Boletín "Vive" (Edición especial 2012) by Amtac Ac

INDICE GENERAL EDITORIAL: .......................................................................................................................................................................... 1 MEANING-BREAKING, MEANING-MAKING .......................................................................................................................... 2 APORTES DEL CONSTRUCTIVISMO COGNITIVO POSTRACIONALISTA ................................................................................. 18 DUELO EN LAS PAREJAS: UN MODELO DE AYUDA.............................................................................................................. 36 EL PAPEL DE LA FAMILIA COMO CUIDADOR Y EL MANEJO DE SUS DUELO ........................................................................ 45 ABORDAJE DEL SUFRIMIENTO EN CUIDADOS PALIATIVOS ................................................................................................. 54

EDITORIAL: En noviembre de 2011 la Asociación Mexicana de Tanatología, A.C. cumplió 23 años celebrándolo con un Foro Internacional “Una vida plena, una muerte con sentido”, teniéndo la oportunidad de que expertos en el campo de la tanatología participaran con importantes aportaciones, entre las que destacamos la de el Dr. Robert Neimeyer, que nos dejó grandes enseñanzas ante duelos difíciles, aprendiendo de las pérdidas, también el Psic. Marco Antonio Campos de Chile que participó por 2ª vez ilustrándonos con información muy interesante. De México participaron profesores como el Dr. Mario Zumaya, el Psic. Ricardo Domínguez Camargo la Psic. Angelina Pacheco de Barreiro y el Dr. Felipe Martínez Arronte presentándonos sus trabajos con la finalidad de difundir la tanatología. Se hizo un compromiso con nuestros amigos los profesores extranjeros que se publicaran las conferencias de dicho Foro y por este medio lo estamos haciendo en nuestro boletín “Vive” que en esta ocasión es un boletín especial con motivo ya de nuestros 24 años de trabajo. Esta publicación se enviará a los socios de la Asociación Mexicana de Tanatología e instituciones que tienen interés en la tanatología tanto en México como en algunos otros países. Estamos seguros que todas estas experiencias que son fruto de un gran trabajo que han venido desarrollando estos expertos en el campo de la tanatología nos enriquecerán en nuestra vida diaria y en el acompañamiento de los pacientes y sus familiares. El boletín “Vive” que se ha venido publicando periódicamente y que sirve de medio para enviar información a nuestros miembros y a los interesados en el campo de la tanatología en esta ocasión tiene una doble importancia: las aportaciones de profesores internacionales con gran reconocimiento mundial agradeciéndoles sus esfuerzos por participar con nosotros, así como también nuestros colegas compatriotas que nos entregaron sus trabajos para poderlos compartir con todos ustedes y con otras profesionales interesados en la tanatología de diversas partes del mundo.

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MEANING-BREAKING, MEANING-MAKING

Grief Therapy as Narrative Reconstruction Robert A. Neimeyer, Ph.D. Department of Psychology The University of Memphis Memphis, TN 38152

Case Study: Margaret’s Mourning Small group reflections •

What facets of Margaret’s experience deserve therapeutic attention?

•

Which of these factors are distinctive to loss, and which are commonly associated with other causes of psychological distress?

Theoretical frameworks for grief therapy

A. Attachment theory (Bowlby)

1. Human beings have evolved as social beings whose extended dependency on caregivers primes us for deeply rooted attachment bonds, not only in infancy, but also throughout our lives. 2. Basic attachment phenomena are observed in other species, especially mammals, and particularly other primates. 3. The attachment behavioral system serves two primary functions: a. A safe haven at times of threat b. A secure base for exploring the world 4. Securely attached children tend to develop working models of relationships in which others are viewed as available and dependable, and the self is viewed as resourceful and resilient. 5. Insecurely attached children (e.g., those with anxious, ambivalent attachments, often as a response to parental undependability, loss, neglect or abuse) tend to develop working models of relationships as precarious or dangerous, and corresponding patterns of dependency or compulsive selfreliance.

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6. Disruption of attachment in later life through the loss of a securityenhancing relationship through death arouses separation distress, which triggers characteristic symptoms of grief: a. Shock & denial b. Yearning, protest c. Depression d. Acceptance/recovery 7. Type of response to separation distress will depend on dominant attachment style.

B. Two-track Model of Bereavement (Rubin)

1. adaptation to bereavement proceeds along two tracks simultaneously: a. Biospychosocial track: psychological symptomatology (anxiety, depression), somatic concerns, family relationships, self-esteem, work b. Relationship to deceased: imagery, memory, positive and negative affect re deceased, preoccupation with the loss, idealization, conflict, attachment issues, memorial practices 2. Disorders and difficulties unique to grief occur mainly on this neglected second track.

C. Attachment style, Complications & the Dual Process Model

(Stroebe & Schut) 1. In the everyday course of coping with bereavement, people oscillate between the loss orientation (struggling with the â&#x20AC;&#x153;grief workâ&#x20AC;? of sorting through troubling feelings and relocating the deceased in their lives) and the restoration orientation (engaging necessary instrumental tasks and experimenting with new life roles) 2. Grief represents a form of separation distress following disruption of significant attachment through death (Bowlby), through which people with different attachment styles may respond differently in the DPM:

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Secure attachment: relocate deceased and reconstruct postbereavement identity, successfully negotiating both lossoriented and restoration-oriented coping

•

Insecure and dependent attachment: preoccupied with deceased, stuck in loss orientation, low self esteem, little movement toward restoration

•

Dismissing, avoidant attachment: fast restoration, high self esteem, diminished value of other, minimal loss

•

Fearful, disorganized attachment (esp. in context of childhood abuse): disturbance of oscillation, hard reformulating coherent self narrative

3. Insufficient empathic attunement in childhood compromises maturation of brain centers associated with emotion regulation, complicating construction of a coherent self-representation (Schore)

From Principles to Practice: A Complicated Bereavement

• •

Which of Margaret’s symptoms or complaints reflect separation distress stemming from a ruptured attachment to her husband? What basic attachment style might she display, and what could this lead us to expect about her movement through grief?

D. Meaning Reconstruction and Loss (Neimeyer and others)

1. Human beings are characterized not only by attachment phenomena shared with other social animals, but also by highly evolved symbolic activity that permits: a. elaborate meaning attribution to events b. hypothetical “as if” thinking; counterfactual thinking c. object constancy, i.e., the ability to imagine something that is no longer physically visible or present d. long-range memory and anticipation, allowing us to live in the past and future as well as the present e. self reference; the capacity to take ourselves as objects of attention f. distinctively human emotions such as pride and guilt g. empathic attunement; the ability to envision the states of mind of others AMTAC | Insurgentes Sur #1160, 3er Piso, Col. Del Valle. 55.75.59.95 y 96 www.tanatologia-amtac.com Facebook: www.facebook.com/tanatologiamex Twitter: @tanatologiamex Email: info@tanatologia-amtac.com

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2. These capacities give rise to the distinctive human tendency to formulate events in narrative terms, giving them meaning and continuity, so that life is more than a series of random events. 3. Definition of the Self-narrative: “an overarching cognitive-affectivebehavioral structure that organizes the ‘micro-narratives’ of everyday life into a ‘macro-narrative’ that consolidates our self-understanding, establishes our characteristic range of emotions and goals, and guides our performance on the stage of the social world” (Neimeyer, 2006) 4. Narrative: a. arises from personal attempts to “emplot” events in terms of personally important themes to achieve self-continuity over time b. is sustained and transformed by the telling and retelling of stories in the presence of responsive others c. draws on culturally available themes and beliefs of a secular or spiritual kind 5. Self narratives can be disrupted when: a. we encounter life events that are fundamentally incompatible with their plot structure, as in violent or untimely loss b. events contradict basic life themes, calling into question our assumptive world (Janoff-Bulman) that life is fair or predictable, that the universe is benevolent, that people are trustworthy, that we are capable 6. The need to integrate losses into a coherent self-narrative generates a search for meaning, which can take the form of either: a. assimilation: fitting experience into existing meaning system or self narrative b. accommodation: transforming meaning system or self narrative to more adequately make sense of experience From Principles to Practice: Survivors of Suicide

• •

In what ways did the tragic death of Christine trigger a crisis of meaning for Tricia and Scott? Are there any signals of how they are attempting to assimilate or accommodate it into their meaning structures?

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II.

Strategies for grief therapy: From models to methods

A. Find or create new meaning in the life of the survivor, as well as the death of the loved one.

1. Relationships with intimate others provide a repository of shared memory (Kundera), and their loss undermines our self-narrative, and with it, our identity. Grieving therefore entails “relearning the self”, as well as “relearning the world” (Attig). 2. Identity reconstruction in the wake of loss: Qualitative study by Neimeyer in Israel Journal of Psychiatry 3. Therapeutic techniques: Loss characterization, dialogue with self

B. Seek strands of continuity in the relationship to the deceased, as well as points of transition.

1. Maintaining thematic integrity of our self-narrative implies cultivating a continuing bond (CB) with the lost loved one (Silverman, Klass), rather than “saying goodbye” or seeking “closure.” 2. Keeping the connection: Field & Friedrichs studied 30 widows at four months and two years post-loss, signaling each to record CB manifestations and positive and negative mood 4 times per day for two weeks. Results: Negative mood and CB associated across individuals in both groups, but within individuals, higher CB associated with more positive mood for later, but not early widows. 3. Therapeutic techniques: Life imprint, biographies of deceased or relationship, linking objects, lifelines Clinician’s Toolbox: Life Imprint (Vickio, with modifications by Neimeyer)

In a sense, we are all “pastiche personalities,” reflecting bits and pieces of the many people whose characteristics and values we have unconsciously assimilated into our own sense of identity. This “inheritance” transcends genetics, as we can be powerfully or subtly shaped not only by parents, but also by mentors, friends, siblings, or even children we have loved and lost. Nor are these life imprints always positive: at times, we can trace our self-criticism, distrust, fears, and emotional distance to once influential relationships that are now with us only internally. Take a few moments privately to trace the imprint of an important figure in your life, and then, at your discretion, discuss your observations with a partner. AMTAC | Insurgentes Sur #1160, 3er Piso, Col. Del Valle. 55.75.59.95 y 96 www.tanatologia-amtac.com Facebook: www.facebook.com/tanatologiamex Twitter: @tanatologiamex Email: info@tanatologia-amtac.com

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The person whose imprint I want to trace is: This person has had the following impact on: My mannerisms or gestures: My ways of speaking and communicating: My work and pastime activities: My feelings about myself and others: My basic personality: My values and beliefs: The imprints I would most like to affirm and develop are: The imprints I would most like to relinquish or change are:

C. Attend to tacit and preverbal, as well as explicit and articulate meanings.

1. Cognitive accounts are often simplistic, assuming that meaning making is a logical, verbalizable process. But the “deep structure” of any belief system is in principle tacit, requiring recourse to metaphoric and imagistically rich speech that “stretches” the expressive power of public language. 2. Metaphors and meaning-making: Martin’s research on figurative language in counseling and psychotherapy 3. Therapeutic techniques: Poetry of loss, metaphoric stories, music therapy, art therapy

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Clinician’s Toolbox: Analogical Listening

At a deep level, we know more than we can say, so that grief therapists often must assist a client with the delicate process of meaning symbolization. Ironically, this is sometimes true even when we think we know what our client is saying, as when they are using public language to refer to private feelings associated with the loss. At such moments, it can be helpful to attend to preverbal and often somatic sensed meanings that are unique to that person. With two or more partners, take turns inquiring about a “shared” feeling term associated with loss—perhaps sadness, fear, disorientation, guilt—and inquire about it using “analogical” or metaphoric questions. Forget for the moment about objective situations that trigger it, the history of the feeling, etc., and instead listen for what it feels like, now, for the person. Your goal is not to “solve” the feeling or get the person beyond it, but simply to sense its meaning as fully as possible. Some possible questions to guide you in this process include: • • • • • •

Can you thinkcan of ayou recent time when describing the situation, close your eyesyou forfelt a momentkeenly? and go Without back there, now? What are you aware of when you feel ? If you focus your attention in your body, what do you notice? If you can identify a bodily feeling associated with , where is it located? If it had a shape, form or color, what might it be? Is there a movement, or a clear blocking of movement, associated with ? Can you let it move forward in this direction a bit? What happens? What do you find yourself doing or wanting to do when in touch with this feeling? Are other people aware of how you are responding to it? If so, what do they see? What do you need to do to integrate or understand this feeling more fully? What would “help” with it in some way? What would you need from others in this process? D. Use narrative as a method, as well as a guiding concept, to facilitate affirmation or re-authoring of the self in the wake of loss. 1. Learning the “lessons of loss” is often facilitated by narrative forms of self-exploration and self-expression. Frequently, these can help give voice to a story that is untold, or find a new coherence in a sense of continuity disrupted by profound loss. At other times, reflective writing can represent messages “from ourselves, to ourselves, about ourselves” (Leitner) about what we need now. 2. The “write” stuff: Self expression and healing stories (Pennebaker) 3. Therapeutic techniques: expressive journals, unsent letters, AMTAC | Insurgentes Sur #1160, 3er Piso, Col. Del Valle. 55.75.59.95 y 96 www.tanatologia-amtac.com Facebook: www.facebook.com/tanatologiamex Twitter: @tanatologiamex Email: info@tanatologia-amtac.com

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memory books From Principles to Practice: Writing to Mom

• What suggested the relevance of this exercise to the therapist? • How did doing it change the character of Deborah’s grief and family role?

Clinician’s Toolbox: Guidelines for Therapeutic Journals

• • • • • • • •

Find a private place where you will not be interrupted Focus on one of the more traumatic experiences of your life Write about those aspects that are most difficult to acknowledge Shift between external event and your deepest thoughts and feelings Abandon a concern with grammar and syntax: Write only for yourself Write 20 minutes a day, for at least four days Schedule a “transitional activity” to return to life as usual Have a support person or professional available in case of need

Note: if used as an adjunct to therapy, integrate into session through reading selected passages aloud, rather than the therapist reading between sessions. E. Facilitate the construction of meaning as an interpersonal, as well as personal process.

1. All in the Family (Traylor, Hayslip, Kaminski & York): Studied relationship between family cohesion/communication and grief at 1 and 6 months after death of family member. Found communication and closeness early in bereavement predicted later grief intensity more than grief predicted family functioning: less cohesive, less communicative families suffered more in the long run, irrespective of SES levels. 2. Meaning-making is a highly interactive process (Nadeau): the significance of a loss or a meaningful coincidence can be affirmed or disconfirmed, congruent or discrepant, supported or contested within families and other reference groups. 3. Therapeutic techniques: collective remembering, videography

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III. Process Interventions in the Course of Grief Therapy A. Grief therapy as meaning reconstruction (Neimeyer, 2001).

1. In a constructivist view, grieving entails reaffirming or reconstructing a world of meaning that has been challenged by loss 2. Meaning is both personal and social, implicit and existential, reflective and performative; it is not simply a cognitive process. The articulation, symbolization and renegotiation of meaning are central goals of grief therapy. Clinician’s Toolbox: Process Interventions in Constructivist Grief Therapy

Therapeutic tasks

Complications/obstacles Process interventions

Empathic joining

Protective distancing; agenda setting

Mirroring affect, gestures, vocabulary

Affirming personhood of deceased

Silencing of story

Use of pictures, linking objects; responsive witnessing of biography

Integrating narrative of the loss

Avoidance of painful imagery; traumatic disorganization

Companion in “holding the pain;” using explicit language; moviola

Loosening construing

Remaining controlled, logical

Slowing pace of session; visualization

Articulating affect

Being overwhelmed with undifferentiated emotion

Promoting discrimination of feeling and recognition of implied needs

Symbolizing new meaning

Resorting to familiar, safe story

Focusing on felt sense; metaphoric reconstruction

Exploring pro-symptom position

Unconscious resistance to relinquishing symptoms

Radical questioning; symptom deprivation; incomplete sentences

Appropriating “voice” of the deceased

Relational ambivalence; objectification of other; threat to dialogical self

Chair work; “exchange” of letters; imaginal dialogues

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Validating resilience and growth

Preoccupation with problem-focused therapy

Sharing positive emotion; celebrating sparkling moments and preferred micronarratives

Clinician’s Toolbox: Discursive Strategies in Grief Therapy Discursive Strategies for Grief Therapy

• • • • • • •

Pursue nuances of client’s speech to identify therapeutic tasks Match client’s processing style and deepen emotional exploration Attend to “quality terms” that reveal client’s position vividly Extend frozen metaphors to scaffold vague experience Focus on implicit meanings, promoting self-reflection Seek link between symptoms and their significance Establish a progressive focus that evolves with the session

B. Video demonstration Loss of a Child: Suffering and Significance

Recommended Readings Berger, J. (2006). Music of the soul. New York: Routledge. [Sophisticated and practical discussion of music therapy in end-of-life and bereavement care.] Bonnano, G. A., Wortman, C. B. & Nesse, R. M. (2004). Prospective patterns of resilience and maladjustment during widowhood. Psychology and Aging, 19, 260-271. Buckle, J. & Fleming, S. (2010). Parenting after the death of a child. New York: Routledge. [Clinically relevant discussion of in-depth qualitative study of parents who lose one child, but must actively care for another.] Carr, D., Nesse, R. & Wortman, C. (Eds.) (2006). Spousal bereavement in late life. New York: Springer. [Detailed report of the CLOC study, identifying risk factors, psychological adaptation and social effects in response to loss.] Center for the Advancement of Health (2004). Report on bereavement and grief research. Special Issue of Death Studies, 28, 6. [Official update and analysis of last 20 years of research on bereavement and health, covering such topics as health and mental health outcomes, impact of loss on health care professionals, efficacy of interventions, and a research agenda for the next decade] AMTAC | Insurgentes Sur #1160, 3er Piso, Col. Del Valle. 55.75.59.95 y 96 www.tanatologia-amtac.com Facebook: www.facebook.com/tanatologiamex Twitter: @tanatologiamex Email: info@tanatologia-amtac.com

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Currier, J. M., Holland, J. M. & Neimeyer, R. A. (2007). The effectiveness of bereavement interventions with children: A meta-analytic review of controlled outcome research. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 36, 253-259. [Evaluation of research on outcome of grief therapy for children and adolescents] Currier, J.M., Holland, J.M. & Neimeyer, R.A. (2006). Sense-making, grief, and the experience of violent loss: Toward a mediational model. Death Studies, 30, 403-428. [Demonstrates that a failure in sense making accounts for the impact of suicide, homicide and accident] Currier, J. M., Neimeyer, R. A. & Berman, J. S. (2008). The effectiveness of psychotherapeutic interventions for the bereaved: A comprehensive quantitative review. Psychological Bulletin, 134, 648-661. [Systematic review of outcome literature on grief therapy] Harris, D. (Ed.) (2011). Counting our losses. New York: Routledge. [Broad coverage of grief arising from “non-finite” loss, other than the death of a loved one, such as loss of marriage, ability, beliefs, work and much more.] Jeffreys, J. S. (2011). Helping grieving people [2 ed.]. New York: Routledge. [Practical handbook for care providers.] Jordan, J. & McIntosh, J. (Eds.). (2010). Grief after suicide. New York: Routledge. [Thorough coverage of research and practice issues in working with those bereaved by suicide. Comprehensive and readable.] Katz, R. & Johnson, T. (Eds.) (2006). When professionals weep. New York: Routledge. [Thorough and thoughtful coverage of “contertransference” issues in end-of-life and bereavement care.] Keesee, N. J, Currier, J. M. & Neimeyer, R. A. (2008). Predictors of grief following the death of one’s child: The contribution of finding meaning. Journal of Clinical Psychology, 64, 1145-1163. [Documentation of sense-making as leading predictor of intensity of parental grief] Klass, D. (1999). The spiritual lives of bereaved parents. Philadelphia: Routledge. [Traces psychological and social transitions by which bereaved parent transforms but retains bond with deceased child] Nadeau, J. (1997). Families making sense of death. Thousand Oaks, CA: Sage. [Qualitative research on meaning-making as interactive process in families] Neimeyer, R. A. (2009). Constructivist psychotherapy. New York and London: Routledge. [Practical and readable presentation of meaning-oriented AMTAC | Insurgentes Sur #1160, 3er Piso, Col. Del Valle. 55.75.59.95 y 96 www.tanatologia-amtac.com Facebook: www.facebook.com/tanatologiamex Twitter: @tanatologiamex Email: info@tanatologia-amtac.com

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approach to psychotherapy with numerous discussions of strategies and case studies focused on bereavement] Neimeyer, R. A. (2009). New theories of grief: Going beyond K端bler-Ross. http://www.adec.org/distance/webinars.cfm [Online continuing education presentation addressing meaning reconstruction, dual process and twotrack models of grief and their clinical implications] Neimeyer, R. A. (2009). The art of longing. Charleston, SC: Booksurge. [Original contemporary poetry on grief with color illustrations from various artists] Neimeyer, R. A. (2007). Grief therapy: A meaning-reconstruction approach. Lancaster, PA, USA: J & K Seminars [A complete 2-day workshop on 8 CDs with handouts, recorded live. CE credits available. Contact www.JKSeminars.com] Neimeyer, R. A. (2006). Rainbow in the Stone. Memphis, TN: Mercury. [Original poetry on themes of loss and human resilience.] Neimeyer, R. A. (2006). Re-storying loss: Fostering growth in the posttraumatic narrative. In L. Calhoun and R. Tedeschi (Eds.), Handbook of posttraumatic growth: Research and practice (pp. 68-80). Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum. [Exploration of interface of PTG and narrative] Neimeyer, R. A. (2004). Constructivist psychotherapy. Washington, DC: American Psychological Association. [Full length video featuring meaning making interventions in grief therapy with a bereaved mother, complete with conceptual introduction to the approach and post-session discussion] Neimeyer, R. A. (2002). Lessons of loss: A guide to coping. Memphis, TN: Center for the Study of Loss and Transition. [Written for professionals and clients or lay readers, presents research-grounded new models of grieving and practical applications to grief counseling and psychotherapy] Neimeyer, R. A. (Ed.) (2001). Meaning reconstruction and the experience of loss. Washington, D. C.: American Psychological Association. [Multifaceted scholarly and applied contributions to bereavement theory, research, and practice, including considerations of post-traumatic growth] Neimeyer, R. A., Baldwin, S. & Gillies, J. (2006). Continuing bonds and reconstructing meaning: Mitigating complications in bereavement. Death Studies, 30, 715-738. [Demonstrates interaction of attachment and meaning making in predicting grief outcomes] Neimeyer, R. A., van Dyke, J. G. & Pennebaker, J. W. (2008). Narrative medicine: Writing through bereavement. In H. Chochinov & W. Breitbart (Eds.), AMTAC | Insurgentes Sur #1160, 3er Piso, Col. Del Valle. 55.75.59.95 y 96 www.tanatologia-amtac.com Facebook: www.facebook.com/tanatologiamex Twitter: @tanatologiamex Email: info@tanatologia-amtac.com

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Handbook of psychiatry in palliative medicine. New York: Oxford. [Review of research on expressive writing paradigm with special emphasis on bereavement] Neimeyer, R. A., Harris, D., Winokeur, H. & Thornton, G. (Eds.) (2011). Grief and bereavement in contemporary society: Bridging research and practice. New York: Routledge. [Comprehensive handbook on new conceptualizations of grief, with focus on different types of loss, special populations and therapeutic issues and methods; each chapter is coauthored by prominent researchers and practitioners to thoroughly integrate scholarship and practice.] Neimeyer, R. A., Holland, J. M., Currier, J. M. & Mehta, T. (2008). Meaning reconstruction in later life: Toward a cognitive-constructivist approach to grief therapy. In D. Gallagher-Thompson, A. Steffan & L. Thompson (Eds.), Handbook of behavioral and cognitive therapies with older adults (pp. 264277). New York: Springer Verlag. [Discussion of research on meaning making with special reference to older adults] Neimeyer, R. A., Hogan, N. & Laurie, A. (2008). The measurement of grief: Psychometric considerations in the assessment of reactions to bereavement. In M. Stroebe, R. O. Hansson, H. Schut & W. Stroebe (Eds.). Handbook of bereavement research: 21st century perspectives. Washington, DC: American Psychological Association. [Review of general and specialized scales for assessment of grief with an emphasis on their attention to cultural factors] Neimeyer, R. A. & Raskin, J. (Eds.) (2000). Constructions of disorder: Meaningmaking frameworks in psychotherapy. Washington, D. C.: American Psychological Association. [Non-pathologizing conceptualizations of psychosocial disorder and their implications for psychotherapy as a meaning-making process] Rogers, E. (2007). The art of grief. New York: Routledge. [Comprehensive guide to a multi-session bereavement support group format using a dozen different expressive arts approaches.] Rosenblatt, P. & Wallace, B. (2005). African American Grief. New York: Routledge. [Qualitative research revealing distinctive features of loss in this ethnic group.] Tedeschi, R. & Calhoun, L. (2003). Helping bereaved parents. New York: Routledge. [Intelligent discussion of clinically and empirically-grounded practice in providing support and therapy for this population] AMTAC | Insurgentes Sur #1160, 3er Piso, Col. Del Valle. 55.75.59.95 y 96 www.tanatologia-amtac.com Facebook: www.facebook.com/tanatologiamex Twitter: @tanatologiamex Email: info@tanatologia-amtac.com

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Margaret’s Mourning Margaret describes the loss of her husband, John, 9 months ago as “the gut-ripper of her life,” the worst of a cascade of losses that have clustered in the last year. Although John had been troubled by vague and misdiagnosed symptoms for a few months, the actual diagnosis of metastatic bone cancer preceded his death by a mere two weeks. As a consequence, she felt “totally unprepared” for the loss of “the man who had been everything to her, her best friend, her lover, helpmate, her north, her south, her east and her west.” Most of all, Margaret felt that with John’s death she had lost her “anchor” in the world, and perhaps significantly, describes her ongoing grief as “bone-shattering.” The special intimacy that Margaret and John shared through 15 years of marriage contrasted sharply with the “miserable” first marriages each had endured previously. She describes John as a perfect partner—devoted, good-humored, an excellent provider, and her “buffer” from a harsh world. Now, she feels a keen sense of abandonment by the man who promised he would “always be there” at a time of need—such as during the deaths of both her mother, who succumbed to advanced Alzheimer’s, and her beloved aunt to breast cancer within 3 months of John’s death. Her mother’s death was particularly difficult, as her emaciation and near-comatose condition toward the end of her life flooded Margaret with similar disquieting imagery from the period of John’s final hospitalization. Now, Margaret only experiences any respite from her grief when she feels John’s “presence.” Her “desperation” for contact with him was reflected in her hysterical attempt to climb into John’s open casket at the funeral, and her still frequent calls to his answering machine “just to hear his voice.” Sometimes this comes in dreams, as she responds to the sound of his voice saying, “Honey, come snuggle up to me,” or at night when she clearly feels his hand in hers, or patting her side. The most sustained sense of contact came during one of her nearly daily visits to his distant family gravesite, when she felt surrounded by signs of his heavenly existence in the sunset, a flock of birds, and the whispering of his voice in the wind. Margaret confesses that such moments accentuate the loss when she “awakens” to the reality of his death, and that she feels that she will never see him again, except in heaven. Accordingly, she ruminates frequently about death as a release from pain and about the heavenly reunion it could bring, but aside from the vague consideration of taking massive doses of the sleeping pills and anti-anxiety medication she has been prescribed, has no clear plans to suicide. Margaret goes on to say that she feels “so encased in grief that she doesn’t even know who she is anymore.” She sees no vestiges of the outgoing person she used to be, and feels enraged that “God would leave her here without any purpose for being left behind.” Nothing about her present life makes sense to her—as she sums it up, “the quality of my life is gone, and nothing is left but garbage.” These problems are worsened by the general pressure she feels from others “to be over it already,” and particularly by her husband’s adoptive adult daughter, the executor of his will, with whom she is locked in a preoccupying vicious legal “catfight” over the disposition of her husband’s estate. AMTAC | Insurgentes Sur #1160, 3er Piso, Col. Del Valle. 55.75.59.95 y 96 www.tanatologia-amtac.com Facebook: www.facebook.com/tanatologiamex Twitter: @tanatologiamex Email: info@tanatologia-amtac.com

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Despite these many problems, Margaret does have some resources. She has somehow managed to keep her sales job in the insurance industry, and “keeps up appearances” despite her 20 pound weight loss, frequent sleeplessness, and pervasive sadness and anger. Her adult son and daughter from her previous marriage are as attentive as possible, given their great geographic distance, although because of her absorption in her marriage, she “gave up all her other friends.” She did show a spark of pride, however, in producing a handsome laminated memorial card for John that she designed, which she spoke hopefully of using as the starting point for a book about him and about their relationship. As she noted in closing, she didn’t want the memory John to be “erased,” and she somehow hoped that such a project would help her “get back some of the person she used to be.”

Clinician’s Toolbox: Meaning Reconstruction Interview Entry Questions

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What experience of death or loss would you like to explore? What do you recall about how you responded to the event at the time? How did your feelings about it change over time? How did others in your life at that time respond to the loss? To your reactions to it? Who were you as a person, developmentally, at the time of the loss?

Experiencing Questions

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Close your eyes and visualize a scene connected with your loss (take a few moments to find the image). Who or what is in the focus of your attention? Who is on the periphery? What is happening? If you are in the picture, where are you placed? What feelings, if any, do you notice in your body as you vivify this loss? What form do these take? Is there movement associated with them? If so, in what direction? If not, is there any blockage of this movement? What was the most emotionally significant part of the experience to you?

Explanation Questions

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How did you make sense of the death or loss at the time? How do you interpret the loss now? What philosophical or spiritual beliefs contributed to your adjustment to this loss? How were they affected by it, in turn? Are there ways in which this loss disrupted the continuity of your life story? How, across time, have your dealt with this? AMTAC | Insurgentes Sur #1160, 3er Piso, Col. Del Valle. 55.75.59.95 y 96 www.tanatologia-amtac.com Facebook: www.facebook.com/tanatologiamex Twitter: @tanatologiamex Email: info@tanatologia-amtac.com

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Elaboration questions

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How has this experience affected your sense of priorities? How has this experience affected your view of yourself or your world? What lessons about loving has this person or this loss taught you? How would your life be different if this person had lived/this loss did not occur? What metaphor or image would you use to symbolize your grief over this loss? Are there any steps that you could take that would be helpful or healing now?

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UNA VIDA PLENA UNA MUERTE CON SENTIDO

APORTES DEL CONSTRUCTIVISMO COGNITIVO POSTRACIONALISTA Conferencia para el Foro Internacional de AMTAC 2011 Marco Antonio Campos Fundación Vínculos Sociedad Chilena de Psicología y Psicoterapia Constructivista psicomac@gmail.com fundacionvinculos@gmail.com Hace un año compartía con varios de ustedes en Morelia cómo estábamos desarrollando un modelo de intervención psicológica que permitiera asesorar a las personas en duelo que recibíamos en la fundación Vínculos, allí quienes llegan a pedir ayuda y asesoramiento son víctimas o sobrevivientes de pérdida traumática como suicidios, accidentes de diferente tipo, homicidios y fenómenos naturales con consecuencias catastróficas. En ese entonces les mostraba cómo estábamos utilizando una perspectiva constructivista post-racionalista para conceptuar nuestros casos y comprender los procesos afectivos, cognitivos y comportamentales de los pacientes y entender, a su vez, las complicaciones que encontrábamos en nuestros pacientes y en el propio trabajo clínico. Hoy, después de varios meses de acumulación de experiencias y de varios sucesos y demandas que se han ido generando a propósito de más tragedias ocurridas en mi país, hemos tenido que ir haciendo de este modelo algo más apegado a las exigencias de tiempo y recursos tanto humanos como financieros. Esto nos ha puesto el desafío de definir un procedimiento cada vez más y más acotado de intervención que permita ajustarse a esas exigencias y a la vez hacer de éste algo que fuera fácilmente transmisible (tanto a otros colegas como a asesores, consejeros y monitores de grupos de autoayuda), dentro de la complejidad técnica implicada en el trabajo en esta área. Sin embargo, la pregunta que surge es ¿Cómo podemos modelar un procedimiento en un contexto en el cual es la muerte y el sufrimiento lo que motiva a consultar a las personas y, además, sin estereotipar o sobre-simplificar el acercamiento a cada uno de los dolientes? De la misma manera nos preguntamos ¿Qué rol juegan las diferentes técnicas que se proponen para abordar a los dolientes desde diferentes enfoques y teorías? y ¿cómo éstas pueden ajustarse en un contexto constructivista de trabajo?

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Las ideas que les presento emergen de 5 fuentes: 1) de la gran cantidad de evidencia científica disponible gracias al excelente y exhaustivo trabajo realizado por varios investigadores alrededor del mundo, especialmente mi buen amigo Bob Neimeyer, 2) de las complejas propuestas teórico-prácticas del post-racionalismo hechas por Vittorio G.idano y, 3) de la experiencia clínica en la Fundación Vínculos donde prácticamente todos nuestros pacientes son sobrevivientes de pérdidas traumáticas, 4) de la teoría biológica del conocimiento y 5) de la metateoría constructivista. Las 5 son a la vez fuentes de inspiración y pilares que sirven de sustento al quehacer y a nuevos insights sobre la terapia, sobre la pérdida y sobre la vida misma. En definitiva, esta propuesta surge de la idea es ir avanzando hacia un modelo de aproximación al manejo de la pérdida que sea consistente con las premisas de la metateoría constructivista y con un modelo procesal de la experiencia humana. El mapa: Desde que era un estudiante de pre-grado jamás he olvidado aquella frase de Kurt Lewin. “No hay nada más práctico que una buena teoría” y esta es la mía.

Resulta infinitamente útil tener un mapa para saber cómo ordenar nuestro viaje por un territorio que tendrá, por una parte, señales conocidas y, por otra, lugares ignotos que explorar. El constructivismo y, en particular el constructivismo post-racionalista, a pesar de la gran complejidad conceptual que posee a propósito de las propuestas de su precursor Vittorio G.idano, es en mi opinión, una visión que cumple con el criterio de esta sentencia. AMTAC | Insurgentes Sur #1160, 3er Piso, Col. Del Valle. 55.75.59.95 y 96 www.tanatologia-amtac.com Facebook: www.facebook.com/tanatologiamex Twitter: @tanatologiamex Email: info@tanatologia-amtac.com

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Efectivamente, la propuesta post-racionalista de entender los procesos psicológicos humanos enfatizando la creación de un significado personal a partir de la dinámica generada en la matriz experiencia/explicación y su relación con los procesos emocionales producidos en el seno de las relaciones afectivas significativas a través de los patrones de apego y las consecuencias de esto sobre el desarrollo de la identidad, constituyen los ángulos o perspectivas que permiten crear un marco tanto descriptivo como interpretativo suficientemente claro como para predecir los cambios en los patrones de adaptación que se suceden en el desarrollo del ciclo vital humano, en general, y en condiciones de crisis derivadas de la pérdida afectiva, en particular. Los supuestos:

1.-El ser humano como constructor de significado Como ya ha señalado antes con mucha claridad Bob Neimeyer, para el constructivismo el ser humano es un constructor de significados. Esto significa que las personas vivimos más que en un mundo ingenuamente real, en un mundo construido al interior de nuestras propias mentes y que lo que vemos y aquello con lo que nos relacionamos, incluyendo a nuestros seres más queridos no está allá afuera, sino aquí dentro de nosotros, en alguna parte o en todo nuestro ser unitario y complejo. Aun cuando puede parecer bastante obvio sostener que cada uno construye su propio mundo y su propia realidad, esta noción no es tan ingenua en el sentido de que basta que seamos personas diferentes para ver cosas de diferentes puntos de vista. Lo que se sostiene es que las cosas son diferentes para nosotros no sólo porque somos diferentes personas, sino porque eso que llamamos “realidad” no está afuera, sino dentro de cada uno de nosotros. Es decir, no capturamos la realidad, sino que la construimos, Así como el color de un objeto no es una cualidad del objeto en si mismo, sino el resultado de la actividad de nuestro sistema nervioso, del mismo modo cada cosa que vemos y cada persona que amamos no está allá afuera sino aquí dentro de nosotros…. Para ponerlo en términos de relaciones de pareja, ya que está con nosotros un experto en estos temas: Mario Zumaya: usted no ve a su pareja, sino una imagen que usted ha construido de su pareja de manera que se relaciona no con la pareja, sino con la imagen construida de su pareja. Esta reflexión no es producto de ningún psicotrópico. Lo que sucede es que en los últimos 40 años han ocurrido una serie de hechos que han producido profundos cambios en la forma de concebir nuestra propia habilidad para AMTAC | Insurgentes Sur #1160, 3er Piso, Col. Del Valle. 55.75.59.95 y 96 www.tanatologia-amtac.com Facebook: www.facebook.com/tanatologiamex Twitter: @tanatologiamex Email: info@tanatologia-amtac.com

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percibir y comprender el mundo: A modo de ejemplo, el principio de incertidumbre de Heissenberg, en la física y la teoría biológica del conocimiento, propuesta por Maturana y Varela, marcan un diferencia dramática en la forma de concebir la relación entre el que observa (usted) y lo observado (el mundo). Lo que siempre fue visto como dos cosas independientes, separada la una de la otra (separado el mundo que veo de mi quien lo ve) hoy es concebido como una relación de inseparabilidad entre esos dos aspectos del conocer, es decir, lo que veo (el mundo) no es independiente de mi (el que observa). El principio de incertidumbre fue la base sobre la que se asentó la idea de que el solo hecho de observar un objeto, alteraba el comportamiento de ese objeto, por lo que difícilmente se puede hacer una observación pulcra y completamente aséptica de la realidad. La teoría biológica del conocimiento fortalece la noción de que todo lo que yo observo revela propiedades estructurales de mí como observador, por lo tanto, cada aspecto del mundo que percibo no es más que una diferenciación o distinción posible en mi propio mundo. Esto tiene una consecuencia importante en términos de conocer, puesto que cada acto de conocer el mundo es también un acto de conocerme a mi mismo. ¿Significa esto que el mundo no existe? Pues no en el sentido del materialismo ingenuo que le da a las cosas una existencia por si misma, pero tampoco en el sentido del solipsismo de acuerdo al cual es simplemente imposible conocer el mundo. Maturana y Varela se refirieron a esto como “estar al filo de la navaja”, particularmente entre el solipsismo y el materialismo ingenuo. Entonces. Volviendo a la noción del mapa, la idea es tener una concepción de ser humano, una concepción del mundo y una concepción de cómo funciona ese ser humano en el mundo. Desde luego que todo lo que diga aquí es una esquematización y una simplificación de aspectos muy complejos implicados en cada una de ellas. Para decirlo de un modo muy sencillo, todo lo que una persona experimenta lo hace desde su peculiar modo de sentirse en el mundo y cuando la emoción se presenta y es vivida como discrepante es porque no ha sido incorporada al sentido de identidad personal (mismidad) de la persona.

2.-Las emociones juegan un rol central en la construcción de la experiencia y en la emergencia de la identidad. El rol que las emociones juegan en la dinámica del comportamiento humano ha ido cobrando más y más importancia en las últimas décadas. La psicología de tradición conductual las había relegado a papeles secundarios considerándolas como AMTAC | Insurgentes Sur #1160, 3er Piso, Col. Del Valle. 55.75.59.95 y 96 www.tanatologia-amtac.com Facebook: www.facebook.com/tanatologiamex Twitter: @tanatologiamex Email: info@tanatologia-amtac.com

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factores residuales sin valor explicativo. “Respuestas colaterales a las contingencias de reforzamiento”, decía Skinner. Luego, con la aparición de los modelos cognitivo-conductuales, se pretendió ubicar a la emoción como resultado de lo que usted piensa y los trastornos emocionales fueron entendidos como producto de las distorsiones cognitivas o de ideas irracionales. Es decir, las emociones y los problemas emocionales que las personas presentan se deben a una defectuosa capacidad para percibir el mundo de un modo correcto, objetivo y suficientemente racional. Hoy en día, sin embargo, y de allí la noción de “post-racionalismo”, las emociones podemos verlas como la base de todo lo que nos ocurre. Las emociones no son sólo “la sal de la vida” como decía un capítulo de un viejo libro de psicología general con el cual comencé a estudiar en la universidad hace ya 30 años. ¡Las emociones son el fundamento del conocer! Veamos cómo es esto: Fue en 1890 cuando por primera vez William James utilizó la expresión y diferenciación de YO y MI, o en inglés “I” and “Me”. James como sabrán fue muy influyente en el desarrollo de la psicología y llegó a fundar la escuela funcionalista, influencia que llega hasta nuestros días. Esta diferenciación fue hecha en torno a la inquietud de James de avanzar sobre el conocimiento de uno mismo y varios autores lo consideran útil para explicar también el desarrollo del Self, del Símismo. G.idano ha tomado esta noción para explicar la dinámica de la experiencia humana. Esta diferenciación grafica la imagen de un ser humano que al vivir, al conocer, al existir, lo hace al menos en dos niveles diferentes: un nivel tácito y otro explícito. El Yo, el nivel tácito, es el que conoce, el que mira desde el punto de vista subjetivo, el que actúa y experimenta, como dice G.idano. El Mi, por otro lado, el que observa y evalúa, es la experiencia explícita, las explicaciones que hago en el lenguaje de lo que experimenta el Yo. Entonces, en la dinámica de la experiencia/explicación es de donde emerge el significado. Como verán, sin la experiencia emocional sería imposible construir un significado, ni un sentido ni una imagen de Sí mismos. Es la experiencia emocional la que moviliza a nuestra mente a crear explicaciones que permitan darle sentido a lo que experimento a nivel tácito. 2.1La cuna de las emociones

Si las emociones son el fundamento del conocer es entones imprescindible referirse a ellas al menos en uno de sus aspectos: su origen. La fuente básica de las emociones se encuentra en nuestras relaciones afectivas, con nuestros cuidadores en las primeras etapas de la vida y con nuestras parejas en las etapas sucesivas, es decir, en las relaciones de apego. El interés por el apego también ha ido incrementándose en las últimas décadas y los trabajos pioneros de Jhon Bowlby y sus discípulos han provisto de un nutrido AMTAC | Insurgentes Sur #1160, 3er Piso, Col. Del Valle. 55.75.59.95 y 96 www.tanatologia-amtac.com Facebook: www.facebook.com/tanatologiamex Twitter: @tanatologiamex Email: info@tanatologia-amtac.com

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conocimiento de la dinámica de las relaciones y las consecuencias psicológicas y psicopatológicas de diferentes tipos de apego. La teoría del apego ha servido también al cognoscitivismo post-racionalista como un pilar que sustenta parte de sus planteamientos. Es especialmente importante la relación entre los estilos de apego y la emergencia de la identidad. La idea central es que, en la dinámica de un continuo proximidad-alejamiento con la figura de apego, emergen emociones que poco a poco van conformando las tonalidades emotivas básicas que darán forma a un sentido de sí-mismo en el niño. Al tratarse de un patrón de relación recurrente dependiendo su tonalidad de la disponibilidad o no disponibilidad del cuidador (por ejemplo, ansiedad; ambigüedad; ambivalencia, tristeza, etc.) las emociones resultantes de este patrón de reciprocidad temprana va marcando la experiencia inmediata del niño con tonalidades emocionales características, las que, llegado el desarrollo del lenguaje, serán explicadas, reordenadas y autorreferidas como rasgos distintivos de la propia identidad, emergiendo así el sentido de sí-mismo y, desde luego, un sentido de mundo. Lo notable es cómo la relación de apego no es sólo un tema de protección sino de viabilidad sistémica del niño como ser vivo, por cuanto es a través de esa relación de apego que es posible el desarrollo de la propia identidad. En la vida adulta, y esto sirve de perspectiva para entender los procesos de pérdida y en especial la viudez, el apego significativo que se desarrolla en el seno de una relación de pareja expande la propia identidad y validará concepciones y construcciones sobre el mundo y el sí-mismo de cada uno de los miembros de la pareja. Aquí es muy evidente que cuando muere alguien a quien amamos, literalmente muere una parte de nosotros mismos con esa persona. Si lo miramos en términos de la teoría biológica del conocimiento, veremos que el surgimiento y mantención de la identidad puede ser comprendido como un proceso autopoyético, de manera que es el propio sujeto quien “se crea a si mismo” su propia identidad de acuerdo a los patrones emocionales en curso y según el modo de explicarse y referirlos a la propia imagen personal. Esta función básica de todo sistema viviente, permite tener una visión alternativa a los modelos tradicionalmente objetivistas de los problemas emocionales y de la psicopatología. Éstos (los problemas emocionales), no emergen en las personas porque no tienen una visión racional y objetiva del mundo, liberados de distorsiones cognitivas y de ideas irracionales, sino que emergen de las emociones que no logran ser explicadas de manera coherente con la imagen de si-mismo. Por ejemplo, el dolor de la pérdida es inevitable desde el punto de vista que la aflicción y el anhelo son naturales durante el proceso de duelo… Y todos aquí y en todas partes sabemos que morirán personas que amamos y que nosotros mismos moriremos algún día. Esto no es un problema, comienza a serlo cuando tenemos dificultades para darle significado (explicar) nuestras propias emociones de un modo que nos hagan coherencia, que confirmen nuestra imagen personal o que la expandan, la AMTAC | Insurgentes Sur #1160, 3er Piso, Col. Del Valle. 55.75.59.95 y 96 www.tanatologia-amtac.com Facebook: www.facebook.com/tanatologiamex Twitter: @tanatologiamex Email: info@tanatologia-amtac.com

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hagan más compleja dentro de los propios límites del si-mismo, dentro de los límites de la mismidad.

3.-¿Qué es el significado? El significado es siempre de base emotiva, resultado de representaciones simbólicas de las experiencias emocionales. El significado, en mi perspectiva se funda en el sentido tácito. Es decir, el significado es la representación simbólica del sentido de mi mismo. Y e sentido de uno mismo siempre existe, siempre está presente a nivel tácito. El significado, en cambio, varía (dentro de los límites que le permite el sentido) y emerge a partir de ese sentido de mi mismo. En otras palabras el significado emerge de la experiencia emocional en curso que es simbolizada en el explicar. 3.1.-¿Cuáles significados?

Entiendo el significado como una representación simbólicamente construida de los aspectos tácitos de la experiencia humana. Siendo la naturaleza de la experiencia emocional humana más o menos común dada la organización del sistema nervioso, G.idano sostiene que debiéramos esperar encontrar un número limitado de Organizaciones de Significado Personal, es decir, de maneras de organizar la experiencia emocional en curso y darle sentido y coherencia a las diversas experiencias. Sin embargo, desde el punto de vista más experiencial y ontológico es posible concebir un número infinito de significados, organizados jerárquicamente, en torno a un núcleo metafísico que los articula y les da coherencia e identidad, en órdenes crecientes de abstracción e integración. Sin embargo, los significados se articulan de manera coherente con las tonalidades emocionales básicas de un sujeto. Esto quiere decir que tanto la percepción de uno mismo como del mundo se basa en el sentido emotivo que desarrollamos de él a partir de esas tonalidades emocionales básicas. De este modo y como consecuencia natural de un proceso de auto-organización, estos significados se hacen coherentes con la imagen personal y con la imagen del mundo. 3.2.-¿Cómo los construimos?

El significado emerge dentro de la dinámica experiencia inmediata / explicación y a medida que aumentan las habilidades cognitivas de simbolización y representación abstracta de la experiencia inmediata en el lenguaje, estos significados se van haciendo más ricos y más articulados en una trama narrativa que da cuenta de múltiples experiencias emotivas que se articulan en una historia de vida coherente y secuencializada, compleja y con un sentido unitario de la propia identidad a través del tiempo, siempre en torno al sentido de uno mismo. AMTAC | Insurgentes Sur #1160, 3er Piso, Col. Del Valle. 55.75.59.95 y 96 www.tanatologia-amtac.com Facebook: www.facebook.com/tanatologiamex Twitter: @tanatologiamex Email: info@tanatologia-amtac.com

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3.3.-¿Cómo se Organizan?

Dado que las tonalidades emocionales básicas son limitadas y emergen a partir de las relaciones vinculares, los significados se pueden agrupar en términos de organizaciones. Güidano las llamó Organizaciones de Significado Personal, para referirse a ese patrón de ordenamiento sintáctico de la experiencia que le da sentido a ésta y, al sujeto una particular forma de sentirse, experimentarse y experimentar el mundo.

4.-La actitud terapéutica La actitud básica terapéutica que se desprende de la metateoría constructivista y del posracionalismo es proporcionar una base segura desde la cual el paciente pueda explorar aspectos perturbadores y a veces desconocidos de su propio campo experiencial. El contraste con aproximaciones más objetivistas e instructivas es importante: mientras las aproximaciones más tradicionales intentan señalar cómo usted debe pensar sobre la propia experiencia de pérdida, lo que nosotros hacemos es asegurar un espacio, dentro de una relación interpersonal definida, para que sea el propio paciente quien descubra nuevos sentidos y significados para lo que está experimentando a propósito de su experiencia con la pérdida y a través de la exploración y simbolización de las tonalidades emocionales perturbadoras que emergen con la pérdida. El terapeuta, más que señalar el camino a seguir, orienta su trabajo en términos de la viabilidad que el paciente tiene de acuerdo a su propia Organización de Significado Personal o en torno al núcleo metafísico que le da sentido de continuidad a la vida del paciente. De esta manera, sus intervenciones van orientadas a explorar con delicadeza las emociones sentidas, las discrepancias observadas, las expectativas rotas, los proyectos desmoronados y toda la gama emocional posible que desencadenan estas experiencias. Resulta muy relevante que mientras se trabaja con personas en duelo mantengamos nuestros ojos abiertos a la presencia de vulnerabilidades que pueden complicar el trabajo de duelo, así como la adaptación a la pérdida y la propia relación terapéutica… Hace casi 1 año atrás, el 8 de diciembre de 2010 ocurrió en Chile un incendio en un recinto penitenciario en el cual murieron 81 reos de la cárcel de San Miguel. Sólo en Octubre de este año, recibimos un requerimiento de la Fiscalía Metropolitana Sur de Santiago para asistir a padres y familiares de estas víctimas. Las dificultades que hemos tenido en el primer mes de trabajo han sido muchas, y gran parte de ellas relacionadas con pobreza, AMTAC | Insurgentes Sur #1160, 3er Piso, Col. Del Valle. 55.75.59.95 y 96 www.tanatologia-amtac.com Facebook: www.facebook.com/tanatologiamex Twitter: @tanatologiamex Email: info@tanatologia-amtac.com

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alcoholismo, entornos de victimización permanente como violencia intrafamiliar, abandono, violencia sexual, todo lo cual viene a empeorar el estado general de los pacientes quienes presentan graves alteraciones del comportamiento como intentos de suicidio, ideación suicida, abuso de alcohol, aislamiento, y signos de estrés postraumático relacionados con la tragedia. Parece imposible desarrollar el trabajo con la pérdida sin abordar simultáneamente y de manera interdisciplinaria estos temas con cada uno de los pacientes. Volveré más adelante sobre este caso para explicar los alcances del reconocimiento social de la pérdida y la elaboración del duelo.

5.-El procedimiento 5.1.-Encuadre

Una de las principales dudas que surgen en medio de la desesperación por el dolor de la pérdida es aquella expresada por muchos de los pacientes en términos de si serán o no capaces de superar el dolor que están experimentando. Resulta especialmente delicado sobre todo en los primeros encuentros dar señales a las personas en el sentido de que el dolor y los signos del duelo estarán presentes por varios meses y que tendrán un ritmo oscilante y no un curso definido, pautado y cronológicamente lógico. Aquí, como verán, los aportes del constructivismo en cuanto a enfatizar el duelo como un proceso idiosincrásico, multicausado y muy variable de persona a persona, más que como una simple sucesión de etapas universales, es de gran importancia no sólo teórica sino también práctica. Advertir a nuestro cliente, particularmente a quienes han experimentado una pérdida recientemente (2 a 8 semanas) que la intensidad del dolor puede aumentar aun más con el tiempo, permite que las personas no sientan como retroceso o fracaso en sus habilidades para lidiar con el dolor, a la vez que prepara el contexto con el doliente para crear junto a él las estrategias de afrontamiento que permitirán reducir el estrés propio del duelo y de los cambios de vida que se están produciendo. La pérdida afectiva, en mi opinión, ofrece una oportunidad única de encuentro con los aspectos más profundos de nuestra identidad y, por consiguiente, una tremenda oportunidad de auto-conocimiento y crecimiento personales. Probablemente, para una buena parte de las personas que han tenido pocas experiencias con el dolor de la pérdida, resulte demasiado difícil comprender lo que queremos decir con esta frase. Pero es evidente que debemos encuadrar el trabajo de asesoramiento o terapia que vamos a desarrollar con nuestro paciente. Resulta para mi especialmente importante redefinir poco a poco varios aspectos de la pérdida con el paciente de manera que éste pueda tomar más control sobre sus propios procesos y encausar sus esfuerzos en la búsqueda de significado, en dar un nuevo significado a lo que experimenta. AMTAC | Insurgentes Sur #1160, 3er Piso, Col. Del Valle. 55.75.59.95 y 96 www.tanatologia-amtac.com Facebook: www.facebook.com/tanatologiamex Twitter: @tanatologiamex Email: info@tanatologia-amtac.com

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5.1.1.-El duelo como transición (no un estado) y un desafío:

Un primer paso es reformular la pérdida en términos de transición y desafío. Se trata acá de co-construir con el paciente un sentido de transformación que la pérdida imprime a nuestras vidas, desde el momento en que ya nada será igual después de la muerte de un ser amado. Esto permite preparar al consultante para aceptar poco a poco la irreversibilidad de la pérdida y la necesidad de aceptar los cambios que esta generará en nuestras propias vidas. Ya que el cambio personal es inevitable, lo que haremos será estar concientes de estos cambios y monitorear que la transformación que experimentaremos siga un camino que dé frutos para hacer de nuestras vidas algo más profundo, intenso o crecedor, en contraposición a un cambio que pudiera llevarnos a una actitud de ensimismamiento, aislamiento o autodestrucción. Es decir, proveer condiciones para producir un cambio generativo y no un restrictivo. Visualizar el duelo como transición facilita, además, la comprensión y la esperanza de que se trata de un camino que lleva a algún lugar, hoy desconocido pero ayuda a construir un sentido de que el dolor de la pérdida es un dolor que tiene un final y un sentido.

El duelo es una transición entre este que soy yo hoy, que soy diferente al que era antes de mi pérdida, y ese que seré mañana y que aun no logro visualizar… 5.1.2.-Reformular los síntomas en señales, en un lenguaje que enseña sobre quién es uno.

Gran parte de las personas que sufren emocionalmente lo hacen por la propia incapacidad de tolerar esa parte de la experiencia humana que es justamente el dolor emocional humano. Parece evidente que ninguno de nosotros quiere sufrir o busca sufrir. Pero es evidente que ciertas circunstancias existenciales, como la propia pérdida generarán inevitablemente dolor. Lo importante es la capacidad de simbolizar esas emociones y encontrar el significado profundo que ellas traen, Por significado profundo me refiero a descubrir el modo en que esas emociones me dicen cosas de mi mismo, más que decirme cosas del mundo. Es decir, la actitud básica con que un doliente puede afrontar la transición del duelo es abriendo la mente a la perspectiva de que las emociones perturbadoras son una ventana al interior de su propia identidad y que para dar significado y descubrir nuevas perspectivas ante el mundo para lograr adaptarse a la pérdida, debe escuchar el dolor que emerge desde dentro AMTAC | Insurgentes Sur #1160, 3er Piso, Col. Del Valle. 55.75.59.95 y 96 www.tanatologia-amtac.com Facebook: www.facebook.com/tanatologiamex Twitter: @tanatologiamex Email: info@tanatologia-amtac.com

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de sí. Cada una de las emociones que se experimenta sea rabia, angustia, desesperación anhelo, tristeza, impotencia o ansiedad, tiene mensajes que develan nuestra propia debilidad/fortaleza ante el mundo y, la pérdida en cuanto a crisis en nuestras propias vidas es, junto con una serie de dificultades de adaptación, también una oportunidad probablemente única de contactar con los aspectos más íntimos de nuestra propia identidad y de los aspecto más trascendentes de la existencia. 5.1.3.-Insomnio

El insomnio es una de las quejas más frecuentes de las personas que atendemos, de hecho por sobre el 80% de los pacientes que llegan por pérdida traumática a la Fundación Vínculos manifiestan dificultades serias para dormir. Este problema no es menor, por cuanto para muchos se transforma en algo bastante tortuoso y es, tal vez, la puerta de entrada al consumo de fármacos como hipnóticos y tranquilizantes, a la vez que una de las experiencias que fomenta la noción del duelo como enfermedad. Es frecuente que las personas sólo refieran las dificultades para dormir pero basta con preguntar un poco sobre lo que hay en sus mentes a esa hora para que expresen los recuerdos, las situaciones y escenas a veces inconexas unas con otras, la anticipación de un futuro incierto, dudas, preguntas, incertidumbres, etc. que están presentes en esos momentos. Visto así, resulta importante reformular la experiencia con el insomnio, por ejemplo, en términos de la propia necesidad de procesar y comprender esas interrogantes y esos recuerdos a propósito de lo que ha ocurrido, de manera que el paciente se familiarice tanto con el insomnio como con sus pensamientos y pueda utilizarlos a su favor, escribiendo, recordando y dándose tiempo para conectar con los sentimientos y emociones relacionados con la persona que se ha perdido. Respecto al afrontamiento -y sólo como un paréntesis -en el 2010 hicimos un pequeño estudio en que relacionamos el estilo de afrontamiento con el nivel de aflicción experimentado por un grupo de nuestros pacientes y encontramos que las personas que afrontaban alternando estrategias aproximativas con otras evitativas, vivían con menos malestar el dolor del duelo, que quienes preferentemente evitaban (es decir, se alejaban de cualquier posibilidad de procesamiento) o quienes parecían pensar, recordar y hablar permanentemente sobre la pérdida (es decir, quienes sobre-elaboraban el duelo). Esto es relevante porque advierte, como señalaba antes, sobre la necesidad de diseñar junto con el paciente formas de afrontar tanto los síntomas como el estrés propio de esta experiencia. Así por ejemplo, para nosotros ha resultado muy útil sugerir a los pacientes largas caminatas para “hacer cansancio” y lograr un mejor sueño. O derechamente, pedirles que se hagan un tiempo para conectar con algunos recuerdos o sentimientos, especialmente cuando experimentan insomnio. En síntesis, la estrategia parece ser entrar y salir AMTAC | Insurgentes Sur #1160, 3er Piso, Col. Del Valle. 55.75.59.95 y 96 www.tanatologia-amtac.com Facebook: www.facebook.com/tanatologiamex Twitter: @tanatologiamex Email: info@tanatologia-amtac.com

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alternativamente de los recuerdos y del dolor y de actividades distractivas como estar con otros o concentrase en el trabajo. 5.1.4.-La aflicción y el anhelo en términos de experiencia emocional esperable y no una enfermedad.

Como mencionaba más arriba, hay ciertas claves que pueden llevar a las personas a verse o sentirse enfermas mientras viven su duelo, particularmente en cultura donde el dolor emocional es visto como signo de debilidad o donde la expresión emocional ha sido castigada por diferente tipo de prejuicios. Si bien es cierto hay factores que pueden complicar este proceso, mucho de lo que se experimenta no es sino, la respuesta mínima humana a la pérdida. Asumir que tú no estás enferma(o) sino en duelo, refleja la capacidad de aceptar las propias emociones (que a veces se viven como síntomas), como productos generados por tu propia forma de ser. En un país como del cual vengo, con cientos de volcanes y una actividad sísmica permanente e interminable, suelo explicar este asunto a mis pacientes diciéndoles que así como en los terremotos no se caen todas las construcciones, sino que depende de qué están hechas y cómo están hechas, de la misma manera, el dolor de la pérdida y las emociones, consecuencias y cambios que experimentará dependen de qué y cómo está hecha su experiencia. Se instala así, una condición imprescindible para el crecimiento personal: la responsabilidad personal y las atribuciones internas respecto a lo que se siente.

6.-Identificar factores de riesgo y protección Resulta fundamental a la hora de evaluar con quien trabajaremos si existe alguna o algunas condiciones que pudieran entorpecer o bien facilitar el proceso de duelo. En nuestra práctica con pérdida traumática hemos constatado la existencia de ambos tipos de factores que podemos individualizar. 6.1.-Como factores de riesgo:

6.1.2.-Trastornos de personalidad

Como factores de riesgo, fuera de la propia pérdida traumática, se encuentra la presencia de algunos trastornos de personalidad, particularmente el limítrofe. En estos casos el duelo puede cronificarse por años llevando además a un aumento importante en los riesgos de deterioro social, laboral, alcoholismo y suicidio.

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Una de nuestras pacientes, mujer de 53 años, perdió a su hijo de 20 años por suicidio. Permaneció sumida en el alcohol y drogas para dormir durante 5 años. Cuando decidió consultar reportó más de 3 intentos de suicidio en el último año y cómo la muerte de su hijo destapó un tremendo conflicto al interior de la familia que terminó en su divorcio después de más de 25 años de relación. En este caso, y aun cuando el duelo no es una enfermedad, decidimos recurrir a medicamentos que operaran sobre su trastorno de personalidad y hubo que llevar la dinámica de las sesiones del duelo a sus conflictos relacionales, haciendo un puente entre sus características y su manera de procesar los datos de experiencia con tendencia a la rigidez y la concreción y las dificultades que tenía en el procesamiento más abstracto de la propia experiencia de pérdida la que cursaba con mucha culpa y, a la vez, culpando a su esposo. 6.1.3.-Pobreza y vulnerabilidad social.

La pobreza, cuando es acompañada de discriminación y estigma, puede ser una condición de estancamiento en los casos de pérdida. Recientemente he recibido a un grupo de dolientes cuyos hijos, esposos y hermanos perdieron sus vidas en un recinto penitenciario el 8 de Diciembre de 2010. Ese día en la madrugada se produjo un incendio que terminó con la vida de 81 internos. Hasta Octubre de este año, ninguna de las familias había recibido asistencia psicológica sistemática para superar el trauma que significó esta pérdida ocurrida en tan trágicas condiciones. Son muchas las fuentes de dolor de estas familias. Primero enterarse por las noticias que había un incendio en la cárcel, luego darse cuenta de que en el sector del incendio estaba uno de los suyos, luego descubrir que los gendarmes a cargo de la seguridad no abrieron las puertas para que los muchachos presos pudieran salvarse de las llamas y la asfixia, el aviso a viva voz en la calle de los que estaban muertos, la entrega de los cuerpos en condiciones de calcinamiento, etc. Una de las mayores quejas de este grupo ha sido, sin embargo, la falta de reconocimiento de su dolor, en mucho medios de comunicación y en las redes sociales se escribía, que la muerte de estas personas no importaba, porque eran todos unos delincuentes, “están bien muertos”, se decía en twitter… Dato que contrasta con otra tragedia ocurrida en Septiembre último, cuando cayó al mar en las proximidades de la Isla Juan Fernández, un avión en que murieron empresarios, gente de la televisión y militares que fueron reconocidos como héroes, seres especiales y llorados por todos durante semanas al compás de los medios de comunicación que vieron en esto un modo de mejorar el rating. 6.1.4.-Aislamiento

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A veces la pérdida puede dejarnos completamente solos en el mundo. La percepción de si mismo de un apersona en duelo muchas veces tiene que ver con un sentido de soledad aun cuando esté rodeado de otros seres humanos que le brindan su afecto y apoyo. Cuando hablo de aislamiento me refiero a condiciones más o menos objetivas que determinan que el sujeto tenga pocas o ninguna red social o familiar. Esto es frecuente cuando han existido relaciones de dependencia en las que finalmente, cuando alguien muere, el doliente enfrenta dificultades tanto por la adaptación a una vida sin ese del cual era dependiente, así como por la falta de otros seres humanos cercanos que puedan brindarle la oportunidad de establecer y estrechar nuevos vínculos emocionales y contar con apoyo en tareas prácticas como suele exigirnos la vida tras la pérdida. 6.1.5.-Abuso y alcohol en el entorno

El abuso de alcohol y drogas es un problema en si mismo y a la vez se constituye en un factor de riesgo en el caso del procesamiento de la pérdida por dificultar exactamente esto: la creación de nuevos significados y el desarrollo de una actitud más abstracta de la vida en torno a la `perdida. Es un elemento que fomenta la evitación y como hemos visto, para facilitar el procesamiento de la pérdida se requiere un equilibrio entre evitación y aproximación.

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6.2.-Como factores protectores:

6.2.1.-Presencia de un referente afectivo importante.

Contar con alguien en que se pueda confiar y con el cual compartir algo de nuestro dolor y sentimientos más íntimos sobre la pérdida, con quien se pueda dialogar abiertamente sobre lo que se siente y experimenta es, probablemente uno de los aspectos más importantes en la elaboración del duelo: La gran mayoría de las personas que consulta por el dolor emocional de la pérdida expone como queja el poco espacio que tiene, incluso dentro de sus propios hogares, para hablar de la pérdida y de cómo se sienten respecto de ella. Son innumerables los relatos de personas que se sienten prisioneros de su angustia por no poder desahogarse, llorar e incluso maldecir en respuesta al dolor, sin sentirse juzgados, criticados y a veces impedidos de expresar lo que sienten momento a momento. “No puedo llorar con mi hermana, ella me abraza y se pone a llorar conmigo, al final, la termino consolando yo” (Samuel, 18 años, encontró, junto a su hermana, a su hermano mayor de 31 años colgado en el baño de casa, una mañana de domingo). “No hablo en casa con nadie de esto porque cualquiera que toca el tema mi mamá inmediatamente comienza a llorar. Yo entiendo que ella se sienta mal pero me siento culpable de recordarle a José Miguel”. Cristina, 24 años, la hermana de Samuel) “no puedo hablar con nadie, ni en casa ni con mis amigos. Me carga que me digan que me olvide, que dé vuelta la página o cosas por el estilo.” (Daniella, 22 años, a propósito de la muerte de su madre).

7.-El trabajo de la creación de significado Una vez establecidas las condiciones mencionadas antes en cuanto a actitud terapéutica, objetivos de la terapia y reformulación de la pérdida en cuanto a desafío y el duelo como transición, se reordena la exploración de las emociones utilizando como estrategia básica de autobservación la técnica de la “moviola”. Aunque la descripción que el propio Vittorio hace de este procedimiento es bastante simple al momento de trabajar con ella se pueden sentir la complejidad del procedimiento y la riqueza de material clínico que los pacientes entregan. Luego una de los principales problemas que surge es saber qué hacer con ese material. La mayoría de los colegas que deciden entrenarse en esta forma de hacer la psicoterapia refieren esta dificultad así como qué tipo de preguntas hacer al paciente.

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Bueno, al respuesta es sencilla. Recordemos ahora lo que se decía en cuanto al objetivo de la terapia: la progresión Abordemos ahora el procedimiento propiamente tal: básicamente se trata de seleccionar los momentos emocionales más difíciles y/o significativos que el doliente reporta. Por ejemplo, aquellos en que sintió la realidad de la muerte o aquellos en que siente que la persona amada va a regresar o un momento de angustia y desesperación en la soledad de su casa. Una vez seleccionada esta situación visualízala como una escena. Esta escena se pone en una secuencia que comienza en algún momento y termina en otro. Fijados eso límites se comienza a pasar por la escena poco a poco de manera que el paciente pueda ir viéndose a si mismo momento a momento en la situación haciendo en cada momento relevante emocionalmente que el paciente se detenga y mire esa parte de la escena (focus in) con más detalle procurando que el paciente se vea tanto del punto de vista interno, subjetivo (“el Yo que actúa y experimenta”) como objetivo, desde afuera, (el mi que observa y evalúa), a la vez que le formula preguntas que obligan al paciente a ponerse en perspectivas diferentes para aumentar la flexibilidad. Luego se vuelve a la secuencia original (focus out) esta vez con más información sobre tonalidades emocionales diferentes y sobre la forma en que las cosas hacen sentido internamente, facilitando las creación de nuevas explicaciones más abstractas, más flexibles y más integradas a la mismidad y el sentido del si mismo. Entonces, al reformular, lo que se hace es pasar la emoción del paciente que es vivida como desde afuera y sentida como síntoma, por la propia identidad o mismidad del paciente, lo que permite reformular el síntoma y las explicaciones como aspectos de la mismidad, aumentando la autoconciencia y reduciendo el malestar emocional. El trabajo es siempre el mismo desde el punto de vista que se trata de hacer que lo que el paciente vive sea visto como generado por las características propias y la peculiaridades de la identidad, de ser-el -que -se -es – en – el mundo. Esta técnica se puede complementar con otras que vayan en la dirección de poner en contacto con el mundo emotivo y generar nuevos marcos interpretativos o teorías personales para significar la pérdida y reorganizar el mundo interno y con él articular un nuevo proyecto personal, esta vez, sin esa persona a la cual se ama.

8.-Los frutos después del duelo. Tengo la imagen del duelo como la de un árbol en otoño que va perdiendo sus hojas mustias y permanece desnudo, dormido y gris durante el invierno. Del mismo modo, llegada la primavera comenzará a mostrar sus retoños más verdes, más brillantes y más fortalecidos después de su aparente ausencia.

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El duelo es una transición, un camino de cambio entre uno que soy hoy que ya no soy el que era ayer, hacia uno que seré mañana y que no logro visualizar hoy con claridad. ¿Qué ha pasado conmigo este tiempo? ¿Cómo la pérdida ha cambiado mi vida? ¿Qué aspectos de mi hoy son diferentes? La respuesta a estas preguntas suelen implicar transformaciones en los pacientes en el sentido de haber dado algunos pasos en la exploración de un sentido más profundo de la existencia, con un énfasis en la importancia de vivir el aquí y el ahora y de no desperdiciar tiempo en cosas que pueden no tener valor; de permanecer más tiempo con la gente que aman y en darle un sentido de trascendencia a cada uno de los días que viven. En términos de relaciones y apegos significativos es posible visualizar que una elaboración progresiva normal de la pérdida conlleva asumir el cambio (inevitable) en una dirección que desafía aspectos de la propia identidad que se hacen concretos en prácticas relacionales como dependencia-independencia, cuidadonegligencia, compromiso-libertad. Como dice una de mis pacientes, Gloria, cuya hija de 22 años decidió suicidarse hace un año: “Antes de la muerte de Rita éramos (mis hijas y yo), como amigas. Había descuidado mi rol de madre, como protectora. Incluso le traspasé la responsabilidad de los cuidados de Rita a mi otra hija… le di el peso de la responsabilidad del cuidado de mis hijas. Hoy esa es mi responsabilidad y si gano menos dinero, no me importa, lo que necesito es el tiempo para estar con ellas y con mi nieta”... O como dice Daniela, una mujer muy joven de 24 años quien perdió a su madre después de una larga enfermedad que la tuvo con cuidados especiales durante 4 años: “Sólo después de la muerte de mi madre me di cuenta de lo dependiente que soy (era) de ella. De hecho, después de que enfermó, creí que ella dependía de mi y ahora me doy cuenta de que era al revés”… Joaquín, quien perdió a su hijo de 18 años en un incendio. “… Nunca me había dado cuenta de cómo siempre estoy pegado en el lado leguleyo de las cosas. En lo que es correcto e incorrecto. Y de cómo me paso controlando la vida de mis hijos, siempre diciéndoles lo que está bien y lo que está mal, de si se portan bien o se portan mal, los llamo por teléfono diciéndoles todo lo que tienen que hacer. Tanto para Gloria, como para Daniela y Joaquín la transformación que ha traído la pérdida tiene ese componente de cambio en las relaciones interpersonales, cambio AMTAC | Insurgentes Sur #1160, 3er Piso, Col. Del Valle. 55.75.59.95 y 96 www.tanatologia-amtac.com Facebook: www.facebook.com/tanatologiamex Twitter: @tanatologiamex Email: info@tanatologia-amtac.com

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que es muy concreto y visible. Desde la separación al acercamiento, de la dependencia a la autonomía y del sobrecontrol al desapego.

9.-El sentido Para muchas personas las emociones que emergen a consecuencia de la pérdida pueden ser muy perturbadoras. Si seguimos la lógica de esta aproximación, la emoción resulta tanto más perturbadora cuanto más discrepante es la experiencia emocional de la imagen que tengo de mi-mismo. Es decir, si la explicación que construyo de la experiencia emocional en curso no es suficientemente coherente con mi propia identidad, entonces la vivo como ajena, como síntoma y como malestar emocional de alguna manera inaceptable. Cuando las personas entran en duelo, sobre todo las más jóvenes y las que no han tenido experiencias elaboradas de pérdida, entran a un nivel experiencial en el que concurren una serie de emociones nuevas que van a movilizar su pensamiento en búsqueda de coherencia y sentido, esto es, como vimos, un proceso natural en el ser humano. Las personas pueden no estar preparadas para aceptar y lidiar con el dolor de la pérdida porque no tienen como referirse el dolor que experimentan hacia su propio si-mismo. Hay un viejo experimento en que se pide a personas que han recuperado su visión y que antes no habían tenido la experiencia de ver en que se les presenta el cubo de Necker. Es la típica representación tridimensional de un cubo, en la que se ve la ambigüedad, en el sentido de que es posible verlo desde arriba o desde abajo. Sin embargo, quien no ha tenido previamente la experiencia visual no percibe esta ambigüedad, lo que significa que para tener la experiencia tridimensional se requiere haber conocido un cubo. Del mismo modo, para asociar la experiencia visual con el concepto de cubo, se requiere haber conocido antes un cubo, aun cuando un ciego haya tenido la experiencia táctil de la figura. Pienso que las emociones que siguen a la pérdida son las más perturbadoras que alguien puede experimentar y su mente puede ser ciega para ver la fragilidad de la existencia humana y lo efímero de nuestras propias vidas, nuestro trabajo es acompañar en la construcción de nuevos significados, incorporando estas dimensiones en la complejidad de la identidad del observador, que cobra vida en el experimentar.

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DUELO EN LAS PAREJAS: UN MODELO DE AYUDA Nov. 2011 Ciudad de México. AMTAC. Foro Internacional de Tanatología. Dr. Mario Zumaya

El amor y su pérdida son dos caras de la misma moneda: no podemos tenerlo sin arriesgarnos a perderlo. Es la mera transitoriedad de la vida lo que incrementa el valor del amor: a mayor riesgo mayor es el apego. La Pareja es la relación más importante para los seres humanos. Y hablo de una pareja, independientemente de su condición homo o heterosexual, definida como aquella relación unida por un vínculo amoroso en la que se comparten un erotismo y el placer de vivir juntos, de resolver problemas y discrepancias, de tramitar pactos en los que las diferencias se respetan y acuerdos en los que nos hacemos cargo de las mutuas necesidades y deseos. Todo ello para ayudar y ser ayudado en la interminable tarea de llegar a ser quien se es. Fue en otra pareja, la que tuvimos con cada uno de nuestros cuidadores primarios, habitualmente nuestros padres, en la que se gestó nuestra organización personal de significado. Esto es, la forma única e intransferible que tenemos los seres humanos de ser afectados por las experiencias de la vida. Tiene significado todo aquello que nos afecta, que produce en nosotros algún tipo de emoción, sentimiento o estado de ánimo. Lo que no nos afecta no tiene significado: nos es indiferente. Así las cosas es con nuestra pareja adulta con la que re-editamos y, en el mejor de los casos, enriquecemos nuestras organizaciones de significado personal. Es nuestra pareja una especie de laboratorio emocional-cognitivo, entendiendo a nuestros afectos, emociones y sentimientos como procesos de conocimiento y no únicamente las llamadas funciones cognitivas “superiores” (abstracción, memoria, juicio, etc), en el que “ponemos a prueba” todas nuestras construcciones o esquemas acerca de nosotros, del otro(a) y del mundo, reafirmándolas o, en caso de tener la suficiente capacidad, modificándolas para adaptarlas a nuevas circunstancia y vivencias. Es por lo anterior que el que esto escribe se ha dedicado a la Terapia de Parejas ya que desde mi punto de vista no tiene mucho sentido atender a alguien individualmente si su principal problema tiene que ver con su relación de pareja, sea esta presenta, pasada o, incluso, futura. Y digo “Parejas”, así, en plural, porque cada AMTAC | Insurgentes Sur #1160, 3er Piso, Col. Del Valle. 55.75.59.95 y 96 www.tanatologia-amtac.com Facebook: www.facebook.com/tanatologiamex Twitter: @tanatologiamex Email: info@tanatologia-amtac.com

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pareja lo es a su manera. Nada más peligroso que plantear un modelo de Pareja ideal o abstracto ya que muchos, casi todos, estaríamos lejos o cerca pero nunca situados completamente en un supuesto ideal. Dentro de la vida de pareja es, paradójicamente, su terminación o disolución lo que me interesa como tema ya que ese final es ineludible: la mejor de las parejas, la más amorosa, la más satisfactoria, va a terminar un día con la muerte de alguno de los dos. Y el sobreviviente tendrá una enorme tarea: comprender lo que su pareja ha sido para él y cómo reconstruir su sentido de sí mismo sin ella o él. Es un caso similar, menos dramático, la disolución de una pareja por separación y /o divorcio: tendrá que reorganizar su sentido de sí mismo sin una persona que, además, sigue vivo y con la que tiene una relación a causa de los hijos que se hayan tenido. Dada la orientación teórica que sustento, Constructivista, Construccionista y Postracionalista, me es imperativo el plantear algunos de sus principios: 



Cada persona da forma o ensambla activamente la realidad que experimenta, el mundo de significado que habita y que toma como independiente, real y auto-evidente. No hay mente sin actividad cerebral, pero se postula que ningún cerebro de la especie hombre desarrolla actividad propiamente humana fuera de un contexto social. Ser un psicoterapeuta constructivista implica vivir en “los límites del conocimiento ( Mahoney, 1988), en tanto no se da nada por hecho y se está abierto a construcciones y reconstrucciones alternativas ( Kelly, 1991). Constructivismo y Construccionismo son más una manera de entender el vivir humano, una manera de mirar (Anderson, 1992), que un conjunto de técnicas. Las vinculaciones intimas “adquieren la función de confirmar, estabilizar y eventualmente articular el patrón de coherencia de significado personal estructurado hasta ese momento” (Vittorio Guidano, 1991). La pareja se despliega como una regulación recíproca entre el “pertenecer a” y el “delimitarse desde”, en un continuo negociar el mutuo consentimiento y reconocimiento. La pareja se funda en un proceso de recíproca construcción auto-referencial de la imagen del otro que pueda ser capaz de tornar consistente el sí-mismo.

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Desde la perspectiva Post-racionalista es fundamental entender que la experiencia humana es dual: por una parte existe un Yo que vive y experimenta, que organiza su mundo en base a emociones y conducta, que siente lo que siente y hace lo que hace porque así está “hecho”, y lo hace en un contexto social determinado. Por otra existe un Mi que organiza lo que vive el Yo en el lenguaje, en una narrativa o historia que se cuenta y cuenta a los demás y que tiene todo que ver con su sentido de identidad personal estructurado en su historia y repetido, actualizado y deseablemente enriquecido, momento a momento en cada experiencia significativa, o no, de su vida. Esta narrativa es un relato que sigue una secuencia temporal y que tiene una trama de mayor o menor riqueza y articulación: •

La calidad de la trama narrativa define la calidad de la regulación afectiva.

•

Cuanto más se desarrolla la trama narrativa, cuanto más abstracta, más precisa es la regulación emocional; es decir, no hay muchas oscilaciones emocionales que ocurran de manera intensa e incontrolable para el sujeto.

He escogido para hablar de los procesos de Duelo anticipado o ulterior a la pérdida por muerte de la pareja: •

Existe una importante diferencia entre el duelo que ocurre antes de la pérdida y el que es posterior a la misma.

•

El segundo declina en tanto aprendemos a vivir sin la presencia viva de la persona amada.

•

El primero conduce a una intensificación del apego y a una mayor preocupación por la persona.

Cito a varios narradores profesionales que, en diversas formas literarias, novela, crónica o memorias, afrontan y elaboran la muerte de sus respectivas parejas. Se trata de André Gorz, Rafael Yglesias, Joan Didion, Joyce Carol Oates, Kay Redfield Jamison. •

Acabas de cumplir ochenta y dos años. Has encogido seis centímetros , sólo pesas cuarenta y cinco kilos y sigues siendo bella, elegante y deseable. Hace cincuenta y ocho años que vivimos juntos y te amo más que nunca. Necesito reconstruir la historia de nuestro amor para captar todo su sentido. Gracias a ella, somos lo que somos, uno por el otro y uno para el otro. Te escribo para

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comprender André Gorz

que

vivido,

que

hemos

vivido

juntos.

•

Enrique estudió su perfil mientras ella dormía, la pesada inconciencia del Ativán que ella abrazaba buscando seguridad en contra del terror que enfrentaba a solas. Completamente sola tenía que admitirlo, aunque él lo había intentado con todas sus fuerzas a pesar de la pesada y machacona ansiedad: estar con Margaret en cada examen, en cada tomografía, en cada resonancia, en cada sesión de quimioterapia, los dedos entrelazados en cada una de las tres cirugías hasta ser obligado a liberarla frente a las puertas batientes del quirófano.

•

Aun durante esas forzosas desuniones él no se separaba, caminando a grandes pasos en la sala de espera temeroso, incluso, de ir al baño. Quiso ser la primera cara que ella recordara saliendo del pesado despertar de la anestesia, incluyendo la temblorosa agonía antes de que cayera el velo de la morfina cubriendo sus últimas heridas. Fantástico, ¿ no ?, se preguntaba. Las mismas drogas que despejaran el dolor limpiaron también la memoria de sus palabras de consuelo y de sus besos, aunque ella parecía saber, saber siempre, que él había estado ahí.

•

El sentimiento de separación era muy diferente de la soledad: un confinamiento solitario dentro de su propio cráneo y corazón que no había conocido desde que tenía veintiún años. Había caminado despreocupadamente por el mundo todos esos años, creyendo ser una creatura independiente que, casualmente, estaba casado con Margaret. La verdadera naturaleza de esta separación se le reveló cuando se acercaban al final. Parte de su ser le pertenecía a ella y se iría con ella. Abandonado. Esa era la palabra. Enrique, mirando desde el muelle sin agitar la mano despidiéndose, dejado atrás por Margaret y también por sí mismo, por el hombre que ella creó con su amor.

Rafael Yglesias

La vida cambia rápido. AMTAC | Insurgentes Sur #1160, 3er Piso, Col. Del Valle. 55.75.59.95 y 96 www.tanatologia-amtac.com Facebook: www.facebook.com/tanatologiamex Twitter: @tanatologiamex Email: info@tanatologia-amtac.com

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La vida cambia en un instante Te sientas a cenar y la vida como la conocías termina. El problema de la lástima por uno mismo. 



Tampoco podemos saber antes del hecho (y es aquí que se fundamenta la diferencia entre lo que imaginamos que es el duelo y lo que es como tal) la interminable ausencia que le sigue, el vacío, lo verdaderamente opuesto al significado, la despiadada sucesión de momentos durante los cuales nos confrontamos con la experiencia del sin sentido. Hasta ahora sólo había sido capaz de tener dolor, no de trabajar mi luto. La pérdida y su dolor son pasivos. El dolor sucede. El duelo o el luto, el acto de afrontar el dolor, requiere atención. El matrimonio es memoria, el matrimonio es tiempo…Pero no es sólo tiempo: es también la negación del tiempo. Durante cuarenta años me miré a mí misma a través de los ojos de John. No envejecí. Este año, por primera vez desde que tenía veintinueve, me miré a través de los ojos de otros. Este año, por primera vez desde que tenía veintinueve, me di cuenta de que la imagen de mi misma era la de alguien significativamente más joven. Este año me di cuenta de que una razón para ser asaltada frecuentemente por el recuerdo de Quintana cuando tenía tres años era esta: cuando Quintana tenía tres yo tenía treinta y cuatro. Joan Didion



La esperanza es nuestro consuelo frente a nuestra mortalidad



El jardinero es la quintaescencia del optimismo: no solamente creé que el futuro traerá los frutos de sus esfuerzos, creé en el futuro. Ray era un jardinero de corazón.



Lo que es aterrorizante es que quizá nunca lo conocí. De alguna manera esencialmente nunca conocí a mi esposo.

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Porque yo había conocido a mi esposo- en tanto él se permitió ser conocido. Pero el hombre que ha sido mi esposo –Ray Smith, Raymond Smith, Raymond J. Smith- me ha eludido. ¿O es inevitable que ninguna esposa conozca realmente a su esposo ? Ser una esposa es una intimidad demasiado cercana, tal que uno no puede ver; como estar tan cercana a un espejo que no puede ver su propio reflejo. El hombre es elusivo para la mujer. El hombre es el otro, el otro a ser domesticado; la mujer es la domesticación. 

Las acciones de una Viuda pueden ser definidas como alternativas racionales/irracionales al suicidio. Cualquier acto que una Viuda desempeña, o considera desempeñar, es una alternativa al suicidio que deseablemente es, sin embargo, una acción ingenua, tonta o fútil. Joyce Carol Oates



En el duelo la muerte ocasiona el dolor. En la depresión la muerte es la solución al dolor. El duelo nos regresa a la vida.



El duelo me enseñó de manera indirecta. Fue un implacable maestro, astuto y brutal. Algunas veces atacó suave e insidioso, en otra con estallidos de fuerza, insistiendo siempre en que mirara a Richard desde un ángulo y después desde otro –unas veces en fragmentos, otras de manera completa- hasta que pude ubicarlo, y también a los dos como habíamos sido juntos, en un lugar más distante donde todo lo que tenía que ver con él debía haber sido. Las lecciones que deja el duelo vienen de sus inesperados movimientos: desde sus cambiantes visiones de lo que antes fue y de lo que está por venir. El dolor que llega tan frecuentemente a nuestra conciencia no puede mantener la misma capacidad de lastimar. Así, el duelo conspira para asegurarse de que, al tiempo, se agotará a sí mismo. A diferencia de la depresión actúa para preservar el sí mismo. La depresión es maligna, indiscriminada, destructiva. El duelo soporta semejanzas con la depresión, pero es un pariente lejano. Kay Redfield Jamison

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Con todo lo anterior me planteo los siguientes problemas, temas, metas, metodología y cambios a conseguir en una Terapia de Parejas por Duelo: •

Viudas y viudos experimentan un oscilante proceso entre la dolorosa experiencia de la pérdida y el alejamiento de la misma, de manera tal que puedan re-direccionar sus vidas.

•

Se encuentran en el permanente dilema de ser confortado por sus memorias o alejarse de ellas.

•

La pérdida de un esposo no sólo involucra la pérdida en sí sino la parte de uno que estaba conectada con él o ella.

•

Cuando muere el cónyuge uno se puede sentir «perdido» y en la reconstrucción de la identidad uno habrá de incorporar algunas de las fortalezas de la relación con el muerto así como cambiar a la dirección de la vida.

•

Para los viudos se tiene que re-examinar el sentido del trabajo en sus vidas.

Temas en l@s viud@s de – 50 •

Cambio de identidad: como pareja a soltero.

•

Ajustarse a los cambios en la relación con la familia política, amigos y red social.

•

Salir, noviar (lealtad hacia el difunto)

•

Confrontar la propia mortalidad.

•

Fuera de sincronía con la etapa de vida que incrementa el sentimiento de soledad y de «ser diferente».

•

Falta de modelo de afrontamiento.

•

Falta de experiencias de pérdida de un ser amado.

•

El duelo está caracterizado por cambios positivos en la perspectiva vital y por el tema de metamorfosis y renacimiento.

•

Colocar las memorias del difunto en un nuevo lugar.

•

La vida era «filtrada» a través del difunto. AMTAC | Insurgentes Sur #1160, 3er Piso, Col. Del Valle. 55.75.59.95 y 96 www.tanatologia-amtac.com Facebook: www.facebook.com/tanatologiamex Twitter: @tanatologiamex Email: info@tanatologia-amtac.com

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•

Amenaza para las amigas

•

Cambiar la visión del mundo.

Temas + de 65 años •

Colocar las memorias del difunto en un nuevo lugar.

•

La vida era «filtrada» a través del difunto.

•

Soledad

•

Dependencia de los familiares.

•

Red Social.

•

Enfermedades.

•

Planeación y Aceptación de la propia muerte.

•

Sentido de la Vida.

Metas. No podemos vivir en el pasado pero no podemos vivir como si no lo tuviéramos…, con lo que estamos lidiando es con la reconstrucción de una relación. De muchas maneras mantenemos una relación con el muerto y por necesidad habremos de construir una relación con él o ella. La relación cambia con el tiempo y se desarrolla en tanto nos desarrollamos. En tanto envejecemos comprendemos nuevos aspectos de la persona difunta y «conocemos» a la persona en nuevas formas. 

• • • •

Importancia de conocer de la calidad y naturaleza del vínculo con el difunto: Sostener que el difunto «está» en alguna parte del self. Mantener una relación activa a través de su memoria. Sentirse guiado por el difunto. Experimentar la presencia del muerto.

Metodologia •

Sesiones Conjuntas. AMTAC | Insurgentes Sur #1160, 3er Piso, Col. Del Valle. 55.75.59.95 y 96 www.tanatologia-amtac.com Facebook: www.facebook.com/tanatologiamex Twitter: @tanatologiamex Email: info@tanatologia-amtac.com

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•

Definición del Problema.

•

Reconstrucción del Significado:

 Aumentar capacidad de Auto-reflexión y/ Mentalización.  Técnica de la Moviola.  Replanteamiento del “estilo afectivo” en base a la comprensión del vínculo de Apego.

Cambios •

Un incremento de la capacidad para empatizar, comprender y cuidar.

•

Mayor apreciación de la bondad y el contacto humanos.

•

Mayor sentido de lo precioso de la vida y mayor capacidad para emprender riesgos y responsabilidades.

•

Percepción incrementada de la propia fortaleza e independencia.

•

Mayor capacidad para relacionarse con mayor honestidad e intimidad.

•

Mayor entusiasmo por vivir el momento.

•

Voluntad para enfrentar la muerte del ser amado y la propia mortalidad.

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EL PAPEL DE LA FAMILIA COMO CUIDADOR Y EL MANEJO DE SUS DUELO Psic. Ricardo Domínguez Camargo

Las familias actuales se caracterizan, de acuerdo a Philippe Julien, como parejas desunidas, familias con un solo padre, o recompuestas, incompetencia creciente en la educación de los hijos, decadencia social del padre, celibato prolongado de las mujeres por motivos profesionales. Todo ello enmarcado por las sociedades de consumo de tercera fase, en donde el hiperconsumo y la sociedad por un lado se evaden ante sus duelos cayendo en la indiferencia y por otro lado con una sobrevaloración ante el sufrimiento como apostolado necesario llevan a las familias ante una gran dificultad para evocar sus emociones o para identificar la realidad de sus pérdidas. La familia funciona como el principal reproductor ideológico en donde en la familia se conciben como “una larga historia de intercambios recíprocos, algunos más equilibrados que otros en los que la distribución del poder varía a lo largo del tiempo” (Cal et al., 1999). Los intercambios de la familia construyen el compromiso moral del cuidado en situaciones de fragilidad (Finch, 1995), como los que presentan las personas mayores con discapacidad. La distribución interna del poder obedece a varios criterios en función del tipo de familia, pero son determinantes, la posición interna los roles de género y la relación con el empleo. La competencia por la ayuda tienen generalmente un carácter simbólico, aunque en ocasiones se manifiesta explícitamente y origina conflictos familiares Jeremy Bentham junto con Estuert Mill definen que la mayor felicidad es la exigencia misma de cualquier democracia y comienza en la casa para todos los miembros de la familia: hijos, padres, abuelos. El cuidado del paciente al final de la vida desborda el marco tradicional de acción de las disciplinas que se encargan del enfermo y requiere del aporte de varios especialistas orientados a la familia en la cual vive ese enfermo.

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La familia es el núcleo principal de la sociedad, se basa en las relaciones de afecto, intimidad y consanguinidad que se establecen contra sus miembros, regulando determinadas necesidades sociales y personales. A la familia se le concede un papel mediatizador en el proceso de saludenfermedad. En su seno, se mantiene la salud, se produce y desencadena la enfermedad, tiene lugar al proceso de curación, la rehabilitación y en muchos casos la muerte. En una enfermedad incurable en donde el paciente se encuentra en fase terminal, la muerte, constituye un evento estresor para el paciente y para la familia. Del conjunto de redes sociales, se considera que la familia es la que provee de mayor cantidad de apoyo material o instrumental, mientras que los amigos o vecinos cumplen mejor con la satisfacción de otro tipo de necesidades emocionales. La familia, como sistema, se ve afectada como tal cuando algunos de sus miembros sufren algún cambio vital. Acontecimientos de índole accidental o natural exponen a la familia a grandes conmociones que producen alteraciones estructurales y funcionales. En función de las necesidades de atención se elige, frecuentemente de forma arbitraria o bien calculada al cuidador informal el cual se define enseguida:

El cuidador informal (C.I.): Es aquella que sin pertenecer a ninguna institución sanitaria, ni social, se ocupa del cuidado de un familiar que normalmente reside en su domicilio o con dependencia de las actividades de la vida diaria. Atendiendo a la persona de forma continúa por largos periodos de tiempo. El perfil Psicológico que a menudo se encuentran en el C.I. es el siguiente: •

Frecuentemente la designación del C.I. es unilateral. Estos cuidadores probablemente conviven con el receptor del cuidado, lo que puede favorecer la percepción de que no hay más personas disponibles. suele ser mujer.

•

En un alto porcentaje los C.I. pertenecen al núcleo familiar principalmente la pareja del cuidador o una hija.

•

La edad media se sitúa entre los 52 años, y la mayor parte son mayores de 45.

•

Frecuentemente el C.I. es casado por lo cual tienen otras responsabilidades

•

El nivel académico suele ser bajo y tan solo el 20% realiza un trabajo remunerado.

•

Suele recibir poco apoyo por parte del resto de los familiares. AMTAC | Insurgentes Sur #1160, 3er Piso, Col. Del Valle. 55.75.59.95 y 96 www.tanatologia-amtac.com Facebook: www.facebook.com/tanatologiamex Twitter: @tanatologiamex Email: info@tanatologia-amtac.com

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Con base en la investigación se ha encontrado que las mujeres tienen el doble de las probabilidades de ser C.I. como consecuencia de una decisión familiar. Frecuentemente el rol de C.I. recae en hijas/hijos nueras/ yernos de una generación posterior a la del receptor de los cuidados. Frecuentemente la designación del C.I. es unilateral. Estos cuidadores probablemente conviven con el receptor del cuidado, lo que puede favorecer la percepción de que no hay más personas disponibles. El rol continuo del C.I. trae como consecuencia el llamado “Síndrome de cansancio del cuidador” el cual se distingue por algunos de los siguientes síntomas: •

Alteraciones físicas

•

Alteraciones psicológicas

•

Alteraciones sociales

•

Alteraciones laborales

Síntomas de alarma en el síndrome de cansancio del cuidador •

Pérdida de peso

•

Dolor de cabeza generalizado

•

Cansancio

•

Mal humor

•

Falta de vida social

El C.I. contrae una gran carga física y psicológica, ya que se responsabiliza de la vida del enfermo hasta el punto de perder su independencia (codependencia) progresivamente el enfermo lo absorbe. El C.I. se desatiende poniendo en riesgo su salud física y psíquica.

CARGA OBJETIVA: 1. Cantidad de tiempo para ti mismo 2. Cantidad de privacidad 3. Cantidad de dinero para confrontarse a los gastos AMTAC | Insurgentes Sur #1160, 3er Piso, Col. Del Valle. 55.75.59.95 y 96 www.tanatologia-amtac.com Facebook: www.facebook.com/tanatologiamex Twitter: @tanatologiamex Email: info@tanatologia-amtac.com

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4. Cantidad de libertad personal 5. Cantidad de energía 6. Cantidad de tiempo para recreación o actividades sociales 7. Cantidad de actividades vacacionales 8. Relación con otros miembros de la familia 9. Salud

CARGA SUBJETIVA: 1. Siento pena por el envejecimiento de mi familiar 2. Me siento útil en la relación 3. Siento temor por el futuro 4. Siento tensión en la relación 5. Siento que contribuyo al bienestar de mi pariente 6. Siento que intenta manipularme 7. Me siento agradecido de la relación que mantengo 8. Siento que mi pariente no agradece lo que hago por el 9. Me siento nervioso y deprimido por mi relación 10. Siento que demanda cosas por encima o por debajo de lo que necesita 11. Siento que no hago lo suficiente 12. Siento que mi familiar me absorbe totalmente 13. Me siento culpable por la relación con mi familiar

Factores que determinan la percepción de carga excesiva:

•

Nivel de dependencia del receptor

•

El tipo de convivencia cuidador-receptor

•

La motivación del cuidado AMTAC | Insurgentes Sur #1160, 3er Piso, Col. Del Valle. 55.75.59.95 y 96 www.tanatologia-amtac.com Facebook: www.facebook.com/tanatologiamex Twitter: @tanatologiamex Email: info@tanatologia-amtac.com

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La satisfacción en el cuidado depende de:

•

La edad del receptor

•

La situación laboral del cuidador

•

Vinculo del cuidador-receptor

•

Las horas de cuidado

•

El apoyo familiar

•

El tipo de decisión con respecto al cuidado.

Algunos de los factores que agravan la dificultad para enfrentar un duelo son:

•

“Asuntos no resueltos” con el que se fue (No hubo tiempo de pedir o dar perdón)

•

Pérdidas anteriores sin procesar o resolver (huellas de abandono o de rechazo “abiertas” o sin resolver).

•

Nivel de autoestima bajo o sensación de poca valía personal.

•

Temperamento depresivo o melancólico.

•

Personalidad inestable emocionalmente.

•

Personalidad agresiva o culpígena.

•

Situación económica limitada.

•

Falta de actividad o de responsabilidades cotidianas.

•

Conflictos no resueltos con otros miembros de la familia (emocionales o legales).

•

Soledad real o acompañada (no tener con quien compartir su dolor aunque viva con alguien más).

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El impacto que nos produce el conocimiento y el trato con el enfermo terminal, estará determinado y condicionado por todo el entorno del cual no podemos prescindir de tal manera encontramos los siguientes factores:

•

Circunstancias personales del enfermo o específicas de la enfermedad.

•

Relaciones familiares.

•

Reacciones y estilo de convivencia en pérdidas anteriores.

•

Personalidad y estilo de vida “del que se queda”.

•

Relaciones y recursos sociales.

•

Falta de adecuación de objetivos entre Falta de control de los síntomas.

•

Medio hostil y alejado

•

Tiempo

•

Problemas concretos

•

La información

•

Dificultades laborales y administrativas

•

Discapacidad emocional para hacerse cargo de la situación

•

Enfermedades o dificultades físicas de los cuidadores.

•

El enfermo y los familiares.

El apoyo ofrecido por la comunidad (asistencia domiciliaria, unidades de cuidados paliativos, etc.) y por el círculo de amigos facilitará el proceso de adaptación, así como la ausencia de recursos, redes de apoyo familiar y social generan una gran dificultad en los procesos de adaptación ante la enfermedad y la muerte. También la falta de adecuación de objetivos entre el enfermo y los familiares lleva a la incongruencia de los objetivos del enfermo y de la familia que puede conducir a una incomunicación y el aumento del impacto en todas las personas implicadas. Algunas de las causas de impacto elevado en las personas que rodean al enfermo son el dolor intenso un estado nauseoso persistente, las hemorragias o la dificultad respiratoria siendo necesario el control inmediato de estos síntomas. AMTAC | Insurgentes Sur #1160, 3er Piso, Col. Del Valle. 55.75.59.95 y 96 www.tanatologia-amtac.com Facebook: www.facebook.com/tanatologiamex Twitter: @tanatologiamex Email: info@tanatologia-amtac.com

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La falta de confort, la hostilidad del ambiente hospitalario y la lejanía con los seres queridos son condiciones que complican la adaptabilidad del paciente terminal y su familia siendo necesario considerar que el trabajo paliativo deberá estar sustentado en tres ejes; el paciente, el equipo de salud y la familia.

Contamos con un tiempo limitado para la intervención terapéutica. Es preciso dar importancia al trato con la familia y hablar en un ambiente confortable con tiempo y sin prisas para evaluar y aclarar dudas, angustias, tratamientos, etc. Existen problemas concretos para resolver siendo circunstancias ajenas a la propia enfermedad o que se derivan de ella, las que producen más impacto (el tema de los funerales, los papeles como hipotecas pensiones etc., o bien las disputas no resueltas con algún miembro de la familia. Es importante el papel que juega una información progresiva, coherente, dirigida desde el propio enfermo en sus contenidos tiempos y espacios, actualizada y revisada, comprensible, sin prisas y que afecten no solo a los aspectos más trascendentes del diagnóstico pronóstico, sino también al porque y como de cada una de las situaciones y actos terapéuticos.

CRISIS DE CLAUDICACIÓN EMOCIONAL DE LA FAMILIA “”CLAUDICACIÓN” deriva de la palabra latina claudus, que significa cojo. Se trata de episodios caracterizados por la incapacidad de los miembros de la familia para ofrecer una respuesta a las demandas y necesidades del paciente y que tiene como consecuencia la dificultad para mantener una comunicación positiva entre paciente familia y equipo de salud.

CAUSAS •

Aparición de nuevos síntomas o agravamiento de uno preexistente.

•

Sentimientos de pérdida, miedos e incertidumbre.

•

Dudas sobre el tratamiento previo o su evolución.

FACTORES QUE INTERVIENEN EN LAS CRISIS DE CLAUDICACIÓN •

Tipos de familia

•

Lugar de residencia AMTAC | Insurgentes Sur #1160, 3er Piso, Col. Del Valle. 55.75.59.95 y 96 www.tanatologia-amtac.com Facebook: www.facebook.com/tanatologiamex Twitter: @tanatologiamex Email: info@tanatologia-amtac.com

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•

La incomunicación entre los miembros de la familia.

•

Trayectoria de la enfermedad

•

Las experiencias anteriores

•

La vigencia de los problemas no resueltos

TIPO DE FAMILIA Existe una gran diferencia en cuanto a las posibilidades de atención dependiendo del tipo de familia; La familia nuclear por lo general es reducida, mientras que la familia extensa puede relevarse en la atención del paciente terminal.

LUGAR DE RESIDENCIA El medio rural y el medio urbano, en donde radica la familia pueden generar dificultades en cuanto al apoyo familiar, maximizándose esta dificultad en el caso de las familias desplazadas.

TRAYECTORIA DE LA ENFERMEDAD Una vez diagnosticada la enfermedad, como terminal, la familia busca sin descanso de forma compulsiva e irracional distintas alternativas para evitar la muerte de un ser querido.

LA VIGENCIA DE PROBLEMAS NO RESUELTOS En muchas ocasiones, la enfermedad y la muerte se suman a los problemas propios de la convivencia cotidiana.

EL PROTAGONISMO DE ÚLTIMA HORA Se trata del miembro del familiar que por motivos de distancia afectiva o de situación de claudicación individual, acude a última hora con exigencias y órdenes para resolver a su manera lo que los otros no han podido.

LA AUSENCIA DE PROGRAMAS E INTERVENCIONES PREVENTIVAS Las crisis de vida asociadas a la muerte de un ser querido requieren de atención especial y asistencia paliativa por parte del equipo de salud.

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Es una necesidad importante considerar todos los aspectos antes descritos en cuanto al papel de la familia y el cuidador primario informal, entendiendo las diversas dinámicas que se producen alrededor tanto de la familia como del paciente y el equipo de salud ya que de esto depende una atención verdaderamente digna y comprensiva de un proceso terminal.

BIBLIOGRAFIA: Bayés Ramón. 2006. Afrontando la vida, esperando la muerte. Ed. Alianza Editorial. España. 295 pp. Gómez Sancho Marcos. 2005. Morir con dignidad. Ed. Arán. España. 374 pp. Julien Philippe. 2002. Dejaras a tu padre y a tu madre. Primera edición en español. Ed. siglo xxi editores. México. D.F. 116 pp. Lipovetsky Gilles. 2007. La felicidad paradójica. Ed. Anagrama. España. 399 pp. Minuchin Salvador y Fishman H. Charles. 2011. Técnicas de terapia familiar. Tercera reimpresión. Ed. Paidos. México. 286 pp. Shuman Robert. 1999. Vivir con una enfermedad crónica. Ed. Paidos. España. 279 pp. Velasco María Luisa y Sinibaldi Julián J. F. 2001. Manejo del enfermo crónico y su familia. Ed. Manual Moderno. México. 338 pp.

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ABORDAJE DEL SUFRIMIENTO EN CUIDADOS PALIATIVOS DR. FELIPE MARTINEZ ARRONTE Presidente de la Asociación Mexicana de Tanatología, A.C.

INTRODUCCION En primer lugar nos referimos a la persona que tiene una enfermedad prolongada y que lo lleva a condiciones que lo limita en su funcionalidad y que por lo tanto le va a ocasionar un gran sufrimiento o aquella enfermedad que no tiene curación va a ser progresiva con un gran deterioro y por consiguiente va a enfrentar su muerte, analizando lo que vive la persona y cuales son sus necesidades resaltándose que antes de la última perdida su propia muerte va a presentar otras perdidas, como la perdida de la salud, la perdida de la funcionalidad, de la independencia y del control de la esperanza. Interrogándonos ¿Cómo vive la persona estas situación?, después consideramos el sufrimiento del paciente y de su familia concluyendo con el abordaje del mismo, resaltando la importancia que tiene el acompañamiento espiritual. LA PERSONA Y LA ENFERMEDAD ¿Cómo vive la persona cuando tiene una enfermedad prolongada? En general la persona necesita adaptase y aceptar su situación puede presentar diversas molestias que le dificultan su movilidad afectándole a su estilo de vida sintiéndose amenazada por tener que dejar de hacer muchas actividades que venía realizando y no sabe si podrá realizarlas en el futuro en otras ocasiones va a sentirse muy sola aún a pesar de que muchas veces puedan estar sus familiares presentes, sin embargo pueden estar hablando de muchos temas entre ellos, menos los que le interesan al paciente es decir de su enfermedad y de lo que puede suceder, con respecto a su evolución a su recuperación, sobre todo cuando ha perdido alguna de sus capacidades. Lo que importa no es estar sólo lo importante en sentirse sólo y a esto es a lo que debemos avocarnos. Por otra parte el paciente necesita conocer qué es lo que está ocurriendo, ya que sino se le informa qué es lo que está sucediendo, la persona se siente más sola la falta de información conduce a un aislamiento y a una mayor soledad no deseada por el paciente y de ahí un mayor sufrimiento. La persona se siente amenazada ante lo desconocido y por consiguiente aumentará su incertidumbre.

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En cambio cuando se le proporciona información se le provee de los elementos necesarios para que pueda controlar su situación y su vida de forma que obtenga un mejor apoyo de su estado emocional. PERDIDA DEL CONTROL la perdida del control es una de las perdidas que puede afectar más su calidad de vida de la persona y a sido motivo de petición de eutanasia por parte de los pacientes, como lo ha demostrado algunos estudios en Holanda. ¿Qué significa perder el control? significa quitarle toda posibilidad de participar en la toma de decisiones. ¿Cuántas veces decidimos por ellos? Equipo de salud o familiares el hecho que necesite ciertos apoyos tenemos que hacerlos partícipes para que ellos mismos tomen sus propias decisiones. Cuando a un paciente le damos una silla de ruedas ¿Cómo la recibe? ¿Qué significa para él?, que ya no puede caminar, que por la perdida de fuerzas, ya no pueda hacerlo y él “no poder hacer” le afecta muchísimo de tal forma que tenemos que hablar con él y debemos incluirlo en la búsqueda de alternativas para que se sienta tomado en cuenta. Decían alguien “Para Mí es muy importante poder decidir por mí mismo” y se va a disminuir la precepción de la amenaza al incrementar la percepción de control. DECIR LA VERDAD Actualmente la mayor parte del mundo se ha aceptado que el paciente tiene derecho a conocer su diagnóstico independientemente de la edad sin embargo a cada uno se le deben de decir de forma cómo él o ella nos lo estén pidiendo y lo puedan entender. El paciente es quien tiene que llevar también el control en la forma de conocer la verdad, por ese motivo el primer paso que debemos de dar es de conocer al paciente y a su familia para que de esta forma los podamos entender y enseguida proceder a decir la verdad. Es conocido por todos que la mayoría de pacientes desea conocer la verdad y que la minoría que no desea que se le informe su diagnóstico es porque no está preparado para afrontar su proceso de morir, a veces ya sabe más de lo que nos imaginamos pero todavía no quiere hablar de lo que va a pasar. Las personas que están esperando que se les diga la verdad desean que quienes les vaya a dar esta información sea el médico que los vio en la consulta, las interrogó, las exploró y les solicito sus estudios para el diagnóstico, pero además están esperando que después que se les diga la verdad acerca de su diagnóstico les extienda la mano, ofreciéndole todo su apoyo para lo que continua, por esa razón tenemos que conocer muy bien al paciente para saber como se le va a dar la información y como AMTAC | Insurgentes Sur #1160, 3er Piso, Col. Del Valle. 55.75.59.95 y 96 www.tanatologia-amtac.com Facebook: www.facebook.com/tanatologiamex Twitter: @tanatologiamex Email: info@tanatologia-amtac.com

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se le va a acompañar en éste proceso de comunicación, tenemos que tener ciertas herramientas que nos van a ayudar a acercarnos bien al paciente y a su familia y son en primer lugar la empatía que a través de ella nos vamos a comunicar identificando los pensamientos y sentimientos del paciente, teniendo en cuenta que con esta actitud empática nos vamos a involucrar, pero no a sobre involucrar teniendo que aprender que existe un a línea muy delgada que no debemos sobrepasar invadiendo la intimidad del paciente y por otro lado pudiendo afectarnos emocionalmente. Además de la empatía debemos saber que no tenemos a veces respuesta a lo que desea preguntarnos el paciente y será mejor responder con madurez honestidad diciendo que no tenemos respuesta. Otra herramienta es la escucha activa, ya que consideramos que quien tiene que hablar es el paciente y nosotros tenemos que estar muy atentos a todo lo que nos este mencionando el paciente. Otra herramienta en la asertividad, esto quiere decir que al paciente no debemos tratarlo con pinzas pero tampoco con engaños dándole por su lado, brindándole falsas esperanzas, nuestro lenguaje debe ser claro, entendible y oportuno. Tenemos que identificar cuales son las verdaderas preocupaciones del paciente y darle seguridad y confianza. ABORDAJE DEL SUFRIMIENTO En los cuidados paliativos ha habido una gran preocupación, el que le den una mayor importancia a la aplicación tecnología y poca importancia al abordaje humano. Por eso Twycross decía “aunque la medicina paliativa se ha descrito como una medicina de tecnología y alto contacto humano no se opone a la tecnología medica sino procura asignar que la fuerza que oriente el cuidado del paciente sea el amor y no la ciencia”. Cuidar al otro es darle nuestro tiempo, nuestra atención, nuestra empatía y cualquier ayuda social que podamos proporcionarle para hacer soportable su situación, impidiendo que caiga en el abandono. Actualmente la medicina está relativamente bien equipada para combatir el dolor. En lo que respecta a lidiar con el sufrimiento se encuentra todavía en un estado bastante rudimentario. La Dra. Cicely Sauders introdujo el término de Dolor Total, refiriéndose a todos los dolores que presenta el paciente cuando enfrentaba su muerte, donde no sólo era importante el alivio del dolor físico, sino que también debíamos incluir al dolor emocional, social y espiritual, ya que todo eso es lo que le ocasiona un gran sufrimiento al paciente y a su familia.

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Por ese motivo nos debemos de dirigir a la persona más que al enfermo o él paciente, ya lo decía Sir William Osler: “Es mucho más importante conocer que paciente tiene la enfermedad, que qué clase de enfermedad tiene el paciente”. Bayes y su grupo proponen un modelo de abordaje del sufrimiento, mencionando que el sufrimiento es resultado de la amenaza que vive el paciente ante lo que está viviendo, agregándose una gran impotencia por la incertidumbre que tiene, ya que no tiene recursos para responder a la amenaza. Existe una percepción sensorial y psicosocial desagradable para el enfermo para la familia y para el grupo de salud, donde todos necesitamos un gran apoyo para evitar los riesgos de un desgaste emocional. Por su puesto que en cada caso el abordaje va a ser distinto. El equipo de salud debe identificar los grandes beneficios que le proporciona este trabajo ya que quienes tienen el privilegio de acompañar a alguien en sus últimos momentos saber que están en un espacio de tiempo muy íntimo. Hennezel decía que la persona antes de morir intenta depositar en quienes la acompañaron la esencia de sí misma. “Mediante un gesto, una palabra, a veces sólo una mirada tratando de decir lo que verdaderamente le importa y que no siempre pudo o supo decir”. Debemos agregar a través de lo que nos han enseñado los expertos reconocer que quien cuida y se deja tocar por el sufrimiento humano, se convierte en un radar de alta sensibilidad, se humaniza en el proceso y más allá del conocimiento científico. Tiene la oportunidad y el privilegio de crecer en sabiduría, ésta sabiduría lleva a valorar y descubrir que la vida es un don que hay que vivir y compartir solidariamente con los demás. La persona cuando sufre una enfermedad que la aproxima a su muerte requiere de un gran apoyo espiritual. ¿Pero quien le va brindar dicho apoyo? ¿El equipo de salud está preparado para cubrir las necesidades espirituales de un paciente? Durante mucho tiempo se considero importante abordar la espiritualidad y con frecuencia se confundía con religiosidad. La Organización Mundial de la Salud en la década de los ochentas cuando hablaba de salud sólo incluía los aspectos físicos, sociales y emocionales, y dejaba afuera los espirituales, diez años después se comienza ya a tomar en cuenta la parte espiritual del ser humano.

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Sin embargo a través de algunos estudios se ha visto que a veces no se conoce que es la espiritualidad, en la formación de los profesionales de la salud, se aborda poco el tema reconociendo que la espiritualidad es inherente al ser humano, tenemos que realizar acciones que brinden este apoyo espiritual: que se le reconozca como persona y se le ayude a encontrar sentido a lo que hizo a lo largo de su vida, que se sienta amado y que pueda decirle a sus seres queridos cuánto los ama. El profesional que acompañe a la persona que va a morir debe de conocerlo, identificando sus miedos y sus valores, brindando una empatía compasiva, ayudando a resolver la amenaza y a trascender lo que no se puede cambiar. Cassel dice que para ayudar a la persona que sufre tenemos que aprender a estar abiertos a la presencia del paciente, es decir abrirle tu interior al paciente. El mejor medicamento esta en quienes lo cuidan. ¿Cuál es el medicamento más eficaz?: es el amor y si no surte efecto duplique la dosis.