inVitro 2/2019

E D I TO R I Á L

časopis o laboratórnej diagnostike | 2. číslo, 7. ročník | júl/2019

Adynamia, slabosť a únava

Samoštúdium je nenahraditeľné | Rozhovor s RNDr. Renátou Zemjarovou Mezenskou 32 Realizácia je dôležitejšia než geniálne nápady | Rozhovor s Tomášom Eichlerom 90 Poruchy metabolizmu karnitínu | Keď chýba životná energia 6

inVitro 2. číslo, 7. ročník, júl/2019 Vydavateľ: Alpha medical, s. r. o., Záborského 2, 036 01 Martin, IČO: 31647758 Adresa redakcie: Alpha medical, s. r. o., Digital Park II, Einsteinova 23, 851 01 Bratislava, Slovensko Šéfredaktor: Mgr. Anna Martausová Odborný garant: MUDr. Marta Dobáková Redakcia: Ing. Jana Martanovičová, Ing. Josef Pazdera, CSc., Elena Akácsová, MUDr. Antonín Polách, Jana Klimanová, MUDr. Marta Dobáková, MUDr. Monika Urbanová, MUDr. Adriana Kazimírová, MUDr. Jana Bullová, Mgr. Emil Bulla, MUDr. Jana Ravasová, PhD., MUDr. Adela Penesová, PhD., prof.

MUDr. Svetozár Dluholucký, DrSc., MUDr. Jana Hoozová, MUDr. Alexandra Mosejová, doc. MUDr. Matej Škorvánek, PhD., MUDr. Martin Karlík, PhD., RNDr. Michaela Dobrotková, Mgr. Tomáš Gajdošík, MUDr. Katarína Schwarzová, RNDr. Gabriela Matysová, MUDr. Dagmar Prokešová Fotografie: Boris Németh, Ladislav Rybár, Shutterstock, archív autorov a respondentov rozhovorov, archív Alpha medical, archív Unilabs Layout a grafický dizajn: Milk Design Directors

Tlač: printio, s. r. o.

Periodicita: štvrťročník Náklad: 4 500 ks, nepredajné Copyright: Alpha medical, s. r. o., 2019 ISSN 1339-5912 Evidenčné číslo: EV 4948/14. Časopis je indexovaný v Bibliographia medica Slovaca a zaradený do citačnej databázy CiBaMed. InVitro je nezávislý časopis.

Za obsah, pôvod, úplnosť, odbornú úroveň článkov, pravdivosť textov zodpovedajú výlučne ich autori, ktorých názory v článkoch sa nemusia zhodovať s názorom vydavateľstva alebo redakcie.

Pripomienky a podnety môžete zasielať na invitro@alphamedical.sk.

E D I TO R I Á L

O krok bližšie Nekončite, keď ste unavení, skončite, keď ste v cieli. Dotiahnuť veci do konca je vlastnosť, na ktorej často stojí a padá úspech celého projektu. Pokračovať aj napriek vyčerpaniu a vydolovať zo seba to najlepšie práve vtedy, keď je situácia kritická, je významne ovplyvnené tým, či človek cíti, že jeho práca je zmysluplná. My vieme, že naša práca zmysel má, pretože prispieva k záchrane a zlepšovaniu toho najdôležitejšieho – ľudského života.

Témou aktuálneho vydania inVitra je adynamia, slabosť a únava. Azda neexistuje človek, ktorý by z času na čas nebol poriadne uťahaný – či už fyzicky, alebo psychicky. Únava môže byť sprievodným znakom mnohých vážnejších ochorení, preto ju rozhodne netreba podceňovať. Niekedy stačí výdatný spánok či príjemný relax, inokedy treba hľadať príčinu v našom tele a riešiť ju. O ochoreniach, ktoré súvisia s únavou, adynamiou a slabosťou, si prečítate práve v tomto vydaní.

Obsah čísla, ktoré držíte v rukách, opäť potvrdzuje, že na Slovensku sa rodia nesmierne šikovní a húževnatí ľudia, ktorí posúvajú hranice. Patria k nim výborní vedci, lekári a zdravotníci, a v neposlednom rade aj moji kolegovia z Alphy, ktorým záleží na tom, aby pacient dostal čo najpresnejšiu a najrýchlejšiu informáciu o svojom zdravotnom stave. Na to, aby laboratórium fungovalo v plnej prevádzke počas toho, ako sa v ňom obmieňa kľúčové prístrojové vybavenie, treba nielen odvahu, ale aj zanietenosť a odhodlanie obetovať na niekoľko mesiacov kus zo svojho voľného času a pracovného komfortu. Skrátka, urobiť niečo navyše a vnímať veci z pohľadu klienta. Nabrali sme odvahu ísť ešte o krok ďalej v technologickej vyspelosti a zároveň o krok bližšie k vám – a podarilo sa to napríklad aj v podobe unikátnej plnoautomatickej linky Aptio® Automation v našom najvyťaženejšom Centrálnom laboratóriu – VÝCHOD v Stropkove. Linka po úvodnej testovacej fáze už naplno beží a reálne prináša vyššiu efektivitu, menej chýb a rýchlejšie dodanie výsledkov.

Pripojiť a prepojiť. To je naše heslo posledných mesiacov. Chceme vám byť čo najbližší. Hľadáme cesty, ako sa vzájomne pochopiť a spoločnými silami priniesť každému tú najlepšiu zdravotnú starostlivosť. Či už je to prostredníctvom nových akvizícií, akreditácií našich kľúčových pracovísk, alebo úspešným zavŕšením integrácie do systému eZdravie, neustálym zlepšovaním elektronického systému AlphaLAB, účasťou na mnohých kongresoch a konferenciách, investíciami do najmodernejších prístrojov, zaradením progresívnych genetických testov Tomorrow a TREC | KREC do nášho portfólia či „len“ obyčajnou ľudskou komunikáciou a snahou riešiť všetky situácie tak, aby bolo zdravie vždy na prvom mieste.

Dnes už vieme zmerať množstvo vecí prostredníctvom prístrojov, no práve tie nemerateľné, ako vášeň, zmysel pre zodpovedný prístup, férovosť, usilovnosť a chuť pomáhať, sú tými, ktoré nás poháňajú aj v časoch, keď treba zo seba vydať maximum. Preto ďakujeme za vašu priazeň a želáme si jediné – aby sme aj naďalej mohli v našej práci ísť neúnavne vpred! Prajem pekné leto plné energie a príjemné čítanie.

Mgr. Anna Martauso Martausová šéfre redaktor

3

OBSAH

6

ROZHOVOR

42

OSOBNOSŤ

Samoštúdium je nenahraditeľné

Lekári ma volajú pani Bežná!

rozhovor s RNDr. Renátou Zemjarovou Mezenskou, manažérkou Laboratória lekárskej genetiky Alpha medical na Poliankach v Bratislave Mgr. Anna Martausová

rozhovor s herečkou a moderátorkou Oľgou Belešovou Elena Akácsová 48

16

BLOG

UDIALO SA

Artritída začína často ako únava, a môže skončiť ankylózou

Čo je nové v Alpha medical 20

INOVÁCIE

Sme stredoeurópskym unikátom

MUDr. Antonín Polách

Významné novinky v technologickej vyspelosti našich laboratórií Mgr. Anna Martausová 24

INOVÁCIE

Vrodené poruchy imunity vieme odhaliť okamžite po narodení dieťaťa rozhovor s genetikom MUDr. Martinom Mistríkom Mgr. Anna Martausová 28

BLOG

Neuritóza nie je neuróza Ing. Josef Pazdera, CSc.

52

Z DRUHEJ STRANY

Stránila som sa ľudí rozhovor s Alžbetou Husarovič, riaditeľkou občianskeho združenia Porážka Jana Klimanová 59

KOMENTÁR

Páni doktori, spite! A pauzujte!

Elena Akácsová 32

PROGRESÍVNE ZDRAVOTNÍCTVO

Realizácia je dôležitejšia než geniálne nápady rozhovor s neurogenetikom Tomášom Eichlerom Mgr. Anna Martausová

4

inVitro

OBSAH

TÉMA ČÍSLA — ADYNAMIA, SLABOSŤ A ÚNAVA

62

Unavení alebo stratení?

2

Alpha medical — partner č. 1 v laboratórnej diagnostike

Vyšetrenie náteru periférnej krvi

3

Procesná mapa

RNDr. Michaela Dobrotková Mgr. Tomáš Gajdošík MUDr. Katarína Schwarzová

4

1. Žiadanka a objednanie vyšetrení

MUDr. Marta Dobáková

66

70

Vyšetrenie močového sedimentu RNDr. Gabriela Matysová

78

LABORATÓRNA DIAGNOSTIKA Praktická príručka

5

Vyplnenie žiadanky

6

Výber vyšetrení

6

Značenie vzoriek

9

Telefonické doobjednanie

Krehkosť seniorov

10

Biochémia a hematológia

MUDr. Jana Hoozová

15

Imunológia a alergológia

20

Mikrobiológia

30

Genetika

34

Patológia

37 38

84

Parkinsonova choroba MUDr. Alexandra Mosejová doc. MUDr. Matej Škorvánek, PhD.

90

100

39 40

3. Transport Mapa pokrytia zvozovými trasami 4. Registrácia a príprava vzorky

Poruchy metabolizmu karnitínu

44

5. Komplexná diagnostika

MUDr. Adela Penesová, PhD. prof. MUDr. Svetozár Dluholucký, DrSc.

46

6. Kvalita a akreditácia

48

7. Analýza

54

8. Validácia a distribúcia výsledkov

Depresia Ochorenie, ktoré vieme liečiť

55 57

Anémia chronických ochorení MUDr. Adriana Kazimírová

112

Žiadanka na odberový materiál

42

MUDr. Jana Bullová Mgr. Emil Bulla

106

2. Odber

Výsledkový list 9. Kontakty

58

Manažment

60

Sieť laboratórií a pracovísk

Addisonova choroba Primárna adrenálna insuficiencia MUDr. Monika Urbanová

118

Slabosť, únava, adynamia a štítna žľaza MUDr. Dagmar Prokešová

122

Chemické látky paralyzujúce svaly MUDr. Jana Ravasová, PhD.

130

Skleróza multiplex Ochorenie mnohých tvárí MUDr. Martin Karlík, PhD.

Alpha medical

5

ROZ H O VO R

Samoštúdium je nenahraditeľné Prelomovým momentom v lekárskej genetike bolo osekvenovanie ľudského genómu v roku 2001. Odvtedy uplynulo už 18 rokov, počas ktorých sa genetici neúnavne snažili čoraz rýchlejšie a efektívnejšie hľadať genetické príčiny mnohých ochorení. To sa im dnes darí aj vďaka čoraz vyspelejšej technike. O nových možnostiach na poli genetiky sme sa rozprávali s RNDr. Renátou Zemjarovou Mezenskou, manažérkou Laboratória lekárskej genetiky Alpha medical na Poliankach v Bratislave.

Autor: Anna Martausová, foto: Ladislav Rybár

6

inVitro

Samoštúdium je nenahraditeľné

Č

o ste vyštudovali, ako ste sa dostali k práci v genetickom laboratóriu?

Vyštudovala som Prírodovedeckú fakultu UK v Bratislave, odbor molekulárna biológia a genetika. Už počas štúdia som inklinovala k humánnej genetike a na to bola zameraná aj moja diplomová práca, a v tomto bode som už smerovala k tomu, že sa budem venovať diagnostike dedičných chorôb. Po skončení školy som nastúpila do Fakultnej nemocnice v Bratislave, kde v roku 1995 docent Šimko s docentom Chandogom začali zriaďovať v rámci Centra lekárskej genetiky oddelenie molekulovej genetickej diagnostiky a oddelenie metabolických chorôb. Od roku 1996 som pôsobila v Centre lekárskej genetiky Fakultnej nemocnice v Bratislave. Počas tohto obdobia som spravila atestačnú skúšku z lekárskej genetiky na slovenskej postgraduálnej akadémii medicíny a neskôr som si urobila rigoróznu skúšku v študijnom odbore Biológia so špecializáciou lekárska genetika. Bolo to na Prírodovedeckej fakulte UK Bratislava.

RNDr. Renáta Zemjarová Mezenská 1969, Piešťany Rodinný stav vydatá, 2 dcéry Najvyššie dosiahnuté vzdelanie VŠ, Prírodovedecká fakulta UK v Bratislave odbor molekulárna biológia a genetika Kľúčové predchádzajúce zamestnanie Gendiagnostica Súčasná pozícia v Alpha medical manažér laboratória lekárskej genetiky v Bratislave

Ako dlho pracujete v Alphe?

Odvtedy, keď Alpha kúpila spoločnosť Gendiagnostika, čo bolo v roku 2014. V roku 2004 som išla pracovať do spoločnosti Gendiagnostika ako jeden z prvých zamestnancov.

Za tieto roky už viete porovnávať.

V čom vidíte najväčší posun v rámci genetickej diagnostiky?

Genetika ide dopredu veľmi rýchlym tempom. V priebehu pár rokov sa zmenilo mnoho. Jeden z mojich učiteľov, docent Ferák, na svojich prednáškach tiež hovorí, že po skončení prednášky už časť z učiva nie je pravdou – pokrok je taký rýchly. Najzásadnejší bol rok 2001, pretože práve vtedy sa osekvenoval ľudský genóm, čiže odvtedy sme schopní ho čítať a efektívne hľadať príčiny genetických

Alpha medical

7

ROZ H OV O R

chorôb. Sekvenovanie je čítanie usporiadania základných jednotiek DNA, ktorými sú adenín (A), guanín (G), cytozín (C) a tymín (T). V rámci diagnostiky hľadáme práve zmeny v ich usporiadaní, ktoré spôsobujú rôzne genetické ochorenia. V celej genetike je kľúčová aj rýchlosť získavania týchto informácií. Aj v tomto smere to ide neuveriteľným tempom. Nové prístroje, ktoré tu máme, nás o obrovský krok približujú k najvyššej úrovni genetickej diagnostiky v rámci celého sveta. Budúcnosť vidím v génovej terapii, ktorá je zameraná na využitie DNA na liečebné účely. Už existujú liečivá, ktoré sa v tejto oblasti používajú a v nasledujúcich rokoch azda budú pribúdať.

V čom spočíva génová terapia a v akom období života je najefektívnejšia?

Zjednodušene – ide o opravu génov, čiže ich modifikáciu. Bolo by super, ak by sa DNA každého človeka osekvenovala ihneď po narodení a vedelo by sa, na ktoré choroby má predispozície. Tie, ktoré sú liečiteľné, by mohli byť liečené od začiatku a ochorenie by sa týmto spôsobom nemuselo plne rozvinúť. U neliečiteľných si viem predstaviť minimálne ich oddialenie a zmiernenie dosahov chorôb na život človeka. Myslím, že v tomto spočíva budúcnosť genetiky.

Veľa sa dnes hovorí o paneloch genetických vyšetrení. Aký majú prínos pre prax a aká je história ich vzniku?

Panelové vyšetrovanie je revolučnou metódou v diagnostike genetických ochorení. Aj poisťovne postupne prichádzajú na to, že je pre ne výhodné, pretože je časovo aj finančné efektívne. Ak by sme mali v postupnosti vyšetrovať všetky gény, ktoré teoreticky môžu spôsobiť nejaké ochorenie, tak sa dostaneme vo finále na oveľa vyššiu sumu, ako keď vyšetríme jeden panel viacerých génov naraz. Pomocou panelo-

8

inVitro

OBĽÚBENÉ Kniha naposledy čítaná Jo Nesbø –

vého vyšetrenia môžeme uskutočniť analýzu veľkých génov, ktorá je pri klasickom Sangerovom sekvenovaní veľmi časovo náročná. Rovnako môžeme vyšetrovať aj polygénové ochorenia, alebo tie, ktoré sa klinicky prekrývajú. Niektoré typy NGS (Next-generation Sequencing, pozn. red) prístrojov prinášajú aj možnosť neinvazívneho prenatálneho testovania, čiže NIPT. Zavedenie masívneho paralelného sekvenovania ľudského genómu napomohlo ku získaniu rádovo tisícov až miliónov báz naraz a tieto môžeme následne analyzovať.

Ako sa vám darí presadiť tieto vyšetrenia v poisťovniach?

Poisťovanie sú po rokovaniami s nami tiež prístupnejšie možnosti masívneho sekvenovania. Niektoré však majú podmienku, že vyšetrenie musí byť urobené na Slovensku a to bolo aj jedným z podnetov k tomu, aby sme kúpili nové prístrojové vybavenie. V súčasnosti niektoré vyšetrenia posielame do spolupracu-

Lovci mozgov Hudba Jon Bon Jovi, Pink Floyd – David Gilmour Dovolenková destinácia Taliansko Koníčky lyžovanie, turistika, záhrada Nápoj voda s citrónom a mätou Jedlo ryby a morské plody

Samoštúdium je nenahraditeľné

júceho laboratória spoločnosti CGC v Porte, ktoré je tiež súčasťou skupiny Unilabs. Má dlhoročné skúsenosti a portfólio vyšetrení, ktoré poskytuje, je veľmi široké. Táto spolupráca nás teší, pretože otvára slovenským lekárom aj pacientom dvere k širšej ponuke vyšetrení.

Prezraďte nám príklady konkrétnych panelových vyšetrení, ktoré budú v ponuke.

Bude sem patriť analýza zriedkavých ochorení – napríklad rôzne polyneuropatie, ochorenia spojivového tkaniva, muskulárne dystrofie, dedičné formy ataxií, autizmus, kardiomyopatie či rasopatie. Toto sú niektoré z najčastejších požiadaviek na diagnostiku, ktoré nám chodia. Tie zohľadníme v portfóliu ponúkaných vyšetrení.

Doteraz tieto vyšetrenia nebolo možné vykonávať?

Bolo to možné vďaka spolupráci s pracoviskom v Porte, kam sme vzorky posielali. Teraz už vyšetrenia budeme môcť vykonávať aj priamo u nás. Ale systém posielania vzoriek stále využívať budeme, pretože všade na svete je to štandard – nie každé laboratórium môže vyšetrovať všetko.

Niektoré vyšetrenia sú veľmi zriedkavé a práve preto sa využíva tento model – je efektívny aj úsporný. Je však našou snahou čo najviac vyšetrení vykonávať priamo v našich laboratóriách. Je to dlhodobý proces.

Ako prebieha cesta k výsledku pomocou stroja NGS? Masívnym paralelným sekvenovaním (Next-generation Sequencing, NGS, pozn. red) sa získa kopec dát, ktoré treba potom analyzovať a spracovávať, kým vyjde finálna verzia výsledku. Pozitívne nálezy, ktoré nájdeme, treba overiť druhou nezávislou metódou – takzvaným Sangerovým sekvenovaním, ktoré uskutočňujeme priamo u nás, v rutinnej praxi.

Toto vyšetrenie teda nie je také auto-

matické ako napríklad vyšetrenia na biochémii, kde sa krv vloží do stroja a ten vydá výsledok. My hľadáme zmeny, ktoré by mohli spôsobovať samotné ochorenie pacienta. Keď objavíme zmenu, tak v medzinárodných databázach hľadáme, či už tieto varianty boli opísané ako kauzálne v súvislosti s daným ochorením, alebo sú to varianty s neznámou klinickou signifikanciou. Prípadne sú to benígne varianty, ktoré na klinický stav nemajú vplyv. Je to pomerne zložitá práca, ktorú musí vykonávať vysokoškolsky vzdelaný genetik.

Koľko takých genetikov máte v bratislavskom laboratóriu a ako vyzerá váš tím?

Najviac tu máme vysokoškolsky vzdelaných genetikov – laboratórnych diagnostikov. Je nás tu 8. Okrem toho máme 2 administratívne sily a 2 laborantky, z ktorých každá má na starosti inú činnosť. Jedna robí príjem vzoriek a izoláciu DNA a druhá je laborantka, ktorá je schopná previesť všetky sekvenácie génov a analýzy až po niektoré hodnotenia. Navzájom sa však vieme zastúpiť, pretože princíp vyšetrovania je v podstate rovnaký.

„Dobrých genetikov je akútny nedostatok.

Veľmi dôležité sú skúsenosti, to platí zrejme vo všeobecnosti.

U genetika je kľúčová vôľa neustále sa vzdelávať a študovať.“

Ako spoznáme dobrého genetika?

A aké vlastnosti by mal mať šikovný laboratórny diagnostik?

Najmä tak, že je jedným z mála. (smiech) Dobrých genetikov je akútny nedostatok. Veľmi dôležité sú skúsenosti, to platí zrejme vo všeobecnosti.

U genetika je kľúčová vôľa neustále sa vzdelávať a študovať. Genetika ide neustále dopredu a vo veľmi vysokom tempe. Pri vyhodnotení každého pacienta porovnávame dáta (zmeny) s medzinárodnými databázami a hľadáme kauzalitu nájdených variantov. Pozeráme na publikácie a porovnávame nálezy. Ide teda o neustále čítanie publikácií a najnovších poznatkov. Samoštúdium je nenahraditeľné. Najdôležitejšou vlastnosťou dobrého laboratórneho diagnostika

Alpha medical

9

ROZ H OV O R

je precíznosť a presnosť. Tá sa ukáže najmä pri pipetovaní, pretože sa tu miešajú mikromnožstvá.

Slovníček DNA → deoxyribonukleová kyselina (deoxyribonucleid acid), v ktorej je uložená genetická informácia bunky EXÓN → kódujúca sekvencia nukleovej kyseliny, ktorá spolu s intrónmi, čiže nekódujúcimi sekvenciami, tvorí gén GENÓM → súbor všetkých génov – súhrn celej genetickej informácie jedinca MUTÁCIA → zmena DNA alebo RNA SEKVENOVANIE DNA → určenie primárnej štruktúry, čiže poradia nukleotidov v DNA NGS → metóda sekvenovania novej generácie, založená na možnosti realizácie paralelnej sekvenčnej analýzy veľkého množstva DNA sekvencií NIPT → neinvazívne prenatálne testovanie TREC | KREC → test na zistenie vrodených porúch bunkovej a protilátkovej imunity TREC (T-receptor excision circles) a KREC (Kappa-deleting recombination excision circles).

10

inVitro

Ako dlho genetické vyšetrenia v súčasnosti trvajú?

Doba, za ktorú dospejeme k výsledku, závisí od toho, aký veľký gén sa analyzuje. Ak analyzujeme menší gén, trvá to približne do 2-3 týždňov. Keď ide o tehotnú pacientku, alebo pacienta, ktorý čaká na operáciu, tak sa snažíme dobu čo najviac skrátiť. Ak ide o varianty, ktoré už boli v rámci danej rodiny zistené, vieme výsledok spracovať približne do týždňa. Rovnako, keď vyšetrujeme plodovú vodu, najčastejšie trizómie chromozómov – 13, 21, 18, tak robíme rýchly test na detekciu trizómií. Vďaka nemu vieme dodať výsledok na tretí pracovný deň od odberu. Ak je gén veľký, alebo vyšetrujeme viacero génov, kompletná analýza môže trvať aj mesiac. Panelové vyšetrenia môžu trvať aj niekoľko mesiacov. Napríklad v Porte je stanovený TAT (turn-around time, pozn. red.) na 2 mesiace. Naším cieľom je neustále znižovať čakaciu dobu. Naše laboratóriá majú skutočné široké portfólium testov a preto k nám chodí veľmi veľký objem vyšetrení. Neustále vylepšujeme techniku aj systém práce tak, aby sme boli čo najefektívnejší. Urgentné prípady majú, samozrejme, prednosť. Nové prístroje nás môžu v tomto smere posúnúť výrazne vpred.

Povedzte nám o nich viac.

Nové prístroje sú tu zhruba dva týždne (v čase rozhovoru, pozn. red.), už k nim prebehlo aj školenie. Sú to dva stroje – iSeq 100 a NextSeq 550. Každý z nich má trošku iné využitie. NextSeq dokáže sekvenovať 30 – 120 gigabáz naraz, čo dáva asi 400 miliónov čítaní, ktoré vieme prečítať. Celkový čas sekvenovania je 12 až 30 hodín. iSeq dokáže na jeden run osekvenovať 1,2 gigabázy, čo dáva 4 milióny čítaní a celkový čas sekve-

novania je 9 – 17 hodín. Tento menší prístroj chceme využívať na sekvenovanie menších panelov alebo jednotlivých génov, ktoré sú veľmi veľké a ich klasická sekvenácia by bola príliš časovo náročná. Čo sa týka stroja NextSeq, na ňom chceme sekvenovať väčšie génové panely.

Keď porovnáte staršie prístroje s novými, v čom nastane najvýraznejší pokrok?

Na starších strojoch môžeme pomocou Sangerovho sekvenovania uskutočňovať analýzu monogénových ochorení, menších génov. V rámci novšieho sekvenovania, čiže NGS, vieme sekvenovať veľké gény a polygénové ochorenia, klinicky sa prekrývajúce ochorenia a vieme analyzovať viac génov naraz. Čiže napríklad vyšetrenie 5 génov, ktoré by postupne pokryli staré stroje, uskutoční nový stroj v jednom procese.

Do akej miery sú vyšetrenia realizované automaticky?

Pri každom vyšetrení je nevyhnutná účasť človeka. Už len príprava NGS knižníc, ktoré vkladáme do stroja, vyžaduje človeka. Až finálna analýza prebieha v stroji. A potom, samozrejme, analýzu všetkých dát zo strojov musí urobiť človek. Buď je to spolupráca genetika a bioinformatika, alebo je to práca genetika v kombinácii s vyhodnocovacím softvérom, z ktorého ťaháme klinicky relevantné dáta. Nič nie možné uskutočniť úplne automaticky. V genetike to funguje iba čo sa týka rutinnej diagnostiky. V súčasnosti už používame CIVD kity, najčastejšie typu ready to use, čiže sa napipetuje master mix, k tomu sa pridá DNA, a hodí sa to do stroja, ktorý dá finálny výsledok. Tu patria napríklad trombofilné mutácie, hereditárna hematochromatóza, Wilsonova choroba, Gilbertov syndróm, celiakia, laktózová a fruktózová intolerancia, a podobne.

To sú relatívne jednoduché vyšetrenia, avšak validáciu musí vždy vykonať od-

Samoštúdium je nenahraditeľné

borník, ktorý z prístrojov odčítava krivky a definuje výsledok. Sú tri možnosti výsledku – homozygot pre wild type alelu, homozygot pre mutantnú alelu alebo heterozygot, čiže prenášač.

Finálne závery je možné prepojiť s naším informačným systémom.

Bude možné tieto procesy v budúcnosti absolútne zautomatizovať?

Myslím, že áno. Už o tom kolegovia v Banskej Bystrici s naším IT oddelením aj komunikujú.

Aké novinky v genetických testoch momentálne Alpha ponúka?

Najnovším testom je Tomorrow, čiže neinvazívny prenatálny test, skrátene NIPT, ktorý dokáže odhaliť chromozomálne aberácie plodu. V súčasnosti slúži ako skríningový nástroj pri diagnostike najznámejších autozómových alebo gonozómových anomálií.

Izoluje sa cirkulujúca DNA plodu z krvi matky a osekvenuje sa s cieľom detekcie najčastejších aneuploidií chromozómov 13, 18 a 21 a pohlav-

ných chromozómov X a Y. V prípade pozitívneho nálezu musí byť tento test vždy konfirmovaný prostredníctvom vyšetrenia plodovej vody alebo choriových klkov. Tento typ testu sa dá komplexne vyšetrovať v prípade jednoplodových tehotenstiev, pri viacplodových tehotenstvách sa dá určiť iba prítomnosť alebo neprítomnosť Y chromozómu. Výsledok môže byť ovplyvnený napríklad nedávnou transfúziou krvi alebo transplantáciou, potom v prípade takzvaného miznúceho plodu, prípadne ak je prítomný placentárny mozaicizmus alebo chromozomálny mozaicizmus. Test je možné uskutočniť od 10. týždňa tehotenstva. Tomorrow je výborným nástrojom na to, aby sa budúca matka mohla rozhodnúť, či podstúpi invazívne vyšetrenie, alebo nie. Vyšetrenie indikuje gynekológ a momentálne ho posielame do spolupracujúceho laboratória spoločnosti CGC v Porte. Momentálne ho poskytujeme iba v samoplatcovskom režime, nie je hradený zo zdravotného poistenia.

Chcete vedieť viac o teste Tomorrow?

Informácie nájdete na https://www.alphamedical.sk/ tomorrow alebo nám napíšte e-mail na adresu nipt@alphamedical.sk

Alpha medical

11

ROZ H OV O R

Viac o teste TREC | KREC sa dozviete na strane 24 v rubrike Inovácie alebo na našej stránke: https://www.alphamedical.sk/ trec-krec-test-indikator-stavuimunity V prípade záujmu nás kontaktujte na e-mailovej adrese treckrec@alphamedical.sk.

12

inVitro

Prečo test neuskutočňujeme na Slovensku?

Na jeho uskutočnenie je nutný NGS sekvenátor, ktorý sme doteraz nemali. Avšak spolupráca s Portom je založená najmä na expertíze miestneho pracoviska, ktoré má na svojom konte bohaté skúsenosti s týmto textom a zrealizované vysoké objemy. Čiže je zabezpečená efektívnosť z časového hľadiska aj z hľadiska úrovne kvality prevedenia testu. Samozrejme, po tom, ako sme nakúpili nové stroje, je možnosť, že v budúcnosti začneme tento test robiť aj priamo u nás.

Aké ďalšie vyšetrenie ponúkame v rámci noviniek?

V súčasnosti do nášho portfólia pribudlo ďalšie vyšetrenie bunkovej a protilátkovej imunity – takzvaný TREC | KREC test. Je to skríningové vyšetrenie vrodenej poruchy imunity najmä u detí ihneď po narodení.

Keďže deti sú istý čas po narodení ešte chránené imunitnými mechanizmami od matky, táto porucha

by sa nemusela počas daného obdobia prejaviť. Na jej včasnú identifikáciu slúži práve test TREC | KREC. Ide o modernú neinvazívnu real-time PCR metódu, pričom vyšetrenie sa uskutočňuje najčastejšie zo suchej kvapky krvi.

Aké vyšetrenia sú v našich genetických laboratóriách najčastejšie?

Najpočetnejšie sú určite vyšetrenia rutinnej diagnostiky. Sem patria bežné poruchy zrážanlivosti krvi, hereditárna hematochromatóza a podobne. Je to približne 500 – 600 vzoriek za týždeň, čiže zhruba 1500 – 1800 vyšetrení mesačne. V oblasti zriedkavých ochorení máme početné vyšetrenie týkajúce sa somatických mutácií z nádorovej DNA, ktoré robia naše kolegyne v Košiciach. Okrem toho treba uviesť, že plánované panelové vyšetrenia sme navrhli práve na základe najčastejších požiadaviek od lekárov.

Samoštúdium je nenahraditeľné

Ako sa uplatňujú genetické vyšetrenia v rámci prevencie?

Prevencia je založená aj na skríningu chorôb s genetickým rizikom, pretože každý človek sa narodí s určitou genetickou výbavou, ktorú nevieme zmeniť. Máme predispozíciu na niektoré choroby. Napríklad, ak sa v konkrétnej rodine sa vyskytuje viac kardio-vaskulárnych ochorení, prípadne karcinómov, tak je tam šanca, že aj ďalší potomkovia budú mať zvýšené riziko týchto ochorení. V týchto prípadoch sú pacienti odoslaní do genetických ambulancií, v ktorých lekári s nimi robia rodokmeňové analýzy a zisťujú, ktorí členovia rodiny trpeli konkrétnym ochorením. Na základe dedičnosti následne vyrátajú, v akom riziku je pacient. Potom máme iný prípad, ak už je nejaký člen rodiny postihnutý ochorením, tak v rámci segregačnej analýzy sa vyšetrujú ďalší členovia rodiny, aby sme vedeli určiť, ktorí a do akej miery sú ochorením ohrození. Tieto analýzy sú významným podkladom pre účinnú prevenciu. Úlohou genetiky je spoznať chorobu, ktorú má pacient a zistiť, aká zmena v géne spôsobila ochorenie a v neposlednom rade aj liečiť chorobu. Problémom ostáva, že väčšina genetických ochorení sa nedá liečiť. Vieme však predpovedať prognózu pre pacienta, prípadne možnosť ďalšieho výskytu ochorenia v rodine a to má významný vplyv na zavedenie účinných preventívnych opatrení, napríklad v životnom štýle ohrozeného jedinca.

Koľko členov rodiny ste najviac vyšetrili v rámci diagnostiky výskytu ochorenia?

Nedávno jedna kolegyňa mala rodinu, v ktorej sa u jedného člena zistil určitý variant a v rámci segregačnej analýzy jej poslali ďalších 5-6 príbuzných. Niekedy je ťažké prizvať všetkých, pretože z rôznych dôvodov nemôžu alebo nechcú prísť. Niektorí ľudia dokonca tieto vyšetrenia odmietajú a nechcú ve-

dieť, či sú v riziku, majú strach. Iní zase neprikladajú ochoreniu význam. Pre lekára to nie je priaznivé, pretože on má záujem v rámci komplexnosti vyšetriť čo najširšie spektrum členov rodiny. Čo si myslíte o domácich kitoch na genetické testovanie, napríklad s cieľom identifikovať rodové línie svojich predkov?

Je to viac-menej komerčná záležitosť, napríklad takzvané DNA dedičstvo, vďaka ktorému údajne človek môže zistiť svoj etnický pôvod, odkiaľ pochádza. Prípadne nájsť najbližších možných príbuzných, o ktorých človek nevie. Viem, že sa takto robia aj rodokmene. Poskytovatelia zrejme majú širokú databázu, s ktorou pracujú, možno majú rôzne záznamy zo sčítania ľudí, prípadne genealogické zdroje. Ide o jednoduchý test, ktorý sa vykonáva zo steru z bukálnej sliznice. Čo sa týka relevantnosti, s reálnou genetickou diagnostikou to nemá veľa spoločného.

„Prevencia je založená aj na skríningu chorôb s genetickým rizikom, pretože každý človek sa narodí s určitou genetickou výbavou, ktorú nevieme zmeniť.

Máme predispozíciu na niektoré choroby.“

Nedávno ste prešli akreditačným dohľadom. V akom zmysle sa zmenila akreditácia a v čom je to prospešné pre klientov?

Zmenili sme typ akreditácie.

Predtým sme mali takzvaný fixný rozsah a prešli sme na flexibilný rozsah. To znamená, že predtým sme mali akreditované konkrétne ochorenia, čo sa týka rutinnej diagnostiky, a teraz máme akreditované metódy používané v našich laboratóriách.

Umožňuje nám to prevziať zodpovednosť za riadenie rozsahu akreditácie, čiže pridávať ochorenia, ktoré akreditovanou metódou vyšetrujeme. Sú tam, samozrejme, určené aj hranice, v rámci ktorých je táto akreditácia flexibilná. Benefit pre klienta spočíva najmä v tom, že portfólio akreditovaných vyšetrení je omnoho širšie. V súčasnosti sa už aj zdravotné poisťovne prikláňajú k tomuto systému.

Alpha medical

13

ROZ H OV O R

VIZITKA PRACOVISKA Názov a miesto pracoviska

„Zavedenie panelových vyšetrení je zásadný krok vpred a cítime potrebu efektívne o tom informovať najmä lekárov, ktorí vďaka týmto vyšetreniam môžu poskytnúť pacientovi ešte lepšiu pomoc a reálne vyriešiť mnohé zdravotné problémy. “

Čo vás najviac baví na vašej práci?

To, že vieme pomôcť pacientom nájsť príčinu problému, ktorý majú.

Samozrejme, nie vždy sa nám to podarí, pretože je veľa ochorení, ktoré sú polygénne, multifaktoriálne a nájdenie príčiny týchto ochorení je veľmi zložité a časovo náročné. Dôležitá je

14

inVitro

spolupráca klinického genetika a diagnostikov v laboratóriu. Na základe požiadavky klinických genetikov vyšetrujeme gény, ktoré môžu byť zodpovedné za ochorenia a často ľuďom reálne pomôžeme.

Laboratórium lekárskej genetiky, Polianky, Bratislava Zameranie Poskytovanie laboratórnej diagnostiky v odbore lekárska genetika Personál pracoviska

Aké sú vaše ciele do budúcnosti?

Našou hlavnou úlohou v blízkej budúcnosti je klásť väčší dôraz na to, aby sme sa častejšie a lepšie prezentovali odbornej verejnosti. Vďaka nákupu nových strojov naozaj máme čo ponúknuť a radi by sme to dali vedieť prostredníctvom účasti na rôznych konferenciách, kongresoch či klinických dňoch. Zavedenie panelových vyšetrení je zásadný krok vpred a cítime potrebu efektívne o tom informovať najmä lekárov, ktorí vďaka týmto vyšetreniam môžu poskytnúť pacientovi ešte lepšiu pomoc a reálne vyriešiť mnohé zdravotné problémy. Radi by sme informovali najmä neurológov, kardiológov či pediatrov. Našim cieľom je teda zvýšiť povedomie o dostupnosti nových testov a technológií.

12 pracovníkov Zdravotnícky laborant 2 Laboratórny diagnostik 8 Administratívno-technický pracovník 2 Špecifikácia Diagnostika zriedkavých ochorení Spád Celé Slovensko

Sekvenovanie novej generácie Od mája dostupné už aj pre klientov Alpha medical 400 miliónov čítaní

celkový čas sekvenovania 12 – 30 h

sekvenovanie 30 – 120 Gb/run

sevenovanie 300 bp v 1 čítaní

NextSeq™ 550

analýza polygénových ochorení

veľké panelové analýzy, analýza klinického exómu, exómu

rýchlejší a flexibilnejší prístup k analýze génov

analýza klinicky sa prekrývajúcich ochorení

malé panelové analýzy, analýza veľkých génov

iSeq™ 100 sekvenovanie 1,2 Gb/run

maximálna dĺžka čítania 300 bp

4 milióny čítaní

celkový čas sekvenovania 9 – 17 h

U D I A LO S A

Čo je nové v Alpha medical Novinky, zmeny a aktuality z prostredia našej spoločnosti.

Prečítajte si viac o našich aktivitách.

Zúčastnili sme sa Martinská genetická konferencia, ktorej sme každoročne generálnym partnerom, sa konala 7. – 8. marca.

XXVIII. Ani tento rok nesklamala vďaka vysokej účasti a odbornému programu. XXVIII. deň primára MUDr. Jána Straku, organizovaný v piatok 22. marca, prilákal opäť množstvo gynekológov z celého Slovenska do Žiaru nad Hronom. Konferencia sa niesla v duchu „Starostlivosť o ženu, matku a dieťa“. Aj my sme prispeli pútavou prezentáciou o našom novom neinvazívnom prenatálnom teste TOMORROW, ktorú pripravila MUDr. Zuzana Mažeriková.

X. Slovenský vakcinologický kongres

Apríl bol bohatý na podujatia a priniesol mnoho inšpirácie a povzbudenia do ďalšej práce. Na X. Slovenskom vakcinologickom kongrese v Tatranskej Lomnici sme úspešne odpromovali nový moderný genetický test TREC | KREC. Pediatri, aj ďalší špecialisti ho prijali s nadšením a prejavili veľký záujem o jeho zaradenie do lekárskej praxe. Na kongrese Pediatria pre prax, ktorý sa konal v Bratislave, sme opäť aktívne propagovali novinky vrátane testu TREC | KREC. Problematika očkovania a imunodeficiencie sa objavila vo viacerých prednáškach. Našu spoločnosť reprezentoval expert na lekársku genetiku, MUDr. Martin Mistrík.

XXVIII. deň primára MUDr. Jána Straku

Festival Kazuistík Nižná 2019 tento rok zaujal až 950 všeobecných lekárov z celého Slovenska a my sme tam samozrejme nemohli chýbať. Hlavným lákadlom podujatia bola jeho interaktívnosť, kazuistiky, možnosť hlasovania počas prezentácií či aktívne zapájanie sa do diskusií o zaujímavých a aktuálnych témach.

Festival Kazuistík Nižná 2019

16

inVitro

Čo je nové v Alpha medical

Pre poistenky Union je LBC vyšetrenie od 1. apríla hradené poisťovňou

Klinický deň v Banskej Bystrici priniesol množstvo noviniek

19 PLNE OD 1. 4. 20 NKÁM É POISTE N E D A R H EJ TN VO RA UNION ZD E, A.S. VN ŤO IS PO

Od 1. apríla 2016 sme prešli na vyšetrenie LBC metódou BD SurePath, ktorá nahradila predošlú metódu ThinPrep. Táto zmena si vyžiadala aj zmenu odberového materiálu, ktorý je poskytovaný za rovnakých podmienok ako doposiaľ.

Výnimkou pravidiel pre objednávanie a fakturáciu potrebného odberového materiálu (vialiek) sú objednávky pre poistenky Union zdravotnej poisťovne, a. s. Táto výnimka je platná od 1. 4. 2019, keď sa naša spoločnosť zmluvne dohodla so ZP Union, že bude plne hradiť realizáciu vyšetrenia LBC. Alpha medical je prvá a zatiaľ jediná spoločnosť na Slovensku, ktorá realizuje LBC touto technológiou, a to pri zachovaní rozsahu výsledkov poskytnutých z odberu a pri zachovaní pôvodnej ceny.

Veríme, že táto zmena významným spôsobom zvýši záchyt prekanceróz krčka maternice, a tak umožní presnejšiu diagnostiku a rýchlejší proces následnej liečby.

Viac než stovka klientov zo širokého okolia si prišla vypočuť informácie o našich novinkách počas prvého tohtoročného Klinického dňa laboratórnej medicíny, ktorý sa uskutočnil 4. apríla v Banskej Bystrici.

Okrem prezentácie našich nových testov TREC | KREC a TOMORROW sme predstavili: ● nové možnosti diagnostiky vďaka NGS, ● vylepšenia elektronického systému AlphaLAB, ● novú techniku v laboratóriách, ● špičkovú sérológiu a hematológiu či mnohé iné zaujímavé témy.

Vysoká účasť a živá diskusia nám potvrdili, že naše dobré správy klientov skutočne zaujali.

Viac info nájdete na: https://www.alphamedical.sk/lbcmetodou-bd-surepath

Úspešne sme ukončili integráciu do systému eZdravie

Náš kolega, senior IT špecialista Peter Šimšík v máji úspešne ukončil „docertifikáciu“ k aktualizovaným elektronickým službám Národného zdravotníckeho informačného systému (NZIS) pre zápis výsledkov laboratórnych vyšetrení. Dosiahli sme posledný technický míľnik na našej ceste k eZdraviu. Čaká nás ešte administratívny proces získania certifikátov zdravotníckych zamestnancov pre HSM modul a následne začneme reálne zapisovať výsledky laboratórnych vyšetrení do elektronickej zdravotnej karty pacientov.

Alpha medical

17

U D I A LO S A

Napredujeme s akreditáciami

Nová verzia elektronického systému AlphaLAB V apríli sme predstavili novú verziu elektronického systému AlphaLAB, ktorá prináša mnohé praktické vylepšenia.

Do základného menu sme pridali notifikáciu o neprečítaných správach, ikonu manuálu, ďalej zvýraznenie jednotlivých blokov vyšetrení podľa materiálu, tak ako to je na papierových žiadankách, či hromadné odosielanie žiadaniek. V aktuálnej verzii je dostupné aj efektívne sledovanie výsledkov vybraných parametrov v prehľadných grafoch a tabuľkách – takzvaný kumulatívny výsledok. Okrem týchto vylepšení stále ostávajú základné funkcie, ktoré skracujú čas strávený ambulantnou administratívou. Medzi ne patrí napríklad možnosť pripraviť žiadanky vopred bez odoslania, používať vlastné šablóny laboratórnych vyšetrení, automatické vypĺňanie dát pri opakovaných žiadankách, prehľadná evidencia žiadaniek a vyšetrení, sledovanie vývoja parametrov v čase, skrátenie času čakania na výsledok a mnohé iné. Okrem úspory vášho času a energie tento systém šetrí aj prírodu, pretože odbúrava nutnosť vypisovania papierových žiadaniek. Pridajte sa aj vy k spokojným užívateľom už dnes!

Viac informácií získate od svojho medicínskeho reprezentanta alebo na: https://www.alphamedical.sk/ elektronicke-sluzby.

Organizačné zmeny

18

inVitro

Začiatkom apríla navštívila naše laboratóriá centrálna manažérka kvality Unilabs, Catherine Derrien, ktorá vyjadrila veľkú spokojnosť s dodržiavaním správnej laboratórnej praxe a zásad normy ISO 15 189 na našich pracoviskách. Neustále pokračujeme v akreditácii našich pracovísk. V apríli absolvovalo cyklický akreditačný dohľad Centrálne veterinárne laboratórium v Likavke. V máji prebehol dohľad v Laboratóriu klinickej biochémie a hematológie v Bratislave na Tematínskej. Laboratórium sa presťahovalo zo Šancovej na novú adresu do priestorov nemocnice Medissimo. V sieti pokračuje výmena analytickej techniky a preto má pozastavenú akreditáciu aj Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Žiar nad Hronom. Centrálne laboratóriá Stropkov a Likavka sa po kompletnej výmene techniky intenzívne pripravujú na jesennú akreditáciu. Trend rozširovania akreditácie na našich pracoviskách je výsledkom našej permanentnej snahy poskytovať spoľahlivú a kvalitnú diagnostiku všetkým spolupracujúcim lekárom.

Od 1. 6. 2019 pribudli do portfólia pracovísk Alpha medical Ambulancia lekárskej genetiky, Laboratórium lekárskej genetiky a pracovisko Jednodňovej zdravotnej starostlivosti v odbore gynekológia a pôrodníctvo (vykonávajúce výhradne len odber plodovej vody), ktoré do tohto dátumu spadali pod spoločnosť Novapharm, s. r. o. Ambulancia lekárskej genetiky a cytogenetické laboratórium sú zazmluvnené vo všetkých zdravotných poisťovniach – VšZP, Dôvera aj Union.

Pracovisko jednodňovej zdravotnej starostlivosti je zazmluvnené v ZP Dôvera a Union. Vďaka pracoviskám sídliacim na ul. Šancovej 110 v Bratislave môže naša spoločnosť ešte lepšie rozvíjať spoluprácu s gynekológmi a poskytovať klientkám tak komplexné služby vrátane invazívnej (odber plodovej vody) aj neinvazívnej prenatálnej diagnostiky (genetické vyšetrenie, NIPT).

Čo je nové v Alpha medical

Zasadili sme

stromčekov

500

Nie je nám to jedno!

Začiatkom mája sme sa opäť stretli na čerstvom vzduchu s cieľom pomôcť našej prírode. V nádhernom prostredí Sučianskej doliny pri Martine kolegovia zasadili 500 mladých ihličnanov. Jeden strom v budúcnosti môže poslúžiť na výrobu približne 80 000 štandardných hárkov papiera formátu A4. Naša firma za rok 2018 vytlačila viac než 7,2 milióna hárkov. Na to, aby sme pokryli minuloročnú spotrebu papiera, treba približne 91 dospelých stromov. Okrem sadenia stromčekov je možné prispieť k záchrane lesov aj používaním elektronickej komunikácie. Aktuálne nám už 57 % žiadaniek chodí elektronicky a ich počet stále rastie. Ďakujeme klientom za zodpovedný prístup a veríme, že inšpirujeme aj vás, našich čitateľov, a v ďalšom období sa rozhodnete podať lesom pomocnú ruku.

Alpha medical

19

I N OVÁCI E

Sme stredoeurópskym unikátom

Tohtoročná jar priniesla významné novinky, ktoré nás posúvajú o míľový krok vpred v technologickej vyspelosti našich laboratórií.

Nosným pilierom inovácie našich pracovísk je úspešné ukončenie implementácie plnoautomatickej linky Aptio Automation v Centrálnom laboratóriu – VÝCHOD v Stropkove. Druhou významnou dosiahnutou métou je implementovanie automatickej analytickej linky LabCell v Centrálnom laboratóriu – ZÁPAD na Poliankach v Bratislave.

20

inVitro

Sme stredoeurรณpskym unikรกtom

Alpha medical

21

I N OVÁCI E

RNDr. Jozef Marčišin, MSc. prevádzkový riaditeľ Alpha medical

V priebehu novembra minulého roku sme najprv nainštalovali najnovšie biochemické a imunochemické analyzátory Atellica Solution od spoločnosti Siemens, a to ako prví v skupine Unilabs. Siedmeho januára tohto roku sme začali s inštaláciou robotickej linky Aptio, do ktorej boli postupne pozapájané analyzátory poskytujúce biochemické, hematologické a hemokoagulačné, ako aj sérologické vyšetrenia. Celý proces prebiehal v plnej prevádzke bez akýchkoľvek obmedzení pre spolupracujúcich lekárov a bol zavŕšený 25. marca.

V spolupráci so spoločnosťou Siemens sa nám v Stropkove podarilo vytvoriť koncept, ktorý sa vďaka svojej komplexnosti a stupňu automatizácie zaraďuje medzi najpokrokovejšie systémy v laboratórnej diagnostike celosvetovo. Ako upresnil RNDr. Jozef Marčišin, MSc., prevádzkový riaditeľ Alpha medical, v prípade systému Aptio Automation „ide o automatickú linku s kompletným pred- a postanalytickým spracovaním vzoriek. Celá linka je dlhá 40 metrov a je v nej zakomponovaných 29 modulov. Analytickú časť predstavujú dva systémy Atellica Solution, dva systémy Immulite, dva hemokoagulačné analyzátory CS 5100 a tri hematologické analyzátory Advia 2120i.“ Alpha medical je prvou spoločnosťou v strednej Európe, ktorá sa môže pýšiť vybavením na takejto úrovni. Linka dokáže za hodinu spracovať 1100 až 1500 skúmaviek a jej plný analytický výkon predstavuje 8720 testov za hodinu.

Automatizácia prináša ešte vyššiu efektívnosť a presnosť diagnostického procesu pri súčasnom minimalizovaní vyťaženia

22

inVitro

personálu. „V skratke povedané, nasypete skúmavky do jedného otvoru a potom na konci procesu z druhého otvoru vypadnú rovno do odpadu,“ dodal doktor Marčišin. Čo je dôležité pre klienta, je výrazné skrátenie času doručenia výsledku a zníženie chybovosti.

Vďaka novej linke dokážeme automatizovane pokryť niekoľko dôležitých preda postanalytických procesov, akými sú: • • • •

odštupľovanie skúmaviek, triedenie skúmaviek, centrifugovanie materiálu, vytvorenie alikvot z primárnych skúmaviek (pre interne aj externe vykonávané vyšetrenia), • uskladnenie vzoriek, vďaka ktorému je možné v prípade potreby doordinovať ďalšie vyšetrenia bez opakovania odberu, • automatické spracovanie odpadu na konci cyklu spracovania vzorky. „Po piatich rokoch nám končila zmluva s dodávateľom techniky, ktorá sa za tento čas postupne opotrebovala i technologicky zastarala. Preto sme sa rozhodli pre výmenu, ktorá aj do budúcna pokryje potreby našich klientov a umožní nám ďalší rozvoj,“ vysvetlil doktor Marčišin.

5 284 495 vyšetrení v Stropkove (biochémia, hematológia, imunológia, mikrobiológia, sérológia) vyšetrenia spolu:

28 665 557

Sme stredoeurópskym unikátom

1. Odštupľovanie skúmaviek

2. Triedenie skúmaviek

3. Centrifugovanie materiálu

4. Vytvorenie alikvot z primárnych skúmaviek (pre interne aj externe vykonávané vyšetrenia)

5. Uskladnenie vzoriek, vďaka ktorému je možné v prípade potreby doordinovať ďalšie vyšetrenia bez opakovania odberu

6. Automatické spracovanie odpadu na konci cyklu spracovania vzorky

Alpha medical vykoná dohromady takmer 29 miliónov rutinných vyšetrení (okrem genetických a patologických) ročne. Z toho je až 19 %, čiže takmer 5,3 milióna spracovaných v priestoroch Centrálneho laboratória – VÝCHOD v Stropkove. V priebehu posledných 5 rokov sa objem tu spracovaných vzoriek takmer zdvojnásobil. Tento rastúci trend neustále pokračuje. Okrem inštalácie plnoautomatickej linky v Stropkove v apríli prebehlo ukončenie implementácie automatickej analytickej linky Lab-Cell v Centrálnom laboratóriu – ZÁPAD v Bratislave a jej spustenie do ostrej prevádzky, ktoré stelesňuje ďalší stupeň automatizácie analytickej časti procesu. V linke LabCell je umiestnených 9 biochemických analyzátorov.

„Som hrdý na tímy Centrálnych laboratórií v Stropkove aj v Bratislave. Obdivuhodne sa popasovali so všetkými situáciami, ktoré táto výnimočná inštalácia priniesla. Aj vďaka dôslednému plánu, dlhoročnej spolupráci so servisným tímom Siemensu a vďaka obrovskému nasadeniu zo strany každého z pracovníkov, zapojených do projektu, sme dokázali vytvoriť aktuálne najmodernejšie laboratórne riešenie na svetovej úrovni v centrálnej Európe,“ zhodnotil doktor Marčišin na záver.

Alpha medical

23

I N OVÁCI E

Vrodené poruchy imunity vieme odhaliť okamžite po narodení dieťaťa Portfólio našich genetických vyšetrení sa rozšírilo o nový test, ktorým je možné preskúmať bunkovú aj protilátkovú imunitu ešte pred nástupom klinických prejavov imunodeficiencie. Test TREC | KREC je moderným laboratórnym vyšetrením, ktoré je možné uskutočniť zo suchej kvapky krvi alebo zo vzorky periférnej krvi odobratej do skúmavky na krvný obraz (EDTA). Viac o tejto novinke nám prezradil MUDr. Martin Mistrík, odborný zástupca v odbore lekárska genetika a lekár v ambulanciách lekárskej genetiky v Spišskej Novej Vsi a v Prešove.

Anna Martausová

24

inVitro

Vrodené poruchy imunity vieme odhaliť okamžite po narodení dieťaťa

MUDr. Martin Mistrík odborný zástupca v odbore lekárska genetika a lekár v ambulanciách lekárskej genetiky v Spišskej Novej Vsi a v Prešove

TREC T-receptor excision circles

KREC Kappa-deleting recombination excision circles

Zistenie stavu špecifickej imunity je možné prostredníctvom jednoducho realizovaného genetického testu TREC | KREC, ktorý umožňuje rýchlu a najmä včasnú detekciu vážnych porúch vývoja špeciálnych bielych krviniek, tzv. T a B lymfocytov, ktoré sú zodpovedné za tvorbu protilátok a stav bunkovej imunity.

Komu je tento test určený a aké sú jeho výhody?

Test TREC | KREC je vhodný pre všetkých budúcich alebo čerstvých rodičov, ktorí chcú poznať stav svojho dieťaťa z hľadiska vrodených porúch imunity. Test sa vykonáva z krvi novorodenca ihneď po narodení, najneskôr pred podaním prvej živej vakcíny. Prvé mesiace po narodení je dieťa chránené protilátkami prenesenými od matky, porucha imunity sa nemusí hneď prejaviť. V prípade detí s poruchami bunkovej imunity je kontraindikované podávanie živých vakcín, môžu spôsobiť závažný priebeh ochorenia. U nás ide najčastejšie o vakcíny proti rotavírusom, vakcínu proti tuberkulóze a MMR vakcínu (osýpky, mumps, rubeola). Primárne imunodeficiencie so závažným priebehom síce patria medzi zriedkavé ochorenia, ale ich dosah na zdravotný stav dieťaťa môže byť pri neskorom rozpoznaní fatálny. Mnohé z týchto ochorení je možné liečiť vďaka včasnej diagnostike. Vyšetrenie je vhodné aj ako súčasť plošného novorodeneckého skríningu, v roku 2013 bolo odporúčané prostredníctvom Berlínskej deklarácie, za ktorou stojí viac než 212 expertov zo 78 krajín. Test momentálne poskytujeme ako jediní na Slovensku.

Ako test prebieha?

Test je možné uskutočniť zo suchej kvapky krvi alebo zo vzorky periférnej krvi odobratej do skúmavky na krvný obraz (EDTA). Suchá kvapka krvi sa odoberá dvomi spôsobmi – buď z päty dieťaťa, alebo, ak je to možné, z prstu. Kožu napichneme a keď sa sformuje kvapka, otlačíme ju do terčíka na odberovej (Guthrieho) karte – tento postup zopakujeme aspoň trikrát, tak aby boli vyplnené tri terčíky. Krv necháme vsiaknuť počas 10 až 20 sekúnd a následne odberovú kartu zložíme, vypíšeme identifikačné údaje pacienta (rodné číslo a meno), na zadnú stranu nalepíme dlhšiu časť čiarového kódu. Kartu s vyplnenou žiadankou vložíme do doručenej obálky a na obálku nalepíme druhú, kratšiu časť dvojkódu. Žiadanku treba priložiť k materiálu do laboratória, vložiť do obálky a tú následne zalepiť. Periférnu krv do skúmavky odoberáme klasickým spôsobom.

AKO z 3 kvapiek kapilárnej krvi z päty alebo prsta

KTO najmä novorodenci

KEDY ihneď po narodení, najneskôr pred prvou živou vakcínou

VÝSLEDKY do 15 pracovných dní po odbere

Alpha medical

25

I N OVÁCI E

Špeciálny odberový materiál

Aká je stabilita takto odobraných vzoriek?

Vzorky pri správnom uskladnení vydržia dva týždne.

Skúmavku v EDTA treba skladovať v chladničke pri teplote 2 – 8 °C. Suchú vzorku krvi treba skladovať pri izbovej teplote, v suchu, nevystavovať slnečnému svetlu, vysokej teplote, ani UV žiareniu.

si môžete spolu so žiadankou objednať pod názvom TREC | KREC test v časti LEKÁRSKA GENETIKA prostredníctvom webovej stránky https://www. alphamedical.sk/objednanieodberoveho-materialu.

Ak chcete vedieť viac, kontaktujte nás na

Aké poruchy test odhalí?

TREC | KREC test zachytáva viaceré primárne imunodeficiencie bez ohľadu na konkrétnu genetickú diagnózu. Z porúch bunkovej imunity tu patrí SCID (syndróm ťažkej kombinovanej imunodeficiencie), niektoré formy DiGeorgovho syndrómu, z porúch protilátkovej imunity test zachytí napr. X-viazanú agamaglobulinémiu. Čo robiť v prípade pozitívneho výsledku?

Pozitívny výsledok testu vyžaduje dovyšetrovanie cestou špecialistu – imunológa a je kontraindikáciou očkovania živými atenuovanými vakcínami. Naopak, negatívny výsledok testu zvyšuje bezpečnosť očkovania týmito vakcínami.

treckrec@alphamedical.sk.

Aká je cena tohto testu? Je dostupný cez poisťovne alebo iba na priamu úhradu?

Cena vyšetrenia pre samoplatcov je 50 eur. Poisťovne v súčasnosti toto vyšetrenie neuhrádzajú.

26

inVitro

Nie je nám to jedno!

Postarajme sa o zdravie prírody tak, ako sa staráme o to vlastné. Aj tento rok sme sa rozhodli vrátiť lesom časť svojho dlhu.

Veríme, že 500 stromčekov, ktoré naši kolegovia zasadili v máji, raz nahradí papier, ktorý sme v roku 2018 minuli na tlač vnútrofiremných dokumentov.

Používaním elektronickej komunikácie spoločne šetríme naše lesy!

B LO G

Neuritóza nie je neuróza Ing. Josef Pazdera, CSc. Objective Source E-Learning www.osel.cz Písané exkluzívne pre

Nie je, ale u členov rusko-amerického kolektívu neurológov, ktorí sa snažia dostať na koreň tomu, čo rado začína únavou a depresiami a neskôr prerastá do psychózy, paranoje a progresívnej demencie, spôsobuje neurózu. Môže za to objav riadeného procesu, ktorý neuróny zbavuje ich synapsie. Takýto fenomén doposiaľ nebol známy; vedci ho pomenovali „neuritóza“.

28

inVitro

K

eď počujeme výraz „HD“, väčšine z nás príde na myseľ vysoké rozlíšenie (High Definition) – výrazne vyššia kvalita obrazu, než poskytujú monitory a televízory so štandardnou technológiou (Standard Definition). Neurológovia skratkou HD označujú niečo oveľa horšie – Huntingtonovu chorobu (Huntington disease) alebo tiež Huntingtonovu choreu. Ide o akúsi kombináciu Alzheimera, Parkinsona a amyotrofickej laterálnej sklerózy dokopy.

Neuritóza nie je neuróza

Ak sa nám v chorobopise objaví HD, môžu sa stať len dve veci. Zázrak alebo nezvratný rozpad nervových buniek v sivej mozgovej kôre v častiach nazývaných bazálne gangliá. Na toto ochorenie je súčasná medicína prikrátka a liek neexistuje.

Väčšinou sa to začína v období Kristových rokov podráždenosťou, depresiami a nedobrovoľnými pohybmi.

Potom nám už zostáva asi len desať rokov, kedy je najhoršie, že si dobre uvedomujeme, ako sa nám zhoršuje chôdza, reč, prehĺtanie, schopnosť myslieť a uvažovať. Postupne dochádza aj k rozpadu osobnosti.

HD sa označuje ako „rodinné ochorenie“. Dedičnosť je autozómovo dominantná, čo znamená, že potomok rodičov, z ktorých u jedného ochorenie prepuklo, má päťdesiatpercentnú šancu, že chybný gén zdedil. A ak k tomu došlo, u nositeľa chybného génu choroba celkom určite prepukne. Ázijčania majú oproti nám výhodu – túto chorobu takmer nepoznajú.

basal ganglia globus pallidus thalamus substantia nigra cerebellum

Charakteristickým znakom Huntingtonovej choroby je selektívna strata neurónov v bazálnych gangliách. Tie sú súčasťou koncového mozgu – telencefalonu a podieľajú sa na koordinácii pohybov. Preto pacienti s HD trpia mimovoľnými rýchlymi pohybmi, tzv. choreou. K prvým príznakom ochorenia patrí únava a depresia, postupne sa pripájajú psychóza, paranoja a progresívna demencia. Zdroj: John Henkel, FDA.

U nás v Európe sa vyskytuje u troch až siedmich osôb na každých 100 000 obyvateľov. Medicína zatiaľ dokáže chybný gén jedine odhaliť. V predchádzajúcom texte sme uviedli, že podľa kníh ide o rodinné ochorenie. Nie je to však tak celkom pravda. Chorého potomka môžu mať aj zdraví rodičia. A to v prípade, keď nastane samovoľná mutácia v géne HTT. Pritom takýchto prípadov nie je málo.

V niektorých prameňoch sa uvádza až desať percent.

O čo teda ide?

Ako príčina sa uvádza dĺžka génu HTT. Presnejšie povedané, koľko sa v ňom nachádza opakovaní nukleotidov CAG (cytozín, adenín, guanín). U nás zdravých sa triplety (CAG CAG CAG CAG CAG...) opakujú 27- až 35-krát. Ale keď počet opakovaní vzrastie nad štyridsať, je to pre nositeľa takéhoto dlhého génu zlé. Choroba uňho prepukne, pričom platí, že čím viac opakovaní tripletov CAG v géne máme, tým skôr sa ochorenie dostaví. Ak ich je viac ako šesťdesiat, dieťa ochorie už v školskom veku.

Na mikroskopickej snímke je viditeľné množstvo jadier zdravých neurónov (modrou farbou). Žlto sfarbený neurón uprostred má v jadre inklúziu proteínu huntingtín (oranžovou farbou) – typický znak vyskytujúci sa u chorých s Huntingtonovou chorobou. Zdroj: Wikipedia/Creative Commons Attribution 3.0 Unported licence.

Alpha medical

29

B LO G

Načo máme gén HTT? Je to inštrukcia na tvorbu proteínu, ktorý dostal názov po chorobe, s ktorou súvisí. Proteín sa nazýva huntingtín. O jeho funkcii vieme len toľko, že zohráva dôležitú úlohu vo vývoji neurónov v mozgu ešte v období pred narodením. Tento proteín sa nenachádza len v mozgu, vyskytuje sa aj v ďalších tkanivách. Predpokladá sa, že zohráva rolu pri signalizácii. Mal by byť akýmsi koordinátorom pri presunoch materiálu v bunkách. Pokiaľ je vo vnútri všetko v poriadku, chráni bunku pred myšlienkami na spáchanie samovraždy (apoptózy).

Dnes sa zameriame na poznatok rusko-amerického tímu a na výsledky pokusov vykonávaných v laboratóriu lekárskej fakulty na univerzite v Pittsburghu. Podarilo sa pri nich zistiť, čo vlastne zabíja neuróny jedincov, ktorí majú gén pre proteín huntingtín dlhý.

Je problém získať vzorky mozgových tkanív zo živých osôb, a preto tento problém obišli. Na testy použili upravené myši s génom pre ľudský proteín, ktoré trpeli obdobou ľudskej Huntingtonovej choroby.

Robert M. Friedlander, vedúci kolektívu. University of Pittsburgh School of Medicine.

Na testy použili upravené myši s génom pre ľudský proteín, ktoré trpeli obdobou ľudskej Huntingtonovej choroby.

30

inVitro

Podľa vyjadrenia Sergeja Baranova, prvého autora článku vydaného v Zborníku americkej Akadémie vied (PNAS), sa v prípade ich myší potvrdilo, že im neuróny v mozgu v skutočnosti nemiznú, ako sa o tom píše v odborných publikáciách a učí v školách. V sivej kôre sa neuróny zachovávajú, len v nich dochádza k niečomu, čo doposiaľ nik neopísal. Skracujú sa im výbežky (neurity). Strácajú tým vzájomný kontakt a neurónová sieť sa rozpadáva. Až neskôr, po dlhšom čase, postihnuté nervové bunky odumierajú.

Pre odborníkov na degeneráciu neurónov je to prekvapenie, pre pacientov nádej. Objav totiž prináša návod na to, ako hľadať liek na chorobu a tiež, čo hľadať. K neurónom pestovaným v kultúre na Petriho miske by malo stačiť pridávať rôzne látky a pozorovať, po ktorých prestanú neuróny skracovať svoje výbežky. Ďalší z poznatkov by mohol byť tiež určitým návodom pri hľadaní. Súvisí s mitochondriami. Tieto fungujú v bunkách ako malé lokálne elektrárne a dodávajú energiu vo forme ATP. Bez dostatočného množstva adenozíntrifosfátu sa väčšina procesov v bunke nemôže realizovať. Ukázalo sa, že mitochondrie v miestach vzdialených od centra bunky, vo výbežkoch nazývaných neurity, nepracujú dobre. Príčinou je poškodenie mitochondriálnej membrány. Dôvodom všetkého, čo sa nazýva Huntingtonova choroba, je teda poškodená membrána mitochondrií (nie neurónov).

Výsledkom je, že v centre bunky, kde je vyšší počet mitochondrií a kde dochádza k ich obnovovaniu, je k dispozícii dostatok energie. Dendrity neurónov ale kvôli výpadku mitochondrií živoria, a následne sa lokálne aktivujú enzýmy nazývané kaspázy. Tieto sa postarajú o skracovanie neurónových výbežkov. Hoci poznatky platia pre hlodavce, boli to mutanty s ľudským proteínom huntingtínom a takéto myši môžeme považovať za reálny obraz problémov ľudských pacientov vrátane konečnej aktivácie kaspáz završujúcich dielo skazy.

Neuritóza nie je neuróza

Huntingtonova choroba

CAG HD gén/HTT gén (4p16.3)

CAG

CAG

CAG

CAG

CAG

mutantný HD gén s viac než 35 opakovaniami tripletov CAG

p

mutantný proteín huntingtín

q polyglutamín

chromozóm 4

Bazálne gangliá

Postihnutý

r

r

Zdravý

r R

r

r

R r

r

Zdravý 50 %

Zdravý r R r

Postihnutý

Postihnutý 50 %

autozomálne dominantná dedičnosť

Príčinou Huntingtonovej choroby je porucha na 4. ľudskom chromozóme, kde sa opakuje priveľa tripletov CAG. Takto postihnutý gén sa postará o tvorbu polyglutamínu – proteínu huntingtín. Mitochondrie s poškodenou membránou nie sú schopné zabezpečiť pre koncové časti neurónov dostatok energie. Bunkám sa výbežky (neurity) skracujú a prichádzajú o synapsie.

Záver To, na čo vedci prišli a čo nazvali „neuritóza“, sa v nervových bunkách zrejme odohráva na dennom poriadku. Ak majú mitochondrie membránu v poriadku, stresovú situáciu bunka vydrží a spustenie deštrukčných enzýmov nenastane. Z toho vyplýva, že ak by sa podarilo zachovať zdravie mitochondrií v zraniteľných koncových výbežkoch neurónov, bol by to spôsob, ako sa s ochorením HD vyrovnať. Týka sa to aj ďalších príbuzných neurodegeneratívnych porúch, pri ktorých nám rozum vypovedá službu.

Literatúra Sergei V. Baranov a kol.: Mitochondria modulate programmed neuritic retraction. PNAS (2018). dostupné na: www.pnas.org/cgi/doi/10.1073/ pnas.1811021116

Alpha medical

31

Realizácia je dôležitejšia než geniálne nápady P RO G R ES Í V N E Z D R AVOT N Í CT VO

32

inVitro

Realizácia je dôležitejšia než geniálne nápady

Tvrdí o sebe, že by neprežil ako lekár, pretože sa nevie odosobniť. Preto pomáha ľuďom inak – vedou. Vďaka svojmu výskumu priniesol natoľko dôležité zistenia, že ich publikoval jeden z najprestížneších vedeckých časopisov na svete, americký Science. Rozprávali sme sa s Tomášom Eichlerom, neurogenetikom z Konrad Lorenz Institute for Evolution and Cognition Research (KLI) a Research Institute of Molecular Pathology (IMP) vo Viedenskom Biocentre.

V

yštudovali ste biológiu a genetiku.

Prečo práve toto zameranie?

Autor: Anna Martausová Foto: Ladislav Rybár

Bakalára mám z biológie, potom som sa špecializoval na genetiku. Bola to však dlhá cesta, pretože som vždy chcel byť učiteľom, psychológom a v poslednej chvíli som sa rozhodol, že by som chcel lepšie pochopiť neurobiológiu. Na strednej škole som nenávidel genetiku, pretože som ju vnímal ako nudnú, a zároveň ňou boli posadnutí moji rovesníci, lebo si mysleli, že iba v nej sa dá uplatniť. Na vysokej škole však nastal zvrat, inšpirovali ma učitelia a zistil som, že genetika je o niečom úplne inom. Uvedomil som si, že genetické techniky sú všeobecne najlepšie na skúmanie v akejkoľvek oblasti súvisiacej s biológiou. Genetika je centrálou pre všetky biologické disciplíny. Študoval som teda genetiku a na záver som sa cez ňu znova dopracoval k neurobiológii. Samotná biológia mi vždy išla a uvedomil som si až neskôr, že keď mi niečo ide ľahko, mal by som sa tomu venovať do hĺbky.

Snívali ste o práci psychológa. Prečo ste od toho napokon upustili?

Neprežil by som dlho ako psychológ, ale ani ako lekár, psychiater, pretože sa ne-

viem odosobniť od ľudí. Vyhorel by som teda asi do piatich rokov. Pochádzam z rozsiahlej zdravotníckej rodiny, takže som si mohol dotvoriť predstavu o práci v zdravotníctve aj zo zákulisia. Môj starý otec, Pavol Eichler, bol pokrokový lekár a hrdina, ale ja nie som. Často riskoval život, aj životy zachraňoval. Aj v biológii ide o život, ale inak. S odstupom usudzujem, že som pre spoločnosť prospešnejší vhľadom do fungovania mozgu a zjednodušovaním komplikovaného tak, aby to všetci pochopili. (smiech) Po vyštudovaní vysokej školy v Bratislave ste pokračovali v doktorandskom štúdiu vo Viedni. Čo vás k tomu viedlo?

Dôvodov bolo veľa. Hlavný dôvod bol, že na to, aby ste mohli vo vede robiť to, čo chcete, mali by ste ísť vo svete tam, kde je to na najvyššej úrovni. Profesori, vybavenie a know-how sú ojedinelé, a preto sa vedci často sťahujú naprieč krajinami. Zároveň ako vedec musíte dokázať, že sa viete prispôsobiť a uspieť v rôznych podmienkach s ľuďmi všetkých kultúr – a to sa dokazuje ťažko, keď zostanete celé štúdium alebo väčšinu kariéry na tej istej univerzite pod tým istým šéfom. Na Slovensku to vnímame

Alpha medical

33

P RO G R ES Í V N E Z D R AV OT N Í CT V O

„Vedci bojujú proti sebe nápadmi, a väčšinou to neberú osobne. Mentálne sa prefackajú, potom idú spolu na pivo a zase naspäť do labáku.“

tak, že keď človek stále mení pracovisko, je problémový alebo prelietavý a nevie sa udržať. Na Západe sa to berie tak, že človek je neschopný alebo protekčný, keď nestrieda pracoviská. Lebo nemá na to, aby išiel niekde inde.

Prečo by mal vedec vyskúšať pracovať v rôznych prostrediach?

Je to súčasť psychohygieny a rozvíjania otvorenosti. Vedecký pracovník by mal každých pár rokov zmeniť prostredie, respektíve pracovisko.

Ideálne by mal zmeniť aj krajinu. Ak uspel v rôznych krajinách, pri rôznych kultúrach, je to dôkaz, že bude vedieť úspešne riadiť medzinárodné a rôznorodé vedecké tímy. Čo vám najviac vyhovuje vo Viedni?

Vo Viedni som našiel najlepšiu kombináciu šéfa, kolegov, projektu, témy v danom momente. Viedeň je veľmi medzinárodná a multikultúrna, nešiel som síce ďaleko, ale mentálne je to obrovský rozdiel a myslím, že mi to dalo rovnako, ako keby som išiel napríklad do Ameriky. Viedeň je výnimočná v tom, že v práci je to Amerika, ale mimo práce samotná Viedeň nie je Amerika. Nie je hektická, ale prítulná ako veľká Nitra, moje rodné mesto. Aj človek s podpriemerným platom vo Viedni vyžije veľmi dobre, čo som pôvodne ani nevedel. Počas doktorandského štúdia som využil všetky moje predošlé znalosti zo Slovenska a spojil ich do niečoho nového. Prepojil som znalosti z mikrobiológie, molekulárnej biológie, genetiky, etológie, programovania a mnohé iné na štúdium spánku.

Aj znalosti z programovania?

Programovanie som sa musel učiť od základov. Naprogramoval som originálny softvér, ktorý som využil pri svojom výskume. Najmä som však dokázal prepojiť ďalších expertov a tlmočiť rôzne úkony medzi nimi, aby sme to dotiahli tam, kde to je.

34

inVitro

Čo ste skúmali?

Vyvinul som úplne novú metódu na štúdium spánku červov. Mnohí mi hovorili, že som blázon, že červy nespia, a môj výskum považovali za neuskutočniteľný. Bol to dobrý tréning na prijímanie spätnej väzby od iných vedcov a na argumentovanie a dizajn experimentov. Vyvrátil som teda predpoklad, že červy nespia a ukázal som, ako sa prebúdzajú – nielen teoreticky, ale aj prakticky – dôkazom.

Neustála vzájomná kritika medzi vedcami posunula naše projekty výrazne dopredu. Keďže som aktívne kritizoval výskum ostatných vedcov, o to radšej oni kritizovali ten náš. Postupne som sa dopracoval ku všetkým dôkazom.

Bez kritiky iných vedcov by možno môj výskum tak nenapredoval.

Vaša metóda bola natoľko unikátna, že bola publikovaná v jednom z najprestížnejších vedeckých časopisov na svete – Science. Nebolo pre vás ťažké prijať počiatočnú kritiku? Na Slovensku sa prílišné kritizovanie vedcov navzájom veľmi nenosí.

Na Západe je akademická pôda ako vojna. Všetci sa tam neustále vzájomne napádajú a spochybňujú svoje idey, a to veľmi tvrdo. Nie sú to však klasické bezduché intrigy, skôr vedci bojujú proti sebe nápadmi, a väčšinou to neberú osobne. Mentálne sa prefackajú, potom idú spolu na pivo a zase naspäť do labáku.

Keď sa pýtajú otázky, väčšinou je to preto, lebo ich to zaujíma, alebo chcú niekomu pomôcť, prípadne sa chcú ukázať. Alebo sú to všetky tieto tri veci dokopy. Tak isto, ako sa ľudia veľa pýtali mňa, som sa pýtal aj ja ich. Čiže je to dobrá výmena, človek sa výrazne vyvíja aj po komunikačnej stránke a tá je rovnako dôležitá ako schopnosť robiť experimenty.

To, že nekladiete otázky, sa považuje za úplný nezáujem, a berie sa to extrémne vážne. Hovorí sa, že hlúpe otázky neexistujú a sú len hlúpe odpovede, ale kvalita vašich otázok

Realizácia je dôležitejšia než geniálne nápady

Tomáš Eichler Pôsobí ako neurogenetik na Konrad

o vás veľmi veľa napovie a často rozhodne, či získate prácu. Čo zaváži pri rozhodovaní tvorcov časopisu Science publikovať konkrétny článok?

Jednoznačne článok musí priniesť veľkú novinku, niečo prekvapivé a natoľko dôležité, aby si to musel prečítať každý jeden vedec – nešpecialista.

Nejde len o to, aby to bolo prekvapivé a nové, ale musí to byť podložené silnými dôkazmi. Hľadí sa aj na možnosť využitia záverov výskumu v klinickej praxi, nakoľko je to užitočné a aplikovateľné. Preto som aj ja veľmi dlho rozmýšľal nad tým, čomu budem venovať svoj doktorát, čo by bolo najprínosnejšie. Rozhodol som sa skúmať spánok. Zameranie môjho výskumu bolo napokon natoľko dôležité, že sa mi podarilo získať významné štipendiá ako Boehringer Ingelheim Fonds PhD fellowship a Konrad Lorenz Institute writing-up fellowship. Nie je umenie mať nápady, ale vedieť ich zrealizovať. A realizujú sa experimentami.

Prečo ste skúmali práve spánok?

Spánok som si vybral preto, lebo je to veľmi slabo objasnená téma s obrovským medicínskym významom. Veda sa nerobí len pre vedu.

Na PubMed (databáza biomedicínskej literatúry, pozn. red.) bolo v čase, keď som začal, čiže koncom roka 2011, len sedem článkov o spánku červov.

Zistenia aj metodika tých článkov mali značné obmedzenia a aj preto boli odmietané vedeckou komunitou neurobiológov, ktorí nepracovali na červoch a ďalej tvrdili, že červy aj tak nespia a snažili sa nás potopiť. Citovať len sedem článkov priamo z odboru, a nemať sa poriadne o čo oprieť, je neslýchaná trúfalosť, ale zároveň cítite pulz dotvárania odboru, ktorý sa ešte len rodí a musíte si väčšinu vytvoriť sami. Teraz je článkov priamo v tomto odbore okolo 50. Stále je to veľmi málo, v porovnaní s desaťtisícami článkov v databáze PubMed na mnohé iné témy ako napríklad rakovina. V roku 2011 to bol teda extrémne riskantný plán s veľkým potenciálom, ktorý sa nakoniec podaril.

Lorenz Institute for Evolution and Cognition Research (KLI) a Research Institute of Molecular Pathology (IMP) vo Viedenskom Biocentre, kde končí doktorát.

Vyštudoval biológiu a genetiku na Univerzite Komenského v Bratislave. Skúma funkcie mozgu pomocou genetických metód, najmä počas spánku a zobúdzania sa. Zaspáva nadšený a vstáva nedočkavý.

Ako prvý Slovák získal prestížne medzinárodné ocenenia: Boehringer Ingelheim Fonds PhD fellowship, KLI writing-up fellowship a cenu Viedenského Biocentra za vedu a umenie.

Obdržal granty Nadácie Orange – Šanca pre talenty a Nadácie SPP – Hlavička.

Alpha medical

35

P RO G R ES Í V N E Z D R AV OT N Í CT V O

„Na Slovensku to vnímame tak, že keď človek stále mení pracovisko, je problémový alebo prelietavý a nevie sa udržať. Na Západe sa to berie tak, že človek je neschopný alebo protekčný, keď nestrieda pracoviská. Lebo nemá na to, aby išiel niekde inde.“

Prečo ste si pre svoj výskum vybrali práve červy?

Vo vede sa vždy snažíme vybrať ten najjednoduchší možný model, na ktorom sa snažíme adresovať otázku výskumu. To, ako funguje spánok, je veľká a ťažká otázka. Ľudia majú toho v hlave príliš veľa a študujú sa oveľa ťažšie, než červy. (smiech) Červy sú jednoduché, tieto červy sú jediný modelový organizmus, ktorý má kompletne zmapovaný nervový systém a zároveň aj genóm. Má takmer rovnaké neurotransmitery ako ľudia.

Predpokladáme, že základné funkcie jeho nervového systému sú rovnaké ako u nás. Ľudia majú v mozgu mi-

36

inVitro

liardy nervových buniek, červ ich má len 302. Dohromady má okolo 960 somatických buniek, pričom všetky sú zmapované. Aj prepojenia medzi nervovými bunkami sú zmapované, je ich približne 7000. Na porovnanie, jeden neurón hipokampu človeka má desaťtisíc spojení. A nemáme ich zmapované. Výhodou červov je aj to, že ich vieme naraz pozorovať veľa a výskum má teda relevantný záver. Je iné, keď urobím záver zo vzorky 10 myší a zo vzorky 10 000 červov. Ako jediní na svete sme zatiaľ pozorovali stovky zvierat paralelne za rôznych podmienok. Takisto sme ako prví dokázali zobraziť celý mozog s jednobukovým

Realizácia je dôležitejšia než geniálne nápady

Keď červy spia, väčšinou sa nehýbu, no občas sa pohnú dopredu a dozadu – vždy však rovnako.

rozlíšením v intaktnom zvierati a poskytnúť rozhodujúce dôkazy pre niektoré spánkové hypotézy, o ktorých sa špekulovalo desaťročia. Aj preto sa náš článok umiestnil tak vysoko.

Ako prebiehal váš výskum?

Keď poznáme celý nervový systém, vieme pozorovať, ako sa signály šíria z bunky do bunky a zároveň to vieme na červoch dosiahnuť pri neporušenom zvierati. Červ sa voľne hýbe, nemá zapichnutú elektródu v mozgu. Čiže je tu predpoklad najprirodzenejšieho možného spánku. Červy sú priesvitné a malé, vidíme im rovno do hlavy v zornom poli mikroskopu. Genetickými technikami sme označili konkrétne nervové bunky, aby svietili len vtedy, keď sú aktívne. Sme schopní ich od seba odlíšiť, vidíme teda aktivitu celého mozgu s jednobunkovým rozlíšením. Nervový systém červa je zmapovaný už 30 rokov, avšak doteraz sa podarilo označiť len jednotlivé bunky a pozorovať červa len s jednou svietiacou bunkou a pochopiť tak vlastnosti mozgu bunkou po bunke. My sme ho dokázali pozorovať s celým svietiacim mozgom a zároveň označiť činnosť každej jednej bunky samostatne.

Pozorovali sme funkciu jednotlivých génov pomocou sledovania správania červov – na úrovni celého organizmu, čiže je to doslova behaviorálna genetika. Pomocou nej dokážeme geneticky rozpitvať nervové dráhy, ktoré si možete predstaviť ako elektrické obvody pre určité činnosti. Vyzerá to, akoby ste nevedeli ako funguje rádio, rozbili ho a postupne do neho vkladali nové súčiastky a sledovali, kedy začne hrať. Tak zistíte, ktorá súčiastka funguje na ktorom mieste a s akou funkciou. Červy s rozbitými génmi, teda mutanty, ktoré zle spia, dokážeme geneticky zachrániť podobným spôsobom. Vieme zacieliť génovú expresiu prostredníctvom génového spínača (promótora), tak, aby sa tento gén tvoril iba v jednej bunke. Volá sa to genetic rescue, čiže genetická záchrana.

Vďaka tomu vidíme, čo robí konkrétny gén v konkrétnej bunke a aký to má dosah na celé zviera – aj na úrovni správania sa navonok, a paralelne aj na úrovni zodpovedajúcej nervovej aktivity v mozgu.

Zjednodušene povedané?

Dokážeme predpovedať a overovať, čo chce červ urobiť na základe aktivity zodpovedajúcich neurónov, pretože ho vidíme v zornom poli mikroskopu celého – nielen jeho mozog, ale aj pohyb celého tela. Keď sa chce otočiť, svieti mu táto bunka, keď chce cúvnuť, svieti mu iná bunka a podobne. Keď červíka zasekneme do špeciálneho kanálika, aby sa nehýbal, vidíme, že chce uniknúť podľa toho, ako mu zasvietia jednotlivé bunky.

Napríklad sme odpozorovali, že keď červy spia, väčšinou sa nehýbu, no občas sa pohnú dopredu a dozadu – vždy však rovnako. Tento fakt sme neskôr už vedeli predpovedať na základe vysvietených buniek. Čiže červy sa počas spánku prehadzujú podobne ako ľudia? Áno, presne tak, prehadzujú sa ako ľudia v posteli. Keď je červík bdelý, ide prevažne dopredu a cúva len občas. Zistili sme aj to, že aktivita mozgových buniek pre súvislý pohyb dopredu je počas spánku potlačená. Čo ste napokon objavili?

Zamerali sme sa na dráždivosť nervového systému. To znamená proces, ktorým sa mozog zobudí, ale aj udržiava pri vedomí a dokáže vďaka nemu uvedomelo reagovať na podnety okolia. Vďaka tomu napríklad nie sme stále v kóme. Zistili sme, že počas spánku niekoľko mozgových buniek zostáva v pozore, aby dokázali okamžite prebudiť celý nervový systém, ak je to nevyhnutné pre prežitie. Veľkou otázkou v neurobiológii bolo aj to, či spánok zasahuje celý mozog globálne, alebo len lokálne. Poskytli sme rozhodujúci dôkaz že spánok je globálny mozgový stav. Unavený mozog pri ne-

dostatku dráždivých stimulov z okolia zákonite upadne do módu spánku, prípadom čoho sú mikrospánky pri šoférovaní na jednoduchej rovnej ceste, teda diaľnici.

Ak sa však vyskytuje niečo, čo človeka núti zostať bdelým, napríklad nejaký signál nebezpečenstva, tak nezaspí. U červa je to rovnako. Ak si nemôže zdriemnuť, lebo ho to ohrozuje, tak nezaspí. Zistili sme aj to, že prvá polovica jeho spánku je oveľa hlbšia, než druhá. Počas druhej polovice sa hýbe o trochu viac. Aj u ľudí je začiatok spánku oveľa hlbší, než neskorší spánok.

Okrem toho sme vďaka rôznorodej práci s génmi zistili, že aj maličké mutácie spôsobia napríklad to, že červy sú buď sociálne, čiže sú stále spolu, alebo sú solitárne, čiže samostatné.

Podarilo sa to zámenou len jedného písmenka v DNA, čiže bola zamenená jedna aminokyselina v celom proteíne, a zviera sa zo solitárneho zmenilo na sociálne a hyperaktívne. To bol v našej práci prelomový moment.

Prečo?

Kvôli tomuto zisteniu sme mali obrovskú prekážku presadiť to, ale zároveň sme článok pretlačili do Science. O sociálnych červoch publikovalo laboratórium na Harvarde v časopise Neuron, s tým, že majú insomniu. Tvrdili, že červy vôbec nespia, ani nepotrebujú spánok, a tvrdo odbíjali hocijaké protirečenie. My sme preukázali, že červy určite spia a zistili sme, aké sú pre ne prirodzené a ideálne podmienky na spánok, za ktorých vždy spia.

Ako dlho výskum trval?

V našom prípade tieto dáta zozbierali 4 ľudia za 3 roky, pričom princíp fungovania nervových dráh červa je na základnej úrovni rovnaký ako u človeka. Všeobecne by takýto výskum trval na ľuďoch aj 200 rokov – ak by bol legálny, čo nie je.

Alpha medical

37

P RO G R ES Í V N E Z D R AV OT N Í CT V O

„Podľa mňa má väčšina Slovákov spoločný problém v potláčanom prejave, v pasivite, sťažovaní sa a prílišnej negativite.“

Sú aj veci, ktoré na červoch nedokážete študovať?

Samozrejme, napríklad známe striedanie spánkových fáz REM a non-REM majú iba cicavce a vtáky.

U ľudí je to pri týchto fázach tak, že časť mozgu je online, časť je offline.

Potom sa prestriedajú, aby sa každá oblasť čo najefektívnejšie upratala a obnovila. Takže nemáme predstavu napríklad o snívaní u červov. Ľudia potrebujú počas spánku spracovať spomienky, zbaviť sa odpadu, ale zároveň stále vyhodnocovať prostredie, či im nehrozí nebezpečenstvo. Na základe toho sa mozog rozhoduje, či bude potláčať pohybovú aktivitu. Volá sa to sleep spindles, špecifické záblesky nervovej aktivity. Predpokladá sa, že aktívne potláčajú pohyby človeka. Propriocepcia vo forme vnímania pohybov vlastného tela je silný signál na prebudenie. Ak sa príliš veľa hýbeme, zobudíme sa. U červov je to podobné, len o dosť jednoduchšie. Aj tie aktívne potláčajú nervovú aktivitu a väčšinu pohybov počas spánku.

38

inVitro

V čom vidíte hlavný rozdiel v živote vedca na Slovensku a v Rakúsku, respektíve na západe?

Ako vedec sa tam cítim menej odsudzovaný ako čudák alebo socka. Ľudia sú z vedcov nadšení, berú ich viac ako seberovných alebo ich viac rešpektujú. Ako som spomínal, v Rakúsku sa dá aj zo samotného vedeckého platu slušne vyžiť, myslím, že na Slovensku to nie je možné. Na Slovensku sú vedci braní skôr, expresívne vyjadrené, ako sociálne slabšie prípady.

U našich rakúskych susedov sa ľudia vedcov pýtajú, čo môžu urobiť, aby aj oni boli vedci. Podľa mňa má väčšina Slovákov spoločný problém v potláčanom prejave, v pasivite, sťažovaní sa a prílišnej negativite. Vedec to bezpodmienečne musí prekonať a v tomto máme obrovskú nevýhodu oproti Američanom, ktorí sa síce prezentujú ako majstri sveta, ale sú odmalička vedení k otvorenej komunikácii. Je pre nás ťažké otvorene komunikovať, pretože ľudia sa boja pýtať. Nechceme totiž vyzerať ako hlupáci a nechceme, aby nás ponižovali. Ľahko posudzujeme ostatných aj bez rozhovoru s nimi, snažíme sa čo najviac domnievať a odhadovať ostatných. Máme niekomu vidieť na očiach, čo mu je, a keď to správne neodhadneme, máme problém. U nás sa bežne stáva, že ako odpoveď na otázku príde výsmech s komentárom, ako sme sa mohli opýtať takúto hlúposť. Na západe je to iné, tam nám zase vyčítajú, prečo sa pýtame tak málo. Určite bude trvať ešte dlhú dobu, kým prekonáme túto našu mentalitu potláčania. Každý jeden vedec ju musí prekonať a lepšie komunikovať, najmä sa pýtať. V medzinárodnej vede sa nosí otvorený spôsob komunikácie, nie zakríknutosť. Skromnosť sa väčšinou nevypláca.

Učiť sa komunikovať je tiež jedným z dôvodov, prečo vedci chodia do sveta. Aké sú ďalšie?

Každý vedec by mal ísť aspoň na pár rokov do zahraničia, aby videl, ako to funguje inde. Nielen kvôli ko-

munikácii, ale aj kvôli praxi. Vedci odchádzajú aj preto, aby ukázali, že sú schopní uspieť inde. Zároveň sa tým bráni aj takzvanému rodinkárstvu. Pohybom vedcov zo všetkých krajín do všetkých krajín by si vedci najlepšie a najrýchlejšie odovzdávali know-how. Slovensko, žiaľ, momentálne nie je dostatočne atraktívne na to, aby k nám chodili zahraniční vedci a prinášali Slovensku to, čo Slováci prinášajú zahraničiu. Preto sa veľa ľudí sťažuje – šéfovia si nás vychovali a niekto iný si nás zje. Skrátka, že to, čo sme sa tu naučili, teraz zužitkujeme a odovzdáme niekde inde. Pritom my sme to odovzdávali aj tu, keď sme na tom pracovali. Problém však nie je v nás, čo sme odišli, ale v tom, že výmena funguje len jednostranne – slovenskí vedci odovzdávajú vedomosti do zahraničia, ale neprichádzajú k nám zahraniční odborníci, ktorí by pomáhali zvyšovať slovenský blahobyt. Jediný zdroj ľudí zvonku sú slovenskí vedci, ktorí žili v zahraničí a vrátili sa naspäť.

Prečo? Väčšinou z iracionálnych dôvodov, ako rodina, priatelia a podobne. Človek musí byť veľmi silná osobnosť, aby sa dokázal vrátiť a ustáť oveľa horšie prostredie na prácu, než by mal v lepších podmienkach v zahraničí.

Aké problémy sú u nás vo vedeckom svete najvýraznejšie?

Rodinkárstvo, klientelizmus, netransparentnosť, nesprávna súťaž, alebo sú vypísané pozície pre niekoho konkrétneho, čiže nie je šanca, aby sa tam dostal človek z vonku.

Toto najviac škodí slovenskej vede.

Ako by sa to dalo zmeniť?

V slovenskej vede treba vyvetrať a nasadiť mentalitu investora. Treba dozerať na to, aby sa zdroje rozdeľovali len pre tých najproduktívnejších vedcov. Investovať najviac tam, kde sa investície vrátia, teda do vedcov a pracovísk, čo predošle výrazne uspeli. Tým prideliť viac možností a zavrieť väčšinu ostatných pracovísk a slabých univerzít. Ak sa zba-

Realizácia je dôležitejšia než geniálne nápady

„Mnohí mi hovorili, že som blázon, že červy nespia, a môj výskum považovali za neuskutočniteľný.

Bol to dobrý tréning na prijímanie spätnej väzby od iných vedcov.“

víme väčšiny parazitov, investujeme viac do produktívnych, a najmä zabezpečíme nezávislú kontrolu nad využívanými zdrojmi, môžeme očakávať okamžité pozitívne zmeny s dlhodobými niekoľkonásobnými návratmi investícií. Zásadná zmena je, aby sme začali byť kontrolovaní zvonka medzinárodnou komisiou, ktorá by rozhodovala o posudzovaní grantov a prideľovaní pracovných miest. Aby sa už viac nestávalo, že určití domáci vedci rozhodnú o nepridelení grantu iným domácim vedcom, aby ho dopriali tým svojim. Šanca na zmenu bude vtedy, ak sa o tom začne viac hovoriť a okamžite konať. Treba odbúrať komunistickú mentalitu, ktorá pretláča priemer a trestá výnimočných.

Ste členom apolitickej platformy Žijem vedu. Prečo vznikol tento projekt a čo je jeho cieľom, prečo ste sa pridali?

Cieľom je, aby sa čo najviac vedcov a záujemcov o vedu vzájomne spoznalo a aby títo vedci diskutovali o problémoch vedy na Slovensku

a prinášali návrhy na ich zlepšenia.

Zároveň chcú vedci tieto zmeny presadiť a komunikovať o nich smerom k verejnosti. Podľa mňa to mierne stroskotáva práve na apolitickosti a slovenskej mentalite, pretože veľa vecí Slováci berú osobne – aj tie, ktoré tak netreba brať. Keď sa vedci nevedia presvedčiť navzájom, nemôžu presvedčiť ani verejnosť. Projekt vnímam ako reaktor, ktorý prepája ľudí a vytvára platformu na diskusiu. Veľa vecí je v štádiu riešenia.

Ako konkrétne problémy riešite?

Sme presvedčení, že treba vyvíjať tlak zhora aj zdola. Tak, aby bola o problémoch informovaná verejnosť a zároveň aj ľudia na najvyšších pozíciách. Toto však nestačí riešiť iba na Slovensku. Tak, ako sme v Európskej únii a v NATO, ktoré nás korigujú, by sme mali zabezpečiť, aby aj naša veda bola do väčšej miery nezávislá od štátu. Možno by sa to dalo pomenovať odlukou vedy od štátu. Vedci si vedia manažovať rozpočet, aj ostatné potrebné náležitosti.

Alpha medical

39

„Na Slovensku sa preferuje salámová veda. To znamená, že krájam salámu na čo najviac koliesok, aby som mal čo najviac publikácií“.

40

inVitro

Nedávno bola zverejnená informácia, že Slovensko zrejme príde o niekoľko desiatok miliónov eur z eurofondov, ktoré boli určené na vedu a výskum.

Uvádza sa, že neboli vyčerpané kvôli byrokracii a komplikovanému spôsobu schvaľovania žiadostí. Aké riešenie by to mohlo mať?

Treba, aby sa odstránili rôzne nezmyselné byrokratické kroky – konkrétne veľmi komplikovane nastavené grantové výzvy, ktoré sú príliš neskoro oznamované a tým vzniká nedostatok času na ich vypracovanie.

Kvôli byrokracii vedci musia pracovať ako sekretárky, potom nemajú čas na experimenty. Okrem toho funguje vo veľkom korupcia, a granty sa prideľujú podľa známostí a nesprávnych kritérií. To sa najmä teraz vo väčšom meradle ukazuje. Práve týmto trpia vedci, ktorí často neuspeli v žiadaní o slovenské granty. Avšak často ich dostali zo zahraničia, robia fantastickú vedu, majú úžasné výsledky, robia to dlho. A tu opäť nastáva problém. Všade na západe sa odmeňujú najlepší, čím viac niekto dosiahol,

tým viac do neho investujú, pretože táto investícia sa zákonite vráti.

Na Slovensku sa na to berie takto – tento človek ešte grant nedostal, tak ho dáme jemu... Podporujeme priemer a dávame granty ľudom, ktorí v podstate nič nedosiahli a často ani nedosiahnu. Je to veľká škoda. Čiže je problém v objektívnom posudzovaní kvality vedeckej práce? Áno. Zo zahraničia si môžeme brať príklad aj v oblasti objektivity.

Neprihliada sa na konexie, kladie sa dôraz na kvalitu, a posudzovatelia musia byť zvonka. Na Slovensku sa vedec musí orientovať v tom, kto, s kým, kedy, kde a s kým nie, a prečo... Často jedna skupina ľudí nedopraje tej druhej a príliš zasahujú do udeľovania grantov.

Ak by ste mali možnosť robiť zásadné zmeny v slovenskom zdravotníctve, ktoré 3 konkrétne zmeny by ste spravili? Štúdiu, výskumu a praxi v slovenskom zdravotníctve by prospelo to isté ako slovenskej vede 1. Správne finančné investície s dôrazom na kontrolu ich správneho využitia Najviac potrebujeme kontrolu a navýšenie financií pre zdravotnícky, učiteľský a vedecký personál na všetkých úrovniach. A takisto pre infraštruktúru všetkých zdravotníckych zariadení a do najlepších škôl. Zlepší to podmienky zdravotníkov, odbremení ich nepotrebnú záťaž, čo priamo zlepší zdravotnícke služby.

2. Správny výber ľudí Výber ľudí na najvyššie pozície, a v prípade vedcov na všetky pozície, by mal prebiehať len na základe objektívnych dosiahnutých výsledkov, bez prihliadania na osobné vzťahy a kontakty. Čiže, maximálne možné obmedzenie rodinkárstva. Dohliadať by na to mala externá komisia nezávislých odborníkov.

Netreba nič vymýšľať, tento systém funguje medzinárodne už dlho veľmi dobre a dá sa veľmi ľahko uplatniť aj u nás.

3. Dôraz na učiteľov, ktorí formujú budúcich špecialistov Povolanie učiteľa predstavuje tú najdôležitejšiu a najpodceňovanejšiu funkciu vo formovaní nášho zdravotníctva, školstva, vedy, ale aj ostatných odborníkov. Zdravotníci, vedci, aj učitelia sú extrémne preťažení a multifunkční, a tento stav sa nedá udržiavať donekonečna. Takisto je nevyhnutné nielen navýšiť financie učiteľom, ale zatraktívniť toto povolanie tak, aby priťahovalo a podporovalo tých najlepších.

Ak sa splnia všetky tieto podmienky, potom môžeme ďalej riešiť ako motivovať ľudí, aby dbali viac na prevenciu a o psychické zdravie, prípadne ako ešte lepšie školiť aj zdravotníka, aj pacienta v komunikácii a v budovaní záujmu a dôvery v zdravotníctvo.

Podľa čoho by sa mala merať kvalita vedcov?

Najmä podľa publikácií. Podľa toho, v akom časopise bola práca publikovaná, aký má impact factor.

Na Slovensku sa preferuje salámová veda. To znamená, že krájam salámu na čo najviac koliesok, aby som mal čo najviac publikácií. Je ich síce veľa, ale sú o ničom. Žijeme v omyle, že to je takto lepšie, než keď má niekto jednu publikáciu, hoci v najprestížnejšom časopise. Pritom tento jeden publikovaný článok môže mať 50-násobne vyššiu hodnotu, než desať iných článkov dohromady. V tomto smere by sme nemuseli vynachádzať koleso, západní susedia už majú spoľahlivo zabehnuté mechanizmy na posudzovanie kvality publikačnej činnosti. Okrem publikácií treba pozerať aj na to, kde vedci pracovali, kde uspeli, čo ďalej robili, ako učili a podobne. Treba posudzovať aj spätne – ak človek dostal grant, treba po čase zhodnotiť, na čo boli peniaze použité, čo vyprodukovali, skrátka, aké výstupy z grantov podal. Aj to by malo rozhodnúť o tom, či vedec získa ďalší grant. Je to komplexný systém, ale veľmi jednoducho ho môžeme skopírovať a aplikovať cez zahraničných nezávislých posudzovateľov.

Poďakovanie Ďakujem nasledovným kolegom a rodine za diskusiu na tieto témy za uplynulý rok: Peter Both, Miroslav Lacko, Richard Kollár, Peter Konečný, Pavol Farkaš, Jakub Fedorík, Pavol Čekan, Dagmar Breznoščáková, Ľubomíra Izáková, Ľubomír Tomáška, Jozef Nosek, Jozef Hvorecký, Drahomíra Eichlerová a Juraj Eichler.

Alpha medical

41

OSOBNOSŤ

Lekári ma volajú pani Bežná!

Herečka a moderátorka Oľga Belešová o sebe hovorí, že je napoly Japonka. Nie preto, že má japonského manžela, ale preto, že sa jej páči ich usporiadaný a zodpovedný prístup k zdraviu a životu vôbec.

Elena Akácsová, foto: Boris Németh

42

inVitro

Lekári ma volajú pani Bežná!

Práve si prišla z Oravy, kde si nakrúcala pre RTVS reláciu pre seniorov Generácia – zlaté roky života. Ako si sa ku tomu dostala?

Oslovili ma pred štyrmi rokmi, práve v čase, keď sme v rodine sami riešili starosti so seniormi. Krátko pred 80-kou mojich rodičov sme usúdili, že mama už starostlivosť o otca sama nezvláda. Otec padol a už to nerozchodil. Dlhé roky mal Parkinsonovu chorobu a to, že človek padá, je jeden z jej príznakov. Ležal 3,5 roka, ale nemyslím si, že zomrel nešťastný. Túžil žiť až do poslednej chvíle.

Ako ste prišli na to, že otec má Parkinsona?

Keď mal 59 rokov mama si všimla, že zvláštne vstáva. Hovorí mu: počúvaj, Jóži, ty vstávaš ako ten Drevený Terminátor, čo ho hrá Olinka v divadle. A poslala ho na vyšetrenie a to potvrdilo, že má Parkinsonovu chorobu. Nijako sa to neprejavovalo, žiadnym trasom, len takým zvláštnym vstávaním a v chôdzi. Človek stojí, telo urobí pohyb dopredu, ale nohy až oneskorene. Typický príznak. Otec mi to popisoval: vieš, Olinka, hlava dáva povely, ale kým to príde do končatín... telo to nevie tak rýchlo urobiť.

To sú tí starší ľudia, ktorí stoja na priechode pre chodcov a mladším lezú na nervy. Čo tam stojí, čo sa nepohne?! A možno polovica má Parkinsonovu chorobu a niekto o tom možno ešte ani sám nevie.

Zdá sa, že o tej chorobe vieš dosť veľa.

Vďaka moderovaniu som sa stretla s ľuďmi, čo sú parkinsonici aj v mladšom veku, rozprávala som sa dokonca s nejakou liečiteľkou.

Veríš liečiteľom?

Keď niečo treba vyskúmať a vyoperovať našou klasickou západnou medicínou, tak to treba. Ale ako doplnkovú liečbu uznávam aj alternatívy ako fytoterapiu či akupunktúru.

Som alergická na to, keď niekto povie, radšej nejdem k lekárovi, ešte mi niečo nájde. Nie som na seba nejaká úzkostlivá, ale keď mám zdravotný problém, tak ho hneď riešim. Čo ti tá liečiteľka povedala? Že Parkinsonovu chorobu dostanú ľudia, ktorí sa celý život o niečo triasli.

A keď už sa nemajú o čo triasť, tak sa začne triasť ich telo. Otec mal ťažké povolanie, bol novinár v 60-tych rokoch, myslím, že mal stále v sebe istú obavu. Možno na to mal aj predpoklady, bol trochu neurotik, čo som po ňom asi aj zdedila.

Nebojíš sa, že zdedíš aj Parkinsonovu chorobu?

Myslím, že nie je dedičná, pokiaľ som si o tom zisťovala, ale ktovie? Nie je ešte dostatočne prebádaná.

So svojím mužom Masahikom si sa zoznámila v Austrálii. Ako si sa tam vlastne dostala?

Robila som tlačovú tajomníčku Divadelnej Nitry a videla som,

že mladší ľudia odo mňa sú veľmi zdatní v angličtine, vedia sa dohovoriť so zahraničnými súbormi. To bolo v 90. rokoch. Môj hlavný jazyk bola nemčina, na vysokej som študovala španielčinu, na strednej francúzštinu, ale ani jeden z jazykov som neovládala poriadne. Tak som si povedala, že jeden vedieť musím a bude to angličtina, lebo je užitočná. No a najrýchlejšie sa ju naučím nie v kurzoch, kde som večne len začínala, ale v prostredí, kde sa tou rečou rozpráva. Išla som úplne sama na veľmi intenzívny a drahý kurz angličtiny. V Austrálii som potom veľmi rýchlo napredovala.

A zoznámila sa s Masahikom. Áno, on tam už dva roky žil, chcel odísť z Japonska. Najradšej by ostal v Austrálii, ale to sa nedalo. Pochopili

Alpha medical

43

OSOBNOSŤ

Do Japonska sa chodím zjemniť. Život na Slovensku pociťujem ako každodenný ťažký boj o prežitie.

Všetko je také drsné, až kruté. sme, že pre nás je dobre žiť v krajine, kde je jeden z nás doma. Vybrali sme si zatiaľ Slovensko.

Zatiaľ?

Svokra má 81 rokov a, chvalabohu, zatiaľ jej sily neubúdajú, stepuje, chodí na gymnastiku, maľuje, cestuje po Japonsku so seniormi s cestovateľským klubom, má veľa kamarátov, je to veselá vdova. Jediné, čo ju trápi, je vekom podmienená degeneratívna porucha makuly. Ale bola na dvoch injekciách, tie jej to veľmi zlepšili, ešte jedna a vraj bude v poriadku.

Objavila si japonský recept na dlhovekosť?

Kedysi som svojmu mužovi opakovala to, čo sa u nás stále tvrdí, že je to v životospráve. Vravím mu: to sa vám v Japonsku žije tak dlho, keď jete ryby, riasy a tak! A on mi hovorí: nie Olinka, to vôbec nie je inou životosprávou. Veď u nás sa strašne veľa fajčí, Japonci veľa pijú, najmä muži majú život plný stresu, oni vlastne

44

inVitro

skoro ani nemajú život, iba prácu, prácu, prácu.

Tak čím to je?

Tým, že každého pol roka chodia na pravidelné preventívne prehliadky. Tam sa choroby zachytia a hneď sa liečia.

Mala si v Japonsku nejakú skúsenosť s ich zdravotníctvom?

Bola som so svokrou u lekára. Tam je všetko automatizované a aj 80-ročný človek s tým vie pracovať. Tu sa stále rieši nejaké e-zdravotníctvo, tam to už dávno funguje. V televíziách vysielajú denne pre seniorov trojhodinové relácie, čo, kde a ako jesť, ako sa starať o svoje zdravie, ako predísť Alzheimerovej chorobe, na rozvoj mozgu im vysielajú rôzne vedomostné kvízy. A potom to tempo – treba spomaliť životné tempo!

Na fotke, čo si mi ukázala, tvoja svokra sedí pred telkou na zemi.

Nemá ešte ťažkosti so vstávaním?

Nie. Ona aj v aute sedí v tureckom sede, má nulovú osteoporózu. Skrátka

je úplne zdravá. Poctivo si každý deň meria krvný tlak, na tlak berie aj lieky, Japonci sú ľudia, ktorí dodržujú pravidlá. Im keď niekto povie: toto budeš robiť a bude ti dobre, tak to robia.

U nás ľudia, nielen čo sa týka zdravia, hľadajú skôr priestor, ako sa vyhnúť tomu, čo je predpísané.

Ty si aká?

V tomto som Japonka. Som alergická na to, keď niekto povie, radšej nejdem k lekárovi, ešte mi niečo nájde.

Neznášam to. Chodím na preventívne prehliadky, nie som na seba nejaká úzkostlivá, ale keď mám zdravotný problém, tak ho hneď riešim. A ak jeden lekár nevie prísť na to, čo mi je, nedám sa odradiť a pátram ďalej. Mala som napríklad v ďasne vyrastený zárodok zuba, roky som o ňom nevedela, až v dospelosti po jednej chrípke sa aktivizoval a začal robiť problémy. Stále som cítila bolesť, rok a pol som mala zvýšenú teplotu – toľko trvalo, pokiaľ na to prišli a ložisko mi vybrali. Mala som úplne zlikvidovanú imunitu, dlho som sa dávala do poriadku.

Z Austrálie si si okrem manžela doniesla aj helikobaktera pylori a masívny zápal žalúdka.

Hoci mi to preliečili liekmi, stále som bola unavená, pomohli mi až tinktúry Dr. Jonáša a bezlepková diéta.

Som dosť senzibil, keď mám ráno pracovný stres, moje zažívanie si tú zodpovednosť odnáša. Vďaka seniorskej relácii som sa stretla s výživovou poradkyňou. Moja mama aj môj muž sa mi najprv smiali, ale keď videli, že to funguje a aj moje zažívacie problémy pominuli, začali sa tak stravovať aj oni.

Odvtedy si fit?

Keď som vtedy schudla, cítila som sa vo vrcholnej životnej forme. Potom, ďalšie leto, som stratila všetku silu.

Myslela som si dokonca, že mám rakovinu, alebo iné vážne ochorenie, nevládala som vstať z postele, bolela ma každá jedna šľacha na ruke, nemohla

Lekári ma volajú pani Bežná!

Oľga Belešová sa narodila v roku 1965 v Bratislave. Je slovenská herečka, autorka a moderátorka.

som vyžmýkať ani handru. Na nohy ma postavila doktorka, ktorá lieči tradičnou čínskou medicínou – začala mi dávať akupunktúru a fytoterapiu.

Prestali mi bolesti, horúčosti, povedala mi, že to sú hormonálne zmeny a nič iné mi nezistia ani ďalší lekári.

Ale ja som za nimi aj tak išla, ako vždy, a bolo tak, ako povedala. Nič iné mi nezistili.

Hrala si niekedy nejakú lekárku?

Nie, ale mám medzi doktormi veľa fanúšikov. Keď sedím v čakárni, volajú ma, jéj, pani Bežná! To je moja komická postava z Profesionálov. Priniesla mi veľkú popularitu a najmä medzi doktormi. Neviem prečo, možno to pozerajú vo voľnom čase počas nočnej na lekárskej izbe.

Mňa si si získala ešte v GUnaGU, keď si hrala psíčkarku a hovorila, že psie hovienko je taká malá smska od psíka, v ktorej nám píše pozdrav, ako sa má.

To som fakt hovorila?

Áno, dodnes si to pamatám. Ty si bola veľká psíčkarka vtedy.

Aj stále som. A znovu máme pudlíka.

Od ôsmich rokov bola členkou detského divadelného súboru Ludus. Vyštudovala žurnalistiku na FF UK v Bratislave. Popri novinárčine začala hrať v divadle

Prečo pudlíka? Si alergička?

Nie. Keď som mala 30 rokov, stále som bola bez partnera a bez dieťaťa, povedala som si, že chcem psa. Opýtala som sa môjho brata, čo si myslí, aký pes by sa ku mne hodil? A on povedal: porcelánový? (Smiech.) Vtedy som si kúpila prvého pudlíka.

GUnaGU, neskôr v Štúdiu L+S, v Divadle Aréna a v ďalších divadlách. V súčasnosti hrá vlastné autorské veci v Divadle v podpalubí (Poradňa krásy Šereď, Baby na palube, Zoznamka a Rita). Je vydatá, žije na Záhorí.

Čím si chcela byť ako malá?

Ja som chcela byť mamička.

Prečo sa to nezrealizovalo?

Najprv som nenašla takého muža, s ktorým by som dieťa chcela mať.

Potom som stretla môjho muža, lenže on je cudzinec a nie je ľahké začať žiť s cudzincom v jemu cudzej krajine, lebo on sám tu bol ako dieťa. Nevedel po slovensky, nemal tu prácu, nedokázal by rodinu ekonomicky zabezpečiť, netrúfal si na to. Ženy častokrát chcú byť matkami a je im jedno,

Alpha medical

45

OSOBNOSŤ

Nikdy som sa necítila taká neslobodná ako v slobodnom povolaní. čo cíti muž. Toto som ja neurobila, lebo on mi povedal, že sa na to necíti.

Povedali sme si, že nemôžeme mať všetko. A dodnes sme toto rozhodnutie neoľutovali.

Od malička si bola v Luduse a napriek tomu si išla študovať žurnalistiku.

Prečo?

Neprijali ma na herectvo.

Aha, ty si nechcela byť odmalička novinárkou ako tvoj otec?

Chcela som byť mamičkou, učiteľkou, spievala som, recitovala, pre mňa to bolo prirodzené, ani som si nevedela predstaviť niečo iné.

V 15-tich som túžila byť na dôchodku.

Až neskôr som si uvedomila, že netúžim po dôchodku, ale po slobode.

A slobodu by mi mohlo dať povolanie na voľnej nohe. Aj keď jedným dychom musím povedať, že som sa nikdy necítila taká neslobodná ako v slobodnom povolaní. Lebo stále si musím prácu hľadať a keď pracovné príležitosti neprichádzajú, musím si ich sama vytvoriť.

Medzi herectvom a novinárčinou je ale dosť veľký rozdiel, nie?

Divadlo Ludus nás pripravovalo na kreativitu, takže sme tam písali poviedky, posielala som ich do súťaže Detský literárny Trenčín, publikovala som v novinách. Súbežne

46

inVitro

som sa pripravovala na obe profesie, lebo sa mi zdali obe tvorivé, pre ľudí a s ľuďmi. Netúžila som hrať v SND, ale vytvárať autorské veci, páčilo sa mi Radošinské naivné divadlo, humor a pesničky. Preto bolo pre mňa životným šťastím, že som sa dostala do GUnaGU. To bolo presne to, čo som chcela robiť. Tam som pôsobila 20 rokov.

Pred desiatimi rokmi si však z GUnaGU po mnohých úžasných úlohách odišla a začala si robiť vlastné divadelné projekty. Prečo?

Jedným z dôvodov môjho odchodu bolo, že sa často rušili predstavenia, lebo ľudia pre rôzne televízne projekty na divadlo prestali mať čas.

Začala som robiť divadlo s ľuďmi, ktorí sú pre to nadšení a majú čas. Prvá bola postava pani Eriky, to som robila s Luciou Kollárovou, volalo sa to Poradňa krásy Šereď. Potom som oslovila Zuzanu Martinkovú-Znášikovú a naše Baby na palube už hráme osem sezón.

Zoznamku robíme s Romanom Pomajbom a do Rity sme pribrali ešte Števa Martinoviča, to je úplne čerstvá vec. Domovskú scénu máme na lodi – v Divadle v podpalubí, ale hráme všade, kde majú ľudia o naše komédie záujem, cestujeme po Slovensku, robíme teambuildingy, hráme na firemných podujatiach. Robím divadlo s ľuďmi, s ktorými chcem.

Dá sa to?

Toto sa v mojom živote zmenilo.

Stretávam sa a spolupracujem s ľuďmi, s ktorými sa cítim dobre, s ktorými môžem byť sama sebou. Čas letí a chcem ho stráviť príjemne, s príjemnými ľuďmi, robiac to, čo nás teší. Robíme moderné autorské divadlo, tvoríme vlastné inscenácie. Ja osobne beriem svoje hranie ako spôsob sebarealizácie a istý druh psychohygieny.

Robím to skrátka najmä pre seba.

No a keď sa to páči ešte aj niekomu inému, teda divákom, tak to je bonus.

A čím je tých divákov viac, tým lepší máme honorár. (Smiech.) Žurnalistika je už pasé?

Keď si pozerám moje staré články, som s nimi spokojná, ale nikdy ma písanie nenapĺňalo tak, ako ma napĺňa hrať a tvoriť pre divadlo a telku. Ten výsledok je dobrý, nehanbím sa za to, mala som dobré ohlasy, ale tá energia vynaložená na písanie nie je adekvátna výsledku. Hranie a písanie pre divadlo mi spôsobuje takú radosť, akú mi novinárstvo nikdy nespôsobovalo.

Mám okamžitú spätnú väzbu, je to oblažujúce a povzbudzujúce. To je pre mňa taký rozdiel ako mať akvarijné rybičky a psa.

Podieľaš sa stále aj na veciach, ktoré píše tvoj japonský manžel? Áno, teraz napísal divadelnú hru, prekladala som ju do slovenčiny.

Desať rokov písal stĺpčeky do novín, kde sa venoval rozdielom medzi Japonskom a Slovenskom, v angličtine, ja som to prekladala do slovenčiny.

Výber vyšiel aj knižne pod názvom Masahikovými očami. Teraz ideme do Bruselu na podujatie, kde krajiny V4 a Rakúsko propagujú knihy cudzincov, ktorí u nich žijú a píšu v inom jazyku, ako je ich rodný. Za Slovensko tam bude Masahiko so mnou ako so živým slovníkom.

Lekári ma volajú pani Bežná!

Na čo sa momentálne tešíš?

Vždy sa na niečo teším. Dávam si dopredu ciele a potom ich pomaly dosahujem. Tak to bolo aj s Austráliou. V roku 1999 som si povedala, že v septembri 2001 pôjdem do Austrálie a to som aj urobila. Dávam si dopredu dlhodobejšie ciele, také, čo môžem dosiahnuť, aby som nebola sklamaná. Tie dosahujem a z toho sa teším. Som v tomto trochu Nemka a teraz už asi aj Japonka.

Ako ťa berú v Japonsku?

Ako cudzinku. Ale v rodine ma berú ako Olinku, ktorá je iná. Som tam iná, ale prispôsobím sa a rada. Do Japonska sa chodím zjemniť. Život na

Slovensku pociťujem ako každodenný ťažký boj o prežitie. Všetko je také drsné, až kruté. Aj brandža, v ktorej pracujem. Naučila som sa s tým žiť, no po čase som z toho taká unavená, že sa neviem dočkať cesty do Japonska. To je miesto, kde úplne vypnem. Nič nemusím riešiť, pretože neviem čítať, takže si nezaťažujem hlavu. Nič neviem povedať, teda viem, ale veľmi málo. Ale máme už plán.

zania ikebán, obstrihávanie stromčekov, výrobu umeleckých predmetov. Na to obdobie sa teším. Ale nemáme v pláne opustiť Slovensko, chceme žiť medzi oboma našimi krajinami.

Aký plán?

Keď sa o niekoľko rokov môj manžel bude intenzívnejšie starať o svoju mamu, budem za ním do Japonska dochádzať a vtedy začnem chodiť na kurz japončiny, na kurz via-

Alpha medical

47

B LO G

Artritída

Začína často ako únava, a môže skončiť ankylózou

Ing. Josef Pazdera, CSc. Objective Source E-Learning www.osel.cz Písané exkluzívne pre

Prekvapivý poznatok o úlohe membránového proteínu ovplyvňujúceho správanie buniek imunitného systému má šancu nájsť uplatnenie v novom spôsobe liečby autoimunitných zápalov kĺbov a pomáhať tým, ktorým hrozí stuhnutosť kĺbov a strata ich pohyblivosti.

48

inVitro

A

rtritídu si často mýlia s artrózou. Niet sa čo čudovať, obidve ochorenia začínajú na „A“ a v obidvoch prípadoch nás bolia kĺby. Rozdiel je v tom, že pri artróze ide o opotrebovanie chrupky spojené s námahou a vekom a príčinou artritídy je porucha funkcie imunitného systému. S vekom, ani s opotrebovaním chrupiek námahou to nemá nič spoločné. Dnešný článok o artritíde bude teda o imunitnom systéme, jeho bunkách a o tom, akými pokynmi sa riadia v mieste zápalu.

Artritída – začína často ako únava, a môže skončiť ankylózou

Pomýlený imunitný systém, ktorý si svoju zlosť vybíja na vlastnom tele, je pomerne častou realitou a v prípade artritídy ide o celé jedno percento populácie. Súčasná klasická liečba spočíva v potláčaní zápalu nesteroidnými antireumatikami alebo v krotení agresie imunitných buniek dvojsečnými kortikoidmi. Ani to však mnohých chorých neochráni pred ich pohybovou nemohúcnosťou.

Určitú nádej pre chorých na artritídu teraz prináša tím americko-škótsko-belgických výskumníkov. Nový prístup k liečbe ochorenia opísali v článku vo vedeckom časopise Nature Immunology. Z názvu časopisu určeného imunológom vyplýva, že objav sa týka čítania odkazov, ktoré si bunky píšu na svoju povrchovú membránu. A keďže si svoje značky zapisujú a čítajú pomocou proteínov, tak sa zároveň týka aj génov zapísaných v DNA, podľa ktorých si bunky syntetizujú proteíny.

Sanja Arandjelovic, prvá autorka publikácie. University of Virginia School of Medicine Charlottesville, Virgínia

Kodi S. Ravichandran, vedúci skupiny. University of Virginia School of Medicine Charlottesville, Virgínia

Výskumníci sa už dlho snažia objaviť lepší spôsob liečby artritídy, ako je ten existujúci, ktorý je z hľadiska cieleného zásahu presný asi ako delostrelectvo v časoch Jána Žižku z Trocnova. Populačné štúdie identifikovali miesta v DNA, ktoré u ľudí spôsobujú náchylnosť na ochorenie. Takýchto lokalít, jednonukleotidových polymorfizmov (single-nucleotide polymorphism, SNP), je známych niekoľko a nachádzajú sa v oblastiach, ktoré nič nekódujú. Kauzalita u nich ale nie je veľmi evidentná, a tak v snahe lepšie porozumieť faktorom, ktoré k ochoreniu prispievajú, sa Američanka Sanja Arandjelovicová venovala artróze z pohľadu bunkovej smrti. Spoločným menovateľom postihnutých kĺbov je totiž zápal, pri ktorom bunky hromadne hynú. V synoviálnej kĺbovej tekutine sa potom pri artritíde vyskytuje množstvo buniek, ktoré si samy ordinujú riadenú smrť (apoptózu). Logicky si predstavíme, že takých buniek sa treba zbaviť čo najskôr. Napríklad preto, že tieto „samovrahyne“ predstavujú riziko aj svojimi pozostatkami (bunkovým detritom). Týmito dobre prístupnými antigénmi by totiž mohli provokovať imunitný systém k vyššiemu výkonu.

Podporené množenie sa bielych krviniek a ich smerovanie do kĺbu by zápal len zhoršovalo. Vedci sa domnievajú, že práve takéto „perpetuum mobile“ spôsobuje, že sa z akútneho zápalu často vyvinie artritída chronická. Pre liečbu tak vzniká ťažké rozhodnutie – utlmiť zápal podporou apoptózy alebo ju radšej zablokovať?

Na svoje experimenty vedci s obľubou používajú hlodavce. Údajne sa s nimi pracuje lepšie ako s ľuďmi, a tak vďaka spolupráci s myšami dnes už napríklad vieme, že bunky so samovražednými úmyslami začnú na svoj povrch vytláčať značky, ktoré iným bunkám, t. j. tým, ktorých náplňou práce je veľké upratovanie (fagocyty), signalizujú správu, ktorá znie: „Zhltni ma!“.

Požierajúcim fagocytom (neutrofilom a makrofágom) tieto popravy neprinášajú pôžitok z jedla, ale je to pre ne náročná činnosť. Ihneď ako ich čítacie zariadenie (receptor) zachytí zmienený signál, spúšťa program, ktorým

Molekula ľudského proteínu ELMO1

pozmení svoju membránu. To preto, aby bol fagocyt schopný pripútať sa k svojej obeti novovytvorenými štruktúrami na svojom povrchu a aby mohli nastúpiť čaty demolačných enzýmov. Hoci ide o likvidáciu buniek na to ochotných, nie je to ani jednoduché, ani energeticky lacné. A to sme ešte úplne vynechali zložitosť, s akou si imunitný systém overuje, či nejde len o nejaký žart a dielo parazita. Aj to treba kontrolovať, pretože tak, ako medzi ľuďmi, aj medzi mikróbmi sa objavia prešibané jedince, ktoré sa snažia z oslabenia toho druhého profitovať. Ale to už je iná záležitosť a tej sa dnes nevenujeme.

Jednu z tých lepšie preskúmaných cytoplazmatických signalizačných dráh bielych krviniek si vedci pomenovali: ELMO-DOCK-Rac. Funkciu akéhosi relé v nej vykonáva proteínový komplex ovládajúci zámenu nukleovej bázy (guanínu). Ak si jeho úlohu zjednodušíme, tak pomocou neho fagocyt ovláda svoje „svaly“ (aktínové vlákna) na svojej bunkovej „kostre“ (cytoskelete). Umožňuje mu to nadobúdať tvary, ktoré potrebuje, aby nešťastnú bunku, ktorá sa mu ponúka, mohol „prehltnúť“. Štúdiu uvedenej dráhy sa venoval tím, ktorého ideovým vedúcim je Kodi Ravichandran a najväčšiu pracovnú zásluhu na výsledku má Sanja

Alpha medical

49

B LO G

Arandjelovic. Zámerom výskumníkov bolo v prvom rade lepšie porozumieť signalizácii medzi bunkami páchajúcimi apoptózu a ich odstraňovačmi.

Až následne, ak by im to poznatky umožnili, začať uvažovať o tlmení artritídy. Zámer sa vydaril, len v trochu inom poradí, než plánovali.

Pokusy sa uskutočňovali na modifikovaných myšiach. Výskumníci ich pripravili o schopnosť tvoriť proteín (ELMO1). Chýbal im teda gén na tvorbu dôležitého signalizačného proteínu. Výsledkom boli myši, ktorých „poškodené“ fagocyty (bez antény) neboli schopné správne čítať odkazy od iných buniek. Je asi zbytočné dodávať, že im mutácia zhoršila schopnosť upratovať neporiadok samovrahýň. Podľa všetkých predpokladov mala u takto hendikepovaných je-

Ťažká forma reumatoidnej artritídy.

U žien je dva- až trikrát častejšia.

Záver

1

2

3

4

5

6

7

8

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

19 20 21 22

X

Y MT

Syntézu proteínu ELMO1 má na starosti gén s rovnakým názvom, ktorý sídli na 7. chromozóme.

Chorých s artritídou bude jeho utlmenie liečiť.

dincov rýchlejšie nastať artritída a súčasne mal byť priebeh ochorenia ťažší.

O možnosti takéhoto vývoja svedčili aj poznatky z pokusov v prípade iných chorôb, keď o uzdravení tiež rozhoduje správne uskutočnený nábor a smerovanie imunitných buniek určených na „špinavú prácu“ v mieste zápalu. Stalo sa však niečo nepredvídané. Strata signalizačného proteínu myšiam ich artritídový osud uľahčovala. Vedci tak zistili niečo, na čo mali v úmysle prísť až po lepšom porozumení procesov vedúcich k artritíde.

A že na to prišli už teraz, ich údajne vôbec netrápi.

50

inVitro

Proteín ELMO1 zohráva na povrchu imunitných buniek rolu antény, ktorá číta odkazy od buniek, ktoré sa rozhodli v zápalovom ložisku uskutočniť apoptózu. Uvedený proteín nie je len povrchovou štruktúrou (anténou), ale má aj druhý koniec, ktorý zasahuje do cytoplazmy, kde spúšťa príslušný sled dejov vedúcich k fagocytóze. Vypnutie génu na tvorbu tohto proteínu u myší artritídu nezhoršilo, ba práve naopak.

Prekvapenie je predzvesťou nových spôsobov liečby artritídy aj u človeka. Či už pôjde o cielené tlmenie génu alebo o znefunkčnenie jeho produktu (antény) protilátkou, obidva spôsoby by mali ovplyvniť proces nazývaný chemotaxia, a tým aj migráciu neutrofilov a priebeh zápalu. Nemenej dôležitým poznatkom je, že zablokovanie génu pre proteín ELMO1 vôbec neznížilo myšiam ich odolnosť voči bakteriálnej infekcii. Aj preto má nový poznatok šancu čoskoro nájsť uplatnenie v klinickej praxi a skvalitňovať život miliónom pacientov.

Literatúra Sanja Arandjelovic a kol.: A noncanonical role for the engulfment gene ELMO1 in neutrophils that promotes inflammatory arthritis, Nature Immunology (2019). DOI: 10.1038/s41590-0180293-x

vajcovod

maternica

vajeÄ?nĂ­k

vajeÄ?nĂ­k krÄ?ok

poĹĄva

Ă¸ĂšÄ PLNE OD Ăš. Ăź. Ăş Ă M POISTENK HRADENÉ J E N RAVOT UNION ZD $ 6 1( 32,6ĹŞ29

www.alphamedical.sk call centrum: 0850 150 000

Liquid Based Cytology (LBC) ÚêinnĂĄ prevencia proti rakovine krĂŞka maternice ÄŒo je LBC? • komplexnĂŠ cytologickĂŠ vyĹĄetrenie na tekutej bĂĄze • pomĂĄha pri diagnostike ochorenĂ­ krÄ?ka maternice a vyhÄžadĂĄvanĂ­ predrakovinovĂ˝ch stavov • obsahuje nadstavbovĂŠ vyĹĄetrenie na infekciu HPV a stanovenie proliferaÄ?nej aktivity buniek Pre koho je urÄ?enĂŠ LBC? • Ĺženy s aktĂ­vnym pohlavnĂ˝m Ĺživotom • vĹĄetky vekovĂŠ kategĂłrie

PreÄ?o je potrebnĂĄ prevencia? • rakovina krÄ?ka maternice je 2. najÄ?astejĹĄie onkologickĂŠ ochorenie Ĺžien do 45 rokov • na Slovensku je diagnostikovanĂĄ 600 ĹženĂĄm roÄ?ne • z toho 200 Ĺžien roÄ?ne zomiera v dĂ´sledku tohto ochorenia VĂ˝hody LBC: • neinvazĂ­vnosĹĽ • bezbolestnosĹĽ • Ä?asovĂĄ nenĂĄroÄ?nosĹĽ

LBC realizujeme s vyuĹžitĂ­m najmodernejĹĄej technolĂłgie BD SurePath, ktorĂĄ mĂĄ vyĹĄĹĄĂ­ zĂĄchyt ako metĂłda ThinPrep Ä?i klasickĂĄ cytolĂłgia. Viac na: www.alphamedical.sk/lbc-metodou-bd-surepath

SR

24 rýchlosż vybranÊ vyťetrenia do 24 hodín

komplexnosĹĽ najĹĄirĹĄie spektrum testov

dostupnosĹĽ na celom Slovensku

NajlepĹĄia diagnĂłza je zdravie Alpha medical

51

Z D RU H EJ S T R A N Y

Stránila som sa ľudí Mala len dvadsaťosem, bola v desiatom týždni tehotenstva. Stačila chvíľa a mŕtvica pripravila vyštudovanú právničku o schopnosť hovoriť a hýbať pravou polovicou tela. Mladý organizmus zabojoval a dnes sa Alžbeta Husarovič nijako nelíši od žien v jej veku.

Vlastne áno. Má skúsenosť, vďaka ktorej vo svojom združení Porážka.sk dokáže pomôcť ľuďom s podobnými problémami po náhlej cievnej mozgovej príhode.

Jana Klimanová, publicistka, foto: Ladislav Rybár

52

inVitro

Stránila som sa ľudí

Čo všetko predchádzalo náhlej cievnej mozgovej príhode, ktorá vás zasiahla pred šiestimi rokmi?

Mala som dvadsaťosem rokov, bola som v desiatom týždni tehotenstva.

V čase tehotenstva krv prirodzene hustne a ja som navyše prvé týždne tehotenstva veľa vracala, čo môj organizmus dehydrovalo. Nevšimla som si však žiadne žiadne príznaky, ktoré by poukazovali na to, že niečo nie je v poriadku.

Aký bol v tom čase váš životný štýl?

Vždy som bola štíhla a jedlo pre mňa nebolo dôležité. Neraňajkovala som, rýchlo som niečo zjedla na obed, strava však nebola alfa-omega môjho života. Moja práca advokátskej koncipientky nebola stresová, myslím si, že to sa na mojom stave nepodpísalo.

Genetické testy, ktoré mi robili, však potvrdili predispozíciu na cievnu mozgovú príhodu. Mutácia krvi, ktorú mi zistili, spôsobila, že krv mala sklony ešte viac hustnúť. Čo ste cítili tesne pred príhodou?

Veľkú únavu. Bola som v práci a keď som sa vracala z toalety, vypadli mi z ruky kľúče na zem. Zohla som sa po ne, a vtedy sa v mojej hlave niečo udialo. Vrátila som sa k rozrobenej práci pri počítači, ale už som nedokázala ani kliknúť myšou. Únavu som pripisovala tehotenstvu.

V rámci obednej prestávky som preto odišla z práce. Túžila som ísť si ľahnúť domov, no na parkovisku som už ani nedokázala v kabelke nájsť kľúče od auta. Zavolala som manželovi, ale bolo to len akési bľabotanie. Neviem, akým zázrakom vedel, kam má prísť.

Okamžite ma odviezol na centrálny príjem do nemocnice.

Tušil, že sa deje niečo vážne?

Je z lekárskej rodiny. Už na ceste do nemocnice kontaktoval svoju mamu a sestru, ktoré pracujú v zdravotníctve.

JUDr. Alžbeta Husarovič, MHA Narodila sa 22. mája 1983 v Bratislave, vyrastala v Nitre a neskôr v Bratislave.

Nemiatol váš nízky vek lekárov pri stanovení diagnózy?

Lekári na centrálnom príjme sa domnievali, že mám cukrovku a hypoglykemický šok, prípadne nádor na mozgu. Môj mladý vek nespájali s cievnou mozgovou príhodou, navyše kútik úst mi viditeľne ovisol až neskôr. Vďaka svokre, ktorá je primárka na rehabilitačnom oddelení a má skúsenosti aj s pacientmi po mozgovej príhode, som sa dostala k neurológovi a absolvovala som magnetickú rezonanciu, ktorá potvrdila diagnózu.

Je absolventkou Právnickej fakulty UK v Bratislave, v roku 2015 absolvovala štúdium Manažmentu a zdravotníctva Sociálnej starostlivosti, v roku 2017 získala titul MPH (Master of Public Health).

Je predsedníčkou občianskeho združenia Porážka.sk, v ktorom pomáha pacientom a ich rodinným príslušníkom v poradenstve po cievnej mozgovej príhode. Od decembra 2017 je občianske združenie Porážka.sk členom SAFE a WSO.

Ako znela?

Sú dva typy cievnej mozgovej príhody. Buď ide o upchatie cievy krvnou

Alpha medical

53

Z D RU H EJ S T R A N Y Poisťovne hradia hodinu rehabilitácie týždenne počas troch týždňov a podobne je na tom logopéd – štyridsaťpäť minút týždenne.

„Logopedička mi ukázala papier s rôznymi obrázkami – loptou, cukríkom, žirafou, perom či slnkom. Keď ma požiadala, aby som ukázala na pero, cítila som sa dotknuto.

Prečo mi dáva také primitívne úlohy? Bez zaváhania som však ukázala na loptu. Môj mozog fungoval, vedela som, čo odo mňa chce, ale prepojenia boli poškodené. “

zrazeninou, čo je asi deväťdesiat percent prípadov, alebo o krvácanie do mozgu, ktoré tvorí zvyšných desať percent. Ja som, žiaľ, mala kombinovanú mozgovú mŕtvicu. Cievku v mozgu mi najprv upchala zrazenina, ktorá sa následne uvoľnila, cieva praskla a zakrvácala do časti mozgu.

Aké veľké boli poškodenia vášho mozgu?

Mala som zasiahnuté rečové centrum a ľavú časť mozgu, preto som nedokázala hýbať pravou polovicou tela.

Našťastie, ruku a nohu som rozhýbala pomerne rýchlo.

Uvedomovali ste si, čo sa s vami deje?

Bolo mi to jedno. Vnímala som všetko, ale nemala som silu niečo riešiť. Cítila som veľkú únavu a chcela som spať.

Viete popísať únavu, ktorá sprevádza cievnu mozgovú príhodu? Štádiá únavy boli rôzne. Počiatočná bola veľmi veľká. Neustále som

54

inVitro

mala zatvorené oči, nedokázala som vnímať všetko, čo sa okolo mňa dialo.

Kedy ste pochopili, čo sa vám prihodilo?

Neuvedomovala som si svoj stav, ani lekári som mnou nekomunikovali.

Možno ma chceli chrániť, alebo považovali za samozrejmé, že to viem. Až keď som prišla domov z nemocnice a začala som sa baliť na plánovanú lyžovačku, manžel ma zastavil slovami: Čo robíš? Kam chceš ísť? Pozri, v akom si stave. Veď si mala porážku!

Vtedy som si uvedomila, čo sa stalo.

Nikdy som sa však nezamýšľala nad tým, v akom som stave. Mala som len jediný cieľ – dostať sa z toho. Nastavila som svoje telo a mozog na boj.

Mohli ste podstúpiť liečbu, vzhľadom na to, že ste boli v desiatom týždni tehotenstva?

Infúziou som dostala lieky na riedenie krvi a lekári sledovali ozvy plodu. Na tomografické vyšetrenie som kvôli druhému stavu nemohla ísť.

Keďže som bola mladá, mozog sa relatívne rýchlo zotavil. Dva roky trvalo, než som sa dostala do takmer pôvodného stavu pred porážkou. Čo všetko ste absolvovali?

Ako prvá ma navštívila logopedička. Mala som 99-percentnú afáziu, poruchu reči, agrafiu – poškodenie schopnosti opisovať text, a alexiu – neschopnosť čítať. Spočiatku som skutočne nevedela nič. Nefungovalo mi rečové centrum. Logopedička mi ukázala papier s rôznymi obrázkami – loptou, cukríkom, žirafou, perom či slnkom. Keď ma požiadala, aby som ukázala na pero, cítila som sa dotknuto. Prečo mi dáva také primitívne úlohy? Bez zaváhania som však ukázala na loptu. Môj mozog fungoval, vedela som, čo odo mňa chce, ale prepojenia boli poškodené. Postupne sme pridávali ďalšie úlohy a cviky, napríklad som podľa obrázka mala rozprávať príbeh, za minútu povedať desať druhov zeleniny, či vymenovať

predmety na písmeno p… Cvičeniami sme pomáhali vytvoriť v mozgu nové cesty – synapsie, lebo tie pôvodné boli zakrvácané.

Ako dlho ste boli v nemocnici?

Zdalo sa mi to ako večnosť, ale podľa lekárskej správy som bola v nemocnici tri týždne. Domov som išla na reverz. Hoci sa v nemocnici o mňa špičkovo starali, trpela som tam. Po návrate bola pre mňa veľmi dôležitá rehabilitácia u platenej fyzioterapeutky. So súkromnou logopédkou som cvičila deväť hodín týždenne. Učili sme sa spolu hlásky, slabiky, slová a celé vety. Sama som sa motivovala tak, že som si každý týždeň nahrala tú istú vetu. Na nej som počula, či sa zdokonaľujem.

Porucha reči vám nerobila problém pri komunikácii s manželom?

Spočiatku to bolo ťažké, ale išlo to rýchlo dopredu, nerobili sme z toho drámu.

Kto vám okrem neho pomáhal po pôrode?

Po narodení prvej dcérky Alžbetky som musela vyriešiť otázku spánku, ktorý je pri regenerácii po cievnej mozgovej príhode veľmi dôležitý.

O dcérku sa v noci počas prvého roku starala moja mama a jedna pani.

Kedy ste začali šoférovať?

Hneď. Už na prvú návštevu logopéda v nemocnici som šoférovala sama. Trochu ma ťahalo do pravej strany, ale išlo to. Nedokázala som si predstaviť, že by som bola bez auta.

Mnohí pacienti sa ma pýtajú, kedy si môžu po porážke sadnúť za volant.

Je to individuálne, podľa toho, ako to sami cítia, mali by si to vyskúšať.

Ako ste na tom dnes?

Neviem písať. To je jediná vec, ktorá sa zatiaľ nevrátila. Jemná motorika v pravej ruke nefunguje. Hoci sa snažím spolu s mojou malou prváčkou používať pero. Keď som unavená,

Stránila som sa ľudí

veľmi ťažko sa mi tvoria slová, vety.

A nenosím vysoké opätky, aby som nechodila ako káčer.

Po piatich rokoch sa vám narodila druhá dcérka Valéria. Nebáli ste sa ďalšieho tehotenstva a pôrodu?

Nemôžem povedať, že by som sa nebála. Presne v desiatom týždni som mala dokonca podobný stav ako pri prvom tehotenstve. Pri šoférovaní sa mi zatmelo pred očami, ale bola to len jednorazová záležitosť. Isteže, počas pôrodu som mohla vykrvácať, mala som však veľmi dobrého lekára, ktorý zabezpečil celý štáb odborníkov – hematológa aj anesteziológa. Rodila som cisárskym rezom, aby sme predišli prasknutiu cievy v mozgu.

Keby ste intenzívne necvičili, váš stav by sa pravdepodobne tak nezlepšil.

Nie každý si môže dovoliť zaplatiť logopéda a fyzioterapeuta. Čo sa dá robiť v takom prípade?

Poisťovne hradia hodinu rehabilitácie týždenne počas troch týždňov a podobne je na tom logopéd – štyrid-

saťpäť minút týždenne. To určite nestačí. Špecializovaných logopédov je veľmi málo, preto sa v združení Porážka.sk chystáme organizovať skupinové logopedické cvičenia. Cvičiť sa dá aj doma. Ak má pacient niekoho, kto mu pomôže. Naučí sa cviky na rehabilitácii hradenej poisťovňou, prípadne si ich nakrúti na mobil a môže v tom pokračovať doma. Pre svoju webovú stránku pripravujem sériu cvičení, ktoré sa dajú robiť doma. Tiež návod pre rodinných príslušníkov, ako komunikovať s pacientom.

„Ľudí som sa stránila do chvíle, kým som mala rečovú vadu a bolo to na mne vidieť.

Skrývala som sa dlho doma, s nikým som sa nestretávala. Nie je to nič výnimočné, ľudia po mŕtvici často dostávajú depresie.“

O tom, čím ste si po cievnej mozgovej príhode prešli, nemáte problém rozprávať. Dôkazom je aj vaše združenie Porážka.sk.

Dnes už skutočne nemám problém o tom rozprávať. Ľudí som sa stránila do chvíle, kým som mala rečovú vadu a bolo to na mne vidieť. Skrývala som sa dlho doma, s nikým som sa nestretávala. Nie je to nič výnimočné, ľudia po mŕtvici často dostávajú depresie.

Aj preto som sa rozhodla ísť s kožou na trh, aby pacienti videli, čo všetko je

Alpha medical

55

Z D RU H EJ S T R A N Y

„Mala by sa zlepšiť informovanosť samotných lekárov o príznakoch.

A, samozrejme, aj bežní ľudia by mali vedieť rozpoznať varovné príznaky. Neustále na to upozorňovať je aj naša úloha.“

v ich rukách. Po cievnej mozgovej príhode som mala pocit, že som o všetko prišla, ale vlastne sa mi len otvorili dvere do nového sveta, v ktorom pomáham iným.

mali v nemocnici absolvovať a na čo všetko majú nárok – vrátane pomôcok, príspevkov zo sociálnej poisťovne, liečenia, pýtajú sa na odborníkov – fyzioterapeutov a logopédov.

Pomáha ľuďom aj váš osobný príklad?

Raz ma jeden kamarát zavolal ku svojej mame, ležiacej po mŕtvici. Porozprávala som jej, čím všetkým som si prešla a o dva roky neskôr pani tancovala na svadbe svojho syna.

Koľko mladých ľudí je medzi pacientmi?

Asi polovica z nich má do štyridsať rokov. Na stúpajúcom počte ľudí, ktorí prekonali cievnu mozgovú príhodu (CMP), sa podieľa najmä stres. Štatistiky nie sú láskavé. Na Slovensku už viac ako desať rokov funguje register cievnych mozgových príhod, ktorý spravuje Národné centrum zdravotníckych informácií (NCZI). Kým napríklad v roku 2007, keď register vznikol, v ňom bolo zaznamenaných 7 420 pacientov s CMP, v roku 2017 to bolo už 11 556. Takmer jedna tretina pacientov zomiera do jedného roka. Približne 50 % z tých, ktorí prežijú, majú trvalý neurologický deficit a niečo cez 25 % je trvalo odkázaných na rodinných príslušníkov alebo na dlhodobú starostlivosť v sociálnych a zdravotníckych zariadeniach.

Plánujete sa po rodičovskej dovolenke vrátiť ku svojej profesii?

Nie. Už mám svoj vek a nechcela by som robiť naďalej koncipientku. Občianske združenie som založila v roku 2013, a dnes, keď už má mladšia dcérka dva roky, sa mu začínam čoraz viac venovať. Chcela by som zastupovať ľudí, pomáhať všetkým, ktorí prekonali cievnu mozgovú príhodu.

S čím všetkým sa ľudia po porážke na vás obracajú?

Oslovujú nás pacienti, aj ich príbuzní. Zaujíma ich, aké vyšetrenia by

56

inVitro

Stránila som sa ľudí Približne 50 % z tých, ktorí prežijú, majú trvalý neurologický deficit a niečo cez 25 % je trvalo odkázaných na rodinných príslušníkov alebo na dlhodobú starostlivosť v sociálnych a zdravotníckych zariadeniach.

Čo konkrétne robí vaše občianske združenie?

Rodinným príslušníkom pacientov pomáhame po psychickej, sociálnej, resocializačnej, čiastočne aj po materiálnej a finančnej stránke. Pomáhame s financovaním pomôcok ako sú stacionárny bicykel, facilitačné pomôcky, polohovateľné pomôcky, terrabandy, či masážne loptičky. Venujeme sa aj preventívnej činnosti – v rámci Dní zdravia meriame ľuďom krvný tlak, cholesterol, cukor a kyselinu močovú. Ambulancie všeobecných lekárov vybavujeme pomôckami a prístrojmi, ktoré predikujú náhlu cievnu mozgovú príhodu. V tom všetkom nám pomáha sieť špičkových lekárov, ktorí pomáhajú pacientom po NCMP zaradiť sa späť do spoločnosti.

Každoročne tiež organizujeme beh Neporazených. Výťažok zo štartovného je určený na podporu konkrétnych rodín s pacientom po mozgovej mŕtvici. Myšlienku sme prevzali od spoločnosti Stroke Alliance for Europe, ktorej členom je aj naše združenie.

Chystáte sa pripomienkovať legislatívu?

Určite áno. Potrebujeme však viac informácií od pacientov, aby sme vedeli zhodnotiť, čo je správne v systéme a čo nefunguje, aké zmeny treba urobiť. Momentálne delím svoju energiu a čas medzi deti a združenie.

Zháňam peniaze na projekty, žiadam o granty, a financie z firiem. Pripravujeme prednášky na stredných a vysokých školách, edukatívne videá na kanáli youtube. Plánujeme tiež vytvoriť chránenú dielňu. Budú v nej pracovať ľudia po NCMP, ktorí majú ťažkosti zapojiť sa do pracovného procesu.

Občianske združenie Porážka.sk Občianske združenie založené v roku 2013 sa venuje najmä prevencii cievnej mozgovej príhody, ale tiež pomoci ľuďom, ktorí ju prekonali, a ktorí potrebujú rehabilitačnú, logopedickú, psychologickú, sociálnu a inú podpornú

Informujú lekári pacientov o tom, na čo majú nárok?

Pacient nemôže očakávať, že od lekárov dostane komplexnú informáciu – na to nemajú čas ani priestor. Pán Richard Fides, ktorý takisto v mladom veku prekonal porážku, založil s manželkou občianske združenie Sekunda pre život. Vypracoval brožúru o tom, na čo majú pacienti nárok, ale nie je v nej obsiahnuté všetko. Plánujeme informácie doplniť a v tlačenej forme brožúrku distribuovať do špecializovaných ambulancií, ale aj do ambulancií všeobecných lekárov.

starostlivosť. Cieľom združenia je zlepšiť kvalitu života pacienta a jeho sebestačnosť. Občianske združenie je členom Spoločnosti Stroke Alliance for Europe (SAFE) a World Stroke Organization (WSO).

Kontakt Ambrova 40 831 01 Bratislava e-mail: alzbeta@porazka.sk katarina@porazka.sk www.porazka.sk

Čo by sa v starostlivosti o pacientov malo zlepšiť?

Skôr v prevencii. Mala by sa zlepšiť informovanosť samotných lekárov o príznakoch. A, samozrejme, aj bežní ľudia by mali vedieť rozpoznať varovné príznaky. Neustále na to upozorňovať je aj naša úloha.

40 Asi polovica z pacientov, ktorí prekonali cievnu mozgovú príhodu má do štyridsať rokov.

Alpha medical

57

Elektronické žiadanky a výsledky na jednom mieste.

RÝCHLO | KEDYKOĽVEK | ZDARMA Užívatelia novej verzie AlphaLAB najviac oceňujú: • menej papierov a vypisovania v ambulanciách • efektívne sledovanie výsledkov vybraných parametrov v prehľadných grafoch a tabuľkách • mnohé iné praktické zmeny, ktoré uľahčujú každodennú administratívu

Moderné elektronické laboratórium AlphaLAB šetrí čas a prináša efektivitu do vašej ambulancie. Informujte sa u svojho medicínskeho reprezentanta. www.alphalab.sk

˃PIR WOYTMR] 9RMPEFW

Až 57 % všetkých žiadaniek chodí elektronicky. Počet používateľov AlphaLAB stále rastie – pridajte sa aj vy!

58

inVitro

KO M E N TÁ R

Páni doktori, spite!

A pauzujte!

Elena Akácsová publicistka

Ak pri čítaní tohto textu zaspíte, nebudem to brať osobne. Naopak, budem poctená, že ste si chceli získané informácie spánkom upevniť a pripraviť sa na plnohodnotný pracovný výkon. „Koľko hodín ste v noci spali?“ spýtal sa malý Sheldon chirurga tesne predtým, ako anestézia zarazila jeho otravnú všetečnosť. Bola to posledná otázka po tom, ako sa ho podrobne povypytoval, akú školu študoval, s akými výsledkami a či má dostatočnú prax v odbore. Bol to komediálny seriál, ale nezasmiala som sa.

Deň predtým som totiž čítala knihu, v ktorej toto celkom vážne odporúčajú urobiť: „Ak idete do nemocnice, vo vlastnom záujme sa spýtajte svojho lekára, koľko hodín naspal za uplynulých 24 hodín.“ Kniha sa volá Proč spíme? a jej autor, profesor neurovedy a psychológie Matthew Walker, tvrdí, že odpoveď na túto otázku bude mať rozhodujúci, štatisticky preukázateľný vplyv na to, či budeme adekvátne ošetrení, alebo nám hrozí závažné lekárske pochybenie, v krajnom prípade aj smrť.

Upozorňuje najmä na zhubné následky dlhých služieb. Lekári, ktorí pracujú nepretržite 30 hodín v porovnaní s tými, ktorí pracujú 16 a menej, sa dopúšťajú o 36 percent vyššieho počtu závažnejších pochybení, ako je zlé dávkovanie liekov, alebo ponechanie nástroja v pacientovom tele pri operácii. Lekári na JIPke sa po takejto dlhej službe dopúšťajú o 460 percent viac diagnostických pochybení.

Po 22 prebdetých hodinách v službe

koná unavený človek podobne ako keby bol opitý. Nuž a kto by sa dal dobrovoľne liečiť lekárovi, čo má na stole rozpitú fľašku whisky?

Pochybenie lekára je treťou najčastejšou príčinou úmrtia pacienta v Amerike, hneď po infarkte a rakovine. Nedostatok spánku v tom hrá dôležitú úlohu. Aby bolo jasné, autor knihy považuje za dostatočný len sedem až osemhodinový spánok, všetko pod šesť hodín je tragicky málo a odrazí sa to mnohorakým spôsobom na spáčovom zdraví, psychike aj konaní. Upozorňuje, že do zásoby sa vyspať nedá, rovnako ako nepomôže víkendové dospávanie. O ľuďoch, ktorí vyhlasujú, že veľa spať nepotrebujú, tvrdí, že skôr alebo neskôr sa to prejaví, aj keď oni sami si nemusia byť vedomí, že je to následok ponocovania. V knihe sa zaoberá aj zvýšeným rizikom Alzheimerovej choroby vplyvom nedostatku spánku a provokuje poznámkou, že Margaret Thatcherová a Ronald Reagan, ktorí sa hrdo oháňali tým, že v noci spia len štyri či päť hodín, obaja práve touto chorobou trpeli.

Po 22 prebdetých hodinách v službe koná unavený človek podobne ako keby bol opitý.

Akoby už toto nestačilo na poriadne vystrašenie úbohého pacienta, ktorý by mimochodom tiež mal byť dobre vyspatý, pretože s klesajúcim množstvom spánku sa stáva ciltivejším na bolesť, znižuje sa mu imunita, ľahšie chytí infekciu a horšie sa mu budú hojiť rany. Je tu ešte aj ďalšia zdrvujúca informácia. Píše o nej Daniel Pink v knihe Kdy – věda a umění dokonalého načasování. Podľa neho,

nech je lekár akokoľvek dobre vyspatý, pre pacienta môže byť veľmi nebezpečné, ak sa k nemu dostane poobede, úplne najhoršie medzi treťou a štvrtou. Gastroenterológovia vtedy pri kolonoskopii prehliadnu viac polypov, internisti o 26 percent pravdepodobnejšie predpíšu na vírusové ochorenie zbytočné antibiotiká a všetci si oveľa lajdáckejšie umývajú ruky. Pravdepodobnosť vzniku problémov pri operácii o deviatej ráno je jedno percento, o štvrtej poobede 4,2 percentá. Skutočné pochybenie, ktoré pacientovi aj vážne ublíži, je trojnásobne pravdepodobnejšie o tretej poobede ako ôsmej ráno.

Všetko je to spôsobené tým, že aj vyspatý človek sa zhruba po siedmich hodinách od zobudenia dostáva do akéhosi prepadu. Útlmu. Pink na to odporúča krátke prestávky (po 52 minútach práce 17 minút oddychu!), pri sedavom zamestnaní je ideálne na päť minút vstať a ísť sa prejsť, lepšie v spoločnosti ako osamote, ešte lepšie vonku ako vo vnútri, a zásadne bez mobilu. Aj mikropauza, odstup, či len krátke zamyslenie, nad tým, čo a ako robíme, môže často znamenať fatálny rozdiel vo výsledku.

Neviem, či nájdem niekedy odvahu spýtať sa lekára, ako ten malý Sheldon, koľko hodín v noci naspal.

Ale ak budem poobede sedieť v preplnenej čakárni či ležať na operačnom stole a môj doktor sa bude veselo vykecávať s kolegami o včerajšom futbale, budem vedieť, že si dáva pauzičku, aby ma mohol lepšie a zodpovednejšie liečiť.

Alpha medical

59

T É M A ČÍ S LA

Adynamia, slabosť a únava

84

78

130

Parkinsonova choroba Parkinso

Krehkosť seniorov

Skleróza multiplex

T É M A ČÍ S LA

Unavení alebo stratení?

Únava predstavuje štandardnú súčasť nášho života. Je hranicou, ktorá zabraňuje možnému poškodeniu organizmu (okrem bolesti) a mala by prirodzene nastoľovať proces oddychu. Nie vždy sa tak aj deje a nie vždy je nevyhnutne spôsobená iba fyziologickými procesmi nadmernej intenzity alebo dlhého trvania, vo väčšine prípadov, žiaľ, sprevádza rôzne ochorenia. Je všeobecným symptómom, preto neupozorňuje na seba tak nutkavo ako mnohé iné prejavy ochorení, vyvíja a stupňuje sa dlhodobo, a preto uniká pozornosti, až kým zásadným spôsobom neznemožňuje každodenné fungovanie.

62

inVitro

Adynamia, slabosť a únava

ALPHA MEDICAL VŽDY NABLÍZKU

MUDr. Marta Dobáková medicínska riaditeľka Alpha medical

do 24 hod.

• Výsledky rutinných vyšetrení poskytujeme do 24 hodín od doručenia vzorky do laboratória.

24/7

Úvod Únava je definovaná ako trvalý pocit vyčerpania a zníženej schopnosti vykonávať fyzické a mentálne aktivity, ktorý trvá, aj keď je dotyčná osoba v nečinnosti.

Ako synonymá sa používajú aj termíny malátnosť, vyčerpanosť, ochabnutosť (1).

Adynamia je definovaná ako nedostatok pevnosti vôle, resp. sily (svalovej, duševnej) či motivácie v dôsledku patologického stavu. Môže byť pravá (porucha funkcie nervovosvalovej platničky) alebo mitigovaná, prechodná alebo trvalá, vrodená alebo získaná (1).

V praxi bývajú pojmy únava, slabosť aj adynamia vyjadrované pacientom ako „nedostatok životnej energie“. Na meranie závažnosti únavy používajú zdravotníci v praxi viacero spôsobov objektivizácie napr.

FACIT-F škálu (Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Fatigue Scale) (2).

• Nonstop dostupnosť vyšetrení v rámci nepretržitej prevádzky našich nemocničných laboratórií.

• Call centrum 0850 150 000, ktoré je počas pracovných dní k dispozícii od 7:30 do 16:30 hod., na požiadanie vyrieši všetky akútne zvozy materiálu.

• Takmer celé územie SR je pokryté pravidelnými zvozmi a sieťou laboratórií.

• Špecializované vyšetrenia sústredené v centrálnych laboratóriách umožňujú skracovať dodanie výsledkov aj veľmi zriedkavo požadovaných vyšetrení na minimum.

75 – 80 % Na únavu sa sťažuje približne 75 – 80 % onkologických pacientov v období mimo liečby.

Počas liečby je prítomná až u 99 %.

?

• Prostredníctvom call centra máte prístup aj ku konzultačným službám, buď priamo v laboratóriách, alebo na našom medicínskom úseku.

Alpha medical

63

T É M A ČÍ S LA

Únava a rakovina Únava prítomná u onkologických pacientov bola v minulosti podceňovaná, prehliadaná a neriešená. Keďže však významným spôsobom ovplyvňovala priebeh ochorenia aj úspešnosť liečby, skupinou expertov vypracované guidelines v onkológii (NCCN Guidelines), ktoré boli prvýkrát publikované v roku 2000 a ktoré sa každoročne prehodnocujú o nové informácie, sa venujú aj tomuto problému (cancer-related fatigue). Postupy sa venujú aj pridruženým symptómom, ako je bolesť, depresia, poruchy výživy a poruchy spánku – u 30 až 75 % pacientov ide o širokú škálu porúch od hypersomnie až po insomniu, resp. je ich spánok nepokojný, prerušovaný a pacient ráno po prebudení nie je oddýchnutý, čo taktiež prispieva k pocitom únavy (3).

U pacientov so známym onkologickým ochorením sa únava vyskytuje až v 99 % prípadov, najmä počas chemoterapie a rádioterapie. Mimo liečby sa na ňu sťažuje približne 75 – 80 % onkologických pacientov, je teda neprehliadnuteľným symptómom, ktorému sa treba venovať. Definovaná je ako nepríjemný trvalý subjektívny pocit fyzického alebo mentálneho vyčerpania, ktorého stupeň nezodpovedá náročnosti vykonávanej fyzickej aktivity a znemožňuje bežný denný režim danej osoby. V minulosti sa predpokladalo, že únava pramení z existencie kauzálnych príčin (napr. anémie, hypotyreózy). Avšak, je trvale prítomná aj u tých pacientov, u ktorých nie je dokázateľná žiadna „iná“ príčina okrem potvrdeného onkologického ochorenia. Vzhľadom na to, že ide o dôležitý symptóm, znemožňujúci pacientom bežné fungovanie, pozornosť sa postupne sústredila na pozitívny efekt kontrolovaného cvičenia (stupňovanej záťaže pod kontrolou) a kognitívno-behaviorálnej terapie.

Prínos ich zaradenia do starostlivosti o onkologického pacienta v porovnaní s efektom bežnej starostlivosti opisuje multicentrická randomizovaná štúdia TIRED, do ktorej bolo celkovo zaradených 219 účastníkov (4).

64

inVitro

Pri boji s únavou sa efektívne využíva aj kontrolované cvičenie (stupňovaná záťaž pod kontrolou) a kognitívnobehaviorálna terapia.

Mediátor únavy Pôvodne sa myslelo, že únavu generujú kostrové svaly. Avšak, je to mozog, ktorý zabezpečuje vnímanie únavy. Dôležitú úlohu v tomto procese má interleukín-1 (IL-1), pri ktorom sa zistilo, že zablokovaním jeho tvorby (napr. pri reumatoidnej artritíde, Sjögrenovom syndróme, diabetes mellitus) sa u pacientov zníži vnímanie závažnosti únavy. Rodina IL-1 má 11 členov, najviac preskúmané sú IL-1α a IL-1β. IL-1α je prítomný vo vnútri viacerých buniek (pľúc, kože), ale aj na povrchu monocytov a B-lymfocytov. IL-1β je produktom monocytov, tkanivových makrofágov aj dendritických buniek. Tieto cytokíny sa netvoria a nevyskytujú iba na periférii – prostredníctvom prestupu cez hematoencefalickú bariéru, pomocou transportného systému z krvi do mozgu, vďaka produkcii v lo-

Adynamia, slabosť a únava

kálne sa vyskytujúcich bunkách (napr. endotelových), prostredníctvom aferentných nervových vlákien smerujúcich z periférie do mozgu, ako aj lokálnou produkciou v mozgu (napr. aktivovanou mikrogliou) sú cytokíny prítomné aj v centrálnom nervovom systéme, kde vplývajú aj na biochemické dráhy dopamínu a sérotonínu, na neuroplasticitu hipokampu či hypotalamo-hypofýzo-adrenálnu os. Ukazuje sa, že toto ovplyvňovanie svojím dielom prispieva k typickému správaniu jedinca počas choroby (akejkoľvek) v zmysle zvýšeného vnímania únavy, prítomnej prechodnej depresívnej nálady, straty záujmu o sociálne kontakty a redukcie akejkoľvek fyzickej námahy (5).

Postprandiálna únava Molekulové mechanizmy, ku ktorým dochádza po príjme potravy, nie sú presne opísané. Objavenie sa únavy po konzumácii potravy nesúvisí iba s aktiváciou parasympatika. Príjem potravy generuje aj vzostup koncentrácií cytokínov (IL-1, najmä však IL-1β) v krvi, pričom väčší vzostup spôsobuje na tuky a cukry bohatá strava a nápoje. Presná úloha tohto interleukínu však v postprandiálnom procese nie je objasnená a zrejme to nebude ani hlavný pôvodca únavy, keďže v sére nachádzame postprandiálne aj zvýšené hladiny CRP či TNF (6).

Literatúra 1. Lukáš, k, Žák, A a kol.: Chorobné znaky a příznaky 2, Grada Publishing, Praha 2011, 1.vydání, 328s.

2. Acaster S, Dickerhoof R, DeBusk K, Bernard K, Strauss W, Allen LF. Qualitative and quantitative validation of the FACIT-fatigue scale in iron deficiency anemia. Health Qual Life Outcomes. 2015;13:60. Published 2015

Nachádzať stratené Žijeme v časoch, keď svet okolo sa len tak hemží podnetmi pre aktívny život. Dôležitými, tými menej, aj bezvýznamnými. Orientovať sa znamená v každej sekunde triediť, porovnávať, merať dôležitosť. Čas nám daný sa však nezmenil, čas je náš limit pre našu existenciu, v zdraví, alebo v chorobe. Rýchlosť a zbesilosť plynúcich dní je naším vodítkom – a našou záhubou zároveň. Svojím rachotom prehlušujú ticho, ktoré by sme mali povinne každý deň stráviť s našimi najbližšími, ale najmä sami so sebou. Naše myšlienky ovplyvňujú naše konanie, a keď ich prehlušuje každodenná rutina, blúdime v tme. Stávame sa unavenými a stratenými. A pritom záchrana je tak blízko – je v každom z nás.

May 17. doi:10.1186/s12955-015-0257-x 3. Berger AM, Mooney K, Alvarez-Perez A, et al. Cancer-Related Fatigue, Version 2.2015. J Natl Compr Canc Netw.

2015;13(8):1012–1039.

4. Poort H, Verhagen CA, Peters ME, et al. Study protocol of the TIRED study: a randomised controlled trial comparing either graded exercise therapy for severe fatigue or cognitive behaviour therapy with usual care in patients with incurable cancer. BMC Cancer. 2017;17(1):81. Published 2017 Jan 28. doi:10.1186/s12885-017-3076-0 5. Roerink ME, van der Schaaf ME, Dinarello CA, Knoop H, van der Meer JW. Interleukin-1 as a mediator of fatigue in disease: a narrative review.

J Neuroinflammation. 2017;14(1):16.

Published 2017 Jan 21. doi:10.1186/ s12974-017-0796-7.

6. Louise L. Lehrskov, Emma Dorph, Andrea M. Widmer, Matthias Hepprich, Judith Siegenthaler, Katharina Timper, Marc Y. Donath. The role of IL-1 in postprandial fatigue. Molecular Metabolism, Volume 12, June 2018, p.107-112.

Alpha medical

65

V I A D I AG N O S T I CA

Vyšetrenie náteru periférnej krvi RNDr. Michaela Dobrotková vedúca prevádzky hematológie a transfúziológie Alpha medical Ružomberok Mgr. Tomáš Gajdošík vedúci prevádzky hematológie a transfúziológie Alpha medical Bratislava MUDr. Katarína Schwarzová lekár – biochemik Centrálne laboratórium – ZÁPAD Alpha medical Bratislava

Vyšetrenie náteru periférnej krvi patrilo, patrí a aj naďalej bude patriť k neodmysliteľnému doplnku vyšetrenia krvného obrazu. Aj napriek rozvíjajúcej sa technológii krvinkových analyzátorov, keď tie najvýkonnejšie sú schopné vydať výsledok do 20 sekúnd a pritom spočítať viac ako 10 000 buniek, je niekedy nevyhnutná kvalitatívna kontrola.

Hodnotenie krvných náterov je najrozšírenejšie morfologické vyšetrenie. Prispieva k vyhľadávaniu, k diagnostike a k monitorovaniu množstva ochorení. Na presnejšiu identifikáciu niektorých vývojových typov buniek je možné použiť cytochemické vyšetrenie, čiže zobrazenie niektorých enzymatických reakcií, ktoré prebiehajú v bunkách.

66

inVitro

Adynamia, slabosť a únava

Prečo robiť mikroskopický náter?

Pri podozrení na patologické bunky vo vzorke (blasty, nezrelé granulocyty, aktivované, reaktívne alebo atypické lymfocyty a i.) vydávajú analyzátory hlásenia ako flagy. Takéto vzorky je potom nutné pozrieť mikroskopicky, pričom zo skúseností už vieme, že iba menej než 10 % týchto hlásení sa ukáže ako opodstatnených. Pri zvýšených monocytoch nad referenčnú hodnotu (viac ako 15 – 20 %) je tiež nutné pozrieť mikroskopický náter, či ide o patologické atypické formy monocytov, alebo ide o atypické formy lymfocytov, čo by analyzátor mohol nesprávne zdiferencovať. Vyšetrovanie krvného obrazu môže byť tiež ovplyvnené rôznymi inými bunkovými i nebunkovými faktormi, na ktoré analyzátor upozorňuje hlásením alebo poznámkami, ktoré sú špecifické pre jednotlivé typy analyzátorov. V týchto prípadoch tiež treba urobiť mikroskopickú kontrolu vzorky. Nesprávna analýza jedného parametra môže ovplyvniť analýzu iného parametra, preto treba poznať súvislosti medzi jednotlivými hodnotami krvného obrazu.

Vďaka tomu predídeme vydávaniu chybných výsledkov. Na rozpoznanie jednotlivých druhov krviniek treba zhotoviť technicky bezchybný krvný náter. Nekvalitné nátery vedú často k chybným záverom alebo k prehliadnutiu patologického stavu. V našich laboratóriách sa krvné nátery robia zväčša na mikroskopických podložných sklíčkach, duplicitne v prípade potreby ďalšej diferenciálnej diagnostiky.

Kvantitatívnu a kvalitatívnu rovnováhu rozdielnych krvných buniek za normálnych okolností udržujú humorálne regulačné faktory ako rovnováhu medzi tvorbou buniek (najmä v kostnej dreni) a ich zánikom (hlavne v slezine a pečeni).

Kvalita náteru je pre hodnotenie buniek rozhodujúca, bunky sú dobre oddelené predovšetkým v záverečnej, koncovej časti náteru (náter urobený tzv. do stratena, kde morfológia buniek je veľmi dobre oddelená a bunky sú krásne viditeľné), pretože na jeho začiatku je oddelenie často menej dobré (náter je veľmi hrubý, bunky sa prekrývajú a nevidieť veľmi dobre morfológiu). Hoci cytomorfologické vyšetrenie samotné už často umožňuje priradenie bunky, napr. k myeloidnej vývojovej rade, má táto metóda predsa len svoje obmedzenia, hodnotenie môžu sťažiť tiež artefakty. Preto často nie je možné jednoznačné zaradenie buniek bez doplnenia postupu ďalšími diagnostickými metódami – cytomorfológiou v hematologicky zameranom laboratóriu, cytochemickým farbením a stanovením imunofenotypu multiparametrovou prietokovou cytometriou, ktorá umožňuje rozlíšenie rôznych bunkových populácií na základe priemeru buniek, ich granularity a antigénnych vlastností bunkového povrchu a cytoplazmy. Na tieto proteínové štruktúry sa dajú naviazať monoklonálne protilátky. Fluorescenčné označenie protilátok potom umožní s použitím laseru vyšetriť až niekoľko stoviek tisícov buniek za veľmi krátku dobu, čo umožňuje vysokú citlivosť stanovenia. Odporúča sa zvoliť panel protilátok pre daný prípad už na základe cytomorfologických a cytochemických nálezov.

Alpha medical

67

V I A D I AG N O S T I CA

Zhotovenie mikroskopického náteru Kvapka krvi sa kvapne do stredu podložného sklíčka asi v jednej štvrtine od kraja sklíčka. Rozotierajúce sklíčko sa priloží pod uhlom 30 – 40 ° pred kvapku (krv sa pod vplyvom vzlínavosti rozprestrie po celom okraji sklíčka) a ľahkým, rovnomerným pohybom smerom ku kvapke a potom k opačnému koncu podložného sklíčka sa zhotoví náter. Náter musí byť rovnomerný, rovnorodý a primerane tenký, musí mať dlhé rovné okraje a cca 2 cm pred koncom sklíčka prechádzať do stratena. Hotový náter sa nechá na vzduchu dobre zaschnúť približne 1 – 2 hod.

Pre morfologické hodnotenie je rozhodujúci perfektný náter a veľmi záleží na správnej technike zhotovenia a farbenia náteru. Silu (hrúbku) náteru pri manuálnej metóde môžeme ovplyvniť uhlom, ktorý zviera rozotierajúce sklíčko s podložným sklíčkom. V súčasnej dobe najvhodnejšie nátery so štandardnou porovnateľnou úrovňou sa získavajú na náterových a farbiacich automatoch, z ktorých niektoré pri zhotovovaní náterov berú do úvahy hodnotu hematokritu.

Panoptické farbenie – používa sa kombinácia farbiacich techník. V jednej farbiacej kyvete býva väčšinou farbiaca zložka spoločne so zložkou fixačnou – väčšinou ide o zložku, ktorá farbí štruktúry, ktoré vykazujú afinitu k bázickým (zásaditým) farbivám. V druhej kyvete sú farbivá, ktoré majú výraznejšiu afinitu k acidofilným (oxyfilným) zložkám cytoplazmy alebo jadra.

68

inVitro

Hodnotenie náteru periférnej krvi Techniku určovania rôznych typov bielych krviniek zaviedol Paul Ehrlich v roku 1878, keď rozpoznával krvinky pomocou anilínových farbív.

Techniku farbenia mikroskopických preparátov pomocou špeciálnych farbív zaviedol po prvýkrát Artur Pappenheim, ktorý používal anilínové farbivá s obsahom azúru.

Medzi hlavné zásady pre morfologické hodnotenie jednotlivých bunkových typov patrí, že sa prezerá a hodnotí celá bunka, jadro a cytoplazma. Prechody medzi jednotlivými vývojovými štádiami buniek sú plynulé, a preto nie je vždy jednoduché zaradiť určitú bunku do príslušnej kategórie. Musíme si uvedomiť i to, že žiadna charakteristika danej bunky nie je pre ňu striktne špecifická.

Adynamia, slabosť a únava

Vlastné hodnotenie vyšetrenia začína vždy prehľadným zhodnotením náteru a až potom nasleduje hodnotenie jednotlivých krvných buniek. Preparát treba posúvať tzv. meandrovitým (bajonetovým) pohybom s cieľom získať objektívny výsledok. Meandrovitý pohyb je nevyhnutný z dôvodu nerovnomerného rozloženia leukocytov, pretože bunky sa pri zhotovení náteru rozmiestnia podľa svojej veľkosti (menšie lymfocyty bývajú v strede, väčšie bunky napr. neutrofily a monocyty bývajú vytlačené na okraj).

Rozpočet leukocytov sa vykonáva na 100 jadrových buniek v leukocytovom rade, pri patologických nálezoch sa hodnotí podľa okolností na 200 a viac buniek. Analyzátory nie sú schopné napríklad odlíšiť nesegmentované formy neutrofilov (tyčinky) od segmentovaných foriem. Toto odlíšenie je v súčasnej dobe možné vykonať len mikroskopickým hodnotením, pokiaľ sa neuvažuje o inej drahej technike stanovenia ako je napríklad imunofenotypizácia.

Žiadanka o vyšetrenie mikroskopického náteru Na žiadanke „ŽIADANKA O VYŠETRENIE − KLINICKÁ BIOCHÉMIA A HEMATOLÓGIA“ máme k dispozícii aj vyšetrenie „Diferenciál mikroskopicky“, ktorý má políčko na označenie zvýraznené ružovou farbou, čo znamená „Realizujeme na základe predchádzajúcej individuálnej dohody s kontaktným laboratóriom.“ Len máloktorá ambulancia nás kontaktuje, ale pokiaľ majú označené aj políčko DIFM, venujeme tomu pozornosť, skontrolujeme retrospektívne databázu, v prípade potreby kontaktujeme ambulanciu ordinujúceho lekára. V prípade, ak vyjde analýza krvného obrazu s diferenciálom v norme, vyradíme DIFM z procesu analýzy a napíšeme DIFM neindikovaný.

Štatistika krvných náterov deti do 18. roku

dospelí

ženy

muži

2016

1 815

2 924

1 924

1 000

2017

1 354

2 626

1 649

977

2018

1 637

3 279

2 026

1 253

Nátery periférnej krvi hodnotí zdravotnícky laborant s praxou alebo špecializáciou v hematológii a transfúziológii. Výučba je podobne ako vo všetkých zdravotníckych povolaniach (odboroch) celoživotná. Je to tak nielen kvôli neustále sa vyvíjajúcim technológiám, vývoju a modernizácii pracovných postupov, ale hlavne kvôli tomu, že ak špecialista pracuje na úrovni prvého kontaktu, mal by vedieť jednoznačne posúdiť rozdiel medzi normálnym a patologickým nálezom. Nemôže robiť unáhlené závery a musí neodkladne informovať ošetrujúceho lekára, pretože diagnóza je komplexný proces.

Lekár k nej dospieva syntézou údajov z anamnézy, fyzikálnych, laboratórnych a iných vyšetrení, aby mohol čo najskôr odoslať pacienta na vyššie špecializované pracovisko, kde budú môcť súbežne urobiť súbor nevyhnutných špeciálnych vyšetrení na potvrdenie alebo vylúčenie predpokladanej diagnózy.

Záver Na záver už len dodáme, že stanovenie mikroskopického náteru je aj v dnešnej dobe veľmi dôležité a pomáha nám pri určovaní správnej diagnózy, ukazuje nám, akým smerom sa máme uberať, aby sme čo najefektívnejšie a najrýchlejšie mohli dospieť ku správnej diagnóze u pacienta.

Alpha medical

69

V I A D I AG N O S T I CA

Vyšetrenie močového sedimentu RNDr. Gabriela Matysová vedúca prevádzky klinickej biochémie manažér kvality Alpha medical Ružomberok – Likavka

70

inVitro

Adynamia, slabosť a únava

Od dôb Hippokratových až prakticky do konca 18. storočia je známych asi 200 špeciálnych spisov o analýze moču. Tieto práce sa zaoberali opisom množstva, farbou, priehľadnosťou a ďalšími vlastnosťami moču. Veľká časť kníh bola venovaná aj močovým konkrementom, ktorým sa pripisoval veľký prognostický význam. V 18. storočí dokonca kolovala povera, že ak človek trpel nočným pomočovaním, vhodným liečebným prostriedkom bolo umiestniť vzorku moču chorého na určitú dobu do truhly zosnulého príbuzného a potom malo dôjsť k uzdraveniu chorého človeka.

Stabilita vzorky moču

Úvod V dnešnej dobe moderná laboratórna diagnostika zastáva dôležitú úlohu pri vyšetrovaní moču, či už pri vyšetrovaní močového sedimentu, alebo pri vyšetrovaní moču chemicky, ktoré býva taktiež súčasťou základného vyšetrenia moču. Moč získavame najčastejšie spontánnym močením (stredný prúd ranného moču), prípadne sterilným cievkovaním močového mechúra, menej punkciou močového mechúra. U žien veľmi často dochádza k znečisteniu moču vaginálnym výtokom. Pri patologickom náleze v močovom sedimente je vhodné vyšetrovať stredný prúd moču, v prípade, že nachádzame sporné výsledky, je vhodné cievkovanie močového mechúra alebo jeho punkcia.

Pri analýze moču by sa mal použiť čo najčerstvejší moč.

Výsledky vyšetrenia močového sedimentu sú do veľkej miery ovplyvnené správnym spôsobom odberu vzorky. Pri vyšetrovaní močového sedimentu treba dodržiavať odber „lege artis“ a informovať o tom pred odberom aj pacientov.

1. Je zaistený nočný pokoj pacienta.

2. Pred odberom je potrebná hygienická očista močovopohlavných orgánov.

3. Odoberá sa stredný prúd ranného moču do čistej skúmavky.

4. Vzorka moču by mala byť spracovaná čo najskôr, ideálne do 2 hodín, maximálne do 4 hodín.

Pokiaľ nie je možné spracovanie vzorky do uvedených intervalov, možno moč uchovávať bez podstatných zmien v chladničke pri 4 °C (najdlhšie však 24 hodín), aby nedošlo k rozpadu buniek a valcov a to najmä v hypotonickom a alkalickom moči.

Elementy vo vzorke moču v priebehu času podliehajú zmenám. Erytrocyty a leukocyty sa zničia, kým u epitelových buniek sa rozvinie obnažené bunkové jadro. Erytrocyty dokážu v alkalickom moči hemolyzovať. Pri uskladnení moču pri izbovej teplote sa rozmnožia baktérie a moč sa stane alkalickým. Následkom toho sa častice kryštálov v moči usadia alebo klesnú a podporia rozklad erytrocytov. V dôsledku zmeny pH moču v priebehu času sa stav elementov v moči môže meniť, preto pri analýze by sa mal použiť čo najčerstvejší moč.

Alpha medical

71

V I A D I AG N O S T I CA

Informačná hodnota vyšetrenia močového sedimentu a moču chemicky • Infekcia močových ciest (vysoké leukocyty a baktérie), mala by byť potvrdená kultiváciou moču • Dôkaz bielkovín v moči • Dôkaz glukózy v moči • Dôkaz krvi v moči • Vyšetrenie pH moču • Stanovenie hustoty moču • Dôkaz ketolátok, žlčových farbív bilirubínu a urobilinogénu • Mikroskopické vyšetrenie močového sedimentu by malo byť indikované pri pozitívnom patologickom náleze pomocou diagnostických prúžkov (moč chemicky) • Nález plochých epitélií pochádzajúcich z okolia ústia močovej trubice, buniek prechodného epitelu močových ciest a baktérií vzhľadom na nesterilný odber moču nemá klinický význam • Nález cystínových kryštálov má význam pre diagnostiku cystinúrie • Záplava kryštálov oxalátu vápenatého u pacienta v bezvedomí a pri ťažkej metabolickej acidóze neznámeho pôvodu poukazujú na možnosť otravy etylénglykolom • Kvasinky sa častejšie vyskytujú u diabetikov, u pacientov s poruchou imunity vrátane osôb liečených imunosupresívami • Pre vážne poškodenie obličiek svedčí nález guľatých epitélií obličkových tubulov • Hodnotenie valcov Sfarbenie moču môže byť ovplyvnené množstvom látok. Do biela sfarbuje moč hnis a fosfátové kryštály. Do ružova až červena sfarbujú moč erytrocyty, hemoglobín, myoglobín, porfyríny, lieky – napr. metronidazol a potraviny – napríklad cvikla. Oranžová až hnedá farba moču môže byť vyvolaná prítomnosťou bilirubínu, urobilínu, rebarbory, liekov – napr. rifampicínu.

Modrozelená farba moču môže byť spôsobená prítomnosťou biliverdínu či infekciou moču pseudomonádami.

Medzi základné vyšetrenia moču patrí vyšetrenie moču chemicky (diagnostickými prúžkami) a močového sedimentu.

72

inVitro

V prípade negatívneho výsledku znižuje použitie diagnostických prúžkov zbytočné požiadavky na mikroskopické hodnotenie.

Moč chemicky Analýza moču chemicky (kvalitatívne, príp. semikvantitatívne stanovenie) zahŕňa stanovenie pH moču, dôkaz bielkovín, glukózy, ketolátok, žlčových farbív bilirubínu a urobilinogénu a dôkaz krvi v moči. Vyhodnocovanie analýzy moču chemicky sa robí okometricky (subjektívne, väčšinou na ambulanciách), fotometricky poloautomatmi alebo automatmi (objektívne, v laboratóriách). V prípade negatívneho výsledku znižuje použitie diagnostických prúžkov zbytočné požiadavky na mikroskopické hodnotenie. Diagnostické prúžky je vhodné používať aj v prípade, keď sa bunkové elementy rozpadnú vplyvom nízkej osmolality, či vysokého pH moču, pri dlhšom státí vzorky, alebo pri vyššej izbovej teplote.

V nasledujúcej Tabuľke č. 1 je prehľadne zhrnutá interpretácia výsledkov moču chemicky a informačná hodnota tohto vyšetrenia.

Adynamia, slabosť a únava

Tabuľka č. 1: Interpretácia výsledkov moču chemicky (vyšetrovacie diagnostické prúžky) parameter

charakteristika

normálny nález

patológia

pH

• zmena v pH môže byť prejavom kompenzačnej činnosti obličiek pri poruchách ABR • pH môže byť ovplyvnené aj stravou: rastlinná potrava moč alkalizuje, živočíšna (mäso, tuky) acidifikuje

pH = 5 – 6

alkalické (↑) pH moču (infekcie, zápal moč. ciest, obličiek)

špecifická hmotnosť moču

• ide o stanovenie hustoty moču ako indikátora schopnosti obličiek koncentrovať moč

• normálne obličky dokážu koncentrovať moč v hodnotách od 1003 – 1035 kg/m3

↑ dlhé státie moču, dehydratácia, prítomnosť bielkovín, glukózy v moči ↓ ochorenie obličiek, diabetes insipidus, väčší príjem tekutín

glukóza

• pri prekročení glukózového prahu, t. j. 10 – 11 mM v krvi, prechádza glukóza aj do moču

glu = negat.

Diabetes mellitus (DM) • príznaky DM: únava, chudnutie, smäd, časté močenie

bielkoviny

• zdravým glomerulom prechádza do primárneho moču malé množstvo albumínu a mikroproteíny menšie ako albumín, tubulárne bunky albumín a mikroproteíny vychytávajú, takže u zdravého človeka nepreukážeme v moči väčšie množstvo bielkovín ako 0,15 g/deň • silne alkalický moč môže dávať falošne pozitívne výsledky

• do 0,15g/deň (do 0,3 g/l)

• poškodenie obličiek, močové infekcie • proteinúria: • ľahká (do 0,5 g/deň) • stredná (0,5 – 4 g/deň) • ťažká (nad 4 g/deň) • mikroalbuminúria • ortostatická proteinúria (pozitívna v stoji) • Bence – Jonesova bielkovina (paraproteín v moči, nádory)

krv (Hgb)

• ide o hemoglobín z erytrocytov (erytrocytúria), alebo o voľný hemoglobín (hemoglobinúria) • hematúria (prítomnosť krvi v moči): • arteficiálna (simulant si pridáva krv do moču), • ponámahová (plávanie v studenej vode, veľká fyzická námaha), • prerenálna (intravaskulárna hemolýza, svalová trauma, anémia), • renálna (glomerulonefritída, nádor), • subrenálna (zápal, urolitiáza, nádor).

• Hgb do 10/μl

• Hgb nad 10/μl • zápaly, glomerulonefritída, trauma (úrazy), nádory • ak sú ery > 20/μl: vieme rozlíšiť, či ide o izomorfné Ery (normálny tvar Ery, problémy v dolnom močovom trakte) alebo dysmorfné Ery (deformovaný tvar Ery pri prechode glomerulom, problém v obličke)

ketóny

• tvoria sa v pečeni (acetón, kys. acetoctová)

negat.

• DM, hladovanie, vracanie, patologický metabolizmus tukov

bilirubín

• bilirubín – indikátor pečeňovej dysfunkcie • konj. bilirubín – indikátor biliárnej obštrukcie

negat., v moči zdravých ľudí sa nevyskytuje

• ochorenia pečene, obštrukcia žlčových ciest

urobilinogén

• vyjadruje množstvo bilirubínu v žlči

3,2 – 16 umol/l

• hepatopatie, hemolytický a hepatocelulárny ikterus, nadmerná hemolýza

nitrity

• väčšina baktérií redukuje nitráty na nitrity

negat.

• infekcia moč. ciest, prítomnosť bakteriúrie

Alpha medical

73

V I A D I AG N O S T I CA

Močový sediment Močový sediment rozdeľujeme na orgánový a neorgánový. Orgánový sediment obsahuje epitélie, leukocyty, erytrocyty, valve, fibrínové vlákna, tkanivové útržky, močové filamenty, sekréty prostaty a pohlavných žliaz, parazity, kvasinky, plesne. Neorgánový sediment obsahuje hemoglobín, hemosiderín, bilirubín, cholesterol, tuky a mastné kyseliny, cystín, leucín, tyrozín, kryštály, liečivá...

Močové sedimenty stanovujeme od roku 2013 prietokovou cytometriou na nových analyzátoroch UF 1000 od firmy Sysmex. V súčasnosti je prietoková cytometria v laboratórnej diagnostike najcitlivejšou dostupnou metódou na stanovenie močových sedimentov, to znamená, že touto metódou sme schopní zachytiť aj to, čo predchádzajúcou metódou nebolo možné. Prietoková cytometria dokáže vyhodnotiť až

65 000 elementov v močovom sedimente, čo je mikroskopicky okom nemožné. Prietoková cytometria (Flow cytometry) využíva pri stanovení laserovú analýzu elementov, ktoré sú označené fluorescenčnou farbičkou a prietok častíc sedimentu stredom detekčnej komory a separáciu elementov – prietok po jednom elemente.

Najčastejším objektívnym nálezom pri vyšetrovaní močového sedimentu a moču chemicky býva mikroskopická hematúria, ktorú možno zachytiť u 68 – 97 % pacientov s nádorom močového mechúra. V populácii nachádzame mikroskopickú hematúriu u 2,5 – 4,3 % mužov a u 8,1 – 11 % žien. Keďže mikrohematúria sa vyskytuje intermitentne, vyšetrenie treba opakovať viackrát.

V nasledujúcej Tabuľke č. 2 je prehľadne zhrnutá interpretácia výsledkov močových sedimentov a informačná hodnota tohto vyšetrenia.

Tabuľka č. 2: Interpretácia výsledkov močového sedimentu

74

parameter

charakteristika

normálny nález

patológia

erytrocyty

• ide o hemoglobín z erytrocytov (erytrocytúria), alebo o voľný hemoglobín (hemoglobinúria) • hematúria (prítomnosť krvi v moči): • arteficiálna (simulant si pridáva krv do moču) • ponámahová (plávanie v studenej vode, veľká fyzická námaha) • prerenálna (intravaskulárna hemolýza, svalová trauma, anémia) • renálna (glomerulonefritída, nádor) • subrenálna (zápal, urolitiáza, nádor)

• RH, ženy: do 22,7/μl, muži do 13,6/μl

• Hgb nad 10/μl • zápaly, glomerulonefritída, trauma (úrazy), nádory • ak sú ery > 20/μl: vieme rozlíšiť, či ide o izomorfné Ery (normálny tvar Ery, problémy v dolnom močovom trakte) alebo dysmorfné Ery (deformovaný tvar Ery pri prechode glomerulom, problém v obličke)

leukocyty

• menšie guľaté bunky • najčastejšie sa vyskytujú neutrofilné granulocyty, lymfocyty, makrofágy

• RH, ženy: do 16,9/μl, muži: do 13,2/μl

• pri vysokom počte leukocytov → kalný moč, bakteriálny zápal močových ciest, obličiek • pri opakovaných zápaloch môže ísť o močový kameň

valce

• ide o odliatky tubulov • sú vždy renálneho pôvodu • ich tvorba je dlhodobá

• RH, do 5/μl • Hyalínne valce – treba overiť pitný režim pacienta, nemusí ísť o patológiu, pri nedostatočnom pitnom režime dochádza v glomerule k zahusťovaniu moču), dehydratácia, horúčka

• Epitelové valce, hrubogranulované valce, jemne zrnité valce, voskové valce (patológia) • vyšší počet hyalínnych valcov (väčšinou aj vysoké leu) • erytrocytárne valce • leukocytárne valce • voskové valce • granulované valce (aj v moči otužilcov) • patologické valce: RH do 1,5/μl

inVitro

Adynamia, slabosť a únava

parameter

charakteristika

normálny nález

patológia

kryštály

• v kyslom až neutrálnom moči: uráty • v zásaditom moči: amorfné fosforečnany • vegetariánska strava: oxalátové kryštály • mäsitá strava: • kryštály kys. močovej

• RH: do 30/μl • nález rôznych kryštálov v močovom sedimente je bežný (okrem kryštálov cystínu, leucínu, cholesterolu a pod.)

Ak je u pacienta záplava kryštálov, odporúča sa nariadiť pravidelný pitný režim, zistiť, či sa pacient nestravuje jednostranne, s časovým odstupom vykonať kontrolný odber.

• patológia: otrava etylénglykolom (šťavelan vápenatý), infekcie močových ciest (fosforečnan horečnato – amónny), dna (kyselina močová)

baktérie

• malé kokovité, alebo tyčinkovité útvary

• RH, ženy: do 26,4/μl, muži: do 26,4/μl • vysoký počet baktérií môže indikovať aj prítomnosť saprofytov (normálnu bakteriálnu flóru, ktorá nepôsobí škodlivo), Leu sú v tomto prípade ok

• často vysoký počet baktérií súvisí s nesprávnym odberom vzorky moču, kde sú baktérie schopné za pomerne krátky čas namnožiť sa do vysokých hodnôt (dlhé státie moču).

• väčšinou až pri stovkových hodnotách baktérií stanovených prietokovou cytometriou a súčasne vysokým počtom leukocytov ide o zápalové ochorenie močových ciest.

ploché epitélie

• epitélie sú odlúpnuté bunky z epitelovej výstelky močových ciest • vysoký počet plochých epitélií stanovených v močovom sedimente je najčastejšie dôsledkom nedostatočnej alebo žiadnej hygieny pred odberom vzorky

• RH: ženy do 39,6/μl, muži do 5,2/μl • prítomnosť plochých epitélií je fyziologickým nálezom, nemajú diagnostický význam

malé guľaté epitélie

• označujú sa aj ako bunky prechodného epitelu • môžu mať rôznu veľkosť, centrálne uložené jadro v strede

• RH: do 10/μl • nález 1 – 3 guľatých epitélií → OK

hlienové vlákna

• patológia je, ak máme veľký počet malých guľatých epitélií alebo záplavu: zápal močových ciest • renálne tubulárne epitélie (aj nález jednej takejto epitélie sa považuje za patológiu, závažné poškodenie obličiek, či už toxické, ischemické, alebo zápalové)

• RH: do 5/μl • fyziologický nález

kvasinky

• kvasinky v močovom sedimente patria k druhu Candida albicans • u mužov môžu kolonizovať močový mechúr a močovú trubicu, u žien môžu pochádzať z oblasti genitálu

• RH: do 1/μl • pri dlhšom státí moču nastáva kyslé kvasenie

• rast kvasiniek v močových cestách je väčšinou známkou nedostatočnej slizničnej imunity, napr. pri kortikoidnej liečbe, u imunodeficitov, pri DM, po aplikácii ATB

spermie

• charakteristický vzhľad

• RH: do 1/μl • v moči mužov • v ženskom moči po pohlavnom styku

• patológia pri ochoreniach mužských pohlavných orgánov • pozor na prítomnosť spermií pri malých dievčatách (overiť odberovú nádobu)

trichomonády

• majú kruhovitý, alebo oválny tvar s bičíkmi • vyznačujú sa nepravidelným pohybom

• ich nález je pri súčasne prebiehajúcich zápaloch pošvy

Alpha medical

75

V I A D I AG N O S T I CA

Štatistika Alpha medical za rok 2018 V nasledujúcej Tabuľke č. 3 je prehľadne zhrnutá štatistika počtu vzoriek močových sedimentov a močov chemicky za všetky laboratóriá Alpha medical.

Ako je vidieť z tabuľky, počet vzoriek močov chemicky a močových sedimentov narástol v roku 2018 v porovnaní s rokom 2017 zhruba o tretinu. Viac močov je vyšetrovaných u žien než u mužov a to zhruba o 18 % pre moče chemicky a 32 % pre močové sedimenty. Tento fakt pravdepodobne súvisí s vyšším počtom zápalov močových ciest a častejšími klinickými príznakmi u žien, alebo to môže byť spôsobené aj tým, že ženy pristupujú ku svojmu zdraviu zodpovednejšie než muži a dostanú sa k lekárovi častejšie.

Tabuľka č. 3: Štatistika počtu vzoriek močových sedimentov a močov chemicky v Alpha medical. rok

vzorky

deti (do 18 r.)

dospelí

ženy, dospelí

muži, dospelí

2018

moč chemicky

65 816

503 868

272 700

231 168

2018

močový sediment

84 448

587 876

334 949

252 927

2017

moč chemicky

48 023

307 085

166 074

141 011

2017

močový sediment

73 349

359 273

203 652

155 621

Indikácia vyšetrenia močového sedimentu, moču chemicky • prevencia/skríningové vyšetrenia • pri klinickom podozrení na ochorenie močových ciest a obličiek • pri pacientoch s nefrologickými a urologickými ochoreniami

Viac močov je vyšetrovaných u žien než u mužov a to zhruba o 18 % pre moče chemicky a 32 % pre močové sedimenty.

76

inVitro

Adynamia, slabosť a únava

Spôsoby realizácie močového sedimentu Mikroskopia Určenie priemerného počtu elementov v jednom zornom poli, prípadne počet elementov v 1 ml vzorky pri definovanom zväčšení mikroskopu a zahustení moču centrifugáciou.

Vyhodnotenie mikroskopického obrazu počítačom Vzorka necentrifugovaného moču je vháňaná do planárnej kyvety. Častice prítomné v moči sú mnohonásobne snímané pomocou digitálnej kamery a ich snímky sú porovnávané na základe ich veľkosti, tvaru a štruktúry s databázou, ktorá je súčasťou softvéru prístroja.

Prietoková cytometria Prietoková cytometria (Flow cytometry) využíva pri stanovení laserovú analýzu elementov, ktoré sú označené fluorescenčnými farbičkami a prietok častíc močového sedimentu stredom detekčnej komory a separáciu elementov – prietok po jednom elemente. Meria sa rozptyl svetla pod malým uhlom, tzv. forward scatter, ktorý je priamo úmerný veľkosti buniek a rozptyl svetla do veľkého uhla, tzv. side scatter, ktorý poskytuje informácie o vnútornej štruktúre častíc.

Za analytické spracovanie močového sedimentu a moču chemicky sú zodpovední v laboratóriách zaškolení laboranti, za klinickú validáciu týchto výsledkov je zodpovedný vysokoškolsky vzdelaný pracovník a v prípade potreby (nejasné výsledky, sporné výsledky, výsledky, ktoré nesedia s klinikou...) je vhodná telefonická konzultácia s týmto pracovníkom.

Literatúra 1. Zima T. a spol., Laboratórní diagnostika, (2007), GALÉN, 2. Doplnené a prepracované vydanie 2. Masopust J., Klinická biochemie, požadovaní a hodnocení biochemických vyšetrení (1998), OLYMPUS 3. Michalec Č., Močový sediment a močové konkrementy (1988), AVICENUM, Praha 4. www.sekk.cz 5. Meško a kol., Vademékum klinickej biochémie (1998), OSVETA 6. Lee W., Ha J.S., Ryoo, N.H., Comparison of the Automated cobas u701 urine Miicroscopy and UF – 1000i Flow Cytometry Systems and Manual Microscopy in the Examinationof thr Urine Sediments (2016), J. Clin Lab anal., Sep: 30 (5): 663 – 671 7. Canavanaugh C., Perazella M.A., Urine Sediment Examination in the Diagnosis and managment of Kidney Disease: Core Curriculum 2019 (2019), Am J Kidney Dis., Feb: 73 (2): 258 – 272

Alpha medical

77

T É M A ČÍ S LA

Krehkosť seniorov

MUDr. Jana Hoozová geriater a lekár paliatívnej medicíny primárka Liečebne sv. Františka Bratislava

S pojmami slabosť, únava a adynamia sa v seniorskej populácii spája krehkosť. Ide o geriatrický syndróm ako následok starnutia, ktorého prevalencia stúpa s vekom a výrazne ovplyvňuje život seniora. Krehkosť zhoršuje prognózu a zvyšuje riziko komplikácií nielen pri ochoreniach, ale aj pri bežných diagnostických a liečebných postupoch.

78

inVitro

Úvod Krehkosť je geriatrický syndróm (1), ktorý má multikauzálnu etiológiu, chronický priebeh, funkčný postih v rôznom rozsahu a nie je možná jeho kauzálna liečba. Prejavy sú najmä nešpecifické – únava, nevýkonnosť, chudnutie, svalová slabosť a pribúdanie funkčných deficitov (2, 3). U osôb vo veku nad 65 rokov sa uvádza prevalencia fyzickej krehkosti v priemere 9,9 % (rozpätie 4 – 17 %). Ženy sú v porovnaní s mužmi krehkosťou ohrozené dvojnásobne (9,6 % ku 5,2 %). Výskyt krehkosti stúpa s vekom, významne po 80. roku života (16 % v kategórii 80- až 84-ročných, 26 % v kategórii 85- a viac ročných oproti 4 % v kategórii 65- až 69-ročných) (4, 5). Prevalencia pred-krehkosti (pre-frailty) sa uvádza od 34,6 % do 50,9 % (6).

Oproti zdatným a odolným seniorom prítomnosť krehkosti zhoršuje prognózu, pokročilé štádiá krehkosti sú indikáciou na paliatívny prístup (3). Krehkosť ako príčina smrti starých ľudí sa udáva v 27,9 % (7).

Adynamia, slabosť a únava

Konsenzus v oblasti definície, diagnostiky a prevencie stareckej krehkosti (5) definuje fyzickú (telesnú) krehkosť ako syndróm spôsobený mnohými príčinami a ovplyvnený mnohými faktormi, charakterizovaný stratou fyziologických funkcií, ubúdaním výkonnosti a odolnosti a zvyšovaním zraniteľnosti (vulnerability) s následkom rozvoja závislosti (odkázanosti) alebo smrti. Vulnerabilita spočíva vo zvýšenej pravdepodobnosti zhoršenia zdravotného či funkčného stavu po vystavení krehkého organizmu záťaži (záťaž = stres), akou je napr. zavedenie nového lieku, infekcia, úraz, akútne zhoršenie doteraz stabilizovaného chronického ochorenia, operácia, vyšetrenie, psychické vypätie alebo zmena sociálnej situácie. Koncept kognitívnej krehkosti (alebo „krehkého mozgu“) charakterizuje podskupinu krehkých jedincov, ktorí majú zhoršené aj kognitívne funkcie (nie však demenciu akejkoľvek etiológie) (3, 8 – 11).

Etiológia Primárnou príčinou krehkosti sú fyziologické involučné zmeny (súvisiace so starnutím organizmu), najmä zmeny v zápalovej aktivi-

te a metabolických procesoch, v endokrinnej, nervovej a muskuloskeletálnej dysregulácii.

Starnutím sa zhoršuje fungovanie organizmu, klesajú funkčné rezervy orgánov a systémov, čím sa znižuje odolnosť, schopnosť adaptability, regenerácie a udržiavania homeostázy.

Nie každý senior je krehký. Pri rozvoji krehkosti pôsobia aj iné faktory – individuálna genetická expresia, miera oxidatívneho stresu, životospráva, ochorenia, vplyvy životného prostredia a sociálnych podmienok (12). Prvú komplexnú predstavu o krehkosti vytvorila pracovná skupina Dr. Lindy Friedovej, ktorá krehkosť definovala ako patofyziologický proces staršieho organizmu (Schéma č. 1) so zníženou funkčnou rezervou a odolnosťou voči stresorom (záťaži) a s klinickým obrazom daným vybranými znakmi (fenotyp krehkosti) (1).

Najdôležitejšími faktormi rozvoja krehkosti u seniorov sú sarkopénia, chronické ochorenia, bolesť, nekvalitné či nedostatočné stravovanie, polyfarmácia, zhoršenie exekutívnych funkcií, sociálne problémy a neprimeraná záťaž (12, 13).

Schéma č. 1: „Začarovaný kruh“ patofyziológie krehkosti, spôsobený energetickou dysreguláciou a zhoršenými fyziologickými funkciami systémov, podľa L. Friedovej (2001)

choroba starnutie: muskuloskeletálne zmeny súvisiace s vekom

neuroendokrinná dysregulácia

chronická podvýživa (nedostatočný príjem bielkovín a energie, deficit mikronutrientov)

negatívna energetická bilancia

strata hmotnosti

negatívna dusíková bilancia

starecká anorexia

strata svalovej hmoty sarkopénia

celkový energetický výdaj

aktivita rýchlosť chôdze

pokojový metabolizmus

pevnosť a sila

maximálna rýchlosť spotreby kyslíka

dizabilita

závislosť

Alpha medical

79

T É M A ČÍ S LA

Klinický obraz Syndróm stareckej krehkosti je dynamický proces charakterizovaný poklesom fyzickej zdatnosti, adaptability a odolnosti voči bežnej záťaži s postupným zhoršovaním zdravotného stavu, rozvojom dizability a náchylnosťou na akútne ochorenia, až po komplikácie a smrť.

Typické je stupňujúce sa celkové neprospievanie, neschopnosť krehkého organizmu vrátiť sa na pôvodnú úroveň funkčnej kapacity a fyzickej výkonnosti spred záťažovej situácie napriek adekvátnej liečbe, časté komplikácie pri štandardnom diagnostickom a liečebnom procese, rozvoj dizability, častejšia potreba hospitalizácie, dlhodobej zdravotnej starostlivosti a sociálnej inštitucionalizácie (3, 8, 14, 15).

Klinicky sa krehkosť prejavuje nešpecificky.

Typické sú únava, chudnutie, svalová slabosť a následky v zmysle celkovej telesnej slabosti, nevýkonnosti, zníženej telesnej aktivity s poruchami chôdze a rovnováhy a pribúdanie rôznych funkčných deficitov (Tabuľka č. 1) (2, 3).

V pokročilom a terminálnom štádiu je starecká krehkosť nezadržateľne progredujúci stav bez možnosti zvrátenia celkového chradnutia (14, 16). Na Grafe č. 1 je zobrazená trajektória krehkosti, a na Schéme č. 2 patogenéza s klinickými následkami krehkosti.

Tabuľka č. 1: Prejavy krehkosti (2).

80

Únava pri každodenných činnostiach

Spomalené psychomotorické tempo

Hypomobilita, diskomfort pri chôdzi

Pokles tolerancie záťaže

Dekondícia

Pokles spontánnosti a variability v konaní

Sarkopénia

Senzorický deficit

Instabilita, poruchy postoja, pády

Poruchy pamäti a kognitívny deficit

Anorexia

Apatia, hypobúlia

Malnutrícia

Chronická bolesť

Imunodeficiencia, recidivujúce infekcie

Terminálna geriatrická deteriorácia

inVitro

vysoká

krehkosť

funkčná kapacita

smrť

nízka čas Graf č. 1: Trajektória krehkosti (17)

Diferenciálna diagnostika a diagnostika Neprospievanie a subjektívny pocit slabosti sú príznakmi mnohých závažných ochorení, ktoré možno diagnostikovať a často aj liečiť napriek vyššiemu veku (napr. reumatologické, endokrinné, onkologické, end-stage zlyhávania orgánov a systémov, chronické infekcie, anemický syndróm, demencia, epizódy akútnych zhoršení chronických ochorení). V rámci vylúčenia odstrániteľných príčin slabosti a zhoršovania celkového stavu treba myslieť na malnutríciu, hypotyreózu, sy. spánkového apnoe, deficit vitamínu B12, Addisonovu chorobu a depresiu (3, 9, 11, 20).

Zobrazovacie metódy majú pri diagnostike krehkosti zatiaľ len teoretické uplatnenie, sú samozrejme indikované na vylúčenie vyššie spomínaných patologických stavov. Z biomarkerov majú nešpecifický význam hodnoty CRP, IL-6, albumínu, vitamínu D a cholesterolu, prítomnosť anémie. Pre bežnú prax nie sú zatiaľ k dispozícii špecifické laboratórne parametre na skríning a diagnostiku stareckej krehkosti (3, 11, 19).

Krehkosť zisťujú geriatri nástrojmi Komplexného geriatrického vyšetrenia, z angl. Comprehensive Geriatric Assessment. Na orientáciu je kvôli časovej nenáročnosti odporúčaná FRAIL škála (Tabuľka č. 2). Na základe skóre možno vysloviť podozrenie na krehkosť, jej potvrdenie však vyžaduje komplexné zhodnotenie seniora aj v iných oblastiach (sebestačnosť, kognitívny stav, telesná výkonnosť, tendencia k pádom, stav výživy, svalová sila, vylúčenie depresie) (3, 8, 9, 20).

Adynamia, slabosť a únava

dysfória kognitívny deficit demencia bolesť ateroskleróza

anorexia

znížená schopnosť rovnováhy

znížená fyzická aktivita ▾ testosterón ▴ cytokíny

▴ homocysteín

podvýživa

pády strach z pádov

sarkopénia

zlomenina bedier

▾ Vo2 max

funkčný deficit zdravie

pády/zlomeniny

krehkosť

inštitucionalizácia

choroba Definícia podľa L. Friedovej strata hmotnosti vyčerpanosť slabosť pomalé tempo chôdze znížená fyzická aktivita

sarkopénia

anorexia

zápal pľúc

znížená fyzická aktivita

strach z pádov znížená schopnosť rovnováhy

kognitívny deficit infarkt myokardu zápal pľúc

pády

artritída čas (roky)

inštitucionalizácia

Schéma č. 2: Patogenéza a klinické následky krehkosti (18)

Tabuľka č. 2: Škála krehkosti (5) F

Fatigue

Subjektívne pociťovaná únava počas posledného mesiaca

R

Resistance

Problémy/neschopnosť vyjsť 10 schodov bez zastavenia

A

Ambulation

Problémy/neschopnosť prejsť vzdialenosť 1 bloku domov

I

Illness

Prítomnosť komorbidít (viac ako 5 chorôb)

L

Loss of weight

Strata hmotnosti viac ako 5 % za posledný polrok

Skóre 0 nie krehký, skóre 1 – 2 predkrehký, skóre 3 – 5 krehký.

Alpha medical

81

T É M A ČÍ S LA

Záver Krehkosť je čiastočne preventabilná najmä v štádiu predkrehkosti. Adekvátna intervencia a preventívne opatrenia vedú k zmierneniu jej následkov a tým k predchádzaniu zdravotných komplikácií a rozvoju dizability. Podľa odporúčaní odbornej skupiny (Frailty consensus: A call to Action) sa dá rozvoju telesnej krehkosti potenciálne zabrániť špecifickým prístupom (Tabuľka č. 3) – udržiavaním fyzickej zdatnosti, kvalitným stravovaním, suplementáciou vitamínu D a redukciou polyfarmácie, ako aj prevenciou civilizačných ochorení v mladšom veku, správnym manažmentom už prítomných chronických ochorení a intervenciou pri kognitívnom a senzorickom deficite.

Cieľovou skupinou skríningu by mali byť seniori vo veku 70 rokov a viac alebo pacienti s chronickým ochorením a zároveň významným poklesom hmotnosti (viac ako 5 %) za posledný polrok (3, 5, 8).

Vo všeobecnosti spočíva starostlivosť o krehkých seniorov v určení miery krehkosti a identifikovaní rizikových faktorov, vo vyťaženej liečbe chronických ochorení (s ohľadom na individuálnu účelnosť a riziká liečby), v prehodnotení medikácie (redukcia neprimeranej polyfarmácie), v diagnostike a v liečbe stavov zhoršujúcich krehkosť (napr. anemický sy., kardiálne zlyhávanie, infekcia, kognitívny deficit), v intervencii malnutrície, v substitúcii chýbajúcich vitamínov a v kontrole bolesti. Podľa individuálnych schopností a zdravotného stavu je vhodné pokračovať v prevencii úbytku svalovej hmoty aj v období rekonvalescencie po akútnom ochorení alebo úraze (3, 21 – 23).

Ženy sú v porovnaní s mužmi krehkosťou ohrozené dvojnásobne (9,6 % ku 5,2 %).

Tabuľka č. 3 - Hlavné body konsenzu o krehkosti (5) Fyzická krehkosť je syndróm, ktorý je multikauzálny, charakterizovaný stratou fyziologických funkcií, ubúdaním výkonnosti a odolnosti, ako aj zvyšovaním zraniteľnosti (vulnerability) s následkom vzniku zdravotných komplikácií, závislosti (odkázanosti) alebo smrti.

Pre identifikáciu krehkých jedincov možno použiť jednoduché skríningové škály krehkosti.

Fyzickej krehkosti sa potenciálne dá zabrániť špecifickým prístupom, ako napr. udržiavaním fyzickej zdatnosti, kvalitným stravovaním, suplementáciou vitamínu D a redukciou polypragmázie. Dôležité sú tiež liečba chronických ochorení a intervencia pri kognitívnom a senzorickom deficite.

Optimálne je skríningovo vyšetriť všetky osoby nad 70 rokov, ako aj osoby s chronickým ochorením a zároveň významným poklesom hmotnosti (viac ako 5 % za posledný polrok) s cieľom potvrdenia alebo vylúčenia krehkosti.

82

inVitro

Adynamia, slabosť a únava

V manažmente krehkých seniorov je dôležité predvídanie, prevencia a skorá liečba komplikácií ako sú napr. vedľajšie účinky liekov, delírium, pád, depresia, insomnia, infekcie, poruchy mobility, rozvoj a zhoršenie kognitívneho deficitu. Ak je u krehkého seniora nevyhnutná invazívna (diagnostická či liečebná) procedúra, treba dôsledne zvážiť prínos vzhľadom na vysoké riziko komplikácií. Vulnerabilní (polymorbídni a krehkí) seniori vyžadujú modifikovaný prístup pri plánovanom výkone, prevenciu predpokladaných komplikácií a ich rýchle riešenie, ak nastanú. Medicínskou prioritou by mali byť také preventívne, diagnostické a liečebné úkony, ktoré zlepšujú kvalitu života krehkého seniora a zaťažujú ho čo najmenej. U vysoko rizikových krehkých seniorov s predpokladanou krátkou dĺžkou života by invazívna diagnostika a liečba mali byť kontraindikované, títo pacienti profitujú z konzervatívneho prístupu (11, 21, 22, 24).

16. Espinoza S, Walston JD. 2005.

Frailty in older adults: Insights and interventions. In: Cleveland Clinic Journal of Medicine, 2005;72(12): 1105-1112.

17. Walston J, Fried L. 2003. Frailty and Its Imlications for Care. In: Geriatric Palliative Care. New York: Oxford University Press, 2003: 93-109. ISBN: 978-0-19-514191-7 18. Lunney JR, Lynne J, Hogan C. 2002. Profiles of older Medicare descendents. In: JAGS. 2002;50:11081112).

19. Morley JE. Frailty. 2002. http://www. cyberounds.com/cmecontent/art207. html?pf=yes 20. http://www.cyberounds.com/ assets/03/17/317/figure1.gif 21. Morley JE. 2012. 2012. Frailty. In: Sinclair AJ, Morley JE, Vellas B (Eds.):

Literatúra 1. Fried LP, et al. 2001. Frailty in older

Pathy’s Principles and Practice of 8. Gill TM, el al, 2010. Trajectories of

Geriatric Medicine. Fifth edition.

adults: evidence for phenotype.

disability in the last year of life. In:

Chichester: John Winley&Son Ltd.

In: J Gerontol A Biol Sci Med Sci

N Engl J Med. 2010; 362(13):1173-80.

2012: p. 1387-1393. ISBN: 978-0-4706-

2001;56A(3):146-156.

2. Kalvach Z, et al. 2008. Geriatrická

9. Cesari M, et al. 2016. Frailty. An emerging Public Health Priority.

8393-4 22. Rubenstain LZ, Rubenstein LV, 2010.

křehkost (frailty). In: Geriatrické

In: J Am Med Dir Assoc. 2016.

Multidimensional geriatric assessment.

syndromy a geriatrický pacient. Praha:

Mar 1;17(3):188-92. doi: 10.1016/j.

In: Fillit MH, Rockwood K, Woodhous

Grada publishing 2008: s. 117-133.

jamda.2015.12.016. Epub 2016 Jan 21.

K. Brocklehurst’s Textbook of

ISBN: 978-80-247-2490-4

10. Morley JE, 2014. Frailty Screening

Geriatric Medicine and Gerontology.

comes of Age. Editorial. In: The Journal

Philadelphia: Saunders Elsevier 2010:

on frailty. [online]. IAGG GEARN. News

of Nutrition, Health and Ageing.

211-217. ISBN: 978-1-4160-6231-8

Release N° 2016-14. Dostupné na

Volume 18, Number 5, 2014: 453-454.

3. Vellas B, et al. 2016, White book

internete: 4. http://www.garn-network.org/

11. Morley JE, et al. 2015. Brain Helath: The Importance of Recognizing

documents/WHITEBOOKONFRAILTY-

Cognitive Impairment: An IAGG

USVERSION.pdf

Consensus Conference. In: JAMDA

5. Clegg A, et al. 2013. Frailty in Older People. Lancet. Author manuscript;

16(2015)731-739 12. Kelaiditi E, et al. 2013. Cognitive

23. Piťha J, 2017. Prevence aterosklerotických kardiovaskulárních příhod u krehčích pacientů. In: GERI a GERO 2017;4(6):158-162.

24. Topinková E, et al. 2013. „Krátka baterie pro testování fyzické zdatnosti seniorů“ a její využití pro diagnózu geriatrické křehkosti v klinické praxi. In: Geriatrie

available in PMC 2014 July 15.

frailty: rational and definition from

Published in final edited form as:

AN (I.A.N.A./I.A.G.G.) International

Lancet. 2013 March 2; 381(9868): 752–

consensus group. In: The Journal of

762.Published online 2013 February 8.

Nutrition, Health and Aging. Volume 17,

clinical measure of fitness and frailty in

doi: 10.1016/S0140-6736(12)62167-9

Number 9,2013.

elderly people. In: CMAJ 2005; 173(5):

6. Morley JE, et al. 2013. Frailty consensus: A call to Action. In: J Am

13. Lang PO, Michel JP, Zekry Dina. 2009.

Frailty syndrome: A Transitional State

a gerontologie 2013; 1(2): 43-49.

25. Rockwood K, et al. 2005. A global

489-495.

26. Murray SA, Mason B, Donaldson

Med Dir Assoc. 2013 June; 14(6):

in Dynamic Process. In: Gerontology

A.2010. What are the key challenges

392-397

2009;55:539-549.

facing palliative care internationally

7. Choi J, Ahn A, Kim S, Won CW. 2015:

14. Espinosa SE, Fried LP, 2009. Risk

in the next 10 years? In: International

Global Prevalence of Physical Frailty by

Factors for Frailty in the Older Adult.

Journal of Palliative nursing. 2010;

Fried‘s Criteria in Community-Dwelling

In: Clinical Geriatrics. 2007;15(6):37-44.

16(7):316-319.

Elderly With National Population-Based

15. Koller K, Rockwood K. 2013. Frailty

Surveys. In: J Am Med Dir Assoc.

in older adults: Implications for end-of-

2015 Jul 1; 16(7):548-550.

life care. In: Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2013;80(3): 168-174.

Alpha medical

83

T É M A ČÍ S LA

Parkinsonova choroba

Parkinsonova choroba je druhé najčastejšie neurodegeneratívne ochorenie. V minulosti bola považovaná za ochorenie spojené s nedostatkom dopamínu v bazálnych gangliách a s motorickými prejavmi ako bradykinéza, rigidita, pokojový tremor. Dnes však už vieme, že ide o oveľa komplexnejšiu multineurotransmiterovú patológiu, pričom klinický obraz zahŕňa mnoho ďalších motorických a nemotorických symptómov, ktoré výrazne ovplyvňujú kvalitu života pacientov. Medzi najrozšírenejšie a najviac ovplyvňujúce každodenný život pacienta patria nemotorické symptómy, najmä v posledných rokoch čoraz viac skúmaná únava, ktorá je opisovaná ako jeden z najviac limitujúcich symptómov s vysokou prevalenciou u pacientov s diagnostikovanou Parkinsonovou chorobou.

84

inVitro

Adynamia, slabosť a únava

teda o ochorenie multifaktoriálne. Medzi potenciálne rizikové faktory patria environmentálne toxíny, pesticídy, mikrotrauma mozgu a genomické defekty, zatiaľ čo znížené riziko vzniku ochorenia bolo opísané v súvislosti s fajčením, konzumáciou kofeínu a vyššou fyzickou aktivitou.

MUDr. Alexandra Mosejová Neurologická klinika LF UPJŠ a UNLP Košice

doc. MUDr. Matej Škorvánek, PhD. Neurologická klinika LF UPJŠ a UNLP Košice

Úvod Parkinsonova choroba (PCh) je degeneratívne, progresívne ochorenie centrálnej (CNS) aj periférnej nervovej sústavy (PNS). Priemerný vek nástupu ochorenia je 60 rokov, avšak asi 5 až 10 % prípadov sa manifestuje pred 40. rokom života (PCh so skorým začiatkom), niekedy dokonca aj pred 20. rokom (tzv. Juvenilný parkinsonizmus), kedy predpokladáme vrodenú formu ochorenia, spojenú so špecifickými génovými mutáciami. Ochorenie postihuje mužov o niečo viac ako ženy, vo výskyte tohto ochorenia inak nie sú žiadne významné sociálne, etnické, hospodárske alebo geografické rozdiely.

Podľa dostupných štatistík má v Európe diagnostikovanú PCh 1,2 milióna ľudí, čo z nej robí po Alzheimerovej demencii druhé najčastejšie neurodegeneratívne ochorenie. Keďže incidencia PCh s vekom významne stúpa a ľudia sa dožívajú relatívne vysokého veku, predpokladá sa, že prevalencia PCh sa v budúcnosti dramaticky zvýši. Štúdia Global Burden of Disease Study 2015 odhaduje, že do roku 2040 môže byť PCh diagnostikovaná u takmer 13 miliónov ľudí.

Etiológia Presná príčina PCh u väčšiny nie je známa, táto forma sa označuje ako „sporadická“ alebo „idiopatická“ PCh. Výskum poukazuje na kombináciu genetických a environmentálnych faktorov, ide

U pacientov s PCh sa zisťuje pozitívna rodinná anamnéza asi v 10 – 15 % prípadov. Najčastejšou autozomálne dominantnou formou je mutácia v géne LRRK2, najčastejšou autozomálne recesívnou formou je mutácia v géne parkin. Na rozdiel od autozomálne dominantnej formy, ktorá má vek nástupu ochorenia podobný ako sporadická Parkinsonova choroba, recesívne zdedený parkinsonizmus je častejšie spojený so skorým nástupom ochorenia, teda vo veku do 40 rokov.

Morfologicky je ochorenie charakterizované nielen degeneráciou dopamínergného systému, ktorý je zodpovedný za motorické príznaky, ale aj prítomnosťou intracelulárnych inklúzií obsahujúcich alfa-synukleín, ktoré nazývame Lewyho telieska. Akumulácia alfa-synukleínu bola prvýkrát identifikovaná v súvislosti s PCh v roku 1997, pričom pôvodne sa predpokladalo, že ide o vedľajší produkt ochorenia, ktorý nemá zásadnú úlohu pri samotnej patofyziológii. V dnešnej dobe však už vieme, že patologická agregácia, akumulácia a šírenie α-synukleínu v nervovom systéme zohrávajú kľúčovú úlohu pri vývoji tohto ochorenia. Lewyho patológiu pozorujeme okrem mozgu aj v mieche a v periférnom nervovom systéme – v enterickom nervovom systéme, slinných žľazách, v koži a čuchových nervoch. Podľa Braakovej teórie z roku 2003 sa predpokladalo, že postihnuté oblasti mozgu sú zasiahnuté v predvídateľnej postupnosti, a že patologické zmeny pri PCh môžu prvotne vznikať v enterickom nervovom systéme a cestou autonómneho nervového systému sa šíriť kaudo-rostrálnym smerom do ďalších mozgových štruktúr. Neskôr ale bola opísaná potenciálna cesta vstupu patologického procesu cez čuchový nervový systém, pričom v tomto prípade dôjde k skoršiemu postihnutiu limbických štruktúr a mozgovej kôry, z čoho vyplýva aj väčšie množstvo psychiatrických príznakov a skorší kognitívny deficit u týchto pacientov. Tieto dve hypotézy dnes označujeme aj ako teóriu dvojitého úderu (dual hit theory), pričom sa predpokladá, že cesta vstupu patológie predpovedá aj ďalšiu klinickú manifestáciu, predovšetkým nemotorických prejavov ochorenia.

Alpha medical

85

T É M A ČÍ S LA

Znížená mimika tváre Tichá a monotónna reč Sklon trupu dopredu Redukované súhyby horných končatín pri chôdzi

Tras a stuhnutosť končatín Pomalá šuchtavá chôdza

PCh postihuje okrem dopamínergného systému taktiež systém noradrenergný (poruchy spánku, autonómna dysfunkcia), sérotonínergný (depresia, úzkosť, únava, poruchy spánku), acetylcholínergný (kognitívna dysfunkcia), orexínový (nadmerná denná spavosť), GABA-ergný a ďalšie neutrotransmiterové systémy.

Klinický obraz Počiatočné obdobie ochorenia prebieha viac-menej bezpríznakovo a môže trvať aj niekoľko rokov. V tomto období, ktoré nazývame aj presymptomatické štádium, telo reaguje na stratu dopamínu kompenzačnými mechanizmami, teda zvýšenou produkciou dopamínu v zostávajúcich neurónoch, preto sa príznaky neprejavia hneď, ale až keď počet dopamínergných neurónov klesne pod hodnotu približne 50 až 60 %.

Treba zdôrazniť, že z neuropatologického hľadiska sa PCh už nepovažuje za čisté „motorické“ ochorenie prejavujúce sa len extrapyramídovými symptómami. PCh sa považuje za progresívne multisystémové alebo skôr multiorgánové ochorenie s rôznymi neurologickými a nemotorickými príznakmi. Nedávne údaje naznačujú, že nemotorické príznaky sa

86

inVitro

U pacientov s Parkinsonovou chorobou sa zisťuje pozitívna rodinná anamnéza asi v 10 – 15 % prípadov.

vyskytujú až u 100 % pacientov trpiacich PCh a často ovplyvňujú kvalitu života pacientov oveľa viac než motorické príznaky. Vzhľadom na to, že môžu predchádzať vývoju samotnej motorickej symptomatiky o niekoľko desaťročí, hovoríme o „premotorickej fáze ochorenia“. Z nemotorických príznakov sa často vyskytujú napríklad poruchy kognitívnych funkcií, od miernych ťažkostí s pamäťou až po demenciu a poruchy nálady, ako sú depresia a úzkosť. Časté sú aj problémy so spánkom, strata čuchu, zápcha, problémy s rečou a prehĺtaním, nevysvetliteľné bolesti, zvýšené slinenie, či ortostatická hypotenzia. Únava je opisovaná ako jeden z najviac limitujúcich nemotorických symptómov s vysokou (až 79 %) prevalenciou u pacientov s diagnostikovanou PCh. Mnoho pacientov ju hodnotí ako jeden z najviac obťažujúcich prejavov ochorenia.

Po premotorickom štádiu nasleduje včasná motorická fáza ochorenia, kedy sa objavujú prvé typické motorické prejavy ochorenia.

Za najdôležitejší príznak, vyskytujúci sa u všetkých pacientov, sa považuje bradykinéza, čo je patologicky spomalený pohyb. Najevidentnejšia je pri chôdzi, ktorá je šuchtavá s malými krokmi, súhyby horných končatín (synkinézy)

Adynamia, slabosť a únava

Tabuľka č. 1: Klinické diagnostické kritériá pre Parkinsonovu chorobu podľa Movement Disorder Society (MDS) (Postuma, 2015) Prvým a najdôležitejším kritériom je parkinsonizmus, ktorý je definovaný ako prítomnosť bradykinézy v kombinácii s aspoň jedným z nasledovných prejavov: a) rigidity alebo b) pokojového trasu. Vyšetrenie motorických prejavov by malo byť realizované tak ako to je opísané v MDS-Unified Parkinson’s disease rating scale.

V prípade, ak je parkinsonizmus prítomný: Pre diagnózu klinicky stanovenej PCh treba nasledovné: 1. Neprítomnosť žiadneho z absolútnych exklúznych kritérií 2. Prítomnosť aspoň dvoch podporných kritérií a zároveň 3. Žiadne varovné príznaky („red flags“) Pre diagnózu klinicky pravdepodobnej PCh treba nasledovné: 1. Neprítomnosť žiadneho z absolútnych exklúznych kritérií 2. Prítomnosť varovných príznakov („red flags“) vyvážená podpornými kritériami a. Ak je prítomný jeden varovný príznak, tak musí byť prítomné aspoň jedno podporné kritérium b. Ak sú prítomné 2 varovné príznaky, tak musia byť prítomné aspoň 2 podporné kritériá c. Viac ako 2 varovné príznaky nesmú byť prítomné Podporné kritériá 1. Jednoznačné a dramatické zlepšenie po dopamínergnej liečbe. V úvodných štádiách ochorenia sa pacient vráti k normálnemu alebo takmer normálnemu fungovaniu. Ak chýba adekvátna dokumentácia odpovede na liečbu v počiatočných štádiách ochorenia, tak dramatická odpoveď môže byť charakterizovaná nasledovne: a. Výrazné zlepšenie stavu po navýšení alebo výrazné zhoršenie stavu po znížení dopamínergnej liečby. Mierne zmeny sa nerátajú.

Toto treba zdokumentovať buď objektívne (> 30 % zlepšenie v skóre UPDRS III) alebo subjektívne (od dôveryhodného pacienta alebo jeho opatrovateľa) b. Jednoznačné a výrazné on/off fluktuácie, ktoré museli mať v určitom bode charakter wearing off 2. Prítomnosť levodopou-indukovaných dyskinéz 3. Pokojový tras končatín dokumentovaný počas objektívneho vyšetrenia (aktuálne alebo v dokumentácii) 4. Prítomnosť hyposmie alebo kardiálnej sympatetickej denervácie pri vyšetrení MIBG SPECT Absolútne exklúzne kritériá (prítomnosť ktoréhokoľvek z týchto prejavov vylučuje diagnózu PCh) 1. Jednoznačné cerebellárne prejavy ako napr. cerebellárna chôdza, končatinová ataxia, cerebellárne okulárne prejavy (pohľadom evokovaný nystagmus, square wave jerks, hypermetrické sakády) 2. Obrna vertikálneho pohľadu nadol alebo selektívne spomalenie vertikálnych očných sakád nadol 3. Diagnóza pravdepodobného behaviorálneho variantu frontotemporálnej demencie alebo primárnej progresívnej afázie podľa consensus kritérií v priebehu prvých piatich rokov ochorenia 4. Parkinsonizmus obmedzený na dolné končatiny počas prvých troch rokov ochorenia 5. Liečba blokátormi dopamínových receptorov alebo depletormi dopamínu v dávke a období súhlasiacom s liekmi-indukovaným parkinsonizmom 6. Neprítomnosť detekovateľného zlepšenia hybnosti napriek vysokým dávkam levodopy a aspoň strednej závažnosti prejavov 7. Jednoznačná kortikálna porucha citlivosti (napr. grafestézia, stereoagnózia), jasná končatinová ideomotorická apraxia alebo progresívna afázia 8. Normálne funkčné neurozobrazovacie vyšetrenie presynaptického dopamínového systému (napr. DaT scan) 9. Prítomnosť iného ochorenia, ktoré môže navodiť parkinsonizmus a prijateľne vysvetľuje ťažkosti pacienta alebo expert vyšetrujúci pacienta má pocit na základe kompletne realizovaných vyšetrení, že iné ochorenie je pravdepodobnejšie ako PCh Varovné príznaky („red flags“) 1. Rýchla progresia porúch chôdze, s nutnosťou používania invalidného vozíka počas prvých 5 rokov ochorenia 2. Úplná absencia progresie prejavov ochorenia počas 5 alebo viac rokov napriek stabilnej liečbe 3. Skorá bulbárna dysfunkcia: ťažká dysfónia alebo dysartria (reč väčšinou nezrozumiteľná) alebo ťažká dysfágia (nutnosť zmäkčenia stravy, nazogastrickej sondy alebo gastrostómie) v priebehu prvých 5 rokov ochorenia 4. Inspiračná respiračná dysfunkcia: buď diurnálny alebo nočný inspiračný stridor alebo časté inspiračné vzdychy 5. Ťažká autonómna dysfunkcia v priebehu prvých 5 rokov ochorenia, ktorá môže zahŕňať nasledovné: a. Ortostatická hypotenzia – pokles TK po 3 minútach od postavenia o najmenej 30 torr systolického alebo 15 torr diastolického TK za neprítomnosti dehydratácie, medikácie alebo iných ochorení, ktoré by mohli prijateľne vysvetliť ťažkosti, alebo b. Ťažká močová retencia alebo inkontinencia v priebehu prvých 5 rokov ochorenia (okrem stresovej inkontinencie u žien), ktorá nie je funkčného charakteru. U mužov nesmie byť retencia moču dôsledkom hyperplázie prostaty a vždy musí byť kombinovaná s erektilnou dysfunkciou.

6. Opakované (>1/rok) pády alebo porucha rovnováhy v priebehu prvých 3 rokov ochorenia 7. Disproporčný antecollis (dystonický) alebo kontraktúry rúk alebo nôh v priebehu prvých 10 rokov ochorenia 8. Absencia bežných nemotorických prejavov ochorenia napriek 5-ročnému priebehu. Tie zahŕňajú poruchy spánku (udržiavanie spánku, insomnia, nadmernú dennú spavosť, prejavy poruchy správania v REM spánku), autonómnu dysfunkciu (zápchu, urgentnú mikciu v priebehu dňa, symptomatickú ortostázu), hyposmiu alebo psychiatrické prejavy (depresiu, úzkosť alebo halucinácie) 9. Inak nevysvetliteľnú pyramídovú léziu, definovanú ako pyramídovú slabosť alebo jasnú pyramídovú hyperreflexiu (neráta sa ľahká asymetria reflexov alebo izolovaný Babinského príznak) 10. Obojstranný symetrický parkinsonizmus. Pacient alebo jeho opatrovateľ udávajú symetrický začiatok ťažkostí a symetrické postihnutie je prítomné aj pri objektívnom vyšetrení

sú znížené. Chôdza môže byť prerušovaná náhlymi „zamrznutiami“ (freezing). Obvyklé prejavy bradykinézy spôsobujú pacientom ťažkosti v každodenných činnostiach, ako je napríklad česanie, obliekanie, krájanie jedla, obracanie

sa v posteli a pod. Na pacientovi pozorujeme zmenšenie písma (mikrografia), maskovitý výraz tváre (hypomímia), reč je tichá, monotónna (hypofónia, aprozodia).

Alpha medical

87

T É M A ČÍ S LA

Tabuľka č. 2: Diferenciálna diagnostika parkinsonizmu

PARKINSONIZMUS

NEURODEGENERATÍVNY

IDIOPATICKÁ PARKINSONOVA CHOROBA

SEKUNDÁRNY

ATYPICKÝ PARKINSONIZMUS

DEMENCIA S LEWYHO TELIESKAMI

MULTISYSTÉMOVÁ ATROFIA

KORTIKOBAZÁLNA DEGENERÁCIA

PROGRESÍVNA SUPRANUKLEÁRNA OBRNA

POLIEKOVÝ

TOXÍNY

VASKULÁRNY

TRAUMY

NORMOTENZNÝ HYDROCEFALUS

NEUROINFEKCIE

Bradykinézu väčšinou sprevádza rigidita, čo je patologicky zvýšený tonus svalov. To môže spôsobiť typické flekčné držanie šije, trupu aj končatín. Pacient tento stav vníma ako stuhnutosť končatín, niekedy aj celého tela. Pri neurologickom vyšetrení nachádzame zvýšené pokojové napätie a stuhnuté svaly, ktoré kladú odpor v celom rozsahu pohybu.

Za najznámejší a najlepšie viditeľný prejav Parkinsonovej choroby považujeme tras (tremor).

Parkinsonský tras je typicky pokojový, teda prejaví sa, keď je končatina v pokoji. Jeho charakter prirovnávame k počítaniu mincí (coin-counting) alebo ku kotúľaniu tabletiek (pill-rolling). Zvýrazní sa v strese alebo pri emočnom vypätí a naopak ustupuje pri pohybe a v spánku. Najčastejšou chybou v diagnostike PCh je pokladať každý tras za „parkinsonský“, hoci môže ísť o akcentovaný fyziologický tras, esenciálny tremor a iné.

Esenciálny tremor (ET), ktorý je najrozšírenejšou formou trasu, je väčšinou symetrický, prítomný najmä na hornej končatine, môže byť prítomný aj tras hlavy a hlasu. Na rozdiel od PCh je akcento-

88

inVitro

vaný pri činnosti (ako napríklad písanie, jedenie).

Pri ET nepozorujeme prejavy bradykinézy ani rigidity, tras je jediným prejavom ochorenia. Na druhej strane u 30 % pacientov s PCh v priebehu ochorenia tras nemusí byť vôbec prítomný.

S progresiou ochorenia dochádza aj k rozvoju komplikácií PCh. Vtedy hovoríme o pokročilom štádiu ochorenia, charakterizovanom postupným zlyhávaním dopamínergnej liečby, vrátane vzniku motorických a nemotorických fluktuácií, dyskinéz, kognitívnej dysfunkcie a s tým často spojenej psychózy.

Diagnostika Diagnostika PCh je založená na typickej anamnéze a prítomnosti už spomenutých kardinálnych motorických príznakov. Algoritmus logických krokov je uvedený v Tabuľke č. 1.

Miera nesprávnej diagnostiky PCh u lekárov nešpecializovaných v danej problematike môže byť vysoká (až 40 %), a to najmä v prvých rokoch ochorenia, počas ktorých sa typické príznaky ešte nemuseli prejaviť.

Adynamia, slabosť a únava

Diferenciálna diagnostika V rámci parkinsonských syndrómov predstavuje idiopatická PCh približne 80 % všetkých príčin parkinsonizmu. Ostatných 20 % prípadov tvoria pacienti s takzvaným atypickým parkinsonizmom, pre ktorý sú charakteristické špecifické črty (skoré pády, mozočkové príznaky, autonómna dysfunkcia, obrna vertikálneho pohľadu, zlá odpoveď na dopamínergnú terapiu, demencia) alebo sekundárnym symptomatickým parkinsonizmom (viď. Tabuľka č. 2).

6. SKORVANEK M, MARTINEZMARTIN P, KOVACS N, ZEZULA I, RODRIGUEZ-VIOLANTE, M, CORVOL JC, TABA P, SEPPI K, LEVIN O, SCHRAG A, AVILES-OLMOS I, ALVAREZ-SANCHES M, ARAKAKI T, ASCHERMAN Z, BENCHETRIT E, BENOIT C, BERGAREZE-YARZA A, CERVANTES-ARRIAGA A, CHADE A,

Čo sa týka diagnostiky PCh v zmysle neurozobrazovacích metód, pri MRI a CT nachádzame väčšinou nešpecifické, veku primerané nálezy. Tieto vyšetrenia slúžia skôr na odlíšenie PCh od iných príčin parkinsonizmu. DaT SPECT vykazuje zníženú väzbu 123 I-ioflupanu v presynaptickej časti nigrostriatálneho spojenia, čo umožňuje rozlíšiť PCh od iných ne-neurodegeneratívnych príčin parkinsonizmu, ako je napríklad poliekový alebo psychogénny parkinsonizmus, alebo tiež od iných ochorení s dominujúcim tremorom, najmä od esenciálneho tremoru.

CORMIER F, DATIEVA V, GALLAGHER DA, GARRETTO N, GDOVINOVA Z, GERSHANIK O, GROFIK M, HAN V, KADASTIK-EERME L, KURTIS MM, MANGONE G, MARTINEZ-CASTRILLO JC, MENDOZA-RODRIGUEZ A, MINAR M, MOORE HP, MULDMAA M, MUELLER C, PINTER B, POEWE W, RALLMANN K, REITER E, RODRIGUEZBLAZQUEZ C, SINGER C, VALKOVIC P, GOETZ CG, STEBBINS GT. Relationship between the MDS-UPDRS and Quality of Life: A large multicenter

Záver

study of 3206 patients. Parkinsonism

PCh je multisystémové ochorenie s komplexnou patológiou a patofyziológiou, ktorá zahŕňa kombináciu genetiky, epigenetiky a faktorov prostredia. Súčasné medicínske a experimentálne poznatky podporujú Braakovu hypotézu šírenia alfa-synukleínovej patológie z gastrointestinálneho a čuchového systému cez vegetatívny nervový systém do CNS. Mnohé nemotorické symptómy, vrátane porúch spánku, únavy, čuchového deficitu, zápchy a iných, môžu zohrávať dôležitú úlohu v úspešnej diagnostike počiatočných štádií ochorenia. Napriek intenzívnemu výskumu je PCh stále nevyliečiteľná. Budúce výzvy lekárov a vedcov pracujúcich v oblasti PCh a iných pohybových ochorení budú zamerané najmä na identifikáciu biomarkerov pre včasnú diagnostiku týchto ochorení v predklinickom štádiu, čo nám následne umožní aj efektívnejšie terapeutické intervencie.

and Related Disorders 2018; 52: 83-89.

7. POLYMEROPOULOS, M. H. Mutation in the -Synuclein Gene Identified in Families with Parkinson‘s Disease.

Science [online]. 276(5321), 2045-2047 8. TOLOSA, Eduardo a Yaroslau COMPTA. Dystonia in Parkinson’s disease.

Journal of Neurology [online]. 2006, 253(S7), vii7-vii13 9. FELICIO, Andre C., Ming C. SHIH, Clecio GODEIRO-JUNIOR, Luiz A. F. ANDRADE, Rodrigo A. BRESSAN a Henrique B. FERRAZ. Molecular Imaging Studies in Parkinson Disease.

The Neurologist [online]. 2009, 15(1), 6-16 10. DOGAN, Vasfiye Burcu, Ayhan KOKSAL, Ayten DIRICAN, Sevim BAYBAS, Ahmet DIRICAN a Gulsum Buse DOGAN. Independent effect of fatigue on health-related quality of life

Literatúra: 1. NEVŠÍMALOVÁ, Soňa, Jiří TICHÝ a Evžen RŮŽIČKA. Neurologie. Praha: Galén, c2002. ISBN 8072621602.

2. BENETIN, Ján a Peter VALKOVIČ.

Parkinsonova choroba. Bratislava: Herba, 2009.

ISBN 978-80-89171-65-1 3. SKORVANEK, Matej. Neuropsychiatric

and depression in Parkinson‘s disease.

Acta Neurologica Scandinavica [online]. 2015, 131(2), 80-87 5. 5. SKORVANEK M., GELPI E., MECHIROVA E., LADOMIRJAKOVA Z, HAN V, LESKO N, FEKETEOVA E, REPKOVA B, URBANCIKOVA Z, VARGOVA A, SPISIAK P, RIBEIRO Ventosa J, KUDELA F, KULCSAROVA K,

in patients with idiopathic Parkinson’s disease. Neurological Sciences [online]. 2015, 36(12), 2221-2226 11. Global, regional, and national burden of Parkinson‘s disease, 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016 https:// www.thelancet.com/journals/laneur/ article/PIIS1474-4422(18)30295-3

aspects of Parkinson’s disease with

BABINSKA S, TOTHS, GOMBOSOVA L,

focus on fatigue and apathy. Košice,

ZAKUCIOVA M, VESELINY E,

al. MDS clinical diagnostic criteria for

2014

TREBUNA F, LURZ MI, GDOVINOVA Z,

Parkinson’s disease. Mov Disord 2015;

4. SKORVANEK, M., Z. GDOVINOVA,

KOVACS GG; PARCAS studygroup.

12. POSTUMA R., BERG D., STERN M., et

30: 1591-1601.

J. ROSENBERGER, R. GHORBANI

α-Synuclein antibody 5G4 identifies

13. BRAAK H, del Tredici K, Rub U, et al.

SAEEDIAN, I. NAGYOVA, J. W.

manifest and prodromal Parkinson‘s

Staging of brain pathology related

GROOTHOFF a J. P. VAN DIJK. The

disease in colonic mucosa. Movement

to sporadic Parkinson’s disease.

associations between fatigue, apathy,

Disorders 2018; 33(8): 1366-1368.

Neurobiol Aging 2003; 24: 197-211.

Alpha medical

89

T É M A ČÍ S LA

Poruchy metabolizmu karnitínu MUDr. Adela Penesová, PhD. samostatný vedecký pracovník Lekárska fakulta, Slovenská zdravotnícka univerzita, Bratislava Výskumná klinika, Ústav klinického a translačného výskumu, Biomedicínske Centrum, Slovenská Akadémia Vied Bratislava prof. MUDr. Svetozár Dluholucký, DrSc. medicínsky garant Skríningového centra novorodencov SR Skríningové centrum novorodencov SR, Detská fakultná nemocnica s poliklinikou Banská Bystrica Fakulta zdravotníctva, Slovenská zdravotnícka univerzita Banská Bystrica

Karnitín má zásadný význam pre energetický metabolizmus, umožňuje vstup mastných kyselín s dlhým reťazcom do mitochondrií a následne ich oxidáciu. Je teda dodávateľom energie pre kostrový sval a myokard. Hlavným zdrojom karnitínu je strava (mäso a mliečne výrobky), len 25 % karnitínu sa tvorí v tele. Poruchy metabolizmu karnitínu môžu byť primárne (geneticky podmienené) a sekundárne (získané). Vrodené deficity metabolizmu karnitínu patria medzi raritné ochorenia, no u detí už v novorodeneckom veku môžu predstavovať riziko závažných, až život ohrozujúcich situácií (hypoglykémia a pod.). Získaný deficit karnitínu môže byť asociovaný s celkovou slabosťou, únavou a adynamiou.

90

inVitro

Adynamia, slabosť a únava

Úvod

HO

Karnitín (carnus v latinčine znamená mäso) alebo kyselina 3-hydroxy-4-N-trimethylaminomaslová je prirodzene sa vyskytujúca látka, ktorá má zásadný význam pre energetický metabolizmus. Hlavným zdrojom karnitínu je strava, denne získavame približne 2 – 12 μmol karnitínu na kg, najmä z mäsa a mliečnych výrobkov (Cibulka, 2005). Len približne 25 % karnitínu sa produkuje endogénne v obličkách a v pečeni z aminokyselín lyzínu a metionínu. Karnitín zohráva kľúčovú úlohu pri prenose mastných kyselín s dlhým reťazcom (s viac než 18 uhlíkmi) do mitochondrií, kde prebieha ich beta-oxidácia. Okrem toho karnitín hrá kľúčovú úlohu v eliminácii toxických produktov beta oxidácie, zlepšuje metabolizmus glukózy, moduluje koncentráciu koenzýmu A (CoA).

O

CH3 H 3C L-karnitín

N+ CH3

OH HO

O

O

O

CH3 H 3C

N+ CH3

Acetyl-L-karnitín

CH3

Obrázok č. 1: L-karnitín a acetyl L-karnitín. (upravené z Molecular Psychiatry, Vol. 5: 616–632; r. 2000)

Obrázok č. 2: Metabolizmus mastných kyselín s dlhým reťazcom v mitochondriách. CPT – karnitín palmitoyltransferáza, CoA – koenzým A, GLUT – glukózový trasportér, FATP – transportný proteín mastných kyselín, MK – mastné kyseliny

Glukóza

MASTNÉ KYSELINY

GLUT

1.

CD36/FATP

„Long chain“ MK

5. Beta oxidácia MK

2. Acetyl CoA + Karnitín 3. Acylkarnitín

CPT1

CPT2

4. Acetyl CoA + Karnitín

Alpha medical

91

T É M A ČÍ S LA

Etiológia Poruchy metabolizmu karnitínu zahŕňajú najmä jeho deficit.

Deficit karnitínu (podľa MKCH10 patrí do skupiny ochorení: E71.3 Poruchy metabolizmu mastných kyselín) je metabolický stav, pri ktorom sú koncentrácie karnitínu v plazme a/alebo v tkanivách nižšie ako hladiny potrebné pre normálnu funkciu organizmu. Biologické účinky nízkych hladín karnitínu nemusia byť klinicky významné, prejavia sa až vtedy, ak jeho hladina klesne na menej než 10 – 20 % normy. Deficit karnitínu sa prejaví vo funkcii svalov, v pečeni, obličkách, či CNS. Najčastejším klinickým prejavom deficitu karnitínu sú opakované ataky tzv. hypoketotickej hypoglykémie, ktorá môže byť vyprovokovaná hladovaním, zápalovým ochorením alebo stresom. Môže sa však prejaviť aj hepatopatiou, metabolickou kardiomyopatiou, či encefalopatiou. Prehľad príčin deficitu karnitínu je v Tab. č. 1.

U niektorých matiek detí s deficitom CPT 1 bola opísaná akútna tehotenská steatóza pečene (acute fatty liver of pregnancy – AFLP syndróm).

Nedostatok karnitínu môže byť primárny (genetický) alebo sekundárny (získaný).

Tabuľka č. 1: Rozdelenie príčin deficitu karnitínu Primárny deficit karnitínu (geneticky podmienený)

1. deficit karnitín palmitoyltransferázy (CPT)1: • CPT1A – pečeňová izoforma (bolo opísaných 24 mutácií) CPT1B – svalová izoforma CPT1C – mozgová izoforma (B a C – neboli identifikované genetické mutácie) • deficit CPT2 (bolo opísaných cca 40 mutácií) • deficit „shuttle“ systému (carnitin-acylcarnitine translocase, CACT) • deficit acyl-CoA dehydrogenázy mastných kyselín s krátkym (SCAD), stredným (MCAD) alebo dlhým (LCAD) reťazcom • mutácie génov: OCTN, SLC22A5

Sekundárny deficit karnitínu

Chronické ochorenia obličiek, hemodialýza Cirhóza pečene Myxedém Hypopituitarizmus, adrenokortikálna insuficiencia Duchennova myopatia AIDS (terapia zidovudinom) Ischemická choroba srdca (ICHS) Predčasne narodené deti s extrémne nezrelými obličkami

Iatrogénne a nutrične spôsobený deficit karnitínu

Kwashiorkor, skorbut Malabsorpčné ochorenia Vegetariánstvo, vegánstvo, frutariánstvo Nevhodná parenterálna výživa Lieky: valproát, fenobarbital, fenytoín, karbamazepín

Primárny nedostatok karnitínu je geneticky podmienenou poruchou, najčastejšie spôsobený: • deficitom transportéra karnitínu v plazmatickej membráne (karnitín palmitoyltransferázy, CPT), • deficitom karnitín/acylkarnitinovej translokázy (CACT), jej úloha nie je presne objasnená, slúži na odstránenie nadbytku acetyl CoA,

92

inVitro

• deficitom acyl-CoA dehydrogenázy mastných kyselín s krátkym (SCAD), stredným (MCAD) alebo dlhým (LCHAD) reťazcom, • defektom vychytávania karnitínu (carnitin uptake deficit CUD), či jeho zvýšeným odbúravaním/vylučovaním do moču, čo spôsobuje nedostatok systémového karnitínu.

Adynamia, slabosť a únava

Frekvencia výskytu geneticky podmieneného nedostatku prenášačov karnitínu je v Japonsku 1 zo 40 000 novorodencov, v USA 1:140 000, vo Veľkej Británii 1 z 15 500, Faerské ostrovy 1 z 300 novorodencov. Prevalencia 10 dedičných metabolických porúch (DMP) metabolizmu aminokyselín, organických kyselín, beta-oxidácie mastných kyselín a porúch karnitínu, ktoré je možné zachytiť v rámci novorodeneckého skríningu (NS), je na Slovensku pomerne vysoká 1:1 549, v rómskom etniku je o 300 % vyššia (1:931; Dluholucký a Knapková, inVitro 4/2016). Od 1. januára 2013 sa na Slovensku v skríningovom centre novorodencov (SCN) SR v Banskej Bystrici vyšetrujú nasledovné dedičné metabolické poruchy oxidácie mastných kyselín a porúch karnitínu metódou tandemovej hmotnostnej spektrometrie (LC- MS/MS):

Systém karnitín palmitoyltransferázy (CPT) sa skladá z dvoch samostatných proteínov umiestnených vo vonkajšej (CPT1) a vnútornej (CPT2) mitochondriálnej membráne. Zatiaľ čo CPT2 je všadeprítomný proteín, ukázalo sa, že existujú tri tkanivovo špecifické izoformy CPT1: 1. pečeňové (A), 2. svalové (B), 3. mozgové (C).

• MCAD – deficit acyl-CoA dehydrogenázy MK so stredným reťazcom, • VLCAD – deficit acyl-CoA dehydrogenázy MK s veľmi dlhým reťazcom, • LCHAD – deficit 3OH acyl CoA dehydrogenázy MK s dlhým reťazcom, • CPT I – deficit karnitínpalmitoyltransferázy I., • CPT II – deficit karnitínpalmitoyltransferázy II., • CACT – deficit karnitín – acylkarnitíntranslokázy.

Pri deficite enzýmu CPT1 je typický nález zvýšeného pomeru C0/(C16+C18) a zvýšený pomer (C16+C18:1)/C2. Keďže mastné kyseliny s dlhým reťazcom nemôžu byť transportované do mitochondrií, dochádza k hromadeniu esterov dlhých mastných kyselín intracelulárne v cytosole, k vyviazaniu acyl-CoA a zníženej beta-oxidácii mastných kyselín. To sa prejavuje najmä nedostatočnou produkciou energie počas hladovania a zvýšených energetických nárokov (horúčka, stres). Klinicky sa to prejavuje okolo 5. roku života ako opakované ataky tzv. Reye-like epizód (hepatocerebrorenálneho zlyhania). Zriedkavejšie môže byť počas akútneho ataku prítomná aj porucha srdcovej kontraktility, kardiomegália a arytmia, či kardiálna steatóza. U niektorých matiek detí s deficitom CPT 1 bola opísaná akútna tehotenská steatóza pečene (acute fatty liver of pregnancy – AFLP syndróm).

V období r. 2013 – 2017 bolo celkovo vyšetrených 281 394 novorodencov, výskyt jednotlivých foriem deficitov je v Tab. č. 2. Incidencia porúch metabolizmu karnitínu je 1:731 živonarodených detí (dáta prof. Dluholuckého, SCN SR Banská Bystrica).

Nedostatok intracelulárneho karnitínu zhoršuje vstup mastných kyselín s dlhým reťazcom do mitochondrií. V dôsledku toho nie sú dostupné mastné kyseliny s dlhým reťazcom na beta-oxidáciu a výrobu energie a na produkciu ketolátok (ktoré využíva mozog ako zdroj energie) a taktiež je narušená glukoneogenéza v pečeni.

Tabuľka č. 2: Počet zachytených a potvrdených prípadov deficitu karnitínu počas rokov 2013 – 2017 (dáta prof. Dluholuckého, SCN SR a DFNsP, Banská Bystrica) Deficit

Počet prípadov

acyl-CoA dehydrogenázy mastných kyselín so stredným reťazcom (MCAD)

26

acyl-CoA dehydrogenázy mastných kyselín s dlhým reťazcom (LCHAD)

1

acyl-CoA dehydrogenázy mastných kyselín s krátkym reťazcom (SCAD)

285

karnitín „uptake“ deficit (CUD)

73

Alpha medical

93

T É M A ČÍ S LA

Pri deficite enzýmu CPT2 je nález znížených hladín voľného karnitínu, zvýšený C16, C18:1 a zvýšený pomer C16/C2. Pri deficite CPT2 rozlišujeme tzv. detský typ, ktorý je veľmi zriedkavý a klinicky veľmi závažný. Novorodenec trpí výraznou neketotickou hypoglykémiou, kardiomyopatiou so srdcovou arytmiou, hepatopatiou s eleváciou kreatínkinázy (CK), často dochádza aj k náhlemu úmrtiu novorodenca (SIDS). Môžu byť prítomné obličkové cysty, multiorgánové postihnutie, faciálna dysmorfia. Títo novorodenci len zriedka prežívajú. Druhým typom je CPT2 deficit dospelých. O výskyte tzv. benígnych foriem deficitu CPT2 u dospelých vieme zatiaľ málo (bolo opísaných viac než 200 rodín), symptomatológia je zväčša svalová (myalgie, svalová slabosť, zriedkavo aj ataky rabdomyolýzy, myoglobinúria). Symptómy sú zvyčajne vyvolané dlhším cvičením a menej často hladovaním, pôstom, vysokým príjmom tukov, pri dlhodobom pôsobení chladu, pri miernych infekciách (najmä u detí), pri horúčke, emočnom strese, fyzickej záťaži, celkovej anestézii alebo ich môžu vyvolať aj lieky ako diazepam, ibuprofén, kyselina valproová. Pri parciálnom deficite CPT2 atypicky môže dôjsť k 20- až 40-násobnému zvýšeniu CK, dyspnoe, malígnej hypertermii, opakovaným akútnym pankreatitídam, poruchám zo strany CNS (kŕče, quadriplégia, psychomotorická retardácia, migréna), alebo ku kardiomyopatii (Bonnefont a spol., 2004). Mutácia C439T sa vyskytuje u 60 % pacientov s adultnou formou CPT2 deficitu. Väčšina postihnutých sú muži (80 %), choroba je dedičná autozomálne recesívnym spôsobom. Prvé príznaky sa najčastejšie vyskytujú medzi 6. až 20. rokom života, ale aj okolo 50. roku, veľmi zriedkavo sa prejaví už v prvých mesiacoch života (Gempel et al., 2002).

60 % Mutácia C439T sa vyskytuje u 60 % pacientov s adultnou formou CPT2 deficitu.

94

inVitro

Deficit karnitínacylkarnitíntranslokázy (CACT) Nálezom pri novorodeneckom skríningu je zvýšený palmitoylkarnitín (C16) a zvýšený pomer (C16+C18:1)/C2. Pri deficite translokázy nemôžu byť dlhé acylkarnitíny transportované do mitochondrií a byť dostupné na beta-oxidáciu mastných kyselín. Organizmus tak nie je schopný reagovať na zvýšenú potrebu tvorby energie z mastných kyselín pri hladovaní alebo zvýšených energetických potrebách (horúčka, stres). Novorodenecká forma deficitu CACT sa prejavuje ako nekrotická hepatopatia s hyperamonémiou, hypotóniou a kardiomyopatiou s arytmiami. Neskoršia (infantilná) forma sa prejavuje neskôr v detstve hypoglykémiami bez kardiomyopatie.

Neliečené ochorenie znamená vysoké riziko predčasnej mortality, avšak nie je jasné, či liečba u včas zachytených pacientov bude znamenať aj zlepšenie klinického priebehu ochorenia.

K ďalším ochoreniam, ktoré sa prejavia deficitom karnitínu patria nasledujúce.

Deficit acyl-CoA dehydrogenázy mastných kyselín s krátkym reťazcom (SCAD), pri ktorom dochádza k nízkym koncentráciám karnitínu, zvýšeným hladinám špecifického biomarkera C4-acylkarnitínu a kyseliny etylmalónovej. Klinicky sa prejavuje v ranom detstve ako akútna acidóza so svalovou slabosťou a druhá „adult“ forma ochorenia sa prejavuje v strednom veku ako „lipid storage“ myopatia. K manifestácii dochádza po veľkej fyzickej námahe, počas hladovania, či pri prolongovaných infekčných ochoreniach, alebo po požití stravy bohatej na tuky. V slovenskej populácii bola opísaná zvýšená frekvencia SCAD (1:100 u rómskej populácie, kým v nerómskej populácii len 1:9 745). Z výsledkov skríningu v SCN SR v BB v rokoch 2013 – 2016 bolo zo 62 pacientov s potvrdenou diagnózou SCAD viac ako 80 % rómskeho etnika (Lisyová a spol., 2018, Dluholucký a Knapková, 2017). V období rokov 2013 – 2017 bolo zachytených celkovo 285 pacientov s SCAD (Dluholucký – nepublikované dáta z CSN SR a DFN BB).

Adynamia, slabosť a únava

Pri deficite acyl-CoA dehydrogenázy mastných kyselín s veľmi dlhým reťazcom (VLCAD) je zvýšená koncentrácia tetradecenoylkarnitínu (C14:1) a zvýšený pomer C14:1/C2.

Klinicky je obraz podobný MCAD. VLCAD môže mať akútne prejavy a je spájaný s vysokou úmrtnosťou (u novorodenca sa prejaví kardiomyopatiou a arytmiou, hepatopatiou, rabdomyolýzou) a náhlym úmrtím, pokiaľ nie je včas liečený. Vyskytujú sa ale aj prípady s miernejším priebehom.

Deficitom karnitínu sú ohrození predčasne narodení nezrelí novorodenci kvôli nezrelosti obličkového systému a taktiež kvôli zhoršenej biosyntéze karnitínu.

Deficit acyl-CoA dehydrogenázy mastných kyselín so stredne dlhým reťazcom (MCAD) Tento deficit sa prejavuje počas dlhšieho hladovania a/alebo v období zvýšených energetických nárokov (operácia, horúčka, stres), keď je produkcia energie z väčšej časti závislá od metabolizmu tukov. Dochádza k nahromadeniu mastných kyselín a ich potenciálne toxických derivátov z dôvodu poruchy v jednom z mitochondriálnych enzýmov a k nedostatočnej tvorbe náhradných zdrojov energie. Pri tejto DMP je dôležitá diéta a opatrenia ako zabezpečenie dostatku glukózy a sacharidov, keď dochádza k zvýšeným energetickým potrebám (v priebehu bežných respiračných infekcií, pri horúčkovitých ochoreniach, a pod.). Pred zavedením skríningu DMP bol na Slovensku opísaný prípad 15-mesačného rómskeho chlapca, u ktorého sa ochorenie prejavilo počas infekcie dýchacích ciest závažnou hypoglykémiou, nízkou hladinou karnitínu, stratou vedomia, epi-záchvatmi, zvýšenými hodnotami aminotransferáz a zníženými hodnotami voľného karnitínu. DNA analýzou bola potvrdená K329E (G985) mutácia v géne pre MCAD v homozygotnom stave (Bzdúch a spol., 2001).

Deficit syntézy karnitínu nebýva asociovaný s výraznými klinickými prejavmi, pretože 75 – 80 % karnitínu organizmus získava z potravy. Delécia génu TMLHE, ktorý je súčasťou dráhy syntézy karnitínu a nachádza sa na chromozóme X, častejšie sa vyskytuje u mužov a táto porucha je asociovaná s nedysmorfným autizmom (cca 1 z 330 pacientov s autizmom môže mať túto poruchu; Celestino-Soper a spol., 2012). Taktiež sa sleduje efekt podávania karnitínu deťom s autizmom.

O sekundárnom nedostatku karnitínu, hovoríme vtedy ak je tento stav spôsobený inými metabolickými poruchami (napr. poruchy oxidácie mastných kyselín, organické acidúrie), deplécia karnitínu môže byť sekundárna v dôsledku tvorby metabolitov – acylkarnitínu a inhibíciou transportu karnitínu v obličkových bunkách acylkarnitínmi (najčastejšie pri chronických obličkových ochoreniach). Pri poruchách oxidácie mastných kyselín dochádza k nadmernej akumulácii lipidov v svale, srdci a pečeni, a môže dôjsť až k myopatii (postihujúcej aj srdce) a hepatomegálii. Acylkarnitíny s dlhým reťazcom sú toxické a môžu mať proarytmogénny účinok so zvýšeným rizikom náhlej srdcovej smrti. V dôsledku zníženej dostupnosti ketolátok a opakovaných hypoglykémií sa môže rozvíjať encefalopatia.

Deficitom karnitínu sú ohrození predčasne narodení nezrelí novorodenci kvôli nezrelosti obličkového systému a taktiež kvôli zhoršenej biosyntéze karnitínu (tieto deti sú striktne závislé od exogénnych dodávok karnitínu na udržanie normálnych hladín karnitínu v plazme).

Deficit karnitínu môže vzniknúť aj iatrogénne, napr. počas liečby valproátom a ďalšími antikonvulzívami používanými pri liečbe epilepsie alebo nevhodne zostavenou parenterálnou výživou (Tabuľka č. 1).

Alpha medical

95

T É M A ČÍ S LA

Zvýšené koncentrácie karnitínu Západný typ stravy je charakteristický nadmernou konzumáciou živočíšnych produktov – mäsa, vajec, mliečnych výrobkov, a teda často aj so zvýšeným príjmom L-karnitínu. Doteraz ale neboli publikované dáta/štúdie, ktorými by bol jasne preukázaný kauzálny vzťah medzi zvýšeným príjmom karnitínu (>4 g/d) a negatívnym vplyvom na zdravie (https://ods.od.nih. gov/factsheets/Carnitine-HealthProfessional/).

Podávanie karnitínu pri rôznych ochoreniach V posledných rokoch sa mnohé štúdie zameriavajú na skúmanie terapeutického potenciálu L-karnitínu a jeho acetylovaného derivátu acetyl-L-karnitínu (ALCAR) v neuroprotekcii pri mnohých poruchách (napr. pri hypoxicko-ischemickom poškodení CNS, traumatickom poškodení mozgu, Alzheimerovej chorobe, demencii, stareckej sarkopénii, únavovom syndróme a pod. (Malaguarnera a spol., 2007).

Acetyl-L-karnitín (ALCAR) má neurobiologické vlastnosti, ktoré zahŕňajú moduláciu: (1) energetickej aktivity mozgu a metabolizmu fosfolipidov; (2) bunkových makromolekúl, vrátane neurotrofických faktorov a neurohormónov; (3) synaptickej morfológie; a (4) synaptického prenosu viacerých neurotransmiterov.

Podávanie L-karnitínu (4 – 9 g karnitínu denne) po akútnom infarkte myokardu (IM) viedlo k redukcii celkovej mortality o 27 %, ventrikulárnych arytmií o 65 % a angíny pectoris o 40 % počas 2 mesiacov, ale neredukovalo to riziko srdcového zlyhania ani opakovaných IM (DiNicolantonio a spol., 2013, metaanalýza).

Tabuľka č. 3: Vybrané zdroje karnitínu v potravinách (Rebouche 1999) Potravina

(mg)

Hovädzí steak (100 g)

52 – 158

Hovädzie mäso mleté (100 g)

82 – 95

Mlieko plnotučné, 1 pohár = 240 ml

8

Treska varená (100 g)

3–7

Kuracie prsia varené (100 g)

2–5

Zmrzlina, ½ misky

3

Syr cheddar (100 g)

2–5

Celozrnný chlieb, 2 plátky

0,2

Špargľa varená (100 g)

0,1

Suplementácia L-karnitínom nie je zriedkavá počas redukčných diét (spaľovač tukov) či u športovcov. Karnitín podporuje a zvyšuje výdrž pri športových výkonoch, je dôležitý pri rekonvalescencii, zabraňuje rýchlemu nástupu únavy pri námahe. (Roger Fielding a spol., 2018)

96

inVitro

Liečba karnitínovými doplnkami (3 – 4 g/deň počas jedného týždňa) zmiernila únavu u väčšiny onkologických pacientov počas chemoterapie a malo to pozitívny efekt aj u terminálne chorých onkopacientov (Graziano a spol., 2002, Cruciani a spol., 2004). V obidvoch štúdiách mala väčšina pacientov pred podaním suplementácie nízku hladinu karnitínu. Účinok podávania karnitínu bol sledovaný aj u pacientov s nealkoholovou chorobou pečene (NAFLD), u ktorých suplementácia viedla k zlepšeniu pečeňových enzýmov aj inzulínovej senzitivity (Malaguarnera a spol., 2010).

Metaanalýza štúdií s podávaním L-karnitínu na zlepšenie inzulínovej citlivosti potvrdzuje jeho benefičný účinok, no chýbajú dlhodobé randomizované, placebom kontrolované štúdie (Xu a spol., 2017).

Podávanie karnitínu sa sledovalo aj u mužov s neplodnosťou, ale suplementácia 3 g karnitínu denne po dobu 24 týždňov neviedla k zlepšeniu motility spermií alebo k zvýšeniu celkového počtu mobilných spermií v porovnaní s placebom (Sigman a spol., 2006).

Adynamia, slabosť a únava

Existujú zdravotné riziká vyplývajúce z nadmerného príjmu karnitínu?

Diagnostika Prenatálna diagnostika

Pri dávkach približne 3 g karnitínu denne môže suplementácia spôsobiť nevoľnosť, vracanie, brušné kŕče, hnačku (https://ods.od.nih. gov/factsheets/Carnitine-HealthProfessional/#en20). Zriedkavejšie vedľajšie účinky zahŕňajú svalovú slabosť u uremických pacientov a záchvaty u pacientov s epilepsiou. Širšiemu terapeutickému používaniu karnitínu bráni jednak nedostatok placebo kontrolovaných klinických štúdií, ale aj fakt, že ako každá liečba má aj svoje riziká.

L-karnitín v chemickej štruktúre obsahuje aj trimetylamín, látku, ktorá vzniká prostredníctvom črevnej mikroflóry z cholínu a fosfatidylcholín za vzniku medziproduktu známeho ako trimetylamín (TMA). V prestížnom časopise Nature medicine boli v r. 2013 uverejnené výsledky výskumu Koeth a spol., ktoré dokázali, že črevný mikrobióm produkuje trimethylamín (TMA), ktorý sa ďalej metabolizuje na proaterogénny trimethylamín-N-oxid (TMAO) aj z L-karnitínu z červeného mäsa, čím sa urýchľuje ateroskleróza (Koeth a spol., 2019).

Viac o novorodeneckom skríningu nájdete tu: https://www.alphamedical.sk/ casopis-invitro/novorodeneckyskrining-sucasny-stav-trendrozvoja-vo-svete-u-nas

http://www.detskanemocnica. sk/rozsireny-novorodeneckyskrining

Skríning novorodencov Od r. 2013 boli aj na Slovensku do skríningu pridané vyšetrenia na dedičné metabolické poruchy (DMP), a v rámci nich aj na poruchy mitochondriálnej oxidácie mastných kyselín – (MCAD, VLCAD, CPT I., CPT II., CACT, LCHAD).

Zvýšený pomer voľného karnitínu na sumu C16:0 (palmitoylkarnitín) plus C18 acylkarnitíny (C18:1, kyselina olejová a kyselina linolová C18:2) z kvapky krvi novorodencov odobratej 4. deň života dieťaťa sa vyšetruje metódou tandemovej hmotnostnej spektrometrie (MS/MS), (Fingerhut et al., 2001, Sim et al., 2001).

Postnatálna diagnostika Postnatálna diagnostika sa opiera o podporné laboratórne vyšetrenia, vyšetrenie metabolitov v krvi a genetické vyšetrenia.

Podporné laboratórne nálezy: • hypoketotická hypoglykémia (definovaná ako nízka koncentrácia glukózy v krvi (<2,20 mmol/l) a súčasne neprítomnosť ketolátok v moči), • zvýšené pečeňové enzýmy – AST a ALT, ktoré sú 2- až 10-násobkom hornej hranice normálu, • hyperamonémie – koncentrácie amoniaku v plazme sú zvyčajne 100 až 500 μmol/l (normálna hodnota je <70 μmol / l), • znížený celkový sérový karnitín v sére (normálny celkový sérový karnitín: 25 – 69 μmol/l); zvýšenie celkového karnitínu a hypoketotickej hypoglykémie je suspektné pre špecifický nedostatok CPT1A, • zvýšený pomer C0/C16 + C18 acylkarnitínov. Nedostatok CPT1A sa charakterizuje výrazným znížením syntézy všetkých druhov acylkarnitínu a zvýšenými hladinami voľného karnitínu (CO), • kreatínfosfokináza (CK) – možné zvýšenie pri akútnom stave, • vyšetrenie minerálov a kyslosti vnútorného prostredia (krvné plyny, pH, bikarbonáty, BE), • laktát (kyselina mliečna) – možné zvýšenie pri dekompenzácii.

Alpha medical

97

T É M A ČÍ S LA

Karnitín podporuje a zvyšuje výdrž pri športových výkonoch, je dôležitý pri rekonvalescencii, zabraňuje rýchlemu nástupu únavy pri námahe.

Diferenciálna diagnostika

Záver

V rámci diferenciálnej diagnostiky treba vylúčiť aj iné poruchy/ochorenia metabolizmu mastných kyselín:

Vrodené, geneticky podmienené poruchy metabolizmu, asociované s deficitom karnitínu, patria k raritným ochoreniam, no často s rýchlymi, život ohrozujúcimi stavmi už v novorodeneckom veku. Preto je nevyhnutný ich novorodenecký skríning a včasná diagnostika a liečba. Vďaka prof. Dluholuckému a kolektívu NSC v BB sa od r. 2013 uskutočňuje rozšírený panel DMP. Získaný nedostatok karnitínu nie je zriedkavý pri viacerých ochoreniach. Karnitín podporuje a zvyšuje výdrž pri športových výkonoch, je dôležitý pri rekonvalescencii, zabraňuje rýchlemu nástupu únavy pri námahe. Jeho suplementácia bola skúšaná pri viacerých klinických stavoch, no v širšom terapeutickom používaní karnitínu bráni jednak nedostatok výsledkov klinických štúdii, jednak aj fakt, že ako každá liečba má aj svoje riziká.

• iné ako karnitín-dependentné mitochondriálne poruchy, • poruchy metabolizmu urey, • organické acidúrie, ako napríklad metylmalónová a propiónová acidémia, • poruchy oxidatívnej fosforylácie, • poruchy glukoneogenézy pri niektorých typoch glykogenóz.

V rámci diferenciálnej diagnostiky kardiomyopatií u detí, približne 5 % týchto ochorení je spôsobené DMP. V rámci diferenciálnej diagnostiky iných príčin encefalopatií, hepatopatií s hyperamoniémiou, či myopatií, najmä so začiatkom v detskom a adolescentnom období, treba myslieť aj na vrodené poruchy metabolizmu karnitínu.

Postnatálne na získaný deficit karnitínu treba myslieť napr. pri vzniku hepatálnej encefalopatie, tzv. Reye-like syndróm. Tento stav môže byť vyprovokovaný dlhodobým lačnením alebo horúčkou s rýchlym nástupom príznakov v súvislosti s relatívne bežným infekčným ochorením (febrilné ochorenie dýchacích ciest alebo gastrointestinálneho traktu-hnačka a pod.).

Reyeov syndróm (RS) je život ohrozujúci stav s encefalopatiou a zvýšeným odbúravaním mastných kyselín v pečeni.

Literatúra 1. Angelini C, Trevisan C, Isaya G, Pegolo G, Vergani L. “Clinical varieties of carnitine and carnitine palmitoyltransferase deficiency”, Clin Biochem. 1987 Feb; 20(1): 1-7.

2. Bartlett K, Eaton S. “Mitochondrial beta-oxidation”, Eur J Biochem.

2004 Feb;271(3):462-9.

3. Bennett MJ, Boriack RL, Narayan S, Rutledge SL, Raff ML. “Novel mutations in CPT 1A define molecular heterogeneity of hepatic carnitine palmitoyltransferase I deficiency”, Mol Genet Metab. 2004 May;82(1):59-63.

98

inVitro

Adynamia, slabosť a únava

lipid-rich environment and promotes

diagnosis, and management. Orphanet

C, Gobin S, Munnich A, Bastin J.

carcinogenesis via acylcarnitine

J Rare Dis. 2012; 7:68 (ISSN: 1750-

Carnitine palmitoyltransferases 1 and

accumulation in obesity. Gut.

2: biochemical, molecular and medical

2018 Aug;67(8):1493-1504.

4. Bonnefont JP, Djouadi F, Prip-Buus

aspects. Mol Aspects Med. 2004 OctDec;25(5-6):495-520.

14. Gempel K, Kiechl S, Hofmann S,

1172) 23. Malaguarnera M, Gargante MP, Russo C, Antic T, Vacante M,

Lochmüller H, Kiechl-Kohlendorfer U,

Malaguarnera M, Avitabile T, Li Volti G,

Willeit J, Sperl W, Rettinger A,

Galvano F. L-carnitine supplementation

Rustin P, Rotig A, Kachaner J, Acar P,

Bieger I, Pongratz D, Gerbitz KD,

to diet: a new tool in treatment

LeBidois J, Munnich A, Sidi D.

Bauer MF. Screening for carnitine

of nonalcoholic steatohepatitis-

“Efficiency of metabolic screening

palmitoyltransferase II deficiency by

-a randomized and controlled

in childhood cardiomyopathies”, Eur

tandem mass spectrometry. J Inherit

clinical trial. Am J Gastroenterol.

Heart J 1998; 19(5): 790-793.

Metab Dis. 2002 Feb;25(1):17-27.

5. Bonnet D, de Lonlay P, Gautier I,

6. Bzduch V, Behulova D, Lehnert W,

15. Graziano F, Bisonni R, Catalano V,

2010 Jun;105(6):1338-45.

24. Malaguarnera M., Cammalleri L.,

Fabriciova K, Kozak L, Salingova A,

Silva R, Rovidati S, Mencarini E,

Gargante M.P., Vacante M., Colonna V.,

Hrabincova E, Benedekova M.

Ferraro B, Canestrari F, Baldelli AM,

Motta M. l-carnitine treatment reduces

Metabolic cause of Reye-like

De Caetano A, Giordani P, Testa E,

severity of physical and mental fatigue

syndrome. Bratisl Lek Listy.

Lai V. Potential role of levocarnitine

and increases cognitive functions

2001;102(9):427-9.

supplementation for the treatment of

in centenarians: A randomized and

chemotherapy-induced fatigue in non-

controlled clinical trial. Am. J. Clin.

S, Crawford EL, Luo R, Lionel

anaemic cancer patients. Br J Cancer

Nutr. 2007;86:1738–1744. doi: 10.1093/

AC, Delaby E, et al: A common

2002;86:1854-7

7. Celestino-Soper PB, Violante

X-linked inborn error of carnitine

16. http://www.detskanemocnica.sk/

ajcn/86.5.1738 25. Roger Fielding, Linda Riede, James P.

biosynthesis may be a risk factor for

Data/Sites/1/media/Formulare/SCN/

Lugo, Aouatef Bellamine. l-Carnitine

nondysmorphic autism. Proc Natl Acad

scnsprava2014.pdf

Supplementation in Recovery after

Sci U S A 2012;109:7974-7981 8. Cibulka R. Metabolické účinky karnitinu a jeho význam v medicíně.

Klin. Biochem. Metab., 13 (34), 2005, No. 1, p. 24–28 9. Cruciani RA, Dvorkin E, Homel P, Culliney B, Malamud S, Shaiova L,

17. https://rarediseases.org/rare-diseases/ carnitine-palmitoyltransferase-1adeficiency/ 18. https://www.novorozeneckyscreening.cz/

Exercise. Nutrients. 2018 Mar; 10(3): 349.

26. Scholte HR, Hulsmann WC, LuytHouwen IE, Stinis JT, Jennekens

deficit-karnitinacylkarnitintranslokazy-

FG. “Carnitine palmitoyltransferase

cact

deficiencies”, Biochem Soc Trans

19. Koeth RA, Wang Z, Levison BS, Buffa

1985 Aug;13(4):643-5.

27. Sigman M, Glass S, Campagnone J,

Fleishman S, Lapin J, Klein E, Lesage P,

JA, Org E, Sheehy BT, Britt EB, Fu X,

Portenoy R, Esteban-Cruciani N.

Wu Y, Li L, Smith JD, DiDonato JA,

Pryor JL. Carnitine for the treatment

L-carnitine supplementation for the

Chen J, Li H, Wu GD, Lewis JD, Warrier

of idiopathic asthenospermia:

treatment of fatigue and depressed

M, Brown JM, Krauss RM, Tang WH,

a randomized, double-blind,

mood in cancer patients with carnitine

Bushman FD, Lusis AJ, Hazen SL.

placebo-controlled trial. Fertil Steril

deficiency: a preliminary analysis. Ann

Intestinal microbiota metabolism of

NY Acad Sci 2004;1033:168-76

L-carnitine, a nutrient in red meat,

10. DiNicolantonio JJ, Lavie CJ, Fares H, Menezes AR, O‘Keefe JH. L-carnitine in the secondary prevention of

2006;85(5):1409-14.

28. Xu Y, Jiang W, Chen G, Zhu W, Ding W,

promotes atherosclerosis. Nat Med.

Ge Z, Tan Y, Ma T, Cui G. L-carnitine

2013 May; 19(5): 576–585

treatment of insulin resistance:

20. Koeth RA, Lam-Galvez BR, Kirsop J,

A systematic review and meta-

cardiovascular disease: systematic

Wang Z, Levison BS, Gu X, Copeland

analysis. Adv Clin Exp Med. 2017 Mar-

review and meta-analysis. Mayo Clin

MF, Bartlett D, Cody DB, Dai HJ, Culley

Apr;26(2):333-338.

Proc. 2013 Jun;88(6):544-51.

MK, Li XS, Fu X, Wu Y, Li L, DiDonato

11. Dluholucký S, Knapková M.The

JA, Tang WHW, Garcia-Garcia JC,

First Results of Extended Newborn

Hazen SL. L-Carnitine in omnivorous

Screening in Slovakia—Differences

diets induces an atherogenic gut

between the Majority and the Roma

microbial pathway in humans. J Clin

Ethnic Group. Int. J. Neonatal Screen.

2017, 3, 25; doi:10.3390/ijns3030025 12. Dluholucký S, Knapková M.

Invest. 2019 Jan 2;129(1):373-387.

21. Lisyová J, Chandoga J, Jungová P, Repiský M, Knapková M, Machková M,

Novorodenecký skríning – súčasný

Dluholucký S, Behúlová D, Šaligová J,

stav a trend rozvoja vo svete a u nás.

Potočňáková Ľ, Lysinová M, Böhmer D.

inVitro 4/2016

An unusually high frequency of SCAD

13. Fujiwara N, Nakagawa H, Enooku K,

deficiency caused by two pathogenic

Kudo Y, Hayata Y, Nakatsuka T, Tanaka

variants in the ACADS gene and its

Y, Tateishi R, Hikiba Y, Misumi K,

relationship to the ethnic structure in

Tanaka M, Hayashi A, Shibahara J,

Slovakia. BMC Med Genet. 2018 Apr

Fukayama M, Arita J, Hasegawa K,

20;19(1):64.

Hirschfield H, Hoshida Y, Hirata Y,

22. Magoulas PL; El-Hattab AW. Systemic

Otsuka M, Tateishi K, Koike K.

primary carnitine deficiency: an

CPT2 downregulation adapts HCC to

overview of clinical manifestations,

Alpha medical

99

T É M A ČÍ S LA

Depresia Ochorenie, ktoré vieme liečiť MUDr. Jana Bullová Ambulancia detskej psychiatrie a psychiatrie Martin

100

inVitro

Mgr. Emil Bulla Ambulancia klinického psychológa Žiar nad Hronom

Adynamia, slabosť a únava

Depresívna porucha patrí medzi najčastejšie sa vyskytujúce duševné poruchy. Ide o vážne ochorenie s vysokým rizikom ohrozenia života kvôli možným samovražedným pokusom.

A patrí aj medzi ochorenia, ktoré sa najviac podieľajú na invalidizácii nášho obyvateľstva.

2 – 3 % Ročná incidencia depresívnej poruchy u mužov je 1 %, zatiaľ čo u žien je výskyt dvakrát častejší – pohybuje sa v hodnotách 2 – 3 % ročne.

Úvod Každý z nás pozná a už zažil prechodné pocity smútku, stavy frustrácie, plačlivosti, psychickej nepohody, ktoré boli primeranou reakciou na životnú záťažovú udalosť, reakciou na stres, na stratu blízkeho človeka, a pod. Išlo o fyziologické stavy našej psychiky, od ktorých však musíme odlíšiť stavy chorobné, pri ktorých ide buď o dlhodobú alebo často sa opakujúcu patologickú zmenu nálady, teda depresívnu poruchu.

Celoživotná prevalencia depresívnej poruchy sa uvádza v rozmedzí 5 – 20 %. Ročná incidencia depresívnej poruchy u mužov je 1 % a u žien 2 – 3 %. U žien je výskyt depresívnej poruchy dvakrát častejší než u mužov. Oveľa častejšie sa s depresiou stretávame u ľudí so somatickými ochoreniami. U pacientov s malígnym nádorovým ochorením je výskyt depresie až 22 – 33 %, u pacientov po náhlej cievnej mozgovej príhode 33 % a u pacientov po infarkte myokardu až 45 %.

Etiológia Na vzniku depresívnej poruchy sa podieľajú viaceré príčiny. Medzi sociálne faktory, ktoré môžu súvisieť so vznikom depresie, patria: zneužívanie v detstve, strata matky pred 11. rokom života, nepriaznivé životné udalosti, rozvod, ovdovenie, strata zamestnania, zneužívanie návykových látok, sociálna izolácia, rizikovým obdobím u žien je popôrodné ob-

dobie a menopauza. U depresívnych pacientov boli preukázané neurochemické zmeny v CNS v zmysle nedostatku neurotransmiterov (noradrenalínu, dopamínu a sérotonínu) a nedostatočne fungujúceho glutamátergného neurotransmiterového systému. Opísané sú aj neuroanatomické zmeny, a to najmä hypoperfúzia vo frontálnom kortexe, v limbickom systéme, talame a striáte. Známe sú aj genetické markery predispozície pre depresiu, ako napríklad expresia génov sérotonínového prenášača alebo sérotonínových a glutamátových receptorov, zdá sa však, že genetická dispozícia skôr zodpovedá za schopnosť jedinca vyrovnávať sa so stresogénnymi faktormi, ako by mala priamo spôsobiť vznik depresívnej poruchy. V poslednej dobe sa dáva do súvislosti chronický priebeh afektívnych porúch s degeneratívnymi zmenami mozgu, ktoré postihujú neuróny aj gliové bunky. Je preukázané, že v priebehu depresie je aktivovaná stresová os hypotalamo-hypofýzo-adrenalínová, je tangovaný imunitný systém a je zvýšená hladina prozápalových cytokínov (napr. interleukín 1).

Depresia je choroba, ktorá súvisí s funkciou celého ľudského organizmu, o čom svedčí aj jej prepojenie a výskyt pri mnohých telesných ochoreniach. Správne liečená depresívna porucha môže zlepšiť aj prognózu samotného somatického ochorenia. Depresia vo vzťahu k telesnému ochoreniu sa môže vyskytnúť ako komorbidná porucha, alebo ako symptomatická depresia, teda depresia je jedným z príznakov telesného ochorenia (napr. pri hypotyreóze), môže však dôjsť k depresii ako k iatrogénnej komplikácii pri liečbe telesného ochorenia (napríklad pri liečbe interferónom, kortikosteroidmi, metyldopou) a napokon môže depresia vzniknúť ako adaptačná porucha v rámci reakcie na stres, bolesť či sociálne následky telesného ochorenia.

Alpha medical

101

T É M A ČÍ S LA Tabuľka č. 1: Somatické ochorenia, pri ktorých je zvýšené riziko výskytu komorbidnej depresie alebo symptomatickej depresie.

Metabolické poruchy

Endokrinné poruchy

Infekčné a alergické choroby

Neurodegeneratívne choroby

Iné somatické ochorenia

pankreatitída

diabetes mellitus

encefalitída

Alzheimerova choroba

anémia

chronická pyelonefritída

Addisonova choroba

endokarditída

Huntingtonova choroba

karcinóm

poruchy funkcie pečene

hypotyreóza

hepatitída

skleróza multiplex

ICHS

hypokalcémia

hypertyreóza

syfilis

Parkinsonova choroba

Menierov syndróm

hyponatrémia

hyperparatyreóza

tuberkulóza

vaskulárna demencia

lupus erythematodes

urémia

Cushingov syndróm

astma bronchiale

stav po NCMP

postkontúzny syndróm

Klinický obraz Depresívny pacient nie je schopný primeraného očného kontaktu, často vzdychá alebo plače, môže mať zanedbaný vzhľad. Podľa intenzity prejavov sa rozlišuje ľahká, stredne ťažká a ťažká depresívna epizóda, pričom ťažká depresívna epizóda môže byť spojená aj s narušeným kontaktom s realitou. Jednotlivé depresívne poruchy však majú aj spoločné klinické prejavy.

Spoločnými príznakmi sú: • zmena nálady a afektívnej reaktivity: smútok, znížená motivácia, strata záujmov a schopnosti prežívať radosť, pocity prázdnoty, beznádeje, prežívanie úzkosti, napätia, podráždenosti, kolísanie nálady počas dňa, pričom najmä v ranných hodinách je prežívanie depresie a úzkosti najsilnejšie, • poruchy myslenia a intelektovej výkonnosti: znížené sebavedomie, pocity viny, neodôvodnené výčitky, samovražedné úvahy, porucha koncentrácie pozornosti, nerozhodnosť, poruchy pamäťových funkcií, • poruchy psychomotoriky: spomalenie pohybu, stupor, chudobná mimika, inokedy nepokoj až agitovanosť, • somatické príznaky: insomnia s včasným ranným prebúdzaním alebo vzácne hypersomnia, anorexia alebo vzácne zvýšená chuť do jedla, znížený záujem o sexuálne aktivity, bolesti, tráviace ťažkosti, kardiovaskulárne a početné vegetatívne ťažkosti.

Depresívny pacient cíti smútok a rozladenosť, čo sa prejavuje v jeho mimike, pantomimike aj psychomotorike. Samotné prežívanie smútku môže byť rôznorodé, môže ísť o tzv. pasívnu depresiu so zaujatosťou alebo dráždivé depresívne rozlady s pochybnosťami. Depresia, pri ktorej je v popredí únava a zakrýva tak

102

inVitro

Depresia, pri ktorej je v popredí únava a zakrýva tak depresívny obraz, sa nazýva larvovaná depresia.

depresívny obraz, sa nazýva larvovaná depresia. Inokedy sa stretávame s bezvýchodiskovými postojmi s autoakuzáciami, automutiláciami a suicidálnymi tendenciami, ktoré sa môžu skončiť aj pokusom o samovraždu. Pacienti nie sú schopní prežívať radosť, a dokonca strácajú schopnosť prežívať aj smútok. Niektorí pacienti pociťujú telesné príznaky najčastejšie v oblasti hrudníka a krku, popisujú tlaky a tieseň, čo označujeme ako vitálnu depresiu. Významným príznakom je úzkosť. Uvádza sa, že neexistuje depresívny pacient, ktorý by aspoň v malej miere neprežíval úzkosť. Pri primárnej depresii môže mať úzkosť psychologický pôvod, čo znamená, že sa pacient zaoberá úvahami typu: čo so mnou bude, ako budem ďalej schopný takto žiť, a pod. Úzkosť však nemusí byť len takto motivovaná, pacient ani nevie z čoho pramení, pritom je úzkosť spojená s pocitmi telesnej nepohody, čo niektorí psychiatri označujú ako vitálnu úzkosť. Depresia a úzkosť sprevádza buď psychomotorický útlm, alebo naopak nepokoj. Tu nachádzame určitú paralelu s vekom pacienta. S tzv. nepokojnými nohami a ramenami sa stretávame skôr u pacientov v staršom veku.

Adynamia, slabosť a únava

Formy depresie z pohľadu prežívania pacienta: • Depresívne reakcie: pacient má pocit zlyhania pri riešení určitých životných situácií, nezvláda povinnosti, úlohy, obviňuje sa (autokauzácie), že už nedokáže fungovať ako predtým.

• Neurotické depresie: depresia sa prejavuje cez neurotické príznaky.

• Depresívna epizóda: pacient nie je schopný nájsť príčinu svojho smútku, nie je prítomné ani telesné ochorenie, ktoré by súviselo s psychickými ťažkosťami, prítomný je psychomotorický útlm, adynamia, exhauscia. V tomto prípade si všímame dynamiku depresie, či sa depresívna epizóda už vyskytla niekedy v minulosti, vtedy ide o rekurentnú depresiu alebo je depresia prítomná v rámci bipolárnej afektívnej poruchy.

• Dystýmia: pacienti skoro po celý svoj život sú ľahko zraniteľní, majú sklony k plačlivosti, sú zádumčiví a uzavretejší.

D. Depresívna nálada je prítomná po väčšinu dní a takmer každý deň. ○ strata záujmov alebo potešenia pri aktivitách, ktoré bývajú príjemné ○ pokles energie alebo zvýšená unaviteľnosť E. Strata sebadôvery. ○ bezdôvodné výčitky alebo pocit neodôvodnenej viny ○ opakované myšlienky na smrť alebo samovraždu ○ znížená schopnosť myslieť, sústrediť sa, nerozhodnosť, váhavosť ○ znížené psychomotorické tempo (niekedy aj agitovanosť) ○ poruchy spánku ○ znížená chuť do jedla (znížená hmotnosť) F. U nepsychotických foriem nesmú byť prítomné bludy, halucinácie, stupor.

G. U psychotických foriem sa naopak bludy, halucinácie a stupor vyskytujú (alebo aspoň jeden z nich).

Diagnostika

Pri ľahkej forme zo skupiny D sú prítomné 2 príznaky a zo skupiny E jeden alebo viac príznakov.

Pri stredne ťažkej forme musia byť prítomné najmenej dva príznaky zo skupiny D a zo skupiny E toľko príznakov, aby ich celkový počet (E + D) bol aspoň šesť.

Pri ťažkej nepsychotickej forme sú prítomné všetky tri príznaky D a zo skupiny E toľko, aby ich celkový počet bol aspoň osem.

Pri psychotickej forme musí byť prítomný taký počet symptómov ako pri ťažkej nepsychotickej forme a navyše sú prítomné aj príznaky zo skupiny G.

Na tomto mieste uvádzame diagnostické kritéria podľa MKCH-10 pre Depresívnu epizódu, Rekurentnú depresívnu poruchu a Dystýmiu.

Depresívna epizóda (F 32) Medzi prvé príznaky patria poruchy spánku, nervozita, nesústredenosť, redukcia záujmov, inokedy aj bolesti hlavy, nechutenstvo, úbytok na hmotnosti. Pri psychotických formách depresie sa opisuje prítomnosť Cotardovho syndrómu – bludy hypochondrické, negačné a bludy eternity.

Diagnostické kritéria podľa MKCH-10 A. Epizóda musí trvať najmenej 2 týždne.

B. U pacienta sa nikdy nevyskytla hypomanická alebo manická epizóda.

C. Porucha nie je spôsobená užívaním psychoaktívnych látok (alkohol a iné drogy), ani nie je spôsobená inou organickou psychickou poruchou.

Podľa ďalších príznakov rozoznávame štyri základné typy depresívnej epizódy: ľahkú, stredne ťažkú, ťažkú a ťažkú s psychotickými príznakmi.

Rekurentná depresívna porucha (F 33) Diagnostické kritéria podľa MKCH-10 A. V minulosti sa vyskytla aspoň jedna depresívna epizóda.

B. Predošlá depresívna epizóda predchádzala súčasnej epizóde najmenej o 2 mesiace.

C. Nikdy v minulosti sa nevyskytla hypomanická ani manická epizóda.

D. Epizóda nie je spôsobená užívaním psychoaktívnych látok ani organickou psychickou poruchou.

Rozoznávame rovnako ako u depresívnej epizódy formu ľahkú (F 33.0), stredne ťažkú (F33.1), ťažkú bez psychotických príznakov (F33.2), ťažkú epizódu s psychotickými príznakmi (F33.3) a formu v remisii (F33.4).

Alpha medical

103

T É M A ČÍ S LA

Dystýmia (F 34.1) Patrí medzi trvalé poruchy nálady, rovnako ako cyklotýmia. Porucha sa začína v mladšom až strednom veku, má plazivý začiatok, často prechádza aj do ťažších foriem depresie, potom diagnostikujeme rekurentnú depresívnu poruchu.

Diagnostické kritéria podľa MKCH-10 A. Porucha musí trvať najmenej dva roky.

B. Počas tohto obdobia sa opakovane vracajú stavy depresívnej nálady a obdobia medzi nimi sú veľmi krátke.

C. Stavy depresívnej nálady nespĺňajú diagnostické kritéria pre rekurentnú depresívnu poruchu.

D. V priebehu depresie by sa mali vyskytovať aspoň tri z nasledujúcich príznakov: ○ pokles energie alebo aktivity. ○ strata sebadôvery ○ poruchy koncentrácie ○ sklony k plačlivosti ○ strata záujmu o sexuálne a iné príjemné aktivity ○ pocity beznádeje ○ pocit neschopnosti vyrovnať sa s každodennými problémami ○ sociálne stiahnutie ○ menšia komunikatívnosť

Jednotlivé depresívne poruchy majú aj spoločné klinické prejavy. Medzi somatické príznaky patrí aj insomnia s včasným ranným prebúdzaním.

104

inVitro

Diferenciálna diagnostika • Adaptačná reakcia: depresívna porucha oproti adaptačnej poruche má neprimeranú intenzitu a dlhšie trvanie.

• Úzkostná porucha • Počínajúca demencia: depresívne príznaky (sťažené sústredenie, sekundárne problémy s pamäťou, nerozhodnosť...) môžu pripomínať demenciu, čo označujeme ako pseudodemenciu. Depresívni pacienti sa na zabúdanie sťažujú, kým pacienti s demenciou sa snažia problémy s pamäťou zakrývať.

• Farmakogénna depresia • Depresia navodená alkoholom: abúzus alkoholu patrí ku komplikáciám depresívnej poruchy najmä u mužov, dôležitý je ukazovateľ časovej súvislosti, depresia môže byť aj sekundárna, navodená abúzom alkoholu, pre primárnu depresiu svedčí časová následnosť abúzu alkoholu až v priebehu afektívnej poruchy, keď depresívna symptomatológia pretrváva aj v čase dlhšej abstinencie, počas odvykacej kúry pretrváva sekundárna depresia maximálne po dobu jedného mesiaca.

• Depresia vyvolaná inými psychoaktívnymi látkami • Zármutok zo straty blízkej osoby: pri prežívaní zármutku býva v popredí pocit straty a prázdnoty (kým pri depresívnej poruche je viac v popredí depresívna nálada s neschopnosť prežívať radosť), dysfória pri zármutku pomerne rýchlo odoznieva, prichádza vo vlnách, ktoré súvisia s myšlienkami a spomienkami na blízku osobu, pri zármutku nebývajú prítomné sebakritické pesimistické ruminácie, sebahodnotenie býva reálne zachované • Depresia organického pôvodu • Depresia pri schizofrénii – v rámci diferenciálnej diagnózy nám pomôže podrobná rodinná aj osobná anamnéza, priebeh ochorenia a odpoveď na medikamentóznu liečbu.

• Depresívna forma schizoafektívnej poruchy • Depresia v rámci poruchy osobnosti

Adynamia, slabosť a únava

V praxi sa ale často stretávame aj so situáciou, keď rodina svojmu depresívnemu členovi neverí, že prežíva nejaké ťažkosti.

Podozrieva ho z lenivosti či neschopnosti a inštruuje ho, že sa všetko vyrieši, keď si problémy nebude príliš pripúšťať k srdcu.

Záver Depresívne symptómy je možné zo psychoterapeutického hľadiska posudzovať ako jeden zo spôsobov riešenia životných problémov.

Tak, ako iné symptómy, nastupujú vtedy, keď u človeka zlyhávajú zdravšie, racionálne a teda nepatologické spôsoby riešení, prípadne ich človek sám nedokáže nájsť a uplatniť. Prítomné bývajú najmä u jedincov predisponovaných reagovať depresívne. Depresívne symptómy sa málokedy týkajú iba jednotlivca a jeho povahovej výbavy. Obyčajne mávajú širšie pozadie a to rodinné, partnerské, pracovné a niekedy aj celospoločenské. Pri liečbe depresie máva často rozhodujúci vplyv práve rodinné zázemie. Postoj rodiny má veľakrát rozhodujúci vplyv pri vzniku, ale hlavne udržaní sa psychických symptómov.

Rodinní príslušníci k takto chorému členovi rodiny môžu zaujať rôzne postoje. Nepriaznivý vplyv môže mať prehnané stotožnenie sa s ochorením, ľutovanie jeho nositeľa, pomáhanie mu v situáciách, ktoré by postihnutý zvládol aj sám, prípadne snaha o odbremenenie ho od akýchkoľvek povinností. Takto pôsobiaca rodina vysiela depresívnemu členovi transparentný odkaz typu: „Ty len pekne lež

a my všetko zariadime.“ V ňom je však zároveň umiestnené aj skryté posolstvo, ktoré mu hovorí: „Si úplne neschopný a všetko treba urobiť za teba.“ Takýto postoj potom môže viesť ku zlému efektu aj dobre naordinovanej terapie s rizikom chronifikácie. V praxi sa ale často stretávame aj so situáciou, keď rodina svojmu depresívnemu členovi neverí, že prežíva nejaké ťažkosti. Podozrieva ho z lenivosti či neschopnosti a inštruuje ho, že sa všetko vyrieši, keď si problémy nebude príliš pripúšťať k srdcu. Problémom depresívneho človeka je však o. i. práve to, že hlboko prežíva aj problémy, ktoré sa zdravým ľuďom javia ako malicherné.

Depresiu nie je vhodné podceňovať, ani považovať ju za lenivosť, či nedostatok snaženia sa. K odstráneniu depresívnych symptómov je dôležitá správne naordinovaná farmakoterapia, ale tiež psychoterapeutická edukácia rodinných príslušníkov aj psychoterapeutická intervencia samotného pacienta. Jej cieľom má byť hľadanie vlastných, nepatologických zdrojov riešení problémov, ktorými treba nahradiť chorobné, v tomto prípade depresívne riešenia.

Literatúra 1. Dušek, K., Večeřová-Procházková, A.: Diagnostika a terapie duševních poruch.

Grada, Praha 2010, 232 – 242.

2. Hosák, L., Hrdlička, M., Libiger, J. a kol.: Psychiatrie a pedopsychiatrie, Karolinum, Praha 2015, 212-240.

3. Praško, J. a kol.: Obecná psychiatrie, Olomouc 2011, 85-108.

4. Raboch, J., Pavlovský, P. a kol. : Psychiatrie.

Karolinum, Praha 2012, 260-273.

Alpha medical

105

T É M A ČÍ S LA

Anémia chronických ochorení MUDr. Adriana Kazimírová hematológ a transfúziológ Hematologická ambulancia Centrum hemostázy a trombózy Alpha medical edical Prešov

Problematika anémie chronických ochorení je v každodennej klinickej praxi častá. V ekonomicky vyspelých krajinách je druhou najčastejšie sa vyskytujúcou anémiou. Pri rôznych nešpecifických ťažkostiach pacienta začína lekár ich diagnostiku vyšetrením krvného obrazu. Nezriedka je prítomná anémia prvým prejavom iného závažného ochorenia, ktoré treba čo najskôr diagnostikovať. Dôležité je anémiu hneď v úvode diferencovať a odhaliť jej príčinu pomocou laboratórnych a zobrazovacích vyšetrení.

106

inVitro

Adynamia, slabosť a únava

Anémia je príznak ochorenia, ktoré je treba odhaliť a liečiť, nie samostatná diagnóza.

Úvod Anémia (chudokrvnosť) je definovaná ako chorobný stav so znížením hemoglobínu pod fyziologickú hranicu pre daný vek a pohlavie (8). Menej významným kritériom je znížený počet erytrocytov, pretože u niektorých typov anémie, zvlášť mikrocytových, počet erytrocytov nekoreluje s hodnotou hemoglobínu. Anémia chronických ochorení (anemia of chronic diseases – ACD), alebo tiež nazývaná anémia zápalových ochorení, je chorobným stavom vyskytujúcim sa u pacientov s ochoreniami, ktoré sú vyvolané prolongovanou aktiváciou imunity, zahŕňajúc infekciu, autoimunitné ochorenie a malignitu. Novšie pozorovania ukazujú, že ACD môže byť pozorovaná u mnohých ďalších stavov – chronické ochorenie obličiek, kongestívne srdcové zlyhanie, chronické pľúcne ochorenia a obezita, diabetes mellitus. V literatúre sa tiež uvádza anémia pri kritických ochoreniach a doteraz nevysvetlená anémia geriatrického veku (2). Treba zdôrazniť, že anémia je príznak ochorenia, ktoré je treba odhaliť a liečiť, nie samostatná diagnóza.

U hospitalizovaných a chronicky chorých pacientov v pokročilom veku je to anémia s najvyššou incidenciou (11).

Etiológia Anémia chronických ochorení má multifaktoriálnu genézu a sprevádza chronické ochorenia, ktoré sú zapríčinené prolongovanou aktiváciou imunity – infekčné ochorenia, autoimunitné zápalové procesy a malígne ochorenia (Tabuľka č. 1). Vyvíja sa, ak tieto stavy trvajú aspoň 1 – 2 mesiace. Nezahŕňa sekundárne anémie multifaktoriálneho pôvodu, ktoré sa rozvíjajú napríklad pri chronickej renálnej insuficiencii, hepatálnom či endokrinnom ochorení. K anémii vedú prinajmenšom tri imunitne sprostredkované mechanizmy (Obrázok č. 1).

Prvým je retencia železa v monocyto-makrofágovom systéme, ktorá vedie k hypoferémii a subnormálnej saturácii transferínu, vyúsťujúcej do limitovanej dostupnosti Fe pre erytroidné progenitory a tzv. funkčnej nedostupnosti Fe. Znížený výdaj Fe do cirkulácie je v podstate obranným mechanizmom organizmu, ktorý bráni prístupu Fe ako rastového faktora pre mikroorganizmy, nádorové bunky alebo vlastnú imunitu. Druhý mechanizmus, sprostredkovaný cytokínmi ako sú TNF-α (tumor necrosis factor alpha), IFN-γ (interferón gama) a IL-1 (interleukín 1), vedie k negatívnemu vplyvu na proliferáciu a diferenciáciu erytroidných progenitorov a môže indukovať ich apoptózu.

Tretí mechanizmus spočíva v nedostatočnej produkcii alebo v oslabení odpovede na erytropoetín. Dokumentované je aj skrátené prežívanie erytrocytov, na ktorom sa môžu podieľať faktory vonkajšieho prostredia – bakteriálne toxíny, protilátky, komplement (2).

Tabuľka č. 1: Príčiny anémie chronických chorôb (1) Chronické infekcie

pľúc, obličiek, močových ciest, chronické kožné procesy – dekubity, vredy predkolenia, infekčná endokarditída, osteomyelitída, meningitída, AIDS, tuberkulóza, lymská borelióza

Chronické neinfekčné zápalové procesy

nešpecifické črevné zápaly, chronické granulomatózne procesy

Autoimunitné ochorenia

reumatoidná artritída, systémové spojivové ochorenia

Malígne ochorenia

solídne tumory, malígne lymfómy, mnohopočetný myelóm

Traumatické a pooperačné stavy

tepelné poškodenia, stavy po transplantácii orgánov, rejekcie

Iné príčiny

chronické kongestívne srdcové zlyhávanie, akútny infarkt myokardu, sarkoidóza, anémia kritických ochorení, syndróm systémovej zápalovej odpovede

Alpha medical

107

T É M A ČÍ S LA zápalový stimul (infekcia, autoimunita, malignita)

aktivácia Mo a T-Ly

inhibícia uvoľnenia erytropoetínu

inhibícia proliferácie a diferenciácie erytrocytov

retencia Fe v monocytomakrofágovom systéme

zníženie erytropoetínu skrátenie prežívania erytrocytov

zvýšený hepcidín inhibuje uvoľnenie Fe z MMS

limitovaná dostupnosť Fe

zníženie sérového Fe a transferínu

Obrázok č. 1: Anémia chronických ochorení

Klinický obraz Príznaky anémie sú určené hypoxiou tkanív a prejavmi základného ochorenia. Korelujú so závažnosťou anémie, ale aj s rýchlosťou vzniku anémie a rezervou organizmu a jeho schopnosťou rozvinúť kompenzačné mechanizmy anémie. Anémia sa prejavuje subjektívne vnímanými príznakmi ako sú únava, slabosť, svalová nevýkonnosť, dýchavičnosť, palpitácie, závraty, podráždenosť alebo naopak apatia, bolesti hlavy. Sú to nešpecifické príznaky, ktoré sa vyskytujú aj u neanemických pacientov.

Objektívne môžeme pozorovať bledosť kože a slizníc, chladnejšie akrá, tachykardiu, hypotenziu. Príznaky anémie chronických ochorení sú často nevýrazné, hlavne ak vznikajú pomaly, pričom dominujú znaky základného zápalového, infekčného alebo nádorového ochorenia. Starší ľudia znášajú anémiu ťažšie, zvyšuje sa u nich incidencia a exacerbácia preexistujúceho kardiovaskulárneho ochorenia. Anémia ovplyvňuje ich mobilitu a schopnosť vykonávať každodenné činnosti, zhoršuje príznaky už existujúcich komorbidít (cukrovka, chronické ochorenie srdca a obličiek, cerebrovaskulárne ochorenia) (13).

108

inVitro

Anémia sa prejavuje subjektívne vnímanými príznakmi ako sú únava, slabosť, svalová nevýkonnosť, dýchavičnosť, palpitácie, závraty, podráždenosť alebo naopak apatia, bolesti hlavy.

Adynamia, slabosť a únava

Diagnostika Anamnéza a základné fyzikálne vyšetrenie pacienta nám môžu v celom rade prípadov pomôcť rozmýšľať o diagnóze anémie chronických ochorení. Základom pre diagnostiku anémie je však laboratórne vyšetrenie krvi.

Anémia je na jednej strane jednou z najjednoduchších diagnóz v klinickej praxi, ktorá je založená na široko dostupnom a lacnom vyšetrení hemoglobínu. Na druhej strane, stanovenie diagnózy anémie chronických ochorení nie je až také jednoduché. Je to diagnóza per exclusionem.

Východiskovou je typická konštelácia stavu metabolizmu železa. V organizme nie je skutočný deficit železa, obrat železa v plazme je zvýšený, jeho tkanivové zásoby sú dostatočné, ale samotná erytropoéza je hypoproliferatívna.

Anémia chronických ochorení je normochrómna a normocytová, zvyčajne ľahkého až stredne ťažkého stupňa. Hodnoty hemoglobínu sú zvyčajne 80 – 110 g/l, obvykle neklesajú pod 90 g/l. V prípade dlhodobého trvania môže byť ľahko hypochrómna (MCHC t. j. stredná farebná koncentrácia hemoglobínu v erytrocytoch je znížená) a mikrocytová (MCV t. j. stredný objem erytrocytov je pod 80 fl), ale nedosahuje také nízke objemy ako pri talasémii či sideropénii. Počty retikulocytov sú znížené, hodnota RDW (red cell distribution width, čiže distribučná šírka erytrocytov) je normálna, niekedy ľahko zvýšená. Zväčša netreba punkciu kostnej drene, zmeny v kostnej dreni sú necharakteristické. Erytropoéza je prevažne normálna alebo hypocelulárna, s nenápadnými poruchami vyzrievania. Typický nález pri Perlsovom farbení je nízky počet sideroblastov (pod 20 %) a nor-

málny alebo zvýšený obsah zásobného železa v sideroblastoch (siderofágy).

Zásadné a špecifické sú zmeny v metabolizme železa. Prítomná je znížená alebo normálna siderémia (Fe/S), nízka alebo normálna saturácia transferínu, normálne alebo zvýšené hodnoty zásobného železa feritínu. Avšak feritín je reaktant akútnej fázy zápalu a preto jeho hodnoty hodnotíme opatrne. Ak je koncentrácia feritínu pod 50ug/l, je u pacientov s ACD veľmi pravdepodobne prítomná aj sideropénia, pri hodnotách feritínu pod 30ug/l je u pacientov s ACD súbežná sideropénia takmer istá. Do úvahy tiež treba brať fakt, že vekom dochádza k zvýšeniu feritínu. Objektívnejšie je vyšetrenie solubilného transferínového receptora (sTfR), ktorý je zvýšený pri skutočnom deficite železa, ale normálny alebo dokonca znížený pri anémii chronických chorôb. Stanovenie tzv. feritínového indexu (FI), čo je podiel solubilných transferínových receptorov a dekadického logaritmu sérového feritínu, TfR/log. feritínu, je najpresnejším ukazovateľom skutočných zásob železa v organizme. Zvýšený hepcidín, ako novšia, kľúčová molekula regulácie metabolizmu železa, je signifikantným ukazovateľom anémie chronických chorôb. Pôsobí ako negatívny regulátor transportu železa z buniek a vedie k hromadeniu železa v monocyto-makrofágovom systéme (6).

Hodnoty leukocytov bývajú v norme, môže byť posun doľava a mierne zvýšené počty trombocytov. Možné sú zvýšené hodnoty zápalových ukazovateľov – FW, CRP, faktora VIII, von Willebrandovho faktora. Prítomná je elevácia cytokínov – TNF-α, IL-1, IL-6. Koncentrácia erytropoetínu v sére je normálna.

Základom pre diagnostiku anémie je laboratórne vyšetrenie krvi.

Alpha medical

109

T É M A ČÍ S LA

Diferenciálna diagnostika V diferenciálnej diagnostike zvažujeme: • chronické krvné straty – treba vylúčiť kombináciu so sideropenickou anémiou, • chronickú renálnu insuficienciu, • hepatopatiu s hypersplenizmom, • endokrinné ochorenia – hypo/hypertyreóza, hypofyzárna a adrenálna insuficiencia a i., • liekmi podmienenú anémiu, • hemolytické anémie, • hemodilúciu, • myelodysplastický syndróm, mnohopočetný myelóm, lymfómy, metastázy v kostnej dreni (2).

Preto súbor vyšetrení ACD zahŕňa aj biochemické parametre s vyšetrením CRP, urey, kreatinínu, glomerulárnej filtrácie, pečeňových testov, nekonjugovaného bilirubínu, haptoglobínu, laktátdehydrogenázy, imunoglobulínov kvantitatívne, elektroforézy bielkovín, imunofixácie bielkovín v sére a v moči, FT4, TSH, vyšetrenie folátov a vitamínu B12 v sére. Vhodné je doplnenie vyšetrenia Coombsových testov – priamy a nepriamy antiglobulínový test, urobilinogén a hemosiderín v moči.

Vylúčiť myelodysplastický syndróm vo fáze normocytovej anémie je možné len na základe vyšetrenia kostnej drene, doplnenej cytogenetickým vyšetrením s vylúčením možných chromozomálnych abnormalít na molekulovej úrovni (FISH, PCR). Nové možnosti ponúkajú technológie NGS (tzv. sekvenovanie novej generácie), ktoré vedia zachytiť subtílne klony malígnych buniek (3). Dôležitá však je ich kritická indikácia a interpretácia, ktorá patrí do rúk špecialistov a onkohematológov.

Kvôli odlišnému prístupu k liečbe je kľúčové odlíšenie sideropenickej anémie a kombinácie sideropenickej anémie s anémiou chronických ochorení, ktorá je pomerne častá. Anémia chronických ochorení sa, vďaka základnému ochoreniu, často kombinuje s chronickými stratami krvi, nedostatočným vstrebávaním železa, nedostatočnou výživou zo strany pacienta a i. Zníženie sérového železa nie je dostatočný dôvod na indikáciu liečby preparátmi železa, v praxi však často pozorovaný. Nízke hodnoty Fe/S vedú k nesprávnej diagnóze sideropenickej anémie, začne sa liečba preparátmi železa a až po niekoľkých týždňoch, keď nedochádza k úprave parametrov hemoglobínu, sú pacienti odosielaní do špecializovaných ambulancií. Špecifikácia, či ide skutočne o sideropéniu alebo ACD, prípadne ich kombináciu si zasluhuje doplnenie vyšetrenia feritínu a solubilných transferínových receptorov, saturácie transferínu, a ďalších presnejších ukazovateľov stavu železa v organizme – feritínový index sTfR/log. feritín, hepcidín. Pri dokázaní sideropénie treba pátrať po jej príčine. Doplniť vyšetrenie stolice na skryté krvácanie, pri jeho pozitivite fibrogastroskopické a kolonoskopické vyšetrenie. Vyšetrenie moču, u žien gynekologické vyšetrenie, u mužov urologické vyšetrenie. Parametre rozlišujúce sideropenickú anémiu a anémiu chronických ochorení ukazuje Tabuľka č. 2.

Tabuľka č. 2: Diferenciálna diagnostika anémie chronických ochorení (upravené podľa 1, 2) Diferenciálna diagnostika anémie chronických ochorení (ACD) Laboratórium

ACD

Sideropenické anémie

TIBC*

N–↓

↓

Fe v sére

↓–N

saturácia transferínu

* **

↓

N

feritín

N–↑

sTfR

N

↓ ↓ ↑ **

sTfR/log feritín

< 1 ( ak >2 )

↑

hepcidín

↑

↓

cytokíny (TNF-α, IL-1, IL-6)

↑

N

EPO

N

↑

celková väzbová kapacita pre železo >2 = koexistencia ACD a sideropénie

110

inVitro

Adynamia, slabosť a únava

Liečba Liečba anémie chronických chorôb vychádza v prvom rade z liečby základného ochorenia.

Ak sa základné ochorenie nedá ovplyvniť, pristupujeme k liečbe erytropoézu stimulujúcimi látkami (ESA) s prípadnou administráciou železa, v ťažkých prípadoch k hemosubstitúcii. Prípravky železa podávané per os v kombinácii s ESA sú často neefektívne, preto je preferované intravenózne podávanie Fe. Vysvetlenie vychádza z hepcidínom sprostredkovaného blokovania vstrebávania Fe v enterocytoch. Nové terapeutické postupy zahŕňajú použitie antagonistov hepcidínu, podpornú suplementáciu vitamínu D na zlepšenie erytropoézy a zníženie efektu proinflamatórnych molekúl.

Literatúra 1. Buliková A., Anemie v praxi, Interní Medicína. 2011; 13(1): 31–34.

2. Fábryová, V. a kol. Anémie, Martin: Osveta.

2017, s.186 – 199.

3. Girelli, D., Busti,F. Anemia and adverse outcomes in the elderly: a detrimental inflammatory loop? Haematologica.

2019;104(3): 417 – 418.

4. Houda, J., Džubák, P. a kol.. Výskyt anemie a význam měření hladiny hepcidinu metodou ELISA u dětí s nespecifickými střevními záněty. Čes – slov pediatrie 2014; 69 (3): 137 – 147.

5. Krč, I. Diagnostika nejběžnějších typů anemie. Interní medicína pro praxi 2001; 2: 84–88.

6. Nemeth, E., Ganz,T. Anemia of Inflammation. Hematol Oncol Clin North Am. 2014 Aug; 28(4): 671–681.

7. Oliva EN, Schey C, Hutchings AS. A review of anemia as a cardiovascular risk factor in patients with myelodysplastic syndromes.

Am J Blood Res. 2011;1(2):160–166.

8. Penka, M., Bulíková, A. Neonkologická hematologie. Praha: Grada Publishing a.s.

2009, s. 39 – 93.

9. Petzer, V., Tymoszuk, P. et all. A fully human anti – BMP6 antibody reduces the need for erythropoietin stimulating agent in two rodent anemia of chronic disease models.

Blood. 2018 132:1045; doi: https://doi.

Záver Anémia chronických ochorení je multifaktoriálne ochorenie a starostlivosť o pacientov s týmto ochorením je viazaná na lekárov – špecialistov príslušného základného ochorenia.

Títo špecialisti by vo vzájomnej spolupráci so všeobecným lekárom mali vyriešiť otázky diferenciálnej diagnózy a navrhnúť vhodný liečebný postup. Podmienkou je správne stanovená diagnóza. Ochorenie obmedzuje pacienta a jeho výkonnosť v každodennom živote, znižuje kvalitu jeho života. Prognóza pacientov s anémiou chronických ochorení je daná predovšetkým prognózou základného ochorenia.

Jeho včasné rozpoznanie a účelná liečba vedú aj k zmierneniu príznakov anémie.

org/10.1182/blood – 2018 – 99 – 115747.

10. Raida, L. Anémie chronických chorob.

Vnitřní lékařství 2005; 91(7 a 8): 878 – 880 11. Ščudla, V. Anémie chronických chorob. Zdravotnické noviny 4. 9. 2009.

Postgraduální medicína, příloha s. 18 12. Theurl, I., Aigner, E. et all. Regulation of iron homeostasis in anemia of chronic disease anmd iron deficiency anemia: diagnostic and tjerapeutic implications. Blood. 2009; 113:5277 – 5286.

13. Weia, G., Ganz, T., Goodnough, L.T., Anemia of inflammation. Blood. 2019;133:40 – 50; doi: https://doi.org/10.1182/blood – 2018 – 06 – 856500.

Alpha medical

111

T É M A ČÍ S LA

Addisonova choroba Primárna adrenálna insuficiencia Primárna adrenálna insuficiencia (PAI) je síce zriedkavou, avšak závažnou príčinou únavových stavov.

Nerozpoznaná a neliečená vedie až k smrti pacienta.

K oneskoreniu diagnózy vedie hlavne fakt, že príznaky (okrem hyperpigmentácií) sú nešpecifické. Dôležité je na túto diagnózu myslieť hlavne u pacientov s iným autoimunitným ochorením, pri prítomnosti hyperpigmentácií typických pre Addisonovu chorobu, pri nevysvetliteľnom chudnutí, hypotenzii, hyponatrémii, hyperkalémii.

112

inVitro

Adynamia, slabosť a únava

Etiológia

MUDr. Monika Urbanová Endokrinologická ambulancia Poliklinika ProCare Central Bratislava

Úvod Primárna adrenálna insuficiencia je definovaná neschopnosťou kôry nadobličiek vyprodukovať dostatočné množstvo glukokortikoidov a/ alebo mineralokortikoidov. Vzniká ako dôsledok poškodenia oboch nadobličiek zápalovým, metastatickým alebo degeneratívnym procesom, prípadne po ich chirurgickom odstránení. Ide o závažné ochorenie, ktoré ohrozuje život pacienta, keďže hormóny kôry nadobličiek zohrávajú kľúčovú úlohu v energetickej, soľnej a tekutinovej homeostáze. Ochorenie ako prvý opísal Thomas Addison v roku 1855. Podľa neho nesie názov Addisonova choroba.

Ide o zriedkavé ochorenie. Udávaná prevalencia je 100 – 140 prípadov na milión obyvateľov a incidencia 4 prípady na milión obyvateľov za rok v západnej spoločnosti.

Najčastejšou príčinou PAI je autoimunitné postihnutie kôry nadobličiek (autoimunitná adrenalitída, až 80 %), ktoré potvrdzuje pozitivita protilátok proti 21-hydroxyláze. Autoimunitná adrenalitída sa môže vyskytovať samostatne alebo v asociácii s ďalšími autoimunitnými ochoreniami ako súčasť autoimunitných polyendokrinných syndrómov (APS) – APS-1 a APS-2 (viď Tabuľka č. 2). Najčastejšími asociovanými ochoreniami sú autoimunitná tyreopatia, diabetes mellitus 1. typu, vitiligo, alopécia, celiakia a primárny hypogonadizmus.

Druhou najčastejšou príčinou je tuberkulóza nadobličiek, ktorá sa týka predovšetkým pacientov v menej rozvinutých krajinách.

K ďalším príčinám patrí AIDS, pri ktorom poškodenie nadobličiek vyvolávajú oportúnne infekcie, spôsobené vyvolávateľmi ako cytomegalovírus, Mycobacterium avium intracellure, Cryptococcus, alebo Kaposiho sarkóm. Addisonovu chorobu môže spôsobiť infiltrácia nadobličiek pri sarkoidóze, amyloidóze, hemochromatóze, lymfóme, metastatickom malígnom postihnutí. Z genetických príčin sú to adrenoleukodystrofia, kongenitálna adrenálna hyperplázia a hypoplázia, syndrómy rezistencie na ACTH. So stúpajúcim počtom chronicky a kriticky chorých pacientov narastá aj množstvo iatrogénnych faktorov, ktoré môžu viesť k poškodeniu nadobličiek – krvácanie do nadobličiek v súvislosti s antikoagulačnou liečbou, inhibícia syntézy kortizolu účinkom aminoglutetimidu a etomidátu, aktivácia metabolizmu glukokortikoidov antikonvulzívami ako fenytoín a fenobarbital, alebo antibiotikami ako rifampicín, ako aj bilaterálna adrenalektómia.

Tabuľka č. 1: Hlavné príčiny primárnej adrenálnej insuficiencie.

Etiológia

Pridružené príčiny

Autoimunitná adrenalitída Infiltrácia/poškodenie nadobličiek Krvácanie do nadobličiek

Sepsa, antikoagulanciá, antikardiolipinový/lupus antikoagulant syndróm

Metastázy do nadobličiek

Malignity: pľúca, prsník, hrubé črevo, melanóm, lymfóm

Infekcie

Tuberkulóza, HIV/AIDS, CMV, kandidóza, histoplazmóza, syfilis, Africká trypanozomiáza, parakokcidioidomykóza

Infiltrácia

Hemochromatóza, primárna amyloidóza

Bilaterálna adrenalektómia Kongenitálna adrenálna hyperplázia Kongenitálna adrenálna hypoplázia Syndrómy rezistencie na ACTH L Liekmi indukovaná

Mitotan, ketokonazol, metyrapon, etomidát, aminoglutetimid

A Adrenoleukodystrofi a

Alpha medical

113

T É M A ČÍ S LA

Klinický obraz Príznaky Addisonovej choroby, okrem hyperpigmentácií, sú nešpecifické, čo môže viesť k oneskoreniu stanovenia správnej diagnózy. Často až pri prejavoch akútnej, život ohrozujúcej adrenálnej (Addisonskej) krízy, ktorá vzniká vplyvom stresorov (trauma, operácia, infekcia) pri nerozpoznanom alebo nedostatočne liečenom chronickom hypokorticizme. Vodítkom k správnej diagnóze môže byť prítomnosť iného autoimunitného ochorenia.

Addisonova choroba sa prejavuje zvýšenou únavnosťou, slabosťou, bolesťami svalov, hypotenziou, nechutenstvom, bolesťami brucha, chudnutím, hyperpigmentáciou kože a slizníc, depresiou a úzkosťou. Chýbanie adrenálnych androgénov vedie u žien k strate axilárneho a pubického ochlpenia. Laboratórne býva prítomná hyponatrémia, hyperkalémia, zmeny v krvnom obraze (anémia, eozinofília, lymfocytóza), menej často hypoglykémia a hyperkalcémia.

Hyperpigmentácia kože je charakteristickým, ale nekonštatným znakom Addisonovej choroby, nachádzame ju u 95 % pacientov. Neprítomnosť hyperpigmentácie diagnózu nevylučuje.

Zvýšená pigmentácia je viditeľná v dlaňových ryhách, v oblastiach zvýšeného tlaku (ako sú kĺby a záhyby kože), jazvách, na bradavkách, v axilárnej a perineálnej oblasti. Slizničné hyperpigmentácie, tzv. „grafitové škvrny“, sú na perách, ďasnách a bukálnej sliznici.

Akútna adrenálna insuficiencia (Addisonská kríza) je život ohrozujúcou emergentnou situáciou. Musí byť neodkladne rozpoznaná a adekvátne liečená. Prejavuje sa výraznou svalovou slabosťou, ťažkou adynamiou vedúcou až k parézam končatín, akútnymi brušnými príznakmi (bolesti brucha, nauzea, vracanie, hnačka), hypotenziou, hypovolémiou, hyponatrémiou, obehovým zlyhaním, príznakmi šoku, tachykardiou, poruchami srdcového rytmu pri hyperkalémii a acidóze, horúčkou. Spočiatku býva prítomná podráždenosť, neskôr apatia a somnolencia.

80 % Najčastejšou príčinou Addisonovej choroby je autoimunitné postihnutie kôry nadobličiek (autoimunitná adrenalitída, až 80 %).

Aj za bežnou únavou sa môže skrývať vážne ochorenie.

114

inVitro

Adynamia, slabosť a únava

John Fitzgerald Kennedy, 35. americký prezident, asi najznámejší pacient s Addisonovou chorobou.

Tabuľka č. 2: Asociácia Addisonovej choroby s ďalšími autoimunitnými a inými ochoreniami v rámci autoimunitných polyendokrinných syndrómov.

Komponentné ochorenia

Autoimunitný polyendokrinný syndróm typ I

Hlavné

Addisonova choroba

Addisonova choroba

Primárna hypoparatyreóza

Autoimunitná tyreopatia

Ostatné

Autoimunitný polyendokrinný syndróm typ II

Chronická mukokutánna kandidóza

DM 1. typu

Primárny hypogonadizmus

Vitiligo

DM 1. typu

Primárny hypogonadizmus

Autoimunitná tyreopatia

Autoimunitná hepatitída

Hypofyzitída

Alopécia

Autoimunitná gastritída

Autoimunitná gastritída

Perniciózna anémia

Perniciózna anémia

Autoimunitná hepatitída

Autoimunitná hepatitída

Malabsorpcia

Celiakia

Alopécia

Séronegatívna artritída

Vitiligo

Myasténia gravis

Aplázia/hypoplázia sleziny

Hypofyzitída

Keratopatia Hypoplázia zubnej skloviny Onychodystrofia

Alpha medical

115

T É M A ČÍ S LA

95 % Hyperpigmentácia kože je charakteristickým, ale nekonštantným znakom Addisonovej choroby, nachádzame ju u 95 % pacientov.

Diagnostika Diagnostika Addisonovej choroby je postavená na laboratórnom dôkaze zníženej funkčnej kapacity kôry nadobličiek. „Zlatým štandardom“ pre potvrdenie diagnózy je krátky kortikotropínový stimulačný test (250 μg). Ak nie je uskutočniteľný, predbežne postačí vyšetrenie kortizolu v kombinácii s ACTH. Diagnóza PAI je vysoko pravdepodobná pri hladine kortizolu v sére <140 nmol/l v kombinácii s ACTH v plazme >2-násobok horného rozmedzia normy. Prínosné môže byť stanovenie renínu a aldosterónu, hlavne vo včasnej fáze vývoja PAI, keď môže deficit mineralokortikoidov prevládať a môže byť jediným znakom. Nachádzame zvýšenú plazmatickú renínovú aktivitu alebo hladinu renínu v kombinácii s (neadekvátne) normálnou alebo nízkou koncentráciou aldosterónu. Nápomocná môže byť znížená hladina DHEAS. Na potvrdenie diagnózy používame krátky kortikotropínový stimulačný test (známy aj ako cosyntropínový test, ACTH test alebo krátky Synacthenový test). Existuje niekoľko variantov prevedenia testu. Bežne sa používa podanie 250 ug kortikotropínu i. v. ako bolusová injekcia, s meraním hladiny kortizolu pred podaním, 30 a 60 minút po podaní kortikotropínu. Vrcholová kortizolémia pod 500 nmol/l poukazuje na adrenálnu insuficienciu.

Adrenálnu insuficienciu treba vylúčiť u akútnych pacientov s inak nevysvetliteľnými príznakmi vyvolávajúcimi podozrenie na PAI, ako je objemová deplécia, hypotenzia, hyponatrémia, hyperkalémia, horúčka, bolesti brucha, hyperpigmentácie a (najmä u detí) hypoglykémia.

Pri závažných príznakoch PAI, prípadne pri Addisonskej kríze podávame liečbu (hydrokorti-

116

inVitro

Addisonova choroba sa prejavuje zvýšenou únavnosťou, slabosťou, bolesťami svalov, hypotenziou, nechutenstvom, bolesťami brucha, chudnutím, hyperpigmentáciou kože a slizníc, depresiou a úzkosťou.

<140 nmol/l Diagnóza Addisonovej choroby je vysoko pravdepodobná pri hladine kortizolu v sére <140 nmol/l v kombinácii s ACTH v plazme >2-násobok horného rozmedzia normy.

Adynamia, slabosť a únava

zón i. v. v adekvátnej stresovej dávke) ihneď po odbere krvi na stanovenie bazálnej hladiny ACTH a kortizolu. Potvrdenie diagnózy kortikotropínovým testom realizujeme po stabilizácii stavu pacienta po dočasnom vysadení liečby.

Po potvrdení PAI treba zistiť etiológiu. Autoimunitnú etiológiu potvrdzuje pozitivita protilátok proti 21-hydroxyláze (sú pozitívne u 80 % pacientov s recentnou adrenalitídou, časom pozitivita klesá). Ďalšie špeciálne testy a laboratórne vyšetrenia realizujeme s ohľadom na predpokladanú príčinu PAI. CT nadobličiek môže odhaliť infiltratívny proces alebo metastázy.

Diferenciálna diagnostika Vzhľadom na nešpecifické prejavy, ako sú slabosť, únava, chudnutie či brušné príznaky, je veľmi rozsiahla.

Vylúčenie adrenálnej insuficiencie je indikované v týchto prípadoch: • nevysvetliteľná slabosť, nechutenstvo, chudnutie, • zmeny pigmentácie typické pre primárnu adrenálnu insuficienciu, • nevysvetliteľná hypotenzia, • nevysvetliteľná hyperkalémia, hyponatrémia, hypoglykémia, • systémová TBC, prípadne iné systémové infekčné ochorenia, • diseminované malígne ochorenie, • autoimunitné ochorenia v rámci autoimunitných polyendokrinných syndrómov, • iné autoimunitné ochorenia pri minimálnom klinickom a laboratórnom podozrení.

Záver Addisonova choroba je zriedkavým ochorením a teda aj zriedkavou príčinou únavových stavov.

Vzhľadom na jej závažnosť a potenciálne letálny priebeh treba v diferenciálnej diagnostike na toto ochorenie myslieť a po zhodnotení klinických príznakov, fyzikálneho a laboratórneho nálezu podozrenie potvrdiť vyššie spomenutými odbermi na vyšetrenie hormónov. Včasná diagnostika a adekvátna liečba Addisonovej choroby má zásadný vplyv na morbiditu a mortalitu pacientov.

Literatúra 1. Bornstein, Stefan R.; Allolio, Bruno: Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, 2016 Feb, 101(2): 364 – 389.

2. Kreze, A., Langer, P., Klimeš, I., Stárka, L., Payer, J., Michálek, J.: Všeobecná a klinická endokrinológia, 2004, 366 – 372.

3. Lazúrová, I., Payer, J. a kol.: Štandardné diagnostické a terapeutické postupy v endokrinológii, 2014, 156 – 160.

4. Urbanová, M.: Autoimunitné polyendokrinné syndrómy, Špecializačná práca, 2013.

Alpha medical

117

T É M A ČÍ S LA

Slabosť, únava, adynamia a štítna žľaza MUDr. Dagmar Prokešová Endokrinologická ambulancia Centrum pre liečbu obezity Poliklinika Átrium Bratislava

Hľadanie konkrétnej príčiny nešpecifických ťažkostí v zmysle slabosti, únavy či adynamie býva obťažné a zložité, keďže tieto príznaky sú súčasťou veľkého množstva chorobných stavov. Pri diferenciálnej diagnostike preto niekedy treba postupovať vylučovacím spôsobom.

Pri ochoreniach štítnej žľazy (ŠŽ) býva vývoj únavnosti rýchly, alebo naopak pozvoľný, plíživý a často zdôrazňovaný samotným pacientom. Nakoľko ochorenia ŠŽ majú stúpajúcu tendenciu, je potrebné zvyšovať povedomie odbornej aj laickej verejnosti o závažnosti neliečenia jej porúch.

Zároveň sa zlepšili možnosti diagnostikovania tyreopatií.

118

inVitro

Adynamia, slabosť a únava

Úvod Na potvrdenie, alebo vylúčenie príčiny únavy je dôležité aj užitočné myslieť na túto eventualitu a pri snahe zistiť konkrétnu príčinu slabosti a únavy zrealizovať vyšetrenie tyreoidálneho statusu. Ochorenia ŠŽ aj po eradikácii endemickej strumy patria medzi najčastejšie endokrinopatie a metabolické poruchy, ktoré postihujú 10 – 15 % dospelej populácie (vrátane asymptomatických foriem). Chorobami ŠŽ trpí na svete 300 miliónov ľudí, výrazne častejšie sú postihnuté ženy, a to až osemkrát častejšie než muži.

Autoimunitné tyreopatie Najčastejšou tyreopatiou a najčastejším zápalom ŠŽ, ako aj najčastejším autoimunitným ochorením je u nás aj v ostatných krajinách s normalizovaným príjmom jódu chronická autoimunitná tyreoiditída (AIT). AIT postihuje 4 % adolescentiek a mladých žien. Jej výskyt vekom stúpa, v geriatrickej populácii žien sa predpokladá výskyt u 15 – 20 %. V celkovej populácii je výskyt autoprotilátok proti antigénom ŠŽ u 10 % žien.

Vznik nadmernej únavy je u tyreopatií dôsledkom porušenia funkcie ŠŽ, a to pri jej zníženej, ale aj zvýšenej činnosti. Hlavnou príčinou hypotyreózy a hypertyreózy sú autoimunitné tyreopatie, ktoré v spektre ochorení štítnej žľazy dominujú.

Príčiny vzniku porúch funkcie ŠŽ • autoimunitná tyreoiditída • aplázia či ektopia ŠŽ • deštrukcia žľazy (po tyreoidektómii, ožarovaní v oblasti krku, po liečbe rádiojódom) • pri ťažkom nedostatku alebo nadbytku jódu v potrave • aplikácia jódových kontrastných látok • kongenitálne poruchy • vplyv liekov (tyreostatiká, levotyroxín – neprimerané dávky, lítium, amiodarón, sunitinib, cytokíny) a strumigénov • centrálna porucha ochoreniami hypofýzy a hypotalamu (nádory, úrazy, operácie, ožiarenie, vrodené poruchy) Intenzita a prejavy porúch činnosti ŠŽ sú pestré, individuálne rôzne sa prejavujúce. Najdôležitejšie sú uvedené v prehľade.

Klinický obraz hypotyreózy • únava, spavosť, malátnosť • zimomrivosť • spomalená psychomotorika (spomalené myslenie a pohyby, pomalá reč, znížená mimika) • sklon k depresiám, bradypsychizmus, zhoršenie kognitívnych funkcií, strata sústredenosti, poruchy pamäte, celkové zhoršenie a spomalenie mentálnej výkonnosti, apatia • suchá koža, lámavosť nechtov, zmena kvality vlasov • myxedém – opuchy predkolení, tváre, postihnutie jazyka a hlasiviek, čo spôsobuje hlboký a zachrípnutý hlas • priberanie na hmotnosti • obstipácia • myxedémová kardiomyopatia (bradykardia, perikardiálny výpotok, arytmie) • hypercholesterolémia, akcentácia aterosklerózy • anémia • kĺbové ťažkosti • bolesti svalov • postihnutie periférneho nervového systému, spomalenie všetkých svalových a iných reflexov • poruchy potencie a pokles libida u mužov, u žien poruchy menštruačného cyklu a plodnosti, sterilita • u starších a v subklinickej fáze sú príznaky často diskrétne či chýbajú (oligosymptomatická forma) Klinické príznaky hypotyreózy u dospelých závisia od viacerých faktorov ako napríklad od rýchlosti ich rozvoja, intenzity a od doby trvania zníženej činnosti ŠŽ. Keďže sú často nešpecifické a nenápadné, sám pacient aj jeho okolie ich pripisujú starnutiu alebo náročnému životnému štýlu.

Myxedémová kóma je vystupňovanie príznakov hypotyreózy do život ohrozujúceho stavu. Znižuje sa telesná teplota, postihnutý hypoventiluje s hyperkapniou, takže sa zvýrazní spavosť, ktorá môže prejsť v komatózny stav. Ďalej postihnutého ohrozuje bradykardia, arytmie, až srdcové zlyhanie. Príčinou je neliečená nebo zle liečená hypotyreóza pri vystavení organizmu záťaži (chlad, infekcia, úraz, operácia...).

Alpha medical

119

T É M A ČÍ S LA

Hrtan

Štítna žľaza

Priedušnica

Istmus štítnej žľazy

Štítna žľaza

Klinický obraz hypertyreózy Je daný hypermetabolickým stavom a aktiváciou sympatika.

• teplá, prekrvená koža, nadmerné potenie, intolerancia tepla • chudnutie, pocity hladu, až tzv. „vlčí“ hlad • hypermotilita gastrointestinálneho traktu a hnačka • tachykardia, palpitácie, systolická hypertenzia, veľká tlaková amplitúda, • tras, zvýšená dráždivosť • nervozita, motorický nepokoj, poruchy koncentrácie, výkyvy nálad, psychická labilita, poruchy spánku • v priebehu ochorenia dostavenie sa celkovej únavy, nevýkonnosti a výraznej slabosti • znížená tolerancia fyzickej záťaže, zadýchavanie sa pri miernej záťaži • tyreoidná myopatia – slabosť proximálneho svalstva končatín, úbytok svalovej hmoty, až u 50 % chorých • zvýšené vypadávanie vlasov (defluvium), ktoré sú nekvalitné a jemné • nepravidelný menštruačný cyklus a poruchy fertility u žien, poruchy potencie u mužov • exoftalmus Ku základným príznakom patria zvýšená nervozita a pohyblivosť, psychický aj motorický nepokoj. Napriek tomu je pacient unavený, netoleruje fyzickú ani psychickú záťaž, je nevýkonný a cíti sa stále preťažený.

120

inVitro

U starších pacientov nezriedka vzniká špecifická porucha srdcového rytmu – fibrilácia predsiení. Autoimunitný proces neraz postihuje aj tkanivá očnice, vzniká zápal okohybných svalov a zmnoženie tukového a spojivového tkaniva v očnici vplyvom autoimunitnej stimulácie. Prejavuje sa to pocitmi suchosti a pálenia očí, opuchmi viečok, prekrvenými spojovkami, exoftalmom (vytláčaním očí dopredu, v ťažších prípadoch až neschopnosťou ich zavrieť), poruchou pohyblivosti očí (škúlenie a dvojité videnie). V najťažších a našťastie zriedkavých prípadoch môže byť ohrozený zrak a dôjsť k slepote.

V minulosti v podmienkach jódového deficitu sa u značnej časti pacientov s uzlovou strumou vyskytoval autonómny adenóm ŠŽ. Často sa s postupným zväčšovaním objemu adenómu vyvíjala tyreotoxikóza, pričom väčšinou išlo o tyreotoxikózy vo vyššom veku. Vzhľadom na oligosymptomatický obraz dlho unikali pozornosti. Najväčším nebezpečenstvom a potom príčinou úmrtia pacientov s týmto ochorením bol vznik tyreotoxickej kardiomyopatie alebo zhoršenie už existujúcej ischemickej choroby srdca. V súčasnej dobe sa v populácii pod 50 rokov toxický adenóm diagnostikuje výnimočne. Na tento typ tyreopatie treba myslieť v geriatrickej populácii, keďže sa u nej počas mladosti v podmienkach deficitu jódu vytvorili podmienky na vývoj strumy a jej progresii nezabránil ani neskorší normalizovaný príjem jódu.

Adynamia, slabosť a únava

V poslednom období sa čoraz častejšie aj u relatívne zdravých jedincov odborným endokrinologickým vyšetrením zisťujú patologické nálezy na štítnej žľaze. Vyvíjajúca sa lepšia a presnejšia technika (ultrasonografické prístroje, laboratórne vyšetrenia a iné) umožňujú odhaľovať už subklinické formy tyreopatií.

V klinickej praxi aj ostatných odborov, nielen endokrinológie, treba myslieť na tieto ochorenia aj vtedy, keď nie sú prítomné zjavné klinické príznaky alebo sa vyskytujú iba minimálne a subjektívne pacient pociťuje „len“ únavu.

Diagnostika hypotyreózy • laboratórne sú nižšie hodnoty fT3 a fT4 a vyšší TSH, prípadne sa realizuje test s i. v. aplikáciou TRH, aby sa odlíšila periférna forma od centrálnej • u autoimunitných hypotyreóz sa dokáže prítomnosť protilátok (proti TSH-receptorom, tyreoglobulínu, tyreoidálnej peroxidáze) • vyšetrenie ultrazvukom, ktoré ukáže prípadnú zmenu tkaniva žľazy (výskyt uzlov), pri uzlovej strume biopsia tenkou ihlou • laboratórne môže byť zvýšená hodnota cholesterolu a TAG, vyššie hodnoty CK, LDH a aminotransferáz • v niektorých prípadoch je prítomná anémia

Diferenciálna diagnostika • • • •

sepsa malígna hypertermia reakcia po transfúzii adrenálna kríza

Záver Štítna žľaza je životne dôležitý orgán. Hormóny štítnej žľazy zasahujú do všetkých metabolických dejov a významne ovplyvňujú všetky ostatné orgány v tele človeka. Nerozpoznané a neliečené ochorenie štítnej žľazy znižuje kvalitu aj dĺžku života a ovplyvňuje priebeh a liečbu iných ochorení. Pokiaľ je ochorenie štítnej žľazy včas odhalené, väčšina prípadov je dobre liečiteľná a ochorenie nezanecháva žiadne trvalé následky, včasnou diagnostikou a liečbou sme schopní komplikáciám dokonca predchádzať. Diagnostika tyreopatií je v súčasnosti vďaka presným laboratórnym a zobrazovacím metódam veľmi spoľahlivá. Vzhľadom na nešpecifickosť príznakov tyreopatií, medzi ktoré pravidelne patria únava a slabosť, treba na ochorenie štítnej žľazy myslieť aktívne.

Subklinická hypotyreóza • prítomná je elevácia TSH • T3 a T4 sú v norme (prakticky sa takmer výhradne meria voľný tyroxín – fT4, ktorý je biologicky aktívny) • často je bez klinických príznakov • väčšinou neskôr prechádza do manifestnej formy

Literatúra 1. Lazúrová I, Payer J a kol., Štandardné diagnostické a terapeutické postupy v endokrinológii, Vienala 2014, 2. vydanie.

Diagnostika hypertyreózy • zvýšený fT3 a fT4 (voľné formy hormónov, sú biologicky aktívne a zodpovedajú za tkanivové účinky hormónov) • znížený TSH • protilátky (proti TSH-receptorom (TRAK, TRAb, rTSH-ab), tyreoglobulínu, tyroidálnej peroxidáze) • znížená sérová hladina cholesterolu • ultrazvuk ŠŽ: stanovenie objemu, diagnostika adenómu (+ scintigrafia), pri uzlovej strume biopsia tenkou ihlou

2. Podoba J, Tyreopatie v ambulancii praktického lekára, alebo ako zvládnuť ich súčasnú „epidémiu“?, Via pract., 2005, roč. 2 (5): 230–235.

3. Kreze A, Langer P, Klimeš I, Stárka L, Juraj Payer, Michálek J, Všeobecná a klinická endokrinológia Academic Electronic Press, Bratislava, 2004.

4. Podoba J, Tyreopatie v ambulancii praktického lekára, alebo ako zvládnuť ich súčasnú „epidémiu“?, Via pract., 2009, 6(4): 142–146.

5. Borovský M, Payer J a kol., Gynekologická Endokrinológia, Herba Bratislava, 2016.

6. Pomahačová R, Kalvachová B, Dětská endokrinologie, Mladá fronta, 2013.

Alpha medical

121

T É M A ČÍ S LA

Chemické látky paralyzujúce svaly MUDr. Jana Ravasová, PhD. pracovný lekár Klinika pracovného lekárstva a toxikológie LFUK a UN Bratislava

122

inVitro

Adynamia, slabosť a únava

Intoxikácie chemickými látkami spôsobujúcimi slabosť až paralýzu svalov sú v dnešnej dobe stále aktuálnym problémom. Najčastejšie spôsobujú intoxikácie organofosfáty používané v praxi ako insekticídy, ale môžu byť zneužívané i ako bojové chemické látky (sarín, VX). Karbamáty sa používajú ako insekticídy aj liečivá (pyridostigmín, neostigmín, fyzostigmín), ďalej ako liečivá pôsobia estery cholínu (karbachol), nikotínové alkaloidy alebo lieky blokujúce neuromuskulárne spojenie (atracurium, vecuronium).

Parasympatomimetiká Úvod Látky, ktoré môžu spôsobiť adynamiu až paralýzu svalov, sa môžu vyskytovať v prírode ako jedy, môžu byť používané ako chemické zbrane (nervovoparalytické látky – hlavne organofosfáty, napr. sarín), pesticídy (insekticídy – organofosfáty a karbamáty), aj liečivá pri liečbe myasténie gravis, glaukómu, syndrómu posturálnej tachykardie, ako antidotum pri intoxikácii anticholínergnými jedmi, na zvrátenie účinku nedepolarizujúcich svalových relaxantov, liečivá na zvýšenie kvality spánku predĺžením REM spánku (1), pri liečbe Alzheimerovej choroby, demencií s Lewyho telieskami a Parkinsonovej choroby. Taktiež sem patria liečivá na kognitívne poruchy u pacientov so schizofréniou (2, 3, 4), pri liečbe autizmu zvýšením percentuálneho podielu REM spánku u autistických detí (5, 6).

Látky pôsobiace na neuromuskulárne spojenia 1. Látky s acetylcholínovým účinkom (nikotín).

2. Látky blokujúce prenos impulzov na neuromuskulárnej platničke kompetíciou s acetylcholínom na receptoroch (kurare).

3. Látky inhibíciou acetylcholínesterázy spôsobujúce akumuláciu acetylcholínu v synaptických štrbinách (7).

Parasympatomimetiká (cholínergiká) sú liečivá, ktoré imitujú účinok prirodzeného mediátora parasympatika acetylcholínu. Priame parasympatomimetiká pôsobia priamo na acetylcholínových muskarínových a nikotínových receptoroch. Predlžujú nervové signály. Patria sem: • prírodné látky (nikotín, muskarín, pilokarpín), • acetylcholín a jeho analógy (acetylcholín, metacholín, karbachol, betanechol).

Nikotín sa používa ako liečivo aj insekticíd.

V malej dávke uľahčuje neuromuskulárnu transmisiu, čo vyúsťuje do fascikulácií kostrových svalov, vo veľkej dávke ju má tendenciu inhibovať. Nikotín v dávke menšej ako 50 mg môže spôsobiť respiračné zlyhanie a celkovú paralýzu. Fajčiar z jednej cigarety inhaluje približne 3 mg.

Acetylcholín sa terapeuticky nepoužíva vzhľadom na jeho rýchlu inaktiváciu acetylcholínesterázou a prakticky zanedbateľne krátko trvajúci účinok. Metacholín a betanechol pôsobia len na muskarínové receptory. Karbachol pôsobiaci aj na niektoré nikotínové receptory sa používa pri liečbe glaukómu.

Nepriame parasympatomimetiká pôsobia zvyšovaním syntézy alebo uvoľňovania acetylcholínu (napr. cisaprid používaný v liečbe gastroezofageálneho refluxu) alebo inhibujú enzým cholínesterázu, a tým rozklad acetylcholínu (8).

Alpha medical

123

T É M A ČÍ S LA

Myorelaxanciá Myorelaxanciá ovplyvnením motorického nervového systému a prenosu na neuromuskulárnej platničke znižujú tonus kostrového svalstva a vo vysokých dávkach znemožňujú akúkoľvek svalovú kontrakciu. Môžeme ich rozdeliť na látky pôsobiace periférne na neuromuskulárnej platničke a centrálne na synapsiách CNS a v spinálnej mieche. Klinický význam majú hlavne periférne myorelaxanciá pôsobiace postsynapticky. Neuromuskulárnu transmisiu blokujú buď kompetitívnou inhibíciou nikotínového receptora, alebo vyvolávajú trvalú depolarizáciu. Podľa toho ich delíme na depolarizujúce a nedepolarizujúce.

Depolarizujúce myorelaxanciá (suxametónium, dekametónium) vyvolávajú paralýzu priečne pruhovaných svalov podobne ako acetylcholín. Účinok suxametónia (sukcinylcholín) je charakterizovaný tým, že pred vznikom paralýzy sa objavujú zášklby na bruchu a hrudníku (prvotná depolarizácia). Svalová paralýza postihuje najprv svaly končatín a šije, neskôr tváre, faryngu, laryngu a dýchacích svalov. Dekametónium je len zriedka používané v klinickej praxi.

Nedepolarizujúce myorelaxanciá (tubokurarín, alkurónium, gallamín) sú odvodené od alkaloidu kurare nachádzajúceho sa v šípových jedoch, ktoré sa získava z juhoamerickej rastliny Chondrodendron tomentosum. Pôsobia kompetitívne obsadením acetylcholínových receptorov. Tým sa depolarizácia acetylcholínu nemôže uplatniť. Intravenózne podanie tubokurarínu vyvoláva rýchlu relaxáciu kostrových svalov. Najprv sú postihnuté svaly okohybné a viečkové, postupne žuvacie svaly, svaly končatín a nakoniec bránica. Niektoré lieky ako aminoglykozidy, polymyxín, niektoré fluorochinolóny majú tiež schopnosť spôsobiť neuromuskulárnu blokádu. Efekt nedepolarizujúcich neuromuskulárnych blokátorov môže byť zrušený inhibítormi acetylcholínesterázy, neostigmínom, edrofóniom. Sugammadex je novší liek na zrušenie neuromuskulárnej blokády spôsobenej rocuroniom a vecuroniom pri celkovej anestéze (9).

124

inVitro

Inhibítory acetylcholínesterázy sa používajú aj ako liečivá.

Patrí k nim napríklad huperazín A získavaný z rastliny Huperzia serrata.

Inhibítory acetylcholínesterázy Inhibítory acetylcholínesterázy sa používajú ako liečivá, pesticídy, bojové chemické látky, priemyselné materiály (retardéry horenia, mazacie aditíva, plastifikátory). Z tradičnej čínskej medicíny sem patrí nootrópne pôsobiaci huperazín A získavaný z rastliny Huperzia serrata. Využíval sa na liečbu Alzheimerovej choroby, no kvôli nedostatku kvalitných štúdií sa neodporúča. Solanín a chakonín zo zemiakov sa používajú v Afrike na liečbu HIV (10).

Inhibítory acetylcholínesterázy sú látky na báze: 1. karbamátov (neostigmín, rivastigmín), 2. organofosfátov (dnes sa už používajú väčšinou len ako insekticídy – paration, paraoxon a bojové chemické látky – sarín a VX) a 3. amóniových zlúčenín (edrofónium, ambenónium).

Hromadenie acetylcholínu v synaptických štrbinách spôsobuje nervosvalovú paralýzu v celom tele, čo vedie k smrti udusením kvôli paralýze dýchacieho svalstva (11, 12, 13). Medzi reverzibilné inhibítory cholínesterázy patria napr. fyzostigmín, rivastigmín, pyridostigmín používané v liečbe paralytického ilea, intestinálnej atónie, glaukómu, myasténie gravis, postanestetickej dlhopretrvávajúcej kurarizácie, v skorých štádiách Alzheimerovej choroby, pri demenciách s Lewyho telieskami a Parkinsonovej chorobe ako antidementíva. Takrin, rivastigmín, galantamín a donepezil znižovaním degradácie acetylcholínu vyrovnávajú stratu acetylcholínu spôsobenú degeneráciou cholinergných centier v mozgu. Môžu tak zmierniť psychotické symptómy, hlavne zrakové halucinácie pri Parkinsonovej chorobe (14). Edrofónium sa využíva na oddiferencovanie myasténie gravis od cholinergickej krízy a Lambert-Eatonovho myastenického syndrómu. Pri cholinergickej kríze, keď je príliš veľká neuromuskulárna stimulácia, edrofónium zhoršuje svalovú slabosť navodením depolarizujúceho bloku (15, 16).

Adynamia, slabosť a únava

Pesticídy Pesticídy sú látky používané na boj proti škodlivým činiteľom (insekticídy, herbicídy, fungicídy, rodenticídy,...). Celosvetovo vzniká v poľnohospodárstve takmer 25 miliónov prípadov náhodných intoxikácií každý rok (17).

Z toho sú viac než 3 milióny ťažkých otráv, ktoré majú za následok takmer 220 000 úmrtí (18). Najvyššia incidencia je v krajinách tretieho sveta v oblastiach, kde pracovníci nepoužívajú, alebo nemajú prístup k ochrannému oblečeniu a maskám (19). Podľa WHO 1 milión ľudí je hospitalizovaných po náhodnej expozícii a 2 milióny po suicidálnych pokusoch, lebo pri zámernom sebapoškodení dochádza k expozícii vyššími dávkami. Na Slovensku posledné roky tvoria intoxikácie pesticídmi okolo 6 – 7 % všetkých telefonických konzílií Národného toxikologického informačného centra. Toxikologicky závažné sú najmä otravy organofosfátmi, na ktorých sa takmer polovicou podieľajú deti (20, 21, 22, 23).

V roku 1970 bola zakázaná väčšina organických chlórovaných insekticídov kvôli chemickej stálosti a perzistencii v životnom prostredí a v živých organizmoch. Pri intoxikácii spôsobujú dráždenie nervového systému – parestézie jazyka, pier, tváre, končatín, závraty, pri ťažších intoxikáciách tremor, tonicko-klonické kŕče, parézu končatín a kómu.

Organofosfáty sú zlúčeniny, ktoré sa celkom bežne používajú v priemyselnej výrobe a v poľnohospodárstve ako insekticídy, okrem toho

však majú potenciál ako nebezpečné bojové látky. V poslednej dekáde sa niektoré prestali používať – vrátane parationu, ktorý nie je registrovaný na akékoľvek použitie a chlórpyrifosu, ktorý už nie je registrovaný na použitie v domácnosti (24). K otrave dochádza najčastejšie nešťastnou náhodou pri práci v poľnohospodárstve. Neprofesionálne intoxikácie môžu byť náhodné pri nesprávnom skladovaní organofosfátov v obaloch od potravín, ľahké perorálne intoxikácie vznikajú pri požití neumytej ošetrenej plodiny. Najviac ohrozené sú deti, pretože vyvíjajúci sa mozog je citlivejší na neurotoxikanty a dávka pesticídov na telesnú hmotnosť je u detí väčšia. Suicidálne perorálne intoxikácie majú vysokú letalitu. Intoxikovať sa dá aj sekundárne pri nesprávnom zaobchádzaní s intoxikovanými osobami. Organofosfáty vstupujú do organizmu kožou, dýchacími cestami a tráviacim traktom, no keďže sú nestabilné, pomerne rýchlo sa z organizmu vylučujú močom a čiastočne i stolicou. Lipofilné dietylfosforylové organofosfáty však môžu perzistovať v organizme niekoľko dní alebo týždňov a vyvolávať aj recidívu klinických príznakov po vyplavení z tukových zásob. Ich toxický efekt spočíva v ireverzibilnej inhibícii acetylcholínesterázy v sivej hmote CNS, v autonómnych gangliách a nervovosvalovej platničke.

Pri akútnej expozícii organofosfátom dochádza k extrémnej akumulácii acetylcholínu, ktorý stimuluje muskarínové a nikotínové receptory.

To vyvoláva typické muskarínové, nikotíno-

Celosvetovo vzniká v poľnohospodárstve takmer 25 miliónov prípadov náhodných intoxikácií každý rok.

Alpha medical

125

T É M A ČÍ S LA

vé a centrálne príznaky (zvýšená bronchorea a potenie, hypersalivácia, mióza, bronchokonstrikcia, vracanie, hnačky, bradykardia, svalové fascikulácie až kŕče a v ťažkých prípadoch aj paralýza bránice a dýchacích svalov, závraty, úzkosť, agitácia, zmätenosť, útlm dýchacieho centra a kóma). Po 24 – 96 hod. po odoznení cholinergickej krízy a zdanlivej stabilizácii intoxikovaného sa môže objaviť tzv. intermediárny syndróm, ktorý sa prejavuje náhlou svalovou slabosťou postihujúcou hlavne šijové flexory, horné končatiny a dýchacie svaly, ako aj paralýzou v oblasti viacerých hlavových nervov (oft almoplégia, dysfágia). V priebehu 6 hodín sa vyvíja respiračná insuficiencia. Niektoré organofosfáty zo skupiny fosfátov, fosfonátov a amidofosfátov môžu po odznení akútnej fázy intoxikácie na 8. – 14. deň vyvolať neskorý neurotoxický efekt. Klinicky sa poškodenie periférnych nervov prejavuje ako distálna, prevažne motorická polyneuropatia s chabým svalstvom najmä na dolných končatinách, v ťažších prípadoch ako kvadruparéza (25). Pri diagnostike intoxikácie organofosfátmi sa stanovuje aktivita cholínesteráz (acetylcholínesteráza v erytrocytoch alebo cholínesteráza v plazme – syn. pseudocholínesteráza, butyrylcholínesteráza).

Acetylcholínesteráza v erytrocytoch je identická s acetylcholínesterázou v cieľových nervových synapsách, a tým lepšie odzrkadľuje inhibíciu acetylcholínesterázy v nervovom systéme a primerane koreluje s klinickým obrazom.

Diagnózu potvrdzuje aj evidentný terapeutický účinok rýchlej atropinizácie a reaktivátorov acetylcholínesterázy a výsledok stanovenia alkylfosfátov v moči. Veľký význam má EMG na zistenie poruchy vedenia na neuromuskulárnej platničke hlavne pri skorej detekcii intermediárneho syndrómu.

Karbamátové insekticídy inhibujú acetylcholínesterázu reverzibilne. Pri akútnej intoxikácii dochádza k rýchlemu nástupu cholinergických príznakov, no vďaka reaktivácii acetylcholínesterázy aj rýchlo ustupujú. Pri fatálnych intoxikáciách pacient zomiera na respiračné zlyhanie.

Karbamáty nemajú neskorý neurotoxický efekt a nevyvolávajú intermediálny syndróm.

Pri každom podozrení na akútnu intoxikáciu organofosfátmi je potrebná hospitalizácia na oddelení intenzívnej starostlivosti. Opakovaným podávaním antidota atropínu až po objavenie príznakov atropinizácie sa potlačia muskarínové príznaky. Bezprostredne po atropinizácii sa čo najskôr podávajú reaktivátory acetylcholínesterázy (oximy – obidoxim). Dĺžka

126

inVitro

liečby antidotami závisí hlavne od klinického stavu (18). Niektoré inhibítory acetylcholínesterázy po čase vytvoria permanentné spojenie s cholínesterázou v procese nazvanom „aging“.

Následne je podanie oximov bez efektu (26).

Pri kŕčoch kostrového svalstva treba podať i. v. diazepam. Pri intermediárnom syndróme je nutná umelá pľúcna ventilácia. Pri neskorom neurotoxickom poškodení periférnych nervov je indikovaná dlhodobá rehabilitácia. Liečba karbamátovej intoxikácie je podobná ako intoxikácie organofosfátmi, no nepodávajú sa reaktivátory acetylcholínesterázy pre jej rýchlu reaktiváciu (18).

6 -7 % Na Slovensku posledné roky tvoria intoxikácie pesticídmi okolo 6 – 7 % všetkých telefonických konzílií Národného toxikologického informačného centra.

Adynamia, slabosť a únava

Nervovo-paralytické látky používané ako chemické zbrane (sarín, cyklosarín, VX) Teroristi našťastie používajú chemické zbrane zriedka, no potenciál expozície veľkého počtu ľudí naraz existuje. Sarín bol teroristami ako chemická zbraň použitý 2-krát v Japonsku (27). Raz v Matsumoto v roku 1994 a druhý raz v Tokijskom metre v roku 1995. Zomrelo 19 ľudí a viac ako 6 000 bolo zranených (28). Ide o bezfarebné až nahnedlé veľmi prchavé kvapaliny, napr. sarín, alebo málo prchavé, napr. látka VX. Majú nepatrný ovocný, tiolový, alebo žiadny zápach. Svojou toxicitou prevyšujú ostatné známe otravné látky. Obyčajne ide o organofosfáty. Prenikajú biologickými bariérami, sliznicou a kožou.

V krvnom obehu reagujú s enzýmami, hlavne s esterázami, čo nevyvoláva žiadne klinické príznaky. Vďaka tomu pôsobia enzýmy ako vychytávači a zabraňujú akútnej cholinergickej kríze tým, že na seba viažu časť dávky

Arzénu sú profesionálne vystavení pracovníci v sklárstve.

1 – 10 minút Aplikácie nervovo-paralytických kvapalných látok do oka usmrcujú od 1 do 10 minút.

nervovo-paralytickej látky, ktorá vstúpila do organizmu. Predpokladá sa, že 1 – 3 % z celkovej dávky nervovo-paralytickej látky sa dostanú na synapsu centrálneho a periférneho nervového systému. Ostatné je vyviazané alebo detoxikované. Akútna intoxikácia sa prejavuje miózou, hypersaliváciou, kŕčmi, samovoľným močením a defekáciou a eventuálnou smrťou zadusením kvôli strate kontroly nad respiračnými svalmi. Soman sa môže ukladať do tukových tkanív a neskôr sa z nich opäť postupne uvoľňovať a spôsobiť novú vlnu intoxikácie. V dôsledku poškodenia mozgu zostávajú po expozícii nervovo-paralytickými látkami neurologické následky, môžu sa prejavovať i niekoľko rokov po akútnej expozícii. Respiračné letálne dávky a aplikácie nervovo-paralytických kvapalných látok do oka usmrcujú od 1 do 10 minút. Po kontaminácii kože sa symptómy bežne neobjavujú do pol hodiny. Smrť môže nastať oneskorene v období od 1 do 2 hodín (29).

Toxické kovy V posledných rokoch intoxikácie arzénom ubúdajú. Arzénu sú profesionálne vystavení pracovníci v sklárstve, pri spracovaní kovových rúd, pri výrobe arzénových farieb, obsahujú ho akumulátory, obaly káblov, broky, prostriedky na konzervovanie dreva. Zlúčeniny arzénu sa používajú pri spracovávaní kožušín, vypchávaní zvierat, vo farmaceutickom priemysle. Príjem arzénu sa zvyšuje pri konzumácii niektorých vodných živočíchov z kontaminovaných odpadových vôd a pri fajčení. Vyskytuje sa v hnedom uhlí, prach zo skladísk a rozptyl popolčeka z tepelných elektrární kontaminujú pôdu a vodu v životnom prostredí. Arzén v organizme inaktivuje asi

Alpha medical

127

T É M A ČÍ S LA

200 enzýmov, hlavne tie, ktoré sa podieľajú na oxidačno-fosforylačných reakciách v mitochondriálnych systémoch bunky a pri syntéze a reparácii DNA. Rozpustné soli arzénu môžu pri chronickej otrave okrem iného zapríčiniť senzomotorickú polyneuropatiu s axónovou degeneráciou nervových vláken, čím sa predlžuje vodivosť a prejavuje sa motorická slabosť. Pacient má parestézie, poruchu citlivosti a nevýkonné až paretické svaly končatín.

Selén dnes už extrémne zriedkavo v rámci neuromuskulárnych prejavov môže spôsobiť príznaky amyotrofickej laterálnej sklerózy s potácaním, paralýzou, kŕčmi až smrťou (18).

Organické rozpúšťadlá Organické rozpúšťadlá s neurotoxickým účinkom (sírouhlík, n-hexán, metyl-n-hexán) spôsobujú toxickú polyneuropatiu, ktorá sa prejavuje symetrickou distálne zvýraznenou senzomotorickou léziou pančuchovitého alebo rukavičkového typu. Klinicky dominuje pomalá ascendentná necitlivosť, parestézie a slabosť končatín. Sírouhlík sa používa na výrobu viskózových vlákien a celofánu, na výrobu tetrachlórmetánu a pri výrobe pesticídov a polovodičov. Neurotoxické účinky má aj monomér akrylamidu pri chronickej expozícii. Môže spôsobiť poruchy citlivosti, tŕpnutie, slabosť horných aj dolných končatín. Akrylamid sa používa ako vločkovacia látka pri spracovaní odpadov a vody v úpravovniach vody, sú mu exponovaní pracovníci pri jeho výrobe, pri výrobe papiera, spracovaní textilu, slúži ako injektážne činidlo pri mínerských a tunelárskych prácach. Akrylonitril používaný hlavne pri výrobe akrylových vláken pre odevy, koberce a nábytok, aj pri výrobe akrylamidu, môže pri akútnej intoxikácii okrem iného tiež spôsobiť slabosť končatín. Medzi neskoré prejavy intoxikácie glykolmi patria funkčný deficit v oblasti hlavových nervov (dysfágia, dyzartria, poruchy sluchu, paralýza svalov) (18).

128

inVitro

Príjem arzénu sa zvyšuje pri konzumácii niektorých vodných živočíchov z kontaminovaných odpadových vôd.

Záver Chemické látky spôsobujúce slabosť až paralýzu svalov sú stálou súčasťou našich životov.

Používajú sa ako liečivá, pesticídy, organické rozpúšťadlá či bojové chemické látky. Pesticídy, hlavne organofosfáty, spôsobujú relatívne časté a závažné intoxikácie. Preto je snaha o obmedzenie ich používania. Rastom ľudskej populácie však rastie i potreba ju uživiť. Dostatočné výnosy v poľnohospodárstve závisia od používania pesticídov. Postihnuté sú najmä krajiny tretieho sveta, v ktorých sa nedbá o dostatočnú ochranu pracujúcich v poľnohospodárstve, ale pesticídy sa používajú aj v domácnostiach, požitie prichádza so sucidálnym zámerom i náhodne pri skladovaní v neoriginálnych obaloch. Tak sa môžu intoxikovať aj deti. Veľkou hrozbou je zneužívanie bojových chemických látok na teroristické a extrémistické účely. Tieto chemické látky sú v porovnaní s jadrovými, biologickými i modernými konvenčnými zbraňami relatívne lacné, ich výroba aj použitie sú relatívne jednoduché s možnosťou zasiahnutia veľkého počtu ľudí naraz. To zvyšuje riziko ich zneužitia a predstavuje reálnu hrozbu do budúcnosti.

Adynamia, slabosť a únava

8. http://psychology.wikia.com/wiki/ Cholinomimetic_drugs 9. Neuromuscular+Nondepolarizing+Agents at the US National Library of Medicine Medical Subject Headings (MeSH).

10. Karalliedde, L. Cholinesterase

Literatúra 1. Yuschak, T; (2006). Advanced Lucid Dreaming: The Power of Supplements.

Lulu. ISBN 978-1430305422.

2. Singh, J; Kour, K; Jayaram, MB (January 2012). „Acetylcholinesterase inhibitors for schizophrenia“. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 1: CD007967. doi:10.1002/14651858.

CD007967.pub2. PMID 22258978. Lay summary.

3. Choi, KH; Wykes, T; Kurtz, MM (September 2013). „Adjunctive pharmacotherapy for cognitive deficits in schizophrenia: meta-analytical investigation of efficacy“. The British Journal of Psychiatry. 203 (3): 172–178. doi:10.1192/bjp.bp.111.107359. PMC 3759029. PMID 23999481.

4. Ribeiz, SR; Bassitt, DP; Arrais, JA; Avila, R; Steffens, DC; Bottino, CM (April 2010). „Cholinesterase Inhibitors as Adjunctive Therapy in Patients with Schizophrenia and Schizoaffective Disorder A Review and Meta-Analysis of the Literature“. CNS Drugs. 24 (4): 303–317. doi:10.2165/11530260000000000-00000. PMID 20297855.

5. Buckley, A. W.; Sassower, K.; Rodriguez, A. J.; Jennison, K.; Wingert, K.; Buckley, J.; Thurm, A.; Sato, S.; Swedo, S. (2011). „An

estimations revisited: the clinical relevance. European Journal of Anaesthesiology. May 2002;19(5):313316.

11. Purves, D.; Augustine, G. J. ;

19. Fletcher, J. (2017). What are symptoms of organophosphate poisoning?, https://www.medicalnewstoday.com/ articles/320350.php).

20. Cagáňová, B. (2009). Akútne intoxikácie u detí v r. 2008. Klinická farmácia v praxi, ročník XIV, č. 4 21. Plačková, S. (2014). Otravy u detí.

Praktické lekárnictvo; 4(2-3).

22. Cagáňová, B.; Plačková, S.; Kresánek, J.; Bátora, I. (2012). Hlásené akútne intoxikácie pesticídmi Národnému

Fitzpatrick, D.; Hall, W. C.; LaMantia, A.

toxikologickému informačnému

S.; McNamara, J. O.; White, L. E. (2008).

centru. In: Osina O, Mušák Ľ. Pracovné

Neuroscience. 4th ed.. [s.l.]: Sinauer

lekárstvo a toxikológia : nové poznatky

Associates, S. 121–2. ISBN 978-0-

a skúsenosti. Martin: Jesseniova

87893-697-7.

lekárska fakulta UK.70-73.

12. Shaked, I.; Meerson, A.; Wolf, Y.;

23. Falťanová, P.; Plačková, S.;

Avni, R.; Greenberg, D.; Gilboa-

Cagáňová, B.; (2014). Intoxikácie

Geffen, A.; Soreq, H. (2009).

pesticídmi v konzultačnej činnosti

MicroRNA-132 potentiates cholinergic

Národného toxikologického

anti-inflammatory signaling by targeting

informačného centra. Revue medicíny

acetylcholinesterase. Immunity., roč.

31, čís. 6, s. 965–73.

13. Colovic, MB; Krstic, Danijela Z.; Lazarevic-Pasti, Tamara D.; Bondzic, Aleksandra M.; Vasic, Vesna M. (2013). „Acetylcholinesterase Inhibitors: Pharmacology and Toxicology“. Current Neuropharmacology. 11 (3): 315–335. doi:10.2174/1570159X11311030006.

PMC 3648782. PMID 24179466.

14. Taylor, D; Paton, C; Shitij, K (2012).

Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry (11th ed.). West Sussex:

v praxi 3.(12):45-47.

24. (https://www.epa.gov/sites/production/ files/documents/rmpp_6thed_ch5_ organophosphates.pdf) 25. Bátora, I. in Buchancová, J. et al.(2003).

Pracovné lekárstvo a toxikológia.

Osveta. Str. 425-433.

26. https://www.atsdr.cdc.gov/csem/csem. asp?csem=11&po=5 27. Vale, A.; What lessons can we learn from the Japanese sarín attacks?

Przegl Lek. 200562(6):528-32.

28. Yanagisawa, N.; Morita, H.; Nakajima T.

Wiley-Blackwell. ISBN 978-0-47-

(2006). Sarín experiences in Japan:

097948-8

acute toxicity and long -term effects,

15. Meriggioli, Matthew N; Sanders, Donald

J Neurol Sci, Nov 1, 249(1):76-85).

29. https://sites.google.com/a/gnj.cz/3g_

Open Label Trial of Donepezil for

B (2014). „Muscle autoantibodies in

Enhancement of Rapid Eye Movement

myasthenia gravis: Beyond diagnosis?“.

cejka/home/otravne-latky/ol-nervove-

Sleep in Young Children with Autism

Expert Review of Clinical Immunology.

paralyticke

Spectrum Disorders“. Journal of Child

8 (5): 427–38. doi:10.1586/eci.12.34.

and Adolescent Psychopharmacology.

21 (4): 353–357. doi:10.1089/

PMC 3505488. PMID 22882218.

16. Caliandro, P; Evoli, A; Stålberg, E;

cap.2010.0121. PMC 3157749. PMID

Granata, G; Tonali, P; Padua, L (2009).

21851192.

„The difficulty in confirming clinical

6. Handen, B. L.; Johnson, C. R.;

diagnosis of myasthenia gravis in

McAuliffe-Bellin, S.; Murray, P. J.;

a seronegative patient: A possible

Hardan, A. Y. (2011). „Safety and

neurophysiological approach“.

Efficacy of Donepezil in Children

Neuromuscular Disorders. 19 (12):

and Adolescents with Autism:

825–7. doi:10.1016/j.nmd.2009.09.005.

Neuropsychological Measures“.

Journal of Child and Adolescent

PMID 19846306) 17. Alavanja MC; Introduction: pesticides

Psychopharmacology. 21 (1): 43–50.

use and exposure extensive

doi:10.1089/cap.2010.0024. PMC

worldwide. Rev Environ Health.

3037196. PMID 21309696.

7. (https://zona.fmed.uniba.sk/

2009 Oct-Dec24(4):303-9.

18. Buchancová, J. et al. (2003). Pracovné

fileadmin/lf/sucasti/Teoreticke_

lekárstvo a toxikológia. Osveta. Str.

ustavy/Fyziologicky_ustav/

291-295, 335, 355-356, 369, 392-395,

NEUROFYZIOLOGIA_VL_2.pdf)

425-433, 442-444.

Alpha medical

129

T É M A ČÍ S LA

Skleróza multiplex Ochorenie mnohých tvárí

130

inVitro

Adynamia, slabosť a únava

Skleróza multiplex je chronické demyelinizačné ochorenie centrálneho nervového systému, ktoré postihuje predovšetkým mladých dospelých jedincov. Klinický obraz tejto choroby je veľmi variabilný, prejavuje sa najmä zápalom očného nervu, oslabením alebo tŕpnutím končatín, no možno najčastejšou ponosou pacientov býva únava, ktorá však býva iná, než pociťujú zdraví jedinci po fyzickej námahe. Únava pri skleróze multiplex môže byť prvým a dokonca jediným príznakom ochorenia. V posledných rokoch prebieha intenzívny vedecký výskum, ktorý priniesol nové liečivá, ktorými možno výrazne spomaliť priebeh ochorenia, najmä v prvých štádiách.

MUDr. Martin Karlík, PhD. lekár neurológ, špecializujúci sa na demyelinizačné ochorenia mozgu II. neurologická klinika LFUK a Univerzitnej nemocnice v Bratislave Bratislava

Úvod Skleróza multiplex je najčastejším získaným, netraumatickým neurologickým ochorením, ktoré postihuje mladých dospelých pacientov.

Celosvetovo ochorením trpí približne 2,5 milióna jedincov. Ide o ochorenie heterogénneho pôvodu, pri vzniku ktorého sa uplatňujú imunitný systém, vonkajšie a genetické faktory. Patologicky sa ochorenie prejavuje vznikom zápalových demyelinizačných ložísk predovšetkým v bielej, ale aj v sivej hmote mozgu.

Skleróza multiplex má určitú distribúciu výskytu v závislosti od zemepisnej šírky (hovoríme o severojužnom gradiente sklerózy multiplex) – s veľmi nízkym výskytom ochorenia v oblasti rovníka a so stúpajúcou prevalenciou smerom ku pólom, s najvyššou frekvenciou v miernom podnebnom pásme a v severských krajinách. Slovensko patrí ku oblastiam s najvyšším výskytom sklerózy multiplex (približne 100 pacientov na 100 000 obyvateľov) (1). Toto ochorenie sa najčastejšie vyskytuje vo veku 20 – 40 rokov, zriedkavejšie v detskom veku alebo po 60. roku života.

Etiológia Etiológia sklerózy multiplex zostáva stále neobjasnená. Všeobecne sa dá povedať, že ochorenie vzniká dysfunkciou imunitného systému jedinca, ktorú spúšťajú vonkajšie environmentálne a genetické faktory. Nie je vrodeným ochorením, nevzniká na základe mutácie v jednom géne, ale poruchou viacerých, vzájomne sa ovplyvňujúcich génov. Keďže skleróza multiplex je imunitne sprostredkované ochorenie, nie je žiadnym prekvapením, že najviac rizikových lokusov sa zistilo u génov zapojených do regulácie imunitného systému. Jedným z nich je aj oblasť hlavného histokompatibilného komplexu (MHC), ktorého hlavnou úlohou je modulácia imunitnej odpovede a rozpoznávanie telu vlastných a cudzorodých antigénov (2). Medzi hlavné vonkajšie – environmentálne faktory, ktoré sa považujú za rizikové pri vzniku tohto ochorenia, patria nedostatok vitamínu D, fajčenie a infekcia vírusom Epsteina-Barrovej.

Skleróza multiplex je vo svojej podstate zápalové demyelinizačné ochorenie centrálnej nervovej sústavy, pričom zápalové ložiská spôsobujú postihnutie bielej i sivej mozgovej hmoty, gliózu a axonálnu degeneráciu a atrofiu. Na vzniku zápalu sa významne podieľajú T lymfocyty. Aktivujú sa na periférii pomocou doteraz plne neobjasnených mechanizmov,

Alpha medical

131

T É M A ČÍ S LA

produkujú vlastné prozápalové cytokíny, ktorými sú schopné aktivovať endotel a pomocou proteolytických enzýmov dokážu prestúpiť cez bazálnu membránu ciev do CNS. Lymfocyty tvorbou inflamačných cytokínov ako tumor nekrotizujúci faktor alfa či interferón gama aktivujú gliové bunky a spustia kaskádu dejov, ktorá vedie ku tvorbe zápalového ložiska a k strate myelínových obalov na nervových vláknach. Po prechode lymfocytov do CNS sa aktivujú aj lymfocyty na periférii, čo vedie k uvoľneniu nových zápalových cytokínov a k náboru ďalších prozápalových buniek do CNS, pričom najmä mikroglie a makrofágy sa zúčastňujú na pretrvávaní zápalového ložiska (3).

2,5 Celosvetovo ochorením trpí približne 2,5 milióna jedincov.

100 Výskyt sklerózy multiplex na Slovensku je 100 pacientov na 100 000 obyvateľov.

132

inVitro

Klinický obraz Vznik neurologických príznakov je podmienený lokalitou zápalového ložiska, ktoré stratou myelínu a poškodením nervových dráh spôsobí výpadok funkcie. Ako klinicky izolovaný syndróm (CIS) označujeme prvý atak alebo demyelinizačnú epizódu, ktorá môže byť reverzibilná, alebo môže vyústiť do vzniku sklerózy multiplex. Iniciálny príznak CIS môže byť monosympomatický, alebo polysymptomatický, s postihnutím viacerých systémov naraz (postihnutie senzitívnej aj motorickej dráhy, zápal zrakového nervu). Klinicky izolovaný syndróm predstavuje vysoké riziko prechodu do definitívnej sklerózy multiplex, preto je indikovaný na skorú terapiu imunomodulačnou liečbou.

Zápalové ložisko môže postihnúť akékoľvek miesto mozgu alebo miechy, preto je klinický obraz sklerózy multiplex veľmi pestrý a variabilný. Zdôrazňujeme, že medzi hlavné príznaky ochorenia patrí únava, ktorá býva iného charakteru ako u zdravého jedinca a pacienti tento rozdiel jednoznačne cítia. Takúto únavu pociťujú v ktorúkoľvek dobu dňa, limituje ich v bežných denných aktivitách a môže byť veľmi obmedzujúca. Únava môže byť prvým a dokonca jediným príznakom sklerózy multiplex.

Poruchy citlivosti často patria medzi prvé príznaky ochorenia a prejavujú sa ako pocity zníženej citlivosti, mravenčenia, pálenia, bodania, a to na rôznych častiach tela, bez špecifickej dermatómovej distribúcie. Keďže ochorenie postihuje predovšetkým mladých pacientov, ťažkostiam sa často prisudzuje vertebrogénny charakter a pacient zostáva nediagnostikovaný. Retrobulbárna neuritída (zápal očného nervu) býva prvým klinickým príznakom ochorenia až u jednej tretiny pacientov. Býva obyčajne jednostranná, často sprevádzaná bolesťou za okom alebo pri pohybe oka a môže sa prejaviť len poruchou farbocitu alebo mierne zahmleným videním, až po výrazný výpadok zorného poľa na jednom oku. Ťažkosti môžu byť reverzibilné a odznieť spontánne, niekedy pacient ani nevyhľadá odbornú pomoc. Každý pacient s retrobulbárnou neuritídou by mal byť oftalmológom odoslaný na neurologické vyšetrenie. Poruchy hybnosti (slabosti končatín, podlamovanie nohy) bývajú častým iniciálnym príznakom ochorenia a ich závažnosť môže byť veľmi mierna, ktorú si pacient všimne až po určitej záťaži, a siahať až po vážne poruchy motoriky. Mozočkové príznaky vznikajú na podklade prítomnosti zápalových lézií v mo-

Adynamia, slabosť a únava

Demyelinizačné lézie mozgu pri skleróze multiplex

Demyelinizačné lézie mozgu pri skleróze multiplex

zočku (cerebellum), ktorý reguluje koordináciu pohybov a stabilitu, prejavujú sa preto zhoršenou koordináciou pohybov, trasom a nestabilitou. Medzi kmeňové príznaky patrí dvojité videnie, závraty, nevoľnosť a poruchy okohybných nervov. Najmä závraty s nevoľnosťou sa u mladých jedincov môžu považovať ze prejavy ochorenia vestibulárneho aparátu. Sfinkterové ťažkosti ako močová urgencia, inkontinencia moču bývajú pre pacientov so sklerózou multiplex veľmi obťažujúce. Erektilná dysfunkcia sa v priebehu ochorenia vyskytuje až u 60 % pacientov so sklerózou multiplex. Vzhľadom na postihnutie mozgu zápalovými ložiskami nebývajú prítomné len fyzické príznaky, ale aj neuropsychiatrické syndrómy a kognitívne poruchy. Kognitívne poruchy, ťažkosti s pamäťou a koncentráciou bývajú prítomné už v prvých štádiách ochorenia. Medzi neuropsychiatrické syndrómy zaraďujeme depresiu, únavu, či úzkostné poruchy. Bývajú podmienené reaktívne, ale aj patofyziológiou samotného ochorenia.

Depresívna porucha býva u pacientov so sklerózou multiplex až 3 – 5-krát častejšia než u bežnej populácie a býva často poddiagnostikovaná. Neurológ, špecialista na toto ochorenie, musí po uvedených príznakoch cielene pátrať. Klinické príznaky sú teda veľmi pestré a variabilné, nielen fyzického charakteru, ale bývajú prítomné aj neuropsychiatrické syndrómy (4).

Diagnostika Diagnostika sklerózy multiplex sa opiera predovšetkým o zhodnotenie anamnézy, klinického obrazu a paraklinických vyšetrení, kde patria najmä magnetická rezonancia, vyšetrenie likvoru – mozgovomiešneho moku a zrakových evokovaných potenciálov. V pomocných vyšetreniach hrá hlavnú úlohu vyšetrenie mozgu a krčnej miechy pomocou magnetickej rezonancie, ktorej úlohou je dokázať prítomnosť zápalových demyelinizačných ložísk s disemináciou v priestore (viacpočetné ložiská prítomné v typických lokalitách pre sklerózu multiplex) a v čase (pribudnutie ložísk počas dvoch vyšetrení s odstupom času, alebo prítomnosť kontrast vychytávajúcich ložísk).

Existuje štandardizovaný protokol na vyšetrenie magnetickou rezonanciou, na vzniku ktorého sa podieľali experti – radiológovia aj neurológovia, a ktorého cieľom je zachovanie čo najvyššej senzitivity a špecificity vyšetrenia. To umožňuje stanovenie diagnózy už počas prvého ataku ochorenia a skoré nastavenie pacienta na liečbu. Prítomnosť zvýšeného IgG indexu a oligoklonálnych pásov v mozgovomiešnom moku svedčí o aktivácii imunitného systému a o prítomnosti zápalového procesu v CNS a napomáha stanoveniu správnej diagnózy, spolu s pozitívnym nálezom na zrakových evokovaných potenciáloch.

Alpha medical

133

T É M A ČÍ S LA

Diferenciálna diagnostika V súčasnosti neexistuje špecifický diagnostický test pre sklerózu multiplex, diagnostika ochorenia vzniká syntézou anamnézy, klinického obrazu a pomocných vyšetrení. Prejavy môžu byť veľmi pestré a variabilné. Nebývajú špecifické len pre sklerózu multiplex a spolu s nálezom paraklinických vyšetrení môžu napodobňovať iné choroby a viesť ku stanoveniu nesprávnej diagnózy. V klinickej praxi sa často stretávame s nálezom na MR mozgu, ktorý môže byť prítomný pri uvedenom ochorení. MR vyšetrenie mozgu je veľmi senzitívne, avšak nie úplne špecifické, hyperintenzívne ložiská v bielej hmote sa môžu vyskytovať pri cievnych ochoreniach mozgu, ale dokonca aj pri migréne, arteriálnej hypertenzii, diabetes mellitus, pri fajčení a hypercholesterolémii. Ďalšou skupinou s možnou prítomnosťou demyelinizačných ložísk sú pacienti so zvýšenou zrážanlivosťou krvi, ktorú označujeme ako hyperkoagulačné stavy. Môžu byť vrodené, alebo získané. Zvýšená zrážanlivosť krvi sa môže vyskytnúť pri dlhšie trvajúcej infekcii, nádorových a reumatických ochoreniach alebo v rámci antifosfolipidového syndrómu. Pri systémových a reumatických ochoreniach býva taktiež postihnutý mozog a miecha človeka.

Medzi uvedené ochorenia zaraďujeme reumatickú artritídu, systémový lupus erythematosus, sarkoidózu, Behcetovu chorobu. Odlíše-

niu od sklerózy multiplex pomáhajú rozdielny klinický priebeh, prítomnosť iných klinických príznakov, laboratórne prítomnosť autoprotilátok. Ako ADEM označujeme akútnu diseminovanú encefalomyelitídu, ktorá sa vyskytuje častejšie u detí a mladých dospelých jedincov, ktorej často predchádza infekčné ochorenie. Na rozdiel od sklerózy multiplex je monofázická, po prvom ataku sa ďalšie nevyskytujú, ani nepribúdajú nové ložiská na MR vyšetrení mozgu. Infekčné ochorenia môžu taktiež napodobňovať sklerózu multiplex. Najväčšiu afinitu k centrálnej nervovej sústave má v našich podmienkach borelióza, ktorá sa prejavuje teplotami, kožnými zmenami, bolesťami kĺbov, postihnutím srdca aj oka. Vyšetrenie protilátok v sére a likvore umožňuje stanovenie správnej diagnózy. Medzi raritnejšie infekčné ochorenia, ktoré môžu imitovať sklerózu multiplex, patria syfilis, infekcia HIV a progresívna multifokálna leukoencefalopatia. Dokonca nádorové ochorenia môžu na MR vyšetrení napodobňovať lézie pri skleróze multiplex, na potvrdenie správnej diagnózy je vtedy vhodné doplniť MR vyšetrenie obohatené o špeciálne sekvencie, PET vyšetrenie mozgu, veľmi výnimočne je nutné realizovať až biopsiu ložiska. Medzi ďalšie choroby, pri ktorých je možné stanoviť nesprávnu diagnózu, patria metabolické, neurodegeneratívne, lyzozomálne choroby, adrenoleukodystrofie. Uvádza sa, že existuje viac

V súčasnosti neexistuje špecifický diagnostický test pre sklerózu multiplex.

134

inVitro

Adynamia, slabosť a únava

Záver

Stanoviť správnu diagnózu je veľmi dôležité, pretože terapeuticky vieme ovplyvniť predovšetkým včasné štádia sklerózy multiplex.

než 100 rozličných ochorení, ktoré môžu napodobňovať sklerózu multiplex. Pri neprítomnosti špecifického testu zostáva diagnóza ochorenia klinickou, po zohľadnení ostatných vyšetrení anamnézy a klinického priebehu. Omyly v diagnostike môžu viesť ku stanoveniu nesprávnej diagnózy, k nesprávnej terapii a neúmyselnému poškodeniu pacienta. Stanoviť správnu diagnózu je veľmi dôležité, pretože terapeuticky vieme ovplyvniť predovšetkým včasné štádia sklerózy multiplex.

Skleróza multiplex je autoimunitne sprostredkované, zápalové demyelinizačné ochorenie, ktoré postihuje najmä mladých pacientov v produktívnom veku. Klinické prejavy tohto ochorenia sú veľmi pestré, od málo špecifických, ako je únava, až po ťažké motorické postihnutie končatín. Diagnóza sklerózy multiplex zostáva diagnózou klinickou, opierajúca sa o podrobne odobranú anamnézu, neurologické vyšetrenie a pomocné vyšetrenia, najmä o vyšetrenie magnetickou rezonanciou. V diferenciálnej diagnostike treba vylúčiť chorobné stavy, ktoré svojím priebehom, klinickým obrazom aj nálezom na magnetickej rezonancii môžu napodobňovať toto ochorenie. Skoré stanovenie diagnózy je pre pacienta kľúčové, keďže dostupná imunomodulačná liečba pôsobí najmä v skorých štádiách choroby, v ktorých prevládajú zápalové procesy, ktoré vieme terapeuticky ovplyvniť.

Súčasný výskum prináša čoraz viac nových terapeutických možností, ktoré síce nevedia vyliečiť, ale môžu výrazne spomaliť progresiu tohto nepríjemného ochorenia.

Literatúra 1. Szilasiová J. Nové terapeutické postupy pri sclerosis multiplex. Lek listy. Psychiatria, Neurológia: odb príl Zdrav Nov. 2014; (18): 25–27.

2. Krížová L, Kollár B, Čarnická Z, Šiarnik P, Ježová D, Turčáni P. Genetické a environmentálne faktory zapojené do patogenézy sklerózy multiplex. Cesk Slov Neurol N 2013; 76/109(4): 430-437.

3. Donáth V. Prvé príznaky sclerosis multiplex a význam včasnej liečby. Via pract., 2017,

100

14(5): 240–242.

4. Petrleničová D. Najčastejšie chyby v diagnostike roztrúsenej sklerózy. Via pract., 2016, 13(1): 21–24

Uvádza sa, že existuje viac než 100 rozličných ochorení, ktoré môžu napodobňovať sklerózu multiplex.

Alpha medical

135

Napredujeme vďaka technologickej vyspelosti 40 metrov

Aptio® Automation

29 modulov

Centrálne laboratórium – VÝCHOD v Stropkove

2 systémy Atellica Solution 2 systémy Immulite 2 hemokoagulačné analyzátory CS 5100 3 hematologické analyzátory Advia 2120i

Alpha medical je prvou spoločnosťou v strednej Európe, ktorá disponuje plnoautomatickou linkou Aptio® Automation od spoločnosti Siemens v tejto zostave.

Linka dokáže za hodinu spracovať 1 100 až 1 500 skúmaviek a jej plný analytický výkon predstavuje 8 720 testov za hodinu.

Hlavné výhody, ktoré technologická inovácia našich laboratórií prináša: skrátenie času dodania výsledku, vyššia efektivita, nižšia chybovosť.

www.alphamedical.sk

Laboratórna diagnostika PRAKTICKÁ PRÍRUČKA

2

Alpha medical – partner č. 1 v laboratórnej diagnostike

3

Procesná mapa

4

1. Žiadanka a objednanie vyšetrení

5

Vyplnenie žiadanky

6

Výber vyšetrení

6

Značenie vzoriek

9

Telefonické doobjednanie

10

Biochémia a hematológia

15

Imunológia a alergológia

20

Mikrobiológia

30

Genetika

34

Patológia

37 38 39 40

2. Odber Žiadanka na odberový materiál 3. Transport Mapa pokrytia zvozovými trasami

42

4. Registrácia a príprava vzorky

44

5. Komplexná diagnostika

46

6. Kvalita a akreditácia

48

7. Analýza

54

8. Validácia a distribúcia výsledkov

55 57

Výsledkový list 9. Kontakty

58

Manažment

60

Sieť laboratórií a pracovísk

Laboratórna diagnostika

Alpha medical – partner č. 1 v laboratórnej diagnostike Alpha medical predstavuje komplexnú modernú laboratórnu diagnostiku s vysokou kvalitou a širokou dostupnosťou. Naše služby poskytujeme prostredníctvom siete viac než 70 laboratórií na území celého Slovenska. V súčasnosti ponúkame viac než 2 200 vyšetrení v odboroch klinická biochémia, hematológia a transfúziológia, klinická imunológia a alergológia, klinická mikrobiológia, lekárska genetika a patologická anatómia, pričom výsledky rutinných vyšetrení dodávame lekárom do 24 hodín.

Kontinuálne rozširujeme paletu vyšetrení, zavádzame moderné metódy diagnostiky v súlade so svetovými trendmi. Vyvíjame maximálne úsilie na to, aby naša diagnostika bola účinným a efektívnym nástrojom v rukách klinických lekárov. Využívame pritom poslednú generáciu prístrojovej techniky od svetovo renomovaných výrobcov a aplikujeme výlučne technológie certifikované Európskou úniou.

Denne v našich laboratóriách vyšetríme vzorky od 12 500 pacientov, ktorým zrealizujeme vyše 90 000 vyšetrení. Takýto výkon je možné dosiahnuť iba dokonalým zvládnutím všetkých potrebných procesov od odberu vzorky až po doručenie výsledku s permanentným monitorovaním kvality a výkonu každej etapy tohto procesu. Alpha medical okrem inter-

2

nej a externej kontroly kvality postupne prechádza akreditáciou jednotlivých laboratórií, ktorá je zárukou spoľahlivosti výsledkov laboratórnych vyšetrení.

Na odber biologického materiálu poskytujeme bezplatne potrebný odberový materiál a transport vzoriek realizujeme vlastnou dopravnou službou. Zabezpečujeme tak dohľad nad dodržaním podmienok predanalytickej fázy po odbere vzorky v súlade so správnou laboratórnou praxou.

Vďaka tomuto prístupu vieme pacienta odbremeniť od zbytočnej traumatizácie z nutnosti viacnásobného odberu vzorky, znížiť čas potrebný na vyšetrenie a v konečnom dôsledku napomáhame efektívne realizovať zdravotnú starostlivosť.

Máme záujem aj na vzdelávaní budúceho personálu laboratórií. V spolupráci so Slovenskou zdravotníckou univerzitou sa tak naše pracoviská – centrálne laboratórium v Bratislave a pracovisko patologickej anatómie v Martine – stali spoločnými výučbovými základňami. Zdravotnícki pracovníci, ktorí si zvyšujú svoju kvalifikáciu, tak získavajú odborné vedomosti a zručnosti v laboratórnych disciplínach pod kvalifikovaným a odborným vedením našich špecialistov.

Spolupracujeme s odborníkmi vo všetkých medicínskych odboroch doma i v zahraničí. Naši zamestnanci sa aktívne vzdelávajú a sledujú trendy a inovácie v oblasti laboratórnej diagnostiky. Spolupracujeme s nemocnicami či svetovo renomovanými výrobcami liekov na odborných klinických štúdiách, naši zástupcovia prednášajú doma i v zahraničí na odborných fórach.

Kontinuálny rast spoločností združených v Alpha medical nám umožňuje širokú interdisciplinárnu spoluprácu naprieč jednotlivými pracoviskami, ako aj veľmi rýchle zavádzanie nových diagnostických postupov do klinickej praxe. Samozrejmosťou je poskytovanie odborných konzílií či konzultačných služieb.

Spoločnosť Alpha medical je zmluvným partnerom všetkých zdravotných poisťovní na Slovensku. Naše služby poskytujeme 80 nemocniciam a poliklinikám a viac než 7 tisíckam lekárov.

Laboratórna diagnostika

Procesná mapa

Vysvetlivky NIS – nemocničný informačný systém AIS – ambulantný informačný systém TAT – turn around time, čas odozvy, čas od objednania vyšetrenia po doručenie výsledku lekárovi

Predanalytická fáza

1. Žiadanka a objednanie vyšetrení Priamo z NIS a AIS

2. Odber Kompletný odberový materiál zdarma: uzatvorený, transportné pôdy, ostatné odberové médiá

9. Kontakty Medicínski reprezentanti.

Sieť laboratórií a pracovísk

8. Validácia a distribúcia výsledkov Dvojstupňová kontrola výsledkov a ich odoslanie

Postanalytická fáza 3. Transport Bezplatný zvoz niekoľkokrát denne 7. Analýza Veľkokapacitné analyzátory, vysoký stupeň automatizácie, krátke TAT

Analytická fáza

4. Registrácia a príprava vzorky Unikátny čiarový kód

6. Kvalita a akreditácia EN: ISO 15189:2012

5. Komplexná diagnostika Vyšetrenia v širokej palete odborov LD vrátane možnosti doordinovania vyšetrení

3

Laboratórna diagnostika

1. Žiadanka a objednanie vyšetrení Objednanie vyšetrení sa realizuje prostredníctvom žiadaniek. Žiadanky sú tlačivá, ktoré obsahujú ponuku vyšetrení v rámci jednotlivých odborov. Zaslaná žiadanka obsahujúca čitateľne vyplnené údaje o pacientovi s vyznačením požadovaných vyšetrení a potvrdená pečiatkou a podpisom lekára je považovaná za oficiálnu objednávku na realizáciu vyšetrení. Je to zároveň dokument na preukázanie požadovanej zdravotnej starostlivosti pre zdravotné poisťovne.

V spoločnosti Alpha medical sa používa viac druhov žiadaniek, ktoré sú diferencované podľa odborov a regiónov. Vzory všetkých aktualizovaných žiadaniek sú uvedené na www.alphamedical.sk.

1 Žiadanka o základné vyšetrenie Preventívne prehliadky a súbor najčastejšie indikovaných vyšetrení z odboru klinickej biochémie, hematológie a transfuziológie 2 Alergológia Alergológia – špecifické gE 3 Biochémia a hematológia Biochémia a hematológia vrátane autoimunity Glykemický profil 4 Genetika Genetika – rutinná diagnostika Cytogenetika Genetika – zriedkavé ochorenia 5 Sérológia, virológia, molekulárna biológia infekčných ochorení Infekčná sérológia, dôkaz DNA mikroorganizmov 6 Mikrobiológia Mikrobiológia I. Mikrobiológia II. 7 Patológia Biopsia Cytológia Vyšetrenie antinukleárnych a iných protilátok 8 Iné Odberový materiál

! Žiadanky treba vypísať čitateľne paličkovým písmom, aby bolo možné správne identifikovať požiadavky na vyšetrenie.

4

1 Laboratórna diagnostika

Vyplnenie žiadanky – zoznam základných informácií o pacientovi Hlavička – hlavička žiadanky je miesto na zadanie základných informácií o pacientovi; dôležité je, aby boli tieto údaje čitateľne vyplnené, pretože sú potrebné na identifikáciu pacienta, pridelenie správneho intervalu referenčných hodnôt, ktoré sú rozlíšené podľa veku, pohlavia a pod.

Priezvisko a meno pacienta

Platiteľ – číselný kód poisťovne v prípade, že sú vyšetrenia hradené zo ZP – samoplatca, ak sú vyšetrenia hradené na priamu platbu; v tomto prípade je potrebné uviesť, komu výkony fakturovať (pacientovi alebo lekárovi) a fakturačnú adresu uviesť v kolónke „dôležité poznámky“ – uviesť názov pracovnej zdravotnej služby v prípade, že sú vyšetrenia hradené cez PZS

Nie je oslobodené od DPH – začiarkne sa v prípade samoplatcu, ktorého vyšetrenia nie sú realizované v rámci zdravotnej starostlivosti – vyšetrenia na plastické operácie, ktoré nie sú robené zo zdravotných dôvodov, potvrdenia na zbrojný preukaz, vodičský preukaz, laboratórne vyšetrenia potrebné na prácu do zahraničia a pod.; od DPH nie sú oslobodené ani vyšetrenia pre veterinárnych lekárov

Rodné číslo pacienta

Štandardne budú výsledky laboratórnych vyšetrení nahrané do NZIS. Ak lekár požaduje, aby neboli okamžite sprístupnené na nahliadnutie pacientovi cez Elektronickú zdravotnú kartu občana, vyznačí tento fakt prostredníctvom doplneného poľa (štandardne sa predpokladá, že nezávisle od vôle indikujúceho lekára sa tak stane po 10 kalendárnych dňoch).

Dátum narodenia a pohlavie – vypĺňa sa v prípade, ak z rodného čísla, resp. IČ poistenca, nie je možné určiť dátum narodenia, resp. pohlavie pacienta Adresa pacienta – treba vyplniť u všetkých pacientov, aby sme v prípade pozitivít na prenosné ochorenia predišli zdržaniu v procese včasného nahlásenia na RÚVZ

Dátum a čas odberu vzorky – dôležitý údaj z hľadiska zabezpečenia predanalytickej fázy

Diagnózy – potrebné uviesť všetky relevantné diagnózy, najmä v prípade, ak sú ordinované špeciálne vyšetrenia, ktoré poisťovňa hradí len pri konkrétnych diagnózach IČ EÚ a kód krajiny – vyplniť v prípade, že ide o poistenca, ktorý má preukaz európskeho poistenca, resp. nemá poistenie v SR (k žiadanke je potrebné priložiť kópiu preukazu poistenia)

Pečiatka a podpis ordinujúceho lekára – v prípade úhrady vyšetrenia cez ZP je tento údaj povinný

Klinické informácie – diuréza, výška, váha, fáza menštruačného cyklu, týždeň tehotenstva, užívané lieky, ktoré môžu mať vplyv na výsledok vyšetrenia; každá položka je označená piktogramom, ktorý je zobrazený pri vyšetrení, ktoré túto informáciu vyžaduje; ak je ordinované vyšetrenie označené niektorým piktogramom, je potrebné vyplniť požadovanú klinickú informáciu Dôležitá poznámka – pobyt v zahraničí, rizikové sexuálne správanie, HCV pozitivita a podobne

V závere každej žiadanky sme pridali text súvisiaci s ochranou osobných údajov (GDPR) a miesto na podpis pacienta.

5

Laboratórna diagnostika

Výber vyšetrení Podrobnosti o odberovom materiáli, spôsobe a podmienkach odberu nájdete na našich webových stránkach, alebo sa môžete informovať v call centre či u medicínskych reprezentantov.

Výber požadovaných vyšetrení na Žiadanke o základné vyšetrenia Po vyplnení záhlavia žiadanky s identifikáciou pacienta a žiadateľa: 1. Na realizáciu laboratórnych vyšetrení patriacich do príslušnej preventívnej prehliadky treba vyznačiť krížikom požiadavku na prehliadku, odobrať vždy materiál vyznačený podľa príslušnej špecializácie indikujúceho lekára a nalepiť čiarové kódy na 1. stranu Žiadanky o základné vyšetrenie.

4. Ak sa rozhodnete u pacienta realizovať preventívnu prehliadku a zároveň žiadate vyšetriť parametre, ktoré nie sú jej súčasťou, odber potrebnej vzorky realizujete iba jedenkrát. Čiarové kódy, prosím, nalepte na 1. stranu Žiadanky o základné vyšetrenie a na 2. strane: • doplňte kód diagnózy podľa platného zákona č. 160/2013 Z. z., • vyznačte navyše požadované vyšetrenie. Ak žiadate vyšetriť parameter, ktorý sa stanovuje z iného druhu vzorky, ako je obsiahnutý v preventívnej prehliadke, zrealizujte potrebný odber biologického materiálu a nalepte čiarový kód na príslušné miesto na 2. strane Žiadanky.

Značenie vzoriek Označovanie vzoriek prešlo do predanalytickej fázy, čím sa znížilo riziko zámeny vzorky na minimum. Čo je však oveľa dôležitejšie, značenie vzoriek klasickými papierovými štítkami sme vo väčšine odberov nahradili čiarovými kódmi (tzv. barcode). Tento spôsob identifikácie eliminuje možnosť zámeny vzorky, je menej manuálne náročný a vďaka bezplatnému dodávaniu čiarových kódov predstavuje aj úsporu nákladov na strane odosielateľa.

2. Ak žiadate o jednotlivé vyšetrenia, môžete použiť ktorúkoľvek z našich žiadaniek, pričom ak ide o základné vyšetrenia, odporúčame vám využiť 2. stranu Žiadanky o základné vyšetrenie. Pri odbere, prosím: • doplňte diagnózu pacienta do prvého riadku na stránke, • vyznačte požiadavku na vyšetrenie krížikom v žiadanke, • nalepte – tak ako je obvyklé – čiarový kód na príslušné miesto žiadanky a na skúmavku so vzorkou.

Písomné žiadanky Pri písomných žiadankách sa využíva tzv. dvojitý barcoding. Lekár od nás získava pás samolepiacich čiarových kódov, kde je každý kód dodávaný v páre – menší a väčší.

Jedinečné čiarové dvojkódy na papierovú žiadanku

Dvojkódy štandardné

3. V zmysle platnej legislatívy by mal lekár pacientovi zrealizovať preventívne vyšetrenie v stave, keď nejaví objektívne ani subjektívne žiadne znaky choroby či zdravotných problémov. To znamená, že v prípade realizácie preventívnej prehliadky by ste v čase odberu nemali vyžadovať iné laboratórne vyšetrenia.

6

Dvojkódy malé

1 Laboratórna diagnostika

Jednotlivé skúmavky s odobratým materiálom sa označia po dĺžke skúmavky dlhšou časťou čiarového kódu s doplneným menom pacienta. Druhá, menšia časť kódu sa nalepí na žiadanku do farebného obdĺžnika, ktorý je umiestnený vždy nad blokom vyšetrení, ktoré možno vyšetriť z 1 odberu (z 1 skúmavky, z 1 tampónu, v 1 médiu…).

NESPRÁVNE

označená skúmavka.

Aplikácia čiarových dvojkódov

1

Vypíšte meno pacienta a odlepte nálepku z podkladového pásu.

SPRÁVNE

2 Oddeľte jednotlivé diely nálepky v mieste perforácie.

označená skúmavka.

3 Časť s menom nalepte na skúmavku.

4

Druhú časť nalepte na žiadanku do políčka požadovaného vyšetrenia.

7

Laboratórna diagnostika

KEDY POUŽIŤ MALÉ ČIAROVÉ KÓDY Malé čiarové kódy sa používajú na označenie vzoriek, z ktorých sa realizujú nasledujúce vyšetrenia do tzv. malých odberových súprav: • glukóza z kapilárnej krvi (813805 – Skúmavka s KF + Na2 250 l), • CRP z kapilárnej krvi – odberový materiál je k dispozícii priamo v nemocničných laboratóriách, • sedimentácia (14250 – Skúmavka NC 1,6 ml), • pediatrická biochémia (810176 – Skúmavka s gélom 800 μl – ped.), • pediatrický krvný obraz (813510 – Skúmavka K2EDTA 500 μl – ped.).

Požadované vyšetrenia sa vyznačia krížikom vo štvorčeku pred príslušným vyšetrením. Farba obdĺžnika zodpovedá farbe uzáveru odberovej skúmavky (skúmavky Vacutest, skúmavky s transportným médiom, sterilnej skúmavky), do ktorej treba materiál odobrať. Vo farebných rámikoch môžu byť uvedené ďalšie dôležité údaje – množstvo vzorky, ktoré treba odobrať, typ antikoagulačného činidla alebo transportného média, respektíve teplota, pri ktorej treba uchovať vzorku po odbere.

Elektronické žiadanky Sme prvá a zatiaľ jediná spoločnosť, ktorá na Slovensku ponúka ambulantným lekárom možnosť využívať elektronické žiadanky prostredníctvom modulu v ambulantnom informačnom systéme (AIS). Táto jedinečná výhoda umožňuje ambulancii efektívny manažment pacientov v čase odberov, znižuje chybovosť, šetrí čas a v konečnom dôsledku skracuje proces diagnostiky.

Modul elektronickej žiadanky zároveň obsahuje systém indikačných pravidiel, ktorý je aktualizovaný našou spoločnosťou, a tak lekárovi zjednodušuje orientáciu v pravidlách 3 zdravotných poisťovní. Funkcionalitu elektronickej žiadanky možno využívať až po doplnení technického vybavenia (kúpa SW modulu v AIS a čítačky čiarových kódov). Alpha medical prepláca tieto náklady na základe dohody u tých lekárov, ktorí odosielajú vzorky vo vyššom počte. V prípade záujmu nás kontaktujte na obchod@alphamedical.sk.

Aktuálny stav AIS a NIS umožňujúcich takéto prepojenie s naším laboratórnym systémom (LIS) nájdete na www.alphamedical.sk/elektronicke-sluzby.

V prípade elektronických žiadaniek stačí jeden dlhší čiarový kód doplnený o meno pacienta, ktorý je po nalepení na vzorku ihneď po odbere v ambulancii nasnímaný čítačkou čiarových kódov.

8

Jedinečné čiarové dvojkódy na elektronickú žiadanku

EDI Jednokódy biele – RUTINA

EDI Jednokódy malé

STATIM značenie Zatiaľ čo bežné vzorky sa označujú bielym čiarovým kódom, prioritné vzorky STATIM sa označujú červeným kódom a sú používané výlučne v elektronickej žiadanke ako jednokód.

Indikácie na tieto vyšetrenia musia byť zo strany žiadateľa opodstatnené. Čas dodania výsledku sa pohybuje v závislosti od typu požadovaného parametra od 15 do 60 minút.

EDI Jednokódy červené – STATIM

Od 1. 1. 2019 už nie je možný prístup k výsledkom prostredníctvom aplikácie WebLIS. V prípade záujmu o prihlásenie sa do laboratórneho systému (výsledky aj žiadanky) používajte, prosím, už len AlphaLAB. V prípade akýchkoľvek otázok sa, prosím, obráťte na vášho medicínskeho reprezentanta alebo na call centrum 0850 150 000.

1 Laboratórna diagnostika

DÔLEŽITÉ UPOZORNENIE Biologický materiál a žiadanky od HBsAg, HCV alebo HIV pozitívnych pacientov musia byť výrazne označené, najlepšie červenými písmenami (napríklad HBsAg pozit.), pričom materiál musí byť uložený do transportného vrecúška samostatne.

Skúmavka na vyšetrenie krvnej skupiny + RhD faktoru a antierytrocytárnych protilátok musí byť pri čiarovom kóde vždy doplnená aj menom, priezviskom a rodným číslom pacienta.

Prípadné užívanie liekov treba napísať na žiadanku. Ak je odber robený deň dopredu, treba tento fakt uviesť na žiadanke. Niektoré parametre môžu byť v takom prípade vyradené z procesu analýzy, a tak vyšetrenia nebudú realizované.

Legenda a iné údaje Vyšetrenia s červeným podfarbením je možné objednať len na základe predchádzajúcej individuálnej dohody s kontaktným laboratóriom. € Vyšetrenia nie sú hradené zo zdravotného poistenia. Je možné ich objednať len na priamu platbu.

Kontrolný súčet ordinovaných vyšetrení – podľa najnovších pokynov zdravotných poisťovní je potrebné uvádzať aj kontrolný súčet ordinovaných vyšetrení

Telefonické doobjednanie Ošetrujúci lekár, prípadne ním poverená zdravotná sestra, môže dodatočne telefonicky doordinovať vyšetrenie niektorých parametrov z už odobratej krvi, ktorá bola dodaná do nášho laboratória. Telefonické doordinovanie možno veľmi pohodlne realizovať prostredníctvom call centra (0850 150 000), ale iba z telefónneho čísla nahláseného lekárom ako súčasť verifikačných údajov, ktoré umožňujú identifikovať volajúceho.

Pri doordinovaní vyšetrenia treba zohľadniť stabilitu požadovaného parametra pri skladovaní za daných podmienok, pôvodný dátum odberu vzorky, ako aj dobu skladovania vyšetrených vzoriek v laboratóriu.

Záznam o doordinovaní bude uvedený aj na výsledkovom liste v rámci komentára k žiadanke.

Vyšetrenia koagulačných parametrov a vyšetrenia krvného obrazu je možné doordinovať pri dodržaní špecifických podmienok stability vzorky. Vyšetrenia zo séra a zbieraného moču sa môžu dodatočne objednať najneskôr do dvoch pracovných dní (48 hodín) od doručenia vzorky do laboratória.

Je to doba, počas ktorej sa vyšetrené vzorky séra a moču skladujú.

Takmer všetky vyšetrované parametre stanovované zo séra sú stabilné pri chladničkovej teplote 2 – 8 °C, a to najmenej 2 dni (s výnimkou niektorých mimoriadne citlivých parametrov, ktoré sú nestabilné).

Naše laboratórá majú vypracované pracovné postupy pre možnosť doordinovania jednotlivých parametrov. V prípade nesplnenia týchto podmienok nemôžeme doordinovanie akceptovať, o čom bude ošetrujúci lekár ako objednávateľ vyšetrení telefonicky informovaný.

Ordinovanie vyšetrení, ktoré nie sú v ponuke Alpha medical V prípade, že vyšetrenie na žiadanke nie je uvedené, klient napíše svoju požiadavku do kolónky „Iné vyšetrenia“. Zároveň sa telefonicky informuje v laboratóriu o možnostiach transportu do iného laboratória mimo siete Alpha medical.

Spoločnosť Alpha medical zabezpečuje odvoz biologického materiálu potrebného na tieto vyšetrenia len na pracoviská, ktoré sa nachádzajú v rámci existujúcich zvozových trás Alpha medical. Za kvalitu a doručenie výsledkov z iných ako vlastných pracovísk reťazec Alpha medical nepreberá zodpovednosť.

9

Laboratórna diagnostika

Biochémia a hematológia Spoločnosť Alpha medical má najviac skúseností práve v odbore klinickej biochémie, kde dnes ponúka viac než 900 vyšetrení.

S výnimkou niektorých špeciálnych vyšetrení sú výsledky lekárom k dispozícii do 24 hodín a samozrejmosťou je poskytovanie urgentnej diagnostiky vo všetkých laboratóriách spoločnosti.

viac ako

900

Rutinné vyšetrenia a testy pokrývajú: • • • • • • • • •

pečeňové testy, obličkové testy, hormonálne testy, posúdenie metabolizmu minerálov a sacharidov, poruchy lipidového spektra, markery zápalu a sepsy, onkomarkery, kostné markery, stanovenie vitamínov.

Naše laboratóriá lekárom rutinne ponúkajú kompletnú paletu základných vyšetrení potrebnú na diagnostiku ochorení: – dýchacej sústavy, – kardiovaskulárnej sústavy, – tráviacej sústavy, – močovej sústavy, – žliaz s vnútorným vylučovaním, – pohlavnej sústavy.

Naša ponuka vyšetrení pokrýva aj vysoko špecifické potreby lekárov – špecialistov, ako sú napríklad: – diagnostika v oblasti porúch fertility (vyšetrenia hormonálnych profilov a vitamínov, protilátky proti ováriám a spermiám, anti Müllerian hormón (AMH)) – komentovaný prenatálny skríning pre tehotné samostatne v I. a II. trimestri, ako aj integrovaný prenatálny skríning s odporúčaním klinického genetika, – parametre poškodenia myokardu,

10

– katecholamíny a ich metabolity, – testy pre diagnostiku a sledovanie diabetes mellitus, – vyšetrenia pre diagnostiku a kontrolu úspešnosti liečby osteoporózy, – vyšetrenie bunkovej imunity, – imunologické testy na vyšetrenie autoimunity, – testy na vyšetrenie alergií.

Vďaka najmodernejšiemu vybaveniu ako jedni z mála na Slovensku stanovujeme močové sedimenty prietokovou cytometriou. Pri patologickej hodnote erytrocytov vo vzorke je výhodou takéhoto stanovenia okamžité určenie pôvodu erytrocytov, ktoré výrazne zrýchľuje diagnostiku a následnú liečbu pacienta. Ponúkame tiež stanovenie stopových prvkov, žlčových kyselín či hladín vybraných liečiv.

Naše CL – Západ v Bratislave ponúka na Slovensku najnovšie a najmodernejšie vyšetrenia, akými sú napríklad: – p2PSA – proenzymová forma prostatického špecifického antigénu, ktorá je frakciou v plazme cirkulujúceho voľného PSA; vyšetrenie PSA v kombinácii s PHI (Prostate Health Index) má v súčasnosti najvyššiu špecificitu pri diagnostike karcinómu prostaty, – sd-LDL cholesterol, – vyšetrenie kalprotektínu v stolici, – vyšetrenie DAO – histamínovej intolerancie, – stanovenie vitamínu A, E, aktívnej formy vitamínu B12.

Základným hematologickým vyšetrením je vyšetrenie krvného obrazu, ktoré podľa požiadavky lekára vieme doplniť o: – vyšetrenie základných parametrov hemostázy: PT-INR, APTT-R, TT-R, fibrinogén, antitrombín III a D-diméry prinášajú informáciu o stave hemostázy pri krvácavých stavoch, – faktory protrombínového komplexu: FII, FVII, FIX a FX; sú zdrojom informácií o funkčnej zdatnosti pečeňového parenchýmu, – vyšetrenia trombofilných faktorov v hemokoagulácii: antitrombín III, proteín C, proteín S, proC Global, FII, FV, FVIII, FIX, FXII, lupus antikoagulans; slúžia na objasnenie trombotických komplikácií v GIT-e, – vyšetrenie antifosfolipidových protilátok a homocysteínu; vhodné doplniť pri podozrení na systémové ochorenie, – MTHFR polymorfismus, C677T a A1298C identifikované PCR analýzou; sú užitočné v diagnostike vrodených trombofilných stavov, – špecifické potreby diagnostiky, ktoré pokrývajú testy na monitoring liečby a predávkovania liečivami (napr. Dabigatran ako kvantitatívny test inhibície trombínu).

Ponúkame skríning nepravidelných antierytrocytových protilátok (NAT), ktorého cieľom je vyhľadávanie nepravidelných prirodzených protilátok (vytvorené sú bez zjavného imunizačného podnetu) alebo nepravidelných imúnnych protilátok (vytvorené na základe imunizačného podnetu: transfúzia krvi, gravidita) proti antigénom erytrocytov. Zmyslom vyšetrenia je odhalenie prítomnosti klinicky významných protilátok spôsobujúcich hemolytickú transfúznu reakciu, výrazne skrátené prežívanie erytrocytov, hemolytickú chorobu plodu a novorodenca (HCHN). Indikáciou vyšetrenia v gravidite je prevencia, respektíve diagnostika HCHN.

hemolytická choroba plodu a novorodenca (HCHN) a hemolytická transfúzna reakcia.

Ani v rámci rutinného predtransfúzneho skríningu, ani pri skríningu tehotných žien už dnes s ohľadom na vývoj poznatkov a nových metód nie je dostatočný enzýmový test (nedeteguje niektoré klinicky významné protilátky a má nízku špecificitu, zvýšenú citlivosť pre neželané protilátky) a nemal by byť použitý ako jediný test v rámci predtransfúzneho vyšetrenia.

nasledujúca strana VYŠETRENIA: ŽIADANKA BIOCHÉMIA A HEMATOLÓGIA

Priamy antiglobulínový test (PAT) je test určený na detekciu in vivo nadväzujúcich protilátok alebo zložiek komplementu na vyšetrované erytrocyty. Indikáciou vyšetrenia sú autoimunitná hemolytická anémia (AIHA), liekmi indukovaná hemolytická anémia,

11

hematológia

Naše hematologické laboratóriá vyšetrujú všetky parametre definujúce aktuálny stav hemostázy a realizujú vyšetrenia na detekciu imunohematologických ochorení a porúch.

Biochémia

Laboratórna diagnostika

Laboratórna diagnostika

ŽIADANKA KLINICKÁ BIOCHÉMIA A HEMATOLÓGIA 14 NaF/NA2EDTA krv (glukóza) METABOLITY P − Glukóza P − Glukóza po jedle P − Laktát

01 Krv na sérum ZÁKLADNÁ BIOCHÉMIA (SÉRUM) Metabolity S − Glukóza S − Glukóza po jedle S − Močovina S − Kreatinín S − Cystatín C S − Kyselina močová S − Celkové bielkoviny S − Albumín S − Bilirubín celkový S − Bilirubín konjugovaný S − Fruktozamín S − Žlčové kyseliny Odhad GF GF podľa Cockroft & Gaulta GF podľa Schwartza do 18 rokov GF podľa CKD EPi GF z cystatínu C Enzýmy S − AST S − ALT S − GMT S − ALP S − ALP izoenzýmy S − Amyláza S − Pankreatická amyláza S − Lipáza S − Cholínesteráza S − Laktátdehydrogenáza S − CK S − CK-MB S − Angiotenzín konvertujúci enzým S − HBDH Lipidy S − Cholesterol S − HDL cholesterol S − LDL cholesterol S − Triacylglyceroly S − Sd-LDL cholesterol € S − Lipoproteín (a) S − Apolipoproteín A1 S − Apolipoproteín B VLDL cholesterol Index LDL/HDL Index CHOL/HDL Aterogénny index plazmy

12

Minerály a stopové prvky S − Sodík S − Draslík S − Chloridy S − Vápnik Vápnik ionizovaný výpočtom Vápnik s korekciou na albumín S − Fosfor S − Horčík S − Zinok S − Meď Osmolalita séra výpočtom Metabolizmus železa a hemoglobínu S − Železo S − Celková väzbová kapacita Fe Voľná väzbová kapacita Fe S − Transferín Saturácia transferínu S − Solubilný transferínový receptor S − Feritín S − Haptoglobín Iné S − Alkohol IMUNOLÓGIA Základná imunológia S − IgA S − IgM S − IgG S − IgE S − C3 komplement S − C4 komplement S − Cirkulujúce imunokomplexy S − Elektroforéza bielkovín S − Imunoelektroforéza Špecifické proteíny a markery zápalu S − CRP S − CRP hs S − ASLO S − Reumatoidný faktor S − Anti CCP S − Prokalcitonín S − Interleukín 6 S − Alfa-1-antitrypsín S − Prealbumín S − Homocysteín S − Alfa-2-makroglobulín S − Alfa-1-kyslý glykoproteín S − ADNáza B S − Ceruloplazmín S − Voľné reťazce kappa S − Voľné reťazce lambda S − Celkové reťazce kappa S − Celkové reťazce lambda S − Beta-2-mikroglobulín S − IgG podtrieda 1 S − IgG podtrieda 2 S − IgG podtrieda 3

S − IgG podtrieda 4 Kardiálne markery S − Troponín I S − Troponín T hs S − Myoglobín S − NT-proBNP B − BNP (odber do EDTA) ŠPECIÁLNE VYŠETRENIA Vitamíny S − Vitamín B12 S − Vitamín B12 aktívny S − Kyselina listová S − Vitamín D S − Vitamín A S − Vitamín C € S − Vitamín E Iné vyšetrenia S – Koenzým Q10 € S – Profil mastných kyselín € Liečivá S − Lítium S − Digoxín S − Kyselina valproová S − Teofylín S − Fenobarbital S − Gentamycín S − Vankomycín S – Karbamazepín Gravidita S − Voľný beta-hCG S − Celkový hCG HORMÓNY Hormóny štítnej žlazy S − TSH S − TSH v gravidite S − T3 voľný S − T4 voľný S − T3 celkový S − T4 celkový S − Tyreoglobulín S − Anti Tg S − Anti TPO S − TSI – tyreoideu stimulujúci imunoglobulín Fertilné hormóny S − SHBG S − Anti Műllerian hormón S − Luteinizačný hormón S − FSH S − Prolaktín S − Estradiol S − Progesterón S − Testosterón FEST − voľný estradiol BAEST − biol. dost. estradiol FTAI − androgénny index FTTE – voľný testosterón

€ Vyšetrenia označené týmto symbolom nie sú hradené zdravotnou poisťovňou a je možné ich objednať len na priamu úhradu.

TUMORMARKERY S − AFP S − Voľný beta-hCG S − Celkový hCG S − CEA S − CA 19-9 S − CA 125 ROMA index (CA125+HE4) S − CA 15-3 S − CA 72-4 S − CYFRA 21-1 S − NSE S − Tkanivový polypeptidový antigén S − SCCA S − PSA S − Voľný PSA PSA ratio (fPSA/PSA) S − p2PSA + PHI € S − Tymidínkináza S − Proteín S100 S − Chromogranín A KOSTNÉ MARKERY S − Osteokalcín S − Beta-CrossLaps S − P1NP POTRAVINOVÁ INTOLERANCIA – Protilátky proti bielkovinám kravského mlieka IgM, IgA, IgG – Protilátky proti laktóze IgA, IgG – Protilátky proti sóji IgA, IgG – Protilátky proti ovalbumínu IgA, IgG – Protilátky proti – α – laktalbumínu IgA, IgG – Protilátky proti – β – laktoglobulínu IgA, IgG – Protilátky proti kazeínu IgA, IgG

CELIAKIA – Protilátky proti deaminovanému gliadínu IgA, IgG – Protilátky proti tkanivovej transglutamináze IgA, IgG AUTOPROTILÁTKY Histamínová intolerancia S − Diaminooxidáza Reumatológia S − ANA IgG skríning S − ENA IgG skríning S − Anti ds DNA protilátky Vaskulitída a renálne ochorenia S − Anti proteináza 3 S − Anti myeloperoxidáza S − Protilátky proti bazálnym membránam glomerulov Autoimunitná hepatitída S − Hepatálny profil (AMA-M2, LKM-1, SLA) Antifosfolipidový syndróm S − Anti fosfolipid IgG S − Anti fosfolipid IgM S − Anti kardiolipín IgG S − Anti kardiolipín IgM S − Anti beta-2-glykoprotín 1 skríning S − Anexín V – autoprotilátky IgG S − Anexín V – autoprotilátky IgM S − Fosfatidylserín – autoprotilátky IgG S − Fosfatidylserín – autoprotilátky IgM S − Kyselina fosfatidylová – autoprotilátky IgG S − Kyselina fosfatidylová – autoprotilátky IgM S − Fosfatidylinozitol – autoprotilátky IgG S − Fosfatidylinozitol – autoprotilátky IgM S − Fosfatidyletanolamín – autoprotilátky IgG S − Fosfatidyletanolamín – autoprotilátky IgM S − Protrombín – autoprotilátky (screen) Reprodukčný systém S − Anti zona pellucida IgA, IgM, IgG S − Protilátky proti ováriám S − Protilátky proti spermiám Diabetes mellitus S − Anti GAD protilátky S − Autoprotilátky proti inzulínu S − Protilátky proti tyrozínfosfat.

Iné S − Protilátky proti pariet. bunkám S − Anti Sacharomyces cer. IgA S − Anti Sacharomyces cer. IgG S − Systémová skleróza IgG prot.

GLYKOVANÝ HEMOGLOBÍN B − HbA1c BUNKOVÁ IMUNITA B − Imunofenotypizácia lymfocytov B − Aktivované T-lymfocyty B − Regulačné T-lymfocyty B − HLA-B27

ED K3/K2 EDTA krv, plná krv INÉ VYŠETRENIA Z PLNEJ KRVI B − Olovo € B − Glutation €

03 Citrát HEMOKOAGULÁCIA P – PT-ratio P − INR (liečení pacienti) P − APTT P − Fibrinogén P − Trombínový čas-ratio P − Antitrombín III P − D-dimér P − Dabigatran ŠPECIÁLNE KOAGUL. VYŠETRENIA P − Anti Xa aktivita P − Faktor II P − Faktor V P − Faktor VII P − Faktor VIII P − Faktor IX P − Faktor X P − Faktor XI P − Faktor XII P − ProC global P − ProC global/faktor V P − Proteín C P − Proteín S P − Lupus antikoagulans skríning

20 Lítium heparín INÉ VYŠETRENIA P − Fagocytárna aktivita P − NT-proBNP

06 Kapilárna krv VYŠETRENIA KAPILÁRNEJ KRVI B − Glukóza B − Glukóza po jedle B − CRP

06 Krvná skupina 6 ml, deti – 3 ml Na skúmavke musí byť meno a rodné číslo pacienta IMUNOHEMATOLÓGIA – Krvná skupina + RhD – Antierytrocyt. protilátky (NAT) – Antieryt. protilátky (enz. test) – Skúška kompatibility – Priamy antiglobul. test (PAT)

02 K3/K2 EDTA krv HEMATOLÓGIA B − Krvný obraz B − Krvný obraz s diferenciálom B − Diferenciál mikroskopicky B − Retikulocyty

10 Sedimentácia SEDIMENTÁCIA ERYTROCYTOV P − Sedimentácia erytrocytov

13

hematológia

BATTE – biologicky dostupný testosterón S − 17-OH-progesterón S − DHEA-sulfát S − Androstendión Iné hormóny S − Pregnenolón S − Aldosterón v ľahu S − Aldosterón v stoji S − Pomer aldosterón-renín S − C-peptid S − C-peptid po záťaži S − Inzulín Inzulínová rezistencia S − Inzulín po záťaži S − Kortizol ranný odber S − Kortizol poobedný odber S − Somatotropín S − IGF-1 S − IGFBP-3 S − Kalcitonín S − Parathormón Parathormón (intaktný) S − Erytropoetín S − Gastrín S − Serotonín €

Biochémia

Laboratórna diagnostika

Laboratórna diagnostika

M2 K3/K2 EDTA krv krv na ľade INÉ VYŠETRENIA Z PLAZMY P − Amoniak P − ACTH P − Matanefrín, normetanefrín P – Renín v ľahu P – Renín v stoji P − Homocysteín

04 Moč ranný ZÁKLADNÉ VYŠ. V RANNOM MOČI U − Moč chemicky U − Močový sediment METABOLITY V RANNOM MOČI U − Glukóza U − Močovina U − Kreatinín U − Kyselina močová U − Celkové bielkoviny U − Mikroalbuminúria Index albumín/kreatinín ENZÝMY V RANNOM MOČI U − Amyláza U − Pankreatická amyláza MINERÁLY V RANNOM MOČI U − Sodík U − Draslík U − Chloridy U − Vápnik Index vápnik/kreatinín U − Fosfor U − Horčík U – Meď INÉ VYŠETRENIA V RANNOM MOČI U − Multidrogový test U − Beta-2-mikroglobulín U − Melanín U − Kortizol U − Porfyríny U − Pyrilinks U − Metabolity org. rozpúšťadiel € U − Elektroforéza bielkovín U − Imunoelektroforéza U − Bence Jonesova bielkovina U − Voľné reťazce lambda U − Voľné reťazce kappa V Ý P O Č T Y Z R A N N É H O M O Č U A SÉRA – Frakčná exkrécia Na – Frakčná exkrécia K – Frakčná exkrécia CI – Frakčná exkrécia Ca – Frakčná exkrécia P – Frakčná exkrécia Mg – Frakčná exkrécia amylázy – Frakčná exkrécia močoviny – Frakčná exkrécia kys. močovej – Osmolalita ranného moču

M2 Stolica VYŠETRENIA STOLICE F − Stolica na OK F − Pankreatická elastáza F − Kalprotektín

14

05 Moč zbieraný ZÁKLADNÉ V YŠ. V ZBIERANOM MOČI dU − Addisov sediment METABOLITY V ZBIERANOM MOČI dU − Glukóza dU − Močovina dU − Kreatinín dU − Kyselina močová dU − Celkové bielkoviny dU − Mikroalbuminúria Index albumín/kreatinín MINERÁLY V ZBIERANOM MOČI dU − Sodík dU − Draslík dU − Chloridy dU − Vápnik Index vápnik/kreatinín dU − Fosfor dU − Horčík INÉ VYŠ. V ZBIERANOM MOČI dU − Beta-2-mikroglobulín dU − Kortizol Index kortizol/kreatinín dU − Aldosterón v moči dU − Serotonín v moči € INÉ VYŠ. V ZBIERANOM MOČI DO 6M HCl dU − Katecholamíny dU − Kys. 5-hydroxy -3-indoloctová dU − Kys. homovanilová VÝPOČTY ZO ZBIER. MOČU A SÉRA – Kreatinín klírens 12 hod.

– Kreatinín klírens 24 hod.

– Frakčná exkrécia Na – Frakčná exkrécia K – Frakčná exkrécia CI – Frakčná exkrécia Ca – Frakčná exkrécia P – Frakčná exkrécia Mg – Frakčná exkrécia močoviny – Frakčná exkrécia kys. močovej – Osmolalita zbieraného moču

L − Elementy L − Albumín L − IgG v likvore PUNKTÁT PU − pH PU − Glukóza PU − Celkové bielkoviny PU − Albumín PU − Bilirubín celkový PU − AST PU − ALT PU − Amyláza PU − Laktátdehydrogenáza PU − CRP PU − Laktát PU − Reumatoidný faktor PU − Diferenciál ŽALÚDOČNÁ ŠŤAVA – Žalúdočná acidita EJAKULÁT – Spermiogram SLINY SA − Kortizol ranný odber SA − Kortizol poob. odber POT POT − Chloridy MOČOVÝ KAMEŇ – Rozbor močového kameňa PLODOVÁ VODA PV − AFP DIALYZÁT DI − Glukóza DI − Kyselina močová DI − Sodík DI − Draslík DI − Chloridy DI − CRP DI − Laktát

25 Sklenená kapilára VNÚTORNÉ PROSTREDIE A METABOLITY B − Acidobázická rovnováha B − Karbonylhemoglobín B − Methemoglobín B − Bilirubín B − Glukóza B − ABR mikroionty B − Vápnik ionizovaný B − Laktát

XX Iný materiál LIKVOR L − Glukóza L − Chloridy L − Celkové bielkoviny L − Laktát L − Laktátdehydrogenáza L − Vzhľad

Žiadanka na stiahnutie: www.alphamedical.sk/ objednavky-ziadanky

Imunológia a alergológia V odbore klinickej imunológie a alergológie tvorí ťažisko vyšetrení diagnostika imunodeficiencie – humorálnej, bunkovej či fagocytárnej. V tejto oblasti poskytujeme základné imunologické analýzy – IgA, IgM, IgG aj s podtriedami IgG1, IgG2, IgG3, IgG4, IgE, C3, C4 zložky komplementu a cirkulujúcich imunokomplexov.

pričom výsledky vyšetrení dodávame do 72 hodín od doručenia biologického materiálu do laboratória.

U najviac požadovaných alergénov (kravské mlieko, glutén, kazeín, vaječný bielok, vaječný žĺtok, pele, trávy, buriny) je čas dodania výsledku iba 24 hodín.

Vďaka modernej prietokovej cytometrii sme schopní simultánne merať a analyzovať fyzikálno-chemické vlastnosti bunky, ako aj iné biologické častice. Vieme tak stanoviť celú paletu CD znakov, fagocytárnu aktivitu i stimulačný index. Medzi rutinne vyšetrované CD znaky patria: • • • • • •

T-lymfocyty celkové (CD3), T-lymfocyty aktívne (CD3 + HLA-Dr), T-lymfocyty pomocné (CD4), T-lymfocyty cytotoxické (CD8), NK bunky (CD16 + 56), B-lymfocyty (CD19).

Prietokovou cytometriou vyšetrujeme aj antigén HLA-B27, pričom pri reaktívnych výsledkoch vyšetrenie opakujeme izoláciou leukocytov s CD45. Frekvencia týchto vyšetrení je na dennej báze.

nasledujúca strana VYŠETRENIA: ŽIADANKA IMUNOLÓGIA A ALERGOLÓGIA

Poruchy autoimunity diagnostikujeme kvalitatívne aj kvantitatívne prostredníctvom stanovenia autoprotilátok proti antigénom. Využívame pritom ELISA metódy a metódy nepriamej imunofluorescencie. Ponúkame komplexné spektrum autoprotilátok: ANA screen, anti-dsDNA screen, cANCA, pANCA, ACLA IgG/M, antifosfolipidové protilátky, ASCA IgG/M, anti GBM, ANA detect, ENA screen, EMA, AEMA, ASMA a ďalšie, podľa potrieb lekára.

Výsledky vyšetrení autoprotilátok ELISA metódami majú lekári k dispozícii denne, to znamená do 24 hodín od doručenia materiálu do laboratória.

Diagnostiku špecifických IgE voči jednotlivým alergénom ponúkame vo forme skríningových vyšetrení (tzv. stripov), ale aj samostatne. V súčasnosti ponúkame možnosť vyšetriť takmer 500 alergénov, 15

Imunológia a alergológia

Laboratórna diagnostika

Laboratórna diagnostika

ŽIADANKA ALERGOLÓGIA – ŠPECIFICKÉ IgG

11 Krv na sérum ALERGÉNY − SKRÍNING Atopický profil − deti, dospelí (g6, g12, t3, w6, d1, e1, e2, e3, m2, m6, f1, f2, f3, f4, f9, f14, f17, f31, f35, f49) Inhalačný profil − deti (g1, g3, g6, g12, t2, t3, t4, t7, w1, w6, w9, d1, d2, e1, e2, e3, m1, m2, m3, m6) Inhalačný profil − deti, dospelí (g6, g12, t2, t3, t4, w6, w8, w9, d1, d2, e1, e2, e3, e6, e82, e84, m1, m2, m3, m6) Inhalačný profil − stredozemný (g2, g6, t3, t4, t9, t11, t23, t210, w1, w6, w9, w19, d1, d2, d70, e1, e2, e3, m3, m6) Pediatrický profil (gx, t3, w6, d1, d2, e1, e2, e3, e204, m2, m3, m6, f1, f2, f3, f4, f9, f13, f14, f17, f31, f35, f49, f75, f76, f78) Potravinový profil − deti, dospelí (f1, f2, f3, f4, f5, f9, f13, f14, f17, f20, f23, f25, f31, f35, f45, f49, f75, f84, f85, f237) Profil jedov hmyzu (i1, i3) Profil skrížených reakcií peľov a potravín (g6, t3, w6, f4, f5, f13, f17, f20, f31, f35, f44, f48, f49, f85, f89, f237, f271, f275, f328, f348) ZVIERACIE e78 – Andulka – perie e215 – Holub – perie e7 – Holub – trus e70 – Hus – perie e86 – Kačica – perie e201 – Kanárik – perie e80 – Koza – epitel e3 – Kôň – kožný detritus (šupiny, chlpy) e4 – Krava – kožný detritus (šupiny, chlpy) e82 – Králik – epitel e85 – Kura – perie e219 – Kura – sérový proteín e1 – Mačka – epitel a kožný detritus (šupiny, chlpy) e6 – Morča – epitel e89 – Morka – perie e71 – Myš – epitel e88 – Myš – epitel a sérový proteín e72 – Myš – moč e76 – Myš – sérový proteín e81 – Ovca – epitel

16

e91 e2 e5

– Papagáj – perie – Pes – epitel – Pes – kožný detritus (šupiny, chlpy) e73 – Potkan – epitel e87 – Potkan – epitel a sérový proteín e74 – Potkan – moč e75 – Potkan – sérový proteín e83 – Prasa – epitel e222 – Prasa – sérový albumín e84 – Škrečok – epitel e209 – Tarbík PLESNE m6 – m312 – 311 – m3 – m310 – m207 – m304 – m309 – m12 – m7 – m5 – m202 – m2 – m16 – m14 – m300 – m9 – m8 – m45 – m208 – m212 – m4 – m305 – m1 – m13 – m70 – m11 – m10 – m88 – m15 – m203 – m204 –

Alternaria tenuis Aspergillus clavatus Aspergillus flavus Aspergillus fumigatus Aspergillus nidulans Aspergillus niger Aspergillus oryzae Aspergillus terreu Aureobasidium pullulans Botrytis cinerea Candida albicans Cephalosporium acremonium Cladosporium herbarum Curvularia lunata Epicoccum purpurascens Eurotium Fusarium moniliforme Helminthosporum halodes Hormodendrum hordei Chaetomium globosum Micropolyspora faeni Mucor racemosus Penicillium brevi − compactum Penicillium notatum Phoma betae Pityrosporum orbiculare Rhizopus nigricans Stemphylim botryosum Stemphyllium solani Tricoderma viride Trichosporon pullulans Ulocladium chartarum

PRACHOVÉ h1 – Domáci prach (Greer) h2 – Domáci prach (Hollister-stier) h6 – Domáci prach (Japan)

HMYZ i73 i71 i8 i70 i5

– – – – –

i2

–

i3 i4 i204 i75 i205 i6 i1

– – – – – – –

i203 –

Červené larvy pakomára Komár (Aedes communis) Moľa (Tinea) Mravec (Formica spp.)

Osa (Dolichovespula arenaria) Osa (Dolichovespula maculata) Osa (Vespula spp.)

0sík (Polistes spp.)

0vad (Tabanus) Sršeň (Vespa crabro) Šváb americký Šváb (Blattella germanica) Včela medonosná (Apis mellifera) Vijačka múčna (Ephestia kuehniella)

RÔZNE o1 – Bavlna o72 – Enterotoxín A (Staphylococcus aureus) o73 – Enterotoxín B (Staphylococcus aureus) o201 – Tabak ROZTOČE d70 – d201 – d2 – d3 – d1

–

d74 d73 d71 d72

– – – –

Acarus siro Blomia tropicalis Dermatophagoides farinae Dermatophagoides microceras Dermatophagoides pteronyssinus Euroglyphus maynei Glycyphagus domesticus Lepidoglyphus destructor Tyrophagus putrescentiae

PROFESNÉ k87 – Amyláza Fungal k210 – Anhydrid kyseliny maleínovej, MA k213 – Anhydrid tetrachlorftalátu, TCPA k226 – Askorbát oxidáza k202 – Bromelín k81 – Figovník (Ficus spp.) k80 – Formaldehyd k74 – Hodváb (Bombyx mori) k8 – Chmeľ k225 – Chrenová peroxidáza k77 – Izokyanát, HDI

k76 k75 k82 k301 k20 k71

– – – – – –

Izokyanát, MDI Izokyanát, TDI Latex Múčny prach Ovčia vlna Ricín obyčajný (Ricinus Communis) k72 – Skorocel (Plantago ovata) k84 – Slnečnicové semená k70 – Zelené kávové zrná (Coffea arabica) PARAZITY p4 – Hlísta (v rybách žijúca Anisakis larvae) p1 – Škrkavka detská (Ascaris lumbricoides) p5 – Škrkavka psia (Toxocara canis) LIEKOVÉ Analgetiká, antipyteriká C281 – Diklofenak C419 – Fenylbutazón C286 – Ibuprofén C388 – Ketoprofén C300 – Kodeín C217 – Kyselina acetylsalicylová C209 – Paracetamol C208 – Pyrazolóny Antibiotiká C288 – Aminoglykozidy c204 – Amoxicilín c203 – Ampicilín C309 – Cefalexín C201 – Cefalosporíny C308 – Cefuroxím C307 – Ciprofloxacín C216 – Doxycyklín C212 – Erytromycín C213 – Gentamycín C305 – Kyselina klavulánová C222 – Makrolidy C398 – Metronidazol C1 – Penicilloyl G C2 – Penicilloyl V C295 – Streptomycín C223 – Sulfametoxazol C211 – Tetracyklín C242 – Trimetroprim Antiepileptiká C338 – Carbamazepine Antiflogistiká C282 – Indometacín C296 – Propyfenazón Antiseptiká C616 – Jodid sodný Barbituráty C243 – Tiopental Bronchodilatanciá, antiastmatiká C257 – Teophylline Hormóny c71 – Inzulín (hovädzí) c73 – Inzulín (ľudský) c70 – Inzulín (prasací)

Imunosupresíva c254 – Prednizón Lokálne anestetiká C232 – Lidokaín C811 – Mesocaine Mukolytiká C202 – Sukcinylcholín Potravinárske aditíva C711 – Dusitan sodný E250 C704 – Chinolínová žltá E104 C703 – Kyselina benzoová E210 C707 – Kyselina glutámová E620 C700 – Kyselina mravčia E236 C726 – Košenila / kyselina karmínová E120 C312 – Laktóza C713 – Metylparabén E218 C604 – Persíran amónny E923 C636 – Sacharín E954 C638 – Talk (mastenec) E553b C717 – Tartrazín E102 Rozpúšťadlá C643 – Toluén Soli kovov C637 – Chlorid strieborný C649 – Chlorid cínatý E512 C645 – Chlorid titánu Vakcíny C801 – Haemophilus influenzae C810 – Tetanus Vitamíny C721 – Vitamín B12 PELE BYLÍN w69 – Allenrolfea occidentalis w36 – Ambrózia (Ambrosia deltoidea) w3 – Ambrózia (Ambrosia trifida) w209 – Ambrózia (mix druhov) w4 – Ambrózia nepravá (Franseria acanthicarpa) w1 – Ambrózia palinolistá (Ambrosia artemisifolia) w2 – Ambrózia trvalka (Ambrosia psylostachya) w67 – Baccharis w16 – Iva (Iva ciliata) w17 – Kochia (Kochia scoparia) w82 – Láskavec (Amaranthus palmeri) w24 – Láskavec (Amaranthus spinosus) w14 – Láskavec ohnutý (Amaranthus retrofl exus) w15 – Loboda (Atriplex lentiformis) w37 – Loboda (Atriplex wrightii) w10 – Mrlík biely (Chenopodium album) w21 – Múrovník (Parietaria judaica) w19 – Múrovník (Parietaria officinale) w43 – Palina (Artemisia tridentata) w6 – Palina obyčajná (Arthemisia vulgaris)

w5

– Palina pravá (Arthemisia absinthium) w20 – Pŕhľava (Urtica dioica) w8 – Púpava (Taraxacum vulgare) w203 – Repka olejná (Brasicca napus) w46 – Ruman (Anthemis cotula) w7 – Sedmokráska (Chrysanthmum leucanthemum) w9 – Skorocel kopijovitý (Plantago lanceolata) w11 – Slanobyľ drasnomilná (Salsola kali) w18 – Štiavec (Rumex acetosella) w23 – Štiavec (Rumex crispus) w13 – Voškovník (Xanthium commune) w12 – Zlatobyľ obyčajný (Solidago virgaurea) ALERGÉNY TRÁV A BURÍN g17 – Bahijská tráva (Paspalum notatum) g10 – Cirok alpský (Sorghum halepense) g71 – Chrastnica trsťovitá (Phalaris arundinacea) g70 – Jačmenica (Elymus triticoides) g4 – Kostrava lúčna (Festuca elatior) g202 – Kukurica siata (Zea mays) g8 – Lipnica lúčna (Poa pratensis) g5 – Mätonoh trváci (Lolium perenne) g13 – Medúnok vlnatý (Holcus lanatus) g14 – Ovos siaty (Avena sativa) g2 – Prstnatec obyčajný (Cynodon dactylon) g16 – Psinček tenučký (Alocepurus pratensis) g9 – Psinček výbežkatý (Agrostis stolonifera) g15 – Pšenica siata (klíčky) (Triticum sativum) g12 – Raž siata (Secale cereale) g3 – Reznačka laločnatá (Dactylis glomerata) g203 – Slanomilná tráva (Distichlis spicata) g11 – Stoklas bezosťový (Bromus inermis) g6 – Timotejka lúčna (Phleum pratense) g1 – Tomka voňavá (Anthoxanthium odoratum) g7 – Trstina obyčajná (Phragmites communis) PELE STROMOV t280 – Agát t19 – Akácia

17

Imunológia a alergológia

Laboratórna diagnostika

Laboratórna diagnostika

t211 t16 t43 t8 t44 t3 t5 t23 t21 t7 t42 t77

− − − − − − − − − − − −

t103 t18 t41 t209 t6

− − − − −

t219 t60 t15 t33 t1 t27 t81 t2 t401 t17 t4 t208 t83 t70 t71 t9 t10 t22 t404 t406 t72 t218 t402 t73 t11 t20 t201 t37 t96 t14 t12 t210

− − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −

Ambrovník styraxový Borovica biela Borovica kadidlová Brest Brestovec západný Breza Buk Cyprus vždyzelený Čajovník Dub biely Dub červený Dub (mix: červený, biely, čierny) Dub (Quercus agrifolia) Eukalyptus Hikória (orechovec) Hrab Jalovec chvojka (borievka netatová) Jalovec virginský Jalovec západný Jaseň americký Jaseň (Fraxinus velutina) Javor Javor červený Jelša japonská Jelša lepkavá Koreňovník (Schinus molle) Kryptoméria japonská Lieska Lipa Mangovník Moruša biela Moruša červená Olivovník Orech Orechovec (pekanový) Pajaseň žliazkatý Palma datľová Palma kokosová Pimentovník strapcovitý Pistácia mastixová Pínia austrálska Platan Prosopis (Prosopis juliflora) Smrek (Picea) Tisovec dvojradový Topoľ Topoľ americký Vŕba Vtáčí zob

POTRAVINOVÉ ALERGÉNY Koreniny f271 − Aníz f269 − Bazalka f278 − Bobkový list f280 − Čierne korenie f270 − Ďumbier f272 − Estragón f219 − Fenikel f89 − Horčica f19 − Kajenské korenie f281 − Karí korenie f268 − Klinček f317 − Koriander 18

f277 − f274 − f405 − f282 − f283 − f218 − f279 − f265 − f344 − f220 − f273 − f234 − Mäso f26 − f27 − f88 − f213 − f83 − f284 − Mlieko f76 − f77 − f79 − f78 − f409 − f2 − f231 − f236 − Obilniny f6 − f8 − f56 − f7 − f11 − f55 − f4 − f5 − f9 − Orechy f299 − f20 − f18 − f202 − f17 − f201 − f256 − f345 − f203 − f13 − Ostatné f358 − f21 − f222 − f105 − f45 − f403 − f212 − f93 − f221 − f247 − f224 − f10 − f90 − f223 −

Kôpor Majoránka Mäta Muškátový oriešok Oregano Paprika Paprika čili Rasca Šalvia lekárska Škorica Tymián Vanilka Bravčové mäso Hovädzie mäso Jahňacie mäso Králičie mäso Kuracie mäso Morčacie mäso Alfa-laktalbumín Beta-laktoglobulín Glutén Kazeín Kozie mlieko Kravské mlieko Prevarené mlieko Srvátka Jačmeň Kukurica Lúpané proso (pšeno) Ovos Pohánka Proso Pšenica Raž Ryža Gaštan jedlý Mandle Orech brazílsky (para) Orech kešu Orech lieskový Orech pekanový Orech vlašský Oriešok makadamský Pistácie Podzemnica olejná (búrsky oriešok) Artičoky Cukrová trstina Čaj Čokoláda Droždie pekárenské Droždie pivovarnícke Huby Kakao Káva Med Mak Sezamové semienko Slad Zelená oliva

Ovocie f210 f96 f92 f95 f341 f208 f242 f288 f289 f402 f209 f259 f94 f301 f49 f44 f102

− − − − − − − − − − − − − − − − −

Ananás Avokádo Banán Broskyňa Brusnica Citrón Čerešňa Čučoriedka Ďatľa Figa Grapefruit Hrozno Hruška Hurmikaki Jablko Jahoda Kantalup (odroda žltého cukrového melóna) f84 − Kivi f306 − Limetka f343 − Malina f302 − Mandarínka f91 − Mango f294 − Marakuja f237 − Marhuľa f87 − Melón f329 − Melón vodný f36 − Orech kokosový f293 − Papája f25 − Paradajka f401 − Plod mišpule japonskej f33 − Pomaranč f255 − Slivka Ryby a iné vodné živočíchy f313 − Ančovičky f408 − Belička f24 − Garnát f303 − Halibut f80 − Homár f381 − Chňapal červený f59 − Chobotnica f258 − Kalmár f23 − Krab f338 − Lastúra f41 − Losos f50 − Makrela japonská f206 − Makrela obyčajná f312 − Mečúň f337 − Morský jazyk f65 − Ostriež zelenkavý f147 − Platesa (falošný morský jazyk) f254 − Pravé ryby (kostnaté ryby) f204 − Pstruh f320 − Rak riečny f61 − Sardinka f37 − Slávka f205 − Sleď f314 − Slimák f207 − Škľabka f3 − Treska f42 − Treska jednoškvrnitá f40 − Tuniak f290 − Ustrica

Strukoviny f300 − Bôb Pinto f14 − Bôb sójový f309 − Cícer f15 − Fazuľa biela f287 − Fazuľa červená f182 − Fazuľa mesačná f315 − Fazuľa obyčajná f12 − Hrach f235 − Šošovica Syr f81 − Syr čedar f67 − Syr parmezán f82 − Syr plesňový f170 − Syr švajčiarsky Vajce f245 − Vajce (celé) f1 − Vaječný bielok f75 − Vaječný žĺtok f232 − Ovalbumín f233 − Ovomukoid Zelenina f262 − Baklažán f260 − Brokolica f47 − Cesnak f48 − Cibuľa f216 − Hlávková kapusta f215 − Hlávkový šalát f291 − Karfiol f217 − Kel f31 − Mrkva f263 − Paprika f86 − Petržlen f119 − Reďkovka f406 − Rukola f54 − Sladký zemiak f261 − Špargľa f214 − Špenát f225 − Tekvica f244 − Uhorka šalátová f85 − Zeler f35 − Zemiak

F25, F31, F35, F47, F89 F26, F27, F83, F88 G3, G4, G5, G6, G8 G2, G5, G6, G8, G10, G17 G1, G5, G6, G12, G13 G1, G5, G7, G12, G13 D1, D2, H1, I6 G3, G6, T17, W1, W6 G6, M6, T3, W6 D1, E1, E2, M3 D1, E1, E3, E5, I6, M2 G12, G15, M3, M6 G6, M2, M6, T3, W6 D1, E1, E3, E5, E82 D1, E1, E5, G6, G123, M2, T3, W6 E1, E5, G4, M6, W9 T9, T11, T23, W9, W21 E3, E4, E70, E85 M1, M2, M3, M5, M6 T1, T3, T7, T8, T10 T1, T7, T8, T14, T22 T6, T7, T8, T14, T20 T7, T8, T11, T12, T14 T2, T4, T8, T12, T14 T1, T73, T5, T7, T10 T9, T12, T16, T18, T19, T21 T1, T3, T4, T7, T11 T2, T3, T4, T7, T12 W1, W6, W9, W10, W11 W2, W6, W9, W10, W15 W6, W9, W10, W12, W20 W1, W6, W7, W8, W12 W9, W10, W11, W18 W7, W8, W9, W10, W12

ALERGÉNY – PANEL D1, D2, D3, D71, D72, D73, D74, D201 E1, E3, E4, E5 E1, E5, E6, E87, E88 E6, E82, E84, E87, E88 E70, E85, E86, E89 E78, E91, E201 F13, F17, F18, F20, F36 F3, F24, F37, F40, F41 F4, F7, F8, F10, F11 F1, F2, F3, F4, F13, F14 F4, F9, F10, F11, F14 F1, F2, F4, F9, F13, F14 F8, F10, F11, F23, F24 F12, F15, F31, F35 F33, F49, F921, F95 F17, F24, F84, F92 F10, F45, F47, F85 F1, F2, F13, F89 F3, F4, F14, F17 F10, F24, F27, F84 F84, F91, F92, F210

Žiadanka na stiahnutie: www.alphamedical.sk/ objednavky-ziadanky

Imunológia a alergológia

Laboratórna diagnostika

19

Laboratórna diagnostika

Mikrobiológia Laboratóriá klinickej mikrobiológie poskytujú laboratórnu diagnostiku bakteriálnych, vírusových, mykotických a parazitárnych infekcií a laboratórnu diagnostiku infekcií vyvolaných mykobaktériami. Vykonávame aj laboratórnu diagnostiku na úrovni molekulárnej biológie a tiež nepriamy dôkaz infekčného agensa na základe tvorby protilátok.

Na oddeleniach infekčnej sérológie vykonávame diagnostiku na úrovni molekulárnej biológie ako priamy dôkaz DNA mikroorganizmov a ako nepriamy dôkaz mikroorganizmov na základe tvorby protilátok z krvi. Poskytujeme bakteriologické a mykologické kultivačné vyšetrenia klinického materiálu – výtery, punktáty, exudáty, laváže, spútum, sekréty, krv, stolica, moč, likvor, ako aj kanýl, katétrov, drénov a pod.

Vyšetrenia poskytované v odbore klinickej mikrobiológie tak komplexne pokrývajú potreby lekárov pri diagnostike a kontrole liečby infekcií v rôznych miestach ľudského organizmu.

Mikrobiologické (bakteriologické, sérologické a PCR) laboratóriá poskytujú: – kultiváciu a následnú identifikáciu vysokonáročných mikroorganizmov – anaeróbne baktérie, Gardnerella vaginalis, Campylobacter, Mycoplasma, Ureaplasma, – dôkaz protilátok a antigénov bakteriálnych, vírusových a parazitárnych pôvodcov infekcií imunochemickými metódami; dôkaz DNA mikroorganizmov realizujeme hybridizačnými metódami a real time PCR, – dôkaz protilátok a antigénov aglutinačnými metódami, – špecifické testy, ktoré môžu zistiť príčinu hepatitídy; medzi špecifické testy patrí detekcia zložiek vírusových častíc a protilátkovej odpovede v sére pacienta na vírusy HAV, HBV, HCV, EBV, HSV, CMV, VZV, – dôkaz antigénu vírusov, baktérií a parazitov zo stolice a respiračného traktu: rotavírusy, adenovírusy, norovírusy, RSV – respiračný syncyciálny vírus, vírus chrípky A, B, toxín Clostridium difficile A a B, antigén Gardia intestinalis, antigén Chlamydia trachomatis z výterov z urogenitálneho traktu imunochromatograficky,

20

– parazitologické vyšetrenie stolice na mikroskopický dôkaz vajíčok helmintov, cýst protozoí alebo dospelých parazitov, prípadne ich častí koncentračnou metódou sedimentačného typu a mikroskopicky, – diagnostiku tuberkulózy a iných mykobakterióz.

V prípade rezistencie mikroorganizmov alebo na požiadanie lekára okrem bežného antibiogramu ponúkame rozšírenie citlivosti o rezervné antibiotiká. Čas dodania výsledku vyšetrení je úzko závislý od typu vyšetrenia. Naše laboratóriá disponujú najmodernejšou technikou.

Na rutinnú identifikáciu mikroorganizmov využívame štandardné postupy a tiež hmotnostnú spektrometriu proteínov a peptidov pomocou laserovej desorpcie, vďaka ktorej sme schopní identifikovať baktérie a kvasinky počas niekoľkých minút. V mikrobiologickej diagnostike sa môžeme oprieť o moderné plnoautomatické analyzátory VITEK 2 na určenie minimálnych inhibičných koncentrácií antibiotík (výsledky od 8 do 18 hodín). Hoci sú tieto analyzátory na Slovensku stále unikátom, disponujeme nimi na všetkých mikrobiologických pracoviskách. Výsledky testov citlivosti sú interpretované a každoročne aktualizované podľa medzinárodnej antibiotickej smernice EUCAST. Vďaka VITEK-om sú výsledky našich vyšetrení rýchlejšie, presnejšie a kvalitnejšie. Za zmienku stojí aj ultramoderný systém na mikrobiologickú identifikáciu MALDI Biotyper. Tento hmotnostný spektrometer umožňuje presnú druhovú identifikáciu mikroorganizmov v priebehu niekoľkých minút.

V oblasti enzýmových imunochemických stanovení využívame jeden z najmodernejších automatických pipetorov EVO Clinical v spojení so systémom BEPIII analyzátorov, ktoré zvyšujú kvalitu, bezpečnosť a výkon klinického diagnostického procesu.

Aj vďaka progresívnej technike vieme poskytnúť výsledky parazitologických vyšetrení stolice a imunochromatografických vyšetrení do 24 hodín. Moderné technické a prístrojové vybavenie a nepretržitá centrálna ELISA prevádzka infekčnej sérológie ELISA je schopná poskytnúť prevažnú časť výsledkov sérologických vyšetrení do 48 hodín. V prípade po-

Laboratórna diagnostika

Mikrobiológia

zitívnych výsledkov protilátok infekčnej sérológie ako nepriameho dôkazu infekčného agens je možné špeciálnymi konfirmačnými diagnostickými metódami alebo priamym dôkazom DNA na úrovni molekulárnej biológie potvrdiť tieto výsledky, a tak urýchliť správne zahájenie liečby pacienta.

Klasické bakteriologické a mykologické vyšetrenie biologického materiálu sme schopní zrealizovať v intervale 24 – 72 hodín. Výsledky ostatných vyšetrení dodávame v čo najkratších lehotách, ktoré sú obmedzené výlučne typom konkrétneho vyšetrenia a metódou, akou je realizované.

Đŵ ŬŐ

sĄŚĂ

nj͘

͘

ϳ

ϬϬ ͬϮ ϱϱ

ƌ

ŬĂ

Ăǀ

D nj ǀĂŐ sljƚĞƌ Ąƚ Ğ

&ĂŬƚƵƌŽǀ Ăƛ ůĞŬĄƌ ƉĂĐŝĞŶƚ

ŽƉůĂƚĐĂ͕W ^

KƐůŽď͘ ŽĚ W, ĄŶŽ ē ŶĂ E ŶŝĞ ŶĞƌ ;njĂŵƌĂnjŝƛͿ

hǎşǀĂŶĠ ůŝĞŬLJ

DĞŶŶlj ŵŽ Ž ^ƚĞƌŝů ƐƚĞƌŝůŶlj ŬŽŶƚĂũ

ŶŝĂ

ĂĐ

^ƚ Ğƌŝ

ŝĞ

ůŶ

Ą Ɛ

Ŷƚ Ă ǎŝ

ŬƷ

ŵ

Ăŵ

ĂĚ

(K T)

Ύ Ă

<Ă ƚĠ ƚĞ

Ɖů

ǀLJ

ƚƵ Ą

Ɖ

ƐƵ

ĐŝĂ

<Ƶ ůƟ

ǀĄ

KT

ƌƵ

Ɛ

(U T)

(S PI )

ŬĂ

Ăǀ

hƚĞ

ŝēŬ Ă

ŵ

ŬƷ

aƉ

Ą Ɛ

ůŶ

^ƚ Ğƌŝ

ĐŝĂ

ƌŝĄ

AM

lj ŵ

)

ĂƚĞ

ŬĂ

ŝĐŬ

(M

͕ Ɛ

ůŝŶ

(K NA LI) E)

ŬŽ

Ăǀ

ůŝĞ

ŵ

ŬƷ

ŬĠ ŵ

ŬĂ

LIA

/Ŷ lj Ŭ

(K

ƌƐ

Žď

ĂƚĞ

ĄĚ

^ƚ Ğƌŝ

ůŶ

Ą Ŷ

ĐŝĂ

)

YK

ǀĄ

ůƟ

M

EM

(H

,Ğ

ŵŽ d ŬƵ D ůƚƷ LJĐ ƌĂ ŽƐŝ Ɛ / ĐŝĂ ͬ&

H3

LJŬ ŽůŽ

ĂŶ

;н

ĐŝĂ

ǀĄ

D

ĞĚŝĐĂ

<Ƶ ůƟ

Ăŵ

ĂůƉŚ

ŐŝĐŬ Ą ŬƵ

ĂĞ

ůƟ

ƌſ

ǀĄ

WůŽ

(P

LV O)

ƐŬ ^ƚĞ ĚŽ Ʒŵ ƌŝůŶ ǀ Ăǀ Ą Ŷ Ą ǀ ŬĂ Ą Ž Ă ĚŽ ĚĂ Ɛƚƌ ď ŝĞ ŬĂ͕ ŬĂ ďŶ ēŬ ĂͿ Ă

Λ ŝŶĨŽ

ů͘ƐŬ͕

53

D Ăƚ Ğƌŝ Ąů͗ <Ƶ Ŷ ůƟǀĄ ĂĞ Đŝ ƌſ Ă ďŶ Ă ŬƵ

70

ĐŝĂ

<Ƶ ůƟ

ǀĄ

54

ĐŝĂ

KN

ǀĄ

<Ƶ ůƟ

(D

EK

)

ŝƚ

Ğ

ĞĚŝĐĂ

>Ž ŬĂ ůŝnj ĄĐ <Ƶ ŝĂ ůƟ ǀĄ ͗ ĐŝĂ

Ăŵ

ƉŚ ǁ͘Ăů

)

AER

AN

EM

(H

,Ğ

ŵ d Ž W ŬƵůƚ ůƵ Ɛ ƷƌĂ ŶĂ ĞƌŽ ďŝĐ Ŷ

ĂĞ

ƌſ

H2

ďŶ

ŽůŽŵ ŶŝĞ ĞŶĠ ƚljŵƚŽ ƐLJŵď

Ă ŬƵ

ůƟ

ǀĄ

ĐŝĂ

)

M

IK

A)

(L

IK

(L

ŝĂ ŽnjŶĂē € sLJƓĞƚƌĞŶ

(H EM AER O)

Ă ŬƵ

ϬϭϴͬϬϴ

ƌſ

ϴͬϬϲ

Ϭϳ

ϴͬ

Ϭϭ

ͬϮ

Ϭϴ

//ͬ

D

<

ēŬ Ă͗

njŶĂ

Ő͘

͘ nj

ƌĞ

ƌĞŐ

ƌĞŐ͘ njŶĂēŬĂ

ďĞ nj Φͬ

Ğnj Φͬ

/ͬď Ă͗ <D ŶĂēŬ

E WZ

ǁ͘ĂůƉŚĂŵ ũ ĚŝĂŐŶſnj ĞƌŽŶ E ĂŶŽǀĞŶŝĂ ŬůŝŶŝĐŬĞĂĐŚ ŶĄũĚĞƚĞ ŶĂ ŚƩƉƐ͗ͬ​ͬǁǁ ϮϮΣ ƷēĞůLJ Ɛƚ /> ƐƉƌĂĐŽǀĄǀĂŶĠ ŶĂ ;нͬͲϱΣ ͿŚ ƷĚĂũŽǀ Ă Ž ƉƌĄǀ KƐŽďŶĠ ƷĚĂũĞ ƐƷƐƉƌĂĐŽǀĂŶş ǀĂƓŝĐŚ ŽƐŽďŶljĐ sŝĂĐ ŝŶĨŽƌŵĄĐŝş Ž

Y^

/'Z ƚĞ

Ɛƚ ;YƵĂŶƟ

ĨĞƌŽŶͿ

Yd ϭ

/ D

YƵĂŶƟĨ ĞƌŽŶ Y d ϭ ϮϮΣ

/ '

;> 'h

ZͿ

EK ^d

/< d

;нͬͲϱΣ Ϳ

Ή

YƵĂŶƟĨ ĞƌŽŶ Y d Ϯ ϮϮΣ ;нͬͲϱΣ Ϳ

YƵĂŶƟĨ ĞƌŽŶ D ϮϮΣ ;нͬͲ

/dK' E

ϱΣ Ϳ

ƉŚĂŵĞĚŝĐ Ăů͘ƐŬ

ŝŶĨŽΛĂů

Y&

ĚŝĐĂů͘ƐŬ͕

Yd Ϯ

Ϭ ϭϱϬ ϬϬ Ϭ͕ ǁǁǁ͘ ĂůƉŚĂŵĞ

͗ ^Ă E ͬď

ϬϴͬϮ

Ğnj ΦͬϬϴͬϮ

Ϭϭ

ĐĂůů ĐĞŶ ƚƌƵŵ Ϭϴϱ

H1

ďŶ

͍ sŽůĂũƚĞ

ŝ ƉƌŽďůĠŵ

Ğ

DĄƚĞ ŽƚĄ njŬLJ ē

, Ğ d d ŵŽ W W ŬƵ ůƵ ĞĚ ůƚ Ɛ Ɛ Ʒ ůƟ ĞƌŽ WůƵ ƌĂ ǀĄ ďŝĐ Ɛͬ& ĐŝĂ ͬ& ʹ Ě ʹ Ğ Ě Ɵ ŽƐƉ Ğůş

51

ͬ&

ů͘ƐŬ

^ƚ <Ƶ Ğƌŝ >ŝŬ sŽ ůƟǀĄ ůŶ űŶ Đŝ Ą Ɛ ǀŽƌ lj ĂŶ Ă͕ ŬƷ ƟŐĠ ŵŝŬ ŵ Ăǀ Ŷ ǀ ƌŽƐŬ ŬĂ ůŝŬǀ ŽƉ ŽƌĞ ŝĂ

DK

ŵƵ ƷŚƌĂĚƵ͘ ũĞĚŶĂƛ ůĞŶ ŶĂ ƉƌŝĂ Ă ũĞ ŵŽǎŶĠ ŝĐŚ Žď ŽƚŶŽƵ ƉŽŝƐƛŽǀŸŽƵ ƐƷ ŚƌĂĚĞŶĠ njĚƌĂǀ

D

ůŶ

^ƚ Ğƌŝ

ů

<Ƶ ůƟ

ǀĄ

UT

ĐŝĂ

SP

ǀĄ

<Ƶ ůƟ

N)

(K

ŬĂ

Ăǀ

ŬƷ

ŵ

<Ă ŶLJ ůĂ

Ą Ɛ

E

>/

<

͵

/ E

&

<

/

ǁǁ

E

ϬϬϬ͕

d

ϭϱϬ

ϴϱϬ

^d

ŬŐ

ŵ Ϭ

K

Đŵ

ƌĞ

ĂĚ

Ύ

>

/

Z

d

D

<|

/

ēĂ ƌƷ

nj ǀŽ ŵ ĄƚƵ E ljƚĞƌƌŽĚĞ şŶLJ ŶĂ sŵ ŶĂ ŝĞƐŽ

DĞƐƚŽͬŽ ďĞĐΎ

ĞŶƚƌƵ

ƉŽ

ϭ͘ ϴ͘ ϮϬϭ

WůĂƚŶĄ ŽĚ

Ŷŝ

Ƶ Ɖ ĚƌĞƐ

ƚĞű

ŬſĚ W͕ ƐĂŵ

E

ē ŶĂ / j ^ƚĞƌŝůŶlj ŵŽ

ůů Đ

KĚ

Ϳ

ƚĞ ĐĂ

ŬƵ ď

,Ϳ

ũƷ Đŝ ůĞ EĞ ƉŽ ŬĄ ǀŽ ƌ ůŝƛ D ƐƉ ĞŶ ƌşƐƚ Ž Ă ƵƉ Ɖ ŶĞ ƌŝĞ ŶŝĞ njǀ ŝƐŬŽ ǀljƐ ůĞ ĚŬƵ ǀ < K

ŝĂ ĞŶ Ăƌ ŽĚ <

ŽĨĂƌ ŵ ŶĂnj ĠĚŝƵ

ƚĂ ǎŝĂ ĂĐŝĞŶ

Ğ

Ƶ

ĂĚ

ƌşƉ

ŝƚ͘ Ɖ

ůŽ ēşƐ

;D

,Ws

ŽůĂũ ͍ s

Ő͘

;Dz,h Ϳ

ϴ

ůĞ ŵ LJƐ ǀ nj

Ɖƌ

WŽŚů

ĂũŝŶLJ Ě Ŭƌ

ƀůĞǎŝƚĄ O) ŶĞƌ н ĐŽďĂƐ W Z D ƉŽnjŶĄŵŬ sljƓŬĂ ER ŬŽŶƚĂũ ƐƚĞƌŝůŶlj ) <ŝƚ ;Ϯ ʹ ϴΣ Ϳ Ă AZĂŵƉůĞ (NAA (N E E ƉƌŝůŽǎ ŵ hƌŝŶĞ ^ ) ; KZD Ϳ < ,Ϳ ŝĂ hŶŝ ^ǁĂď ^d Z/> E| DK ƌŐĚŽƌĨĞƌŝ Ɛ͘ ů͘ Ž D ŝĂ (NAMYKŝƛ ŬſƉŝƵ ƉƌĞƵŬĂnjƵ ƉŽŝƐƚ ͘ ;D ƚĄ ƌƌĞůŝĂ ďƵ ĐŽďĂƐ W Z DĞĚ ŝdžƵ ŶĂ E ϴΣ Ϳ ŝƵƌĠnjĂ <ſĚ Ő ſŐ ĄƚƵŵ Ă E ĞŶĐĂ njŬ <ŝƚ ;Ϯ ʹ ŬƌĂũŝŶLJZͿ E Ž sĄŚĂ sljƚĞƌ nj ĐĞƌǀ ^ĂŵƉůĞ ; DsD Ϳ ; ,dD Ϳ LJŬŽů ŝĂ W^ Ύ LJ ēŝ Ő͘ ;D< E| DK E ēĂƐ Ž ŝĂ ;W ZͿ ŬǀĂůŝƚĂơǀŶĞ ;W ŝĂ ƵĂů ^ǁĂď ,Ϳ ƟǀĄĐ ŝĂ Ă ŵ ^d Z/> WŽŚů ƚƌĂĐŚŽŵĂƟƐ ĚďĞƌƵ s ; sD Ϳ Ɖ 29 s ŬǀĂŶƟƚĂơǀŶĞ ĂǀŝĞ Ƶů ĄĐ ŽĚĞŶ ĐŽďĂƐ W Z DĞĚ ϴΣ Ϳ ƌŽ E E Ds ŬǀĂŶƟ E ŚůĂŵLJĚŝĂ ƚĂơǀŶĞ ;W ZͿ ;,^sϭD Ϳ ZͿ ,ĞďĚ͘ ŶĂƌ ďůĠ ƌſďŶĂ Ŭ ;E 'D Ϳ ^ĂŵƉůĞ <ŝƚ ;Ϯ ʹ ; ,ds Ϳ ƵůƟǀ ŵůͬ ŶŐƵ s ' 1Ez E ŵƵǎ ŬǀĂůŝƚĂơǀŶĞ ;W ƚƵŵ ĄƚƵŵ ǀLJ ŶƟƚĂơǀŶĞ ;W ZͿ ŚŽĞĂĞ s|d Z Ϳ WŽĚƉŝƐ Ă Ɖ E ŚŽĚ͘ ŵ Ğ ďŶĂ Ŭ Ő͘ ; ŐŽŶŽƌƌ ƚƌĂĐŚŽŵĂƟƐ Ą

D< D ƐƚĂǀĞŶŝĂ ǎ Ğ ;W ZͿ ;,^sϮD ǎĞŶĂ ůĂƌLJ E Ś KĚƉŽƌƷē͍ Ğ ŝƐŬŽ ĞēŝĂƚŬĂ Ž ŝƵŵ ůĂŵLJĚŝĂ ſŐŝĂ Ϳ sŽƌſ Žů;E 's E ,^s ϭ ŬǀĂ E EĞŝƐƐĞƌŝĂ E ŶƟƚĂơǀŶ ZͿ ,Ϳ ŝĂĚĂŶŬLJ ;Dz,D Ϳ Ğƌ nj ƌĚŝŶƵũƷĐĞ ƌŝĞnjǀ ǀŶĞ ;W ZͿ RO) ŚŽĞĂĞ ĂũƷĐ ; ,d Ϳ ŵĠĚ ůĂLJŬ ŝ ůĞŬĄƌ ,Ϳ E ,^s Ϯ ŬǀĂ Zs /yh E ĂƟƐ ŬǀĂůŝƚĂơǀŶĞ ;W ŵĂ ŚŽŵŝŶŝƐ ljƚ ƚ͘ ŬǀĂůŝƚĂơ D

Ă Ɖ ǀŽ s|d Z < ŚŽ ůĞ ũƚ s ŐŽŶŽƌƌ Ž DĞŶŽ Ă Ɖ AE ƚƌĂĐŚŽŵ Ğ Đ ŬĄƌĂ ŝĞƐŽ E EĞŝƐƐĞƌŝĂ ͘ ;D (LA (LAR) E DLJĐŽƉůĂƐ ZͿ ƌŝĞnjǀ DĞŶ <ſĚ ŚŽƐƉ Ϳ Ă;Dz,s Ő ZͿ YK) ŵ E ŚůĂŵLJĚŝĂ ;Dz'D Ϳ ŝƐŬŽ ǀŶĞ ;W ZͿ ůů Đ <K ;E ' Ϳ ŝƚ͘ ƉƌşƉĂĚ ŬǀĂůŝƚĂơ ŬǀĂůŝƚĂơǀŶĞ ;W ŵĂ ŚŽŵ ŝŶŝƐ M ǀ ŬĄƌ ŬǀĂůŝƚĂơǀŶĞ ;W ŐŽŶŽƌƌŚŽĞĂĞ ŵĂ ŐĞŶŝƚĂůŝƵŵ ĞŶ ŝĂ (LA EĞƉŽǀŽů Ƶ dh LJĐŽƉůĂƐ Đŝ ůĞ ĚŬƵ ƚƌƵ Ϳ ſŐ ŝƛ ƐƉƌşƐƚƵ ;Dz's E DLJĐŽƉůĂƐ E D ƐůĞ < ;hZhD Ϳ E EĞŝƐƐĞƌŝĂ ēĂũƷ ZͿ ǀŶĞ ;W ZͿ LJŬŽů ǀŶĞ ;W ZͿ ŵ ;Dz, Ϳ ĄĐŝĂ ŬǀĂůŝƚĂơ ƉŶĞŶŝĞ ǀlj ŬĂ ĐŝĞƐ ŝĞ ǀlj ŝƚĂůŝƵŵ ŬǀĂůŝƚĂơǀŶĞ ;W ŵĂ ŚŽŵŝŶŝƐ Ϭ ƐůĞĚ ŬǀĂůŝƚĂơƌĞĂƉůĂƐ Ă ŵ d Z ƉŽƌƷ Ƶŵ ŵĂ ƐƉĞ ϴ ŬƵ ǀ ŵĂǀ /EŵĂ ŐĞŶ ƵůƟǀ ĄĐŝĂ E DLJĐŽƉůĂƐ KĚ 28 ƉŶĞŶ & ŬƷ < ,K Ϳ ϱϬ ϭ E h ZͿ E DĂ LJĐŽƉůĂƐ ^ƉKƷƚǀŶĞ ;W ZͿ ƌşƐƚƵ ďŶĂ Ŭ ƵůͿ Ɵǀ ŬǀĂůŝƚĂơǀŶĞ ;W ZͿ < E ŬĂ͕ Ɛ ƌſ;Dz' E U) ^ ;hZhs ŽƐ ǀŶĞ ;W ŬǀĂůŝƚĂơ ůŝƛ ƐƉ ŵĂ ƐƉĞĐŝĞƐ ŵĂ ŐĞŶŝƚĂůŝƵŵ Ğ ƌſďŶĂ ŬŝĂ Ŷ (SP ZK >M ϱϬ ϬϬŬǀĂůŝƚĂơ ĄĚŽď

ŵ nj E D ŝƵLJĐŽƉůĂƐ Ą Ŷ ƉŽǀŽ E hƌĞĂƉůĂƐ Ğƌ Ğ ;hZh '/Ğƌ ZͿ ϬŝůŶ ŬſĚ ŽůſŐ Ϳ ;,^sϭs Ϳ W /Z ͕ ǁ EĞ ŵĠĚ ǀŶĞ ;W ZͿ ĐŝĞƐ ) ŬǀĂůŝƚĂơǀŶĞ ;W ĂůŝƚĂơǀŶĞ ;W ZͿ sljƚ ǀŽŬǀĂůŝƚĂơ DLJŬ ^ƚ RO ^ ǁ ;,^sϮs Ϳ ) ƌĞĂƉůĂƐŵĂ ƐƉĞ ǁ͘Ă ŝĞƐŽ (NAE E ,^s ϭ Ŭǀ ĂůŝƚĂơǀŶĞ ;W ZͿ

Ύ ĂĚƌĞƐƵ Ɖ Ϳ / Z ŵ E h ǀŶĞ ;W ZͿ (TN ) ^s Ϯ Ŭǀ ;,^sϭ ůƉ

ĂĐŝĞŶƚĂ ǎŝĂ YK W ŬſĚ ŬǀĂůŝƚĂơ < Ğ ;W ZͿ ŚĂ E , ũ ĚĂŵĞ ǀLJƉůŶ (NM ŝĂ ĂůŝƚĂơǀŶ ;,^sϮ Ϳ & ŵ 31 Ğ ;W ZͿ ŝƛ ǀ ƉƌşƉĂĚ ŽůſŐ ĞĚ ŝĂ E ,LJŬ^s ϭ Ŭǀ /E /E ƐƚŶĞ ǀĄĐŝĂ ^s Ϯ ŬǀĂůŝƚĂơǀŶ Ğ ƐĂŵŽƉůĂƚ ŝĐĂ s1Zh ^z ĄĐ E , Ă ŵ Ŭƌǀ

ŶLJ Ʒ ŵ <ƵůƟ ŶƟ ZƵď ĐƵ ĂůĞďŽ ǀLJ ů͘ƐŬ ƵůƟǀ ĄĐŝĂ 27 <ϯͬ<Ϯ d ĚůĂ ĞŽůĂ ƓĞƚƌĞŶş ŚůĄ ĚƵƟ ĠĚŝƵ ͕ ŝ ďŶĂ Ŭ ƵůƟǀ ŶĨŽ ŶƟ DŽƌďŝůůŝ /ŐD͕/Ő' ŶĂ ƉůĂnjŵƵ ƐĞŶljĐŚ ǀ njŵ <ƌǀ ŶĂ (DU) ͬ Śƌ Ğƌ nj ǀŽ ŵ Ğƌſ ďŶĂ ŬŝĂ ŶƟĂ E Ƶ ϯ ŵů Ŭƌǀ Ŷ ƐĠƌƵŵ LJƐůĞ njĄŬŽŶ Λ sljƚ ŝĞƐŽ Ŷnjşů ŝƵŵ d s ;Ŭů /ŐD͕ /Ő' 'Ġů ĂŶĚ Đ njĂŵƌĂnjŝƛ ƉůĂnjŵ <ϯͬ<Ϯ d Ă Ğƌſ ŽůſŐ Ă ē͘ ϯϱϱͬϮ ŵ ƚŽ ĠĚ ŶƟ WĂƌŽ ůƉ ƟŬŽĂŐƵ ůĂŶƚ ŝĞƓƛŽǀĄ Ğ Ϭϭ ϬϬϳ ͘ nj͘ ŶĐĞĨ Ğƌ nj ǀŽ ŵ /ŶĠ DLJŬ ƟƟƐ /ŐD͕ ϴ ŵů͕ ϱ ŵ ůŽƚ Ă WĂůŝơĚĂͿ /Ő Ăŵ Ś ŶƟ ĐƟǀĂ ;Zh h ERO)

<ϯͬ<Ϯ d ĂŶ Ϳ sljƚ ŝĞƐŽ (TA (TH) ů ;ĚĞƟ ϯ͕ϱ ƚŽƌ ĞĚ WĂƌǀŽǀŝƌƵƐ ϭ /Ő' D͕ /Ő' Zs E W> D >ŝŬǀŽƌ ŶĂ E ZWͿ ;DKZ Ϳ ;, sW ϯ ŵů ;njĂŵƌĂnjŝƛͿ ŶƟ ƌƵ ŵ ů ŵůͿ ϵ /ŐD͕ /Ő' <ϯͬ<Ϯ d < s1Zh ;W ZͿ YK) KZ ŝĐĂů͘ ŶƟ ZWͿ >ŝƐƚĞĐĞůůĂ ĂďŽƌƚƵƐ ƐŬƷŵĂǀŬĂ͕ ϭ ŵ

;< Ϳ ;, sW (TM ^Ks , Z^s , s E ŬǀĂŶƟƚĂơǀŶĞ ;W ZͿ ƐƚĞƌŝůŶĄ ŝĂ E >/ ƐŬ 30

Ă Ąƚ ŶĂ /ŐD͕ njŝƛͿ ſŐ ƌŝĂ ŵ

E ,ĞƉ

ƚĂơǀŶĞ;W ZKdͿ W d/ d1 z ŶƟ Žƌ WƵŶŬƚ Ŷ /Ő' ŝǀĂŶŽǀŝŝ ĐŝĂ ĂƟơĚĂ ;njĂŵƌĂ Zs E ŽŶŽĐ ; Ds Ϳ LJŬŽů Ϳ ƐƉƉ Ϯ ŵů , s ZE ŬǀĂŶƟ ;ĂŐůƵƟŶĄĐ LJƚŽŐĞŶĞƐ ; >/^ Ϳ ǀĄ ŶƟ /ŐD͕ ůƟ <ϯͬ<Ϯ d <ŶƟƚĂơǀ ĄĐŝĂ Ă ŵ ŶĞ ;W ZƌĞůŝĂ ;W Zs ŶƟ &ƌĂŶ LJŶŐƵ ǀŬĂ͕ ϭ ʹ , s /ŐD <Ƶ> ͕ ĂŶƟ >ŝƐƚĞ ͘ /ŐD͕ /Ő' KͿ ; s Ϳ /Ő' ;ŬŽŶ

ƐƚĞƌŝůŶĄ Ăƌ ƐŬƷŵĂ ƵůƟǀ ĄĐŝĂ 26 ŶƟ , s ĐŝƐĞůůĂ ƚƵ ŝĂͿ E Ds ŬǀĂ ƟƚĂơǀŶ ŝĂ

njŝƛͿ ; Zh Ϳ

ƌŝĂ ŶƟĞ ;W ZͿ ;ƐŬƌ ŶƟ Įƌŵ ŽĨ Ă Ŭ

Ɵǀ Ϳ ;njĂŵƌĂ Ŷ ĠĚ şŶŝŶŐ ŽƌƌĞůŝĂ ĄĐŝĂ͕ >ŝŶĞ ;s s Ϳ ĐŚŝŶŽĐ ůĂƌĞŶƐŝƐ ;Ă Ănj Ƶů ďŶ ƚŽƚĂů

>/<sKZ ŵ Ɖſ Ϳ ; Ds> ,ĞƉĂƟơ E E ŶƟ dƌŝĐ ŽĐĐƵ ůŽƚͿ >/^ Ϳ͕ Ϳ E s ŬǀĂŶ ;>/^Ϳ ŐůƵƟŶĄĐŝ ƟƚĂơǀŶĞ ;W ZͿ ZͿ ƐƉƉ RSV) /ŐD͕ /Ő' Ğƌſ ďŶĂ ŬŝĂ W Ğƌ nj Ŷ dĂŵ ƌƚŶĠŚŽ ;,^sϭ ĚĂ ŶƟƚĂơǀŶĞ ;W Z ; s> Ϳ ŚŝŶĞůůĂ ƐƉƐ /Ő' Ds ŬǀĂ

ŶƟ ĂͿ E s s ŬǀĂŶ ĂŶƟƚĂơ ; KZ Ϳ ,> D| (NAZ ǀŶĞ ;W ŶƟ ^ĐŚ E Ă Ϳ ;>ŝŶĞ ůŽ

ljƚ , s /Ő' ƟƚĂơǀŶĞ ;W ZͿ Ğƌſ ŽůſŐ

ƉŽ E ŝƌĂůŝƐ ;,^sϮ s ;s s> Ϳ ƌŶ ^s ϭ Ŭǀ

ZͿ / ƚͿ ;, s ŝƐƚŽƐ ŶƐ s ŬǀĂŶ ŶƟ ŚůĂ d E ,ĞƉ ŶƟ dĂĞŶ ŽŵĂ ŵĂŶ /Ő' ǀŶĞ ;W D z<K ;&Zdh DͿ E ƌĂ Ğ ;W ZͿĞŽůĄ DLJŬ E , WhE<dnj ƚ ĂƟơĚĂ ;ƐŬƌş ŶŝŶŐ͕ ŬŽŶ

Ϳ ƟƚĂơǀŶ ;,^sϭ> Ϳ ŵLJĚŝĂ ƚƌĂ; KZ Ϳ W> ĂŶƟƚĂơ ;, sdͿ ^s Ϯ Ŭǀ ƐŽŶŝ /Ő' ŝĂ ƐŽůŝƵŵ , Ɛ ďĞ ͗ ůǀ ZͿ ; KZ<Ϳ ;ƐŬƌş ; ,'Ϳ ŶƟ ŶƚĂ ; ,dW Ϳ E s Ő s ŬǀĂŶĂŶƟƚĂơǀŶĞ ;W E , ĄĐŝĂ ;,^sϮ> ƌŐĚŽƌĨĞ >ŽŬĂůŝƚĂ ŶŝŶŐƌŝ Ɛ͘ů͘ Ϳ ĐŚŽŵĂƟƐ Dz ŽĂĮƌŵ ƐƉŝƌ͘ ŽŵĂƟƐ ͕ >/ ŶƟ ŵŽĞďĂ Ś /Ő' ŶƟ ĂǀŬĂ ZͿ ;dZ/ ,'Ϳ ǎ >ŝŶĞ ŝĂ ƚƌĂĐŚ ƌĞ E ŽƌƌĞůŝĂ ďƵ ĐŚǀŶĞ ;W ŵ ůŽƚ , Ɛ ^s ϭ Ŭǀ ĂŶƟƚĂơ

ZͿ ŚůĂŵLJĚ^ Ϳ ; ,W Ϳ /ŐD͕ /Ő ͕ /Ő' E , ŝƐƚŽůLJƟĐĂ Ϳ L) ;, s ǀŶĞ ;W ;ƐŬƌş ůĂǀĄ ͕ ƐŬƷ; KZ> Ϳ ͕ W Z(BA ŐĠŶƵ ZͿ ^s Ϯ Ŭǀ ƌŽŶ ƌŝ Ɛ͘ ů͘ E ŚůĂŵLJĚ &hE ;^ ,/ 'Ϳ 2S ŬǀĂůŝƚĂơ ŝĂ ƉŶĞƵŵ ŽŶŝĂĞ ; ,WW Ϳ ŶƟ /Ő' Ϳ , Đ /ŐD ŶƟǀŶĞ ;W ŶŝŶŐ͕ >/

ŬĂ E , ƌŐĚŽƌĨĞ ŬǀĂůŝƚĂơ Ă LJ ŽŶŝĂĞ /ŐD ŶƟ ;d E ƌƌĞůŝĂ ďƵ ŶƟ ƉŶĞƵŵ

; ,dͿ ĂŶ ' >E W dK' E ŬĂnj Ă ŚůĂŵLJĚŝĂ ƉŶĞƵŵŽŶŝĂĞ E Ž / 'Ϳ , Đ ĄĚŽď E ŚůĂŵLJĚŝĂ ŚůĂŵLJĚ^ Ϳ ͕ /Ő ͕ /Ő' ŶŽƐ ƉŬ ZͿ ƚŽƚĂů E ; ,W> Ϳ ;, ^ 'Ϳ Ƶ ;ŬŽŶZͿ Ą Ŷ ; Ed , Ğ Ő ƀ z ZͿ ŬǀĂůŝƚĂơǀŶĞ ;W ĂŶ ĚŝĚĂ ʹ ŵĂŶŶĂŶ ĂŶ ; KZW Ϳ

ŬǀĂůŝƚĂơǀŶĞ ;W D'Ϳ Ğƌ nj ĐŚƌş ĮƌŵĄĐŝĂ͕ ŝĂ ƐƉƉ͘ /Ő ͕ /Ő ů͘ ƉŶĞƵŵ ǀşƌƵƐ ǀŶĞ ;W ĞƌŝůŶ ŽŶŝĂĞ ŬǀĂůŝƚĂơ ƟŐĠŶ ŶƟ ůĂŵLJĚŝĂ^ƚ ŶƟ DLJĐ ;, ^Ϳ ; ,WͿ >ŝŶĞ ' sljƚ ŐĠŶ Ŷ ŵĠĚŝĂ ƐƉ ĚŝĚĂ ʹ ŵĂŶŶĂŶ ƉƌŽ ďƵƌŐĚŽƌĨĞƌŝ Ɛ͘ E Ś , Ğ FLU)

ŽƉůĂƐŵĂ ůŽƚͿ ŶƟ ŵƉſ Ž , s Ϳ ǀŶĞ ;W ƟůĄƚŬLJ /ŐD E ŽƌƌĞůŝĂ ZͿ ƐƉ ĞƌŐŝůůƵƐ ĨƵŵŝŐĂƚƵƐ (TN L ZͿ ƵŵŽŶŝĂĞ ;DzW> Ϳ ;, DͿ ;ƐŬƌşŶŝŶŐ͕ >/ ;DzWW E ŬǀĂůŝƚĂơ ƉŶĞƵŵŽ džƵ ŬǀĂŶ BLJĐŽƉůĂƐŵĂ ƉŶĞ ŬǀĂůŝƚĂơǀŶĞ ;W ŵĂ ƉŶĞƵŵŽŶŝĂĞ ͕ /Ő ͕ /Ő' ŶĂ Ă dĂƉŽƌƚŶĠŚ ůƵƐ Ɖ ŐĂůĂ ;, dͿ ŶƟ ; E 'Ϳ ; ,<Ϳ ĐŝĂ ^ Ϳ ŶŝĂĞ /ŐD ƌLJƉĞƌŐŝů Ğƌǀŝ ŝƵŵ ^z&/ E DƟƚĂơ ǀŶĞ ǀĄ ƚŽĐŽĐĐƵƐƌŽƟůĄƚŬLJ /Ő' ĐƚŽŵĂŶŶĂŶ ĂŶ ZͿ ;, 'Ϳ ;ŬŽŶ DLJĐŽƉůĂƐŵĂ njLJŬĂ;E 'W Ϳ ; E WͿ E DLJĐŽƉůĂƐ nj Đ ͕ /Ő ͕ /Ő' ƌĂŶƐ ZͿ <ƵůƟ ;W ZͿ ŵ ZZZ >/^ ŬǀĂůŝƚĂơǀŶĞ ;W ŶĞŽĨŽƌŵ ƟŐĠŶ ĠĚ ƉŶĞ ŬLJ Įƌŵ ǀŶĞ ;W nj ƚ ũĂ Ğƌ

ŝƵ

ƵŵŽljƚ ĄĐŝĂ͕ >ŝŶĞ ŬǀĂůŝƚĂơ ƌşƉ ďĞ ĂŶƐ ĂŶƟŐĠ ͕ ĂŶƟ dƌĞƉ ;, ;DzW ; ^W 'Ϳ ŐŽŶŽƌƌŚŽĞĂĞ ǀŽ ŵ R1) Ϳ Ğƌ nj ŵĠĚ /ŐD ůŽƚͿ s ŶŝĂĞƐŽ ;, sW Z^ Ϳ (CE /E ͕ /Ő ͕ /Ő' Ŷ ;ĂŐůƵƟŶ ŶƵ ĐŚ ŝĞ Ϳ (TJ) ŽŶĞŵĂ ƉĂ / ^ E EĞŝƐƐĞƌŝĂ ; ^W'Ϳ ZͿ ^ƚ ŝĞƐŽǀŽ 2F Ϳ ;Dz,W

ĄĐŝĂͿ ůůŝĚƵŵ ŵ ŶƟŐĠ

ŬǀĂůŝƚĂơǀŶĞ ;W ŵĂ ŚŽŵ ŶƟ <d Z/ ;DzW<Ϳ ) ; ZzWdͿ ŵŝŶŝƐ ŶƟ ,/s ON ƌĂŶLJ ŶĂ E ŬĂnj Ă ;ŽĚŽ ŽƌĚĞƚĞůůĂ Ɖ ^ƚĞƌ nj (CG ϭͬϮ ͕ ƉϮ ƀ E DLJĐŽƉůĂƐ ZͿ ĞƌƚƵƐƐŝƐ͕ ;Dz'W Ϳ ƉſŶ ϰ ,/s ĂŶƟ ; tZͿ ΎEĂ ǀLJƓĞƚƌ ϭ͘ ǀďƌĂƛ Ϯ ǀnjŽƌŬLJŚŽ ŽŬ ŬǀĂůŝƚĂơǀŶĞ ;W ŵĂ ŐĞŶŝƚĂůŝƵŵ , Z W d E ſďŶĂ͕ ŝĂͿ /Ő ͕ /Ő' ĚĂŬƌſŶ E) Žǀlj ƚĂŵ ʹ ϴ Σ Ϳ ŐĠŶ Ɛ ŽĚ Ă ŶĂ ŝŶƚƌĂƚĞŬĄůŶ ĞŶŝĞ NA Ds Ϳ / < s1Z ĄƚƵ njŽƌŬ Ă 41 ƐƚƵƉŽŵ Ϯ ;ĂĞƌ LJŬŽůſŐ ) ĂǀŬĂ ;Ϯ (CAŶĂ ƐŬƷŵ E DLJĐŽƉůĂƐ sljƚĞƌ h^z Ϯ͘ ǀnjŽƌŬŶĞũ ĐŝĂ ʹ ϰ ƚljǎĚ ƌŝĂ н ƉƌĄnjĚ ŵ Žē nj űĂǀĠ ;hZhW ƉƌŽĚƵŬĐŝĞ Ğũ IKR 33 ZͿ ĐŝĂĐŝĞƐ ŶƟ

ŬǀĂůŝƚĂơǀŶĞ ;W ƐĞ Z ǀLJ ŶƟ Žƌ ŬŽǀĂ ŸŽǀͿ ; WͿ (CM ŶŝĂ͗ ǀ ƉƌĄnjĚůƟĂǀĄ ƌĞůůĂ͕ ŵ ƚĂŵƉſŶ ŶƵƚŶĠ ŽĚŽ ũĞ <Ƶϴ Σ ͿŶĞ EĞŝƐ ǀĄ ƌĠƚ ŬĂ E hƌĞĂƉůĂƐŵĂ ƐƉĞ ŶƟ Ds /ŐD͕ /Ő' sljƚĞƌ nj ƉƌĂǀĠŚŽ ŽŬĂ ŶĂ E ;,/sͿ nj ƉŽƓ ŝƵ;ŽĚŽ ŵ ďƌĂƛĚĞƚĞ ůůĂ ƉĂƌĂƉ ŬĞ ;Ϯ ʹ ƐƷēĂƐŶĞ ďƌĂƛ ZͿ E E ƌĚ ĐŝĂ ŶĂ ƐŬƷŵĂǀ <ƵůƟ ŝĂ ĞƌƚƵŐĂ şŶŝŶŐͿ Ϯ ǀnj Ğƌ ĠĚ ͬƐĞŬ ŵĂǀ ŬǀĂůŝƚĂơǀŶĞ ;W ŶĞũ ŶƟ Ds /Ő' ĂǀŝĚ ;ƐŬƌ ƐƐŝƐ ;ĂŐůƵ ǀĄ ŽĞĂĞ ƟǀĄĐ ^d Z Z Ez ŽƌŬLJ ) Ɛ ůŝŬǀŽƌŽŵ ϭ͘ ǀnjŽƌŬ K> >ŝŬǀ G1 Ɛ ŽĚƐƚƵƉ <ƵůƟ ŝƌĄƚ ŬĂ͕ ƐŬƷ ƚĂŵƉſŶ ǀ ƉƌĄnjĚϴ Σ Ϳ sljƚ ƐŽǀŽ ŵ ƟŶĄĐŝĂͿ Ƶů Žƌ ͗ s Ds /ŐD͕ /Ő' ŝƚĂ Ăũ ;s sZ Ϳ E

Ă (VA Ŭƌǀ Ŷ ƌƌŚ ƐƉ ) ŶƟ Žŵ ϯ >ŽŬĂůŝƚĂ Ă Ŭ E ŬĞ ;Ϯ ʹ ŝĞ

^ƚĞƌ Ă ƐĠƌ ĄĚŽď ;ŬŽŶĮƌŵĄ ƐŬƷŵĂǀ >ĞŐŝŽŶĞů Ϯ͘ ǀnjŽƌŬ ŐŽŶŽ ƚljǎĚ; ,dK>Ϳ Ϳ ďŶ (ASP ŝƚĂơǀŶĞ ;W ZͿ ŝůŶĄ ŸŽǀͿ @ s ,K K< Ă ŽďũĞĚŶĂ Ƶŵ ŵͿ ;,^sϭZ ; Ds ŶƟs|d Z ƐŬƷŵĂǀŬĂ d h ŶƟ s Ă ; WWͿ s ŬǀĂůϬϵ ĐŝĂ͕ >ŝŶĞ ) ŽŵĂƟƐ ĂĞƌſ ƉŝĂ ,ĞůŝĐŽďĂ ůĂ ƉŶŝĂ ƚƌĂĐŚ ĞƵŵ ON ŽƉŚŝ E s ʹ s /ŐDKW ŝůŶĄ Ŷ ƐƚĂŶŽǀĞŶŝĞƛ ĂůŝƚĂơǀŶĞ ;W ZͿ ϭϬ ŵ < E Ͳϭ / ; Ds ůŽƚͿ Ŷ ŽƐŬŽ ;,^sϮZ Ϳ ŶƟ ĐƚĞƌ (PG E ŚůĂŵLJĚ ů < E E sͿ ƉLJůŽ ^ƚĞƌ ZͿ ƌŝ /ŐDůĂ /ŐD͕ /Ő ƌŽǀŶĂŬĠŚŽ E ,^s ϭ Ŭǀ d Z ͕ zĞƌƐŝŶŝĂ ǀŶĞ ;W ĂůŝƚĂơǀŶĞ ;W ZͿ ' ;s sK>Ϳ ͕ WZ s ,K K ; Ds; ,dKWͿ DŝŬƌ ŶƟ s Ő' ;ƐŬƌşŶŝŶŐͿ͕​͕ /Ő' ŶĂ ŶƟ sza ͕ /Ő ͕ /Ő' ŬǀĂůŝƚĂơ ƐƉƉ͘ /Ő ͕ <Ϳ s|d Z E ,^s Ϯ Ŭǀ ŽŵĂƟƐ Ϳ ƚLJƉƵ ƉƌŽƟ BS) ;W ZͿ ſď ,K ʹ ŚĞƚĞƌŽ ;> 'Ϳ /D ƚĞƐƚ /Ő' ŝŶŝĂ ƐƉƉ͘ ŝƚĂơǀŶĞ ;ŬŽŶ ſŐŝĂͿ zĞƌƐ (G ŶƟ s ;ƐŬƌşŶŝŶŐ ;,^sϭK> Ϳ ŚůĂŵLJĚŝĂ ƚƌĂĐŚ 40 ůĄƚŽŬ ŶƟ dZ E/ >/ E s ;ĂĞƌ LJŬŽů E /Ő ͕ ĄĐŝĂ͕ s ŬǀĂů ǀ ƐĠƌĞ͘ ƌŝĂĮƌŵ ĂůŝƚĂơǀŶĞ ;W ZͿ E /ŐD ;ŬŽŶ ĮůŶĠ ƉƌŽƟ ZͿ ;,^sϮK> ;s sKWͿ ŶƟ s Ϳ ŶƟ ^ Ϳ ; sͿ ͕ ŵ >ŝŶĞ ůŽƚ /Ő' O)Ğ ;W ZͿ͕ >/ > ;,WͿ ;ŝŶƚƌ ŽƌƌĞůŝĂ ƐƉƉ <sK ZhΎ ǀĄĐŝĂ 32 E ,^s ϭ Ŭǀ ĮƌŵĄĐŝĂ͕ ^Ăůŵ ƚƌLJ ůĄƚŬLJǀŶĞ ;W ͗ /D ƚĞƐƚ ǎ ĞŝƐƐĞ ͘ /ŐD͕ /Ő' /Ő ĂƚĞŬĄůŶĂ ƌĞůůĂ E Ϳ ER ŽŶĞů ŝƚĂơǀŶĞ ;W ZͿ <ƵůƟ ŶĞ ƌĞŬǀĂůŝƚĂơ ŶƟĂ ůĂǀĄ ;,^sϭKW ^s Ϯ ŬǀĂůŝƚĂơǀŶ ĐƵƐ ůĂ ;t ;z Z^Ϳ >ŝŶĞ s ŬǀĂů E /d ǀĄĐŝĂ ) NA ŶƟ Žƌ ƵĄĐŝĂ͕ ĞŽůĄƌŶ s /Ő' ;ŬŽŶĮƌŵ ƉƌŽĚ

ůŽƚ E s Ğ ;W ZͿŐĂƌĚ ĐŝĂ ŶĂ ŝĚĂůŽ Ϳ Ed Ɖƚ E , (PAǀĂ ƌĞIKR ŽĐŽĐ ƌĞƚƌƵ ^s ϭ Ŭǀ <ƵůƟ ' ;z Z^<Ϳ ƌŽŶĐŚŽĂůǀ /ŶĠ ;,^sϮKW ŵ Ϳ ĂůŝƚĂơǀŶ >ŝŶĞ ;/DdͿ ǀĄ ƌĞůŝĂ ƐƉƉ ƵŬĐŝĂͿ ;ŬŽŶĞƌ nj

ŶƟ s s ĂĞ ƚƌĞ (PM ĂŬĐŝĂͿ ZKW K K Ğ ;W ZͿ ŶĂ E Ɖƌ ZK Ϳ Ğ Ƶ E , ĠĚŝŽ ůŽƚ sljƚ ĮƌŵŶ ĄĐŝĂ͕ ; sD<ƵůƟ ƌƌŚ ŽĞ dŽdžŽ ŶƟ >ŝŶĞ /Ő' ;ŝŶƚƌ͘ /ŐD͕ /Ő' ;>ŝŶ RE1) ^s Ϯ ŬǀĂůŝƚĂơǀŶ ŵ ; KZ >Ϳ <Ϳ ŶƟ ,^s ,^s ϯ ŵů ůŽƚ ŶĂ ^ ƉůĂƐ ŝĂ KEM z ǀŬĂ͕ Ϯ ʹ ϭͬϮ dĂŵƉſ ǀlj Ϳ (U ŵ E , ;t/ >^Ϳ ; s ŐŽŶŽ ŶƟ / h ŶƟ dŽdžŽ ŵĂ Ő ϭͬϮ /Ő' ĂƚĞŬĄůŶĂ ƉƌŽĚĞ ůŽƚͿ ƐƚĞƌŝůŶĄ ƐŬƷŵĂ ĄĐ ŽŶĚŝŝ <Ϳ ůƟǀĄĐŝĂ ŶƟ WĂƌŽ ƐŽ ͕ /Ő' njŝƛͿ s s /ŐD /ŐD Ɵǀ ŝĞ ƉůĂƐŵ < ;,Ğ ;ŝŶƚƌ ĂĞ ƵŬĐŝĂ ;njĂŵƌĂ O) ; s'

Ƶů ŶƟ ŵ <Ƶ ƌƉĞƐ

ĂƚĞŬ

͕ /Ő' Ă ŐŽŶ ĐƟ Ă Ŭ ; KZ<>Ϳ RG <Ϳ ƌLJƉƚŽĐŽ ƟƟƐ /Ő' ;ŝŶƚƌĂ E Ɛŝŵ ĄůŶĂ ƉƌŽĚ Ϳ & ĂůĂ ŶƟďŶ dŽdžŽ ƉůĂƐŵĂ Ő Ěŝŝ /ŐD͕ /Ő E > s Ɛ ;sĂƌŝĐĞůůĂ͕ njŽƐƚ ƉůĞdžͿ (U Z ^ /E ĂŐ ƵŬĐŝĂͿ ĐĐƵƐ ŶĞŽ ů ŶĂ ƚĞŬĄ K> Z ' ;ƐŬƌşŶŝŶ dŽdžŽ ;s s>Ϳ ŽŶĚŝ ĞƌͿ ƉŝĂ ƉůĂƐ ŶĂ Śƌş W/Z E s1Z ĂĞƌſ ŬŽ ĨŽƌŵĂŶƐ Ă ůŶĂ ƉƌŽĚƵ /Ŷlj ŵĂƚĞƌŝĄ ZKE ,K >s

ŐͿ ER) ;,^sͿ ŵĂ ŐŽŶĚŝ ŝ /Ő' ĂǀŝĚŝƚĂ Ϳ ſď ſŐŝĂͿ Ŷ ŶƟ ƉŬĂ ŬĐŝĂͿ h^z ŬĞ ŽƐ dŽdžŽ ;,^s Ğƌ ƚĞƌŝĄů ; Ds NA ŶƟŐĠ Ăǀ >Ϳ ) 39Ϳ ĐŝĂ ;Ă LJŬŽů ƌŝĂ ŶƟŶĞ ;W Z ƉůĂƐ ŝ <&Z ŝŬƌ Ŷ ;ĂŐůƵƟŶ E Eŵ D ŶƟ ;dKyͿ ;s sͿ aƉĞĐŝĮŬƵũƚĞ ŵĂ IKR /ŶŇƵ ;W ZK (URA dŽdžŽƉůĂƐ ŵĂ ŐŽŶĚŝŝ /Ő ; s Ϳ͕ ŵ ĄĐŝĂͿ ĞŶnjĂ ͕ ŵ ŶĂ E d>Ϳ /ŶĠ Ğ ;W ZͿ ǀĄ ƐĞ Ϳ ŶƟƚĂơǀ ;dKy ŶƟ dŽdžŽ (URM ŵĂ ŐŽŶĚŝ ^ƉƷƚƵ ; >/^ Ϳ ƐŬƷ Ds ŬǀĂ Ϳ EĞŝƐ Ğũ E ;> ZzWdͿ ƌĞůůĂ͕ /Ő' ͕ /ŐD ƟƚĂơǀŶ ϴ Σ <ƵůƟ;,^sϭ ŵƌĂnjŝƛͿ;dKy sͿ s ŬǀĂŶ ŶĞ ŝ /Ő ; >/ о Ă E ŶƟ ĚĞ ŶĂ ůŶ E

ŶĞ ;W ZͿ yy ;ŬŽŶĮŵĄ ƉůĂƐŵĂ ŐŽŶĚŝƐƚĞƌŝůŶlj <&ZͿ Ϳ ŬŽŶƚĂũŶĞƌ ;njĂ ŝĂ ŐĂ ƌĚ ;,^sϮ ŶŽǀŝƌƵƐ / ŬĂ ;Ϯ ^sϭ ŬǀĂ Ϳ ƚĞƌŝ Žď ǀĄĐŝĂ ŽĞĂĞ ƟǀĄĐ ĐŝĂ͕ >ŝŶĞ ŶƟƚĂơǀ ŝ /ŐD͕ /Ő ^ Ϳ ;dKyK )ŶĞ ;W Z ŶƟOC ŽĨĂƌLJŶŐƵ Ŷ E , ůƟ;s s Ϳ Z^s / Ϳ ǀ Ɛ <ƵŐD͕ ĄĚ

sljƚĞƌ nj ŶĂnj ;/E&> ŶĞũ ŶƟ dŽdžŽƉůĂƐŵĂ Ő ůŽƚͿ ƌƌŚ Ă ŬƵů ^sϮ ŬǀĂŶƟƚĂơǀ (M Ğ ;W ZͿ ) /ŐD͕ /Ő' ;ZĞƐŶŽ/Ő' /E sza dZ E ;dKy Ϳ ;ŬŽŶ Ϳ ďŶ ^ DŽē ĞƌŝůŶĄ Ŷ E , s ŬǀĂŶƟƚĂơǀŶ ƉŝƌĂē ƚĂŵƉſŶ ǀ ƉƌĄnjĚ ŐŽ; ,W Ϳ YKOMŵŽŶŝĂĞ dŽdžŽ ĮƌŵĄĐŝĂ͕ >ŝŶĞ ŽŶĚŝŝ /Ő' ;dKyK ) DĂƚĞƌŝĄů͗ ĂĞƌſŶlj ƐLJƉŝĂ ^ƚ (M ŬĞ ;Ϯ ʹ ϴ Σ Ϳ <Ϳ E s ŚůĂŵLJĚ Yh E ŝĂ ƉŶĞƵ ůŽƚͿ ĐĂƌĂ ĐĂŶ Ŷ ŽƐŬŽ ŶĐLJĐŝĄůŶLJ ǀşƌƵ ƐŬƷŵĂǀ E MYK ; ,W^ Ϳ ; sͿ ŶƟ dŽdžŽ ŝƐ ƐͿ ^Wjdh D E ƉŶĞƵŵŽŶŝĂĞ E ŵLJǀŶĞ ;W ZͿ(Md/& Z Ğ ;DzW & DŝŬƌ Ϳ ĐĂƌĂ ĐĂŶ ;dKy' ;Z^sͿ E KE ͵ ŬǀĂůŝƚĂơ ŶƟ ƵŵŽŶŝĂ <Ϳ E ŚůĂŵLJĚŝĂ ZͿ ŝƐ /Ő' DŽē ŽƉůĂnj LJĐŽƉůĂƐŵĂ ƉŶĞ ĐĂƌĂ /D hE s|d Z E K& ZzE'h E

ŶƟ dŽdžŽ 38 ;DzW^ Ϳ ; ,W& Ϳ ǀŶĞ ;W LJŬ E D ŬǀĂůŝƚĂơ ĐŝĂ Ă ŵ ƵŵŽŶŝĂĞ ŽŶŝĂĞ dŽdžŽĐĂƌĂ ĐĂŶŝƐ /Ő K> ǀŶĞ ;W ZͿ Ϭϰ

ŵĂ ƉŶĞ ƉŶĞƵŵ ǀĄ K' ŬǀĂůŝƚĂơ Ŷ ĐĂŶ LJĐŽƉůĂƐ ŝƐ /Ő' / < | d <ƵůƟ ǀĄĐŝĂ E D ĂǀŝĚŝƚĂ ǀŶĞ ;W ZͿ E ŚůĂŵLJĚŝĂ ;dK 'Ϳ ZͿ ^ ;DzW& Ϳ ŬǀĂůŝƚĂơ ŬǀĂůŝƚĂơǀŶĞ ;W ŵĂ ƉŶĞ d EĞ <ƵůƟ ŽůſŐŝĂ ƵŵŽŶŝĂ ^WK>h sza͘ ;dK Ϳ sza dZ N< DLJŬ ;dK sͿ E DLJĐŽƉůĂƐ ZͿ E/ D /E d >ĞŐŝŽŶĞů ŬǀĂůŝƚĂơǀŶĞ ;W ĂĐŝĞŶƚĂ ůĂ ƉŶĞƵŵ K h WŽĚƉŝƐ ƉZ& Z ME ŽƉŚŝůĂ ʹ h ' D ƉŽũĞŶljĐŚ͘ ͲƵĚĂũŽǀ ĂŶƟŐĠŶ YƵĂŶƟĨ ĞĚŝĐĂů͘ƐŬͬŽĐŚƌĂŶĂ LJ Ă ƐůƵǎŝĞď Ɛ ƚljŵ Ɛ Έ

Ś ,Ϳ < ;D Ő͘

Ě

͘ Ϯ

͘ ϴ

Ě ϭ

Ą Ž

WůĂ ƚŶ

Ŷ

ǎĞŶĂ

ďůĠŵ

Ƶŵ

;E 'h Ϳ

;Dz'h ŬǀĂůŝƚĂơǀŶĞ ;W ŵĂ ŐĞŶŝƚĂůŝƵŵ / ͘ E LJĐŽƉůĂƐ E

E D ZͿ ͘ nj ;hZhh Ϳ nj ƵƌĞƚƌLJ ŶĂ < K sljƚĞƌ ϳ ŬǀĂůŝƚĂơǀŶĞ ;W Ă ƐƉĞĐŝĞƐ N ^ǁĂď s ŝĂ ƵĂů ͬϮϬϬ< ĞĂƉůĂƐŵ Z DĞĚza d ĐŽďĂƐ W E hƌ ƉĞŶŝƐƵ н Ă ē͘ ϯϱϱ ZͿ ϴΣ Ϳ Z E ^ƚĞƌ nj ŐůĂŶƐƌLJ ŶĂ ,Ws ŬǀĂůŝƚĂơǀŶĞ ;W ^ĂŵƉůĞ D <ŝƚ ;Ϯ ʹ ĄŬŽŶ ZŽĚŶ /< ZK KZE/ о /E nj ƵƌĞƚ Ġ ēşƐh Ą ŬſĚ LJƐůĞ nj ůŽ W ǀljƚĞƌ njŵ ĚďĞƌŽǀ ƉſŶ н Ž ' E/ D& < E ^ ƵƌĞƚƌĄůŶLJ ƚĂŵŶljĐŚ ǀ ;Ϯ ʹ ϴȗ Ϳ ŶĂ ,Ws ZK >M ƐƷƉƌĂǀĂŚůĄƐĞ Ks Ŷş '/ ͕ WƌŝĞnjǀŝƐŬŽ ƚƌĞ W E/^ h WůĂƟ LJƓĞ '> E^

ŝ ƉƌŽ

Ąƚ

ƌĚ

ŬĂ Ž

ĞēŝĂƚ

LJ ē

Ύ

; ,dh Ϳ

ůĂŵLJĚŝĂ E Ś ZͿ ŬǀĂůŝƚĂơǀŶĞ ;W ŽŶŽƌƌŚŽĞĂĞ ŝƐƐĞƌŝĂ Ő E EĞ ZͿ ŬǀĂůŝƚĂơǀŶĞ ;W ŵĂ ŚŽŵŝŶŝƐ E DLJĐŽƉůĂƐ ZͿ

ĄƌĂ

Ž ůĞŬ DKs

ŵůͬ E/ ƷĐĞŚ KZ' ŝŶƵũ

ŝƐ Ă Ɖ

ƚĄnjŬ

W^

͘

ŚŽĚ

Ă

WŽĚƉ

ĂǀŝĞ

hůŝĐ Ă͕

dZz E E s|d Z hZ ƚƌĂĐŚŽŵĂƟƐ

Žnj

/<ZK Ġnj E D ŝƵƌ

ŵƵǎ sljƚĞƌ nj ĐĞƌǀŝdžƵ ŶĂ ĞƌŽǀĄ ĂŶŬLJ ƚĂŵƉſŶ ŶĂ ŚůŝĞŶ н ŽĚď Ϳ h, ŝĂĚ ;Ϯ ʹ ϴȗ <ſ Ă ǎ ƐƷƉƌĂǀĂ ŶĂ ,Ws ǀĞŶŝ ^d Z Ž ǀ ,Ws ƐƚĂ , ;,WshͿ ĂůĞď Z hZ dZz E ǀLJ н s|d ƚĐƵ ,Ws ĐŚ ,Ws E € Ě ƚƵŵ Ƶ Zs /yh E Ś ,Ws E ;,Ws Ϳ ŵŽƉůĂ ƀŬĂnj ǀLJƐŽŬŽƌŝnjŝŬŽǀlj Ą Ŭſ s|d Z ĂĚ hůŝĐĂ͕ ēşƐů njŝŬŽǀljĐ ƌşƉ ĚĞ ƐĂ Ž ĚŽŵƵΎ şƉĂ ŝƚ͘ Ɖ ƀŬĂnj ǀLJƐŽŬŽƌŝ Ɖƌ ŝƛ ǀ ŚŽƐƉ ƉůŶ <ſĚ ǀLJ W^ Ύ ĚĂŵĞ LJŶŐƵ

ůĄƐĞ ş Ś

ǀLJ ƓĞ ƚƌĞŶ Ž ĂůĞď

Ƶ ůĂƚĐ ŽƉ ŵ

ƐĂ Ğ

şƉ

ĂĚ

Ŭ ſĚ

ƛ ǀ

ǎŝĂ

ĚĂŶ

/ j

Ƶ

ĚďĞƌ

Ɛ Ž

ēĂ ŵ Ă

ƚ͘

,Ğ

ůĞǎ

ƀ

N< ϯ

ŬĄ

ůĞ

ĐĞ

ƵũƷ

ŝŶ

W Ŭ ſĚ

ŶĂ ǎĞ

ĐĂ ŝƐƚĞŶ

njƵ ƉŽ

ĞƵŬĂ

Ɖƌ

ƉŝƵ

ǎŝƛ Ŭſ ƉƌŝůŽ

ďĚ͘

ŬĂ ŶĄŵ

ŝƚĄ Ɖ

,

Ě W ď͘ Ž KƐůŽ ĄŶŽ ŶŝĞ

Ŷlj ĐŚ

Ś

ůͬ

ŵ

ƌĚ

Ž

ŬĂ

Ăƚ Ğēŝ

ƌĠ njĂ

ŚŽ

ŽĚ

͘

Ąŵ

Ă Ɖ ƉŝƐ

WŽ Ě

ŝƵ

K

Ž DĞŶ

ďĞĐΎ

<ſ Ě Ɖƌ Ƶ Ɖŝ

ƚĞű

WůĂƟ

ŬLJ

ůĂǀŝ ŵ Ğ Ƶǎ

WŽ Ś

Ƶŵ Ąƚ

D

ŶŝĂ

͕ ēşƐů

Ă ē ĞƵŬĂ njƵ ĂƐ Ɖ Ž Žŝ Ěď Ɛƚ ĞƌƵ ĞŶ ĐĂ

Ŭſ

/< Z

Ăƛ ƵƌŽǀ &ĂŬƚ ůĞŬĄƌ Ŷƚ ƉĂĐŝĞ

S ,PZ tca pla samo

ƚŽͬŽ DĞƐ

hůŝĐĂ

Ƶŵ

Ąƚ

ŝůŽ ǎŝƛ Ɖƌ

j /

ƵΎ Žŵ

ϴ

Ϭϭ

Ğnjǀ

D

ŶĠ ůŝĞ

hǎşǀĂ

Ă ē͘

ƌĂ

ůŝĞ

ŬLJ

/ <

> /E

'

Ğ Ž DĄƚ

Wƌŝ

о <

ZP, kód

ƵΎ

ŵ Ž ĚŽ

ǀLJƐ ƚĂ ǀĞ

ĐΎ ďĞ

K

dZ

ŽƐƉ

&Ă

D

<ſ ϭ͘ ϴ Ě ŬŶĄ ŽĚ WůĂƚ ƌĂũŝŶ LJ

ǀŝƐŬŽ WƌŝĞnj

ĞƐƚ ŽͬŽ

d za

a s z

şƐůŽ

ZŽĚŶ

s K < E

ůŽ ēşƐ

/

ŶĠ ŝƐŬŽ

ZŽ Ě

ŬĂ

͘

ŶĠ

/ /

ǀĂ

ŽnjŶ ůĞǎŝ ƚĄ

Ɖ

hǎş

/ M'

ƀ

K> / ZK /< D

KƐů Žď ͘ Ž ĄŶ Ě W, ŶŝĞ Ž ϴ ͘ ϮϬϭ

<

Ŭƚ

ƵƌŽ ůĞ ǀĂ ŬĄ ƉĂĐ ƌ ƛ ŝĞ Ŷƚ ĞŶ

Ž

E/ >/ <

Ġ ē

ű

о

WůĂ ƟƚĞ

E/

ZP , sa m op la tc a, PZ S

kó d

Z

/

E<

/ E

M /K >

MC ŬLJ

njĄŬ ŽŶ

,Ğ

ďĚ

͘

ƚ͘

M

C

sĄŚ

Ă

ŬŐ

sljƓ

ŬĂ

Đŵ

Ă sljƓŬ

͘ / /

strana 23 VYŠETRENIA: ŽIADANKA MIKROBIOLÓGIA I., II.

strana 25 VYŠETRENIA: ŽIADANKA INFEKČNÁ SÉROLÓGIA, DÔKAZ DNA MIKROORGANIZMOV

21

Laboratórna diagnostika

Rezistencia na antibiotiká

Ampicilín

rezistentný

+ sulbaktám Cefuroxim

Erytromycín

Gentamicín

Klindamycín

Oxacilín

Penicilín

Tetracyklín

Trimetroprim +sulfónamid Vankomycín

100 %

100 %

100 % 87 %

rezistentný

13 %

citlivý

100 %

100 %

100 %

100 %

100 %

52 %

25 %

100 %

56 %

100 %

69 %

46 %

39 %

45 %

100 %

54 %

61 %

55 %

enes

e

p yo g

ac tia

t o co

cc u s

agal cc u s t o co

u s au co cc hy l o St a p

onas dom

82 %

100 %

100 %

100 %

100 %

18 %

31 %

100 %

100 %

re u s

gino

26 %

Pseu

bilis mira eus 75 %

100 % 82 % 100 %

100 %

18 %

100 %

56 %

81 %

49 %

62 %

100 %

8%

44 %

19 %

51 %

38 %

100 %

18 %

citlivý

43 %

88 %

91 %

65 %

11 %

74 %

51 %

39 %

60 %

95 %

57 %

67 %

rezistentný

57 %

12 %

9%

35 %

89 %

26 %

49 %

61 %

40 %

5%

43 %

33 %

citlivý

39 %

42 %

71 %

rezistentný

82 %

100 %

61 %

58 %

29 %

citlivý

52 %

88 %

87 %

40 %

89 %

58 %

53 %

69 %

95 %

11 %

rezistentný

48 %

12 %

13 %

60 %

11 %

42 %

47 %

31 %

5%

89 %

47 %

45 %

citlivý

100 %

79 %

rezistentný

53 %

55 %

21 %

citlivý

82 %

100 %

100 %

rezistentný

18 %

citlivý

24 %

100 %

100 %

rezistentný

76 %

citlivý

44 %

rezistentný

56 %

100 %

97 %

26 %

47 %

79 %

86 %

3%

74 %

53 %

21 %

14 %

69 %

55 %

31 %

100 %

100 %

31 %

45 %

69 %

100 %

100 %

citlivý

47 %

92 %

86 %

rezistentný

53 %

8%

14 %

citlivý rezistentný

Vyhodnotenie bolo realizované za všetky naše laboratóriá na vzorkách odobratých materiálov z obdobia prvého polroka 2016.

22

Prot

48 %

aeru

iae Kleb

sie lla

e rich

i a co

pneu

li

mon

ium cc u s r o co E n te

100 %

E sch

f ae c

alis cc u s r o co E n te

E n te

ro b a

c te r

cl oa

f ae c

c ae

i undi e r f re 100 %

74 %

44 %

citlivý

rezistentný Ciprofloxacín

100 %

citlivý rezistentný

Ampicilín

bac t

citlivý

St re p

+ klavulanát

St re p

Amoxicilín

C i t ro

Aci n

e to b

a c te

r bau

man

ii

sa

Klinický materiál

100 %

100 %

100 %

96 %

22 %

70 %

4%

78 %

30 %

99 %

38 %

31 %

1%

62 %

69 %

100 %

100 %

100 %

Laboratórna diagnostika

Rezistencia na antibiotiká

+ klavulanát Ampicilín

Ciprofloxacín

citlivý

100 %

100 %

100 %

73 %

61 %

100 %

78 %

39 %

22 %

48 %

100 %

100 %

57 %

86 %

90 %

62 %

72 %

43 %

28 %

39 %

100 %

100 %

14 %

10 %

38 %

28 %

100 %

86 %

84 %

16 %

81 %

94 %

59 %

52 %

58 %

rezistentný

14 %

14 %

16 %

84 %

19 %

6%

41 %

48 %

42 %

citlivý

82 %

86 %

rezistentný

18 %

14 %

69 % 31 % 44 %

rezistentný

56 %

100 %

95 %

96 %

74 %

63 %

69 %

5%

4%

26 %

37 %

31 %

Klindamycín

citlivý

47 %

rezistentný

53 %

Tetracyklín

citlivý

85 %

89 %

16 %

37 %

77 %

94 %

78 %

rezistentný

15 %

11 %

84 %

63 %

23 %

6%

22 %

100 %

citlivý

79 %

85 %

76 %

93 %

64 %

43 %

rezistentný

21 %

15 %

24 %

7%

36 %

57 %

Trimetroprim

Mikrobiológia

agal cc u s 100 %

86 %

Gentamicín

t o co 100 %

100 %

citlivý

citlivý

St re p

onas dom

100 % 100 %

rezistentný

Erytromycín

ac tia

gino

61 %

11 %

Pseu

bilis mira eus

89 %

aeru

iae 78 % 22 % 52 %

100 %

Prot

pneu sie lla Kleb

sie lla Kleb

e rich

i a co

li

ox y t o

ca

mon

ium cc u s r o co 100 %

E sch

f ae c

alis E n te

E n te

r o co

cc u s

cl oa c te r ro b a

100 % 100 %

citlivý rezistentný

Cefuroxim

E n te

citlivý rezistentný

f ae c

c ae

i undi e r f re bac t C i t ro Amoxicilín

e

sa

Urogenitálny trakt

19 % 100 %

81 % 25 %

+ sulfónamid 100 %

75 %

Vyhodnotenie bolo realizované za všetky naše laboratóriá na vzorkách odobratých materiálov z obdobia prvého polroka 2016.

23

Laboratórna diagnostika

Rezistencia na antibiotiká

Amoxicilín + klavulanát Ampicilín

Erytromycín

citlivý rezistentný

98 %

100 %

2%

citlivý

81 %

rezistentný

19 %

citlivý

Moxifloxacín

Penicilín

100 %

+ sulfónamid

enes

iae mon

cc u s t o co St re p

cc u s t o co

p yo g

pneu

alac St re p

St re p

t o co

cc u s

d ysg

re u s co cc hy l o St a p 41 %

67 %

47 %

83 %

59 %

33 %

53 %

17 %

47 %

76 %

64 %

87 %

53 %

24 %

36 %

13 %

citlivý

95 %

citlivý

1%

95 %

97 %

96 %

61 %

5%

3%

4%

39 %

100 %

88 %

100 %

73 %

67%

86 %

rezistentný

14 %

citlivý

20 %

citlivý

100 %

5% 99 %

citlivý

rezistentný Trimetroprim

100 %

9%

rezistentný

rezistentný Tetracyklín

91 %

citlivý

rezistentný Oxacilín

100 %

100 %

rezistentný Ofloxacín

86 % 14 %

rezistentný Klindamycín

u s au

rrhal cata xella M ora

H aem

op hi

lu s in

fluen

is

za e

tiae

Horné a dolné dýchacie cesty

97 %

100 %

80 %

100 %

98 % 2%

27 %

33 %

9%

100 %

95 %

68 %

16 %

5%

32 %

84 %

3%

citlivý

68 %

78 %

rezistentný

32 %

22 %

12 % 91 %

Vyhodnotenie bolo realizované za všetky naše laboratóriá na vzorkách odobratých materiálov z obdobia prvého polroka 2016.

24

Laboratórna diagnostika

ŽIADANKA KLINICKÁ MIKROBIOLÓGIA I.

INFEKCIA RESPIRAČNÉHO TRAKTU

33 Ster z jazyka

XY Urogenitálny materiál

Amiesovo médium – Kultivácia

Špecifikujte materiál!

Suchý tampón bez média na dôkaz antigénu Chlamydia Trachomatis – Chlamydia trachomatis antigén – uretra – Chlamydia trachomatis antigén – pošva – Chlamydia trachomatis antigén – cervix

26 Výter z tonzíl / hrdla Amiesovo médium – Aeróbna kultivácia – Aeróbna kultivácia a mykológia – Mykológia

BL Bronchoalveolárna laváž

27 Výter z nosa

INFEKCIA UROGENITÁLNEHO TRAKTU

Amiesovo médium – Aeróbna kultivácia – Aeróbna kultivácia a mykológia – Mykológia

28 Výter z laryngu Amiesovo médium – Aeróbna kultivácia – Aeróbna kultivácia a mykológia – Mykológia

29 Výter z nazofaryngu Amiesovo médium – Aeróbna kultivácia – Aeróbna kultivácia a mykológia – Mykológia

2F Výter z nosa na antigén chrípky Tampón bez transportného média – Dôkaz antigénu chrípky

Sterilná nádobka, skúmavka – Kultivácia

XY Urogenitálny materiál 38 Moč v sterilnej skúmavke Sterilná nádobka (2 − 8 °C) – Kultivácia – Kultivácia na mykoplazmy – Mykológia

39 Výter z uretry Tampón pre uretru s amiesovým médiom – Kultivácia (aeróbna, gardnerella, mykológia) – Kultivácia na Neisseria gonorrhoeae – Anaeróbna kultivácia – Mikroskopia

Tampón bez transportného média – Dôkaz antigénu respir. vírusu

30 Výter z dutiny ústnej

41 Výter z cervixu

Amiesovo médium – Kultivácia

Amiesovo médium – Kultivácia (aeróbna, gardnerella, mykológia) – Kultivácia na Neisseria gonorrhoeae – Anaeróbna kultivácia – Mikroskopia

31 Spútum Sterilná nádobka, skúmavka – Kultivácia

32 Aspirát/sekrét 42 Ejakulát Sterilná nádobka, skúmavka – Kultivácia

Špecifikujte materiál!

Dakronový tampón vytrepať do média na urogenitálne mykoplazmy – Kultivácia na mykoplazmy – uretra – Kultivácia na mykoplazmy – pošva – Kultivácia na mykoplazmy – cervix

INFEKCIA GASTROINTESTINÁLNEHO TRAKTU 35 Výter z rekta

40 Výter z pošvy Amiesovo médium – Kultivácia (aeróbna, gardnerella, mykológia) – Kultivácia na Neisseria gonorrhoeae – Anaeróbna kultivácia – Mikroskopia

2S Výter z nazofaryngu na RSV

Špecifikujte materiál!

Odberová súprava na Trichomonas vaginalis – Kultivácia na Trichomonas vaginalis – uretra – Kultivácia na Trichomonas vaginalis – pošva – Kultivácia na Trichomonas vaginalis – cervix

Sterilná nádobka – Kultivácia (aeróbna, gardnerella, mykológia) – Kultivácia na Neisseria gonorrhoeae – Anaeróbna kultivácia – Mikroskopia

Amiesovo médium – Kultivácia – Kultivácia (preventíva) – Mykológia

36 Stolica 1.

Nádobka – Kultivácia – Mykológia – Clostridium difficile toxín – Adenovírus a rotavírus antigén – Norovírus antigén – Giardia intestinalis antigén – Helicobacter pylori antigén – Protozoá a helminty

2A Stolica 2.

Nádobka – Protozoá a helminty

3A Stolica 3.

Nádobka – Protozoá a helminty

37 Perianálny zlep 1.

Zlep na podložnom sklíčku – Mikroskopia 25

Mikrobiológia

XY Urogenitálny materiál

Laboratórna diagnostika

ŽIADANKA KLINICKÁ MIKROBIOLÓGIA II.

TR Laryngeálny výter na TBC 3 tampóny na drôte pri 1 vyšetrení – Kultivácia

OSTATNÉ INFEKCIE – KLINICKÝ MATERIÁL

TL Likvor na TBC – Kultivácia, mikroskopia

DK Dekubit – Kultivácia

2P Perianálny zlep 2.

Zlep na podložnom sklíčku – Mikroskopia

KN Kanyla Sterilná skúmavka – Kultivácia

3P Perianálny zlep 3.

Zlep na podložnom sklíčku – Mikroskopia

SP Špička Sterilná skúmavka – Kultivácia

55 Tkanivo z biopsie Sterilná nádoba – Helicobacter pylori mikroskopia a ureázový test

TK Iný klinický materiál na TBC – Kultivácia, mikroskopia

TB Bronchoalveolárny výplach na TBC Sterilná nádobka – Kultivácia, mikroskopia – Kultivácia – Mikroskopia

KT Katéter Sterilná skúmavka – Kultivácia

TM Moč na TBC Sterilná 60 ml nádobka – Kultivácia

51 Likvor OSTATNÉ INFEKCIE – KLINICKÝ MATERIÁL

Sterilná skúmavka – Kultivácia, mikroskopia – Voľný antigén v likvore

TP Punktát na TBC Sterilná nádobka, skúmavka – Kultivácia, mikroskopia

46 Ster z kože Amiesovo médium – Kultivácia

47 Ster z rany Amiesovo médium – Kultivácia – Kultivácia (+ anaeróbna)

48 Punktát z abscesu/ výpotku Sterilná nádobka, sterilná striekačka s ihlou zapich. v gume – Kultivácia (aeróbna, anaeróbna) – Kultivácia (aeróbna, anaeróbna), mikroskopia

53 Plodová voda Sterilná nádobka, skúmavka a striekačka – Kultivácia (+ anaeróbna)

MYKOLOGICKÉ INFEKCIE 61 Vlasy

54 Materské mlieko

Sterilná skúmavka, nádobka – Kultivácia, mikroskopia

Sterilná nádobka, skúmavka – Kultivácia

62 Nechty

UT Uterus

Sterilná skúmavka, nádobka – Kultivácia, mikroskopia

– Kultivácia

63 Šupiny H1 Hemokultúra BD BACTEC Peds lus/F – deti vBD BACTEC Plus Aerobic/F – dospelí – Aeróbna kultivácia

49 Hnis (lokalizácia)

Sterilná skúmavka, nádobka – Kultivácia, mikroskopia

64 Chlpy

Sterilná nádobka, sterilná striekačka s ihlou zapich. v gume – Kultivácia (aeróbna, anaeróbna)

H2 Hemokultúra

Sterilná skúmavka, nádobka – Kultivácia, mikroskopia

BD BACTEC Plus Anaerobic/F – Aeróbna kultivácia

65 Iný materiál na mykológiu

43 Ľavé oko (spojivkový vak)

H3 Hemokultúra

Sterilná skúmavka, nádobka – Kultivácia, mikroskopia

Amiesovo médium – Kultivácia

BD BACTEC Mycosis IC/F – Mykologická kultivácia

44 Pravé oko (spojivkový vak)

70 Iný klinický materiál

Amiesovo médium – Kultivácia

45 Výter z pravého vonkajšieho zvukovodu Amiesovo médium – Kultivácia

– Kultivácia – Anaeróbna kultivácia

KULTIVÁCIA MYKOBAKTÉRIÍ (TBC) TS Spútum na TBC

57 Výter z ľavého vonkajšieho zvukovodu Amiesovo médium – Kultivácia

26

Sterilná nádobka – Kultivácia, mikroskopia – Kultivácia – Mikroskopia

Žiadanka na stiahnutie: www.alphamedical.sk/ objednavky-ziadanky

Laboratórna diagnostika

INFEKČNÁ SÉROLÓGIA 01 Krv na sérum Gél and clot activator 8 ml, 5 ml (deti 3,5 ml) VÍRUSOVÉ HEPATITÍDY Hepatitída A – Anti HAV IgM – Anti HAV total Hepatitída C – Anti HCV IgG Hepatitída B – HBsAg – Anti HBs – Anti HBc IgM – Anti HBc total – HBeAg – Anti HBe SYFILIS – RRR, anti Treponema pallidum AIDS – Anti HIV 1/2, p24 HIV antigén HERPETICKÉ VÍRUSY CMV – Anti CMV IgM, IgG (skríning) – Anti CMV IgG avidita – Anti CMV IgM, IgG (konfirmácia, Line Blot) EBV – Anti EBV – VCA IgM, IgG, EBNA-1 IgG (skríning), IM test – Anti EBV – heterofilné protilátky: IM test – Anti EBV IgM (konfirmácia, Line Blot) – Anti EBV IgA (konfirmácia, Line Blot) – Anti EBV IgG (konfirmácia, Line Blot) Iné – Anti HSV 1/2 IgM, IgG (Herpes simplex) – Anti VZV IgM, IgG (Varicella zoster) RESPIRAČNÉ VÍRUSY Chrípka – Anti Influenza A, B, IgM, IgG Iné – Anti Adenovirus IgM, IgG

– Anti RSV IgM, IgG (respiračný syncyciálny vírus) INÉ VÍRUSY – Anti Rubeola IgM, IgG – Anti Morbilli IgM, IgG – Anti TBEV (kliešťová encefalitída) IgM, IgG – Anti Parotitis IgM, IgG – Anti Parvovirus B19 IgM, IgG BORÉLIE – Anti Borrelia spp. IgM, IgG (skríning ELISA), IgM, IgG (konfirmácia, Line Blot) – Anti Borrelia spp. IgM, IgG (Line Blot) CHLAMÝDIE A MYKOPLAZMY – Anti Chlamydia trachomatis IgM, IgA, IgG (skríning, ELISA) – Anti Chlamydia pneumoniae IgM, IgA, IgG (skríning, ELISA) – Anti Chlamydia spp. IgA, IgG (konfirmácia, Line Blot) – Anti Mycoplasma pneumoniae IgM, IgA, IgG (skríning, ELISA) – Anti Mycoplasma pneumoniae IgM, IgA, IgG (konfirmácia, Line Blot) INÉ BAKTÉRIE – Anti Bordetella pertussis IgA, IgG (odobrať 2 vzorky s odstupom 2 – 4 týždňov) – Anti Bordetella parapertussis (aglutinácia) (odobrať 2 vzorky s odstupom 3 týždňov) – Anti Legionella pneumophila IgM, IgG – Anti Helicobacter pylori IgM, IgA, IgG – Anti Yersinia spp. IgA, IgG (skríning, ELISA) – Anti Yersinia spp. IgA, IgG (konfirmácia, Line Blot) – Anti Salmonella (Widalova reakcia) ANTROPOZOONÓZY Toxoplasma gondii – Anti Toxoplasma gondii IgM, IgG (skríning, ELISA)

– Anti Toxoplasma gondii IgG avidita – Anti Toxoplasma gondii KFR – Anti Toxoplasma gondii IgA (ELISA) – Anti Toxoplasma gondii IgE (ELISA) – Anti Toxoplasma gondii IgM, IgA (konfimácia, Line Blot) – Anti Toxoplasma gondii IgG (konfirmácia, Line Blot) Toxocara canis – Anti Toxocara canis IgG – Anti Toxocara canis IgA – Anti Toxocara canis IgG avidita Iné – Anti Brucella abortus IgM, IgG (ELISA) – Anti Listeria monocytogenes, anti Listeria ivanovii (aglutinácia) – Anti Francisella tularensis (aglutinácia) – Anti Echinococcus IgG – Anti Trichinella spiralis IgG – Anti Schistosoma mansoni IgG – Anti Taenia solium IgG – Anti Entamoeba histolytica IgG FUNGÁLNE PATOGÉNY – Candida – mannan antigén – Candida – mannan protilátky IgM, IgA, IgG – Aspergillus fumigatus galactomannan antigén – Aspergillus protilátky IgG – Cryptococcus neoformans antigén (aglutinácia)

09 Likvor Sterilná skúmavka 10 ml VYŠETRENIA Z LIKVORU Na vyšetrenie intratekálnej produkcie treba odobrať súčasne s likvorom aj krv na sérum a objednať stanovenie rovnakého typu protilátok v sére.

– Anti Borrelia spp. IgM, IgG (intratekálna produkcia) – Anti Borrelia spp. IgM, IgG (Line Blot) – Anti VZV IgG (intratekálna produkcia) – Anti HSV 1/2 IgG (intratekálna produkcia) – Anti Parotitis IgG (intratekálna produkcia) 27

Mikrobiológia

ŽIADANKA INFEKČNÁ SÉROLÓGIA, DÔKAZ DNA MIKROORGANIZMOV

Laboratórna diagnostika

– Cryptococcus neoformans antigén (aglutinácia)

04 Moč – Legionella pneumophila – antigén

QUANTIFERON – IMUNOLOGICKÝ TEST NA DÔKAZ INTERFERÓNU GAMA (NEPRIAMA DIAGNOSTIKA TBC) QS Quantiferon NIL 22 °C (+/- 5 °C) IGRA test (Quantiferon)

CD Výter z cervixu na DNA cobas PCR Female Swab Sample Kit (2 – 8 °C) VÝTER Z CERVIXU NA DNA – DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR) – DNA Neisseria gonorrhoeae kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma hominis kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma genitalium kvalitatívne (PCR) – DNA Ureaplasma species kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 1 kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 2 kvalitatívne (PCR)

– DNA Chlamydia pneumoniae kvalitatívne (PCR) – DNA Borrelia burgdorferi s. l. kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma pneumoniae kvalitatívne (PCR) – DNA Neisseria gonorrhoeae kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma hominis kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma genitalium kvalitatívne (PCR) – DNA Ureaplasma species kvalitatívne (PCR)

LD Likvor na DNA

DÔKAZ DNA MIKROORGANIZMOV

cobas PCR Female Swab Sample Kit (2 – 8 °C) VÝTER Z VAGÍNY NA DNA – DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR) – DNA Neisseria gonorrhoeae kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma hominis kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma genitalium kvalitatívne (PCR) – DNA Ureaplasma species kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 1 kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 2 kvalitatívne (PCR)

sterilná skúmavka, 1 ml (zamraziť) LIKVOR NA DNA – DNA CMV kvantitatívne (PCR) – DNA EBV kvantitatívne (PCR) – DNA VZV kvantitatívne (PCR) – DNA HSV 1 kvantitatívne (PCR) – DNA HSV 2 kvantitatívne (PCR) – DNA Borrelia burgdorferi s. l. kvalitatívne (PCR) – DNA Chlamydia pneumoniae kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma pneumoniae kvalitatívne (PCR) – DNA Neisseria gonorrhoeae kvalitatívne (PCR) – DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR)

CH Výter z cervixu na HPV

MD Sterilný moč na DNA

ED K3/K2 EDTA krv na DNA

tampón na hlien + DNA PAP Cervical Sampler (2 – 8 ˚C) VÝTER Z CERVIXU NA HPV – Dôkaz vysokorizikových HPV DNA

sterilný kontajner + cobas PCR Urine Sample Kit (2 – 8 °C) STERILNÝ MOČ NA DNA – DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR) – DNA Neisseria gonorrhoeae kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma hominis kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma genitalium kvalitatívne (PCR) – DNA Ureaplasma species kvalitatívne (PCR)

K3/K2 EDTA antikoagulant 3 ml (zamraziť) KRV s EDTA NA DNA – DNA CMV kvantitatívne (PCR) – DNA EBV kvantitatívne (PCR) – DNA VZV kvantitatívne (PCR) – DNA HSV 1 kvantitatívne (PCR) – DNA HSV 2 kvantitatívne (PCR) – DNA Borrelia burgdorferi s. l. kvalitatívne (PCR) – DNA Chlamydia pneumoniae kvalitatívne (PCR)

VD Výter z vagíny na DNA QTB1 Quantiferon QTB1 22 °C (+/- 5 °C) IGRA test (Quantiferon)

QTB2 Quantiferon QTB2 22 °C (+/- 5 °C) IGRA test (Quantiferon)

QF Quantiferon MITOGEN 22 °C (+/- 5 °C) IGRA test (Quantiferon)

UH Ster z glans penisu + výter z uretry na HPV DNA PAP Cervical Sampler + uretrálny tampón (2 – 8 ˚C) STER Z GLANS PENISU + VÝTER Z URETRY NA HPV – Dôkaz vysokorizikových HPV DNA €

MD Sterilný moč na DNA UD Výter z uretry na DNA cobas PCR Urune Sample Kit + uretrálny tampón (2 – 8 °C) VÝTER Z URETRY NA DNA – DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR) – DNA Neisseria gonorrhoeae kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma hominis kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma genitalium kvalitatívne (PCR) – DNA Ureaplasma species kvalitatívne (PCR)

28

sterilný kontajner (zamraziť) STERILNÝ MOČ NA DNA – DNA Borrelia burgdorferi s. l. kvalitatívne (PCR) – DNA CMV kvantitatívne (PCR) – DNA EBV kvantitatívne (PCR – DNA HSV 1 kvantitatívne (PCR) – DNA HSV 2 kvantitatívne (PCR)

PD Punktát na DNA sterilná skúmavka, 1 – 2 ml (zamraziť) PUNKÁT NA DNA – DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR)

BD Bronchoalveolárna laváž na DNA sterilná skúmavka, 2 – 3 ml (zamraziť) BRONCHOALVEOLÁRNA LAVÁŽ NA DNA – DNA CMV kvantitatívne (PCR) – DNA EBV kvantitatívne (PCR) – DNA HSV1 kvantitatívne (PCR) – DNA HSV2 kvantitatívne (PCR) – DNA VZV kvantitatívne (PCR) – DNA Chlamydia pneumoniae kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma pneumoniae kvalitatívne (PCR)

€ Vyšetrenia označené týmto symbolom nie sú hradené zdravotnou poisťovňou a je možné ich objednať len na priamu úhradu.

Laboratórna diagnostika

OP Výter z pravého oka na DNA

Mikrobiológia

tampón v prázdnej skúmavke (2 – 8 °C) VÝTER Z PRAVÉHO OKA NA DNA – DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR) – DNA VZV kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 1 kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 2 kvalitatívne (PCR)

OL Výter z ľavého oka na DNA tampón v prázdnej skúmavke (2 – 8 °C) VÝTER Z ĽAVÉHO OKA NA DNA – DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR) – DNA VZV kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 1 kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 2 kvalitatívne (PCR)

RD Ster z rany na DNA dakrónový tampón + prázdna skúmavka (2 – 8°C) STER Z RANY NA DNA – DNA VZV kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 1 kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 2 kvalitatívne (PCR)

FD Výter z nazofaryngu na DNA tampón v prázdnej skúmavke (2 – 8 °C) VÝTER Z NAZOFARYNGU NA DNA – DNA Chlamydia pneumoniae kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma pneumoniae kvalitatívne (PCR)

SD Spútum na DNA sterilný kontajner (2 – 8 °C) SPÚTUM NA DNA – DNA Chlamydia pneumoniae kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma pneumoniae kvalitatívne (PCR)

XX Iný materiál na DNA Špecifikujte materiál

Žiadanka na stiahnutie: www.alphamedical.sk/ objednavky-ziadanky

29

Laboratórna diagnostika

Genetika Úsek lekárskej genetiky pozostáva z troch oblastí: ambulancie lekárskej genetiky, cytogenetického laboratória a laboratórií molekulárnej genetiky.

Pri podozrení na ochorenie, pri ktorom by mohol pacient profitovať z genetickej laboratórnej diagnostiky, sú dve možnosti postupu. Len pri relatívne úzkej skupine molekulárnych vyšetrení (potravinové intolerancie, trombofílie, celiakia a niektoré iné) je možná indikácia vyšetrenia viacerými špecialistami a odobraný materiál sa odošle priamo do genetického laboratória. Pri podstatne väčšej skupine pacientov je nutné najskôr pacienta odoslať na ambulanciu lekárskej genetiky, kde mu špecialista – lekársky genetik indikuje konkrétne vyšetrenie.

Okruh pacientov v lekárskej genetike je rozsiahly a rôznorodý, neustále rastie, k najbežnejším indikáciám patria: – dieťa s vrodenou vývojovou chybou, – zaostávanie dieťaťa v psychomotorickom vývine, závažné poruchy reči, správania, učenia, – partnerský pár trpiaci primárnou neplodnosťou, opakovanými potratmi, narodením mŕtveho dieťaťa, – plánovanie gravidity v rodinách s genetickým ochorením, – onkologické ochorenie u pacienta v mladom veku, – opakovaný výskyt onkologických ochorení v rodine, – tehotenstvo so zvýšeným genetickým rizikom (patologické výsledky skríningu, USG, vysoký vek rodičov), – neurodegeneratívne ochorenia, – nízky vzrast, obezita, poruchy sluchu, zraku, – pacienti s výskytom atypického tromboembolizmu (mladý vek, neobvyklá lokalizácia, rekurencia), – pacienti s poruchami trávenia, suspektnými potravinovými alergiami, vrodenou hepatopatiou, – prognóza terapie niektorými cytostatikami, warfarínom a inými liečivami.

V prípade pochybností o najvhodnejšom postupe je optimálne konzultovať prípad so špecialistom v ambulancii lekárskej genetiky.

Cytogenetické laboratórium je vybavené modernými mikroskopmi Olympus a Nikon, na urýchlenie kultivácie využívame CO2 inkubátor Memmert. Na hod-

30

notenie karyotypov používame hodnotiaci softvér LUCIA. Analýzu karyotypov realizujeme z leukocytov periférnej krvi a amniocytov plodovej vody. Karyotypy sú hodnotené podľa medzinárodného štandardu ISCN 2013, podľa slovenských a medzinárodných štandardov sa hodnotí konvenčné farbenie, Ga C-prúžkovanie chromozómov.

V rámci molekulárnej genetiky využívame techniky PCR, Real Time PCR, MLPA, MS-MLPA, fragmentačnú analýzu, ďalej metódu priameho sekvenovania (Sangerova metóda, ktorá je v súčasnosti považovaná za zlatý štandard v molekulárnej genetike), ako aj tzv. sekvenovanie novej generácie. Pracoviská molekulárnej genetiky disponujú týmto prístrojovým vybavením: Real Time PCR cyklermi (LightCycler 2.0, LightCycler 480, Cobas z 480 od firmy Roche, Rotor-Gene 3000 od Corbett), genetickými analyzátormi (ABI Prism 3100 a 3130xl od firmy Applied Biosystems).

Ako jedno z prvých laboratórií na Slovensku poskytuje molekulárno-genetickú diagnostiku využitím najmodernejšej techniky, sekvenovaním novej generácie (NGS). Naše pracoviská zabezpečujú analýzu aj využitím techniky aCGH (komparatívna genómová hybridizácia).

Ponúkame široké spektrum molekulárno-genetických vyšetrení. V rámci rutinnej genetickej diagnostiky vyšetrujeme napríklad trombofilné mutácie, kardiovaskulárne riziko, dyslipidémie a iné. V súčasnosti ďalej ponúkame molekulárno-genetickú analýzu príčin približne 150 zriedkavých ochorení (patrí sem napr. Duchennova muskulárna dystrofia, neurofibromatóza, Marfanov syndróm a iné).

Z oblasti onkogenetiky a predispozícií k onkologickým ochoreniam sa na nás lekári obracajú najčastejšie so žiadosťou o stanovenie prítomnosti mutácií zodpovedajúcich za vrodenú predispozíciu k dedičnej forme rakoviny prsníka a ovárií (analýza génov BRCA1, BRCA2 a iných), v oblasti molekulárnej patológie robíme genetickú analýzu somatických mutácií v nádorovej DNA v génoch EGFR, KRAS, NRAS, BRAF atď.

Laboratórna diagnostika

Prenatálne zabezpečujeme tzv. rýchlu diagnostiku aneuploídií, aCGH a cielenú diagnostiku známej mutácie v súvislosti s monogénovými ochoreniami.

Genetika

Podmienkou úhrady uvedených druhov vyšetrení zdravotnými poisťovňami je indikácia klinickým genetikom.

Đŵ

͘ Ϯ ͘ ϴ ϭϱ ŽĚ

ďĞ

ƚŽͬŽ DĞƐ

<ſ

ǎĞŶĂ

ƉƌŝůŽǎŝƛ ŬſƉ

ǀĞ ƐƚĂ ŵ ǀLJ

Ž ǀ

^d /<

sljƓŬĂ

ŬLJ

ĐŚ ƐĞŶlj

ƀůĞǎŝƚĄ Ɖ

ZŽĚŶĠ ēşƐůŽ ŝƵƌĠnjĂ

Meno DĞƐƚŽͬŽďĞĐΎ / j

/

KƐůŽď͘ ŽĚ W, áno nie ZŽĚ

E<

ŶĠ ēşƐů

s za

sljƓŬĂ

d Z

Diuréza

hůŝĐ Pohlavie Ă͕ ē nj͘ ϱϱͬϮϬϬϳ ͘ şƐůŽ ĚŽ ŶĂ ē͘ ϯ ĄƚƵŵ Ă ēĂƐ ŽĚďĞƌƵ Ğ njĄŬŽ ŵƵǎ ŵƵΎǎĞŶĂ ljĐŚ ǀ njŵLJƐů ĄƚƵŵ ǀLJƐƚĂǀĞŶŝĂ ǎŝĂĚĂŶ W^ ƚƌĞŶş ŚůĄƐĞŶ Ύ Ž ǀLJƓĞ ŬLJ Ƶ ĂůĞď

Dg. (MKCH)

hǎşǀĂŶĠ ůŝĞŬLJ

K

ƀůĞǎŝƚĄ ƉŽnjŶĄŵŬĂ

Ž

WƌŝĞ njǀŝƐŬŽ

<ſĚ ŬƌĂũŝŶLJ

ƉƌŝůŽǎŝƛ ŬſƉŝƵ ƉƌĞƵŬĂnjƵ ƉŽŝƐW ŬſĚ ƚĞŶĐĂ

ŬſĚ

Ğď

&ĂŬƚƵƌŽǀĂƛ lekár pacient

WŽĚƉŝƐ Ă Ɖ

<ſĚ ŚŽƐƉŝƚ

,Ϳ ƚĐƵ Ăů Ő͘ ;D< ƉůĂ

ŬŐ

D dZ E / о ,ĞďĚ. zdK' E d /< t.

ŽĚ͘ WůĂƟƚĞű ŵůͬ Ś Ž ůĞŬĄƌĂ ĚŝŶƵũƷĐĞŚ kód ZP, samoplatca,P ZS ĞēŝĂƚŬĂ Žƌ

Priezvisko

ĂĚƵ ĄƚƵŵ ŶĂƌŽ ͘ ƉƌşƉ ĚĞŶŝĂ

ŚůĄ

ƌĞŶş

LJƓĞƚ

Đŵ

sĄŚĂ

hǎşǀĂŶĠ ůŝĞ

ǀŝĞ nj͘ hůŝĐĂ͕ ēşƐůŽ Ě WŽŚůĂ ǎĞŶĂ ͘ ŽŵƵΎ Ϭϳ ŵƵǎ <ſĚ ŬƌĂũŝŶLJ ϱͬϮϬ ē͘ ϯϱ ŶĂ ŝĂĚĂŶŬLJ W^ Ύ njĄŬŽ ƐƚĂǀĞŶŝĂ ǎ LJƐůĞ ŵ ǀLJ ĄƚƵ ǀ njŵ

Ě ƉŽŝƐƚĞŶĐĂ

W Ŭſ ĂƐ ŽĚďĞƌƵ ĄƚƵŵ Ă ē ŝƵ ƉƌĞƵŬĂnjƵ

/ j

LJ ŶŬ ĚĂ ǎŝĂ ƌŽĚĞŶŝĂ ŶŝĂ ĄƚƵŵ ŶĂ

LJ ĂũŝŶ Ě Ŭƌ

ĐΎ

ĞĐΎ DĞƐƚŽͬŽď

ƉĞ

ŝƐ Ă

ĚƉ

WŽ

ĚŽŵƵΎ

hůŝĐĂ͕ ēşƐůŽ ŝĞ ŚůĂǀ Ƶǎ WŽ W^ Ύ ŵ

DĞŶŽ

' EK

W,

/ E< K sza ŽnjŶĄŵŬĂ

ϮϬϭϴ

ϴ

WƌŝĞnjǀŝƐŬŽ

,PZS samoplatca

ŬĄƌĂ

ůĞ

ŚŽ

ũƷĐĞ

ŶƵ ŽƌĚŝ ƚŬĂ ēŝĂ

E /

KƐůŽď͘ ŽĚ áno nie

WůĂƚŶĄ ŽĚ ϭϱ͘ ϴ͘ ϮϬϭϴ

Ăƛ

ƵƌŽǀ ƌ &ĂŬƚ ůĞŬĄ Ŷƚ ĐŝĞ ƉĂ Ž DĞŶ

E /

Đŵ

о '

Váha

E d

,ĞďĚ. ŵůͬ ŚŽĚ͘WůĂ ƟƚĞű WŽĚƉŝƐ Ă ƉĞēŝĂƚŬĂ ŽƌĚŝŶ ƵũƷĐĞŚŽ ůĞŬ kód ZP, ĄƌĂ

sam opla tca, PZS

ŽƉůĂƚĐ Dg.ĚĞ ƐĂŵ (MKCH) ƉƌşƉĂ

t.

kg

/<MC

͵ ^ K

&ĂŬƚƵƌ ŽǀĂ ůĞŬĄƌ ƛ ƉĂĐŝĞŶ ƚ DĞŶŽ

D d/

<

Dh

d

KƐůŽď͘ ŽĚ W <ſĚ ŚŽƐƉŝƚ͘ Ąƚ / ů ĐŝĞŶƚĂ ǎŝĂĚĂ , ĄŶŽ Ƶŵ ŶĂ ƉƌşƉĂĚƵ j DĞƐƚŽ ĞƌŝĄ ƐƵ ƉĂ ŝĄů ƌŽĚĞŶŝ Ύ ĂĚƌĞ KĚƉŽƌƷēĂũƷ ŶŝĞ /1 ͬŽďĞĐΎ ĂƚĞƌ Ă Meno a priezvisko ŵĂƚ ŵĐŝ ůĞŬĄƌ hǎşǀĂŶ /<ZK > ; > ,zͿ ƉƌŝůŽǎŝƛ

/Ŷlj ŬƵũƚĞ Ġ ůŝĞŬLJ Ő͘ Ks E/ D ;D< ,

ŬſƉ ^d E ŝƵ ƉƌĞƵ ĞĐŝĮ njſŵƵ z Ϳ aƉ ĄƚƵŵ ŬĂnjƵ ƉŽ ŬſĚ ĞƵ ĐŝĞ ĐŚƌŽŵŽ EĞƉŽǀŽůŝƛ Ɛ Ɖƌ ƀůĞǎŝ Ƶ Ɖ ƉƌşƐƚƵƉŶĞŶŝĞ ǀljƐůĞĚŬƵ ǀ Ěď ŝƐƚĞW ŬſĚ Ă ēĂƐ Ž Ž DŝŬƌŽĚĞůĠ & ŽďůĂƐƟͿ ƉŝƵ ŶĐĂ Ɛ Ž ĚƌĞƐ ƚĄ Ɖ <K

ĚŬƵ ǀ <K Ŭſ KĚƉŽƌ <ſĚ ĚďĞ ŽnjŶĄŵ Ύ Ă njǀŝƐŬ ǎŝƛ ŬƌĂ Ă ēĂ ƌƵ ĞŶŝĞ ǀljƐůĞ ;ĚĞůĠĐŝĞ ǀ ŝůŽ /< ;t ZͿ ƵΎ

ƷēĂ ƚƵƉŶ ŵ ũŝŶLJ ŬĂ j WƌŝĞ Ɖƌ E d ŵ ƐƉƌşƐ Ύ ĂĚƌĞƐƵ ƉĂĐŝ ũƷĐ ƚƵ

D Ő͘ ;D <K' ŝ ůĞŬĄƌ;/&> ͿĞŶƚĂ ǎŝĂĚĂŵĞ ǀLJƉůŶŝƛ ǀ ƉƌşƉ ,KZ E/ / Ą

EĞƉŽǀŽůŝƛ Ϳ Ž ĚŽ ŝƵƌĠnj & ZDD WŽŚ ĂĚĞ ƐĂŵŽƉůĂƚ sljƓŬĂ < , / E K ϰͿ şŶƵ

;/> Ϳ ĐƵ ĂůĞďŽ ǀLJƓĞƚƌĞŶş ŚůĄƐĞŶljĐ DĞŶŽ ůĂǀŝĞ E Ϳ ,Ϳ ͕ ēşƐů Ă /E ;t ZͿ ŝĄů͗ŬĂ ǁĂƌĨĂƌ ͿͿ ƚĄĐŝĞ ůĚŽ ĄƚƵŵ Ś ǀ njŵLJƐůĞ njĄŬ < ŝĐĂ ;Z Ă Ɖ ;ŵƵ ĞŶĞƟ Ğƌ

ŽŶĂ ē͘ ϯϱϱͬϮϬ EĞ D ϯϵ'х hů ƌŝĞnjǀŝƐŬ

ǀLJƐƚĂ Ϭϳ ͘ nj͘ ŬĂ Ğ S2 ͘ ; ŵƵ ϭ ;ϭϲ ƉŽǀ

&ĂƌŵĂŬŽŐ ŝĂ ĨƌƵŬƚſnjLJ DĂƚ ǎ Žůŝƛ ƐƉ Ő ǀĞŶŝĂ ǎ Ž ; ><Ϳ ĄĐŝĂ s<KZ ŬĂ ǁĂƌĨĂƌşŶƵ /ŶƚŽůĞƌĂŶĐ ŝĂ ůĂŬƚſnjLJ ϭϴ ͬ'Ϳ ŵĂǀ ƟŬ ʹ PM cm ;t ZͿ ƌşƐƚ sĄŚ

WŽĚ ǎĞŶĂ ŝĂĚĂŶŬ ;ŵƵƚ ŵůͬ WŽnjŶĄŵŬĂ Ϳ ŬƷ ŝĂŐŶŽƐƌſŵƵ ĞƌĂŶĐ Ϭdͬ ͕ ͲϮϮϬ YϴͿ ƵƉŶĞŶŝ; &dZ Ă

ƉŝƐ Ă Ɖ ůĞŬĄƌĂ ĂŬŽŐĞŶĞƟ ϵΎϮ ;ϰϯϬ хdͿͿ Ɛ /ŶƚŽů Ύ Ͳϭϯϵϭ ,ĞďĚ <ſĚ LJ ŝĂ ŚŽĚ y Ϯ Ă &Ăƌŵ ĄĐŝĞ > d͗ Ğ ǀljƐůĞ W^ ĞēŝĂƚŬ ƵͿ ŚŽƐƉŝ ĄĐŝĂ͗ zWϮ ĂƌĨĂƌşŶƵ ĞŶ ŝĂ Y .

W Ɖƌŝ ĚŽ ƐLJŶĚ ;: </Ϳ ĚŬƵ ͘ ŽĚ Ă ŽƌĚŝŶ ;ŵƵƚ ƚ͘ ƉƌşƉĂ ;dWDdͿ > ƚLJƉŝnjĄĐ ƵƚĄĐŝş CFTR ŐĠŶ ǀ <K ;ŵƵƚ ϱ х ͿͿ ĞŶĞƟŬĂ ǁ ǀŚ ŶĂƌ

Ž ƵũƷĐĞŚ

ĞůŝĂŬŝĂ ;,ďƌſnjĂ ;ϲϳ ŵ ;'/> WͿ ĚƵ ŬŐ ŚŽ D

ŝƐŬ &ĂƌŵĂŬŽŐ zWϮ ϵΎϯ ;ϭϬϳ ƌĂŶƐĨĞƌĄnjĂͿ

Ϳ ƚƵŵ ŶĐ njǀ Ž ůĞŬĄƌ Ϳ

&Ϳ ĐŬĄ Į Ϳd >LJ Ą ;'/> ĞƚLJůͲƚ ĄĐŝĂ͗ LJƐƟ ƚ͘ ^ƷŚůĂƐ Ɛ ŐĞŶĞ ƉƌŝĞ ſƚŽƌ ;d

ƚĄĐŝĂ sϲϭϳ Ă ŶŝĞ ƟĐŬljŵ ǀLJƓĞƚƌĞŶşŵ ;ŵƵƚ ƉƵƌşŶͲ^Ͳŵ >şƟƵŵ ŚĞƉĂƌşŶ Ϳ ϳϵ'Ϳ ,Ϳ ĚĂ Ž Ă > Ϯϳ : < Ϯ ;ŵƵ ƐLJŶĚƌſŵ ;ƉƌŽŵ WĂĐŝĞŶƚ ƌĞƐƉ͘ C K < dWDd ;dŝŽ

d C Ŭƌǀ ǎŝĂ ũĞŚŽ njĄŬŽŶŶlj njĄƐƚƵƉĐĂ ĂůĞď ĂŶĐĞƌ dϯϮ WůŽĚŽǀĄ K ;W Z, ͘ <

ƌƚŽǀ DĞŶ <Ϯ ;ĞŶŚ ǀŽĚĂ ǀLJ Z/ /< ͘ ;D

^Ϳ 'ŝůďĞ ϱϳϲͬϮϬϬϰ ͘ nj Ž ĚŽƉƌŽǀŽĚ Ɖ <ϯͬ ƌſŵ ŶĄ ZE

ŶĂ ƌ ͘ Ž ĂŶĂŵŶĠnjĞ ;<sZ ĂĐŝĞŶƚĂ ďŽů ƉŽ ƌƚŽǀ ƐLJŶĚ Ƶ ǀ ũĞ Ő 11 Ϳ

ĚŬ /Ks ^<h> ŽůĂ ŵƵ ǀLJƐǀĞƚůĞŶĄ ƉŽĚƐƚĂƚ͕ ŽĚďĞƌĞ Ŭƌǀŝ Ă ďŝŽůŽŐŝĐŬĠŚŽ ŵĂƚĞƌŝĄůƵ ŶĂ ƵēĞŶlj ǀ njŵLJƐůĞ njĄŬŽŶĂ ŚĄ ŵĞ 'ŝůďĞ ůĞŬĄ ƐůĞ

W Z ĚƀŬĂnj ƓůĞ 53 < Z Ă ĐLJƚŽŐĞŶĞƟĐŬĠŚŽ ǀLJƓĞƚƌĞŶ ĚŝĂŐŶŽƐƟĐŬĠ ƷēĞůLJ͘

LJ njĂ ũƷĐŝ Ă ƐƷ ĚƀǀĞƌŶĠ͕ Ŷ ŝǀŽ ƌ ;t/>^Ϳ ĞďƵĚƷ ƉŽƐŬLJƚ ƉŽ Ϳ ^Ϳ ,> Ͳ Ϯϳ ; ŝĞ ǀlj ƌŬ ēĂ ŝĂ Ă ĚŽŚŽĚŶƵƚ Ŭ Ž ͕ ƐƷďŽ ;<sZZ

ĂŶ ŶƵƚĠ ŝŶĞũ ŽƐŽď Ġ͕ ǎĞ ǀljƐůĞĚŬLJ ƌƷ Ă Ɛ ŶĂǀƌŚŽǀĂŶ ſĚ ĞŶ Ő͕ Ɖ ůĂĚŶlj Ğ ďĞnj ũĞŚŽ ƐƷŚůĂƐƵ͘ WĂĐŝĞŶƚ Ɖ ƚĞƐƚƵ

Ύ ĂĚ ǀnjŽ dŬ ϬϮ ƉŽ

ljŵ ƉŽƐƚƵƉŽŵ ƐƷŚůĂƐş͘

choroba

<sZ ʹ njĄŬ ͕ ,W ϭ͕ ɴĩ ƚƵƉŶ ŽƵēĞŶŝƵ ƌŽnjƵŵƌĞƐƵ KĚ Karyotyp ͕

ůljnjĂ (periférna ƌşƐ ŝĞ ƉĂĐŝĞŶƚ ͕ Wilsonova /^ϭϬϲϵ'>E ;ĞEK^͕ >d ƓşƌĞŶlj ƐƷďŽƌ krv) Ă ǎŝĂĚĂ ĂŶĂ ĄƚƵŵ͗ ůŝƛ ƐƉ ɴĩŐ͕ W /ϭ (CTGKK) Ϳ ĐŝĂ , Karyotyp (plodová dŬĂŶ ǀŽ ;, , DƵƚĄvoda) / ĚĞ ŵĞ 55 WŽĚƉŝƐ͗ <sZ ʹ ƌŽnj &sZϮ͕ W//͕ &y///͕ ƉŽ Ϳ Ϳ

atóza ǀLJƉůŶŝƛ hd ƉŽ ŝǀŽ ďƵ (CTGAK)

;dZKD ϮͿ chrom ƉŽ ͕ EĞ W ŬſĚ ǀ ƉƌşƉĂ ;, ,

K&/>E DĞ ŶĞ ;&s>ĞŝĚĞŶ͕ &Z͕ ͕ ϱ na hemo

;& s> /Ϳ ĚĞ Ɛ KƐŽďŶĠ ƷĚĂũĞ dZKD ĂĚ х Ϳ Ϳ ͕ Dd, Hereditár ϮϴϮz͕ ,ϲϯ ͕ ^ϲ ş

ƐƷ ƐƉƌĂĐŽǀĄǀ ĂŵŽ ƌşƉ ƉůĂƚ ,W ϭ ŝş Ž ƐƉƌĂĐŽǀĂŶĂŶĠ ŶĂ ƷēĞůLJ ƐƚĂŶŽǀĞŶŝĂ ŬůŝŶ ; /^ WK ^ sŝĂĐ ŝŶĨŽƌŵĄĐ ƵƚĄĐŝ ;DdϲϳϳͿ ŝĐŬĞũ ĚŝĂŐŶſnjLJ Ɖ

ĐƵ Ă şŶ ;ϮϬϮϭϬ' DƵƚĄĐŝĞ ƐƷďŽƌ ϭϴ ŵ 55

ş ǀĂƓŝĐŚ ŽƐŽďŶljĐŚ ƷĚĂũŽǀ Ă Ž ůĞďŽ Žŵď

Žŵ ŝĚĞŶ ;ϭϲϵϭ'х Ϳ ; /^ WK ^Ϳ Ă ƐůƵǎŝĞď Ɛ ƚlj ŝĞ

WƌŽƚƌ ŵ ƐƉŽũĞŶljĐŚ͘ ǀLJƓ ;DdϭϮϵϴͿ ƉƌĄǀĂĐŚ ŶĄũĚ ^WK>h sza͘ ēŶ

ƉŝĚĠŵ Ă ZϯϱϬϬYͿ ZŽnjƓşƌĞŶlj ĞƚƌĞ

ĞƚĞ ŶĂ ŚƩƉƐ͗ͬ

Ŷş Ś ƉĂ ƌ s >Ğ ͬǁǁǁ͘ĂůƉŚĂŵĞĚŝĐĂů͘ƐŬͬŽĐŚƌ ;W /ϰͿ LJƐůŝ

ϱϴ Ϳ ƵƚĄĐŝ Ŭƌǀ <ϯͬ< ůĄƐĞ Ž&ĂŬƚŽ U)

ϲϳϳdͿ ĂŶĂͲƵĚĂũŽǀ

ŶljĐŚ ǀ d ϰͿ ƉŽ ;ŵ ƚĄĐŝĞ ϭϭϮZ͕ Zϭ Ϯ d Ġ͘ s Dd,&Z ; Ϯϵϴ х Ϳ (ANE

;&y///ϯ ϬϮ njŵLJ

ƐůĞ njĄŬŽ Ŭƌǀ ƉŽ ;ŵƵ ϴϬϳͿ ůŶĞŶ '

<Ϯ Dd,&Z ;ϭ

;'W/ ŶĂ ē

LJƉ E

͘ ϯϱ ǀ <ϯͬ d/ < ϱͬϮϬϬϳ W / ϰ'ͬϱ' ;sϯϰ>Ϳ ;'W///ϯϵϯͿ

ŝŶŶĞ ͘ nj Ϳ E &ĂŬƚŽƌ y///ƚĄĐŝĂ ϴϬϳdͿ ͘ ;&y//ϰϲͿ Žǀ WĞƌĐĞŶ D

Ɖ

; Ϳ ;ŵƵ > ϱϱͿ LJƛ ZŽĚŶĠ ēşƐůŽ ƚƵĄ W y Ɛ 'W/Ă ; &'ϰ |

ƚĄĐŝĂ dϯϵϯ

ŝĂ ď KRA ůŶĞ ;йͿ njĂƐƚƷ ͕ z ŬƷŵĂ

^K D 'W///Ă ;ŵƵ ϰϲ хdͿ ƵƐ CC

WůĂƟƚĞű S ;ϭ ŵ ϭ͕ y ƉĞŶ ƌ y// ; Ϳ d /< Ɖƌŝ ĚŝĂ ǀŬĂ ; Ϯ͕ ϭ &ĂŬƚƵƌŽǀĂƛ d >LJŶ

Ϯ ϰϱϱ &ĂŬƚŽ ΎΎ ŝĞ Ŷ ^ KƐůŽď͘ ŽĚ ϬϮ NR ZE Ϳ ĐŚŽ ƌŝŶŽŐĠŶ ;' Ġ ϴ͕ W, / <| ĄĚŽ AS ;ϭϮ ϯ͕ ϱϵ͕ ϲ lekár ŐŶŽ K ǀŚŽ ƌŽǀljĐŚáno kód ZP, ͕ ϭ ɴͲĮď ŝĞ Priezvisko ϭ͕ ϭ ƐLJŶ ƐƟŬĞ samoplatca,P hǎşǀĂŶĠ ůŝĞŬLJ , ͕ ϭϯ ĂēĞŶ

EGF ĂƓůĞŵ ϭϳ Ă ϭ 'E ĚƌſŵƵ ďƵ D hd R ;ϭ ZS ͕ ϱϵ͕ ϲϭpacient ĄĐ LJ ϭϯ / ϰϲ ŬŽĚ nie ŶŝĞŬ͗ ŽnjŶ Ğ ŶĂ ǀsljƓŬĂ ϴ͕ ϭ ʹ P Ƶƚ

͕ ϭϭ ŝĂ BRA ϵ͕ Ϯ MS2 /1

ϳ Ă ſŶͿ ŵ LJǎŝĂ F ;Ɖ Meno Žnjſŵ ƉŽů ĚĂŶ Ϯϭ Ğdžſ ϭϰϲ Ŭ ͘sϲϬϬ Ϭ Ă

E ŝĞ > < Z ŵĞũ ŽĚſ hůŝĐĂ͕ ēşƐůŽ ĚŽŵƵΎ ŶͿ ĞƚŬLJ ƀůĞǎŝƚĄ ƉŽnjŶĄŵŬĂ E K Ϳ /Ŷlj ŵ ŶͿ ŶĄ Đŵ > ŚƌŽŵ E D < sƓ nj d Đ

WK DD ĂƚĞ ZK

aƉĞ ŬĂ ƌŝĄů

ĐŝĮŬƵũ Váha ŝĞ ʹ

s : ƐƟ WKDĞƐƚŽͬŽďĞĐ E

ƚĞ ŵ ŶŽ E D Ύ ůŽşĚ E ĂƚĞƌŝĄů WZ

DĂƚĞƌ ĂŐ ƵƉ Ÿ͗** W^ Ύ Diuréza kg ŝĄů͗ < > Ą Ěŝ / j ljǎĚĞ ;<Z ^Ϳ ŶĞ ,ĞďĚ.

D^ MC < Z

ĞůĞŶ ēŶlj ƚ ;EZ <ſĚ ŬƌĂũŝŶLJ ŵůͬ ŚŽ ƐƚĂ ^Ϳ Ě͘ Ă Đŝ ƉƌŝůŽǎŝƛ ŬſƉŝƵ ƉƌĞƵŬĂnjƵ ƉŽŝƐ 'Ğ ;ŬůŝŶPohlavie IDH / ;ŵŝŬƌŽ ĄƚƵŵ ŶĂƌŽĚĞŶŝĂ t. ƐĂƚ ƚĞŶĐĂ ; '&Z<

ƚĄůŶ WŽĚƉŝƐ Ă ƉĞēŝĂƚŬĂ ŽƌĚŝŶ ŝĐŬĠ ŝ Ϳ ŶĂ IDH 1 ;ϭϯϮ ŬŽĚſĞůŝƚŽǀĄ ŶĞƐƚĂ ƵũƷĐĞŚŽ ůĞŬ ĄƚƵŵ Ă ēĂƐ ŽĚďĞƌƵ ŵƵǎŶĨ ĄƌĂ ; Z &Ϳ ŽƌŵǎĞŶĂ PƌĞ ďŝůŝƚĂͿ͕ Ğ͗ ĄƚƵŵ ǀLJƐƚĂǀĞŶŝĂ ǎŝĂĚĂŶ DĞ 2 ;ϭϳϮ ŬŽĚſ ŶͿ ĄĐŝĞ͕ Ϳ͗**

ƚƌĞďĂ ƌĞŶŝ ŬLJ ĚĂ ŚŽ

Dg. (MKCH) ƌŽĚŽ Ϳ ĚŽĚ ŬLJ͗ ĂŶ KďůĂƐƛƚLJůĄĐŝĂ ƉƌŽŵſŶͿ KĐ

,< Ăƛ Ă Žď ŬŵĞŸ

ũ njĚƌĂǀ Dg. (MKCH)

njŶĄŵ ; '

ƚŽƌĂ M IS6110 Ž Ɖƌ ƉŽ

Ŷ͗** Ġ ƚŬ ͕ ĂŶĂ ĞŶ Ġ LH1 <ſĚ ŚŽƐƉŝƚ͘ ƉƌşƉĂĚƵ ʹ D ĂŶŝǀŽ 'Ġ ŵ ŝŶ

͗** ŵŶĠ LJĐŽďĂĐ ͕ ƚƌĞďĂ

ŶĞ ůŽ Ă ĄĐŝĂ ĂĚ njĂ Ăƚ KĚƉŽƌƷēĂũƷĐŝ ůĞŬĄƌ ƚĞƌŝƵŵ ĚŽĚĂƛ Ġ ēşƐ ƌşƉ Meno a priezvisko Ăũ njĚƌ DƵƚ ě͘Ϳ ĚŶ ͕ Ɖ ĐŽŵƉ

ĂǀĠ ƚŬĂ ůĞdž Ă͕ ƌŽ ;D^ , ŬĄĐŝĂ /Ϳ ŶŝǀŽ ƉƌĄǀ /ŶĚŝ >h s za͘ ;/ , Ă ' ϭϯϮ

ŝĞ ;Ɛ ŬſĚ ^WK Ϳ EĞƉŽǀŽůŝƛ ƐƉƌşƐƚƵƉŶĞŶŝ ŝĂ ʹ ;/ , ƵƚĄĐ Ğ ǀljƐůĞĚŬƵ ǀ <K W ŬſĚ ϭϳϮ ŵ ŝnjĄĐ Ϳ ;D> ĄůĞnj ,ϭD ďƌŝĚ lj Ŷ WͿ Ύ ĂĚƌĞƐƵ ƉĂĐŝĞŶƚĂ ǎŝĂĚĂŵĞ ĚŶ Ą ŚLJ ;KD ǀLJƉůŶŝƛ ǀ ƉƌşƉĂĚĞ ƐĂŵŽƉůĂƚ ǀŽ Ϳ Wƀ ĐƵ ĂůĞďŽ ǀLJƓĞƚƌĞŶş ŚůĄƐĞŶljĐ ŵŽǀ

Ś ǀ njŵLJƐůĞ njĄŬ ŝƐƚĞŶ

njƵ ƉŽ

ŬĂ

ĞƌƵ

Ě

ƐĂ

ŵĞ ǀLJƉůŶŝƛ ǀ

ĚĞ

şƉĂ

Ɖƌ ŝƛ ǀ ƉůŶ ǀLJ ŝƐŬŽ ŵĞƌŝĞnjǀ

ƐƉŝƚ͘

Ě ŚŽ

<ſ

ŵŽ

Ŭſ

Ƶ ĂĚ ,Ϳ Ő͘ ;D< ƉƌşƉ

ƚƵ Ą

ĐĂ

ůŽ

Ž Ă Ɖ ĚĂ ǎŝĂ ŬĄƌ DĞŶ ƚĂ

ƷĐŝ ůĞ KĚƉŽƌƷēĂũ

ĂĐŝĞŶ

/

ůĠŵ͍ sŽůĂ

ƌĞ

WůĂƚŶĄ ŽĚ ϭϱ ͘ ϴ͘ ϮϬϭϴ

ŬLJ ēŝ ƉƌŽď

ϭϴͬϬϯ

ͬϬϴͬϮϬ

Ğnj Φ

ĂēŬĂ͗ > 'Ͳ^Dͬď

ƌĞŐ͘ njŶ

ϮϬϭϴͬϬϲ

ΦͬϬϴͬ

͗ >'ͲZhͬďĞnj

ϴͬϬϳ

ƌĞŐ͘ njŶĂēŬĂ

ͬϮϬϭ

Ϭϴ

Φͬ

ͬďĞnj

ůĠŵ

K

ēŝ ƉƌŽď

ƚĄnjŬLJ

DĄƚĞ Ž

ϬϬϬ͕ ǁ

ϱϬ ϭϱϬ

Ƶŵ Ϭϴ

ĂŵĞĚŝĐĂů͘ƐŬ

ů ĐĞŶƚƌ

͍ sŽůĂ ũƚĞ ĐĂů

53

ĂŵĞĚŝĐĂů͘ƐŬ͕ ŝŶĨŽΛĂůƉŚ

11

ϴϱϬ ϭϱϬ ϬϬϬ͕ ǁǁǁ͘ĂůƉŚ

ƌĞŐ͘ njŶĂēŬĂ͗ >'Ͳ zdKͬďĞnj Φ ͬϬϴͬϮϬϭϴͬϬϱ

͍ sŽůĂũƚĞ ĐĂůů ĐĞŶƚƌƵŵ Ϭ

ĞĚŝĐĂů͘ƐŬ

ŽŶĂ ē͘ ϯϱϱͬϮϬϬϳ ͘ nj͘

WŽnjŶĄŵŬĂ ůĞŬĄƌĂ

ŶĂ Ğ njĄŬŽ ĞŶlj ǀ njŵLJƐů ēĞůLJ͘ E ƟĐŬĠ Ʒ ƚĂ ďŽů ƉŽƵē LJ ƚĞƐƚƵ ĐŝŽƵ ƌĐŚŝǀĄ ǀŽĚ ƉĂĐŝĞŶ ĞƌŝĄůƵ ŶĂ ĚŝĂŐŶŽƐ Ġ͕ ǎĞ ǀljƐůĞĚŬ şŵ Ă Ă ƐƚĂ ĚŽƉƌŽ ŽĚŶƵƚ ƓĞƚƌĞŶ Ž ŵĂƚ ^ƷŚůĂƐ Ɛ ŐĞŶĞƟĐŬljŵ ǀLJƓĞƚƌ ĂůĞďŽ ůŽĚƵ 'Ğ njƵŵŝĞ ljŵ ǀLJ ŐŝĐŬĠŚ >şƟƵŵ ŚĞ ŝŶ ƌĞŶŝĂ Ă ĚŽŚ ƉĂƌşŶŶŝƵ ƌŽ^ƷŚ ŶĞƟĐŬ Ŷlj njĄƐƚƵƉĐĂ Ŭƌǀŝ Ă ďŝŽůŽ ŝĞ Ɖ ŶĞ WĂĐŝĞŶƚ ƌĞƐƉ͘ ũĞŚŽ njĄŬŽŶŶlj ĞŶşŵ ĐŬĠŚŽ ǀLJƓĞƚ ĐŝĞŶƚ ƉŽƵēĞ WĂĐ ůĂƐ Ɛ ŐĞ ^ƷŚůĂƐ Ɛ ŐĞ ͘ ũĞŚŽ njĄŬŽŶ ĂĚ WůŽĚŽǀĄ ǀŽĚĂ ĚďĞƌĞ ŐĞŶĞƟ ŚůĂǀ ŶĞƟ ƌşƉ ƚ ƌĞƐƉ ŝĞŶƚ ϱϳϲͬϮϬϬϰ ͘ nj͘ Ž ĂŶĂŵŶĠnjĞ njĄƐƚƵƉĐĂ ĂůĞďŽ ĚŽƉƌŽǀŽĚ ƉĂĐŝĞŶƚĂ ďŽů ƉŽ ƐƷŚůĂƐƵ͘ WĂ WŽ ŶĂŵŶĠnjĞ͕ Ž ŽůĞŬƵůĄƌŶŽͲ ƌĞƐƉ͘ ũĞ ĐŬljŵ ǀ WĂĐŝĞŶ ͕ Ɖ ϱϳϲ ͘ nj͘ Ž Ă ƚĂƚĂ ŵ ďĞ ďĞnj ũĞŚŽ

ͬϮϬ LJƓĞƚƌĞŶ ŽůĂ ŵƵ ǀLJƐǀĞƚůĞŶĄ ƉŽĚƐƚĂƚ͕ ŽĚďĞƌĞ Ŭƌǀŝ Ă ďŝŽůŽŐŝĐŬĠŚŽ ŵĂƚĞƌŝĄůƵ ŶĂ ƵēĞŶlj ǀ njŵLJƐůĞ njĄŬŽŶĂ ŬĄĐŝĂ ϱϳϲͬϮϬϬϰ ĞƚůĞŶĄ ƉŽĚƐ ŽůĂ ŵ Ϭϰ ͘ nj͘ ŚŽ njĄŬŽ ƵƚĠ ŝŶĞũ ŽƐŽ şŵ Ă Ƶ ǀLJƐǀ ŶŶlj /ŶĚŝ Ž ĂŶ ƐƷ ĚƀǀĞƌŶĠ͕ ŶĞďƵĚƷ ƉŽƐŬLJƚ Ă ĐLJƚŽŐĞŶĞƟĐŬĠŚŽ ǀLJƓĞƚƌĞŶŝĂ Ă ĚŽŚŽĚŶƵƚ ĚŝĂŐŶŽƐƟĐŬĠ ƷēĞůLJ͘ ĂƌĐŚŝǀĄ Ƶ ǀLJ ĚƷ ƉŽƐŬLJƚŶ ƷŚůĂƐş͘ ŽůĂ ŵ ƐƷ Ě ͕ ŶĞďƵ ƐǀĞƚůĞŶ ĂŵŶĠnjĞ njĄƐƚƵƉ

Ġ͕ ǎĞ ǀljƐůĞĚŬLJ ƚĞƐƚƵ ƉŽŵ Ɛ ƀǀĞ ĐŝŽƵ ĐĂ ĂĂͲƵĚĂũŽǀ Ă Ɛ ŶĂǀƌŚŽǀĂŶljŵ ƉŽƐƚƵƉŽŵŶƵƚĠ ŝŶĞũ ŽƐŽďĞ ďĞnj ũĞŚŽ ƐƷŚ ƐƷ ĚƀǀĞƌŶĠ ĂŶljŵ ƉŽƐƚƵ Ą ƉŽ Ă Ɛ ŶĂǀ ƌŶĠ͕ ŶĞ E ͘ ĚƐƚĂ ͕ ŽĚďĞƌ ůĞďŽ ůĂƐƵ͘ WĂĐŝĞŶƚ ƉŽƵēĞŶŝƵ ƌŽnjƵŵ ĚƉŝƐ͗ ƐƷŚůĂƐş͘

ũĞŶljĐŚ ů͘ƐŬͬŽĐŚƌĂŶ Karyotyp ĚŽƉ ďƵĚ Ğ Ŭƌ ƌŚŽ (periférna krv) ŝĞ ŵ ƐƉŽ Ă Ɛ ŶĂǀƌŚŽǀ Ʒ ƉŽĞĚŝĐĂƚĂ ŵ ƌŽǀ ǀŝ Ă WŽ ǀĂŶljŵ ƉŚĂŵ ď Ɛ ƚlj ǁǁ͘ĂůƉŽƐ ƐŬLJƚŶƵ ŽůĞŬƵůĄƌ ďŝŽůŽŐŝ ŽĚ ƉĂĐŝĞ (CTGKK) ƐůƵǎŝĞ ĄƚƵŵ͗

ĄƚƵŵ ƉƐ͗ͬ​ͬǁ Karyotyp ŶſnjLJ Ă

ƚĠ ŝŶ ŶŽͲŐĞŶ ƚƵƉ ĐŬĠ ŶƚĂ ďŽů ũ ĚŝĂŐ ŶĂ ŚƩ͗ WŽĚƉŝƐ͗ ͗ voda) Žŵ ƐƷŚ (plodová Ğũ Ž ĞƟĐŬĠŚŚŽ ŵĂƚĞƌ(CTGAK) ĄƚƵŵ ƉŽƵ

ĞŶŝĂ ŬůŝŶŝĐŬĞ ǀĂĐŚ ŶĄũĚĞƚĞ ůĂƐş͘ ƐŽďĞ ďĞ ēĞŶlj ǀ

nj ũĞŚŽ Ɛ Ž ǀLJƓĞƚƌ ŝĄůƵ ŶĂ ēĞůLJ ƐƚĂŶŽǀ ĂũŽǀ Ă Ž ƉƌĄ KƐŽďŶĠ ƷĚĂũĞ Ġ ŶĂ Ʒ KƐŽ ljĐŚ ƷĚ

ĞŶŝĂ ĚŝĂŐŶŽƐ njŵLJƐůĞ ƐƷ ƐƉƌĂĐŽǀĄǀĂŶĠ ŶĂ ƷēĞůLJ Ɛ ǀĄǀĂŶ ƷŚůĂ ŽƐŽďŶ ďŶĠ njĄŬŽ ƉƌĂĐŽ sŝĂĐ ŝŶĨŽƌŵĄĐ ƐƵ͘ WĂĐ Ă ĚŽŚŽ ƟĐŬ ĂƓŝĐŚ

ƷĚĂ sŝĂĐ ƚĂŶŽǀĞŶŝĂ ŬůŝŶ ŝş Ž ƐƉƌĂĐŽǀĂŶş ǀĂƓŝĐŚ ŽƐŽďŶ ŝĐŬĞũ ĚŝĂŐŶſnjLJ Ă ƐůƵǎŝĞď Ɛ ƚlj ũĞ Ɛ ŝŶĨŽ Ġ ƷĚĂũĞ ƐƷ ƐƐƉƌĂĐŽǀĂŶş ǀ ĚŶƵ Ġ ƷēĞůLJ͘ ŶĂ ŝĞŶƚ WŽ ƌŵĄ Ʒ ƐƉƌĂĐŽ KƐŽďŶ ljĐŚ ƷĚĂũŽǀ Ă Ž ƚĠ͕ ƉŽƵ

ĄĐŝş Ž ŵ ƐƉŽũĞŶljĐŚ͘ ƉƌĄǀĂĐŚ ŶĄũĚĞƚĞ ŶĂ ŚƩƉƐ͗ͬ ^WK>h sza͘ Đŝş Ž ĚƉŝƐ

ēĞŶŝƵ ƌ ǎĞ ǀljƐůĞ ƐƉƌĂĐŽ ǀĄǀĂŶĠ sŝĂĐ ŝŶĨŽƌŵ ͗ ͬǁǁǁ͘ĂůƉŚĂŵ ĚŬLJ ƚĞƐ ŽnjƵ ĞĚŝĐĂů͘ƐŬͬŽĐŚƌ ŶĂ ǀĂŶş ǀĂ ĂŶĂͲƵĚĂũŽǀ ŵŝĞ ƷēĞůLJ Ɛƚ ƚƵ ƓŝĐŚ ĂŶŽ ŽƐŽ ďŶljĐŚ Ʒ ǀĞŶŝĂ Ŭ ĚĂũŽ ůŝŶŝĐŬĞũ ǀ Ă Ž Ɖƌ ĚŝĂŐ ĄǀĂĐŚ ŶŶſnjLJ Ă ĄũĚĞ ƐůƵǎŝĞď ƚĞ Ŷ Ă ŚƩ Ɛ ƚljŵ Ɛ ƉŽũĞ ƉƐ͗ͬ ŶljĐ ͬǁǁ ǁ͘ĂůƉŚĂŚ͘ ŵĞĚ ŝĐĂů͘ƐŬͬ ŽĐŚƌĂŶ ĂͲƵĚĂũŽ ǀ

**

ŬLJ͗

njŶĄŵ Ġ ƉŽ

͗**

ēŶ

DĄƚĞ ŽƚĄnjŬLJ ēŝ ƉƌŽďůĠŵ

ŽΛĂůƉŚĂŵ ŝĐĂů͘ƐŬ͕ ŝŶĨ

Ŷſ Ă ŐĞ ǀŶ ƌĂơ ** ŵƉĂ ljǎĚĞŸ͗ <Ž lj ƚ

ĂŵĞĚ ǁǁǁ͘ĂůƉŚ

ů͘ƐŬ

ŝĐĂ

ĞĚ

ϭϱϬ ϬϬϬ͕

Ăŵ

ĂůƉŚ

ĨŽΛ ŝŶ

ů͘ƐŬ͕

ŝĐĂ

ĞĚ

Ăŵ

ƚƌƵŵ ϬϴϱϬ ũƚĞ ĐĂůů ĐĞŶ

ĂůƉŚ ǁǁ͘

Ϭ͕ ǁ

E d /<

Ϭ ϬϬ

Ϭ ϭϱ

dZ E / о zdK'

ϴϱ

/ E< K sza

ŵ Ϭ

ŶƚƌƵ

ůů ĐĞ

DĄƚĞ ŽƚĄnj

ƚĞ ĐĂ

ŽůĂũ ͍ s

Ġŵ

ƌŽďů

ēŝ Ɖ

ĄnjŬLJ Ğ Žƚ DĄƚ

Ő͘ njŶĂēŬĂ͗ >'Ͳ zdKͬďĞnj ΦͬϬ

ϴͬϮϬϭϴͬϬϱ

WůĂƚ

ŶĄ

ϭϱ͘ ϴ͘ ϮϬϭ

/<

S ,PZ tca pla samo ZP, kód

WůĂƚŶĄ ŽĚ

d

ƚĞű

ŵůͬ

ĠnjĂ ŝƵƌ

'Ͳ ŬĂ͗ >

ϴ

E

WůĂƟ

Ġ ēşƐ

ĚŶ

ZŽ

Ϭϭ

о '

ƀ

kód ZP,

͘

ŚŽĚ

ůĞ

W ŽĚ Ġ ēşƐůŽ ůŽď͘ Ž ZŽĚŶ ĄŶ ŶŝĞ

KƐ

͵ Zh d/E

&ĂŬƚƵƌŽǀĂƛ ůĞŬĄƌ pacient

t.

.

ďĚ WůĂƟƚĞű

,Ğ

njŶĂē

K

a

E /

/

ŬLJ ůŝĞ , szŬĂa ŶĠ şǀĂ K K E< njŶĄŵ s / hǎ Ą ƉŽ < ǎŝƚ ,

za͘

͘ƐŬ

ĞĚŝĐĂů

ĂůƉŚĂŵ

͘ƐŬ͕ ŝŶ ĨŽΛ

ĞĚŝĐĂů

h s

ŚĂŵ

^W K>

ǁǁ͘ĂůƉ

ƌĞŐ͘

/

< E

s z

dZ

Z ͵

M /< E d C

о ' dZ E /

ϭϱ͘ ϴ͘

ŬŐ

ŚĂ

sĄ

E /

WůĂƚŶĄ ŽĚ

ƓŬĂ slj

KZ

31

Laboratórna diagnostika

ŽIADANKA GENETIKA

RUTINNÁ DIAGNOSTIKA TROMBOFILNÉ MUTÁCIE – Faktor II (Protrombín) (F2: 20210G>A) – Faktor V (F5: 1691G>A − Leiden) – Metyléntetrahydrofolátreduktáza (MTHFR: 677C>T) – Metyléntetrahydrofolátreduktáza – (MTHFR: 1298A>C) – Inhibítor aktivátora plazminogénu (PAI1: -675 4G⁄ 5G) – Faktor XIII (F13A1: Val34Leu) – Doštičkový glykoproteín GPIa (ITGA2: 807C>T) – Doštičkový glykoproteín GPIIIa (ITGB3: Leu33Pro) – Faktor XII (F12: 46C>T) – β-fibrinogén (FGB: -455G>A) FARMAKOGENETIKA Metabolizmus tiopurínov – TPMT: 238G>C, 460G>A, 719A>G Metabolizmus warfarínu – CYP2C9: 430C>T, 1075A>C; VKORC1: -1639G>A

DEDIČNÉ OCHORENIA Celiakia – HLA typizácia DQ2 a DQ8 Cystická fibróza – Detekcia 67 mutácií v géne CFTR Dyslipidémie – Apolipoproteín B (APOB: Arg3500Gln) – Apolipoproteín E (APOE: Cys112Arg, Arg158Cys) Gilbertov syndróm – UGT1A1: promótor (A(TA)nTAA), enhancer (-3279T>G) Hereditárna hemochromatóza – HFE: His63Asp, Ser65Cys, Cys282Tyr HLA-B27 – Vyšetrenie prítomnosti rizikových alel Intolerancia fruktózy – ALDOB: del4E4, Ala149Pro, Ala174Asp, Asn334Lys

ONKOHEMATOLÓGIA – JAK2 (vyšetrenie prítomnosti mutácie Val617Phe)

Intolerancia laktózy – LCT: -13910C>T

STANOVENIE MIKRODELÉCIÍ – Mikrodelécie chromozómu Y (delécie v AZF oblasti)

Wilsonova choroba – ATP7B: His1069Gln – Sekvenačná analýza génu ATP7B

32

ZRIEDKAVÉ OCHORENIA

SOMATICKÉ MUTÁCIE

02 K3/K2 EDTA krv

55 Tkanivo

55 Tkanivo

02 K3/K2 EDTA krv

CC PAX skúmavka (RNA)

CC PAX skúmavka (RNA)

pri diagnostike Lynchovho syndrómu – PMS2 Zašleme na vyžiadanie

pri diagnostike Lynchovho syndromu – PMS2 Zašleme na vyžiadanie

DD Iný materiál

DD Iný materiál

Genetika

Laboratórna diagnostika

Špecifikujte materiál PRENATÁLNA DIAGNOSTIKA – Aneuploídie – chromozómy 13, 18, 21, X, Y – Prenatálna cielená diagnostika známej mutácie – Komparatívna genómová hybridizácia – aCGH POSTNATÁLNA DIAGNOSTIKA – Diagnostika známej mutácie – Genetická diagnostika zriedkavých chorôb (Požadované vyšetrenie vyberte z aktuálneho katalógu zavedených vyšetrení, ktorý je dostupný na www.alphamedical.sk/lekarska-genetika. Katalóg je priebežne aktualizovaný. V prípade, že nenájdete požadované vyšetrenie, kontaktujte call centrum 0850 150 000.)

GENETICKÁ ANALÝZA SOMATICKÝCH MUTÁCIÍ Z NÁDOROVEJ DNA – KRAS (12, 13, 59, 61, 117 a 146 kodón) – NRAS (12, 13, 59, 61, 117 a 146 kodón) – EGFR (18, 19, 20 a 21 exón) – BRAF (p.V600E) – MSI (mikrosatelitová nestabilita), treba dodať aj zdravé tkanivo – IDH1 (132 kodón) – IDH2 (172 kodón) – Metylácia promótora MLH1, treba dodať aj zdravé tkanivo – Oblasť IS6110 – Mycobacterium complex

Žiadanka na stiahnutie: www.alphamedical.sk/ objednavky-ziadanky

33

Laboratórna diagnostika

Patológia Na rozdiel od iných laboratórnych pracovísk, kde hrá významnú úlohu prístrojová diagnostika, na pracoviskách patológie sú prístroje síce významným pomocníkom, ale výsledok vyšetrenia je najmä produktom individuálneho procesu diagnostiky lekárom – kvalifikovaným patológom. Ten definuje konečnú diagnózu, na základe ktorej klinickí lekári stanovujú ďalší postup liečby pacienta. Naše pracoviská – Diagnostické centrum patológie Bratislava, Diagnostické centrum patológie Ružinov, Diagnostické centrum patológie Martin, Diagnostické centrum patológie Košice, Diagnostické centrum patológie Banská Bystrica a Diagnostické centrum patológie Prešov – sú výlučne laboratórnymi pracoviskami.

• proteohormóny a neuroendokrinné peptidy (gastrín, synaptophysín, somatostatín, chromogranín A), proteíny regulujúce bunkové delenie (onkogény a anti-onkogény) a anti-apoptotické bielkoviny (proteíny p53, Ki-67, p16, bcl-2, receptor pre rastový faktor EGF, PCNA, survivin a iné).

Cytológia Predstavuje vyšetrenie buniek získaných aktívnym odberom alebo spontánne uvoľnených z tela pacienta.

Gynekologická cytológia sa zameriava na prevenciu karcinómu krčka maternice, vyšetruje sa z náterov alebo metódou LBC (liquid based cytology). Iné cytologické vyšetrenia sa robia z punkcie orgánov, dutín, vyšetrenie telových tekutín na prítomnosť buniek a ich posúdenie hlavne z hľadiska prítomnosti zápalu alebo nádoru.

ROZSAH ČINNOSTI Biopsia Vyšetrenie tkanív a častí orgánov z operácií pacientov.

Peroperačná biopsia Rýchla biopsia počas operácie pacienta. Operujúcemu lekárovi oznámi lekár – patológ výsledok bioptického vyšetrenia do 10 – 15 minút a ten podľa výsledku vyšetrenia modifikuje ďalší postup operácie.

Elektrónmikroskopické vyšetrenia Pomáhajú pri zisťovaní detailnejších štrukturálnych zmien. Používame ich hlavne pri vyšetrení orgánov v transplantačnom programe, pri biopsii obličiek a pri podozrení na glomerulonefritídu.

Imunohistochemické vyšetrenia Sú pomocné vyšetrenia k bioptickému a cytologickému vyšetreniu a pomáhajú vizualizovať: • komponenty určujúce stupeň diferenciácie a histogenézy tkanív (svalový aktín, desmín, vimentín, epitelový-cadherín, cytokeratíny 5/6, 7, 8 a 20), • markery onkogenézy, resp. dediferenciácie tkanív (karcinoembryonálny antigén, epitelový marker EMA, melan-A, lambda a kappa reťazec imunoglobulínu, molekula CD34, antigén PSA prostaty, proteín S-100, proteín Her2), 34

Imunofluorescenčné vyšetrenia Pri diagnostike niektorých ochorení je potrebné kombinovať ďalšie špeciálne vyšetrovacie metódy.

Imunofluorescenciu využívame najmä v prípade, ak je potrebné zvýrazniť prítomnosť a druh depozitov v štruktúrach tkanív a orgánov alebo séra pacientov.

Ich prínos je teda najmä pri vyhľadávaní prítomnosti protilátok proti štruktúram buniek, tkanív a ich subštruktúr, ako aj pri stanovení druhu (auto)protilátok: • antinukleárnych protilátok (ANA), protilátok proti bunkovým, tkanivovým a orgánovým komponentom, hlavne pri autoimunitných (systémových) ochoreniach, kolagenózach, • protilátok proti spermiám, protilátok proti trofoblastu, proti ovariálnym štruktúram, hlavne pri vyšetrení neplodnosti, • protilátok pri ochoreniach GITu, hlavne pri podozrení na celiakiu, autoimunitné hepatitídy, na diferenciálnu diagnostiku ulceróznej kolitídy, Crohnovej choroby a iných.

Imunofluorescenciu používame – okrem tejto diagnostiky – aj na tkanivách pri punkčnom vyšetrení obličiek, pri diferenciálnej diagnostike kožných chorôb a iných orgánov.

Podľa potrieb a požiadaviek klinických lekárov realizujeme aj ďalšie vyšetrenia.

Laboratórna diagnostika

ŝĂŐŶŽ

W^

,Ϳ

<

Ġ

Ϭϭϴ

Ě ϭ͘ ϴ͘ Ϯ

WůĂƚŶĄ Ž

ĂĚƵ

ŽƌƷē ĂũƷĐ

WZ K K

D d

s za

Z d | D

ŽůƉŽ Ŭ

d Z

d Z/

E/

> ͵ KW

/^

>K

< >/

Ě

Ύ ĂĚ

ƌĞƐƵ

ƉĂĐŝ

ĞŶƚĂ

ǎŝĂĚ

ĂŵĞ

ƉƌşƉ

ĂĚĞ

ƐĂŵŽ

ďŽ ǀ

Ϭϱ

Ϭϭϴͬ

ϬϴͬϮ

Dͬ

ŬĂ͗ DWͬ

ĐĂůů ĐĞŶ ƚƌƵŵ

ƌĞŐ͘ njŶĂē

sŽůĂũƚĞ

Ġŵ͍

Ϭ ϬϬ

Ϭ ϭϱ

Ϭϴϱ

WŽĚƉŝƐ ƉĂĐŝĞŶƚĂ

ēŝ ƉƌŽďů

ƵĚĞűƵũĞŵ ŶĂ ĚŽďƵ ŶĞƵƌēŝƚƷ Ă ũĞ ŵŽǎŶĠ ŚŽ ŽĚǀŽůĂƛ ǀ ƉƌşƉĂĚĞ ŶĞnjĄŬŽŶŶĠŚŽ ŶĂŬůĂĚĂŶŝĂ Ɛ ŽƐŽďŶljŵŝ ƷĚĂũŵŝ͘

DĄƚ Ğ ŽƚĄnjŬLJ

ŝĐĂů͘ƐŬ

ŵĞĚ

ΛĂůƉŚĂ

ŝŶĨŽ

ŝĐĂů͘ƐŬ͕

^WK>h sza͘

Ϭ͕ ǁ

ǀLJƓĞ ƚƌĞŶ & <d

ǁǁ͘ ĂůƉŚ

ŝĞ ƐĂ

hZK

ŵŽƉ

ůĂƚĐƵ

^ƷŚůĂ Ɛşŵ ǀ ƐƷůĂĚ ŽƐŽďŶ Ğ Ɛ ƵƐ ljĐŚ

ů͘ƐŬ͕ ŝŶĨŽ

ƷĚĂũŽ ƚĂŶŽǀ ƵǀĞĚĞ ǀ ǀ ƉůĂƚŶ ĞŶşŵ ŶljĐŚ Α ϳ Ž ƵĚĞűƵ ŶĂ ǎŝĂ ĚƐ͘ ϭ ũĞŵ ĚĂŶŬĞ Žŵ njŶĞŶş njĄŬŽŶ ŶĂ ĚŽďƵ ŶĂŬůĂ njĂ Ʒē

Ă ē͘ ϰ ĚĂŶŝĂ ĞůŽŵ ƐŽ ƐƉƌĂĐ ϮϴͬϮϬ Ɛ ŽƐŽ ŶĞƵƌēŝƚƷ ŽǀĂŶş ƉŽƐŬ ϬϮ ͘ ďŶljŵ ŵ LJƚŶƵƟ nj͘ Ž Ž ŝ ƷĚĂũ Ă ũĞ ŵŽǎŶ Ă njĚƌĂ ƐǀŽũŝĐŚ ĐŚƌĂŶ ŽƐŽďŶ ŵŝ͘ ŝƐ ƉĂĐ Ġ ŚŽ ǀŽƚŶĞ Ğ ljĐŚ ŝĞŶƚĂ ŽĚǀŽů ũ ƐƚĂƌŽ ƷĚĂũŽ Ăƛ ǀ ƐƚůŝǀŽ ǀ ƉƌşƉĂ ĚĞ ŶĞnjĄŬƐƟ͘ ^ƷŚůĂƐ ŽŶŶĠ ŚŽ

ĚŝĐĂ

s e ƐĂŵŽ ƉůĂƚĐ Žǀŝ ůĞŬĄƌ Žǀŝ

ĂŵĞ

Wͬ

ŵĞĚ

D

Ŭ

ů͘Ɛ

ŝĐĂ

ĞĚ

ǁ͘ĂůƉŚĂ

Ăŵ

͕ ǁǁ

ƌĞŐ͘ njŶĂēŬĂ͗ W ͺ/&ͺ WDdͬďĞnj ΦͬϬϴͬϮϬϭϴͬϬϰ

ϬϬϬ

ϴͬϬϰ ͬϮϬϭ ΦͬϬϴ ďĞnj ƐŽǀͬ WWƌĞ ͺ ͺ/& ŬĂ͗ W njŶĂē ƌĞŐ͘

ϭϱϬ

ĂůƉŚ

Λ

͗

͘ nj͘

DĄƚĞ ŽƚĄnjŬLJ ēŝ ƉƌŽďůĠŵ͍ sŽůĂũƚĞ ĐĂůů ĐĞŶƚƌƵŵ ϬϴϱϬ ϭϱϬ ϬϬϬ͕ ǁǁǁ͘ĂůƉŚĂŵĞĚŝĐĂů͘ƐŬ͕ ŝŶĨŽΛĂůƉŚĂŵĞĚŝĐĂů͘ƐŬ

ŵ ϬϴϱϬ

ĨŽ Ŭ͕ ŝŶ

ŬĂ

ϬϬϳ

ŶƚƌƵ

ů͘Ɛ

ŬůĂ Ğ ŶĄŬůĂĚLJ ;njĂ ƉƌŝĂŵƵ ƷŚƌĂĚƵͿ ĂŬŽ ƐĂŵŽƉůĂƚĐĂ͕ ŬƚŽƌĠ & <dhZKs e ŶĂ ǀůĂƐƚŶĠ LJƚŽǀĂ Ɛ ƉŽƐ ƚǀƌĚnj ŽŝƐƛŽǀŶŝ͘ Ğũ ƐƚĂ ŶĂ ǀljďĞƌ ƉŽƐŬLJƚŽǀĂƚĞűĂ ǀ ƐƷůĂĚĞ Ɛ ƵƐƚĂŶŽǀĞŶşŵ Α ϭϭ ŽĚƐ͘ ǀ njŵLJƐ ŶĄ ŚƌĂĂŶŽǀĞ ŬůĂ Α ϭϭ ŽĚƐ͘ ŶĄ - űǀĞ ƐŽŵ͕ ǎĞŶŽŵ Ŷşŵ Α ƉƌĄǀĂ njŶĞŶş ů Ă ƉŽŬLJƚŽǀ ĚƌĂǀŽ ũŽǀ ƉŽƐŬ ƚŶĞũ Ɛ ĂǀŽƚŶ ŶŬĞ͕ njĄĞŶşŵ ƌljŵ Ġ ŚŬŽ ŶĞũ Ɖ ͗ ϭϭ ŽĚ ĂŶşŵ ŽĐ njƵũĞŵ ďĞnj ĂŬljĐŚŬŽűǀĞŬ ǀljŚƌĂĚ ƵŚƌĂĚŝƛ ǀ ƉůŶĞũ ǀljƓŬĞ ƉŽĚűĂ ƉůĂƚŶĠŚŽ ĐĞŶŶşŬĂ ͲƵĚĂ ŶĄŵŝ Ŷŝ͘ Ğ njĚƌ ϲ njĄŬŽŶĂ ē͘ ϱϳϲͬϮϬϬϰ ͘ nj͘ Ž njĚƌĂǀŽƚŶĞũ ƐƚĂƌŽƐƚůŝǀŽƐƟ͕ ƐůƵǎ ǎŝĂĚĂ ƌĂǀŽƚ͘ ƐŬͬ njĚƌĂǀ ƚĂƌŽƐƚůŝǀŽƐ ƌĂŶĂ ŶĂ njĄŬůĂĚ ŽďŽnj ŶĂ ĂŶŽǀ ŬljĐ ŬƚŽ ũĞŵ ƐƚŶ ͕ ƐůƵǎ ƐĂŵŽƉůĂƚĐŽǀŝ ůŝǀŽƐƟ LJƚŶƵƟ ǀ ƚĞũƚŽ ĐĞŶLJ Ă ũĞũ ǀljƓŬLJ͕ ƌŝĂĚŶĞ ĐŚ͘ Ɛ Ɛ͘ ŬƚŽƌljŵ ŶĞũ njĚ ŶljĐŚ Ăů͘ ŬĂůŬƵůĄĐŝĞ ŽƚŶĞũ ͬŽĐŚƐŽŵ ƐĂ͕ ǀƌĄƚĂŶĞ Ɛ ƵƐƚ nj Ă ŽƐƟ Ɛ ĚnjƵ ŽŝƐƛŽǀ ƉŽƐŬLJƚŽǀĂƚĞűĂ͕ ƉŽƐŬ ǀůĂ ŽƐƚůŝǀ ĂƌŽƐƚ Ğ njĚƌ ũĞŶljƟ͕ ƐůƵǎ ƐƚĂƌŽ ĚŝĐ ǀ ǎŝĂĚ Ăů͘ƐŬ ƷůĂĚĞ ďĄĐŚ ƐƷǀŝƐŝĂĐŝĐŚ Ɛ ƉŽƐŬLJƚŽǀĂŶşŵ njĚƌĂǀŽƚŶĞũ ƐƚĂƌŽƐƚůŝǀŽƐƟ ŵ Ž ďĞ ĂƚĞűĂ͕ ƚǀƌ Ğũ Ɖ ĞŶljĐŚ ŶĞũ ƐƚŶĂ ũ ƐƚĂƌ ĂǀŽƚ ƐƉŽ ƐƚůŝǀŽ ĞĚŝĐ ŽũĞ ŵĞ ŶĂ ǀůĂƐƚ űĂ ǀ Ɛ ƵǀĞĚ ŝĂĚĂ ƉŽ ŽƚŶ ǀ ƉůĂƚŶŽŵ njŶĞŶş͗ ƌĂǀŽƚ ŶĠŚŽ ƚljŵŽďŽnjŶĄŵŝů Ă ƉŽƚǀƌĚnjƵũĞŵ͕ ǎĞ ŶĄŬůĂĚLJ ŶĂ ƟĞƚŽ ǀLJƓĞƚƌĞŶŝĂ ŶĞďƵĚĞŵ ƵƉůĂƚŸŽǀĂƛ ŚĂŵ ƐƟ ǀŽƚŶĞ Ğŵ ƚŽǀ ůĞŬĄƌŽǀŝ

ƐƉ ŚĂ ŽǀĂƚĞ ƌĞŶş ƉŽŝƐ Ğď Ɛ ŶĠ njƵũĞŵ ǁ͘ĂůƉ ŚƵ ͘ Ž njĚ njĚƌĂ njƵũ ƐŬLJ Ąŵŝů ĂKƐŽď ƌĂǀ ŶĠ Ʒ ŽƐŬLJƚ ǀLJƓĞƚ ϰ ͘ nj ƚĞŶŝĂ ƚljŵ ǁ͘ĂůƉnjLJ Ă ƐůƵǎŝ ͬ​ͬǁǁǀ ǎŝĂĚŶĞũ njĚƌĂǀŽƚŶĞũ ƉŽŝƐƛŽǀŶŝ͘ ďĞnj Ă ŶĄŬůĂĚLJ ƉŽ ŽnjŶ sŝĂĐ ďĞƌ Ɖ ͬϮϬϬnjƐĂ ǀĂ ǀĂŶşŵ ũ njĚ Ɛ ƉŽƐŬLJ ŬljĐŚŬ ;njĂ ͘ ϱϳϲ ƌŽ ƐŬLJƚŽ ŶĂ ǀlj ŝŶĨŽƌ ĚĂũĞ ƐƷ Ɛ

Žď ŝĂĚŶĞ ƚŽǀĂƚ ǁǁĂŐŶſ ŶĂ ŚƩƉƐ͗ ƉƌŝĂŵ ŵĄĐŝŝĞď Ğũ Ěŝ ŽŶĂ ē Ɵ ǀ Ɛ ƉŽƉƌĄ ĚƐ͘ ĞűĂ͕ ŽűǀĞŬ ǀljŚƌ ŽďŽnjŶ ͗ͬ​ͬ ƉƌĂĐũĚĞƚĞ Ƶ Ƶǎ ş Ž ƐƉ ŝĂĐŝĐŚ Ğ ŽǀĄǀ ϲ njĄŬ ǀ ǎ Ɛ ŬƚŽƌlj Ąŵŝů Ă ƉƐ ƌĂĐŽǀ ĂĚ ƵŚ ƷŚƌĂĚƵͿ Ɛů ŝŶŝĐŬ ĂŶĠ ƐƷǀŝƐ ǀŽƐ njŵş͗LJƐů Α ϭϭ Ž ƐůƵǎ- Ś ŶĄ ǀ ǎŝĂĚ ŝĂ Ŭů ŵ ƉŽƚǀ ŶĂ Ʒ ďĄĐŚ ĂƌŽƐƚůŝ njŶĞŶ ŚƩĄǀĂĐ ĂŶş ǀ Ɵ͕ ŽƐƟ ƌĚnjƵũĞ ƐŽŵ ƐĂ͕ ƌĂĚŝƛ ǀ ƉůŶ ĂŬŽ ƐĂŵŽ ŶĞũ njĚ ŽǀĞŶLJ Ă ŶĂ ͕ ǀ şŵ ĂƓŝĐŚ ēĞůLJ ƐƚĂŶ Ž Ɖƌ ƌĂǀŽƚ ƉůĂƚĐĂ Ğũ ǀljƓ ũ Ɛƚ ƚŶŽŵ ǀƌĄƚĂ ŵ͕ ǎĞ ƐƚĂŶ ŐŶſnjũŽǀ Ă ǀ ƉůĂ ŽƐŽď ŶŬĞ ŶŽǀĞŶ ƐƚůŝǀŽƐƌŽƐƚůŝǀKƐŽďŶĠ ƷĚĂũĞ ƐƷ ƐƉƌĂĐŽǀĄǀĂŶĠ ŶĂ ƷēĞůLJ ƐƚĂŶŽǀĞŶŝĂ ŬůŝŶŝĐŬĞũ ĚŝĂŐŶſnjLJ Ă ƐůƵǎŝĞď Ɛ ƚljŵ ƐƉŽũĞŶljĐŚ͘ ƚĞ ŶĞũ ƉŽ Ăů͘ƐŬͬŽĐŚƌĂŶĂͲƵĚĂũŽǀ ŶĞ ŶĞ ŬĞ ƉŽ ͕ ŶĄŬůĂ ēĞůLJ ĚŝĂ ƷĚĂũĚĞ ŶljĐŚ ŽǀĞŶŝĂ Ŭůŝ sŝĂĐ ŝŶĨŽƌŵĄĐŝş Ž ƐƉƌĂĐŽǀĂŶş ǀĂƓŝĐŚ ŽƐŽďŶljĐŚ ƷĚĂũŽǀ Ă Ž ƉƌĄǀĂĐŚ ŶĄũĚĞƚĞ ŶĂ ŚƩƉƐ͗ͬ​ͬǁǁǁ͘ĂůƉŚĂŵĞĚŝĐ ŝƐƛŽǀŶ ĚűĂ Ɖ ŬƚŽƌĠ ƐĂ ĚLJ ŶĂ ŬĂůŬƵůĄĐŝĞ ǀŽƚ ǎŝĂĚĂ ƐƚĂ ĂƌŽ ƐƚĂ ŶĂ Ʒ ŶljĐŚ ƷĚĂũ Ğũ ŶĄ ůĂƚŶĠ njĂǀć ƟĞƚŽ ŝ͘ ĚƌĂ ƚŽ ǀĂŶĠ ŽƐŽďĐŬ Ɛ Ƶ ŶĞũ Ɛƚ Ğũ Žǀ Ă ŶŝĐŬĞũ ĚŝĂ ŚŽ ĐĞ ǀLJƓĞƚ ĐĞŶLJ Ă Ğ nj ƚĞũ ĐŽǀĄ ĚĞ ŽƚŶ Ž ƉƌĄ ƓŝĐŚ ŝŶŝ ǀĂĐŚ ũĞũ ŶŶşŬĂ ƌĞŶŝĂ ǀŽƚ ƌĂǀ ƵƟ ǀ ƷůĂ ƐƉƌĂ ǀĂĐŚ ŐŶſnjLJ Ă Ɛ Ŷş ǀĂ Ŭů ƉƌĄ ŶĞďƵ ǀljƓŬLJ͕ ƌŝĂĚŶ Ğ ƐƷ ŶĄũĚ LJƚŶ Ś ǀ Ɛ ĚƌĂ njĚ ĐŽǀĂ ĚĞŵ ŶŝĂ ĞƚĞ Ŷ ůƵǎŝĞď Ɛ ƚ ƐƉƌĂ Ž nj şŵ ƷĚĂũ Ğ ŽƐŬ ĚĞŶljĐ ĞűĂ ƵƉůĂƚ ǀĞ ǀ Ă Ž ĂŶ ďŶĠ Ă ŚƩ ͘ nj͘ Đŝş Ž ŸŽǀĂƛ ǀĂƚ Ž Ɖ ŶŽ ƌŵĄ ƉƐ͗ͬ​ͬ ljŵ ƐƉŽũĞ ƚŽǀ

ŵ ş ƵǀĞ LJƚŽ ϬϬϰ KƐŽ ŝŶĨŽ ǁǁǁ ƐƚĂ ĂũŽ ƐŬLJ ĚĂ ůLJ ƷĚ ͘ĂůƉŚ ŶljĐŚ͘ ŝĂ ĞƚƌĞŶ ƌ ƉŽƐŬ ϲͬϮ ƉŽ sŝĂĐ ēĞ ljĐŚ ĂŵĞ ϱϳ ĚŝĐĂů ǀLJƓ ǀljďĞ ē͘ ĐŝĐŚ Ɛ ďŶ Ă Ʒ ͘ƐŬͬŽ Ŷş͗ ŶĂ ĄŬŽŶĂ ŝƐŝĂ Ġ Ŷ ƐŽ ĐŚƌĂŶ ĂŶ Ś Ž ĂͲƵĚ ϲ nj ĐŚ ƐƷǀ ŵ njŶĞ Ąǀ ƓŝĐ ĂũŽǀ Žǀ ǀĂ ďĄ ůĂƚŶŽ ƌĂĐ Ŷş ǀ Ɖ

WŽĚƉ

>h sza

͘

ŵĞĚ ŝĐĂů͘ ƐŬ

^WK

ΛĂůƉŚĂ

ǀĂ ƐƉ ĐŽ ƐƷ ƉƌĂ ĂũĞ Ž Ɛ ƷĚ Đŝş ŶĠ ŵĄ Žď ĨŽƌ KƐ Đ ŝŶ sŝĂ

ϱϱͬϮ

ĐĂůů ĐĞ

ŝĐĂ

ĞĚ

Ă ē͘ ϯ

ůĂũƚĞ

Ăŵ

ĂůƉŚ ǁǁ͘

njŵLJ ƐůĞ nj ĄŬŽŶ

͍ sŽ

Ϭ͕ ǁ

Ϭ ϬϬ

ůĄƐĞŶ ljĐŚ ǀ

ďůĠŵ

Ϭ ϭϱ

LJƓĞƚƌ ĞŶş Ś

LJ ēŝ ƉƌŽ

ϴϱ

ŵ Ϭ

Ϭϲ

Ƶ ĂůĞ

ƚĄnjŬ

ƌƵ

Ŷƚ

ůů ĐĞ

ϴͬ

ƉůĂƚĐ

DĄƚĞ Ž

ĐĂ

ƚĞ

Ϭϭ ͬϮ Ϭϴ

Ě

Ŷŝƛ ǀ

ŽůĂũ ͍ s

W

W Ŭſ

ǀLJƉů

ďůĠŵ

K

ŚŽ ůĞŬĄƌ Ă

ƉƌŽ

Ă

ũƷĐĞ

ēŝ

WůŶĄ Ŭƌǀ ŶĂ ƐĠƌƵŵ

ŵ ƉƌŝũĂƟ

ŝĂƚŬĂ Žƌ ĚŝŶƵ

ŬLJ

2

-44

42

^ĠƌƵŵ

ĄƚƵ ƉĞē

Ŭſ

/

şƐůŽ ƉƌĞĚĐŚĄĚnjĂũƷĐĞŚŽ ǀLJƓĞƚƌĞŶŝĂ

<ŽǎĂ

ƐƉ

>E Ġ͗ dh ŽǀĂŶ ƚƌ ƓĞ ǀLJ

<

ǀLJƓĞƚƌĞ

WŽĚƉŝƐ Ă

ŶĂ ē͘ ϯϱϱͬϮϬϬϳ ͘ nj͘ Ž Ă ƉƌŝĞ ĄƚƵ Ő͘ ;D< Ύ ĂĚƌĞƐƵ ƉĂĐŝĞŶƚĂ ǎŝĂĚĂŵĞ ǀLJƉůŶŝƛ ǀ ƉƌşƉĂĚĞ ƐĂŵŽƉůĂƚĐƵ ĂůĞďŽ ǀLJƓĞƚƌĞŶş ŚůĄƐĞŶljĐŚ ǀ njŵLJƐůĞ njĄŬŽ ŵ ŽĚďĞ njǀŝƐŬŽ ,Ϳ ƌƵ ůŝƛ ƐƉ ƌşƐƚƵ ĄƚƵ ƉŶĞŶŝĞ ŵ ǀLJƐƚĂ ǀljƐůĞĚŬ ǀĞŶŝĂ ǎŝ Ƶ ǀ ĂĚĂŶŬLJ <K

ǀLJƓĞƚƌĞ

ũƷĐĞŚŽ

ĐŚĄĚnjĂ

ƐŬŽƉ

ƵůƵŵ ĞŬ

şƐůŽ

W^ Ύ

Ő͘ ;D< ,Ϳ

ŶŝĂ EĞƉŽǀŽ

EĞƉŽǀŽůŝƛ ƐƉƌşƐƚƵƉŶĞŶŝĞ ǀljƐůĞĚŬƵ ǀ <K

ŝĂ

/

ZP, sam opla tca,PZS

ŶŝĂ

W ŬſĚ

Ğ ƐůŝnjŶŝĐ ĚŽēŶĞũ ƌͿ ŵ ǎĂůƷ Đ ĨĂĐƚŽ ďƵŶŬĄ ŝŶƚƌŝŶƐŝ ƚĄůŶLJŵ ΁ ůƵ ŬƚŽƌƵ ; W ĂƌŝĞ ĠŵƵ ĨĂ ĂŶĠŵƵ ƐǀĂ WsƟ Ɖ ƉƌŽ ƚŬLJ^ĠƌƵŵ ŶƷƚŽƌŶ ΀, ŚŽǀ ƉƌŽƟůĄ ƉƌŽƟ ǀ ŶĞ ƉƌƵ ĂůƵ ƚŬLJ Ɵ ƉƌŝĞē ǀĠŵƵ Ɛǀ ƟůĄ ƉƌŽ ƉƌŽ

ƐĠƌƵŵ Ś ƟůĄƚŬLJ W Ɵ ƐƌĚĐŽ ůůƐ ͘ƐŬ.ĞĂƐƵ ƉƌŽ ĐĞŚŽ ƌǀ ŶĂ ljĐ ƉƌŽ ƚ ĐĞ Ăů ͘ ƵũƷ Ą Ŭ

ƚŬLJ ŝĐ ŶŬƌ

WůŶ /& ŝŬŽǀ ƉƌŽƟůĄ ŶŝĐĞƌŽƟĞĚ ƉĂ ů ŐŽďůĞ s

ŶĂƐůĞĚ ƵŶŝĞŬ ƟŶĂ D Žƌŝnj LJ Ɖ ŵ ŝŶŐͿ ĂĚŶƵ nj E ʹ ĂŶƟŶƵŬůĞĄƌŶĞ ƉƌŽƟůĄƚŬLJ ;ƐŬƌşŶŝŶŐͿ 'Z ůĄƚŬ njĞ ĂƚĞƌ ůƉŚĂ Ɵ ŝŶƚĞƐ ǀljĐŚ ď ^< ŽŬ Ğnj ŝĐŚ ŽďũĞĚŶĂŶŝĂ ŶŝĞ ũĞ ŵŽǎŶĠ ŽďũĞĚŶĂƛ ǎŝĂĚŶƵ nj ŶĂƐůĞĚƵũƷĐĞŚŽ ƉŽƟ /d LJ ;ƐŬƌşŶĚŶĂƛ ǎŝůǀĂ ŶͿ ƉƌŽ ŵ ͘ĂƚŬLJ LJƐ Ϳ ƚŶĞũ ǎűĂ Ğ WƵƌŬLJŸŽ ůĄƚŬ ŶŽŵ ďũĞ ŬĂ ƟůĄ ǁ D njŽnjŶĂŵƵ ƉƌŽƟůĄƚŽŬ͗ ǀƵ ͲĂŶƟŐĠ ƉŝƐΉ Ɵ Ɠơ s / DϭϮ ǀ Ğ ƉƌŽƟ ŽǎŶĠ Ž ĂŶƟŐĠ ;,Ƶ Ŭƌē ƉƌŽǁ ƉůĂnjŵ ;> Ś ŵ W ĚLJ Z ƚŬLJ ƉƌŽ ŶLJŵ ũ nj Ă ǁ ŬůĞĄƌŶ ŝĞ ũĞ ŵ ƚƵ / ΈŽ ƓşĐ / ƌŽ Ɵ ĐLJƚŽ ŶĞƵƌſŶŽǀ ƚLJ ŝƵŵƵŬůĞĄƌ ƚĞ Ăũ Ŷ ƉƌŽƟůĄ ͕ ' ,Zd ƟŶƵ ĚĄ LJ Ɖƀ ƉƌŽƟůĄƚŬLJ ƉƌŽƟ ƉĂƌŝĞƚĄůŶLJŵ ďƵŶŬĄŵ ǎĂůƷĚŽēŶĞũ ƐůŝnjŶŝĐĞ ƉƌŽ W ĐĞŶ ěĂů / ŶĂŶŝĂ Ŷ ƌĂ ƉƌŽƟůĄƚŬLJ ƉƌŽƟ ĞdžƚƌĂŚŽǀĂƚĞűŶljŵ ŶƵŬůĞĄƌŶLJŵ ĂŶƟŐĠŶŽŵ Z E ʹ ĂŶ űŶljĠĚŵ Ŷ E ƟůĄƚŬLJ ƚƌĂƚ ŬĐŝĂ ϴͿ ' Žď ƉŶĠ ŵ ũĂĚƌĄŵ Ăŵ ƉůĂ

W E ŝĐŚ ŽďũĞĚ ůĄƚŽŬ͗ ĂƚĞ d ƚĠ ƉŽ ƉƌŽƟůĄƚŬLJ ƉƌŽƟ ǀŶƷƚŽƌŶĠŵƵ ĨĂŬƚŽƌƵ ;ŝŶƚƌŝŶƐŝĐ ĨĂĐƚŽƌͿ ŚŽǀŬƵ ŽƐƚƵ ,Ƶ ƉƌŽ ƚĞ ϲ͕ ϲ ^ Z < ƟŐĠŶͿ Ă Ɵ ƓƚƌƵŬƚƷƌ /& ŽĚ ƌŵŝĄŵ E ĚƐ E ĞĂ ƉƌŽƟůĄƚŬLJ ƉƌŽƟ ĚǀŽũƓƉŝƌĄůŽǀĞũ E Ğnj Ƶ ƉƌŽƟ d > s za ƐƉĞ Ɵ ĞdžƚƌĂ ƚĞ ĄůŽǀĞũ Ě ŶƟ

;zŽͲĂŶ Ą ĚĞ ϵ͕ ϲ d , d z< >h ĞŶŽƌ ŽĐLJƚŽŵ UPT ƉƌŽƟůĄƚŬLJ ƉƌŽƟ ƉƌŝĞēŶĞ ƉƌƵŚŽǀĂŶĠŵƵ ƐǀĂůƵ ĄƌŝĂ njŽnjŶĂŵ ƓƉŝƌ ĚƐŬljŵ ^<D ƚŬLJ ƉƌŽ < ƐƷ zŽͬ ƌŬLJ ŶƟ Žǀ ϴ͕ ϱ ƚŬLJ ƉƌŽ ƉƌŽƟůĄƚŬLJ ƉƌŽƟ ŶĞƵƚƌŽĮůŶljŵ ůĞƵŬŽĐLJƚŽŵ E

ŵ ůĞƵŬ ƌĞǀ

Ɵ űƵ ŝƐŝĂĞ ƉŝƐΉ Ăŵ Žǀ Ăŵ Ădž Ɵ ĚǀŽũ >E ƉƌŽƟůĄ Ğũ ƵƉŝŶ ϲ͕ ϱ ƚƷƌ D ǀnjŽ ŬƚŽƌĠ ƉƌŽƟůĄ ' / ƉƌŽƟůĄƚŬLJ ƉƌŽƟ ƐƌĚĐŽǀĠŵƵ ƐǀĂůƵ ƌŽĮůŶlj ŐşŶĂ ƉƌŽ E | ƚŬLJ ƉƌŽ dh ƐŬ ϱ Ŭůŝŵ

/ ΈŽ LJĐĞƐ ĐĞ ^ ƉƌŽƟůĄƚŬLJ ƉƌŽƟ ^ĂĐĐŚĂƌŽŵLJĐĞƐ ĐĞƌĞǀŝƐŝĂĞ ǀĂ ƟůĄƚŬLJ ĞůƵůĄƌŶ <> Ɵ ƓƚƌƵŬ

LJƚŽŵ Ă njŽ W͕ Ɵ ŶĞƵƚ

ƉƌŽƟůĄ K >K < /h /E / ƚĞƌĐ ϴ Ă ϱϮ͕ ŝď ŝ E ƉƌŽ ƉŽƟůĄƚŬLJ ƉƌŽƟ ƉĂŶŬƌĞĂƐƵ ŚĂƌŽŵ ŵ / ŶĚŽƚĞůƵ ƚŬLJ ƉƌŽ ŽŵďŽĐ Ă ŝŶ ϭƉƌŽƟůĄƚŬLJ ƉƌŽƟ ŵŝƚŽĐŚŽŶĚƌŝĄŵ zd Z h Ŷlj ƚŬLJ ƉƌŽ Z E E ϭ͕ ĂĐĐ W Ăŵ ŶĠ <| ƟůĄ D

Ɵ ƚƌ

Ƶ Ğ E ƟůĄ ĚƌŝĄ Ğ ŶĂŵ Ɵ ^ LJ s Ws ϱ͕ŬLJ ϱ ad Ğů Ŷlj W Z/ ƉƌŽ ƚŬLJ ƉƌŽ ŝĞǀŶĞŵ d ǀĂ ǀŝĚů ƉƌŽ ĂŶ ĚƐ

, ďůŝē

Ğů ŝĚ ĞŵďƌĄ ĐŚƌ ĂũŽǀ ƉƌŽƟůĄƚŬLJ ƉƌŽƟ ŝŶƚĞƐƟŶĂů ŐŽďůĞƚ ĐĞůůƐ ŝƚŽĐŚŽŶ Žŵ Žď ůŝēŬ ƚŬLJ ƉƌŽ za ϰ

E ƟůĄ Ś ,WůŝŬŽ ^ Ɵ Đ ' Ɛ ĂůŝnjŽ ƌĂ

Ɵ ŵ :j s ϭϲ͕ǀ Žϵ͕ ƉƌŽƟůĄƚŬLJ ƉƌŽƟ ŵŝŬƌŽnjſŵŽŵ ŽďůŝēŬLJ ƉƌŽ , D ƉƌĂǀ ĂǀŝĚ ljĐ ><D ƉƌŽƟůĄ ůŶLJŵ ŵ Ϯ ͘ nj͘ Ž Ž

E ƵůŽǀ ƌĞ ljŵŝ Ɖ ƵljĐŚ ƷĚ ^ƷŚůĂƉƌŽƟůĄƚŬLJ ƉƌŽƟ ƓơƚŶĞũ ǎűĂnjĞ ͕ d Ă ƚŬLJ ƉƌŽ Ws ϱ͕ ϯ ƚƵďƉƌŽƟůĄƚŬLJ ƉƌŽƟ ďƌƵƐŚ ďŽƌĚĞƌ ŬĂŶĄůŝŬŽǀ ŽďůŝēŬLJ d ŚŽ

Žǀ ĂŶĄ Ɖƌ ŝŬƌŽnjſŵ ŝŬĞƌ Ŭ ͘ Ϯ ƚŬLJ ƉƌŽ Ϯ K Ɵ ďĂnjĄ ϬϬŝƚĞůďŶ ƐƟ͘ ŶĠ

, Ws ϯ ĞƉ Ɵ ŵ ƚŶǀ ͲD s ũĞƌƵůŽ ŶĞ ƉƌŽƟůĄ Z ŶĂŵ ŝnj Žǀ ,

ůĂ ē ϴͬϮ ŽƐŽ ůŝǀŽĞ ŽŶ ƉƌŽƟůĄ ĠŚŽ ^ Ś ďŽƌŽƌĚ ďƌĄ

ƚŬLJ ƉƌŽ W ŝĐŽǀ ,WŵĞŝ ƉůĂ / ŶƟ zŽͬ ŶƟ ,Ƶ

ϯϯ͕ ƐŬ ŽƐƚ ŶĞnjĄŬ ƉƌŽƟůĄƚŬLJ ƉƌŽƟ ĐLJƚŽƉůĂnjŵĞ WƵƌŬLJŸŽǀljĐŚ ďƵŶŝĞŬ ͘ ϰϮ ũŝĐŚ ŬŽǎ ƚŬLJ ƉƌŽ LJƉĞŵ ϭ͕ Dd ŐůŽ ĞşŶ͕ D , dƌ

ƚĂƌ ƌǀŝdž Ă ē ƐǀŽ ĐŝĂ ĂǎĚ ŬŽŶ͕ K Ɵ ďƌƵƐLJƐŽŬ ŵ ŵ :j Žƚ ƉƌŽƟůĄ ŶĂŵ > ĂĚ ŶŝĞ ƉƌŽƟůĄƚŬLJ ƉƌŽƟ ďĂnjĄůŶLJŵ ŵĞŵďƌĄŶĂŵ ƚƵďƵůŽǀ ĐĞŶ ŶŝĞ Ğũ Ɛ ƉĂĚĞ

ƉƌŽƟůĄ ĐĞ

WͲƉƌŽƚ ŶĐŝŝ Ěů ŇƵŽ ĞŶ ǀ ;ϯĞŵďƌĄ ƌĞ ƌŝ

njĄ ƌĞƐşŵ ŽƚŶ ƉƌşZK ēĞ D D ƚŬLJ ƉƌŽ nj ǀĂnjĄůŶLJ ĚŽ / s Ğƚ ƐĂ WZ Ɛ͘ ϭ ĂĐŽǀĂŶ ƌĂǀ ǀ ƉŽ D' Ɵ ď ŝĂ Ő ƚLJŵ ŵ ŶLJ͕ ƌŝď͘ s ;zŽͲĂŶƟŐĠŶͿ Ă ũĂĚƌĄŵ ŶĞƵƌſŶŽǀ ;,ƵͲĂŶƟŐĠŶͿ ŶĂ ƐƵďƐƚĂ /Ϳ͕ ŬĂ ƵŶŽ ĞŶ Ăƛ

njĚ LJƓ ůŽǀĞ ƉƌŽƟůĄƚŬLJ ƉƌŽƟ ďĂnjĄůŶLJŵ ŵĞŵďƌĄŶĂŵ ŐůŽŵĞƌƵůŽǀ ƉƌŽƟůĄ > ͬ/ ^ ŽĚ >< E/ Žnj ŬĐ ůŶLJ Z ƟĂ ǀŽů LJ͕ ŚŝƐƚſƉƌŽƟůĄƚŬLJ ƉƌŽƟ ƓƚƌƵŬƚƷƌĂŵ ƉůĂĐĞŶƚLJ ƚŬLJ ƉƌŽ E WͲ// ͗ s ĞƌƵƌĞŶŝ ƉƌŽƟůĄƚŬLJ ƉƌŽƟ ŵĞnjĂŶŐŝƵ ŐůŽŵĞƌƵůŽǀ ͕ ŵĂ ŝŵ Α ϳ ƐƉƌ W ůŽŵ , D ƚĞ ĂnjĄŶŽ ƀ Ɵ ď

/ ϱ ;Z ŵnjŐ ƉƌŝĂ ǀĞŶşŵ Ŷş ƐŽ ƐŬLJƚŶƵ ŚŽ ŽĚ ĞŽnjſŵ >W͕ ZŽͲϱϮ / ϭϱ d Ğƚ ƉƌŽƟůĄ Ğ s ŐĞĞnjĂŶŐŝƵ Ő

' E ĂůƵ ƵŬů LJƓ ŶŽ ŵ njŶĞ ƉŽ ǎŶĠ ƚŬLJ ƉƌŽ ^

ƚŽǀ > ͬ ƉƌŽƟůĄƚŬLJ ƉƌŽƟ űƵĚƐŬljŵ ƐƉĞƌŵŝĄŵ EM d

ǀ ƌŝŶ͕ ZW WZ ƐƚĂ ůŽŵ ŵŽ ͕ Ŷ D ZE Ƶ Ɛǀ Ɵ ŵ ^D ƉĂƚŽĐLJƉƌŽƟůĄƚŬLJ ƉƌŽƟ ŚůĂĚŬĠŵƵ ƐǀĂůƵ ϭ͕ ^

ŽǎĂ ƚŶŽ ƷēĞ Ɛ E ƉƌŽƟůĄ ƉƌŽ,W ƌŝůůĂ D ũĞ ŶĂ Ɛ Ƶ |

ʹ Ŭ ƉůĂ ͕ Ě ĚĞ Ă njĂ ŚĞ Ͳϭ͕ > Ͳ ͲϵϬ͕ &ŝďƉƌŽƟůĄƚŬLJ ƉƌŽƟ ƓƚƌƵŬƚƷƌĂŵ ŽǀĄƌŝĂ E Ϳ ůĂĚ KŬĠŵ KĂ

' W/& ĐŝĂ >D ƷůĂ ǀ ǀ E ŬĞ ŝƚƷ ŝ͘ ><D ƟůĄƚŬLJ Ɵ ŚWK d ƉƌŽƟůĄƚŬLJ ƉƌŽƟ ŵĞŵďƌĄŶĂŵ ŚĞƉĂƚŽĐLJƚŽǀ ͘ ĂŶ Ƶƌē ϭϬ͕ KZ ǀ Ɛ ͕ W ŬĄďƌĄŶĂŵ ĂũŽ ŝĂĞ͕ Ɖ Ăũŵ D ƉƌŽ h Ěŝ Žŵ ƉƌŽ ƌĂŶĞ şŵEW za ƷĚ Ă ǎŝĂĚ ŶĞƉ Ϯ ŝ ƷĚ / Ž ŽĐŚ ůĂƐ Z dƌ ŚͬdŽ͕ E ďƵ ͕ /Ŷ Ğŵ s ƉƌŽƟůĄƚŬLJ ƉƌŽƟ ƚƌŽŵďŽĐLJƚŽŵ ƟůĄƚŬLJ Ɵ ŵ Ġŵ njŐ ĐĞƌĞǀŝƐ >͕ Ő ŵ ͘ nj͘ ƷĚĂũŽǀ dž ƉƌŽƟůĄƚŬLJ ƉƌŽƟ ǎůēŽǀŽĚŽŵ < ŽͲϭ 'Z Ϭ͕ d ^ƷŚ ďŶljĐŚ Ś Ŷ E Ɛƚ ƉƌŽ ĚŽ Ŷljŵ ŵ K ĐĞƐ

ϮϬϬϮ WD ƉƌŽ ŽĚŽ >h ǀŝ ŶljĐ ŶĂ ƐŽď Đů͕ : ŽƐŽ ĚĞϬϬ͕ ŵLJ ůͲϭϬ s & / ŚůĂƐ ƚŬLJ ϰϮϴͬ ŽƐŽďŶljĐŚ ƐLJ K ƉƌŽƟůĄƚŬLJ ƉƌŽƟ ĐŝĞǀŶĞŵƵ ĞŶĚŽƚĞůƵ

Ɵ͘ ^Ʒ ͘ ϭ Ś ŶĂ ē͘ Ɖ ϭ ũĞŵ ͕ WD Z Ɛ Ž Ͳ^Đ Ɵ ǎůēŽǀ ĞŵĂ K ĞdžŽĐĞƌ ^W ĐĐŚĂƌŽ ƉƌŽƟůĄƚŬLJ ƉƌŽƟ ĞŶĚŽŵljnjŝƵ ƚůŝǀŽƐ ŽŶŶĠŚŽ njĄŬŽ şŵ ƐǀŽũŝĐ ljŵ Ϭ͕ WDͲ^ ƚĐƵ ƉƌŽƟůĄ < ĐůͲϳ ŶŝĂ ^D ŵljnjŝƵ WKͿ͕ ^ ƵǀĞƵĚĞűƵů ϳϱ ĚƐ͘ ϭ ůĂ ē ƚĂƌŽƐ E ēŶ d ƚŬLJ ƉƌŽ ƚĂ ŽǀĂŶ ŶĞnjĄŬ Α ϳ Ž ĞůůƐ͕ ^Ă ƚŶĞũ Ɛ Ͳ^ĐŬůĂĚĂ ƐŬ

ƉƌŽƟůĄƚŬLJ ƉƌŽƟ ďĂnjĄůŶLJŵ ŵĞŵďƌĄŶĂŵ Ă ŝŶƚĞƌĐĞůƵůĄƌŶĞũ ƉůĂ ' D ͬ/ ^ ĞŶ Ɵ ĞZŶĚŽ ƐƉƌĂĐ ĞŶşŵ ϮͲϯŵŽ ; ĚƌĂǀŽ ƉƌşƉĂĚĞ ^^Ͳ ͕ ^ ͕ D ƉƌŽƟůĄƚŬLJ ƉƌŽƟ ŐůŝĂĚşŶƵ ĂĐŝ ƉƌŽƟůĄ ͕ WD ŶĂ ŝĮŬĂ za >D ƚĂŶŽǀ njŶĞŶş ƐŽ ŽďůĞƚ Đ ƵƟĂ nj KZ E ŶŝĞ ůĂƛ ǀ ŝƐ Ɖ ƚŬLJ ƉƌŽ ůŝĂĚşŶƵ ĂƐ Ğ Ɛ ƵƐ ƐŬLJƚŶ Ăů Ő Žŵ ZŽͲϱϮ͕ D ͲDϮ ŶŝĞ ƐĂ'&Z͕ <Ƶ ēĞ ĚƉ

ŵ ƉŽ ŚŽ ŽĚǀŽ ƐƷůĂĚƐƵďƐƚĂŶĐŝŝ ĚůĂǎĚŝĐŽǀĠŚŽ ĞƉŝƚĞůƵ < Ɵ Ő Z ƉůĂƚŶ WŽ E/ > s ƉƌŽƟůĄ ƉƌŽƟůĄƚŬLJ ƉƌŽƟ ƌĞƟŬƵůşŶƵ Ą Ŭů ŶĂ ǀ ǀ Ɛşŵ ǀ < ƷēĞůŽ ŵŽǎŶĠ ŶƚĞƐƟŶ ƚƌĞ͕ W Ğ͗ ͕ ^^Ͳ ͕ ŬĞ njĂ ͲϱϮ ƟŬƵůşŶƵ ^ƷŚůĂ ƚŬLJ ƉƌŽ Žnj ƷĚĂũŽ Ă ũĞ Ă ĂĚĂŶ ĞĂƐƵ͕ ŝ / ŶljĐŚ ēŝƚƷ ŵ͕ ^ŵ ĞŶş ƉĞēĞŶ 'Ϳ͗ ZŽǀLJƓĞ e E ĚŶŽƚĞŶ ŶĂ ǎŝ ŽƐŽď ƉƌŽƟůĄ ǀŝ ŶĞƵƌ ũŵŝ͘ K > ƉƌŽƟ ƌĞ Ğŵ ƉĂŶŬƌ ĞŶljĐŚ ZEWͬ^ ůĂƚĐƵ Ks ŚŽƌ ƚĐŽ ŝ ƷĚĂ ŽĮů ;/Ő ŶĂ ĚŽďƵ ƵǀĞĚ ŵŽƉ ƌŽƚĞşŶ͕ D ͲDϮ E hZ ďŶljŵ ƉůĂ ũĞŵ ,ƟůĄƚŬLJ Ŭ ƉƌŽƟ ^ĐůͲϳϬ͕ WDͲ^Đů͕ :ŽͲϭ͕ EW ͕ W E ͕ ĚƐ E ͕ ŶƵŬůĞŽnjſŵLJ͕ ŚŝƐƚſŶLJ͕ ƌŝď͘ WͲƉ ŝĞ ƐĂ ;/Ő'Ϳ Ŷ ŶŝƚŶŽŵ ŽĐ Ă ŚŽ Ϭϭϰ ' <d ůĄƚŽ Ɛ ŽƐŽ ^^ĐͿ Ɖƌ ƵĚĞűƵ ^ƚĂŶŽǀĞŶŝĞ ƉƌŽĮůƵ E ƉƌŽƟůĄƚŽŬ ;/Ő'Ϳ ŶZEWͬ^ŵ͕ ^ŵ͕ ^^Ͳ ͕ ZŽͲϱϮ͕ ^^Ͳ ͕ ŵŽ ƉƌŽ ƚƌĞŶ : ĚĂŶŝĂ & ƐĂ ǀLJƓĞ ǀŝ ƟůĄƚŽŬ

ůſŐŝ Ϯ ŝŵƵ ŶĂŬůĂ ĞƌſnjĞ ; ŝĞ ƉƌŽƟ DϮ͕ DϮͲϯ ; WKͿ͕ ^Ɖ ϭϬϬ͕ WD>͕ ŐƉ ϮϭϬ͕ ><DͲϭ͕ > Ͳϭ͕ ^> ͬ>W͕ ZŽͲϱϮ ĄƌŽ ƚŽ ĞƐĚĂ Z :j ͘ K E ƉƌŽ Ŭ Ɖ ǀĞŶ će ^ƚĂŶŽǀĞŶŝĞ ƉƌŽĮůƵ ƉƌŽƟůĄƚŽŬ Ɖƌŝ ĂƵƚŽŝŵƵŶŝƚŶŽŵ ŽĐŚŽƌĞŶş ƉĞēĞŶĞ͗ D Ͳ ƌŝ ĂƵƚŽ ŵŽǀĞũ ƐŬů ŝĞŶƚĂ ůĞŬ LJ

sza Ks ĂŶŽ njĂǀ ůƵ > ŝƐ ƉĂĐ

ƚŚ ϱ ;ZE WͲ///Ϳ͕ şŬĂ >h ŝ ;Ɛƚ dhZ ƌŽĮ ůĄƚŽ WŽĚƉ LJƐƚĠ ƚĐŽǀ & < ͲϱϮ͕ W '&Z͕ <Ƶ͕ WDͲ^Đů ϳϱ͕ WDͲ^ĐůͲϭϬϬ͕ dŚͬdŽ͕ EKZͲϵϬ͕ &ŝďƌŝůůĂƌŝŶ͕ ZW ϭϱ şƐůŽ Ɖ Ğ ŽŚŶ ƌĠ ƐĂ ĐĞŶŶ ĚŶĞ ^WK ŽƉůĂ ^ / ŶŽǀĞŶŝĞ Ɖ ƌŽĮůƵ ƉƌŽƟ ůĄƚŽ ^ƚĂŶŽǀĞŶŝĞ ƉƌŽĮůƵ ƉƌŽƟůĄƚŽŬ Ɖƌŝ ^LJƐƚĠŵŽǀĞũ ƐŬůĞƌſnjĞ ;^^ĐͿ ƉƌŽĮů ;/Ő'Ϳ͗ ZŽ Ŭ Ɖƌŝ ^ njĂǀćϳϬ ƐĂŵ ƌĞĚĐŚĄ ƌďƵƐ ƌ ĐĂ͕ ŬƚŽƚŶĠŚŽ ŬLJ͕ ƌŝĂ ŸŽǀĂƛ ƐĂ

Ă ͕ ^ĐůͲ ƐĂ Ă ŵŽ ůĂƚ ĚnjĂũƷĐĞ Ă͕ ŬƚŽƌĠ ĞŶŶşŬ K ^ƚĂ ŶŽǀĞŶŝĞ Ɖ ƌŽĮůƵ ƉƌŽƟ ZW ϭϭ ;ZE WͲ///Ϳ͕ EW ͕ EW ͕ ^ĐůͲϳϬ ƌŽǀŝ ŽƉ űĂ ƉůĂ ǀljƓ ƵƉůĂƚ Ğ ƉůĂƚĐ ŶŝĂ EW ĠŚŽ Đ ůĞŬĄ ũĞũ Ğ͕ Ɖ E Ϳ ƐĂŵŽ ŚŽ ǀLJƓ WK E ͕ ƌŝĂĚŶ ƉůĂƚŶ Ă ŽŝƐƚĞ Ğŵ ƐĂŵ ŽĚ LJ ŚŽ Ɖ ŽƟůĄƚŽŬ ƉƌŽƟ ƉĂŶŬƌĞĂƐƵ͕ ŝŶƚĞƐƟŶĂů ŐŽďůĞƚ ĐĞůůƐ͕ ^ĂĐĐŚĂƌŽŵLJĐĞƐ ĐĞƌĞǀŝƐŝĂ ^ƚĂ Ğ Ɖ ƵůĐĞƌŽ EW ͕ ƉŽĚűĂ ũĞũ ǀljƓŬLJ ŸŽǀĂƛ Ğ Ɖ ƵĚ ŝĂ ƵͿ ĂŬŽ ŝĨĞƌĞŶĐŝĄůŶĂ ĚŝĂŐŶŽƐƟŬĂ ĐŽůŝƟƐ ƵůĐĞƌŽƐĂ Ă ŵŽƌďƵƐ ƌŽŚŶ ;ƐƚĂŶŽǀĞŶŝĞ Ɖƌ ĞƚƌĞŶŝĂ K Ă ŽƚŶĠ ĐĞŶ Ğď ljƓŬ Ğ ĞŶ ŝĂĚĂ ƵͿ ĂŬŽũ ǀĚƌĂǀ ƵƉůĂƚ D ŶŽǀĞŶŝ Ƶ ƷŚƌĂĚ ůŶĞũ ǀljƓŬĞ ĐĞŶLJ ///Ϳ͕ ƐƟŬĂ ĐŽůŝƟƐ ŝƐƚ ǀLJƓĞƚƌĂĚŵ Ž Ɖ ĚĞŵ ĄĐŝ ĞŶŝĂ Ŷ ƉƌŝĂŵ K ^ƚĂ ĚĞ nj ƛ ǀ Ɖ ŶĞ ŽƐŬLJƚ ůĄĐŝĞ < ŶĞďƵ ƉŽ ŶĂ ǀlj ;njĂ ƷŚ ƌĞŶş ŬƵů ŶƵƟĞ Ɖů ƵǀĞĚĞ ŚƌĂĚŝ ŬĂůŬƵ ;ZE WͲ ŐŶŽ ĞƚƌĂĚLJ ĞŶŝĂ njĚƌĂǀ Ƶ ĄŬůĂ ŚŽ ŶĂ nj ƌĂĚ Ƶ ǀƌĄƚĂŶĞ ŝƛ ǀ Ğ ŬĂů ŶĄŬů LJƓĞƚƌ ŶljĐŚ Ŭ ǀljŚŽƚŶĞũ ǀLJƓ < Ăŵ ƌĂĚďĞƌ Ɖ ^ƷŚůĂƐşŵ ǀ ƐƷůĂĚĞ Ɛ ƵƐƚĂŶŽǀĞŶşŵ Α ϳ ŽĚƐ͘ ϭ njĄŬŽŶĂ ē͘ ϰϮϴͬϮϬϬϮ ͘ nj͘ Ž ŽĐŚƌĂŶĞ ZW ϭϭ ĐŝĄůŶĂ ĚŝĂ ϲ njĄŬŽ ƐƚĂƌŽ ƚŽ ŬŽűǀĞ ƐĂ͕ ǀ ƚĞũƚŽ ŶĠ ǀ ĞƚŽ ǀ ƚŶĠ ƚĂŶŽƐŬLJƚ ǀLJƓĞƚƌĞŶŝĞ ƐĂŵŽƉůĂƚĐƵ Ɖƌŝ ƵŚ ŶĂ ē͘ LJ ŶĂ Ɵ

D ƐŽŵ ŶĂ njĄŬůĂĚĞ njĚƌĂǀŽƚŶĠŚŽ ƉŽŝƐƚĞŶŝĂ ƐƚůŝǀŽ ŝĂĚĂŵ Ž ƉŽƐŬLJƚŶƵƟĞ njĚƌĂǀŽƚŶĞũ ƐƚĂƌŽƐƚůŝǀŽƐƟ ǀ ƌŽnjƐĂŚƵ ƐĂŚƵŽƚ ƟĞ ŽǀĂƚĞ ǀůĂƐ ĂũŽ ƐƟ ǀ ƌ ŽƐŽďŶljĐŚ ƷĚĂũŽǀ ǀ ƉůĂƚŶŽŵ njŶĞŶş ƐŽ ƐƉƌĂĐŽǀĂŶşŵ ƐǀŽũŝĐŚ ŽƐŽďŶljĐŚ ƷĚĂũŽǀ ƌĞŶ űĂ ǀ Ɛ ŵ ǎŝĂĚĂĄŬůĂĚ ϱϳϲͬϮ ŶĂ ĂŬljĐŚ ĂĚ ŶĂ ǀƌĄǀ ďĞnj ;njĂ ďĄĐŚ ǀ ƌŽnj ƌĂǀ ǀ ƚĞũƚŽ ƉƌĄǀĂ ǎŝĂĚĂŶŬĞ͕ ƐƷǀŝƐŝĚLJ njŵLJƐůĞ ͲƵĚ Ɛ ŬƚŽƌljƷůĂĚĞ͕ ǎĞ Ŷ ŶŬĞ͕ ŽnjƐĂŚ ϬϬϰ ǀLJƓĞƚƌĞŶş ǀŽƐƟƵǀĞĚĞŶljĐŚ njĚƉƌĄǀĂ ĚLJ ljŚƌ ƐĂ͕ ŝĨĞ ƵǀĞĚĞŶljĐŚ ŶĂ ǎŝĂĚĂŶŬĞ njĂ ƷēĞůŽŵ ƉŽƐŬLJƚŶƵƟĂ njĚƌĂǀŽƚŶĞũ ƐƚĂƌŽƐƚůŝǀŽƐƟ͘ ^ƷŚůĂƐ E ƵũĞŵ Ɛ ƵƐƚŶĂ ǀ njŵLJƐů Ƶ ƌŽƐƚůŝ ŬůĂ ĂĐŝĐŚ ƚĞűĂ͕ ͘ nj͘ Ž nj

ĚĞůĞ Ŭ ǀ ǀ ƉůĂƚ njƵũĞŵ ƐĂ njĂǀć-

z E

dMD

ƚĞű

kód

Ž

>

E WůĂƟ

DĞŶ

ŬſĚ

KĚƉ

ƌĞĚ şƐůŽ Ɖ

ŵ njĄ

'/ <

;ŝŶljͿ

Ɖŝƚ͘ ƉƌşƉ

<dh >E >/

Ŭƌ

ŵĂƚĞƌ ŝĄů

ŝ ůĞŬ Ąƌ DĞŶ

<

͵ W dK >K

Ύ

<ſĚ ŚŽƐ

ƌĞƐƵ DĞŶŽ Ă ƉƌŝĞnjǀŝƐŬŽ KĚƉŽƌƷēĂũƷĐŝ ůĞŬĄƌ Ύ ĂĚ

ĄƚƵŵ ƉƌŝũĂƟĂ

Z E/

ĐLJƚŽůŽ

DĞƐ ƚŽͬŽ ďĞĐΎ ĄƚƵŵ ǀLJƐƚĂǀĞŶŝĂ ǎŝĂĚĂŶŬLJ

Ő͘ ;D< ,Ϳ

ǀ Ɖƌ

ƉůŶŝƛ

Ğ ǀLJ

ĚĂŵ

Ă ǎŝĂ ŝĞŶƚ

5-5

D E

ƓĞƚƌĞ Ž ǀLJ

za d

ŽŵƵ

ĄƚƵŵ ŽĚďĞƌƵ

ĂůĞď

ŵŽƉ

Ğ ƐĂ Ő͘ ;D< ,Ϳ şƉĂĚ

ů

ŐŝĐŬlj WŽĚƉŝƐ Ă ƉĞēŝĂƚŬĂ ŽƌĚŝŶƵũƷĐĞŚŽ ůĞŬĄƌĂ

hůŝĐĂ͕ ēş ƐůŽ Ě

ŶĂ ē

ƉĂĐ

02

Ě

Ŭſ

ĂƚĞƌŝĄ

nj͘

njĄŬŽ

LJƐůĞ ǀ njŵ

ŝĂŐŶŽƐƟĐŬĠ ĐĞŶƚƌƵŵ ƉĂƚŽůſŐŝĞ DĂƌƟŶ

K s

şƐůŽ ǀLJƓĞƚƌĞŶŝĂ

ĐŬlj ŵ

WƌŝĞnjǀŝƐ ŬŽ ϳ ͘

ͬϮϬϬ

͘ ϯϱϱ

ljĐŚ ĄƐĞŶ

VA

ƉŽ

KĚ

ŬŽ

W^ Ύ

Ŷş Śů

BD

D

ďŝŽƉƟ

ZŽĚŶĠ ē kód ZP, samoplatca,PZS şƐůŽ

ŝĂŐŶ

ƚƵ ĚĄ

Ž Ă Ɖ

ĞŶ

ƌ

ůĞŬĄ

ũƷĐŝ

ēĂ

ƌƷ

WůĂƟƚĞű

DĞŶŽ

ůĂƚĐƵ

,z

͕ Ě K Ă >s ĄůĞnj ^K ŶŝnjĄĐŝ Ƶ͕ Ŷ ŽŬ

Ž ŝƐŬ njǀ ƌŝĞ K

< Ed Ž Ƶ ǀ / ĚŬ ƐůĞ ĚŶĠŚ ŝĞ ǀlj W ŽƐůĞ ĞŶ ƉŶ s ŵ Ɖ ƚƵ ƌşƐ ^ d ĚĄƚƵ ůŝƛ ƐƉ ͕ ƚ ǀŽ

ēĞ ƉŽ ƉŽ E EĞ Ƶ

ĂĚ

ƌşƉ

ŝƚ͘ Ɖ

ƐƉ

Ě ŚŽ

<ſ

ǀ

Ě

<ſĚ ŚŽƐƉŝƚ͘ ƉƌşƉĂĚƵ

ş Ś

Ăē

ŶĄ

ŽĚ

,Ϳ

<

͘ ;D

Ő ĐΎ

ďĞ

ͬŽ

ƚŽ ĞƐ

D

ŝĞ WƌĞƓŽ

W Ŭſ

LJƐ njŵ

Ś ǀ ljĐ ,Ϳ ;D< ĞŶ Ő͘ ůĄƐ

njŶ

ϴ Ϭϭ ͘ Ϯ

ŵƵΎ

Ž ĚŽ

şƐů

͕ ē

ŝĐĂ

hů

>

ŽůſŐ

WƌŝĞnjǀŝƐŬŽ

ĞŶ Ğƚƌ

E E >/ s

ƉĂƚ

ƟĂ ƉƌŝũĂ

/ E< K sza dZ E/ ͵ W dK>K'/ < E dMD/ / E <

ĞƌƵ ŽĚď nj͘ hůŝĐĂ͕ ēşƐůŽ ĚŽŵƵΎ ͘ ĄƚƵŵ Ϭϳ ϮϬ ĂŶŬLJ ϱͬ ǎŝĂĚ ϯϱ ē͘ ĂǀĞŶŝĂ ŶĂ ǀLJƐƚ DĞƐƚŽͬŽďĞĐΎ ŬŽ njĄ ĄƚƵŵ ůĞ

Ě

ĞŶƚƌƵŵ

ĄƌĂ ĞŚŽ ůĞŬ

Ąnj Ğ Žƚ Ąƚ

WůĂƚ

ƓĞƚƌĞŶŝĂ şƐůŽ ǀLJ

ƵũƷĐ ƌĚŝŶ ēŝĂƚŬĂ Ž tca,PZS sLJƓĞƚƌĞŶŝĞ ĂŶƟŶƵŬůĞĄƌŶLJĐŚ Ă ŝŶljĐŚ ƉƌŽƟůĄƚŽŬ Ă ƉĞ opla WŽĚƉŝƐ ZP, sam ZŽĚŶĠ ēşƐůŽ

W^ Ύ

W Ŭſ

ƐƟĐŬĠ Đ

ĄƚƵŵ

/

D

ϭ͘ ϴ

ŝĞnjǀ

kód

,Ϳ Ž ǀ ĐΎ ;D< Ğď Ƶ ŽďĞ Ăů Ő͘ ŬLJ DĞĞƌƐƚŽͬ ƚĐƵ ĂŶ Ěď ƉůĂ ŝĂĚ ŵ Ž ŵŽ ĂĚƵ Ě ƚƵ ƐĂ ŶŝĂ ǎ ƉƌşƉ Ą ĚĞ ǀĞ Ɖŝƚ͘ Ŭſ ŚŽƐ njǀŝƐŬŽşƉĂ <ſĚƐƚĂ ƉƌŝĞ ŝƛ ǀ Ɖƌ ŵ ǀLJ DĞŶŽ Ă ƚƵ ƉůŶ ǀLJ Ą ŬĄƌ Đŝ ůĞ ŵĞ ĚĂ

ŽƌƷēĂũƷ <K ǎŝĂ KĚƉ ƚĂ ĚŬƵ ǀ < z ŝĞŶ ljƐůĞ ĂĐ ŝĞ ǀ K

Ƶ Ɖ ŶĞŶ ĞƐ < Z Θ LJ Ěƌ ƉƌşƐƚƵƉ ſnj ŽǀŽΎ Ăůŝƛ Ɛ

EĞƉ

< dh

ĚŶ

Wƌ

MD

ƚĞű

WůĂƟ

Ϭϭϴ

ĞŶ

D

͘ ;D

Ž ŝƐŬ

E d

DĞŶŽ

Ě ϭ͘ ϴ͘ Ϯ

Ύ

Ő

ZŽ

<

LJƓ

Ž

ůŽŐŝ / LJŶĞŬŽ ēşƐůŽ '

WůĂƚŶĄ Ž

' /

Ğē şƐůŽ Ă Ɖ ŶĠ ē ŝƐ ZŽĚ ĚƉ S WŽ a,PZ latc ű njǀŝƐŬŽ ƚĞ mop WƌŝĞ , sa WůĂƟ ƵΎ d ZP kó şƐůŽ ĚŽŵ hůŝĐĂ͕ ē

Ő͘

E

>K

ƚƵ K Ą W d E / ͵ƚŽŬ d Z ĐŚ ƉƌŽƟůĄ ƌĂ s za Ă ŝŶlj ŬĄ Ă Ž ůĞ < KƓĞƚƌĞŶŝƌŶLJĐŚ ĞŚ ƷĐ E ƐůŽƵŬ ǀLJůĞĄ ŝŶƵũ / / ŝĞ ĂŶƟŶ ş ŽƌĚ D sLJƓĞƚƌĞŶ ŬĂ ŝĂƚ

ƌĞ

za s Ă K ůſŐŝ < ĐLJƚŽ E ĐŬĄ

dZ

dK W / ͵

<

dM E

/ >K '

WůĂƚŶĄ ŽĚ ϭ͘ ϴ͘ ϮϬϭϴ

Ă

ĂƟ

ƌŝũ ŵ Ɖ

POŽADOVANÉ VYŠETRENIE ANA – antinukleárne protilátky (skríning) Bez ich objednania nie je možné objednať žiadnu z nasledujúceho zoznamu protilátok: ENA

– protilátky proti extrahovateľným nukleárnym antigénom dsDNA – protilátky proti dvojšpirálovej DNA ANCA – protilátky proti neutrofilným leukocytom ASCA – protilátky proti Saccharomyces cerevisiae AMA – protilátky proti mitochondriám ALKM – protilátky proti mikrozómom obličky ABBA – protilátky proti brush border kanálikov obličky ABMT – protilátky proti bazálnym membránam tubulov ALMG – protilátky proti bazálnym membránam glomerulov AmzgA – protilátky proti mezangiu glomerulov ASMA – protilátky proti hladkému svalu ALMA – protilátky proti membránam hepatocytov ABKA – protilátky proti žlčovodom AEMA – protilátky proti endomýziu AGA – protilátky proti gliadínu ARA – protilátky proti retikulínu APCA – protilátky proti parietálnym bunkám žalúdočnej sliznice AIFA – protilátky proti vnútornému faktoru (intrinsic factor) ASKMA– protilátky proti priečne pruhovanému svalu AMCA – protilátky proti srdcovému svalu AICA – protilátky proti pankreasu AGCA – protilátky proti intestinal goblet cells ATA – protilátky proti štítnej žľaze Anti Yo/Anti Hu – protilátky proti cytoplazme Purkyňových buniek (Yo-antigén) a jadrám neurónov (Hu-antigén) APA – protilátky proti štruktúram placenty ASA – protilátky proti ľudským spermiám AOaB – protilátky proti štruktúram ovária ATrA – protilátky proti trombocytom AVEA – protilátky proti cievnemu endotelu ABMA/ICS – protilátky proti bazálnym membránam a intercelulárnej substancii dlaždicového epitelu

35

Patológia

VÝSLEDKY A TERMÍNY Výsledky peroperačnej biopsie oznamuje lekár – patológ telefonicky alebo osobne ihneď a písomne po vyšetrení fixovaného materiálu. Výsledky vyšetrení biopsie, cytológie a imunofluorescencie sú obvykle doručené odosielateľovi materiálu do 3 – 7 dní od prijatia materiálu na pracovisku patologickej anatómie. V naliehavých prípadoch a po vzájomnej dohode sa snažíme vyjsť v ústrety požiadavkám lekárov a sme schopní skrátiť túto lehotu na minimálny čas limitovaný najmä dodržaním potrebných technologicko-diagnostických postupov. Výsledky všetkých vyšetrení vrátane stanovenia diagnózy patológom sú doručované priamo do rúk ošetrujúceho lekára alebo ním určenej osoby alebo na lekárom uvedenú adresu.

ŽIADANKA O VYŠETRENIE ANTINUKLEÁRNYCH A INÝCH PROTILÁTOK NA KOMERČNÝCH BUNKOVÝCH A TKANIVOVÝCH SUBSTRÁTOCH ZO SÉRA PACIENTA

Laboratórna diagnostika

PIF – koža – priama imunofluorescencia kože (toto vyšetrenie je dostupné len v DCP Prešov) – Stanovenie profilu ANA protilátok (IgG nRNP/Sm, Sm, SS-A, Ro-52, SS-B, Scl-70, PM-Scl, Jo-1, CENP B, PCNA, dsDNA, nuk leozómy, históny, rib. P-proteín, AMA-M2 – Stanovenie profilu protilátok pri autoimunitnom ochorení pečene: AMA-M2, M2-3E(BPO), Sp 100, PML, gp 210, LKM-1, LC-1, SLA/LP, Ro-52 – Stanovenie profilu protilátok pri Systémovej skleróze (SSc) profil (IgG): Ro-52, PDGFR, Ku, PM-Scl 75, PM-Scl-100, Th/To, NOR-90, Fibrillarin, RP 155 (RNAP-III), RP 11 (RNAP-III), CENP B, CENP A, Scl-70 – Diferenciálna diagnostika colitis ulcerosa a morbus Crohn (stanovenie protilátok proti pankreasu, intestinal goblet cells, Saccharomyces cerevisiae, pANCA)

Žiadanka na stiahnutie: www.alphamedical.sk/objednavky-ziadanky

36

Laboratórna diagnostika

2. Odber Spoločnosť Alpha medical ponúka svojim klientom široké spektrum odberového materiálu najvyššej kvality celkom zdarma.

VÝHODY OD NÁS DODÁVANÝCH ODBEROVÝCH SYSTÉMOV – odberové systémy dodávame bezplatne – skúmavky so stabilizačnými činidlami – škrtidlá a FW stojany

ZABEZPEČÍME EDUKÁCIU Z ponuky špičkového odberového materiálu si vyberie každý U praktických lekárov i špecialistov je odber biologického materiálu na dennom poriadku. Naša spoločnosť Alpha medical zabezpečuje nielen transport odobratých vzoriek, ale aj kompletný sortiment uzavretého odberového systému Vacutest. Môžete sa pritom spoľahnúť na dostatočne širokú ponuku materiálu a stabilitu vzoriek. Ďalšou prednosťou je označovanie vzoriek čiarovými kódmi a práca s moderným informačným systémom, ktorý umožňuje zasielanie laboratórnych výsledkov v elektronickej podobe.

Lekárom a sestrám zabezpečujeme edukáciu so zameraním na postupy a metódy analýzy vzorky, spôsob realizácie správnej predanalytickej fázy a význam a interpretáciu výsledkov vo vzťahu ku klinickému stavu pacienta. Súčasťou vzdelávania sú aj praktické ukážky odberu materiálu určeného na laboratórne použitie, informácie o spôsobe objednania odberového materiálu či podmienkach vykonávania odberu.

Dostatočne široká ponuka pre každého lekára V ponuke uzavretého odberového systému Vacutest nájdete:

Pracujeme efektívnejšie a bezpečnejšie Označovanie vzoriek prešlo nedávno do predanalytickej fázy, čím sa znížilo riziko zámeny vzorky na minimum. Čo je však oveľa dôležitejšie, značenie vzoriek štítkami sme vo väčšine odberov nahradili čiarovými kódmi (tzv. barcode). Lekár nielenže ušetrí na nakupovaní štítkov, keďže čiarové kódy dodávame zadarmo, ale tento spôsob identifikácie ešte viac eliminuje možnosť zámeny vzorky. Pri klasických žiadankách sa využíva dvojitý barcoding ( jeden čiarový kód s číslom ide na žiadanku a druhý na skúmavku), zatiaľ čo v prípade elektronických žiadaniek stačí jeden čiarový kód, ktorý je po nalepení na vzorku ihneď po odbere v ambulancii nasnímaný čítačkou čiarových kódov. Prioritné vzorky STATIM sa označujú červeným kódom, bežné vzorky čiernym čiarovým kódom.

• 24 typov skúmaviek na odber krvi a moču skúmavky s objemom pre dospelých i pediatrických pacientov, • skúmavky na vyšetrenia krvného obrazu ako antikoagulačné činidlo sa používa K2-EDTA alebo K3-EDTA, • skúmavky na sérologické vyšetrenia skúmavky so separačným gélom a s aktivátorom zrážania krvi, • skúmavky na odber a vyšetrenie koagulačných parametrov skúmavka obsahuje antikoagulant citrát sodný, • odberové sústavy potrebné na vybrané imunotesty skúmavky obsahujúce heparinát lítny, • špeciálne skúmavky s uzavretým systémom, ktoré slúžia na odber vzoriek moču pre dialýzy, kde hrozí väčšie riziko nákazy, • 8 druhov ihiel vrátane pediatrických ihiel a tzv. fly-ihiel, • zelené lancety, mikropipety, skúmavky na sliny či plastové i hliníkové tyčinky, • špeciálne súpravy s technológiou quantiferon na nepriamu diagnostiku tuberkulóznej infekcie.

2

Objednanie odberového materiálu Odberový materiál si môžu lekári objednať prostredníctvom: 1. online formulára na našej webovej stránke, 2. objednávkového listu, ktorý sa pribalí k vzorkám na vyšetrenie.

Vďaka zavedenej centrálnej expedícii je lekárovi objednaný materiál doručený vo veľmi krátkom čase.

37

Laboratórna diagnostika

Žiadanka na odberový materiál ELEKTRONICKÉ ŽIADANKY ŽIADANKA NA ODBEROVÝ MATERIÁL KIMA Platná od 15. 9. 2017

BIOCHÉMIA, HEMATOLÓGIA, MIKROBIOLÓGIA, SÉROLÓGIA, BAKTERIOLÓGIA, DÔKAZ DNA MIKROORGANIZMOV, TBC, GENETIKA Meno lekára M l ká

Dátum

Adresa ambulancie/zariadenia (ulica ē., mesto)

Peēiatka lekára (s ( kódom ambulancie)) a p podpis p

KLINICKÁ BIOCHÉMIA, HEMATOLÓGIA A INFEK NÁ SÉROLÓGIA BIOCHÉMIA (sérum, likvor, punktát) Poēet ks

Hormóny, onkomarkery, imunológia, sérológia 10178

Skúmavka – s gélom 8,0 ml

10176

Skúmavka – s gélom 5,0 ml

10174

Skúmavka – s gélom 3,5 ml

INÝ MATERIÁL Poēet ks

Glukóza

13808 Skúmavka s KF + Na2 2 ml – venózna glukóza KLINICKÁ MIKROBIOLÓGIA, BAKTERIOLÓGIA, Skúmavka s KF + Na2 250 – kapilárna glukóza DÔKAZ DNA 813805 MIKROORGANIZMOV A PlTBC LEKÁRSKA GENETIKA

810176 Skúmavka – s gélom 800 Pl – ped.

Poēet ks

STERILNÝ TAMPÓN Sedimentácia (FW) Plastová tyēinka (modrá) – akơvne uhlie 14250 Skúmavka 4NC 1,6 ml Plastová tyēinka (modrá) – AMIES biele

Poēet ks

D1600 D1611

ACTH, CD znaky 13510

Skúmavka K2EDTA 3,0 ml

13501

Skúmavka K2EDTA 1,0 ml

813510 Skúmavka K2EDTA 500 Pl – ped.

KS, Rh faktor, AnƟ-ery proƟlátky 135420 Skúmavka K2EDTA 6,0 ml 13510

Skúmavka K2EDTA 3,0 ml – ped.

Hliníková tyēinka (sivá) – AMIES (na výtery z oka, Moē ranný/zbieraný ucha, uretry)

RUTINNÁ DIAGNOSTIKA A ZRIEDKAVÉ OCHORENIA 13510

D1601

HEMATOLÓGIA (K2EDTA) KO, renín, HbA1c, HLA-B27, homocysteín,

Skúmavka K2EDTA 3,0 ml na periférnu krv

ŠPECIÁLNE ODBEROVÉ SÚPRAVY Poēet ks

D1660 BSP0720 Hliníkový drôt – (chrípka Skúmavka naRSV) moē 9 ml (žltá)

LAB0220

MO NA KULTIVÁCIU A CITLIVOSe Stolica ͵ STERILNÁ SKÚMAVKA D1028 BSC128p Moē – skúmavka 10 mls (ēervená) Kontajner lopatkou (ēervený)

Glukóza 20 %

7568

Lancety zelené

169018

Klobúēik/násadec na ihlu

D10001

Sklíēko – perianálny zlep

511534002 Skúmavka na sliny

– odber stolice na okultné krvácanie LIKVOR ͵ STERILNÁ SKÚMAVKA BSM422 Likvor – skúmavka 10 ml

Iné odberové súpravy (po dohode s medicínskym reprezentantom Alpha medical, s. r. o.)

Odberová ihla STERILNÝ KONTAJNER žltá – kontajner 30 ml D1211 Ihla Spútum D1084 1526502 Odber stolice – kontajner s lopatkou (biely) dospelý

KOAGULÁCIA (citrát sodný) 14365

Skúmavka 9NC 3,5 ml

14084

Skúmavka 9NC 2,5 ml

14074

Skúmavka 9NC 2,0 ml

15201 PATOGÉNY dieƛa UROGENITÁLNE D1637 Ihla AnƟzelená gén Chlamydia trachomaƟs – žena D1650 AnƟgén Chlamydia trachomaƟs – muž 1526504 dospelý D2030 Suspenzné médium na urogenitálne mykoplazmy 15213 (kulƟvácia) dieƛa

reg. znaēka: ŽnOM/09/2017/05

D1503 Ihla Trichomonas vaginalis (kulƟvácia) ēierna

ŠPECIÁLNA IMUNOLÓGIA (heparinát lítny) FA, FI 12005

Skúmavka 2,0 ml

1526506trachomaƟ dospelý DNA Chlamydia s (PCR) + DNA urogenitálne mykoplazmy, ureaplazmy, gonokoky (PCR) 15225 dieƛa 07958021190 Cervix 07958030190

Vagína

07958021190

Uretra

ŽIADANKY (1 bal. = 100 ks) Poēet ks

Základné vyšetrenie Alergológia – špeciĮcké IgE Biochémia a hematológia

05170486190/D1211 Moē Na objednanie môžete použiƛ formulár na www.alphamedical.sk

05619637190/0030/D1672

Biochémia – prenatálny skríning GeneƟka – ruƟnná diagnosƟka

HPV – žena

Máte otázky ēi problém? Volajte Centrálne laboratórium ZÁPAD v BraƟslave 02/32 25 20 05, 02/32 25 20 13, JUH v Nových Zámkoch 035/691 25 04, STRED v Ružomberku 044/321 13 23, 05619637190/D1631/D1672 HPV – muž VÝCHOD v Stropkove 054/321 13 22, alpha.medical@alphamedical.sk

D1631 ziadanka_odberovy_material_KIMA.indd 1

GeneƟka – somaƟcké mutácie

Výter z nazofaryngu

D1211

Spútum, punktát, moē, bronchoalveolárna laváž

D1631

Výter zo spojivkového vaku

GeneƟka – zriedkavé ochorenia GeneƟka – cytogeneƟka

DNA INÝCH MIKROORGANIZMOV ΈPCRΉ 13. 9. 2017 17:13:25

Glykemický proĮl Infekēná sérológia a dôkaz DNA mikroorganiznov Mikrobiológia I. Mikrobiológia II.

5170516190 Stery z kože, zo slizníc (HSV1/2, VZV) HEMOKULTÚRY 442192 BD – Aerobic IF 442206 BD – Mycosis IF

IAROVÉ KÓDY

Sme prvá a zatiaľ jediná spoločnosť, ktorá na Slovensku ponúka ambulantným lekárom: – AlphaLAB – moderné elektronické laboratórium poskytujúce výsledky aj žiadanky na jednom mieste. Viac na www.alphalab.sk – možnosť využívať elektronické žiadanky prostredníctvom modulu v ambulantnom systéme.

Tieto moderné formy komunikácie umožňujú urýchliť a zefektívniť prácu v ambulancii, čo vedie k výraznému progresu v spolupráci lekárov s naším laboratóriom.

Poēet ks

442194 BD – Peds Plus IF

026 Dvojkódy štandardné (1 bal. = 1100 ks)

442193 BD – Anaerobic IF

029 Dvojkódy malé (1 bal. = 1100 ks) 027 EDI Jednokódy ēervené о STATIM (1 bal. = 4400 ks)

TBC 429927.10 Kontajner – 60 ml D1660

Hliníkový drôt – (Tampón TBC)

622526

Set 4 skúmaviek na QuanƟferon

028 EDI Jednokódy biele о RUTINA (1 bal. = 4400 ks) 030 EDI Jednokódy malé (1 bal. = 5500 ks) Vysvetlivky: ped. pediatrická

Na objednanie môžete použiƛ formulár na www.alphamedical.sk Máte otázky ēi problém? Volajte Centrálne laboratórium ZÁPAD v BraƟslave 02/32 25 20 05, 02/32 25 20 13, JUH v Nových Zámkoch 035/691 25 04, STRED v Ružomberku 044/321 13 23, VÝCHOD v Stropkove 054/321 13 22, alpha.medical@alphamedical.sk

ziadanka_odberovy_material_KIMA.indd 2

13. 9. 2017 17:13:25

Objednajte si odberový materiál elektronicky www.alphamedical.sk/objednanie-odberovehomaterialu VYPÍSANIE ŽIADANKY A ODBER MATERIÁLU

1

Vypísaná žiadanka.

2 Označenie žiadanky a skúmavky čiarovým kódom.

3 Po vypísaní a označení žiadanky sa realizuje samotný odber.

4 Umiestenenie biologického materiálu do skúmavky.

38

5 Uloženie skúmavky s biologickým materiálom do prepravného vrecúška ( jedna časť vrecúška je na vzorku a druhá na žiadanku).

Laboratórna diagnostika

3. Transport Alpha medical zabezpečuje bezplatný zvoz biologického materiálu od svojich klientov (ambulantní lekári, špecialisti, polikliniky, nemocnice) vlastnou dopravnou službou už od svojho vzniku. Naše zvozové trasy pokrývajú vyše 90 % okresov Slovenska.

Logistika jednotlivých zvozových trás je plánovaná s cieľom doručenia biologického materiálu do laboratórií v čo najkratšom čase. Materiál je podľa typu

vzorky prevážaný v termoboxoch, chladničkách či mrazničkách tak, aby boli zabezpečené optimálne podmienky pre transport vzoriek.

V prípade potreby akútneho vyšetrenia mimo plánovaného denného zvozu zabezpečujeme urgentný zvoz po predchádzajúcom telefonickom dohovore lekára s call centrom 0850 150 000, prípadne priamo s vodičom danej zvozovej trasy.

Hodinový rozpis trás

Centrá hemostázy a trombózy

Stropkov

→ Košice → Bratislava → Martin → Nitra → Prešov

→ Bardejov → Svidník, Medzilaborce → Snina, Humenné → Vranov nad Topľov → Sobrance, Michalovce → Michalovce – mesto → Stropkov, Kežmarok → Stropkov, Košice → Stropkov, Spišské Podhradie → Košice, Revúca

07:00 – 15:00 07:00 – 15:00 07:00 – 15:00 07:00 – 15:00 07:00 – 15:00

Ružomberok → Turčianske Teplice, Martin → Martin → Martin (Helios) → Ružomberok-okolie → Námestovo → Trstená → Liptovský Mikuláš → Dubnica → Bytča, Čadca → Dolný kubín

06:45 – 12:00 07:00 – 11:25 08:30 – 10:45 07:00 – 11:45 07:00 – 12:20 07:00 – 12:00 07:00 – 11:00 07:00 – 12:30 07:00 – 14:00 07:30 – 08:45

Žilina → Žilina

08:15 – 11:00

07:00 – 15:30 07:00 – 11:17 07:00 – 12:30 07:40 – 12:45 07:00 – 13:45 06:30 – 12:45 06:10 – 13:40 07:45 – 15:00 06:30 – 13:00 06:00 – 13:00

06:30 – 14:10 07:30 – 13:00 07:30 –12:40 07:15 –12:30

→ Bratislava → Bratislava → Bratislava → Bratislava → Bratislava → Bratislava (Volkswagen) → Bratislava, Nitra → Bratislava, Dunajská Streda → Bratislava, Považská Bystrica → Bratislava, Trnava → Bratislava, Galanta

07:30 – 14:15 07:45 – 15:00 08:30 – 12:30 07:50 – 14:15 08:00 – 12:00 07:15 – 14:15 08:00 – 14:30 09:10 – 14:30 06:30 – 13:30 08:00 – 11:30 07:25 – 14:30

Kežmarok

Komárno → Kežmarok, Poprad → Kežmarok

06:00 – 11:15 06:00 – 13:00

→ Komárno → Komárno, Dunajská Streda

07:00 – 12:10 07:00 – 13:00

Košice

Nové Zámky → Košice, Trebišov, Michaľany → Košice, Čaňa, Valaliky → Košice, Prešov, Rozhanovce → Košice, mesto

07:00 – 15:00 07:00 – 15:00 07:00 – 15:00 07:00 – 15:00

Partizánske

Banská Bystrica → Banská Bystrica → Brezno → Zvolen → Veľký Krtíš

Bratislava

→ Partizánske

08:00 – 11:45

Rožňava → Rožňava

→ Nové Zámky → Nové Zámky, Nitra → Nové Zámky, Štúrovo → Nové Zámky, Šaľa → Nové Zámky, Želiezovce

Nové Mesto nad Váhom → Nové Mesto nad Váhom

07:00 – 11:30

07:00 – 13:45 07:00 – 14:00 07:50 – 14:05 07:00 – 14:10 07:00 – 14:00

08:00 – 11:30

Rimavská Sobota

Žiar nad Hronom

Bánovce n. Bebravou → Nová Baňa, Banská Štiavnica → Handlová, Prievidza

07:15 – 14:15 06:30 – 13:00

Spišská Nová Ves → Spišská Nová Ves

08:00 – 13:30

Trebišov → Trebišov

→ Bánovce n. Bebravou → Bánovce n. Bebravou, Hlohovec

→ Rimavská Sobota, Lučenec 07:30 – 12:35 07:00 – 15:00

→ Topoľčany

Patológia →Bratislava – mesto →Bratislava, Partizánske, Nitra →Bratislava, Trenčín

Topoľčany

07:00 – 15:30

08:00 – 13:00 06:15 – 12:40 06:15 – 13:30

07:00 – 14:00

07:00 – 16:30

39

3

a á lov nd Ha ká ic ns vn Ba Štia

ňa Ba vá No o ny za ravn e re P vc -B ra ke ry Mo ns že do itria laté Ne N Z

a

nic

em Kr

ad kn iní om Hl ron H

Hu

rb

lár ov o

de r

Me

Ko

vo y ta or Ži Dv nad ny ra Šu eľ Im dy a sv Ne

ký

j ba or Ca Čáp m ho Vá n. ec ov lice Trn Se ce ov ak Di

ks Ol ka ča

e lic

p Te

r Fa

ec len Je

y ad és

ď re

an

vá so Ja vo ro me Se

á lov rce Ma

o ov

ár

m Ko

y sih

Ko

v čo Či

e lča e ov ov str Ostr ka O a aO ns á n ná n mia tn ič Ze Zla kol O

é ľk Ve

no

e elc Gb ín od Sv v o so ov úr Ru Št ký ns ro

h Po

Ne ka ížs lce ko

So

Kl

má

ou av Žit ín d a et ýr na a ice e jsk va ýC al l jat ýK a nic há a ľk ň v m d ľk d ch áb Ve Ko Vr Mi Ve Ma Trá Po Ra l ol Hu ovce od vo éL Vin ice ľk no ran Ve v lia h v o Po Go ňo sk še Ru e Be ký d vc ns e e na zo c ná hro ice ač ná om lie ov l r v u n Po Že Le Tlm Ka Hro Šá ce ík ov bn trek ulov S Du D

za vid ie Pr

ec ov oh Hl

ian

sk

hy Ša ké vs ny ko ža Te Lu

u vo ra eb

Bojnice

m Ze

d de Ne ny ča Vl a č é o ov mo mn Ko Ze lárik Pa

Se

á jsk na a Du tred S

Ve ľ

ke

ns

.B an tin Sla

ny ča oľ p To

ny ťa eš Pi ica ln te Ch e tic

om h Vá

dy ra de Vo

a

d Vo na

ian

e vc šo

ín nč e Tr

ky

ch Ča

ad an

jov Há

rk Hô

ké vs ice slo n Ja ohu B

k er Či

ino z Pe

ho

á

ivé

dn

stl

re St

Ko

a á a sk sk nt ad nce rlian pr i He Po v. V S m.

Ná

Ze m j e ve oli do úd

á

ft en

čie

sk

m. ná né á jič n Tro kup Ná

un

rín

ca tri ys Mo a rči Tu

ice iel ny a éB ľk kač Ve S

ke

ns

čia n Tre

ica bn Du

od e p ou inc rin Bz avo e J čic l Me

ce lči Je

y ek kr bo Ža any or yn Ch s ny Ve ša vá Bo No e vc va ko ato an St hov ce ke a pli ns obl Te S čia Kl

e vc o no íbo vn av ra Pr Pr eP ké sk ns an ve tri Slo Ni

yB

Líš

n) ša ge va ná wa ická ro Jo ks ná žn J. ( Vol rá Skle St

ak Vr

e oli úd

mo

áB ar St ny ľa pe Kr ny ra Tu y n ča

y tk

ú Vr

Su

jec

Ra

ica

vé bo Vr a jav My

ica bn Du vá ová No mš Ne

n Tre

Bánovce n. Bebravou

á á á á á á a vá sk ov ov ov ov sk ov ov raď Ľan ášik ušk ásko zed rajin p b r K Re m Pa ok Ba To dm

čie

Slo vn a

é to ck es su M Ky ové ad n N no u ás co Kr ysu K ne er Či

str

ké jec e Ra plic Te

By v ho

a e

luš

Ilava

i dm ká va á a a o s ho é hr ov ičn nic a oň ka ská ské zn c r in ino rez odn ns ob iská lkov le mo na Hr d v odb ých ačia ajno adl Že ne Mýt ZŠ Tbil Stre Po P V R R V

ist

va ro ne Eis

Kr

žin Ru

Se

á Líš

sk t ve s vo No

Nové Zámky

Veľké Uherce

vá va va vá ká ka ka alo eľs leno mbo iers teko níc s K ad Kvač ovat Li mb Šu hr d Ďu Zá Bu

Šaľa

a

a

tč

By ká žs va Po c Pú

Be

vn Ro

é sk u Pr

ké nic d Le

. ca m tri ys Ná á á sk p. ká áB dlo sk vs kar jov hr at to o rp ra al čie M Vl Ka Sa e rd Ba

ik er ce né mi iavn rov Rov lá Št Ko eľké V

ed Pr

rsk ho Zá

Partizánske

dc Ča

ov oč ok Kl

a av up St

Dubnica nad Váhom

Levice

Bratislava

Martin á ov din Fe

40

Trnava

Nitra Betliarska

Nové mesto n. Váhom

Žilina l a ová ová sta iho tra e ov č ám en Bajz anc ovi ká c Š an vs Ad re C a a ef Št úbr oC D Pr

. ám oN ov er xn Da

Kozia

Ša

Laboratórna diagnostika

Mapa pokrytia zvozovými trasami

Laboratórna diagnostika

ok

nin

né

en

m

Hu d na v lá ho Be iroc C ín

ina

kč

Sn a St

išs Sp

nu

Ha

Ge

lni

ca

ca

b Ľu

ík en

e vc vce ystré B šo

lto

k to

ra

Gi

vr Št

vú

y ch

Re

pa om Kr ň rá

ký

Mu

v ľo

ov op an T Vr nad

es áV

er

né

d sa vo No ľaty Ve y an aľ ch

Mi m Če

iná

ca

bš

vú

Do

ná Sla

á u sk er ma vo od Gem Polo

ou dv

v so Ja

Bo

.B

Re

ľ So tov ka e ian vc mu l čo Za Po Se ká vs čo ós e e Št ar l o C úpe Pr K Se

ós Št

n.

v no

ňa

ce jov če Če

r Tu

r sk

ľa

n va lda

blo Ja

Mo

na

me

r To Ge

va lša Je

a

ču

ny

ňa

Sa

v ro rch Pa

e ač Sli

lce Se

y an ov

v ipo ýŽ žn Ni

no ez Br á ajn ed Pr a ot eh á L ka zto rn Ho

ká vs to Lip plá Te ka ns zá rti a Pa upč Ľ

Rá

é rsk ie ho ad no hr ás od Kr P

rá St

3 Michalovce

v ľo ec Top ov ab ad ke ý Hr ov n žs rá ižn ran St N V

rce bo a ila dz Me

ov or Zb

ce ov

ov en Bz a ini Sv ka ns Ves nia á mi Nov

uš

Košice

r Ce

ník

id Sv

ar

ov

b Vr

Ch

rk Ma

Prešov

ce an br So e vc žo Be y an uš ap é K om ľk Uh Ve ad en vc vlo Pa

v v ejo ľo rd už Ba Kr

žm Ke ica

b Ľu

die ra dh po oča v Le

s Ve a s rá nic a ňa Ve elá St om c B ov ká k sk á áL ine ub y ns ká ľk ve išs dol rá Ľ an any nda piš Ve Slo Sp Po Sta Lip Ihľ Le S

c a re po To

nic

ké išs Sp

ny iža

b Ľu

ely

k to Po

ná od ok ch ád Vý Hr ký vs to Lip á ov dik ňa Be iny z re y db čk Po a Lú k luc a Pa hň oc ca lni

Sie

ad

Rožňava

la be Ľu a av br Dú

Trebišov

c

š

rm

ňu

e šiv Ple

Be

Ha

an

ad vn no blo Ja

r Tu

u ňo

me

Ne

š vo Sla ik ítn Št

ce ov

ča up áĽ

ť ho

ár

tva De

lt Po

vá no ka Vl

oc Hr

j há d Po

n ve Slo

sk

ec on Hr vá zo re db Po á ck

ka

á

ôr áH

sk la Va

rsk

a

me Ge

mk lo Po

ec

c

vá iňo

ač Sli

Hr

ne če Lu

aň ká dv ns Ra ole a Zv latin s

ká vs ma ta Ri obo S

ina up Kr

Zvolen

Sm

Lip

Bi

Os

ná ž Lu

Banská Bystrica

Stropkov Spišská Nová ves

ou če a av Sli Or a d a vk aď na av kr bo há br Dl Ha Mo Dú ča p Ľu ka a ns zá bovň rti Ľu Pa plá Te ká vs y to čk Lú ná te Trs

c e ov ez Br

Važec Liptovský Mikuláš

lub Ho

it Sv

á žn Ni ín oš rd Tv á ch Su ora H

né eb Ist

ý sk ok av ám Or odz P

vá zri Zá

Ružomberok

a ce ov liank nc Po Hu ká ns tra Ta

vo sto ín me kča ušt Ná Lo Hr

a é á é bč sel oť sn Ra Ve Nov enn á Le é m k sk ka vs av Za Ora Or

Dolný Kubín

ľk Ve

ýK

š

rtí

d m na no ar Hro Ži

41

Laboratórna diagnostika

4. Registrácia a príprava vzorky

Vzorka sa hneď po príchode do laboratória eviduje v laboratórnom informačnom systéme, kde sa podľa priloženej žiadanky od lekára zaznamenávajú všetky požadované vyšetrenia k danej vzorke.

Na presnú evidenciu a nastavenie procesov na vyhodnocovanie využívame tzv. barcoding – značenie čiarovými kódmi (s výnimkou patologických vyšetrení).

Barcoding Pri klasických žiadankách sa využíva dvojitý barcoding ( jeden čiarový kód s číslom ide na žiadanku a druhý na skúmavku), zatiaľ čo v prípade elektronických žiadaniek stačí jeden kód, ktorý sa nalepí na materiál a naskenuje do NIS (nemocničný informačný

42

JEDNODUCHŠIA ELEKTRONICKÁ REGISTRÁCIA Naša spoločnosť ponúka možnosť využívať elektronické žiadanky. Táto výhoda umožňuje urýchliť a zefektívniť prácu v nemocniciach aj ambulanciách, čo vedie k výraznému progresu v spolupráci lekárov s laboratóriami. Momentálne je Alpha medical jediná spoločnosť, ktorá prostredníctvom partnerov dodávajúcich AIS ponúka možnosť využívať výhody elektronickej žiadanky.

Laboratórna diagnostika

systém), resp. AIS (ambulantný informačný systém).

Bežné vyšetrenia majú čierne čiarové kódy, prioritné vzorky STATIM sa označujú červeným kódom.

1.

Značenie žiadaniek a vzoriek čiarovými kódmi má viacero výhod. Azda najväčšou z nich je zefektívnenie práce, pretože čiarový kód je sám o sebe dostačujúcim identifikačným znakom. A čo z toho vyplýva?

Nielenže sa zvýši efektivita práce, ale sa aj eliminuje nebezpečenstvo zámeny vzorky.

Spracovanie a príprava vzorky Po zaevidovaní vzorky a vyšetrení zo žiadanky dochádza k samotnému spracovaniu vzorky. Tá sa pripravuje na testovanie priamo v laboratóriu alebo pre transport do príslušného laboratória v sieti, kde budú realizované špeciálne vyšetrenia. Spracovanie vzorky je realizované prostredníctvom scentrifugovania a vytvorenia alikvóty tak, aby boli dodržané podmienky stability pre stanovované parametre. Každá alikvóta sa takisto značí čiarovým kódom, vďaka čomu je možné presne identifikovať, do ktorého laboratória vzorka smeruje.

2.

3.

4

Objednajte si odberový materiál elektronicky www.alphamedical.sk/objednanie-odberovehomaterialu

43

Laboratórna diagnostika

5. Komplexná diagnostika

Logistika našej spoločnosti sleduje jednoznačný cieľ – vyšetriť vzorky v čo najkratšom čase a čo najrýchlejšie poskytnúť lekárovi výsledok.

Naša laboratórna sieť je postavená na: • štyroch veľkokapacitných centrálnych laboratóriách, ktoré v sebe integrujú minimálne 2 odbory laboratórnej medicíny, • troch desiatkach satelitných laboratórií v rámci logistického zabezpečenia spádovej oblasti, • štyroch patologických centrách a ich detašovaných pracoviskách.

Vďaka precízne stanovenému procesu spracovania vzorky už od momentu jej odberu, cez transport až po analýzu s vyhodnotením výsledkov dokážem realizovať komplexnú laboratórnu diagnostiku.

Komplexná diagnostika Satelitné laboratóriá poskytujú lekárom urgentné analýzy a predanalytické spracovanie biologického materiálu pred jeho odvozom a analytickým spracovaním v centre, kde sa obyčajne realizujú špeciálne vyšetre-

44

nia (ale aj rutinné). Ak je teda potrebné špeciálne vyšetrenie, ktoré sa vyšetruje v inom laboratóriu v rámci siete, pripravia sa zo vzorky alikvóty (spomínané vo štvrtej kapitole), ktoré sa následne vložia do prepravných vrecúšok. Na prepravných vrecúškach je nalepený štítok s označením, odkiaľ a kam daná vzorka smeruje a pri akej teplote je potrebný jej prevoz (zmrazené, chladené alebo v termoboxoch). Spracované a rozdelené vzorky sú teda podľa požiadaviek predanalytickej fázy zasielané na vyšetrenie raritnejších parametrov do centrálneho laboratória na ďalšiu analýzu. Vďaka tejto distribúcii a následnej centralizácii sme schopní realizovať takmer všetky vyšetrenia v rutinnom režime, a to aj tie, pri ktorých sa čas dodania výsledkov meral v týždňoch. Lekár tak môže bez ohľadu na lokalitu ordinovať plnú paletu vyšetrení a takmer všetky písomne vyhodnotené výsledky dostávať ať do 24 hodín.

do 24 h hod.

Písomne vyhodnotené výsledky do 24 hodín.

Laboratórna diagnostika

VYŠETRENIA NA DOOBJEDNANIE V HODINÁCH OD ODBERU VZORKY

do 3 hod. koagulačné faktory, proteín C Doordinovanie vyšetrení Ošetrujúci lekár, prípadne ním poverená zdravotná sestra, môže dodatočne telefonicky doordinovať vyšetrenie niektorých parametrov z už odobratej krvi, ktorá bola predtým poslaná do nášho laboratória. Telefonické doordinovanie je možné prostredníctvom call centra na čísle 0850 150 000, resp. vo vybraných prípadoch aj priamo v laboratóriu, pričom identita volajúceho musí byť verifikovateľná (údaje o kóde poskytovateľa, RČ pacienta, č. telefónu, z ktorého sa hovor uskutočňuje sú obsiahnuté v informačnom systéme našej spoločnosti). Pri doordinovaní vyšetrenia je potrebné zohľadniť stabilitu požadovaného parametra pri skladovaní za daných podmienok, pôvodný dátum odberu vzorky, ako aj dobu skladovania vyšetrených vzoriek v laboratóriu. Záznam o doordinovaní bude uvedený aj na výsledkovom liste v rámci komentáru k žiadanke. Vyšetrenia koagulačných parametrov a vyšetrenia krvného obrazu je možné doordinovať pri dodržaní špecifických podmienok stability vzorky. Vyšetrenia zo séra a zbieraného moču sa môžu dodatočne objednať najneskôr do dvoch pracovných dní (48 hodín) od doručenia vzorky do laboratória. Je to doba, počas ktorej sa vyšetrené vzorky séra a moču skladujú. Takmer všetky vyšetrované parametre stanovované zo séra sú stabilné pri chladničkovej teplote 2 – 8 °C najmenej 2 dni s výnimkou niektorých mimoriadne citlivých parametrov, ktoré su nestabilné. Každé laboratórium má vypracované pracovné postupy pre možnosť doordinovania jednotlivých parametrov. V prípade nesplnenia týchto podmienok, nemôžeme doordinovanie akceptovať, o čom bude ošetrujúci lekár ako objednávateľ vyšetrení telefonicky informovaný.

↓

do 4 hod. fibrinogén APTT, TT, D-dimér, Pro C Global

↓

do 5 hod. krvný obraz ↓

5

do 6 hod. antitrombín III, PT-ratio, INR

VYŠETRENIA ZO SÉRA A ZBIERANÉHO MOČU ↓ MOŽNO DOOBJEDNAŤ DO DVOCH DNÍ (48 HODÍN) OD DORUČENIA VZORKY DO LABORATÓRIA

45

Laboratórna diagnostika

É OVAN Z I L A AKTU

6. Kvalita a akreditácia V garancii správnosti výsledkov sa môže spoločnosť Alpha medical oprieť o vykonávanie pravidelnej internej (IQC) a externej kontroly kvality (EQC).

Povinnosť vykonávať pravidelné merania IQC a EQC vyplýva z dodržiavania pravidiel správnej laboratórnej praxe a je základným predpokladom pre udelenie osvedčenia o akreditácii pre laboratórium. Interná kontrola kvality slúži na kontinuálnu revíziu správnosti a presnosti merania. V procese externej kontroly kvality preukazuje laboratórium nadväznosť svojich výsledkov merania jednotlivých parametrov na medzinárodné štandardy.

• laboratórium má stanovené ciele kvality a je povinné sa v zmysle normy neustále zlepšovať v prospech pacienta a lekára.

Spoločnosť Alpha medical má v súčasnosti dvadsaťpäť laboratórií akreditovaných Slovenskou národnou akreditačnou službou (SNAS). Všetky laboratóriá našej spoločnosti sú akreditované podľa medzinárodne platnej normy ISO 15189:2012. Touto normou sú akreditované aj naše laboratóriá lekárskej genetiky v Bratislave, v Banskej Bystrici a v Košiciach a laboratórium patologickej anatómie Klinickej patológie Prešov.

Pri vyhodnocovaní IQC sa postupuje nasledovne: • pred spustením rutinnej prevádzky sa vykonáva kontrola kvality na každom analyzátore a pre každú metódu, ktorá bude v daný deň používaná, • po analýze kontrolných látok skontroluje zodpovedná osoba výsledky kontrolných látok v číselnej, resp. grafickej forme (LeveyhoJenningsove kontrolné grafy).

Výhody akreditovaného laboratória Rozdiel medzi akreditovanými a neakreditovanými laboratóriami, ktoré sú certifikované „iba“ systémom kvality ISO 9001, spočíva predovšetkým v nárokoch kladených na dôkladnejšie mapovanie a sledovanie všetkých procesov v laboratóriu (predanalytická fáza, samotná analýza, postanalytická fáza). Všetky procesy v akreditovanom laboratóriu sú preto podrobne zdokumentované. Výhod je však oveľa viac:

Metódy vyhodnocovania Výsledky meraní IQC sa vyhodnocujú podľa Westgardových pravidiel. V súčasnosti zavádzame do metodiky vyhodnocovania internej kontroly Six sigma metriku.

Hodnota six sigma je mierou kvality metódy a je kľúčová pre nastavenie kontrolných pravidiel. Hodnoty 6 a viac predstavujú „svetovú“ triedu kvality. Hodnoty pod 3 signalizujú nedostatočnú kvalitu a malo by sa uvažovať o výmene vyšetrovacej metódy. Všeobecne platí, že čím vyššia je six sigma, tým sú jednoduchšie pravidlá pre kontrolu kvality.

• zavedenie kvalitného systému internej a externej kontroly kvality, • prístroje validované servisnými a metrologickými autoritami, • používanie výlučne certifikovaných reagencií, kalibrátorov a kontrolných materiálov, • kvalifikovaný personál, 46

Akreditované pracoviská sú pravidelne kontrolované počas dohľadových návštev akreditačných orgánov (SNAS), ktoré sa vykonávajú najmenej raz ročne.

Osvedčenie o akreditácii sa udeľuje na obdobie 4 – 5 rokov, v závislosti od toho, či ide o novoakreditovaný subjekt alebo reakreditáciu. Akreditované pracoviská sú zárukou maximálnej spoľahlivosti a presnosti, hoci si to mnohí lekári, ktorí akreditované a neakreditované laboratóriá neodlišujú, neuvedomujú.

Interná kontrola V rámci systému internej kontroly kvality (IQC) sa v laboratóriách pravidelne monitorujú výsledky kalibrácii, variácia v stanovovaní kontrolných látok a správna funkciu jednotlivých analyzátorov. Denná frekvencia IQC je závislá od objemu vzoriek, ktoré laboratórium počas dňa spracováva.

Externá kontrola kvality Externá kontrola kvality (EQC) začína doručením špeciálnej testovacej sady vzoriek do laboratória, ktorých analýza sa uskutočňuje v rutinnej prevádzke s ostatnými vzorkami štandardným spôsobom. Namerané výsledky

Laboratórna diagnostika

kontrolnej vzorky sa zadajú online na webovej stránke dodávateľa externej kontroly kvality. Údaje vypĺňa a odosiela manažér kvality príslušného laboratória. Vyhodnotenie kontrolného cyklu je zasielané e-mailom na kontaktnú adresu laboratória, a to najneskôr 2 dni po STOP termíne. Výsledky vyhodnoteného EQC skontroluje zodpovedný vysokoškolák za danú prevádzku. V prípade potreby urobí nápravné opatrenia, ktoré vyplynú z vyhodnotenia EQC a všetko zdokumentuje v pracovnom denníku pre EQC.

výmena analytickej techniky a preto má pozastavenú akreditáciu aj Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Žiar nad Hronom. Centrálne laboratóriá Stropkov a Likavka sa po kompletnej výmene techniky intenzívne pripravujú na jesennú akreditáciu. Trend rozširovania akreditácie na našich pracoviskách je výsledkom našej permanentnej snahy poskytovať spoľahlivú a kvalitnú diagnostiku všetkým spolupracujúcim lekárom.

Ďalšie plány Začiatkom apríla navštívila naše laboratóriá centrálna manažérka kvality Unilabs, Catherine Derrien, ktorá vyjadrila veľkú spokojnosť s dodržiavaním správnej laboratórnej praxe a zásad normy ISO 15 189 na našich pracoviskách. Neustále pokračujeme v akreditácii našich pracovísk. V apríli absolvovalo cyklický akreditačný dohľad Centrálne veterinárne laboratórium v Likavke.

V máji prebehol dohľad v Laboratóriu klinickej biochémie a hematológie v Bratislave na Tematínskej. Laboratórium sa presťahovalo zo Šancovej na novú adresu do priestorov nemocnice Medissimo. V sieti pokračuje

NAŠE LABORATÓRIÁ SA AKREDITUJÚ UŽ OD ROKU 2006 – prvé akreditované laboratóriá našej spoločnosti boli Laboratórium klinickej biochémie a hematológie a Laboratórium klinickej mikrobiológie v Ružomberku – tieto laboratóriá sa v júni 2006 ako prvé na Slovensku akreditovali podľa medzinárodne platnej normy ISO 15189:2007, ktorá je vytvorená práve pre klinické laboratóriá – v rokoch 2008 až 2012 boli podľa normy 15189:2007 akreditované ďalšie tri centrálne laboratóriá spoločnosti (Stropkov, Bratislava, Nové Zámky)

Laboratóriá Alpha medical

Sídlo

Číslo normy

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Bratislava (Polianky)

ČSN EN ISO 15189:2012

Reg. číslo M-042

Laboratórium klinickej mikrobiológie

Bratislava (Polianky)

ČSN EN ISO 15189:2012

M-034

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Bratislava (Tematínska)

ČSN EN ISO 15189:2012

M-055

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Nové Zámky

ČSN EN ISO 15189:2012

M-040

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Bánovce nad Bebravou

ČSN EN ISO 15189:2012

M-041

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Kežmarok

ČSN EN ISO 15189:2012

M-061

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Košice

ČSN EN ISO 15189:2012

M-062

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Ľubochňa

ČSN EN ISO 15189:2012

M-043

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Svidník

ČSN EN ISO 15189:2012

M-046

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Humenné

ČSN EN ISO 15189:2012

M-045

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Vranov nad Topľou

ČSN EN ISO 15189:2012

M-044

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Spišská Nová Ves

ČSN EN ISO 15189:2012

M-049

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Rožňava

ČSN EN ISO 15189:2012

M-050

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Partizánske

ČSN EN ISO 15189:2012

M-052

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Michalovce

ČSN EN ISO 15189:2012

M-053

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Trebišov

ČSN EN ISO 15189:2012

M-054

Laboratórium klinickej mikrobiológie

Rožňava

ČSN EN ISO 15189:2012

M-056

Laboratórium lekárskej genetiky

Košice

ČSN EN ISO 15189:2012

M-068

Laboratórium lekárskej genetiky

Bratislava

ČSN EN ISO 15189:2012

M-068

Laboratórium lekárskej genetiky

Banská Bystrica

ČSN EN ISO 15189:2012

M-068

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Žiar nad Hronom

ČSN EN ISO 15189:2012

M-059

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Rimavská Sobota

ČSN EN ISO 15189:2012

M-063

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Galanta

ČSN EN ISO 15189:2012

M-064

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Dunajská Streda

ČSN EN ISO 15189:2012

M-065

Centrálne veterinárne laboratórium

Likavka

STN EN ISO/IEC 17025:2005

S-359

Diagnostické centrum patológie Bratislava

Bratislava (Polianky)

ČSN EN ISO 15189:2012

M-068

Diagnostické centrum patológie Košice

Košice

ČSN EN ISO 15189:2012

M-068

6

47

Laboratórna diagnostika

É OVAN Z I L A AKTU

7. Analýza Deväťdesiat percent zariadení v laboratóriách Alpha medical tvorí technika SIEMENS, ktorú dopĺňajú značky Roche, Beckman coulter, Sysmex, BIOMERIEUX, Brucker, Becton Dikinson a iné. Zabezpečujeme komplexnú modernú laboratórnu diagnostiku s vysokou kvalitou a širokou dostupnosťou. Naše služby poskytujeme prostredníctvom siete viac než 40 laboratórií na území celého Slovenska.

ADVIA 1800 Biochemický systém ADVIA® 1800 je automatický analyzátor pre klinickú biochémiu, ktorý analyzuje vzorky ľudského séra, plazmy alebo moču s kapacitou 1 200 fotometrických a 600 ISE testov za hodinu. Dokáže stanoviť mnohé parametre od glukózy cez enzýmy, lipidy, špecifické proteíny, stopové prvky ako Fe, Mg, Li až po terapeutické hladiny liekov.

ADVIA Centaur XP Je automatizovaný imunoanalytický analyzátor ponúkajúci optimálnu produktívnu účinnosť.

Skupiny testov zahŕňajú diagnostiku z oblasti fertility, ochorení štítnej žľazy, onkológie, kardiovaskulárnych ochorení, monitorovania liekových hladín, infekčných chorôb, alergií, funkcie nadobličiek a kostného metabolizmu.

Immulite 2000XPi Vysokocitlivý plnoautomatický imunochemický analyzátor, ktorý pracuje na princípe chemiluminiscencie je určený na stanovenie hormónov, kardiomarkerov, onkomarkerov, rastových hormónov, diabetu, markerov anémie, sérologických parametrov infekcií, hladiny liekov a markerov zápalu. Je kľúčovým v diagnostike alergií – analyzuje obrovské spektrum špecifických IgE alergénov (cez 400).

48

CentraLink™

ADVIA 2120 Hematologický systém ADVIA 2120 je plne automatický diagnostický prístroj s kapacitou 120 vzoriek za hodinu (CBC / diff). Analyzátor používa vzorky plnej krvi a poskytuje nasledovné druhy výsledkov: • kompletný krvný obraz (CBC), • CBC plus rozdielové počty bielych krviniek (CBC / diff), • absolútne, percentuálny a indexové počty retic, • CBC / diff plus retic (CBC / diff / retic), • CBC / retic.

Sysmex® CA-1500 Plne automatizovaný koagulačný analyzátor pre in vitro diagnostiku umožňuje rýchlo a s veľkou presnosťou spracovať veľký objem vzoriek. Je založený na koagulačnej, chromogennéj a imunologickej metóde.

LaboratĂłrna diagnostika

Advia Centaur XP

Advia 1800 VersaCellÂŽ

Immulite 2000XPi

7

49

Laboratórna diagnostika

BN II ProSpec Umožňuje plne automatizované stanovenie plazmatických proteínov nefelometrickou analýzou séra, plazmy, moču a likvoru.

CentraLink™ Systém správy údajov poskytuje výkonnú platformu pre centrálne riadenie laboratórnych dát a nástrojov, pričom automatizuje manuálne procesy a workflow.

VersaCell® Je to kompaktný robotický systém, ktorý spája až 2 samostatné nástroje flexibilnej konfigurácie.

TECAN EVO Clinical 200 Je pipetor pre riedenie a následne rozpipetovanie vzoriek do mikrotitračných testovacích platničiek, ktoré sú ďalej spracované pomocou analyzátora BEP III metodikou ELISA. BEP III Dokáže stanoviť vírusové hepatitídy, syfilis, herpetické vírusy, respiračne vírusy, borélie, chlamýdie a mykoplazmy.

VITEK 2 BIOMERIEUX Plnoautomatické analyzátory na stanovenie kvantitatívnej citlivosti, ktoré okrem stanovenia citlivosti detegujú aj mechanizmy rezistencie testovaného bakteriálneho kmeňa. Výsledky testov citlivosti sú interpretované a každoročne aktualizované podľa medzinárodnej antibiotickej smernice EUCAST. Vďaka VITEK-u sú výsledky našich vyšetrení rýchlejšie, presnejšie a kvalitnejšie.

MALDI TOF Analyzátory umožňujúce rýchlu a presnú druhovú identifikáciu mikroorganizmov pomocou hmotnostnej spektrofotometrie.

BACTEC 9050 Umožňuje automatizované kultivačné vyšetrenie hemokultúr so signalizáciou pozitívnej hemokultúry.

Sysmex UF-1000i či Sysmex UX-2000 Prietokové cytometre na bakteriologický skríning.

Dnes sú už štandardnou výbavou všetkých našich laboratórií. Umožňujú efektívne využitie kultivačných vyšetrení a výrazne zrýchľujú čas diagnostiky.

50

Beckman Coulter NAVIOS Prietokový cytometer na imunofenotypizáciu lymfocytov. Výsledky sú k dispozícii do 24 hodín.

ROCHE Cobas e411 Plne automaticky analyzátor určený na imunochemickú analýzu založenú na ECL. Využitie má najmä v diagnostike napríklad kostných markerov.

Tissue-Tek Xpressx120 Plnoutomatický tkanivový procesor, ktorý umožňuje spracovať bioptické vzorky v „zrýchlenom“ procese (do 1,5 hodiny oproti štandardným 15 hodinám) pomocou kombinácie mikrovlnovej technológie a presycovacích reagencií.

Tissue-Tek AutoTEC Plnoautomatický zalievací prístroj umožňujúci zaliať spracovanú vzorku do paraformu bez manuálneho zásahu – čiže oproti štandardnému postupu s orientáciou vzorky pri zalievaní, prípadne stratou materiálu počas tohto procesu.

Laboratórna diagnostika

Aptio® Automation – umožňuje zlepšiť využitie laboratórnych zdrojov, zvýšiť efektivitu, urýchliť spracovanie vzoriek, – ponúka rozsiahle diagnostické portfólio: biochemickú analýzu, imunoanalýzu, hematologickú analýzu, analýzu hemostázy a testovanie plazmatických proteínov, – poskytuje maximálnu automatizáciu v pred-, posta analytickej fáze.

Aptio Automation – automatizácia v predanalytickej fáze • Input/Output Modul Rutinný a statimový riadiaci vstup a výstup skúmaviek.

Kapacita 780 skúmaviek, 15 stojanov, 48 polôh.

• Bulk Input Modul Vysoko rýchlostný nakladač skúmaviek. Kapacita 1000 skúmaviek za hodinu.

• Centrifúga Modul Kapacita 80 skúmaviek.

Priechodnosť (skúmaviek za hodinu) až 300 s 10-minútovým odstreďovaním.

• Decapper Modul Kapacita 2000 odpadových vrchnákov. Priechodnosť 800 skúmaviek za hodinu.

Aptio Automation – automatizácia v postanalytickej fáze • Aliquotter Modul Kapacita: z 1 primárnej skúmavky dokáže odpipetovať 4 alikvotačné skúmavky.

Priechodnosť 400 skúmaviek za hodinu.

• Tube Sealer Modul Modul uzatvárania skúmaviek.

Priechodnosť 800 skúmaviek za hodinu.

• Tube DeSealer Modul Modul otvárania skúmaviek.

Priechodnosť 200 skúmaviek za hodinu.

• Storage/Chladiaci skladovací modul Automatické skladovanie, vyhľadávanie a likvidácia skúmaviek. Kapacita 15 360 skúmaviek. Priechodnosť 800 skúmaviek za hodinu.

51

7

Laboratórna diagnostika

Aptio Analýza Atellica® Sample Handler Komponent na spracovanie vzoriek pre vstup/výstup rutinných, statimových vzoriek, kalibrátorov a kontrol (QC). Pomocou komponentu Atellica Magline spája biochemický (CH) a imunoanalytický (IM) analyzátor. Kapacita až 500 skúmaviek za hodinu.

Analyzátor Atellica® CH 930 Biochemický systém, ktorý prevádzkuje až 1800 testov za hodinu.

• Fotometrické: 1200 testov za hodinu.

• Integrovaná multisenzorová technológia (IMT): 600 testov za hodinu.

• Kapacita palubného systému: 70 testov.

Typ vzoriek: sérum, plazma, CSF, moč. Automatická kontrola hladiny vzoriek, detekcia zrazeniny, detekcia bublín, hemolýza, ikterus a kontrola lipémie (HIL). Automatické opakovanie vzorky, automatické riedenie vzorky 1: 5. Požadovaný objem vzorky: 0,4 μl až 5,0 μl (mení sa podľa analýzy).

Doba testu 3 až 10 minút. Metóda: potenciometrická, fotometrická, turbidimetrická.

52

Analyzátor Atellica IM 1600 Imunologický analyzátor s metódou testovania chemiluminiscencie s využitím pokročilého akridínu esterovej technológie.

• Prevádzkuje až 440 testov za hodinu.

• Kapacita palubného systému: 42 primárnych stanovení (35 pomocných reagencií).

Typ vzoriek: sérum, plazma, plodová voda, moč, celá krv (špecifické pre test). Automatická kontrola hladiny vzoriek, detekcia zrazeniny, detekcia bublín, hemolýza, ikterus, kontrola lipémie (HIL).

Automatické opakovanie vzorky a automatické riedenie, závislé od testu. Doba testu 10 až 54 minút.

Analyzátor Sysmex CS-5100 Široké optické spektrum spracováva širokú škálu testov.

• Vysoká výkonnosť až 400 testov PT/APTT za hodinu.

• Kapacita palubného systému: až 3 000 testov a až 40 reagencií.

• Metóda: chromogénna, imunoanalýza a agregácia.

Laboratórna diagnostika

Sekvenovanie novej generácie NextSeqTM 550 • sekvenovanie 30 – 120 Gb/run • 400 miliónov čítaní • celkový čas sekvenovania 12 – 30 h • sevenovanie 300 bp v 1 čítaní • veľké panelové analýzy, analýza klinického exómu, exómu

Genetický analyzátor (sekvenátor) Umožňuje získať informácie o poradí nukleotidov (báz) v molekule DNA (stanovenie primárnej štruktúry DNA).

Inými slovami, pomocou sekvenátora je možné „prečítať“ gén a nájsť v ňom mutáciu zodpovednú za genetické ochorenie, prípadne predispozíciu k ochoreniu.

Real-Time PCR cykler (LightCycler 480) Meraním fluorescencie pri určitých vlnových dĺžkach umožňuje stanoviť genotyp pacienta (detegovať prítomnosť mutácie), napríklad v súvislosti s trombofilnými stavmi, hemochromatózou a mnohými ďalšími.

iSeq™ 100 • sekvenovanie 1,2 Gb/run • 4 milióny čítaní • celkový čas sekvenovania 9 – 17 h • maximálna dĺžka čítania 300 bp • malé panelové analýzy, analýza veľkých génov

7

53

Laboratórna diagnostika

8. Validácia a distribúcia výsledkov Každý výsledok pacienta pred odoslaním z laboratória podlieha dvojstupňovej kontrole – technickej aj klinickej. Naše procesy sú nastavené tak, aby sme v maximálne možnej miere eliminovali pravdepodobnosť pochybenia na strane automatického spracovania alebo ľudského faktora.

Distribúcia výsledkov Výsledky sa štandardne zasielajú v tlačenej podobe (aby mohli byť evidované v karte pacienta), čo okrem iného vyplýva aj zo zákona. Popri tejto základnej forme ponúkame možnosť dostávania výsledkov aj elektronicky, prípadne telefonicky.

Rozlišujeme dva výsledkové listy: 1. priebežný výsledkový list – vzťahuje sa na rutinné denné vyšetrenia – na konci výsledkového listu sa uvádzajú neukončené vyšetrenia s popisom „vyšetríme“ + text (konkrétne parametre) 2. konečný výsledkový list – vzťahuje sa na dovyšetrované parametre (označené znakom „««“) – konečný výsledkový list sa považuje za skompletizovaný prehľad zahŕňajúci všetky vyšetrenia, ktoré boli ordinované v deň prijatia žiadanky do laboratória Zasielanie písomných výsledkov Čo sa týka štandardných písomných výsledkov, tie sa okamžite po schválení oprávnenou osobou, ktorej skratkové meno je uvedené na výsledkovom liste, vytlačia a vyexpedujú ošetrujúcemu lekárovi, resp. sú k dispozícii v elektronickom režime. V každom laboratóriu sú určené kompetencie jednotlivých pracovníkov, čím je zabezpečená jednoznačná zodpovednosť za technické, respektíve klinické, uvoľnenie výsledkov vyšetrení.

54

Zasielanie výsledkov elektronicky Laboratóriá Alpha medical zároveň posk y tujú možnosť bezplatného prístupu k elektronickým výsledkom prostredníctvom internetu s využitím kryptovanej komunikácie bežného internetového prehliadača. Klient tak po zadaní svojich prihlasovacích údajov (meno, heslo) získava možnosť prístupu k výsledkom laboratórnych vyšetrení z ktoréhokoľvek počítača pripojeného na internet, a to v identickom vizuálnom formáte voči papierovému výsledku.

Elektronický výsledok je umiestený v dispozičnej sfére klienta bezprostredne po jeho klinickej validácii v laboratóriu. Ak lekár disponuje ambulantným IS, je možné laboratórne výsledky automaticky prepojiť s kartou pacienta, čím je zabezpečený komplexný prehľad o zdravotnom stave pacienta.

Telefonické hlásenie výsledku O výsledkoch vyšetrení sa možno informovať prostredníctvom call centra 0850 150 000. Môže tak urobiť iba príslušný ošetrujúci lekár alebo ním poverená zdravotná sestra. Vyšetrenia krvných skupín, Rh protilátok, antierytrocytových protilátok a výsledky z patológie nie je možné telefonicky poskytnúť. Každá telefonická informácia o výsledkoch vyšetrení je v laboratóriu zaznamenaná v LIS. Výsledky vyšetrení, ktoré sú označené ako STATIM (urgentné vyšetrenia), sa hlásia ošetrujúcemu lekárovi čo najrýchlejšie po obdržaní výsledku a jeho klinickej kontrole, a to na číslo oddelenia alebo ambulancie priamo ošetrujúcemu lekárovi alebo zdravotnej sestre. Pri hlásení je nevyhnutná presná identifikácia pacienta a odberu.

Laboratórna diagnostika

Výsledkový list Adresa ordinujúceho lekára Meno a priezvisko pacienta

Rodné číslo pacienta

Meno a priezvisko ordinujúceho lekára

Dátum a čas príjmu materiálu

Dátum narodenia pacienta Kód diagnózy

Kód lekára

Komentár klinická informácia k prijatej vzorke

Dátum a čas odberu materiálu

Kód poisťovne

Klinická informácia k pacientovi

Realizačné laboratórium kontaktné údaje

Výsledok vyšetrenia druh klinického materálu, záver (+ nad ref. rozsahom, - pod ref. rozsahom, OK v ref. rozsahu), výsledok (číselné vyjadrenie), jednotky, ref. rozsah, schválil (skratkové meno)

8

55

Laboratórna diagnostika

Pečiatka laboratória, ktoré vydáva výsledok

Záverečný komentár v prípade potreby je do záverečného komentára zahrnutá aj klinická interpretácia výsledkov

56

Laboratórna diagnostika

9. Kontakty +421 2 32 11 22 22 Digital park II, Einsteinova 23 www.alphamedical.sk alpha.medical@alphamedical.sk

Sídlo spoločnosti Záborského 2 036 01 Martin Slovenská republika IČO: 31647758 DIČ: 2020577603 IČ DPH: SK2020577603

Call Centrum

Riaditeľstvo Digital park II, Einsteinova 23 851 01 Bratislava tel: +421 2 32 11 22 22

0

0 00 0850 15

Adresa na fakturáciu Alpha medical, s. r. o.

Záborského 2 036 01 Martin Slovenská republika IČO: 31647758 DIČ: 2020577603 IČ DPH: SK2020577603 Bankové spojenie: UniCredit Bank č. účtu: 6602253029/1111 IBAN: SK59 1111 0000 0066 0225 3029

Administratíva Záborského 2 036 01 Martin tel: +421 43 422 00 41

• za cenu miestneho hovoru • v pracovných dňoch od 7.30 — 16.30

Spoločnosť zapísaná v Obchodnom registri Okresného súdu Žilina, oddiel: Sro, vložka č. 63112/L.

Obchodný manažér

Sales support

RNDr. Alexandra Malaníková ProCare, UNB, Svet Zdravia – vedenie ——— Digital park II, Einsteinova 23 851 01 Bratislava I 0903 160 894 malanikova.alexandra@alphamedical.sk

Mgr. Michaela Zdychavská Mediconet, Interklinik, Prakt. amb., Concept clinic, GA, SA ——— Digital park II, Einsteinova 23 851 01 Bratislava I 0911 066 079 zdychavska.michaela@alphamedical.sk

Medicínski reprezentanti 1

3 Bc. Beáta Lovíšková

Henrieta Suchová ——— Digital park II, Einsteinova 23 851 01 Bratislava I 0911 560 869 suchova.henrieta@alphamedical.sk

5 Mgr. Iveta Varadzinová

——— Záborského 2 036 01 Martin I 0911 856 048 loviskova.beata@alphamedical.sk

2 Mgr. Mária Chotváčová

——— senior reprezentant Gorkého 2 040 01 Košice I 0911 820 568 varadzinova.iveta@alphamedical.sk

4 Mgr. Jozef Gallik

——— senior reprezentant Nová nemocnica 511 958 01 Partizánske I 0911 066515 chotvacova.maria@alphamedical.sk

6 MVDr. Marianna Josipčuk

——— Jánskeho 1 952 01 Spišská Nová Ves I 0911 102 740 gallik.jozef@alphamedical.sk

——— Hviezdoslavova 37/46 091 01 Stropkov I 0910 888 971 josipcuk.marianna@alphamedical.sk

3 4 2

6 5

1

9 57

Laboratórna diagnostika

Manažment Alpha medical už 20 rokov plní svoj prvopočiatočný sľub – poskytovať kvalitnú a dostupnú laboratórnu diagnostiku. Každým rokom nášho pôsobenia prinášame nové atribúty, ktoré sú s týmto záväzkom spojené – ďalšie odbory diagnostiky, rozšírenie laboratórnej siete, nové moderné metódy testovania, rýchlejšie výsledky, vzájomnú kompatibilitu a porovnateľnosť v rámci siete, komfortnejší servis. Sme silným a spoľahlivým partnerom, s ktorým môžete počítať – kdekoľvek na Slovensku a kedykoľvek, keď to váš pacient práve potrebuje. Spoločne sa staráme, aby ľudia v našej krajine mali svoje zdravie pod kontrolou. To je to, čo nás motivuje byť každým dňom o kúsok lepší v tom, čo robíme.

Ing. Peter Lednický Generálny riaditeľ (CEO) lednicky.peter@alphamedical.sk

Ing. Jozef Karlík Finančný riaditeľ (CFO) karlik.jozef@alphamedical.sk

RNDr. Ľubomír Gallik Obchodný riaditeľ (CSO) gallik.lubomir@alphamedical.sk

Ing. Katarína Rumanová Výkonný riaditeľ pre patológie a genetiky rumanova.katarina@alphamedical.sk

RNDr. Jozef Marčišin, MSc. Prevádzkový riaditeľ (COO) marcisin.jozef@alphamedical.sk

MUDr. Marta Dobáková Medicínsky riaditeľ dobakova.marta@alphamedical.sk

Ing. Jana Martanovičová Marketing a PR manažér martanovicova.jana@alphamedical.sk

Ing. Gabriel Gajdoš Riaditeľ IT (CIO) gajdos.gabriel@alphamedical.sk

Ing. Mgr. Barnabás Balázs Manažér projektovej kancelárie balazs.barnabas@alphamedical.sk

58

Laboratórna diagnostika

MUDr. Iveta Mečiarová, PhD. Manažér DCP Bratislava a odborný zástupca meciarova.iveta@alphamedical.sk

MUDr. Jozef Bodnár Manažér DCP Košice a odborný zástupca bodnar.jozef@alphamedical.sk

MUDr. Ľubomír Straka Manažér DCP Prešov a odborný zástupca straka.lubomir@alphamedical.sk

MUDr. Peter Hlavčák, CSc. Riaditeľ a odborný zástupca (Histopatologia, a. s.) hlavcak.peter@alphamedical.sk

MUDr. Viliam Gábriš Manažér DCP Martin a odborný zástupca gabris.viliam@alphamedical.sk

MUDr. Peter Čunderlík Manažér DCP Banská Bystrica a odborný zástupca cunderlik.peter@alphamedical.sk

RNDr. Viera Zboňáková, MSc. Manažér pre dane a účtovníctvo zbonakova.viera@alphamedical.sk

Ing. Peter Kelčík HR manažér kelcik.peter@alphamedical.sk

Ing. Róbert Lamoš Projektový manažér TaHO lamos.robert@alphamedical.sk

Tibor Majer Manažér logistiky majer.tibor@alphamedical.sk

Mgr. Katarína Dudová Manažér Centrálneho laboratória – ZÁPAD dudova.katarina@alphamedical.sk

MUDr. Jana Koporcová Manažér Centrálneho laboratória – STRED koporcova.jana@alphamedical.sk

Mgr. Stanislava Vargová Manažér Centrálneho laboratória – VÝCHOD vargova.stanislava@alphamedical.sk

Mgr. Bibiana Straková, MPH Manažér kvality pre rutinné prevádzky strakova.bibiana@alphamedical.sk

MUDr. Ivana Revayová, MPH, MBA Manažér prevádzky ambulancií revayova.ivana@alphamedical.sk

9 59

Laboratórna diagnostika

Sieť laboratórií a pracovísk

Topoľčany

centrálne laboratórium patologická anatómia – DCP laboratórium v rámci nemocnice Laboratórium Vita-Test Centrálne veterinárne laboratórium laboratórium patológia

Centrálne laboratórium − ZÁPAD Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Laboratórium klinickej mikrobiológie Laboratórium klinickej imunológie a alergológie Laboratórium lekárskej genetiky Patologická anatómia − DCP Bratislava Alpha medical, s. r. o.

Polianky 7, 841 01 Bratislava Laboratórium Vita-Test Vita-Test, spol. s r. o.

Polianky 7, 841 01 Bratislava Laboratórium klinickej biochémie Alpha medical, s. r. o.

Tematínska 3778/5A, 851 01 Bratislava Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical s. r. o.

Hviezdoslavova 23/3, 957 01 Bánovce nad Bebravou Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

Nová nemocnica 511, 958 01 Partizánske Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

Veľkoblahovská č. 23, 929 01 Dunajská Streda Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

Hodská 373/38, 924 22 Galanta Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

Pavlovova 17, 955 20 Topoľčany Laboratórium klinickej biochémie Alpha medical, s. r. o.

Piešťanská 1184/24, 915 01 Nové Mesto n. Váhom Laboratórium klinickej biochémie Alpha medical, s. r. o.

Ivana Krasku 2464/38, 926 01 Sereď

60

laboratórium lekárskej genetiky ambulancie územie pokryté pravidelnými zvozovými trasami Centrá hemostázy a trombózy Pracovisko jednodňovej zdravotnej starostlivosti v odbore gynekológia a pôrodníctvo

Laboratórium klinickej biochémie Alpha medical, s. r. o.

Slovenská 11, 940 02 Nové Zámky Laboratórium klinickej biochémie Alpha medical, s. r. o.

Fatranská 12, 949 01 Nitra Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

Nemocničná 1, 927 01 Šaľa Laboratórium klinickej biochémie Alpha medical, s. r. o.

Pevnostný rad 18, 945 05 Komárno Laboratórium klinickej biochémie Alpha medical, s. r. o.

Komenského 36, 937 01 Želiezovce Patologická anatómia Histopatologia, a. s.

Antolská 11, 851 07 Bratislava Patologická anatómia Alpha medical patológia, s. r. o.

Ružinovská 6, 826 06 Bratislava, areál FNsP Patologická anatómia Alpha medical, s. r. o.

Pavlovova 17, 955 20 Topoľčany Laboratórium lekárskej genetiky Alpha medical, s. r. o. Šancová 110, 831 04 Bratislava Ambulancia lekárskej genetiky Alpha medical, s. r. o. Šancová 110, 831 04 Bratislava Pracovisko jednodňovej zdravotnej starostlivosti v odbore gynekológia a pôrodníctvo Alpha medical, s. r. o. Šancová 110, 831 04 Bratislava

Laboratórna diagnostika

Centrálne laboratórium − STRED Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Laboratórium klinickej mikrobiológie Centrálne veterinárne laboratórium Alpha medical, s. r. o.

J. Bellu 66, 034 95 Likavka Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

Jánskeho 1, 052 01 Spišská Nová Ves Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

Sládkovičova 11, 965 01 Žiar nad Hronom Laboratórium klinickej biochémie Alpha medical, s. r. o.

Bratská 17, 969 01 Banská Štiavnica Laboratórium klinickej biochémie Laboratórium klinickej imunológie a alergológie Alpha medical, s. r. o.

Horná 67, 974 01 Banská Bystrica Laboratórium klinickej biochémie Alpha medical, s. r. o. Československej armády 3, 036 01 Martin Laboratórium klinickej biochémie Alpha medical, s. r. o.

S. Sakalovej 161/16, 014 01 Bytča Laboratórium klinickej biochémie Alpha medical, s. r. o. Školská 153/2, 034 91 Ľubochňa Patologická anatómia – DCP Martin Alpha medical, s. r. o.

Záborského 2, 036 01 Martin Patologická anatómia – DCP Banská Bystrica Alpha medical, s. r. o.

Námestie L. Svobodu 1, 974 01 Banská Bystrica Laboratórium lekárskej genetiky Alpha medical, s. r. o.

Námestie L. Svobodu 1, 974 01 Banská Bystrica Laboratórium lekárskej genetiky Alpha medical, s. r. o.

Jánskeho 1, 052 01 Spišská Nová Ves Ambulancia lekárskej genetiky Alpha medical, s. r. o.

Jánskeho 1, 052 01 Spišská Nová Ves Ambulancia lekárskej genetiky Alpha medical, s. r. o.

Ulica Dukelských hrdinov 2, 984 01 Lučenec Centrálne laboratórium − VÝCHOD Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Laboratórium klinickej imunológie a alergológie Laboratórium klinickej mikrobiológie Alpha medical, s. r. o.

Hviezdoslavova 37/46, 091 01 Stropkov Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

MUDr. Pribulu 412/4, 089 01 Svidník Laboratórium klinickej biochémie Alpha medical, s. r. o.

Masarykova 9, 040 01 Košice Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

Hviezdoslavova 27, 060 01 Kežmarok

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Laboratórium klinickej mikrobiológie Alpha medical, s. r. o. Špitálska 1, 048 01 Rožňava Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

SNP 1079/76, 075 01 Trebišov Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Laboratórium lekárskej genetiky Alpha medical, s. r. o.

1. mája 2045, 066 01 Humenné Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

M. R. Štefánika 187/177B, 093 27 Vranov nad Topľou Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. Šrobárova 1, 979 01 Rimavská Sobota Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

Fraňa Kráľa 273/14, 059 21 Svit Laboratórium klinickej biochémie Alpha medical, s. r. o.

Jurkovičova 19, 080 01 Prešov Patologická anatómia – DCP Košice Alpha medical, s. r. o.

Gorkého 8, 040 01 Košice Patologická anatómia – DCP Prešov Alpha medical, s. r. o.

Dilongova 11239, 080 01 Prešov Laboratórium lekárskej genetiky Alpha medical, s. r. o.

Gorkého 8, 040 01 Košice Ambulancia lekárskej genetiky Alpha medical, s. r. o.

Dilongova 11239, 080 01 Prešov Ambulancia lekárskej genetiky Alpha medical, s. r. o.

1. mája 21, 066 01 Humenné Ambulancia hematológie Alpha medical, s. r. o.

Hviezdoslavova 27, 060 01 Kežmarok Centrum hemostázy a trombózy Ambulancia hematológie Alpha medical hematológia, s. r. o.

Trieda SNP 1, 040 01 Košice Centrum hemostázy a trombózy Ambulancia hematológie Alpha medical hematológia, s. r. o. Špitálska 13, 949 01 Nitra Centrum hemostázy a trombózy Ambulancia hematológie Alpha medical hematológia, s. r. o.

Kollárova 41, 036 01 Martin Centrum hemostázy a trombózy Ambulancia hematológie Alpha medical hematológia, s. r. o.

Hollého 14, 080 01 Prešov Centrum hemostázy a trombózy Ambulancia hematológie Alpha medical hematológia, s. r. o. Šustekova č. 2, 851 04 Bratislava

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

Sama Chalupku 5, 071 01 Michalovce DCP = Diagnostické centrum patológie

9 61

POSTARAJTE SA O ZAJTRAJŠOK UŽ DNES.

ROZSIAHLY ZÁCHYT DIAGNÓZ

SPOėAHLIVÁ ANALÝZA

trizómie 21, 18, 13, pohlavie plodu a aneuploidie XY

európskym trhom overená kvalita testu

RÝCHLOSĸ

výsledok do 10 dní

UVÁDZACIA CENA

339 € Viac info: www.alphamedical.sk/tomorrow

Exkluzívny Exkluzív vny p partner artn na Slovensku

Laboratórna diagnostika

www.alphamedical.sk call centrum: 0850 150 000

Diagnostické maximum pre symptómy adynamia, slabosť a únava Komplexná laboratórna diagnostika: 1. diagnostika hematologických ochorení – krvný obraz základný aj s diferenciálnym rozpočtom bielych krviniek, mikroskopické hodnotenie náteru periférnej krvi, hemokoagulačné vyšetrenia základné aj špeciálne,

6. diferenciálna diagnostika endokrinných príčin ochorení – v ponuke komplexná laboratórna diagnostika hormónov jednotlivých endokrinných žliaz vrátane katecholamínov a ich metabolitov v krvi a v moči,

2. diagnostika akútnych stavov – parametre acidobázickej rovnováhy, minerály, stopové prvky, glykemické profily, základný aj rozšírený hepatálny súbor, vyšetrenie močového sedimentu, kvalitatívne a kvantitatívne vyšetrenie moču,

7. patologicko-anatomická laboratórna diagnostika – na špičkovo vybavených pracoviskách patologickej anatómie s vysokým stupňom automatizácie práce s cieľom zabezpečiť rýchlosť a presnosť dodaných výsledkov,

3. diagnostika zápalu, sepsy, infekčných ochorení – CRP, interleukín 6, prokalcitonín, základné triedy imunoglobulínov, podtriedy IgG, elektroforéza bielkovín, sérologické a kultivačné vyšetrenia, vybraní pôvodcovia infekčných ochorení aj metódou PCR, laboratórna diagnostika TBC (aj metódou PCR), 4. laboratórna diferenciálna diagnostika alergických a autoimunitných ochorení – ponuka širokej palety autoprotilátok, u vybraných typov s možnosťou výberu metódy testovania,

8. laboratórna diagnostika vrodených a geneticky podmienených ochorení, 9. ponuka všetkých vyšetrení aj v samoplatcovskom režime (bez obmedzujúceho vplyvu indikačných a frekvenčných pravidiel zdravotných poisťovní), 10. garancia pravidelného prehodnocovania referenčných intervalov vyšetrení podľa pohlavia a veku, zaraďovanie automatických pomerových ukazovateľov do ponuky na základe ich aktuálnosti.

5. diagnostika porúch metabolizmu, výživy – glykovaný hemoglobín, prealbumín, albumín, kreatinín, močovina, cystatín C, železo, transferín, solubilný transferínový receptor, vyšetrenia vitamínov (B12, kys. listová, C, D, A, E), lipidový profil,

63

TREC KREC INDIKÁTOR STAVU IMUNITY Laboratórna diagnostika

Moderný genetickýɸtest, ktorýmɸotestujeteɸ bunkovú ajɸprotilátkovúɸimunitu ešteɸpred nástupom klinických prejavov imunodeƼciencie.

CENA VYŠET6ENIA P6E SAMOPLATCOV

50 €

AKO zɸ3 kvapiek kapilárnej krvi zɸpäty alebo prsta

/TO najmä novorodenci

KEDY ihne˅ poɸnarodení, najneskôr pred prvou živou vakcínou

VÝSLEDKY doɸ15 pracovných dní poɸodbere

www.alphamedical.sk 64