus a rotavírus antigén – Norovírus antigén – Giardia intestinalis antigén – Helicobacter pylori antigén – Protozoá a helminty

2A Stolica 2.

Nádobka – Protozoá a helminty

3A Stolica 3.

Nádobka – Protozoá a helminty

37 Perianálny zlep 1.

Zlep na podložnom sklíčku – Mikroskopia 25

Laboratórna diagnostika

2P Perianálny zlep 2.

Zlep na podložnom sklíčku – Mikroskopia

3P Perianálny zlep 3.

Zlep na podložnom sklíčku – Mikroskopia

55 Tkanivo z biopsie Sterilná nádoba – Helicobacter pylori mikroskopia a ureázový test

OSTATNÉ INFEKCIE – KLINICKÝ MATERIÁL 46 Ster z kože Amiesovo médium – Kultivácia

47 Ster z rany Amiesovo médium – Kultivácia – Kultivácia (+ anaeróbna)

48 Punktát z abscesu/ výpotku Sterilná nádobka, sterilná striekačka s ihlou zapich. v gume – Kultivácia (aeróbna, anaeróbna) – Kultivácia (aeróbna, anaeróbna), mikroskopia

KLINICKÁ MIKROBIOLÓGIA II.

TR Laryngeálny výter na TBC 3 tampóny na drôte pri 1 vyšetrení – Kultivácia

OSTATNÉ INFEKCIE – KLINICKÝ MATERIÁL

TL Likvor na TBC – Kultivácia, mikroskopia

DK Dekubit – Kultivácia

KN Kanyla Sterilná skúmavka – Kultivácia

SP Špička Sterilná skúmavka – Kultivácia

KT Katéter Sterilná skúmavka – Kultivácia

51 Likvor Sterilná skúmavka – Kultivácia, mikroskopia – Voľný antigén v likvore

53 Plodová voda Sterilná nádobka, skúmavka a striekačka – Kultivácia (+ anaeróbna)

TK Iný klinický materiál na TBC – Kultivácia, mikroskopia

TB Bronchoalveolárny výplach na TBC Sterilná nádobka – Kultivácia, mikroskopia – Kultivácia – Mikroskopia

TM Moč na TBC Sterilná 60 ml nádobka – Kultivácia

TP Punktát na TBC Sterilná nádobka, skúmavka – Kultivácia, mikroskopia

MYKOLOGICKÉ INFEKCIE 61 Vlasy

54 Materské mlieko

Sterilná skúmavka, nádobka – Kultivácia, mikroskopia

49 Hnis (lokalizácia)

Sterilná nádobka, skúmavka – Kultivácia

62 Nechty

Sterilná nádobka, sterilná striekačka s ihlou zapich. v gume – Kultivácia (aeróbna, anaeróbna)

UT Uterus

Sterilná skúmavka, nádobka – Kultivácia, mikroskopia

43 Ľavé oko (spojivkový vak)

H1 Hemokultúra

Amiesovo médium – Kultivácia

BD BACTEC Peds lus/F – deti vBD BACTEC Plus Aerobic/F – dospelí – Aeróbna kultivácia

44 Pravé oko (spojivkový vak) Amiesovo médium – Kultivácia

45 Výter z pravého vonkajšieho zvukovodu

– Kultivácia

64 Chlpy Sterilná skúmavka, nádobka – Kultivácia, mikroskopia

BD BACTEC Plus Anaerobic/F – Aeróbna kultivácia

65 Iný materiál na mykológiu

H3 Hemokultúra

Sterilná skúmavka, nádobka – Kultivácia, mikroskopia

BD BACTEC Mycosis IC/F – Mykologická kultivácia

57 Výter z ľavého vonkajšieho zvukovodu

70 Iný klinický materiál – Kultivácia – Anaeróbna kultivácia

KULTIVÁCIA MYKOBAKTÉRIÍ (TBC) TS Spútum na TBC Sterilná nádobka – Kultivácia, mikroskopia – Kultivácia – Mikroskopia 26

Sterilná skúmavka, nádobka – Kultivácia, mikroskopia

H2 Hemokultúra

Amiesovo médium – Kultivácia

Amiesovo médium – Kultivácia

63 Šupiny

Žiadanka na stiahnutie: www.alphamedical.sk/ziadanky

Laboratórna diagnostika

ŽIADANKA SÉROLÓGIA

INFEKČNÁ SÉROLÓGIA 01 Krv na sérum Gél and clot activator 8 ml, 5 ml (deti 3,5 ml) VÍRUSOVÉ HEPATITÍDY Hepatitída A – Anti HAV IgM – Anti HAV total Hepatitída C – Anti HCV IgG Hepatitída B – HBsAg – Anti HBs – Anti HBc IgM – Anti HBc total – HBeAg – Anti HBe SYFILIS – RRR, anti Treponema pallidum AIDS – Anti HIV 1/2, p24 HIV antigén HERPETICKÉ VÍRUSY CMV – Anti CMV IgM, IgG (skríning) – Anti CMV IgG avidita – Anti CMV IgM, IgG (konfirmácia, Line Blot) EBV – Anti EBV – VCA IgM, IgG, EBNA-1 IgG (skríning), IM test – Anti EBV – heterofilné protilátky: IM test – Anti EBV IgM (konfirmácia, Line Blot) – Anti EBV IgA (konfirmácia, Line Blot) – Anti EBV IgG (konfirmácia, Line Blot) Iné – Anti HSV 1/2 IgM, IgG (Herpes simplex) – Anti VZV IgM, IgG (Varicella zoster) RESPIRAČNÉ VÍRUSY Chrípka – Anti Influenza A, B, IgM, IgG Iné – Anti Adenovirus IgM, IgG – Anti RSV IgM, IgG (respiračný syncyciálny vírus)

INÉ VÍRUSY – Anti Rubeola IgM, IgG – Anti TBEV (kliešťová encefalitída) IgM, IgG – Anti Parotitis IgM, IgG – Anti Parvovirus B19 IgM, IgG BORÉLIE – Anti Borrelia spp. IgM, IgG (skríning ELISA), IgM, IgG (konfirmácia, Line Blot) – Anti Borrelia spp. IgM, IgG (Line Blot) CHLAMÝDIE A MYKOPLAZMY – Anti Chlamydia trachomatis IgM, IgA, IgG (skríning, ELISA) – Anti Chlamydia pneumoniae IgM, IgA, IgG (skríning, ELISA) – Anti Chlamydia spp. IgA, IgG (konfirmácia, Line Blot) – Anti Mycoplasma pneumoniae IgM, IgA, IgG (skríning, ELISA) – Anti Mycoplasma pneumoniae IgM, IgA, IgG (konfirmácia, Line Blot) INÉ BAKTÉRIE – Anti Bordetella pertussis IgA, IgG (odobrať 2 vzorky s odstupom 2 – 4 týždňov) – Anti Bordetella parapertussis (aglutinácia) (odobrať 2 vzorky s odstupom 3 týždňov) – Anti Helicobacter pylori IgM, IgA, IgG – Anti Yersinia spp. IgA, IgG (skríning, ELISA) – Anti Yersinia spp. IgA, IgG ( konfirmácia, Line Blot) – Anti Salmonella (Widalova reakcia) ANTROPOZOONÓZY Toxoplasma gondii – Anti Toxoplasma gondii IgM, IgG (skríning, ELISA) – Anti Toxoplasma gondii IgG avidita – Anti Toxoplasma gondii KFR – Anti Toxoplasma gondii IgA (ELISA) – Anti Toxoplasma gondii IgE (ELISA) – Anti Toxoplasma gondii IgM, IgA (konfimácia, Line Blot) – Anti Toxoplasma gondii IgG (konfirmácia, Line Blot) Toxocara canis – Anti Toxocara canis IgG – Anti Toxocara canis IgG avidita Iné – Anti Brucella abortus IgM, IgG (ELISA) – Anti Listeria monocytogenes, anti Listeria ivanovii (aglutinácia)

– Anti Francisella tularensis (aglutinácia) – Anti Echinococcus IgG – Anti Trichinella spiralis IgG – Anti Schistosoma mansoni IgG – Anti Taenia solium IgG – Anti Entamoeba histolytica IgG FUNGÁLNE PATOGÉNY – Candida – mannan antigén – Candida – mannan protilátky IgM, IgA, IgG – Aspergillus fumigatus galactomannan antigén – Cryptococcus neoformans antigén (aglutinácia)

09 Likvor Sterilná skúmavka 10 ml VYŠETRENIA Z LIKVORU Na vyšetrenie intratekálnej produkcie treba odobrať súčasne s likvorom aj krv na sérum a objednať stanovenie rovnakého typu protilátok v sére.

– Anti Borrelia spp. IgM, IgG (intratekálna produkcia) – Anti Borrelia spp. IgM, IgG (Line Blot) – Anti VZV IgG (intratekálna produkcia) – Anti HSV 1/2 IgG (intratekálna produkcia) – Anti Parotitis IgG (intratekálna produkcia) – Cryptococcus neoformans antigén (aglutinácia)

QUANTIFERON – IMUNOLOGICKÝ TEST NA DÔKAZ INTERFERÓNU GAMA (NEPRIAMA DIAGNOSTIKA TBC) QS Quantiferon NIL 22 °C (+/- 5 °C) IGRA test (Quantiferon)

QTB1 Quantiferon QTB1 22 °C (+/- 5 °C) IGRA test (Quantiferon)

QTB2 Quantiferon QTB2 22 °C (+/- 5 °C) IGRA test (Quantiferon)

QF Quantiferon MITOGEN 22 °C (+/- 5 °C) IGRA test (Quantiferon)

27

Laboratórna diagnostika

DÔKAZ DNA MIKROORGANIZMOV CH Výter z cervixu na HPV tampón na hlien + DNA PAP Cervical Sampler (2 – 8 ˚C) VÝTER Z CERVIXU NA HPV – Dôkaz vysokorizikových HPV DNA

– DNA Ureaplasma urealyticum kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 1 kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 2 kvalitatívne (PCR)

MD Sterilný moč na DNA

DNA PAP Cervical Sampler + uretrálny tampón (2 – 8 ˚C) STER Z GLANS PENISU + VÝTER Z URETRY NA HPV – Dôkaz vysokorizikových HPV DNA €

sterilný kontajner + cobas PCR Urine Sample Kit MD (2 – 8 °C) STERILNÝ MOČ NA DNA – DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR) – DNA Neisseria gonorrhoeae kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma hominis kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma genitalium kvalitatívne (PCR) – DNA Ureaplasma urealyticum kvalitatívne (PCR)

UD Výter z uretry na DNA

MD Sterilný moč na DNA

cobas PCR Urune Sample Kit + uretrálny tampón (2 – 8 °C) VÝTER Z URETRY NA DNA – DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR) – DNA Neisseria gonorrhoeae kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma hominis kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma genitalium kvalitatívne (PCR) – DNA Ureaplasma urealyticum kvalitatívne (PCR)

PD Punktát na DNA

UH Ster z glans penisu + výter z uretry na HPV

CD Výter z cervixu na DNA cobas PCR Female Swab Sample Kit (2 – 8 °C) VÝTER Z CERVIXU NA DNA – DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR) – DNA Neisseria gonorrhoeae kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma hominis kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma genitalium kvalitatívne (PCR) – DNA Ureaplasma urealyticum kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 1 kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 2 kvalitatívne (PCR)

VD Výter z vagíny na DNA cobas PCR Female Swab Sample Kit (2 – 8 °C) VÝTER Z VAGÍNY NA DNA – DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR) – DNA Neisseria gonorrhoeae kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma hominis kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma genitalium kvalitatívne (PCR)

28

– DNA VZV kvantitatívne (PCR) – DNA HSV 1 kvantitatívne (PCR) – DNA HSV 2 kvantitatívne (PCR) – DNA Borrelia burgdorferi s. l. kvalitatívne (PCR) – DNA Chlamydia pneumoniae kvalitatívne (PCR)

sterilný kontajner (zamraziť) STERILNÝ MOČ NA DNA – DNA Borrelia burgdorferi s. l. kvalitatívne (PCR) – DNA CMV kvantitatívne (PCR)

sterilná skúmavka, 1 – 2 ml (zamraziť) PUNKÁT NA DNA – DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR) – DNA Chlamydia pneumoniae kvalitatívne (PCR) – DNA Borrelia burgdorferi s. l. kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma pneumoniae kvalitatívne (PCR)

LD Likvor na DNA sterilná skúmavka, 1 ml (zamraziť) LIKVOR NA DNA – DNA CMV kvantitatívne (PCR) – DNA EBV kvantitatívne (PCR) – DNA VZV kvantitatívne (PCR) – DNA HSV 1 kvantitatívne (PCR) – DNA HSV 2 kvantitatívne (PCR) – DNA Borrelia burgdorferi s. l. kvalitatívne (PCR) – DNA Chlamydia pneumoniae kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma pneumoniae kvalitatívne (PCR) – DNA Neisseria gonorrhoeae kvalitatívne (PCR) – DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR)

OP Výter z pravého oka na DNA tampón v prázdnej skúmavke (2 – 8 °C) VÝTER Z PRAVÉHO OKA NA DNA – DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR) – DNA VZV kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 1 kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 2 kvalitatívne (PCR)

OL Výter z ľavého oka na DNA tampón v prázdnej skúmavke (2 – 8 °C) VÝTER Z ĽAVÉHO OKA NA DNA – DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR) – DNA VZV kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 1 kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 2 kvalitatívne (PCR)

RD Ster z rany na DNA dakrónový tampón + prázdna skúmavka (2 – 8°C) STER Z RANY NA DNA – DNA VZV kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 1 kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 2 kvalitatívne (PCR)

FD Výter z nazofaryngu na DNA tampón v prázdnej skúmavke (2 – 8 °C) VÝTER Z NAZOFARYNGU NA DNA – DNA Chlamydia pneumoniae kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma pneumoniae kvalitatívne (PCR)

SD Spútum na DNA sterilný kontajner (2 – 8 °C) SPÚTUM NA DNA – DNA Chlamydia pneumoniae kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma pneumoniae kvalitatívne (PCR)

XX Iný materiál na DNA Špecifikujte materiál

ED K3/K2 EDTA krv na DNA K3/K2 EDTA antikoagulant 3 ml (zamraziť) KRV s EDTA NA DNA – DNA CMV kvantitatívne (PCR) – DNA EBV kvantitatívne (PCR)

Žiadanka na stiahnutie: www.alphamedical.sk/ziadanky

€ Vyšetrenia označené týmto symbolom nie sú hradené zdravotnou poisťovňou a je možné ich objednať len na priamu úhradu.

Laboratórna diagnostika

Genetika Úsek lekárskej genetiky pozostáva z troch oblastí: ambulancie lekárskej genetiky, cytogenetického laboratória a laboratórií molekulárnej genetiky.

Pri podozrení na ochorenie, pri ktorom by mohol pacient profitovať z genetickej laboratórnej diagnostiky, sú dve možnosti postupu. Len pri relatívne úzkej skupine molekulárnych vyšetrení (potravinové intolerancie, trombofílie, celiakia a niektoré iné) je možná indikácia vyšetrenia viacerými špecialistami a odobraný materiál sa odošle priamo do genetického laboratória. Pri podstatne väčšej skupine pacientov je nutné najskôr pacienta odoslať na ambulanciu lekárskej genetiky, kde mu špecialista – lekársky genetik indikuje konkrétne vyšetrenie.

Okruh pacientov v lekárskej genetike je rozsiahly a rôznorodý, neustále rastie, k najbežnejším indikáciám patria: – dieťa s vrodenou vývojovou chybou, – zaostávanie dieťaťa v psychomotorickom vývine, závažné poruchy reči, správania, učenia, – partnerský pár trpiaci primárnou neplodnosťou, opakovanými potratmi, narodením mŕtveho dieťaťa, – plánovanie gravidity v rodinách s genetickým ochorením, – onkologické ochorenie u pacienta v mladom veku, – opakovaný výskyt onkologických ochorení v rodine, – tehotenstvo so zvýšeným genetickým rizikom (patologické výsledky skríningu, USG, vysoký vek rodičov), – neurodegeneratívne ochorenia, – nízky vzrast, obezita, poruchy sluchu, zraku, – pacienti s výskytom atypického tromboembolizmu (mladý vek, neobvyklá lokalizácia, rekurencia), – pacienti s poruchami trávenia, suspektnými potravinovými alergiami, vrodenou hepatopatiou, – prognóza terapie niektorými cytostatikami, warfarínom a inými liečivami.

V prípade pochybností o najvhodnejšom postupe je optimálne konzultovať prípad so špecialistom v ambulancii lekárskej genetiky.

Cytogenetické laboratórium je vybavené modernými mikroskopmi Olympus a Nikon, na urýchlenie kultivácie využívame CO2 inkubátor Memmert. Na hodnotenie karyotypov používame hodnotiaci softvér LUCIA. Analýzu karyotypov realizujeme z leukocytov periférnej krvi a amniocytov plodovej vody. Karyotypy sú hodnotené podľa medzinárodného štandardu ISCN 2013, podľa slovenských a medzinárodných štandardov sa hodnotí konvenčné farbenie, Ga C-prúžkovanie chromozómov.

V rámci molekulárnej genetiky využívame techniky PCR, Real Time PCR, MLPA, MS-MLPA, fragmentačnú analýzu, ďalej metódu priameho sekvenovania (Sangerova metóda, ktorá je v súčasnosti považovaná za zlatý štandard v molekulárnej genetike), ako aj tzv. sekvenovanie novej generácie. Pracoviská molekulárnej genetiky disponujú týmto prístrojovým vybavením: Real Time PCR cyklermi (LightCycler 2.0, LightCycler 480, Cobas z 480 od firmy Roche, Rotor-Gene 3000 od Corbett), genetickými analyzátormi (ABI Prism 3100 a 3130xl od firmy Applied Biosystems).

Ako jedno z prvých laboratórií na Slovensku poskytuje molekulárno-genetickú diagnostiku využitím najmodernejšej techniky, sekvenovaním novej generácie (GS Junior od firmy Roche). Naše pracoviská zabezpečujú analýzu aj využitím techniky aCGH (komparatívna genómová hybridizácia).

Ponúkame široké spektrum molekulárno-genetických vyšetrení. V rámci rutinnej genetickej diagnostiky vyšetrujeme napríklad trombofilné mutácie, kardiovaskulárne riziko, dyslipidémie a iné. V súčasnosti ďalej ponúkame molekulárno-genetickú analýzu príčin približne 150 zriedkavých ochorení (patrí sem napr.

Duchennova muskulárna dystrofia, neurofibromatóza, Marfanov syndróm a iné).

Z oblasti onkogenetiky a predispozícií k onkologickým ochoreniam sa na nás lekári obracajú najčastejšie so žiadosťou o stanovenie prítomnosti mutácií zodpovedajúcich za vrodenú predispozíciu k dedičnej forme rakoviny prsníka a ovárií (analýza génov BRCA1, BRCA2 a iných), v oblasti molekulárnej patológie

29

Laboratórna diagnostika

robíme genetickú analýzu somatických mutácií v nádorovej DNA v génoch EGFR, KRAS, NRAS, BRAF atď.

Prenatálne zabezpečujeme tzv. rýchlu diagnostiku aneuploídií, aCGH a cielenú diagnostiku známej mutácie v súvislosti s monogénovými ochoreniami.

Podmienkou úhrady uvedených druhov vyšetrení zdravotnými poisťovňami je indikácia klinickým genetikom.

Ž

A IA D

NK

AO

ŠE VY

EN

TR

IE −

GE teľ

Plati

kód

ZP,

T IK NE

ky

ežité

Na

ám pozn

IČ EÚ

kazu

eu

u pr

žiť prilo

um

Dát

kópi

sam

avie muž

nta

Pohl

cie

− pa

tcu

iny kraj Kód Dát

ca

preukazu poisten

Dg.

KC

(M

priložiť kópiu

KCH

A (RN

samoplatc

Oslob. od áno nie

DPH

Užívané lieky Výška

nta

ny

Dátum a

EJ

DN

Podpis a

Pohlavie muž

čas odbe

NÉ OCHORENIA

V RO

ml/

MC

Hebd.

hod.

ordinujú

ceho leká

t.

ra

(IFLA) (ILA)

ie AldoB4) fruktózy (mutác Intolerancia laktózy Intolerancia Dg. (MK -22018A/G) -13910T/C,CH) a DQ8) (mutácie LCT: typizácia DQ2 Celiakia (HLA (50 mutácií CFTR génu) Cystická fibróza ia V617F) (mutác 2 JAK m ) Gilbertov syndró AA, enhancer T327G A(TA)T (promótor

(WAR)

Váha kg

pečiatka

žena

ru

INÉ DEDIČ

A

cm

Diuréza

u − pacie

Kód kraji

Dg. (MKCH)

poistenca

Iný kujte m ecifi(MK Dg. Šp CH) ETIKA

D FARMADKOGEN

)

(M Dg.

preukazu

l denia eriá iál mat ater

Dg. (MKCH)

)

Napr.: adre sa

Dátum naro

Dg. (MKCH)

beru

platca,PZS

žena

odberu

Dátum a čas

enia

Dátum narod

s od

a ča

Pohlavie muž

A

Fakturov ať lekár pacient Meno

kód ZP, samo ka ordinu

Podpis a pečiat

ámky

IČ EÚ

H)

MC kg

IE − CY TO Hebd.

GE NE TIK t.

hod. ml/ Platiteľ júceho lekára

Diuréza

Dôležité pozn

− pacienta samoplatcu

Kód krajiny

priložiť kópiu

cm

Rodné číslo

Meno

Priezvisko

žena

(CLK) (CF)

O iál: ínu Á D 9*2 C430T, erwarfar CYP2C Dávkovanie 1 G-1639A,Z N Mat (JAKIV617F) (mutácie: VKORC C) C IÍ (TPMT) (GILB) A1075 U TÁ áza) Dg. (MK CYP2C9*3 M etyl-transfer CH) Hrín-S-m TPMT (Tiopu ÝC IC K AT OVASKULÁRNE RIZIKO MKARDI (KVRZS) Poznámk : a lekára (ATP7BHIS1) niek a chorob bu na súbor Lítium ApoB ,ApoE) Wilsonova (ATP7BSEK) ivo –chzákladný me 9GLN KVR (KVRRS) NA rový n) ACE, HPA1, βfbg, B,heparín Mutácia HIS106 a génu ATP7B Zašle do(eNOS ivo dó LTA, Tkan ,11 ÁA ná ko K an analýz Súhlas s čná ie 146 tk Sekven dón) ný súbor genetickým 02 T IC vé PAI1, Plodová úpen 7 a KVR6 –korozšíre Pacient vyšetrením FXIII,raβfbg, NE voda tóza resp. jeho (HEHE) 14 den, FVR2, PII,ť aj zd zast , 11 a(FVLei a archiv GE zákon 576/2004 hemochroma áciou DNA (%) ApoB, ApoE) , 61 117 53 M)o anam ný zástupca alebo z.z.

Hereditárna doda ) MTHFR,aACE, Bola (HEHER H63D, S65C álne 13, 59 , 61, É MUTÁCIE néze, dopro Karyo ónHPA1, mu vysve eb typ TROMBOFILN tlená podst odbere krvi a biolog vod pacienta Mutácie C282Y, 18 mutácií 590A) 21 ex entu (12, (G2021 sú dôver ), tr (periférna krv) bol pouče ata cytog a) 13, (DISAPOB) né, nebud Perc 0A)AS ný v zmysl ia G2021 ilita n) enetického ického materiálu 55 Rozšírený súbor (G169A ú posky a s navrh KR , 20 (12, 19 e zákon na diagn (CTGKK) (DISAPOE) ombín (mutác tnuté inej dó mplex Q) vyšetrenia stab idémie Dyslip ovaným a ostické ) osobe bez postupom a dohod krv ia R3500 Faktor II Prothr (mutácia G1691A) n NRAS (18, (C677T) á ne 72Bko účely.

Karyo nuté, že ) jeho súhla súhlasí. m co (1 (mutác TA 600E C)litov HApo (DISLDLR) typ (plodová výsledky n EGFR (p.V(A1298 su. Pacie riu C112R, R158C Dátum: Faktor V Leiden C667T) te , ID testu voda) nt pouče E (mutácie 2 ED acte Apo niu rozum rosa dó n BRAF ik(PAI14G (mutácia génu LDLR ) n) a (CTGA ob /K MTHFR C) analýz ie 3 K) yc čná ko K ia A1298 n MSI (m(FXIIIVA Podpis: 32 L34) – M Sekven MTHFR (mutác ia 4G/5G) n IDH1 (1ť IS6107T)10 DELÉCIÍ eu) MIKRO PAI-1 (mutác KON TRO n O(GPIAC8 (DELY) STANOVENIE (mutácia Val34L blas 393) LNÝ SÚČ Faktor XIII (GPIIIAT ET ORD n Y ia C807T) A ozómu (mutác INO T) chrom GPIa VAN ÝCH (FXIIC46 ia T393C) Mikrodelécie ST IK VYŠ ETR ) Y GPIIIa (mutác AZF oblasti (BF4555GA) ENÍ: NO , X, ia C46T) (delécie v , 21 aCGH IAG Faktor XII (mutác ia G455A) Rodné číslo , 18 a – (mutác AD y 13 idizáci β fibrinogén LN óm ď.)

ATÁ moz á hybr ácie EN a at chro mov ej mut Platiteľ PR néz e– genó znám oídi am Priezvisko Fakturov eupl ratívna stika , anRA ať A LEKÁ kód ZP, samo Oslo POZN ÁMKkmeň platca,PZS b. n AnKompa á diagno lekár od DPH do n Cielen renie: Užívané áno pacient , ro lieky Dôležité n ácie poznámk nie ocho Meno rm y gén:

CCkrv

K3/K2 EDTA

ka

mav stike – PMS2 no u diag róm pri synd o hovh

skú

Lync

e

dani

vyžia

A LÝ Z

SO

ázky e ot Mát

H)

KC

(M

atka

peči

PAX

a

deni

naro

Dg.

enca poist

ho

nu ordi

Napr.: adresa

um

Dôl

is a

Podp

mky

Dôležité pozná

IČ EÚ

pacien

ra latca,PZS

samop ká kód ZP, le

júce

réza Diu

Priezvisko

Men

opla

sa

adre pr.:

m

Vý od Rodné číslo ob.

Osl áno nie

o

S

a,PZ latc

op sam

slo

ko zvis Prie

MC OS TIK A N IA NÁ DIA GN RE KA –t. RU TIN ETI HO d.

IE kg− GEN Užívané lieky Heb lieky OC Váha EN né VYŠ ETR od DPH Oslob.ŽIA VÉ žíva A O NK DA NK A Fakturovať áno d.

K A ŽIA DA U O VY ŠE Váha ľ lekár Výška Platiteho nie cm TR EN t l/ ška DPH

ať urov Fakt lekár t en paci

é čí

Rodn

Z

A–

D R IE

m?

oblé či pr

lajte

Vo

call

Máte otázky

ww

A

či problém?

GE NE TIK

000,

IE − CY TO

150

ŠE TR EN

0850

A O VY

rum

ŽIA DA NK

cent

02

ÁR

ké

linic

A (k

IČ EÚ

samoplatc

u − pacie

nta

ny

cm

muž

02

reg. značk a: LG/be z €/12/2014/

14/02

LG/bez €/12/20

4/02

reg. značka:

/201 €/12

ez

Súhlas s genetickým Pacient vyšetrením resp. jeho a archiv zákon 576/2004 áciou DNA z.z. o anam ný zástupca alebo Bola mu doprovod vysvetlená néze, odbere krvi pacienta sú dôver a biolog podstata bol pouče ického né, nebud cytogenetic ný ú posky a s navrh kého vyšetr materiálu na diagn v zmysle zákon tnuté inej ovaným a enia a dohod ostické osobe bez postupom účely. nuté, že jeho súhla súhlasí. výsledky su. Pacie Dátum: testu nt pouče niu rozum ie Podpis:

LNÝ SÚČ ET

ORD INO

VAN ÝCH

VYŠ ETR

ENÍ:

ical.sk

alphamed

KON TRO

ical.sk, info@

LG/b

NOVA SÚČE T ORDI

www.alph amed

ka:

Poznámk a lekára TREN Í: NÝCH VYŠE

150 000,

znač

um 0850

jte call centr

reg.

t.

lém? Vola

53

Dg. (MK CH)

MC

Hebd.

ra

edical.sk

11

hod.

ceho leká

sk, info@alpham

Dg. (MK CH) na záko stu . ysle y te v zm účely sledk zákona ý v zmysle ený tické vý ciou DNA žea boliepoučen ním a archivál pouč gn účely. odospacient kým vyšetre uté, zulumna diagnostické testu bo doprov dia a alebo Súhlas s genetic zákonný zástupc že výsledky na nta biologic hodnmateriá iu ro A jeho a dohodnuté, a u a dokého Lítiu paciekrvi mniahep učen vyšetre eriál nia Pacient resp. u DN odbere poého enetick arín iu rozumie cio ze,ovod o matlárno-g z.z. o anamné . Pacient poučen ivá podstat moleku šetre cient 576/2004 chná dopr a éh o vyosobe Pabez jeho súhlasu ROLN Ý a ar bo logickutééh inej su.

Bola mu vysvetle m Plodová KONT ní , pc bio etick súhla a ale aposkytn nebudú tre o dôverné voda vi sú še m súhlasí.

-gen stuaným z jeh re kr postupo ý zá be m vy navrhov lárno e be a s nn ký ku od ko Podpis: Karyo ze, mole j osob netic o zá typ (peri s ge . jeh amné tata ine férna krv) as sp o an Dátum: ds nuté sí. hl re po .

Sú is: á nt skyt súhla z.z (CTGKK) Podp Pacie 2004 svetlen dú po pom Karyotyp 576/ mu vy nebu postu (plod ová voda é, ) Bola vern vaným dô ho (CTGAK) sú navr as : tum Dá

kg ml/

ordinujú

žena

ru

Váha

30

y či prob

čas odbe

pečiatka

lphamedical.

Dátum a

Dg. (MK CH)

Výška

Diuréza

Podpis a

Pohlavie

Máte otázk

Kód kraji

poistenca

k

preukazu

150 000, www.a

denia

al.s edic

Napr.: adre sa

priložiť kópiu

Dátum naro

centrum 0850

LE K

am

KA

alph

ÁM

fo@ k, in

ZN

al.s edic

ham

Volajte call

lp w.a

:

ácia mut

PO

info

Laboratórna diagnostika

ŽIADANKA GENETIKA

CYTOGENETIKA 11 Lítium heparín – Karyotyp (periférna krv) – Karyotyp (plodová voda)

53 Plodová voda – Karyotyp (periférna krv) – Karyotyp (plodová voda)

RUTINNÁ DIAGNOSTIKA 02 K3/K2 EDTA krv TROMBOFILNÉ MUTÁCIE – Faktor II Prothrombín (mutácia G20210A) – Faktor V Leiden (mutácia G1691A) – MTHFR (mutácia C667T) – MTHFR (mutácia A1298C) – PAI-1 (mutácia 4G/5G) – Faktor XIII (mutácia Val34Leu) – GPIa (mutácia C807T) – GPIIIa (mutácia T393C) – Faktor XII (mutácia C46T) – β fibrinogén (mutácia G455A) FARMAKOGENETIKA – Dávkovanie warfarínu (mutácie: VKORC1 G-1639A, CYP2C9*2 C430T, – CYP2C9*3 A1075C) – TPMT (Tiopurín-S-metyl-transferáza) KARDIOVASKULÁRNE RIZIKO – K VR – základn. súbor (eNOS, LTA, ACE, HPA1, βfbg, B, ApoB ,ApoE) – K VR – rozšíren. súbor (FVLeiden, FVR2, PII, FXIII, βfbg, PAI1, HPA1, MTHFR, ACE, ApoB, ApoE) Dyslipidémie – Apo B (mutácia R3500Q) – Apo E (mutácie C112R, R158C) – Sekvenčná analýza génu LDLR STANOVENIE MIKRODELÉCIÍ – Mikrodelécie chromozómu Y (delécie v AZF oblasti) INÉ DEDIČNÉ OCHORENIA – Intolerancia fruktózy (mutácie AldoB4)

– Intolerancia

laktózy (mutácie LCT: -13910T/C, -22018A/G) –C eliakia (HLA typizácia DQ2 a DQ8) –C ystická fibróza (50 mutácií CFTR génu) – JAK 2 (mutácia V617F) – Gilbertov

syndróm (promótor A(TA)TAA, enhancer T327G) Wilsonova choroba – Mutácia HIS1069GLN – Sekvenčná analýza génu ATP7B Hereditárna hemochromatóza – Mutácie C282Y, H63D, S65C – Rozšírený súbor 18 mutácií

ZRIEDKAVÉ OCHORENIA 02 K3/K2 EDTA krv 55 Tkanivo CC PAX skúmavka (RNA) pri diagnostike Lynchovho syndrómu – PMS2 Zašleme na vyžiadanie

DD Iný materiál Špecifikujte materiál PRENATÁLNA DIAGNOSTIKA – Aneuploídie – chromozómy 13, 18, 21, X, Y – Komparatívna genómová hybridizácia – aCGH – Cielená diagnostika známej mutácie GENETICKÁ ANALÝZA SOMATICKÝCH MUTÁCIÍ Z NÁDOROVEJ DNA – KRAS (12, 13, 59, 61, 117 a 146 kodón) – NRAS (12, 13, 59, 61, 117 a 146 kodón) – EGFR (18, 19, 20 a 21 exón) – BRAF (p.V600E) – MSI (mikrosatelitová nestabilita), treba dodať aj zdravé tkanivo – IDH1 (132 kodón), IDH (172 kodón) – Oblasť IS6110 – Mycobacterium complex

GENETICKÁ ANALÝZA ZRIEDKAVÝCH OCHORENÍ A –a CGH – komparatívna genómová hybridizácia – Alfa-1-antitrypsín – deficit (A1AT) –A gamaglobulinémia, X-viazaná (BTK) – Achondroplázia, hypochondroplázia (FGFR3) – Alagilleho syndróm (JAG1) – Alfa-manozidóza (MAN2B1) – Alportov syndróm (COL4A5) –A myotrofická laterálna skleróza (SOD1, FUS, TARDBP, C9orf72, PRPH a iné) – Angelmanov syndróm (15q11.2, UBE3A) – Anirídia (PAX6) – Antleyov-Bixlerov syndróm (POR) – Apertov syndróm (FGFR2) – A xenfeldov-Riegerov syndróm (FOXC1, PITX2) B – Barthov syndróm (TAZ) – Bartterov syndróm (CLCNKB) – Beckwithov-Wiedemannov syndróm (11p15.5, CDKN1C) – Blackfanova-Diamondova anémia (RPS19) –B ulózna epidermolýza (COL7A1, ITGB4) C – CADASIL (NOTCH3) –C ockaynov syndróm (ERCC6, ERCC8) – Cohenov syndróm (VPS13B) – Cornelie de Langeovej syndróm (NIPBL, SMC1A) – Cowdenovej syndróm (PTEN) – Crouzonov syndróm (FGFR2) –C ystická fibróza, sekvenovanie (CFTR) D – Difúzny karcinóm žalúdka (CDH1) – DiGeorgeov syndróm (22q11.2) – Dravetovej syndróm (SCN1A) – Duchennova muskulárna dystrofia, MLPA, sekvenovanie (DMD) – Dyzostóza kleidokraniálna (RUNX2) E – Ehlersov-Danlosov syndróm (COL3A1, COL5A1, COL5A2, PLOD1, TNX-B) – Ektodermálna dysplázia (ED1) 31

Laboratórna diagnostika

– Ellisov van Creveldov syndróm (EVC, EVC2) – Epizodická ataxia typu 1, 2 (KCNA1, CACNA1A)

– Juvenilná myoklonická epilepsia (LGI1, CLCN2, GABRA1) – Juvenilná neuronálna ceroidná lipofuscinóza (CLN3) – Juvenilná polypóza (SMAD4, BMPR1A)

F – Familiárna adenomatózna polypóza (APC) – Familiárna amyloidná polyneuropatia (TTR) – Familiárna hemofagocytová lymfohistiocytóza (UNC13D) – Familiárna hypercholesterolémia (LDLR) – Familiárna stredomorská horúčka (MEFV) – Fanconiho anémia (FANCA, FANCB) – Freemanov-Sheldonov syndróm (MYH3) – Friedreichova ataxia (FXN1)

– Kallmannov syndróm (FGFR1, KAL1, CHD7) – Klippelov-Feilov syndróm (GDF6, PAX1) – Klippelov-Trénaunayov syndróm (AGGF1) – Kongenitálna adrenálna hyperplázia (HSD3B2) – Kongenitálna dyserytropoetická anémia typu 1, 2, 3 (CDAN1,C15orf41, SEC23B, KLF1) – Kongenitálny myastenický syndróm (CHRNE)

32

– Obezita (MC4R, LEP) – Okulodentodigitálna dysplázia (GJA1) – Okulokutánny albinizmus typu 1, 2 (TYR, OCA2) – Osteogenesis imperfecta (COL1A1, COL1A2, LEPRE1, CRTAP) P – Parkinsonova choroba (PARK2, LRRK2) – Pelizaeusova-Merzbacherova choroba (PLP1) – Peutz-Jeghersov syndróm (STK11) – Pittov-Hopkinsov syndróm (TCF4) – Porfýria, akútna intermitentná (HMBS) – Porfýria variegata (PPOX) – Praderov-Williho syndróm (15q11.2) – Primárna ciliárna dyskinéza (DNAI1, DNAH5) – Propionová acidúria (PCCB, PCCA) – Pseudoachondroplázia (COMP)

L – L eberova kongenitálna amauróza (GUCY2D) – L eberova atrofia optického nervu (mt DNA) – Legiusov syndróm (SPRED1) – L eucinóza (choroba javorového sirupu) (BCKDHA, BCKDHB) – Lisencefália (PAFAH1B1) – Li-Fraumeniho syndróm (TP53) – Loweov syndróm (OCRL) – L oeysov-Dietzov syndróm (TGFBR1, TGFBR2, SMAD3) – L ujanov-Frynsov syndróm (MED12, ZDHHC9) – L ynchov syndróm (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2*)

H – Hallervordenov-Spatzov syndróm (PANK2) – Hereditárna hemoragická teleangiektázia (ENG, ALK1, SMAD4) – Hereditárna pankreatitída (PRSS1, SPINK1) – Hereditárny angioedém (C1 inhibítor) – Hereditárny karcinóm prsníka a ovárií (BRCA1, BRCA2) – Hereditárny papilárny karcinóm (c-MET) – Hereditárny paraganglióm – feochromocytóm (SDHB) – Hluchota (GJB2) – Holtov-Oramov syndróm (TBX5) – Huntingtonova chorea (HTT) – Hydrocefalus, X-viazaný (L1CAM) – Hyper IgD syndróm (MVK) – Hyper IgE syndróm (STAT3) – Hypertrofická kardiomyopatia (MYH7, MyBPC3, TNNT2, TNNI3) Ch – Charcotova-Marieho-Toothova neuropatia (PMP22, MPZ, LITAF, EGR2, MFN2, LMNA, GJB1 a iné) – CHARGE syndróm (CHD7) – Chondrodysplázia punctata (ARSE, EBP) I – Incontinentia pigmenti (IKBKG)

O

K

G – Galaktozémia (GALT1, GALK1, GALE) – Generalizovaná epilepsia s febrilnými kŕčmi, GEFS+ (SCN1A, SCN1B, GABRG2) – Glanzmannova trombasténia (ITGA2B, ITGB3) – GLUT1 – deficit (GLUT1) – Glykogenóza (G6PC, SLC37A4)

– Neurofibromatóza typu 2 (NF2) – Niemannov-Pickov syndróm (NPC1, NPC2) – Noonanov syndróm (PTPN11, KRAS, SOS1, RAF1) – Norrieho choroba (NDP)

J

R – Rachitída, hypofosfatemická, autoz. dominantná (FGF23) – Rachitída, hypofosfatemická, X-viazaná (PHEX) – Rachitída, rezistentná na vit. D (VDR) – Rachitída, dependentná na vit. D, typ 1 (CYP27B1) – Retinitis pigmentosa, autozomálne dominantná (RP1, RHO, PRPH2, PRPF31) – Retinoblastóm (RB1) – Retinoschíza, X-viazaná (RS1) – Rettov syndróm, atypický (CDKL5, FOXG1) – Rettov syndróm (MECP2) – Robinowov syndróm (ROR2)

M – Malígny melanóm (CDKN2A) –M cCuneov-Albrightov syndróm (GNAS) – Meckelov syndróm typu 1 (MKS1) – MELAS, MERRF (mt DNA) –M etachromatická leukodystrofia (ARSA, PSAP) –M etylmalónová acidúria (MMAA, – MMAB, MUT) –M nohopočetná endokrinná neoplázia typu 1, 2 (MEN1, RET) – Mnohopočetné hereditárne osteochondrómy (EXT1, EXT2) –M ODY typu 1, 2, 3 (HNF4a, GCK, HNF1a) –M owatov-Wilsonov syndróm (ZEB2) –M utYh asociovaná polypóza (MutYh) –M yotonická dystrofia typu 1 (DMPK) N – Nefrotický syndróm (NPHS2) – Neuroblastóm (ALK) – Neurofibromatóza typu 1 (NF1)

S – Septooptická dysplázia (HESX1) – SHOX haploinsuficiencia (SHOX) – Schwannomatóza (SMARCB1/INI1) – Silverov-Russellov syndróm (UPD7, 11p15.5) – Simpsonov-Golabiho-Behmelov syndróm typu 1 (GPC3, GPC4) –S mithov-Lemliho-Opitzov syndróm (DHCR7) – Spastická paraplégia (SPG4, SPG3A, PLP1) – Spinocerebelárna ataxia typu 1, 2, 3, 6 (ATXN1, ATXN2, ATXN3, CACNA1A) – Stargardtova choroba (ABCA4)

Laboratórna diagnostika

– Svalová dystrofia pletencovitého typu (SGCA, SGCB, CAPN3, DYSF a iné) T – Thanatoforická dysplázia (FGFR3) – Thomsenova myotónia (CLCN1) – Tourettov syndróm (SLITRK1) – Treacherov-Collinsov syndróm (TCOF1) – Tuberózna skleróza typu 1, 2 (TSC1, TSC2) U – Usherov syndróm typu 1, 2, 3 (CDH23, MYO7A, PCDH15, CLRN1 a iné) V – Von Hippelov-Lindauov syndróm (VHL) W – Williamsov-Beurenov syndróm (7q11.23) – Wilmsov tumor, nefroblastóm (WT1) – Wilsonova choroba (ATP7B) – Wiskottov-Aldrichov syndróm (WAS) X – Xeroderma pigmentosum (XPA)

Žiadanka na stiahnutie: www.alphamedical.sk/ziadanky

33

Laboratórna diagnostika

Patológia Na rozdiel od iných laboratórnych pracovísk, kde hrá významnú úlohu prístrojová diagnostika, na pracoviskách patológie sú prístroje síce významným pomocníkom, ale výsledok vyšetrenia je najmä produktom individuálneho procesu diagnostiky lekárom – kvalifikovaným patológom. Ten definuje konečnú diagnózu, na základe ktorej klinickí lekári stanovujú ďalší postup liečby pacienta. Naše pracoviská – Alpha medical, s. r. o., Alpha medical patológia, s. r. o., Histopatologia, a. s., Patológia, s. r. o., a Klinická patológia Prešov, s. r. o. – sú výlučne laboratórnymi pracoviskami.

trín, synaptophysín, somatostatín, chromogranín A), proteíny regulujúce bunkové delenie (onkogény a anti-onkogény) a anti-apoptotické bielkoviny (proteíny p53, Ki-67, p16, bcl-2, receptor pre rastový faktor EGF, PCNA, survivin a iné).

Cytológia Predstavuje vyšetrenie buniek získaných aktívnym odberom alebo spontánne uvoľnených z tela pacienta.

Gynekologická cytológia sa zameriava na prevenciu karcinómu krčka maternice, vyšetruje sa z náterov alebo metódou LBC (liquid based cytology). Iné cytologické vyšetrenia sa robia z punkcie orgánov, dutín, vyšetrenie telových tekutín na prítomnosť buniek a ich posúdenie hlavne z hľadiska prítomnosti zápalu alebo nádoru.

ROZSAH ČINNOSTI Biopsia Vyšetrenie tkanív a častí orgánov z operácií pacientov.

Peroperačná biopsia Rýchla biopsia počas operácie pacienta. Operujúcemu lekárovi oznámi lekár – patológ výsledok bioptického vyšetrenia do 10 – 15 minút a ten podľa výsledku vyšetrenia modifikuje ďalší postup operácie.

Elektrónmikroskopické vyšetrenia Pomáhajú pri zisťovaní detailnejších štrukturálnych zmien. Používame ich hlavne pri vyšetrení orgánov v transplantačnom programe, pri biopsii obličiek a pri podozrení na glomerulonefritídu.

Imunohistochemické vyšetrenia Sú pomocné vyšetrenia k bioptickému a cytologickému vyšetreniu a pomáhajú vizualizovať: • komponenty určujúce stupeň diferenciácie a histogenézy tkanív (svalový aktín, desmín, vimentín, epitelový-cadherín, cytokeratíny 5/6, 7, 8 a 20), • markery onkogenézy, resp. dediferenciácie tkanív (karcinoembryonálny antigén, epitelový marker EMA, melan-A, lambda a kappa reťazec imunoglobulínu, molekula CD34, antigén PSA prostaty, proteín S-100, proteín Her2), • proteohormóny a neuroendokrinné peptidy (gas-

34

Imunofluorescenčné vyšetrenia Pri diagnostike niektorých ochorení je potrebné kombinovať ďalšie špeciálne vyšetrovacie metódy. Imunofluorescenciu využívame najmä v prípade, ak je potrebné zvýrazniť prítomnosť a druh depozitov v štruktúrach tkanív a orgánov alebo séra pacientov. Ich prínos je teda najmä pri vyhľadávaní prítomnosti protilátok proti štruktúram buniek, tkanív a ich subštruktúr, ako aj pri stanovení druhu (auto)protilátok: • antinukleárnych protilátok (ANA), protilátok proti bunkovým, tkanivovým a orgánovým komponentom, hlavne pri autoimunitných (systémových) ochoreniach, kolagenózach, • protilátok proti spermiám, protilátok proti trofoblastu, proti ovariálnym štruktúram, hlavne pri vyšetrení neplodnosti, • protilátok pri ochoreniach GITu, hlavne pri podozrení na celiakiu, autoimunitné hepatitídy, na diferenciálnu diagnostiku ulceróznej kolitídy, Crohnovej choroby a iných.

Imunofluorescenciu používame – okrem tejto diagnostiky – aj na tkanivách pri punkčnom vyšetrení obličiek, pri diferenciálnej diagnostike kožných chorôb a iných orgánov.

Podľa potrieb a požiadaviek klinických lekárov realizujeme aj ďalšie vyšetrenia.

Laboratórna diagnostika

ŽIADANKA O VYŠETRENIE ANTINUKLEÁRNYCH A INÝCH PROTILÁTOK NA KOMERČNÝCH BUNKOVÝCH A TKANIVOVÝCH SUBSTRÁTOCH ZO SÉRA PACIENTA

VÝSLEDKY A TERMÍNY Výsledky peroperačnej biopsie oznamuje lekár – patológ telefonicky alebo osobne ihneď a písomne po vyšetrení fixovaného materiálu. Výsledky vyšetrení biopsie, cytológie a imunofluorescencie sú obvykle doručené odosielateľovi materiálu do 3 – 7 dní od prijatia materiálu na pracovisku patologickej anatómie.

V naliehavých prípadoch a po vzájomnej dohode sa snažíme vyjsť v ústrety požiadavkám lekárov a sme schopní skrátiť túto lehotu na minimálny čas limitovaný najmä dodržaním potrebných technologicko-diagnostických postupov. Výsledky všetkých vyšetrení vrátane stanovenia diagnózy patológom sú doručované priamo do rúk ošetrujúceho lekára alebo ním určenej osoby alebo na lekárom uvedenú adresu.

Dia

TR VY ŠE

O AT � P 001

m sté

LO

G IC

Pla�

o

mop

, sa d ZP

Adresa

OD OB

H) KC . (M Dg

slo é čí

EXO Ozn

dn

a atul AN a atul a sp atul apôrody sp atul a raty sp pot atul sp UPT

sp ru be od ob ôs ta Sp va ta va

IX OCERV č. 2 END skla ačenie Ozn

(LBC)

liska pa

č. 2

Plati teľ

Priezvis ko

cien ta

kód

Dátum

u

HYE

ak tu

EDK

ZP, sam

opla

odber

1

ál na

lie čb

tca,PZS

Číslo vy šetrenia Podpis

KCH)

a

Diagno

stické

Dátum

TA

čiatka o

rdinujú

ceho le

lez,

zy nó diag

ná Y u, ok OK K R zákr É ZÁ tum A N TA dá V OV IDI GRA LVAV a , GR SO nizáci RA PIA HRT AB

ÁL NY AK TU van o� é čísl Vyšetro pis, �o

R EN

ia poskop

kol

NÁ LEZ

um spekul

IE

po Ža

do Va

AMA

né Vy še

tr en

ie

ko

K

LO

G IC

KÉ

V YŠ

ET

ia

m

či pro

ru

0,

? Vola

0 00

15

blém

50

08

O PM C YT dátum CE

C

zky

150

000,

/01

2013

ka: V AaIP /11/

znač

reg.

01

znač

www.al phamed

ka: HIS-

reg.

3/01

0850

/201

rum

cent

C/11

jte call

Vola

reg. značka: AMP/B/11/2013/01

lém?

prob

DG/

ky či

ical.

sk, info

ical.

@alpha med

log

yto

sk

_c

10

13

20

Mát e otáz

ical.sk

med

@alpha

info

Máte otázky či problém? Volajte call centrum 0850 150 000, www.alphamedical.sk, info@alphamedical.sk

ical.sk,

med

lpha

www.a

k

l.s

ica

ed

am

000,

alph

150

@

info

0850

k,

l.s

ica

ed

am

centrum

alph

w.

jte call

ww

3/ 01

NA TE

nt

ÁL AK TU

ll ce

ta va ta va

/2 11

L

C/

IÁ

otá Máte

ER

ca

AT

lajte

M

? Vo

TÝ

lém

ABBA protilát ky proti Y ABM protilát mitoch BU NK G ky proti ond RN E ABM protilát brush bULÁ riám T NOS ky proti� GLA ND ordky S AmzgA protilát e bun er k Číslo p bazáln análiko ALI TY rvik ky NO álny

HAT redchá RMky p D& bun v ob tren e m m roti AGA S K proNO dzajúce ličky še AB endoce baz iáln ky,embrá tilátké

vy RA IUD nam ky protiometrálny ho vyš CY KLU ED rea m m JÚ glome e bun Atypic ké end ho AEm pro em ru �opis� ČN Ý etrenia ABKA melárn cké OB tilátky p ZA ta a rulov zangiu be ameno HYE ynam júce plas� brá TR UA va Atypic RE NIE glandu neo ÁD za glom ax OD AICA e protilát pickéroti glia rvikáln y tubulo AMCA o od RVIX protilát ME NŠ ád ý klim C H VYŠET v Atyky p podobndínuendoce eru IX lov ch iest OCE ky proti videln lný EDGIC KÉ etriáln roti endinóm RV vde ed M pra ALK pro R om ANC protilát A LO pra žlčo ide EX CE tilátky p M pr end TOP A omm vodom nokarc inó ky proti ýziu DO NT neprav E CY roti S species IE ALM protilát Ade Číslo arc APCA pan protilát EN JÚC srdcov yces ova inf.

A m NO REN nok o ba kreinó ky pAde C IE nom A� ŠET ky proti asu ÁDZA ému sv ýdi éh arc roti VY A Ac� CH am pro É klen a ARA mik protilát nokrozó dn P neu chl alu tilátky p Ade ICK Y OL ÓG

PR ED trofi šv sle Stan ky proti Susp.

V mom o CH EM INF. lným roti me ZM EN po po ovenie �C YT ASKMA protilát leukoc parietá TA m mbrán HPkyV ROVÉ OC YTO Sblič GA protilát S

Stan tu ky p é DO UN yto lnym LÓ cia am , in IM roti reti m ovenie dá ok p ASM hep protilát bunká CIÁCIA NE NÁ / repará roti cyt A PATO protilát kulínu ZA t ASO lázia m žalúd Stan tec atocyto ky proti opl�azm če ovenie Zápal metap v ok p – CIN ie e VE R ATA protilát RKY ciu očnej s priečn NÉ po roti pro Y VZO DIAGNÓZA štrukt p 16e pu V ZÁ res ochranajoi�v vne ky proti OŽAROVANIE, e pruho TERAPIA, Stan liznice Nezrelá KLINICKÝ PRIEBEH, OSŤ rpretá exprkyň BU NKtilátok p ovenie o poz a AM úram p AVEA protilát úd las inte rpretáciu ÁTN hladké z. ový Bez GRA vaném roti VIT É pro Z. ých ch b Atro + zápal Súh ho ITA 2uje uniek ( . 1) Dife ky proti rim mu sva ADEKV ujúce pre pre inte tilátCok p u svalu a né AN 00 ntybn os� – US) ľudským s Explace ŽD ICO renciál ABM oso IB protilát Yo) a ja tliv –zákon 8/2 (M V ID tač štítnej Atro lu DLA roti štr permiá 42 67 júce na d u (AS A/IC dy jich ros neie PM Dos Stanky drám n R A RT ky proti TY � bun žľaze S ro svo mj sta res uktúra ona č.Ki de rácia ostaču ovenie významiagnosti m protilát ,G pa ím tneexp y euróno nie pô H cievne RM ALI ózne Ned celularita ia tu N 1) ého pro ka c m o prolife 1 zák van Bez avo v prí y ky proti dá v Hu-a trat mu P IA AB NO ké skvam ky Stan vyšetre nejasn 1 / VAI olitis Ul 7 ods. spraco vári zdr a ať entná ove C – H) /filu Nízka aná xác krvácanie ponent cké po �a vol CIN ANA p/ ntigén bazálny endote §cero RA / L (ASnie pro so sa a tnu odEvid hod kom zia Atypic ovité bun Syst IE lu Biop� ním ní sky S TE ATK ho Morbu Nevkopi y zápal plázia rotiláto m m ea álne čiť HSIémaová ovek (Ig zne po žné UPT dysplá kátilát A AD EN dysok p LU embrá H or os sívn Dlaždic o vylú s Crohn G) nmo ri autos ustan tnom lom ZAR skle ern lignity ocervik lpMa nam ožn SILLIné (mi vyš mes. úče a je RNP Á LN e á a ťažróza (SS C YK amen ko TIC KÉ bo ma a in /Sm, Sm 4 – 6 (sta za sú end ad imu Nem v pla nitn edn Ý ale OS etre de ax nov itú i. v terc TU súl c) pvrofi Nie (str GN N :04 gra enie nia (na ajo danke urč om elulárn lézie vať po, SS-A, ne údajm och ím úd l (Ig A K IUD :33 protilát Low pode SIL ) klim žia É DIA AČ písať po akoní p las iálnej 15 bu ými ej subs Ro-52, vyšetrenia na G): Číslo predchádzajúceho gra cinóm Opore Súh bných h R U ný 3, CIS ečene: OB ECN ý nález aepitel žad na doosobn Ro-52, PDG High CINzn tancii SS-B . 2013 ok proti ý kar oso denýcova ne áM VŠE ŠT kovky , Sc pan s AMA-M 2, el ulum gick sle intr o ochra v FR, Ku, ia yše uve eľujem niané v kre . 11 l-70, PM CIN Z. z.

EN avid idelný ek tcu údajo ovobun da Z 19 Fyziolo vne v zmy ud 2, M 2002 asu PM-Scl nta tren poskop sp M ných, int s -Scl 428/ ie): pr 2-3E(B av esti a� a č. , Jo h osob s�. Súhla Dlaždic 75,POZNÁMKA LÉZIE samoplašírená kol nakla is pacie Á LE Y GRAFICKÉ ZNÁZORNENIE pr Neg stlivo onného nal gob PO) PM-Scl 1 zákon ím svojic-1, CEN dp j staro nezák ne YN nie Roz ovan 100 let AN IZM ini Po a otne -10ím § 7 ods. , Sp de P B, PC tre Dátum oven 0, Tí so sprac a zdrav , PM erle NA, dsD cells, sa še OO RG h/To, N lať v prípaL, g slav Á LN é ccharo e s ustan om znen poskytnu� pii vy odvo AŤ vi MI KR acilus Död inalis p 21 a� NA, Nu v súlad v v platn účelom TU an tera é hoORmmyce OV 0, LKM tco Br sím 90, Fibr vag možn za kleo údajo Súhla UR A K trov nke pla a je vať po Lactob onas inóza s cerev -1, LC-1 som ných na žiada illarin, R čitú KT še mo 6 06 osob neur i. y, Histo Opako FA sa isiae, p tcu vi , SLA/L Vy ených 82 P 15 Trichom álna vag opla na dobunými údajm uved áro ny, rib.

ANC 5 (RNAP 6, jem P, Ro-5 äie sam t lek s osob A) udeľu zav a P-Prote tren ká Bakteri a species 2 dania -III), RP vý tes vyše sa ník vs nakla did in, A ré cen dne éno 11 (RN Can Ť kto ho nta MA-M2 ria ár žino 41 vať Estrog NIE OVA Lek ca, AP-III), is pacie 3:47 i TUR Ru 00 lat platné výšky, latňo Podp 21:2 RÚ ČA tcov FAK op CENP B, v, 422 up opla 2013 zaväsam podľa a jej dem steru OD PO sam y CEN 24. 11. ia žino 43 sa íka bu ako ke cen vanie P A, Sc en Žiada výš e ia ne u) m o p Ru +421a, ktoré cenn a rovi ist ej oskyt teni leká áci en Opako rad vyšet l-70 m samo: platc platného riadne po pois pln rení kul úh ru akon, tel podľa a jej výšky, ňovať 60 91 u na výv kaluvedeetr nutie zdrav ého ho vyš ných e votn nt u)plnej am radiť ber p uplat ar�výške ceny né u úhrad ológa oskyt zdra v tejto otnej pri uh6 záko staro tan �eto dem 55 799 ot ce stlivo v M lácie iť 01 ovate Súhlasím v súlade s ustanovením § 7 ods. 1 zákona č. 428/2002 Z. z. o ochrane nebu na č. vrázákl (za priam énke, (za ka pat rav e zdravotnej naadev rozsahu kalku +421 ľa v s vyšetrenie samoplatcu renia 6 nesti v r starostlivos� ady úladežiada d uhrad Žiadam o poskytnu� zd sa,nasúvisi poistenia ck zdravotného dy 576/2 základe na03 dy výhrad bách osobných údajov v platnom znení so spracovaním svojich osobných údajov ozsah 004 Z tel.: nákl r v zmysl � s ust k výhra , vráta Poznám de ie eto vyšet v platkla v acich . z. o z kla sa,anove práva zmysle žiadanke, tné s pos ice, vyšetrení na � e právau ossom koľve dravo uvedených na žiadanke za účelom poskytnu�a zdravotnej starostlivos�. Súhlas kla uvedených ná hu v ektejto som, že ná nom vlas Skríne en y 25na dy ním § náklady znení §akých kytovgnm tnej s samoplatca, ktoré sa zavä. na zá poskytovateľa rým s ustanovením v érozsachkoľvv súlade 11 ods. (za priamu úhradu) vlastné FAKTUROVAŤ ot na výber ktorý ádže nákla 01akoKoš 11 od taros udeľujem na dobu neurčitú a je možné ho odvolať v prípade nezákonného na zákla jem vni zujem bez: teľa, s ia anímm, na stlivos�stn leakýpráva s. s kto dn v plnej výške podľa platného cenníka D j arm , služvýhrad uhradiť bez akýchkoľvek zdravotnej zujem tlivos z. odzu ar zdrav Z. isťo starostlivos� 576/2004 č.zmys z zákonavvla otnej A, 040 ti, slu j 6staro ovni. ytova .,potvrdzuje de zdra nakladania s osobnými údajmi. be § 11ľa,ods.tvr j po ho samoplatcovi staro žotne 37/na posk starostlivos� ne poisť poskytovateľa, ceny a jej výšky, riadne vrátane kalkulácie nke, na zdravotnej s poskytovaním po súvisiacich bách votn stlivo s ktorýmosom sa, r.ol a rve em ímtovate námi veotnej e zdrav žiada oven vlast eto vyšetrenia sti kéh že náklady ého s�il,asluž- tne é vy oboz s. ej zdrav zuj nebudem ytnu� uv tejto vsplatnom oboznámil a potvrdzujem, Če s� sky pois uplatňovať ens stlivoám zdravo zujem na �né a, rn e ustan poznení: sah va posk lekárovi Podpis pacienta tenia stlivo om bez a náklady v žiadn lo: gi Kom mo súlad otnej staro ozn ených ej te roz poisťovni. zdravotnej žiadnej v staro v posky j kýchk (za o., prá ob dn uvedv Žiada ló Síd In tovat priam e teľa s.z. o zdrav zdravotne žia rení os� ytova , s.r. to eľa, oľvek výhr obozn v u ysl 11 od Z. ž- ním vyšet tliv s ktorý r posk ámil a ad uh úhradu) – DG pa zm 2004 § , slu výbe ytova v žiad m ros , č.v 576/ potv radiť ako HIS nasta posk os� nej zd ním s os� a samo rdzuje som sa, v pln ical j zákon tliv platca Ružinovská 6, 826 06 Bra�slava ej výš nke ove Ružinov, m, že cké centrum ck vráta iacichtliv Diagnos� Alpha medical patológia, s.r.o.,ravot tne6 da súvis nej po os� nákla ne kalku ke po , ktoré ed an ros í:staros dľa p 43 422 sa avo žia dy na patoló báchust om 41 00zavän, tel: +421 Mar�lácie 01 j staznenj armisťovni.25, 036 vyše enej armády Sídlo: Červenej latné tieto zdr to e s tne am tren ho ce vyšet ceny a tej adv platn avotne �e gia ie sa ph jej nníka renia Fakt mop tnu h v v súl zdravo zdr s.r.o nebu výšky, riadn Al latcu uro sky ľa o dem u ím ., dia e po denýc ate Z. z.

Vať Súhla an platň o gnostic sím v ovať tov m í uve tov 004 19. 11. 2013 15:34:17 súlad osobn samo sky sky da ké cen e s us ých platc Žia etren po 6/2 s po údajo 201310_biopticky_material_BA.indd 1 tanov uvede 57 ovi er Sídlo trum v v platn ením ných vyš výb a č. cich lekár : Čer § 7 o udeľu na žia Martin d 1 ní: on isia vene ovi na ds. 1 jem danke om znení .ind zákon j arm na dobu nakla za úč

, Hod -DG 6 zák ch súv m zne a č. 4 dania ády 2 elom so sprac HIS 28/20 s oso neurčitú žova ovaní posk tno 5, 03 bá gia_ 02 Z. bným m ytnuti 6 01 1, 036 ytolo v pla z. o o i údaj a je možn a zdra svojich Podp Mar 10_c chran osobn mi. is pac é ho votne tin, t 01 Ma 2013 e ých ienta odvol j staro el: + údajo 421 ať v stlivo rtin, v prípa 43 4 tel: +42 de nezáksti. Súhlas 22 0 0 41 1 onné 1 43 ho dd 321 .in 15 20 – BA 27 ia_

ru be od

centru m M

prijatia

a pe

Dg. (M

ez,

konizácroku, nál zák dátum

ob pr

m

tu Dá

C) č.

Tekuté

ODOBRATÝ MATERIÁL � OPIS OK Y ZÁ KR D&C VA NÉ zy LVO diagnó ia AB SO

či

ta cien a pa dlisk by

dium (MKCH) Dg.mé Dg Tekuté

pošva

m (LB A LOKALIZÁCIA VYŠETRENIA PREDMET médiu

ky

sa re Ad

iné Dátum odberu

klenba

Adresa byd

P/

o

Meno

méd

CH)ku (MK Te

iel

sk

EN h PA CI us o br AV , ST ush poslednéh h NÉ ZA et br dátusum AM br poč

skla ačenie

Diagnos�cké centrum Ružinov

o Vy a tka renie an Dátum prija�a Číslo vyšetrenia nivov tin še ých ukleárny tr en Rod substr íslo átochch a iný ie – pa zo sér ch pro to a pa tilá lekára tok na lo gi Podpis a pečiatka ordinujúceho cienta ck kom . erčnýc á an at h bu nkovýc ó M ia h

Pla�teľ

i ik Priezvisko P

) Adresa bydliska pacienta

áz e ot át

en

M

h us br h č. 1 brus

ie

en

ač

(LBC

M

Ro

CERVIX

ER

Rodné číslo

M Meno

té

O IÁ L

ra

Pod

kód ZP, samoplatca,PZS né č

zn

M AT RATÝ

opla

ZP, sam

k i ko i zvis PPrie

Dg. Dg

eru odb

a

prija�

nia

vyšetre

Číslo

kód

ienta a pac bydlisk

Dátum

o ik isk i zv ie P Pr

čiat a pe

Dátum

M IA

NATÓMIA PATOLOGICKÁ ANAT �leká ŽIADANKA O VYŠETRENIE eho inujúc Ži ad a ord materiál (iný) cký materiál pečiatkcytologický biop� Vyšet an ka tca,PZS pis a

teľ Pla�

ium

Meno M

kó

2

is

dp

Po

S

a,PZ latc

ľ

te

né čísl

ATÓ

KÁ AN

ra leká

: AM

–B

a sy

Rod

G IC

2001

ka

o

ým

ál

N IE

esd

tém a sys

KA O –trenBeia thesd ceho jú še ADAN ý materiál vy ŽIIA dinu M or Číslo ogick ka Cytol

v

ač

Cyt

ck logi

eri at

RE

eth

Ó AT

EN

žino

LO m PATO IE � tu Dá

zn

DA

O

ET

AN

Ru

m ru nt é ce a � �ck ija os pr

g. re

Ž IA

A NK

Š VY

KÁ

gn

kára

artin

POŽADOVANÉ VYŠETRENIE AMA – protilátky proti mitochondriám ABBA – protilátky proti brush border kanálikov obličky ABMG – protilátky proti bazálnym membránam glomerulov ABMT – protilátky proti bazálnym membránam tubulov AmzgA – protilátky proti mezangiu glomerulov AGA – protilátky proti gliadínu AEma – protilátky proti endomýziu AICA – protilátky proti pankreasu ALKM – protilátky proti mikrozómom obličky ALMA – protilátky proti membránam hepatocytov ABKA – protilátky proti žlčovodom AMCA – protilátky proti srdcovému svalu ANCA – protilátky proti neutrofilným leukocytom APCA – protilátky proti parietálnym bunkám žalúdočnej sliznice ARA – protilátky proti retikulínu ASKMA – protilátky proti priečne pruhovanému svalu ASMA – protilátky proti hladkému svalu ATA – protilátky proti štítnej žľaze AVEA – protilátky proti cievnemu endotelu ABMA/ICS

– protilátky proti bazálnym membránam a intercelulárnej substancii – stanovenie protilátok proti cytoplazme Purkyňových buniek (Yo) a jadrám neurónov Hu-antigén – stanovenie protilátok proti štruktúram placenty – stanovenie protilátok proti ľudským spermiám – stanovenie protilátok proti štruktúram ovária – diferenciálna diagnostika colitis Ulcerosa a Morbus Crohn (stanovenie protilátok proti pankreasu, intestinal goblet cells, saccharommyces cerevisiae, pANCA) – stanovenie profilu ANA protilátok (IgG) nRNP/Sm, Sm, SS-A, Ro-52, SS-B, Scl-70, PM-Scl, Jo-1, CENP B, PCNA, dsDNA, Nukleosomy, Histony, rib.P-Protein, AMA-M2 – stanovenie protilátok pri autoimunitnom ochorení pečene: AMA-M2, M2-3E(BPO), Sp 100, PML, gp 210, LKM-1, LC-1, SLA/LP, Ro-52 35

Laboratórna diagnostika

– systémová skleróza (SSc) profil (IgG): Ro-52, PDGFR, Ku, PM-Scl 75, PM-Scl-100, Th/ To, NOR-90, Fibrillarin, RP 155 (RNAP-III), RP 11 (RNAP-III), CENP B, CENP A, Scl-70 Stanovenie protilátok proti cytoplazme Purkyňových buniek (Yo) a jadrám neurónov Hu-antigén – stanovenie protilátok proti štruktúram placenty – stanovenie protilátok proti ľudským spermiám – stanovenie protilátok proti štruktúram ovária – diferenciálna diagnostika colitis Ulcerosa a Morbus Crohn (stanovenie protilátok proti pankreasu, intestinal goblet cells, saccharommyces cerevisiae, pANCA) – stanovenie profilu ANA protilátok (IgG) nRNP/Sm, Sm, SS-A, Ro-52, SS-B, Scl-70, PM-Scl, Jo-1, CENP B, PCNA, dsDNA, Nukleosomy, Histony, rib.P-Protein, AMA-M2 – stanovenie protilátok pri autoimunitnom ochorení pečene: AMA-M2, M2-3E(BPO), Sp 100, PML, gp 210, LKM-1, LC-1, SLA/LP, Ro-52 – systémová skleróza (SSc) profil (IgG): Ro-52, PDGFR, Ku, PM-Scl 75, PM-Scl-100, Th/To, NOR-90, Fibrillarin, RP 155 (RNAP-III), RP 11 (RNAP-III), CENP B, CENP A, Scl-70

Žiadanka na stiahnutie: www.alphamedical.sk/ziadanky

36

Laboratórna diagnostika

2. Odber Spoločnosť Alpha medical ponúka svojim klientom široké spektrum odberového materiálu najvyššej kvality celkom zdarma.

VÝHODY OD NÁS DODÁVANÝCH ODBEROVÝCH SYSTÉMOV – odberové systémy dodávame bezplatne – skúmavky so stabilizačnými činidlami – škrtidlá a FW stojany – nádoby na odpad

ZABEZPEČÍME EDUKÁCIU Z ponuky špičkového odberového materiálu si vyberie každý U praktických lekárov i špecialistov je odber biologického materiálu na dennom poriadku. Naša spoločnosť Alpha medical zabezpečuje nielen transport odobratých vzoriek, ale aj kompletný sortiment uzavretého odberového systému Vacutest. Môžete sa pritom spoľahnúť na dostatočne širokú ponuku materiálu a stabilitu vzoriek. Ďalšou prednosťou je označovanie vzoriek čiarovými kódmi a práca s moderným informačným systémom, ktorý umožňuje zasielanie laboratórnych výsledkov v elektronickej podobe.

Dostatočne široká ponuka pre každého lekára V ponuke uzavretého odberového systému Vacutest nájdete: • 24 typov skúmaviek na odber krvi a moču skúmavky s objemom pre dospelých i pediatrických pacientov, • skúmavky na vyšetrenia krvného obrazu ako antikoagulačné činidlo sa používa K2-EDTA alebo K3-EDTA, • skúmavky na sérologické vyšetrenia skúmavky so separačným gélom a s aktivátorom zrážania krvi, • skúmavky na odber a vyšetrenie koagulačných parametrov skúmavka obsahuje antikoagulant citrát sodný, • odberové sústavy potrebné na vybrané imunotesty skúmavky obsahujúce heparinát lítny, • špeciálne skúmavky s uzavretým systémom, ktoré slúžia na odber vzoriek moču pre dialýzy, kde hrozí väčšie riziko nákazy, • 8 druhov ihiel vrátane pediatrických ihiel a tzv. fly-ihiel, • zelené lancety, mikropipety, skúmavky na sliny či plastové i hliníkové tyčinky, • špeciálne súpravy s technológiou quantiferon na nepriamu diagnostiku tuberkulóznej infekcie.

Lekárom a sestrám zabezpečujeme edukáciu so zameraním na postupy a metódy analýzy vzorky, spôsob realizácie správnej predanalytickej fázy a význam a interpretáciu výsledkov vo vzťahu ku klinickému stavu pacienta. Súčasťou vzdelávania sú aj praktické ukážky odberu materiálu určeného na laboratórne použitie, informácie o spôsobe objednania odberového materiálu či podmienkach vykonávania odberu.

Pracujeme efektívnejšie a bezpečnejšie Označovanie vzoriek prešlo nedávno do predanalytickej fázy, čím sa znížilo riziko zámeny vzorky na minimum. Čo je však oveľa dôležitejšie, značenie vzoriek štítkami sme vo väčšine odberov nahradili čiarovými kódmi (tzv. barcode). Lekár nielenže ušetrí na nakupovaní štítkov, keďže čiarové kódy dodávame zadarmo, ale tento spôsob identifikácie ešte viac eliminuje možnosť zámeny vzorky. Pri klasických žiadankách sa využíva dvojitý barcoding ( jeden čiarový kód s číslom ide na žiadanku a druhý na skúmavku), zatiaľ čo v prípade elektronických žiadaniek stačí jeden čiarový kód, ktorý je po nalepení na vzorku ihneď po odbere v ambulancii nasnímaný čítačkou čiarových kódov. Prioritné vzorky STATIM sa označujú červeným kódom, bežné vzorky čiernym čiarovým kódom. Spolupracujúcim lekárom navyše ponúkame likvidáciu biologického odpadu z ambulancie, a to za veľmi výhodných podmienok.

Objednanie odberového materiálu Odberový materiál si môžu lekári objednať prostredníctvom: 1. online formulára na našej webovej stránke, 2. objednávkového listu, ktorý sa pribalí k vzorkám na vyšetrenie.

Vďaka zavedenej centrálnej expedícii je lekárovi objednaný materiál doručený vo veľmi krátkom čase.

37

Laboratórna diagnostika

Žiadanka na odberový materiál ELEKTRONICKÉ ŽIADANKY

ŽIADANKA NA ODBEROVÝ MATERIÁL Meno lekára

Dátum

Adresa ambulancie – zariadenia

Pečiatka lekára (s kódom ambulancie) a podpis

TYP ODBEROVEJ SÚPRAVY PRE KLINICKÚ BIOCHÉMIU, HEMATOLÓGIU A INFEKČNÚ SÉROLÓGIU ODBEROVÝ SYSTÉM VACUTEST – KIMA INÝ MATERIÁL

BIOCHÉMIA (sérum, likvor, punktát) Počet ks

Hormóny, onkomarkery, imunológia, sérológia 10178

Skúmavka – s gélom 8,0 ml

10176

Skúmavka – s gélom 5,0 ml

10174

Skúmavka – s gélom 3,5 ml

Počet ks

810176 Skúmavka – s gélom 800 ml – ped.

HEMATOLÓGIA (K3/K2 EDTA)

813805 Skúmavka s KF + Na2 250 ml – kapilárna glukóza Počet ks STERILNÝ TAMPÓN

Plastová tyčinka D1601 aktívne uhlie Sedimentácia (FW) Počet ks D1600 AMIES biele 14250 Skúmavka NC 1,6 ml Hliníková tyčinka D1611 AMIES

7372

Lancety zelené

169018

Klobúčik/násadec na ihlu

1526537

Luer adapter

D10001

ACTH, CD znaky 13510

Skúmavka K2EDTA 3,0 ml

Sklíčko – perianálny zlep

13501

Skúmavka K2EDTA 1,0 ml

Počet ks

Počet ks

KS, Rh faktor, Anti-ery protilátky 135420 Skúmavka K2EDTA 6,0 ml 13510

Skúmavka K2EDTA 3,0 ml – ped.

(pre výtery z oka, ucha, utery) Moč ranný/zbieraný

Odberová nádoba len pre zmluvných lekárov **

Iné odberové súpravy (po dohode s medicínskym reprezentantom Alpha medical, s. r. o.)

STERILNÝ KONTAJNER– odber stolice na okultné krvácanie D1211

Spútum – kontajner 30 ml

D1084

Odberová ihla Odber stolice – kontajner s lopatkou (biely)

Počet ks Počet ks

511534002 Skúmavka na sliny 6569

MOČ NA KULTIVÁCIU A CITLIVOSŤ BSP0720 Skúmavka na moč 9 ml (žltá) – STERILNÁ SKÚMAVKA 10.253 Močová skúmavka 10 ml/acid boric (zelená) Stolica Počet ks D1028 Moč – skúmavka 10 ml (červená) BSC128p Kontajner s lopatkou (červený)

813510 Skúmavka K2EDTA 500 ml – ped.

Počet ks

Počet ks

KO, renín, HBA1C, HLAB27, homocysteín, Počet ks

Glukóza

Počet ks

TYP ODBEROVEJ SÚPRAVY PRE KLINICKÚ 13808 Skúmavka s KF + Na2 2 ml – venózna glukóza MIKROBIOLÓGIU, BAKTERIOLÓGIU A TBC ŠPECIÁLNE ODBEROVÉ SÚPRAVY

Ihla žltá

UROGENITÁLNE PATOGÉNY 1526502 dospelý Antigén Chlamydia trachomatis – žena 15201 dieťa D1650 Antigén Chlamydia trachomatis – muž Ihla zelená D2030 Suspenzné médium na urogenitálne mykoplazmy D1637

reg. značka: ŽnOM/03/2015/02

Počet ks

KOAGULÁCIA (Natrium Citricum) 14365

Skúmavka 9NC 3,5 ml

14084

Skúmavka 9NC 2,5 ml

14074

Skúmavka 9NC 2,0 ml

D1503

ŠPECIÁLNA IMUNOLÓGIA (Lítium heparín) Počet ks

FA, FI 12005

(kultivácia) 1526504 dospelý Trichomonas vaginalis (kultivácia) 15213 dieťa

Ihlatrachomatis čierna DNA Chlamydia (PCR) + DNA urogenitálne mykoplazmy, ureaplazmy, gonokoky (PCR) 1526506 dospelý 05170516190 Cervix, vagína 15225 dieťa 05170486190/D1631 Uretra HAN2324CP Motýlik modrý 05170486190/D1211 Moč

Skúmavka 2,0 ml – lítium heparín

ŽIADANKY

Sme prvá a zatiaľ jediná spoločnosť, ktorá na Slovensku ponúka ambulantným lekárom možnosť využívať elektronické žiadanky prostredníctvom modulu v ambulantnom systéme. Táto jedinečná výhoda umožňuje urýchliť a zefektívniť prácu v ambulancii, čo vedie k výraznému progresu v spolupráci lekárov s naším laboratóriom.

Počet ks

Základné vyšetrenie*

HAN2124CP Motýlik zelený 05619637190 /0030/D1672 HPV – žena

Biochémia a hematológia*

05619637190 /D1631/D1672 HPV – muž

Glykemický profil*

Biochémia – prenatálny skríning* Mikrobiológia I.*

Na objednanie môžete použiť formulár na www.alphamedical.sk

Počet ks DNA (PCR)044/321 13 23, Stropkov 054/321 13 22, Máte otázky či problém? Volajte centrálne laboratórium: Bratislava 02/32 25 20 05, 02/32 25INÉ 20 13, NovéMIKROORGANIZMOV Zámky 035/691 25 04, Ružomberok alpha.medical@alphamedical.sk

Výter z nazofaryngu

Infekčná sérológia a dôkaz DNA mikroorganiznov*

D1211

Spútum, punktát, likvor, moč, bronchoalveolárna laváž

Alergológia – špecifické IgE*

D1631

Výter zo spojivkového vaku

VITATEST

05170486190 Počet ks

Mikrobiológia II.*

D1631

Genetika*

Stery z kože, zo slizníc (HSV1/2, VZV)

Patológia*: Biopsia AMP – Ružinov Pato – MT/BB AM – Košice

HEMOKULTÚRY

Cytológia AMP – Ružinov Pato – MT/BB AM – Košice

442192 BD – Aerobic IF

Vyšetrenie antinukleárnych a iných protilátok

442206 BD – Mycosis IF

Molekulárna patológia

442194 BD – Peds Plus IF 442193 BD – Anaerobic IF

ČIAROVÉ KÓDY Počet ks

Počet ks

TBC D1214

Dvojkódy Kontajner – 60 ml

0590-0301 Set 3 skúmaviek na Quantiferon Na objednanie môžete použiť formulár na www.alphamedical.sk Máte otázky či problém? Volajte centrálne laboratórium: Bratislava 02/32 25 20 05, 02/32 25 20 13, Nové Zámky 035/691 25 04, Ružomberok 044/321 13 23, Stropkov 054/321 13 22, alpha.medical@alphamedical.sk

EDI Jednokódy červené – STATIM EDI Jednokódy biele – RUTINA Vysvetlivky: * 1 bal. = 100 ks ** po dohode s medicínskym reprezentantom ped. pediatrická

S účinnosťou od 15. 4. 2015 je vám k dispozícii nová žiadanka a nový formulár na objednávanie odberového materiálu.

Objednajte si odberový materiál elektronicky www.alphamedical.sk/ objednanieodberovehomaterialu

VYPÍSANIE ŽIADANKY A ODBER MATERIÁLU

1

Vypísaná žiadanka.

2 Označenie žiadanky a skúmavky čiarovým kódom.

3 Po vypísaní a označení žiadanky sa realizuje samotný odber.

4 Umiestenenie biolo-

gického materiálu do skúmavky.

38

5 Uloženie skúmavky s biologickým materiálom do prepravného vrecúška ( jedna časť vrecúška je na vzorku a druhá na žiadanku).

Laboratórna diagnostika

3. Transport Alpha medical zabezpečuje bezplatný zvoz biologického materiálu od svojich klientov (ambulantní lekári, špecialisti, polikliniky, nemocnice) vlastnou dopravnou službou už od svojho vzniku. Naše zvozové trasy pokrývajú vyše 90 % okresov Slovenska.

V prípade potreby akútneho vyšetrenia mimo plánovaného denného zvozu zabezpečujeme urgentný zvoz po predchádzajúcom telefonickom dohovore lekára s call centrom 0850 150 000, prípadne priamo s vodičom danej zvozovej trasy.

Spoločnosť Alpha medical vyšla v ústrety požiadavkám svojich klientov a po získaní príslušných povolení začala od roku 2000 poskytovať na základe dohody s lekármi aj zvoz a likvidáciu biologického odpadu.

Logistika jednotlivých zvozových trás je plánovaná s cieľom doručenia biologického materiálu do laboratórií v čo najkratšom čase. Materiál je podľa typu vzorky prevážaný v termoboxoch, chladničkách či mrazničkách tak, aby boli zabezpečené optimálne podmienky pre transport vzoriek.

É ZOVAN I L A U AKT

Hodinový rozpis trás ● Ružomberok → Turčianske Teplice, Martin → Martin → Martin (Helios) → Ružomberok-okolie → Námestovo → Trstená → Liptovský Mikuláš → Dubnica → Bytča, Čadca → Dolný kubín

● Stropkov 06:45 – 12:00 07:00 – 11:25 08:30 – 10:45 07:00 – 11:45 07:00 – 12:20 07:00 – 12:00 07:00 – 11:00 07:00 – 12:30 07:00 – 14:00 07:30 – 08:45

→ Bardejov → Svidník, Medzilaborce → Snina, Humenné → Vranov nad Topľov → Sobrance, Michalovce → Michalovce – mesto → Stropkov, Kežmarok → Stropkov, Košice → Stropkov, Spišské Podhradie → Košice, Revúca

● Bratislava 07:00 – 15:30 07:00 – 11:17 07:00 – 12:30 07:40 – 12:45 07:00 – 13:45 06:30 – 12:45 06:10 – 13:40 07:45 – 15:00 06:30 – 13:00 06:00 – 13:00

→ Bratislava → Bratislava → Bratislava → Bratislava → Bratislava → Bratislava (Volkswagen) → Bratislava, Nitra → Bratislava, Dunajská Streda → Bratislava, Považská Bystrica → Bratislava, Trnava → Bratislava, Galanta

07:30 – 14:15 07:45 – 15:00 08:30 – 12:30 07:50 – 14:15 08:00 – 12:00 07:15 – 14:15 08:00 – 14:30 09:10 – 14:30 06:30 – 13:30 08:00 – 11:30 07:25 – 14:30

● Kežmarok

● Žilina

● Komárno → Žilina

08:15 – 11:00

→ Kežmarok

06:00 – 11:15 → Komárno

● Banská Bystrica → Banská Bystrica → Brezno → Zvolen → Veľký Krtíš

● Košice 06:30 – 14:10 07:30 – 13:00 07:30 –12:40 07:15 –12:30

07:15 – 14:15 06:30 – 13:00

→ Spišská Nová Ves

07:00 – 16:30

→ Bánovce n. Bebravou → Bánovce n. Bebravou, Hlohovec

→ Nové Zámky → Nové Zámky, Nitra → Nové Zámky, Štúrovo → Nové Zámky, Šaľa → Nové Zámky, Želiezovce

07:00 – 13:45 07:00 – 14:00 07:50 – 14:05 07:00 – 14:10 07:00 – 14:00

● Nové Mesto nad Váhom 07:00 – 11:30

● Bánovce n. Bebravou 08:00 – 13:30

● Trebišov → Trebišov

08:00 – 11:45

● Rožňava → Rožňava

● Spišská Nová Ves

● Nové Zámky 07:30 – 14:20

● Partizánske → Partizánske

● Žiar nad Hronom → Nová Baňa, Banská Štiavnica → Handlová, Prievidza

→ Košice

07:00 – 12:10

→ Nové Mesto nad Váhom

08:00 – 11:30

● Rimavská Sobota 07:30 – 12:35 07:00 – 15:00

→ Rimavská Sobota, Lučenec

07:00 – 15:30

● ● ● Patológia →Bratislava →Košice

06:00 – 13:00 08:00 – 15:00

39

a nic

em

Kr

ad kn iní om Hl ron H

á Vr

ice jat ble

m Ko

Ko lá

vo

ro

r Ký ký

ľ Ve

ad

sv

Zla

al ch

Mi

u

vo

d na

ou

av

ica

vn

Trá

v

a

á

em

v

so

v ňo

ké

Ru

še

ľ Ve

ký

Be

e

dín

elc

Gb

o Sv

e

N ka

lc ko

ížs

So

Kl

ns

vo

ro

ro

ú Št

h Po

l Hu ovce L

av

d Ra

ka

js há

d Po

čo Či

ce ík ov bn trek ulov S D

ňa

Žit

Ma

Du

vá

vo

á

lov

ro

rce

me

so

Ja

o

Se

ov

an

rb

Ma

no

ihy

s Ko

ár

m Ko

ké

ľ Ve

e e lča ov ov str Ostr ka O a aO ns á n ná n mia tn č Ze oli Ok

Hu

y ta or Ži Dv nad ny ra Šu eľ Im y

Ne

Me an de ks r Ol ka ča

a ká ic á ns vn Ba Štia lov nd Ha

ce ov ak

mi

ňa Ba

an

tri

tín

l

ad e če á n m vic lma aln ono T K Hr

do

Ce

y an vno e ez ra c e P rav sk Mo té Zla Br Ni

ryže

ý ľk Ve no Vi

Le

e vc zo lie Že

re

j ba or Ca Čáp m ho Vá n. ec ov lice Trn Se

Se

á jsk na a Du tred S

a

d Vo

Ze

vá

do Ne

No

e nic

e vc

ov sk Ru

ro Šá

ký ns

aft

e

lic

p Te ke

ns

za vid ie Pr

vo no

ra h Po

o hr Po

y ad

na er

k Či

ino

o

éh

á dn

tliv

re St

s Ko

a a á nt sk sk ad ince rlian pr Po Sv. V He m.

Ná

z Pe

Di d de Ne y n ča Vl ča é o ov mo mn Ko Ze lárik ď Pa

er d Vo

m. ná né á pn

ku

Ná

jič

ká ns

Tro

ec

á rn

y

len Je

Fa

lia Go

hy Ša ké vs ny ko ža Te Lu

u vo ra eb .B an tin Sla

ny ča oľ p To

ec ov

a Vr

ku

ad és sk an mi Ze

oh Hl

Kr

rín

e

vc

šo čia

y

an

r Tu

Sk

ač

ce

eli

Bi

Mo

o

vn

ra

ké

ľ Ve

e lic

ín nč e Tr

ny ťa eš Pi

ca lni te Ch

e m ho Vá

tic ch Ča

ad

ky jov Há

an rk Hô

ké vs ice slo n Ja ohu B

Bojnice á á á á ov ov dov insk šk ásk e aj r

Sk

n) ša ge á a ná wa nick ov ár Jo ks ž J. (Vol rá len St

va iko áš

z Re

e oli úd

Ve ľk ý

ny

no

av

Pr eP sk

an

tri

Ni

e oli úd

vá no Ľa

ok

dm

á čie Líš

sk et sv vo No

vn

ica

str

By ľa

e

vc

íbo

Pr ké

ns

ve

Slo

čie

vá ďo ra

bu Ba

Se

a v ko ste Šu

a sk ier

m To

Ďu

mo

rá

a St y

an

r Tu

pe

Kr ny

tky

ča

Su ú Vr

c

je Ra

ké jec e Ra plic Te

ian

y ek kr bo Ža any or yn Ch s ny á Ve ša v Bo No ce a ov ov nk ta v e S ho sk bla So at

Kl

ce lči Je

ep eT sk ian nč Tre

ica bn

od e p ou inc rin Bz avo e J c

Du

lči

Me

Bánovce n. Bebravou mb

vá bo

Slo

é to ck es su M Ky ové ad n N no u ás co Kr ysu K ne er Či a

ca

tri

ys

nč

ica á ov

bn mš

Du

é ov

a jav

b Vr

Ne

vá No

Tre

Veľké Uherce

Lim

Nové Zámky

dc

a

tč

By áB

sk

až

v Po ov

ch

Pú a

luš

Be

ne ké us Pr

Ilava

mi ká a á a ad s ov ho é hr ov ičn nic a oň ka ská ské zn c r ino rez odn ns ob iská lkov n le mo na Hr d v odb ých ačia ajno adli Že ne Mýt ZŠ Tbil Stre Po P V R R V

My

Partizánske

Levice

Bratislava

ov éR ick dn Le

. ica m str Ná ká By á p. ká vs dlo sk vs kar hr at ejo to o rp rd ra al čie M Vl Ba Ka Sa

ik er ce né vn mi ov ov ed Štia olár é R Pr K eľk V

á rsk ho Zá

j Líš

ve do en yB

va ro ne Eis

ist Kr

á

á ov en Kl

p Pa

sk ov žin Ru

á ľsk te va do

a lov Bu

ča a Kv

ka níc ad hr

Šaľa

Ča

ov oč ok Kl

va a up St

eC ar

Dubnica nad Váhom Zá

Trnava

Žilina a á l á iho tra zova cov ičov cest j n v en ám Ba Ša ano vská Ad a ef Št úbr D oC Pr

. á ov din Fe

40

Nové mesto n. Váhom

Nitra Betliarska

É ZOVAN I L A U AKT

Mapa pokrytia zvozovými trasami

Martin ám oN ov er xn Da

Kozia

Ša

Laboratórna diagnostika

Laboratórna diagnostika

v

ľo ec Top ov ab ad ke Hr v n žs žný ano Ni Vr né

en

m

e

lni Ge

e

vc

šo

é

str

By

ník be Ľu

ca

nu

Ha

vc

lto

ra

Gi

k to vr Št

y ch pa om

a úc v Re

v

d sa vo No ľaty Ve y an aľ ch

Mi é

rn

me

Če

e vc

s ó Št

čo Se

ka

an

li Po

ľo

v

to

ov op an T Vr nad

ľ

So mu

Za ká

a úc v Re

le pe Kú

e ar oC

Bo

v so

n.

Ja

Pr

vs

čo

Se

só Št

va lda

es áV

ce jov če Če u iná vo bš od Do .B an ná rň Sla Tu á v sk no ou mer loma dv blo Ge Po Ja

Mo

rsk

ľa na r To

me Ge

va lša Je

ny

ňa

rá St

v

ro

ču

Sa

ec šiv

š ňu

ad vn no blo Ja

u ňo r Tu

ec

e vc šo nik

vo Sla

ít Št

a pč Ľu

á ov ez br

on

á ck me

ká ns

ť ho

ár lt Po

tva De

vá no ka

c ne

á ov

č a Sli

iň Hr

če Lu

ň ká ns ole a Zv latin s va d Ra

Vl

oc Hr

j há d Po

ve Slo

Ne

d Po

Hr

ka ôr áH

á sk la Va

rsk me Ge

a mk lo Po

ec an rm Ha

Be

Ple

Trebišov lce Se

y an ov ch r Pa

a

v ipo ýŽ žn Ni

é rsk ie ho ad no hr ás Pod Kr

no ez

á ajn ed

Br Pr

a ot

ka zto

eh áL

Rá

la be

av br

e ač Sli

Dú

Ľu

ká vs to Lip plá Te a k ns zá rti a Pa upč Ľ

rn Ho

Michalovce

Hu d na v lá ho Be iroc C ina

ín

kč

Sn a St

ov en Bz a ini Sv ka ns es nia á V mi Nov

ký išs Sp

ň

Kr rá Mu

ňa ch bo Ľu

a ad

t Po

ok

ná od ok ch ád Vý Hr ký vs to Lip á ov dik ňa Be iny z y re čk db Lú Po a ck lu Pa

ca lni Sie

ely Bi

Os

á žn Lu

Rožňava

rá St

ce or

ov or

Zb

Ch

ce ov uš rk Ma

a

lá

vň

Košice

b ina dzila rn Ce Me

ník

id Sv

ok ar

v a bo Vr

m

ž Ke bic Ľu die ra dh po ča ké evo išs L

Sp

ny iža Sm

Spišská Nová ves

aď kr

ou v ra dO na

Mo

Ľu

y čk Lú

p Te

bo

e ač Sli a av br Dú ča up aĽ sk án tiz r Pa

ká vs to Lip

ec ov ez Br

Prešov

ce an br So e vc žo Be y an uš ap é K om ľk Uh Ve ad en c lov

v Pa

v v ejo ľo rd už Ba Kr

Stropkov

s Ve a s rá ňa Ve lá nic v a t Be ec bo ká om áS ns ká olin Ľu ny áL y ak sk ve išs rá a ľk d an nd iš Ve Slo Sp Po Sta Lip Ihľ Le Sp

it Sv

a há Dl

é

ina up

ká vs ma ta Ri obo S

Kr

Zvolen

c a nic ore lub Top Ho

á sk

vk bo Ha

ná te Trs

n eb

Banská Bystrica

a ce nk ov lia Po

n ra

á žn Ni ín oš rd Tv á ch Su ora H

Ist

ý sk ok av ám Or odz P

vá zri Zá

Ružomberok

Važec Liptovský Mikuláš

nc Hu t Ta

vo sto a ín me kč ušt Ná Lo Hr

a bč elé oť né ná Ra Ves Nov en Les m á é ka sk sk Za rav O av Or

Dolný Kubín

ký ľ Ve

tíš

Kr

d m na no ar ro Ži H

41

Laboratórna diagnostika

4. Registrácia a príprava vzorky

Vzorka sa hneď po príchode do laboratória eviduje v laboratórnom informačnom systéme, kde sa podľa priloženej žiadanky od lekára zaznamenávajú všetky požadované vyšetrenia k danej vzorke.

Na presnú evidenciu a nastavenie procesov na vyhodnocovanie využívame tzv. barcoding – značenie čiarovými kódmi (s výnimkou patologických vyšetrení).

Barcoding Pri klasických žiadankách sa využíva dvojitý barcoding (jeden čiarový kód s číslom ide na žiadanku a druhý na skúmavku), zatiaľ čo v prípade elektronických žiadaniek stačí jeden kód, ktorý sa nalepí na materiál a naskenuje do NIS (nemocničný informačný systém), resp.

AIS (ambulantný informačný systém). Bežné vyšetrenia

42

JEDNODUCHŠIA ELEKTRONICKÁ REGISTRÁCIA Naša spoločnosť ponúka možnosť využívať elektronické žiadanky. Táto výhoda umožňuje urýchliť a zefektívniť prácu v nemocniciach aj ambulanciách, čo vedie k výraznému progresu v spolupráci lekárov s laboratóriami. Momentálne je Alpha medical jediná spoločnosť, ktorá prostredníctvom partnerov dodávajúcich AIS ponúka možnosť využívať výhody elektronickej žiadanky.

Laboratórna diagnostika

majú čierne čiarové kódy, prioritné vzorky STATIM sa označujú červeným kódom.

1.

Značenie žiadaniek a vzoriek čiarovými kódmi má viacero výhod. Azda najväčšou z nich je zefektívnenie práce, pretože čiarový kód je sám o sebe dostačujúcim identifikačným znakom. A čo z toho vyplýva? Nielenže sa zvýši efektivita práce, ale sa aj eliminuje nebezpečenstvo zámeny vzorky.

Spracovanie a príprava vzorky Po zaevidovaní vzorky a vyšetrení zo žiadanky dochádza k samotnému spracovaniu vzorky. Tá sa pripravuje na testovanie priamo v laboratóriu alebo pre transport do príslušného laboratória v sieti, kde budú realizované špeciálne vyšetrenia. Spracovanie vzorky je realizované prostredníctvom scentrifugovania a vytvorenia alikvóty tak, aby boli dodržané podmienky stability pre stanovované parametre. Každá alikvóta sa takisto značí čiarovým kódom, vďaka čomu je možné presne identifikovať, do ktorého laboratória vzorka smeruje.

2.

3.

Objednajte si odberový materiál elektronicky www.alphamedical.sk/ objednanieodberovehomaterialu

43

Laboratórna diagnostika

5. Komplexná diagnostika

Logistika našej spoločnosti sleduje jednoznačný cieľ – vyšetriť vzorky v čo najkratšom čase a čo najrýchlejšie poskytnúť lekárovi výsledok.

Naša laboratórna sieť je postavená na: • š tyroch veľkokapacitných centrálnych laboratóriách, ktoré v sebe integrujú minimálne 2 odbory laboratórnej medicíny, • troch desiatkach satelitných laboratórií v rámci logistického zabezpečenia spádovej oblasti, • štyroch patologických centrách a ich detašovaných pracoviskách.

siete, pripravia sa zo vzorky alikvóty (spomínané vo štvrtej kapitole), ktoré sa následne vložia do prepravných vrecúšok. Na prepravných vrecúškach je nalepený štítok s označením, odkiaľ a kam daná vzorka smeruje a pri akej teplote je potrebný jej prevoz (zmrazené, chladené alebo v termoboxoch). Spracované a rozdelené vzorky sú teda podľa požiadaviek predanalytickej fázy zasielané na vyšetrenie raritnejších parametrov do centrálneho laboratória na ďalšiu analýzu. Vďaka tejto distribúcii a následnej centralizácii sme schopní realizovať takmer všetky vyšetrenia v rutinnom režime, a to aj tie, pri ktorých sa čas dodania výsledkov meral v týždňoch. Lekár tak môže bez ohľadu na lokalitu ordinovať plnú paletu vyšetrení a takmer všetky písomne vyhodnotené výsledky dostávať do 24 hodín.

Vďaka precízne stanovenému procesu spracovania vzorky už od momentu jej odberu, cez transport až po analýzu s vyhodnotením výsledkov dokážem realizovať komplexnú laboratórnu diagnostiku.

do 24 hod.

Komplexná diagnostika Satelitné laboratóriá poskytujú lekárom urgentné analýzy a predanalytické spracovanie biologického materiálu pred jeho odvozom a analytickým spracovaním v centre, kde sa obyčajne realizujú špeciálne vyšetrenia (ale aj rutinné). Ak je teda potrebné špeciálne vyšetrenie, ktoré sa vyšetruje v inom laboratóriu v rámci

44

Písomne vyhodnotené výsledky do 24 hodín.

Laboratórna diagnostika

VYŠETRENIA NA DOOBJEDNANIE V HODINÁCH OD ODBERU VZORKY

do 3 hod. koagulačné faktory, proteín C Doordinovanie vyšetrení Ošetrujúci lekár, prípadne ním poverená zdravotná sestra, môže dodatočne telefonicky doordinovať vyšetrenie niektorých parametrov z už odobratej krvi, ktorá bola predtým poslaná do nášho laboratória. Telefonické doordinovanie je možné prostredníctvom call centra na čísle 0850 150 000, resp. vo vybraných prípadoch aj priamo v laboratóriu, pričom identita volajúceho musí byť verifikovateľná (údaje o kóde poskytovateľa, RČ pacienta, č. telefónu, z ktorého sa hovor uskutočňuje sú obsiahnuté v informačnom systéme našej spoločnosti). Pri doordinovaní vyšetrenia je potrebné zohľadniť stabilitu požadovaného parametra pri skladovaní za daných podmienok, pôvodný dátum odberu vzorky, ako aj dobu skladovania vyšetrených vzoriek v laboratóriu. Záznam o doordinovaní bude uvedený aj na výsledkovom liste v rámci komentáru k žiadanke. Vyšetrenia koagulačných parametrov a vyšetrenia krvného obrazu je možné doordinovať pri dodržaní špecifických podmienok stability vzorky.

Vyšetrenia zo séra a zbieraného moču sa môžu dodatočne objednať najneskôr do dvoch pracovných dní (48 hodín) od doručenia vzorky do laboratória. Je to doba, počas ktorej sa vyšetrené vzorky séra a moču skladujú. Takmer všetky vyšetrované parametre stanovované zo séra sú stabilné pri chladničkovej teplote 2 – 8 °C najmenej 2 dni s výnimkou niektorých mimoriadne citlivých parametrov, ktoré su nestabilné. Každé laboratórium má vypracované pracovné postupy pre možnosť doordinovania jednotlivých parametrov. V prípade nesplnenia týchto podmienok, nemôžeme doordinovanie akceptovať, o čom bude ošetrujúci lekár ako objednávateľ vyšetrení telefonicky informovaný.

↓

do 4 hod. fibrinogén APTT, TT, D-dimér, Pro C Global ↓

do 5 hod. krvný obraz ↓

do 6 hod. antitrombín III, PT-ratio, INR

VYŠETRENIA ZO SÉRA A ZBIERANÉHO MOČU ↓ MOŽNO DOOBJEDNAŤ DO DVOCH DNÍ (48 HODÍN) OD DORUČENIA VZORKY DO LABORATÓRIA

45

Laboratórna diagnostika

É OVAN Z I L A AKTU

6. Kvalita a akreditácia V garancii správnosti výsledkov sa môže spoločnosť Alpha medical oprieť o vykonávanie pravidelnej internej (IQC) a externej kontroly kvality (EQC).

Povinnosť vykonávať pravidelné merania IQC a EQC vyplýva z dodržiavania pravidiel správnej laboratórnej praxe a je základným predpokladom pre udelenie osvedčenia o akreditácii pre laboratórium. Interná kontrola kvality slúži na kontinuálnu revíziu správnosti a presnosti merania. V procese externej kontroly kvality preukazuje laboratórium nadväznosť svojich výsledkov merania jednotlivých parametrov na medzinárodné štandardy.

• laboratórium má stanovené ciele kvality a je povinné sa v zmysle normy neustále zlepšovať v prospech pacienta a lekára.

Akreditované pracoviská sú pravidelne kontrolované počas dohľadových návštev akreditačných orgánov (SNAS), ktoré sa vykonávajú najmenej raz ročne.

Osvedčenie o akreditácii sa udeľuje na obdobie 4 – 5 rokov, v závislosti od toho, či ide o novoakreditovaný subjekt alebo reakreditáciu. Akreditované pracoviská sú zárukou maximálnej spoľahlivosti a presnosti, hoci si to mnohí lekári, ktorí akreditované a neakreditované laboratóriá neodlišujú, neuvedomujú.

Interná kontrola V rámci systému internej kontroly kvality (IQC) sa v laboratóriách pravidelne monitorujú výsledky kalibrácii, variácia v stanovovaní kontrolných látok a správna funkciu jednotlivých analyzátorov. Denná frekvencia IQC je závislá od objemu vzoriek, ktoré laboratórium počas dňa spracováva.

Spoločnosť Alpha medical má v súčasnosti dvadsaťštyri laboratórií akreditovaných Slovenskou národnou akreditačnou službou (SNAS). Všetky laboratóriá našej spoločnosti sú akreditované podľa medzinárodne platnej normy ISO 15189:2012. Touto normou sú akreditované aj naše laboratóriá lekárskej genetiky v Bratislave, v Banskej Bystrici a v Košiciach a laboratórium patologickej anatómie Klinickej patológie Prešov.

Pri vyhodnocovaní IQC sa postupuje nasledovne: • pred spustením rutinnej prevádzky sa vykonáva kontrola kvality na každom analyzátore a pre každú metódu, ktorá bude v daný deň používaná, • po analýze kontrolných látok skontroluje zodpovedná osoba výsledky kontrolných látok v číselnej, resp. grafickej forme (LeveyhoJenningsove kontrolné grafy).

Výhody akreditovaného laboratória Rozdiel medzi akreditovanými a neakreditovanými laboratóriami, ktoré sú certifikované „iba“ systémom kvality ISO 9001, spočíva predovšetkým v nárokoch kladených na dôkladnejšie mapovanie a sledovanie všetkých procesov v laboratóriu (predanalytická fáza, samotná analýza, postanalytická fáza). Všetky procesy v akreditovanom laboratóriu sú preto podrobne zdokumentované. Výhod je však oveľa viac:

Metódy vyhodnocovania Výsledky meraní IQC sa vyhodnocujú podľa Westgardových pravidiel. V súčasnosti zavádzame do metodiky vyhodnocovania internej kontroly Six sigma metriku.

Hodnota six sigma je mierou kvality metódy a je kľúčová pre nastavenie kontrolných pravidiel. Hodnoty 6 a viac predstavujú „svetovú“ triedu kvality. Hodnoty pod 3 signalizujú nedostatočnú kvalitu a malo by sa uvažovať o výmene vyšetrovacej metódy. Všeobecne platí, že čím vyššia je six sigma, tým sú jednoduchšie pravidlá pre kontrolu kvality.

• zavedenie kvalitného systému internej a externej kontroly kvality, • prístroje validované servisnými a metrologickými autoritami, • používanie výlučne certifikovaných reagencií, kalibrátorov a kontrolných materiálov, • kvalifikovaný personál, 46

Externá kontrola kvality Externá kontrola kvality (EQC) začína doručením špeciálnej testovacej sady vzoriek do laboratória, ktorých analýza sa uskutočňuje v rutinnej prevádzke s ostatnými vzorkami štandardným spôsobom. Namerané výsledky

Laboratórna diagnostika

kontrolnej vzorky sa zadajú online na webovej stránke dodávateľa externej kontroly kvality. Údaje vypĺňa a odosiela manažér kvality príslušného laboratória. Vyhodnotenie kontrolného cyklu je zasielané e-mailom na kontaktnú adresu laboratória, a to najneskôr 2 dni po STOP termíne. Výsledky vyhodnoteného EQC skontroluje zodpovedný vysokoškolák za danú prevádzku.

V prípade potreby urobí nápravné opatrenia, ktoré vyplynú z vyhodnotenia EQC a všetko zdokumentuje v pracovnom denníku pre EQC.

a v Košiciach, všetky tri pracoviská už boli reakreditované. Dôvodom pozastavenia akreditácie bola integrácia týchto pracovísk z Gendiagnosticy do Alpha medical.

NAŠE LABORATÓRIÁ SA AKREDITUJÚ UŽ OD ROKU 2006 – prvé akreditované laboratóriá našej spoločnosti boli Laboratórium klinickej biochémie a hematológie a Laboratórium klinickej mikrobiológie v Ružomberku – tieto laboratóriá sa v júni 2006 ako prvé na Sloven-

Ďalšie plány Naposledy absolvovalo dohľadovú návštevu akreditačnej komisie Laboratórium klinickej mikrobiológie v Rožňave a Laboratórium klinickej biochémie a hematológie vo Svidníku. Pracoviská v Bánovciach nad Bebravou a v Nových Zámkoch prešli v júni reakreditáciou, ktorá sa do konca roka uskutoční aj v Centrálnom laboratóriu v Bratislave. Čo sa týka pozastavenia akreditácie laboratóriám lekárskej genetiky v Bratislave, Banskej Bystrici

sku akreditovali podľa medzinárodne platnej normy ISO 15189:2007, ktorá je vytvorená práve pre klinické laboratóriá – v rokoch 2008 až 2012 boli podľa normy 15189:2007 akreditované ďalšie tri – a teda všetky – centrálne laboratóriá spoločnosti (Stropkov, Bratislava, Nové Zámky)

Laboratóriá Alpha medical

Sídlo

Číslo normy

Reg. číslo

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Bratislava (Vlčie hrdlo)

ČSN EN ISO 15189:2012

M-042

Laboratórium klinickej mikrobiológie

Bratislava (Vlčie hrdlo)

ČSN EN ISO 15189:2012

M-034

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Nové Zámky

ČSN EN ISO 15189:2012

M-040

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Komárno

ČSN EN ISO 15189:2012

M-007

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Likavka (Ružomberok)

ČSN EN ISO 15189:2012

M-047

Laboratórium klinickej mikrobiológie

Likavka (Ružomberok)

ČSN EN ISO 15189:2012

M-048

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Bánovce nad Bebravou

ČSN EN ISO 15189:2012

M-041

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Stropkov

ČSN EN ISO 15189:2012

M-036

Laboratórium klinickej mikrobiológie

Stropkov

ČSN EN ISO 15189:2012

M-039

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Ľubochňa

ČSN EN ISO 15189:2012

M-043

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Svidník

ČSN EN ISO 15189:2012

M-046

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Humenné

ČSN EN ISO 15189:2012

M-045

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Vranov nad Topľou

ČSN EN ISO 15189:2012

M-044

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Spišská Nová Ves

ČSN EN ISO 15189:2012

M-049

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Rožňava

ČSN EN ISO 15189:2012

M-050

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Partizánske

ČSN EN ISO 15189:2012

M-052

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Michalovce

ČSN EN ISO 15189:2012

M-053

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Trebišov

ČSN EN ISO 15189:2012

M-054

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Bratislava (Šancová)

ČSN EN ISO 15189:2012

M-055

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Rožňava

ČSN EN ISO 15189:2012

M-056

Laboratórium lekárskej genetiky

Košice

ČSN EN ISO 15189:2012

M-021

Laboratórium lekárskej genetiky

Bratislava

ČSN EN ISO 15189:2012

M-033

Laboratórium lekárskej genetiky

Banská Bystrica

ČSN EN ISO 15189:2012

M-037

Laboratórium Klinická patológia Prešov

Sídlo

Číslo normy

Reg. číslo

Patologická anatómia – DCP Prešov

Prešov

ČSN EN ISO 15189:2012

M-025

47

Laboratórna diagnostika

7. Analýza Deväťdesiat percent zariadení v laboratóriách Alpha medical tvorí technika SIEMENS, ktorú dopĺňajú značky Roche, Beckman coulter, Sysmex, BIOMERIEUX, Brucker, Becton Dikinson a iné. Zabezpečujeme komplexnú modernú laboratórnu diagnostiku s vysokou kvalitou a širokou dostupnosťou. Naše služby poskytujeme prostredníctvom siete viac než 40 laboratórií na území celého Slovenska.

ADVIA 1800 Biochemický systém ADVIA® 1800 je automatický analyzátor pre klinickú biochémiu, ktorý analyzuje vzorky ľudského séra, plazmy alebo moču s kapacitou 1 200 fotometrických a 600 ISE testov za hodinu. Dokáže stanoviť mnohé parametre od glukózy cez enzýmy, lipidy, špecifické proteíny, stopové prvky ako Fe, Mg, Li až po terapeutické hladiny liekov.

ADVIA Centaur XP Je automatizovaný imunoanalytický analyzátor ponúkajúci optimálnu produktívnu účinnosť.

Skupiny testov zahŕňajú diagnostiku z oblasti fertility, ochorení štítnej žľazy, onkológie, kardiovaskulárnych ochorení, monitorovania liekových hladín, infekčných chorôb, alergií, funkcie nadobličiek a kostného metabolizmu.

Immulite 2000XPi Vysokocitlivý plnoautomatický imunochemický analyzátor, ktorý pracuje na princípe chemiluminiscencie je určený na stanovenie hormónov, kardiomarkerov, onkomarkerov, rastových hormónov, diabetu, markerov anémie, sérologických parametrov infekcií, hladiny liekov a markerov zápalu. Je kľúčovým v diagnostike alergií – analyzuje obrovské spektrum špecifických IgE alergénov (cez 400).

48

CentraLink™

ADVIA 2120 Hematologický systém ADVIA 2120 je plne automatický diagnostický prístroj s kapacitou 120 vzoriek za hodinu (CBC / diff ). Analyzátor používa vzorky plnej krvi a poskytuje nasledovné druhy výsledkov: • kompletný krvný obraz (CBC ), • CBC plus rozdielové počty bielych krviniek (CBC / diff ), • absolútne, percentuálny a indexové počty retic, • CBC / diff plus retic (CBC / diff / retic), • CBC / retic.

Sysmex® CA-1500 Plne automatizovaný koagulačný analyzátor pre in vitro diagnostiku umožňuje rýchlo a s veľkou presnosťou spracovať veľký objem vzoriek. Je založený na koagulačnej, chromogennéj a imunologickej metóde.

LaboratĂłrna diagnostika

Advia Centaur XP

Advia 1800 VersaCellÂŽ

Immulite 2000XPi

49

Laboratórna diagnostika

BN II ProSpec Umožňuje plne automatizované stanovenie plazmatických proteínov nefelometrickou analýzou séra, plazmy, moču a likvoru.

CentraLink™ Systém správy údajov poskytuje výkonnú platformu pre centrálne riadenie laboratórnych dát a nástrojov, pričom automatizuje manuálne procesy a workflow.

VersaCell® Je to kompaktný robotický systém, ktorý spája až 2 samostatné nástroje flexibilnej konfigurácie.

TECAN EVO Clinical 200 Je pipetor pre riedenie a následne rozpipetovanie vzoriek do mikrotitračných testovacích platničiek, ktoré sú ďalej spracované pomocou analyzátora BEP III metodikou ELISA. BEP III Dokáže stanoviť vírusové hepatitídy, syfilis, herpetické vírusy, respiračne vírusy, borélie, chlamýdie a mykoplazmy.

VITEK 2 BIOMERIEUX Plnoautomatické analyzátory na stanovenie kvantitatívnej citlivosti, ktoré okrem stanovenia citlivosti detegujú aj mechanizmy rezistencie testovaného bakteriálneho kmeňa. Výsledky testov citlivosti sú interpretované a každoročne aktualizované podľa medzinárodnej antibiotickej smernice EUCAST. Vďaka VITEK-u sú výsledky našich vyšetrení rýchlejšie, presnejšie a kvalitnejšie.

MALDI TOF Analyzátory umožňujúce rýchlu a presnú druhovú identifikáciu mikroorganizmov pomocou hmotnostnej spektrofotometrie.

BACTEC 9050 Umožňuje automatizované kultivačné vyšetrenie hemokultúr so signalizáciou pozitívnej hemokultúry.

Sysmex UF-1000i či Sysmex UX-2000 Prietokové cytometre na bakteriologický skríning.

Dnes sú už štandardnou výbavou všetkých našich laboratórií. Umožňujú efektívne využitie kultivačných vyšetrení a výrazne zrýchľujú čas diagnostiky.

50

Beckman Coulter NAVIOS Prietokový cytometer na imunofenotypizáciu lymfocytov. Výsledky sú k dispozícii do 24 hodín.

ROCHE Cobas e411 Plne automaticky analyzátor určený na imunochemickú analýzu založenú na ECL. Využitie má najmä v diagnostike napríklad kostných markerov.

Tissue-Tek Xpressx120 Plnoutomatický tkanivový procesor, ktorý umožňuje spracovať bioptické vzorky v „zrýchlenom“ procese (do 1,5 hodiny oproti štandardným 15 hodinám) pomocou kombinácie mikrovlnovej technológie a presycovacích reagencií.

Tissue-Tek AutoTEC Plnoautomatický zalievací prístroj umožňujúci zaliať spracovanú vzorku do paraformu bez manuálneho zásahu – čiže oproti štandardnému postupu s orientáciou vzorky pri zalievaní, prípadne stratou materiálu počas tohto procesu.

Genetický analyzátor (sekvenátor) Umožňuje získať informácie o poradí nukleotidov (báz) v molekule DNA (stanovenie primárnej štruktúry DNA). Inými slovami, pomocou sekvenátora je možné „prečítať“ gén a nájsť v ňom mutáciu zodpovednú za genetické ochorenie, prípadne predispozíciu k ochoreniu.

GS Junior Vďaka tomuto prístroju máme k dispozícii jednu z najmodernejších metód v molekulárnej genetike založenú na tzv. sekvenovaní novej generácie (Next Generation Sequencing). Ide o vysoko efektívne paralelné sekvenovanie, ktoré umožňuje prečítať v rámci jednej analýzy niekoľko desiatok génov naraz.

Real-Time PCR cykler (LightCycler 480) Meraním fluorescencie pri určitých vlnových dĺžkach umožňuje stanoviť genotyp pacienta (detegovať prítomnosť mutácie), napríklad v súvislosti s trombofilnými stavmi, hemochromatózou a mnohými ďalšími.

Laboratórna diagnostika

8. Validácia a distribúcia výsledkov Každý výsledok pacienta pred odoslaním z laboratória podlieha dvojstupňovej kontrole – technickej aj klinickej. Naše procesy sú nastavené tak, aby sme v maximálne možnej miere eliminovali pravdepodobnosť pochybenia na strane automatického spracovania alebo ľudského faktora.

Distribúcia výsledkov Výsledky sa štandardne zasielajú v tlačenej podobe (aby mohli byť evidované v karte pacienta), čo okrem iného vyplýva aj zo zákona. Popri tejto základnej forme ponúkame možnosť dostávania výsledkov aj elektronicky, prípadne telefonicky.

Rozlišujeme dva výsledkové listy: 1. priebežný výsledkový list – vzťahuje sa na rutinné denné vyšetrenia – na konci výsledkového listu sa uvádzajú neukončené vyšetrenia s popisom „vyšetríme“ + text (konkrétne parametre) 2. konečný výsledkový list – vzťahuje sa na dovyšetrované parametre (označené znakom „««“) – konečný výsledkový list sa považuje za skompletizovaný prehľad zahŕňajúci všetky vyšetrenia, ktoré boli ordinované v deň prijatia žiadanky do laboratória Zasielanie písomných výsledkov Čo sa týka štandardných písomných výsledkov, tie sa okamžite po schválení oprávnenou osobou, ktorej skratkové meno je uvedené na výsledkovom liste, vytlačia a vyexpedujú ošetrujúcemu lekárovi, resp. sú k dispozícii v elektronickom režime. V každom laboratóriu sú určené kompetencie jednotlivých pracovníkov, čím je zabezpečená jednoznačná zodpovednosť za technické, respektíve klinické, uvoľnenie výsledkov vyšetrení.

Zasielanie výsledkov elektronicky Laboratóriá Alpha medical zároveň posk y tujú možnosť bezplatného prístupu k elektronickým výsledkom prostredníctvom internetu s využitím kryptovanej komunikácie bežného internetového prehliadača. Klient tak po zadaní svojich prihlasovacích údajov (meno, heslo) získava možnosť prístupu k výsledkom laboratórnych vyšetrení z ktoréhokoľvek počítača pripojeného na internet, a to v identickom vizuálnom formáte voči papierovému výsledku. Elektronický výsledok je umiestený v dispozičnej sfére klienta bezprostredne po jeho klinickej validácii v laboratóriu. Ak lekár disponuje ambulantným IS, je možné laboratórne výsledky automaticky prepojiť s kartou pacienta, čím je zabezpečený komplexný prehľad o zdravotnom stave pacienta.

Telefonické hlásenie výsledku O výsledkoch vyšetrení sa možno informovať prostredníctvom call centra 0850 150 000. Môže tak urobiť iba príslušný ošetrujúci lekár alebo ním poverená zdravotná sestra. Vyšetrenia krvných skupín, Rh protilátok, antierytrocytových protilátok a výsledky z patológie nie je možné telefonicky poskytnúť. Každá telefonická informácia o výsledkoch vyšetrení je v laboratóriu zaznamenaná v LIS. Výsledky vyšetrení, ktoré sú označené ako STATIM (urgentné vyšetrenia), sa hlásia ošetrujúcemu lekárovi čo najrýchlejšie po obdržaní výsledku a jeho klinickej kontrole, a to na číslo oddelenia alebo ambulancie priamo ošetrujúcemu lekárovi alebo zdravotnej sestre. Pri hlásení je nevyhnutná presná identifikácia pacienta a odberu.

51

Laboratórna diagnostika

Výsledkový list Meno a priezvisko pacienta

Rodné číslo pacienta

Meno a priezvisko ordinujúceho lekára

Adresa ordinujúceho lekára Dátum a čas príjmu materiálu

Dátum narodenia pacienta Kód diagnózy

Kód lekára

Komentár klinická informácia k prijatej vzorke

Dátum a čas odberu materiálu

Kód poisťovne

Klinická informácia k pacientovi

Realizačné laboratórium kontaktné údaje

Čas tlače: 04.02.2014 14:19

52

Výsledok vyšetrenia druh klinického materálu, záver (+ nad ref. rozsahom, -pod ref. rozsahom, OK v ref. rozsahu), výsledok (číselné vyjadrenie), jendotky, ref. rozsah, schválil (skratkové meno)

Laboratórna diagnostika

Čas tlače: 04.02.2014 14:19

Pečiatka laboratória, ktoré vydáva výsledok Záverečný komentár v prípade potreby je do záverečného komentára zahrnutá aj klinická interpretácia výsledkov

53

Laboratórna diagnostika

9. Kontakty Sídlo spoločnosti Záborského 2 036 01 Martin Slovenská republika IČO: 31647758 DIČ: 2020577603 IČ DPH: SK2020577603

 +421 2 32 11 22 22  Digital park II, Einsteinova 23

 www.alphamedical.sk  alpha.medical@alphamedical.sk

Adresa na fakturáciu Alpha medical, s. r. o.

Záborského 2 036 01 Martin Slovenská republika IČO: 31647758 DIČ: 2020577603 IČ DPH: SK2020577603 Bankové spojenie: UniCredit Bank č. účtu: 6602253029/1111 IBAN: SK59 1111 0000 0066 0225 3029

Riaditeľstvo Digital park II, Einsteinova 23 851 01 Bratislava tel: +421 2 32 11 22 22

Call Centrum

0 000

 0850 15

Administratíva Záborského 2 036 01 Martin tel: +421 43 422 00 41

• za cenu miestneho hovoru • v pracovných dňoch od 7.30 — 16.30

Spoločnosť zapísaná v Obchodnom registri Okresného súdu Žilina, oddiel: Sro, vložka č. 63112/L.

Medicínski reprezentanti 5 IV.

8

III. I.

Bratislava

Henrieta Suchová Bratislava 1, 2, 3 ——— Vlčie Hrdlo 49 821 07 Bratislava 0911 560 869 suchova.henrieta@alphamedical.sk

1

4

5 2

3

54

RNDr. Alexandra Malaníková Bratislava 4, 5 ——— Digital park II, Einsteinova 23 851 01 Bratislava 0903 160 894 malanikova.alexandra@alphamedical.sk RNDr. Ľubomír Gallik sieť polikliník ProCare na západnom Slovensku ——— Digital park II, Einsteinova 23 851 01 Bratislava 0911 363 026 gallik.lubomir@alphamedical.sk

7

4 3

V.

1

6

2

II.

6

Mgr. Mária Chotváčová ——— Priemyselná 12 965 01 Žiar nad Hronom 0911 066 515 chotvacova.maria@alphamedical.sk

7 Mgr. Iveta Varadzinová

PhDr. Silvia Pekarčíková ——— Červenej armády 25 036 01 Martin 0911 856 048 pekarcikova.silvia@alphamedical.sk

8 MVDr. Marianna Josipčuk

Mgr. Annamária Mališová ——— Horná 67 974 01 Banská Bystrica 0911 066 079 malisova.annamaria@alphamedical.sk

——— Masarykova 9 040 01 Košice 0911 820 568 varadzinova.iveta@alphamedical.sk

——— Hviezdoslavova 37/46 091 01 Stropkov 0910 888 971 josipcuk.marianna@alphamedical.sk

Laboratórna diagnostika

Sieť laboratórií a pracovísk Bytča

Svidník Ľubochňa

Stropkov Kežmarok

Ružomberok Martin Svit

Nové Mesto nad Váhom

Prešov Humenné Vranov nad Topľov

Spišská Nová Ves

Banská Bystrica Partizánske Bánovce nad Bebravou

Michalovce Zvolen

Košice

Žiar nad Hronom

Rožňava Trebišov

Sereď

Nitra

Banská Štiavnica

Bratislava Rimavská Sobota Galanta

Šaľa

Želiezovce

Nové Zámky Dunajská Streda

Komárno

centrálne laboratórium

patológia

laboratórium v rámci nemocnice

laboratórium lekárskej genetiky

laboratórium špeciálnych metód

ambulancie

Centrálne veterinárne laboratórium

územie pokryté pravidelnými zvozovými trasami

laboratórium

Centrálne laboratórium − ZÁPAD Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Laboratórium klinickej mikrobiológie Laboratórium lekárskej genetiky Patologická anatómia − DCP Ružinov Alpha medical, s. r. o.

Alpha medical patológia, s. r. o.

Polianky 7, 841 01 Bratislava Laboratórium špeciálnych metód Alpha medical, s. r. o.

Záporožská 12/C, 851 01 Bratislava Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. Šancová 110, 831 04 Bratislava Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

Nová nemocnica 511, 958 01 Partizánske Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

Veľkoblahovská č. 23, 929 01 Dunajská Streda Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

Hodská 373/38, 924 22 Galanta Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

Piešťanská 1184/24, 915 01 Nové Mesto n. Váhom

Laboratórium klinickej biochémie Alpha medical, s. r. o.

Ivana Krasku 2464/38, 926 01 Sereď Patologická anatómia – DCP Petržalka Histopatologia, a. s.

Antolská 11, 851 07 Bratislava

Centrálne laboratórium − JUH Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

Slovenská 11, 940 02 Nové Zámky Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

Fatranská 12, 949 01 Nitra Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

Nemocničná 1, 927 01 Šaľa Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

Pevnostný rad 18, 945 05 Komárno Laboratórium klinickej biochémie Alpha medical, s. r. o.

Komenského 36, 937 01 Želiezovce

DCP = diagnostické centrum patológie

55

Laboratórna diagnostika

Centrálne laboratórium − STRED Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Laboratórium klinickej mikrobiológie Centrálne veterinárne laboratórium Alpha medical, s. r. o.

J. Bellu 66, 034 95 Likavka Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Laboratórium lekárskej genetiky Alpha medical, s. r. o.

Jánskeho 1, 052 01 Spišská Nová Ves Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical s. r. o.

Hviezdoslavova 23/3, 957 01 Bánovce nad Bebravou Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

Sládkovičova 11, 965 37 Žiar nad Hronom Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

Bratská 17, 969 01 Banská Štiavnica Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

Horná 67, 974 01 Banská Bystrica Laboratórium klinickej biochémie Alpha medical, s. r. o. Československej armády 3, 036 01 Martin

Centrálne laboratórium − VÝCHOD Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Laboratórium klinickej mikrobiológie Alpha medical, s. r. o.

Hviezdoslavova 37/46, 091 01 Stropkov Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

MUDr. Pribulu 412/4, 089 01 Svidník Laboratórium klinickej biochémie Alpha medical, s. r. o.

Masarykova 9, 040 01 Košice Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

Hviezdoslavova 27, 060 01 Kežmarok Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

Sama Chalupku 5, 071 01 Michalovce Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Laboratórium klinickej mikrobiológie Alpha medical, s. r. o. Špitálska 1, 048 01 Rožňava Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

SNP 1079/76, 075 01 Trebišov

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

S. Sakalovej 161/16, 014 01 Bytča

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Laboratórium lekárskej genetiky Alpha medical, s. r. o.

1. mája 2045, 066 01 Humenné

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

J. Jiskru 8, 960 01 Zvolen

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

M. R. Štefánika 187/177B, 093 27 Vranov nad Topľou

Laboratórium klinickej biochémie Alpha medical, s. r. o. Školská 153/2, 034 91 Ľubochňa

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. Šrobárova 1, 979 01 Rimavská Sobota

Patologická anatómia – DCP Martin Patológia, s. r. o.

Hodžova 1, 036 01 Martin

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

Fraňa Kráľa 273/14, 059 21 Svit

Patologická anatómia – Detašované pracovisko DCP Martin Patológia, s. r. o.

Námestie L. Svobodu 1, 974 01 Banská Bystrica

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

Jurkovičova 19, 080 01 Prešov

Laboratórium lekárskej genetiky Alpha medical, s. r. o.

Jegorovova 14, 974 01 Banská Bystrica

Patologická anatómia – DCP Košice Alpha medical, s. r. o.

Gorkého 8, 040 01 Košice

Laboratórium lekárskej genetiky Alpha medical, s. r. o.

Jánskeho 1, 052 01 Spišská Nová Ves

Patologická anatómia – Detašované pracovisko DCP Košice Alpha medical, s. r. o.

Nemocničná 7, 066 01 Humenné

Ambulancia lekárskej genetiky Alpha medical, s. r. o.

Jánskeho 1, 052 01 Spišská Nová Ves

Patologická anatómia – DCP Prešov Klinická patológia Prešov, s. r. o.

Hollého 14, 080 01 Prešov Laboratórium lekárskej genetiky Alpha medical, s. r. o.

Hraničná 2, 040 17 Košice Ambulancia lekárskej genetiky Alpha medical, s. r. o.

Hollého 14, 081 81 Prešov Ambulancia lekárskej genetiky Alpha medical, s. r. o.

1. mája 21, 066 01 Humenné

DCP = diagnostické centrum patológie

56

Ambulancia hematológie Alpha medical, s. r. o.

Hviezdoslavova 27, 060 01 Kežmarok

Program 10:00 – 11:00 11:00 – 11:30 11:30 – 12:15

12:15 – 13:00 13:00 – 13:45 13:45 – 14:00 LEKÁRI 14:00 – 14:45

14:45 – 15:30

15:30 – 16:15

Klinický deň v Michalovciach Téma: Využitie genetiky v klinickej praxi • 19. 10. 2016, hotel Mousson, T. J. Moussona 2485/1, 071 01 Michalovce • Na toto podujatie sa treba zaregistrovať elektronicky na našom webe, a to najneskôr do 13. 10. 2016.

Program podujatia a podrobnejšie informácie nájdete na našej webovej stránke www.alphamedical.sk. Počet miest na konferenciu je limitovaný a prednosť majú s nami spolupracujúci lekári a sestry. www.alphamedical.sk call centrum: 0850 150 000

Najlepšia diagnóza je zdravie.

16:15 – 17:15

SESTRY 14:00 – 14:45

14:45 – 15:30

15:30 – 16:15 16:15 – 17:15

Registrácia účastníkov Z kuchyne Alpha medical P. Handzuš, Alpha medical, s. r. o.

PCOS – diagnóza nielen pre endokrinológov M. Dobáková, Alpha medical, s. r. o.

Chemoimunoterapia – realita dneška P. Kúdela Genetika blízkej budúcnosti J. Šimko, Alpha medical, s. r. o.

Občerstvenie

Ako môže ambulancia lekárskej genetiky pomôcť pediatrom?

M. Mistrík, Alpha medical, s. r. o.

Význam, možnosti a perspektívy genetických analýz pri nádorových ochoreniach P. Vasovčák, Alpha medical, s. r. o.

Genetické vyšetrenia, na ktoré nečakáte L. Lunterová, Alpha medical, s. r. o.

Zriedkavé choroby F. Cisárik, hlavný odborník MZ SR pre lekársku genetiku

Výber pacientov a manažment vzoriek na genetike J. Verebová, Alpha medical, s. r. o.

Onkomarkery – užitočné informácie v skratke M. Čornejová, Alpha medical, s. r. o.

Výtery – rady pre každodennú prax T. Čipaková, Alpha medical, s. r. o.

Nová generácia LBC – nový rozmer diagnostiky D. Glashutnerová, Alpha medical, s. r. o.

ZREKONŠTRUOVANÉ PRACOVISKO

PÔVODNÝ STAV

www.alphamedical.sk call centrum: 0850 150 000

Dunajská Streda zmenila svoju tvár Kompletne sme prerobili a zmodernizovali laboratórium v Dunajskej Strede a po necelých 6 mesiacoch od kúpy sme ho uviedli do života. Laboratórium funguje naďalej s pôvodným vedúcim a s odborníkmi, ktorí v ňom pracovali už pred naším príchodom. Vážime si kvalitu a schopnosti ľudí, vďaka ktorým robíme kvalitnú diagnostiku.

Prinášame: • r ozšírenie palety vyšetrení, • s krátenie času dodania výsledkov, • v lastné zvozy, • e lektronickú komunikáciu.

Najlepšia diagnóza je zdravie.