TDAH MANUAL PARA PADRES CON HIJOS CON TDAH: VIVIENDOLO COMO PAREJA
AUTORAS Gabriela Guerrero. Psicóloga Clínica. Amparo Hidalgo. Psicóloga Clínica. Ana Julia Lascano. Psicóloga Clínica.
Junio 2017 Quito - Ecuador
Enseñarás a volar, pero no volarán tu vuelo; enseñarás a soñar, pero no soñarán tu sueño; enseñarás a vivir, pero no vivirán tu vida. Sin embargo, en cada vuelo, en cada sueño, y en cada vida quedará para siempre la huella del camino enseñado.
Madre Teresa de Calcuta.
INDICE 1.
Autoras
2.
Introducción
3.
Conceptos Claves en el TDAH
4.
Diagnóstico Adecuado
5.
Comorbilidades del TDAH
6.
Procedimientos para el diagnóstico
7.
Claves para iniciar el tratamiento
8.
Estrategias de apoyo en la escuela
9.
Estrategias de apoyo en el área social
10.
Estrategias de apoyo en casa
11.
Tips de manejo de crisis
12.
TDAH viviéndolo como pareja.
13.
Bibliografía
STEFANY GABRIELA GUERRERO FERNANDEZ PSICÓLOGA CLÍNICA
LIDIA AMPARO HIDALGO CAICEDO PSICÓLOGA CLÍNICA
ANA JULIA LASCANO GARZÓN PSICÓLOGA CLÍNICA
INTRODUCCIÓN
E
l Déficit de Atención con Hiperactividad es un trastorno identificado comúnmente en las etapas preescolar y escolar, caracterizado por alteraciones en la conducta como inatención, hiperactividad e impulsividad y comúnmente asociado a otros trastornos comórbidos.
Los síntomas nucleares son: Inatención: existen inconvenientes para mantener la atención por períodos de tiempo prolongados y prestar atención a los detalles. Se distraen con facilidad ante estímulos irrelevantes, pierden objetos necesarios para sus actividades (útiles escolares, juguetes…) y existen inconvenientes para priorizar actividades o tareas. Hiperactividad: No suelen permanecer en el mismo sitio por más que la situación social así lo determine, demuestran inquietud con movimientos constantes de manos y pies, hablan demasiado o demasiado fuerte, se mueven demasiado y no miden el peligro.
Impulsividad: Reaccionan de manera inmediata sin premeditación y sin pensar en las consecuencias, interrumpen conversaciones y no respetan turnos.
El no confundir los síntomas con características propias de la edad del niño es de fundamental importancia por lo que para un adecuado diagnóstico se debe tener en cuenta la duración e intensidad de los síntomas y las afectaciones que pueden existir en cualquiera de los ámbitos: académico, social y familiar.
Hasta el momento no existen causas determinantes
y
específicas
sobre
el
TDAH pero se consideran a los factores genéticos y hereditarios así como a los factores
ambientales.
Entre
ellos
se
indican: el funcionamiento anómalo de la corteza prefrontal
por fallo con
los
neurotransmisores, el consumo de drogas durante el embarazo, las complicaciones durante el nacimiento (hipoxia), el bajo peso al nacer así como de
infecciones
central
del
la presencia
sistema
nervioso
y traumatismos craneoencefálicos
durante la primera infancia.
Es por lo expuesto y teniendo en cuenta la complejidad del trastorno que se requiere de un tratamiento multidisciplinario que involucre no solo al niño/a sino también a sus padres y docentes; con el fin de brindar un tratamiento farmacológico, psicológico y pedagógico oportuno y adecuado
CONCEPTOS CLAVES DEL TDAH El TDAH es un trastorno mental de origen neurobiológico, que se inicia en la infancia y se caracteriza por un patrón persistente de falta de atención, hiperactividad e impulsividad.
El conocer y saber identificar los posibles síntomas del trastorno permiten un diagnóstico apropiado y una evolución positiva del mismo. Por ello es importante familiarizarse con ciertos conceptos asociados al TDAH.
Atención
•Función cognitiva superior que no cuenta con una definición específica pero es conocida como un proceso complejo y dinámico que permite el filtro y clasificación de la información.
Atención Sostenida
•Capacidad de mantener la atención por tiempos prolongados, en situaciones que así lo exigen.
Agitación Psicomotora
Ansiedad
Comorbilidad
Corteza prefrontal
•Excesiva actividad motora sin un fin en particular.
•Estado subjetivo de preocupación excesiva y temor. •Puede estar acompañada de angustia, es decir de la presencia de síntomas físicos como sudoración, palpitaciones, temblores entre otros. •Terminología médica que indica la presencia de uno o más trastornos a más del trastorno principal.
•Localizada en el lóbulo frontal. Permite la ejecución de las funciones ejecutivas como decisión, planificación y acción.
Crisis
•Situación difícil, en cuanto al trastorno se refiere es un incremento en la intensidad de los síntomas que requiere de una intervención inmediata y adecuada.
Déficit
•Al relacionarlo con el trastorno se refiere a la incapacidad de mantener la atención en las actividades a realizar.
Depresión
•Trastorno afectivo caracterizado por un estado de tristeza permanente, sentimientos de infelicidad y culpa, incapacidad para disfrutar las cosas y las situaciones. Puede presentarse como comorbilidad en el TDAH.
Dificultades de aprendizaje
•Dificultades que pueden existir en la adquisición y desarrollo de actividades como: leer, escribir, memorizar, razonar, deletrear, matemáticas entre otras.
Distracción
•Incapacidad de mantener la atención en un estímulo determinado, sea por falta de interés o por la presencia de estímulos irrelevantes.
Funciones Ejecutivas:
•Capacidades cognitivas que tienen su origen anatómico en el lóbulo frontal y permiten la autorregulación de las acciones y emociones.
Hiperactividad
•Síntoma nuclear del TDAH. Se refiere a la incapacidad de permanecer en el lugar designado, a la presencia de movimientos constantes de manos o pies y al hablar demasiado o demasiado fuerte.
Impulsividad
Inatención
•Estilo cognitivo caracterizado por respuestas inmediatas ante estímulos externos o internos. La respuesta del individuo está basada en impulsos y emociones, sin realizar un análisis previo y sin tener en cuenta las posibles consecuencias. •Incapacidad de prestar y mantener la atención.
DIAGNÓSTICO ADECUADO
El diagnóstico al ser clínico debe ser realizado por personal calificado y conocedor del TDAH y debe abarcar: el examen médico, con el fin de descartar cualquier patología o signos no asociados al TDAH, un examen psicológico completo en donde se receptará la mayor información posible
tanto del niño como de sus padres y docentes y también se requerirá de un análisis psicopedagógico en donde se pueda obtener información referente el desempeño académico del niño/a. El profesional se basará en los criterios diagnósticos del DSM V o del CIE-10 y tendrá en cuenta la intensidad y tiempo de los síntomas así como las repercusiones en el área académica, familiar y social.
Criterios Diagnóstico del DSM V Tabla1. Criterios Diagnósticos del DSM V A. 1.
2.
B. C. D. E.
Patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere con el funcionamiento o el desarrollo, que se caracteriza por (1) y/o (2): Inatención: Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante al menos 6 meses en un grado que no concuerda con el nivel d e desarrollo y que afecta directamente las actividades sociales y académicas/laborales: a. Con frecuencia falla en prestar la debida atención a detalles o por descuido se cometen errores en las tareas escolares, en el trabajo o durante otras actividades (p. ej., se pasan por alto o se pierden detalles, el trabajo no se lleva a cabo con precisión). b. Con frecuencia tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades recreativas (p. ej., tiene dificultad para mantener la atención en clases, conversaciones o la lectura prolongada). c. Con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla directamente (p. ej., parece tener la mente en otras cosas, incluso en ausencia de cualquier distracción aparente). d. Con frecuencia no sigue las instrucciones y no termina las tareas escolares, los quehaceres o los deberes laborales (p. ej., inicia tareas pero se distrae rápidamente y se evade con facilidad). e. Con frecuencia tiene dificultad para organizar tareas y actividades (p. ej., dificultad para gestionar tareas secuenciales; d ificultad para poner los materiales y pertenencias en orden; descuido y desorganización en el trabajo; mala gestión del tiempo; no cumple los plazos). f. Con frecuencia evita, le disgusta o se muestra poco entusiasta en iniciar tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (p. ej., tareas escolares o quehaceres domésticos; en adolescentes mayores y adultos, preparación de informes, completar formularios, revisar artículos largos). g. Con frecuencia pierde cosas necesarias para tareas o actividades (p. ej., materiales escolares, lápices, libros, instrumentos, billetero, llaves, papeles del trabajo, gafas, móvil). h. Con frecuencia se distrae con facilidad por estímulos externos (para adolescentes mayores y adultos, puede incluir pensamientos no relacionados). i. Con frecuencia olvida las actividades cotidianas (p. ej., hacer las tareas, hacer las diligencias; en adolescentes mayo res y adultos, devolver las llamadas, pagar las facturas, acudir a las citas). Hiperactividad e impulsividad: Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante al menos 6 meses en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente a las actividades sociales y académicas/laborales: a. Con frecuencia juguetea con o golpea las manos o los pies o se retuerce en el asiento. b. Con frecuencia se levanta en situaciones en que se espera que permanezca sentado (p. ej., se levanta en la clase, en la oficina o en otro lugar de trabajo, o en otras situaciones que requieren mantenerse en su lugar). c. Con frecuencia corretea o trepa en situaciones en las que no resulta apropiado. d. Con frecuencia es incapaz de jugar o de ocuparse tranquilamente en actividades recreativas. e. Con frecuencia está “ocupado,” actuando como si “lo impulsara un motor” (p. ej., es incapaz de estar o se siente incómodo estando quieto durante un tiempo prolongado, como en restaurantes, reuniones; los otros pueden pensar que está intranquilo o que le resulta difícil seguirlos). f. Con frecuencia habla excesivamente. g. Con frecuencia responde inesperadamente o antes de que se haya concluido una pregunta (p. ej., termina las frases de otros; n o respeta el turno de conversación). h. Con frecuencia le es difícil esperar su turno (p. ej., mientras espera en una cola). i. Con frecuencia interrumpe o se inmiscuye con otros (p. ej., se mete en las conversaciones, juegos o actividades; puede empeza r a utilizar las cosas de otras personas sin esperar o recibir permiso; en adolescentes y adultos, puede inmiscuirse o adelantarse a lo que hacen otros). Algunos síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos estaban presentes antes de los 12 años. Varios síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos están presentes en dos o más contextos (p. ej., en casa, en la escuela o en el trabajo; con los amigos o parientes; en otras actividades). Existen pruebas claras de que los síntomas interfieren con el funcionamiento social, académico o laboral, o reducen la calidad de los mismos. Los síntomas no se producen exclusivamente durante el curso de la esquizofrenia o de otro trastorno psicótico y no se explica n mejor por otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo, trastorno de la personalidad, intoxicación o abstinencia de sustancias).
Dentro de este manual también se indica la necesidad de especificar el subtipo del trastorno:
Presentación combinada: Si cumple con los criterios de inatención y el criterio de hiperactividad-impulsividad durante los últimos 6 meses. Presentación predominante con falta de atención: Si se cumple el criterio de inatención pero no se cumple el criterio de hipe ractividad-impulsividad durante los últimos 6 meses. Presentación predominante hiperactiva/impulsiva: Si se cumple el criterio de hiperactividad-impulsividad y no se cumple el criterio de inatención durante los últimos 6 meses.
(Psiquiatría., 2013)
Criterios Diagnósticos del CIE-10 El TDAH se encuentra dentro de los trastornos hipercinéticos. Tabla 2. Criterios Diagnósticos del CIE-10 G1. Déficit de atención. Por lo menos seis de los siguientes síntomas de déficit de atención persisten al menos seis meses, en un grado que es mal adaptativo o inconsistente con el nivel de desarrollo del niño: 1. 2. 3. 4. 5.
Frecuente incapacidad para prestar atención a los detalles, junto a errores por descuido en las labores escolares y en otras actividades.
Frecuente incapacidad para mantener la atención en las tareas o en el juego.
A menudo aparenta no escuchar lo que se le dice.
Frecuente incapacidad para cumplimentar las tareas escolares asignadas u otras misiones que le hayan sido encargadas en el trabajo (no originada por una conducta deliberada de oposición ni por una dificultad para entender las instrucciones). Incapacidad frecuente para organizar tareas y actividades.
6.
A menudo evita o se siente marcadamente incómodo ante tareas tales como las domésticas, que requieran un esfuerzo mental
7.
A menudo pierde objetos necesarios para determinadas tareas o actividades tales como material escolar, libros, lápices,
8. 9.
mantenido.
juguetes o herramientas.
Fácilmente distraíble por estímulos externos. Con frecuencia olvidadizo en el curso de las actividades diarias.
G2. Hiperactividad. Al menos tres de los siguientes síntomas de hiperactividad persisten durante, al menos, seis meses, en un grado mal adaptativo o inconsistente con el nivel de desarrollo del niño: 1.
Con frecuencia muestra inquietud con movimientos de manos o pies, o removiéndose en el asiento.
3.
A menudo corretea o trepa en exceso en situaciones inapropiadas (en adolescentes o adultos puede manifestarse sólo por
4.
Es, por lo general, inadecuadamente ruidoso en el juego o tiene dificultades para entretenerse tranquilamente en actividades
5.
Exhibe permanentemente un patrón de actividad motora excesiva, que no es modificable sustancialmente por los requerimientos
2.
Abandona el asiento en clase o en otras situaciones en las que se espera que permanezca sentado. sentimientos de inquietud). lúdicas.
del entorno social.
G3. Impulsividad. Al menos uno de los siguientes síntomas de impulsividad persiste durante, al menos, seis meses, en un grado mal adaptativo e inconsistente con el nivel del desarrollo del niño: 1.
Con frecuencia hace exclamaciones o responde antes de que se le hagan las preguntas completas.
3.
A menudo interrumpe o se entromete en los asuntos de los demás (p. ej., irrumpe en las conversaciones o juegos de los
4.
Con frecuencia habla en exceso, sin una respuesta adecuada a las limitaciones sociales.
2.
A menudo es incapaz de guardar un turno en las colas o en otras situaciones de grupo. otros).
G4. El inicio del trastorno no se produce después de los siete años.
G5. Carácter generalizado. Los criterios deben cumplirse para más de una situación, es decir, la combinación de déficit de atención e hiperactividad deben estar presentes tanto en el hogar como en el colegio, o en el colegio y otros ambientes donde el niño puede ser
observado, como pudiera ser la consulta médica (la evidencia de esta generalización requiere, por lo general, información suministrada por varias fuentes. La información de los padres acerca de la conducta en el colegio del niño no es normalmente suficiente).
G6. Los síntomas de G1 a G3 ocasionan un malestar clínicamente significativo o una alteración en el rendimiento social, académico o laboral.
G7. El trastorno no cumple criterios de trastorno generalizado del desarrollo, episodio maníaco, episodio depresivo o trastornos de ansiedad.
(Guía de Bolsillo de Clasificación CIE-10 Clasificación de los trastornos mentales y del comportamiento, 2000)
Es importante realizar un diagnóstico diferencial con trastornos que pueden tener síntomas similares como:
Discapacidad intelectual. Trastornos depresivos. Trastornos ansiosos. Trastornos generalizados del desarrollo. Trastornos del sueño. Trastornos o patologías orgánicas que cumplan con características similares al TDAH. Se debe tener en cuenta que un diagnóstico oportuno, permitirá un tratamiento adecuado, disminuirá las probabilidades de comorbilidad y permitirá un desarrollo positivo del TDAH.
COMORBILIDAD DEL TDAH La Comorbilidad es un término que indica la presencia de uno o más trastornos a más del trastorno principal. En el caso del TDAH, el trastorno puede presentar una amplia comorbilidad o varios trastornos añadidos como: trastornos afectivos, trastornos de ansiedad, trastornos destructivos del control de los impulsos y de la conducta, trastornos del aprendizaje y trastornos por consumo de sustancias. Trastorno Depresivo Es
un
trastorno
permanente,
afectivo
sentimientos
caracterizado de
infelicidad
por
un
y
culpa,
estado
de
incapacidad
tristeza para
disfrutar las cosas y las situaciones; “hay alteración en el ánimo, que ocasiona malestar significativo y disfunción en diferentes áreas de la vida del sujeto” (Cárdenas, Feria, Vázquez, Palacios, & De la Peña, 2010). “En niños y adolescentes, pueden estar irritables y presentar mínimo dos de los siguientes síntomas: pérdida o aumento del apetito, falta de energía, baja autoestima, dificultades para concentrarse, insomnio o hipersomnia” (TDAH y tú, 2015). El trastorno depresivo puede presentarse hasta en un 27% de la población con TDAH.
Trastornos de Ansiedad El
niño/a
“presenta
inquietud
o
impaciencia,
cansancio
frecuente,
problemas para concentrarse irritabilidad, tensión muscular o alteraciones del sueño (dificultad para conciliar el sueño, sensación de falta de descanso al despertar)” (TDAH y tú, 2015). Los trastornos de ansiedad más frecuente en pacientes con TDAH incluyen: trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de ansiedad por separación, trastorno obsesivo compulsivo y el trastorno de angustia. Al hablar del trastorno de ansiedad por separación “El niño tiene mucho miedo de separarse de los padres, lo que conlleva que en el colegio esté distraído y manifieste síntomas físicos como dolores de cabeza o de estómago, aunque la causa de éstos sea psicológica” (Guía de Actuación en la Escuela ante el Alumno con TDAH, 2012). “Se estima que afecta al 20% de los niños con TDAH”. (TDAH y tú, 2015)
Trastornos Destructivos del control de los impulsos y de la conducta Se incluyen a los Trastornos de negativismo desafiante así como al Trastorno de Conducta. El trastorno negativista desafiante “se refiere a un patrón recurrente de conductas negativas, desafiantes, desobedientes y hostiles contra las figuras de autoridad” (López Soler & Romero Medina, 2014), quienes presentan este trastorno se caracterizan por ser “…tercos, discutidores, no aceptan órdenes, tienen una actitud desafiante y hacen con frecuencia lo contrario de lo que se les manda, pero sin llegar a violaciones serias de los derechos de otros ni de las normas sociales…” (López Soler & Romero Medina, 2014) El Trastorno de Conducta se caracteriza por: un comportamiento persistente y repetitivo en el que no se respetan las normas ni los derechos de los demás por lo que se muestran agresivos con las personas y animales, existen escasos o nulos sometimientos a la autoridad, daños a la propiedad u objetos y escasas habilidades sociales ya que no logran relacionarse de manera adecuada con los demás. La población de TDAH que puede presentar trastornos negativista desafiante y trastornos de conducta comórbidos es del “40%-50%” (TDAH y tú, 2015)
Trastornos del Aprendizaje Es un trastorno que interfiere de manera más clara en el desempeño académico y se refiere a las dificultades que pueden existir en la adquisición y desarrollo de actividades como:
leer,
escribir,
memorizar,
razonar,
deletrear,
matemáticas entre otras. “Afecta también a la productividad y fluidez en el desarrollo de tareas que requieran organización. Presentan un vocabulario muy limitado, mala construcción de las frases y conjugan mal los tiempos verbales.” (TDAH y tú, 2015). “Se estima que afecta al 20% de los niños con TDAH”. (TDAH y tú, 2015)
Trastornos por Consumos de Sustancias Se menciona que los pacientes con TDAH tienen mayor riesgo de desarrollar y adquirir en edades más
tempranas
un
trastorno
por
consumo
de
sustancias. “Se
ha
estimado
que
un
52%
de
pacientes
diagnosticados con TDAH presentan un trastorno por uso de substancias” (TDAH y tú, 2015)
La comorbilidad dificulta al diagnóstico y tratamiento del TDAH y afecta en mayor grado al paciente así como a su entorno y desempeño en los diferentes ámbitos de su vida, es por ello que un diagnóstico temprano y un tratamiento oportuno del TDAH pueden disminuir la comorbilidad.
PROCEDIMIENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO Debido a la constante preocupación e interés de padres y maestros por los efectos negativos que el TDAH produce en los niños y niñas tanto en el ámbito familiar, escolar y social, se hace necesario hacer una breve referencia sobre los medios y procedimientos que deben seguirse para un adecuado diagnóstico, que permita tomar las medidas necesarias para una eficaz y oportuna atención a los pacientes.
El diagnóstico del TDAH está basado principalmente en la evaluación clínica, en la cual se debe tomar en cuenta los criterios diagnóstico propuestos en los manuales internacionales DSM-V y CIE10.
La evaluación debe iniciar con una entrevista con los padres, los cuales informarán sobre las diferentes etapas de desarrollo del niño, niña o adolescente, destacando las características o indicadores de hiperactividad e impulsividad que influyan de manera significativa en los ámbitos familiar, escolar y social.
Dentro de la historia clínica se debe tomar en consideración los antecedentes personales del niño o niña los cuales incluyen datos como embarazo, parto, desarrollo psicomotor y psicoafectivo, inicio del lenguaje, alimentación sueño, control de esfínteres, autonomía personal, inicio de la escolarización, etc.
Además se hace necesario realizar una observación directa y entrevista con el niño o niña, pues a través de ésta se podrá evaluar aspectos de interés para obtener un diagnóstico adecuado.
Se debe obtener tanto de padres y maestros descripciones de conductas específicas en diversas situaciones, como en la realización de tareas, trabajos en grupo o individual, actividades académicas o de ocio.
Así mismo se debe incluir una valoración familiar, que permite una visión sobre normas, reglas, expectativas y los compromisos que los padres tienen con respecto al tratamiento.
La evaluación en los adolescentes requiere la misma estrategia empleada con los niños y niñas, sin embargo, la entrevista con los adolescentes toma un papel más importante en la evaluación, pues éste tiene mayor conocimiento de sus problemas sociales, escolares y de comportamiento. Además se recomienda guardar confidencialidad de la información con otros miembros de la familia, a menos que sea necesario romper el secreto profesional, o que el adolescente este de acuerdo con ello.
EXPLORACIÓN PSICOMÉTRICA: permite realizar una evaluación en diferentes niveles y en relación con diferentes aspectos (familiar, escolar y social), se toma en cuenta:
Coeficiente intelectual.
Pruebas psicopatológicas.
Necesario para conocer el nivel
Lo cual permite descartar posibles
intelectual en el que se encuentra
trastornos como ansiedad, depresión,
el paciente.
Estado neuropsicológico.
Permite conocer posibles déficits neurocognitivos.
etc.
Exploración neurológica.
Se solicita un estudio neurológico en caso de que existan signos neurológicos focales.
Valoración de la atención e hiperactividad.
Existen herramientas que permiten
Valoración psicopedagógica. Permite obtener información sobre
evaluar la atención sostenida,
las dificultades relacionadas con el
impulsividad; la Escala de Conners
aprendizaje (cálculo, lectura,
para padres y maestros, se utiliza para obtener información sobre la
hiperactividad y factores asociados a problemas de conducta ansiedad.
lenguajes, etc.), además de datos relacionados con escolarización, rendimiento académico.
CLAVES PARA INICIAR EL TRATAMIENTO: Luego de que el profesional o profesionales hayan realizado el diagnóstico y se haya confirmado la presencia de TDAH en el niño, niña o adolescente, es necesario que tanto los padres, maestros y el paciente estén informados sobre los diferentes procesos que se van a seguir a lo largo del tratamiento. Tratamiento farmacológico. Se debe brindar a los padres una explicación sobre el tipo de medicamento, qué es, para qué sirve y los efectos adversos que éste puede tener sobre el paciente. Además se debe aclarar el tiempo, horario y dosis que el paciente debe tomar del medicamento. Se debe explicar los beneficios que el medicamento traerá al niño, niña o adolescente y que el mismo no es la solución al problema, sino una herramienta que ayudará al largo del tratamiento. Tratamiento psicológico. Las intervenciones psicológicas que han mostrado alguna evidencia científica de eficacia en el TDAH se basan en los principios de la terapia cognitivo-conductual (TCC). La TCC mediante la observación y registro de información, identifica los factores que mantienen conductas inadecuadas, y a partir de esta información se realiza un nuevo sistema de conducta que será reforzado de manera mediante alabanzas o sistema de recompensas.
El tratamiento para el TDAH es multimodal, por lo que el tratamiento farmacológico debe ser acompañado por el psicológico. La terapia psicológica se basa en tres aspectos: Terapia individual.- enfocada en el paciente, la cual tiene como objetivo modificar las conductas desadaptativas, mediante el entrenamiento de técnicas de autoinstrucción, autocontrol y resolución de problemas.
Terapia grupal.- se basa esencialmente en el entrenamiento de habilidades sociales y resolución de problemas, pues la mayoría de niños, niñas y adolescentes con TDAH, presenta problemas tanto a nivel familiar como a nivel escolar con sus pares y a nivel social.
Abordaje Familiar.- tiene como objetivo dar la información necesaria sobre el trastorno a los padres, además se busca que los padres conozcan sobre las técnicas de modificación de conducta para mejorar el manejo de sus hijos, que se mejore la relación paterno-filial, mejorando la comunicación. Según Barkley (2000), se debe incluir en estos programas la desculpabilización, orientación sobre el manejo del paciente y abordaje de las dificultades familiares asociadas al trastorno.
Dentro del tratamiento es necesario el proceso de psicoeducación para los maestros, pues de esta manera conocerán más acerca del trastorno, despejaran sus dudas y se encontrarán con estrategias adecuadas para el trato y convivencia diaria con niños, niñas y adolescentes con TDAH.
ESTRATEGIAS DE APOYO EN LA ESCUELA: Cuando un centro escolar tiene uno o varios alumnos diagnosticados con TDAH es conveniente que se enseñe al profesorado acerca del trastorno y cómo responder ante los desafíos que estos alumnos suponen. Es fundamental por parte de los maestros el conocimiento de la clínica, mecanismos psicobiológicos y repercusiones en el aprendizaje del TDAH, pues esto será de gran ayuda en el momento de identificar las conductas características del trastorno y proporcionar información que facilite la intervención psicológica adecuada.
•Para el salón de clase: •Se debe sentar al niño o niña cerca del maestro y lejos de ventanas o puertas. •Poner los pupitres o escritorios más separados.
•Para la organización: •Usar una agenda escolar o diario para las tareas. •Proporcionar en la medida de lo posible un grupo de libros extra para guardar en casa. •Codificar el material a utilizar por colores. •Proveer un horario escrito de las rutinas diarias a realizarse.
•Para tareas y exámenes: •Se debe proporcionar al estudiante hojas de trabajo con menos preguntas o ejercicios. •Realizar pruebas o exámenes cortos y frecuentes y no uno largo al final. •Tiempo adicional y un espacio tranquilo para realizar los exámenes. •Darle crédito por los trabajos realizados y no quitarle puntos por tareas entregadas tarde o incompletas. •Dividir las tareas largas en partes pequeñas. •Para el aprendizaje en clase: •Dar indicaciones en voz alta y por escrito. Solicitar al alumno con TDAH repetir la tarea verbalemente para sus compañeros. •Usar en la clase imágenes y gráficos llamativos. •Tener un compañero que supervise y apoye en la realización de tareas del paciente con TDAH, lo cual ayuda en la parte académica y social. •Dar instrucciones simples y claras. •Crear una señal para mantener la atención del estudiante. Por ejemplo poner la mano del maestro en el hombro del estudiante. •Para la conducta: •Usar un plan de conducta utilizando un sistema de reccompensas. •Se debe especificar claramente las consecuencias tanto positivas como negativas que puede tener la conducta del estudiante. •Elogiar el buen comportamiento. •Ignoras conductas que no sean adecuadas. •Hablar sobre problemas de comportamiento de manera individual y privada con el alumno con TDAH. •Monitorear de manera constante la frustración.
En todos los procesos que se vayan a emplear con los niños, niñas y adolescentes con TDAH, las normas, reglas, consignas, consecuencias positivas y negativas, deben ser conocidas de antemano y consensuadas con la familia, pues en muchas ocasiones tanto los maestros como los padres son los encargados de llevarlas a cabo.
No es recomendable que se hagan correcciones en público, ni expresar comentarios sobre su trastorno, tratamientos tanto psicológicos como farmacológicos, pues se puede conseguir que el paciente sea estigmatizado, víctima de burlas e incluso excluido tanto por sus compañeros como por sus maestros.
ESTRATEGIAS DE APOYO EN EL ÁREA SOCIAL.
El comportamiento social es muy importante en el desarrollo de todo niño, las relaciones permiten consolidar aprendizajes, formar hábitos, ajustar conductas, establecer roles, etc., que se adquieren mediante el grupo social en el cual se desarrolla el niño y sirven para interacciones futuras como adulto. Sin embargo esta área no siempre se encuentra adaptada, como es el caso de los niños con TDAH. Numerosos estudios han documentado que “los niños con TDAH experimentan dificultades interpersonales y baja competencia social a pesar de que se esfuerzan por ser aceptados; siendo un 74% de estos niños que manifiestan ser rechazados por sus conductas molestas y características de personalidad” (Pardo, Fernández y Fernández, 2009).
Es por esto que como padres, resulta importarte conocer estrategias que faciliten la adaptación de sus hijos al contexto social en el cual se desarrollan, por lo que a continuación se brindarán algunas estrategias que se pueden ayudar a la correcta adaptación en el área social. ESTRATEGIAS: Entrenamiento en habilidades sociales: Muchos de los niños con TDHA, poseen habilidades sociales deficientes por lo que es esencial que los padres enseñen desde habilidades básicas de interacción social como: saludar, despedirse, sonreír, presentarse con los padres, pedir favores usando palabras amables, mostrar cortesía, dar gracias, expresarse afectivamente con gestos adecuados, escuchar mientras el otro habla, etc. Como pareja deben poner en práctica las conductas anteriormente nombradas para que el niño pueda observar e imitar.
Habilidades de grupo: Se deberá enseñar como pareja al niño a hacer amigos, como iniciar una conversación usando un lenguaje correcto de manera recíproca (por ejemplo, escuchar, preguntar sobre las ideas o los sentimientos de otro niño, participar por turnos en la conversación, o mostrar interés por el otro), negociar y resolver conflictos que puedan surgir, compartir, mantener el espacio personal, e incluso hablar en un tono de voz normal, no demasiado alto. (Díaz, 2013).
Habilidades para relacionarse con los adultos: como la cortesía y las peticiones hacia los adultos, el no interrumpir a los profesores durante clases, pedir permiso para levantarse, respetar el turno para participar, acogerse a las sugerencias, etc.
Juego de roles:Una técnica muy útil es el juego de roles, puede ser eficaz para enseñar, ejemplificar y practiar habilidades sociales positivas, así como maneras de responder a situaciones difíciles, como burlas. Este ejercicio resultará mejor si lo efectúan tanto madre como padre para que el niño pueda aprender mediante la observación. Según Díaz (2013) se debe “seleccionar una o dos áreas, las que son más difíciles para tu hija, para que el proceso de aprendizaje no sea demasiado abrumador y tenga más probabilidades de éxito”. Crear oportunidades para desarrollar amistades Como pareja, se debe buscar grupos que fomenten relaciones positivas para el niño, entre iguales, es decir con un similar desarrollo. Estudios consideran que el impulsar al niño a participar de cursos deportivos puede ser positivo, siempre y cuando se comunique a los líderes de los grupos o los entrenadores el TDAH y puedan así crear un ambiente positivo y de apoyo para el aprendizaje de habilidades pro-sociales, además se debe evitar juegos que sean competitivos, porque pueden generar impulsividad
“Evitar que el niño se quede en casa la mayor parte de su tiempo libre o que salga sólo con sus padres. Al contrario, hay que animarle a que participe en actividades sociales y de grupo, siempre teniendo en cuenta sus habilidades y sus preferencias” (Díaz, 2013). Finalmente en reuniones donde exista un ambiente con ruidos, gente desconocida que pueda genera en el niño ansiedad o descontrol, se debe anticipar y explicarle “ a donde va, qu{e va hacer y buscar alternativas si surgen situaciones conflictivas” (Pardo, Fernández y Fernández, 2009).
Técnicas de Autoestima:
Según Orjales (2004), citado por (Ferrer, 2016) los niños con TDAH tienen mayor probabilidad de padecer baja autoestima que dificulta el mantenimiento de relaciones sociales, entre otros. Por lo que como padres deben reforzar el autoconcepto que construye la interacción con el entorno. Se pueden efectuar las siguientes técnicas de fácil aplicación como: - Listado de frases positivas.- Todos los días al inicio del día se hará que escribirán una frase motivadora inspirada por ellos mismos, deberá ser guiada por los padres. -Utilizar reforzadores positivos, como: alagos, premios, cuando el niño manifieste buenas conductas. El niño incrementa su autoestima, al percibir que personas que le rodean lo estimulan y felicitan, generando motivación. -Técnica del espejo en el hogar, guiada por los padres.
Entrenamiento en resolución de conflictos: Miranda & Soriano (2010) citado por (Rosa y García, 2016) afirman que las habilidades más adecuadas para desarrollar en estos niños la interacción social correcta será el reconocimiento de emociones o lo que conocemos como inteligencia emocional y la resolución de conflictos (incluyendo en este último punto técnicas de comunicación asertiva)., que consiste en “enseñar al niño cómo resolver algún tipo de problema social, siguiendo los siguientes pasos: “1) Identificar una situación problema 2) Describir una situación problema 3) Generar alternativas 4) Anticipar consecuencias 5)Elegir una alternativa y finalmente hacer un plan y simular situaciones problema” (Ferrer, 2016). Sobreprotección: Esta estrategia consiste en “restaurar los efectos ambientales causados tras una conducta inadecuada o disruptiva y exige la realización de conductas extras y correctas” relacionadas con la conducta que efectuó, con el fin de reparar las consecuencias de sus actos, mediante instrucciones tanto verbales como de guías físicas. (Delboy, 2014)
ESTRATEGIAS DE APOYO EN CASA. El hogar tiene un papel fundamental, estudios realizados al respecto, han observado que los padres perciben la convivencia con un niño con Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad difícil y estresante, lo cual influye negativamente en el clima familiar.
Entre los problemas familiares que se observan, es frecuente que los padres tengan grandes dificultades para manejar el comportamiento del niño, que la vida social de la familia se vea limitada, evitando salidas y visitas a otras personas, o que sus hermanos tengan cierto resentimiento por la atención que éstos reciben.
Es importante saber que las interacciones entre los padres y sus hijos tienen una importante influencia en el moldeado de su comportamiento, por lo que se pueden utilizar las siguientes estrategias:
Utilizar reforzadores positivos como premios o recompensas y también castigos o consecuencias, y que estos sean establecidos previas negociaciones tanto padres como el hijo con TDAH. Establecer reglas dentro del hogar y rutinas. Mantener una buena comunicación dentro de la familia: escuchar todo lo que el niño nos quiera contar, transmitir confianza para que cuente cómo se siente, utilizar un lenguaje positivo, etc Los padres deben actuar como un ejemplo de comportamiento. En todos los casos, los padres son claros ejemplos de cómo comportarse para sus hijos, pero en el caso de niños con TDAH esto es aún más importante si cabe. Son importantes las muestras de afecto, el reconocimiento de los actos del niño, escuchar con tranquilidad,… Informarse ampliamente sobre el trastorno, para poder manejarlo satisfactoriamente y actuar de forma adecuada ante sus síntomas y características. Evitar los enfados y discusiones ante temas menores que podrían ser ignorados o resueltos de otra manera más positiva. Tratar de que el ambiente del hogar sea organizado, planificado, con horarios. Si es posible utilizar estímulos como carteles, señalización, relojes, fotos con pautas de conducta.
Evitar las reprimendas y las discusiones cuando el niño está con amigos u otros familiares. Es más conveniente hablar cuando los padres estén asolas con ellos. Repartir equilibradamente la crianza entra ambos progenitores puede servir de ayuda para eliminar la sobrecarga de trabajo y evitar las discusiones por cansancio o situaciones de estrés. Más allá de las estrategias comentadas anteriormente, y que pueden mejorar notablemente el clima familiar, es muy importante la colaboración e implicación de la familia en el tratamiento de los niños con TDAH, de forma que conozcan cómo realizar un correcto manejo de su comportamiento, utilicen unas correctas habilidades de comunicación y adopten unas expectativas adecuadas y ajustadas a la realidad (Fuster,2016).
TIPS DE MANEJO DE CRISIS Como se conoce es muy frecuente que el niño con TDAH, debido a sus síntomas nucleares (Impulsividad), carezca de autocontrol o regulación emocional lo que genera en muchas ocasiones explosiones de ira, enfado y actuar de forma agresiva.
Como padres se deben identificar aprender a identificar señales de aviso y los factores desencadenantes que comúnmente suelen generar una conducta violenta. A continuación se mencionarán algunas estrategias que se pueden tomar en cuenta cuando el niño atraviesa por una rabieta.
Dejar que el niño exprese su ira de forma segura. Puedes permitirle que golpee un cojín con un periódico enrollado por ejemplo, o que patalee en el jardín. Esto le permite liberar tensión física y energía acumuladas de una forma más controlada. Después, estará más tranquilo y relajado para comentar sus sentimientos. (TDAH y Tu, 2016).
Retirarse unos minutos. Como padres, ante situación de ira se aconseja alejarse de la situación de ira durante unos minutos para tranquilizarte, para evitar decir o hacer algo que puedas lamentar más tarde. Permite también que el niño se distancie de la situación (si es posible) para que se pueda calmar.
No tomarlo como algo personal. No se debe interpretar que la ira del niño va dirigida contra los padres, se debe distanciarte un poco y ubicar las observaciones del niño en su contexto.
TDAH: VIVIÉNDOLO COMO PAREJA Las relaciones de pareja suelen atravesar por varios y diferentes conflictos que tienen distintos finales, algunos suelen ser superados y otros terminan con la relación de pareja llevándolas hasta el divorcio. Estos inconvenientes implican diferentes situaciones como problemas económicos, falta de confianza en la pareja o infidelidad (por parte de cualquiera de sus miembros), incapacidad para resolver conflictos así como la presencia de alguna patología orgánica o trastorno mental en uno de los miembros de la familia. Y es que precisamente al conocer sobre el TDAH nos podemos dar cuenta que es un trastorno que requiere no sólo del conocimiento del mismo, sino que necesita de la comprensión y apoyo por parte de las personas del entorno del niño/a y/o adolescente, así como de una mayor y constante atención por parte de los padres. La convivencia con un niño con TDAH, causa modificaciones en el hogar y por ende en la pareja. Formar y mantener una buena relación de pareja cuesta mucho trabajo, debido a que las necesidades y atención que necesita el niño, niña o adolescente con TDAH deben ser compartidas con la pareja y con los otros hijos de la relación si existieran. Lastimosamente esta situación no es tan fácil de atravesar ya que convivir con hijo quien parece no escuchar, que se mueve constantemente en todo lugar y situación, que repetidamente recibe y reporta quejas por parte de los docentes y que tiene inconvenientes con sus pares por no saber ejecutar las normas de los juegos, definitivamente no es una tarea simple. Y es así que los padres de niños con TDAH terminan por considerarse “malos padres” por no saber “controlar a sus hijos o por no poder “disciplinarlos” como la sociedad lo espera y poco a poco comienzan a desarrollar problemas de culpa, autoestima, ansiedad y en casos más graves pudiendo desencadenar trastornos depresivos o de consumos problemáticos de sustancias; y así de manera concomitante, debido a la
situación que atraviesan en sus vidas, pueden olvidar la importancia de la relación de pareja. Es por ello que los padres de hijos con TDAH deben comprender que el trastorno no tiene porqué ser un causante de divorcio sino que al centrarse en este, se pueden desarrollar ciertos hábitos y conductas que no sólo ayuden al niño sino que también ayuden a los padres en cuento a la relación familiar y de pareja se refieren. Para reforzar la relación de pareja es necesario tener en cuenta:
Organizar la estructura y hábitos: De esta manera se ayudará al niño, niña o adolescente con TDAH y permitirá liberar el tiempo para dedicar a la pareja.
Aprender a escucharnos: La pareja debe aprender a escuchar al otro, pues “esto ayuda a superar conflictos, ya sean sobre el TDAH o sobre cualquier otra cosa” (CDAH, 2012)
Establecer reglas claras y de mutuo acuerdo: Se debe establecer un camino en común sobre las maneras de crianza, “reducirá el riesgo de disputas innecesarias” (CDAH, 2012) Comunicación eficaz en la pareja: “Los padres de un niño con TDAH tienden a poner en primer lugar las necesidades del niño” (CDAH, 2012) descuidando las necesidades y solicitudes de la pareja.
Compartir la responsabilidad: “Cuando ambos padres trabajan juntos, el cuidado del niño con TDAH es más fácil. Pues la cooperación reduce el riesgo de conflictos y resentimientos entre los miembros de la pareja” (CDAH, 2012).
Dar prioridad al tiempo de pareja: “Es recomendable reservar de manera regular un tiempo de pareja, alejados de los niños” (CDAH, 2012).
Lo expuesto tiene como propósito mencionar que sí, es verdad que los padres de niños con TDAH no sólo tienen que aprender a vivir con el diagnóstico de su hijo, sino que también tienen que lidiar con trastornos que pueden desarrollar de manera independiente así como con los problemas de pareja que se pueden presentar, sin embargo todos estos conflictos manejados de manera oportuna y adecuada pueden permitir que la dinámica familiar sea positiva.
BIBLIOGRAFÍA
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