2009 adolesc health and develop by Amnesty Moldova

Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

Evaluare la mijloc de termen

Programul pe ţară de cooperare între UNICEF şi Guvernul Republicii Moldova 2007-2011

Domeniul prioritar Sănătatea şi dezvoltarea adolescenţilor

Chişinău 2009

Mulţumiri Grupul tehnic de lucru din cadrul Ministerului Sănătăţii Rodica Scutelnic, şeful Direcţiei sănătatea femeii şi copilului, Ministerul Sănătăţii Galina Morari, şef adjunct al Direcţiei sănătatea femeii şi copilului, Ministerul Sănătăţii Lilia Oleinic, Direcţia sănătatea femeii şi copilului, Ministerul Sănătăţii Lilia Gantea, Direcţia economie, finanţe, evidenţă contabilă şi gestiune, Ministerul Sănătăţii Anatol Nacu, specialist principal în psihiatrie, Ministerul Sănătăţii Lidia Cunicovschi, specialist principal în psihiatrie pediatrică, Ministerul Sănătăţii Mihail Oprea, director adjunct, Dispensarul Naţional de Narcologie Filip Gornea, specialist principal în traumatologie, Ministerul Sănătăţii Galina Obreja, Direcţia protecţia sănătăţii şi medicină preventivă, Ministerul Sănătăţii Victoria Ciubotar, Centrul Naţional de Medicină Reproductivă Galina Lesco, Clinica prietenoasă tinerilor “Neovita” Consultări suplimentare Otilia Scutelniciuc, Centrul Naţional de Management în Sănătate Varfolomei Calmic, Centrul Naţional de Medicină Preventivă Larisa Boderscova, OMS Moldova Eugenia Parlicov, Ministerul Educaţiei şi Tineretului Ala Holban, Grupul de Nivel Înalt pentru Copii (CHLG) Irina Malanciuc, Grupul de Nivel Înalt pentru Copii (CHLG) Domnica Griu, SCNPDC/GMICM Agenţiile ONU Banca Mondială Organizatia Mondială a Sănătăţii Programul Naţiunilor Unite pentru Dezvoltare Organizaţia Internaţională a Muncii şi a Eliminării Muncii Copiilor Organizaţia Internaţională a Migraţiei Alte agenţii internaţionale: Delegaţia Uniuni Europene în Moldova Every Child Moldova Agenţia Internaţională a Suediei pentru Dezvoltare Fundaţia Soros-Moldova Agenţtia Elveţiană pentru Dezvoltare şi Cooperare Echipa UNICEF Larisa Lazarescu-Spetetchi Sergiu Tomşa Autor: Stela Bivol, consultant pentru UNICEF Moldova

CUPRINS Abrevieri.........................................................................................................................................5 Introducere.....................................................................................................................................6 Metode............................................................................................................................................7 Constatări Sumare.........................................................................................................................8 Sănătatea Adolescenţilor.............................................................................................................17 Starea generală a sănătăţii..........................................................................................................17 Abuzul de substanţe în rândul tinerilor......................................................................................19 Tutunul...................................................................................................................................19 Consumul de Alcool...............................................................................................................21 Consumul de droguri şi problemele aferente acestuia............................................................22 Servicii disponibile pentru utilizatorii de droguri..................................................................25 Lacune....................................................................................................................................26 Recomandări...........................................................................................................................27 Sănătatea reproducerii şi tinerii..................................................................................................28 Infecţiile cu transmitere sexuală.............................................................................................28 HIV.........................................................................................................................................28 Comportamentul sexual..........................................................................................................29 Utilizarea prezervativelor.......................................................................................................30 Violenţa sexuală şi fizică........................................................................................................30 Sarcina la adolescente şi contracepţia....................................................................................31 Accesul la serviciile prietenoase tinerilor...............................................................................32 Educaţia pentru sănătate şi deprinderi de viaţă......................................................................33 Lacune....................................................................................................................................33 Recomandări...........................................................................................................................34 Sănătatea mentală.......................................................................................................................34 Date statistice naţionale..........................................................................................................34 Serviciile mentale pentru copii şi adolescenţi în Moldova.....................................................36 Suicidul...................................................................................................................................37 Lacune....................................................................................................................................38 Recomandări...........................................................................................................................39 Accidente şi intoxicaţii...............................................................................................................40 Lacune....................................................................................................................................42 Recomandări...........................................................................................................................42 Dezvoltarea adolescenţilor..........................................................................................................43 Mediul şcolar..............................................................................................................................43 Mediul familial...........................................................................................................................44 Abuzul sau violenţa asupra copiilor.......................................................................................44 Sărăcia........................................................................................................................................45 Angajarea în câmpul muncii......................................................................................................46 Migraţia......................................................................................................................................48 Timpul liber şi accesul la servicii sociale de bază.....................................................................50 Participarea şi abilitarea.............................................................................................................52 Recomandări..............................................................................................................................53 Politicile privind tineretul şi devizul de cheltuieli pentru implementarea acestora..............54 Politicile naţionale privind sănătatea şi dezvoltarea tinerilor....................................................54 Cheltuielile în domeniul sănătăţii şi fluxurile bugetare.............................................................57 Efectele crizei financiare asupra cheltuielilor naţionale pentru sănătate...................................58 Lacune........................................................................................................................................59 Cartografierea donatorilor ........................................................................................................60 Consultaţiile cu adolescenţii.......................................................................................................62 Referinţe.......................................................................................................................................69 3

Figura 1. Harta ratelor de suicid, populaţia generală, anul 2007...........................................37

LISTA TABELELOR Tabelul 1 Proporţia utilizării prezervativelor la ultimul act sexual şi utilizarea consecventă a prezervativelor în ultimele 12 luni, Republica Moldova, 2008, în %..................................30 Tabelul 2. Incidenţa generală a cazurilor de traumatism şi intoxicare în rândul copiilor (018 ani), Republica Moldova, anii 2004-2008.............................................................................41 Tabelul 3. Locurile unde au loc traumele copiilor de 0-18 ani, Republica Moldova, anii 2004-2008......................................................................................................................................41 Tabelul 4. Mortalitatea din cauza înecului şi otrăvirii, numere absolute, 0-18 ani, Republica Moldova, 2004-2008.....................................................................................................................41 Tabelul 5. Dorinţa de participare în viaţa comunităţii, tinerii de 15-24 ani, 2008 ...............52 Tabelul 6. Rezultatele programelor de participare implementate de către UNICEF în 19992003...............................................................................................................................................53 Tabelul 7. Distribuţia participanţilor la atelierele de lucru de consultare.............................62 Tabelul 8. Probleme majore care afectează personal participanţii la grupul de discuţii.....64 Tabelul 9. Probleme majore care afectează tinerii în general.................................................65

ABREVIERI ARS

Adolescenţii cu risc sporit

CDC

Comitetul pentru Drepturile Copilului

EMT

Evaluare de la mijloc de termen

FAOAM

Fondul de Asigurare Obligatorie de Asistenţă Medicală

GTL

Grupul tehnic de lucru

HIV

Virusul imunodeficienţei umane

ITS

Infecţii cu transmitere sexuală

MAI

Ministerul Afacerilor Interne

MET

Ministerul Educaţiei şi Tineretului

Medic de familie

Ministerul Sănătăţii

ONG

Organizaţie neguvernamentală

PCTH

Persoane care trăiesc cu HIV

Reducerea riscurilor

SPT

Serviciu prietenos tinerilor

UDI

Utilizator de droguri injectabile

Uniunea Europeană

VIPP

Vizualizarea In Programe Participative

INTRODUCERE Programul pe ţară de cooperare între UNICEF şi Guvernul Republicii Moldova (PŢC pentru anii 2007-2011) se află în 2009 la cel de-al treilea an de implementare. Una dintre cerinţele Comitetului Executiv al UNICEF, după cum este stipulat şi în Planul general de operaţiuni, se referă la efectuarea unei evaluări la mijloc de termen (EMT). EMT a fost planificată sub forma unei evaluări pe durata de o jumătate de an şi analiză anticipativă, axate pe câteva domenii prioritare selectate, care au inclus educaţia, serviciile comunitare şi sănătatea şi dezvoltarea adolescenţilor. Prezentul Raport se concentrează asupra domeniului prioritar al sănătăţii şi dezvoltării adolescenţilor. Adolescenţa este o perioadă formativă a personalităţii marcată de tranziţie de la starea de dependenţă la o viaţă cu un grad mai mare de autonomie. Odată cu creşterea gradului de responsabilitate pentru propriile lor vieţi, adolescenţii se expun şi la riscuri sporite. Unele dintre riscurile cu care se confruntă adolescenţii din Moldova sunt abuzul de substanţe (tutun, alcool şi alte droguri), ITS, HIV, sarcinile la adolescente, probleme de sănătate mentală, violenţa şi accidentele, problemele de reintegrare socială, nivelul scăzut de participare, stigmatizarea şi discriminarea. Datele statistice pentru regiunea în care se află şi Republica Moldova indică existenţa relaţiilor sexuale timpurii, neprotejate şi cu parteneri sexuali multipli. Adolescenţii nu au cunoştinţe despre locul unde pot accesa servicii preventive şi e puţin probabil să caute servicii de diagnosticare şi tratament al infecţiilor cu transmitere sexuală, inclusiv HIV. Moldova nu face excepţie. Familia, şcoala şi instituţiile din comunitate nu au deseori cunoştinţele şi capacităţile necesare pentru a discuta cu adolescenţii probleme legate de sexualitate şi sănătate reproductivă sau cele legate de comportamentele cu grad sporit de risc, cum ar fi abuzul de substanţe, violenţa, traficul de fiinţe umane.1 Adolescenţii din Republica Moldova nu au constituit o ţintă a investiţiilor sau preocupărilor instituţiilor publice. Eforturile de dezvoltare naţională necesită participarea activă a tinerilor, dar există foarte puţine eforturi susţinute pentru îmbunătăţirea capacităţilor acestora sau abordarea eficientă a riscurilor cu care aceştia se confruntă. Există puţine dovezi de strategii eficiente şi programe adresate adolescenţilor, iar practicile care s-au dovedit a fi eficiente din punct de vedere al rezultatelor produse, sunt utilizate insuficient şi nu sunt aplicate la scară naţională. Obiectivele Strategiei Naţionale de Dezvoltare cu referire la educaţie, sănătate şi angajare atrag atenţia asupra preocupărilor adolescenţilor. Politicile de stat privind tineretul, învăţământul, ocrotirea sănătăţii şi asistenţa socială ţin cont de unele dintre preocupări, iar un şir de alte iniţiative de lucru cu tinerii sunt susţinute de către comunitatea donatorilor şi societatea civilă. 2 Un raport recent al Comitetului pentru Drepturile Copilului (CDC) a menţionat diversele măsuri întreprinse de către Guvernul Republicii Moldova pentru îmbunătăţirea sănătăţii sexuale şi reproductive a adolescenţilor şi crearea unei reţele de servicii de sănătate pentru adolescenţi, dar şi-a exprimat îngrijorarea cu referire la: a) absenţa unei strategii şi program eficiente pentru promovarea sănătăţii adolescenţilor şi a unei politici în domeniul sănătăţii mentale a adolescenţilor; b) rata înaltă a sarcinilor şi avorturilor la adolescente, precum şi rata înaltă a suicidului, datorate consumului sporit de alcool şi droguri în rândul adolescenţilor; c) ratele înalte de infecţii cu transmitere sexuală (ITS), inclusiv HIV/SIDA, şi nerespectarea confidenţialităţii în legătură cu statutul de pacient infectat cu HIV şi d) faptul că principiul nediscriminării nu este respectat pe deplin în practică şi copiii care provin din familiile social defavorizate, copiii cu dizabilităţi, copiii cu HIV/SIDA sau copiii care aparţin unui alt grup etnic sau care au altă religie pot fi discriminaţi.3 Prezentul raport reprezintă o examinare detaliată a problemelor cu care se confruntă adolescenţii din Moldova pentru ca necesităţile şi interesele acestora să fie înţelese şi abordate de către Guvern, societatea civilă şi comunitatea internaţională. O analiză inter-sectorială a problemelor 6

aferente sănătăţii şi bunăstării adolescenţilor va permite valorificarea şi extinderea bunelor practici existente, iar formularea recomandărilor va duce la îmbunătăţirea sănătăţii şi dezvoltării adolescenţilor şi identificarea lor ca parteneri în dezvoltarea socială şi economică.

METODE Consultări cu partenerii naţionali, ONG-uri şi alţi parteneri Ca urmare a deciziei din 7 aprilie 2009 a Comitetului de Coordonare a procesului de evaluare de la mijloc de termen, în cadrul Ministerului Sănătăţii a fost creat un Grup tehnic de lucru (GTL). GTL a identificat domeniile prioritare pentru analiză detaliată şi a autorizat specialişti principali în aceste domenii să întocmească rapoarte sumare care să expună succint informaţii naţionale şi să identifice lacunele şi oportunităţile pentru planificarea viitoare. În plus, la şedinţele GLT au fost invitaţi reprezentanţi ai Ministerului Educaţiei şi Tineretului (MET) şi ONG-urilor locale. Constatările preliminare au fost revizuite cu MS şi au fost prezentate la şedinţa Comitetului de Coordonare a EMT din 23 iulie 2009. Analiza documentelor Etapa de analiză a documentelor a constat în identificarea şi analiza în profunzime a studiilor şi cercetărilor efectuate în domeniul sănătăţii şi dezvoltării adolescenţilor. Informaţiile din aceste studii au fost utilizate cu scopul confirmării statisticilor naţionale şi pentru a suplini lacunele acolo unde statisticile naţionale lipsesc sau sînt limitate. Acolo unde acest lucru a fost posibil, statisticile naţionale au fost comparate cu datele din alte ţări din regiunea europeană cu scopul plasării problemelor adolescenţilor moldoveni în context european. Consultări cu tinerii În scopul reflectării opiniei adolescenţilor înşişi în această analiză a situaţiei, aceştia au fost consultaţi cu privire la problemele cu care se confruntă personal şi cele cu care se confruntă semenii lor în general. Au fost organizate patru ateliere de lucru, dintre care două pe malul drept al râului Nistru (Bălţi şi tabăra de vară din Hânceşti) şi două în regiunea transnistreană (Tiraspol şi tabăra de vară) cu un număr total de 41 participanţi (18 fete, 23 băieţi). Au fost utilizate tehnici participative şi materiale interactive de vizualizare cum ar fi cartonaşele VIPP pentru identificarea problemelor personale şi problemelor adolescenţilor, prioritizarea problemelor pe baza unei liste predeterminate, discuţii focus-grup referitor la abilitare, timpul liber şi participare, accesul la servicii şi adolescenţii vulnerabili. Consultări cu alţi donatori Donatorilor internaţionali care activează în Moldova li s-a solicitat prin intermediul poştei electronice completarea unui chestionar scurt referitor la programele lor legate de sănătatea şi dezvoltarea adolescenţilor, sprijinite financiar pe parcursul anilor 2007-2011. Chestionarul a solicitat informaţii despre activităţile de bază, bugetul total şi identificarea rolului UNICEF în domeniul pe care-l susţin.

CONSTATĂRI SUMARE 1. Sănătatea adolescenţilor Potrivit unui studiu, majoritatea adolescenţilor moldoveni consideră că au sănătate excelentă sau bună. În acelaşi timp, analiza efectuată pentru prezentul raportul a identificat un număr de probleme în legătură cu stilul de viaţă, precum şi anumite probleme specifice de sănătate. Acestea sînt utilizarea substanţelor, comportamentele sexuale şi transmiterea infecţiilor cu transmitere sexuală (ITS) şi HIV, sarcinile nedorite la adolescente şi contracepţia, sănătatea mentală şi suicidul, accidentele şi intoxicările. Tutunul Un sfert dintre tinerii cu vârsta cuprinsă între 15-24 ani şi fiecare al zecelea adolescent cu vârsta între 13 şi 15 ani fumează în prezent, iar mai mult de jumătate din aceştia au început să fumeze înainte de vârsta de 10 ani. În plus, mai mult de 70% din adolescenţi sunt expuşi la fumatul pasiv. Deşi Republica Moldova a adoptat legea prin care se impune aplicarea Convenţiei Cadru a OMS privind controlul tutunului, mecanismele de punere în aplicare nu funcţionează în cazul interzicerii vânzării de ţigări minorilor şi expunerii la fumatul pasiv în locurile publice. Mai mult decât atât, Moldova este printre ţările cu cele mai mici preţuri la ţigări din Europa, iar acest lucru este dovedit a fi cel mai important factor care determină adolescenţii să fumeze. Marea majoritate a adolescenţilor fumători şi-ar dori să abandoneze fumatul. Cu toate acestea, programele de ajutor practic în abandonarea fumatului lipsesc. Alcoolul Majoritatea tinerilor moldoveni cu vârsta cuprinsă între 15 şi 24 ani consumă băuturi alcoolice, iar mai mult de jumătate dintre aceştia au lunar experienţe de consum excesiv de alcool la o singură ocazie. În acelaşi timp, tinerii nu percep consumul excesiv de alcool ca fiind o problemă. Nu există programe naţionale de prevenire şi de reducere a consumului de alcool în rândul tinerilor. Drogurile Prevalenţa drogurilor injectabile este înaltă în comparaţie cu alte ţări europene. Statisticile naţionale subraportează datele despre prevalenţa utilizării drogurilor în rândul adolescenţilor, însă unele cercetări indică o utilizare mai sporită a opiaceelor în Moldova în comparaţie cu alte ţări europene. Cu toate acestea, numărul total al consumatorilor de droguri nu este cunoscut, deoarece nu există estimări oficiale ale numărului de utilizatori de droguri injectabile în Republica Moldova. Prevenirea primară a utilizării de droguri este limitată, iar opţiunile de tratament existente pentru utilizatorii de droguri atât în sectorul public, cât şi în cel privat, sunt limitate. Oferta serviciilor de tratament prin substituţie cu metadonă nu este suficientă pentru toţi cei care-l necesită, doar 222 pacienţi în total beneficiind de astfel de servicii. Utilizarea drogurilor injectabile este asociată cu un risc înalt de transmitere a infecţiei HIV, hepatitei şi infecţiilor cu transmitere sexuală (ITS) chiar şi în rândurile beneficiarilor programului de reducere a riscurilor. Deşi există o reţea largă de servicii de reducere a riscurilor în ţară, gama de servicii pe care această reţea le oferă este limitată din cauza finanţării restrânse din ultimii ani, şi ca urmare acestea nu cuprind adolescenţi în măsură suficientă. Dat fiind faptul că transmiterea infecţiei HIV în rândul UDI este în prezent legată de utilizarea indirectă în comun a drogurilor şi comportamentele sexuale cu risc sporit de infectare, este probabil că acest fenomen se va manifesta în viitor prin rate mai înalte de transmitere a HIV/ITS. ITS şi HIV Incidenţa ITS în Moldova este foarte înaltă în comparaţie cu alte ţări europene din regiune, iar cunoştinţele despre ITS sunt la un nivel scăzut în rândul tinerilor de 15-24 ani. Transmiterea heterosexuală a infecţiei HIV continuă să crească în Moldova. Eforturile de informare în legătură cu HIV indică a înregistrat progrese, iar proporţia tinerilor care au cunoştinţe corecte despre transmiterea infecţiei HIV a crescut în 2008. Cu toate acestea, atitudinile tolerante faţă de 8

persoanele care trăiesc cu HIV (PCTH) continuă să fie alarmant de joase, la un nivel de 10%, în pofida eforturilor semnificative de a diminua PCTH. Consilierea şi testarea la HIV în rândul adolescenţilor continuă să fie limitată, iar creşterea numărului de clienţi aferentă lansării reţelei de Centre de Consiliere şi Testare Voluntară (CTV) în ultimii ani nu s-a transpus încă într-o creştere a numărului de adolescenţi care să-şi facă testul HIV. Comportamentele sexuale Procentul de tinere care nu au întreţinut relaţii sexuale înainte de vârsta de 19 ani a rămas stabil în ultimii 17 ani, iar vârsta medie a primului contact sexual în rândul adolescenţilor cu vârsta cuprinsă între 15-24 ani era de 16,6 ani în 2008. Cu toate acestea, atunci când tinerii îşi încep viaţa sexuală, aceasta nu este întotdeauna inofensivă. Fiecare al şaselea tânăr celibatar a avut un partener sexual ocazional în ultimul an şi fiecare al cincilea tânăr singur a avut doi sau mai mulţi parteneri sexuali în ultimul an. Doar jumătate dintre tinerii cu vârsta cuprinsă între 15-24 ani au indicat utilizarea prezervativului în timpul ultimului act sexual. În jur de 5% din tinerii cu vârsta cuprinsă între 15-24 ani au raportat iniţierea în viaţa sexuală prin sex forţat, iar o rată de 4% dintre femei în general au indicat situaţii de abuz sexual în viaţa lor. Sarcina la adolescente şi contracepţia Moldova se situează pe primul loc în regiunile Europei de Sud-Est şi Centrale şi CSI cu cea mai mică vârstă medie la prima naştere. Circa 5% de tinere cu vârsta cuprinsă între 10-24 ani au trecut prin experienţa unei sarcini de obicei nedorite şi doar 7% dintre ele au terminat această sarcină cu naştere. Numărul sporit de sarcini nedorite indică lipsa cunoştinţelor şi practicilor despre contracepţie. De fapt, cele mai utilizate şi cunoscute opţiuni continuă să fie coitusul intrerupt şi prezervativele. Accesul la informarea şi serviciile de sănătate preventive şi reproductive Cursul privind deprinderile de viaţă a fost introdus în şcoli în anul 2005 pentru o perioadă scurtă de timp ca un curs obligatoriu, însă a fost retras după două luni şi reintrodus ca un curs opţional. Nu există un sistem de monitorizare şi evaluare care să aprecieze gradul de cuprindere, eficacitate şi calitate al cursurilor predate. Există un număr total de 12 clinici prietenoase tinerilor, care deservesc 70 000 de tineri anual. Cu toate acestea, aria de acoperire geografică este insuficientă, iar gama de servicii oferite de către cele existente este limitată la conduita ITS şi serviciile de contracepţie. De regulă, adolescenţii cei mai expuşi riscurilor nu accesează aceste servicii, iar clinicile actuale nu au programe de identificare şi implicare activă a adolescenţilor expuşi cel mai mult riscurilor de infectare. Începând cu anul 2008 consilierea şi testarea voluntară la HIV şi hepatita B şi C este accesibilă la nivel naţional, dar creşterea numărului de clienţi aferentă lansării reţelei de Centre de Consiliere şi Testare Voluntară (CTV) în ultimii ani nu s-a transpus încă într-o creştere a numărului de adolescenţi care să-şi facă testul HIV. Sănătatea mentală Moldova are o prevalenţă înaltă a tulburărilor de sănătate mentală în cadrul întregii populaţii, în comparaţie cu ţările UE, însă diferenţele existente între clasificările utilizate de către ţările europene şi clasificarea utilizată de către Republica Moldova limitează comparabilitatea interstatală. Majoritatea tulburărilor ce afectează adolescenţii de până la 18 ani sunt de natură nepsihotică, cel mai frecvent depresie şi neuroze, iar experţii naţionali în psihiatrie consideră că factorii principali care duc la apariţia tulburărilor psihice sunt conflictele în familie, divorţul părinţilor sau migraţia părinţilor, precum şi conflictele de la şcoală. Există puţine informaţii despre prevalenţa reală, distribuirea, structura şi cauzele care stau la baza tulburărilor mentale ale adolescenţilor din Republica Moldova. Nu există programe finanţate de prevenire a tulburărilor mentale la adolescenţi. Sistemul de sănătate mentală este în continuare axat mai mult pe diagnosticul şi tratamentul tulburărilor de sănătate mentală în instituţii specializate (spitale psihiatrice sau instituţii speciale pentru copii), 9

decât pe dezvoltarea serviciilor comunitare pe termen lung pentru sprijinirea familiei şi reintegrării comunitare. Majoritatea adolescenţilor cu tulburări de sănătate mentală primesc tratament în condiţii de ambulator, dar există o insuficienţă de specialişti pentru copii şi adolescenţi, mai ales în zonele rurale. Centre comunitare există doar în câteva localităţi, iar numărul de persoane care accesează aceste servicii este mic. Serviciile de sănătate mentală sunt excesiv de medicalizate, iar la nivel naţional nu există servicii de consiliere accesibile pentru adolescenţi în afara sistemului psihiatric. Suicidul

Moldova este o ţară cu o rată înaltă a suicidului în rândul populaţiei generale. Rata medie a suicidului în rândul persoanelor de 15-19 ani a înregistrat o tendinţă de scădere în perioada 19982002, dar numărul de cazuri de suicid în categoria de vârstă 0-18 ani a crescut din nou brusc în 2008, în comparaţie cu anul 2007. De două ori mai multe fete decât băieţi au avut atentate de suicid în anul 2008. Statisticile referitoare la suicid nu sunt exacte şi există discrepanţe între informaţiile colectate de diverse agenţii. Nu există un program naţional de prevenire a suicidului. Accidente şi intoxicaţii

Moldova ocupă locul 4 în regiunea europeană la capitolul rata mortalităţii datorată cauzelor externe în rândul populaţiei generale. Incidenţa traumelor şi intoxicaţiilor în rândul populaţiei cu vârsta cuprinsă între 0-18 ani este în jur de 5 000 la 100 000 de populaţie cu vîrsta 0-18 ani, care este echivalentă cu circa 40 000 de cazuri anual, ajungând la 28,2% din totalul cazurilor de accidente şi intoxicaţii raportate. Marea majoritate a cazurilor de traumatism a copiilor şi adolescenţilor au loc la domiciliu. Prin urmare, supravegherea de către părinţi sau îngrijitori este un punct esenţial pentru intervenţii. Nu există informaţii la nivel naţional despre cauzele, circumstanţele la bază şi factorii de risc care duc la aceste rate înalte de producere a accidentelor. În plus, nu există programe specifice de prevenire a accidentelor şi se face prea puţin pentru a oferi un mediu mai sigur pentru copii şi adolescenţi.

2. Dezvoltarea adolescenţilor Dezvoltarea generală a adolescenţilor este influenţată în mare măsură de către mediul în care aceştia trăiesc, cum ar fi familia, şcoala, comunitatea şi de oportunităţile de educaţie nonformală, muncă şi timp liber, acces la servicii şi participare în viaţa comunitară. Mediul şcolar Informaţii cu referire la condiţiile din şcoli şi efectele procesului educaţional asupra sănătăţii şi dezvoltării adolescenţilor sunt limitate şi necesită investigaţii suplimentare. Din datele existente se pare că multe şcoli nu oferă condiţii corespunzătoare de igienă şi medii sigure pentru copiii care frecventează şcoala, şi limitează accesul copiilor cu nevoi speciale. De asemenea, programul de studii şcolar suprasolicită copii. Toate aceste neajunsuri afectează în mod negativ sănătatea adolescenţilor şi contribuie la apariţia diverselor condiţii de sănătate şi a unei morbidităţi cronice sporite. Lipsa educaţiei pentru sănătate şi deprinderi de viaţă, precum şi participarea la şcoală afectează, de asemenea, în mod negativ dezvoltarea completă a copiilor şi a tinerilor. Mediul familial Adolescenţii consultaţi pentru acest raport au identificat de cele mai multe ori situaţia familială ca fiind cea mai importantă problemă. Aceasta se referă fie la familii incomplete (părinţi migranţi sau familii monoparentale), consumul de alcool de către părinţi, familii sărace, toate acestea ducând la o insuficienţă de atenţie, afecţiune şi supraveghere din partea părinţilor, precum şi la situaţii de conflict cu părinţii şi uneori la violenţă în familie. Aceasta este problema iniţială care duce ulterior la alte tipuri de probleme: abandonarea sau lipsa interesului faţă de şcoală, probleme de comunicare cu semenii şi alte persoane mai în vârstă, comportamente riscante, cum ar fi abuzul de substanţe şi comportamentul sexual, conflictul cu legea, lipsa de 10

interes sau motivare pentru a participa în viaţa comunităţii sau de accesare a diverselor servicii. Analiza studiilor existente a relevat o insuficienţă a abilităţilor părinţilor de educare a copiilor. Unii părinţii utilizează metode abuzive de educare a copiilor lor. Sărăcia din zonele rurale duce frecvent la reducerea timpului acordat temelor de acasă sau activităţilor de timp liber, fiindcă adolescenţii trebuie să lucreze în gospodării sau pe câmp. Sărăcia Unele studii arată că 38% din tinerii din zonele rurale trăiesc sub sau la nivelul subzistenţei. Sărăcia în sine afectează dezvoltarea copiilor şi adolescenţilor în diverse moduri. Pe de o parte, aceasta afectează accesul la alimentare corectă şi servicii de sănătate şi oportunităţile pentru educaţie, timp liber şi participare; pe de altă parte, sărăcia influenţează familia în care trăieşte adolescentul, determinând părinţii acestuia să plece peste hotare în căutarea unui loc de muncă sau forţînd părinţii să-şi neglijeze copiii din cauza eforturilor de a satisface nevoile de bază. Unii părinţi nu pot să reziste stresului continuu de asigurare a unei vieţi decente şi pot începe să abuzeze de alcool şi să aibă alte comportamente care afectează relaţia cu copilul lor adolescent. Angajarea tinerilor în câmpul muncii Rata şomajului este disproporţionat de înaltă în rândul tinerilor, în comparaţie cu populaţia generală, cu doar 27% de tineri angajaţi în câmpul muncii. Rata înaltă a şomajului în rândul tinerilor nu poate fi explicată integral prin lipsa de locuri de muncă, ci mai degrabă prin diferenţa dintre aşteptările tinerilor cu privire la remunerare şi salariul mic oferit. Existenţa multor locuri de muncă vacante, care nu se ocupă mult timp, confirmă această ipoteză. În plus, există o discrepanţă între planul de înmatriculare pe specialităţi în universităţi şi cererea existentă pe piaţa muncii, indicând ineficienţe în tranziţia de la educaţie la muncă. Antreprenoriatul continuă să fie o opţiune limitată, doar 3% din tineri angajându-se în astfel de activităţi, iar programul naţional existent de abilitare economică este suprasolicitat. Migraţia Până la jumătate din tinerii din zonele rurale trăiesc în familii cu un singur părinte sau fără nici un părinte din cauza migraţiei. Pe lângă avantajul evident de a avea o situaţie financiară mai bună decât semenii lor, lipsa supravegherii părinteşti duce la vulnerabilitate sporită. Unele riscuri se referă la abandonul şcolar, iniţiere sexuală timpurie, comportamente dependente, cum ar fi consumul de alcool sau fumatul, jocurile pe Internet şi probleme psihoemoţionale şi de adaptare. Criza economică poate afecta şi mai mult situaţia familială, aducând acasă părinţii migranţi care au pierdut legătura cu copiii lor. Având în vedere că rata şomajului poate creşte, şi acest lucru se va răsfrânge asupra relaţiilor de familie. Timpul liber şi accesul la servicii

Adolescenţii au oportunităţi limitate de a se angaja în activităţi de dezvoltare în afara şcolii. Majoritatea tinerilor din zonele rurale îşi petrec timpul acasă, îşi vizitează prietenii sau îşi petrec timpul prin parcuri şi spaţii publice şi un număr mult mai mic se implică în activităţi de dezvoltare. Marea majoritate a tinerilor atât din zonele urbane, cât şi cele rurale, menţionează că cea mai obişnuită activitate este frecventarea discotecilor şi barurilor, o treime din tineri participă în activităţi în Casele de Cultură, în timp ce doar 10% din tinerii din zonele rurale ştiu despre şi doar 5% accesează noile servicii, cum ar fi centrele de resurse pentru tineri, organizaţiile de tineret care desfăşoară diverse activităţi pentru tineri în domeniul HIV/SIDA şi educaţiei pentru sănătate, planificarea familiei şi ajutorul acordat persoanelor cu dizabilităţi. Accesul la serviciile prietenoase tinerilor continuă să fie limitat. Printre adolescenţii care au avut probleme de sănătate în ultimele 12 luni, doar jumătate au apelat la servicii de sănătate, o treime din ei menţionând neîncrederea în personalul medical, lipsa banilor şi frica faţă de încălcarea principiilor confidenţialităţii.

Participarea Participarea în viaţa comunităţii nu se află printre priorităţile tinerilor. Doar 15% şi-ar dori să participe în viaţa comunităţii, o treime afirmând că nu-şi doresc acest lucru, iar 42% că nu pot lua parte. În acelaşi timp, comunitatea oferă copiilor foarte puţine activităţi în care ar putea să se implice, iar cele existente nu satisfac necesităţile şi interesele adolescenţilor. În perioada anilor 1999-2003, UNICEF a implementat cu succes un program de participare a tinerilor. În prezent sunt active un număr de 350 de Consilii ale tinerilor şi 82 de Centre de Resurse pentru Tineret. Din păcate, la sfârşitul programului foarte puţine din aceste iniţiative au fost preluate de către autorităţile locale, din cauza lipsei mecanismului de implementare şi a suportului financiar necesar. Participarea la activităţi în afara orelor la şcoală este limitată sau inexistentă.

3. Rezultatele consultării cu tinerii Adolescenţii din grupul general şi cei din grupul vulnerabil de pe malul drept al Nistrului şi regiunea transnistreană au fost consultaţi pentru identificarea şi aranjarea problemelor în ordinea priorităţilor. Au fost evidenţiate următoarele probleme: 1. De ordin familial (probleme de comunicare cu părinţii, cele legate de migraţie sau violenţa în familie) 2. Aferente activităţii şcolare (calitatea educaţiei şi metodele de predare, sistemul de notare subiectiv, atitudine diferită şi discriminatorie din partea profesorilor şi abandonul şcolar) 3. Oportunităţi limitate pentru petrecerea timpului liber 4. Fumatul, consumul de alcool şi abuzul de droguri 5. Discriminarea din partea semenilor şi profesorilor din cauza situaţiei socio-economice 6. Delincvenţa juvenilă 7. Amplasarea geografică a regiunii în care locuiesc (adolescenţii din zonele rurale) În stabilirea unei liste predeterminate cu probleme personale care afectează personal adolescenţii, următoarele probleme au fost apreciate ca fiind cele mai importante, în ordinea priorităţii: 1. Abuzul de substanţe 2. Comunicarea cu părinţii 3. Starea generală a sănătăţii 4. Timpul liber şi activităţile extracuriculare 5. Şcoala şi continuarea studiilor 6. Oportunităţile de angajare 7. Delincvenţa juvenilă Atunci când s-a făcut o clasificare a problemelor care afectează adolescenţii în general în comunitatea lor, rezultatul a fost ceva mai diferit, după cum urmează: 1. Comunicarea cu părinţii şi profesorii 2. Abuzul de substanţe 3. Relaţiile sexuale şi educaţia sexuală 4. Timpul liber şi activităţile extracuriculare 5. Şcoala şi continuarea studiilor Diferenţa dintre aceste două categorii au relevat o problemă nouă, situată pe locul trei în mediul neutru de exprimare creat. Astfel, cei mai mulţi adolescenţi percep relaţiile şi educaţia sexuală ca una dintre cele mai importante probleme pentru ei, însă din cauză că este un subiect tabu, au rezerve în a-l identifica public ca problemă ce îi afectează direct. Acesta este efectul lipsei de educaţie sexuală în şcoli şi acasă care creează un discomfort în a discuta acest subiect în public.

Abilitarea 12

Majoritatea adolescenţilor simt că nu pot să-şi rezolve problemele de unii singuri, iar părinţii i-ar putea ajuta să rezolve doar unele din ele. În cazul problemelor cu părinţii, prietenii sunt cei cărora le-ar putea împărtăşi problemele. Adolescenţii vulnerabili au enunţat însă opinia că ei sau familiile lor nu pot să schimbe situaţia. Adolescenţii nu au putut identifica serviciile în afara familiilor lor sau în vecinătatea lor imediată care să-i poată ajuta în rezolvarea problemelor pe care le au. Adolescenţii vulnerabili Participanţii au fost rugaţi să identifice cei mai vulnerabili adolescenţi din cadrul comunităţii lor, în conformitate cu propria lor definiţie a vulnerabilităţii. Trebuie notat faptul că adolescenţii din grupurile vulnerabile au menţionat o gamă mai largă de factori de vulnerabilitate, printre care cei mai importanţi se refereau la situaţia familială, pe când adolescenţii din cadrul populaţiei generale au menţionat mai des adolescenţii cu dizabilităţi şi nevoi speciale.

4. Politicile privind tineretul şi alocările financiare În Moldova există un număr de politici în domeniul sănătăţii şi a dezvoltării tinerilor (enumerate mai jos).

Cele mai problematice domenii în legătură cu sănătatea adolescenţilor discutate în analiza situaţională, cum ar fi sănătatea reproductivă, prevenirea comportamentelor şi a stilului de viaţă riscant (utilizarea de substanţe, HIV, ITS) şi a sănătăţii mentale, se regăsesc în politicile naţionale de sănătate. Doar prevenirea şi managementul accidentelor nu sunt reflectate suficient în politicile naţionale. • Legea cu privire la tineret, 1999. • Cea de-a doua Strategie naţională pentru tineret pe anii 2009-2013 şi planul de acţiuni cu deviz de cheltuieli pentru anul 2009 • Agende locale ale tineretului pentru implementarea strategiilor naţionale pentru tineret în 32 raioane • Programul naţional de abilitare economică a tinerilor pe anii 2008-2010 • Politica naţională în domeniul sănătăţii pe anii 2007-2021 • Strategia naţională a sănătăţii reproducerii (aprobată în 2005) • Programul naţional de promovare a modului sănătos de viaţă pentru anii 2007-2015 • Programul naţional de profilaxie şi control al infecţiei HIV şi ITS pe anii 2006-2010 • Programul naţional privind sănătatea mentală pentru anii 2007-2011 Deşi politicile din domeniul sănătăţii ţin cont de problemele tinerilor şi includ majoritatea activităţilor necesare pentru îmbunătăţirea principalelor domenii problematice pentru sănătatea tinerilor, de obicei ele nu sunt orientate către creşterea accesului la cei mai vulnerabili adolescenţi, iar implementarea acestor politici şi programe este întârziată. De exemplu, minorii nu accesează programele de reducere a riscurilor şi de tratament a dependenţei de droguri. Nu există un sistem de monitorizare care să permită evaluarea alocărilor bugetare anuale, nivelul implementării sau eficacitatea acestor programe, decât doar după finalizarea acestora. De obicei, activităţile care nu sunt implementate sunt cele de prevenire şi de promovare a sănătăţii, precum şi efectuarea de analizelor situaţiei în domeniile de interes. De obicei, alocările bugetare nu acoperă integral activităţile necesare incluse în programe, iar bugetul naţional al sănătăţii este axat mai mult pe servicii spitaliceşti şi de asistenţă medicală primară decât pe activităţi preventive şi de promovare a sănătăţii. Cheltuielile în domeniul sănătăţii şi fluxurile bugetare

Sursa principală de finanţare a sectorului sănătăţii este Fondul de Asigurare Obligatorie de Asistenţă Medicală (FAOAM), cu o pondere de 83% din bugetul total al sănătăţii în 2008. Beneficiarii principali ai serviciilor de sănătate sunt persoanele asigurate la locul de muncă, persoanele cu dizabilităţi şi pensionarii. Deşi copiii şi studenţii formează 40,3% din persoanele asigurate, aceştia utilizează doar 13,3% din serviciile de sănătate. 13

Bugetul public care este gestionat de către Ministerul Sănătăţii (MS) este în principal utilizat pentru cheltuieli administrative necesare MS şi pentru unele instituţii republicane aflate în subordinea directă a MS, dintre care majoritatea fondurilor sunt cheltuite pentru resurse umane şi investiţii capitale şi echipament, în timp ce procurarea serviciilor şi bunurilor este în jur de 28%. Există dovezi deja că actuala criză economică a afectat bugetul central şi începând cu mijlocul anului 2009 sunt efectuate reduceri ale bugetului de 20% din contul serviciilor de reabilitare a copiilor şi reduceri de 33% pentru programele naţionale. Criza economică a afectat deja contribuţiile la FAOAM, în iulie 2009 fiind raportată o scădere cu 25% a contribuţiilor de asigurare medicală şi o scădere cu 34% a transferurilor de la bugetul central.

5. Realizările de bază în domeniul sănătăţii şi dezvoltării adolescenţilor Guvernul a lansat şi implementat câteva reforme importante în domeniul sănătăţii adolescenţilor şi a creat un cadru legal şi de politici necesar pentru implementarea unor intervenţii, cum ar fi cele stipulate mai jos: Legea cu privire la tineret, Strategia naţională pentru tineret şi un plan de acţiuni cu deviz de cheltuieli pe anul 2009, strategii şi programe naţionale în domeniul sănătăţii şi abilitării economice a tinerilor. Guvernul oferă servicii medicale gratuite copiilor şi tinerilor până la vârsta de 18 ani. Cu sprijinul donatorilor internaţionali, serviciile prietenoase tinerilor au fost testate şi centre CTV au fost deschise, finanţarea lor fiind preluată de către FAOAM. Pe lîngă crearea cadrului legal menţionat mai sus, au fost create cîteva mecanisme pentru abilitarea şi participarea tinerilor în întreaga ţară. Realizările specifice sunt enumerate mai jos: 1. Legea cu privire la tineret, Strategia naţională pentru tineret pe anii 2009-2013 şi planul de acţiuni cu deviz de cheltuieli pe anul 2009 2. Politica naţională în domeniul sănătăţii, strategiile şi programele naţionale 3. Iniţierea reformei naţionale a conturilor de sănătate 4. Existenţa strategiei naţionale şi programelor naţionale care se referă la modul sănătos de viaţă, HIV şi IST, sănătatea reproducerii şi sănătatea mentală 5. Oferirea de servicii medicale gratuite pentru copiii până la 18 ani şi studenţi 6. Crearea a 12 clinici prietenoase tinerilor, finanţate de către FAOAM 7. Crearea unei reţele de 35 centre CTV, finanţate din FAOAM 8. Crearea a 82 Centre de Resurse pentru Tineret, Reţelei media pentru tineret, Consiliilor locale ale tinerilor, reţelelor de educatori de la egal la egal

6. Lacunele în domeniul sănătăţii şi dezvoltării adolescenţilor 1. In cadrul statisticii naţionale se colectează un număr semnificativ de indicatori de rutină; cu toate acestea, nu întotdeauna datele sunt dezagregate pe categorii de vârstă, gen şi distribuţie geografică. Nu sunt disponibile date statistice de rutină din regiunea transnistreană. 2. Politicile de sănătate sunt bine definite, conţin activităţi specifice tinerilor, dar nu au suport bugetar şi mecanisme de implementare suficiente. Alocările bugetare acoperă doar parţial activităţile stabilite. 3. Alocaţiile bugetare pentru programele naţionale sunt dificil de monitorizat, în special când există surse multiple de finanţare şi programe multi-sectoriale care implică mai multe ministere. 4. Atunci când alocaţiile bugetare sunt suficiente, acestea sunt de obicei orientate către resursele umane sau menţinerea infrastructurii şi nu prevăd bugete operaţionale necesare pentru implementarea activităţilor, în special activităţile de prevenire. Activităţile de prevenire şi de promovare a sănătăţii sunt insuficient finanţate. De exemplu, în prima jumătate a anului 2009 FAOAM a alocat doar 0,1% din bugetul său pentru aceste activităţi.

5. De regulă, politicile naţionale nu identifică sub-populaţiile de adolescenţi supuşi unor riscuri sporite asupra cărora implementarea activităţilor va avea cel mai mare impact şi care vor fi mai eficiente. 6. Cunoştinţele slabe ale tinerilor, practicile riscante referitoare la sănătatea reproducerii şi abuzul de substanţe indică o necesitate continuă de introducere a unui curs eficient de deprinderi de viaţă şi de educaţie pentru sănătate în şcoli. În prezent, nu este clar care este acoperirea şi calitatea educaţiei privind deprinderile de viaţă în şcoli, deoarece nu există un sistem de monitorizare cantitativă sau calitativă. 7. Accesul la serviciile prietenoase tinerilor (SPT) este limitat din punct de vedere geografic, din moment ce există doar 12 clinici în cîteva centre raionale şi municipii, în care nu există programe de outreach pentru adolescenţii cu riscuri sporite, cum ar fi tinerii din zonele rurale, tinerii din familii incomplete şi sărace sau care sunt lăsaţi fără supravegherea părinţilor, tinerii care practică comportamente riscante, etc., care au cea mai mare nevoie de aceste servicii. În plus, SPT trebuie să fie acreditate şi să fie instituit un sistem de monitorizare a calităţii acestora. 8. Serviciile de sănătate şi dezvoltare nu sunt adaptate nevoilor tinerilor. Adolescenţii au o părere exagerat de bună despre sănătatea şi modul lor de viaţă, care duce la lipsa unui comportament de adresare activă la serviciile de sănătate. În consecinţă, personalul medical trebuie să posede abilităţi specifice de comunicare şi de consiliere, de respectare a confidenţialităţii şi de evaluare a vulnerabilităţii fiecărui adolescent care accesează serviciile de sănătate. E necesară instituirea unor sisteme active de îndreptare pentru a-i ajuta să-şi identifice propriile necesităţi şi să-şi rezolve propriile problemele. 9. Serviciile medicale de prevenire şi tratament nu sunt integrate şi adolescenţii trebuie să meargă în diverse părţi pentru a se folosi de diverse servicii, ceea ce în cele din urmă îi determină să nu mai acceseze aceste servicii. 10. Rata de şomaj continuă să fie înaltă în rândul tinerilor şi nu există servicii care să ajute tinerii, în special pe cei din zonele rurale, să-şi planifice continuarea studiilor în afara şcolilor în baza unei evaluări profesionale şi a cererii de pe piaţa muncii. Există o discrepanţă între oferta tipurilor de tineri specialişti absolvenţi ai universităţilor şi cererea de pe piaţa muncii, care are drept rezultat activarea tinerilor în alte domenii decât cele în care s-au specializat sau duce la emigrarea lor. 11. Activităţile de petrecere a timpului liber lipsesc, iar majoritatea adolescenţilor îşi petrec timpul acasă sau în cadrul unor activităţi care nu contribuie la dezvoltarea lor. Deşi serviciile pentru tineri există în toate raioanele, acestea sunt deseori învechite şi nu corespund necesităţilor actuale tinerilor. 12. Deşi au fost implementate cu succes modele noi de participare, există o insuficienţă de mecanisme legale care să le ceară autorităţilor locale să implice adolescenţii în rezolvarea problemelor lor la nivel local. Tinerii înşişi nu se simt abilitaţi şi nu caută să se implice activ din cauza lipsei unei tradiţii de implicare a tinerilor. Prin urmare, acest comportament ar trebui încurajat de către stat.

7. Recomandări 15

I. Statistici şi politici bazate pe dovezi 1. Dezagregarea datelor statistice naţionale pe vârstă, gen, grupuri etnice, criterii sociale (de ex. saracie) şi distribuţia geografică în conformitate cu recomandările internaţionale, inclusiv în regiunea transnistreană 2. În cazul cercetărilor speciale, lărgirea categoriei de vârstă a tinerilor începînd cu vârsta de 10 ani (şi nu de la 15 ani, cum se face în prezent). 3. Acolo unde datele lipsesc, efectuarea de cercetări detaliate cu privire la problemele care afectează tinerii (inclusiv suicidul, sănătatea reproductivă, sănătatea mentală, accidentele şi traumatismele, mediul şcolar, subpopulaţii specifice vulnerabile de tineri, regiunea transnistreană) pentru planificarea acţiunilor în baza dovezilor. II. Cadrul legal şi politici naţionale 1. Elaborarea de mecanisme legale pentru ca statul să poată contracta ONG-urile care pot oferi servicii prietenoase tinerilor 2. Elaborarea unui cadru legal care ar cere autorităţilor publice locale să implice tinerii în luarea deciziilor şi participarea acestora la nivel local 3. Includerea unor mecanisme de participare a copiilor în activitatea şcolilor în cadrul noului Cod de Educaţie III. Dezvoltarea şi extinderea serviciilor 1. Asigurarea financiară şi a mecanismelor de implementare a programelor naţionale existente, în special pentru activităţi de prevenire şi promovare a sănătăţii, precum şi elaborarea unui program specific de prevenire a traumatismelor şi a intoxicaţiilor. 2. Elaborarea unor mecanisme de implementare pentru activităţile de prevenire şi promovare a sănătăţii prin contractarea serviciilor ONG-urilor şi prin intermediul mecanismelor de finanţare ale FAOAM. 3. Introducerea cursurilor de educaţie personală, socială şi pentru sănătate în şcoli în calitate de disciplină obligatorie şi monitorizarea eficacităţii şi calităţii acestora. 4. Lărgirea accesului geografic la serviciile prietenoase tinerilor, în special în zonele rurale, şi pentru cele mai vulnerabile categorii (inclusiv în Transnistria). 5. Elaborarea şi implementarea mecanismelor de acreditare şi monitorizare a calităţii pentru SPT şi lărgirea capacităţii acestor centre cu programe outreach pentru grupurile vulnerabile de adolescenţi, ca şi lărgirea gamei de servicii de prevenire. 6. Elaborarea de programe speciale care să abordeze aptitudinile de educare a copiilor de către îngrijitori. 7. Introducerea evaluării şi orientării profesionale şi predarea cursului privind deprinderile de viaţă în şcoli, în special în zonele rurale şi creşterea participării tinerilor în programul naţional de abilitare economică a tinerilor. 8. Instruirea furnizorilor de servicii care se află în contact cu tinerii (lucrători cu tineretul /lucrători sociali în comunităţi, în special în zonele rurale, lucrători sociali în instituţiile de învăţământ). 9. Dezvoltarea unor servicii specializate pentru adolescenţii cu riscuri sporite (de exemplu programe de reducere a riscurilor şi de reabilitare pentru adolescenţii dependenţi de droguri, etc). 10. Colaborarea cu mass-media pentru instituirea unor mecanisme fezabile de promovare a modului sănătos de viaţă.

SĂNĂTATEA ADOLESCENŢILOR Starea generală a sănătăţii Perioada de adolescenţă este caracterizată de obicei printr-o stare bună de sănătate. Copiii mai mari de 10 ani apelează mult mai puţin la serviciile de sănătate decît cei din perioada copilăriei timpurie. Fetele încep să recurgă mai mult la servicii de sănătate atunci când ajung la vârsta reproductivă, în timp ce băieţii tind să recurgă la acestea doar atunci când se confruntă cu probleme specifice de sănătate. Cercetările efectuate în Moldova confirmă aceste fapte cunoscute. Un număr total de 78% din tinerii moldoveni cu vârsta cuprinsă între 15 şi 24 ani îşi percep starea de sănătate ca fiind bună sau excelentă (Figura 1). Tinerii din Sudul Moldovei şi regiunea transnistreană au o părere mai bună despre propria sănătate, 17-20% din tineri considerând că sunt perfect sănătoşi, în comparaţie cu o medie de 8-11% din tinerii din regiunile de Nord şi Centru ale Moldovei. 4 (Figura 2) Figura 1. Percepţia despre starea de sănătate, tinerii cu vârsta cuprinsă între 15-24 ani, Republica Moldova, 2008 3.2% 100%

90%

2.5%

2.8%

22.2%

18.7%

14.3%

Figura 2. Distribuţia geografică a tinerilor cu vârsta cuprinsă între 15 şi 24 ani care consideră că au o condiţie de sănătate excelentă (în %)

80%

70% 60%

50%

64.7% 64.1% 63.6%

40%

30% 20%

10%

17.5% 11.5%

14.2%

0% Baiet i Excelent a

Fet e Buna

Medie

Sat isf acat oare

Tot al Nesat isf acat oare

În acelaşi timp, la examinarea datelor oferite de către statistica naţională, rezultatele nu sunt atât de optimiste. Datele din statisticile de sănătate de rutină colectate prin intermediul verificărilor medicale preventive în rândul şcolarilor au arătat că circa 10% din tinerii de vârstă şcolară sunt depistaţi anual cu probleme de sănătate cu vederea, ţinuta şi chiar de retard fizic, cu diferenţe mari între instituţiile şcolare din mediul rural şi cel urban în dezvoltarea fizică a copiilor între 0 şi 18 ani5 (Figura 3). Acestea sunt doar datele colectate în timpul verificărilor profilactice de rutină a stării generale de sănătate, care nu includ informaţii ce ţin de statistica medicală spitalicească sau de vizite la asistenţa medicală primară. Statisticile naţionale oferă date despre morbiditatea generală doar pentru categoria de vârstă 0-17 ani, precum şi 18 ani şi mai 17

mult. Prin urmare, acestea nu permit dezagregarea pe vârstă (0-5 ani, 6-10 ani, 10-18 ani), pentru a vedea diferenţele accesului la servicii în funcţie de vârsta copilului. Doar în anul 2008 au fost înregistrate 423 246 de cazuri de boală a copiilor cu vârsta cuprinsă între 0 şi 17 ani, echivalent cu un număr de 5 405,5 cazuri de boală la 10 000 de copii.6 Figura 3. Rezultatele examenelor profilactice ale copiilor de 0-18 ani, cazuri noi la 1 000 de copii examinaţi

30 24.8

Rata de identificare

21.4

20.5

20 15

Oraşe Raioane

14.5 11.1

11.2

7.6 5.7 3.6

2.3 2.6

1.6

9 7

6.3

7.2

7.4

10.4 8.5

6.8

8.4

2.4

0 `2007

`2008

Retard fizic

`2007

`2008

Problem e cu vederea

`2007

`2008

Problem e cu auzul

`2007

`2008

Problem e de vorbire

`2007

`2008

Scolioză

`2007

`2008

Problem e cu ţinuta

Serviciile de sănătate puse la dispoziţia tinerilor sunt în general orientate către diagnoza şi tratamentul cazurilor de îmbolnăvire şi, de regulă, nu includ evaluarea vulnerabilităţii adolescenţilor care se adresează la medic. Mai mult, serviciile de sănătate şi cele preventive nu ajung până la cele mai vulnerabile grupuri de adolescenţi. O altă problemă se referă la faptul că atunci când adolescenţii recurg la serviciile medicale, nu există un sistem definit de îndreptare la alte servicii din comunitate (servicii de profilaxie şi de promovare a unui mod de viaţă sănătos, servicii sociale, etc.).

Abuzul de substanţe în rândul tinerilor După cum este raportat şi în alte părţi ale lumii, tinerii din Moldova practică utilizarea diferitor substanţe care dăunează sănătăţii lor, dar aceştia consumă alcool şi droguri injectabile într-o măsură mai mare decât semenii lor din ţările europene. În comparaţie cu ţările Uniunii Europene (UE), eforturile naţionale de prevenire a scăderii consumului de tutun, alcool şi droguri sunt modeste şi ineficiente. Acest lucru are ca rezultat prevalenţa înaltă a utilizării tutunului, alcoolului şi drogurilor injectabile şi o conştientizare slabă a faptului că aceasta este o problemă care poate afecta viaţa, sănătatea şi dezvoltarea adolescenţilor şi poate duce la morbiditate prematură şi o speranţă de viaţă mai scurtă. Tutunul Fumatul rămâne factorul care contribuie semnificativ la diferenţa dintre rata mortalităţii şi speranţa de viaţă a persoanelor din pături mai avantajate şi cele mai puţin avantajate. Potrivit bazei de date de control al tutunului, anii pierduţi din cauza fumatului variază între 12-20 ani, iar până la 21% din cazuri de deces sunt atribuite fumatului. În Regiunea Europeană a OMS prevalenţa fumatului este estimată la circa 28,6% cu o diferenţă mare între sexe – bărbaţii constituie 40% şi femeile 18,2%. În rândul tinerilor cu vârsta de 15 ani, prevalenţa fumatului săptămânal este în mediu de 24%.7 Suplimentar la efectele cunoscute asupra sănătăţii (capacitatea plămânilor redusă, frecvenţă cardiacă mărită, performanţă fizică scăzută, vizite mai frecvente la medic), probabilitatea consumului de alcool de către adolescenţii care fumează este de trei ori mai mare decât la cei care nu fumează, de utilizare a marijuanei este de opt mai mare, iar de utilizare a cocainei de 22 ori mai mare. Fumatul este asociat cu o diversitate de alte comportamente riscante, cum ar fi comportamentul violent şi sexul neprotejat.8 Prevalenţa fumatului în rândul tinerilor (15-24 ani) în Moldova este destul de înaltă. Potrivit studiului cunoştinţelor, atitudinilor şi practicilor (CAP) în rândul tinerilor din 2008, 22,8 % din respondenţi erau fumători, iar un număr de 17,3% au fumat în trecut. Astfel, 40,1% dintre respondenţi au fost expuşi fumatului pe parcursul vieţii lor (Figura 4).9 Mai mulţi băieţi decât fete au fumat vreodată pe parcursul vieţii lor. În plus, băieţii fumează mai mult în comparaţie cu fetele. În rândul băieţilor 42,2% (15-19 ani) fumează de la 5 până la 10 ţigări pe zi, iar 41,8% (20-24 ani) fumează 10-20 de ţigări pe zi. Fetele din ambele categorii de vârstă (57,1% din fetele de 15-19 ani şi 51,4% din cele de 20-24 ani) fumează de la 5 până la 10 ţigări pe zi. Nu au fost înregistrate diferenţe semnificative dintre prevalenţa fumatului în 2006 şi 2008. Datele recente sugerează faptul că jumătate din tineri au început să fumeze până la vârsta de 10 ani.10 Un alt studiu indică faptul că 72,1% dintre fete şi 66,3% dintre băieţi consideră fumatul o problemă importantă a comunităţii lor.11

Figura 4. Utilizarea substanţelor în rândul tinerilor cu vârsta cuprinsă între 15 şi 24 ani, ani de comparaţie 2006 şi 2008, în %

70.0%

61.3%

60.0%

53.9%

50.0% 40.0% 30.0%

23.5%

22.8%

20.0% 10.0%

2.9%

2.3%

0.0% Fum eaza in prezent

Consum de alcool in ultima luna

`2006

Consum de canabis in ultimele 12 luni

`2008

Un studiu efectuat în rândul adolescenţilor de vârstă şcolară cu vârsta de 13-15 ani a arătat faptul că 39% din aceştia au fumat la un moment dat în viaţa lor, iar alţi 11,3% fumau la momentul intervievării, cu o uşoară scădere în comparaţie cu anul 2004 (Figura 5). În acelaşi timp, 90% dintre respondenţi consideră că fumatul trebuie interzis în locurile publice. Aproximativ 80% din adolescenţi au văzut mesaje de descurajare a fumatului, iar în acelaşi timp alte 60% au văzut afişe publicitare care promovează anumite mărci de ţigări, iar altă jumătate au văzut publicitatea în ziare şi magazine, fapt ce indică expunerea la mesaje contradictorii.12 Figura 5. Prevalenţa fumatului la un moment dat în viaţă şi a fumatului curent în rândul adolescenţilor de 13-15 ani, comparaţie între anii 2004 şi 2008, Republica Moldova, în %

64.4 57.7

60 50

41.7

39.2

40 30 20

24.3

22.7

18.5

13.7 6

11.3 5.6

0 total

băieţi

fete

total

`2004

băieţi

fete

`2008 A fum at în trecut

Fum ează în prezent

Acelaşi studiu a relevat faptul că majoritatea adolescenţilor de vârstă şcolară îşi procură ţigările în magazine şi spaţii comerciale şi nu au fost refuzaţi de către vânzători din cauza vârstei. Expunerea la fumatul pasiv continuă să fie înaltă, atât la şcoală, cât şi acasă şi locurile publice, unde mai mult de 70% dintre adolescenţi sunt expuşi la fumatul pasiv. În acelaşi timp, trei pătrimi (74% băieţi şi 77% fete) au afirmat faptul că au fost informaţi în legătură cu consecinţele fumatului în decursul ultimului an, iar majoritatea de 83% şi-ar dori să abandoneze fumatul.13 20

Programe de control a tutunului În 2007, Parlamentul Republicii Moldova a adoptat Legea pentru ratificarea Convenţiei-cadru a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii privind controlul tutunului. Aceasta interzice publicitatea directă a produselor din tutun în toate locurile publice, TV şi radio, acest lucru fiind posibil doar în spaţiile comerciale; interzice fumatul în locurile publice, inclusiv şcoli, reglementează etichetarea şi mesajele de atenţionare de pe pachete şi interzice vânzarea ţigărilor minorilor. Cu toate acestea, mecanismele de implementare nu funcţionează în mod corespunzător în cazul interdicţiei de vânzare a ţigărilor minorilor şi expunerea la fumatul pasiv în locurile publice. Moldova este printre ţările cu cele mai mici preţuri la ţigări în Europa, iar acest lucru s-a dovedit a fi unul dintre cei mai importanţi factori de acces al adolescenţilor la ţigări. Ridicarea preţurilor la ţigări este cea mai eficientă strategie de determinare a persoanelor să abandoneze fumatul sau de prevenire a fumatului 14. O creştere cu 70% a preţului ţigărilor ar putea preveni până la un sfert din cazurile de deces din cauza fumatului în întreaga lume. 15 Creşterea preţurilor ar fi atât în beneficiul Guvernului, cât şi a sănătăţii tinerelor generaţii. De asemenea, cercetarea menţionată a arătat că în Moldova nu există un program de prevenire a fumatului multilateral dezvoltat, materialele de informare cu privire la tutun sunt insuficiente, iar programele de descurajare şi de ajutor de abandon al fumatului practic lipsesc, în special pentru persoanele tinere16. Consumul de Alcool Tinerii sunt mai vulnerabili la suferinţă fizică, emoţională şi socială din cauza consumului de alcool personal sau cel al altor persoane. Există legături strânse între consumul de alcool excesiv şi violenţă, comportamente sexuale riscante, accidentele de trafic şi de alt fel, dizabilităţile permanente şi deces. Costurile de sănătate, sociale şi economice a problemelor determinate de alcool în cazul tinerilor duc la o povară considerabilă asupra societăţii.17 Consumul de alcool cu risc sporit este definit ca acele situaţii care se referă, dar nu se limitează la: consum excesiv de alcool la o singură ocazie (definit de obicei ca cinci sau mai multe băuturi la o singură ocazie); consumul de alcool sub vârsta permisă, consumul de alcool şi şofatul; situaţii în care starea unei persoane este deja afectată din altă cauză, cum ar fi depresia şi stresul emoţional; şi combinarea alcoolului cu medicamente de tipul tranchilizantelor, sedativelor şi antihistaminicelor18. În 2008, 81,8% din tinerii moldoveni cu vârsta cuprinsă între 15 şi 24 ani au consumat băuturi alcoolice, băieţii consumând mai mult alcool comparativ cu fetele. Consumul excesiv de alcool la o singură ocazie a fost menţionat de mai mult de jumătate din respondenţi, 58,7% consumînd şase pahare de vin sau mai mult sau echivalentul acestora în băuturi alcoolice mai tari la o singură ocazie.19 În acelaşi timp, alt studiu a indicat faptul că tinerii nu percep consumul de alcool ca fiind o problemă. Doar 54,4% dintre fete şi 47,1% dintre băieţi (42,7% din respondenţii din regiunea transnistreană) consideră consumul excesiv de alcool ca fiind o problemă în comunitatea în care locuiesc. În comparaţie cu percepţiile referitoare la fumat, mai puţini respondenţi au perceput consumul de alcool ca fiind o problemă20. Consultaţiile cu tinerii au arătat şi ele că adolescenţii percep fumatul şi drogurile ca fiind probleme mai mari în comparaţie cu alcoolul, care indică o conştientizare generală scăzută de către tineri a consecinţelor negative ale alcoolului şi o acceptare a culturii de consum sporit de alcool în Republica Moldova, inclusiv de către tineri.

Consumul de droguri şi problemele aferente acestuia Tranziţia de la adolescenţă la perioada de maturitate timpurie este o perioadă crucială, în care de multe ori începe experimentarea drogurilor interzise. Drogurile pot fi foarte tentante pentru tinerii care îşi încep propria luptă pentru independenţă, în timp ce sunt în căutarea identităţii lor. Abuzul de droguri continuă să apară ca o strategie pentru a face faţă problemelor legate de şomaj, neglijare, violenţă şi abuz sexual. Tinerii marginalizaţi sunt în special susceptibili de a fi tentaţi de droguri21. Moldova este o ţară unde drogurile de tipul canabisul şi macului sunt cultivate, produse şi consumate. Analiza indică faptul că în timp ce utilizarea drogurilor mai uşoare de genul canabisului şi metamfetaminelor este mai mică în Moldova decât în ţările UE, prevalenţa drogurilor injectabile este înaltă în comparaţie cu alte ţări europene (Figura 6). Prevalenţa medie pe parcursul întregii vieţi1 de utilizare a cannabisului în rândul tinerilor cu vârsta cuprinsă între 15-24 ani este de 30,7%22 în Europa, în timp ce în Moldova aceasta constituie 3,4% pentru aceeaşi categorie de vârstă de 15-24 ani.23 Acelaşi lucru este valabil şi în cazul utilizării drogurilor sintetice, cum ar fi amfetaminele. Dacă prevalenţa pe parcursul întregii vieţi de utilizare a ecstasy în Europa este de 5,6% în rândul populaţiei cu vârsta cuprinsă între 15 şi 34 ani24, atunci aceasta constituie 1,3% în rândul categoriei de vârstă 15-34 ani în Moldova25. Figura 6. Utilizarea pe parcursul vieţii a canabisului şi ecstasy, comparaţie între Moldova şi ţările UE, 2008 35%

30.7%

30% 25% 20% 15% 10% 5%

5.6%

3.4%

1.3%

0% Utilizarea canabisului pe parcursul vieţii, 15-24 Utilizarea ecstasy pe parcursul vieţii, 15-34 ani ani Ţările UE

Moldova

Utilizatorii de droguri injectabile sunt supuşi celui mai înalt risc de a se confrunta cu probleme de sănătate din cauza consumului de droguri, cum ar fi infecţiile transmise prin sânge (de exemplu, HIV/SIDA, hepatita) sau decese cauzate de droguri. Prevalenţa drogurilor injectabile este mai mare în rândul tinerilor din Moldova decât a tinerilor din ţările UE. În timp ce unele ţări ale UE raportează o prevalenţă a consumul de droguri opioide (de obicei echivalente drogurilor injectabile) între 0,1% şi 0,6% din populaţie (15-64 ani), 26 un studiu al populaţiei generale din Moldova indică o prevalenţă pe parcursul întregii vieţi cu opioide în populaţia de 15-64 ani de 0,5% şi de 1,0% în sub-populaţia de 15-24 ani.27 Nu este disponibilă nici o comparaţie pentru prevalenţa utilizării de opioide în rândul tinerilor cu vârsta cuprinsă între 15-25 ani din ţările europene (Figura 7).

Prevalenţa pe parcursul întregii vieţi semnifică orice utilizare a unui drog specific pe parcursul vieţii unei persoane, indiferent de alte caracteristici (cantitate, frecvenţă, etc).

Figura 7. Prevalenţa consumului de droguri opioide, comparaţia Moldovei şi a ţărilor europene, anul 2007 1.20% 1.00% 1.00%

0.80%

0.60%

0.40%

0.50%

0.1 -0.6%

0.20%

0.00% 15-64 ani, m edia europeană

15-64 ani, Moldova

15-24 ani, Moldova

La 1 ianuarie 2008, pe malul drept al Nistrului 7 720 de persoane erau oficial înregistrate ca utilizatori de droguri în baza de date a Dispensarului Narcologic Republican. În anul 2007 au fost înregistrate 917 de cazuri noi de consum de droguri, constituind o scădere în comparaţie cu anul 2006 (1 030 de cazuri noi de consum de droguri înregistrate) 28. Cele mai multe cazuri sunt înregistrate în rândul tinerilor cu vârsta cuprinsă între 18 şi 35 ani. În acelaşi timp, proiectele de reducere a riscurilor includ un număr cumulativ de 12 632 de utilizatori de droguri injectabile care au beneficiat de proiectele de reducere a riscurilor până la sfârşitul lunii martie 200929. Nu este disponibilă o dezagregare pe categorii de vârstă. Potrivit statisticilor naţionale, la începutul anului 2009 existau doar 9 adolescenţi cu dependenţă atestată clinic faţă de orice tip de droguri şi 152 de utilizatori de droguri adolescenţi în categoria de vârstă 0-18 ani. 30 Cu toate acestea, un eşantion din cadrul unui studiu efectuat în rândul adolescenţilor care injectează droguri în trei oraşe a recrutat doar în patru luni un număr total de 193 de utilizatori de droguri injectabile cu vârsta cuprinsă între 12 şi 18 ani.31 Dacă încercăm să facem o estimare a cifrelor absolute a utilizatorilor de canabis şi utilizatorilor de droguri opiacee pe baza studiului CAP în rândul tinerilor din 2008 menţionat mai sus, estimativ circa 8 000 de tineri au utilizat opiacee pe parcursul vieţii lor, iar circa 23 000 de tineri au utilizat canabis la un moment dat în viaţa lor în categoria de vârstă de 15-24 ani. 2 Acest lucru arată un grad insuficient de raportare în registrele oficiale ale Dispensarului Narcologic. Motivele gradului insuficient de raportare sunt de ordin procedural. Cazurile "oficial înregistrate" sunt introduse în baza de date a Dispensarului Narcologic doar dacă persoana a fost îndreptată de la poliţie sau a fost evaluată de către un narcolog. Cazurile de tratament anonim nu sunt introduse în baza de date.32

Metoda de estimare: potrivit Biroului Naţional de Statistică, în 2008 în Moldova existau 680 455 de persoane cu vârsta cuprinsă între 15 şi 24 ani. Acest număr a fost înmulţit cu 1,2% pentru consumatorii de droguri opiacee şi 3,4% pentru consumatorii de canabis. Limitările acestei metode de estimare sunt cifrele foarte mici de utilizatori de droguri în rândul populaţiei, fapt care ar putea genera inexactităţi. Pentru estimări mai exacte sunt necesare mai multe surse de date. Această metodă reprezintă doar un exerciţiu operaţional pentru a arăta diferenţa dintre datele statistice naţionale şi studiile populaţiei generale sau ale tinerilor şi nu trebuie citat ca un număr de estimare pentru Republica Moldova. La momentul scrierii raportului nu existau estimări oficiale ale numărului de utilizatori de droguri în Moldova.

Potrivit unui studiu, tinerii din cadrul populaţiei generale au fost expuşi într-o măsură relativ mică la utilizatorii de droguri: 16,65% consideră că există puţine cazuri de consum de droguri, iar 35,6% din ei nu cunosc pe nimeni care utilizează droguri. Prin urmare, aceştia percep consumul de droguri ca fiind o problemă mai mică în comparaţie cu fumatul şi consumul excesiv de alcool, atâta timp cât doar 30,0% din fete şi 26,5% din băieţi consideră consumul de droguri ca fiind o problemă importantă pentru comunitatea lor. Există o diferenţă dintre tinerii din zonele urbane şi cele rurale; mai puţin de jumătate din tinerii din mediul rural cunosc pe cineva care consumă droguri, în comparaţie cu 86% din tinerii din mediul urban. În regiunea transnistreană 93,5% din tineri cunosc pe cineva care consumă droguri, iar 76,3% consideră consumul de droguri ca fiind o problemă pentru comunitatea lor. 33 Utilizarea drogurilor injectabile este asociată cu riscuri sporite pentru sănătatea consumatorilor de droguri. Un studiu recent efectuat în Bălţi, Chişinău şi Tiraspol în rândul tinerilor care consumă droguri cu vârste cuprinse între 12 şi 24 ani a arătat că în timp ce majoritatea lor utilizau seringi sterile (93,7% la ultima injectare şi 83,6% în mod consecvent), rata de utilizare indirectă a seringilor în comun este foarte înaltă. 3 Utilizarea indirectă în comun a echipamentului de injectare în ultima lună a fost raportată de către 85,3% respondenţi şi scade odată cu vârsta (100% în rândul celor de 12-14 ani, în comparaţie cu 81% în rândul celor de 20-24 ani). În cazul respondenţilor din Tiraspol probabilitatea de practicare a utilizării indirecte în comun este mai mare (93,3%) în comparaţie cu cei de pe malul drept al râului Nistru (79,8% în Bălţi şi 83,3% în Chişinău).34 Pentru comparaţie, beneficiarii serviciilor de reducere a riscurilor au o prevalenţă de 55% a utilizării indirecte în comun. Un alt studiu a examinat efectul riscurilor asociate consumului de droguri în legătură cu infecţiile transmise prin sânge.35 Prevalenţa hepatitei C în rândul consumatorilor de droguri, care sunt beneficiari ai proiectelor de reducere a riscurilor, a fost stabilită ca fiind de 42,7%, cea a HIV de 21,0%, a purtătorilor cronici de hepatita B de 6,8% şi a sifilisului de 12,1% (Figura 8). În acelaşi timp, în timp ce prevalenţa hepatitei B şi C este mult mai înaltă în rândul consumatorilor de droguri adulţi, utilizatorii de droguri mai tineri care sunt incluşi în programele de reducere a riscurilor au totuşi o prevalenţă mult mai ridicată a tuturor infecţiilor în comparaţie cu orice alte categorii de tineri. Explicaţia este că deşi majoritatea utilizatorilor de droguri incluşi în programele de RR nu utilizează în comun acele şi seringile şi au acces la ace curate, aceştia totuşi practică utilizarea indirectă în comun şi practici sexuale cu risc înalt, prin care se şi explică nivelul înalt de transmitere a infecţiilor.

Utilizarea indirectă în comun este definită ca şi ttransferul soluţiei de droguri dintr-o seringă în alta prin partea anterioară sau posterioară a seringii şi/sau luarea drogurilor dintr-un vas comun şi/sau luarea drogurilor dintr-o seringă comună şi/sau utilizarea seringilor care au fost anterior încărcate şi/sau utilizarea filtrului comun.

Figura 8. Prevalenţa infecţiei HIV, hepatitei B şi C şi sifilisului în rândul utilizatorilor de droguri, beneficiari ai proiectelor de reducere a riscurilor, 2007

60.0% 49.1%

50.0%

42.7%

40.0% 30.0%

26.3%

25.7% 21.0%

20.0% 10.0%

13.2%

9.6% 4.2%

11.2% 12.1%

7.1% 6.8%

0.0% HIV

Hepatita B sub 25 ani

Hepatita C peste 25 ani

Sifilis

total

Servicii disponibile pentru utilizatorii de droguri Reducerea riscurilor Programele de reducere a riscurilor (RR) pot fi accesate în Moldova începând cu anul 2000, începând să se extindă din punct de vedere geografic din 2003. Cu toate acestea, începând cu anul 2007, numărul UDI care au fost incluşi în programele RR a scăzut (924 UDI în 2006 în comparaţie cu 463 UDI în 2007). Numărul de seringi distribuite de asemenea a scăzut, cu 12,8% în 2007. În total, la sfârşitul anului 2007, servicii de schimb al acelor au fost oferite în 21 de unităţi administrative (cu extindere în zonele rurale) şi 6 penitenciare. În aceeaşi perioadă a fost înregistrată şi o scădere cu o treime a alocaţiilor de la buget pentru serviciile de RR, datorate sfârşitului rundei II a Fondului Global şi grantului Băncii Mondiale. 36 La sfârşitul lunii martie 2009, un număr total de 12 632 de utilizatori de droguri injectabile apelaseră la serviciile de RR. În perioada 2007-2009 au fost oferite servicii tot mai puţine: au fost distribuite mai puţine seringi şi prezervative, în timp ce gama suplimentară de servicii de consiliere care anterior erau disponibile clienţilor programelor de reducere a riscurilor a fost anulată din cauza constrângerilor financiare. Dat fiind faptul că transmiterea infecţiei HIV în rândul UDI este în prezent legată de utilizarea în comun indirectă şi comportamente sexuale cu risc sporit de infectare cu HIV, acest lucru probabil se va manifesta în viitor prin rate mai înalte de transmitere a HIV/ITS la UDI. O altă problemă se referă la faptul că un număr mic de utilizatori adolescenţi de droguri injectabile recurg la serviciile de RR. Studiul privind ARSI a arătat faptul că doar 12,9% din UDI de 15-17 ani au recurs la programele de schimb al seringilor în comparaţie cu 30% din UDI cu vârsta cuprinsă între 18-24 ani.37 Cel mai probabil că UDI adolescenţi sunt supuşi unui risc mai mare de transmitere a infecţiei HIV şi ITS. Tratamentului dependenţei de droguri şi reabilitarea Un program calitativ de tratament al dependenţei de droguri oferă o gamă largă de opţiuni de tratament, inclusiv detoxificare, tratamentul de menţinere, reabilitarea pe termen lung, intervenţii psihologice şi sociale, grupuri de suport, strategiile de prevenire a recidivei, etc. Cu toate acestea, serviciul de bază care este oferit de către sistemul naţional de asistenţă medicală 25

este detoxifierea. Oferta nu variază în funcţie de sectoarele public şi privat. Principalul serviciu oferit este detoxificarea, fără metode suplimentare de tratament. În 2007, numărul pacienţilor detoxificaţi în Republica Moldova (malul drept al râului Nistru) a crescut (336 pacienţi în 2007 şi 308 pacienţi în 2006). Cât priveşte programul de tratament prin substituţie cu metadonă, numărul consumatorilor de droguri care s-au înscris de curând a crescut brusc de la 39 pacienţi în 2006 la 222 pacienţi în 2007.38 Serviciile de reabilitare pentru UDI sunt insuficient dezvoltate pentru populaţia adultă şi în special pentru tinerii sub vârsta de 18 ani. Cele câteva servicii existente sunt oferite de către Dispensarul Republican de Narcologie şi câteva ONG-uri. Numărul de beneficiari este limitat. În perioada 2006-2008, DRN şi ONG-ul ”Alegerea ta” au ajutat aproximativ 200 de persoane, în timp ce alte 100 de persoane au fost sprijinite de către ONG-ul “Viaţa nouă”. 280 de persoane au fost înscrise în Programul celor 12 Paşi.39 Lacune Nu există programe naţionale cuprinzătoare de descurajare şi abandon a fumatului, orientate în mod specific spre tineri. Deşi Convenţia Cadru privind controlul tutunului a fost aprobată, implementarea şi punerea în aplicare a acesteia continuă să stagneze. În plus, prevenirea fumatului nu conţine cea mai efectivă metodă de reducere a fumatului în rândul adolescenţilor – creşterea semnificativă a preţului la ţigări. Deşi majoritatea adolescenţilor şi-ar dori să abandoneze fumatul, programele de abandon al fumatului practic lipsesc. Nu se cunosc date despre calitatea şi eficienţa educaţiei în şcoală referitoare la prevenirea fumatului, dat fiind faptul că programul de studii privind deprinderile de viaţă nu este monitorizat şi evaluat. Nu există programe naţionale de prevenire şi de reducere a consumului de alcool în rândul tinerilor. În cadrul cursului privind deprinderile de viaţă există un modul cu privire la prevenirea consumului de alcool, însă acest curs este predat sporadic şi nu este monitorizat pentru a măsura eficacitatea şi calitatea acestuia. În Republica Moldova nu există estimări oficiale disponibile cu referire la numărul utilizatorilor de droguri injectabile. Prin urmare este dificil de evaluat necesităţile unei populaţii de dimensiuni necunoscute. Statisticile oficiale nu pot fi utilizate în calitate de sursă sigură, deoarece acestea raportează cu un grad insuficient numărul total de utilizatori de droguri injectabile. Serviciile de reducere a riscurilor au înregistrat un număr mare de consumatori de droguri care au recurs la serviciile lor, dar nu este clar nici care este acoperirea cu servicii de reducere a riscurilor la nivelul ţării. Programe naţionale cuprinzătoare de prevenire a consumului de droguri nu sunt disponibile în Moldova. Există o insuficienţă de programe consecvente de prevenire a consumului de droguri în şcoală, cum ar fi modulul de prevenire a consumului de droguri care să fie inclus în cadrul cursului privind deprinderile de viaţă. Programele existente de reducere a riscurilor nu au intervenţii menite să rupă cercul vicios, care să aibă drept scop încurajarea vechilor UDI să nu iniţieze pe cei mai tineri în utilizarea drogurilor injectabile, şi acestea nu sunt suplimentate cu intervenţii de prevenire a consumului de droguri. Serviciile existente trebuie să examineze modurile de extindere a serviciilor lor de prevenire a infectării cu HIV şi programelor de prevenire a abuzului de droguri care pentru a include cohortele mai tinere. Deşi există o reţea largă de servicii de reducere a riscurilor în ţară, gama de servicii pe care această reţea le oferă este limitată din cauza finanţării restrânse din ultimii ani. Cu toate că utilizarea în comun directă a seringilor nu este un lucru obişnuit, aproximativ o jumătate din 26

clienţii serviciilor de reducere a riscurilor menţionează situaţii de utilizare indirectă în comun sau practici sexuale cu risc crescut, care ar putea să ducă la transmiterea infecţiilor transmise prin sânge, cum ar fi HIV, Hepatita B, C şi sifilisul. Alt studiu a arătat diferenţe semnificative în comportamentele riscante asociate utilizării de droguri de către adolescenţi în afara proiectelor de reducere a riscurilor. Astfel, există necesitatea de a creşte accesul la cei mai tineri şi puţin experimentaţi utilizatori de droguri injectabile. Există opţiuni limitate de tratament pentru consumatorii de droguri atât în sectorul public, cât şi în cel privat, detoxificarea fiind cel mai important serviciu. Programele de reabilitare pe termen lung sau alte opţiuni de tratament sunt limitate şi au un număr foarte mic de clienţi care recurg la ele, consumatorilor de droguri din Moldova fiindu-le foarte greu să atingă o perioadă de abstinenţă îndenlungată în lipsa serviciilor de suport de durată. Numărul clienţilor programului de tratament de substituţie cu metadonă este încă foarte limitat. Recomandări

1. Implementarea unui program comprehensiv de control al tutunului care ar include câteva măsuri specifice care lipsesc din legislaţia curentă, cum ar fi creşterea semnificativă a preţurilor la ţigări, elaborarea de programe de abandon al fumatului şi programe educaţionale mai eficiente referitoare la prevenirea începerii fumatului la tineri. 2. Elaborarea mecanismelor de implementare a reglementărilor existente cu privire la controlul fumatului. 3. Elaborarea programului de reducere a consumului de alcool care să fie orientat către tineret şi integrarea acestuia în activităţile curente de promovare a modului sănătos de viaţă. 4. Revizuirea şi implementarea prevenirii fumatului şi consumului de alcool în cursul privind deprinderile de viaţă. 5. Estimarea numărului total de utilizatori de droguri injectabile, inclusiv adolescenţi şi evaluarea nivelului de acoperire cu servicii. 6. Evaluarea practicilor de iniţiere în consumul de droguri cu scopul elaborării unor programe adaptate de prevenire a consumului de droguri şi programe menite să rupă cercul vicios de iniţiere. 7. Lărgirea gamei de servicii de reducere a riscurilor, inclusiv axarea pe utilizarea indirectă în comun şi practici sexuale mai sigure. 8. Creşterea acoperirii cu servicii de reducere a riscurilor, în special prin creşterea accesului la cei mai tineri consumatori de droguri şi cei cu o experienţă scurtă de injectare a drogurilor. 9. Creşterea numărului de opţiuni de tratament, inclusiv reabilitarea pe termen lung pentru tineri. 10. Creşterea acoperirii şi calităţii programului de tratament de substituţie cu metadonă pentru tineri. 11. Susţinerea creării unor grupuri de suport la nivel comunitar pentru tinerii care practică consumul excesiv de alcool, tutun şi droguri. 12. Consolidarea capacităţilor şcolilor, colegiilor şi universităţilor pentru promovarea unui mod sănătos de viaţă şi prevenirea utilizării substanţelor de către adolescenţi.

Sănătatea reproducerii şi tinerii Infecţiile cu transmitere sexuală Incidenţa infecţiilor cu transmitere sexuală (ITS) în Moldova este foarte înaltă, în comparaţie cu alte ţări din regiunea europeană. În anul 2006, aceasta constituia 186,8 la 100 000 persoane în rândul celor de 15-19 ani (202,6 în rândul băieţilor şi 170,5 în rândul fetelor), în comparaţie cu 119,6 la 100 000 persoane din rândul populaţiei generale. Aceasta situează Moldova pe locul doi în cadrul regiunii europene după Federaţia Rusă (Figura 9). 40 Studiul CAP efectuat în 2008 a indicat faptul că majoritatea adolescenţilor au auzit despre ITS, dar mai puţin din jumătate din aceştia (47,8%) au putut numi cel puţin un simptom al ITS, fără vreo schimbare semnificativă faţă de studiul CAP din 2006 (48,0%).41 Figura 9. Incidenţa sifilisului şi gonoreei, tineri cu vârsta cuprinsă între 15 şi 19 ani, 2006

HIV Incidenţa HIV în rândul tinerilor cu vârsta cuprinsă între 15-24 ani este în creştere, cu o incidenţă de 14,34 în 2007 în comparaţie cu 13,32 în 2006. În acelaşi timp, modalitatea principală de transmitere în 2008 a fost prin intermediul relaţiilor sexuale (72,1%), iar utilizarea în comun a echipamentului de injectare constituie 26,2% din cazurile noi. Prevalenţa este în creştere în rândul femeilor însărcinate, în anul 2005 fiind de 0,1% în comparaţie cu anul 2007 (0,23%).42 Aceste date trebuie privite critic, deoarece majoritatea cazurilor noi sunt înregistrate în baza testării la HIV în mare parte a femeilor însărcinate. În 2006 au fost înregistrate 155 de cazuri noi de infectare cu HIV în categoria de vârstă 15-24 ani, care constituie 24,2% din numărul total de cazuri noi. 43 Tinerii sunt afectaţi în primul rând, 46% de cazuri noi în 2008 fiind înregistrate în rândul persoanelor sub 30 ani. În 2008 adolescenţii cu vârsta cuprinsă între 15 şi 19 ani constituiau 2,22% din cazurile înregistrate pe malul drept al Nistrului şi 2,04% în regiunea transnistreană.44 28

Cunoştinţele despre HIV, comportamentele de stigmatizare, discriminare şi testare a infecţiei HIV au fost evaluate în rândul persoanelor de 15-24 ani în 2006 şi 2008. Indicatorul integrat al cunoştinţelor referitoare la infecţia HIV a crescut semnificativ de la 26,0% în 2006 la 40,8% în 2008, în timp ce testarea voluntară la HIV a rămas la nivelul scăzut de 6%, iar atitudinile tolerante faţă de PTCH la un nivel alarmant de scăzut de 10% (Figura 10)45. Figura 10. Indicatorii de bază privind cunoştinţele şi comportamentele sexuale în rândul tinerilor de 15-24 ani, comparaţie între anul 2006 şi 2008

Evaluarea înainte de instruirea elevilor din şapte raioane, care au participat la activităţi de prevenire a infectării cu HIV de la egal la egal în anul 2008, a indicat un nivel iniţial de 12% de elevi cu vârsta cuprinsă între 15-18 ani care au cunoştinţe corecte despre modul de transmitere a infecţiei HIV şi metodele de protecţie, ceea ce arată că şcolarii din mediul rural au un nivel de bază chiar mai scăzut de cunoştinţe despre HIV, comparativ cu tinerii din populaţia generală de 15-24 ani.46 Comportamentul sexual În Moldova iniţierea în viaţa sexuală are loc de obicei în jurul vârstei de 16 ani, iar circa un sfert din adolescenţi îşi încep relaţiile sexuale înainte de 18 ani. Procentajul de tinere care nu au întreţinut relaţii sexuale înainte de vârsta de 19 ani a rămas constant în ultimii 17 ani. Studiul Demografic şi de Sănătate (SDS) din 2005 a arătat că 21% de tinerele de 15-19 ani au avut deja relaţii sexuale 47, în comparaţie cu 22% în 1997 48. Potrivit studiului CAP în rândul tinerilor din 2005, 22,8% din tinerii cu vârsta cuprinsă între 10-24 ani au avut relaţii sexuale, iar vârsta medie de iniţiere sexuală era 16,3 ani49. Vârsta medie la primul contact sexual era în 2008 de 16,6 ani în cadrul eşantionului general şi de 19 ani în eşantionul de tineri care nu au fost niciodată căsătoriţi şi nici nu trăiau în concubinaj (17 ani pentru băieţi, 20 ani pentru fete), cu un an mai puţin decât în studiul CAP din 2006. Un sfert din tineri (26,9%) au întreţinut relaţii sexuale înainte de vârsta

de 18 ani, iar 13,3% din eşantionul general cu tineri care au întreţinut relaţii sexuale, au avut primul contact sexual înainte de vârsta de 15 ani. 50 În acelaşi timp, deşi rata celor care îşi încep prematur relaţiile sexuale este destul de scăzută, practicile sexuale pe care aceştia le utilizează nu sunt întotdeauna din cele mai sigure. Un număr de 15,24% de tineri din eşantion au avut parteneri sexuali ocazionali în anul precedent efectuării studiului din 2008, iar 17,7% din tinerii care nu au fost niciodată căsătoriţi / nu au trăit în concubinaj au avut doi sau mai mulţi parteneri sexuali în ultimul an. Probabilitatea ca băieţii să aibă parteneri sexuali multipli (33,7%) e de zece ori mai mare decât la fete (3,4%). Un număr total de 10% de tineri din eşantion au raportat faptul că au recurs la sex comercial în ultimul an. 51 Utilizarea prezervativelor În 2008 circa 62,7% de tineri care au întreţinut relaţii sexuale au afirmat că au utilizat prezervativul la ultimul lor contact sexual 52, comparativ cu 45,6% din tineri în 2005 (Tabelul 1). În 2008, 53,6% din tinerii cu vârsta cuprinsă între 15 şi 24 ani au menţionat faptul că au utilizat prezervativul la ultimul act sexual (67,1% băieţi şi 35,8% fete). Cei mai tineri dintre aceştia (15-19 ani) au raportat utilizarea prezervativelor la ultimul act sexual întreţinut în 70,6% din cazuri, în comparaţie cu 41,1% a celor de 20-24 ani. Utilizarea prezervativelor diferă în funcţie de tipul de partener. Acesta a fost mult mai frecvent utilizat cu partenerul permanent (dar cu care nu locuiesc sub acelaşi acoperiş), ocazional sau comercial în comparaţie cu soţii / concubinii. În acelaşi timp, utilizarea consecventă a prezervativelor pe parcursul ultimului an cu toate tipurile de parteneri a fost menţionată de mai puţin de jumătate din respondenţi. Trebuie menţionat în special faptul că mai puţin de jumătate din tineri utilizează prezervativele în mod consecvent cu partenerii comerciali.53 Tabelul 1 Proporţia utilizării prezervativelor la ultimul act sexual şi utilizarea consecventă a prezervativelor în ultimele 12 luni, Republica Moldova, 2008, în %

Utilizarea prezervativului la ultimul act sexual Utilizarea consecventă a prezervativelor în ultimele 12 luni

Soţ/soţie (concubin/conc ubină)

Partener permanent, dar cu care nu locuieşte sub un acoperiş

Partener Ocazional

Partener Comercial

20,4

59,8

78,5

62,5

3,8

27,2

45,6

43,8

Violenţa sexuală şi fizică Potrivit studiului CAP în rândul tinerilor din 2005, în jur de 5% din tinerii de 15-24 ani au raportat iniţierea în activitatea sexuală prin sex forţat. 54 Potrivit studiului de sănătate reproductivă din 1997, 4,4% din femei au menţionat abuzul sexual pe parcursul vieţii lor. 55 În general, 27% din femei au menţionat violenţa fizică de la vârsta de 15 ani (14% din tinerele de 15-19 ani şi 22% de tinere cu vârsta cuprinsă între 20 şi 24 ani), iar 6% au fost supuse violenţei sexuale din partea soţului56. Acest lucru demonstrează o insuficienţă de abilităţi de negociere în relaţiile sexuale.

Sarcina la adolescente şi contracepţia Sarcina la adolescente şi vârsta tânără la prima naştere reprezintă un risc pentru sănătatea atât a mamei cât şi a copilului şi limitează oportunităţile de dezvoltare personală şi educare a tinerelor mame şi afectează gradul lor de independenţă în viitor. Moldova ocupă primul loc în regiunea ESE, ECE şi CSI în ceea ce priveşte cea mai mică vârstă medie raportată la prima naştere (22,5 ani), deşi aceasta este în creştere în ultimii 10 ani. De asemenea, Moldova are o rată a natalităţii înaltă într-o categorie specifică de vârstă (15-19 ani), care constituie 28,7 la 1,000 de noi născuţi vii (figura 11). 57 Figura 11. Rata naşterilor pe categorii de vârstă, categoria de vârstă de 15-19 ani, Republica Moldova, 2006, la 1 000 de nou-născuţi vii

33.0

35.0 28.7

30.0 25.0 20.0

22.1

21.5

16.1

15.0 10.0 5.0 0.0 CEE

SEE

Moldova

Caucasus

Central Asia

Potrivit studiului CAP din 2005, aproximativ 5% din tinerii activi sexual cu vârsta cuprinsă între 10 şi 24 ani au avut experienţa unei sarcini, cu doar 7,1% din sarcini care s-au finalizat cu naşterea copilului. Pentru majoritatea (89%) celor care au trecut prin experienţa unei sarcini, aceasta a fost o sarcină nedorită. Probabilitatea ca prima graviditate să se termine cu naşterea copilului este de trei ori mai mare la fetele cu vârsta cuprinsă între 15 şi 18 ani (46%), în comparaţie cu cele de 19-24 ani (14,6%)58. Potrivit SDS, 66,1% şi respectiv 63,7% din gravidităţi se termină cu avorturi în grupurile de tinere cu vârsta mai mică de 19 ani şi categoria de vârstă 20-24 ani59. Conform datelor statistice naţionale, anual sunt înregistrate aproximativ 10% de avorturi sau un număr total de 1 349 avorturi efectuate la fetele cu vârsta cuprinsă între 15 şi 19 ani în 2007 60. Aceste date par să fie realiste, ţinând cont de faptul că constatările SDS din 2005 stabilesc că ratele de avort cresc rapid după vârsta de 19 ani (8 la 1 000 de femei din categoria de vârstă 15-19 ani, în comparaţie cu 56 la 1 000 de femei din categoria de vârstă 20-24 ani) (Figura 12)61. Acest lucru corespunde şi cu vârsta medie de iniţiere sexuală, care este mai mare de 18 ani la fete, potrivit studiului CAP în rândul tinerilor din 2008.

Figura 12. Rata avorturilor pe categorii de vârstă (la 1 000 de femei), SDS, 2005

În acelaşi timp, numărul sporit de sarcini nedorite indică lipsa cunoştinţelor şi practicilor despre contracepţie. De fapt, potrivit SDS din 2005, opţiunile cunoscute cel mai bine sunt prezervativele şi metodele tradiţionale. În jur de 70% de tinerele de 20-24 ani au utilizat o oarecare metodă de contracepţie în trecut, coitus interruptus a fost menţionat ca metoda utilizată cel mai frecvent, iar utilizarea prezervativelor a fost raportată de doar 43,6% din fetele cu vârsta cuprinsă între 20 şi 24 ani.62 Accesul la serviciile prietenoase tinerilor În Republica Moldova există 12 clinici prietenoase tinerilor, în Chişinău şi Bălţi şi în 10 raioane. Acestea sunt unele dintre puţinele servicii din domeniul sănătăţii unde serviciile sunt oferite de echipe multidisciplinare. Serviciile oferite sunt consultaţii obstetrice/ginecologice, consiliere şi management în domeniul ITS, consultaţia urologului, psihologului sau psihiatrului, asistentului social, precum şi serviciile medicilor internişti. Activităţile de informare sunt axate pe sănătatea reproductivă, sănătatea mentală, abilităţi personale şi comunicare, prevenirea violenţei, modul sănătos de viaţă, prevenirea infectării cu HIV, tuberculoză şi hepatită, alimentarea corectă şi drepturile copilului. În anii 2006 şi 2007, în jur de 70 000 de tineri au beneficiat anual de serviciile acestor clinici. În mediu, 35% din aceştia recurg la serviciile de consultanţă, diagnosticare şi tratament confidenţial al ITS. Deşi acest serviciu este cel mai solicitat, clinicile nu au capacitatea necesară de diagnosticare şi tratament al ITS. Acest lucru este extrem de important în special pentru aproximativ 1 000 de clienţi social vulnerabili, care nu-şi pot permite să plătească tratamentul de sine stătător. Anul 2008 a fost unul de tranziţie, când serviciile prietenoase tinerilor au început să fie finanţate de către FAOAM; astfel, prima jumătate a anului a fost marcată printr-o activitate neregulată a tuturor acestor centre. În 2008 doar 47 000 de tineri au apelat la servicii, dintre care 16 000 au apelat la serviciile medicale, psihologice şi sociale, iar 27 000 au fost beneficiari ai activităţilor informaţionale, restul accesând liniile telefonice fierbinţi.63 Bugetele limitate acoperă practic doar costurile pentru resursele umane, pentru activităţile în sine nefiind alocat nimic. Serviciile de sănătate nu includ abordarea evaluării vulnerabilităţii adolescenţilor, care ar contribui la identificarea timpurie a potenţialelor comportamente riscante în rândul adolescenţilor şi trimiterea acestora la serviciile corespunzătoare. În plus, nu există programe outreach orientate către adolescenţii cei mai vulnerabili şi adolescenţii cu risc sporit de infectare cu HIV. Deşi calitatea serviciilor, cadrul legal şi sustenabilitatea au fost ameliorate, 32

numărul clinicilor SPT nu a crescut. Un efort major va fi necesar pentru a acoperi tot teritoriul republicii, după cum era planificat iniţial. Consilierea şi testarea voluntară la HIV şi hepatita B şi C este disponibilă începând cu anul 2008 în fiecare raion. Există o reţea de 35 de centre de CTV în întreaga ţară, iar acestea sunt finanţate de către FAOAM. Deşi testarea la HIV este un serviciu gratuit pentru client, testarea la hepatită este un serviciu contra plată. 19 423 persoane au beneficiat de consiliere înainte de testare în 2008, dintre care 1,4% (sau 279 persoane) cu vârsta până la 15 ani şi 3,6% (sau 701 de tineri) de 15-18 ani, fapt care indică clar o utilizarea insuficientă a serviciilor CTV de către tineri64. Educaţia pentru sănătate şi deprinderi de viaţă Deşi multe politici, cum ar fi Legea privind HIV, Politica naţională în domeniul sănătăţii şi câteva programe naţionale stipulează necesitatea introducerii cursului de educaţie pentru sănătate şi deprinderi de viaţă ca parte obligatorie din programul şcolar de studii, după o perioadă de doar două luni de curs obligatoriu în 2005, disciplina de educaţie în baza deprinderilor de viaţă a fost transformată în una opţională în şcoli. Ca o alternativă la cele două cursuri menţionate mai sus, unele şcoli au adoptat cursul de educaţie civică. In acelaşi timp, experienţa şi cercetările din alte ţări demonstrează că educaţia pentru sănătate şi deprinderi de viaţă joacă un rol important în oferirea informaţiilor şi a capacitării tinerilor. În prezent, nu există o cercetare care să arate în câte şcoli se predau oricare din aceste trei cursuri, iar informaţiile despre educaţia în baza deprinderilor de viaţă şi educaţia pentru sănătate este fragmentară. De asemenea, nu este clar cât de mulţi elevi şi studenţi au urmat unul din aceste trei cursuri. Nu există un sistem de monitorizare şi evaluare care să evalueze nivelul iniţial şi final al cunoştinţelor. Lacune • • • •

•

Cunoştinţele despre practicile sexuale inofensive continuă să rămână la un nivel scăzut în rândul adolescenţilor, acestea ducînd la sarcini nedorite la adolescente şi incidenţa înaltă a ITS. Cursurile de educaţie pentru sănătate, educaţie în baza deprinderilor de viaţă şi educaţie civică nu sunt obligatorii, iar când sunt predate, acestea nu sunt monitorizate sau evaluate. Statisticile de rutină nu oferă date dezagregate pe gen şi categorii de vârstă (10-14, 15-19, 20-24 ani). Majoritatea intervenţiilor se axează pe dotarea adolescenţilor cu cunoştinţe teoretice despre HIV şi mai puţin pe dezvoltarea abilităţilor lor de a recunoaşte efectiv şi de a evita comportamentele riscante care duc la infectarea cu HIV: abuzul de substanţe şi relaţiile sexuale neprotejate. Acoperirea cu servicii prietenoase tinerilor este insuficientă: doar în 10 raioane din 35 există acces geografic la acestea. Chiar şi acolo unde serviciile prietenoase tinerilor sunt disponibile, gama lor rămâne limitată, în special pentru testarea şi tratamentul ITS, în special pentru tinerii cei mai vulnerabili din zonele rurale care nu au asigurare medicală (după vârsta de 18 ani). În plus, acestea nu ajung la cei mai vulnerabili adolescenţi şi la adolescenţii cu risc sporit de infectare cu HIV, dar sunt mai degrabă concentrate în cadrul instituţiilor şi nu au stimulentele necesare pentru a face eforturi de a se ajunge la grupurile ţintă. Cu toate că serviciile prietenoase tinerilor au oportunitatea unică de a aborda multilateral problemele adolescenţilor prin intermediul echipelor multidisciplinare, acestora le lipsesc instrumentele potrivite pentru evaluarea vulnerabilităţii adolescenţilor.

•

Accesul la metodele moderne de contracepţie (în special la prezervative) continuă să fie limitat pentru tineri. Doar unele categorii social vulnerabile au acces la metodele moderne de contracepţie prin intermediul clinicilor prietenoase tinerilor, iar acolo unde acestea lipsesc, accesul la contraceptive gratuite este limitat. Consilierea şi testarea la HIV în rândul adolescenţilor continuă să rămână la un nivel scăzut. Atâta timp cât nu există standarde referitoare la numărul de persoane care ar trebui să-şi facă testul la HIV, creşterea numărului de clienţi legată de deschiderea reţelei de centre de CTV în 2007 şi 2008 nu s-a reflectat încă într-o creştere a ratei tinerilor care îşi fac testul HIV. Acest lucru ar putea semnifica faptul că adolescenţii nu reprezintă un grup ţintă pe care furnizorii de servicii să îl îndrepte în mod uzual către testarea HIV. Atitudinile tolerante faţă de HIV continuă să fie la un nivel scăzut, în pofida eforturilor de a diminua stigmatizarea celor care trăiesc cu HIV prin campanii publice sau iniţiative de genul „Dansează pentru viaţă” sau teatrul social. Strategiile de comunicare au mai mult scopul de a spori nivelul de informare, decât cel de a schimba comportamentul. În plus, acestea trebuie să fie completate prin cursuri consecvente în şcoală şi comunicare pentru un impact mai bun şi eforturi de CSC la nivel de comunitate. În prezent nu există mecanisme de acreditare a serviciilor oferite tinerilor în afara sistemului de stat care i-ar permite guvernului să aibă un sistem de control şi asigurare a calităţii acestor servicii. Existenţa unui sistem de acreditare ar trebui să fie urmat de elaborarea unui mecanism de contractare a ONG-urilor care oferă servicii de sănătate de prevenire unor populaţii de tineri care sunt de obicei în afara razei de acoperire de către instituţiile de stat.

Recomandări • • • • •

Dezagregarea datelor de rutină pe vârstă şi gen. Efectuarea de cercetări repetate în domeniul sănătăţii reproductive fiecare 3-5 ani pentru a se putea observa şi monitoriza tendinţele în timp. Introducerea disciplinei privind deprinderile de viaţă în şcoli ca un curs obligatoriu. Introducerea standardelor de calitate pentru serviciile prietenoase tinerilor, acreditarea şi alocaţii financiare corespunzătoare pentru activitatea serviciilor prietenoase tinerilor. Creşterea accesului geografic la serviciile prietenoase tinerilor, ajungerea la cei mai vulnerabili tineri, cât şi extinderea gamei de servicii, cum ar fi diagnosticarea şi tratamentul ITS şi a serviciilor de contracepţie, programe de oferire gratuită a prezervativelor.

Sănătatea mentală Sănătatea şi bunăstarea mentală sunt fundamentale pentru calitatea vieţii, permiţând persoanelor să perceapă viaţa ca fiind plină de sens, precum şi să fie cetăţeni creativi şi activi. Sănătatea mentală este o componentă esenţială a coeziunii sociale, productivităţii, stabilităţii în mediul de trai, contribuind la dezvoltarea socială, generală şi economică a societăţilor65. Bolile mentale constituie aproape 20% din prevalenţa generală a bolilor din regiunea europeană, iar problemele de sănătate mentală afectează o persoană din patru cel puţin o dată în viaţă. Nouă din zece ţări cu cele mai înalte rate a suicidului din lume de află în regiunea europeană.66 Date statistice naţionale Potrivit bazei de date a OMS “Sănătatea pentru Toţi”, Moldova are o prevalenţă înaltă a tulburărilor de sănătate mentală în cadrul populaţiei generale, comparativ atât cu noile ţări UE, cât şi cu regiunea CSI (Figura 12). Prevalenţa este de aproape două ori mai înaltă 34

decât în ţările CSI şi UE şi este în continuă creştere 67. O explicaţie pentru această diferenţă ar putea fi că Moldova, ca şi alte ţări din regiunea CSI, utilizează clasificarea ICD 10, pe când ţările europene utilizează clasificarea DCM 10, astfel încât compararea Moldovei cu alte ţări ar putea fi incorectă. Unii experţi îşi exprimă îngrijorarea cu privire la problemele de stabilire a unor diagnoze exagerate în cazurile de retard mintal şi supra-diagnoze în cazul unor probleme psihologice şi sociale legate de situaţiile de conflict şi identificate ca tulburări psihice. Totuşi, acest lucru trebuie investigat suplimentar de către experţii tehnici din domeniu. Figura 13. Prevalenţa bolilor mentale în populaţia generală, comparaţie între Moldova şi noile ţări UE şi ţările CSI, anii 2004-2007, în % 4.5 4

3.93

4.01

3 2.73

2.96

4.12

4.15

2.9

2.91

2.8

2.78

3.5 3 2.5

2.74

2 1.5 1 0.5 0 `2004

`2005

Republica Moldova

`2006 Mem brii UE din 2004 sau 2007

`2007 CSI

Incidenţa tulburărilor mentale în rândul persoanelor de 0-18 ani a constituit 496,1 la 100 000 populaţie cu vârsta cuprinsă între 0 şi 18 ani în anul 2007 şi 455,8 în anul 2008, în timp ce prevalenţa a fost de 2 404 în anul 2007 şi 2 443 în anul 2008. Majoritatea tulburărilor sunt de natură nepsihotică cum ar fi depresiile, şi neurozele, care constituie 77% din toate cazurile noi înregistrate în 2008 (Figura 14)68. Trebuie de notat faptul că începând cu anul 2003, statisticile nu sunt colectate separat pentru adolescenţi, toate datele fiind colectate pentru categoria de vârstă 0-18 ani.

Figura 14. Structura tulburărilor mentale, cazuri noi în 2008, Republica Moldova, categoria de vârstă 0-18 ani

11.1, 2% 126.7, 21%

455.8, 77%

Tulburări ne-psihotice

Retard m intal

Tulburări psihotice

Factorii de bază care contribuie la apariţia tulburărilor mentale în rândul copiilor şi adolescenţilor sunt conflictele din familie, divorţul părinţilor şi migraţia părinţilor, precum şi conflictele la şcoală. În acest context, este importantă introducerea educaţiei pentru sănătate mentală în şcoli şi licee, cu o creştere a serviciilor de consiliere în şcoli şi la nivel de comunitate, pentru a creşte nivelul adaptării şi abilităţilor adolescentului şi copilului de a se confrunta cu dificultăţile sociale şi familiale. Serviciile mentale pentru copii şi adolescenţi în Moldova Potrivit datelor statistice, la începutul anului 2007 existau 26 de cabinete de psihiatrie pediatrică active în Republica Moldova, inclusiv şase cabinete în cadrul Spitalului Psihiatric Republican care oferă servicii ambulatorii pentru copii. În 18 raioane din 35, medicii psihiatri pediatri lipseau. Pentru a suplini aceste goluri, Catedra de Psihiatrie din cadrul Universităţii de Medicină a pregătit 8 medici psihiatri care să activeze în raioane, dar insuficienţa este critică în continuare69. Există trei centre comunitare (în Chişinău, Bălţi şi Ungheni) care au echipe multidisciplinare ce includ medici psihiatri, psihoterapeuţi, logopezi şi ergoterapeuţi, dar acoperirea şi calitatea serviciilor nu au fost evaluate. Medicii de familie (MF) din Moldova joacă un rol important în identificarea şi îndreptarea la servicii specializate, dar aceştia nu au un rol în diagnosticarea celor mai comune tulburări mentale sau a tulburărilor mentale severe durabile.70 Majoritatea adolescenţilor cu tulburări de sănătate mentală primesc tratament în condiţii de ambulator. Unii sunt trataţi şi în spitale (Spitalele psihiatrice din Chişinău şi Bălţi) şi centrul de zi, cu o capacitate de 25 paturi, care se află în Centrul Naţional de Psihoneurologie din Chişinău. Din păcate, coordonarea multisectorială dintre sistemele de educaţie şi sănătate nu este stabilită din punct de vedere al colectării datelor şi a sistemelor de referire 71. Astfel, copiii care apelează la psihologii şcolari sau alţi psihologi nu sunt incluşi în statistica naţională prezentată mai sus. De fapt, sistemul de referire între cele două sisteme nu este reglementat şi nu există în realitate.

Suicidul Ratele de suicid în rândul tinerilor sunt în creştere la nivel mondial. Rata de suicid a crescut mai rapid în rândul bărbaţilor comparativ cu femeile 72. Moldova este o ţară cu o rată înaltă de suicid, cu mai mult de 13 la 100 000 de persoane (Figura 15). În Moldova, ratele de suicid au fost relativ constante în ultimii 25 ani (1981-2006), cu aproximativ 20 la 100 000 de persoane anual, rata în rândul bărbaţilor fiind de 30, iar în rândul femeilor în jur de 10. Majoritatea cazurilor de suicid au loc în categoriile de vârstă adultă (de la 35 până la 74 ani) şi în rândul bărbaţilor. 73 Figura 1. Harta ratelor de suicid, populaţia generală, anul 2007

Rata medie de suicid în cadrul categoriei de vârstă 15-19 ani a înregistrat o tendinţă descendentă în perioada anilor 1998-2002 (Figura 16).74 Figura 16. Rata de suicid pentru populaţia cu vârsta cuprinsă între 15-19 ani (la 100 000 de persoane cu vârsta relevantă), Moldova 12 11.3 10.1

7.4 6.7

5.7

6.1 5.1

4.1

3.6

2 0 1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

În acelaşi timp, numărul cazurilor de suicid din categoria de vârstă 0-18 ani a crescut brusc iarăşi în 2008 comparativ cu anul 2007. Au fost înregistrate mai multe atentate de suicid de către fete 37

decât de băieţi. Majoritatea încercărilor de suicid se fac prin otrăvire voluntară sau strangulare (Figura 17)75. Figura 17. Numărul atentatelor de suicid din categoria de vârstă 0-18 ani, Republica Moldova, anii 2007-2008, cifre absolute

Lacune 1. Statisticile curente se bazează pe datele colectate în mod obişnuit pe baza raportării pasive a numărului de cazuri înregistrate. Există puţine informaţii despre prevalenţa, distribuţia, structura şi cauzele care stau la baza tulburărilor mentale ale adolescenţilor din Republica Moldova. Diferenţa dintre clasificarea utilizată în ţările europene şi cea din Republica Moldova generează dificultăţi suplimentare în evaluarea prevalenţei tulburărilor mentale în rândul populaţiei. 2. Serviciile de sănătate mentală sunt fragmentate în cadrul asistenţei specializate (diagnostic, tratament, reabilitare) şi nu există o continuitate a asistenţei medicale dintre serviciul specializat şi asistenţa medicală primară. În cadrul sistemului psihiatric există o insuficienţă de personal, în special în zonele rurale, iar această insuficienţă este şi mai pronunţată în oferirea serviciilor de asistenţă pentru copii şi adolescenţi. 3. Sistemele de referire între sistemul de consiliere psihologică şi sistemele psihiatrice nu există, iar psihologii nu au un sistem de monitorizare pentru colectarea statisticilor de rutină cu privire la numărul clienţilor şi tipul problemelor cu care se confruntă aceştia. 4. Sistemul existent de monitorizare este conceput pentru a înregistra cazurile noi şi cele existente, dar nu este orientat către evaluarea rezultatelor asistenţei medicale în domeniul sănătăţii mentale şi indicatorilor de performanţă pentru sistemul de sănătate mentală. 5. Sistemul de sănătate mentală este în continuare axat pe tratarea clinică a tulburărilor de sănătate mentală în instituţii specializate, fie acestea spitale psihiatrice sau instituţii speciale pentru copii, în locul programelor comunitare pe termen lung pentru sprijinirea familiei şi reintegrării comunitare. 38

6. Programele naţionale pentru sănătate mentală şi prevenire a suicidului sunt limitate. 7. Serviciile comunitare există doar în câteva localităţi, iar aria de cuprindere a serviciilor este restrânsă. Acestea se sprijină preponderent pe sprijinul donatorilor externi, iar odată cu sfârşitul acestui sprijin, durabilitatea acestor programe este pusă sub semnul întrebării. 8. Statisticile privind suicidul nu sunt exacte şi există diferenţe între datele colectate de către diverse agenţii. Recomandări 1. Efectuarea unei evaluări calitative şi cantitative a distribuirii şi cauzelor care stau la baza tulburărilor mentale în rândul adolescenţilor din Moldova. 2. Îmbunătăţirea sistemului de monitorizare care să înregistreze încercările de suicid şi mortalitate în sistemul de sănătate şi cel al MAI. 3. Includerea unui modul cu privire la metodele de management al stresului în programul cursului privind deprinderile de viaţă. 4. Elaborarea unui plan naţional privind sănătatea mentală şi de prevenire a suicidului care ar fi concentrat pe dezvoltarea unor servicii comunitare şi suport de grup mai mult decît pe asistenţa psihiatrică specializată. 5. Mărirea accesului copiilor şi adolescenţilor la serviciile comunitare pentru reintegrare şi dezinstituţionalizare. 6. Crearea unui model de furnizare a serviciilor care ar asigura continuitatea îngrijirii atât în serviciile primare, cât şi cele specializate. 7. Îmbunătăţirea calităţii îngrijirii specializate disponibile adolescenţilor şi lărgirea gamei de servicii clinice şi de reabilitare disponibile la nivel geografic. 8. Schimbarea orientării sistemului de monitorizare a sănătăţii mentale de la contribuţii şi procese la rezultate şi măsurarea impactului, de exemplu numărul de cazuri tratate, numărul de tineri reintegraţi în societate.

Accidente şi intoxicaţii Accidentele sunt cauza principală a decesului în rândul copiilor cu vârsta cuprinsă între 5 şi 19 ani în regiunea europeană a OMS, care cauzează spitalizarea a mai multor milioane de copii sau internarea lor la secţiile de urgenţă, uneori ducând la dizabilităţi permanente. Astfel, accidentele duc la o pierdere mare de resurse atât pentru sistemele de sănătate, precum şi pentru societate în întregime. Principalele cauze ale accidentelor involuntare sunt accidentele de trafic, decesul prin înecare, otrăvirile, rănile termice şi căderile. Sarcina cade în mod disproporţionat asupra celor mai dezavantajaţi copii şi ţările care trec printr-o schimbare socio-economică majoră. Ratele de deces cauzate de accidente involuntare în rândul copiilor variază până la nouă ori în funcţie de categoria socio-economică. Ratele de deces variază în funcţie de vârstă, cele mai înalte rate fiind înregistrate în rândul copiilor cu vârsta până la 1 an şi a băieţilor adolescenţi76. Acest lucru trebuie avut în vedere la elaborarea acţiunilor de prevenire. Deşi accidentele reprezintă o cauză majoră pentru povara bolilor şi irosirii resurselor de sănătate şi sociale, acestea nu au reprezentat un domeniu de acţiune de prioritate în majoritatea ţărilor77. Există dovezi multiple despre faptul că accidentarea copiilor reprezintă cauza majoră a mortalităţii. Sărăcia este legată de ratele înalte de accidentare în multe moduri: supravegherea poate fi dificilă în familiile monoparentale sau în care părinţii au timp puţin pe care să-l acorde copiilor şi în locurile unde nu există instituţii de îngrijire a copilului; traficul rapid, lipsa spaţiilor de joacă inofensive, case supraaglomerate cu structuri nesigure; familiile sărace nu-şi pot permite echipament de siguranţă, cum ar fi scaunele pentru copiii, alarmele pentru fum sau căştile de protecţie pentru mersul cu bicicleta 78. Studiile efectuate în Europa arată că accidentarea copiilor este puternic asociată cu sărăcia, familiile monoparentale, educaţie părintească de nivel scăzut, vârsta tînără a mamei la naştere, familiile sărace, familiile numeroase şi consumul de alcool şi droguri al părinţilor.79 Potrivit bazei de date europene detaliate privind mortalitatea, în anul 2006 Moldova era pe locul 4 în regiunea europeană, cu o rată a mortalităţii standartizată conform vârstei datorate cauzelor externe de deces pentru populaţia generală de 109,03 la 100 000 populaţie generală, comparativ cu 55,09 în România sau 40,88 în Austria 80. De fapt, Moldova se plasa pe locul 3 în rata medie standardizată pentru toate traumatismelor neintenţionate în rândul copiilor de 0-19 ani în perioada 2003-2005. În cauzelor specifice, Moldova se clasa pe locul 4 după rata mortalităţii din cauza decesului prin înec, a 5 după rata mortalităţii din cauza otrăvirii şi traumatismelor termice81. În ultimii cinci ani incidenţa traumelor şi intoxicărilor în rândul copiilor de 0-18 ani a fost în jur de 5 000 (la 100 000 de persoane), cu un număr absolut de 41 077 cazuri în 2008 (tabelul 2)82. Din păcate, statisticile privind morbiditatea şi mortalitatea nu sunt dezagregate pe categorii specifice de vârstă; prin urmare, toate statisticile cu referire la tineri prezentate mai jos sunt pentru categoria de vârstă 0-18 ani.

Tabelul 2. Incidenţa generală a cazurilor de traumatism şi intoxicare în rândul copiilor (0-18 ani), Republica Moldova, anii 2004-2008

Numărul de cazuri înregistrate % din numărul total de Număr absolut cazuri (toată populaţia) 44 828 28,1 39 427 27,2 39 211 28,5 37 101 28,2 41 077 27,2

Anul 2004 2005 2006 2007 2008

Raportat la 100 000 persoane de 0-18 ani 5 100,5 4 658,7 4 815,3 4 738,2 5 129,8

Marea majoritate a cazurilor de traumatism au loc la domiciliu, cu aproximativ 37 000 de cazuri anual. Din această cauză, supravegherea părintească este un punct esenţial pentru intervenţii (Tabelul 3). De asemenea, este alarmant faptul că 1 600 de cazuri de traumatism se întâmplă în şcoală, care indică necesitatea unei supravegheri mai bune în şcoală. De notat faptul că în medie 130 de cazuri de traumatism au loc la locul de muncă, la începutul activităţii tinerilor, mai ales în agricultură, ceea ce indică lipsa protecţiei la locul de muncă şi lipsa instruirii în domeniul securităţii muncii.83 Tabelul 3. Locurile unde au loc traumele copiilor de 0-18 ani, Republica Moldova, anii 2004-2008

Anul

Locul de muncă

Accident e rutiere

Stradă

Şcoala

2004 2005 2006 2007 2008

0,3% 0,4% 0,4% 0,4% 0,0%

1,7% 4,1% 1,8% 1,7% 1,2%

6,9% 10,8% 6,2% 6,8% 4,4%

3,6% 3,2% 4,3% 6,5% 3,4%

Activi tăţi sporti ve 2,5% 2,6% 2,7% 2,9% 1,8%

Acasă

Altele

Total

81,0% 72,9% 74,2% 77,9% 86,5%

4,0% 6,1% 10,5% 3,8% 2,6%

43 478 40 078 39 896 31 905 46 957

În ultimii cinci ani, 226 de copii au decedat prin înec. Majoritatea cazurilor au fost înregistrate în mediul rural, unde copiii nesupravegheaţi merg să se scalde în lacurile din jurul localităţilor (Tabelul 4). Această situaţie ar putea fi prevenită uşor fără costuri majore, prin crearea unor facilităţi mai sigure lângă lacuri. În timp ce în mediu 17 copii mor anual din cauza otrăvirilor involuntare, majoritatea cazurilor de deces sunt datorate otrăvirilor intenţionate (suicid) şi au loc cu predilecţie în zonele rurale. Tabelul 4. Mortalitatea din cauza înecului şi otrăvirii, numere absolute, 0-18 ani, Republica Moldova, 2004-2008

Anul 2004 2005 2006 2007 2008

Înec urban rural 11 25 11 33 11 41 22 29 12 31

Otrăvire involuntară urban rural 6 17 10 7 7 12 10 7 5 13

Otrăvire voluntară urban rural 28 41 18 41 17 29 16 38 23 42

Lacune Datele care sunt disponibile la acest moment din statisticile de rutină cu referire la accidentarea copiilor sunt suficiente pentru a înţelege prevalenţa traumatismelor, dar nu permit analiza în detaliu a circumstanţelor în care au avut loc accidentele sau ale sub-populaţiilor de copii care sunt expuşi unui risc sporit de a se accidenta. Nu sunt disponibile studii despre cauzele şi factorii de risc care duc la rate înalte de accidentare. Se pare că deşi accidentările constituie cea mai mare povară asupra sistemului de sănătate şi sunt cauza principală a decesului copiilor şi adolescenţilor, nu există programe naţionale specifice de prevenire a accidentelor şi se face foarte puţin pentru a asigura medii sigure pentru copii şi adolescenţi şi pentru dezvoltarea aptitudinilor parentale. Recomandări •

Colectarea unor date mai detaliate dezagregate pe categorii de vârstă (0-5, 6-9, 10-18, 1924), precum şi date cu privire la circumstanţele şi activităţile în timpul cărora s-au produs accidentele, precum şi factori socio-economici determinanţi, esenţiali pentru a înţelege expunerea şi riscul şi elaborarea de acţiuni globale.

•

Elaborarea unei politici specifice inter-sectoriale şi planificarea prevenirii şi controlului accidentărilor.

•

Implementarea acţiunilor specifice pentru preîntâmpinarea şi controlul accidentelor în baza constatărilor cercetării efectuate. Aceste acţiuni vor trebui să fie mai ales de natură legislativă şi normativă pentru a modifica mediul în care se află copiii şi adolescenţii şi includ, de asemenea, o componentă puternică de schimbare a comportamentului pentru îmbunătăţirea educaţiei şi abilităţilor părinţilor şi altor persoanele care au grijă de copii, precum şi eforturi de consolidare a capacităţilor de oferire a serviciilor (centre de control al accidentărilor şi intoxicaţiilor, un management mai bun al traumelor în instituţiile medico-sanitare, etc.).

•

Implementarea unui modul de prevenire a traumei ca parte a cursului privind deprinderile de viaţă în şcoli pentru abordarea problemei siguranţei personale ale copiilor şi a adolescenţilor.

DEZVOLTAREA ADOLESCENŢILOR Mediul şcolar Adolescenţii îşi petrec o mare parte din timpul lor în şcoli. Prin urmare, mediul şcolar influenţează sănătatea şi dezvoltarea generală a adolescentului. Analiza prezentată mai jos se concentrează asupra datelor existente referitoare la condiţiile din şcoală (starea clădirilor, sistemele de alimentare cu apă şi canalizare, sistemele de încălzire), precum şi efectele asupra sănătăţii adolescenţilor. Analiza stării a 1 534 de şcoli arată că marea majoritate a acestora au fost construite înainte de 1990, aproximativ 60% din clădiri fiind mai vechi de 30 ani, iar 41% necesită reparaţii capitale. 84 Acest lucru constituie un obstacol pentru capacitatea de organizare a procesului educaţional în conformitate cu noile cerinţe educaţionale, precum şi pentru capacitatea acesteia de a permite copiilor cu dizabilităţi să frecventeze şcolile generale. Toate şcolile din Chişinău şi Bălţi şi doar 61% din şcolile din alte zone au acces la sistemul de alimentare cu apă şi canalizare85. Calitatea apei nu este monitorizată sau evaluată regulat la nivel naţional, însă experţii consideră că apa are o calitate variabilă. Evaluarea calităţii apei în 181 de şcoli rurale care au sisteme autonome de alimentare cu apă din resurse acvatice freatice arată că în cazul a 36% din acestea apa nu corespunde standardelor de calitate. Nu există un sistem naţional de monitorizare a accesului la diferite surse de apă în şcoli (alimentare cu apă prin conducte, ape subterane, etc.). 29% din şcoli nu au sisteme de încălzire adecvate, acest lucru având consecinţe semnificative asupra sănătăţii şi educaţiei copiilor şcolari în perioada rece a anului. Evaluările anuale ale condiţiilor sanitare în şcoli în anii 2004-2008 au arătat că în 16% din şcoli cerinţele de microclimat şcolar nu sunt respectate, iar în 20% in şcoli sistemele de încălzire erau temporar nefuncţionale.86 49% de şcoli primare, 64% de gimnazii, 90,2% de şcoli generale şi 94,3% de licee au cabinete medicale în şcoli. 87 Acest lucru indică un acces scăzut la serviciile publice de sănătate în şcolile amplasate în mediul rural, unde se află majoritatea şcolilor primare şi gimnaziilor. Suplimentar la condiţiile din aceste instituţii, există puţine date referitoare la efectele procesului educaţional asupra elevilor. În anul 2009 Serviciul Sanitar-Epidemiologic de Stat a evaluat procesul educaţional în 1 377 de instituţii de învăţământ, iar rezultatele preliminare arată că procesul educaţional în general suprasolicită copiii din toate clasele. În unele şcoli, pauza dintre ore durează doar 5 minute, iar 7% din şcoli continuă să lucreze în două schimburi88. Toate problemele menţionate mai sus afectează sănătatea copiilor şcolari. Evaluarea multianuală a stării de sănătate şcolarilor arată o creştere semnificativă a problemelor de sănătate în rândul elevilor în comparaţie cu cei din sistemul preşcolar, cum ar fi probleme de ţinută, probleme cu vederea, probleme cardio-vasculare, endocrine, digestive, ale sistemului osos şi muscular, de alimentare şi metabolism, neurologice şi alte probleme de sănătate. Morbiditatea cronică este, de asemenea, înaltă în rândul copiilor cu următoarea distribuţie: probleme respiratorii (30,9 la 1 000), probleme de vedere (9,3 la 10 000), probleme cu sistemul digestiv (8,8 la 1 000) şi probleme neurologice (7,7 la 1 000).89 În concluzie, informaţiile cu referire la condiţiile din şcoli şi efectele procesului educaţional asupra sănătăţii şi dezvoltării adolescenţilor sunt limitate şi necesită investigaţii suplimentare. Din datele existente se pare că multe şcoli nu oferă condiţii corespunzătoare de igienă şi medii sigure pentru copiii care frecventează şcoala, precum şi accesul copiilor cu nevoi speciale. În plus, programul de studii şcolar suprasolicită copii şi necesită a fi refăcut. Această constatare este confirmată în cadrul consultărilor cu tinerii prezentate în caseta 1. Toate aceste neajunsuri 43

afectează în mod negativ sănătatea adolescenţilor şi contribuie la apariţia diferitor maladii şi a unei morbidităţi cronice sporite. Caseta 1. Consultări cu tinerii referitor la calitatea educaţiei în şcoli Adolescenţii au menţionat faptul că programul şcolar este prea încărcat şi copiii nu sunt capabili să facă faţă cerinţelor. Sistemul se bazează pe memorarea şi reproducerea informaţiei din manuale, care este foarte plictisitoare. Programul de studii este prea academic şi supraîncărcat cu informaţii inutile; nu este axat pe dezvoltarea deprinderilor. “Conţinutul programului de studii şcolar este mai complicat decât cu programele de studii din alte ţări. Acolo, câteva discipline sunt obligatorii, iar celelalte sunt opţionale, iar adolescentul are posibilitatea să aleagă. Societatea noastră doreşte să educe o persoană multilateral dezvoltată şi nu o persoană care este bine instruită într-un anumit domeniu, aşa cum se întâmplă în alte ţări". Băiat, 15 ani, Hânceşti „Programul nostru şcolar nu permite alegerea personală şi oferă foarte multă informaţie care nu poate fi memorizată. Manualele se schimbă des şi conţin foarte multe informaţii inutile”. Fată, 16 ani, Hânceşti

Mediul familial Consultaţiile cu tinerii vulnerabili din Bălţi şi Tiraspol au arătat faptul că majoritatea adolescenţilor consideră că situaţia lor familială este cea mai mare problemă cu care se confruntă. Aceasta se referă fie la lipsa supravegherii parentale (datorată migraţiei, divorţülui, abzului de substanţe) sărăcie, toate acestea ducând la o insuficienţă de atenţie, afecţiune şi supraveghere din partea părinţilor, precum şi la situaţii de conflict cu părinţii şi uneori la violenţă în familie. Această problemă de bază duce de obicei la alte tipuri de probleme: abandonarea sau lipsa interesului faţă de şcoală, probleme de comunicare cu semenii şi alte persoane mai în vârstă, comportamente nesănătoase: abuzul de substanţe şi comportament sexual cu risc sporit, conflictul cu legea, lipsa de interes şi motivaţie de participare la viaţa comunităţii sau de accesare a serviciilor. În cele ce urmează vor fi analizaţi o serie de factori care afectează situaţia familială şi comportamentul adolescenţilor, cum ar fi violenţa în familie, sărăcia şi migraţia. Abuzul sau violenţa asupra copiilor Analiza studiilor existente a relevat o insuficienţă a aptitudinilor parentale. Unii părinţii utilizează metode abuzive de educare a copiilor lor sau limitează oportunităţile de socializare ale copiilor lor prin forţarea acestora să îndeplinească treburi casnice sau munci în câmp, în special în zonele rurale şi în cazul celor mai săraci copii. Un studiu naţional al copiilor şi părinţilor lor a evaluat prevalenţa diverselor forme de violenţă în familii şi şcoli, precum şi diferenţierea dintre diferite forme de abuz şi disciplină. S-a constatat că o treime din copiii din familiile moldoveneşti au raportat abuzul emoţional, 10% au fost neglijaţi de către familie, un sfert din copii au menţionat că au fost bătuţi atunci când nu dădeau ascultare părinţilor lor, iar 30% din mame au menţionat că îşi pălmuiesc copiii pentru ca aceştia să fie disciplinaţi şi să le dea ascultare. De asemenea, o treime din copii au menţionat că au fost abuzaţi verbal de către profesori la şcoală, iar 24% din copii s-au simţit discriminaţi de către profesori.90

Neglijarea în familie: 10% din eşantionul general sunt flămânzi deoarece în casă nu sunt alimente suficiente, iar 10% consideră că sunt neglijaţi şi de ei nu are grijă nimeni. Abuzul emoţional: 30% din copii afirmă că părinţii le controlează fiecare mişcare, 20% sunt supuşi violenţei verbale, 10% din părinţi recunosc abuzul emoţional, 30% nu sunt susţinuţi de către părinţi în eforturile lor, 42% din copii simt că nu se ridică la înălţimea aşteptărilor părinţilor lor. Abuzul fizic: 25% din copii sunt pedepsiţi fizic atunci când nu dau ascultare părinţilor lor, dar doar 7% din părinţi recunosc că fac acest lucru. Doar 5% din părinţi care văd pe celălalt părinte că bate copilul ar apela la poliţie. Băieţii sunt agresaţi fizic mai des. Munca forţată: 40% din copii afirmă că sunt forţaţi să facă treburi casnice după şcoală şi nu au timp să se joace sau să-şi facă prieteni sau temele pentru acasă şi doar 20% din părinţi (30% din mediul rural) recunosc că fac acest lucru. Abuzul sexual: 10% din copii au văzut filme pornografice împreună cu adulţi, 10% cunosc alţi copii şi adolescenţi care au fost agresaţi sexual sau molestaţi, 5% din părinţi cunosc cazuri de abuz sexual asupra copiilor. Disciplină şi abuz: Mai mult de trei pătrimi din părinţi afirmă că utilizează explicaţia ca metodă de educare a copilului. Mamele recurg la pălmuit mai des (30%) decât taţii (10%). Pentru tinerii de 11-14 ani critica este utilizată de către 16% din părinţi, iar ameninţarea cu privarea de diverse bunuri este utilizată frecvent. Pentru cei de 15-18 ani critica este metoda general utilizată pentru corecţia comportamentală, iar 10% din părinţi interzic hobby-urile, întâlnirea cu prietenii şi cumpărarea anumitor bunuri pentru o anumită perioadă de timp. Abuzul la şcoală: 30% sunt abuzaţi verbal de către profesori, iar 40% din părinţi cunosc despre aceste cazuri, 20% cunosc profesorii care ameninţă copiii lor cu pedeapsa fizică. 10% din părinţi cunosc profesori care au abuzat sau molestat sexual copiii. 24% din copii se simt discriminaţi de către profesori, în special cei din familiile sărace. Consultarea tinerilor a arătat că discriminarea de către profesori duce la rezultate slabe la învăţătură şi creşterea abandonului şcolar în rândul adolescenţilor.

Sărăcia Sărăcia în sine afectează dezvoltarea copiilor şi adolescenţilor în diverse moduri. Pe de o parte, aceasta afectează alimentaţia corectă, accesul la serviciile medicale, precum şi oportunităţile pentru educaţie, timp liber şi participare; pe de altă parte, aceasta influenţează familia în care trăieşte adolescentul, determinând părinţii acestuia să plece peste hotare în căutarea unui loc de muncă sau forţînd părinţii să-şi neglijeze copiii din cauza eforturilor de a satisface nevoile bazice. Unii părinţi nu pot să reziste stresului continuu de asigurare a unei vieţi decente şi pot începe să abuzeze de alcool şi să manifeste alte comportamente care afectează relaţia cu copilul lor adolescent. Şomajul nu explică pe deplin sărăcia. După cum a fost menţionat într-o sursă, 68% din familiile sărace au cel puţin o persoană angajată în câmpul muncii, sugerând faptul că salariile sunt în general sub nivelul de subzistenţă. Activitatea de voluntariat nu este în populară în rândul tinerilor. O posibilă explicaţie ar fi că voluntariatul pe perioade mari de timp este dificil pentru majoritatea persoanelor, deoarece acestea trebuie să-şi îndrepte atenţia asupra producerii de venit. 91 În mediul rural, rata sărăciei a început să crească în 2004. În timp ce sărăcia a continuat să scadă în zonele urbane în perioada 2003-2005, rata sărăciei în zonele rurale, unde locuiesc 63% din populaţie, a crescut de la 35,7% în 2003 până la 42,5% în 2005, subliniind necesitatea de migrare peste hotare pentru a obţine un venit pentru familie 92. Sărăcia copiilor este o problemă acută, având în vedere faptul că două treimi din gospodăriile casnice sărace au copii. Mai mult, se estimează că o cincime din copii trăiesc în sărăcie absolută. 93 45

Potrivit studiului privind tinerii din mediul rural, 38% de respondenţi au indicat faptul că nivelul venitului gospodăriei în care trăiesc “ajunge doar pentru necesităţile de bază” (26%) sau “nu ajunge nici pentru necesităţile de bază” în 12% din cazuri (Figura 18). Problema sărăciei rurale este legată în primul de preţurile stagnante sau în cădere la bunurile agricole în timp ce preţurile la produsele necesare muncilor de câmp - inclusiv carburantul şi munca – au crescut, precum şi din cauza unui proces blocat de reformă în agricultură.94 Figura 18. Percepţiile despre bunăstarea gospodăriilor, tinerii din regiunea rurală, 15-30 ani, anul 2008

Remitenţele masive din partea membrilor familiei care muncesc peste hotare permit celor care au rămas în Moldova să supravieţuiască. Având în vedere faptul că nivelul remitenţelor a fost în scădere în ultimul an, acest lucru va duce la creşterea numărului de familii care să trăiască la nivelul subzistenţei sau sub acest nivel. Posibilele efecte ale crizei economice asupra dezvoltării adolescenţilor pot fi rata sporită a şomajului, abandonul şcolar, migraţia suplimentară, numărul crescând de copii instituţionalizaţi, creşterea ratelor de abuz de substanţe, creşterea nivelurilor de violenţă şi delincvenţă şi creşterea prevalenţei muncii copilului.

Angajarea în câmpul muncii Tranziţia de la şcoală la muncă este o altă problemă pentru tinerii din Moldova. Rata de şomaj este mult mai mare în rândul tinerilor în comparaţie cu populaţia generală şi mai mare în rândul tinerelor în comparaţie cu tinerii. Doar 27% din tineri sunt angajaţi în câmpul muncii, deşi reprezintă o proporţie mai mare din populaţia aptă de muncă (Figura 19)95. Unele studii arată că doar 25% din tinerii din mediul rural au declarat că sunt angajaţi într-o formă oarecare de activitate, 5% din aceştia lucrând în câmp, iar 3% având propria afacere. Douăzeci de procente (20%) afirmă că sunt şomeri. 96

Figura 19. Rata de şomaj, comparaţie dintre categoria de vârstă 16-24 ani şi populaţia generală, anul 2007, în %

Un număr considerabil de tineri intră pe piaţa muncii fără a avea aptitudinile necesare 97. Mai mult, tinerii, în special tinerii din mediul rural, nu au suficiente informaţii pentru a-şi alege viitoarea lor carieră; nu există consiliere profesională. Există câteva modalităţi de accedere a tinerilor pe piaţa muncii: la vârsta de 16 ani, după finalizarea studiilor gimnaziale, aceasta fiind o vârstă foarte nefavorabilă, deoarece tinerii sunt încă minori şi nu deţin nici un fel de aptitudini. Cu toate acestea, aproape 10 000 de tineri din această categorie acced pe piaţa muncii. Un alt grup intră pe piaţa muncii după absolvirea şcolilor profesionale cu durata de un an, adică la 17 ani, când au careva abilităţi, în jur de 5 000 de persoane anual. Următorul grup este format din absolvenţii şcolilor profesionale cu durata de studii de trei ani, aceştia având o calificare de bază şi vârsta de 19 ani şi prin urmare fiind într-o poziţie mai bună. De asemenea, la vârsta de 19 ani, tinerii absolvesc studiile liceale şi pot intra pe piaţa muncii, dar aceştia sunt de regulă slab pregătiţi şi îşi continuă studiile în universităţi. Următoarele intrări sunt după finalizarea studiilor în colegii şi universităţi, iar aceasta de regulă nu creează dificultăţi pentru angajarea în câmpul muncii. Cel mai mare dezavantaj ale celor din urmă categorii este discrepanţa dintre cerere şi ofertă din punctul de vedere al calificărilor şi profesiilor. De obicei, planul de înmatriculare al universităţilor nu corespunde cererii reale de pe piaţa muncii, iar rezultatul este un exces de absolvenţi ai unor profesii şi un deficit în altele98. Există o legătură directă între nivelul educaţiei tinerilor şi dorinţa de emigrare pentru muncă. Nivelul remunerării şi lipsa locurilor de muncă sunt factorii cel mai des invocaţi. De fapt, atunci când tinerii vorbesc despre lipsa unor oportunităţi de angajare, aceştia nu se referă, de regulă, la lipsa locurilor de muncă în general, ci la lipsa locurilor de muncă care s-ar ridica la nivelul aşteptărilor lor din punctul de vedere al salarizării. Un alt fapt interesant este opinia tinerilor despre salariul aşteptat, care potrivit studiului, este în mediu de 3 689 MDL, care este doar cu 46% mai mult decât salariul mediu de 2 530 MDL înregistrat în 2008.99 În concluzie, rata de şomaj în rândul tinerilor este disproporţionat mai mare comparativ cu populaţia generală. Rata înaltă a şomajului în rândul tinerilor nu poate fi explicată integral prin lipsa de locuri de muncă, dar mai degrabă prin diferenţa dintre aşteptările tinerilor cu privire la remunerare şi salariul mic oferit. Existenţa multor locuri de muncă vacante, care nu se ocupă mult timp, confirmă această ipoteză. În plus, există o discrepanţă între planul de înmatriculare pe specializări în universităţi şi cererea existentă pe piaţa muncii, indicând ineficienţe în tranziţia de la educaţie la muncă. Antreprenoriatul continuă să fie o opţiune limitată, doar 3% din tineri 47

angajându-se în astfel de activităţi, iar programul naţional existent de abilitare economică este extrem de necesar.

Migraţia Estimările numărului de migranţi Există dovezi şi date multiple despre fenomenul de migraţie a populaţiei. Deşi datele oficiale indică un număr de 309 000 migranţi, unele date neoficiale indică faptul că această cifră este între 600 000 şi 1 000 000.100 În Strategia Naţională de Dezvoltare (SND) pentru anii 2008-2011, Guvernul Republicii Moldova estimează că 21,1% din totalul populaţiei apte de muncă (15 ani şi mai mult) a părăsit ţara în 2006 în căutarea unui loc de muncă peste hotare, dintre care 40,3% aveau vârsta cuprinsă între 20 şi 29 ani. Mai mult de 75% din emigranţii moldoveni au vârsta cuprinsă între 21 şi 40 ani.101 Cincizeci şi cinci de procente (55%) dintre respondenţi au menţionat faptul că cel puţin un membru al familiei a migrat în scopuri economice în ultimii cinci ani (62% din aceşti migranţi sunt bărbaţi, iar 38% femei), iar pentru 71%, migraţia este o activitate regulată. 102 Potrivit datelor recensământului din 2004, din numărul total de migranţi, 30,4% erau persoane cu vârsta cuprinsă între 10 şi 24 ani. 103 Un studiu al tinerilor de 15-29 ani, efectuat de către Biroul Naţional de Statistică în 2005 a depistat faptul că aproape o cincime (18%) din tinerii înregistraţi în gospodăriile cercetate erau deja peste hotare, angajaţi în câmpul muncii sau în căutarea unui loc de muncă. În cadrul unui studiu, 7% din tinerii respondenţi din mediul rural au declarat că în ultimele 12 luni ei înşişi au plecat din sat pentru angajare sau studii. 104 Aproximativ 70% din tinerii care au un serviciu în Moldova au menţionat faptul că ar pleca la muncă peste hotare dacă ar avea această posibilitate. Din aceştia, 36% au afirmat că ar fi interesaţi într-un serviciu care să corespundă calificării lor, dar 38% au afirmat faptul că ar accepta şi o slujbă care nu se ridică la nivelul calificării lor, iar 26% au afirmat că ar accepta orice fel de slujbă.105 Cei care pleacă tind să fie bine pregătiţi. Potrivit Recensământului din Moldova, 76% din migranţii internaţionali au cel puţin studii secundare, iar 26% au studii superioare. 106 Moldova pierde mulţi dintre cei mai buni şi productivi tineri în favoarea altor ţări. Estimări ale numărului de copii lăsaţi acasă Diverse studii estimează faptul că până la jumătate din copiii care trăiesc în mediul rural au un părinte sau ambii părinţi plecaţi. Un studiu efectuat în şcolile din partea de Nord a Moldovei a constatat faptul că aproape 50% din copiii din şcolile rurale au cel puţin un părinte care lucrează în Europa107. Un raport al Băncii Mondiale citează un studiu care a depistat că 50% din copiii din şcolile rurale pot avea un părinte sau ambii părinţi care lucrează peste hotare 108. Rezultatele studiului indică faptul că 30% din tinerii din mediul rural afirmă faptul că în gospodărie tatăl lipseşte permanent, iar 18% afirmă ca în gospodărie mama lipseşte permanent. Acolo unde se menţionează prezenţa tatălui în gospodărie, 18% din acestea menţionează faptul că acesta a fost absent pentru perioade de timp diferite 109. Alt raport oferă cifra aproximativă de 20 000 de copii moldoveni părăsiţi de către ambii părinţi migranţi.110 Efectele migraţiei asupra tinerilor lăsaţi acasă Remitenţele primite de la membrii familiei care muncesc peste hotare permit frecvent copiilor să aibă oportunităţi de consum mai bune decât cele ale semenilor lor. Majoritatea lor trăiesc în condiţii mai bune, cum ar fi case reparate sau utilate integral. Aceştia au resurse financiare care le permit “să plătească fără nici o problemă toate taxele şcolare”, să-şi procure haine scumpe şi să plătească pentru distracţie. 111 În plus, acei care primesc remitenţe de peste 48

hotare au mai multe oportunităţi să viziteze cluburi, baruri şi discoteci şi deseori îşi permit să-şi cumpere maşini, calculatoare şi alte lucruri pe care tinerii mai săraci nu pot să şi le permită. În acelaşi timp, remitenţele au şi efectul de a creşte inegalităţile, în special în rândul tinerilor din mediul rural.112 Mulţi tineri care primesc remitenţe îşi doresc să părăsească ţara. Un studiu a arătat faptul că aceştia sunt mai dispuşi să vadă angajarea legală în câmpul muncii în Moldova ca fiind necompetitivă şi nedorită, iar migraţia mult mai dorită. Tinerii intervievaţi care primesc remitenţe erau acele persoane care de cele mai multe ori nu manifestau nici un interes de a rămâne în satele lor sau chiar în Moldova, nici măcar să investească în vreun fel de afacere. Mai mult, de cele mai multe ori s-a dovedit că părinţii acestora munceau peste hotare pentru a-şi trimite copiii să studieze la universitate şi să ia familia din sat. 113 Percepţia copiilor cu privire la problemele sociale care îi pot afecta Conform unui studiu calitativ, copiii care au părinţii plecaţi peste hotare au menţionat necesitatea urgentă de a dezvolta anumite abilităţi personale pentru a putea face faţă posibilelor dificultăţi cu care s-ar putea confrunta în viaţa adultă, în special independenţa în procesul de luare a deciziilor, încrederea în sine, gestiunea timpului şi controlul emoţiilor.114 Sănătatea psihoemoţională. Efectele psihologice asupra copiilor lăsaţi acasă au fost documentate dintr-un studiu care se bazează pe studiile de caz ale copiilor care au apelat la consilierea psihologică. Pentru categoria de vârstă 12-18 ani au fost documentate următoarele consecinţe: comportament antisocial; rezultate slabe la învăţătură; chiulitul de la ore; vagabondajul; comportament dependent (dependenţa de Internet, jocurile la calculator); consumul de alcool şi/sau droguri; viaţă sexuală timpurie; stări depresive şi de nelinişte; relaţii dificile dintre fraţi/surori. 115 Tinerii părinţilor migranţi sunt mai predispuşi spre diverse riscuri asociate cu lipsa supravegherii părinteşti. În timp ce aceştia sunt relativ avantajaţi din punct de vedere economic, în acelaşi timp adolescenţii sunt în mare măsură nesupravegheaţi şi se pot implica în activităţi nesănătoase, pot avea un comportament delincvent, etc.116 Într-un studiu calitativ, persoanele cărora le-au fos lăsaţi în grijă copiii considerau, de obicei, că acei copiii care sunt îngrijiţi de ei nu sunt mai vulnerabili decât alţi copii. Pentru majoritatea participanţilor la studiu, copiii migranţilor constituie un grup de copii pentru care „există o probabilitate mare de risc”117. Riscurile asociate cu lipsa supravegherii părinteşti sunt următoarele: • Pierderea interesului faţă de şcoală şi rezultate slabe la învăţătură care au ca finalitate abandonarea şcolii. • Privarea de grija părintească este considerată un factor de risc pentru sănătatea copiilor. Unele din bolile lor pot deveni cronice, deoarece aceştia „nu solicită asistenţă medicală atunci când au nevoie de ea”. • Probabilitatea ca copiii care au cel puţin un părinte plecat peste hotare să comită infracţiuni este mai mare. • Vulnerabilitatea la abuzul de droguri. • Lipsa oportunităţilor pentru continuarea studiilor şi găsirea uşoară a unui loc de muncă. • Riscuri asociate relaţiilor familiale. După părerea multor adulţi, dezvoltarea relaţiilor în cadrul familiilor în care cel puţin un membru este plecat peste hotare dovedeşte faptul că în viitorul apropiat "va exista un decalaj între generaţii". • Traficul de fiinţe umane şi exploatarea muncii. În concluzie, efectul migraţiei părinţilor a fost, de asemenea, stabilit în cadrul mai multor studii. Până la jumătate din tinerii din mediul rural trăiesc într-o familie cu unul sau ambii părinţi plecaţi. Pe lângă avantajul evident de a avea o situaţie financiară mai bună decât semenii lor, 49

lipsa supravegherii părinteşti duce la vulnerabilitate sporită. Unele riscuri se referă la abandonul şcolar, iniţiere sexuală timpurie, comportamente dependente, cum ar fi consumul de alcool sau fumatul, jocurile pe Internet şi probleme psihoemoţionale şi de adaptare. Criza economică va afecta şi mai mult situaţia familială, prin revenirea părinţilor migranţi care au pierdut legătura cu copiii lor şi din moment ce rata şomajului va fi în creştere aceasta probabil va avea un impact negativ asupra relaţiilor de familie.

Timpul liber şi accesul la servicii sociale de bază Un alt domeniu problematic este modul în care tinerii îşi petrec timpul în afara şcolii sau muncii. Un studiu a arătat faptul că majoritatea tinerilor din zonele rurale îşi petrec timpul acasă, îşi vizitează prietenii sau îşi petrec timpul prin parcuri şi spaţii publice şi un număr mult mai mic se implică în activităţi de dezvoltare. De fapt, există o diferenţă documentată dintre oportunităţile pe care le au tinerii din mediul urban comparativ cu cei din mediul rural în accesarea internetului, frecventarea sălilor de sport şi orelor de dans. Un studiu indică faptul că tinerii din mediul rural îndeplinesc mai multe treburi casnice decât activităţi necesare pentru dezvoltarea tinerilor (igura 20). 118 Figura 20. Timpul liber, distribuţia geografică, tineri cu vârsta cuprinsă între 15 şi 24 ani, 2008

Un alt studiu confirmă şi mai mult disparitatea existentă între tinerii din mediul rural şi cei din mediul urban. Una dintre cele mai mari probleme raportate de către tinerii din mediul rural este lipsa activităţilor recreative şi sociale în care să se implice în timpul lor liber. 91% de tineri din mediul rural au menţionat că “şederea acasă” este ceea cu ce se ocupă ei de obicei în timpul lor liber, “zilnic” sau "majoritatea zilelor în săptămână". Discotecile şi barurile sunt cele mai frecventate localuri de către tineri (85% din tineri participă în această activitate). Alte localuri / activităţi ale tinerilor care au fost menţionate ca fiind accesibile tinerilor sunt următoarele: fotbal 50

(95% au afirmat faptul că acest sport se poate practica în comunitatea lor); baschet /volei (54%); cafenele (57%); discoteci / cluburi (85%); centrul de calculatoare (45%), cinematografe (12%); Centre Media pentru Tineri (10%). Treizeci şi două de procente (32%) din tineri participă în activităţile organizate la Casele de Cultură, însă doar 10% din tinerii din mediul rural cunoşteau despre aceste resurse şi 5% au apelat la servicii de tip nou, cum ar fi centrele de resurse pentru tineri, organizaţii de tineret care desfăşoară diverse activităţi pentru tineret, cum ar fi educaţia în domeniul HV/SIDA şi educaţia pentru sănătate, planificarea familiei, ajutarea celor cu dizabilităţi.119 În timp ce majoritatea tinerilor cunosc faptul că educaţia şi sănătatea sunt disponibile în localitatea lor, accesul la alte servicii, cum ar fi activităţile în timpul liber sunt mult mai limitate, chiar şi când acestea sunt disponibile. Un moment important este menţionarea faptului că utilizarea serviciilor barurilor şi cafenelelor concurează cu utilizarea serviciilor de sănătate şi toate celelalte servicii sunt utilizate foarte puţin (Figura 21).120 Acelaşi studiu a indicat faptul că în rândul celor care s-au confruntat cu probleme de sănătate în ultimul an, doar jumătate au apelat la serviciile medicale. Cauza principală a fost amânarea vizitei la medic de către pacient (57,6%), dar o altă treime a menţionat probleme care se referă la furnizorul de servicii medicale: neîncrederea în personalul medical (27,7%), lipsa banilor (28,8%) şi frica faţă de nerespectarea confidenţialităţii (13,1%).121 Figura 21. Accesul la servicii în ultimul an, tineri de 10-24 ani, Republica Moldova, anul 2005

Participarea şi abilitarea Participarea tinerilor la viaţa comunităţii le permite să dezvolte un sentiment de apartenenţă la comunitatea lor şi regiunea din care provin. În plus, aceasta le permite să-şi îmbunătăţească aptitudinile de socializare şi să evite singurătatea şi izolarea. De asemenea, aceasta are beneficiul abilitării şi îmbunătăţirii aptitudinilor de luare a deciziilor de către tineri. Din păcate, în Moldova nu există o tradiţie de participare la viaţa comunităţii. In plus, sărăcia din prezent deseori înseamnă că familiie dau prioritate supravieţuirii şi nu au timp sau bani pentru activităţi de petrecere a timpului liber. Tinerii au fost întrebaţi dacă şi-ar dori să participe la soluţionarea problemelor comunităţii lor şi în timp ce o treime a afirmat că nu-şi doresc acest lucru, 42,4% au spus că nu pot participa. Printre motivele enunţate au fost faptul că ei nu ştiu în ce mod pot participa şi nu există nimeni care să le organizeze astfel de activităţi în comunitatea lor (Tabelul 5). Tabelul 5. Dorinţa de participare în viaţa comunităţii, tinerii de 15-24 ani, 2008

Doreşte să participe Nu doreşte să participe Nu poate să participe Lipsa de timp Nu ştie cum să se implice Nu este posibil Nu există nimeni care să organizeze activităţile Prea puţin Nimeni nu a solicitat acest lucru Opinia lui/ei este ignorată Nu are nici un sens Altele Fără răspuns Total

16% 33% 42% 16% 12% 3% 3% 3% 2% 1% 1% 1% 9% 100%

Comunitatea oferă copiilor foarte puţine activităţi în care aceştia se pot implica, iar cele existente nu satisfac necesităţile şi interesele copiilor. Copiii consideră interesante şi utile activităţile care sunt organizate şi conduse de către ei înşişi. De exemplu, copiii şi tinerii şi-ar dori să stabilească o relaţie de succes între consiliile orăşeneşti în cadrul proiectelor elaborate. Dar administraţia locală nu este întotdeauna receptivă la problemele şi ideile copiilor.122 În perioada 1999-2003, UNICEF a sprijinit noi modele de participare a tinerilor, care a implicat un număr total de 7 000 de tineri în următoarele moduri: Parlamentul tinerilor, consiliile locale ale tinerilor, proiectul „Tinerii în acţiune!”, grupurile de iniţiativă ale tinerilor, proiectele media pentru tineri, educaţia de la egal la egal şi teatrele sociale. În jur de 500 000 tineri din Moldova au beneficiat din aceste activităţi pe durata implementării proiectului (Tabelul 6). 123 Evaluarea participativă a arătat faptul că tinerii şi-au îmbunătăţit considerabil încrederea în faptul că pot fi agenţi ai schimbării în comunităţile lor şi şi-au îmbunătăţit deprinderile proprii de viaţă, independenţă şi acceptare a diferenţei. Din păcate, la sfârşitul programului, nu toate aceste iniţiative au fost preluate de către autorităţile locale, din cauza lipsei mecanismelor de implementare şi suportului financiar necesar, deşi acestea au fost recomandate şi incluse în Strategia naţională pentru tineret pe anii 2003-2008 şi 2009-2013. 52

Tabelul 6. Rezultatele programelor de participare implementate de către UNICEF în 1999-2003

Persoane implicate direct

Beneficiarii activităţilor de grup ale tinerilor

Localităţi implicate

682

75 432

682

Consiliile locale ale Tinerilor

2 588

160 384

198

Proiectul „Tinerii în acţiune!” Granturi mici pentru grupurile de iniţiativă ale tinerilor

1 284

38 827

297

20 020

148

Proiectele media pentru tineri Educatorii de la egal la egal în prevenirea HIV şi ITS Teatrele sociale

635

47 480

1 508 81

137 255 38 511

64 130

Tinerii implicaţi în proiectele de participare susţinute de UNICEF în Moldova Parlamentul copiilor

Recomandări 1. Un efort de schimbare comportamentală în modificarea culturii părinţilor cu privire la educaţia şi supravegherea copilului trebuie să fie implementată la nivel naţional. Acest efort CSC trebuie să se axeze pe modificarea metodelor curente de disciplinare a copiilor şi scăderea violenţei în familie, precum şi supraveghere sporită şi deprinderi pozitive de educare a copilului. 2. Trebuie examinată ideea educării unei noi generaţii de părinţi, prin includerea unui modul despre aptitudinile parentale în cursul cu privire la deprinderile de viaţă în şcoli. 3. Din moment ce mulţi adolescenţi locuiesc în familii incomplete, fără ambii părinţi, din cauza migraţiei, Guvernul trebuie să elaboreze strategii de îmbunătăţire a supravegherii şi a abilităţilor de educare a îngrijitorilor actuali. Sistemul social trebuie să adreseze necesităţile acestor familii şi copii prin oferirea unor servicii sociale la nivel comuniar care să pună accent pe dreptul copiilor de a fi crescuţi într-un mediu familial. 4. Introducerea evaluării şi orientării profesionale şi instruirea deprinderilor de viaţă în şcoli, în special în zonele rurale şi lărgirea participării tinerilor în programul naţional de abilitare economică a tinerilor. Oferirea de stimulente pentru ca tinerii absolvenţi de universităţi din Moldova să caute locuri de muncă în ţară. 5. Îmbunătăţirea calităţii serviciilor de dezvoltare a tinerilor din raioane, prin planificarea şi crearea acestora ţinând cont de necesităţile tinerilor şi cu participarea activă a tinerilor. 6. Elaborarea mecanismelor legale care ar solicita de la autorităţile locale să implice adolescenţii în rezolvarea problemelor lor la nivel local.

POLITICILE PRIVIND TINERETUL ŞI DEVIZUL DE CHELTUIELI PENTRU IMPLEMENTAREA ACESTORA

Politicile naţionale privind sănătatea şi dezvoltarea tinerilor Legea privind tineretul Legea a fost elaborată în 1999 şi au fost recomandate amendamente în 2008. Aceasta defineşte tinerii în Moldova ca fiind un grup cu vârsta cuprinsă între 15 şi 30 ani, spre deosebire de definiţia Consiliului Europei de vârstă cuprinsă între 15-25 ani şi definiţia ONU de 15-24 ani. Legea prevede drepturile de bază ale tinerilor şi stabileşte ca cel puţin 3% din bugetele naţionale şi locale să fie cheltuite anual pentru activităţile tinerilor, precum şi crearea de fonduri speciale pentru activităţile tinerilor.124 Strategia naţională pentru tineret pe anii 2009-2013 şi planul de acţiuni (PA) pe anul 2009 PA pe anul 2009 include activităţi, şi alocaţii financiare aferente, în legătură cu (1) creşterea accesului la educaţie, cu accentul pus pe creşterea numărului de burse, scăderea migraţiei tinerilor, sprijin sporit pentru tinerii cercetători şi tineri cu rezultate excelente la învăţătură; (2) promovarea modului sănătos de viaţă: prevenirea fumatului şi practici sexuale mai sigure, standarde ale calităţii pentru clinicile prietenoase tinerilor, încurajarea activităţilor sportive; (3) asigurarea oportunităţilor economice pentru tineri: programul de abilitare economică, târgul locurilor de muncă, suport social şi profesional tinerilor şomeri, şi (4) participarea tinerilor: granturi mici pentru dezvoltarea consiliilor locale ale tinerilor, încurajarea activităţilor de voluntariat, sprijin activităţilor de o zi dedicate activităţilor pentru tineri în diverse domenii. Programul naţional de abilitare economică a tinerilor pe anii 2008-2010 Obiectivul de bază al acestuia este încurajarea activităţilor de antreprenoriat ale tinerilor din mediul rural. Principalele rezultate în 2008 sunt că 3 245 tineri au primit consultaţii în administrarea afacerilor, 262 tineri au fost instruiţi în antreprenoriat şi au fost deschise de către tineri 181 de afaceri private însumând în total 52 milioane MDL, iar această sumă este un credit de 60% din partea băncilor moldoveneşti la o rată anuală de 11,8%. 58 milioane MDL au fost alocate pentru anul 2009, iar alte 60 milioane MDL sunt alocate pentru anul 2010.125 Politica naţională în domeniul sănătăţii cuprinde câteva domenii aferente problemelor de sănătate a adolescenţilor: promovarea sănătăţii şi prevenirea îmbolnăvirii, sănătatea tinerei generaţii, un mediu mai bun pentru o sănătate mai bună, dieta sănătoasă şi activitate fizică sporită, o societate fără fumat, consum de alcool şi droguri, o viaţă fără violenţă şi traume, îmbunătăţirea sănătăţii mentale. Raportul privind progresele înregistrate în implementarea politicii naţionale în domeniul sănătăţii nu diferenţiază activităţile referitoare la adolescenţi din domeniile menţionate mai sus, cu excepţia componentei ”Sănătatea tinerei generaţii”. În acest document se stipulează că în anul 2008, în această componentă au fost realizate următoarele126: • MS a aprobat registrul serviciilor suplimentare pentru copii, elevi şi studenţii în instituţiile de învăţământ care includ servicii de prevenire, de sănătate şi educaţie pentru sănătate; • MS a aprobat planul de acţiuni pentru consolidarea sănătăţii şi modului de viaţă sănătos la elevi şi studenţi în instituţiile de învăţământ pe anii 2009-2011, care include activităţi de promovare a modului de viaţă sănătos, îmbunătăţind sănătatea fizică şi psihoemoţională; • Trei Centre de Sănătate Reproductivă şi 40 de cabinete de sănătate reproductivă funcţionează în ţară. Au fost oferite prezervative gratuit. În calitate de grup ţintă a fost menţionat grupul de 15-24 ani. 54

• •

Serviciile prietenoase tinerilor: Campaniile informaţionale outreach ale clinicii „Neovita” privind modul de viaţă sănătos şi prevenirea abuzului de substanţe Deschiderea Centrului de Reabilitare pentru Copiii cu Dizabilităţi Fizice cu o capacitate de oferire a serviciilor pentru circa 2 500 de copii anual.

Strategia naţională a sănătăţii reproducerii Această politică naţională a fost aprobată de către Guvern în 2005, dar aceasta nu prevede un termen de timp. Strategia are un scop separat de îmbunătăţire a sănătăţii reproductive a adolescenţilor şi tinerilor cu următoarele obiective: educarea adolescenţilor pentru dezvoltarea unui comportament sexual responsabil şi sănătos; asigurarea unui acces gratuit la serviciile prietenoase tinerilor; scăderea ratei de avort şi incidenţa ITS. Alte componente care de asemenea includ activităţi în legătură cu tinerii sunt planificarea familiei, maternitate fără risc, managementul ITS, serviciile de avort, prevenirea şi managementul sterilităţii, prevenirea şi managementul violenţei şi abuzului sexual, prevenirea traficului de fiinţe umane, depistarea timpurie a cancerului mamar şi cancerului cervical. Strategia conţine următoarele rezultate: cel puţin 80% de şcoli vor avea ca disciplină în programul de studii cursul de educaţie sexuală, un nivel de 80% de tineri care să aibă cunoştinţe despre sănătatea reproductivă, servicii prietenoase tinerilor vor exista în fiecare raion, reducerea cu 30% a ratei avorturilor în rândul adolescenţilor şi reducerea cu 20% a incidenţei sifilisului în rândul adolescenţilor127. Politica şi legislaţia în domeniul sănătăţii mentale În anul 2007, Moldova a elaborat şi adoptat un Program Naţional pe anii 2007-2011, care oferă direcţia pentru obţinerea reducerii morbidităţii, mortalităţii şi incapacităţii datorate tulburărilor mentale şi pentru obţinerea progreselor în accesibilitatea şi eficienţa serviciilor medicale psihiatrice şi de integrare a familiei. 128 Aceasta are un obiectiv specific referitor la copii şi adolescenţi, care se referă la dezvoltarea prioritară a serviciilor comunitare pentru copii, tineri şi persoane în vârstă. În plus, Strategia prevede necesitatea deschiderii cabinetelor psihiatrice cu prezenţa psihiatrilor pentru copii, care să ofere 50 de posturi de psihologi-psihoterapeuţi şi 50 de posturi de asistenţi sociali şi 50 de posturi de asistenţi medicali. De asemenea, Strategia prevede necesitatea efectuării unui studiu de bază pentru evaluarea cauzelor care generează tulburări mentale, prevalenţei diverselor tulburări mentale şi necesităţile de sănătate mentală ale populaţiei generale.129 Deşi acest studiu a fost planificat pentru anul 2007, el încă nu a fost efectuat. Ultima versiune a Legii privind sănătatea mentală a fost modificată în anul 2008 şi aceasta abordează probleme care lipseau în versiunea anterioară, cum ar fi accesul la îngrijiri în centre comunitare, drepturile legale ale membrilor familiilor ale utilizatorilor serviciilor de sănătate mentală, probleme legate de competenţa sau capacitatea persoanelor care trăiesc cu boli mentale, acreditarea specialiştilor în domeniu, acreditarea instituţiilor şi mecanismelor de implementare a prevederilor legislaţiei în domeniul sănătăţii mentale. Programul Naţional de prevenire a HIV şi ITS pe anii 2006-2010 Acest program naţional a stabilit în calitate de a doua prioritate dezvoltarea capacităţilor şi lărgirea serviciilor de informare, educare şi comunicare pentru publicul larg, tinerii şi grupurile vulnerabile în domeniul prevenirii HIV/ITS şi în calitate de a patra prioritate extinderea eforturilor de prevenire în cadrul grupurilor vulnerabile (mai ales cel de 15-30 ani). Programul stabileşte drept prioritate introducerea disciplinei obligatorii privind deprinderile de viaţă în şcoli şi universităţi, cu scopul de a ajunge anual la 560 000 de elevi şi studenţi începând cu anul 2005. De asemenea, stabileşte ca priorităţi elaborarea unui Cadru Strategic de Comunicare în domeniul HIV/ITS pe anii 2005-2010, accesul la servicii gratuite de consiliere şi testare la HIV pentru femeile însărcinate şi tinerii cu vârsta de 15-24 ani, precum şi accesul grupurilor vulnerabile la serviciile de reducere a riscurilor pentru a menţine un nivel al prevalenţei HIV de 40%.130 Programul Naţional de promovare a modului sănătos de viaţă 55

Programul respectiv prevede următoarele obiective: îmbunătăţirea şi introducerea educaţiei moderne pentru sănătate pentru tineri şi copii cu scopul consolidării deprinderilor de viaţă şi prevenirea bolilor, educaţia pentru prevenirea accidentelor de trafic, la domiciliu şi la locul de muncă şi educaţia pentru oferirea primului ajutor în caz de accidente; activităţi de prevenire legate de boli social condiţionate (HIV, ITS, tuberculoză, consumul excesiv de alcool, consumul de droguri). În calitate de sarcini specifice tinerilor sunt menţionate dezvoltarea şi implementarea programului de studii a disciplinei educaţia pentru sănătate în clasele 1-12 şi implementarea conceptului OMS de integrare a şcolilor moldoveneşti în reţeaua europeană a şcolilor care promovează sănătatea.131 Lacune • Cele mai problematice domenii în legătură cu sănătatea adolescenţilor discutate în analiza situaţională, cum ar fi problema sănătăţii reproductive, comportamentelor şi stilului de viaţă (utilizarea de substanţe, HIV, ITS) şi sănătăţii mentale, se regăsesc în politicile naţionale. Doar prevenirea şi managementul traumatismelor nu sunt reflectate suficient în politicile naţionale. •

Alocaţiile bugetare pentru programul naţional sunt dificil de monitorizat, în special când există surse multiple de finanţare şi programe multi-sectoriale care implică mai multe ministere.

•

Atunci când alocaţiile bugetare sunt suficiente, acestea sunt de obicei orientate către resursele umane sau menţinerea infrastructurii şi nu prevăd bugete operaţionale necesare pentru implementarea activităţilor, în special activităţile de prevenire.

•

De regulă, politicile naţionale nu identifică sub-populaţiile cu risc sporit de infectare cu HIV asupra cărora implementarea activităţilor va avea cel mai mare impact şi care vor fi mai eficiente.

•

Este foarte dificil de evaluat nivelul de implementare al acestor programe, fiindcă acestea, cu excepţia Programului naţional de profilaxie şi combatere a infecţiei HIV/SIDA, nu dispun de mecanisme anuale sau de evaluare la mijloc de termen şi sisteme funcţionale cantitative şi calitative de monitorizare. În plus, programele respective nu sunt transparente în raportarea rezultatelor pe grupuri ţintă.

Cheltuielile în domeniul sănătăţii şi fluxurile bugetare Sursa principală de finanţare a sectorului sănătăţii este de departe Fondul de Asigurare Obligatorie de Asistenţă Medicală (FAOAM), responsabil pentru 83% din bugetul total al sănătăţii în 2008, urmat de bugetul central (10% în 2008), iar contribuţiile autorităţilor publice locale, fondurile şi granturile speciale, creditele şi sursele externe de finanţare constituind doar 7% din bugetul total al sănătăţii. Tipurile principale de cheltuieli sunt: 60% pentru cheltuielile spitaliceşti, 35% pentru sistemul de asistenţă primară, de ambulator şi medicina de urgenţă – 6%, iar investigaţiile costisitoare şi medicamentele compensate sub -2%. Beneficiarii de bază ai serviciilor de sănătate sunt persoanele asigurate la locul de muncă (24%), persoanele cu dizabilităţi şi pensionarii. Deşi copiii şi studenţii formează 40,3% din persoanele asigurate, aceştia utilizează doar 13,3% din serviciile de sănătate (Figura 22). 132 Deşi solidaritatea socială şi finanţarea celor vârstnici din contul tinerilor în cadrul sistemului de asigurări este principiul de bază al asigurării obligatorii de sănătate, utilizarea insuficientă a serviciilor de tratament de către tineri trebuie folosită ca motiv pentru ca FAOAM să realoce resursele economisite pentru servicii cost-eficiente de prevenire pentru tineri, care nu doar ar întârzia apariţia bolilor în cadrul acestei generaţii, dar ar duce şi la economisiri semnificative la nivel de întreaga societate. Figura 22. Distribuţia persoanelor asigurate şi utilizarea serviciilor pe categorii de populaţie, Republica Moldova, anul 2008 36%

26% 24% 20% 14%

13%

11%

vi de ei gr a

Pe ns

Au poliţe de asigurare

5% 2%

Fe m

1% 1% io na ri

4% 1% 1% El ev i

Accesează serviciile

Bugetul central Bugetul public care este gestionat de către Ministerul Sănătăţii (MS) este în principal utilizat pentru cheltuieli administrative necesare MS şi ale unor instituţii republicane aflate în subordinea directă a MS, dintre care 44% sunt cheltuite pentru resursele umane, investiţii capitale şi echipament (28%), în timp ce procurarea serviciilor şi bunurilor este în jur de 28%.133 Cu referire la programele naţionale în domeniul tineretului descrise mai sus, MS acoperă doar medicamentele psihotrope din cadrul programului de sănătate mentală (6,7 milioane MDL cheltuite în 2008 şi 15,2 milioane MDL aprobate pentru anul 2009), şi testele la HIV (9,35 milioane MDL cheltuite în anul 2008 şi 10,35 milioane MDL aprobate pentru anul 2009).134 57

Programele naţionale pot fi clasificate ca fiind (1) de consolidare a sistemului, (2) orientate către tratament, (3) orientate către prevenire şi (4) de reducere a riscurilor pentru sănătate. Analiza programelor naţionale de sănătate arată că majoritatea programelor sunt orientate către consolidarea sistemului şi tratament, în timp ce prevenirea şi riscurile constituie doar 23% (Figura 23). În acelaşi timp, în cadrul programelor de prevenire şi reducere a riscurilor, majoritatea cheltuielilor se fac pentru resursele umane (mai mult de 95%), iar restul pentru investiţii capitale.135 Figura 23. Priorităţile bugetare ale programelor naţionale în domeniul sănătăţii pe anii 2008-2010

Reducerea riscurilor pentru sănătate Prevenire 5% 18%

Tratam ent 23%

Consolidarea sistem ului 54%

FAOAM a alocat în 2009 doar 0,1% din fondurile sale pentru servicii de prevenire, care indică un nivel foarte scăzut de finanţare, ce trebuie examinat suplimentar şi detaliat în legătură cu obstacolele de creştere a alocaţiilor financiare pentru serviciile de prevenire şi promovare a sănătăţii.136 Unele dintre aceste ineficienţe referitoare la activităţile de prevenire şi promovare a sănătăţii pot fi explicate prin inexistenţa mecanismelor de oferire a serviciilor de prevenire tinerilor, în special celor mai vulnerabili tineri. În timp ce există un sistem de centre de medicină preventivă, acestea de regulă sunt axate pe identificarea şi raportarea cazurilor şi mai puţin pe activităţi moderne de prevenire legate de comunicarea pentru schimbarea comportamentală, comunicarea în masă şi strategiile de comunicare în scopul influenţării comportamentelor (COMBI). În acelaşi timp, în ultimii 15 ani a apărut o reţea de ONG-uri care ar putea avea acces la aceşti tineri. Prin urmare, este necesar să se elaboreze un mecanism de contractare a ONGurilor pentru prestarea de servicii celor mai vulnerabili tineri, precum şi a mecanismelor de evaluare a calităţii şi acreditare a serviciilor oferite de către ONG-uri.

Efectele crizei financiare asupra cheltuielilor naţionale pentru sănătate În aprilie 2009, ca o consecinţă a crizei economice şi reducerii fondurilor din bugetul central, Ministerul Finanţelor a solicitat MS să-şi reducă fondurile cu 20%. MS a sugerat efectuarea de reduceri diferenţiate de buget, cu reduceri mai mari pentru programele naţionale (35%), 33% pentru medicina preventivă, serviciile de transfuzie a sângelui, medicina legală, serviciile de reabilitare şi educaţia pentru sănătate (29%). Unica reducere care se referă la programele naţionale ce stipulează activităţi pentru tineri este cea efectuată în cazul Programului naţional de prevenire şi control HIV/SIDA şi ITS cu 1,39 milioane MDL. În plus, MS a propus o reducere cu 20% a bugetului centrelor de reabilitare a copiilor, centrelor de reabilitare a bolnavilor de tuberculoză, instituţiilor rezidenţiale pentru copiii de vârstă mică şi ale Centrului Naţional de Sănătate Reproductivă şi Genetică Medicală.137

Raportul financiar întocmit de către FAOAM pentru Guvern pentru primele şapte luni ale anului 2009 indică o reducere a numărului total de contribuţii până la 90,1% din fondurile prevăzute şi o reducere a transferurilor de la bugetul de stat până la 87,1% din suma planificată. Doar în luna iulie 2009, reducerile au fost ceva mai semnificative: 75,4% din contribuţiile planificate şi 65,9% din transferurile planificate de la bugetul de stat138. Acest lucru indică o reducere considerabilă a contribuţiilor şi transferurilor din bugetul central în ultima lună şi este un semnal că efectele crizei economice abia încep să se resimtă în sistemul de sănătate.

Lacune •

Deşi elevii şi studenţii constituie 40% din totalul populaţiei asigurate în Moldova, aceştia utilizează doar 13% din serviciile de sănătate. Unele dintre aceste fonduri economisite trebuie reorientate pentru a finanţa activităţile de promovare a sănătăţii şi a celor de prevenire.

•

De obicei, alocaţiile de la buget nu acoperă integral activităţile necesare, iar bugetul naţional al sănătăţii este axat preponderent pe servicii spitaliceşti şi de asistenţă medicală primară, decât pe activităţi preventive şi de promovare a sănătăţii. Serviciile de prevenire sunt mai eficiente din punct de vedere al costurilor, iar alocarea resurselor pentru aceste servicii s-ar reflecta într-o morbiditate mai scăzută şi o prevalenţă mai joasă a factorilor de risc, care ar duce la economii semnificative în viitor.

•

În prezent nu există mecanisme funcţionale de finanţare şi acreditare care ar permite contractarea serviciilor ONG-urilor pentru tineri, pentru a suplini lacuna de implementare a serviciilor de prevenire în rândul tinerilor.

•

Criza economică a afectat bugetul central şi începând cu mijlocul anului 2009 vor fi efectuate reduceri ale bugetului pentru servicii de reabilitare de 20% şi reduceri de 33% pentru programele naţionale. FAOAM a avut deja venituri mai mici cu 25% în iulie, care se vor reflecta în curând într-o necesitate de prioritizare a sistemului existent, iar crearea şi lărgirea serviciilor noi va fi foarte problematică. Este necesar să se efectueze studii de fezabilitate pentru a identifica serviciile cele mai prioritare din perspectiva cost-eficienţei lor.

Cartografierea donatorilor Agenţiile donatoare internaţionale au fost rugate să completeze un formular scurt cu privire la programele orientate spre tineret. În total au fost contactate 14 agenţii: Agenţiile ONU, cum ar fi OIM, Organizaţia Internaţională a Muncii, UNFPA, PNUD, Banca Mondială, OMS şi alte agenţii donatoare, cum ar fi Delegaţia Uniunii Europene, Every Child Moldova, DFID, SIDA, Fundaţia Soros-Moldova, Fondul de Investiţii Sociale, Agenţia Elveţiană pentru Dezvoltare şi Cooperare şi TACIS. În total 10 donatori au oferit informaţii despre 19 proiecte în domeniul sănătăţii şi dezvoltării tinerilor. Proiectele cuprind următoarele domenii: 1.

Sănătatea tinerilor OMS – evaluarea la mijloc de termen a Strategiei Naţionale a Sănătăţii Reproducerii, 115 000 USD pentru 2010-2011 Fundaţia Soros-Moldova, proiecte de reducere a noxelor, cca 1 mln USD pentru 2010-2011 Proiectul „Regionalizarea serviciilor medicale pediatrice de urgenţă şi terapie intensivă în Moldova al Agenţiei Elveţiene pentru Dezvoltare şi Cooperare Internaţională (inclusiv programul de prevenire a accidentelor)”, 4,9 mln SF pentru anii 2008-2010. Proiectul „Servicii comunitare pentru educarea părinţilor şi susţinerea familiilor tinere. Testarea şi promovarea” al Agenţiei Elveţiene pentru Dezvoltare şi Cooperare Internaţională, 200 000 CHF, 2008-2010.

Prevenirea traficului de fiinţe umane şi protecţia muncii copilului Organizaţia Internaţională pentru Migraţie: 3 proiect cu suma totală de 113 600 USD, anii 2006-2009 Organizaţia Internaţională a Muncii: 255 830 USD, anii 2003-2009

Reintegrarea copiilor din şcolile internat şi alte instituţii rezidenţiale şi oportunităţi pentru copiii din familiile vulnerabile şi copiii străzii OIM, Speranţa devine realitate - o viaţă decentă pentru tinerele din Moldova, 360 000 USD, 2006-2009, OIM, Reconstrucţia şi deschiderea Centrului pentru Copiii Străzii "Speranţa" în Cahul, 38 000 EUR, 2008-2009 PNUD, Oportunităţi mai bune pentru tineri şi femei, 4,2 mln USD, 2004-2009 Every Child Moldova, Reorganizarea şcolii internat din Cahul, Susţinerea îngrijitorilor din raionul Cahul, 2008-2009

Prevenirea abandonării copiilor, Every Child Moldova, Prevenirea abandonării copiilor la naştere în Chişinău şi Ungheni, 2008-2009 şi Centru de Consiliere a Familiei în Tiraspol, 2005-2009

Dezvoltarea capacităţilor şi elaborarea politicilor Grantul Italian, gestionat de Banca Mondială, pentru Consolidarea capacităţilor naţionale şi locale de implementare a Strategiei pentru tineret, 244 904 EUR, 2007-2009 Delegaţia UE, Tinerii în acţiune, anii 2007-2013

Every Child Moldova, Crearea Consiliului Consultativ al Copiilor al EveryChild оn Tiraspol 6.

Justiţia Juvenilă: Agenţia Suedeză pentru Dezvoltare şi Cooperare Internaţională, Reforma justiţiei juvenile în Moldova cu un buget de cca 1 mln USD pentru anii 2007-2012

Informaţiile detaliate privind cartografierea donatorilor sunt prezentate în anexa 1.

CONSULTAŢIILE CU ADOLESCENŢII În scopul reflectării opiniilor adolescenţilor în această analiză a situaţiei, aceştia au fost consultaţi cu privire la problemele cu care se confruntă personal şi cele cu care se confruntă semenii lor adolescenţi. Metode: Instrumentul de colectare a datelor a fost creat special pentru acest exerciţiu. Se referă la următoarele domenii: • Probleme personale • Problemele semenilor din comunitatea lor • Abilitatea personală sau a familiei pentru soluţionarea problemelor identificate • Timpul liber • Şcoala • Accesul al servicii • Copiii vulnerabili Au fost utilizate tehnici participative şi anume: (1) Cartonaşe VIPP pentru identificarea problemelor personale şi a problemelor adolescenţilor, (2) Stabilirea în ordinea priorităţii a problemelor de pe o listă predeterminată (3) Un grup de discuţii pe marginea abilitării, comentarii despre şcoală, timpul liber şi participarea, accesul la servicii şi adolescenţii vulnerabili Au fost organizate patru ateliere de lucru, dintre care două pe malul drept al râului Nistru (Bălţi şi tabăra de vară din Hânceşti) şi două în regiunea transnistreană (Tiraspol şi tabăra de vară) cu un număr total de 41 participanţi (18 fete, 23 băieţi). Tabelul 7. Distribuţia participanţilor la atelierele de lucru de consultare

Data 13.07.09

Locul Tabăra de vară de lângă Tiraspol

Tipul Grupul general de tineri

13.07.09

Şcoala de corecţie “Makarenko”, Tiraspol

Delincvenţi juvenili

15.07.09

mun. Bălţi

17.07.09

Hânceşti

Adolescenţii vulnerabili (factori diferiţi de vulnerabilitate) Recrutaţi ca educatori de la egal la egal

Participanţii 3 băieţi, 6 fete, cu vârste cuprinse între 13 şi 21 ani 9 băieţi vârste cuprinse între 11-14 ani 6 băieţi, 6 fete, vârste cuprinse între 12 şi 18 ani 5 băieţi, 6 fete, vârste cuprinse între 14 şi 18 ani

Fiecare atelier de lucru a durat 1,5 – 2 ore. Înregistrarea audio a fost efectuată în Hânceşti şi tabăra de vară de lângă Tiraspol, în timp ce în Bălţi participanţii au refuzat să fie înregistraţi, iar în şcoala de corecţie din Tiraspol administraţia nu a permis înregistrarea. În ultimele cazuri, s-au făcut transcrieri ale părerilor enunţate în baza notiţelor scrise. Rezultate Participanţilor la atelierele de lucru le-a fost solicitat să numească trei probleme principale care îi afectează pe ei sau pe semenii lor din comunitate. În toate grupurile a existat de la început o reticenţă de a numi problemele care afectează adolescenţii personal şi a trebuit să se depună efort 62

pentru concentrarea asupra problemelor care le afectează vieţile şi dezvoltarea. Adolescenţilor le-a fost mult mai uşor să enumere problemele care afectează alţi adolescenţi. Cu toate acestea, cu ajutorul acestui exerciţiu am reuşit să stabilim un număr mai mare de probleme decât cele identificate de specialiştii în domeniul sănătăţii, educaţiei şi serviciilor sociale ca fiind problemele de bază ale tinerilor. Problemele personale identificate de către tineri pot fi grupate în mai multe categorii: Familia: problemele de comunicare cu părinţii şi migraţia Majoritatea adolescenţilor din grupurile vulnerabile au menţionat că se simt neglijaţi în familiile lor, părinţii nu le acordă suficientă atenţie şi nu-şi petrec timpul cu ei, nu au încredere în ei şi nui ascultă niciodată. Mai mult, violenţa în familie a apărut ca problemă de interacţiune cu părinţii, atât ca violenţă verbală, cât şi fizică. Adolescenţii lăsaţi acasă de către părinţii migranţi se simt singuri şi le lipseşte atenţia şi educaţia părinţilor, aceştia nu au cui să-şi împărtăşească sentimentele sau cine să aibă grijă de ei. Atunci când pleacă, mulţi părinţi pierd legătura emoţională cu copiii lor, iar atunci când părinţii se întorc relaţiile devin complicate şi se schimbă în mod ireversibil. Mulţi adolescenţi se simt ofensaţi că nu au fost consultaţi de către părinţi când aceştia au decis să plece din ţară. În absenţa supravegherii părinteşti mulţi adolescenţi devin mai responsabili, dar alţii devin mai susceptibili de comportamente cu grad sporit de risc. Şcoala Mulţi tineri au menţionat şcoala ca fiind o problemă din punct de vedere al calităţii educaţiei şi oportunităţilor de a-şi continua studiile după terminarea şcolii. În plus, ei au menţionat că profesorii atrag atenţia doar copiilor “buni” şi nu le pasă de ceea ce se întâmplă celor care nu se integrează foarte bine în clasă. Mai mult, profesorii au o atitudine discriminatorie faţă de cei din familiile sărace sau familiile care nu pot oferi sprijin financiar pentru fondul clasei şi sunt neglijaţi în timpul orelor sau supuşi abuzului verbal. Această atitudine discriminatorie a fost menţionată mai ales de către băieţii şi adolescenţii din grupurile vulnerabile ca fiind un factor demotivant şi intimidant, care-i determină să nu mai meargă la şcoală şi deşi majoritatea lor sunt înscrişi la şcoală, aceştia pur şi simplu nu o frecventează. Timpul liber Majoritatea adolescenţilor au menţionat oportunităţi foarte limitate de a-şi petrece timpul liber şi activităţi extracuriculare puţine pentru a-şi putea dezvolta aptitudini suplimentare. Ei au făcut legătura dintre lipsa activităţilor de petrecere a timpului liber cu abuzul de substanţe şi delincvenţa. Abuzul de substanţe Majoritatea respondenţilor din toate grupurile au menţionat că fumatul şi consumul de alcool îi afectează în mod personal. Fetele au menţionat ca problemă fumatul, iar băieţii fumatul şi consumul de alcool. Toţi au menţionat că deşi nu şi-ar dori să facă acest lucru, ei se simt presaţi să înceapă şi să continue să fumeze din cauza presiunii semenilor şi culturii de grup. Adolescenţii vulnerabili încep de la o vârstă timpurie - de 5-7 ani pentru băieţii din şcoala de corecţie să fumeze şi 10-12 ani să consume alcool, iar în grupurile generale a fost menţionată vârsta de 10-15 ani pentru începerea fumatului şi consumului de alcool. În calitate de cauze a începerii şi continuării utilizării de substanţe sunt menţionate lipsa supravegherii părinteşti, lipsa activităţilor alternative, accesibilitatea largă la ţigări şi produse alcoolice, presiunea semenilor, urmarea modelului comportamental al părinţilor. Consecinţele se reflectă într-un comportament violent sporit, înrăutăţirea rezultatelor la învăţătură, relaţii încordate cu părinţii, profesorii şi semenii.

Discriminarea Adolescenţii vulnerabili şi săraci se simt discriminaţi din cauza condiţiei sociale şi financiare atât de către semeni, cât şi de către profesori. În special tinerii din Bălţi au afirmat că situaţia lor economică precară le afectează integrarea socială şi acceptarea de către societate. Delincvenţa juvenilă Această problemă a fost discutată cu participanţii de la şcoala de corecţie şi cei din Bălţi. Majoritatea băieţilor din şcoala de corecţie considerau că cea mai mare problemă a lor este instituţionalizarea în acea şcoală şi erau de părere că au ajuns acolo mai ales din cauza tipului de prieteni cu care ieşeau şi lipsa supravegherii părinteşti, care i-a dus în situaţia de a abandona şcoala, începe să-şi petreacă timpul cu jocuri de noroc şi jocuri la calculator, şi în final de a fura. Amplasarea geografică a comunităţii lor Amplasarea geografică a apărut ca problemă aparte în timpul intervievării tinerilor din mediul rural de la tabăra de vară din Hânceşti şi anume în faptul că tinerii din mediul rural au mai puţine oportunităţi pentru educaţie, petrecerea timpului liber şi dezvoltarea deprinderilor decât semenii lor din spaţiul urban. Stabilirea problemelor în funcţie de priorităţi Când au fost rugaţi să aranjeze în ordinea priorităţilor problemele care îi afectează personal, ei au întocmit următoarea listă: • Abuzul de substanţe • Comunicarea cu părinţii • Starea generală a sănătăţii • Timpul liber şi activităţile extracuriculare • Şcoala şi continuarea studiilor • Oportunităţile de angajare • Delincvenţa juvenilă (a fost menţionată frecvent ca o problemă în Hânceşti şi Bălţi, dar nu a fost inclusă în listă în regiunea transnistreană) Tabelul 8. Probleme majore care afectează personal participanţii la grupul de discuţii

Nr. Tipul problemei

Bălţi

Hânceş ti

Tabăra de vară de la Tiraspol

2 3

3 4

2 4

Şcoala de corecţie din Tiraspol 7 5

Total

2 2

0 3

0 4

4 4

6 13

2 1

2 6

5 0

3 5

12 12

7 Accesul la serviciile prietenoase tinerilor 8 Situaţia financiară şi condiţiile de trai 9 Alimentarea şi dieta

14 16

10 Relaţiile sexuale şi educaţia sexuală 11 Migraţia şi divorţul în familie 12 Violenţa în familie 13 Utilizarea substanţelor (tutun, alcool, droguri) 14 Muncile de câmp şi treburile casnice în timpul liber 15 Probleme legate de mediu (apă, aer, salubritate) 16 Delincvenţa adolescenţilor 17 Alte probleme

4 4 5

3 4 9

2 0 4

0 0 2

9 8 20

2 3

N/A 1

N/A 0

9 4

Atunci când s-a făcut o clasificare a problemelor care afectează adolescenţii în general în comunitatea în care locuiesc, rezultatul a fost ceva mai diferit, după cum urmează: • Comunicarea cu părinţii şi profesorii • Abuzul de substanţe • Relaţiile sexuale şi educaţia sexuală • Timpul liber şi activităţile extracuriculare • Şcoala şi continuarea studiilor Trebuie menţionat faptul că o problemă absolut nouă a apărut referitor la relaţiile şi educaţia sexuală în cazul problemelor personale, ceea ce este un semn al disconfortului lor în precizarea faptului că aceasta este o problemă personală. Problema a apărut ca fiind poziţionată înalt pe lista lor de priorităţi atunci când a fost asigurat anonimatul (nu o problemă personală, ci a tinerilor în general). Când moderatorul a încercat să discute mai mult pe marginea acestui subiect, s-a observat un disconfort evident al adolescenţilor şi o participare mai redusă la discuţia generală, un indiciu al faptului că discutarea problemelor sexuale este tabu pentru adolescenţi. Unii respondenţi au menţionat faptul că nu au avut educaţie sexuală în şcoală şi că tema referitoare la organele reproductive din cadrul disciplinei de anatomie este de obicei dată ca temă pentru acasă. Tabelul 9. Probleme majore care afectează tinerii în general

Nr. Tipul problemei

1 Starea generală a sănătăţii 2 Comunicarea cu părinţii şi profesorii 3 Comunicarea cu semenii 4 Timpul liber şi activităţile extracuriculare 5 Oportunităţile de angajare 6 Şcoala şi continuarea studiilor 7 Accesul la serviciile prietenoase tinerilor 8 Situaţia financiară şi condiţiile de trai

Bălţi

Hânceşti Tabăra de vară de la Tiraspol

Şcoala Total de corecţie din Tiraspol 0 11 9 24

2 3

5 7

4 5

2 2

1 3

5 8

9 16

2 1

3 8

5 1

1 4

11 14

9 65

9 Alimentarea şi dieta 10 Relaţiile sexuale şi educaţia sexuală 11 Migraţia şi divorţul în familie 12 Violenţa în familie 13 Utilizarea substanţelor (tutun, alcool, droguri) 14 Muncile de câmp şi treburile casnice în timpul liber 15 Probleme legate de mediu (apă, aer, salubritate) 16 Delincvenţa adolescenţilor 17 Alte probleme

1 2

0 5

0 4

1 6

2 17

4 4 5

4 5 4

3 1 5

1 1 4

12 11 18

N/A 1

N/A 4

11 5*

* În şcoala de corecţie alte probleme incluse s-au referit la jocurile de calculator, jocurile din cazinouri şi maşinile automate de joc

Participarea şi abilitarea Majoritatea adolescenţilor consideră că nu pot să-şi rezolve problemele de sine stătător, iar părinţii i-ar putea ajuta să rezolve doar unele din acestea. În cazul problemelor de familie, prietenii sunt cei cărora le-ar putea împărtăşi problemele. Adolescenţii nu au putut identifica serviciile în afara familiilor lor sau în vecinătatea lor imediată care să-i poată ajuta în rezolvarea problemelor pe care le au. Adolescenţii vulnerabili au enunţat opinia că ei sau familiile lor nu ar putea să schimbe situaţia. Adolescenţii au menţionat că şi-ar dori să participe în viaţa comunităţilor lor, dar nu ştiu cum să facă acest lucru. Băieţii au menţionat mai des că nu sunt interesaţi de aceste activităţi. În Tiraspol, fetele au menţionat forme de participare de tipul curăţării spaţiului verde din jurul caselor lor sau spaţiilor publice, dar nu din proprie dorinţă. De asemenea, au menţionat că participă în anumite activităţi comunitare, care implică ajutor copiilor instituţionalizaţi sau orfani. Adolescenţii nu consideră consiliile şcolare o formă funcţională de participare şcolară, deoarece opiniile lor nu sunt auzite, de regulă toate deciziile fiind luate de către directorul şcolii şi profesori. Sistemul de învăţământ Nici unul din respondenţii din Bălţi, Hânceşti sau tabăra de vară din Tiraspol nu erau mulţumiţi de sistemul de învăţământ. Majoritatea au menţionat faptul că profesorii au atitudini diferite faţă de copii, implicând şi concentrându-şi atenţia doar asupra copiilor buni, lăsând fără atenţie pe cei cu rezultate medii la învăţătură şi în special pe cei cu rezultate slabe. În plus, aceştia utilizează metode abuzive de disciplinare, în special în cazul celor din familiile vulnerabile. Merită menţionat faptul că băieţii de la şcoala de corecţie erau foarte mulţumiţi de toate aspectele legate de şcoală şi considerau că ei înşişi sunt unica problemă. Sistemul de apreciere a cunoştinţelor a fost, de asemenea, menţionat ca fiind o problemă prin faptul că este subiectiv şi este direct proporţional cu mita, în ciuda tuturor eforturilor de a elimina corupţia din sistemul şcolar. Cu referire la metodele de predare, respondenţii au menţionat că sistemul se bazează pe procesul de memorare şi reproducere a informaţiilor din manual, ceea ce e foarte plictisitor. Programul de studii este prea academic şi supraîncărcat cu informaţii inutile; nu este axat pe dezvoltarea deprinderilor. Aceştia au apreciat calitatea unor manuale ca fiind proastă, precum şi faptul că pe lângă manuale nu există materiale alternative pentru lectură. Atitudinea diferită pentru diferiţi elevi a profesorului, metodele abuzive şi discriminatorii, orele plictisitoare şi presiunea semenilor, precum şi stigmatizarea au fost menţionate ca 66

motive de abandon al şcolii, spre deosebire de factorii menţionaţi de către profesori în alte contexte (implicarea în munci alături de părinţi, lipsa îmbrăcămintei şi a rechizitelor şcolare sau lipsa sprijinului părintesc). 4 Accesul la servicii comunitare Serviciile comunitare sunt limitate sau nu există în mediul rural. Majoritatea respondenţilor din mediul urban ştiu despre centrele comunitare pentru tineri şi copii, dar acestea nu sunt de obicei pe un loc prioritar în agenda lor, din cauza cuprinderii insuficiente sau a activităţilor demodate şi personalul în vârstă (de exemplu orele de croşetat). Băieţii sunt cu predilecţie interesaţi de frecventarea activităţilor sportive, iar în cazul unor tipuri de sport, cum ar fi fotbalul sau tenisul, accesul este limitat din motive financiare, în timp ce altele sunt gratuite şi accesibile: lupte greco-romane, atletism, dar acestea sunt mai puţin tentante. Unele activităţi susţinute de Biserica Catolică sunt accesibile pentru adolescenţi. Unii adolescenţi au auzit despre asistenţii sociali, dar majoritatea participanţilor nu-i cunosc personal sau consideră că aceştia de obicei se ocupă de distribuirea pachetelor alimentare şi ajutor financiar pentru familiile vulnerabile. Nici chiar adolescenţii din familiile vulnerabile nu cunosc despre asistenţii sociali şi activitatea acestora. Psihologii şcolari nu sunt foarte populari în rândul adolescenţilor. Ei percep această slujbă ca fiind una mai degrabă formală, iar în cazul în care oferă servicii, aceştia de obicei fac teste psihologice, de exemplu evaluarea liderilor în clasă, dar nu oferă consiliere şi evaluare a aptitudinilor pentru alegerea profesiei. Doar câţiva adolescenţi ar merge la o sesiune de consiliere la un psiholog şcolar. Adolescenţii vulnerabili În final, participanţii au fost solicitaţi să identifice care sunt persoanele cele mai vulnerabile în comunitatea lor. O observaţie interesantă a fost că adolescenţii din grupurile vulnerabile au menţionat o gamă mai largă de factori de vulnerabilitate, cei mai importanţi fiind în legătură cu situaţia familială. Adolescenţii din populaţia generală au menţionat cel mai frecvent adolescenţii cu dizabilităţi şi nevoi speciale. O listă integrală cu factorii de vulnerabilitate menţionaţi de către participanţi este oferită mai jos: 1. Adolescenţii abandonaţi 2. Copiii lăsaţi fără supravegherea părinţilor 3. Copiii fără afecţiunea şi dragostea părinţilor 4. Copiii din familii incomplete 5. Copiii cu părinţi migranţi 6. Copiii lăsaţi în grija buneilor 7. Adolescenţii din familiile numeroase 8. Adolescenţii din familiile unde tatăl cheltuieşte toţi banii pe jocuri de noroc 9. Adolescenţii care se bazează pe situaţia financiară bună a părinţilor şi copiii din familiile bogate 10. Adolescenţii care au părinţi cărora nu le pasă de şcoală 11. Adolescenţii din familiile în care părinţii sunt consumatori de droguri 12. Adolescenţii din familiile în care părinţii îşi vând copiii 13. Adolescenţii din familiile în care părinţii îi forţează să practice sexul comercial 14. Adolescenţii care îşi domină părinţii în cadrul familiei 15. Familiile violente 16. Adolescenţii fără adăpost, cerşetori şi cei care fug de acasă 17. Şomeri 18. Săraci 19. Flămânzi 4

Vezi raportul de Evaluare Intermediară privind domeniul de leadership al educaţiei

20. Copiii cu dizabilităţi 21. Copiii orfani şi instituţionalizaţi 22. Adolescenţii care trăiesc cu HIV 23. Adolescenţii cu rezultate slabe la învăţătură 24. Adolescenţii care nu frecventează şcoala şi lucrează pentru a se întreţine 25. Adolescenţii rromi 26. Adolescenţii care consumă alcool şi fumează 27. Adolescenţii ai căror părinţi consumă alcool şi fumează 28. Adolescenţii fără credinţă în Dumnezeu 29. Cei care nu au încredere în sine şi cărora le lipseşte respectul faţă de propria persoană 30. Cei care se gândesc doar la prezent 31. Cei care distrug natura 32. Cei care se auto-afirmă în faţa semenilor lor 33. Adolescenţii cu vârsta cuprinsă între 11 şi 16 ani

REFERINลขE

UNICEF, 2009. Mid-Term Review. UNICEF – Government of Moldova Country Programme of Cooperation 2007-2011. Concept note Leadership Focus Areas. April 2009. 2

UNICEF, 2009. Evaluarea de la mijloc de termen. Programul pe ţară de cooperare între UNICEF şi Guvernul Republicii Moldova 2007-2011. Concepţie privind domeniile de leadership. Aprilie 2009. 3

Committee on the Rights of the Child. Fiftieth Session. Concluding Observations: Republic of Moldova. 30 January 2009. Accessed online on August 11, 2009. http://www2.ohchr.org/english/bodies/crc/docs/co/CRC-C-MDA-CO3.pdf 4

IDIS Viitorul. Tinerii in Moldova. Draft.

Ministerul Sanatatii. Centrul National de Management in Sanatate. Sanatatea Publica in Moldova anul 2008.

Idem

WHO Regional Office for Europe. Tobacco free initiatives. Facts and numbers. Accessed online at July 13, 2009: http://www.euro.who.int/tobaccofree/database/20090209_3 8

CDC, Preventing Tobacco Use Among Young People—A Report of the Surgeon General, 1994

Scutelniciuc et al. Youh knowledge attitudes and practices regarding HIV/AIDS. Repeated survey final report., Chisinau, 2008. In print. 10

Calmic V. Global Youth Tabacco Survey (GYTS), national report. Chisinau, Ministry of Health of the Republic of Moldova, National Scientific and Applied Center for Preventive Medicine, 2004:19. 11

IDIS Viitorul. Tinerii in Moldova, 2008. In print.

. Calmic V. Global Youth Tabacco Survey (GYTS), national report. Chisinau, Ministry of Health of the Republic of Moldova, National Scientific and Applied Center for Preventive Medicine, 2004:4. 13

Calmic V. Global Youth Tabacco Survey (GYTS), national report. Chisinau, Ministry of Health of the Republic of Moldova, National Scientific and Applied Center for Preventive Medicine, 2004:12 14

WHO Tobacco Free Initiative. Building blocks for tobacco control: a handbook. Geneva, World Health Organization, 2004. Accessed August 10, 2009. http://www.who.int/entity/tobacco/resources/publications/general/HANDBOOK %20Lowres%20with%20cover.pdf 15

Jha P et al. Tobacco Addiction. In: Jamison DT et al., eds. Disease control priorities in developing countries, 2nd ed. New York, Oxford University Press and Washington, DC,World Bank, 2006: 869–885 (http://files.dcp2.org/pdf/DCP/DCP46.pdf , accessed 16 December 2007). 16

Calmic V. Global Youth Tabacco Survey (GYTS), national report. Chisinau, Ministry of Health of the Republic of Moldova, National Scientifi c and Applied Center for Preventive Medicine, 2004:13. 17

WHO Regional Office for Europe. Declaration on Young People and Alcohol. http://www.euro.who.int/AboutWHO/Policy/20030204_1 18

US Department of Education Center’s. Higher Education Center for Alcohola and Other Drug Abuse and Violence Prevention. http://www.higheredcenter.org/services/assistance/faq/what-definition-%E2%80%9Chigh-risk-drinking %E2%80%9D-grant-competition 19

Scutelniciuc et al. Youh knowledge attitudes and practices regarding HIV/AIDS. Repeated survey final report. Chisinau, 2008. In print. 20

IDIS Viitorul. Tinerii in Moldova, 2008. In print.

Commision on Narcotic Drugs. Youth and Drugs: a Global Overview, 1999. Accessed online on July 13, 2009. http://www.unodc.org/pdf/document_1999-01-11_2.pdf 22 EMCDDA.2008 Annual report: the state of the drugs problem in Europe. Lisbon, June 2008. Accessed online: http://www.emcdda.europa.eu/publications/annual-report/2008 23 Scutelniciuc O, Condrat I, Plamadeala D. General Population Survey targeting psychotropic substances and related attitudes. 2009b. In print.

EMCDDA.2008 Annual report: the state of the drugs problem in Europe. Lisbon, June 2008. Accessed online: http://www.emcdda.europa.eu/publications/annual-report/2008 25 Scutelniciuc O, Condrat I, Plamadeala D. General Population Survey targeting psychotropic substances and related attitudes. 2009b. In print. 26 EMCDDA.2008 Annual report: the state of the drugs problem in Europe. Lisbon, June 2008. Accessed online: http://www.emcdda.europa.eu/publications/annual-report/2008 27

Scutelniciuc O, Condrat I, Plamadeala D. General Population Survey targeting psychotropic substances and related attitudes. 2009b. In print. Extraction from the study database of data for the subset 15-24 years. 28

Sculetniciuc et al. Annual report. Drug situation in Moldova in 2007. Accessed online on July 12, 2009: http://observator.mednet.md/ 29

Soros Foundation-Moldova, Activity Report of the Harm Reduction program. Unpublished work.

Dispensarul Republican de Narcologie. Nota informativa privind sanatatea si dezvoltarea adolescentilor in anul 2008. Unpublished Work 31

Scutelniciuc, Iliinschi. Surveillance of Risk Behavior associated with HIV Assessment of Risk of HIV infection among young Injecting Drug Users, Gays, Commercial Sex Workers and Juveniles in Detention Study report. Chisinau 2008. In print. 32

Sculetniciuc et al. Annual report. Drug situation in Moldova in 2007. Accessed online on July 12, 2009: http://observator.mednet.md/ 33

IDIS Viitorul. Tinerii in Moldova, 2008. In print.

Scutelniciuc O, Bivol S, Plamadeala D, Slobozian V. Behavioral Surveillance Survey among IDUs who are beneficiaries of Harm Reduction Programs. 2009a. In print. 36

Sculetniciuc et al. Annual report. Drug situation in Moldova in 2007. Accessed online on July 12, 2009: http://observator.mednet.md/ 37

Sculetniciuc et al. Annual report. Drug situation in Moldova in 2007. Accessed online on July 12, 2009: http://observator.mednet.md/ 39

Medium term review of the National AIDS Program of Prevention and Control of HIV/AIDS/STIs 2006-2010. Final draft March 2009. http://www.aids.md/files/global-fund/ix/medium-term-review-report-nap-may-2009-en.pdf 40 UNICEF Innocenti Research Center. Data on children in Central and Eastern Europe and the Commonwealth of Independent States. The transmonee Database 2008. Accessed online on July 15, 2009: http://www.unicefirc.org/databases/transmonee/ 41 Scutelniciuc O, Condrat I, Gutu L, Youth’s Knowledge, Attitudes and Practices regarding HIV/AIDS 2008 Chisinau. In print. p. 64 42

Centrul naţional ştiinţifico-practic de medicină preventivă. Buletin informativ privind situaţia epidemică în infecţia HIV/SIDA, realizarea programului naţional pe semestru II, 2007 şi sarcinile pentru 2008. 43

UNAIDS. HIV and AIDS Statistics in the Republic of Moldova. Access online on July 15, 2009: http://www.aids.md/monitoring-evaluation/statistics/hiv-incidence-15-24-age/ 44

National AIDS Center. National HIV/AIDS Statistics 2008. Personal communication.

Scutelniciuc O, Condrat I, Gutu L, Youth’s Knowledge, Attitudes and Practices regarding HIV/AIDS 2008 Chisinau. In print. p. 64

UNICEF, UNFPA 2009. Youth and HIV Prevention Project. Youth Knowledge about HIV prevention. Evaluation Report. Unpublished work. 47

Demographc Health Survey 2005,

Serbanescu, Morris, Stratila, Bivol. Reproductive Health surveyin Moldova, 1997. Chisinau, 1998

UNICEF, 2005. Knowledge, Attitudes and Practices Assessment: Youth Health and Development.

Scutelniciuc O, Condrat I, Gutu L, Youth’s Knowledge, Attitudes and Practices regarding HIV/AIDS 2008 Chisinau. In print: p. 58 51

Scutelniciuc O, Condrat I, Gutu L, Youth’s Knowledge, Attitudes and Practices regarding HIV/AIDS 2008 Chisinau. In print: p. 58 52

Scutelniciuc O, Condrat I, Gutu L, Youth’s Knowledge, Attitudes and Practices regarding HIV/AIDS 2008 Chisinau. In print: p. 57 53

Scutelniciuc O, Condrat I, Gutu L, Youth’s Knowledge, Attitudes and Practices regarding HIV/AIDS 2008 Chisinau. In print: p. 60 54

UNICEF, 2005. Knowledge, Attitudes and Practices Assessment: Youth Health and Development

Serbanescu, Morris, Stratila, Bivol. Reproductive Health surveyin Moldova, 1997. Chisinau, 1998

Demographc Health Survey 2005

UNICEF Innocenti Research Center. Data on children in Central and Eastern Europe and the Commonwealth of Independent States. The TransMONEE Database 2008. Accessed online on July 15, 2009: http://www.unicefirc.org/databases/transmonee/ 58

UNICEF, 2005. Knowledge, Attitudes and Practices Assessment: Youth Health and Development

National Center of Preventive Medicine. Demographic and Health Survey 2005.

Ministerul Sanatatii. Centrul National de Management in Sanatate. Sanatatea Publica in Moldova anul 2008. Accessed online on July 13, 2009. http://www.ms.md/public/info/analiza/statistics/200/Anuar2008/ 61

Demographic Health Survey 2005.

Idem

Lesco G, Ciubotaru V. Nota informative despre activitatea CSPT în urma vizitelor de monitorizare a experţilor MS şi CNSRGM, în perioada noiembrie 2008 – ianuarie 2009 64

National Center of Management in Health. Data from VCT monitoring. Personal communication.

WHO European Ministerial Conference on Mental Health. Mental Health Action Plan for Europe. Facing the Challenges, Building Solutions. Accessed online on July 14, 2009 http://www.euro.who.int/Document/MNH/edoc07.pdf 66

WHO Regional Office for Europe. The challenges for mental health in Europe. Accessed online on July 14, 2009: http://www.euro.who.int/mentalhealth 67

European Health for All Database. Accessed online on July 14, 2009: http://data.euro.who.int/hfadb/

Nacu, Cunicovschi. Nota informativa privind asistenta sanatatii mentale la adolescenti. Unpublished work.

Calmic V, Cunicovschi L , Lesco G, Nacu A, Vasiliev T, Vovc L Tarus M, Vomisescu A.Republic of Moldova: adolescent mental well-being – current situation and future trends. 70

WHO Regional Office for Europe. Policies and Practices for mental health in Europe. Meeting the Challneges. WHO, 2008:p.36, 38. 71 72

Nacu, Cunicovschi. Nota informativa privind asistenta sanatatii mentale la adolescenti, Iulie 2009. Unpublished

WHO. Mental Health Programme. Suicide Prevention Programme. Changes in the age distribution of cases of suicide in 1950 and 2000. Accessed online on July 14, 2009: http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/changes/en/index.html

WHO. Mental Health Department. Suicide rates in Moldova. Accessed online on July 14, 2009. http://www.who.int/mental_health/media/repmol.pdf 74

Calmic V, Cunicovschi L , Lesco G, Nacu A, Vasiliev T, Vovc L Tarus M, Vomisescu A.Republic of Moldova: adolescent mental well-being – current situation and future trends. 75

Nacu, Cunicovschi. Nota informativa privind asistenta sanatatii mentale la adolescenti, Iulie 2009. Unpublished

WHO Regional Office for Europe, 2008. European Report on Child Injury., p. 8

WHO Regional Office for Europe, 2008. European Report on Child Injury.

WHO Regional Office for Europe, 2008. European Report on Child Injury., p. 3

WHO Regional Office for Europe, 2008. European Report on Child Injury., p. 10

WHO Regional Office for Europe. European Detailed Mortality Database. Accessed online on July 13, 2009.

http://data.euro.who.int/dmdb/ 81

WHO Regional Office for Europe, 2008. European Report on Child Injury.

National Center for Management in Health. Health statistics. Data extracted from routine health indicators.

Idem.

UNICEF, 2009. Analysis within the Mid-Term Review of 2007−2011 Government of Moldova – UNICEF Cooperation Program. Progress and challenges in improving access and quality of education in Moldova. 85

Idem.

Obreja G. Nota informativa privind situatia igienica in scoli, iulie 2009. Unpublished work

Biroul Naţional de Statistică, 2009Activitatea instituţiilor de învăţămînt primar şi secundar general la începutul anului de studii 2008/2009. Biroul Naţional de Statistică, 2009 88

Obreja G. Nota informativa privind situatia igienica in scoli, iulie 2009. Unpublished work

Idem.

Ministerul Educaţiei și Tineretului al Rep. Moldova, Ministerul Protecţiei Sociale, Familiei și Copilului al Republicii Moldova. Violenţa faţă de copii оn Republica Moldova : Raport asupra studiului. Chisinau, 2007. ISBN 978-9975-901-70-3 91

Pantiru MC, Black R, Sabates-Wheeler R, 2007. Migration and Poverty Reduction in Moldova. Sussex Centre for Migration Research Institute for Development Studies, p.7 92

World Bank. 2006: MOLDOVA: Poverty Update June 12, p.5

Pantiru MC, Black R, Sabates-Wheeler R, 2007. Migration and Poverty Reduction in Moldova. Sussex Centre for Migration Research Institute for Development Studies, p.7 94

Idem.

National Bureau of Statistics in the Republic of Moldova, 2008. Women and Men in the Republic of Moldova. Chisinau, 2008. ISBN 978-9975-66-166-4 p. 82 96

Blackstone Corporation, CIVIS. Moldova : JSDF Youth Program and Youth Institutions Evaluation Project PHASE II REPORT: Youth Needs Assessment and Evaluation of Youth Institutions/Culture Houses, 2008. In print 97

Pitei, 2009

100

Ministry of Economy and Trade (2007) National Development Strategy 2008-2011, Moldova.

102

Idem.

103

Biroul National de Statistica. Recensamîntul populaţiei din 2004.

104

Pantiru MC, Black R, Sabates-Wheeler R, 2007. Migration and Poverty Reduction in Moldova. Sussex Centre for Migration Research Institute for Development Studies. (p.20). 106

CBS-AXA. 2005: Migraţia forţei de muncă şi remitenţele în Moldova:

107

Quoted in Shivaun Scanlan, “Report on trafficking from Moldova: Irregular labor markets and restriction migration policies in Western Europe”, ILO, May 2002; 108

World Bank, “Recession, Recovery and Poverty in Moldova”, report o.28024-MD, Main Report, March 2004, Europe and Central Asia Region, Human Development Sector Unit; 109

Pantiru MC, Black R, Sabates-Wheeler R, 2007:. Migration and Poverty Reduction in Moldova. Sussex Centre for Migration Research Institute for Development Studies. (p.7). 110

IPP, 2004;

111

UNICEF. The situation of children left behind by migrating parents. Study report. Chisinau, 2006.

112

Idem.

114

UNICEF. The situation of children left behind by migrating parents. Study report. Chisinau, 2006.

115

Beradze M, Bolea Z, Ohrband G. Effects of parental separation during migration on children’s psychological development and health, UNICEF, 2008. In print. 116

UNICEF. The situation of children left behind by migrating parents. Study report. Chisinau, 2006.

118

IDIS Viitorul. Tinerii in Moldova, 2008. Draft

119

UNICEF 2005. Youth KAP Survey

121

Idem.

122

UNICEF 2004. Youth evaluate participation. Report of the evaluation of youth participation in the Republic of Moldova.

124

Parlamentul Republicii Moldova. Legea cu privire la tineret nr. 279-XIV din 11.02.99. Monitorul Oficial nr. 39-41/169 din 22.04. 1999. 125

Government of the Republic of Moldova. Decision no. 664 from 03.06.2008 regarding the National Program of Economic Empowerment of Youth. Monitorul Oficial no. 99-101/655 from 06.06.2008 126

Ministry of Health of the Republic of Moldova. Progress report on the implementation of the National Health Policy 2008. Chisinau, 2009 127

Government of the Republic of Moldova. National Strategy on Reproductive Health. Approved by Government Decision no. 913 on 26 August 2005. 128

Calmic V, Cunicovschi L , Lesco G3, Nacu A, Vasiliev T, Vovc L Tarus M, Vomisescu A.Republic of Moldova: adolescent mental well-being – current situation and future trends.

129

Government of the Republic of Moldova. Decision no. 353 from 30 March 2007 regarding Approval of the National Program of Mental Health for Years 2007-2011. Monitorul Oficial no. 064 from 11 May 2007, article no. 493 130

Government of the Republic of Moldova. Decision no. 948 from 5 September 2005 regarding the HIV/STI prevention and control measures. Monitorul Oficial no, 126-128/1048 from 23 September 2005. 131

Government of the Republic of Moldova. Decision no. 658 from 12 June 2007 regarding the National Program to promote Healthy Lifestyle for years 2007-2015. Monitorul Oficial no. 82-87, year 2007, article no. 676 132

CICO, 2009. Analiza bugetara a institutiilor administrative si a politicilor secotriale in domeniul sanatate. Draft report.

133

CICO, 2009. Analiza bugetara a institutiilor administrative si a politicilor secotriale in domeniul sanatate. Draft report.

134

Ministry of Health. Information regarding centralized procurement of drugs, medical devices and expensive treatment included I n the National Programs. Unpublished work. 135

CICO, 2009. Analiza bugetara a institutiilor administrative si a politicilor secotriale in domeniul sanatate. Draft report

136

National Health Insurance Fund. Report regarding the disbursements of the mandatory health insurance funds for the period January-July 2009. August 2009. 137

Ministry of Health. Informative note no. 03/3-124 from April 22, 2009, in response to the Ministry of Finance Informative Note no. 02/1-17 from April 8, 2009. 138

National Health Insurance Fund. Report regarding the disbursements of the mandatory health insurance funds for the period January-July 2009. August 2009.