Revista "Viata Stomatologica" nr.1 Februarie 2018 by Amsppr Romania

EDITORIAL

Av. Luciana Mihai

Management is doing things right, leadership is doing the right things - Warren Bennis

Management sau leadership în stomatologie? S-a spus despre management că nu este o știinţă, ci este o artă (Michael Eisner). Despre stomatologie sau medicină dentară se spune că este și știinţă și artă, de unde sintagma elocventă de artă dentară, art dentaire. Astăzi, indiferent de numele pe care îl poartă, doar pentru că, vorba poetului, trebuia să poarte un nume, stomatologia privată este văzută de cei mai mulţi ca o afacere, un business - business of dentistry. Orice afacere este organizată și condusă prin management, chiar dacă îl abordăm ca știinţă sau îl concepem ca pe o artă. Știinţa de a organiza, știinţa de a conduce, știinţa de a interacţiona cu ceilalţi, arta de a organiza, arta de a conduce, arta de a interacţiona cu ceilalţi. De la stomatologie la management, ori de la muzică la... chirugie, la baza artei stă știinţa, educaţia specifică și îndelungată, acumulată constant de artist ori artizan, fie medic, fie manager. Despre leadership s-a spus că este abilitatea de a transforma viziunea în realitate (Warren Bennit). Parafrazând, se poate afirma și despre leadership că este știinţă și artă, în special este arta de a induce angajarea responsabilă a echipei spre obiectivul propus de cel care are viziunea. Putem vorbi despre leadership numai dacă la nivel de organizaţie suntem în prezenţa unui lider, un model care inspiră și motivează prin exemplul personal. Managerul este cel care, cu știinţă și artă, gestionează lucrurile în organizaţie iar liderul este cel care arată celor din organizaţie direcţia. Altfel spus, prin management gestionăm complexitatea, adică rezolvăm situaţii pentru a obţine un anumit rezultat, respectând standardul legal, iar prin leadership gestionăm schimbarea, în sensul că dirijăm echipa spre un standard comportamental, respectând oamenii.

DENTALIFE / VIAŢA STOMATOLOGICĂ / NR. 01 / 2018

În stomatologie, care astăzi este abordată preponderent din perspectiva de business, se aplică managementul sau leadershipul? Este medicul stomatolog astăzi manager sau lider? Cu certitudine stomatologia nu mai poate fi vazută exclusiv ca practică medicală, nici chiar de către medicul care nu este ancorat direct în propriul business. Cabinetul dentar, ca organizaţie, trebuie condus după reguli de management și condus de un manager care are rolul principal de a răspunde la întrebarea Cum?... Cabinetul dentar, ca organizaţie care oferă servicii de specialitate potenţialilor pacienţi, poate fi condus într-o anumită direcţie de un lider, un lider care oferă prin exemplul său răspunsuri la întrebarea De ce?... Cum gestionăm o situaţie în parametrii stabiliţi de standardul legal în domeniu și de ce oferim (sau nu!) satisfacţie deplină pacienţilor sunt întrebările cheie la care răspundem prin management și leadership... doing things right ori doing the right things, după caz. În stomatologia practicată ca business of dentistry acestea sunt și trebuie să fie complementare chiar dacă managerul și liderul sunt persoane diferite, sau nu. Ceea ce contează în mod fundamental este ca atât practica stomatologică, managementul și leadershipul să fie orientate către pacient iar medicul stomatolog, alias managerul, alias liderul, să vibreze empatic cu pacientul. În stomatologie, management înseamnă mai ales știinţa de a organiza structura și echipa pentru a răspunde adecvat și eficient problemelor pacienţilor și arta de a interacţiona cu aceștia. Iar leadership înseamnă să existe un lider care mobilizează echipa în această direcţie, centrată pe așteptările pacientului. Av. Luciana Mihai

INFORMAŢII IMPORTANTE Responsabilitatea textelor publicate aparţine autorilor. Reproducerea textelor sau a unor fragmente din textele publicate fără acordul autorului sau al redacţiei este interzisă. Publicaţie protejată prin marca OSIM. Preluările din “Der Freie Zahnarzt” sunt autorizate în acord cu parteneriatul AMSPPR - FVDZ e.V. Informaţii suplimentare, colaborări, reclame la Sediul central al AMSPPR – Bucureşti – România.

CUPRINS EDUCAŢIE PROFESIONALĂ PARODONTOLOGIA AZI: CU LASER SAU FĂRĂ LASER? Dr. Codruţa Ciurescu Msc, Dr. Anca Gheorghiu

ER:YAG LASER FOR PERI – IMPLANTITIS TREATMENT Dr Fabrice Baudot, France 18 REABILITARE COMPLETĂ BIMAXILARĂ Dr. Raoul Șerbănescu

IMPORTANT • Precizare juridică: Articolele juridice publicate se referă la acte normative în vigoare la data predării revistei. AMSPPR nu își asumă în nici un fel responsabilitatea pentru validitatea proprietarilor, aparaturii, materialelor sau serviciilor firmelor care îşi fac publicitate în revista AMSPPR. Afirmaţiile proprietarilor reclamelor respective sunt subiect al standardelor de piaţă şi ale reglementărilor legislaţiei protecţiei consumatorului.

anul XX | nr. 99 | FEBRUARIE 2018 ISSN: 1454 - 5772

ACTUALITĂŢI MEDIC DENTIST - LEADER - MANAGER “PROVOCAREA ALL IN ONE” Dr. Bogdan OPREA

ZIUA MONDIALĂ A SĂNĂTĂŢII ORALE

Iencea Consuela

26 39

PAGINA FDI EDUCAŢIA STOMATOLOGICĂ CONTINUĂ

CALITATEA ÎN STOMATOLOGIE

38 40

COLEGIUL REDACŢIONAL Dr. Pantel Marton Gyorgy Dr. Bogdan Popescu Dr. Radu Ţepordei Dr. Mihai Tozlovanu Av. Luciana Mihai Ing. Narcisa Carmen Şorop COLEGIUL ȘTIINŢIFIC DE REDACŢIE: Dr. Ionut Branzan Dr. Sanda Danciu Şef. lucrări Dr. Dragoş Epistatu Dr. Dan Lazăr Dr. Bogdan Oprea Prof. Dr. Ştefan-Ioan Stratul Şef. lucrări Dr. Liviu Zetu Prof. Dr. Irina Zetu REDACTOR ȘEF Dr. Vlad Cristian Deac SECRETARIAT REDACŢIE e-mail: redactie@dental.ro www.viatastomatologica.ro SEDIUL CENTRAL AL AMSPPR: Mobil: 0722.365.753 e-mail: amsppr@dental.ro www.dental.ro www.facebook.com/amsppr.sediucentral

PAGINI JURIDICE REITERAŢIE PENTRU MEDIERE ÎN DISPUTE DE MALPRAXIS Av. Luciana Mihai

TIPAR: Tipografia Inbox Design Şos. Odăii nr. 9, sector 1, Bucureşti, 013601 0749 268 704 office@inboxdesign.ro http://www.inboxdesign.ro DTP Flucuş Silvana-Lavinia silvana_art22@yahoo.com Mobil: 0724 374 457 Redactare afişe şi editare imagini: Tomos Kinga http://www.davidsign.com

membră în

PRIN DECIZIA CONSILIULUI DIRECTOR NATIONAL AL AMSPPR DIN 12 IUNIE 2010 REVISTA AMSPPR APARE ÎN 4 NUMERE PE AN

DENTALIFE / VIAลขA STOMATOLOGICฤ / NR. 01 / 2018

PARODONTOLOGIA AZI: CU LASER SAU FĂRĂ LASER? EDUCAŢIE PROFESIONALĂ

Dr. Codruţa Ciurescu Msc

Dr. Anca Gheorghiu

Autori: Dr. Codruţa Ciurescu Msc

Absolventă a "Universităţii Iuliu Haţieganu" Cluj-Napoca, Facultatea de Stomatologie, Medic Specialist Chirurgie Alveolo-Dentară, Medic Primar Medicină Dentară, Competenţe în Parodontologie, Implantologie, Diplome d’Universite în Parodontologie și Implantologie Orală Universite Paul Sabatier Toulouse France Master In Science Lasers in Dental Science RWTH Aachen University, Germany

Dr. Anca Gheorghiu

Absolventă a Universităţii "Iuliu Haţieganu" Cluj-Napoca, Facultatea de Medicină Dentară

Rezumat Abordarea non-chirurgicală şi minim invazivă este susţinută de numeroşi parodontologi care urmăresc restaurarea microbiomului echilibrat şi perfect compatibil cu starea de sănătate locală şi sistemică. Introducerea laserelor ca metode terapeutice adiţionale vine să schimbe radical perspectivele de a obţine vindecare în formele severe şi recurente de parodontită fără intervenţii chirurgicale, cu secvenţe de manopere terapeutice neagresive pentru ţesuturi şi mult mai bine tolerate de către pacienţi. Decontaminarea eficientă obţinută cu dioda 940 nm şi multiplicată prin combinarea celor două lungimi de undă 940nm&2780nm creează condiţii pentru un nou microbiom subgingival de patogenitate redusă. Efectele antibacteriene şi antiinflamatorii asupra ţesuturilor parodontale vin de asemenea să-şi exercite efectul cu fiecare sesiune de terapie laser efectuată.

INTRODUCERE Boala parodontală reprezintă o boală multifactorială iniţiată de dezechilibrul dintre flora microbiană şi sistemul imunitar al gazdei şi favorizată de factori de risc generali care includ vârsta, fumatul, stresul, predispoziţia genetică (1,2). În Europa, prevalenţa bolii parodontale este ridicată, circa 37% din populaţie fiind afectată de diverse forme de parodontita (3). În acest context, boala parodontală trebuie considerată o problemă de sănătate publică, iar menţinerea sănătăţii parodontale trebuie considerată un obiectiv major al politicilor de sănătate dentară, al medicilor stomatologi generalişti şi al specialiştilor parodontologi. În ultimii ani se observă o trecere de la abordarea terapeutică convenţională, care nu exclude intervenţii de chirurgie parodontală, la o abordare non-invazivă sau minim invazivă, bazată pe stabilizarea echilibrului microbian după terapia parodontală iniţială (4). Aceasta este necesară în condiţiile în care abordarea non-chirurgicală îi obligă pe parodontologi să se confrunte, în etapa de menţinere parodontală, cu situsuri parodontale cu risc crescut de recurenţă a bolii parodontale (pungi reziduale, leziuni de furcaţie). Noi terapii antimicrobiene vizează, în mod specific, bacteriile patogene parodontal care sunt responsabile atât de perturbarea sistemului imunitar al gazdei, cât şi de stimularea răspunsurilor imunitare de tip distructiv (5). Recolonizarea şantului gingival cu bacterii nepatogene după încheierea terapiei este o necesitate 6

pentru menţinerea rezultatelor obţinute în urma tratamentului şi prevenirea recidivelor.

ASPECTE ETIOPATOGENICE În condiţiile în care există numeroase abordări terapeutice antimicrobiene, eficienţa acestora depinde atât de cunoaşterea aprofundată a mecanismelor etiopatogenice implicate în apariţia şi evoluţia diverselor categorii de boli parodontale, cât şi de efectele agenţilor terapeutici (convenţionali, laseri etc.) asupra bacteriilor patogene şi ţesuturilor parodontale. Deşi mecanismele de apariţie a bolii parodontale sunt strâns legate de flora bacteriană patologică, în stadiile iniţiale debutul bolii apare ca un rezultat al acţiunii unor factori de risc sistemici care conduc la dezechilibrul metabolic şi apariţia inflamaţiei la nivel tisular, iar ulterior bacteriile patogene parodontal pătrund la de la nivelul şanţului gingival normal în primele straturi celulare şi penetrează ţesuturile parodontale strat celular după strat celular. Bacteriile cu patogenitate ridicată (Porphyromonas Gingivalis, Actinobacilus Actinomycetemcomitans) prezintă factori de patogenitate (endotoxine, gingiparine, adhesine) care le permit penetrarea ţesuturior parodonale dacă condiţiile specifice agresiunii sunt create (6). Parodontitele în stadii moderate sau avansate sunt asociate cu pungi parodontale profunde colonizate de

bacterii cu patogenitate ridicată (Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola, Tannerella forsythia) şi de alţi patogeni (Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia, Eikenella corrodens, Peptostreptococcus micros, Campylobacter rectus) a căror dezvoltare este condiţionată de asocierea cu alte specii de patogenitate ridicată (7). Progresia parodontitelor marginale cronice implică şi prezenţa bacteriilor patogene din complexul portocaliu (Prevotella intermedia, Prevotella nigricens, Streptococcus constelatus, Fusobacterium species, Campylobacter species, E. Nodatum) (8). În contextul în care se urmăreşte refacerea ecosistemului bacterian, este important să se cunoască faptul că bacteriile care fac parte din complexele galben, verde sau violet (V. Parvula, A. Odontolyticus, specii de Streptococus şi Capnocytophaga) au efecte benefice în menţinerea homeostaziei la nivel oral, situsurile parodontale sănătoase sunt asociate cu nivele crescute de Actynomices (9). Terapia parodontală convenţională sau terapia parodontală asistată LASER ? Abordarea non-chirurgicală şi minim invazivă este susţinută de numeroşi parodontologi care urmăresc restaurarea microbiomului echilibrat şi perfect compatibil cu starea de sănătate locală şi sistemică. Pe de altă parte, instrumentarea excesivă sau agresivă a ţesuturilor parodontale cu chiurete manuale este dovedită ca fiind o cauză determinantă a recesiunilor prin mecanism iatrogen (10). Abordarea terapeutică modernă în boala parodontală vizează reducerea numărului total de patogeni parodontali, prevenirea recolonizării, reducerea patogenităţii şi virulenţei biofilmului bacterian simultan cu obţinerea unui câştig de ataşament şi, nu în ultimul rând, menţinerea rezultatelor obţinute pe termen lung şi prevenirea recidivelor. În acest scop, reducerea numărului total de germeni de la nivelul şanţului gingival, recolonizarea acestuia cu specii bacteriene de patogenitate redusă şi obţinerea unui fibroataşament ferm şi matur sunt condiţii esenţiale. Manoperele terapeutice convenţionale conduc la reduceri cantitative ale încărcării bacteriene, fără însă a modifica compoziţia florei subgingivale, recolonizarea pungilor parodontale sau a şanţurilor gingivale cu specii de patogenitate ridicată având loc la mai puţin de 10 zile de la momentul terapiei (11). Protocolul de dezinfecţie completă a cavităţii orale (full-mouth disinfection) elimină doar parţial nişele intraorale care vor redeveni rezervoare de patogeni parodontali (12), iar antibioterapia locală sau sistemică are efecte limitate la nivelul pungilor parodontale profunde, deoarece depozitele de placă cantonate la nivelul pereţilor radiculari nu sunt influenţate de antibiotice administrate local sau sistemic fiind ţesuturi avasculare. De asemena, placa dentară matură nu permite penetrarea antisepticelor şi antibioticelor în grosimea acesteia. Numeroase studii evidenţiază recolonizarea pungilor parodontale cu flora iniţială la 6 luni după antibioterapie (13, 14). Din acest motiv este necesară o altă viziune şi o altă abordare în parodontologie. Introducerea laserelor ca metode terapeutice adiţionale vine să schimbe radical perspectivele de a obţine vindecare în formele severe şi recurente de parodontită fără intervenţii chirurgicale, cu secvenţe de manopere terapeutice neagresive pentru ţesuturi şi mult mai bine tolerate de către pacienţi. Terapia cu laserele din familia erbium permite evitarea manoperelor de detartraj şi chiuretaj subgingivale repetate cu consecinţele cunoscute de prejudiciere a ataşamentului fragil iniţial şi recesiunilor apărute prin DENTALIFE / VIAŢA STOMATOLOGICĂ / NR. 01 / 2018

EDUCAŢIE PROFESIONALĂ PARODONTOLOGIA AZI: CU LASER SAU FĂRĂ LASER?

instrumentarea excesivă cu chiurete Gracey (în condiţiile în care recolonizarea situsurilor parodontale de risc are loc la intervale mai mici de 8 săptămâni) iar laserii reuşesc să suplinească cu succes manoperele de detartraj şi chiuretaj parodontal de mentenanţă la intervale de 8-12 săptămâni (15). Efectele antibacteriene şi antiinflamatorii asupra ţesuturilor parodontale vin de asemenea să-şi exercite efectul cu fiecare sesiune de terapie laser efectuată. Terapia parodontală asistată de laser este susţinută de rezultatele cercetărilor in vitro şi in vivo pe loturi numeroase de subiecţi, care demonstrează efecte bactericide, detoxifiante şi de biostimulare pentru laserele din familia erbium (2780nm si 2940 nm) (16, 17) şi efecte bactericide pentru diode cu lungimi de undă cuprinse între 600-900nm (18,19). Rezultatele pe termen lung sunt mult superioare rezultatelor obtinute prin terapie parodontală convenţională (20). Analizând datele din literatură privind utilizarea laserelor în terapia parodontală, Cobb atrage atenţia că există numeroase controverse între cercetări chiar în condiţiile în care acestea sunt utilizate în terapie aceleaşi lungimi de undă (22). Motivele sunt următoarele: variaţii mari între parametrii setaţi, raportare insuficientă a parametrilor utilizaţi, ceea ce nu permite calcularea densităţii de energie, variaţii în designul cercetării, diferenţe privind gradul de evoluţie al afecţiunii parodontale, al protocolului terapeutic şi al metodologiei de cercetare. Majoritatea cercetărilor de acest tip sunt axate pe efectul unei singure lungimi de undă în boala parodontală. În ceea ce priveşte efectul sinergic promovat de combinarea lungimilor de undă, numărul de studii este extrem de redus. Beneficiile terapiei laser care combină efectele pozitive a două lasere cu lungimi de undă diferite sunt demonstrate prin trei prezentări de cazuri (figurile 2.1.2.2.a-c, 3.3.-3.4.a-c, 4.5.-4.6.a-c). În aceste cazuri terapia laser a fost iniţiată de laserul dioda 940 nm în scopul reducerii semnificative a încărcării bacteriene în pungile parodontale şi a şanţurilor gingivale, urmată de detartraj şi chiuretaj parodontal manual şi a fost completată cu laserul Er,Cr:YSGG (2780nm). Laserul Er,Cr:YSGG este responsabil de îndepărtarea eficientă a smayer-layer-ului de la nivelul suprafeţei radiculare (cement/dentină) şi detoxifierea eficientă a acestuia. Setarea laserului la o putere mai mică şi o frecvenţă mai mare a pulsului permite obţinerea unei suprafeţe curate, cu o porozitate discretă care facilitează adeziunea fibroblaştilor la nivelul suprafeţei radiculare. La nivelul peretelui osos al pungii parodontale acelaşi laser realizează o decontaminare eficientă, îndepărtarea selectivă a ţesutului de granulaţie şi a osului demineralizat şi contaminat datorită conţinutului mai mare de apă, şi nu în ultimul rând stimularea fosfatazei alcaline şi iniţierea neoformaţiei osoase. Nu există în acest moment nicio altă modalitate terapeutică de detoxifiere 7

a ţesuturilor dure de la nivelul cavităţii bucale: os, dentină, smalţ care să aducă rezultate măcar comparabile cu laserele din familia erbium. În ceea ce priveşte conţinutul pungii parodontale, îndepărtarea selectivă a ţesutului de granulaţie, fără a aduce atingere ţesuturilor sănătoase, se realizează cu laserul tot datorită conţinutului mai mare de apă al ţesutului de granulaţie în comparaţie cu ţesutul conjunctiv matur şi ţesutul epitelial. Îndepărtarea selectivă permite o vindecare mai rapidă, cu un câştig de ataşament mai mare şi o recesiune semnificativ mai mică decât în cazul terapiei parodontale convenţionale. Deepitelizarea selectivă a peretelui intern al pungii parodontale şi al marginii gingivale scoate din competiţia celulară ţesutul epitelial ca prim câştigator al cursei pentru refacerea unui nou ataşament. Rezultatul este unul favorabil şi durabil: studii histologice dovedesc obţinerea unui ataşament conjunctiv după terapia laser mult mai solid şi mai rezistent la agresiunea factorilor de mediu comparativ cu ataşamentul epitelial fragil obţinut prin terapia parodontală convenţională (23, 24). Decontaminarea eficientă obţinută cu dioda 940 nm şi multiplicată prin combinarea celor două lungimi de undă 940nm&2780nm creează condiţii pentru un nou microbiom subgingival de patogenitate redusă. Vindecarea parodontală înseamnă mult mai mult decât reducerea adâncimilor de sondaj. Recolonizarea şanţului gingival cu specii patogene duce la recidivă certă. Recolonizarea şanţului gingival cu specii de patogenitate redusă, respectiv saprofite, creează condiţii pentru o reechilibrare tisulară durabilă. Rezultatele obţinute prin terapia laser adiţională terapiei parodontale clasice se menţin până la o durată de 24 de luni. Nu există în acest moment nici o altă terapie parodontală alternativă care să poată dovedi aceleaşi rezultate. Mai multe studii dovedesc recolonizarea întârziată a şanţului gingival după terapia laser şi de asemenea recolonizarea se realizează cu specii de patogenitate mult redusă (25, 26). În cele trei cazuri prezentate, terapia parodontală a combinat terapia convenţională (detartraj şi surfasaj radicular) cu terapia laser 2780nm Er,Cr:YSGG (IPLUS, Waterlase, Biolase, Inc., Irvine, USA) şi laser diodă 940nm (EPIC 10, Biolase Inc., Irvine,USA). Protocolul terapeutic include 2 şedinţe de decontaminare şi unul de chiuretaj şi condiţionare tisulară cu laserul Er,Cr:YSGG asociate terapiei parodontale iniţiale decontaminare cu laser dioda 940nm, urmată de o a doua sesiune terapeutică la 2 luni de la etapa iniţială care este realizată exclusiv cu laser. După colectarea datelor iniţiale preterapeutice: anamneza, parodontograma, recoltarea florei subgingivale în 4 situsuri determinate, fotodiagnostic şi analiza ocluzală, a fost stabilit diagnosticul, gradul de afectare parodontală

Figura 1.a. - Terapie laser dioda 940nm 8

Figura 1.b. - Terapie laser Er,Cr:YSGG 2780nm şi protocol terapeutic adaptat fiecărui caz. În figurile 1.a. şi 1.b. sunt prezentate aspecte din cadrul şedinţei laser duale (laser diodă 940nm, laser Er,Cr:YSGG 2780nm). În prima şedinţă laserul diodă 940nm (parametri: 1.5W, CW, E3 9 mm) a fost aplicat pentru 30 de secunde la nivelul pungii parodontale pentru dinţii monoradiculari, respectiv 60 de secunde pentru dinţii pluriradiculari, cu mişcări lente dinspre limita apicală către marginea gingivală. Decontaminarea laser a fost urmată de detartraj supra şi subgingival. Bacteriemia consecutivă acestei manopere terapeutice a fost semnifcativ redusă. În a doua şedinţă la 7-10 zile distanţă, laserul diodă a fost din nou folosit pentru asigurarea unei decontaminări eficiente, parametrii utilizaţi au fost similari cu excepţia nivelului puterii care a fost crescut la 2W. Chiuretajul parodontal s-a succedat ca manoperă terapeutică, urmat de Er,Cr,YSGG 2780 nm. Au fost utilizaţi următorii parametri: vârf RFTP 14mm, putere 1.5W, 30 Hz, puls 50 цs, 45% aer 35% apă. La 3 luni de la iniţierea terapiei parodontale, laserterapia a fost repetată, cu parametri similari pentru laserul diodă şi pentru laserul Er,Cr:YSGG într-o singură sesiune terapeutică. Evaluarea finală a terapiei s-a efectuat la 6 luni de la iniţierea terapiei. Fiecare caz prezentat include stadiul iniţial (fişa parodontală, aspectul clinic şi rezultatul testului microbiologic) şi evaluarea clinică şi microbiologică la 6 luni. Examenul clinic a evaluat profunzimea pungilor parodontale şi nivelele clinice de ataşament preoperator şi la interval de 6 luni, indicele de sângerare gingivală și indicele de placă. Analiza microbiologică a fost realizată cu ajutorul testului PCR (PET PLUS DIAGNOSTIC SET, MIP Pharma GmbH) care a permis evaluarea nivelelor bacteriilor din complexul roşu (Porphyromonas gingivalis Pg, Treponema Denticola Td, Tannerella Forsythia Tf) şi a altor specii asociate: Fusobacteriun Nucleatum (Fn), Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Aa), Prevotella intermedia (Pi), Peptostreptoccocus Micros (Pm), Eubacterium Nodatum (En), Capnocytophaga gingivalis (Cg). Din cazurile prezentate, observăm că terapia convenţională asistată laser a condus la interval de 6 luni la scăderi semnificative ale numărului total de germeni și punctual a fiecărei bacterii analizate şi evaluate prin testul microbiologic.

PREZENTARE DE CAZURI. Terapie laser duală (diodă&Er,Cr :YSGG). 1. Pacient BS, 47 ani. Diagnostic: Parodontită severă generalizată cu pierdere osoasă moderată / severă

EDUCAŢIE PROFESIONALĂ PARODONTOLOGIA AZI: CU LASER SAU FĂRĂ LASER?

Figura 2.1.a. - Pacient BS. Fişă parodontală. Prima evaluare.

Figura 2.2.a. - Pacient BS. Fişă parodontală. Reevaluare 6 luni

Figura 2.1.b. - Pacient BS. Aspect clinic iniţial.

Figura 2.2.b. - Pacient BS. Aspect clinic 6 luni.

Figura 2.1.c. - Pacient BS. Raport de analiză microbiologică. Prima evaluare.

Figura 2.2.c. - Pacient BS. Raport de analiză microbiologică. Reevaluare 6 luni.

DENTALIFE / VIAŢA STOMATOLOGICĂ / NR. 01 / 2018

2. Pacient SS, 41 ani. Diagnostic: Parodontită moderată cu pierdere osoasă moderată (parodontită cu evoluţie recurentă)

Figura .3.1.a. - Pacient SS. Fişă parodontală. Prima evaluare.

Figura 3.2.a. - Pacient SS. Fişă parodontală. Reevaluare 6 luni.

Figura 3.1.b. - Pacient SS. Aspect clinic iniţial.

Figura 3.2.b. - Pacient SS. Aspect clinic 6 luni.

Figura 3.1.c. - Pacient SS. Raport de analiză microbiologică. Prima evaluare.

Figura 3.2.c. - Pacient SS. Raport de analiză microbiologică. Reevaluare 6 luni.

3. Pacient VA, 51 ani. Diagnostic: Parodontită severă, pierdere osoasă severă.

EDUCAŢIE PROFESIONALĂ PARODONTOLOGIA AZI: CU LASER SAU FĂRĂ LASER?

Figura 4.1.a. - Pacient VA. Fişă parodontală. Prima evaluare.

Figura 4.2.a. - Pacient VA. Fişă parodontală. Reevaluare 6 luni.

Figura 4.1.b. - Pacient VA. Aspect clinic iniţial.

Figura 4.2.b. - Pacient VA. Aspect clinic 6 luni.

Figura 4.1.c. - Pacient VA. Raport de analiză microbiologică. Prima evaluare.

Figura 4.2.c. - Pacient VA. Raport de analiză microbiologică. Reevaluare 6 luni.

DENTALIFE / VIAŢA STOMATOLOGICĂ / NR. 01 / 2018

CONCLUZII • Introducerea laserelor ca metode terapeutice adiţionale schimbă perspectivele de a obţine vindecare în formele severe şi recurente de parodontită fără intervenţii chirurgicale, cu secvenţe de manopere terapeutice neagresive pentru ţesuturi şi mult mai bine tolerate de către pacienţi.

EDUCAŢIE PROFESIONALĂ PARODONTOLOGIA AZI: CU LASER SAU FĂRĂ LASER?

• Decontaminarea eficientă obţinută cu dioda 940nm şi multiplicată prin combinarea celor două lungimi de undă 940nm&2780nm creează condiţii pentru un nou microbiom subgingival de patogenitate redusă. • Terapia cu laserele din familia erbium permite evitarea manoperelor de detartraj şi chiuretaj subgingivale repetate cu consecinţele cunoscute de prejudiciere a ataşamentului fragil iniţial şi recesiunilor apărute prin instrumentarea excesivă cu chiurete Gracey. • Efectele antibacteriene şi antiinflamatorii asupra ţesuturilor parodontale vin, de asemenea, să-şi exercite efectul cu fiecare sesiune de terapie laser efectuată. REFERINTE BIBLIOGRAFICE 1. Eke PI, Dye BA, Wwi L, Slade Gd, Thornton-Evans GO, Borgnakke WS, Taylor GW, Page RC, Beck JD, Genco RJ (2015). Update on Prevalence of Periodontitis in Adults in the United States: NHANES 2009 to 2012. J Periodontol; 86 (5):611-22. 2. Hajishengallis G (2014). Immunomicrobial pathogenesis of periodotitis: keystone, pathbionts, and host response. Trends Immunol.; 35(1):3-11. 3. Bruce A. Dye (2011). Global periodontal disease epidemiology. Periodontal 2000. DOI: 10.1111/j.1600-0757.2011.00413. 4. Heitz-Mayfeld. How effective is surgical therapy compared with nonsurgical debridement? Periodontol 2000. 2005;37:72-87. 5. Bodet C., Chandad F.,Grenier D (2007). Pathogenic potential of Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola and Tannarella forsythia, the red bacterial complex associated with periodontitis. Pathol Biol (Paris); 55(3-4):154-62. 6. Barthold 2010. 7. Colombo APV, Boches SK, Cotton SL, et al (2009). Comparisons of subgingival microbial profiles of refractory periodontitis, severe periodontitis, and periodontal health using the human oral microbe identification microarray. Journal of Periodontology.; 2009; 80(9):1421–1432. 8. Socransky SS, Haffajee AD, Cugini MA, Smith C, Kent RL., Jr (1998). Microbial complexes in subgingival plaque. Journal of Clinical Periodontology.; 25(2):134–144. 9. Feres M., Figueiredo L.C., Soares G.M.S., Faveri M. Systemic antibiotics in the treatment of periodontitis. Periodontology 2000, 2015; vol 67:131-186. 10. Cugini MA, Haffajee AD, Smith C, Kent RL Jr, Socransky SS (2000). The effect of scaling and root planing on the clinical and microbiological parameters of periodontal diseases: 12-month results.J Clin Periodontol 27(1): 30–36. 11. Demmer R, Papapanou P. Epidemiologic patterns of chronic and aggressive periodontitis.Periodontol 2000.; 2010; 53: 28–44. 12. Wennström JL1, Tomasi C, Bertelle A, Dellasega E. Fullmouth ultrasonic debridement versus quadrant scaling and root planing as an initial approach in the treatment of chronic periodontitis. J Clin Periodontol.; 2005; 32(8):851-9. 13. Garcia Canas P, Khouly I, Sanz J, Loomer PM. Effective12

ness of systemic antimicrobial therapy in combination with scaling and root planing in the treatment of periodontitis: a systematic review. J Am Dent Assoc;2015; 146(3):150–163. 14. Bizzarro.S, Laine M.L., Buijs M.J., Brandt B.W., Crielaand W.,Loos B.G., Zaura E (2016). Microbial profiles at baseline and not the use of antibiotics determine the clinical outcome of the treatment of chronic periodontitis. Scientific Reports 6, Article number 20205; doi:10.1038/srep20205 15. Baudot F. Prevention of deep periodontal disease using Er:YAG laser. International Magazine of Laser Dentistry 2014; 4(6) 16. Convissar RA. Principles and Practice of Lasers Dentistry. Ed.2nd. Ed.Mosby Elesvier.2016. 17. Navarro G, Bezzina ME, Gaultier F. Laser in periodontics (In: Oral laserology. Editors: Fornaini C, Rocca JP. , EDLearning, 2015: 103-125. 18. Xue D, Tang L, Bai Y, Ding Q, Wang P, Zhao Y. Clinical efficacy of photodynamic therapy adjunctive to scaling and root planing in the treatment of chronic periodontitis: a systematic review and meta-analysis. Photodiagnosis Photodyn 2017; Ther. Feb 7. pii: S1572-1000(16)30222-8. doi: 10.1016/j. pdpdt.2017.01.183. 19. Akram Z, Abduljabbar T, Sauro S, Daood U. Effect of photodynamic therapy and laser alone as adjunct to scaling and root planing on gingival crevicular fluid inflammatory proteins in periodontal disease: A systematic review. Photodiagnosis Photodyn Ther.; 2016; 16:142-153. 20. Al-Falaki R, Hughes FJ, Wadia R (2016). Minimally Invasive Treatment of Infrabony Periodontal Defects Using Dual-Wavelength Laser Therapy. Int Sch Res Notices 29; 25(2):131-139. 21. Crespi R, Romanos GE, Barone A, Sculean A, Covani U. Er:YAG laser in defocused mode for scaling of periodontally involved root surfaces: an in vitro pilot study. J Periodontol.; 2005; 76(5):686-90. 22. Cobb CM. Lasers in periodontics:a review of the literature. J Periodontol. 2006;77:545–564. doi: 10.1902/jop.2006.050417. 23.Gupta M, Lamba AK, Verma M, Faraz F, Tandon S, Chawla K, Koli DK. Comparison of periodontal open flap debridement versus closed debridement with Er,Cr:YSGG laser. Aust Dent J. 2013 Mar; 58(1):41-9. 24. Nevins ML, Camelo M, Schupbach P, Kim SW, Kim DM, Nevins M.Human clinical and histologic evaluation of laser-assisted new attachment procedure. Int J Periodontics Restorative Dent. 2012 Oct;32(5):497-507. 25. Sanz-Sánchez I, Ortiz-Vigón A, Herrera D, Sanz M. Microbiological effects and recolonization patterns after adjunctive subgingival debridement with Er:YAG laser. Clin Oral Investig. 2016 Jul;20(6):1253-61. 26. Novaes AB Jr, Schwartz-Filho HO, de Oliveira RR, Feres M, Sato S, Figueiredo LC. Antimicrobial photodynamic therapy in the non-surgical treatment of aggressive periodontitis: microbiological profile.Lasers Med Sci. 2012 Mar; 27(2):389-95.

DENTALIFE / VIAลขA STOMATOLOGICฤ / NR. 01 / 2018

Er:YAG laser for peri – implantitis treatment EDUCAŢIE PROFESIONALĂ Autor: Dr Fabrice Baudot, France With the increasing popularity of dental implant treatments, the prevalence of peri-implantitis has continued to grow worldwide. In 2008, Esposito et al. admitted that “an optimal treatment protocol with suitable instruments has not yet been established”.1 This observation refl ects actual global opinion that peri-implantitis is still a huge problem that the dental community has to deal with now and even more so in the future. In this article, and addressing the biological aspects of peri-implantitis, we would like to emphasise why the microablative and photoacoustic effects of the Er:YAG laser could be of great assis- tance in the treatment of this disease (Fig. 1).

as Renvert and Polyzois did in 2015, that “as with every disease, prevention is the best form of treatment, and peri- implantitis is no exception”.3 While peri-implant mucositis is an infl ammation of the peri-implant tissue, peri-implantitis results in bone loss around the implant. Both of those pathol- ogies share similarities with periodontitis.

The most common risk factors for the development of peri-implantitis relate to the following: • design and quality of the implant surface; • insertion torque; • quantity and quality of the bone; • anatomy and physiology of the peri-implant soft tissue; • tissular tension: management of peri-implant soft tissue; • type of prosthetic load and quality of the restoration; and • peri-implant care.

Peri-implantitis

In 2015, Derks and Tomasi published one of the best meta-analyses to evaluate the prevalence of peri -implant disease.2 From among 3,840 articles on this topic, they selected 15 articles describing 11 studies. Only longitudinal studies reporting on more than 100 implants were included. In these studies, peri-implant mucositis occurred in 43 % and peri-implantitis in 22 % of all cases. This means that statistically more than 60 % of implants placed could be a problem. It is thus urgent to recognise,

The loss of the integrity of the surrounding peri-implant tissue is the main reason for the development of such problems. The growing incidence of peri-implantitis is a global concept, not just a biological problem.

Fig. 1: Illustration of the photoacoustic and photoablative effects of lasers, “falling stone”.

The biological problem appears mostly as a consequence of these risk factors. When the integrity of the peri-implant tissue is lost, microbial invasion, and the development of a mature and mineralised biofilm in very narrow spaces proceeds rapidly in the oral environment (Figs. 2–5).

EDUCAŢIE PROFESIONALĂ Er:YAG laser for peri – implantitis treatment

Therapeutic strategies

Since Mombelli and Lang published their study on the management of peri-implantitis in 1998,4 almost nothing has changed in the way this growing problem is treated. Mombelli and Lang established the fundamentals and outlined the prevention of peri-implantitis, including cleaning of the implants and the surrounding tissue. Today, we must recognise that there simply is no definitive solution for the treatment of peri-implantitis yet. We should take into consideration what Renvert and Polyzois wrote in 2015.3 Concretely, this means that we must take into account all the risk factors in treating implant patients. As for the biological aspect, we need to explain to our patients the importance of regular recalls to check the implants and set up peri-implant care programmes. The integrity of the peri-implant tissue and the biological stability around the implants are crucial to avoid further problems. When a problem occurs, the ability to clean the implants and the peri-implant tissue, particularly the bone, is fundamental.

There are three steps in the therapeutic strategy corresponding to the level of injury around the implants: 1. As already mentioned, prevention is a key factor to avoid any problem. Therefore, a peri-implant care programme should be set up for every implant immediately after implantation. This programme should consist of checking the integrity of the implants and peri-implant tissue, and most of all the cleaning of the surfaces exposed to oral biofilm. The instrumentation used for cleaning should be efficient and gentle to avoid any damage to the fragile peri-implant tissue attachment.

Fig. 2

Fig. 3

Fig. 4

Fig. 5

Figs. 2–5: Although this case was performed by a French opinion leader in implantology, with a prosthetic reconstruction meeting the current quality criteria, the patient suffered a peri-implantitis at three out of five implants in the mandible ten years after his implant treatment. Causes identified were inadequate follow-up and probably bone heating during implant insertion. DENTALIFE / VIAŢA STOMATOLOGICĂ / NR. 01 / 2018

2. Early peri-implantitis or peri-implant mucositis could be treated with a non-surgical approach. Cleaning ability seems to be the key point for success in controlling the inflammatory process. In order to prevent any damage and to preserve all the potential of the healing process, particularly vascularisation, we need to use tools that are efficient in very narrow spaces and we should respect the integrity of the tissue. 3. In the case of advanced peri-implantitis, the surgical approach is recommended when the prognosis of the implant has been determined in relation to the bone quality. All granulation tissue and sometimes also calculus around the implants must be removed without damage. Moreover, the nicked bone needs to be deeply cleaned while safeguarding the integrity of the vascularisation, which allows guided osseous regeneration. Er:YAG laser compared with conventional instrumentation Concerning peri-implantitis, the main problem is the development of biofilm on the implant surface. Biofilm can be very difficult to remove depending on the type of microstructure and macrostructure of the implant surface, the design of the implant and accessibility to lesions. Cleaning the implant surface during peri-implantitis treatment is not the only problem that has to be solved. Peri-implantitis is in fact a wound opened to the oral microflora. In order to achieve healing of this wound, it must be cleaned at a histological level. All of the inflammatory tissue surrounding the wound is infiltrated with a large amount of enzymes and microbes responsible for the destruction of the peri-implant tissue. This granulation tissue around the implant must be removed to encourage healing. The conventional tools for a mechanical approach to cleaning the implant surface, such as ultrasonic devices, polishers and air scalers have a certain proven efficacy. Air abrasion seems to be the best tool for removing plaque from a rough implant surface and can be used to treat peri-implantitis in a non-surgical approach, as shown by Sahm et al. in a randomised controlled clinical study.5 However, we could also say that it is a dirty tool because it leaves a great deal of powder particles in the peri-implant spaces, and this could induce chronic inflammation. Renvert et al. showed in a randomised clinical trial that the Er:YAG laser is equal to an air-abrasive device in the treatment of peri-implantitis.6 We have shown in some videos that not only is the Er:YAG laser able to remove biofilm from the implant surface better than air abrasion can, but it does so without leaving any debris. The major advantage of the Er:YAG laser compared with conventional instruments in the treatment of periimplantitis lies not in the ability to clean the implant surface, but in the precise capacity to remove selectively all of the granulation tissue from the peri-implant lesions. By its physical properties, the Er:YAG laser is unique, and to the best of our knowledge, no other instrument is able to remove granulation tissue better than this laser device can (Figs. 6 & 7).

Figs. 6 & 7: The Er:YAG laser is a minimally invasive tool that enables practitioners to perform an antiinflammatory and antiseptic treatment.

Er:YAG laser wavelength compared with other laser wavelengths

The key point, compared with the other laser wavelengths used in the medical field, is that the Er:YAG laser has peak absorption in water and hydroxyapatite in the energy absorption spectrum curve. This physical property makes the Er:YAG a unique tool and the most versatile laser for use in dentistry. Briefly, to understand the way this laser works on vital tissue, one could say that the energy delivered by the laser beam is absorbed by the tissue and produces biological effects. Vital tissue, particularly human tissue, is mainly composed of water in the case of soft tissue and a great amount of hydroxyapatite in the case of hard tissue (teeth and bone).

Massively absorbed, the Er:YAG wavelength causes an intense and extremely sudden increase in energy in the targeted tissue. The consequence is micro-explosions of the water and hydroxyapatite molecules that materialise macroscopically (when this phenomenon is repeated) by the microablative effect. Takasaki et al. found this effect to occur within 30 μ/s.7 Because of its peak absorption, the Er:YAG laser is a surface laser. As the energy is massively absorbed, the consequent increase in temperature is rapidly dispersed. The thermally affected layer is in the range of 20–50 μ, compared with deep-acting lasers, like the Nd:YAG and diode laser, which is some millimetres deep. The wavelengths of other lasers are less absorbed, so the energy penetrates deeper into the tissue and produces an increase in temperature in many more layers than the Er:YAG does. This is the main reason that the Er:YAG laser is a very accurate tool, adapted to microsurgery. With it, one is able to sculpt the tissue in the microdimension under visual control when using optical aids and without any thermal effect over 50 μ.

Er:YAG microsurgery around implants

Tissue can be classified by the amount of hydric charge regarding the Er:YAG laser effects. The most hydrated tissue is ablated prior to the less hydrated tissue. Oral surgery and dental procedures are unique in that the whole range of tissue, from the less hydrated tissue of the organism (which is the enamel) to the most hydrated tissue (which is inflammatory tissue), is treated. The particularity of dentistry is that all of this tissue occurs in a very small space: in a few millimetres, the whole range of tissue can be found. Across a gradient of hydric charge, the Er:YAG laser works selectively from the most hydrated tissue to the less. It is crucial in dentistry and specifically around implants to use such a tool that works at the surface of the targeted tissue very precisely, selectively and with limited thermal effects.

EDUCAŢIE PROFESIONALĂ Er:YAG laser for peri – implantitis treatment

The Er:YAG laser is a unique tool compared with conventional instruments. With it, the surgeon is able to remove granulation tissue with equal precision from the soft part of the peri-implant pocket, the cancellous bone and the implant, where it is also possible to remove calculus without contact. Vascularisation of the remaining tissue is preserved, even stimulated, by the biostimulation effects of the laser, and the implant surface and surrounding bone are not overheated or damaged. In narrow spaces, which is often the case around implants, the Er:YAG laser is able to ablate granulation tissue at a distance.

Antibacterial effects of the Er:YAG laser

Laser irradiation of a targeted tissue produces two major effects: the photoablative effect, which is able to remove material, as explained; and the photoacoustic effect, which is a shock wave resulting from the first effect. In order to better understand these phenomena, one can liken a laser beam on a tissue to a stone falling into water. The impact on the water produces a series of waves that could represent the photoacoustic effect. The antibacterial properties of the laser come from those two effects. While the microablative effect is able to eliminate selectively granulation tissue and biofilm (very hydrated structure), the photoacoustic effect shakes the debris and isolated microorganisms to clean the treated spaces.

Fig. 7

DENTALIFE / VIAŢA STOMATOLOGICĂ / NR. 01 / 2018

Biofilm is a protective niche for bacteria. The immune system is basically acting against the biofilm, to no effect, because immune cells are not able to reach the bacteria and other microorganisms inside this structure, which develops on the surface of the implant and the surrounding tissue. Laser irradiation is able to destroy biofilm and isolate microorganisms. In this way, the microorganisms can be reached by the immune system. We are virtually “assembling the players”, as Page and Kornman explained in their famous article, in which they described the mechanisms of the immune response in periodontal infections.8 The equilibrium for a healthy periodontal and peri-implant environment can be recovered.

Er:YAG laser irradiation on implant surfaces

As mentioned in a study by Galli et al., the Er:YAG laser produces no or minimal alteration of the microstructure of machined or sandblasted implants.9 This laser works in the real dimension to clean the microroughness on a new implant’s surface. The shock waves and microablative effect are efficient to clean very deeply the microanfrac-tuousities of the implant surface. When used in the correct way, the Er:YAG laser does not generate a thermal effect and does not damage the titanium implant surface. It has been found to have an antibacterial effect on titanium and many other materials because it has been observed that living cells like osteoblasts and fibroblasts grow on an implant surface irradiated with an Er:YAG laser, according to Schwarz et al.10 Kreisler et al. showed that, on implant surfaces conditioned with an Er:YAG laser, the proliferation of the fibroblasts is better than when an air-abrasive device is used.11 Friedman et al. observed a new attachment of osteoblasts after Er:YAG irradiation on sandblasted and acid-etched implant surfaces.12 Takasaki et al. observed better bone–implant contact on sandblasted and acid-etched implant surfaces after Er:YAG irradiation compared with curettage in openflap surgery.7 This finding confirms the observations of

Fig. 8

Schwarz et al., who found better results regarding reosseointegration on contaminated titanium surfaces irradiated with an Er:YAG laser compared with conventional mechanical and chemical treatments.10 With regard to these studies, it could be said that the Er:YAG laser is safe when used to irradiate titanium surfaces. There is some antibacterial effect by its capacity to remove biofilm and a bactericidal effect. Moreover, it seems to stimulate the growth of cells for better healing around implants.

Clinical protocols

As mentioned, the Er:YAG laser has several properties that make it a key tool for treating peri-implantitis. The main goal in the treatment is to control the inflammatory and infectious processes around the implants in order to induce wound healing of the soft tissue and to stop bone resorption. In some particular situations, such as in cases of angular lesions or crater-like lesions, bone regeneration is possible if the implant surface is cleaned very deeply. The key factor in the management of peri-implantitis is obtaining and maintaining a hermetic seal of the surrounding tissue. Of course, it is a global concept, from the surgical step to the prosthetic procedures, but above all, the prognosis of the implant rehabilitation regarding peri-implantitis depends on the ability to control infection around the implant. By operating the laser correctly, by using the microablative and photoacoustic effects of the Er:YAG laser, we can successfully apply clinical strategies to prevent or treat peri-implantitis.

Prevention of peri-implantitis The state-of-the-art must be observed in the surgical and implant prosthetic procedures, but it is not enough to guarantee the biological stability of restorations. We need to control the biofilm development around implant resto-

Fig. 10

Fig. 9

Fig. 8: This clinical situation reflects a good tissue integration of the prosthesis. Fig. 9: Er:YAG laser for the subgingi¬val part of the implant restoration is an adapted complement, particularly, when there is a pocket around the implant when ceramic or gold fused to metal has been used in UCLA-type restorations (Pilier UCLA). Fig. 10: Laser application at the entrance of the sulcus irradiation in sweeping motion. 22

rations without damaging the tissue. Good oral hygiene is a prerequisite, but regular recalls to clean the implant restorations are important as well (Fig. 8). Air abrasion is efficient for cleaning supragingival parts, but the tissue is too delicate for subgingival use, even with a glycerine powder and adapted tips. It leaves powder in the peri-implant sulcus and could damage the very fragile soft-tissue connection to the implant. Some deep parts may not be accessible to the mechanical effects of the air-abrasive device. It appears that using the Er:YAG laser for the subgingival part of the implant restoration is an adapted complement. This is particularly the case when there is a pocket around the implant when ceramic or gold fused to metal has been used in UCLA-type restorations (Fig. 9). When titanium and zirconia abutments have been seated at the time of surgery, it seems that no pockets exist around the implant; in those cases, prevention is easier.13 In order to prevent the development of biofilm subgingivally around implants, treatment needs to be both delicate and efficient. The Er:YAG laser is able to reach the biofilm structure at a distance and to destroy and emulsify bacteria. It is possible to do this just by placing the laser tip at the entrance of the sulcus. It is not necessary to go deeply around the implant. A low power is sufficient for efficiency because the energy of the Er:YAG laser is massively absorbed by the biofilm structure. We recommend setting the YAG laser below 1 W, by setting it at 50 mJ and 17 Hz with 70 % water cooling, for example. The application is about one minute per implant, working the tip around in a sweeping motion into the sulcus (Fig. 10). The frequency of application is crucial and must be adapted to the estimated risk factors. An Er:YAG laser prevention protocol should be followed twice a year on average.

Non-surgical approach

When an inflammatory problem such as peri-implant mucositis or early onset peri-implantitis with minimal bone resorption occurs, a minimally invasive approach can be applied. For moderate mucositis, repeated light applications of an Er:YAG laser twice a week using the same settings as for peri-implant maintenance are recommended. If there is a large amount of granulation tissue, it is removed beforehand by microablation of the internal part of the pocket. The Er:YAG laser settings are as follows: 100– 200 mJ, 20 Hz, 50 % water cooling. This first microsurgical intervention is followed by an intense peri-implant maintenance care protocol (as for moderate mucositis) twice a week until resolution of the problem. In each case, the patient is advised to support this antibacterial protocol by applying curcumin essential oil once a day for several weeks to avoid bacteria of the red complex. If an anatomical problem (tension or thickness of the gingiva) is present, it must be corrected to achieve better stability of the results.14

Surgical approach

In the case of advanced lesions, the prognosis must be evaluated and the risk–benefit ratio must be considered to evaluate a conservative approach. Advanced periimplant lesions are always a problem, have a poor longterm prognosis and are very difficult to maintain in cases in which the conservative approach is compromised. The DENTALIFE / VIAŢA STOMATOLOGICĂ / NR. 01 / 2018

EDUCAŢIE PROFESIONALĂ Er:YAG laser for peri – implantitis treatment

patient must be informed of the consequences in terms of aesthetics and maintenance difficulties. A surgical approach is necessary to clean the implant surface deeply, as well as bone lesions around the implant, under visual control. All of the granulation tissue is removed from the bone and implant surface. The recommended settings are 300 mJ, 20 Hz and 70 % water cooling in a defocused mode of 10 mm. Calculus or foreign debris (cement) is often stuck to the implant surface and easy to remove with the Er:YAG laser’s microablative effect without any damage. The bone lesion is deeply cleaned even within the bone trabeculae by the photoacoustic effect. To the best of our knowledge, there is no better instrument to clean such lesions so profoundly and with complete safety. The intervention is done after raising a full-thickness flap under magnifications. The tissular tension is eliminated by a partial-thickness dissection in order to close the flap after eventual bone filling of the lesions. The surgical approach is followed by a strict peri-implant maintenance care protocol, laser-assisted as mentioned in the case of early onset peri-implantitis.

Conclusion

As described, the Er:YAG laser produces some clinical effects that are unique compared with conventional tools. Owing to its antibacterial properties, it could be of interest in the control of biofilm development around implants. It is able to reach inaccessible areas by working at a distance around implants. It cleans the implant surfaces and the surrounding tissue very deeply and selectively removes granulation tissue. The Er:YAG laser is a clean tool that leaves no debris around implants. Furthermore, it is a safe tool when the appropriate settings are used, and it is possible to work efficiently without thermal effects. It is useful as a microsurgical tool in both surgical and non-surgical approaches. Moreover, it is a tool for prevention with repeated applications of laser irradiation around implants very gently, with a frequency in accordance with a global concept to maintain the biological equilibrium and to preserve the integrity of the peri-implant tissue. The Er:YAG laser deserves to be the object of multicentre double-blind and controlled studies to validate its efficiency in peri-implantitis treatment and to confirm the protocols and settings that we recommend. It should become a key tool in the therapeutic strategy for this growing problem. CONTACT Dr Fabrice Baudot 65 impasse des 3 pointes 34980 Saint-Gély-du-Fesc, France Tel.: +33 4 99060060 dr.baudot34@orange.fr www.dr-baudot-fabrice-chirurgiens-dentistes.fr Distribuitor unic GASOM 23

VIZUALIZARE REMARCABILĂ PENTRU CELE MAI EXIGENTE REZULTATE ACTEON® prezintă noul panoramic dentar X-MIND® TRIUM ce poate fi upgradat la 3D (CBCT) și/sau cefalometrie. Acesta are gamă întreagă a marimilor medii ale FOV pentru a ușura examinările 2D și 3D.

ROTAȚIE COMPLETĂ LA 360°

Între 18 și 27 de secunde, în funcție de câmpul de expunere

FILTRU DE REDUCERE A ARTEFACTELOR

Elimină dungile și benzile întunecate cauzate de prezența metalelor

DENTALIFE / VIAŢA STOMATOLOGICĂ / NR. 01 / 2018

SOFTWARE AVANSAT CU NAVIGARE INTUITIVĂ

Planificarea implantului, poziționarea coroanei, urmărirea nervului mandibular

REZOLUȚIE DE 75 MICROMETRI

Diagnosticare și tratament endodontic îmbunătățit semnificativ

MEDIC DENTIST - LEADER - MANAGER “PROVOCAREA ALL IN ONE” Episodul 1

ACTUALITĂŢI

Medicii dentiști reprezintă o categorie aparte în lumea medicală. De unde provine acestă diferenţă faţă de ceilalţi colegi din breasla medicală? Din simplul fapt că suntem singura specialitate din medicină care după absolvire suntem destinaţi să ne desfășurăm activitatea într-un mediu exclusiv privat fără nicio altă sursă de finanţare decât onorariile pe care le primim de la pacienţii noștri pentru tratamentele pe care le efectuăm. Este o REALITATE pe care trebuie să o acceptăm și să nu o mai ţinem ascunsă.

Medicii dentiști își desfășoară activitatea într-o AFACERE care are ca obiect furnizarea de servicii de medicină dentară către pacienţii cărora li se adresează. Așa cum există niște principii de etică și deontologie legate de practica medicală la fel există principii deontologice în ceea ce privește buna conducere a afacerii care este cabinetul dentar. Medicina dentară de performanţă se va întâmpla doar în acele cabinete/clinici în care sunt respectate atât deontologia medicală cât și cea economică, pentru că performanţa profesională nu se poate obţine decât într-un cabinet care este ”sănătos” din punct de vedere economic. Nu trebuie să uităm faptul că nu tratăm dinţi, ci PACIENŢI. Focusul nostru trebuie să fie pe PACIENT și pe experienţa generală pe care acesta o are în cabinetul/clinica noastră. Este extrem de important să oferim pacienţilor o experienţă generală deosebită care să conducă la crearea unei relaţii pe termen lung bazată pe încredere și respect reciproc. Acest articol este primul episod dintr-o serie care va fi publicată în paginile acestei reviste și care își propune să aducă în atenţia voastră aspectele nonmedicale ale activităţii noastre cotidiene și care au o influenţa majoră asupra modului în care practicăm medicina dentară. Azi vom vorbi despre MEDICUL DENTIST ca LEADER. Înainte de a intra în miezul problemei doresc să vă atrag atenţia asupra a trei aspecte fundamentale ale profesiei noastre: 1. Înainte de a demonstra calităţile tale de MEDIC DENTIST, trebuie să faci dovada calităţilor de MANAGER și LEADER. De ce? Pentru că, înainte de orice, ești responsabil de crearea CONTEXTULUI MATERIAL (cabinet, dotare) și UMAN (echipa alături de care vei profesa). Doar după ce aceste două elemente (cabinetul și echipa) există vei putea să-ţi exprimi calităţile de MEDIC DENTIST. 2. Cronologic, eşti ultima persoană cu care pacientul intră în contact înainte de de a primi tratamentele de care are nevoie. Aceasta înseamnă că modul în care membrii echipei tale interacţionează cu pacienţii înainte ca ei să intre în 26

contact cu tine va influenţa în mod decisiv viitoarea ta relaţie cu pacienţii. 3. Atunci când pacientul este pe scaun cu gura deschisă, avem o relaţie MEDIC-PACIENT, dar când pacientul este cu gura închisă această relaţie se transformă și devine MEDIC-CLIENT. În cadrul raportului MEDIC-CLIENT, toţi membrii echipei au responsabilitatea să contribuie la construirea relaţiei cu pacientul, relaţie bazată pe valorile cabinetului nostru. Iar acum să trecem la subiectul propus: MEDICUL DENTIST = LEADER. Cu toţii am început ca medici dentiști conform diplomei pe care am primit-o în momentul absolvirii celor 6 ani de facultate. Foarte curând după aceea am deschis un cabinet și am devenit oameni de afaceri, angajatori, manageri, leaderi și am descoperit că avem o răspundere faţă de angajaţi, pacienţi, colaboratori, afacerea propriu-zisă care ne solicită abilităţi și cunoștinţe care nu au nici o legătură cu actul de medicină dentară pentru care am fost pregătiţi în facultate. Am primit o foarte bună pregătire ca medici dentiști, dar prea puţină sau chiar deloc în ceea ce privește aspectele de management, marketing și leadership ale activităţii noastre. De ce avem nevoie de leadership în cabinetele noastre? În primul rând, suntem LEADERII cabinetelor noastre și de la noi așteaptă toată lumea să creăm viziunea, să trasăm sarcinile, să stabilim destinaţia, să oferim claritate și îndrumare. În ziua de azi leadershipul este esenţial pentru dezvoltarea, creșterea și evoluţia echipei ca un grup care să împărtășească aceleași ţeluri ca și noi. Lucrăm cu oameni (angajaţi, colaboratori, pacienţi) iar factorul uman are o importanţă deosebită: • ne influenţează și ne complică alegerile și deciziile. • influenţează cabinetul dentar ca și afacere.

• se simte în schimbările care apar în dinamica pacienţilor care necesită un nou mod de abordare bazat pe leadership. • influenţează creșterea și dezvoltarea echipei Avem nevoie de leadership atunci când ECHIPA ne transmite ”semnale”: • avem senzaţia că echipa nu ne susţine suficient pentru atingerea obiectivelor. • simţim că echipa rezistă/se opune la schimbările pe care vrem să le implementăm și nu este deschisă pentru schimbare. • membrii echipei nu au suficientă iniţiativă. • există unu sau doi membri ai echipei care ”pun piedică” sau trag pe toată lumea înapoi (fac opinie separată/nu se integrează) și devin factor perturbator pentru întreaga activitate.

Adevărul este că: • lucrăm cu echipa noastră zi de zi, ne străduim să avem grijă de ei, ne bazăm pe ei dar, în același timp, și ei se bazează pe noi. • orice modificare vrem să facem va fi influenţată de reacţia fiecărui membru al echipei • nu vrem să producem modificări care să demotiveze echipa sau să creeze conflicte.

Așa că una din principalele provocări este să răspundem la întrebarea: ”Cum să ne îmbunătăţim echipa într-un fel în care să răspundă obiectivelor noastre fără să provocăm perturbări în viaţa cabinetului?” Avem nevoie de leadership atunci când cabinetul are nevoie de EVOLUŢIE TEHNOLOGICĂ: • trebuie să ţinem cont de evoluţia tehnologiei și să ne updatăm dotarea din cabinet. • trebuie să investim în educaţie și în dotare. • nu putem să oferim performanţă clinică cu dotarea de acum 20 de ani. • trebuie să investim ACUM în tehnologia care VINE.

Avem nevoie de leadership în relaţia cu PACIENTUL: • Mediul în care primim pacientul. • Modul în care prezentăm opţiunile de tratament. • Imaginea și valoarea pe care o creăm în mintea pacientului faţă de tratamente, clinică și echipa. Avem nevoie de leadership pentru NOI • Majoritatea ne consideram medici/clinicieni conform diplomei pe care o avem. • Așa cum te gândești la evoluţia și creșterea ta ca profesională ca medic, e timpul să începi să te gândești la evoluţia ta ca LEADER.

Majoritatea devenim LEADERI accidental. Întâi devenind medici apoi proprietari de afacere, apoi angajatori. Primul moment de claritate apare atunci când înţelegem ca suntem proprietarii unei afaceri și că mulţi oameni depind noi și că așteaptă îndrumare de la noi. Mulţi dintre noi ne dăm seama că nu suntem pregătiţi pentru asta, nu știm sigur cum să conducem și învăţam pe propria piele prin ”proba focului” încercând să învăţăm de unii singuri lucrurile de bază despre leadership. Pentru că nu avem niciun fel de instruire legată de leadership ne creăm un stil propriu de LEADER care ne este confortabil în funcţie de firea noastră. DENTALIFE / VIAŢA STOMATOLOGICĂ / NR. 01 / 2018

ACTUALITĂŢI MEDIC DENTIST - LEADER - MANAGER

Sunt trei tipuri de leadership în care ne putem încadra majoritatea dintre noi și care au legătură directă cu firea noastră. 1. ”ȘEFUL” Calităţi: • Este un manager bun pe care echipa se poate baza. • Spune echipei exact ce trebuie să facă, dă indicaţii precise care trebuie urmate pas cu pas: CINE face, CE face și CÂND face. • Are așteptări mari privind calitatea, este meticulos și își planifică totul în cel mai mic detaliu. • Evaluează cu atenţie alegerile pe care trebuie să le facă. • Alege un curs al acţiunii care este cât mai ideal, dirijează și execută fiecare pas al procesului pentru a minimaliza riscurile și a obţine exact rezultatul dorit. Efecte secundare: • Devine un obsedat de control și de micro management. • Echipa învaţă repede care sunt ”butoanele fierbinţi” și că cel mai ușor să-l menţii pe ”ȘEF” fericit este să faci că exact ce-ţi spune. • Problema? • ”Șeful” începe să simtă că echipa nu are iniţiativă și că trebuie condusă ”pas cu pas” în orice acţiune. 2. ”PROFU” Calităţi: • Pune mare importanţă pe informaţii și educaţie pentru dezvoltarea și creșterea întregii echipe. • Vine tot timpul cu noi informaţii strategii pentru cabinet, pacienţi și fiecare persoană în parte. • Se întoarce de la cursuri cu geanta plină de notiţe, broșuri și încearcă să transmită echipei tot ce a învăţat cât mai in detaliu. • Este un stil adaptat la oameni, iar aceștia sunt de obicei încântaţi de noile idei, dar apar multe direcţii de urmat multiple alegeri pentru fiecare acţiune. • Crede că pe măsură ce oamenii învaţă mai mult vor înţelege mai bine toţi factorii care trebuie luaţi în considerare pentru a avea succes. • Vede oportunităţi în fiecare nouă informaţie pentru îmbunătăţire și creștere continuă. 27

Efecte secundare: • o supraîncărcare a echipei prin afluxul continuu de informaţii și de idei fără nici o structură sau prioritizare. • ce învaţă echipa? Învaţă să aștepte pentru că știe că după câteva zile ”PROFU” se va focusa pe o nouă idee. Probleme: ”Profu” are senzaţia că echipa rezistă la orice schimbare și că nu pune valoare pe toate aceste resurse și strategii și nu încearcă să le implementeze. 3. ”PRIETENUL” Calităţi: • Are focus pe crearea unui mediu prietenos și plăcut în care toată lumea se simte bine și toată lumea se înţelege cu toată lumea. • Canalele de comunicare sunt deschise și de încredere. • Se focusează pe crearea loialităţii emoţiilor grijă și atenţie faţă de toată lumea. • Vrea să-i energizeze pe toţi și vrea ca fiecare să aibă iniţiative proprii. • Ca lider se văd ca nepărtinitori, grijulii, empatici, prietenoși și fac eforturi ca toată lumea să înţeleagă alegerile complexe și să ia decizii bune care să reflecte valoarea și care să le îmbunătăţească viaţă. Efectele secundare: • Pentru echipă este un mediu foarte bun de lucru pentru că majoritatea simt că părerea lor este valoroasă și apreciată. Probleme: • Atunci când se ajunge prea departe și nevoia de consens în unanimitate înainte de luarea unei decizii preia controlul. De multe ori rezistenţa sau rezerva unui singur membru este suficientă pentru a pune frâna la orice schimbare. • Medicul, în loc să fie un LEADER care stabilește obiective ce trebuie urmate, devine un ”campion al democraţiei” care are ca principală preocupare obţinerea unanimităţii pentru implementarea unui proiect nou. Dacă privim la calitatăţile celor trei categorii, cu siguranţă că recunoaștem în ele calităţile unui bun medic. 1. ”Șeful” creează responsabilitate. 2. ”Profu” îmbogăţește cunoștinţele. 3. ”Prietenul” creează unitate. Dar, desigur că fiecare dintre ele aduce și probleme pe care sunt convins că le recunoașteţi: 1. ”Șefu” sfârșește prin a dădăci pe toată lumea. 2. ”Profu” se luptă cu inerţia. 3. ”Prietenul” ajunge ca orice decizie să fie subiectul unui vot. Bineînţeles, acum se naște și întrebarea logică: ”Cum să devenim LEADERI mai buni?” Iată câteva sugestii: 1. Acceptă provocarea de a fi LEADERUL cabinetului tău.

ACTUALITĂŢI MEDIC DENTIST - LEADER - MANAGER

2. Recunoaște rolul esenţial al leadershipului pentru alinierea la aceleași obiective și standarde de calitate. 3. Construiește o ECHIPĂ cu membri care să lucreze împreună armonios. 4. Admite că și în relaţia cu pacientul ai o poziţie de leadership din care ai puterea să influenţezi deciziile pacienţilor într-un mod care să vă conducă pe amândoi la o relaţie de succes. 5. Identifică stilul tău de leadership. 6. Răspunde-ţi la următoarele întrebări: • De ce te simţi mai confortabil cu acest stil ? • Care este partea negativă stilului tău care continuă să-ţi creeze provocări și stress? • Ce stil crezi că ar fi mai bun să rezolve provocările cu care te confrunţi? • Ce stil de leadership crezi că se potrivește cel mai bine pentru fiecare membru al echipei tale? 7. Trebuie să-ţi dezvolţi abilităţi multiple de LEADER care să se adreseze tuturor tipurilor de personalităţi din cadrul echipei tale. Cel mai important sfat? CERE AJUTOR ! Colaboarează cu un coach care are pregătirea necesară care să te ajute să-ţi identifici problemele și să găsești și să implementezi soluţiile. Nu va fi ușor și nu se va petrece peste noapte, dar din momentul în care accepţi și devii un LEADER pentru echipă și pacienţii tăi, vei declanșa o reacţie în lanţ care va îndepărta toate blocajele care stau în calea creșterii și dezvoltării tale. Dacă ești interesat și dornic să afli mai multe despre aceste aspecte, te invit să participi împreună cu colegii tăi de echipă la programul de 6 webinarii online: ”Management, Marketing și Medicină Dentară pe înţelesul tuturor”

SPONSOR AMSPPR

Dr. Bogdan OPREA

Clinica CORIDENT SIBIU Pentru mai multe informaţii: www.dentallearning.ro asociatiadentallearning@gmail.com

MANAGEMENT, MARKETING şi MEDICINĂ DENTARĂ pe înţelesul tuturor 6 webinarii + 1 conferinţă finală

Dr. Bogdan Oprea

pentru TINE şi ECHIPA TA PROGRAM DE TRAINING ONLINE CARE SE ADRESEAZĂ SIMULTAN TUTUROR MEMBRILOR ECHIPEI DENTARE

BENEFICIAZĂ DE AVANTAJELE TRAININGULUI ONLINE PENTRU TINE ŞI MEMBRII ECHIPEI TALE: FLEXIBILITATEA PROGRAMULUI ACCES NELIMITAT LA CONŢINUTUL WEBINARIILOR COSTURI AVANTAJOASE

DETALII ŞI ÎNSCRIERI:

www.dentallearning.ro asociatiadentallearning@gmail.com Telefon: 0269 226 385; 0770 186 883 Dna. Delia PASCU

DENTALIFE / VIAŢA STOMATOLOGICĂ / NR. 01 / 2018

Poţi să te înscrii în orice moment fără să pierzi nimic pentru că vei avea acces la înregistrările webinariilor care au avut deja loc . Data limită: 15 iunie 2018 Achiziţionează pachetul complet cu 6 webinarii şi vei primi acces GRATUIT la conferinţa finală pentru tine şi încă 2 colegi.

Reabilitare completă bimaxilară EDUCAŢIE PROFESIONALĂ

Autor: Dr. Raoul Șerbănescu

Absolvent al Facultăţii de Medicină Dentară "Victor Babeș" Timișoara, 2009 Practică privată 2009 - prezent, având competenţă în implantologie orală din 2012, multiple acreditări din cursuri postuniversitare în estetica dentară, chirurgie și implantologie orală pe plan naţional și internaţional.

Dr. Raoul Șerbănescu Pacientul în vârstă de 57 ani s-a prezentat în clinica noastră cu o situaţie estetică și funcţională nesatisfăcătoare. Trebuie să precizăm că poza cu aspectul iniţial este de fapt o poză intermediară, pentru că implanturile din cadranul 2 nu au existat în momentul prezentării pacientului în clinică, ele fiind inserate ulterior de către noi ca parte a rezolvării cazului. O să detaliem puţin situaţia iniţială (poza 1): - La maxilar erau prezente două implanturi în cadranul 1, pe poziţiile 1.1 și 1.3, ce reprezentau stâlpii unei restaurări fixe de trei elemente, observabile în poză. La nivelul lui 1.1 există deja o oarecare retracţie gingivală, precum și o lipsă de gingie keratinizată. Apectul restaurării fixe lasă de dorit. De restaurarea fixă era agregată o proteză parţială acrilică cu croșete. - La mandibulă exista o restaurare protetică fixă neadaptată marginal, cu retracţii la colet. De asemenea, materialul fizionomic prezenta fracturi la nivelul incisivilor (poza 2). De restaurarea fixă era de asemenea agregată o proteză parţială acrilică. Cazul este despre cum putem rezolva o situaţie delicată a unui pacient care a plătit o sumă considerabilă de

bani pentru o rezolvare cel mult modestă și care nu poate satisface funcţiile de bază ale aparatului dento-maxilar, cele mai afectate fiind funcţia masticatorie și estetică. Planul de tratament la maxilar a presupus realizarea a încă două implanturi în cadranul 2 și solidarizarea acestora cu o bară, după care s-a efectuat o supraprotezare pe bara Dolder cu călăreţi în zonele frontale și capse pe zonele distale (poza 3). Inferior s-a propus refacerea restaurării fixe și agregarea unei proteze scheletate cu sisteme speciale de menţinere și stabilitate respectiv capse. În prima etapă s-au efectuat cele două implanturi în cadranul 2, pe poziţia dinţilor 2.1 și 2.3. Ca și metodă de provizorat, am ales vechea proteză parţială pe care am adaptat-o cazului. Purtarea acesteia a început după aproximativ o lună când am realizat și despovărarea zonei în care existau noile implanturi. După 6 luni s-a făcut descoperirea noilor implanturi, montându-se cape de vindecare cu care pacientul a stat aproximativ două săptămâni. Ulterior, am trecut la amprentarea celor patru implanturi maxilare. Amprenta s-a efectuat cu lingura închisă (poza 4).

DENTALIFE / VIAŢA STOMATOLOGICĂ / NR. 01 / 2018

După turnarea modelului, laboratorul a schiţat viitoarea proteză într-o machetă de ceară pe care am verificato în cavitatea bucală, unde am analizat poziţia dinţilor, fonaţia, DVO. Fiindcă poziţia arcului dentar a fost satisfăcătoare, aceasta a fost menţinută printr-o amprentare cu silicon chitos și transferată în laborator (poza 5). S-au realizat sistemele ce vin montate pe fiecare implant în parte și bara ce le solidarizează și care va reprezenta suportul noii proteze. (poza 6, 6a). După turnare s-a efectuat proba acesteia în cavitatea bucală (poza 7).

EDUCAŢIE PROFESIONALĂ Reabilitare completă bimaxilară

Ulterior a fost realizată proteza mobilizabilă cu 2 calăreţi între 1.1-1.3 si 2.1-2.3 și 2 capse distale (pozele 8 şi 9). Adaptarea și stabilitatea acestui gen de proteză sunt excepţionale, pacientul fiind foarte mulţumit de proteză, principalele atuuri relatate de acesta fiind: - volum redus (practic doar culoarul dentar) - greutate redusă - retenţie foarte bună, sentimentul de lucrare fixă - estetică foarte bună (poza 10) După livrarea protezei, pacientul a fost atenţionat încă o dată despre calitatea gingiei keratinizate de la nivelul implantului 1.1 și nevoia unei grefe epitelio-conjuctivă pentru a preveni retracţia gingivală și pierderea ulterioară a corticalei osoase. Grefa a fost refuzată a doua oară.

La distanţă de o lună, pacientul revine pentru reabilitarea arcadei inferioare. După ablaţia restaurării vechi și refacerea câtorva retratamente endodontice la nivelul stâlpilor, a fost realizată o nouă restaurare fixă prevăzută cu sisteme distale pentru retenţia unei proteze scheletate ce va restaura zonele laterale (pozele 11, 12, 13 şi 13a).

EDUCAŢIE PROFESIONALĂ Reabilitare completă bimaxilară

Dimensiunea verticală a fost ușor mărită (poza 14). La recall-ul de un an, gingia la nivelul implantului 1.1 prezenta un grad de inflamaţie mărită, lipsind cu desăvârșire gingia keratinizată. De data aceasta, pacientul a fost cooperant și a acceptat prelevarea unei grefe epitelio-conjuctivă din palat (poza 15, 16).

13a

DENTALIFE / VIAŢA STOMATOLOGICĂ / NR. 01 / 2018

După prepararea patului receptor, mucoasa mobilă a fost fixată în partea superioară la periost (poza 17). Ulterior a fost fixată și grefa prin suturi de poziţie în colţuri și suturi compresive peste, acestea din urmă având rolul de a facilita perfuzarea grefei cu sânge din patul receptor (poza 18).

EDUCAŢIE PROFESIONALĂ Reabilitare completă bimaxilară

Firele au fost înlăturate la paisprezece zile, grefa pare integrată, volumul gingiei keratinizate fiind acum satisfăcător (poza 19). La recall-ul de o lună după plasarea grefei, aceasta apare ca parte integrantă din arhitectura gingivală locală, nu mai există tracţiunea mucoasei la gâtul implantului și sperăm ca implantul să supravieţuiască în continuare, fiind deja al cincilea an de când se află pe arcadă (poza 20). Rezolvarea acestui caz nu se vrea a fi ideală, ci mai degrabă utilă, funcţională, cu costuri moderate, dorinduse asigurarea funcţiilor de bază ale pacientului.

19 34

DENTALIFE / VIAลขA STOMATOLOGICฤ / NR. 01 / 2018

Educaţia stomatologică continuă

ADOPTAT de Adunarea Generală a FDI Septembrie 2004 la New Delhi, India REVIZUIT August 2017 la Madrid, Spania PAGINA FDI CONTEXT Educaţia continuă și dezvoltarea profesională sunt obligaţii profesionale pentru stomatologi și asociaţiile dentare, datorită progreselor în domeniul știinţei și cercetării, a necesităţii de a încorpora noi cunoștinţe pentru a gestiona cel mai bine sănătatea și bolile orale, evoluţiile tehnologice și inovaţiile care afectează medicina dentară, creșterea interacţiunii dintre alte profesii din domeniul sănătăţii, o mai bună înţelegere a relaţiei bilaterale dintre sănătatea orală și sănătatea generală, siguranţa pacienţilor, calitatea vieţii, standardele de îngrijire, stomatologia bazată pe dovezi, provocările emergente din domeniul sănătăţii publice și nevoile, cerinţele și așteptările pacienţilor și populaţiei globale.

DOMENIU DE APLICARE

Educaţia stomatologică continuă (ESC) este o obligaţie profesională și etică pentru medicii stomatologi, profesioniștii din domeniul sănătăţii orale și Asociaţiile Stomatologice Naţionale. Profesioniştii stomatologi au responsabilitatea de a învăţa continuu prin educaţie. Fiecare medic dentist ar trebui să fie informat și implicat în dezvoltarea stomatologiei, să evalueze noile cercetări și cele mai puternice dovezi știinţifice disponibile, să aplice gândirea reflectivă și critică în moduri care să integreze cele mai bune tehnici noi în practică, să îmbunătăţească îngrijirea conform standardelor profesionale actuale și să servească publicul. Dezvoltarea profesională de-a lungul carierei îmbunătăţește gradul de conștientizare a îngrijirii adecvate și consolidează angajamentul individului faţă de sănătatea publică. Profesia stomatologică se angajează să menţină standarde de înaltă calitate, bazate pe dovezi și standarde de educaţie contemporană și de formare pentru a servi pacienţilor și publicului.

DEFINIŢIE

Educaţia stomatologică continuă se aplică atât medicilor stomatologi generalişti, cât și specialiştilor stomatologi și reprezintă mijlocul prin care membrii profesiei își menţin, perfecţionează și extind cunoștinţele, expertiza și competenţa și dezvoltă calităţile personale și profesionale necesare pe tot parcursul carierei. ESC este, de asemenea, menită să ofere o abordare mai bine orientată spre public și pacient pentru a preveni bolile orale, mai degrabă decât numai tratarea bolilor existente. Scopul său este de a include rafinarea cunoștinţelor și aptitudinilor existente, precum și luarea în considerare, evaluarea adecvată și aplicarea noilor evoluţii și cercetări știinţifice în domeniul stomatologiei. ESC bine planificată și dezvoltarea profesională ajută stomatologii să își recunoască domeniile individuale de interes și competenţă, limitările lor, noile oportunităţi de îmbunătăţire a abilităţilor și competenţelor și necesitatea de a recomanda pacienţii pentru consiliere și/sau tratament specialiștilor adecvaţi.

PRINCIPII

Principiile primare ale ESC sunt că profesia stomatologică răspunde nevoilor publice în schimbare, înţelege și 38

folosește cele mai bune practici disponibile cu tehnici și cunoștinţe noi și permite practicienilor să ofere servicii pentru prevenirea și gestionarea cu succes a bolilor orale.

POLITICĂ

FDI invită Asociaţiile Stomatologice Naţionale: • să actualizeze periodic angajamentul profesiei stomatologice pentru prevenirea bolilor, asigurând tratamentul adecvat al bolilor orale și promovând sănătatea orală publică. • să susţină disponibilitatea unui sistem educaţional structurat și continuu pentru toţi dentiștii, într-un cadru etic. • să sugereze natura, conţinutul și cantitatea de ESC care este rezonabilă și realizabilă de dentiștii din regiunea lor, inclusiv modele noi și inovatoare de educaţie și dezvoltare. • să recomande ca cursurile de ESC să includă subiecte medicale, permiţând practicienilor stomatologi să își îmbunătăţească competenţa în cunoașterea medicală și înţelegerea de către aceştia a relaţiei bilaterale dintre sănătatea orală și sănătatea generală. • să asiste agenţiile de reglementare corespunzătoare în promovarea cerinţelor ESC. • să recomande un sistem capabil să evalueze periodic cursurile printr-un audit în ceea ce privește calitatea, conţinutul și participarea. • să susţină o gamă largă de practici pentru dentiști și un rol extins pentru îmbunătăţirea bunăstării comunităţii. Această afirmaţie ar trebui citită împreună cu declaraţia de politică a FDI privind Educaţia Stomatologică de Bază și referinţele susţinătoare CUVINTE CHEIE Educaţie stomatologică continuă, educaţie stomatologică, sistem educaţional, standarde educaţionale, evaluarea și adaptarea noilor tehnologii DECLARAŢIE DE RENUNŢARE Informaţiile din această Declaraţie de Politică s-au bazat pe cele mai bune dovezi știinţifice disponibile la momentul respectiv. Aceasta poate fi interpretată astfel încât să reflecte sensibilităţile culturale și constrângerile socio-economice predominante. LECTURI SUPLIMENTARE • O nouă definiţie pentru sănătatea orală. FDI Federaţia Dentară Internaţională. Viziune 2020 Consiliu de experţi. 2016. (https://www.fdiworlddental.org/sites/default/files/media/images/oral_health_definition-exec_ summary-en.pdf, accesat la __ __ 2017). • Declaraţie privind educaţia medicală continuă. Organizaţia Regională Europeană. Federaţia Dentară Internaţională. 2015. (https://www.erodental.org/ddc/ddid816, accesat la __ __ 2017). • Declaraţia de la Istanbul. FDI Federaţia Dentară Internaţională. 2013. (https://www.fdiworlddental.org/resources/declarations/istanbul-declaration, accesat la __ __ 2017).

Ziua Mondială a Sănătăţii Orale (World Oral Health Day) se celebrează în fiecare an pe 20 martie. Cu ocazia acestei zile se promovează în întreaga lume importanţa igienei orale și sunt menţionate beneficiile unei sănătăţi orale foarte bune, la orice vârsta. ACTUALITĂŢI

De ce e importantă Ziua Mondială a Sănătăţii Orale? Un procent de 90% din populaţia lumii suferă în cursul vieţii de afecţiuni orale, caria fiind cea mai comună boală necontagioasă la nivel mondial. Multe dintre aceste afecţiuni ar putea fi evitate prin programe de prevenţie, depistare și tratament finanţate atât de guvern, cât și de asociaţii și societăţi de promovare a sănătăţii. Asadar, Ziua Mondială a Sănătăţii Orale își propune să promoveze importanţa legăturii între sănătatea orală și starea generală de sănătate și bunăstare prin activităţile care au loc în acest scop, în toată lumea.

Conform FDI, sunt patru mesaje importante care trebuie transmise cu ocazia Zilei Mondiale a Sănătăţii Orale. 1. Sănătatea orală înseamnă mult mai mult decât un zâmbet frumos. Afecţiunile orale pot influenţa orice aspect al vieţii, indiferent de vârstă. Își pot pune amprenta pe relaţiile personale și încrederea în sine sau pot influenţa activităţi precum școala sau locul de muncă. Astfel, părinţii sunt încurajaţi să își motiveze copiii să aibă grijă, încă de mici, de igiena orală. Primii ani de viaţă sunt critici pentru dezvoltarea dentiţiei, deoarece numai o dentiţie temporară sănătoasă asigură mai târziu dezvoltarea normală şi armonioasă a dinţilor permanenţi. Îngrijirea trebuie să înceapă chiar de la apariţia primului dinte. Obiceiurile formate cât mai devreme devin mai târziu automatisme, de aceea conștientizarea preșcolarilor şi a şcolarilor cu privire la măsurile corecte de igienă orală este esenţială pentru formarea unor comportamente favorabile sănătăţii care îi vor însoţi toată viaţa. 2.Sănătatea orală și sănătatea generală sunt interconectate și interdependente. Gura este oglinda trupului și oferă indicii despre starea sănătăţii generale. Este foarte importantă adoptarea comportamentelor sănătoase în special în familie, dar şi la nivelul comunităţii. Sănătatea orală joacă un rol cheie în prevenirea bolilor generale, în menţinerea sănătăţii corpului și în păstrarea calitaţii vieţii. 3. Cavitatea orală nu poate fi izolată de restul corpului. Multe din afecţiunile de ordin general

DENTALIFE / VIAŢA STOMATOLOGICĂ / NR. 01 / 2018

cresc riscurile afecţiunilor orale, așa cum e și în cazul diabetul zaharat care crește riscul apariţiei bolilor pardontale. De asemenea și afecţiunile orale pot influenţa negativ restul organismului. Prevenţia este așadar, cea mai bună opţiune. Prin profilaxie, depistare precoce și tratament corect putem preveni alte probleme complicate ale dinţilor și gingiilor dar și probleme grave ale stării de sănătate. 4. Multe din afecţiunile orale au factori de risc comuni cu alte afecţiuni. De exemplu, o dietă nesănătoasă, bogată în zahăr, consumul de tutun și abuzul de alcool sunt factori de risc comuni care contribuie la apariţia atât a afecţiunilor orale cât și a celor cu caracter general. Conform WHO și FDI zahărul este principala cauză a cariei, iar consumul de tutun și alcool contribuie la apariţia a 90% din cancerele orale și reprezintă un factor favorizant major al bolilor pardodontale. Așadar, păstrarea sănătăţii orale este esenţială pentru bunăstarea și echilibrul întregului organism. Ziua Mondială a Sănătăţii Orale oferă ocazia tuturor practicienilor și studenţilor dentiști să promoveze formarea unor comportamente favorabile sănătăţii atât în rândul copiilor, cât și al adulţilor. Pentru a păstra un zâmbet sănătos și pentru a reduce riscul apariţiei afecţiunilor orale și a complicaţiilor generale sunt necesare periajul dentar de două ori pe zi, timp de 2 minute, folosirea aţei dentare și a apei de gură, reducerea consumului de zahăr, alcool și tutun și controlul stomatologic periodic. Iencea Consuela

Calitatea în stomatologie

ADOPTAT de Adunarea Generală a FDI August 2017 la Madrid, Spania CONTEXT Profesiile din domeniul asistenţei medicale au depus eforturi semnificative pentru îmbunătăţirea calităţii îngrijirii, răspunzând astfel cererii din ce în ce mai mari a populaţiei pentru siguranţă îmbunătăţită, calitate superioară și mai multă transparenţă. Acest lucru este valabil și pentru dentiști, care doresc să îmbunătăţească rezultatele îngrijirii în interesul pacienţilor și al sănătăţii publice. Scopul acestei Declaraţii de Politică este de a evidenţia imperativul pentru calitate în stomatologie. Toate părţile interesate împărtășesc o responsabilitate comună pentru definirea principiilor fundamentale de calitate pentru a obţine rezultatele dorite pentru pacienţi, având în vedere că dentiștii poartă responsabilitatea principală.

DOMENIU DE APLICARE

DEFINIŢII

Această Declaraţie de Politică definește calitatea în stomatologie și evidenţiază componentele cheie pentru respectarea standardelor de calitate și importanţa ciclurilor continue de îmbunătăţire a calităţii pentru a spori rezultatele pentru pacienţi, rolurile pe care le joacă dentiștii și organizaţiile dentare și strategiile pentru aplicaţiile pragmatice de îmbunătăţire a calităţii în stomatologie. Calitate în stomatologie Un proces iterativ care implică profesioniștii în domeniul stomatologic, pacienţii și alte părţi interesate să dezvolte și să menţină obiective și măsuri pentru a obţine rezultate optime în domeniul sănătăţii. Ciclu de îmbunătăţire continuă a calităţii Planificarea periodică, executarea, măsurarea, interpretarea, evaluarea și apoi acţionarea asupra rezultatelor. Rezultate Un rezultat măsurat al unui sistem de livrare a îngrijirii medicale.

PRINCIPII

• Îmbunătăţirea calităţii în stomatologie este o aspiraţie universală. • Siguranţa și transparenţa calităţii sunt inseparabile. • Calitatea este influenţată de contextul politic, etic, social și economic și, ca atare, impunerea unui set universal de standarde nu este întotdeauna adecvată. • Îmbunătăţirea calităţii este responsabilitatea colectivă a multor grupuri de părţi interesate, care trebuie să comunice și să lucreze în mod transparent și colaborativ. • Îmbunătăţirea calităţii ar trebui să reflecte cele mai bune dovezi disponibile aplicate în conformitate cu expertiza clinicienilor și așteptările pacientului. • O înţelegere globală a calităţii, împreună cu procesele deschise, ar încuraja învăţarea partajată și construirea unei baze de cunoștinţe pentru îmbunătăţirea calităţii. • Îmbunătăţirea calităţii necesită cheltuieli de resurse, de exemplu, intelectuale, educaţionale, de cercetare, financiare și de timp. • Adoptarea unui ciclu continuu de îmbunătăţire a calităţii va duce la obţinerea unor rezultate de sănătate mai bune și mai rentabile pentru pacienţi. • Managementul calităţii trebuie să fie o componentă integrală a educaţiei și formării dentare. 40

PAGINA FDI POLITICĂ FDI și membrii săi: • Promovează recunoașterea importanţei calităţii în stomatologie pentru o mai bună sănătate, inclusiv sănătatea orală la nivel mondial. • Încurajează și facilitează educaţia, cercetarea, avansul politicilor și alocarea resurselor pentru a promova și îmbunătăţi calitatea stomatologiei pentru indivizi, comunităţi și populaţii. • Dezvoltă reţele de colaborare profesională și se consultă în legătură cu calitatea în stomatologie cu organizaţiile naţionale și internaţionale și părţile interesate. • Promovează relaţiile de calitate între organizaţiile care reglementează profesia stomatologică la nivel naţional cu organizaţiile naţionale și internaţionale. • Promovează și desfășoară activităţi legate de calitate în cadrul întâlnirilor și congreselor la nivel mondial și naţional și prin intermediul paginilor web și publicaţiilor acestora. • Menţin politici, îndrumări și instrumente actuale privind calitatea pentru practica stomatologică, inclusiv activităţile internaţionale dominante privind elaborarea unui set de instrumente de îmbunătăţire a calităţii. • Promovează includerea competenţelor cu privire la calitate ca parte a întregii game de educaţie și formare dentară. • Recunosc importanţa centrală a relaţiei dentist-pacient în îmbunătăţirea calităţii. • Promovează implementarea ciclurilor continue de îmbunătăţire a calităţii în practicile dentare. • Promovează cercetarea pentru a sprijini dezvoltarea unor metode mai bune pentru evaluarea și menţinerea sănătăţii orale

CUVINTE CHEIE

DECLARAŢIE DE RENUNŢARE

Calitate, Siguranţă, Transparenţă, Rezultatele Sănătăţii, Îmbunătăţirea Calităţii, Management, Educaţie Informaţiile din această Declaraţie de Politică s-au bazat pe cele mai bune dovezi știinţifice disponibile la momentul respectiv. Aceasta poate fi interpretată astfel încât să reflecte sensibilităţile culturale și constrângerile socio-economice predominante. LECTURI SUPLIMENTARE • FDI Federaţia Dentară Internaţională. Quality in Dentistry Working Group [Calitate în grupul de lucru pentru stomatologie], Documentul despre calitate în stomatologie, 2015. • Plan Do Study Act PDSA [Planifică Fă Studiază Acţionează PDSA] Deming, W.E. 1993. Noua economie. MIT Press. Cambridge, MA. pagina 135 • FDI Federaţia Dentară Internaţională. Policy Statement on Evidence–Based Dentistry (EBD) [Declaraţia de politică privind stomatologia bazată pe dovezi (SBD)], 2016. • Instrumentul de autoevaluare pentru calitate în practica dentară (aprilie 2016 FDI-ERO). (http://erodental.org/publication/resolution, accesat la __ __ 2017). • Institutul de Medicină. Crossing the quality chasm. A new health system for the 20th century [Traversând prăpastia calităţii. Un nou sistem de sănătate pentru secolul XX]. Washington, DC: Academia Naţională de Știinţe, 2003.

VÂND URGENT dotare completă cabinet stomatologic: 1

Unit dentar SWIDENT

Pompă aspirație chirurgicală 4Tek

Compresor fără ulei

Autoclav Delta NT50

(piese elvețiene asamblate în Italia)

(Tecno-Gaz -Italia)

(Eurocompress)

(Tecno-Gaz -Italia)

Unitul are la pupitrul medicului micromotor, piesă unghi și turbină W&H, aparat detartraj cu ultrasunete și spray aer-apă. Una din cele două ieșiri pentru turbină este cu fibră optică. Postul asistentei are aspirație normală și chirurgicală și o lampă foto Mectron (USA).

Preţ vânzare = 7.500 euro Bonus se oferă: Dedurizator apa Tecno-Gaz -Italia, instrumentar, freze, ace, mobilierul din cabinet și tot stocul de materiale. Relații la telefon: 0721 351 888

28 Ani DENTALIFE / VIAŢA STOMATOLOGICĂ / NR. 01 / 2018

Oferta SPECIALA DDI AUTOCLAV CLASA B 23 LITRI + DISTILATOR 1L + SIGILATOR

Autoclav 23 litri clasa B cu USB si program de lichide 10

ź ź ź

F R 10 IXE ATE 98 a le i

ź ź ź

Complet automat cu cicluri de sterilizare pre-programate. Camera si usa din otel inoxidabil, cu finisaj de electro-lustru. Sistem de control de mare precizie pentru rezultate perfecte de sterilizare. Interfata usoara pentru utilizator. Ecran LCD, afiseaza in continuu informatia despre procesul ciclurilor. Rezervor de apa tip deschis, aceasta caracteristica face mai usoara umplerea cu apa si curatarea rezervorului. Imprimanta incorporata. Dispozitive de siguranta: disjunctor, scurt-circuite termice, valvula de siguranta, micro intrerupator pentru controlul starii usii, termostat pentru rezistentele de incalzire in generatorul de abur, termostat pentru rezistentele de incalzire din camera, auto nivelare a sistemului hidraulic, blocare a usii. GRATUIT: distilator 1 litru si sigilator. ,00

Pret lista: 16.105 lei Pret

,00

9.990 lei

fara rate

KAVO OP 2D Ortopantomograf direct digital

F 72 IXE ATE 70 a le i

• Echipament direct digital panoramic cu tehnologia VShape-Beam pentru imagistica de calitate superioara. • 5 puncte stabile de pozitionare a pacientului pentru mai putine artefacte in miscare. • Programe: panoramic standard, panoramic copil, articulatii temporo-mandibulare gura inchisa sau deschisa si program pentru bitewing. • Panou de operare touchscreen de 14,48 cm • Generator DC 60-81 kV • Intensitate: 6-12 mA • 2 ani garantie

Pret lista Pret

,00

142.940 lei

78.500

fara rate

Pret fara rate

22.955 12

SuperVu Galilean 3.0x. Distanta de lucru 34 cm.

,00

3.700 lei

VDW GOLD RECIPROC Motor endo cu apex locator Setari pre-programabile ale cuplului si vitezei de rotatie pentru toate sistemele de ace rotative NiTi. ,00

,00 3.120 lei

Pret lista Pret fara rate

13.759 lei

lei

,00 lei

F R 14 IX AT 90 E a E le i

F R 99 IXE ATE 5 a le i

LUPE BINOCULARE SUPERVU GALILEAN CU CAPELINA

Preturile sunt exprimate in LEI si includ valoarea TVA de 19%.

4 dimensiuni de placi imagine. Soft de utilizare inclus. Dimeniuni reduse, doar 4 kg. Rezolutie: 17 lp/mm. 4 placi in kitul de achizitie.

,00

Include piesa cot SIRONA 6:1 si un kit de consumabile.

PROMO

KAVO Scan eXam One Scaner digital cu placi imagine

Pret lista: 43.715

Pret

2 ANI GARANTIE

,00 lei

F RA 54 IXE TE 6 a le i

Pret lista:

F R 20 IXE ATE 50 a le i

Fiziodispenser ExpertSurg LUX INTRA LUX S600 LED, turatie 0-40.000 rpm; cuplu maxim minim: 5,5Ncm (0-12.000 rpm); 5,5-1,5Ncm (12.000-40.000 rpm). Bonus piesa contraunghi chirurgicala Surgmatic S201L cu F.O. si 10 linii de irigare. ,00

,00 10.990 lei

Pret lista 27.425 Pret

fara rate

lei

,00 lei

16.490

Oferta este valabila, in SC Derom Dental Int'l SRL Informatiile despre articole si La unele articole, pot interveni Transport gratuit la comenzi limita stocului disponibil, este autorizata la ANSPDCP preturi sunt prezentate sub modificari de pret, datorate unor cu valoare de peste 300 RON pana la data de 30.04.2018 cu numarul 5029/2007. rezerva erorilor de tipar. aspecte neimputabile noua. si cu greutatea sub 3 kg.

www.ddi.ro

DEROM DENTAL INTERNATIONAL SRL

DENTALIFE / VIAŢA STOMATOLOGICĂ / NR. 01 / 2018

Str. Prof. I. Inculet nr. 3, 700720 - Iasi Tel: 0232/225.276, 0332/401.335 Fax: 0232/211.448, e-mail: mail@ddi.ro

derom dental international 43

PAGINI JURIDICE

DENTALIFE / VIAลขA STOMATOLOGICฤ / NR. 01 / 2018

Prezentul articol reia o temă de interes în demersul de a informa medicii dentiști cititori ai revistei asupra alternativei de a rezolva eventuale dispute din sfera profesiei prin procedura medierii, în temeiul L. nr. 192 / 2006 privind medierea și organizarea profesiei de mediator, cu modificările și completările ulterioare. Sunt evidenţiate noutăţile în domeniu, lacunele legii, dar și aspecte procedurale specifice medierii. În calitate de mediator, autoarea articolului recomandă medierea, având în vedere atât avantajele procedurii, cât și experienţa personaă de a fi mediat cu succes dispute din domeniul medical în relaţia medic-pacient, evitând litigii de malpraxis. Pentru că AMSPPR dorește să sprijine profesia de medic dentist și din punct de vedere al conformării de legalitate, vă invităm să ne adresaţi întrebările dvs. pe teme de management juridic medical pe adresa de email: lucianamihai@gmail.com.

Av. Luciana Mihai

Reiteraţie pentru mediere în dispute de malpraxis Medierea este o formă alternativă de rezolvare a conflictelor în care o terţă persoană, mediatorul, asistă părţile implicate în dispută sau negociere pentru ca acestea să ajungă la rezolvarea conflictului în modul acceptat de ele însele prin acord reciproc. Noţiunea de formă alternativă aparţine conceptului mai larg de ADR – Alternative Dispute Resolution și are ca obiectiv principal obţinerea unei soluţii reciproc avantajoasă pentru părţile implicate în conflict out of court – fără a susţine un proces în faţa instanţelor de judecată. Prin însăşi natura finalităţii procesului de mediere, redată formal prin sintagma win – win, în opoziţie cu formula clasică specifică unei proceduri judiciare win – loss, medierea reprezintă o formă de justiţie restaurativă, în sensul că scopul procedurii este acela de a readuce echilibrul perturbat de conflict, de a reface relaţiile interumane printr-o soluţie mai degrabă compensatorie decât de penalizare a celui care a încălcat o normă legală sau de orice natură. Spre deosebire de justiţie care, cel puţin la nivelul percepţiei maselor, se raportează la dreptate și pe cale de consecinţă dintr-un proces judecătorul alege un învins care își primește pedeapsa și un învingător în favoarea căruia se pronunţă o soluţie reparatorie, medierea vizează în primul rând resursele umane și relaţiile interumane. Altel spus, medierea salvează energia umană care se consumă într-un conflict judiciar după mecanismul susţinerii unui război. La final părţile implicate, învins ori învingător, rămân cu pagube, cu resurse de energie irosite, cu urme constituite în mod iremediabil și într-o permanentă remanenţă de antipatie. Așadar, în comparaţie cu justiţia care trebuie să împartă dreptatea (eventual pe principiul fiat justitia, pereat mundus), rolul medierii este acela de a fixa, a îndrepta aranjamentele formale ale partenerilor prin care dau for46

ma activităţii şi raporturilor lor obligaţionale, ceea ce reprezintă un aspect determinant în menţinerea ordinii de drept și în longevitatea relaţiilor interumane. Originară din SUA, medierea s-a impus şi pe plan european ca alternativă de rezolvare a disputelor de natură civilă şi comercială, prin caracterul său pragmatic, dinamic şi eficient. În dorinţa de a-și asuma și însuși valori europene, România a adoptat instituţia medierii, cel puţin la nivel declarativ, încă din 2006, de când avem și prima lege în domeniu - Legea nr. 192/2006 privind medierea și organizarea profesiei de mediator. În urmă cu 10 ani, în 2008 au fost autorizaţi de către Consiliul de mediere și primii mediatori români (printre care și subsemnata). În prezent procedura medierii este realmente funcţională și aplicabilă dacă părţile sau cel puţin una dintre părţi o iniţiază. Partea care dorește să recurgă la mediere pentru rezolvarea conflictului se adresează unui mediator autorizat, persoană neutră și imparţială, pentru a invita toate părţile implicate să participe la mediere, întreaga procedură fiind confidenţială. De esenţa procedurii medierii este capacitatea mediatorului de a reorienta părţile una către alta, nu prin a le impune reguli, ci pentru a le ajuta să înţeleagă propria lor situaţie, astfel încât ele însele să decidă asupra acesteia. Se poate afirma că pentru părţile raportului juridic din care s-a născut conflictul, medierea, ca proces, este oportunitatea de a găsi soluţii la problemele lor pe temeiul colaborării şi înţelegerii mutuale şi constructive, astfel încât ele însele să contribuie la stingerea conflictului. Esenţial este că medierea poate aduce o soluţie extrajudiciară economică şi rapidă litigiilor în materie civilă şi comercială (între profesioniști sau în care sunt implicaţi

profesioniști, inclusiv medici) prin intermediul procedurilor flexibile, adaptate părţilor. În urma medierii, părţile adoptă un acord tranzacţional, acordul de mediere, un veritabil contract, susceptibil de a fi executat în mod voluntar, iar părţile pot păstra o relaţie amiabilă şi durabilă. Malpraxisul medical astfel cum este definit de L. nr. 95 / 2006, legea privind reforma în domeniul sănătăţii, republicată, cu modificările și completările ulterioare, poate face și chiar trebuie să facă obiectul medierii. Potrivit legii, malpraxisul este definit ca fiind eroarea profesională săvârșită în exercitarea actului medical, în speţă medico-dentar, generatoare de prejudicii asupra pacientului, implicând răspunderea civilă a personalului medical, în speţă a medicului dentist și a furnizorului de servicii medicale, în speţă cabinetul. Personalul medical răspunde civil pentru prejudiciile produse din eroare, care includ și neglijenţa, imprudenţa sau cunoștiinţe medicale insuficiente în exercitarea profesiunii, prin acte individuale în cadrul procedurilor de prevenţie, diagnostic sau tratament. Personalul medical răspunde civil și pentru prejudiciile care decurg din nerespectarea reglementărilor legale privind confidenţialitatea, consimţământul informat și obligativitatea acordării asistenţei medicale. Personalul medical răspunde și pentru prejudiciile produse în exercitarea profesiei atunci când medicul își depășeste limitele competenţei. Cum deja a fost semnat un protocol de colaborare între Consiliul de Mediere și Asociaţia „Colegiul pacienţilor” s-a dat semnalul că la nivel social există disponobilitatea necesară pentru a se apela la mediere în cazuri de malpraxis. În urma acestui protocol, persoanele care se consideră subiect al unui act de malpraxis pot solicita soluţionarea cazului prin mediere. Ar fi de interes în acest sens și un protocol cu reprezentanţi ai lumii medicale. Realitatea de astăzi confirmă ceea ce am afirmat în articole anterioare, și anume că medierea poate aduce o soluţie extrajudiciară economică şi rapidă în domeniul litigiilor de malpraxis. Apreciem că obiectivul de a rezolva conflicte în afara curţilor de justiţie ţine de esenţa activităţii de furnizor de servicii, cu atât mai mult în domeniul medical, unde pacienţii mulţumiţi sunt adevăraţi formatori de clientelă și bună reputaţie pentru medici. Managementul conflictului presupune reguli aparte în acest domeniu având în vedere natura specifică a categoriei de clienţi – pacienţi, beneficiari ai serviciilor de sănătate, de la simpla igienă orală până la intervenţii chirurgicale extrem de complexe, deopotrivă toţi așteptând de la medicul - furnizor de servicii să le aducă binele, mai binele, foarte binele. Și totodată așteaptă alinarea, fiorul de empatie pe care medicul trebuie să îl emane odată cu propunerea soluţiei terapeutice. În acest proces interuman extrem de sensibil și subtil conflictul poate să apară oricând și aproape din orice tocmai pentru că pacienţii au multe așteptări de la medicii lor și de cele mai multe ori uită că medicii, indiferent de speDENTALIFE / VIAŢA STOMATOLOGICĂ / NR. 01 / 2018

PAGINI JURIDICE

cialitate, sunt oameni. Iar oamenii, oricât de bine instruiţi sunt, pot greși. A preveni apariţia conflictului în raportul medic-pacient este un deziderat important, scop în care sunt adoptate ghiduri de practică, protocoale interne, ori se completează cu rigurozitate documente medicale precum fișa pacientului și consimţământul informat al pacientului. Dar nimic nu îl poate pune pe medic la adăpost de conflict, cel puţin în ceea ce privește relaţia umană medic-pacient. Orice conflict trebuie mediat pentru a remedia probleme, pentru a restabili relaţia bazată pe încredere. Dialogul prin intermediul avocaţilor nu va aduce niciun beneficiu în acest scop. Din contră, nici medicul, nici pacientul nu va dori să mai aibă de-a face unul cu altul indiferent de suma dată, respectiv primită. A media conflictul presupune ca medicul acuzat să participe efectiv la dialog cu pacientul acuzator. Chiar dacă au fost respectate toate procedurile medicale, chiar dacă în mod obiectiv un medic nu a comis nicio eroare în sensul legal al noţiunii de malpraxis, dialogul cu pacientul într-un cadru specializat și mai ales confidenţial este singurul care aduce soluţia win-win pentru ambele părţi. Din această perspectivă reiterez tuturor medicilor ca atunci când un pacient nemulţumit va adresa invitaţia la mediere să se gândească de două ori înainte de a refuza să ia parte la această procedură, reală oportunitate de dialog cu potenţial surprinzător în a găsi soluţii. La fel de bine poate fi chiar medicul cel care face primul pas spre mediere în orice fel de dispută legată de actul medical propriu-zis sau în legătură cu managementul cabinetului stomatologic pe care îl conduce. Uneori litigiile de malpraxis sfârșesc prin decizia instanţei de a absolvi medicul de orice vină dar după câţiva ani în care dincolo de consumul de bani și energie buna reputaţie profesională a fost atât de profund afectată încât rezultatul final nici nu mai este așteptat. Iar pacientul nu va fi niciodată convins prin sentinţe judecătorești că medicul este nevinovat. Pacientul va continua să sufere, să simtă frustrare pentru că nu i s-a dat dreptate și va alimenta alte fluxuri negative împotriva medicului. Alţi șapte pacienţi îl vor ocoli dacă nu și denigra. Medierea este soluţia în domeniul medical tocmai pentru că este singura care poate salva relaţia interumană. Medierea oferă singura posibilitate ca doi oameni care se scuză și se acuză să își vorbească, să își explice unul altuia frustrările, să își ofere motivaţii, să își ceară scuze, să își mai acorde o șansă. Desigur că medicul plătește pentru greșeli ca și în instanţă, dar nu neapărat în același cuantum și nu cu 47

aceleași pierderi colaterale de timp, bani, energie și mai ales fără costuri de imagine, pentru că medierea este confidenţială. Înţelegerea poate fi știută numai de către părţi, mediator și asigurator. În plus, natura umană este complexă și se întâmplă fie ca pacientul să solicite de fapt scuze pentru o abordare prea puţin umană a problemei sale, fie să solicite în continuare serviciile aceluiaș medic (și nu neapărat pro bono!). Nu întotdeauna un conflict bazat pe o acuză de malpraxis atrage o notă pecuniară. Experienţa mi-a arătat că există și situaţii în care pacientul are nevoie ca medicul să îi arate respect și empatie mai presus de compensări materiale. Odată deschisă calea dialogului real, autentic între cei doi, medic și pacient, apar soluţii inovatoare, pe măsura nevoilor celor care le generează prin implicarea în acest dialog. Totuși în majoritatea cazurilor accentul este pus de pacient pe acoperirea prejudiciului pretins prin plata unei sume de bani. Ceea ce face ca soluţia de a rezolva conflictele de malpraxis prin mediere să fie în strânsă conexiune cu asigurarea de malpraxis a medicului. Încheierea unei asigurări de malpraxis nu este doar o obligaţie legală pentru medicul dentist, ci este o formă de protecţie juridică a medicului, dar şi a pacientului, cu real potenţial de instrument juridic de comunicare. Medicul, în calitate de asigurat, este protejat patrimonial prin încheierea contractului de asigurare iar pacientul prejudiciat are siguranţa exigibilităţii sumei acordate cu titlu de daune. Aşadar, pentru un medic stomatolog încheierea unei poliţe de asigurare de malpraxis nu este un act pur formal şi lipsit de consecinţe juridice. Din contră, este un act juridic de protecţie personală, atât profesional, cât şi patrimonial şi de protecţie a propriilor pacienţi. Contractul de asigurare trebuie să răspundă unor cerinţe minimale, precum: • practica sa medicală să fie conformă cu competenţele oferite de titlul profesional pe care îl deţine și să corespundă tipului de asigurare pe care o încheie; • suma - limită acoperită de asigurare (impusă în cuantum de 37 000 euro pentru medicii dentiști care au contract cu casele de asigurări de sănătate) să acopere eventualitatea de litigii multiple, nu doar un caz de malpraxis pe an; • în plata daunelor acoperite de asigurator să fie incluse și daune morale, nu numai daune materiale; • clauza care prevede ca asigurarea să opereze indiferent de momentul formulării acuzaţiei de malpraxis; • clauza de răspundere a asiguratorului în situaţia unei înţelegeri amiabile sau prin procedura medierii, în condiţii de lege ferenda. În cazul în care contractul de asigurare răspunde acestor cerinţe minimale medicul dentist trebuie să îl și folosească în eventualitatea producerii unui incident de malpraxis.

Aceasta presupune ca medicul: • să înștiinţeze în scris asiguratorul despre existenţa unei acţiuni în despăgubire în termen de 3 zile lu-

PAGINI JURIDICE crătoare de la data la care a luat cunoștiinţă despre această acţiune, care poate însemna orice acuzaţie de malpraxis care i s-a adus la cunoștiinţă; • să remită o copie a poliţei sale de asigurare autorităţii în faţa căreia pacientul a formulat acuzaţia de malpraxis, respectiv cererea de despăgubire; • să ceară asiguratorului să plătească despăgubirile stabilite pe cale amiabilă, dacă este cazul. În prezent, art. 673 alin. (1) din L. nr. 95 / 2006 republicată, cu modificările și completările ulterioare, prevede că despăgubirile se pot stabili și pe cale amiabilă, sau în urma procedurii de mediere, în cazurile în care rezultă cu certitudine răspunderea civilă a asiguratului. Sintagma din lege rezultă cu certitudine răspunderea civilă a asiguratului este în prezent o piedică în calea rezolvării conflictelor de malpraxis prin mediere pentru că medicii se tem să recunoască o eventuală culpă pentru a evita consecinţe prejudiciabile în cazul în care medierea ar eșua. Din acest considerent apreciem că, de lege ferenda, trebuie să fie înlăturată această condiţie strictă din lege și să se permită încheierea acordului de mediere în condiţiile pe care le agreează de comun acord cele trei părţi implicate: pacient, medic și asigurator. În acest scop asiguratorii ar putea percepe tarife suplimentare pentru încheierea poliţelor de malpraxis cu clauză de mediere. În contextul celor prezentate mai sus, subliniem rezolvarea incidentului pe cale extrajudiciară, prin mediere, pentru a evita escaladarea unui conflict care odată externalizat instanţei de judecată nu se poate finaliza niciodată cu o situaţie win - win medic - pacient, chiar dacă întregul prejudiciu ar fi acoperit de poliţă și achitat de asigurator, nu de către medic. Informarea medicului asupra aspectelor care constituie cadrul legal al relaţiei medic - pacient și respectarea cadrului legal în mod constant în practica curentă, prin instituirea de proceduri conforme standardului de legalitate, cu utilizarea instrumentelor juridice de comunicare, asigură atât gestionarea corectă a riscului de malpraxis dar și comunicarea eficientă cu pacientul. În situaţia unei dispute de malpraxis reiterez pledoaria pentru mediere, pledez pentru dialog, pledez pentru sănătatea relaţiilor interumane, pledez pentru respect între partenerii actului medical. Astfel de valori stau deopotrivă în puterea oricui, fie medic, fie pacient. Oricare dintre cele două părţi poate apela la mediere, alături de asigurator, în condiţii de confidenţialitate, în prezenţa unui mediator neutru și imparţial, urmând o procedură legală în care soluţia finală aparţine exclusiv părţilor.

Ziua Mondi ala a Sanatatii Orale 20 Martie

AMSPPR alături de FDI și partenerii nostri vă invită să celebraţi cu noi Ziua Mondială a Sănătăţii Orale: • pentru a preveni problemele cavităţii orale, • pentru a ne informa cu privire la modalităţile de prevenire a problemelor cavităţii orale, • pentru a ne bucura de tot ceea ce ne oferă un zâmbet sănătos, • și pentru a înţelege că un zâmbet sănătos = o viaţă mai fericită. 1. Ce este ZMSO? Ziua Mondială a Sănătăţii Orale se serbează pe 20 martie, din iniţiativa Federaţiei Dentare Internaţionale (FDI), pentru a celebra beneficiile unei guri sănătoase și pentru a sublinia importanţa igienei orale în vederea scăderii incidenţei bolilor cavităţii orale. 2. Cine suntem? FDI (Federaţia Dentară Internaţională) este o organizaţie care reprezintă peste 1 milion de medici stomatologi din întreaga lume, dezvoltă programe educaţionale de profil, conferinţe, este vocea internaţională a membrilor săi și susţine asociaţiile membre, cum este și cazul nostru, Asociaţia Medicilor Stomatologi cu Practică Privată din România (AMSPPR). AMSPPR este o asociaţie profesională non-profit care promovează și reprezintă interesul medicilor stomatologi din România în exercitarea în mod liber a profesiunii medicale în sistem privat.

3. De ce? Sărbătorim ZMSO pentru că: • 90% din oameni vor avea de-a lungul vieţii probleme cu cavitatea bucală și considerăm că prin acţiunea noastră putem face ca această cifră să scadă; • Între 60-90% din școlari au carii; • În majoritatea ţărilor, cancerul oral apare o incidenţă între 1-10 din 100000; • Riscul de a dezvolta o formă de cancer oral este de 15 ori mai mare când este asociat cu consumul de tutun și alcool; • Durerile de dinţi sunt motivul numărul 1 de absenteism din multe școli; • Consumul zahărului este cel mai mare factor de risc pentru caria dentară și dezvoltarea diabetului; • și nu în ulitmul rând - pentru a zâmbi.

4. De ce pe 20 martie? • Deoarece copiii au 20 de dinţi de lapte; • Seniorii /vârstnicii ar trebui sa aiba minim 20 de dinţi la sfârșitul vieţii; • Dacă punem luna înaintea zilei, rezultatul este 3/20, deci 32 de dinţi cu 0 carii. 5. Cum sărbătorim? Mănâncă, râde, sărută, periează, fluieră, clătește - pentru o gură sănătoasă. Acestea sunt devizele noastre pentru anul 2018.

JOI

29 MARTIE 201 8 ora 20:00