Leptospirosis, revisión de manifestaciones clínicas en pacientes del estado de Tabasco by AMIMC

TITULOS

Autor y cols.

ISSN-1405-0994

Enfermedades Infecciosas y Microbiología, vol. 34, núm. 4, octubre-diciembre 2014

121

Asociación Mexicana de Infectología y Microbiología Clínica, AC

vol. 34, núm. 4, octubre-diciembre 2014

Mesa Directiva 2012-2014 Dra. Celia M. Alpuche Aranda Presidenta

Dr. Sergio Lazo de la Vega Vicepresidente

Dra. Patricia Cornejo Juárez Secretaria Académica

Dra. Noris Pavía Ruz Secretaria General

Dr. José Donís Hernández Tesorero

Vocales Dr. Juan Carlos Tinoco Microbiología

Dra. Dora Patricia Cornejo Juárez Infecciones Nosocomiales

Dr. Luis Enrique Soto Ramírez VIH

Dr. José Donís Hernández Antibióticos

Comité Ejecutivo Dra. Rita Delia Díaz Ramos Dr. Onofre Muñoz Hernández Dr. Samuel Ponce de León

Dr. Eduardo Rodríguez Noriega Dr. Guillermo Ruiz Palacios Dr. José I. Santos Preciado

Dr. José Sifuentes Osornio Dr. Fortino Solórzano Santos Dr. Juan Carlos Tinoco Favila

Consejo Mexicano de Certificación en Infectología AC Mesa Directiva 2012-2014 Dr. Fortino Solórzano Santos Presidente

Dr. Juan Carlos Tinoco Favila Vicepresidente

Dra. Ma. Guadalupe Miranda Novales Tesorera

Enfermedades Infecciosas y Microbiología, Año 34, núm. 4, octubre-diciembre 2014, es una Publicación trimestral editada por Grapondi de México, SC, Aniceto Ortega 822, Col. Del Valle, Del. Benito Juárez, CP 03100, México, DF. Tel.(55) 5669 9416. www.amimc.org.mx/revista.HTM. Editor responsable: Fortino Solórzano Santos. Reserva de Derechos al Uso Exclusivo Núm. 04-2012-101111502500-203, otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor, ISSN: 1405-0994. Responsable de la última actualización de este número, Medinet, Arturo Villegas, Tuxpan núm. 54, Int. 1008, Col. Roma, Del. Cuauhtémoc, México, DF, CP 06760, fecha de última modificación, 6 de diciembre de 2014. Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicación. Toda correspondencia deberá dirigirse al editor, Fortino Solórzano Santos, Calzada de Tlalpan 4800, Colonia Belisario Domínguez, Sección XVI, Delegación Tlalpan, CP 14080, México, DF, Tel./fax 52 (55) 4000 3058. Correo electrónico: solorzanof@terra.com.mx. Para suscripciones llame al teléfono 52 (55) 5659 9416. El contenido de los artículos firmados es responsabilidad de sus autores. Todos los derechos reservados de acuerdo con la Convención Latinoamericana y la Convención Internacional de Derechos de Autor. Toda correspondencia relacionada con esta publicación puede dirigirse a: amimc.AC@gmail.com. Visite nuestra página de internet http://www.amimc.org.mx. Diseño gráfico: Diana A Solórzano Barrios. Corrección: Luz María Méndez Alvarez.

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Enfermedades Infecciosas y Microbiología, vol. 34, núm. 4, octubre-diciembre 2014

Enfermedades Infecciosas y Microbiología

Publicación oficial de la Asociación Mexicana de Infectología y Microbiología Clínica AC

Dr. Fortino Solórzano Santos Editor

Dra. Ma. Guadalupe Miranda Novales Coeditor

Comité Editorial Dra. Celia Alpuche Aranda Dr. José Luis Arredondo García Dr. Carlos J. Conde González Dr. Sergio Esparza Ahumada Dra. Ma. del Carmen Martínez García Dra. Ma. del Rayo Morfín Otero

Dr. Onofre Muñoz Hernández Dra. Noris Pavía Ruz Dr. Federico J. Ortíz Ibarra Dr. Samuel Ponce de León Rosales Dr. Eduardo Rodríguez Noriega Dr. Guillermo Ruiz Palacios

Dr. José Ignacio Santos Preciado Dr. José Sifuentes Osorio Dr. José Luis Soto Hernández Dr. Juan Carlos Tinoco Favila Dr. Alberto Villaseñor Sierra Dra. Patricia Volkow Fernández

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ÍNDICE VOL. 34, NÚM. 4, OCTUBRE-DICIEMBRE 2014

Enfermedades Infecciosas y Microbiología

INDEX

ÍNDICE

125| · From the editors

125| · Editorial

López-Gatell, H.

ARTÍCULOS ORIGINALES 126| · Leptospirosis, revisión de manifestaciones clínicas en

pacientes del estado de Tabasco, hospitalizados en el Hospital Regional de Alta Especialidad "Dr. Gustavo A. Rovirosa Pérez", durante el período 2007 a 2011 Valencia Serrano, N. Camargo, J.A. Muñoz Pérez, H.

132| · Primer estudio molecular de Streptococcus agalactiae serotipo V en Misiones, Argentina Laczeski, M. Novosak, M. Quiroga, M. Vergara, M.

140| · Conductas de riesgo y nivel de conocimientos

sobre papilomavirus humano en universitarios del noreste de Argentina Medina, M.L. Medina, M.G. Merino, L.A.

ORIGINAL RESEARCH ARTICLES 126| · Leptospirosis, a revision of clinical manifestations in patients attended in high specialty hospital, “Dr. Gustavo A. Rovirosa Pérez“, Tabasco state, during the period 2007 to 2011 Valencia Serrano, N. Camargo, J.A. Muñoz Pérez, H.

132| · Streptococcus agalactiae serotype V, first molecular study in Misiones, Argentina Laczeski, M. Novosak, M. Quiroga, M. Vergara, M.

140| · Risk behaviors and level of knowledge about

human papillomavirus in Northeastern University, Argentina Medina, M.L. Medina, M.G. Merino, L.A.

REVIEW ARTICLES

ACTUALIDADES 145| · Generación de anticuerpos neutralizantes

contra el virus de inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1) Paulino, R.

149| · Artículo de revisión aspectos clínico

epidemiológicos de la infección por Virus Chikungunya

145| · Generation of neutralizing antibodies against Human Immunodeficiency Virus Type 1 (HIV-1) Paulino, R.

149| · Clinical and epidemiological aspects of Chikungunya virus infection

Frías Salcedo, J.A.

CASO CLÍNICO

CLINICAL CASE

155| · Dengue Neonatal. Reporte de un caso Camacho Ramírez, R.I. Ávila Reyes, R. Sánchez Zapata, M.H. Guerrero Méndez, N.A.

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vol. 34, núm. 4, octubre-dciembre 2014

Brussollo Ceballos, R. Herrera Pen, M. Velázquez Quintana, N.I. Morris Garza, C.G.

155| · Neonatal Dengue Infection. Report of a case Camacho Ramírez, R.I. Ávila Reyes, R. Sánchez Zapata, M.H. Guerrero Méndez, N.A.

Enfermedades Infecciosas y Microbiología, vol. 34, núm. 4, octubre-diciembre 2014

Brussollo Ceballos, R. Herrera Pen, M. Velázquez Quintana, N.I. Morris Garza, C.G.

EDITORIAL

Dr. Hugo López-Gatell Director de Innovación en Vigilancia y Control de Enfermedades Infecciosas Centro de Investigación sobre Enfermedades Infecciosas, Instituto Nacional de Salud Pública, Cuernavaca, México

From the editors Chikungunya, an Emergency. Between rhetoric and epidemiological reality

Referencias editorial Chikungunya, una emergencia. Entre la retórica y la realidad epidemiológica

En noviembre 2014, el Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades (CENAPRECE) de la Secretaría de Salud declaró una emergencia epidemiológica en Chiapas con motivo de haber confirmado un caso – se presume como el primero – de fiebre Chikungunya por transmisión doméstica. Este caso ocurrió en un brote que desde su inicio afectaba varios municipios de la costa chiapaneca, desde la frontera con Guatemala hasta Oaxaca. En la declaratoria de emergencia se convocaba a todas las dependencias de los tres órdenes de gobierno a “fortalecer” y ayudar a “intensificar” las acciones de prevención y control de enfermedades transmitidas por vector. Si se asume que los sistemas nacionales de prevención y control de enfermedades transmitidas por vector funcionan bien y sólo requieren fortalecer su actividad rutinaria, estaríamos tranquilos y esperanzados de que esta enfermedad será controlada en el corto plazo. Sin embargo, un análisis crítico de la epidemiología de otras enfermedades transmitidas por vector, en particular del dengue, en los últimos cinco lustros permite pronosticar que Chikungunya se incorporará al repertorio de las enfermedades infecciosas endémicas de nuestro país y es muy probable que perdure por varios años. En diciembre 2013 se detectó la introducción de Chikungunya en el Caribe y, desde entonces, su expansión en el continente americano ha sido inexorable.1 Chikungunya es un arbovirus del género alfavirus que infecta diversas especies animales y se transmite con eficiencia entre estos y entre los humanos por mosquitos del género Aedes, que son los mismos vectores del virus del dengue. México tiene las condiciones necesarias y suficientes para la propagación y persistencia de dengue y Chikungunya. Su clima templado e intensa precipitación pluvial, propios de su ubicación tropical, son propicios para criar los mosquitos vectores. La regulación inefectiva de residuos sólidos y la insuficiencia de los servicios municipales de saneamiento permite la acumulación de depósitos involuntarios de agua que de manera rápida se convierten en criaderos de mosquitos y estimulan los grandes brotes que han ocurrido, sin excepción, en los últimos 15 años. Amplias brechas en la calidad de la atención médica favorecen la progresión de casos a formas graves e interfieren la notificación al sistema de vigilancia epidemiológica. Una complicada reglamentación administrativa y planeación ineficiente retrasan la asignación de fondos para las intervenciones de control de vectores. Chikungunya y dengue comparten mucho más que su vector de transmisión. Estos dos arbovirus comparten el nicho ecológico y, aunque es aún infrecuente, se han registrado coinfecciones por estos virus en los vectores y en los humanos. Ambos virus producen en los humanos una enfermedad semejante en términos clínicos que se caracteriza por fiebre, cefalea, exantema y artralgias intensas. Analizar la historia reciente del dengue y puntos de concurrencia con Chikungunya puede ayudar a orientar decisiones sobre la vigilancia epidemiológica, control, diagnóstico, manejo clínico y prevención de ambas enfermedades en los nuevos escenarios de coexistencia. A continuación se enlistan algunos de éstos: Riesgo poblacional. Los individuos y las poblaciones que han padecido dengue son susceptibles en forma general a Chikungunya, aunque se podría esperar que un brote reciente de dengue disminuya el riesgo de Chikungunya como consecuencia de cambios conductuales, intervenciones de control o anergia de la competencia vectorial en lugares donde estos virus circulan de manera concurrente. Vigilancia epidemiológica. La vigilancia de estas dos enfermedades transmitidas por vector se basa en el monitorear la abundancia de mosquitos en ambientes cercanos a poblaciones humanas, identificar casos probables, confirmar a una proporción de éstos mediante pruebas de laboratorio y analizar tendencias espacio temporales de propagación. Para evaluar el riesgo poblacional se requiere medir estos parámetros de manera consistente a lo largo del tiempo y en diferentes zonas. La circulación de Chikungunya tiene el potencial de crear un nuevo escenario epidemiológico que afectará la validez diagnóstica de las definiciones de caso probable y de las pruebas de laboratorio confirmatorias de dengue. Este cambio afectará no sólo los valores de predicción, que dependen de la prevalencia de enfermedad – probabilidad previa a la prueba – sino la sensibilidad y especificidad que dependen de la distribución relativa de síntomas y signos en el universo de casos probables, conformado en un futuro cercano por una mezcla de dengue y Chikungunya. En consecuencia, debe revaluarse la validez de los algoritmos diagnósticos que integran información epidemiológica, clínica y de laboratorio. Diagnóstico clínico. Con la emergencia de Chikungunya los clínicos alterarán de manera consciente o no, el curso de sus deliberaciones diagnósticas al modificar su percepción sobre la distribución relativa de las posibles causas del síndrome febril. Es difícil predecir cuál será el resultado neto de este fenómeno sobre la precisión diagnóstica, pero es posible que impacte de manera negativa la oportunidad y la calidad diagnóstica de dengue, Chikungunya y de otras enfermedades febriles agudas. Manejo clínico. Si consideramos que no existen tratamientos específicos para dengue o Chikungunya, su diferenciación clínica sólo tiene implicaciones pronósticas, aunque éstas afectan el manejo de casos durante la fase aguda. Mientras que la gran mayoría de los casos de Chikungunya se pueden manejar de manera ambulatoria, los de dengue requieren observación estrecha cuando presentan signos de alarma sugerentes de dengue grave. En regiones endémicas simultáneas para dengue y Chikungunya, el diagnóstico diferencial del síndrome febril agudo con artralgias tendrá que considerar un amplio repertorio de causas y, enseguida, distinguir entre estas dos arbovirosis con base en síntomas o signos tempranos. Se ha señalado la fiebre Chikungunya es más incapacitante y duradera que el dengue, aunque la serositis en la primera es menos frecuente y rara vez se presenta con formas clínicas hemorrágicas 2. Otros autores han sugerido que la trombocitopenia es distintiva del dengue 3, pero ninguna de estas características es suficiente para el diagnóstico diferencial en cada caso. Servicios de salud. La simple adición de casos incrementará la demanda de servicios de salud donde concurran ambas enfermedades, pero podría aumentar más de lo esperado si la percepción de riesgo y motivación para solicitar atención de salud se estimulan por la experiencia previa, individual o colectiva, con el dengue. Es necesario que las instituciones de salud contemplen diversos escenarios de demanda excesiva de servicios. Control de vectores. Podría pensarse que las intervenciones de control de vectores usadas para prevenir dengue beneficiarán en forma directa y proporcional el control de Chikungunya 4, pero esto sólo es válido para las áreas donde ambas enfermedades se presentan de manera simultánea. En la medida en que los brotes de estas infecciones sean asincrónicos se necesitará mayor extensión y frecuencia de las intervenciones para mantener bajas densidades de mosquitos durante los periodos de transmisión de cada uno de estos dos virus. Vacunación. Por el momento, no existen vacunas contra Chikungunya y ninguna vacuna contra dengue ha obtenido licencia de uso. El producto candidato con el desarrollo más avanzado ha mostrado una eficacia mediocre, en particular en los países como México, en los que predomina el serotipo 2 para el que esta vacuna es inefectiva. Chikungunya aportará pronto al panorama epidemiológico nacional una carga de enfermedad febril aguda semejante al dengue. La vacuna contra el dengue es, por diseño, incapaz de brindar protección contra Chikungunya. Por tanto, es indispensable evaluar los beneficios esperados de la vacuna contra el dengue y las consiguientes decisiones de incorporar o no a este producto como recurso ordinario de prevención, a la luz de su utilidad neta para reducir la incidencia del síndrome clínico común a dengue y Chikungunya. Como se hace evidente, la emergencia de Chikungunya confronta a México y al continente con retos complejos de salud pública, atención médica y organización de los servicios sanitarios. La experiencia reciente con el dengue es ilustrativa de estos retos. En su característico patrón endémico y epidémico, el dengue ha incrementado en forma exponencial su incidencia anual acumulada a pesar de las intervenciones de salud pública que cada año se ponen en práctica.5 Contener la propagación de Chikungunya es una aspiración legítima, pero hacerla realidad exige una profunda reflexión basada en evidencia científica que derive en prácticas definidas con claridad más allá de la retórica de fortalecer operaciones convencionales.

Enfermedades Infecciosas y Microbiología, vol. 34, núm. 4, octubre-diciembre 2014

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ARTÍCULOS ORIGINALES

ENF INF MICROBIOL 2014 34 (4): 126-131

Leptospirosis, revisión de manifestaciones clínicas en pacientes del estado de Tabasco, hospitalizados en el Hospital Regional de Alta Especialidad Dr. Gustavo A. Rovirosa Pérez, durante el período 2007 a 2011

Valencia Serrano, Nicolás* Camargo, José Alfredo** Muñoz Pérez, Humberto***

Leptospirosis, a revision of clinical manifestations in patients attended in high specialty hospital, Dr. Gustavo A. Rovirosa Pérez, Tabasco state, during the period 2007 to 2011

Fecha de aceptación: Julio 2014

Resumen introducción. La leptospirosis es una enfermedad infecciosa, causada por una espiroqueta del género Leptospira sp. que comprende 24 serogrupos y 250 serovariedades. Tiene una tasa de letalidad reportada de hasta el 22%.

De septiembre de 2007 a diciembre de 2011, se revisaron 43 expedientes clínicos de pacientes egresados con diagnóstico presuncional de leptospirosis. Se consideró caso sospechoso con una prueba de MAT positiva mayor o igual a 1:80.

material y métodos.

resultados. Se identificaron 21 casos (48.83%) como presuntivos por titulaciones positivas a alguna de las serovariedades de Leptospira. De los 21 pacientes seropositivos, 14 casos (66.6%) cursaron con la forma benigna o anictérica, 7 casos (33.3%) con la forma grave y de estos, 4 pacientes (19.04%) presentaron la enfermedad de Weil. conclusiones. Es importante considerar la posible presencia de Leptospira sp. en aquellos pacientes con síndrome febril agudo, acompañado de afectación hepática, manifestada por elevación de transaminasas, así como de afectación renal, manifestada por alteraciones en la urea y creatinina, o pleuropulmonares, acompañado todo de trombocitopenia.

Palabras clave: Dengue, Leptospirosis, Síndrome febril, enfermedad de Weil.

Abstract introduction. Leptospirosis is an infectious disease caused by a spirochete genus Leptospira sp. comprising 24 serogroup and 250 serovars. It has been reported a fatality rate of up to 22%.

From September 2007 to December 2011, 43 clinical records of discharged patients with presumptive diagnosis of leptospirosis were reviewed. Suspected case was considered with a MAT positive test greater than or equal to 1:80.

materials and methods.

results. 21 cases (48.83%) were positive by any of the serovars of Leptospira identified. Of the 21 positive patients, 14 cases (66.6%) had a benign or anicteric form, 7 cases (33.3%) were severe and of these, 4 patients (19.04%) had Weil’s disease. conclusions. It is important to consider in those patients with acute febrile illness accompanied by hepatic and renal involvement, with thrombocytopenia with or without bleeding manifestations the possible presence of Leptospira sp.

Keywords: Dengue, Leptospirosis, febrile syndrome, Weil’s disease.

*Servicio de infectología, **Epidemiología y ***Medicina Interna, Hospital Regional de Alta Especialidad Dr.

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Gustavo A. Rovirosa Pérez, Tabasco. Correspondencia: Nicolás Valencia-Serrano Dirección electrónica: nicolasvs2000@yahoo.com.mx

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LEPTOSPIROSIS, REVISIÓN DE MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN PACIENTES DEL ESTADO DE TABASCO

Valencia Serrano y cols.

Introducción La leptospirosis es una enfermedad infecciosa, causada por una espiroqueta del genero Leptospira sp. que comprende 24 serogrupos y 250 serovariedades. Los factores de riesgo para adquirir la enfermedad son la ocupación (cultivo de plátano, ganadería), contacto con animales, exposición recreativa con aguas contaminadas (cazar, nadar, campismo, deportes de aventura), viajar a regiones de clima tropical y subtropical.1 Varios son los determinantes de virulencia en la bacteria, tales como proteínas de superficie, lipopolisacáridos, motilidad, quimiotaxis y proteínas secretorias que permiten penetrar las barreras del tejido huésped durante la infección. Del total de las personas infectadas, más del 90%, presentan la forma leve o anictérica con o sin meningitis, y la enfermedad grave conocida como Síndrome de Weil, se desarrolla en el 5 a 10% de los individuos infectados.2 Signos menos comunes incluyen hepatoesplenomegalia y linfadenopatía. Tiene una tasa de letalidad reportada de hasta el 22%. El periodo de incubación de 2 a 20 días, es seguido de una enfermedad bifásica, con una fase aguda de aproximadamente 7 días seguida de una fase inmunogénica caracterizada por la producción de anticuerpos IgG e IgM.2 Las secuelas más graves ocurren durante la fase inmune de la enfermedad, incluyen falla renal aguda, falla hepática, meningitis aséptica y síndrome hemorrágico pulmonar severo. Pocos laboratorios obtienen muestras pares y realizan pruebas diagnósticas en casos sospechosos por lo inespecífico de las manifestaciones clínicas. Se recomienda realizar la prueba de microaglutinación en placa (MAT) como parte del diagnóstico, ésta se considera la prueba estándar de acuerdo a la NOM-029-SSA2_1999.3-6 En este trabajo se analizan las manifestaciones clínicas y de laboratorio de pacientes con diagnóstico de Leptospirosis, ingresados al Hospital Regional de Alta Especialidad “Dr. Gustavo A. Rovirosa Pérez“ del estado de Tabasco, México, en un período de 4 años.

Material y métodos Se revisaron los expedientes clínicos de pacientes egresados con diagnóstico presuncional de Leptospirosis atendidos en el Hospital de Alta Especialidad “Dr. Gustavo A. Rovirosa Pérez”, que ingresaron al servicio de Infectología en el período de septiembre de 2007 a diciembre de 2011, a los cuales se les realizó la prueba de Microaglutinación en Placa (MAT), como método diagnóstico y de acuerdo a los resultados obtenidos de las muestras enviadas del Laboratorio Regional de la Secretaria de Salud, del estado. Se consideró como caso sospechoso tener una prueba de MAT positiva mayor o igual a 1:80 para ingresarlos a la muestra de estudio de acuerdo con la NOM-029SSA2-1999.3 Para detectar serovariedad infectante, se utilizó la técnica de microaglutinación en placa, propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y siguiendo los criterios

de Myers para determinar el grado de aglutinación, se tomó como serovar específico el que dio mayor título de positividad.7

Resultados Se revisaron un total de 43 expedientes clínicos, de pacientes egresados con diagnóstico de síndrome febril agudo y sospecha de Infección por Leptospira sp. Se excluyeron 22 casos (62.16%), 7 (16.27%) de ellos por reporte negativo a MAT y 15 casos por reporte indeterminado en una sola toma serológica. Se consideraron 21 casos (48.83%) como presuntivos por titulaciones positivas a alguna de las serovariedades de Leptospira. De los 21 pacientes seropositivos a Leptospira sp, 11 casos correspondieron al sexo femenino y 10 casos al masculino. El rango de edad fue de 13 a 67 años, con un promedio de 40 años en ambos sexos. El mayor número de casos se agrupó entre los 15 y 40 años de edad, para ambos géneros. De los 21 pacientes seropositivos, 14 casos (66.6%) cursaron con la forma benigna o anictérica y 7 casos (33.3%) con la forma grave, de estos, 4 pacientes (19.04%) presentaron la enfermedad de Weil. Se resalta que cuatro pacientes con forma grave tuvieron coinfección por el virus del dengue demostrado por serología positiva a NS1 e IgM positivas, tres eran reclusos del Centro de Readaptación Social del Estado (CRESET), uno de los pacientes del sexo femenino fue una infección de origen comunitario. El mayor número de casos registrados fue el año 2010, con un total de 10 casos, los meses de mayor prevalencia del padecimiento fue en la época de más precipitación pluvial, los meses de julio a diciembre, de cada año. (Figura 1) Figura 1 Distribución del total de pacientes del estudio. Con los criterios de inclusión y exclusión. Total de expedientes revisados: 43

▼

22 pacientes excluidos

21 pacientes incluidos

▼

•7 por MAT negativa •15 por reporte indeterminado

Enfermedades Infecciosas y Microbiología, vol. 34, núm. 4, octubre-diciembre 2014

•Prueba MAT positiva •14 anictéricos •7 casos con ictericia (Clasificados como enfermedad de Weil)

▼

•11 mujeres •10 varones

▼ • 4 defunciones

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ARTÍCULOS ORIGINALES

ENF INF MICROBIOL 2014 34 (4): 126-131

De las manifestaciones clínicas, el 100% de los pacientes tuvieron fiebre entre 38 y 39°C, con un tiempo de evolución promedio de 7 días, acompañado de cefalea, mialgias y artralgias, dolor abdominal difuso, náuseas y vómitos. Los casos con manifestaciones de Enfermedad de Weil evolucionaron con manifestaciones de hemorragia: gingivorragia y equimosis en diferentes partes del cuerpo (2 casos) y; hemorragia subconjuntival (4 casos), derrame pleural (1 caso), miocarditis (1 caso). (Cuadro 1) En la biometría hemática se encontraron las siguientes alteraciones: niveles de hemoglobina en rango de 6.5 a 14.7 g/dl, hematocrito de 20 hasta 45.9%, la cuenta de leucocitos totales en rango de 4,400 a 25, 400/mm3, con plaquetas entre 11,000 a 302,000/mm3. La química sanguínea demostró valores entre 41 a 264 mg/dl, urea de 32 a 199 mg/dl, con creatinina de 0.66 a 7.74 mg/dl. Las pruebas de funcionamiento hepático mostraron proteínas totales de 5.4 a 7.5 gramos/dl, albúmina entre 1.9 a 3.6 g/dl, con globulinas de 2.9 a 3.6 g/dl. La transaminasas demostraron valores de fosfatasa alcalina (FA) de 51 a 1152 UI/L, aspartatoaminotransferasa (AST) entre 35 a 497 UI/L, alaninoaminotransferasa (ALT) entre 21 a 233 UI/L, deshidrogenasa láctica (DHL) de 317 a 1988 UI/L. bilirrubinas totales de 0.9 a 13.4 mg/dl, bilirrubina directa de 0.3 a 8.6 mg/dl, bilirrubina indirecta 0.6 hasta 4.9 mg/ dl. El tiempo parcial de protrombina (TP) se documentó en un rango de 11.2 hasta 49.1 segundos, el tiempo parcial

de tromboplastina (TTP) entre 18.3 hasta 70.5 segundos. (Cuadro 2). Del Total de los casos con serología positiva por MAT, 21 casos, se reportaron: 12 casos con serología positiva a Leptospira Tarassovi perepelitsin, con diluciones de 1.80 hasta 1:2560; 3 casos con positividad a Hondo ultriech con diluciones de 1:160 a 1:1280; 4 casos positivos a Leptospira interrogans, serovariedad Icterohaemorrhagiae con diluciones positivas de 1:160 a 1: 1280; Leptospira canícola fue positiva en 1 caso con dilución de 1.10, serovariedad Hardjo 7 casos con serología 1:160 a 1:520; la serovariedad Bratislava fue positiva en 2 casos con diluciones de 1:160 a 1:15120; serovariedad autumnalis 1 caso con serología 1: 160. (Cuadro 3). Habría que considerar que 3 de las defunciones correspondieron a reclusos del CRESET, de los cuales uno presentó serología positiva a L. Tarassovi perepelitsin más coinfección con virus del dengue en fase aguda, segundo caso documentó serología positiva a serovariedad Tarassovi perepelitsin más Hardjo Ultriech más en coinfección con virus del dengue, el tercer caso demostró serología positiva a icterohaemorrhagiae, canícola, Hardjo, Bratislava, Autumnalis, más serología para dengue. La cuarta defunción registrada en el estudio corresponde a paciente femenina con infección proveniente de la comunidad con serología positiva a L. icterohaemorrhagiae, Hardjo Ultriech y Tarassovi perepelitsin acompañada de serología positiva a virus del dengue. (Cuadro 3)

Cuadro 1 Manifestaciones clínicas en los 21 pacientes en quienes se determinó seropositividad a Leptospira sp, por medio de la prueba de MAT Manifestaciones clínicas de los 21/100% pacientes seropositivos: Días de evolución, promedio

Fiebre *c promedio

38.5

Cefalea

21/100%

Mialgias

21/100%

Artralgias

21100%

Ataque al estado general

21/100%

Ictericia

7/33.3%

Náuseas

14/66.6%

Vómitos

14/66.6%

Manifestaciones de hemorragia

128

Gingivorragia

2/9.52%

Hemorragia conjuntival

4/19.04%

Hepatomegalia

2/9.52%

Esplenomegalia

2/9.52%

Derrame pleural

1/ 4.76%

Miocarditis

1/ 4.76%

Neuroinfección

1/ 4.76%

Enfermedades Infecciosas y Microbiología, vol. 34, núm. 4, octubre-diciembre 2014

Valencia Serrano y cols.

LEPTOSPIROSIS, REVISIÓN DE MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN PACIENTES DEL ESTADO DE TABASCO

Cuadro 2 Resultados de laboratorio al ingreso de los pacientes, mostrado en rangos Laboratorio Biometría hemática Hemoglobina g/dl

6.5 a 14.7

Hematocrito %

20 a 45.9

Leucocitos /mm3

4,400 a 25,400

PMN /mm3 Linfocitos/ mm3 Plaquetas/mm3

11, 0000 a 302,000

Química sanguínea Glucosa mg/dl

41 a 264

Urea mg/dl

32 a 199

Creatinina mg/dl

0.66 a 7.74

Pruebas de funcionamiento hepático Proteínas totales g/dl

5.4 a 7.5

Albumina g/dl

1.9 a 3.6

Globulinas g/dl

2.9 a 3.6

FA UI/L

51 a 1152

AST UI/L

35 a 497

ALT UI/L

21 a 233

DHL UI/L

317 a 1988

Bilirrubinas totales mg/dl

0.9 a 13.4

Directa mg/dl

0.3 a 8.6

Indirecta mg/dl

0.6 a 4.9

TP segundos

11.2 a 49.1

TTP segundos

18.3 a 70.5

Enfermedades Infecciosas y Microbiología, vol. 34, núm. 4, octubre-diciembre 2014

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ARTÍCULOS ORIGINALES

ENF INF MICROBIOL 2014 34 (4): 0126-131

Cuadro 3 Serología positiva a leptospira en los 21 casos considerados en el estudio

Caso clínico

Serovariedad

Titulación

Serología positiva asociada

Tarassovi perepelitsin

1:2560

NS1, IgM a virus del dengue ***

Tarassovi perepelitsin

1:160

NS1, IgM a virus del dengue ***

24 horas después

1:1280

Hondo ultriech

1:1280

Icterohaemorrhagiae

1:160

Hondo ultriech

1.320

Tarassovi perepelitsin

1:160

Hardjo

1:160

Icterohaemorrhagiae

1.160

Icterohaemorrhagiae

1:1280

Canícola

1:80

Hardjo

1.320

Bratislava

1: 5120

Autumnalis

1: 5120

Hardjo

1:160

Icterohaemorrhagiae

1:80

Hardjo

1:160

Bratislava

1:160

Hardjo

1.160

Icterohaemorrhagiae

1:80

Tarassovi perepelitsin

1:640

Tarassovi perepelitsin

1.160

Tarassovi perepelitsin

1.160

Tarassovi perepelitsin

1.160

Tarassovi perepelitsin

1.160

Tarassovi perepelitsin

1:160

Autumalis akiyami

1:160

Hondo ultriech

1:320

Hardjo

1.160

Hardjo

1.640

Tarassovi perepelitsin

1:80

Tarassovi perepelitsin

1:80

Tarassovi perepelitsin

1:80

***

NS1, IgM a virus del dengue ***

*** Casos asociados a mortalidad, tres de los casos fueron de pacientes procedentes del CRESET del estado de Tabasco, posterior a inundación del año 2009. Un caso correspondió a paciente femenino procedente de la comunidad.

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Enfermedades Infecciosas y Microbiología, vol. 34, núm. 4, octubre-diciembre 2014

Valencia Serrano y cols.

LEPTOSPIROSIS, REVISIÓN DE MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN PACIENTES DEL ESTADO DE TABASCO

Discusión Las manifestaciones clínicas de la infección por Leptospira sp, son muy variables, como está descrito en la literatura, desde un proceso infeccioso agudo, febril, sin complicaciones, así como una enfermedad grave con severas manifestaciones de afectación a órganos importantes como son hígado, pulmón, riñón, alteraciones hematológicas. De acuerdo con los datos obtenidos en el estudio, la asociación con uno o más serotipos, más la coinfección con virus del dengue constituye una condición clínica de suma gravedad, en nuestro estudio de 21 pacientes ingresados al estudio, 4 fallecieron por estas condiciones clínicas, con una mortalidad asociada al 19% (4/21), (Cuadro 3). La mortalidad reportada en casos de leptospirosis varía entre 4% y 10% en diferentes estudios realizados en Francia, Barbados y en EEUU, algunas de las discrepancias en cuanto a mortalidad son atribuidas a diferentes criterios de selección de pacientes y a la severidad de la enfermedad.8,9 De los expedientes revisados, 22 no fueron considerados para el análisis con base en los resultados indeterminados de laboratorio, situación que serológicamente hace difícil establecer el diagnóstico de la enfermedad en fase aguda, debido a la respuesta inmunológica, y que se deben demostrar títulos 1:80 para casos sospechosos, y títulos mayores o iguales a 1:1280 en una sola determinación de

acuerdo con la NOM.3 Por otro lado, dadas las características de la población, es difícil tomar una segunda muestra serológica a las dos semanas, para confirmar la elevación de los títulos serológicos, situación en la cual la clínica, toma un papel relevante en el manejo de estos pacientes. El grupo de población más afectado, es entre los 13 a los 67 años de edad, grupo poblacional económicamente activo.

Conclusiones Es importante en la clínica del paciente con síndrome febril agudo, acompañado de afectación hepática (elevación de transaminasas), más afectación renal (alteraciones en la urea y creatinina), manifestaciones pleuropulmonares y trombocitopenia (con o sin manifestaciones de sangrado), el considerar la posible presencia de Leptospira sp. Entre los diagnósticos diferenciales descartar: dengue hemorrágico, fiebre tifoidea, infección por VIH, paludismo, hepatitis viral y enfermedades de la colágena.10,11 Ante la dificultad de obtener serología seriada, todos los casos sospechosos, de una posible leptospirosis, deberán recibir manejo antimicrobiano.12

Referencias 1. Raghavan U.M. Palaniappan, Ramanujam S and Chang YF.

“Leptospirosis: pathogenesis, immunity, and diagnosis”. Current Opinion in Infectious Diseases 2007; 20: 284–292. 2. House HR, Ehlers JP. “Travel Infections”. Emerg Med Clin N Am 2008; 26: 499-516. 3. NOM-029-SSA2-1999 para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de la Leptospirosis en el Humano. Estados Unidos Mexicanos. Secretaria de Salud. México. 4. Trivedi SV, Vasava AH, Bhatia LC, Patel TC, et al. “Plasma Exchange with immunosupression in pulmonary alveolar haemorrhage due to leptospirosis”. Indian J Med Res 2010; 429-433. 5. Trivedi SV, Vasava AH, Patel TC, Bhatia LC. “Cyclophosphamide in pulmonary alveolar hemorrhage due to leptospirosis”. Indian J Crit Care Med 2009; 13 (2): 79-84. 6. Marquez M, Valera B. et al. “Afectación pulmonar en la leptospirosis”. Archivos de Bronconeumología 2006; 42: 202-204.

7. Myers MD. Manual de Métodos para el Diagnostico de

laboratorio de la Leptospirosis. Centro Panamericano de Zoonosis. OPS. 1985; 30. 8. Zúñiga C, Iván R, y cols. “Casos de Leptospirosis posterior a la gran inundación en el Municipio de Centro, Estado de Tabasco, 2007”. Enf Inf Microbiol.2011;31(1): 33-37. 9. Herve Dupont, Deborah D-P, Jean LP, Sophie Z-H, Bruno J et al. “Leptospirosis: Prognostic Factors Associated with Mortality”. Clinical Infectious Diseases 1997; 25:720-724. 10. Chi Wei Yang. “Leptospirosis in Taiwan. An Undersestimated Infectious Disease”. Chang Gung Med Journal. 2007; 30 (2): 109-114. 11. Griffith M. Hospenthal D. et.al. “Antimicrobial therapy of leptospirosis. Hemorrhage due to leptospirosis”. Current Opin Infect Dis. 2006; 19: 533-537. 12. Paul N. Levet, David A. Haake. “Leptospira Species (leptospirosis)” en: Principles and Practice of Infectious Diseases. Philadelphia, PA. Ed. Churchil Linvingstone. Elsevier.2010:305.

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ARTÍCULOS ORIGINALES

ENF INF MICROBIOL 2014 34 (4): 132-139

Laczeski, Margarita*, ** Novosak, Marina*, ** Quiroga, Marina* Vergara, Marta*

Primer estudio molecular de Streptococcus agalactiae serotipo V en Misiones, Argentina

Streptococcus agalactiae serotype V, first molecular study in Misiones, Argentina

Fecha de aceptación: Septiembre 2014

Resumen antecedentes. Streptococcus agalactiae (SGB) serotipo V, es uno de los serotipos más frecuentemente asociado a infección invasiva en adultos y neonatos. Sus factores de virulencia y su asociación a resistencia a macrólidos, ha sido ya destacada. material y métodos. Se estudiaron 14 cepas de SGB serotipo V de un total de 197. Se utilizó PCR convencional para la búsqueda de genes de virulencia y de resistencia a macrólidos. La sensibilidad a estos antimicrobianos se determinó por D-test y CIM.

Los genes bca y hylB se detectaron en el 100% de las cepas. En 78.6% de ellas se detectaron 4 o más genes asociados a la virulencia. El 21.43 % de las cepas presentó resistencia a macrólidos (un fenotipo constitutivo cMLSB y 2 fenotipos inducibles iMLSB) y en ellos se identificaron los genes ermB, ermTR y mefA. resultados.

conclusiones. La frecuencia elevada de genes asociados a la virulencia y la resistencia a macrólidos detectada en este estudio de SGB serotipo V, nos alienta a reforzar las estrategias de vigilancia epidemiológica de estas cepas, dado el impacto que pudieran tener en el tratamiento de infecciones en alérgicos a penicilina y en el diseño de estrategias vacunales.

Palabras clave: Streptococcus agalactiae serotipo V, Eritromicina, Clindamicina, genes de virulencia, genes de resistencia.

Abstract Streptococcus agalactiae (GBS) serotype V, is one of the most common serotypes associated with invasive infection in adults and neonates. Virulence factors and their association with resistance to macrolides, has already been highlighted.

background.

14 strains GBS serotype V from a total of 197 were studied. Conventional PCR was used to search for genes for virulence and resistance to macrolides. The sensitivity to these antimicrobials was determined by D-test and CIM.

material and methods.

hylB and bca genes were detected in 100% of the strains. In 78.6% of them 4 or more genes associated with virulence were detected. The 21.43% of the strains were resistant to macrolides (a constitutive phenotype cMLSB and 2 inducible phenotypes iMLSB) and in them the ermB, mefA and ermTR genes were identified.

results.

conclusions. The high frequency of genes associated with virulence and resistance to macrolides detected in this study of GBS serotype V, encourages us to strengthen epidemiological surveillance strategies of these strains, given the impact they may have in the treatment of infections in patients allergic to penicillin and vaccine design strategies.

Keywords: Streptococcus agalactiae serotype V, Erythromycin, Clindamycin, virulence genes, resistance genes.

*Departamento de Microbiología, Cátedra de Bacteriología. **Instituto de Biotecnología Misiones “Dra. Ebe Reca” (InBioMis). Facultad de Ciencias Exactas, Químicas y Naturales; Universidad Nacional de Misiones; Posadas, Argentina. Correspondencia: Margarita Laczeski

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Cátedra de Bacteriología. Universidad Nacional de Misiones. Avda. Mariano Moreno 1375. Posadas, Misiones, Argentina. CP 3300LQH. Teléfono / Fax: (+54) 03764 – 4435118 Dirección electrónica: melaczeski@fceqyn.unam.edu.ar

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Laczeski y cols.

PRIMER ESTUDIO MOLECULAR DE STREPTOCOCCUS AGALACTIAE SEROTIPO V EN MISIONES, ARGENTINA

Introducción Streptococcus agalactiae del grupo B (SGB) permanece aún como una de las causas más frecuentes de morbilidad y mortalidad en recién nacidos. La colonización del tracto genital de la embarazada a término de su edad gestacional, está significativamente asociada a estas infecciones. Los recién nacidos adquieren SGB en el útero por vía ascendente a través de la ruptura de membranas intactas o durante el proceso del parto.1 SGB es un microorganismo parte de la microbiota habitual de los tractos genitourinario y gastrointestinal humanos. Es también reconocido como un importante patógeno en pacientes inmunocomprometidos e inmunocompetentes, siendo responsable de infecciones de piel y tejidos blandos, de endocarditis e infecciones osteoarticulares, principalmente. Con el objetivo de prevenir la morbilidad y mortalidad del recién nacido, el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC),2 ha recomendado dos estrategias con la finalidad de identificar a las madres que, en edad gestacional a término, están colonizadas con SGB y prevenir la enfermedad perinatológica. Estas estrategias consisten en identificar los siguientes factores de riesgo: nacimiento previo con enfermedad invasiva por SGB, bacteriuria por SGB durante el embarazo, parto prematuro (antes de las 37 semanas de gestación), temperatura intraparto igual o mayor de 38ºC, rotura prematura de membrana igual o mayor de 18 horas y la portación de SGB en el tracto génito-anal de la embarazada entre las 35 – 37 semanas de gestación. El implementar estas recomendaciones ha redundado en un significativo descenso de la enfermedad neonatal invasiva en aquellas regiones que las han adoptado.3 En Argentina, la búsqueda de SGB en todas las mujeres embarazadas con edad gestacional entre las 35 y 37 semanas que presenten o no factores de riesgo, es obligatoria por Ley N º 26.369 para todo el territorio nacional desde abril de 2008.4 La frecuencia de la colonización vaginal varía ampliamente entre áreas geográficas. En nuestro país, se han comunicado cifras de 1.4 %5 hasta 18.15 %.6 Un importante factor de virulencia es la cápsula. Su estructura polisacárida posibilita la distinción en 10 serotipos (Ia, Ib, II, III, IV, V, VI, VII, VIII, IX). Estos serotipos capsulares presentan en su distribución variaciones temporales, étnicas y según el lugar de residencia de la embarazada.7 Una característica de las cepas de SGB es que la mayoría de los genes asociados a la virulencia, codifican proteínas necesarias para la interacción célula- huésped – bacteria, en el proceso de la patogenicidad. Los antígenos de las proteínas de superficie y los genes que las codifican se consideran importantes para la caracterización epidemiológica de las cepas. Las proteínas de superficie, incluyen entre otras a, α- C y ß- C, Rib, HylB, Lmb. La proteína α- C codificada por el gen bca está asociada a la adherencia a la célula epitelial y la ß- C codificada por bac, a la invasión.8

La proteína Rib codificada por el gen rib es muy semejante a la proteína α- C y es expresada por la mayoría de las cepas invasivas. La proteína HylB codificada por el gen hylB, colabora en la diseminación y la Lmb codificada por el gen lmb media en la adherencia a la laminina humana.8,9 La frecuencia de estas proteínas y los genes que las codifican varían según origen de las cepas (colonizantes o invasivas), períodos de estudio, zonas geográficas y tipo, social, étnico de la población estudiada, etcétera.10 Detectada la colonización materna la profilaxis intraparto (PIP) administrada con penicilina o ampicilina, previene la enfermedad neonatal invasiva por SGB.11 En aquellas embarazadas con intolerancia a la penicilina, la administración de eritromicina (ERI) y clindamicina (CLI) están recomendadas. En la mayoría de los casos, esta profilaxis resulta en una disminución significativa de las infecciones invasivas neonatales.12 La vigilancia epidemiológica de la distribución de los serotipos circulantes en una región determinada y su susceptibilidad antimicrobiana, tiene importancia, no sólo en relación a una probable enfermedad perinatal, sino tiene particular importancia a la hora de diseñar estrategias vacunales. El serotipo V es uno de los serotipos, junto al III, más frecuentemente asociado a infección invasiva en adultos y neonatos, por sus factores de virulencia y su asociación a resistencia a macrólidos.12-15 Ante la ausencia de estos datos en nuestra provincia (limítrofe con los países de Brasil y Paraguay en un 90% de sus fronteras), realizamos esta investigación, con el propósito de aportar al conocimiento de la sensibilidad a macrólidos de este serotipo en particular y su perfil molecular de virulencia.

Material y métodos Se estudiaron 14 (de 197) cepas de SGB identificadas con el serotipo V. Todas las cepas fueron recuperadas de hisopados vagino-rectales realizados en mujeres embarazadas con 35-37 semanas de edad gestacional. Este estudio se realizó entre los años 2004 y 2011. Todas las cepas fueron conservadas en leche descremada al 20% y mantenidas -80º C, con la finalidad de preservar sus originales características, tanto morfológicas como químicas, bioquímicas y genotípicas. • Caracterización bioquímica y serológica de grupo: se realizó con pruebas bioquímicas convencionales y kit comercial para aglutinación con partículas de látex (Phadebact Strep B Test- ETC internacional-Bactus AB, Suiza). • Determinación de serotipo: se utilizó el test de aglutinación del Statens Serum Institut (StrepB.Latex. Copenhague, Dinamarca), que contiene 10 serotipos (Ia, Ib, II, III, IV, V, VI).

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• Caracterización genotípica: la extracción de ADN cromosómico se realizó según protocolo de Sambrook,16 modificado por Cariaga Martinez y Zapata.17 La evaluación de la calidad y cantidad de ADN extraído se realizó mediante corridas electroforéticas en geles de agarosa al 1% teñidas con GelRedTM, Biotium, Inc.; EEUU, en cuba electroforética (Electrophoresis Subsistem 70 Labnet Internacional) y posterior observación de las bandas en transiluminador UV (Modelo MUV 21-312-220). • Se investigaron por PCR los genes de resistencia: ermB (metilasa expresada constitutivamente), ermTR (metilasa expresada de manera inducible) y mefA (mecanismo de eflujo) y los genes de virulencia fueron los que codifican para la proteína C (bac y bca), la proteína Rib (rib), laminina (lmb) y hialuronidasa (hylB). Todas las PCR fueron realizadas mediante una predesnaturalización a 94 ºC durante 2 minutos, 30 ciclos (30 segundos a 94 ºC, 60 segundos a 50 ºC, 60 segundos a 72 ºC) y una elongación final a 72 ºC durante 2 minutos, en un termociclador Multigene TM II (Labnet internacional Inc., EEUU). Los cebadores usados para la búsqueda de genes de resistencia y virulencia y sus respectivos números de acceso de GenBank (GB), fueron: ermB: 5´GAAAAAGTACTCAACCAAATA y 5´ AGTAATGGTACTTAAATTGTTTAC (GB: DQ355148.1); ermTR: 5´ TTGGGTCAGGAAAAGGA y 5´ GGGTGAAAATATGCTCG (GB: AF00216.1); mefA: 5´GGTATCTTTAATCACTAGTGC y 5´ TTCTTCTGGTACTAAAAG (GB: DQ445272.1); bac: 5´TGTAAAGGACGATAGTGTGAAGAC y 5´ CATTTGTGATTCCCTTTTGC (GB: AB221536.1); bca: 5´ CAGGAAGGGGAAACAACAGTAC y 5´ GTATCCTTTGATCCATCTGGATACG (GB: M97256.1); rib: 5´ CAGGAAGTGCTGTTACGTTAAAC y 5´CGTCCCATTTAGGGTCTTCC (GB: U58333.1); hylB: 5´ TTATCATCCAGCGCCTCCTAG y 5´ GTGGTGATAACTGACTTCTTGGGA (GB: Y15903.1); lmb: 5´GACGCAACACACGGCAT y 5´ TGATAGAGCACTTCCAAATTTG (GB: AF062533.1). Sus secuencias fueron cotejadas con el GenBank y sintetizados por Operon Molecules for Life (EEUU). Se utilizaron para el estudio de los genes de resistencia, controles positivos cedidos por el Instituto de Referencia en Argentina “Dr. Carlos G. Malbrán” (Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas – A.N.L.I.S.): • Streptococcus pneumoniae AZ1: Genes ermB y mefA.18 Streptococcus agalactiae 6394: Gen ermTR.19 Para los genes de virulencia (bac, bca, rib, hylB y lmb) se trabajó con controles positivos internos obtenidos luego de secuenciar por INVITROGEN, Corea; los productos de PCR y cotejar las secuencias en el programa BLASTX.VII, VIII y IX). • Pruebas de sensibilidad: se determinaron los fenotipos de resistencia a macrólidos-lincosamidas-estreptograminas B (MLSB) con el ensayo de doble-disco (D-test) en agar Mueller-Hinton (Britania, Argentina) suplementado con sangre ovina al 5% con discos de ERI (15 µg) y CLI (2 µg) provistos por laboratorios 134

Britania, Argentina, según recomendaciones e interpretación del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI).20 La confirmación de la susceptibilidad a ERI y CLI se realizó por E-test que permite determinar la concentración inhibitoria mínima (CIM), con tiras provistas por Oxoid, Reino Unido y Biomerieux, Francia; respectivamente. Los resultados fueron interpretados según recomendaciones del CLSI.20 Como control se utilizó la cepa de S. aureus ATCC 25923. Los aislamientos y las cepas controles fueron considerados susceptibles o resistentes de acuerdo con los puntos de corte recomendados por el Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI).20

Resultados Las 14 cepas pertenecientes al serotipo V representan el 7,1 % de 197 cepas estudiadas. Caracterización genética Genes de virulencia: todas las cepas presentaron algunos de los genes de virulencia investigados en distintas combinaciones. Solo bca y hylB estuvieron presentes en las 14 (100%) cepas estudiadas. El gen lmb se detectó en 11 (78.6%) cepas, rib en 9 (64.3%) seguido de bac encontrado en 6 (42.8%) aislamientos. En 11 de 14 cepas se detectaron 4 o más genes asociados a la virulencia. Los resultados de la búsqueda de genes de virulencia se muestran en la Figura 1. • Genes de resistencia: en los tres aislamientos con fenotipo de resistencia detectado por D-Test se pudo identificar la presencia de genes asociados a la resistencia a macrólidos (ermB, ermTR y mefA). Todos presentaron los genes ermB y ermTR) y una cepa con fenotipo inducible, además presentó el mefA. En otros dos aislamientos se detectaron genes de resistencia (ermB en 1 cepa y mefA en otra) no así su expresión fenotípica. Los resultados se muestran en la Figura 2. Pruebas de sensibilidad antimicrobiana Once cepas fueron sensibles a ERI y CLI. Ninguna de ellas presentó fenotipos cMLSB o iMLSB ni M, por la técnica de doble disco (D-test). Para estos aislamientos, la confirmación por CIM arrojó idénticos resultados, obteniéndose valores para ERI en un rango comprendido entre 0.06 – 0.19 µg/ml y de 0.032 – 0.19 µg/ml para CLI. Tres aislamientos presentaron fenotipos de resistencia a macrólidos. Los halos de inhibición para ERI y CLI, los fenotipos obtenidos por D-test, los valores de CIM y los genes de resistencia encontrados en estas cepas se muestran en el Cuadro 1. Los resultados mostraron 21.43% (3/14) de resistencia a macrólidos en las cepas serotipo V estudiadas.

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PRIMER ESTUDIO MOLECULAR DE STREPTOCOCCUS AGALACTIAE SEROTIPO V EN MISIONES, ARGENTINA

Laczeski y cols.

Figura 1 Genes de virulencia. Electroforesis en gel de agarosa al 1% de los productos de PCR para los genes A.

A. bca, B. bac, C. rib, D. hylB y E. lmb. Primera calle, marcador de peso molecular, marcador de ADN (D0017) 100 a 1000 pb–INBIO, Argentina; calle 2 a 15, cepas Streptococcus agalactiae (SGB) serotipo V: 29, 31, 32, 93, 1020, 1090, 1175, 1249, 1337, 836, A19, 222, 1, 369; calle 16, control positivo (SGB221 para genes bca, hylB y lmb; SGB264 para gen bac; SGB43BB para gen rib); última calle, control negativo.

Figura 2 Genes de resistencia a macrólidos. Electroforesis en gel de agarosa al 1% de los productos de PCR para los genes A.

A. ermB, B. ermTR, C. mefA. Primera calle, marcador de peso molecular, marcador de ADN (D0017) 100 a 1000 pb–INBIO, Argentina; calle 2 a 15, cepas Streptococcus agalactiae (SGB) Serotipo V: 29, 31, 32, 93, 1020, 1090, 1175, 1249, 1337, 836, A19, 222, 1, 369; calle 16, control positivo (Streptococcus pneumoniae AZ1 para genes ermB y mefA genes, Streptococcus agalactiae 6394 para gen ermTR); última calle, control negativo.

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Cuadro 1 Cepas SGB serotipo v con resistencia a macrólidos. Resultados de difusión, D-test, CIM y genes de resistencia Cepas SGB

Difusión (en mm)

D-test; Fenotipo

ERI

CLI

1090

1337

N/D; cMLSB

369/10

POSITIVO; iMLSB

CIM (µg/ml)

Genes de Resistencia

ERI

CLI

ermB

ermTR

mefA

≤0.25

(+)

(-)

(+)

(-)

0.094

(+)

(-)

N/D: No Detectado; iMLSB: Fenotipo inducible. cMLSB: Fenotipo constitutivo. (+): Presencia; (-): Ausencia.

Discusión Entre los principales serotipos de SGB que causan infecciones invasivas en neonatos y adultos se encuentra el serotipo V, que emergió recientemente asociado además a una elevada propensión a adquirir resistencia a macrólidos.21, 22 El serotipo V fue aislado hacia 1976 en EEUU, identificado como SGB no tipable, siendo reconocido como V con la posterior disponibilidad de los sueros para su identificación.13-23 Es a partir de 1980 que se lo reconoce como un serotipo común no solo en EEUU, sino en Francia, Indonesia, Japón, Suecia, entre otros. También fue frecuente su recuperación de enfermedad invasiva en adultos no gestantes y en mujeres gestantes y neonatos con infección temprana.13 La ausencia de datos en nuestra provincia, Misiones, una provincia Argentina que limita casi totalmente con la repúblicas de Paraguay y Brasil, motivó este estudio. SGB serotipo V fue detectado en 7.1% de 197 cepas estudiadas recuperadas de gestantes colonizadas en Misiones. A fin de conocer la potencial virulencia de estos aislamientos, se estudiaron algunos genes asociados a la misma, así como, su perfil de resistencia fenotípico y genotípico a macrólidos, antimicrobianos recomendados por el CDC para la profilaxis intraparto en pacientes alérgicas a betaláctámicos.2 Al carecer de aislamientos invasivos de serotipo V en la región, hasta la fecha, el estudio se realizó sobre cepas aisladas de gestantes portadoras, resaltando que en publicaciones previas de nuestro grupo de trabajo realizado con cepas colonizantes se detectaron bac, bca, rib, hylb y lmb,3 sin registros de nacimiento con enfermedad invasiva por SGB, dado que las gestantes colonizadas recibieron la profilaxis intraparto. La detección de los genes de virulencia estudiados se mostró en resultados. Es de destacar que en 11 de las 14 cepas de serotipo V estudiadas, se detectaron 4 o más genes (rib, bca, hylb, lmb) asociados a la virulencia, lo que confiere a este serotipo una elevada probabilidad de patogenicidad. Coincidimos con10 quien trabaja con serotipo V colonizante, en la detección de los genes bac, bca y rib en las 14 cepas serotipo V. 136

Nuestros resultados concuerdan con Safadi y cols.24 en la elevada presencia de genes hylB y lmb en aislamientos humanos, los que fueron detectados en nuestro estudio en 100% y 78,6% respectivamente. Nuestros resultados también coinciden con investigadores25 que asocian la proteína alfa, codificada por el gen bca con serotipo V, detectado en todos los aislados de SGB para este serotipo en el presente estudio. Diferimos con otros autores que encontraron una mayor frecuencia para bac (44.4%) seguido de rib (33.3%)26 o frecuencias mayores de lmb (100%) seguido de bca (42.8%) y bac (2.4%)8 o incluso otros investigadores con muy bajos porcentajes de detección de bca (29.2%) e hylB (4.2%).27 La importancia en la detección de estos genes y su distribución reside en las estrategias desarrolladas en la generación de vacunas.11 La ERI y CLI son los fármacos de elección a ser usados en la PIP y prevenir la severa enfermedad perinatológica temprana, por SGB, en gestantes alérgicas a penicilina. La distribución de los serotipos de SGB varía según la región geográfica y el origen étnico de las mujeres embarazadas y la resistencia a macrólidos de los mismos está sujeta a las modificaciones de las políticas de uso de antimicrobianos en diferentes regiones.7 Los fenotipos de resistencia a macrólidos se presentaron en tres cepas lo que informa de un porcentaje de resistencia en serotipo V del 21.43%. Se han detectados dos mecanismos de resistencia a macrólidos en SGB. El mecanismo más frecuente es el de modificación del sitio blanco ribosomal por metilación y el mecanismo llamado de eflujo o transporte activo del fármaco. La metilación de la subunidad 23S del rARN por el gen erm (eritromicina ribosomal metilasa) ermB, ermA (subclase ermTR), causa un cambio conformacional en el ribosoma procariota y bloquea la unión de los macrólidos, lincosamidas y estreptogramina B al sitio de unión en la subunidad 50S, conduciendo a resistencia.8 Este mecanismo confiere resistencia a macrólidoslincosamidas y estreptogramina B (MLSB). Las metilasas pueden expresarse constitutivamente (fenotipo de resistencia constitutivo cMLSB) o en forma inducible (fenotipo de resistencia inducible iMLSB).28

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Laczeski y cols.

PRIMER ESTUDIO MOLECULAR DE STREPTOCOCCUS AGALACTIAE SEROTIPO V EN MISIONES, ARGENTINA

El mecanismo llamado de eflujo activo fue descrito como mediado por el mefA y confiere resistencia a macrólidos pero no a lincosamidas ni a estreptogramina B (fenotipo M).29, 30 La inducción se ha relacionado con la presencia de cladinosa en los macrólidos de 14 (ERI) y 15 átomos. Los macrólidos de 16 átomos y CLI, no inducen la actividad de la metilasa porque carecen de este azúcar. La sensibilidad a CLI se ve afectada en presencia de un inductor por lo tanto en presencia de este mecanismo debe informarse la cepa en estudio, como resistente, ya que no es clínicamente efectiva.31 Como vimos antes, la capacidad de SGB de generar resistencia a ERI y CLI a estos antimicrobianos se ve reflejada en la resistencia al grupo MLSB, la cual presenta dos variables, la resistencia constitutiva cMLSB y la inducible iMLSB, ambas está relacionadas con la expresión genes erm. La variable constitutiva presenta elevado nivel de resistencia a cualquier antimicrobiano del grupo MLSB, a diferencia de la resistencia inducida que presenta únicamente resistencia a los macrólidos de 14 átomos (ERI) y 15 átomos (azitromicina) y sensibilidad in vitro a macrólidos de 16 átomos, lincosamidas (CLI) y estreptograminas B. En las cepas MLSBi la expresión del gen erm es inducida por algunos compuestos como la ERI, un potente inductor para la resistencia iMLSB, mientras que la CLI es un inductor débil que actúa lentamente. Por ello las cepas con resistencia iMLSB aparentan susceptibilidad in vitro a CLI, pero al ser usado clínicamente ocurre in vivo la inducción de la resistencia con el consiguiente fracaso terapéutico. Ello se explica por ser la CLI un inductor débil, lo que conduce, que a largo plazo, durante el tratamiento, se induzca resistencia a sí misma. Las características de ERI de ser un inductor potente de la resistencia nos posibilita utilizarla en las pruebas para detectar iMLSB. El test de doble disco (D-test), recomendado por el CLSI,20 permite ser utilizado para la detección del mecanismo iMLSB, como prueba de la expresión fenotípica, de gran utilidad al presagiar la mutación hacia una resistencia constitutiva in vivo.32 Estos mecanismos no pueden ser detectados utilizando métodos convencionales de difusión en disco ni por métodos de dilución en caldo o en placas convencionales. En este estudio los resultados obtenidos por CIM también se confirman para los fenotipos cMLSB y iMLSB, donde los valores de ERI son resistentes y los de CLI sensibles, indicando la necesidad de inducción para generar resistencia a macrólidos de 16 átomos.33 Estudios previos realizados por nuestro grupo de trabajo en los diversos serotipos de SGB colonizantes, observaciones no publicadas, indican los siguientes niveles de resistencia a macrólidos: Ia, 1,51% (1/66); II, 3,57% (1/28); III, 20% (6/38); No Tipables (NT), 9,09% (1/11). Analizando las resistencias encontradas en nuestros estudios previos y los datos de la presente investigación, informan de la mayor resistencia a macrólidos en serotipo V. Estos datos coinciden con otros autores en su asociación a resistencia a macrólidos34,35 y difieren de otros que posicionan al serotipo III en primer lugar.15,36

Otros investigadores34,37 muestran otros fenotipos que superan en resistencia a macrólidos como el IV, Ib y el III, lo que evidencia la variabilidad geográfica y también la importancia que existe en ciertas regiones sometidas a presiones de consumo de determinados fármacos en variados tratamientos o a políticas de antimicrobianos diferentes. En nuestro estudio en las tres cepas con resistencia a macrólidos investigada por D-test y confirmada por CIM, se detectaron los genes ermB y ermTR asociados a fenotipo MLSB constitutivo y MLSB inducible respectivamente. Una cepa con fenotipo inducible presentó, además, el gen mefA. Nuestros resultados coinciden con algunos investigadores28,38 que demostraron la presencia de los genes ermB, ermTR asociados a los fenotipos MLSB constitutivo y MLSB inducible respectivamente. Nuestros datos difieren de36, 39 donde no en todos los SGB con resistencia a ERI se detectó algún gen de resistencia investigado. En otros 2 aislamientos sensibles a macrólidos, según E-test, se detectaron genes de resistencia (ermB en 1 cepa y mefA en otra) lo que confirma la ausencia de expresión fenotípica en nuestras cepas. Informes recientes de la incidencia creciente de resistencia a macrólidos y clindamicina en diferentes países, como España40 con datos similares a los reportados en EEUU31 preocupan sobre la posibilidad de tratamiento o profilaxis inadecuada con estos antibióticos. Debido a que los genes asociados a la macrólido resistencia son ya reconocidos, entre ellos los genes de resistencia ermB, ermTR, mefA, así como otros genes de resistencia a otros antibióticos, y que todos ellos se encuentran asentados sobre elementos móviles como plásmidos y/o transposones, lo que posibilita la transferencia de los mismos entre organismos, da sustento a la necesidad de un monitoreo permanente de la resistencia en SGB, no sólo para caracterizar fenotípica y genotípicamente las cepas sino para conocer la adquisición de nuevos mecanismos de resistencia.33,37 Como ciertos investigadores41,42 sustentamos la idea de que es posible que cepas sensibles portando algunos de los genes de resistencia detectados, pueden comenzar a expresarlos y desarrollar resistencia bajo determinados estímulos ambientales aún no conocidos, en especial en SGB, que tiene ya reconocida capacidad para adquirir genes de resistencia del ambiente cérvico-vaginal y rectal. Por todo lo expuesto, concluimos que existe la necesidad de la caracterización genotípica de la virulencia y de la resistencia a macrólidos por el D- test [el NCCLS, actual CLSI, desde 2004, recomienda realizar el test de D-test a todos los Streptococcus ß-hemolítico, debido a la resistencia a CLI inducible (fenotipo iMLSB) que conducen a fallas de tratamientos]. Esta recomendación es además de importancia en nuestra provincia, carente de datos de serotipo V. Destacamos que hasta la fecha no registramos aislados serotipo V de pacientes con enfermedad invasiva. Nuestros datos de resistencia a ERI publicados43 soportan las recomendaciones de CDC de la vigilancia permanente. Agregado a ello, ante la posibilidad de la resis-

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tencia inducible a clindamicina existente, los laboratorios deberían realizar de rutina el D-test sobre toda cepa de SGB. La comunicación a las autoridades de la Salud Pública debería ser obligatoria a fin de implementar o no, modificaciones en la terapia profiláctica en la PIP en estas gestantes alérgicas a la penicilina. La importancia de la caracterización fenotípica y genotípica de la resistencia a macrólidos y lincosamidas

de las cepas de SGB serotipo V, se destacó a fin de contribuir en la PIP de gestantes alérgicas a penicilina y en el control de infecciones tardías por este microorganismo, aún no totalmente evitables, como así también aportar a la vigilancia epidemiológica de estas cepas y al conocimiento de la distribución y frecuencia de su aparición como prerrequisito en el diseño de estrategias vacunales.44

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Medina, Myriam Lucrecia * Medina, Marcelo Gabriel ** Merino, Luis Antonio **

Conductas de riesgo y nivel de conocimientos sobre Papiloma virus humano en universitarios del noreste de Argentina

Risk behaviors and level of knowledge about human papillomavirus in Northeastern University, Argentina

Fecha de aceptación: Julio 2014

Resumen introducción. Los estudiantes universitarios son una población vulnerable para la adquisición por transmisión sexual del papilomavirus humano (VPH). objetivo. Describir las principales conductas de riesgo y el nivel de conocimientos sobre VPH en estudiantes universitarios. materiales y métodos.

Se seleccionaron estudiantes de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional del Nordeste durante 2010. Luego del consentimiento informado, se empleó cuestionario anónimo sobre conductas sexuales de riesgo y conocimientos de VPH. Los datos se procesaron por programa estadístico.

resultados.

Se incluyeron 61 estudiantes; 47 (77%) mujeres y 14 (23%) hombres. Edad media 22 años. Se observó que 36 (59%) tuvieron relaciones sexuales precozmente. En 41 (67%) se refirió haber tenido dos o más parejas sexuales. Se observó que 26 (43%) nunca o rara vez usaron preservativos. Del total 33 (54%) refirió sexo oral; 25 (41%) no consumió anticonceptivos orales. Consumo de alcohol se observó en 31 (51%). El conocimiento sobre VPH en el nivel académico básico fue 67% de insuficiente a bueno, y en el nivel académico clínico fue 61% de muy bueno a excelente. El desconocimiento mayor fue: 33 (54%) tipos de lesiones; 33 (54%) tratamiento; 32 (52%) factores de riesgo; 30 (49%) métodos preventivos.

conclusión.

Las principales conductas de riesgo para la infección por VPH en esta población fueron haber tenido dos o más parejas sexuales, sexo oral y consumo de alcohol. Se observó alto desconocimiento, pudiendo ser el principal factor de riesgo para adquirir dicha infección. Palabras clave: VPH, universitarios, comportamientos de riesgo, grado de conocimientos.

Abstract introduction.

The Human Papillomavirus (HPV) is a sexually transmitted disease, college students still vulnerable to this disease population.

objective. To describe key risk behaviors and level of knowledge about HPV among university students. Materials and meth-

ods. Faculty of Dentistry students of Northeastern University were selected during 2010. After informed consent, anonymous questionnaire on sexual risk behavior and knowledge of HPV was used. The data were processed by statistical program.

results.

They were 61 students including; 47 (77%) women and 14 (23%) men. Mean age (22 years). It was observed that 36 (59%) had sex early. In 41 (67%) reported having had two or more sexual partners. It was observed that 26 (43%) never or rarely used condoms. Of the total 33 (54%) reported oral sex; 25 (41%) did not consume oral contraceptives. Alcohol consumption was observed in 31 (51%). Knowledge about HPV in the basic academic level was insufficient to 67% good and clinical academic level was 61% of very good to excellent. The greatest ignorance was: 33 (54%) types of injuries; 33 (54%) treatment; 32 (52%) risk factors; 30 (49%) preventive methods.

conclusion. The main risk behaviors HPV infection in this population were to have had two or more sexual partners, oral sex and alcohol. High ignorance was observed, may be the main risk factor for acquiring the infection. Keywords: HPV, college students, risk behaviors, degree of knowledge.

*Unidad de Investigación, División de Educación Permanente e Investigación, Hospital Pediátrico Dr. Avelino Castelán; y Cátedra de Metodología de la Investigación, Facultad de Medicina, Universidad Nacional del Nordeste, Sargento Cabral 2001, Corrientes, C.P. 3400. **Instituto de Medicina Regional, Universidad Nacional de Nordeste, Las Heras 727. Resistencia (Chaco), C.P.3500.

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Correspondencia con el autor: Dra. Myriam L. Medina. Unidad de Investigación, División de Educación Permanente e Investigación, Hospital Pediátrico Dr. Avelino Castelán, Juan B. Justo 1136, Resistencia (Chaco), C.P.3500. Correo electrónico: dramyriammedina@yahoo.com.ar Teléfono: 054-3624420138.

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Medina y cols.

CONDUCTAS DE RIESGO Y NIVEL DE CONOCIMIENTOS SOBRE PAPILOMA VIRUS HUMANO

Introducción La infección por papilomavirus humano (VPH) es una enfermedad de transmisión sexual (ETS), que afecta a un alto porcentaje de mujeres jóvenes de todo el mundo, principalmente de países en desarrollo, cuyas edades fluctúan entre los 20 y 25 años.1,2 La alta incidencia de infección por VPH está asociada al inicio precoz de la actividad sexual, mayor frecuencia de actividad sexual en la etapa de adolescentes y adultos jóvenes y mayor número de parejas sexuales.3-5 La importancia de la infección por VPH, radica en que al ser el principal factor etiológico del cáncer cervicouterino (CC), sumado al desconocimiento de esta asociación por un segmento importante de la población y en particular de la población de riesgo, transforma a la infección en un problema de salud pública para los países en desarrollo sobre todo aquellos con alta incidencia de CC.5. A pesar que la infección por VPH está ampliamente difundida en el mundo,6 es una infección aún desconocida por parte de la población en riesgo, lo que asociado a diversos factores culturales, favorece el desarrollo de creencias que dificultan su prevención y diagnóstico precoz.2,3,7,8 Según datos de la OMS (2004), el CC es uno de los mayores problemas de salud pública mundial, constituyendo la primera causa de muerte en las mujeres de los países en desarrollo, como América Latina y el Caribe.9. En la actualidad existen pocas medidas de salud pública estructuradas para educar a la población sobre la asociación del VPH y el CC,10 por consiguiente, resulta de vital importancia incorporar en los programas de educación y pesquisa, aspectos relacionados a esta condición, teniendo en consideración las barreras que se presentan en relación a las ETS y al CC descritas ampliamente en la literatura nacional e internacional en especial lo concerniente al CC y su forma de pesquisa.9,11,12 Una de las razones principales de la efectividad del programa de escrutinio en los países desarrollados ha sido su alta cobertura para el test de Papanicolaou.13 Sin embargo, alcanzar altos niveles de cobertura en los países en desarrollo ha sido una tarea mucho más difícil, debido a la dificultad para ponerse en contacto con mujeres para el escrutinio.13 Los determinantes de la participación de las mujeres en el escrutinio son los conocimientos y creencias sobre el CC y las estrategias preventivas.14 En Argentina, los datos del análisis de la encuesta nacional de factores de riesgo realizada en 2005 revelaron que el 44% de las mujeres sin seguro de salud nunca se realizaron un test de Papanicolaou.15 Según la Encuesta Nacional sobre el Uso y el Gasto en Servicios de Salud se observó que se pierden oportunidades en los servicios de salud para fomentar que las mujeres se realicen el control cervical.16 A pesar de que el conocimiento no es el único factor que determina la participación de las mujeres en el escrutinio del CC, el estudio muestra que está relacionado con éste.16 El conocimiento inadecuado puede afectar la detección, seguimiento y adherencia al tratamiento.16 Según un estudio realizado sobre el conocimiento de VPH se halló que sólo el 47% de mujeres examinadas y 30% de las no examinadas nunca habían oído hablar del VPH. Además, las mujeres que habían oído hablar del VPH sabían muy poco sobre el virus y su relación con CC.16 En el nuevo escenario de prevención del CC se hace aún más necesario proporcionar a las mujeres información

precisa sobre éste y el VPH para que puedan tomar decisiones informadas sobre el uso de nuevas técnicas. Un análisis de la Encuesta Nacional de Factores de riesgo en Argentina mostró que las mujeres que no tenían seguro de salud eran menos probable que se hayan realizado el escrutinio en los últimos dos años.17 Este hecho podría estar vinculado a las deficiencias en la infraestructura y la organización de algunos centros de salud pública de Argentina.18 Las actividades de prevención implementadas en los últimos 20 años no han sido efectivas para reducir significativamente la mortalidad por CC. La experiencia de los países desarrollados ha demostrado que es posible reducir la carga de la enfermedad mediante la aplicación organizada de programas de escrutinio.19 Sin embargo, los resultados presentados en un estudio demuestran que los programas en Argentina tienen como problema la baja cobertura de citología vaginal y ausencia de controles de calidad, así como la falta de sistemas de monitoreo y evaluación. Además señalan que el nivel de cumplimiento de las recomendaciones nacionales es bajo, y que en general, no fueron traducidos en acción a nivel provincial. Los programas provinciales recomiendan más escrutinio para rangos etarios más amplios y con una frecuencia mayor que la recomendada por el programa nacional (35-64 años de edad; anualmente durante 2 años y si es negativo, cada 3 años). Esto podría limitar la posibilidad de aumentar la cobertura ya que muchos laboratorios de citología no tienen los recursos humanos y equipos necesarios.20 Sin duda, la adhesión de los programas provinciales a las directrices nacionales constituirán un desafío en un país donde el sistema de salud está descentralizado y el Ministerio de Salud tiene limitado poder sobre las administraciones provinciales.21 Muy pocas provincias tienen un sistema de información, por lo que existen pocos datos con respecto a la ejecución de programas y sus resultados.22 La vacunación contra el VPH fue aprobada en 2006, pero no incluida en el programa nacional de inmunización. En octubre de 2011 el Ministerio de Salud (MINSA) ha introducido la vacunación VPH en el programa nacional de inmunización, la aceptabilidad de la vacuna es alta entre la comunidad profesional y la vacuna es asequible.23 El objetivo de este trabajo fue describir las principales conductas de riesgo y el nivel de conocimientos en relación con el VPH en estudiantes universitarios.

Material y métodos Se efectuó un estudio observacional, descriptivo de corte transversal. El universo lo constituyeron 87 estudiantes que se encontraban cursando materias de la carrera de Odontología de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional del Nordeste (F.O.U.N.N.E.) durante el primer semestre académico del año 2010. El tamaño de la muestra fue de 61 estudiantes, el cálculo de dicho tamaño se realizó suponiendo un porcentaje de conocimiento sobre el VPH de 50%. A partir de la estimación de un intervalo de confianza de 95% para una

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proporción de 5%, con una precisión de 3%. La selección de los estudiantes se realizó mediante muestreo no probabilístico de tipo intencional, seleccionándose los cinco primeros estudiantes voluntarios al salir de clases. Participaron en la investigación aquellos estudiantes que luego de conocer los objetivos, las condiciones de la misma, la confidencialidad respecto a su nombre y el no riesgo que la investigación implicaba, firmaron el consentimiento informado. Se definieron dos niveles académicos: básico y clínico. El nivel básico estuvo conformado por primer, segundo y tercer años y el nivel clínico por cuarto y quinto año. A los sujetos seleccionados se les autoadministró, sin entrevistador, un cuestionario anónimo diseñado por el grupo de investigación validado por expertos y con alta confiabilidad. Dicho instrumento estaba integrado por tres partes fundamentales: l. Información sociodemográfica, que incluía las siguientes variables: edad, género, estado civil, año de cursado académico. ll. Preguntas de opción cerrada que evaluaban las conductas sexuales de riesgo en relación al VPH: inicio de actividad sexual, edad de la primera relación, cantidad de parejas sexuales, parejas ocasionales, utilización de preservativos, sexo oral, consumo de alcohol, consumo de cigarrillos. lll. Preguntas destinadas a evaluar los siguientes conocimientos acerca del VPH: fuentes de conocimientos en relación con la existencia del virus, su forma de transmisión, consecuencias, órganos afectados, lesiones causadas, portadores habituales, factores de riesgo, métodos de prevención y diagnóstico. El conocimiento de los estudiantes se determinó mediante una escala de valoración siendo distribuido en las siguientes categorías: insuficiente si respondía correctamente de 1-4 preguntas; regular si respondía de 5-8 preguntas; bueno si respondía de 9-12 preguntas; muy bueno si respondía de 13-16 preguntas y excelente si respondía correctamente de 17 a 20 preguntas. Los datos fueron tabulados mediante el programa estadístico Excel. El estudio fue autorizado por el Comité de Ética institucional. El cuestionario anónimo fue autoadministrado a fin de preservar el anonimato y la confidencialidad.

Resultados Quedaron incluidos 61 estudiantes; 47 (77%) fueron mujeres y el resto 14 (23%) hombres. La edad media fue de 22 años oscilando en un rango entre 17 y 39 años; siendo el 97% de ellos solteros. Del total 43 (70%) habían iniciado su sexualidad al momento del presente interrogatorio, mientras que 18 (30%) no la habían iniciado aún. Se observó que en 36 (59%) habían iniciado las relaciones sexuales de manera precoz (antes de los 14 años), siendo la edad mínima de inicio de relaciones sexuales de 13 años y 27 la máxima. En 41 de 43 estudiantes reportaron más de una pareja sexual a lo largo de su vida; de los cuales 13 (32%) fueron con parejas 142

ocasionales. De los 13 con parejas ocasionales; 6 consumían anticonceptivos y usaron preservativos: 7 todas las veces; 3 mayoría de las veces; 2 nunca y 1 rara vez. Del total de encuestados se observó que en 26 (43%) nunca o rara vez usaron preservativos durante sus relaciones sexuales; 23 de los con pareja estable y 3 de los con parejas ocasionales. En 25 (41%) de los encuestados consumía anticonceptivos orales. Se observó en 33 (54%) de los estudiantes la práctica de sexo oral; de los cuales 8 lo tuvieron con pareja ocasional y 25 con pareja estable. El consumo de alcohol se observó en 31 (51%) y el consumo de tabaco en el 9 (15%) de los encuestados respectivamente. Se observó que las mujeres tuvieron mayores conductas de riesgo que los hombres, siendo el haber tenido dos o más parejas sexuales el factor de riesgo más frecuente entre mujeres. Mientras que en hombres los factores de riesgo más frecuentes fueron inicio precoz de relaciones sexuales, haber tenido dos o más parejas sexuales y el consumo de alcohol. En el cuadro 1 se detallan las conductas de riesgo según género. Cuadro 1 Conductas de riesgo para VPH en la población estudiantil según el género Conductas de riesgo

Hombres (n)

Mujeres (n)

Inicio precoz de las relaciones sexuales

Haber tenido dos o más parejas sexuales en toda la vida

Relaciones sexuales con parejas ocasionales

No haber utilizado preservativos

Sexo oral

Consumo de alcohol

Consumo de cigarrillos

En cuanto al conocimiento sobre infección por VPH, en el cuadro 2 se presentan los resultados del cuestionario aplicado, destacando que 23 (38%) tuvo conocimiento muy bueno y sólo en 1 (2%) resultó insuficiente. Por lo menos el 48% del total de los encuestados tuvo un conocimiento sobre VPH de muy bueno a excelente. En relación con las calificaciones obtenidas con el cuestionario, la mínima fue de 4 puntos; la máxima de 18 puntos. Se observó un nivel de conocimiento de insuficiente a bueno en 21 (45%) de las mujeres en comparación con 11 (78%) de lo observado en los hombres. Respecto de la relación entre el nivel académico de cursado y el nivel de conocimiento se observó que aquellos que cursaban el nivel académico básico tenían un nivel de conocimientos de insuficiente a bueno en un 67%, mientras que los cursaban el nivel académico clínico tenían un nivel de conocimientos en un 61% de muy bueno a excelente.

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CONDUCTAS DE RIESGO Y NIVEL DE CONOCIMIENTOS SOBRE PAPILOMA VIRUS HUMANO

Medina y cols.

En el cuadro 3 se observa la distribución de estudiantes según el nivel académico cursado y el nivel de conocimiento sobre la infección por VPH. Del análisis de los resultados obtenidos del estudio, surgió que un alto porcentaje de los estudiantes no tiene conocimientos acerca del VPH y que los aspectos más representativos del desconocimiento están relacionados en el: 33 (54%) tipos de lesiones causadas y órganos afectados; 33 (54%) tratamiento; 32 (52%) factores de riesgo para contraer la infección; 30 (49%) métodos preventivos; 27 (44%) métodos de diagnóstico y 25 (41%) vías de transmisión. Cuadro 2 Distribución de estudiantes según el conocimiento sobre la infección por VPH Conocimientos de VPH

Frecuencia (n)

Porcentaje (%)

Insuficiente (1-4)

Regular (5-8)

Bueno (9-12)

Muy bueno (13-16)

Excelente (17-20)

Total

100

Cuadro 3 Distribución de estudiantes según el nivel académico cursado y el nivel de conocimiento sobre la infección por VPH Conocimientos de VPH

Nivel académico Básico (%)

Clínico (%)

Excelente/muy bueno

Bueno/regular/ insuficiente

Discusión El inicio de una vida sexual a edad temprana, antes de los 14 años, constituye uno de los principales riesgos, originando conductas riesgosas, conjugado con la falta de protección y la posibilidad de que la(s) pareja(s) pudieran estar infectadas lo que aumenta los riesgos de infecciones de transmisión sexual.24 Al empezar una vida sexual activa antes de los 20 años tienen mayor actividad sexual y por consiguiente más tiempo de exposición y probabilidades

de estar en contacto con diferentes tipos de virus del papiloma o bien tener mayor cantidad de inoculo.25 Nuestro estudio coincidió con aquellos reportados por otros autores donde se observó el inicio precoz de las relaciones sexuales en la población de universitarios. Otro factor de riesgo para contraer la infección por VPH es haber tenido o tener dos o más parejas sexuales, nuestro estudio lo observó en un alto porcentaje de los encuestados. Coincidiendo nuestros datos con otros reportados por la literatura donde se mencionó a los jóvenes con dos o más parejas sexuales con mayor propensión de contagio con el VPH.25 El uso prolongado de anticonceptivos orales es otro factor de riesgo, el cual se vincula con la persistencia de infecciones provocadas por el virus.26 En nuestro estudio se observó baja frecuencia de consumo de anticonceptivos orales. El uso incorrecto del preservativo o la ausencia del mismo en todas las relaciones sexuales predisponen al contagio del VPH y otras ITS.24 Nuestro estudio observó que un alto porcentaje la población estudiada no uso preservativos en sus relaciones sexuales. Es difícil para la mayoría de la gente pensar que el alcoholismo y tabaquismo tienen alguna relación con el contagio del VPH, pero en el ámbito científico está comprobado que el hábito de fumar o tomar bebidas alcohólicas, tienen un efecto que favorece la infección de VPH.27 En nuestra población se observó que el hábito tabáquico no fue frecuente. Mientras que se observó que un alto porcentaje de los encuestados consumía alcohol. El desconocimiento de los adolescentes sobre las ITS es una realidad preocupante.24 La falta de conocimientos sobre los aspectos básicos con relación al VPH coloca a las personas en mayor riesgo de adquirir dichos microorganismos, de transmitirlos y de sufrir complicaciones posteriores, especialmente cuando existen co-morbilidades.28 En este estudio se halló que casi la mitad de los encuestados tuvo un conocimiento sobre VPH de muy bueno a excelente. No obstante, por ser jóvenes universitarios de un nivel de educación superior se esperaba que el conocimiento sobre estos eventos que pueden afectar el proceso salud-enfermedad de las personas fuera el adecuado, lo cual fue así sólo en casi la mitad de los encuestados situando a estas personas en una situación de alerta, pues se encuentran en el rango de edad con más riesgo para infectarse del VPH. Por todo lo señalado precedentemente, resulta fundamental que el personal de los centros involucrados en el proceso enseñanza-aprendizaje, establezca estrategias para minimizar oportunamente las consecuencias que pueden derivarse de ciertos comportamientos inadecuados de los estudiantes. Las principales conductas de riesgo en relación a la infección por VPH observadas en esta población de universitarios fueron haber tenido dos o más parejas sexuales, práctica de sexo oral y el consumo de alcohol. En relación al conocimiento sobre VPH de esta población se observó un alto desconocimiento, lo que podría ser uno de los principales factores de riesgo para adquirir dicha infección.

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Paulino

Paulino, Robert

Generación de anticuerpos neutralizantes contra el virus de inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1)

Generation of neutralizing antibodies against Human Immunodeficiency Virus Type 1 (HIV-1)

Fecha de aceptación: julio 2014

Resumen En la infección por VIH-1 el tropismo del mismo por los linfocitos T CD4+, la activación de Linfocitos B dependiente de T es retrasada de forma drástica. Entre un 10 - 30% de las personas que se infectan con VIH desarrollan actividad serológica con la habilidad de generar respuestas neutralizadoras contra algunos subtipos de VIH. A estos individuos capaces de generar una respuesta neutralizante se les conoce como controladores élite. Estos anticuerpos neutralizantes incluyen anticuerpos contra la región hipervariable de V3 en la glicoproteína gp 120, también conocido como anticuerpo 447-52D. Estos anticuerpos no han demostrado una alta potencia neutralizante pero sí de especificidad a las estructuras proteicas del virus. Los anticuerpos neutralizantes tienen como característica que son somáticamente mutables. A pesar del éxito de la inmunoterapia en situaciones de infecciones bacterianas y virales, los investigadores aún no han podido demostrar de manera eficaz que el uso de anticuerpos contra VIH-1 sea efectivo a largo plazo; esta incapacidad se fundamenta debido a que el VIH-1 tiene la capacidad de escape y cambios rápidos en su estructura molecular.

Abstract In HIV-1 infection, its CD4+ T lymphocyte tropism, the T-dependent B-lymphocyte activation is drastically delayed. A 10-30% of individuals infected with HIV are able to develop serological activity to generate neutralizing responses against some HIV subtypes. These individuals are better known as elite controllers. Neutralizing antibodies generated in this situation are characterized against V3 hypervariable loop of gp120, better known as 447-52D; these are not related to a higher neutralizing potency but to a higher specificity against protein structures found in the virus. Neutralizing antibodies are characterized by a higher rate of somatic mutations. Despite the success of immunotherapy in bacterial and viral infections, researchers are not yet able to demonstrate that the long-term use of antibodies against HIV-1 will control the infection; this is base on HIV-1 rapid escape and molecular modifications.

Generación de anticuerpos neutralizantes contra el virus de inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1) El uso de anticuerpos administrados directamente como tratamiento ha sido empleado como herramienta terapéutica para el tratamiento del tétano y la difteria desde hace más de un siglo (Frederick y cols. 1978). En la actualidad, la caracterización de ciertos anticuerpos para el manejo de algunas enfermedades va no sólo a los aspectos infecciosos, sino también, a enfermedades autoinmunes, el cáncer, y en sentido especifico para mordeduras de serpientes, o de arañas. Se utiliza además como profilaxis post-exposición con el virus de la rabia.

Los anticuerpos son el resultado de la inmunoactivación del brazo adaptativo del sistema inmune. Su composición química depende de la interrelación con el antígeno al cual se expone, es decir, la región variable de las cadenas pesadas y ligeras de las inmunoglobulinas se adecuan mediante modificaciones somáticas a la estructura antigénica del agente extraño. En la infección por VIH, la generación de anticuerpos capaces de neutralizar la replicación del virus representa la posibilidad de una opción terapéutica más allá de la clásica inmunización por vacunas.

Departamento de Investigación Escuela de Medicina Cátedra de Microbiología e Inmunología Universidad Iberoamericana

Ave. Francia 129, Gazcue Santo Domingo, 22333, República Dominicana r.paulino@prof.unibe.edu.do

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Un buen proceso de vacunación es representado por una buena memoria inmunológica. La exposición al patógeno o a sus derivados proteicos debe estimular la respuesta inmune que sea capaz de matar, eliminar o neutralizar al agente invasor (Good-Jacobson y cols., 2010). La respuesta adaptativa depende de dos células, ambas con un origen linfoide común, los linfocitos T (T por el Timo) y los linfocitos B (B por Medula ósea o Bone Marrow). En el proceso de reconocimiento antigénico las células presentadoras de antígenos (APCs, por sus siglas en inglés), presentan los antígenos extraños a través de los complejos mayores de Histocompatibilidad (MHC-I y MHC-II); este reconocimiento por parte de las células T genera una activación de las células B dependiente de las mismas. Al momento de la activación proceden cambios citológicos citoplasmáticos y su diferenciación en la respuesta efectora de las células B, las células plasmáticas. En la superficie de una célula B inactiva se encuentran inmunoglobulinas de tipo M (IgM) que luego mediante un proceso conocido como cambio de clase o class switching inducido por el reconocimiento del antígeno (Ag) (Figura 1), se adecuan de acuerdo con la afinidad del mismo (Rajewsky, 1996).

respuesta neutralizante se les conoce como controladores élite. Suero proveniente de controladores élite fue transferido a chimpancés que demostraron una protección contra la infección por HIV-1IIIb (Eichberg y cols., 1992). Figura 2 Reconocimiento antigénico por parte de las células ayudantes y posterior activación de la respuesta mediada por células (macrófagos, neutrófilos, células T y células B)

Figura 1 Activación de la respuesta efectora de las células B o células plasmáticas, incluyendo la generación de respuesta neutralizadora, encontrada en los anticuerpos neutralizantes

Generación de anticuerpos neutralizantes En la infección por VIH el tropismo del mismo por los linfocitos T CD4+ (conocidos como células ayudantes o T helper cells, TH) (Figura 2), esta activación dependiente de T ocurre de forma tardía. Entre un 10 - 30% de las personas que se infectan con VIH desarrollan actividad serológica con la habilidad de generar respuestas neutralizadoras contra algunos subtipos de VIH (Doria-Rose y cols., 2009; Mikell y cols., 2011; Gray y cols., 2011; Sather y cols., 2009). A estos individuos capaces de generar una 146

En un estudio reciente Hua-Xin Liao y colegas, identificaron anticuerpos neutralizantes contra VIH en un donante africano. Este anticuerpo, CH103 neutralizó aproximadamente un 55% de los viriones de VIH. Los mecanismos precisos mediante los cuales estos anticuerpos suprimen la infección son desconocidos, pero podrían involucrar un incremento de anticuerpos contra restos virales (Igarashi y cols. 1999); o matando células infectadas mediante la activación de reacciones de citotoxicidad mediadas por células (Forthal y cols., 2009); bloqueando la infección mediante la interferencia de los CD4 (Abela y cols., 2012); o bloqueando la transmisión célula a célula de virus libres. Los anticuerpos neutralizantes de primera generación, se conocen así porque en el periodo de infección son los primeros en ser generados. Estos incluyen anticuerpos contra la región hipervariable de V3 en la glicoproteína gp 120 (encontrada en la envoltura del virus), también conocido como anticuerpo 447-52D (Gorny y cols., 1993); estos anticuerpos no han demostrado una alta potencia neutralizante pero sí de especificidad a las estructuras proteicas del virus. Otro de los anticuerpos generados in vitro es el b12 que junto con 2G12, 2F5, y 4E10 ha presentado protección contra virus de inmunodeficiencia del simio que expresan glicoproteínas de superficie del VIH-1 o SHIV en macacos (Mascola y cols., 1999; Mascola y cols., 2000; Baba y cols., 2000). Es por la caracterización de estos anticuerpos que recientemente se ha enfocado mucho en la posibilidad de una vacuna contra VIH basada en anticuerpos, esta transfusión de anticuerpos puede ser posible, primero por la

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Paulino

GENERACIÓN DE ANTICUERPOS NEUTRALIZANTES CONTRA EL VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA TIPO 1 (VIH-1)

generación de anticuerpos in vitro que sean reactivos a VIH, por tecnología de anticuerpos monoclonales, y por otro lado ante los riesgos tan bajos de infección demostrados con el uso de la vacuna RV144 en humanos (Rerks-Ngarm y cols., 2009; Haymes y cols., 2012). Este último, utilizó anticuerpos que se adherían a la región V1/V2 de la envoltura y demostró un 31% de reducción de la infección por VIH (p=0.04), aunque sus efectos fueron muy modestos y no demostró ser eficaz contra la infección, se observó un efecto dependiente de la citotoxicidad celular, dependiente a su vez de anticuerpos (Bonsignori y cols., 2012). A la fecha se han identificado anticuerpos de segunda generación, en regiones de alta vulnerabilidad de la envoltura viral, incluyendo el lugar de enlace con la molécula CD4 (CD4bs), contra los lugares dependientes de glucanos N332 de V3, y el MPER en la glicoproteína 41 (gp41) (West y cols., 2013; Klein y cols., 2012). Los anticuerpos neutralizantes tienen como característica que son somáticamente mutables, por ejemplo en el caso de la inmunoglobulina G humana, normalmente esta posee entre 10-20 mutaciones nucleotídicas en el gen VH, si comparamos esta misma inmunoglobulina encontraremos que en su actividad neutralizante puede llevar hasta el doble de mutaciones en la misma región (Tiller y cols., 2007; Scheid y cols., 2011). Por otro lado, los anticuerpos neutralizantes contra VIH también se caracterizan por poseer largos CDRH3 los cuales facilitan la entrada a la capa de glucano de la envoltura del VIH, esta característica aunque muy beneficiosa en los aspectos inmunes no es compartida por todos ellos (McLellan y cols., 2011).

Inmunoterapia y vacunas contra VIH-1 A pesar del éxito de la inmunoterapia en situaciones de infecciones bacterianas y virales, los investigadores aún no han podido demostrar de manera eficaz que el uso de anticuerpos contra VIH-1 sea efectivo a largo plazo. Esto se demuestra debido que el VIH-1 tiene la capacidad de escape rápido y cambios rápidos en su estructura molecular. En estudios en ratones humanizados infectados con VIH-1JR-CSF o VIH-1SF162, les fueron administrados anticuerpos neutralizantes de tipo b12, 2G12, y 2F5, muy a pesar de que se observó un declive de la carga viral, la viremia volvió al nivel basal en unos 12 días (Poignard y cols., 1999). Un estudio similar fue hecho en humanos infectados que fueron tratados con un cocktail de anticuerpos 2G12, 2F5 y 4E10, de éstos, ocho estaban infectados con VIH de forma crónica y seis con infección aguda con VIH-1 y estaban en tratamiento antirretroviral (ARVs) con cargas virales no detectadas y que demostraron sensibilidad a los anticuerpos en ensayos in vitro. Los ARVs fueron suspendidos un día antes de iniciar el tratamiento con anticuerpos y fueron administrados por durante 11 semanas. Los resultados fueron que dichos anticuerpos demostraron un fallo total en seis de los ocho infectados de forma crónica, y sólo dos mostraron una supresión viral prolongada (Trkola y cols., 2005). Estos estudios sustentan que a pesar de la generación por el huésped de anticuerpos neutralizantes o

cuando éstos son administrados, no perdura el control virémico sostenido en ninguno de los casos. Permanecería la pregunta de si ¿una vacuna que induzca anticuerpos neutralizantes potentes podría ser usada en individuos con una infección por VIH controlada con ARVs?, ¿podríamos usar inmunoterapia con anticuerpos como una estrategia de erradicación en grupos de alto-riesgo?, o bien, ¿la inmunoterapia interferiría en la transmisión de VIH-1?. Muchos estudios se han realizado en los laboratorios, veremos como ese conocimiento se traduce en los hospitales en los años por venir.

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Frías Salcedo

Frías Salcedo, José Antonio

Artículo de revisión aspectos clínico epidemiológicos de la infección por Virus Chikungunya

Clinical and epidemiological aspects of Chikungunya virus infection

Fecha de aceptación: Septiembre 2014

Resumen En el presente artículo de revisión, se actualizan los datos clínicos y epidemiológicos de la fiebre de Chikungunya, que se manifiesta por fiebre y artralgias severas. Es un problema prevalente en África, Asia y Europa, ahora emergente en América e islas del Caribe desde 2013, asociado al cambio climático mundial, a la movilidad de la población debido a la migración, invasión de zonas selváticas o rurales, que representa una amenaza seria para la salud pública de la región tropical y subtropical del sureste de México. Se describen datos históricos, la cadena epidemiológica, los mecanismos de transmisión, información sobre los vectores, las principales formas de presentación clínica, morbilidad y complicaciones, diagnóstico diferencial, los métodos de laboratorio y el tratamiento. No hay vacuna actual. Se dan recomendaciones a viajeros para la prevención y control. Palabras clave: virus Chikungunya, fiebre, artritis.

Abstract This paper updates clinical and epidemiologic information of Chikungunya virus, transmitted to people by mosquitoes. The most common symptoms of Chikungunya virus infection are fever and joint pain. Other symptoms may include headache, muscle pain, joint swelling, or rash. Outbreaks have occurred in countries in Africa, Asia, and Europe. In late 2013, Chikungunya virus was found for the first time in the Americas on islands in the Caribbean. There is a risk that the virus will be imported to new areas by infected travelers. There is no vaccine to prevent or medicine to treat Chikungunya virus infection. Recommendations for prevention and control are described. Keywords: Chikungunya virus, fever, arthritis.

Justificación e historia Los primeros datos sobre esta enfermedad se remontan a 1770-1788, cuando se describieron epidemias clínicamente compatibles en la India y el sudeste de Asia. Pero la enfermedad recién es conocida en 1952- 1953 a partir de los trabajos de Robinson y Lumsdem, cuando aislaron el virus de suero humano y de mosquitos de campo, en brote ocurrido en una aldea en la meseta de Makonde entre Tanzania y Mozambique.1-5 El origen de la palabra “Chikungunya” proviene del Makonde (dialecto hablado por un grupo étnico del sureste de Tanzania y norte de Mozambique), significa “el hombre que camina encorvado”, por el aspecto de los pacientes como consecuencia de la severidad del dolor articular que

sufren. En India se conoce como Aakydia que significa “hombre rígido”. 6-7 A partir de 2004 la fiebre Chikungunya ha alcanzado proporciones epidémicas, y es causa de considerables sufrimientos y morbilidad. Es prevalente en África, Asia y el subcontinente indio. En los últimos decenios los vectores de la enfermedad se han propagado a Europa y América. Se ha detectado en casi 40 países de Asia, África, Europa y América.1-5 En África, las infecciones humanas han sido escasas durante varios años, pero en 1999-2000 se notificó brote en la República Democrática del Congo, y en 2007 hubo otro en Gabón. En febrero de 2005 comenzó un importante brote en las islas del Océano Índico, con el cual se

Correspondencia: Cor. Mc. Ret. José Antonio Frías Salcedo Infectología de adultos. Asociación Mexicana de Infectología y Microbiología A.C.

Dirección electrónica: friassja@prodigy.net.mx, friassja@hotmail.com

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relacionaron numerosos casos importados a Europa, sobre todo en 2006 cuando la epidemia estaba en su apogeo. En 2006 y 2007 hubo otro brote en la India, por el que también se vieron afectados otros países de Asia Sudoriental.6-9 Desde 2005, la India, Indonesia, las Maldivas, Myanmar y Tailandia han notificado más de 1.9 millones de casos. En 2007 se informó por vez primera la transmisión de la enfermedad en Europa, en un brote localizado en el nordeste de Italia en el que se registraron 197 casos, confirmándose así que los brotes transmitidos por Ae. albopictus son posibles en Europa.10-12 En diciembre de 2013, Francia notificó dos casos autóctonos confirmados mediante pruebas de laboratorio en la parte francesa de la isla caribeña de St. Martin.13 Desde entonces se ha confirmado la transmisión local en la parte holandesa de la isla (St. Maarten), Anguila, Dominica, Guayana Francesa, Guadalupe, Islas Vírgenes Británicas, Martinica y St. Barthèlemy. Aruba ha notificado casos importados. Hasta marzo de 2014 se han registrado más de 8 000 casos sospechosos en la región. El Ministerio de Salud de Venezuela informó a principios de agosto que subió a 94 el número de casos de fiebre Chikungunya en todo el país, de los cuales ocho fueron confirmados entre el 26 de julio y el primero de agosto; precisó en un comunicado que suman 59 los casos de la enfermedad importados de las islas del Caribe, principalmente de República Dominicana, y 35 los de transmisión local.14-15 La enfermedad ha afectado a millones de personas y sigue causando epidemias en muchos países. El sureste de México debe estar alerta para el diagnóstico temprano, tratamiento oportuno y aplicar las recomendaciones de control de los organismos sanitarios nacionales e internaciones. Las autoridades sanitarias mexicanas confirmaron el primer caso de una persona infectada con Chikungunya, un virus transmitido por un mosquito que se ha propagado con rapidez en el Caribe y ha comenzado a contagiar a los viajeros. El subsecretario de Prevención de la Secretaría de Salud, dijo a la agencia AP que se trata de un caso “importado”, lo cual significa que el virus aún no se encuentra de manera autóctona en México.16-20 En República Dominicana, aumentaron a 370,141 los casos sospechosos, según datos actualizados al 8 de agosto del 2014.17,19,85

Cadena epidemiologica Virus Este agente se describió por primera vez durante un brote ocurrido en el sur de Tanzania en 1952. El virus Chikungunya es pequeño (60-70 nm de diámetro), envuelto, de genoma ARN, monocatenario, del género Alphavirus, grupo A de arbovirus, de la familia Togaviridae. Está relacionado con otros Alphavirus, como los virus O’nyong-nyong, Mayaro, del Río Ross, Sindbis y el virus de la encefalitis equina venezolana.21-25 Estudios filogenéticos apoyan la teoría de que el virus es originario de África centro-oriental y se propagó al Asia central. Utilizando la secuenciación genética de la proteína de la envoltura E, se identificaron 150

tres linajes independientes que surgieron en forma casi simultánea:25-32 1. Linaje de Asia 2. Linaje de África occidental 3. Linaje de cepas africanas del este, centro y sur Vector Existen dos vectores principales: Aedes aegypti y Aedes albopictus. Ambos están presentes en los trópicos y zonas templadas. El Aedes aegypti es originario de África. En el continente americano existe alta infestación vectorial. Es una especie urbana y peridomiciliaria. El Aedes albopictus (tigre asiático) es originario de Asia. En el continente americano está presente en los Estados Unidos, México, Guatemala, Bolivia, República Dominicana, Argentina y Brasil. Habita en áreas suburbanas y rurales. El Aedes aegypti siempre ha sido el principal vector transmisor de esta enfermedad, mientras que el Aedes albopictus fue vector secundario. Durante los períodos epidémicos el principal reservorio es el hombre. En los períodos interepidémicos se identificaron como reservorios primates no humanos, roedores, aves y mamíferos pequeños.31-34 La mutación identificada en un gen de la envoltura viral llamado E1 (E1-Alanina226Valina), ha permitido que el virus se adapte satisfactoriamente al Aedes albopictus, el cual es el vector principal de la mayoría de los brotes recientes, facilitando la transmisión a la población humana expuesta. Los picos de actividad máxima de estos vectores es durante el día, en las primeras horas de la mañana y al atardecer. En el ciclo selvático se identificó la participación de Aedes furcifer y Aedes africanus. El virus se multiplica en el vector luego de la ingestión de sangre por el mosquito hembra del género Aedes al picar a personas infectadas en periodo de viremia, se produce dentro del vector la concentración infectante del virus en las glándulas salivales.35-40 La proximidad de las viviendas a los lugares de cría de los mosquitos vectores constituye un importante factor de riesgo, así como el aumento de los depósitos de agua naturales, fluviales y artificiales que sirven de criadero de los mosquitos, tales como cáscaras de coco, vainas de cacao, huecos de árboles, charcos en rocas, además de depósitos artificiales tales como neumáticos de vehículos o platos bajo macetas. Esta diversidad de hábitats explica la abundancia de Ae. albopictus en zonas rurales y periurbanas y en parques urbanos sombreados. Ae. Aegypti está asociado a las viviendas y tiene criaderos en espacios interiores, por ejemplo en floreros, recipientes de agua y tanques de agua en baños, además de los mismos hábitats exteriores artificiales que Ae. albopictus.41-45 Hospedero Afecta a todos los grupos de edad y de ambos géneros, los individuos no infectados previamente por el virus son susceptibles de adquirir la infección y desarrollar la enfermedad. Después de infectados, la inmunidad es prolongada, pensándose actualmente que es de por vida.46-48 Un factor de riesgo importante es la proximidad de las viviendas a lugares de cría de los mosquitos.47-50 Las epidemias pro-

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vocadas por la picadura de insectos tienden a extenderse muy rápidamente a través de la comunidad infectada hasta que el desarrollo de inmunidad entre la población detiene la transmisión. La epidemia no suele recurrir entonces hasta que vuelve a existir un número importante de población susceptible. La transmisión entre personas no inmunes puede perpetuar la situación (endemia) e incluso prevenir la aparición de nuevas epidemias. La situación se ve condicionada por la duración de la inmunidad.48-50

Mecanismos de transmisión El más importante es el biológico, en el cual el virus se multiplica en el vector. Luego de la ingestión de sangre por el mosquito hembra del género Aedes al picar a una persona infectada en periodo de viremia, se produce dentro del vector el periodo de incubación. En ese momento se alcanza la concentración infectante del virus en las glándulas salivales del vector; transmite la enfermedad al picar a un humano susceptible.51-55 La transmisión vertical se ha descrito en el 50% de los casos de mujeres embarazadas infectadas, durante el intraparto.32 No hay evidencia de que el virus se transmita a través de la leche materna.32 En un brote reciente, una enfermera que atendía a un paciente con la enfermedad también contrajo la infección, lo cual sugiere que ocurrió transmisión de persona a persona sin mediación por mosquitos vectores.56 Otro mecanismo de transmisión descrito ocurre en trabajadores de laboratorio que contrajeron la infección después de manipular sangre infectada.32

Cuadro clínico A menudo los pacientes solo tienen síntomas leves y la infección pasa inadvertida. El 3 al 28% de las personas infectadas son asintomáticas, pero contribuye a la diseminación de la enfermedad.32, 56-59 En las formas sintomáticas las manifestaciones clínicas son: a. Aguda. Fiebre alta de más de 39º C axilar, de comienzo brusco y dolores articulares severos, de 3 a 10 días de duración. Se acompaña de cefaleas, dolor de espalda difuso, mialgias, fatiga, náuseas, vómitos, poliartritis migratoria y conjuntivitis. Los síntomas articulares son simétricos en manos y pies, pero pueden estar presentes en articulaciones más proximales. Esta afectación articular obliga a los pacientes a permanecer postrados. Una vez que desciende la fiebre, a los 2 ó 3 días, aparecer exantema maculopapular en tronco y extremidades. En los niños se presentan ampollas similares a las quemaduras. Pueden tener petequias y gingivorragias puntuales. En esta fase existe una ligera trombocitopenia (<100.000 mm3), leucopenia, así como enzimas hepáticas, velocidad de eritrose-

dimentación y proteína C elevadas.60-65 En general el cuadro es autolimitado. La etapa aguda dura unos pocos días a un par de semanas. b. Subaguda. La mayoría de los pacientes a los 10 días evolucionan a la mejoría clínica. Sin embargo a los 2 ó 3 meses los síntomas reaparecen y presentan síntomas reumáticos como poliartritis distal, exacerbación del dolor articular y tenosinovitis hipertrófica subaguda de muñecas y tobillos. Algunos pacientes desarrollan trastornos vasculares periféricos transitorios (Síndrome de Raynaud), así como síntomas depresivos, fatiga general y debilidad.63-68 c. Crónica. Esta forma de presentación se define cuando los síntomas se mantienen por más de tres meses; y pueden permanecer durante un año o más. El síntoma más frecuente es la artralgia inflamatoria persistente en las articulaciones afectadas en la etapa aguda. También los pacientes presentan fatiga y depresión. Los factores de riesgo para las formas crónicas de la enfermedad son: edad menor de 5 años y mayor a 65 años, cuadro agudo severo y enfermedades articulares subyacentes.68-71 Estudios realizados en Sudáfrica, reportan que 12 a 18% de los pacientes infectados persisten con síntomas hasta 3 años después de contraer la enfermedad.

Manifestaciones atípicas Las manifestaciones atípicas por virus Chikungunya se deben a efectos directos del virus, la respuesta inmunológica frente al virus o la toxicidad de los medicamentos.65-72 Se han reportado: meningoencefalitis, encefalopatía, convulsiones, neuropatía, síndrome de Guillain-Barré, síndrome cerebeloso, paresia y parálisis, neuritis óptica, retinitis, uveítis, miocarditis, pericarditis, insuficiencia cardiaca, arritmia, hiperpigmentación fotosensible, úlceras intertriginosas, dermatosis vesiculobullosas; y más raras son algunas complicaciones como nefritis e insuficiencia renal aguda y respiratoria.

Diagnóstico El diagnóstico es clínico, de laboratorio y epidemiológico.10-15,25-30, 32,56-69 Para el diagnóstico de laboratorio se utilizan tres tipos de pruebas: Aislamiento viral. Se realiza en muestras de suero en fase aguda o en mosquitos de campo, antes de los 8 días del inicio de la enfermedad. RT- PCR (reacción en cadena de la polimerasa con trasncriptasa reversa), para detección del ARN del CHIKV. Se recomienda para la confirmación de casos en suero, desde el primer día de aparición de los síntomas hasta el séptimo día. Pruebas serológicas: ELISA de captura del anticuerpo IgM (MAC- ELISA), es positivo a partir del sexto día de la enfermedad y persiste durante dos meses; posteriormente

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cae a niveles no detectables. La sensibilidad es de 93% y la especificidad de 95%. ELISA para IgG permanece positivo toda la vida.

Diagnóstico diferencial Paludismo, dengue: ambas enfermedades pueden ocurrir al mismo tiempo en un mismo paciente; leptospirosis, infección por el virus de O´nyong nyong, el cuadro clínico es muy similar: artritis, fiebre y erupciones cutáneas (esta enfermedad se encuentra limitada a algunos países africanos); Fiebre reumática, artritis reumatoide juvenil.

Tratamiento50-62,72-78 No existe un tratamiento farmacológico antiviral específico ni vacuna comercializada para esta enfermedad. El tratamiento es sintomático. En la enfermedad aguda se indica reposo, abundantes líquidos y paracetamol. En pacientes con dolor severo se aconseja valorar la indicación de corticoides o narcóticos a corto plazo. En la fase subaguda y crónica, según la severidad, deben evaluarse si se utilizan corticoides orales o intraarticulares, antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tópicos.

Medidas de salud pública La Organización Mundial de la Salud y la Secretaria de Salud de México, han emitido las siguientes recomendaciones para una estrecha vigilancia epidemiológica, estar alertas y prevenidos para una respuesta adecuada, pues con el cambio climático global, los hábitat se han modificado, así como el entorno de los domicilios rurales, y la movilidad aérea y terrestre del ser humano es más rápida, con lo que se favorece la emergencia de problemas infecciosos agudos o crónicos, con repercusiones sanitarias, políticas, sociales, económicas, impacto laboral y ausentismo escolar.16-20,57-60,72-85 La notificación sanitaria es importante para el control y seguimiento. Por consiguiente, las medidas de salud pública para reducir al mínimo la exposición a mosquitos se convierten en imperativas para prevenir la diseminación del brote. Es importante educar al paciente y a otros miembros de la familia acerca del riesgo de transmisión y las maneras del control de los vectores y su disminuir el contacto vector-paciente, porque este problema está ya entre nosotros y debemos reconocerlo.80-85

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ACTUALIDADES

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Camacho Ramírez y cols.

Dengue Neonatal. Reporte de un caso

Camacho Ramírez, Rocío Isabel* Ávila Reyes, Ricardo** Sánchez Zapata, Ma. Hilda* Guerrero Méndez, Norma Alicia* Brussollo Ceballos, Regina*** Herrera Pen, Mariana** Velázquez Quintana, Nora Inés** Morris Garza, Carlos Guillermo****

Neonatal Dengue Infection Report of a case

Fecha de aceptación: julio 2014

Resumen introducción. El dengue virus es miembro de la familia Flaviviridae y son cuatro los serotipos (DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4). En zonas endémicas ocasiona epidemias en la población adulta y pediátrica. Es rara la transmisión vertical, es necesario encontrar positividad inmunológica en la madre y el recién nacido para su confirmación. caso clínico. Femenino grávida de 37 semanas con fiebre por dengue confirmado por prueba rápida IgM positiva y NS1 positivo A las 39 semanas obtiene por cesárea neonato masculino, a las 48 horas de vida reporta pruebas para dengue IgM positivo, IgG negativo y NS1 positivo, y plaquetopenia. Se envía a hospital de tercer nivel donde se monitoriza la plaquetopenia misma que corrige a valores normales al décimo día de vida y se egresa. Se confirmó NS1, IgM positivo, se identifica por RT PCR en tiempo real DENV-1.

La transmisión vertical de dengue es poco frecuente, la incidencia se reporta en 1.6%, la infección por dengue vertical se ha descrito en serie de casos aislados. En los últimos años se reporta la transmisión vertical de dengue con severas afectaciones tanto en el feto como en el recién nacido. Existe controversia sobre si el virus del dengue es o no de transmisión vertical. Su confirmación requiere la presencia de IgG e IgM específica tanto en la madre como en el RN o aislamiento viral en sangre periférica del neonato o identificación viral en la placenta. El presente caso desarrolló trombocitopenia asintomática.

discusión.

Palabras clave: Dengue virus, dengue neonatal, transmisión vertical por dengue.

Neonatal Dengue Infection. A Case Report introduction. The dengue virus is a member of the Flaviviridae family with four serotypes (DEN -1, DEN -2, DEN -3, DEN -4). Causes epidemic outbreaks in endemic areas among adult and pediatric population. Vertical transmission is rare, it is necessary immune positivity in the mother and newborn for confirmation. case report. A 37 week pregnant female with dengue fever confirmed by positive rapid test NS1 IgM positive. At 39 weeks a male infant is obtained by cesarean section, at 48 hours of life test reports for dengue IgM are positive, IgG negative and positive NS1, as well as thrombocytopenia. He was referred to a tertiary hospital where platelets were closely monitored to normality at the 10th day of day of life and was discharged. NS1 and IgM were confirmed positive identified by real-time RT PCR DENV -1.

Vertical transmission of dengue is rare, the incidence is reported in 1.6% Vertical dengue infection has been described in series of isolated cases. In recent years the vertical transmission of dengue with severe effects on both the fetus and the newborn is reported. Controversy exists over whether the dengue virus is vertically transmitted or not. The confirmation requires the presence of specific IgG and IgM in both the mother and the NB or viral isolation in neonatal peripheral blood or placental viral identification. This case developed asymptomatic thrombocytopenia.

discussion.

Keywords: Dengue virus, neonatal dengue, vertical dengue transmission.

*Departamento de Epidemiología. Hospital Infantil de Tamaulipas. **Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Hospital Infantil de Tamaulipas. ***Laboratorio Estatal de Tamaulipas. ****Dirección del Hospital Infantil de Tamaulipas

Correspondencia: Dra. Rocío I. Camacho Ramírez. Depto. de Epidemiología, Hospital Infantil de Tamaulipas, Cd. Victoria, Tamaulipas. Dirección electrónica: rosycamachormz@hotmail.com

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CASO CLÍNICO

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Introducción El dengue virus es miembro de la familia Flaviviridae y son cuatro los serotipos (DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4). Esta infección transmitida por mosquitos puede ser asintomática o dar lugar a una fiebre indiferenciada, fiebre por dengue (FD) o fiebre hemorrágica por dengue (FHD) que puede conllevar pérdida de plasmática, que posiblemente puede convertirse en un shock hipovolémico, hasta choque por dengue. El dengue tiene carácter epidemiológico afectando áreas endémicas como en América, en el sur de Europa, norte de África, el este de Mar Mediterráneo, Asia y Australia y en varias islas en el Océano Índico, el Pacífico sur y central, así como en el Mar Caribe.1-3 Esta enfermedad que se consideraba principalmente una enfermedad de la niñez, recientemente ha tenido aumento en adultos, causando que las mujeres embarazadas sean más susceptibles a esta infección que en el pasado.4 La transmisión vertical es poco frecuente, y el curso de la infección por dengue vertical en los recién nacidos se ha descrito en serie de casos aislados. En los últimos diez años se ha reportado la transmisión vertical de dengue con severas afectaciones tanto en el feto como en el recién nacido. Se describe la tasa de incidencia de la transmisión vertical del 1.6%. Las manifestaciones clínicas del dengue por transmisión materno-fetal en el recién nacido hasta ahora reportadas son: taquipnea, intolerancia a la alimentación e hipoglucemia asociada a fiebre, petequias, hepatomegalia, trombocitopenia, erupción cutánea, derrame pleural, prematurez y complicaciones hemorrágicas que conducen al síndrome de dengue-shock.1 El diagnóstico de dengue en la madre y/o el recién nacido se confirma por la presencia de anticuerpos específicos IgM (ELISA), por cultivo del virus o por la detección de ARN viral (PCR).2 Se considera que entre mayor sea el tiempo entre la infección materna por dengue y el nacimiento del producto, el recién nacido estará más protegido contra el dengue neonatal grave por los anticuerpos IgG maternos. Además, la infección previa en la madre, por cualquiera de los cuatro virus del dengue, reduce el período de seroconversión. Se presenta un caso de una madre que desarrolló fiebre por dengue no grave con datos de alarma a las 39 semanas de gestación, cuyo producto desarrolló dengue neonatal no grave.

Caso clínico Femenino de 32 años de edad. Gesta 3, cesáreas 2, con antecedente de importancia de haber padecido fiebre por dengue no grave con datos de alarma confirmados por prueba rápida IgM positiva y NS1 positivo a las 37 semanas de gestación. Curso con cefalea, dolor abdominal y plaquetopenia, se internó en el Hospital General de Cd. Victoria por una semana. Egresa y a la semana siguiente (39 semanas de gestación) con actividad uterina que culmina en cesárea en Hospital Rural del IMSS Oportunidades de Hidalgo Tamaulipas, se obtuvo producto único vivo del sexo masculino, Apgar 8-9, peso de 3 kg, estatura 48 cm y perímetro cefálico 34.5 cm., al cual se le deja en aloja156

miento conjunto y a las 48 horas de vida reporta pruebas para dengue IgM positivo, IgG negativo y NS1 positivo, Hb 16.4g/dL, Hto. 47.9%, leucocitos de 15,300 mmc, plaquetas 80,000 mmc. Ante la plaquetopenia se decide enviar al neonato al Hospital Infantil de Tamaulipas. Ingresa a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales al cuarto día de vida, sin datos relevantes en su examen físico, se ofrece alimentación y nueva biometría hemática Hb 14gr% Hto. 38.2%, Leucocitos 15.200 mmc, predominio linfocitario 72%, plaquetopenia de 58,000 mmc, se repite IgM e IgG para dengue, resultando el primero positivo y el segundo negativo. Se envía muestra al Laboratorio Estatal de Tamaulipas para realizar Elisa/AgNS1 resultando positivo. El resto de los estudios: electrolitos séricos, pruebas de función hepática, perfil tiroideo, química sanguínea, procalcitonina, con valores normales. Permanece en vigilancia, tolerando incremento en su fórmula láctea, presenta invariablemente en los días subsecuentes polipnea; al sexto día se visualiza en radiografía de tórax zonas apical y medial del pulmón derecho, aumento en la condensación y pequeñas áreas dispersas de opacificaciones, se le considera como neumonía nosocomial por lo que se inicia manejo con cefotaxima, al séptimo día se le escucha soplo en C 2-4 grado VI/ VI, hígado en 4-3-2 cm en líneas convencionales, se solicita valoración por Cardiología Pediátrica realizando ecocardiograma el cual reportó: Comunicación interauricular ostium secundum de 3.6 mm con corto circuito de izquierda a derecha, Comunicación interventricular muscular de 3.3 mm corto circuito de izquierda a derecha con gradiente trans-CIV 30 mmhg (sic). Se hace la referencia de no tener repercusión hemodinámica y se le cita a Cardiología por consulta a su egreso. Se reporta por RT PCR tiempo real positivo para dengue Tipo 1 (DENV - 1). Durante los siguientes días se le monitoriza su nivel de plaquetas, mismo que inició ascenso a 99,000 mmc hasta 237,000 mmc al décimo día de vida, en que egresa con peso de 2,880 g, 51 cm de estatura y se cita por la consulta de neonatología.

Discusión El dengue es un problema de salud pública en el trópico y zonas subtropicales, con alrededor de 100 millones de casos cada año, y es responsable de 25 000 muertes en todo el mundo. El dengue es causado por cuatro serotipos del virus del dengue del género Flavivirus y es transmitido por los mosquitos (Aedes aegypti). Los síntomas del dengue en el adulto son múltiples, van desde dolor de cabeza, fiebre, dolor muscular y articular. La fiebre hemorrágica del dengue (FHD), es una de las principales complicaciones.2 A pesar de la prevalencia del dengue en ambientes tropicales, pocos son los reportes sobre las consecuencias maternas y fetales durante el embarazo ya que de acuerdo a lo publicado por Mirovsky en 1965,3 el dengue ha tenido una reputación de ser inofensivo durante el embarazo. Sin embargo recientemente se han reportado casos de transmisión materno-fetal del virus a veces con consecuencias graves. Fernandes y

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DENGUE NEONATAL. REPORTE DE UN CASO

Camacho Ramírez y cols.

cols., reportan trece casos en los cuales en tres se determinó la transmisión vertical, uno por IgM y dos por aislamiento viral en la placenta. El promedio fue de 33.1 semanas de gestación con peso promedio de 2 334 g. Siete fueron pretérmino. Dos fallecieron, uno in útero y el otro por prematurez extrema, cinco casos fueron asintomáticos, otros reportaron ictericia, vómito y datos inherentes a membrana hialina. En tres casos existió trombocitopenia, no se pudo asociar la muerte al dengue, se atribuyó más a la prematurez extrema y sus complicaciones como sepsis y membrana hialina grave. Basurko y cols. reportan en una serie de 20 casos de madres gestantes con dengue: prematurez (20%), muerte fetal in útero (3.8%: 2 casos), aborto involuntario (3.8%: 2 casos), sufrimiento fetal durante el parto (7.5%: 4 casos), transmisión materno-fetal (5.6%: 3 casos) y muerte neonatal (1.9%: 1 caso). La detección de la transmisión vertical fue en 2 casos por positividad de IgM y otro por detección del virus (Tipo 2).2. En otras casuísticas menores,4 reporta un caso de mayor gravedad del recién nacido, manifestando fiebre al quinto día llegando a la hipotensión e hipoperfusión tisular revertido por cargas de cristaloides y desarrollo incluso de derrame pleural, sangrado gástrico y cuenta plaquetaria de 16,000 mmc. Se determinó al noveno día IgM por ELISA para dengue en ambos, madre e hijo, resultando positivo. Otro caso sin manifestaciones graves, el neonato desarrolló fiebre al quinto día y hasta el noveno, plaquetopenia al sexto día de vida y regresando a valores normales la cuanta plaquetaria al treceavo día de edad. Manifestó rash al noveno día. Las titulaciones de IgM por ELISA fueron crecientes del día 8 al 21 tanto en la madre como en el neonato, y por prueba de reacción de cadena de polimerasa dieron positivos a DEN-4 al octavo día. En estos dos casos, llama la atención el inicio al quinto día de vida, es decir se desarrolló el dengue pos parto, Sirinavin y cols.,4 hace referencia sobre una casuística de quince casos más los dos que reporta con transmisión vertical de dengue cuyas mujeres embarazadas tuvieron fiebre por dengue indistintamente del primer al tercer trimestres del embarazo y no se encontró ninguna anomalía en sus hijos, pero se observó mayor tasa de muerte fetal en el embarazo dengue infectado, sugiriendo que la infección por dengue podría aumentar el riesgo de mortalidad fetal. Los 17 recién nacidos de dicha revisión tuvieron trombocitopenia y 13 neonatos con recuentos de plaquetas < 30 000/mm3; a pesar de esto, no hubo problemas de sangrado excepto sangrado gástrico mínimo en dos neonatos. Por lo que se especula que la trombocitopenia por sí sola no predice la existencia de hemorragia clínicamente importante, pero si la duración del choque, y que no hay correlación entre la recuento plaquetario y el sangrado o la gravedad del sangrado. La trombocitopenia exclusivamente no es por lo tanto indicación para la administración de la sangre o producto de la sangre en pacientes que tienen infección por dengue, Los riesgos de sangrado e indicaciones para la transfusión de plaquetas en los recién nacidos con infección por dengue y trombocitopenia puede ser diferente a la de los niños y adultos. Un inusual caso con trombocitopenia prolongada en un recién nacido (2 meses) probablemente no era causado por infección de dengue. Se considera que la incubación de la infección por dengue en niños y adultos es generalmente 3-8 días

después de la picadura del mosquito Aedes aegypti. Los intervalos de tiempo entre el inicio de la fiebre en las madres y sus recién nacidos van de 5-13 días (media 7), pero el período de incubación de la infección vertical no se puede determinar debido a que el momento de la adquisición del virus en un recién nacido es desconocido. Fonseca-Becerra y cols. reportan dos casos, ambos de término, el primero manifiesta la enfermedad al cuarto día, y el segundo desde el nacimiento, se dio manejo ventilatorio, la trombocitopenia llegó a 15,000 mmc, hubo sangrado digestivo y pulmonar, y a pesar de la gravedad, tuvo resolución favorable; en ambos casos el resultado en binomio de la IgM para dengue fue positiva.5 En nuestro medio, durante la epidemia de dengue en 2002, Castellanos-Morfín y cols.6 publican un caso de transmisión vertical de dengue cuya manifestación de fiebre en el neonato inició al tercer día de vida (octavo día de dengue hemorrágico en la madre), por cuatro días tuvo el proceso febril, presentó irritabilidad, llanto intenso y reflejos osteotendinosos aumentados, llegando a la sospecha clínica de neuroinfección; desarrolló plaquetopenia y leucopenia, se confirmó la transmisión vertical de dengue por positividad de IgM tanto en la madre como en el neonato, habiendo tomado la serología al sexto día. Egresó a los 12 días de vida sin complicaciones. Concluye el autor en la importancia del diagnóstico materno temprano, fundamentado en la sospecha clínica y epidemiológica y la confirmación mediante pruebas de laboratorio ofreciendo tratamiento adecuado y oportuno. Puntualiza que se debe hacer diagnóstico diferencial con un síndrome séptico del recién nacido. Sobre este punto, en la mayoría de las casuísticas reportan manejo de sepsis previo al establecimiento del diagnóstico de la infección vertical.1-6 Por tanto, en general se considera que la mayoría de los neonatos con síntomas desarrollan fiebre entre el 4° y 5° día de vida, en nuestro caso al segundo día, con duración entre 1 y 5 días el proceso febril, puede existir rash petequial y hepatomegalia, desarrollar patología severa similar a sepsis, ictericia, algunos casos con derrame pleural, hemorragia digestiva, pulmonar, datos de hipoperfusión hasta falla circulatoria, hemorragia intracerebral masiva y muerte. La trombocitopenia se desarrolla a distintos niveles, hay alteración en las pruebas de función hepática, prolongación de los tiempos de coagulación en algunos casos, con el consecuente riesgo de hemorragia, aunque algunos no desarrollan hemorragia como se refirió anteriormente. La mayoría de neonatos se recuperan sin complicaciones (1 hasta acabar). Empero los casos de dengue de transmisión vertical en prematuros, el desarrollo de enfermedad de membrana hialina no cambia el curso, por lo que la atención integral del prematuro se debe dar paralelamente, en tales casos, pasado el tiempo crítico de la enfermedad por dengue (5-7 días), si es que existe trombocitopenia prolongada, considerar si puede deberse a otra naturaleza. La transmisión vertical ha sido reportada entre 1.6% (1 hasta el tope). Esto se reporta en una serie de 63 mujeres con IgM positiva al momento del parto y solo un neonato tuvo IgM positiva (1.6%), sin embargo se reporta hasta 5.3% en otras casuísticas.7 Pocos casos en todo el mundo son series de casos1-7 o casos aislado,8-9 aun en periodos de brotes o epidemias, los reportes de transmisión vertical son bajos, lo cual puede indicar que la transmisión

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CASO CLÍNICO

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es baja o que el reconocimiento y el reporte son deficientes o bien se cree que la infección vertical por dengue es subdiagnosticada y subreportada.1- 8 Sin contar que los estudios serológicos en neonatos son en aquellos cuyas madres resultaron con IgM positiva y algunas madres tienen niveles indetectables de IgM al momento del parto, siendo que ya existió la adquisición del dengue in útero, pudiendo existir por tanto IgM materna negativa pero con IgM positiva en su hijo. Muchos casos de transmisión vertical se pueden perder, ya sea porque son asintomáticos o tienen una clínica similar a sepsis bacteriana neonatal. De hecho, muchos de los recién nacidos con transmisión vertical de los casos descritos en los informes de casos recibieron antibióticos porque la sepsis bacteriana neonatal no se puede descartar. El serotipo 2 es el que mayormente se ha asociado a la transmisión vertical. Lo anterior se puede explicar por la alta circulación de éste o su facilidad para cruzar la barrera placentaria. Algunos autores reportan que las manifestaciones graves del dengue en neonatos se desarrollan cuando los síntomas maternos ocurren cerca al término o al momento del parto y la madre no tiene tiempo para producir anticuerpos protectores, por lo que estaría claro que la inmunopatogénesis es la causa de la infección congénita por dengue. La presencia de choque y de manifestaciones hemorrágicas vistas durante el período neonatal puede ser atribuida a la transferencia de anticuerpos circulantes desde la madre, explicada con base en la teoría de acrecentamiento (enhancement).6 De acuerdo con ésta, el desarrollo de dengue grave ocurre como resultado de la replicación aumentada del virus en presencia de anticuerpos preexistentes contra algún otro serotipo. Por tanto el diagnóstico de dengue neonatal recae en la detección de anticuerpos de IgM (Elisa) contra el dengue, el cual es un método adecuado para determinar la infección reciente o aguda porque está presente tempranamente en la infección y puede persistir por más de seis meses. Como la IgM no cruza la placenta la detección en el neonato es considerada como evidencia de transmisión vertical. De igual modo, la prueba de antígeno NS1 para dengue se emplea y la reacción en cadena de polimerasa (PCR) para la detección directa del virus o seroconversión también se usa para detectar la transmisión vertical así como la identificación del serotipo viral en tejido placentario por Inmunohistoquímica.1-9 La vida media de los anticuerpos en el neonato es aproximadamente de 42 días, para los 12 meses los

anticuerpos desaparecen por completo en todos los lactantes. La manifestación de la enfermedad en el primer día de vida sugiere una transmisión intrauterina del virus. Se considera que la clave del éxito en el manejo de la transmisión vertical de dengue es tener conciencia de la posibilidad de infección por dengue (especialmente en zonas endémicas), antes o después del parto en la mujer embarazada febril, en conjunto con su recién nacido, y la confirmación mediante pruebas serológicas y virológicas rápidas; así mismo, estar familiarizado con la evolución clínica de la infección vertical por dengue durante el período perinatal tanto en la madre como en el recién nacido, y dar manejo apropiado.4 Puesto que el dengue puede dar manifestaciones de infección, impera la necesidad del diagnostico serológico en nuestra región donde existe una transmisión elevada y permanente de flavivirus del dengue 4; hay que tener en mente esta infección ante la presencia de pacientes con cuadros febriles sugestivos de dengue y con énfasis en las mujeres embarazadas. En el presente caso se obtuvo una evolución satisfactoria, se llegó a la determinación de transmisión vertical por el resultado de IgM positivo y NS1 positivo en ambos, realizado tanto en el sitio donde nació como en el hospital al que se refirió al paciente, siendo confirmatorio por el Laboratorio Estatal. Hay mucha controversia sobre si el virus del dengue es o no de transmisión vertical. Su confirmación requiere la presencia de IgG e IgM específica tanto en la madre como en el RN.10 En el presente caso resultó positivo en ambos tanto IgG, NS1 y en el neonato resultó positivo en la prueba de neutralización y detección molecular del genoma viral (RT- PCR) a virus Tipo 1 (DENV - 1). Por lo que se consideró la existencia de transmisión vertical, por ser de presentación escasa dio lugar a reportar el caso. Respecto al tipo de identificación viral, en la literatura encontramos que mayormente los casos de transmisión vertical se identifica al DENV-2, seguido del DENV-4, escasamente DEN-1, y ninguno por DENV-3. Siendo el DENV-2 asociado con mayor morbilidad en el neonato.1-11 Concluimos que se debe alertar tanto al obstetra como al pediatra de la existencia de una transmisión vertical por dengue en madres con fiebre antes, durante o posterior al parto, y que se encuentre en alguna zona endémica de dengue. Independientemente del trabajo para sepsis en el neonato, se debe tomar serología para dengue si es alta la sospecha de esta infección en la madre.

Referencias 1. Fernandes-Alvarenga C, Glória Silami V, Brasil P, Herdy

Boechat ME, Coelho J, Ribeiro Nogueira RM. “Dengue during Pregnancy: A Study of Thirteen Cases”. Am J Infect Dis 2009: 5; 288-293 2. Basurko C, Carles G, Youssef M, Guindi W. “Maternal and foetal consequences of dengue fever during pregnancy”. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 147 (2009) 29-32 3. Mirosky J, Ga N. “Influence of dengue on pregnancy and the fetus”. Gynecol Obstet 1965; 64: 673-676. 4. Sirinavin S, Nuntnarumit P, Supapannachart S, Boonkasidecha S, Techasaensiri C, Yoksarn S. “Vertical Dengue

158

Infection. Case Reports and Review”. Pediatr Infect Dis J 2004; 23: 1042-1047. 5. Fonseca-Becerra CE, Bayona-Ospina MA. “Dengue en embarazadas y en recién nacidos: Presentación de dos casos en Neiva (Huila, Colombia) y revisión de la literatura”. Rev Colomb Obstet Ginecol 2010; 61: 71-77. 6. Castellanos-Morfín J, Hernández-Pérez P, Arellano-Cortés B, Newton-Sánchez OA, Espinoza-Gómez F. “Reporte de un caso de dengue neonatal”. Bol Med Hosp Infant Mex 2006; 63: 202-206. 7. Pouliot SH, Xiong X, Harville E, Paz-Soldan V, Tomashek KM, Breart G, Buekens P. “Maternal dengue ande

Enfermedades Infecciosas y Microbiología, vol. 34, núm. 4, octubre-diciembre 2014

DENGUE NEONATAL. REPORTE DE UN CASO

Camacho Ramírez y cols.

pregnancy outcomes. A systematic review”. Obstetrical ande Gynecological Survey 2010; 65: 107-118 8. Berberian G, Farina D, Rosanova MT, Hidalgo S, Enría D, Mitchenko A, Moreno J, Sanchez I. “Dengue perinatal. Perinatal dengue infection”. Arch Argent Pediatr 2001; 109: 232-236. 9. Petdachai W, Sila’on J, Nimmannitya S, Nisalak A. “Neonatal dengue infection: Report of dengue fever in a 1-Day-Old-Infant”. Southeast Asian J Trop Med Public Health 204; 35: 403-407.

10. Jaroszuk ML, Leguizamon CS, Fridich AE, Olivetti FV.

“Enfermedad del dengue en el embarazo”. Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina 2011; 210: 12-18. 11. Silva-Delgado H, Ruiz-Ríos JC, Vela-Barbarán, Rengifo-Del Aguila D, García-M M, Rodríguez-Benavides L, Mendoza-Ticona A. “Dengue neonatal en el Perú: Reporte de un caso”. Rev Perú MEd Exp Salud Pública 2001; 29: 140-144.

Enfermedades Infecciosas y Microbiología, vol. 34, núm. 4, octubre-diciembre 2014

159

ÍNDICE ENF INF MICROBIOL 2014

INDEX January-March 2014

ÍNDICE enero-marzo 2014 5|

· Editorial

Zamudio Lugo, I.

· Estudio de prevalencia de infecciones nosocomiales en un hospital pediátrico de tercer nivel de atención

· Factores de riesgo y mortalidad asociada a mediastinitis en pacientes sometidos a cirugía cardiaca

13|

· Bacteriología urinaria en niños con discapacidad

26|

Reyes Hernández, D. Reyes Hernández, K.L.

López Cruz, G. Reyes Gómez, U. Gallegos Velasco, B.

· Perfil epidemiológico de la leishmaniasis: una enfermedad olvidada en México

31|

CLINICAL CASE

· Histoplasmosis adrenal bilateral: presentación de un caso y revisión de literatura

37|

· Agradeciemiento a revisores

43|

49|

Zamudio Lugo, I.

· From the editors Zamudio Lugo, I.

ORIGINAL RESEARCH ARTICLES

ARTÍCULOS ORIGINALES · Pacientes de sexo masculino, ¿Mayor susceptibilidad a infecciones por Staphylococcus aureus resistente a meticilina?

50|

54|

· Lipodistrofia asociada a VIH y sus complicaciones metabólicas

54|

· HIV-associated lipodystrophy and metabolic complications

59|

· Factores de riesgo de infección del sistema de derivación ventriculoperitoneal en pacientes pediátricos

59|

· Risk factors for infection of ventriculoperitoneal shunt system in pediatric patients

50|

Bujanos Buenrostro, I. Rivera Morales, I.M. Ramos Jiménez, J. Erhard Ramírez, A.

REVIEW ARTICLES

ACTUALIDADES · Los aceites ozonizados en el tratamiento de enfermedades infecciosas

64|

CLINICAL CASE

CASO CLÍNICO · Identificación de bacteremia oculta del lactante utilizando la prueba de Septifast: A propósito de un caso Covián Molina, M.E. Limón Rojas, A.E. Valenzuela Méndez E. Ortiz Ibarra, F.J. Reyna Figueroa, J.

· The ozonized oils in the treatment of infectious diseases Curtiellas Piñol, V.

Curtiellas Piñol, V.

69|

Bujanos Buenrostro, I. Rivera Morales, I.M. Ramos Jiménez, J. Erhard Ramírez, A.

Romero García, M.V. León Ramírez, Á.R. Carreón Guerrero, J.M. Romero García, F.I.

64|

· Male patients. Is there increased susceptibility to infections by methicillin-resistant Staphylococcus aureus? Rivas Rangel, A G. González Castilla, E. De Lira Torres, M.A. Flores Santos, A. Fragoso Morales, L.E.

Rivas Rangel, A G. González Castilla, E. De Lira Torres, M.A. Flores Santos, A. Fragoso Morales, L.E.

160

· Acknowledgement to Reviewers

INDEX April-June 2014

ÍNDICE abril-junio 2014 · Editorial

· Bilateral adrenal histoplasmosis: case report and literature review Vargas García L.F. Ramírez Rosales A. De Leija Gómez M.A. Ayala-Gaytán J.J.

Vargas García L.F. Ramírez Rosales A. De Leija Gómez M.A. Ayala-Gaytán J.J.

49|

· Leishmaniasis: epidemiological profile froma forgotten disease in Mexico Sosa Ávila Ediel J. Caro Lozano J. Zúñiga Carrasco I.R.

CASO CLÍNICO

43|

Reyes Hernández, D. Reyes Hernández, K.L.

REVIEW ARTICLES

Sosa Ávila Ediel J. Caro Lozano J. Zúñiga Carrasco I.R.

37|

· Urine bacteriology in children with disabilities López Cruz, G. Reyes Gómez, U. Gallegos Velasco, B.

ACTUALIDADES 31|

· Risk factors and mortality associated with mediastinitis in patients undergoing cardiac surgery González Flores, S. Molina Gamboa, J. Villela Martínez, L.M.

González Flores, S. Molina Gamboa, J. Villela Martínez, L.M.

26|

· Prevalence study of nosocomial infections in a third level pediatric hospital Ortega Franco, C.C. Jiménez Sánchez, S. Romo Martínez, J. Arriaga Dávila, J.J.

Ortega Franco, C.C. Jiménez Sánchez, S. Romo Martínez, J. Arriaga Dávila, J.J.

13|

Zamudio Lugo, I.

ORIGINAL RESEARCH ARTICLES

ARTÍCULOS ORIGINALES 6|

· From the editors

69|

· Identification of occult bacteriemia in infants using SeptiFast: Case Report Covián Molina, M.E. Limón Rojas, A.E. Valenzuela Méndez E. Ortiz Ibarra, F.J. Reyna Figueroa, J.

Enfermedades Infecciosas y Microbiología, vol. 34, núm. 4, octubre-diciembre 2014

ÍNDICE ENF INF MICROBIOL 2014

INDEX July-September 2014

ÍNDICE julio-septiembre 2014 77|

77|

· Editorial

Peregrino Bejarano, L.

· Repercusión perinatal y reproductiva de la infección por Chlamydia trachomatis y Mycoplasma

78|

· Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica en recién nacidos menores de 1 500 gramos

86|

· Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli productoras de beta-lactamasas de espectro extendido, aisladas en pacientes con infección asociada a los cuidados de la salud en un hospital universitario

92|

Casanova Román, G. Ortiz Ibarra, Federico J. Reyna Figueroa, J.

García Oropeza, A. Cardoso Ya, G. Limón Rojas, A.E.

86|

92|

100|

· ¿Por qué estudiar a las bacterias anaerobias obligadas?

105|

Narváez Hernández, E. Méndez Sánchez, E.R. Candolfi Arballo, O.

Castillo Martínez, N.Al. Dávila Lezama, A. Cerón Ramírez, L.M.

Ostria Hernández, M.L. Hernández Cortez, C. Castro Escarpulli, G.

· Yeast presence in the nasal cytology as possible cause of chronic rhinosinusitis

Ostria Hernández, M.L. Hernández Cortez, C. Castro Escarpulli, G.

CLINICAL CASE

CASO CLÍNICO · Uvulitis infecciosa, reporte de caso

115|

· Infectious Uvulitis, a case report

119|

IN MEMORIAM

119|

IN MEMORIAM

Reyes Hernández, K.L. Reyes Hernández, D.. Hernández Lira, S. Reyes Hernández, U.

Reyes Gómez, U. Pérez Pacheco, O. Garzón Sánchez, E.

125|

· Editorial

López-Gatell, H.

· Leptospirosis, revisión de manifestaciones clínicas en pacientes del estado de Tabasco, hospitalizados en el Hospital Regional de Alta Especialidad "Dr. Gustavo A. Rovirosa Pérez", durante el período 2007 a 2011

126|

· Primer estudio molecular de Streptococcus agalactiae serotipo V en Misiones, Argentina

132|

· Conductas de riesgo y nivel de conocimientos sobre papilomavirus humano en universitarios del noreste de Argentina

140|

· Generación de anticuerpos neutralizantes contra el virus de inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1)

145|

· Risk behaviors and level of knowledge about human papillomavirus in Northeastern University, Argentina

· Artículo de revisión aspectos clínico epidemiológicos de la infección por Virus Chikungunya

149|

· Generation of neutralizing antibodies against Human Immunodeficiency Virus Type 1 (HIV-1) Paulino, R.

Paulino, R.

· Clinical and epidemiological aspects of Chikungunya virus infection Frías Salcedo, J.A.

Frías Salcedo, J.A.

CLINICAL CASE

CASO CLÍNICO · Dengue Neonatal. Reporte de un caso Camacho Ramírez, R.I. Ávila Reyes, R. Sánchez Zapata, M.H. Guerrero Méndez, N.A.

· Streptococcus agalactiae serotype V, first molecular study in Misiones, Argentina

REVIEW ARTICLES

ACTUALIDADES

155|

· Leptospirosis, a revision of clinical manifestations in patients attended in high specialty hospital, “Dr. Gustavo A. Rovirosa Pérez“, Tabasco state, during the period 2007 to 2011

Medina, M.L. Medina, M.G. Merino, L.A.

149|

López-Gatell, H.

Laczeski, M. Novosak, M. Quiroga, M. Vergara, M.

145|

· From the editors

Valencia Serrano, N. Camargo, J.A. Muñoz Pérez, H.

140|

Reyes Gómez, U. Pérez Pacheco, O. Garzón Sánchez, E.

ORIGINAL RESEARCH ARTICLES

ARTÍCULOS ORIGINALES

132|

Reyes Hernández, K.L. Reyes Hernández, D.. Hernández Lira, S. Reyes Hernández, U.

INDEX October-December 2014

ÍNDICE octubre-diciembre 2014

126|

Castillo Martínez, N.Al. Dávila Lezama, A. Cerón Ramírez, L.M.

· Reasons to study obligate anaerobic bacteria

115|

125|

Millán, B. Araque, M.

REVIEW ARTICLES

· Presencia de levaduras en la citología nasal como posible causante de rinosinusitis crónica Narváez Hernández, E. Méndez Sánchez, E.R. Candolfi Arballo, O.

105|

Camacho Ramírez, R.I. Velázquez Quintana, N.I.

· Extended-spectrum beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli isolated from patients with health care-associated infection in a university hospital Abreu, S. Varela, Y.

ACTUALIDADES 100|

Casanova Román, G. Ortiz Ibarra, Federico J. Reyna Figueroa, J.

· Systemic inflammatory response syndrome in newborns of body weight below 1 500 grams Ávila Reyes, R. Rangel García, R.A. Herrera Pen, M.

Millán, B. Araque, M.

Abreu, S. Varela, Y.

· Perinatal and reproductive repercussion of the infection by Chlamydia trachomatis and Mycoplasma García Oropeza, A. Cardoso Ya, G. Limón Rojas, A.E.

Camacho Ramírez, R.I. Velázquez Quintana, N.I.

Ávila Reyes, R. Rangel García, R.A. Herrera Pen, M.

Peregrino Bejarano, L.

ORIGINAL RESEARCH ARTICLES

ARTÍCULOS ORIGINALES 78|

· From the editors

Brussollo Ceballos, R. Herrera Pen, M. Velázquez Quintana, N.I. Morris Garza, C.G.

155|

· Neonatal Dengue Infection. Report of a case Camacho Ramírez, R.I. Ávila Reyes, R. Sánchez Zapata, M.H. Guerrero Méndez, N.A.

Enfermedades Infecciosas y Microbiología, vol. 34, núm. 4, octubre-diciembre 2014

Brussollo Ceballos, R. Herrera Pen, M. Velázquez Quintana, N.I. Morris Garza, C.G.

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NORMAS PARA AUTOR

Normas para autores

1.El texto deberá entregarse a doble espacio, indicando el título del artículo y el nombre del autor principal. Los artículos son exclusivos para la revista, en el entendimiento de que no han sido publicados en ningún otro medio. Deben ser originales, ya que todo texto proveniente de la internet será rechazado, dado que el plagio está penado internacionalmente. 2.Las secciones se ordenan de la siguiente manera: En la primera página debe figurar el título del trabajo, sin superar los 85 caracteres, los nombres completos de los autores, servicios o departamentos de institución (es) a que pertenece (n), y los cargos que tienen cada uno de ellos. También debe incluir los datos completos, para la correspondencia, del primer autor: nombre, dirección completa ( calle y número ,) Colonia, Delegación, Ciudad, País, correo electrónico y teléfono. 3.La extensión mínima de los originales será de 15 hojas, de los casos clínicos 8 hojas, y cuatro gráficas o cuadros. Las revisiones no excederán de 15 hojas. 4.En la primera página debe figurar el título completo del trabajo, sin superar los 85 caracteres, los nombres de los autores, servicios o departamentos e institución (es) a que pertenece (n) y la dirección del primer autor. Si todos los autores pertenecen a servicios diferentes, pero a una misma institución, el nombre de ésta se pondrá una sola vez y al final. La identificación de los autores deberá hacerse con uno hasta cuatro asteriscos (*); si son más autores, utilice números en superíndice. 5.Para fines de identificación, cada hoja del manuscrito deberá llevar, en el ángulo superior izquierdo, la inicial del nombre y el apellido paterno del primer autor y en el ángulo superior derecho el número progresivo de hojas. Todo material gráfico deberá enviarse en diapositivas, en color o en blanco y negro, nítidas y bien definidas. En cada diapositiva se anotará la palabra clave que identifique el trabajo, el número de ilustración, apellido del primer autor y con una flecha se indicará cuál es la parte superior de la imagen. Si la diapositiva incluyera material previamente publicado, deberá acompañarse de la autorización escrita del titular de los derechos de autor. 6.Las gráficas, dibujos y otras ilustraciones deben dibujarse profesionalmente o elaborarse con un programa de cómputo y adjuntarlas al texto. 7.Los cuadros (no tablas) deberán numerarse con caracteres arábigos. Cada uno deberá tener un título breve; al pie del mismo incluir las notas explicativas que aclaren las abreviaturas poco conocidas. No se usarán líneas horizontales o verticales internas. Todos los cuadros deberán citarse en el texto. 8.Tipo de artículos. La revista publica artículos originales en el área de investigación clínica o de laboratorio, editoriales, artículos de revisión, biotecnología, comunicación de casos y cartas al editor. Se reciben artículos en los idiomas español e inglés. 9.Resumen. La segunda hoja incluirá el resumen, de no más de 250 palabras, estructurado en antecedentes, material y método, resultados y conclusiones. Con esta estructura, se deberán enunciar claramente los propósitos, procedimientos básicos, metodología, principales hallazgos (datos concretos y su relevancia estadística), así como las conclusiones más relevantes. Al final del resumen, se proporcionarán de 3 a 10 palabras o frases clave. 10.Abstract. Es una traducción correcta del resumen al inglés. 11.Texto. Deberá contener: introducción, material y método, resultados y discusión, si se trata de un artículo experimental o de observación. Otro tipo de artículos, como comunicación de casos, artículos de revisión y editoriales, no deben utilizar este formato. a. Introducción. Exprese brevemente el propósito del artículo. Resuma el fundamento lógico del estudio u observación. Mencione las referencias estrictamente pertinentes, sin hacer una revisión extensa del tema. No incluya datos ni conclusiones del trabajo que está dando a conocer. b. Material y método. Describa claramente la forma de selección de los sujetos observados o que participaron en los experimentos (pacientes o animales de laboratorio, incluidos los testigos).

162

Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (N Engl J Med 1997; 336: 309-315) y se ajustan a las siguientes normas:

Identifique los métodos, aparatos (nombre y dirección del fabricante entre paréntesis) y procedimientos con detalles suficientes para que otros investigadores puedan reproducir los resultados. Explique brevemente los métodos ya publicados pero que no son bien conocidos, describa los métodos nuevos o sustancialmente modificados, manifestando las razones por las cuales se usaron y evaluando sus limitaciones. Identifique exactamente todos los medicamentos y productos químicos utilizados, con nombres genéricos, dosis y vías de administración. c. Resultados. Preséntelos siguiendo una secuencia lógica. No repita en el texto los datos de los cuadros o figuras; sólo destaque o resuma las observaciones importantes. d. Discusión. Insista en los aspectos nuevos e importantes del estudio. No repita pormenores de los datos u otra información ya presentados en las secciones previas. Explique el significado de los resultados y sus limitaciones, incluidas sus consecuencias para la investigación futura. Establezca el nexo de las conclusiones con los objetivos del estudio y absténgase de hacer afirmaciones generales y extraer conclusiones que carezcan de respaldo. Proponga nueva hipótesis cuando haya justificación para ello. e. Referencias. Numere las referencias consecutivamente siguiendo el orden de aparición en el texto (identifique las referencias en el texto colocando los números en superíndice y sin paréntesis). Cuando la redacción del texto requiera puntuación, la referencia se anotará después de los signos pertinentes. Para referir el nombre de la revista utilizará las abreviaturas que aparecen enlistadas en el número de enero de cada año del Index Medicus. No debe utilizarse el término “comunicación personal”. Sí se permite, en cambio, la expresión “en prensa” cuando se trata de un texto ya aceptado por alguna revista, pero cuando la información provenga de textos enviados a una revista que no los haya aceptado ese año, cítese como “observaciones no publicadas”. Se mencionan todos los autores cuando éstos sean seis o menos; cuando sean más se añadirán las palabras et al. Si el artículo referido se encuentra en un suplemento, se agregará suppl X entre el volumen y la página inicial. La cita bibliográfica se ordenará de la siguiente manera en caso de revista: Torres BG, García RE, Robles DG et al. “Complicaciones tardías de la diabetes mellitus de origen pancreático”. Rev Gastroenterol Mex 1992; 57: 226-229. Si se trata de libros o monografías, se referirá de la siguiente manera: Hernández RF. Manual de anatomía. 2a edición. México: Méndez Cervantes, 1991: 120-129. Si se trata del capítulo de un libro, se indicará el o los autores del capítulo, “nombre del mismo”, nombre del editor o compilador, título del libro, ciudad de la casa editorial, año y páginas. 12.Transmisión de los derechos de autor. Se incluirá con el manuscrito una carta firmada por todos los autores, que contenga el siguiente párrafo: El/los abajo firmante/s transfiere/n todos los derechos de autor a la revista Enfermedades Infecciosas y Microbiología, que será propietaria de todo el material remitido para publicación. Esta cesión tendrá validez sólo en el caso de que el trabajo sea publicado por la revista. No se podrá reproducir sin autorización ningún material publicado en la revista. Enfermedades Infecciosas y Microbiología se reserva el derecho de realizar cambios o introducir modificaciones en el estudio, en aras de una mejor comprensión del texto, sin que ello derive en un cambio de su contenido. Los artículos y toda correspondencia relacionada con esta publicación pueden dirigirse a la dirección electrónica: amimc.ac@gmail.com

Enfermedades Infecciosas y Microbiología, vol. 34, núm. 4, octubre-diciembre 2014

REFERENCIAS EDITORIAL

Referencias editorial Chikungunya, una emergencia. Entre la retórica y la realidad epidemiológica

References from the editors Chikungunya, an Emergency. Between rhetoric and epidemiological reality

Referencias 1. Leparc-Goffart I, Nougairede A, Cassadou S, Prat C,

de Lamballerie X. “Chikungunya in the Americas”. The Lancet. 2014 Feb 8;383(9916):514-4. 2. Staples JE, Breiman RF, Powers AM. “Chikungunya fever: an epidemiological review of a re-emerging infectious disease”. Clinical Infectious Diseases. 2009 Sep 15;49(6):942-948. 3. Lee VJ, Chow A, Zheng X, Carrasco LR, Cook AR, Lye DC, et al. “Simple clinical and laboratory predictors of

Chikungunya versus dengue infections in adults”. PLoS Negl Trop Dis. 2012 Sep 1;6(9):e1786-6. 4. Kilpatrick AM, Randolph SE. “Drivers, dynamics, and control of emerging vector-borne zoonotic diseases”. The Lancet. 2012 Dec;380(9857):1946-1955. 5. Secretaría de Salud, Dirección General de Epidemiología. Perfil Epidemiológico del Dengue en México. México: Secretaria de Salud, México; 2012.

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