DIRIGENZA MEDICA N. 5/2015

Dirigenza Medica - Anno XIV - n. 5 - 2015 - Poste Italiane Spa - Sped. in Abb. Postale D.l. 353/2003 (Conv. in l. 27/02/2004 n. 46) art. 1, comma 1, dr Commerciale Business Roma - www.anaao.it

Numero 5 - 2015

d!rigenza medica

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Cosmed

Le proposte di revisione del sistema pensionistico 9

Sicilia

Esplorazione all’interno del sindacato 15 Tutela lavoro

Malattia. Diritti e garanzie del dirigente sanitario Il mensile dell’Anaao Assomed

In Gazzetta Ufficiale il regolamento sugli standard ospedalieri

Nessun cambio di passo per il sistema ospedaliero

Altan per l’Anaao Assomed

Il mensIle dell’AnAAo Assomed

Dirigenza Medica - Anno XIV - n. 5 - 2015 - Poste Italiane Spa - Sped. in Abb. Postale D.l. 353/2003 (Conv. in l. 27/02/2004 n. 46) art. 1, comma 1, dr Commerciale Business Roma - www.anaao.it

d!rigenza medica

Sede di Roma: via XX Settembre, 68 tel. 06.4245741 Fax 06.48.90.35.23 Sede di Milano: via D. Scarlatti, 27

Numero 5 - 2015

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dirigenza.medica@anaao.it www.anaao.it

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Le proposte di revisione del sistema pensionistico 9

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Esplorazione all’interno del sindacato 15 Tutela lavoro

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In Gazzetta Ufficiale il regolamento sugli standard ospedalieri

Nessun cambio di passo per il sistema ospedaliero

Direttore Costantino Troise Direttore responsabile Silvia Procaccini

Comitato di redazione: Eleonora Albanese Claudio Auriemma Aurigemma Giorgio Cavallero Gabriele Gallone Filippo Gianfelice Domenico Iscaro Mario Lavecchia Giuseppe Montante Domenico Montemurro Cosimo Nocera Carlo Palermo Maria Parmeggiani Giuseppe Ricucci Alberto Spanò

Coordinamento redazionale Ester Maragò Progetto grafico e impaginazione

Editore Edizioni Health Communication Via Vittore Carpaccio 18 0147 Roma email: redazione@hcom.it tel. 06.59.44.61 fax 06.59.44.62.28

Stampa STRpress, Pomezia (Rm) Registrazione al Tribunale di Milano n.182/2002 del 25.3.2002. Sped. in abb. postale D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n. 46) art. 1, comma 1, dcb Roma Diritto alla riservatezza: “Dirigenza Medica” garantisce la massima riservatezza dei dati forniti dagli abbonati nel rispetto della legge 675/96 Costo a copia: euro 2,50 Finito di stampare nel mese di giugno 2015

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Il regolamento sugli standard ospedalieri

ed m o s s A o a a n ell’A Il commento d

Nessun cambio di passo

costantino troise Segretario Nazionale Anaao Assomed

carlo palermo Vice Segretario Nazionale Vicario Anaao Assomed

per il sistema ospedaliero Il regolamento “Definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera” non imprime una nuova direzione al sistema ospedaliero, né è in grado di individuare le articolazioni organizzative necessarie per rispondere in modo più flessibile alle persone e ai loro problemi, né i contingenti ottimali di risorse professionali per garantire cure e sicurezza. Un documento frutto della mancanza di un confronto con le organizzazioni sindacali della Dirigenza dipendente del Ssn. Uno degli interventi ricorrenti di controllo della spesa sanitaria in Italia in questi ultimi anni è stato il taglio dei posti letto ospedalieri. Il Regolamento persegue l’obiettivo di fissare in maniera, non si sa quanto, vincolante, il numero dei posti letto ospedalieri agli standard previsti con la legge 135/2012 (3.7 posti per mille abitanti comprensivi dello 0.7 per riabilitazione/lungodegenza e tasso di ospedalizzazione ottimale inferiore a 160 per mille abitanti), per tentare di garantire livelli di assistenza ospedaliera omogenei nel territorio nazionale. Ma i dati Oecd pubblicati nel giugno 2014, riferiti al 2012, dovrebbero far riflettere.

Le novità del regolamento sugli standard ospedalieri È stato uno dei provvedimenti più travagliati degli ultimi anni. Il regolamento sulla definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera che cambia i connotati agli ospedali italiani, fin dalla sua prima apparizione nel novembre 2012, ai tempi

del ministro Balduzzi, ha subito molte traversie. Approvato dopo molti tira e molla, diverse stesure e molte polemiche da Governo e Regioni il 5 agosto 2014 era stato “stoppato” qualche mese dopo dal Consiglio di Stato a causa di una serie di errori formali. Infine la sua pubblicazione in Gazzetta Ufficiale in aprile dopo la sua firma definitiva da parte del ministro della Salute Beatrice Lorenzin.

Il provvedimento, che costituisce attuazione del Patto per la salute per gli

anni 2014-2016 avvia il processo di riassetto strutturale e di qualificazione della rete assistenziale ospedaliera. Sono molte le misure contenute nel Regolamento che dettano tempi e impongono paletti rigidi. Ad esempio è stabilito che già dal 1° gennaio 2015 non possono essere più accreditate nuove strutture con meno di 60 posti letto per acuti e dal 1° luglio 2015 non potranno essere sottoscritti contratti con strutture accreditate con meno di 40 posti letto per acuti, fatta ecceziod!rigenza medica

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Il regolamento ospedalieri sugli standard

ed m o s s A o a a n ’A ell Il commento d Se si considerano i posti letto per acuti, l’Italia sarà ben al di sotto della media Oecd (4,8%) ed in 20a posizione tra i 34 paesi analizzati. Il confronto con gli altri Paesi europei a noi vicini per condizioni economiche e sociali diventa imbarazzante. La Germania è all’8,3%, l’Austria al 7,7%, la Svizzera al 4,8%, la Francia al 6,3%. Solo l’Inghilterra ha una dotazione di posti letto inferiore alla nostra assestandosi sul 2,8 per mille abitanti (rank 28/34). Ma proprio in Inghilterra incominciano a manifestarsi forti dubbi sulle politiche sanitarie seguite negli ultimi decenni.

Un editoriale pubblicato sul Bmj il 20 maggio 2013 afferma che: “Nelle ultime decadi vi è stata una importante riduzione dei posti letto per acuti e molti ospedali ora lavorano con un indice di occupazione dei posti letto intorno al 90%. Ulteriori riduzioni nei posti letto nella vana speranza che aumentando i servizi territoriali si riducano i ricoveri potrebbe rivelarsi potenzialmente pericoloso per la cura dei pazienti. Del resto, è consolidato in letteratura il dato che lavorare con indici di occupazione dei posti letto ospedalieri superiori all’80-85% comporti un incremento della mortalità e morbilità dei pazienti ricoverati sia per il rischio accresciuto di infezioni ospedaliere sia per la minore attenzione con cui vengono seguiti dalle équipe i casi complessi in condizioni di stress lavorativo. Anche le evidenze a supporto del concetto che l’incremento delle cure territoriali possa ridurre i ricoveri dei soggetti anziani e fragili e quindi la necessità di cure, e di letti, ospedaliere, sono scarse. Infatti, le persone anziane, fragili e spesso poli-patologiche sono soggette a frequenti episodi di instabilità clinica difficili da trattare in un ambito di cure primarie. Il dato macroscopico da rilevare è che un ulteriore taglio di posti letto avviene in assenza di sviluppo di una nuova organizzazione delle cure primarie, tipico di politiche sanitarie in tempi di crisi in cui si capitalizzano subito i risparmi, rimandando ad un lontano ed incerto futuro gli investimenti. Questa politica dei due tempi avrà come conseguenza una limitazione del-

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Manca ogni riferimento ai livelli minimi organizzativi, in termini di quantità e competenze delle risorse umane necessarie per l’attività delle strutture sanitarie, in riferimento anche alla mission attribuita

Le novità del regolamento

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ne per le strutture monospecialistiche.

Dal 1° gennaio 2017 non potranno essere sottoscritti contratti con le strutture accreditate con posti letto ricompresi tra 40 e 60 posti letto per acuti che non siano state interessate dalle aggregazioni previste dallo stesso Regolamento.

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Oggi non è immaginabile ipotizzare ospedali che abbiano un accesso al P.S. superiore a 25mila/30mila utenti per anno, senza una guardia cardiologica e rianimatoria h 24 e letti di terapia intensiva e subintensiva gestiti in modo multidisciplinare

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l’accesso alle cure ospedaliere. I posti barella, sperando di non arrivare ai posti sedia, in attesa del cartello solo posti in piedi, che oggi si osservano in molte realtà ospedaliere ne costituiscono un tratto caratteristico. Manca nell’enfasi che accompagna il regolamento la consapevolezza che, in una ottica di sistema, ruolo e organizzazione delle strutture per acuti vanno ripensati insieme, non prima né dopo, con quelli delle cure primarie. “Sincronizzando la riorganizzazione degli ospedali con lo sviluppo di modelli consolidati di cure primarie”(Cartabellotta) per il necessario equilibrio tra attività ospedaliere ed extraospedaliere.

Persi in dieci anni oltre 70mila POSTI LETTO PERSI IN 10 ANNI posti letto Gli ospedali italiani hanno perso in 10 anni oltre 70mila posti letto, passando da circa 295mila a 224mila.

Un disastro annunciato per le liste di attesa e per i Pronto Soccorso, trasformati in veri reparti di ricovero inappropriati, insicuri e spesso non dignitosi. Alla base del drammatico sovraffollamento dei PS c’è proprio la carenza di posti letto per ricovero ed il conseguente fenomeno degli ingorghi di barelle , e non solo, a causa dello “stazionamento” dei pazienti nelle aeree di PS. La politica di soli tagli, particolarmente grave nelle regioni sottoposte a piani di rientro, il conseguente crollo del rapporto posti letto / abitanti sotto la media europea, accentuato dal Regolamento, le crescenti esigenze di cittadini con età media molto avanzata, in aree metropolitane con popolazione effettiva mag-

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Ma vediamo punto per punto cosa prevede il Regolamento.

Con nuovi standard 3mila posti letti in meno. Il Regolamento adotta un criterio vincolante di programmazione ospedaliera indicando alle regioni il parametro della dotazione dei posti letto ospedalieri accreditati ed effettivamente a carico del Servizio sanitario regionale: non deve essere superato il livello di 3,7 posti letto per mille abitanti, comprensivi di 0,7 posti letto per mille abitanti per la riabilitazione e la lungodegenza post-acuzie, da applicarsi tenendo conto anche della mobilità sanitaria interregionale, attiva e passiva. Un criterio che si traduce in una riduzione di 3mila posto letto.

Tasso occupazione al 160 per mille e degenza media sotto i 7 giorni.

Nelle previsioni del regolamento anche il ritocco del tasso di ospedalizzazione che si punta a fissare sulla soglia del 160 per mille di cui il 25% dedicato ai ricoveri in day hospital (indicati anche per disciplina e specialità clinica) e all’indice di occupazione dei posti letto che si dovrà attestare sul valore tendenziale del 90% con una durata di degenza per i ricoveri ordinari inferiore mediamente ai 7 giorni. numero 5 - 2015

Il regolamento ospedalieri sugli standard

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sso A o a a n ’A ll e d Il commento

giore di quella “ufficiale”, e complessi problemi clinici e socio-assistenziali, rappresentano la prima causa delle criticità dei PS. Senza dimenticare il drammatico problema delle carenze di organico, medico ed infermieristico, il dilagare del precariato, particolarmente delicato nelle aree di emergenza, il peggioramento delle condizioni del lavoro medico in tutte le aziende sanitarie.

Ma il Regolamento e il Patto che lo contiene, non offrono soluzioni a queste criticità. Manca ogni riferimento ai livelli minimi organizzativi, in termini di quantità e competenze delle risorse umane necessarie per l’attività delle strutture sanitarie, in riferimento anche alla mission attribuita. E questa criticità, che fa di competenze e saperi e risorsa tempo professionale parametri variabili con i contesti regionali ed optionali, espone le strutture ospedaliere al rischio di costituire quinte teatrali vuote di quegli attori che pure danno un senso alla loro esistenza, un semplice contenitore di ca-

Le novità del regolamento

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Novità anche per le case di cura private. Dal 1° gennaio 2017 non potranno più essere accreditate quelle con meno di 60 letti per acuti, tranne per le monospecialistiche che saranno oggetto di valutazioni delle singole Regioni. Un traguardo a cui si arriverà però gradualmente prevedendo una finestra temporale fino a quella data per consentire alle case di cura più piccole della stessa Regione di raggrupparsi, così da superare la soglia minima per l’accreditamento. In ogni caso restano fuori dalla partita le case di cura con meno di 40 letti che non potranno essere prese in considerazione per i raggruppamenti e con le quali non si potranno in ogni caso fare più convenzioni a partire dal 1 luglio 2015.

Ma con questo regolamento, al di là di indici e standard è tutta la rete ospedaliera ad essere oggetto di un profondo rinnovamento.

tegorie professionali impoverite numericamente fino a livelli organizzativi che non riescono a fare di un ospedale un ospedale. In Italia siamo nel pieno di una transizione demografica ed epidemiologica. I soggetti ultra sessantacinquenni passeranno dai circa 12 milioni attuali ai circa 18 milioni nel 2050. I pazienti che si osservano oggi negli ospedali sono sempre più anziani, disabili, con diverse comorbilità spesso misconosciute, clinicamente complessi e soggetti a instabilità anche per cause banali. Pensare di riorganizzare e rendere efficiente il sistema sanitario attraverso politiche di tagli lineari su fattori produttivi importanti come i posti letto e le dotazioni organiche, da cui dipendono i diritti di accesso alle cure dei cittadini, merita molta cautela. Sprechi e inefficienze si annidano anche nel settore sanitario ma la speranza di eliminarli senza l’aiuto dei medici e dei sanitari, o peggio contro di essi, è in realtà pura illusione.

In particolare: • Gli standard ipotizzati nel Regolamento approvato rappresentano, di fatto, un ritorno ad una organizzazione ospedaliera riscontrabile in Italia negli anni ‘80. Oggi non è immaginabile ipotizzare ospedali che abbiano un accesso al P.S. superiore a 25mila/30mila utenti per anno, senza una guardia cardiologica e rianimatoria h 24 e letti di terapia intensiva e sub-intensiva gestiti in modo multidisciplinare. Gli eventi cardiovascolari, le gravi insufficienze respiratorie, gli stati di shock rappresentano le principali urgenze che un P.S. affronta. Non avere uno specialista esperto nelle tecniche rianimatorie o nella clinica delle malattie cardiovascolari, e reparti adeguati, significa solamente condannare a morte un discreto numero di cittadini ogni anno, soprattutto se le distanze dai centri maggiori sono superiori ai 60 minuti, così come limitare in modo consistente lo sviluppo delle attività chirurgiche. Senza contare che una rigida segmentazione per bacini di utenza rischia di essere facilmente superata dai bacini di utenza reale i quali, ovviamente, dipendono dal tipo di attività e dalla capacità di un ospedale di fare attrazione. Gli standard per gli ospedali di base rappresentano una re-

Tre livelli di ospedale. Il Regolamento fissa criteri uniformi per la classificazione delle strutture ospedaliere in tre livelli a complessità crescente: presidi ospedalieri di base, con bacino di utenza compreso tra 80mila e 150mila abitanti; presidi ospedalieri di I livello, con bacino di utenza compreso tra 150mila e 300mila abitanti; presidi ospedalieri di II livello, con bacino di utenza compreso tra 600mila e 1mln e 200mila abitanti.

Soglie minime per volumi ed esiti.

Vengono indicate “soglie minime” per volumi ed esiti delle cure ospedaliere, sia nel pubblico che nel privato accreditato, quali indicatori cogenti per il processo e la conferma degli accreditamenti e l’eventuale riconversione della rete ospedaliera regionale. d!rigenza medica

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Il regolamento ospedalieri sugli standard

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Senza un gressione verso modelli organizzativi vecchi che costrinconfronto con i gono comunità di 100mila 150mila anime a stare senza Medici e le altre rianimazione e a uno sviluppo delle attività chirurgiche fortemente limitato (chirurgia ambulatoriale e day surprofessioni sanitarie, e i loro gery). Tutte le urgenze più importanti dovrebbero essere trasferite in altri ospedali sedi di Dea di 1° livello, che atrappresentanti, tualmente non sarebbero nemmeno in grado di accoglierle si confezionano tutte. prodotti a • Per gli Ospedali sedi di Dea di I livello (150mila /300mitavolino, la abitanti) la dotazione di Uu.Oo. specialistiche è scarna. modellini Viene estremizzata l’organizzazione hub and spoke antecnocratici che dando oltre i limiti per cui è nata (trattamento grandi traudifficilmente mi, sindrome coronarica acuta, stroke) con la tendenza riusciranno a generale di trasferire verso i grandi ospedali anche la carappresentare e sistica che con adeguata organizzazione potrebbe essere migliorare la in sedi vicine agli utenti. Non si tiene conto che la realtà complessa trattata centralizzazione della casistica oltre certi limiti compordegli ospedali ta ospedali con posti letto superiori a 600/800, che la letteratura economico-sanitaria considera come limite massimo per avere un adeguato controllo dei costi.

• Le indicazioni per la “Rete dell’emergenza/urgenza” strutturata in centrale operativa del 118, rete territoriale di soccorso, rete ospedaliera non tengono conto della necessità di assicurare un unico rapporto giuridico ai medici del 118 per una migliore integrazione funzionale e strutturale ed un unico modello organizzativo, quello del Dipartimento monospecialistico della emergenza-urgenza.

Non risulta chiaro che gli elevati volumi di attività effettuati, sia nel settore dell’ emergenza preospedaliera che ospedaliera, ai fini della qualità ed affidabilità del servi-

Dal 1° gennaio 2015 non possono essere più accreditate nuove strutture con meno di 60 posti letto per acuti

Le novità del regolamento

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Clinical governance. Vengono poi rimodulati gli standard di qualità per i singoli presidi basati sulla clinical governance, dalla gestione del rischio clinico alla formazione del personale e alla valutazione della qualità delle cure.

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zio, necessitano di adeguato numero di personale dipendente con una formazione comune finalizzata all’acquisizione di competenze cliniche ed organizzative specifiche.

• Le madri e i nascituri vengono trasformati in migranti obbligati, alla ricerca nel territorio provinciale di professionisti che effettuino prima il parto e poi i controlli previsti spesso nelle fasi successive alla nascita. Senza parlare dei malati oncologici e dei pazienti affetti da insufficienza renale cronica che necessitano del trattamento emodialitico, costretti a ricercare in luoghi lontani la soluzione ai loro problemi clinici.

Standard e reti. Sono poi ridefiniti gli standard organizzativi, strutturali e tecnologici generali dei presidi e quelli specifici per le alte specialità.

Nascono le “reti ospedaliere” per le grandi patologie, dall’infarto all’ictus, ma anche per le malattie rare, l’oncologia e la pediatria. In tutto 10 reti ospedaliere dedicate per ottimizzare la risposta terapeutica e assistenziale per altrettante aree terapeutiche.

Infarto, traumi e ictus e il fattore “tempo”. In questa fase ci si è però limitati a indicare alcuni riferimenti precisi solo per le reti cosiddette “tempo dipendenti” ovvero laddove il fattore tempo è fondamentale per la riuscita degli interventi. Ne sono state individuate tre: quella per l’emergenza cardiologica (infarto), quella per i traumi e quella per l’ictus.

Una nuova rete d’emergenza. Vengono ridefiniti i criteri per l’intera rete dell’emergenza urgenza, dal 118, ai punti di primo intervento, fino alla definizione dei diversi tipi di Pronto soccorso sia per bacini di utenza che per tipologia geografica del sito prevedendo indicazioni specifiche per le sedi ospedaliere in zone particolarmente disagiate. Individuati i diversi livelli di Dea (1° livello “Spoke” e 2° livello “Hub”) e i rapporti con la continuità assistenziale. numero 5 - 2015

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POSTI LETTO PER ACUTI

per mille abitanti

Germania Una spinta dirigista che taglia con l’accetta l’esistente Siamo di fronte ad una spinta dirigista orientata a tagliare con l’accetta l’esistente, con il rischio che tutto si riduca ad un esercizio necessario per incidere ope legis su singole realtà organizzative, con la ingiustificabile , ma non più sorprendente, esclusione delle Aziende Ospedaliere Universitarie, che pure concentrano il più elevato numero di strutture complesse in relazione al numero di dipendenti ed i volumi di attività con le maggiori criticità in termini di dispersione della casistica. Ma è curioso che sia il Ministero a decidere il numero delle Unità Operative Complesse, nel-

8,3 7,7 6,3 4,8 3,7

Austria

Francia

Svizzera

Italia

Le novità del regolamento

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Gli ospedali gestiti dagli infermieri.

Ultimo capitolo del regolamento quella sugli ospedali di comunità nell’ambito del processo di integrazione ospedale territorio per garantire la continuità delle cure e dell’assistenza.

L’ospedale di comunità, al quale è affidato il compito di “interfacciarsi” con l’ospedale ordinario per la presa in carico di interventi sanitari potenzialmente erogabili a domicilio ma che necessitano del ricovero per impedimenti di varia natura (logistici o familiari) ad essere erogate a casa del paziente.

Questi ospedali saranno gestiti dagli infermieri, avranno dai 15 ai 20 posti letto e l’assistenza medica sarà assicurata da medici di medicina generale o pediatri o da altri medici dipendenti o convenzionati con il Ssn secondo modalità scelte localmente. A livello gestionale questi ospedali faranno capo ai distretti sanitari.

Media Oecd 4,8 Dati Oecd pubblicati nel giugno 2014, riferiti al 2012

l’ipotesi che chiudere posti letto qui e là per gli ospedali porti a una inversione dei costi, i quali si modificano solo se si chiudono interi Ospedali. E si rassegni anche chi pensa che da questa operazione possa scaturire una razionalizzazione del numero e della tipologia delle strutture complesse attraverso l’eliminazione di reparti che sopravvivono al di sotto di ogni standard, compresi quelli di decenza. L’operazione di taglio dei primariati ospedalieri è stata da tempo avviata dalle Regioni ed oggi i veri baroni della medicina non tremano, essendo stati esentati dal Ministro, e dalle Regioni, dal rispondere agli obblighi di programmazione in termini di riduzione di posti letto e numero di strutture complesse: la sanità universitaria come ultima variabile indipendente, per gentile concessione di Ministri e Governatori, del sistema sanitario ed economico!

Il documento non ci sembra in grado di imprimere una nuova direzione al sistema ospedaliero, né di individuare le articolazioni organizzative necessarie per rispondere in modo più flessibile alle persone e ai loro problemi, né tantomeno i contingenti ottimali di risorse professionali per garantire le cure e la loro sicurezza, al di là del non nuovo tentativo di introdurre la figura del risk manager.

Anzi, l’oggi criticato parametro posto letto è quello ritenuto più utile per una rideterminazione al ribasso degli organici. Da subito, con buona pace di giovani e precari di lungo corso, mentre la parte innovativa relativa alla determinazione di standard di prestazioni, in termini di esiti favorevoli delle cure e riduzione del rischio clinico, è, c’è da scommettere, destinata a molte eccezioni. Gira e rigira l’obiettivo è ancora il costo del lavoro dei professionisti, da ridurre non solo con un blocco contrattuale decennale, ma con la loro riduzione numerica, attraverso blocco del turn over e rottamazione, lasciando al palo le speranze dei giovani medici, ai quali si concede soddisfazione solo se funzionale agli interessi della Università nel mantenere in piedi immutato un sistema formativo decotto.

Senza un confronto con i Medici e le altre professioni sanitarie, e i loro rappresentanti, si confezionano prodotti a tavolino, modellini tecnocratici che difficilmente riusciranno a rappresentare e migliorare la realtà complessa degli ospedali, che, piaccia o non piaccia, della sanità italiana costituiscono un pilastro insostituibile. E resistente, di fronte a chi vuole rottamare contenitore e contenuto, che è fatto di diritti, saperi, competenze, per di più con esiti incerti visto che le Regioni continueranno a regolarsi in base a scelte locali, come testimonia il fatto che molte hanno già fatto i tagli non in base a standard, ma a motivazioni geopolitiche. Per cambiare pagina occorre aprire un confronto vero tra tutti gli attori coinvolti nel sistema sanitario, per meglio rispondere alle attese di salute di cittadini stremati da una crisi economica che sembra non avere fine e andare oltre la retorica della scelta epocale per affrontare insieme la prosa delle scelte che servono. Altrimenti la sanità continuerà a rincorrere di manovra in manovra le ragioni della propria sostenibilità e i cittadini le condizioni per esigere un diritto costituzionale.

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Proposte di revisione del sistema pensionistico

Ridare credibilità e fiducia al sistema previdenziale pubblico e favorire l’investimento La Cosmed, principale confederazione della dirigenza pubblica, ritiene di fondamentale importanza riformare il sistema pensionistico, in particolare per un rilancio della Pubblica amministrazione che deve urgentemente realizzare un ricambio generazionale

COSMED confederazione sindacale m e d i c i e dirigenti

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In questi anni i continui cambiamenti delle regole pensionistiche, realizzate più per necessità immediate di cassa che per un effettiva programmazione, hanno creato una sfiducia generalizzata nel sistema che si è tradotta in un ridotto investimento previdenziale.

La stessa recente legge di stabilità rendendo disponibile una parte dell’accantonamento previdenziale obbligatorio (Tfr) ha dato un segnale negativo in tal senso, quasi che si volesse sacrificare sull’altare dei consumi una parte del risparmio previdenziale.

Possiamo ben immaginare che cosa sarebbe successo agli “esodati” privi di stipendio e di pensione se non avessero avuto a disposizione la liquidazione.

Successivamente gli sconti sulle aliquote contributive, portata a termine nella conversione del recente decreto mille proroghe, hanno ridotto le entrate contributive allargando la forbice tra il lavoro dipendente (gravato quasi totalmente da un aliquota pari al 33%) e le restanti categorie. Nella giungla di aliquote e di trattamenti è innegabile che i dipendenti finiscano con il pagare per i lavoratori autonomi. Nell’ultima legge di stabilità è stata stanziata la somma di 5 miliardi per ripianare i debiti delle gestioni di lavoro autonomo. Scarsa eco ha avuto questo fatto nell’opinione pubblica impegnata ancora in una polemica senza fine nei confronti delle pensioni baby dei dipendenti pubblici, fenomeno deprecabile ma cessato nel 1992 e che ha ormai costi residuali (poco più di 200 milioni annui). Le entrate sono poi fortemente compromesse dall’evasione fiscale, cui si accompagna invariabilmente l’evasione contributiva, che permane a livelli enormemente maggiori rispetto ai principali Paesi europei con un corollario di lavoro nero che va a costituire una massa di non assistiti per il futuro.

In realtà il calo dei tassi di interessi rende assai conveniente l’investimento pre-

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videnziale che andrebbe in ogni modo stimolato e incoraggiato aumentando le entrate dell’Ente previdenziale.

In tal senso andrebbe incentivato il riscatto della laurea e anche dei periodi di apprendistato e di tirocinio con una rateizzazione trentennale dell’onere.

L’istituto del riscatto, divenuto particolarmente oneroso a causa dell’aumento dell’aliquota e di un sistema di calcolo asseverato, viene oggi rateizzato solo per la durata del periodo di studio, in pratica grava sui primi anni di impiego caratterizzati da retribuzioni basse , periodi di precariato e di disoccupazione spesso accompagnati da incremento degli oneri familiari legati alla nascita dei figli. Una rateizzazione trentennale o comunque da esaurirsi prima del pensionamento, assicurerebbe nuove entrate all’Istituto in un periodo difficile e consentirebbe agli assicurati di sostenerne l’onere. In questi anni i riscatti sono fortemente diminuiti e lo sarebbero ancora di più se non ci fosse la coda di riscatti chiesti molti anni fa e che l’Istituto continua a smaltire con grave ritardo. Il risparmio previdenziale va incentivato anche per quanto riguarda le ricongiunzioni. Sono soprattutto i giovani che, specie a inizio carriera, hanno lavorato presso diversi datori di lavoro che hanno interesse a un ampliamento delle ricongiunzioni. Molte contribuzioni non sono, infatti, ricongiungibili, ne sono esempi la gestione separata Inps, i contributi dei lavori autonomi verso il fondo lavoratori dipendenti, le contribuzioni obbligatorie alle casse dei liberi professionisti per gli iscritti agi albi. Si determina una frantumazione della contribuzione iniqua e penalizzante, cui solo parzialmente pone rimedio la totalizzazione. Infatti, la ricongiunzione consente di rimpinguare le modeste contribuzioni e in alcuni casi di passare dal sistema contributivo puro al misto nonché talora di anticipare l’età pensionabile. Anche la ricongiunzione tota-

le di tutti i contributi consente di riaprire l’investimento previdenziale. Infine sono necessari meno vincoli alla contribuzione volontaria con qualche indispensabile incentivo per chi ha perso il lavoro, ampliabile anche in favore di familiari a carico e di figli portatori di disabilità. Vanno infine evitati provvedimenti di ricalcolo retroattivo delle prestazioni previdenziali, come quella che Inps si accinge a fare, a seguito della legge di stabilità per il 2015, nei confronti dei pensionati 2012-2015 con 18 anni di contribuzione al 31.12.1995. A fronte di minimi recuperi si mette pesantemente in discussione la credibilità del sistema, con un operazione sulle pensioni già liquidate che non ha precedenti.

In definitiva vorremmo un Inps che si candida ad accogliere il risparmio previdenziale favorendo un investimento che consente di reperire risorse immediate e di limitare in futuro il pagamento di prestazioni assistenziali per i soggetti portatori di contribuzioni insufficienti. Un vero e proprio fondo di investimento chiuso capace di competere con forme alternative di investimento oggi più che mai poco redditizie e rischiose.

Il rilancio possibile della previdenza complementare A differenza degli altri Paesi europei la previdenza complementare non decolla, l’investimento in previdenza integrativa è pari a meno della metà di quanto gli italiani spendono nel gioco d’azzardo legale. Evidentemente non è solo un pronumero 5 - 2015

blema di risorse ridotte, anche perché altre forme di risparmio gestito hanno subito un incremento e in generale la crisi ha accentuato la propensione al risparmio. Si tratta di uno strumento fondamentale per integrare le pensioni, in particolare per quelle calcolate con il sistema contributivo puro e per prevenire la povertà. Non a caso in Francia la previdenza integrativa è diventata obbligatoria. Ha giocato negativamente certamente la scarsa informazione, alcune iniziative governative come l’incremento dal 11% al 20% della tassazione sui rendimenti che ha alimentato diffidenze ed incertezze, nel settore pubblico il mancato varo del più volte promesso decreto sulla tassazione ridotta in uscita delle pensioni da previdenza integrativa. Tuttavia l’elemento decisivo che ha reso poco appetibile la previdenza integrativa consiste nell’obbligo di conferire in parte o completamente il Tfr maturando.

L’abolizione dell’obbligo di conferire il Tfr darebbe immediatamente nuovo slancio al sistema, tale abolizione già possibile nel settore pubblico contrattualmente anche se limitatamente agli assunti prima del 2001, dovrebbe essere estesa a tutti i lavoratori.

In un’ottica di espansione della previdenza pubblica, meno esposta di altre forme di previdenza alle oscillazioni e ai rischi dei mercati finanziari, un’iniziativa del genere consentirebbe finalmente al nostro Paese di limitare il gap rispetto ai principali Stati europei in materia di numero 5 - 2015

giorgio cavallero Segretario Generale Cosmed

previdenza integrativa. L’equiparazione delle norme tra lavoratori del sistema pubblico e privato appare indispensabile, il settore pubblico è già penalizzato dal fatto che l’accantonamento per Il TFS e in parte per il Tfr è virtuale, ciò impedisce ai gestori di operare sui mercati con la piena disponibilità della liquidità, vanno armonizzate al più presto le norme sul trattamento fiscale.

Correggere le rigidità della legge Fornero con una flessibilità in uscita La legge Fornero, dettata da cause di forza maggiore, ha creato un prolungamento talora drammatico della permanenza in servizio in soggetti ormai prossimi alla quiescenza. Facciamo due casi estremi. Un soggetto di sesso maschile con 36 anni di contribuzione al 31dicembre 2011 nato il 31 dicembre 1951 è potuto andare in pensione nel marzo 2103 con una finestra di 14 mesi, avendo raggiunto quota 96 entro il 31 dicembre 2011. Un altro soggetto di sesso maschile con 36 anni di contribuzione al 31dicembre 2011 ma nato il giorno dopo, il 1 gennaio 1952, dovrà andare in pensione con 42 anni e 10 mesi nel mese di novembre del 2018 o con la pensione di vecchiaia a 66 anni e 7 mesi nel settembre 2018. Tra i due soggetti esiste un giorno solo di differenza alla nascita ma ben 5 anni e 6 mesi di differenza nel raggiungimento del traguardo pensionistico. Sul piano teorico l’interessato raggiungerà la pensione con livello della ex quota abolita pari a 109 anni e 3 mesi, contro i 96 richiesti fino al 2011.

Inoltre se l’interessato aveva provveduto a riscatti o ricongiunzioni onerose tali esborsi non incideranno sull’età pensionabile, tutto questo senza che sia possibile la restituzione dei contributi versati, come previsto dalla normativa in atto. Per ovviare a questo inconveniente il legislatore con l’articolo 15 bis ha concesso una deroga con pensionamento a 64 anni, ma solo per i dipendenti privati, ne restano esclusi i dipendenti pub-

blici e i lavoratori autonomi. L’estensione a tutti i lavoratori delle previsioni del 15 bis è un atto di giustizia minimo, da realizzare al più presto e comunque entro il 2015 data oltre la quale si consuma la discriminazione. Appare ragionevole ripristinare il pensionamento per quote e si concorda che la quota 100 possa essere un ragionevole punto di ricaduta.

Eliminare le discriminazione del settore pubblico nei confronti del sistema privato I provvedimenti legislativi di questi ultimi anni hanno penalizzato i dipendenti pubblici rispetto a quelli privati. Si è già accennato alle differenze sul sistema della previdenza complementare e all’esclusione dei dipendenti pubblici dalle previsioni del 15 bis. Inoltre solo i dipendenti pubblici hanno subito il differimento della liquidazione fino a 48 mesi senza interessi e rivalutazione monetaria. Infine le donne del servizio pubblico accedono alla pensione di vecchiaia con notevole ritardo: nel 2015 la pensione di vecchiaia è di 63 anni e 9 mesi per le donne del settore privato contro i 66 anni e 3 mesi nel settore pubblico, tale discriminazione persisterà fino a tutto il 2018. È prevalso il pregiudizio ideologico secondo il quale nel privato il lavoro sia più usurante che nel servizio pubblico, in tal modo una dottoressa o un infermiera che opera nell’emergenza è discriminata nei confronti di una lavoratrice del settore bancario o assicurativo.

Attivare strumenti innovativi per consentire la permanenza in servizio Nella stragrande maggioranza dei Paesi europei la permanenza in servizio viene incentivata con adeguati provvedimenti al raggiungimento di una determinata soglia di età: - incremento del numero di ferie e riduzione dell’orario di lavoro; - esclusione del lavoro festivo e notturno: - valorizzazione del lavoro usurante; - valorizzazione delle percentuali di invalidità ai fini della prestazione lavorativa; - staffetta generazionale con affiancamento di personale giovane in formazione; - valorizzazione effettiva del part-time oggi fortemente penalizzato in particolare negli ultimi anni di lavoro dal sistema di calcolo della liquidazione e della pensione ancorate in tutto e in buona parte sull’ultimo stipendio.

L’elevazione dell’età lavorativa deve necessariamente essere accompagnata da provvedimenti incentivanti incentrati sulle condizioni di lavoro ottenendo una permanenza volontaria.

L’unico reale elemento di flessibilità, ancorché fortemente penalizzante, la cosiddetta “opzione donna”, ovvero la possibilità di pensionamento a 57 anni e 35 di contributi con il calcolo contributivo per tutto il periodo di contribuzione è in scadenza al 31dicembre 2015 dopo che l’interpretazione dell’Inps ne ha ridotto la portata originaria conglobando il ped!rigenza medica

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Proposte di revisione del sistema pensionistico

riodo finestra. In tal modo i requisiti sono stati anticipati al dicembre 2014 e di fatto tale opzione non è più disponibile, nonostante il legislatore avesse previsto una possibile proroga dopo il periodo di definito “sperimentale” di applicazione. È urgente una proroga legislativa dell’opzione donna. Parimenti la possibilità di pensionamento anticipato optando per il sistema contributivo puro per tutto il periodo contributivo deve essere estesa alla generalità dei lavoratori, scambiando il risparmio pensionistico determinato dal minore assegno con una riduzione dell’età pensionistica, di fatto senza maggiori oneri.

Il sistema pensionistico come fattore di sviluppo Il rilancio dell’occupazione e della contribuzione all’Ente passa anche attraverso il ricambio generazionale con una sostituzione degli attuali occupati. Non vi è dubbio che la riforma Fornero abbia contribuito alla disoccupazione giovanile riducendo il turnover.

Infine occorre maggiore chiarezza va fatta sulle cosiddette “pensioni d’oro” non è stato adeguatamente soppesato il fatto che tutti i lavoratori con il sistema misto o retributivo pre Fornero non hanno un tetto alla contribuzione, a differenza dei contributivi puri, in pratica sono sottoposti a una contribuzione del 33% illimitata. L’incremento pensionistico è comunque legato in gran parte ad una maggiorazione della contribuzione oltre che ad una tassazione massima degli assegni.

Si ricorda che mediamente un dirigente pubblico versa circa un milione di euro durante il periodo di contribuzione è impensabile che a tale esborso (che ha precluso investimenti alternativi) non corrisponda una pensione adeguata.

Quanto ai coefficienti di rivalutazione legati al Pil, che nel 2015 producono un rendimento negativo che solo l’intervento dell’Inps non ha portato a una decurtazione, sono improponibili e determinano un risparmio improprio anche nei confronti degli interessi che lo Stato versa sui titoli di Stato. Tutto questo richiede l’ammissione da parte della politica che i contributi previdenziali sono una risorsa dei lavoratori e non un capitale a disposizione delle politiche di bilancio.

Conclusioni Se si vuole valutare il sistema pensionistico nel suo insieme senza ricorrere ad analisi superficiali è possibile trovare numerose ed adeguate soluzioni, anche senza oneri per la finanza pubblica, che superino le iniquità e le rigidità di un sistema che non concorre adeguatamente allo sviluppo del Paese.

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fatti&opinioni Che le crisi economiche producano crescita della disoccupazione, allargamento delle diseguaglianze, perdita di coesione sociale è cosa nota, cosi com’è noto che producano un complessivo peggioramento dello stato di salute della popolazione. È la fredda logica della matematica e l’inesorabile legge della storia. Tutto questo si è puntualmente verificato in Grecia che già scontava anni di sottofinanziamento di un sistema sanitario ammalato di sclerosi organizzativa e aggravato da una pletorica macchina burocratica (cosa e chi ricorda tutto questo?).

Grecia e solidarietà

Mediamente un dirigente pubblico versa circa un milione di euro durante il periodo di contribuzione è impensabile che a tale esborso non corrisponda una pensione adeguata

” domenIco IscAro

L’assistenza sanitaria in Grecia è collegata al contratto di lavoro cosicché due milioni di persone che hanno perso il lavoro hanno perso anche la copertura sanitaria, contribuendo ad ingrossare l'esercito di quei cittadini esclusi dalla assistenza sanitaria pubblica (3,3 milioni) e ad incrementare la mortalità generale. Muoiono soprattutto gli anziani e i malati cronici a causa della crescente difficoltà di accesso alle cure e alla scarsità di farmaci. E muoiono di più anche i bambini con una mortalità infantile passata nell’ultimo triennio da 3,31 al 4,44 per mille nati vivi. Sono diminuiti gli interventi di prevenzione, i presidi sanitari sono azzoppati e gli ospedali chiudono. Mancano tecnologia, farmaci, garze e siringhe. E i medici? Niente stipendi (si contano mesi di arretrati e di soli acconti) e pensioni ridotte a 1.100 euro mensili. Quello che non è noto è l’altra faccia della Grecia e la reazione all'attacco al diritto alla salute di tutti. Viene meno l’assicurazione sanitaria pubblica nascono isole di solidarietà. Si è costituita nel tempo una rete di ambulatori per le cure primarie del tutto indipendenti e sostenuta da un’economia solidale, che copre gratuitamente le necessità dei cittadini. Si raccolgono farmaci, si estende il raggio di assistenza territoriale, si moltiplicano le strutture. Volontario chiama volontario. Allo smantellamento del welfare si risponde con la realizzazione di un sistema di mutualismo parcellizzato e diffuso, con la creazione di “ambulatori sociali di solidarietà” organizzati a rete le cui maglie diventano sempre più fitte grazie ai contribuiti di soggetti più disparati come associazioni di volontariato, onlus, sindacati, semplici cittadini. I medici sono in prima linea, fuori dal loro orario di lavoro già aggravato da numerose ore di straordinario.

Visitano, distribuiscono farmaci, fanno vaccinazioni, curano i denti se occorre. La ricetta è solidarietà, la mobilitazione sociale è il primo mattone della resistenza. La nostra associazione è vicina ai medici greci e troverà il modo di dimostrarlo.

numero 5 - 2015

I Quattro Canti, piazza Vigliena a Palermo

Strutturazione percorso diagnostico L’impegno che la nostra Segreteria ha messo in campo è riassumibile in alcuni semplici passaggi: • formalizzazione di un questionario; • trasmissione del questionario ai Segretari Aziendali, da compilare senza ausilio di alcuno; • restituzione del questionario compilato prima dell’incontro con la Segreteria Regionale; • convocazione delle Segreterie Aziendali, nella loro interezza, per un “audit” dove partendo dalle risposte fornite dal Segretario Aziendale al questionario, si dipana l’ascolto dei punti di vista di ciascun componente della Segreteria Aziendale sviluppando, alla fine della discussione, una strategia per affronti i problemi evidenziati; • rivalutazione del questionario ricevuto da ciascun Segretario Aziendale alla luce dei contenuti dei verbali stilati all’audit di ogni azienda; • pianificare la possibilità di un ulteriore incontro con quelle Segreterie Aziendali che mostrano maggiori problemi.

Questo programma, proposto dalla Segreteria al Consiglio Regionale nella seduta del 12 febbraio 2015, si è sviluppato in 3 sessioni di incontro. Il 3 e il 17 marzo 2015, nella sede della Segreteria Regionale, si sono incontrate le Segreterie Aziendali delle province di Catania, Messina, Siracusa, Ragusa, Enna e Caltanissetta; il 30 marzo, nella sala conferenze dell’Arnas Civico di Palermo, le Segreterie Aziendali delle provincie di Agrigento, Trapani e Palermo.

Incontri con il territorio / Sicilia

Anaao: esplorazione allʼinterno del Sindacato L’ultimo quadrimestre del 2014 è stato per la nostra Associazione, in Regione Sicilia, un periodo vissuto con notevole esaltazione e nel contempo con devastanti timori.

La campagna straordinaria di iscrizione, lanciata a livello nazionale, per colmare quanto più possibile il gap venutosi a determinare nel triennio precedente, è stata un impegno quotidiano di questa Segreteria Regionale.

Quando il fumo della battaglia si è diradato e abbiamo potuto prendere visione, a febbraio 2015, dei dati relativi alla nostra Regione, abbiamo compreso che si era fatto molto, ma che avremmo potuto fare di più.

Osservando bene i risultati ottenuti abbiamo avuto chiaro il concetto di “macchia di leopardo” nella nostra Regione.

Ci siamo resi conto che molte Segreterie Aziendali erano state poco, o addirittura per niente, impattanti nell’ottenere consenso, e il grado di penetrazione, all’interno di aree provinciali o tra Aziende Ospedaliere nell’ambito della stessa Area Metropolitana, mostrava forti diversità. numero 5 - 2015

La storica differenza, potrei dire l’atavica differenza, nella capacità di “esserci” tra Sicilia Orientale e Sicilia Occidentale si è appalesata, pur con qualche bene augurante eccezione, anche in questa occasione della campagna straordinaria di iscrizione.

Esaminare un fenomeno soprattutto quando esso ha le caratteristiche della “patologia” è nel nostro “Dna” professionale. Valutare tutti i sintomi attraverso un percorso diagnostico strutturato è il nostro compito di clinici. Nell’ottica del miglior trattamento possibile è utile e logico spendere molte energie per avere un quadro clinico il più possibile completo.

Uno degli obiettivi da subito dichiarato dalla Segreteria Regionale, nella presentazione del peculiare progetto, è consolidare e rinforzare la “nostra” presenza nell’ambito della dirigenza medica e sanitaria, ponendoci al fianco dei “front line”: i nostri Segretari Aziendali, una figura che, per noi, è il perno dell’azione sindacale, soprattutto in una Regione variegata e difficile come la Sicilia.

pietro pata Segretario Regionale Anaao Assomed Sicilia

Strumenti Il questionario utilizzato è stato suddiviso in 3 moduli che analizzano rispettivamente: Modulo 1 – L’attività intrinseca della Segreteria Aziendale (insediamento, numero di riunioni, organizzazione periferica nelle Aziende con più presidi ospedalieri, etc.) e i rapporti con gli iscritti (modalità e frequenza delle comunicazioni, Assemblee, etc.).

Modulo 2 – I rapporti con la Segreteria Regionale (comunicazioni alla S.R. modalità/frequenza, utilizzo del protocollo e della Pec regionale, etc.) e la valutazione dell’attività della Segreteria Regionale stessa, con la possibilità di presentare suggerimenti.

Modulo 3 – I rapporti con l’Amministrazione di riferimento: vertenze in corso (pagamento scatti 5 e 15 anni; d!rigenza medica

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fondi aziendali, incarichi dirigenziali, etc.), tempi e modalità della contrattazione decentrata. Alla fine uno spazio per i commenti.

Valutazione Questionari Il 60% dei Segretari Aziendali non ha consegnato il questionario, nella tempistica concordata.

Almeno nel 30% dei casi il questionario non è mai pervenuto e la valutazione dell’attività della Segreteria Aziendale è stata possibile solo con le dichiarazioni manifestate in corso di Audit.

Dai questionari forniti nei tempi stabiliti (40% di 17 Aziende) vien fuori l’immagine di una attività della Segreteria Aziendale abbastanza lineare con: - frequenti comunicazioni agli iscritti (da 4 a 40 in circa 1 anno, media 10); - sufficiente informazione resa alla Segreteria Regionale circa lo stato della contrattazione periferica; - utilizzo costante delle bacheche nei Presidi Ospedalieri; - riunioni non eccessive (media di 2 in 10 mesi di attività), delle Segreterie Aziendali; - in 3 Aziende risolto il problema del pagamento degli scatti a 5 anni; - in due Aziende risolto il problema

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della graduazione delle funzioni e della pesatura degli incarichi; - nell’Asp di Catania risolto il problema dell’assistenza “sul molo” all’arrivo delle navi militari che sbarcano i migranti; - almeno il 50% delle amministrazioni, ancorché sollecitate (almeno 1 volta, ma spesso 3-4 volte), non ha attivato la contrattazione decentrata.

Tra i problemi importanti non risolti: - riferite anomalie dei medici dell’Asp di Arigento con la Fondazione Maugeri; - all’Asp di Trapani difficile la turnazione per assicurare il funzionamento dell’Ospedale di Pantelleria, soprattutto nel periodo estivo; - all’Asp di Siracusa sale operatorie chiuse per mancanza di requisiti strutturali; - in molte aziende eccessivi turni di reperibilità.

Verbali Nelle immagini riportate sono illustrati i risultati degli incontri (presenza dei Segretari e dei componenti della Segreteria per ciascuna Azienda, risposte fornite, commenti, etc.).

Il dato positivo è che la presenza dei Segretari Aziendali è stata massiccia (solo due mancanti per motivi di salute).

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Il dato poco incoraggiante è che vi è stata un’assenza pressoché totale dei Rappresentanti di Anaao Giovani e in un buon 50% dei casi anche dei Rappresentanti Aziendali dei Dirigenti Sanitari.

Molti Segretari Aziendali hanno esternato nel corso dei loro interventi, in sede di audit, la difficoltà ad affrontare talune tematiche (fondi contrattuali, graduazione delle funzioni dirigenziali) a livello di contrattazione decentrata ed addirittura nel 30% dei casi si è evidenziata l’assenza di rapporti con la propria Amministrazione.

Il pathos però è stato raggiunto con alcuni interventi di componenti delle Segreterie. Voglio riportare qui la denuncia di un Chirurgo dell’Ospedale di Niscemi: “lavoro all’Ospedale di Niscemi (CL) che doveva essere chiuso, secondo il Piano di Efficientamento della Rete Ospedaliera, ma il Sindaco si è incatenato ed è riuscito a mantenerlo operativo, anche se si sta sguarnendo sempre di più. Abbiamo solo una “medicina” e una “chirurgia”. Noi chirurghi siamo in 4 e dobbiamo coprire il reparto e gli ambulatori, facciamo una doppia reperibilità e tenuto conto che non abbiamo Ps autonomo, dobbiamo fare anche i turni del Ps Per questo motivo sono sempre o in turno o in pronta dinumero 5 - 2015

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sponibilità ed anche le mie ferie le passo in reperibilità. Per poter fare sala operatoria, si fanno i salti mortali. Il Direttore Sanitario di presidio, non affronta questa situazione”.

Dichiarazioni come questa ci danno adrenalina per poter proseguire nella nostra lotta sindacale. All’Ospedale di Niscemi, come in molte realtà periferiche, si è spenta la luce della ragione che deve presiedere alla corretta organizzazione ospedaliera. Luce che viene puntualmente accesa dalle Procure non appena una denuncia parte contro i medici che lavorano “a mani nude” in trincee da prima guerra mondiale come il Po di Niscemi.

Cronoprogramma Gli incontri con le Segreterie Aziendali sono stati programmati non per giudicare ma per essere tangibilmente a fianco di chi nel nostro Sindacato, ha intenzione di “metterci la faccia”.

La valutazione che può essere realisticamente fatta è che almeno due aree metropolitane (le Asp di Messina e Palermo) sono in reale sofferenza. In questi territori difficili anche da un punto di vista geografico (pensiamo alle zone dei Nebrodi e delle Madonìe) sono presenti Presìdi Ospedalieri ove la voce dell’Anaao giunge flebile e non supportanumero 5 - 2015

ta dalla necessaria intensità di lotta. Più vive e battagliere invece le realtà sindacali delle provincie più piccole. Differenze spesso non giustificabili sono presenti anche nelle realtà delle grandi Aziende Ospedaliere delle città metropolitane. Penso all’Ospedale Cervello/Villa Sofia di Palermo ed al Papardo Piemonte di Messina, per motivi legati a situazioni contingenti (nel caos dell’Azienda Papardo Piemonte, il pesante handicap di una possibile cessione del Po Piemonte al potente Irccs Neurolesi, struttura ove comunque abbiamo inserito un combattivo avamposto sindacale).

Su queste situazioni difficili dovremo tarare i nostri prossimi interventi: • Saremo presenti in queste Aziende organizzando incontri con gli iscritti.

• Ci faremo carico di un contatto costante con le Segreterie Aziendali.

• Daremo maggiore attenzione alla formazione sindacale dei quadri, lavoro già cominciato con il corso sui fondi aziendali organizzato a maggio con la Segreteria Nazionale.

• Vigileremo per la sicurezza, nei luoghi di lavoro dove spesso le fatiscenti strutture non sono dotate dei requisiti strutturali e tecnologici necessari;

• Tuteleremo l’organizzazione del lavoro cercando di evitare il rischio di stress lavoro-correlato.

Conclusioni In questo inizio di giugno, in Sicilia, si sta decidendo la sanità pubblica dei prossimi 10 anni, con la rimodulazione delle Piante Organiche e la formulazione degli Atti Aziendali, da parte dei Direttori Generali delle 17 Aziende (Asp, Ospedaliere, Ospedaliere –Universitarie ed Irccs).

Abbiamo impugnato parte del Decreto Assessoriale del 14.01.15 pubblicato sulla Gurs n. 4, sull’efficientamento e Rimodulazione della Rete Ospedaliera in Sicilia, per le macroscopiche anomalie commesse a danno soprattutto dell’Arnas Civico di Palermo che, dopo il Cardarelli di Napoli, è la più grande struttura ospedaliera del Meridione (una su tutte l’eliminazione di una Mcau da 98mila accessi nel 2014).

Ci approcciamo a un ulteriore duro confronto con la Regione.

Accanto nella lotta avremo e sosterremo i nostri Segretari Aziendali con i quali, e solo per la loro attività, contiamo di rafforzare la nostra Anaao Assomed Sicilia per una sanità pubblica più efficace, giusta e capace di dare risposte valide ai nostri Cittadini. d!rigenza medica

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d!

anaao giovani

Organizzazione sanitaria

Perché l’ospedalizzazione domiciliare è fondamentale Sono notevoli i risultati che si potranno ottenere dall’organizzazione di questo “braccio operativo” sul territorio. Il paziente conserverà la sfera intima al proprio domicilio senza rinunciare alle cure.

Il sistema urgenza/emergenza sarà alleggerito.

Saranno ridotte le spese di ospedalizzazione

Partiamo da una rianimazione che accetta e cura pazienti definiti “acuti e critici” cioè colpiti improvvisamente da patologie che destabilizzano i parametri vitali mettendoli in imminente pericolo di vita. Tutto il percorso diagnostico e terapeutico intensivo ha come punto finale il raggiungimento di un’autonomia respiratoria e il trasferimento ad una divisione riabilitativa con la successiva dimissione del paziente a domicilio. Tale paziente è nella maggior parte dei casi un invalido o peggio ancora un disabile. Ma qual è il destino di tutti i pazienti che rimangono disabili? Sono molti e conservano patologie croniche, necessitano di presidi specialistici e di trattamenti intensivi e riabilitativi e tornando a casa entrano in un’organizzazione di Ospedalizzazione domiciliare costituita da cure mediche, infermieristiche e sanitarie pianificate e programmate da unità operative di ambito territoriale. I tempi moderni ci mettono di fronte non più al cittadino-paziente diversamente abile sulla carrozzella ma a un vero e proprio Degente domiciliare che spesso ha perso l’autonomia respiratoria, alimentare e necessita di una cura e un’attenzione costante.

Pochi esempi: un paziente tracheostomizzato e ventilatore dipendente necessita continue valutazioni sulla modulazione dei parametri della protesi ventilatoria, un cambio programmato o in urgenza della cannula tracheostomica, una medicazione giornaliera, una presenza di un “care giver” (un sogget12

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d!rigenza medica

bruno nicora Dirigente medico di primo livello presso l’Azienda Ospedaliera della Provincia di Pavia

to che si fa carico del paziente) che non solo deve ruotare intorno all’assistito ma deve avere anche il necessario supporto di competenze, consulenze e interventi del personale medico sanitario in generale. Si auspica che la preparazione di tale personale sia costituita non solo da un percorso formativo teorico ma abbia anche contemplato un periodo di attività presso le unità operative più “formanti” come ad esempio le terapie intensive, sale operatorie, reparti chirurgici.

Oggi a domicilio ci accoglie un paziente multisindromico, spesso immerso in scenari familiari inadatti all’assistenza con un incremento esponenziale delle problematiche gestionali. Un paziente con infarto acuto sebbene curato correttamente può presentarsi con quadri invalidanti, un aumento progressivo dei casi di Sla si risolve con la presenza sul territorio di un numero sempre più crescente di pazienti ventilati e nutriti artificialmente. Si osservano sempre più frequentemente quadri cronici, esiti di patologie infettive o neoplastiche senza contare l’aumento dell’età media e di conseguenza il complicarsi degli aspetti clinici. Queste persone hanno diritto alla dignità di rimanere in seno alla loro famiglia e nella loro casa. Hanno diritto a usufruire del sistema sanitario e ricevere il meglio per loro senza però avere trattamenti smodati o eccessivi che si risolvono in ricoveri spesso a bassa intensità di diagnosi e cura senza essere prognosticamente favorevoli. Al

tempo stesso un accesso ai pronto soccorso indiscriminato costituisce un freno all’attività quotidiana medica che subendo rallentamenti viene spesso resa oggetto di contestazioni da parte degli utenti. La nostra categoria professionale può e deve impegnarsi per costruire un’immagine della sanità pubblica non più oggetto di contestazioni e correzioni che costringono il medico a conciliare le esigenze gestionali e la buona pratica clinica. Si auspica che il Sistema sanitario nazionale implementi l’organizzazione del suo “braccio operativo” sul territorio con equipe professionali organicamente connesse tra loro sfruttando al massimo tutta la tecnologia informatica a disposizione (dalla cartella elettronica alle comunicazioni, dalle videoconferenze alla gestione del materiale sanitario).

Si arriva rapidamente a percepire che un sistema così organizzato possa produrre i seguenti risultati: a) il paziente cronico conserverà la sfera intima della famiglia al proprio domicilio senza rinunciare ad essere curato; b) il sistema urgenza/emergenza sarà alleggerito da una serie di interventi per la riduzione di sintomatologie acute essendo preventivamente trattate, riducendo inoltre i tempi di attesa nei pronto soccorso; c) riduzione delle spese di ospedalizzazione con risorse umane e finanziarie più gestibili per migliorare il servizio di degenza. numero 5 - 2015

d!

anaao giovani

Patto 2014/2016

Stipulato il Patto per la salute: ora realizziamolo!

Il Patto per la salute 2014/2016 ha come fine il mantenimento dell’integrità e della sostenibilità del nostro Sistema Sanitario Nazionale principalmente attraverso la lotta agli sprechi, l’umanizzazione delle cure e la riorganizzazione della rete ospedaliera e territoriale. Se frequentemente ci giunge il monito di non intendere la politica di revisione della spesa sanitaria come una mera operazione di tagli lineari ma altresì come una politica di riqualificazione del nostro Sistema Sanitario nell’ottica dell’appropriatezza, noi operatori, “capitale umano” della sanità, non possiamo non contribuire e soprattutto essere tra gli artefici di questo cambiamento. Ma che cos’è l’appropriatezza in sanità? Come la si raggiunge?

Chi la può realizzare? L’appropriatezza della cura è assicurare al nostro paziente la cura nel tempo e nei modi giusti, l’appropriatezza organizzativa è assicurare che quella qualità di cura gli venga fornita nel setting più idoneo.

Semplificando essere appropriati significa contribuire all’efficienza dei servizi e indirettamente favorire il contenimento della spesa sanitaria. L’incremento dei costi sanitari e parallelamente la necessità di contenerli sono intimamente correlati alla comparsa di una nuova tipologia di paziente, il paziente cronico che a causa delle sue multi-morbidità si caratterizza per una crescente complessità non solo dal punto di vista diagnostico ma anche terapeutico-gestionale. numero 5 - 2015

Una delle più pressanti sfide per i Servizi Sanitari dei paesi sviluppati è la necessità di gestire in maniera appropriata questi pazienti che sono destinati ad aumentare nel prossimo futuro. Le linee guida presenti in letteratura frutto del consensus di esperti ci possono suggerire l’appropriato percorso evidence based management ma non possono dirci come implementare lo stesso percorso nella nostra realtà lavorativa. La domanda che mi pongo è quindi come concretamente contribuire a realizzare il Patto della salute nella mia realtà Aziendale.

Il punto di partenza è l’identificazione delle patologie croniche frequentemente oggetto di ricovero e re-ricovero. Lavorando in area medica queste sono sicuramente la riacutizzazione bronchitica e lo scompenso cardiaco.

Il secondo passaggio è l’identificazione di tutti gli operatori interessati nella gestione di questi pazienti che sono il medico di medicina generale, il medico del pronto soccorso, i servizi territoriali e il medico ospedaliero di area medica. Queste figure devono quindi sviluppare un percorso condiviso (Pdta) di presa in carico identificando con precisione chi fa e cosa fa.

Un paziente che accede in Pronto Soccorso per una delle suddette patologie e la cui condizione clinica può non prevedere il ricovero deve poter accedere ad un percorso alternativo di cura capace di offrirgli concretamente un’alternativa al ricovero ospedaliero. Il pa-

paola gnerre Direttivo Nazionale Anaao Giovani

ziente cronico soggetto a frequenti riacutizzazioni della sua patologia merita una corsia preferenziale che gli garantisca realmente una presa in carico condivisa e quindi la tanto agognata continuità di cura. Il vero grande ostacolo per realizzare la continuity of care è la mancanza di comunicazione tra ospedale e territorio. L’ospedale gestisce l’acuzia e il territorio la cronicità vittima del sistema è il paziente che incontra nel suo percorso ogni volta un operatore differente.

I Day Service o Ambulatori multidisciplinare potrebbe funzionare da ponte di congiunzione tra ospedale e territorio. Bisognerebbe implementare e quindi investire in questi ambulatori della complessità utili sia per la gestione di patologie acute sia per la gestione e il monitoraggio di patologie croniche complesse. Al Day service dovrebbero poter accedere sia i pazienti con acuzie che non necessitano di ricovero sia i pazienti cronici in follow up clinico.

Come indicatori di appropriatezza numero di ricoveri e re-ricoveri sul totale dei pazienti seguiti, tasso di mortalità a 30 giorni e qualità di vita del paziente durante il periodo di presa in carico. Tali indicatori possono essere intesi sia come indicatori di processo in grado di misurare direttamente l’appropriatezza dell’assistenza ricevuta dal paziente (una presa in carico condivisa tra ospedale e territorio riduce il numero dei ricoveri ospedalieri impropri e migliora la qualità di vita del paziente) sia come indicatori di esito con una prevista modifica degli esiti assistenziali in termini clinici, economici ed umanistici. Questo garantirebbe continuità di cura e nel contempo appropriatezza di cura e appropriatezza organizzativa.

In questo modo la realizzazione del Patto della Salute restituirebbe un ruolo centrale all’organizzazione sanitaria, e, di conseguenza, alle persone che la compongono. Valorizzare l’organizzazione, significa sì concentrarsi sulla performance dell’Azienda ospedaliera e, quindi, sul risultato in termini di qualità, quantità, sicurezza, efficacia, efficienza, appropriatezza ed equità dei servizi erogati, ma, prima di ogni cosa, significa valorizzare gli autori di quella performance, ovvero le persone che operano all’interno e per l’organizzazione sanitaria. d!rigenza medica

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anaao dirigenza sanitaria

La professione del farmacista ospedaliero

La galenica clinica nella farmacia ospedaliera del 2015

La galenica clinica rappresenta da sempre uno degli aspetti più peculiari della professione del farmacista ospedaliero.

La possibilità di allestire farmaci personalizzati per la terapia del paziente è sempre stato uno strumento di rilevante interesse terapeutico, che tuttavia deve rispondere alle nuove sfide della complessa realtà sociale ed economica di questi anni.

Già con l’emanazione della XI edizione della Farmacopea Ufficiale furono dettati i canoni di qualità dei preparati estemporanei in farmacia, entrarono in vigore le Norme di Buona Preparazione che assimilavano ai galenici magistrali tutte quelle ripartizioni, miscelazioni, diluizioni effettuate per singolo paziente su prescrizione medica.

Le suddette norme e la contemporanea scadenza brevettuale di tanti farmaci, ha orientato la produzione galenica verso settori specialistici come l’allestimento di terapie antitumorali, la produzione di sacche di nutrizione parenterale personalizzate, l’allestimento farmaci orfani per malattie rare, la preparazione di dosaggi pediatrici, l’allestimento e frazionamento farmaci ad alto costo.

La crisi economica di questi anni, la conseguente riduzione dei budget aziendali, la continua attenzione ai costi, ha consentito alla farmacia galenica, grazie alla centralizzazione delle terapie, di apportare un notevole contributo, ottimizzando il consumo dei farmaci.

L’istituzione in molte realtà del drugday ha portato alla riduzione sistema14

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d!rigenza medica

gerardo miceli sopo

roberto tazza

simone de luca

tica dei residui di produzione con notevole risparmio di farmaci e risorse.

Dal rapporto OsmMed gennaio-settembre 2014 emerge che i farmaci antineoplastici ed immunomodulatori rappresentano la categoria farmaco terapeutica con il maggior impatto sulla spesa farmaceutica a carico delle strut-

ture pubbliche del Ssn, pari a quasi 3 mld di euro (45.6 euro pro-capite). I dati dimostrano inoltre una crescita della spesa rispetto allo stesso periodo del 2013 del 9.7% Dallo stesso rapporto emerge che 8 tra i primi 30 principi attivi a maggior impatto sulla spesa farmaceutica delle regioni, sono farmaci antineoplastici allestiti nei Laboratori di Galenica Clinica.

La raccomandazione n. 14 del Ministero della Salute sulla prevenzione degli errori in terapia con farmaci antineoplastici trova, nell’allestimento centralizzato presso il laboratorio galenico sotto la guida del farmacista ospedaliero dei farmaci antineoplastici (Unità UFA), una adeguata risposta alla riduzione del rischio clinico dovuta ad errori nella preparazione e somministrazione di questi farmaci. L’applicazione della Raccomandazione equivale a garantire l’attuazione di una buona pratica clinica e si traduce in una tutela per il paziente oncologico e per gli operatori sanitari coinvolti a tutti i livelli nella sua gestione.

L’introduzione dei registri Aifa per il monitoraggio e l’appropriatezza delle prescrizioni farmaceutiche, soprattutto in campo oncologico ha inoltre identificato nel farmacista una figura centrale nella validazione e preparazione delle terapie oncologiche con evidente vantaggio per il benessere del paziente.

Tutte queste attività dimostrano la risposta dei farmacisti ospedalieri nei laboratori di galenica, al particolare momento economico che attraversa il Ssn ove le terapie devono essere garantite nel rispetto del principio di economicità, appropriatezza, qualità, efficacia e sicurezza per consentire l’accesso alla popolazione al bene farmaco, in un momento in cui la spesa farmaceutica cresce in settori molto delicati come quello dell’oncologia e le risorse sono sempre meno disponibili.

Medicinali allestiti nei Laboratori di Galenica Clinica presenti nella lista dei primi 30 principi attivi in ordine decrescente di spesa regionale Medicinali erogati nell’ambito dell’assistenza farmaceutica ospedaliera ed ambulatoriale

Fonte: Rapporto OsMed gennaio-settembre 2014–Aifa-modif

1° 2° 3° 4° 7° 10° 20° 21° 24° 26° 30°

Principio attivo Trastuzumab Rituximab Bevacizumab Bortezomib Pemetrexed Cetuximab Doxorubicina Alglucosidasi Imiglucerasi Agalsidasi Trabectadina Totale Italia

ATC L L L L L L L A A A L

Classe H H H H H H H H H H H

Spesa 136.536.825 105.084.830 97.734.46 48.562.492 35.478.522 31.508.180 17.233.327 16.984.715 13.221.489 11.654.634 10.108.560 524.108.034 numero 5 - 2015

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tutela lavoro

Avv. Vincenzo Bottino consulente legale Anaao Assomed

Il periodo di comporto per malattia.

Diritti e garanzie del dirigente sanitario In caso di malattia, la legge garantisce al lavoratore dipendente sia la conservazione del posto di lavoro per un determinato periodo, detto di comporto, computabile nell’anzianità di servizio, che il mantenimento della retribuzione nei limiti fissati dalla contrattazione collettiva (art. 2110 cod. civ.).

Per la dirigenza sanitaria, la disciplina contrattuale, contenuta nell’art. 24 del Ccnl 5.12.1996 area dirigenza medica, e nell’art. 23 Ccnl 5.12.1996 area dirigenza Spta, stabilisce che “il dirigente non in prova, assente per malattia, ha diritto alla conservazione del posto per un periodo di diciotto mesi. Ai fini della maturazione del predetto periodo, l’assenza in corso si somma alle assenze per malattia intervenute nei tre anni precedenti”.

Ai fini del calcolo del comporto è necessario sommare tutte le assenze intervenute nei tre anni precedenti il giorno di inizio della nuova malattia, per poi aggiungere a queste, quelle relative all'ultimo episodio morboso.

Oltre al suddetto periodo di 18 mesi nel triennio, al dirigente che ne faccia tempestiva richiesta prima del suo superamento, può essere concesso di assentarsi per un ulteriore periodo di 18 mesi, senza retribuzione, “in casi particolarmente gravi”. In tali ipotesi, lo stesso dirigente “può essere sottoposto all'accertamento delle sue condizioni di salute, per il tramite dell'unità sanitaria locale territorialmente competente, al fine di stabilire la sussistenza di eventuali cause di assoluta e permanente inidoneità fisica a svolgere qualsiasi proficuo lavoro” (v. artt. 24, co. 2 e 23, co.

2, di entrambi i Contratti collettivi nanumero 5 - 2015

“

Ai fini del calcolo del comporto è necessario sommare tutte le assenze intervenute nei tre anni precedenti il giorno di inizio della nuova malattia, per poi aggiungere a queste, quelle relative all'ultimo episodio morboso.

zionali 5.12.1996).

In presenza di patologie gravi che richiedano terapie salvavita ed altre ad esse assimilabili - come ad esempio l’emodialisi, la chemioterapia, il trattamento per l’infezione da Hiv - Aids nelle fasi a basso indice di disabilità specifica - sono esclusi dal computo dei giorni di assenza per malattia, e quindi non concorrono alla determinazione del periodo complessivo di comporto, i relativi giorni di ricovero ospedaliero o di day hospital ed i giorni di assenza dovuti alle citate terapie, debitamente certificati dalla competente Asl o struttura convenzionata (v. art. 9, Ccnl integrativo 10.2.2004).

Per quanto riguarda il trattamento economico durante il periodo di comporto, il contratto stabilisce che al dirigente assente per malattia spetta: a) l’intera retribuzione per i primi nove mesi di assenza; b) il 90% della retribuzione per i successivi tre mesi di assenza; c) 50% della retribuzione per gli ulteriori sei mesi del periodo di conservazione del posto; d) nessuna retribuzione per gli ulteriori 18 mesi di assenza concessi per casi particolarmente gravi.

Come accennato, durante il periodo di conservazione del posto, l’azienda non può licenziare il dirigente, a meno che non sussista una giusta causa di recesso. Di contro, una volta scaduto tale periodo senza ripresa dell’attività lavorativa, il datore di lavoro può procedere alla risoluzione del rapporto, adducendo a giustificazione soltanto la circostanza dell’avvenuto superamento del comporto. Il recesso va co-

munque intimato per iscritto, tempestivamente, con l’indicazione del preavviso e la specificazione dei motivi, ossia le assenze del lavoratore che hanno determinato il superamento del comporto. Secondo la giurisprudenza, l’azienda non è tenuta ad avvisare il dipendente in malattia che sta per scadere il periodo di comporto (Cass.

22.4.2008, n. 10352; Cass. 28.6.2006, n. 14891), né è obbligata a concedergli d'ufficio le ferie maturate e non godute o a convertire automaticamente l’assenza per malattia in ferie al fine di evitare il licenziamento (Cass. 4.6.1999, n. 5528). Pertanto, spetta al dirigente verificare l’esatta durata del periodo di comporto e, nel caso residuino ferie maturate, formulare tempestivamente un’espressa richiesta di fruizione delle stesse. L’amministrazione dovrà prendere in debita considerazione la richiesta, ma non sarà tenuta ad accoglierla (Cass. 19.7.2002, n. 10622), fermo restando l’obbligo di motivare l’eventuale rifiuto e di provare la sussistenza di ragioni organizzative ostative alla concessione delle ferie (Cass.

3.3.2009, n. 5078). La descritta disciplina sul periodo di comporto, non trova applicazione nei casi di assenza del medico dovuta ad infortunio sul lavoro o a malattia riconosciuta dipendente da causa di servizio. In queste ipotesi, il dirigente ha diritto alla conservazione del posto di lavoro fino alla guarigione clinica, e comunque non oltre 36 mesi. Durante tale periodo è garantita l’intera retribuzione (v. art. 25 e art.

24, dei contratti collettivi nazionali 5.12.1996 rispettivamente, area dirigenza medica e area Spta). d!rigenza medica

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d!

pronto, avvocato?

Pronto, avvocato?

Risponde l’ufficio legale Anaao Assomed

Sono il responsabile di un gruppo di

medici che hanno fatto richiesta per le ferie estive. Tale richiesta non è stata accettata dal Direttore adducendo motivi di tipo organizzativo ed imponendo le ferie in periodi stabiliti da lui. Cosa possiamo fare?

Sono un dirigente sanitario assunta con

un incarico a tempo determinato fino a dicembre di quest’anno. Dopo la firma del contratto a termine, ho scoperto di essere in gravidanza. Ho diritto ai congedi parentali? Se il contratto viene a scadere durante il periodo di congedo obbligatorio ho diritto alla proroga?

Sono un dirigente medico. Vorrei sapere

se il contratto prevede la possibilità di richiedere l’esonero dai turni notturni di guardia al compimento dei 55 anni di età.

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d!rigenza medica

In generale, la legge riserva al datore di lavoro il potere di stabilire i periodi e le modalità di fruizione delle ferie tenendo conto “…delle esigenze dell’impresa e degli interessi del prestatore di lavoro” (art. 2109, co. 2, cod. civ.).

Tale principio, tuttavia, trova un “temperamento” per la dirigenza sanitaria in ragione sia della particolare natura del rapporto di lavoro, caratterizzato da un elevato livello di autonomia professionale e gestionale, che di quanto previsto dalla disciplina collettiva di categoria.

Quest’ultima, infatti, stabilisce che le ferie vanno fruite di regola “in periodi programmati dallo stesso dirigente nel rispetto dell’assetto organizzativo dell’Azienda” (v. art. 21, Ccnl 5.12.1996).

Ciò significa, in altri termini, che tutti i dirigenti medici di ex I livello afferenti alla stessa struttura dovrebbero concor-

dare un piano ferie annuale che tenga conto delle esigenze funzionali del servizio secondo le direttive organizzative impartite dal responsabile di struttura complessa. Qualora ciò non avvenisse, le richieste di godimento ferie dei singoli dirigenti potrebbero essere negate (ovvero differite nel tempo) dal Direttore di struttura.

In ogni caso, l’eventuale diniego per ragioni di servizio dovrebbe essere sufficientemente motivato e fondato su dati obiettivi, in considerazione del fatto che l’esercizio di tale potere comporta necessariamente un giudizio di contemperamento di interessi contrapposti ed entrambi costituzionalmente protetti (da un lato, il diritto al riposo annuale del lavoratore – art. 36 Cost.; e dall’altro, l’efficienza e il buon andamento della pubblica amministrazione - art. 97 Cost.).

La normativa sulla tutela della maternità e paternità, contenuta nel D.lgs. n.

151/2001, è applicabile anche ai dirigenti medici assunti a tempo determinato (v. art. 57, D.Lgs 151/01). Nello specifico, alle lavoratrici a termine che hanno informato il datore di lavoro circa il proprio stato di gravidanza, spettano gli stessi diritti e tutele (congedi di maternità, congedo parentale, esonero dal lavoro notturno, divieto di adibizione a mansioni pericolose, ecc.) previste per le colleghe assunte a tempo indeterminato, entro tuttavia il limite di durata complessiva del rapporto a termine. In sostanza, le agevolazione normative cessano di trovare applicazione una volta scaduto il contratto di lavoro. Sul punto, va precisato che nel caso di scadenza del contratto di lavoro a tempo determinato

durante il periodo di cosiddetta astensione obbligatoria (2 mesi prima della data presunta del parto e tre mesi dopo) o comunque entro 60 giorni dalla sua conclusione, la lavoratrice, pur non potendo rivendicare un diritto alla proroga automatica del contratto, ha comunque diritto a percepire l’indennità di maternità per tutta la durata del congedo di maternità. Nello specifico, l’art. 24, comma 2, del D.lgs. n. 151/01 stabilisce che “Alle lavoratrici gestanti, che all'inizio del congedo per maternità risultano sospese o assenti dal lavoro senza retribuzione ovvero disoccupate, spetta il normale trattamento economico di maternità, purché non siano trascorsi più di 60 giorni tra la data di inizio della sospensione, dell'assenza o della disoccupazione e la data di inizio del congedo di maternità”.

Purtroppo non esiste una norma di legge o di contratto che preveda un limite di età per l’effettuazione del servizio di guardia notturna, ma soltanto una dichiarazione di intenti contenuta a margine del contratto collettivo.

Nello specifico, si fa riferimento alla Dichiarazione congiunta n. 9 del Ccnl 8 giugno 2000 ed alla successiva Dichiarazione a verbale n. 25 del Ccnl 3 novembre 2005 nella quale le Organizzazioni Sindacali ribadiscono la richiesta di esentare dalle guardie i medici con più di cinquantacinque anni,

con l’impegno della controparte datoriale di rinvenire meccanismi idonei a rendere praticabile tale opzione, salva l’organizzazione dei servizi. Si tratta, però come detto, di una disposizione programmatica che, fino a quando non verrà recepita a livello aziendale, non può considerarsi vincolante per l’amministrazione. Nonostante ciò, resta possibile ottenere un esonero dalle guardie o, più in generale, dal lavoro notturno, sulla base di un giudizio espresso dal medico competente in materia di sicurezza. numero 5 - 2015

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PRONTO SOCCORSO MEDICO-LEGALE E ASSICURATIVO Il servizio rileva e risponde rapidamente alle richieste di consulenza medico-legale-assicurativa, anche non urgenti, rispetto agli adempimenti necessari per un’adeguata tutela e supporta gli iscritti in caso di contenzioso. L’Associato può richiedere gratuitamente l’attivazione di questo servizio cui risponde in prima battuta il personale Anaao Assomed adeguatamente formato. L’operatrice, verificata l’iscrizione

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sinistro e per Assicurato senza limite annuo, con possibilità di elevare i massimali sino a €100.000 per sinistro con integrazione a proprio carico.

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all’Associazione, raccoglie i dati e le informazioni necessarie, acquisisce i recapiti e mette in contatto il richiedente con un Medico Legale e, se possibile, anche con un legale.

800-689955 COPERTURA ASSICURATIVA CONTAGIO OSPEDALIERO Agli associati viene riservata la possibilità di acquistare la POLIZZA CONTAGIO OSPEDALIERO per la tutela personale, potendo scegliere tra più massimali nel caso si contragga durante l’attività lavorativa una delle seguenti malattie: HIV, EPATITE B, EPATITE C a partire da €67,00.

ASSISTENZA LEGALE

ASSISTENZA FISCALE

Il servizio mette a disposizione degli iscritti un avvocato che li segue sia nell'attività di consulenza che nella difesa stragiudiziale evitando di doversi necessariamente rivolgere ad un legale di fiducia e sostenere costi aggiuntivi. È possibile contattare i consulenti legali attraverso: • HELP DESK TELEFONICO e presenza presso la sede Anaao Assomed di Roma il LUNEDI – MERCOLEDI – VENERDI dalle ore 10.00 alle ore 17.00 – telefono 064245741.

• E-M@IL inoltrando il quesito a servizi@anaao.it • REPERIBILITÀ TELEFONICA DAL LUNEDI AL VENERDÌ al numero 064245741.

• Per i casi urgenti è possibile fissare un appuntamento anche in giorni diversi da quelli stabiliti.

Il servizio intende rispondere ad alcune esigenze degli iscritti: • Acquisizione e controllo del Mod. 730 precompilato dal contribuente e rilascio del relativo visto di conformità.

• Assistenza alla compilazione MOD. 730 Singolo.

• Assistenza alla compilazione MOD. 730 Congiunto.

• Correzione per rilascio del visto di conformità dei precompilati errati.

• Gestione delle collaboratrici familiari.

• Elaborazione F24 IMU • Elaborazione F24 TARES

anaao ti forma

La Fondazione Pietro Paci e la Scuola Nazionale di Formazione Quadri da oltre 10 anni offrono agli iscritti all’Anaao Assomed la possibilità di seguire gratuitamente corsi ECM qualificati e riconosciuti dalla Commissione Nazionale per la Formazione Continua del Ministero della Salute.

La formazione offerta dall’Associazione si pone l’obiettivo di sviluppare le conoscenze e le competenze nel campo della gestione e organizzazione dei servizi sanitari per consentire un esercizio più autorevole e responsabile del proprio ruolo dirigenziale. Il catalogo dei corsi e le modalità di iscrizione sono disponibili sul sito www.fondazionepietropaci.it.

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Napoli 24 – 25 settembre 2015 Hotel NH Napoli Ambassador, Via Medina 70

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CONFERENZA NAZIONALE ANAAO GIOVANI

Oltre la clinica la professione medica oggi

Gruppi di lavoro giovedi 24 settembre 15.30 –19.00 Conferenza plenaria venerdi 25 settembre 9.30 – 13.00

Formazione medica

Responsabilità professionale

Organizzazione del lavoro

Previdenza Struttura della retribuzione

Attività libero professionale intramoenia e extramoenia