Título:
Plan T B Cero: Lineamientos Generales de un Programa para el Control de la Epidemia de la tuberculosis en Lima Metropolitana.
Diseño de Cubierta y Diagramación: Amador Castillo. Imagen de la cubierta: Julius Sobrino. Este libro no podrá ser reproducido ni total ni parcialmente, sin previo permiso escrito de los autores. Todos los derechos resevados. Publicado por el Colegio Médico del Perú, Consejo Regional III - Lima. Lima 2011
El “PLAN TB CERO”, para Lima Metropolitana, fué elaborado por el Comité del Consejo Regional III-Lima, Colegio Médico del Perú, para el Control de la Tuberculosis en Lima. Dicho Comité ha sido conformado por: Dr. Javier Diaz Arteaga
- Jefe Servicio Neumología - Hospital Cayetano Heredia Presidente Sociedad Peruana De Neumología.
Dr. José Guillermo Gabriel Best Romero
- Sub Director de Salud - INPE
Dr. Luis Alberto Fuentes Tafur
- Director Ejecutivo de Salud de las Personas-DISA V Y LIMA CIUDAD
Dr. Carlos Alberto Mendoza Ticona
- Médico 1 - Instituto Nacional de Salud
Dr. Hernán del Castillo Barrientos
- Asistente Servicio de Neumología Y Consulta Nacional de TBC-INSN
Dr. Gerardo Chu Yong - Jefe de la Oficina de Recursos Médicos de la Central de ESSALUD Dr. Aldo Renato Casanova Mendoza
- Centro Médico Naval Médico Neumólogo Asistente y Coordinador de La Estrategia de Tuberculosis
Lic. Edith Alarcón Arrascue
- Magíster en Salud Pública Consultora de la Región América Latina y el Caribe Internacional Union Against Tuberculosis and Lung Disease The Union.
Dr. Eduardo Rómulo Ticona Chavez
- Presidente Sociedad Peruana de Infectología
Dr. Javier Alva Gambini
- Consultor Independiente Miembro Comité de Salud Pùblica – Consejo Regional III-Lima – CMP
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN
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1. DEFINICIONES Y DATOS IMPORTANTES
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2. LA TUBERCULOSIS EN PERÚ Y AMÉRICA
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3. LA TUBERCULOSIS EN LIMA Y CALLO
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4. DETERMINANTES SOCIOECONÓMICOS
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5 PROGRAMA PARA EL CONTROL DE LA EPIDEMIA DE LA TUBERCULOSIS EN LIMA METROPOITANA
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REFERENCIAS
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INTRODUCCIÓN La tuberculosis es el principal problema de salud pública de origen infeccioso en Lima y en todo el Perú. Los esfuerzos del sector salud para lograr su control no han logrado reducir la magnitud de la incidencia de personas afectadas. Se requiere un nuevo enfoque para controlar esta enfermedad que supere el actual paradigma de control biomédico, que incluya la intervención sobre los determinantes sociales y fortalezca e integre los actuales servicios de salud públicos y privados. En el escenario de la transferencia del sistema de salud a los gobiernos locales, la propuesta “Programa para el Control de la Epidemia de la Tuberculosis en Lima” desarrollada por el “Comité para el Control de la Tuberculosis en Lima” del Consejo Regional III del Colegio Médico del Perú, constituye una contribución técnica al Gobierno Metropolitano de Lima para lograr el objetivo de una ciudad sana libre de Tuberculosis.
1. DEFINICIONES Y DATOS IMPORTANTES:
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Tuberculosis (TB): Enfermedad infecto-contagiosa producida por la bacteria Mycobacterium tuberculosis que afecta preferentemente a los pulmones causando un cuadro crónico caracterizado por fiebre, tos, baja de peso, hemoptisis y finalmente la muerte. Es una enfermedad prevenible y curable. En los casos que la TB no es resistentes a drogas el tratamiento dura 6 meses y logra curar al 95% de casos. Tuberculosis multi-drogo resistente (TB-MDR): Tuberculosis producida por una bacteria que ha desarrollado resistencia a las dos drogas más potentes para su tratamiento: la isoniacida y la rifampicina. El tratamiento dura 2 años y logra curar entre 60 a 70% de casos. Tuberculosis extremadamente resistente (TB-XDR): Tuberculosis producida por una bacteria TB-MDR que ha desarrollado resistencia a las drogas más potentes para su tratamiento (quinolonas y aminoglucósidos). El tratamiento suele durar más 2 años y logra curar sólo entre 30 a 40% de casos. Contagiosidad de la tuberculosis: Cada persona enferma con cualquier forma de tuberculosis (sensi-
bles o resistentes a drogas) puede contagiar entre 10 a 15 personas cada año. Incidencia y mortalidad de TB en el Perú: Se estima que cada hora 3 personas se enferman de TB en Lima y Callao y 2 personas en el resto del país. Cada día fallecen 4 personas por tuberculosis en el Perú. Distribución de la tuberculosis en el Perú: -El 60% de todos los casos que se notifican cada año en el Perú se producen en Lima y Callao (entre 20 a 22 mil casos notificados al año) -El 82% de los casos nuevos de TBMDR que se notifican cada año en el Perú se producen en Lima y Callao (2500 casos estimados por año) - El 93% de casos nuevos de TBXDR que se notifican cada año en el Perú se producen en Lima y Callao (150 casos estimados por año) - El 10.8% de casos de tuberculosis que se producen en Lima y Callao son TB-MDR. - En el Perú el 60% de personas con infección por VIH desarrolla enfermedad tuberculosa. - EL 66.5% de las personas afectadas con tuberculosis en el Perú son población económicamente activa. 6
2. LA TUBERCULOSIS EN PERÚ Y AMÉRICA
Perú, Haití y Bolivia ocupan, por lejos, los primeros lugares entre los países con mayor incidencia de tuberculosis en América, con cifras sólo comparables con países de África Sub-sahariana (Figura 1). Sólo la región metropolitana de Lima y Callao tiene mayor tasa de pacientes con tuberculosis notificados que Haití, el país más pobre del continente, constituyendo la capital de República
con peores indicadores epidemiológicos de tuberculosis en todo el Continente. En el otro extremo, Uruguay, Chile y Cuba en América Latina están en proceso de erradicación de la tuberculosis como un problema de salud pública. Las cifras en Lima y Callao superan a las de Colombia, Ecuador, Argentina y Chile juntos.
Figura 1. Tasa de tuberculosis notificada por países de América y regiones de Perú. *
Fuente: Adaptado de: WHO. Multidrug and extensively drug-resistant TB (M/XDR-TB): 2010 global report on surveillance and response. WHO/HTM/TB/2010.3
* Tasa de casos por 100 000 habitantes.
Luego de aplicar la estrategia DOTS en el Perú a partir de 1991, se produjo un incremento en la detección de casos de TB y por ende un aumento en los indicadores epidemiológicos entre los años 1992 y 1993. A partir de 1994 empieza un
descenso de la carga de tuberculosis en el Perú, pero que a partir de 2002 se detiene, permaneciendo como una meseta sin ser afectada por las medidas de prevención y control que se desarrollan en el país. 8
Figura 2 Tendencia de los principales indicadores epidemiológicos de la tuberculosis en el Perú, 1990 – 2010 (primer semestre)
Figura 3. Comparación del número absoluto de casos estimados de TB-MDR en Perú, Lima y Callao y otros países de América y del mundo.
Fuente: Adaptado de: WHO. Multidrug and extensively drug-resistant TB (M/XDR-TB): 2010 global report on surveillance and response. WHO/HTM/TB/2010.3
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3. LA TUBERCULOSIS EN LIMA Y CALLAO
De acuerdo a cifras oficiales del Ministerio de Salud en Lima Metropolitana se concentra el 60% de casos de tuberculosis que se producen cada año en el Perú. Entre el 2005 y el 2009 se produjeron en promedio 34700 casos por año en
el Perú, de ellos 21 000 se producen en Lima y Callao. En la tabla 1 se presentan los principales indicadores epidemiológicos de tuberculosis por regiones de salud de Lima/Callao, a nivel nacional para el año 2009.
Tabla 1. Indicadores epidemiológicos de TB en regiones de Lima/Callao, nacional y algunas regiones de salud, 2009.
* Tasa de prevalencia: Número de personas afectadas por tuberculosis atendidas cada año por 100 000 habitantes. ** Tasa de BK positivos: Número de personas afectadas por tuberculosis con prueba de esputo positiva atendidas cada año por 100 000 habitantes.
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Las cifras muestran que las regiones de salud de Lima Metropolitana y el Callao tienen mayor prevalencia de tuberculosis al promedio nacional y a todas las demás provincias del país. También en Lima y Callao se notifican mayor número de casos de TB pulmonar con esputo positivo, los principales transmisores de esta enfermedad.
de tuberculosis, seguido por Lima Ciudad, en los distritos de La Victoria, Cercado, Carabayllo, Puente Piedra, Rímac, San Martín, Comas; y Lima Sur, en los distritos de Villa El Salvador, Villa María del Triunfo, San Juan de Miraflores; En la región Callao la afección por tuberculosis es general en todos sus distritos.
La Región de Salud Lima Este, principalmente los distritos del Agustino, Ate, San Juan de Lurigancho; es la región de Lima Metropolitana con mayor prevalencia
La región metropolitana de Lima y Callao concentra el 82% de los casos de TB-MDR y el 93% de los casos de TB-XDR que cada año se producen en el Perú. Los distritos
Figura 4. Distribuci贸n de los casos de TB-MDR en tratamiento seg煤n distritos de Lima y Callao, 2009.
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que presentan mayor número de tuberculosis sin resistencia a drogas, también presentan el mayor número de casos TB-MDR y TBXDR. En la figura 3 se muestra la cantidad de personas afectadas por TB-MDR que la Estrategia Sanitaria de Prevención y Control de la Tuberculosis (ESNPCT) ha detectado y se encuentra en tratamiento. Esta cantidad representa una proporción del verdadero nú-
mero de casos de TB-MDR que se producen en el país, ya que no se cuantifican a las personas no diagnosticadas y a los que no son tratadas por el sistema de salud. Así mismo, en la tabla 2 se muestra la distribución de los casos de TB-XDR notificados a la ESNPCT, de igual forma existe un sub-registro de casos por déficit en el diagnóstico y en la cobertura del tratamiento.
Tabla 2. Distribución de los casos de TB-XDR notificados a la ESNPCT-MINSA entre 1990 – 2010.
Fuente: ESNPCT, Unidad de TB-MDR. DISA: Dirección de Salud DIRESA: Dirección Regional de Salud
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De acuerdo al estudio de vigilancia de la resistencia a drogas antituberculosis del año 2006, 8 de cada 100 personas que tienen TB en Lima por primera vez tienen TB-MDR, en cambio en el resto del país el número es 2 de cada 100 personas. Sin embargo, si la persona ya ha tenido TB previamente, 26 de cada 100 personas tendrán TBMDR, independiente si procede de
Lima o de provincias. De todos los casos con TB-MDR, 6% son TBXDR. De acuerdo a estas cifras del estudio nacional de vigilancia de la resistencia a drogas antituberculosas, en la tabla 3 se presenta las estimaciones de casos de TB-MDR y TB-XDR que cada año se generan en el Perú y en la región metropolitana de Lima y Callao.
Tabla 3. Número esperado de casos de Tuberculosis resistente en Lima y Callao y resto del país.
* Estimación según el promedio de las personas atendidas por TB en los últimos 5 años. ** 10,8% en Lima y Callao y 5% en el resto del país tiene TB-MDR, independiente de su condición de historia de tratamiento previo. (Estudio de vigilancia del INS 2006) *** 6% de los pacientes con TB-MDR cumplen criterio de TB-XDR en Perú. (Estudio de vigilancia del INS 2006).
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4. DETERMINANTES
SOCIOECONOMICOS
La TB es una enfermedad social estrechamente vinculada con la pobreza, con las malas condiciones de trabajo y de vida, con la desigualdad y la injusticia social. Han pasado más de 15 años de haber sido declarada la TB como una urgencia mundial, en el mundo y en el Perú la situación no ha mejorado. Han hecho su aparición nuevos factores que han contribuido a perpetuar esta situación: La migración a zonas marginales con acentuada pobreza e inevitable hacinamiento. La epidemia de HIV, la aparición de cepas de M.T. con resistencia a drogas.
frecuencia y rigor a la población eminentemente pobre. La pobreza constituye un terreno fértil para el desarrollo de la enfermedad TB. En el Perú la pobreza esta en los sectores marginados y discriminados de las grandes urbes (emblemáticamente en los cerros San Cosme El Pino en Lima) que presentan tasas de morbilidad que en algunos casos quintuplican los promedios nacionales.
La mayoría de intervenciones previas no han considerado el abordaje de los determinantes socioeconómicos para la TB. Como ejemplo tenemos que en Plan Estratégico Multisectorial de la Respuesta NaCon este enfoque resaltamos la cional a la Tuberculosis la invercrisis socioeconómica en nuestro sión del sector público en TB en los país, en donde la TB nos muestra últimos años ha sido menor al 1%. las desigualdades sociales, ya que afecta con mayor Tabla 4. Inversión del Sector Público por Clasificación Programática
En nuevos soles
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5. PROGRAMA PARA EL CONTROL DE LA EPIDEMIA DE LA TUBERCULOSIS EN LIMA METROPOLITANA
• Objetivo:
• Estrategias
Reducir la incidencia de la tuberculosis durante la actual gestión municipal contribuyendo a crear una Lima saludable.
1. Declarar como prioridad sanitaria (emergencia sanitaria) la prevención y control de la tuberculosis, TB-MDR y TB-XDR en Lima Metropolitana.
• Metas: Disminuir la incidencia general de TB en LM en 30% en los 4 años de gestión Municipal. Disminuir la incidencia de TB MDR en LM en 40% en los 4 años de gestión Municipal. Disminuir la incidencia de TB XDR en 40% en los 4 años de gestión Municipal.
2. Implementar un Programa Municipal de Control de la Tuberculosis y sus formas resistentes en Lima Metropolitana con un enfoque multi-sectorial, que asuma las actuales funciones de la ESNPCT en el ámbito de Lima metropolitana.
LINEAMIENTOS GENERALES I. Compromiso de los gobiernos locales “Provincial y Distritales”, para la formulación de políticas públicas. o Reducción del hacinamiento domiciliario y laboral. o Contribuir a la formalización laboral. o Garantizar el transporte urbano saludable (buena ventilación) o Garantizar espacios públicos saludables (discotecas, centros de trabajo y estudio, cines, salas de espera de instituciones públicas y privadas bien ventiladas) a semejanza de espacios libres de tabaco.
o Manejo integral de los daños psicoso ciales (alcoholismo, drogadicción, pesonas sin hogar, etc.) o Garantizar la empleabilidad y la reinserción laboral de los afectados. o Mejorar actual apoyo alimentario y extenderlo al núcleo familiar. o Subsidio a personas afectadas con TB MDR y XDR). o Coordinación con el sistema penitenciario para la derivación de casos de TB. o Garantizar la salud ocupacional DS 009 (riesgo laboral y evaluación médica anual).
III. Fortalecimiento de los servicios II. Articulación con otros sectores para el cuidado de la salud de las del estado, sociedad civil y empre- personas afectadas por tuberculosis con el enfoque de atención prisa privada. 18
maria de salud. o Fortalecimiento del DOTS con estrategias estratificadas basadas en centro, familia y brigadas comunitarias (voluntariado). o Disponibilidad de Pruebas de diagnóstico rápido para TB en Hospitales y Centros Maternos Infantiles. o Acceso universal a las pruebas rápidas para detectar TB-MDR a toda persona con TB antes de iniciar tratamiento. o Implementar regímenes terapéuticos basados en pruebas de susceptibilidad rápida. Desterrar esquemas empíricos (sin prueba de sensibilidad) o Vigilar la epidemia de tuberculosis, mediante un sistema de reporte electrónico. o Incorporar al Sector Privado, EsSalud, ONGs en una respuesta integrada y unificada para el Diagnóstico y tratamiento de los casos. o Garantizar el derecho a la salud de los trabajadores de salud. o Elaboración o adaptación de guías clínicas bajo revisiones sistemáticas. o Incorporar rayos X de tórax en todo examen de despistaje para sanidad municipal, y/o despistajes para renovación de licencias en otros sectores. o Integrar la respuesta TB/VIH en la prevención diagnostico y tratamiento. o Hogares transitorios para la atención diferenciada (TB MDR TB XDR).
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IV. Educación y comunicación para la salud priorizando las escuelas, comunidades y ambientes laborales. o Capacitación sostenida de la comunidad educativa. o Creación del curso de salud pública a nivel primario para educar a niños y madres simultáneamente. o Programa continuo de comunicación en medios masivos. o Programa de educación en Centros de trabajo, en Prevención y Control de TB a través de la Dirección Regional de Salud de LM. V. Vigilancia epidemiológica de los determinantes sociales en salud relacionados a TBC, basados en sistema de información. o Red de información basada en TICs en todo el sistema. VI. Impulso de la investigación operacional (IO), del monitoreo, supervisión y retro alimentación de las intervenciones realizadas. oCapacitar al personal de salud en IO y estimular su desarrollo. o Promover la supervisión y monitoreo a todo nivel de intervención. VII. Fondo Municipal de Lucha contra la TBC o Donaciones o Colectas o Cooperación internacional o Transferencias MEF
REFERENCIAS 1. OPS/OMS Tuberculosis en las Américas. Reporte Regional 2009. HSD/ CD/T/002-10. 2. W.H.O. Multidrug and extensively drug-resistant TB (M/XDR-TB): 2010 global report on surveillance and response. WHO/HTM/TB/2010.3 3. Del Castillo H; Mendoza-Ticona A, Saravia JC, Somocurcio JG. Epidemia de tuberculosis multidrogo resistente y extensivamente resistente a drogas (TB MDR/XDR) en el Perú: situación y propuestas para su control. Rev Peru Med Exp. Salud Pública. 2009; 26(3):380386 4. Ticona, E. Tuberculosis: ¿Se agotó el enfoque biomédico? Rev. Peru Med. Exp. Salud Pública. 2009; 26(3): 273-75.2 5. Fuentes-Tafur, LA. Enfoque sociopolítico para el control de la tuberculosis en el Perú. Rev. Peru Med. Exp. Salud Pública. 2009; 26(3): 370-379. 6. MINSA- UT-TBMDR. Sala Situacional Octubre 2010. 7. MINSA- informe Operacional.