DIRIGENZA MEDICA N. 6-7/2015 by Anaao Assomed

Dirigenza Medica - Anno XIV - n. 6/7 - 2015 - Poste Italiane Spa - Sped. in Abb. Postale D.l. 353/2003 (Conv. in l. 27/02/2004 n. 46) art. 1, comma 1, dr Commerciale Business Roma - www.anaao.it

Numero 6/7 - 2015

d!rigenza medica

Anaao Giovani

Seconda conferenza nazionale: i giovani in una sanità che cambia 14 Tutela lavoro

Dubbi e certezze sul rimborso della tassa ordinistica Il mensile dell’Anaao Assomed

Manovra sanità: approvati i tagli di 2,352 miliardi per il 2015 e il 2016

Anaao:“La sanità è un bancomat che non conosce limiti” e n o i z a t i l i b o m È

Altan per l’Anaao Assomed

Il mensIle dell’AnAAo Assomed

Dirigenza Medica - Anno XIV - n. 5 - 2015 - Poste Italiane Spa - Sped. in Abb. Postale D.l. 353/2003 (Conv. in l. 27/02/2004 n. 46) art. 1, comma 1, dr Commerciale Business Roma - www.anaao.it

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Anaao Giovani

Seconda conferenza nazionale: i giovani in una sanità che cambia 14 Tutela lavoro

Dubbi e certezze sul rimborso della tassa ordinistica Il mensile dell’Anaao Assomed

Manovra sanità: approvati i tagli di 2,352 miliardi per il 2015 e il 2016

Anaao:“La sanità è un bancomat che non conosce limiti” ne È mobilitazio

Direttore Costantino Troise Direttore responsabile Silvia Procaccini

Comitato di redazione: Eleonora Albanese Claudio Auriemma Aurigemma Giorgio Cavallero Gabriele Gallone Filippo Gianfelice Domenico Iscaro Mario Lavecchia Giuseppe Montante Domenico Montemurro Cosimo Nocera Carlo Palermo Maria Parmeggiani Giuseppe Ricucci Alberto Spanò

Coordinamento redazionale Ester Maragò Progetto graﬁco e impaginazione

Editore Edizioni Health Communication Via Vittore Carpaccio 18 0147 Roma email: redazione@hcom.it tel. 06.59.44.61 fax 06.59.44.62.28

Stampa STRpress, Pomezia (Rm) Registrazione al Tribunale di Milano n.182/2002 del 25.3.2002. Sped. in abb. postale D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n. 46) art. 1, comma 1, dcb Roma Diritto alla riservatezza: “Dirigenza Medica” garantisce la massima riservatezza dei dati forniti dagli abbonati nel rispetto della legge 675/96 Costo a copia: euro 2,50 Finito di stampare nel mese di luglio 2015

editoriale

Precari PA Scuola e Sanità due facce di due medaglie diverse Con il via libera definitivo della Camera il Decreto di riforma della scuola diventa legge introducendo una serie di cambiamenti, dal tema delle assunzioni al ruolo del preside, dal potenziamento di alcune materie alla formazione degli insegnanti, dalle detrazioni fiscali per le famiglie con figli alla paritaria, agli interventi di edilizia scolastica, al 5x1000. Più in generale, il provvedimento intende disciplinare l’autonomia delle istituzioni scolastiche dotando le stesse delle risorse umane, materiali e finanziarie, nonché della flessibilità necessarie a realizzare le proprie scelte, formative ed organizzative, riconoscendo così il ruolo centrale della scuola. Tralasciando le altre spinose questioni strettamente inerenti alla “buona scuola” focalizzerò l’attenzione sul precariato, nodo da sciogliere, nella Scuola come nella Sanità. Per quanto riguarda gli insegnanti precari la citata legge prevede per l’anno scolastico 2015-2016 l’avvio di un piano straordinario di assunzioni di docenti a tempo indeterminato con una prima tranche di circa 40mila unità già a partire dal 1 settembre 2015, attraverso lo scorrimento delle graduatorie concorsuali, per coprire i posti vacanti di coloro che vanno in pensione, assicurando così un adeguato turnover; nel corso dell’anno scolastico inoltre saranno stabilizzati altri 55000 docenti anche in virtù del fatto che, la Legge di Stabilità ha stanziato 1 milione di euro proprio per eliminare le graduatorie ad esaurimento; dal 2016 in poi si entrerà solo per concorso l’indizione del quale è prevista entro il 1 Dicembre 2015 per l’assunzione di ulteriori docenti. A questo punto, quali le similitudini in termini di programmazione di sta-

bilizzazione tra personale precario della Scuola e quello della Sanità? Nessuna. Se si esclude l’appartenenza di entrambe le categorie alla PA, il personale precario della Sanità, agli occhi delle istituzioni, sembra essere un fantasma. Se la riforma della scuola è stata approvata in tempi record, il Dpcm per la “presunta” stabilizzazione del personale precario in Sanità previsto dalla legge 125 del 30/10/2013 è stato approvato deﬁnitivamente ad Aprile 2015, ha avuto un iter lungo e travagliato e, nel passaggio al Mef e alla FP è stato spogliato di contenuti: l’attuale testo, infatti, si configura del tutto inadeguato e, per assurdo, pregiudizievole per il personale precario del Ssn che, a causa delle disposizioni previste, rischia di essere estromesso dal mondo del lavoro sanitario in cui svolge oggi funzioni essenziali. Se da una parte infatti il legislatore ha previsto per gli Enti del Servizio sanitario nazionale un apposito Dpcm per disciplinare le procedure di stabilizzazione e, nelle more dell’espletamento delle stesse, le connesse proroghe dei contratti a tempo determinato, riconoscendo così la specificità del settore, dall’altra, con l’attuale testo del Dpcm non si tiene conto dell’ impossibilità di conciliare un valido e sostenibile iter di stabilizzazione con il blocco del turn-over, i vincoli assunzionali, e con il depauperamento delle dotazioni organiche dettato dalla riorganizzazione della rete ospedaliera e dai tagli lineari che si stanno attuando, in particolare, nelle Regioni sottoposte ai piani di rientro, nelle quali, tuttavia, viene comunque richiesta una corretta erogazione dei Lea. Si rende perciò necessaria come per la Scuola così anche per la Sanità la tota-

eleonorA AlbAnese Esecutivo Nazionale Anaao Assomed

le disapplicazione del blocco del turn-over, anche per quelle Regioni sottoposte a piano di rientro, poiché il processo di stabilizzazione deve essere completamente scorporato dal turn-over, in quanto avviene nell’ambito di dotazioni organiche esistenti e nei limiti del costo del personale fino ad oggi sostenuto, rispettando, quindi, i vincoli finanziari delle risorse economiche a disposizione. Infatti, il processo di stabilizzazione non si pone in contrasto con gli obiettivi dei piani di rientro, ma fa parte del principio di ottimizzazione delle risorse, sia umane che finanziarie disponibili ed ha uno scopo indifferibile, come affermato qualche giorno fa dalla Commissione Igiene e Sanità del Senato all’unanimità, e cioè salvare il Sistema sanitario dalla grave crisi che attraversa. Infine la sentenza della Corte di Giustizia europea, relativa al precariato nella Pubblica Amministrazione, condanna l’Italia per l’abuso di contratti a termine, riferendosi, in particolare, ai docenti della scuola, ma gettando, indirettamente, le basi giuridiche per la stabilizzazione di tutto il personale precario della PA e, quindi anche della sanità. La mancata applicazione della direttiva europea da un lato espone l’Italia a ingenti sanzioni economiche, essendo sotto procedura di infrazione da parte della Commissione europea (procedura 2124/2010) e, dall’altro, darà adito ad innumerevoli ricorsi. Sulla base di queste considerazioni appare ormai urgente ed indifferibile che il Governo affronti e risolva la questione del precariato sanitario e più in generale dei livelli sottostimati ed insostenibili delle dotazioni organiche. d!rigenza medica

Manovra sanità

Siglata l’intesa sui tagli

Il Commento dell’Anaao La sanità è un bancomat che non conosce limiti. Nuove motivazioni per una mobilitazione unitaria Alla fine, non saranno i bilanci delle Regioni, ed i loro sprechi, ad essere tagliati, ma i diritti dei cittadini e degli operatori

Per il 2015 e il 2016

2,352 MILIARDI

In meno per il Fondo sanitario nazionale

Fumata bianca. Dopo numerosi rinvii l’Intesa che sancisce la riduzione di 2,352 miliardi di euro del fondo sanitario a decorrere dal 2015 e valida anche per il 2016 e il 2017 ha ricevuto il via libera dalla Conferenza Stato Regioni (anche se Veneto, Lombardia e Liguria non si sono sedute al tavolo, un’assenza che non ha comunque impedito all’Intesa di decollare). Ma, come richiesto dalle Regioni, con alcune condizioni: che venga rivisitato il Patto per la Salute e le regole e i meccanismi dei tetti e del Pay back della spesa farmaceutica. Ed anche che il Fsn per il 2016 non scenda sotto i 113 mld (ricordiamo che secondo quanto stabilito dal Patto per la Salute il Fsn per il prossimo anno avrebbe dovuto raggiungere i 115,444 miliardi). Per la farmaceutica, il capitolo più scottante dell’Intesa, è stato quindi deciso che si aprirà un tavolo ad hoc composto da ministero della Salute, Mef, Regioni e Aifa. Un tavolo che tenendo conto dell’andamento della spesa farmaceutica per il 2015, inclusa quella sui farmaci innovativi, predisporrà una proposta di revisione delle norme relative al governo della spesa farmaceutica, con l’obiettivo di arrivare a un’Intesa tra Stato e Regioni entro il 10 ottobre. È scattato il conto alla rovescia quindi per “alleggerire” in sei mesi – tanto il tempo rimasto dopo i continui rinvii – beni e servizi, dispositivi medici, specialistica, riabilitazione, cliniche private e personale.

d!rigenza medica

costantino troise Segretario Nazionale Anaao Assomed

Non appare a lungo rinviabile una mobilitazione, larga ed unitaria, che metta in campo le ragioni del lavoro, dei professionisti, dei cittadini

È questo il commento di Costantino Troise, segretario nazionale dell’Anaao Assomed all’Intesa sui tagli alla sanità che ha contestato duramente anche il mancato riconoscimento da parte del Governo dell’autonomia contrattuale della dirigenza medica, veterinaria e sanitaria dipendente del Ssn. “La chiediamo fin dai tempi di Brunetta – ha detto – ma continua il niet del Governo sull’autonomia contrattuale della dirigenza medica, veterinaria e sanitaria dipendente del Ssn mentre, con uno strabismo che nel fare cassa non vuole vedere altro, di intesa con le Regioni, scarica il peso della manovra economica sulla sanità, un bancomat che, a differenza di quelli greci, non conosce limiti. Il Governo dice che vuole fare ripartire i contratti nazionali del pubblico impiego, ma non definisce preliminarmente aree contrattuali omogenee e coerenti, limitandosi a chiedere alla Commissione Affari Costituzionali della Camera la bocciatura del riconoscimento di un’area autonoma di contrattazione per la dirigenza sanitaria. Manca la volontà politica di riaprire la stagione contrattuale nella pubblica amministrazione, in nome di veti e ricatti che rinviano a tempi biblici la fine del blocco, con buona pace della Corte costituzionale. Ancora una volta, tramite il ministro Madia, il Governo predica bene ma razzola male". Nel frattempo un’Intesa tra Governo e Regioni persevera nel saccheggio dei fondi contrattuali, con la solita intrusione della Terza Camera nei patti a suo tempo stipulati, ha quindi aggiunto Troise. “Il taglio lineare delle strutture complesse e semplici, ovviamente solo ospedaliere, giacché i Governatori si guardano bene dal dispiacere Magnifici ed Amplissimi – continua Troise – si inserisce nella compressione delle retribuzioni e delle dinamiche contrattuali che sta demotivando ed umiliando chi garantisce la salvaguardia di un bene prezioso come la salute. Producendo un impoverimento della sanità pubblica, la compromissione della natura pubblica del sistema, il calo della qualità dell’assistenza sanitaria a livelli che non possono considerarsi accettabili. La lotta alle prestazioni inappropriate intende fare leva su un atteggiamento di intimidazione dei professionisti e di inaccettabile invasione della loro autonomia, per utilizzarli come strumento di controllo dei cittadini. Aprendo la strada, come in Campania, alle linee guida di Stato. Alla fine, non saranno i bilanci delle Regioni, e i loro sprechi, ad essere tagliati – ha concluso – ma i diritti dei cittadini e degli operatori, come puntualmente prevede il verso di ogni manovra o intesa. Non appare a lungo rinviabile una mobilitazione, larga ed unitaria, che metta in campo le ragioni del lavoro, dei professionisti, dei cittadini per rilanciare il servizio sanitario pubblico e nazionale come strumento ottimale per la attuazione del dettato costituzionale”.

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Tutte le misure nel dettaglio: Beni e servizi Si prevede la rinegoziazione dei contratti di acquisto in essere, compresi i contratti di concessione di costruzione e gestione, per raggiungere uno sconto medio del 5% su base annua. Risparmio previsto: 788 milioni nel 2015, 795 nel 2016 e 799 nel 2017 Dispositivi medici Per i dispositivi medici si prevede ugualmente la rinegoziazione dei contratti, ma non si indica una percentuale media di sconto fermo restando il tetto del 4,4%. Viene poi individuata la previsione di tetti di spesa regionali, fermo restando quello nazionale, da fissare coerentemente con la composizione pubblico privata dell’offerta, secondo modalità da definirsi nell’ambito di un tavolo tecnico Stato Regioni. Viene poi previsto che le aziende produttrici di dispositivi medici dovranno concorrere, fin dal 2015, in proporzione all’incidenza del proprio fatturato sul totale della spesa, al ripiano dell’eventuale sfondamento del tetto programmato in misura del 40% per il 2015, del 45% nel 2016 e del 50% nel 2017. Sempre in tema di dispositivi medici si valuta anche il possibile impatto (senza però quantificarlo) che deriverà dall’obbligatorietà per gli enti della P.A. di fatturazione elettronica in vigore dal 31 marzo 2015. Le fatture elettroniche numero 6/7 - 2015

consentiranno di rilevare il codice di repertorio, la quantità ed il prezzo dei dispositivi medici venduti agli enti del Ssn. E proprio per monitorare il flusso della fatturazione diventerà operativo presso il Ministero della Salute l’osservatorio prezzi dei dispositivi medici per il supporto e il monitoraggio delle stazioni appaltanti, con il compito di controllare la coerenza dei prezzi a base d’asta rispetto ai prezzi di riferimento definiti da Anac o ai prezzi unitari disponibili nel flusso consumi del Sistema informativo e statistico del Ssn. Risparmio previsto: 550 milioni nel 2015, 792 nel 2016 e 918 nel 2017 Appropriatezza. Prestazioni specialistiche inappropriate a carico del cittadino e penalizzazioni per medici che le prescrivono È un altro dei pilastri della manovra. Governo e Regioni sono convinti che si possa incidere su prestazioni specialistiche e riabilitative non necessarie ma prescritte ugualmente dai medici. Sarà un Decreto ministeriale ad individuare, entro 30 giorni dall’intesa, le condizioni di erogabilità e le indicazioni prioritarie per la prescrizione appropriata delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale ad alto rischio di inappropriatezza. Al di fuori delle condizioni di erogabilità le prestazioni saranno poste a totale carico dell’assistito. All’atto della prescrizione, il medico dovrà riportare al

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MILIONI Risparmiati all’anno per prestazioni specialistiche e riabilitative non necessarie

lato della prestazione prescritta l'indicazione della condizione di erogabilità o indicazione prioritaria. Saranno anche attivati controlli ad hoc e qualora risulti che un medico abbia prescritto una prestazione senza osservare le condizioni e le limitazioni citate, l'Azienda sanitaria locale o l’Azienda ospedaliera, dopo aver richiesto al medico stesso le ragioni della mancata osservanza, ove ritenga insoddisfacente le motivazioni addotte, adotterà i provvedimenti di competenza applicando nei confronti del medico dipendente del Ssn una riduzione del trattamento economico accessorio nel rispetto delle procedure previste dal contratto nazionale e nei confronti del medico convenzionato con il Ssn una riduzione della quota variabile mediante le procedure previste dall’accordo collettivo nazionale di riferimento. Sanzioni anche per il Direttore generale di Asl o ospedale che non abbia applicato le misure penalizzanti ai medici da valutare al momento della veriﬁca dei risultati di gestione. Su questo le Regioni avevano proposto misure più penalizzanti per i medici andando a incidere sul loro patrimonio, ma la misura non è stata accolta dal Governo come molte altre proposte regionali. In relazione a questi interventi le Regioni saranno poi tenute a rideﬁnire i tetti di spesa annui degli erogatori privati accreditati delle prestazioni di specialistica ambulatoriale assicurando un abbattimento medio dell’1% del valore dei contratti in essere. Risparmio previsto: 106 milioni per ciascuno degli anni dal 2015 al 2017. d!rigenza medica

Manovra sanità

MILIONI Risparmio previsto sulla spesa per il personale per ciascuno degli anni dal 2015 al 2017

in particolare, dall’incremento previsto del tasso di occupazione dei posti letto, dalla riduzione della degenza media e del tasso di ospedalizzazione Risparmio previsto: 130 milioni per ciascuno degli anni dal 2015 al 2017. Riduzione dei ricoveri di riabilitazione ad alto rischio di inappropriatezza Previsto un altro Decreto ministeriale, sempre entro 30 giorni dall’intesa, che individuerà i criteri di appropriatezza dei ricoveri di riabilitazione ospedaliera, con riferimento alla correlazione clinica del ricovero con la tipologia di evento acuto, alla distanza temporale tra il ricovero e l’evento acuto e, nei ricoveri non conseguenti ad evento acuto, alla tipologia di casistica potenzialmente inappropriata. Per i ricoveri clinicamente inappropriati ordinari e diurni, verrebbe applicata una riduzione pari al 50% della tariffa ﬁssata dalla Regione ovvero sarebbe applicata la tariffa media ﬁssata dalla stessa Regione per i ricoveri di riabilitazione estensiva presso strutture riabilitative extraospedaliere. Per tutti i ricoveri oltre soglia clinicamente appropriati, la remunerazione tariffaria per i ricoveri ordinari e diurni, è ridotta del 60% per le giornate oltre-soglia. Risparmio previsto: 89 milioni per ciascuno degli anni dal 2015 al 2017.

HANNO DETTO

Applicazione dei nuovi standard ospedalieri Dall’applicazione dei nuovi standard, e

Taglio case di cura con meno di 40 posti letto È previsto l’azzeramento dei ricoveri in strutture convenzionate con meno di 40 posti letto (destinate alla chiusura in base ai nuovi standard fatta eccezione per le cliniche monospecialistiche). Risparmio previsto: 12 milioni per ciascuno degli anni dal 2015 al 2017. Spesa per il personale Altri risparmi sono previsti sulla spesa per il personale, a seguito della riduzione di strutture complesse e di strutture semplici conseguente al riordino della rete ospedaliera con la conseguente riduzione degli incarichi di struttura semplice e complessa, a cui, fanno notare i tecnici ministeriali e regionali, sono associate speciﬁche voci retributive che a normativa vigente conﬂuirebbero nei fondi della contrattazione integrativa. Le risorse relative al trattamento accessorio liberate a seguito delle riorganizzazioni correlate al rispetto degli standard ospedalieri, non concorrerebbero inoltre all’ammontare complessivo dei fondi destinati annualmente al trattamento accessorio. Risparmio previsto: 68 milioni di euro per ciascuno degli anni dal 2015 al 2017.

Beatrice Lorenzin Ministro della Salute “Sono soddisfatta perché l'Intesa, di fatto, permette di compensare il mancato incremento sul fondo senza che ci sia uno stravolgimento delle leve ne’ dell'impianto del Patto per la Salute e questo per noi è estremamente importante. Sono anche convinta che il Patto vada aggiornato e, soprattutto, verificata la sua attuazione. Va bene quindi che si apra un tavolo di verifica e monitoraggio. A differenza che nel passato, invece che attuare i tagli lineari, si lavora sulla produttività e questo è un inizio molto importante. Sul fondo degli innovativi abbiamo rinviato a settembre la definizione del tetto di spesa territoriale per vedere se riusciamo ad assorbirla in altro modo. Sul tavolo della spesa farmaceutica ci sono dei meccanismi che possiamo rivedere e aggiornare dopo tanti anni, per rendere più fluido ed efficiente il sistema”.

d!rigenza medica

Sergio Chiamparino

Centrali operative 118 Si prevede anche la riduzione progressiva del numero delle Centrali operative 118, sempre in seguito alla riorganizzazione della rete ospedaliera. Ma il risparmio derivante da tale riduzione non è stato ancora quantiﬁcato. Farmaceutica territoriale e ospedaliera Si prevede l’introduzione dei prezzi di riferimento nel prontuario farmaceutico. In proposito è previsto che entro il 30 settembre 2015 Aifa provveda alla rideﬁnizione straordinaria del prontuario farmaceutico nazionale prevedendo l’introduzione di prezzi di riferimento relativi al rimborso massimo da parte del Ssn di medicinali terapeuticamente assimilabili, sia a brevetto scaduto che ancora coperti da brevetto.

Presidente delle Regioni “Soddisfacente il metodo, si è preservato un ruolo equilibrato tra Governo e Regioni, ma dirsi soddisfatti è una parola grossa. I tagli per il 2015 ci sono e per il 2016 sono quelli previsti dal piano pluriennale. Il punto politicamente rilevante e sensibile è che quest’anno abbiamo fatto buon viso a cattivo gioco, abbiamo accettato questo sacrificio per la sanità però ponendo come condizione che per il 2016 venga mantenuto, nel modo più assoluto, l’impegno di portare il Fondo a circa 113 mld. Su questo siamo intransigenti altrimenti non riusciremo a dare risposte al cittadino a partire proprio dai farmaci innovativi. Mi auguro anche su questo l’Aifa, opportunamente rinnovata nei sui componenti, sia in grado di contribuire ulteriormente a ridefinire l’equilibrio”.

Luca Coletto Coordinatore degli assessori alla sanità e assessore al welfare del Veneto “Sulle barricate: ci eravamo, ci siamo e ci rimaniamo. La posizione del Veneto non è cambiata. Eravamo, siamo, e saremo contrari ad ogni tipo di taglio alla sanità che non vada prima di tutto a colpire gli sprechi dove ci sono. L’accelerazione alla sigla dell’Intesa arrivata guarda caso dopo una potentissima frenata effettuata in attesa delle elezioni la dice lunga sulla credibilità di un Governo”.

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Introduzione di disciplina della revisione dei prezzi di medicinali soggetti a procedure di rimborsabilità condizionata (payment-by-result, risk- costsharing, success fee). Sempre all’Aifa il potere di rinegoziare con le aziende farmaceutiche in riduzione il prezzo di un medicinale soggetto a rimborsabilità condizionata dopo almeno due anni di commercializzazione, quando i benefici rilevati nell'ambito dei Registri di monitoraggio Aifa siano inferiori rispetto a quelli attesi e certificati. Al momento non è stato però quantificato l’ammontare del possibile risparmio di tale misura. Governo e Regioni che il complesso delle suddette misure debba comportare un risparmio annuo di almeno 500 milioni di euro che non sono però conteggiati ai fini del raggiungimento dei 2,352 miliardi di risparmi complessivi della manovra. Riduzione del livello di finanziamento e impatto sui livelli di spesa farmaceutica programmati. In conseguenza dell’abbassamento del fondo sanitario 2015 di 2,352 miliardi è stato infine calcolato l’impatto di tale riduzione sull’ammontare delle risorse destinate alla farmaceutica territoriale ed ospedaliera. Fermi restando i vigenti tetti della spesa farmaceutica territoriale ed ospedaliera (pari rispettivamente all’11,35% e al 3,5%), i livelli di spesa programmati diminuiranno di circa 308 milioni di euro.

Riforma della disciplina di definizione del prezzo dei medicinali biotecnologici dopo la scadenza brevettuale. All’Aifa viene dato il potere di rinegoziare in ribasso con le aziende farmaceutiche il prezzo di un medicinale biotecnologico all'indomani della sua scadenza brevettuale o del certificato di protezione complementare, in assenza di una concomitante negoziazione del prezzo per un medicinale biosimilare o terapeuticamente assimilabile. Anche in questo caso non è calcolato il risparmio atteso da questa misura ai fini del raggiungimento dell’intesa.

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Massimo Garavaglia Coordinatore degli assessori ﬁnanziari in Conferenza Regioni e assessore al Bilancio Lombardia “Mettono a rischio l'aspettativa di vita della popolazione. La Lombardia, così come il Veneto e la Liguria, non ha partecipato all'intesa sui tagli, alla sanità. Con questi tagli ci si avvicina alla soglia del 6,5 per cento di incidenza della spesa sanitaria sul Pil. Sotto questo livello si riduce per l'appunto l'aspettava di vita della popolazione. Al di là quindi dei miglioramenti qualificati e che si possono fare in diverse realtà territoriali il livello del fondo sanitario è al limite, visto l'imminente manovra che Renzi ha già annunciato. L'importante è di avere chiaro questo punto a meno di non voler fare come, la Grecia che ha visto aumentare la mortalità infantile a causa dei tagli”.

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MILIONI Risparmio previsto nel 2017 per la rinegoziazione dei contratti

Nuova intesa a ottobre sulla farmaceutica per rivedere governo della spesa e pay back “Governo e Regioni – si legge nel testo dell’intesa - convengono di istituire presso il Ministero della salute, senza nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblica, un tavolo di lavoro composto da rappresentanti dei Ministeri della salute e dell’economia e delle finanze, delle Regioni e di Aifa che, tenuto anche conto dell’andamento della spesa farmaceutica dell’anno 2015, inclusa quella per i farmaci innovativi di cui all’articolo 1, comma 593, della legge 23 dicembre 2014, n.190, predisponga entro il 30 settembre 2015 una proposta di revisione delle norme relative il governo della spesa farmaceutica, ivi incluse quelle relative il meccanismo di pay-back di cui all’articolo 15 del decreto legge del 6 luglio 2012 n. 95, convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 2012, n.135, nel rispetto degli equilibri programmati per il settore sanitario. La suddetta proposta costituirà oggetto di apposito Accordo tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano, da approvare entro il 10 ottobre 2015”. Risparmi sugli investimenti già programmati Rispetto all’ultimo testo si stabilisce che le Regioni si impegnano, con riferi-

mento ai cespiti acquisiti con contributi in conto esercizio a rivedere la programmazione degli investimenti già programmati per il 2015 e non ancora effettuati al fine di assicurare economie non inferiori a 300 mln di euro nel rispetto dei Lea. Per questo la Conferenza delle regioni dovrà darne informazione al tavolo di verifica degli adempimenti entro 30 giorni dalla sottoscrizione dell’intesa. Rideterminazione del fondo sanitario 2015/2016 e possibilità per le Regioni di adottare misure di risparmio alternative. L’intesa prende poi atto della riduzione, a decorrere dal 2015 (e calcolata fino al 2016), di 2,352 miliardi del fondo sanitario, prevedono anche la possibilità che le Regioni possano raggiungere gli obiettivi di risparmio con misure alternative a quelle contemplate dall’intesa. Il fondo sanitario scende così a 109,715 miliardi e a 113,097 miliardi per il 2016. Nuove misure per la governance del sistema sanitario In aggiunta a queste misure, Governo e Regioni convengono sulla necessità di introdurre anche nuove misure di governance per garantire maggiore efficienza al sistema sanitario da considerare nell’ambito del lavoro di spending review in atto da parte del Governo. In particolare: 1) riorganizzazione e ripensamento del sistema aziendale pubblico in una logica di valutazione e miglioramento della produttività, intesa quale rapporto tra il valore prodotto (in termini quantitativi e economici) ed i fattori produttivi utilizzati (in termini quantitativi e economici); 2) individuazione e utilizzo di indicatori standard relativi alla gestione degli immobili, strumentali e non, delle aziende sanitarie pubbliche; 3) valutazione e valorizzazione delle esperienze ed iniziative in ambito di servizi sovra-aziendali, allo scopo di diffondere rapidamente ed efficacemente le migliori pratiche; 4) valutazione della possibilità di realizzazione di un centro di competenza nazionale in materia di stesura dei capitolati per l'acquisizione di beni e servizi: Medicina difensiva Governo e Regioni sembrerebbero infine decise a dare una spinta decisiva all’introduzione di modifiche normative sulla responsabilità civile e penale dei professionisti della salute, in modo da favorire l’appropriatezza prescrittiva e limitare gli effetti della medicina difensiva. Come si sa al momento sul tema esistono già diversi Ddl all’esame della Camera ma si è ancora in attesa della definizione di un testo unico. d!rigenza medica

Figura 1 Attesa di vita, attesa di vita in salute e non in salute

Maschi Attesa di vita

Attesa di vita in salute

Attesa vita non in salute

Attesa di vita in salute

Attesa vita non in salute

90 80 70 60 50 40 30

Anni

Allarme sostenibilità Ssn

Tagliare nel buio

Figura 2 Attesa di vita, attesa di vita in salute e non in salute a 65 anni

10 0

Maschi Attesa di vita

20 18 16 14 12 10 8 6

Italia, 2005-2013 fonte Eurostat

Anni

Le decurtazioni effettuate ﬁno ad oggi al Ssn e

le ulteriori decisioni sui tagli non tengono conto delle evidenze disponibili sull’evoluzione della domanda di salute in Italia ma sottraggono quelle risorse necessarie per attivare un sistema di cure territoriali all’altezza dei problemi socio sanitari

In Italia aumenta la speranza di vita alla nascita ed a 65 anni e diminuisce la speranza di vita in salute alla nascita ed a 65 anni, il che comporta un consistente aumento degli anni vissuti in cattiva salute e quindi della domanda socio sanitaria: questi fatti andrebbero tenuti in seria considerazione nel dibattito sul finanziamento del nostro Ssn, che però subisce ora un ulteriore definanziamento fino al 2017 di ben 2,35s mld di euro, rendendo così impossibile quell’investimento sulle cure primarie che tanto la situazione epidemiologica del Paese quanto la sostenibilità di lungo periodo del Ssn richiederebbero. Vediamo in sintesi quali sono gli elementi a supporto dell’allarme qui sol6

d!rigenza medica

2 0

levato. Eurostat ed Istat hanno pubblicato nel maggio 2015 rapporti che documentano andamenti ormai consolidati. I dati Eurostat 2013 riferiti all’Italia confermano un trend in spettacolare aumento per quanto riguarda la speranza di vita alla nascita ed a 65 anni ed una sostanziale diminuzione della speranza di vita in salute sia alla nascita - dove le donne perdono nel periodo considerato 6,9 anni e gli uomini 4,8 anni - che a 65 anni dove assistiamo ad una diminuzione nello stesso periodo di 3,1 anni per le donne e di 2,2 anni per gli uomini. Il “combinato disposto’” tra l’aumento della speranza di vita alla nascita ed a 65a e la diminuzione della speranza di vita in buona salute alla nascita ed a 65 a determina una espansione consistente degli anni vissuti in non buona salute, come documentano i grafici sotto riportati. L’Istat per parte sua a maggio nel “Rapporto annuale 2015. La situazione del Paese” oltre a fornire misure che confermano i dati europei, documenta il sostanziale deterioramento delle condizioni di salute in Italia, che vedono un aumento delle multicronicità, soprattutto nelle donne, un au-

giuliana orecchini Segretario Anaao Assomed Azienda Usl Umbria 1

carlo romagnoli Medico esperto in epidemiologia e programmazione sociosanitaria

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Femmine Attesa di vita

Attesa di vita in salute

Attesa vita non in salute

Attesa di vita in salute

Attesa vita non in salute

Figura 3 Percentuale di persone che negli ultimi 12 mesi hanno rinunciato a prestazioni sanitarie o all’acquisto di farmaci

Femmine Attesa di vita

Fino a 5,5 5.6 - 7.4 7.5 - 10.1 10.2 - 12.9 13.0 e oltre

mento delle visite mediche e quote importanti di rinuncia a prestazioni sanitarie che divengono più importanti nel caso della odontoiatria, fascia di prestazioni esclusa dai Lea per motivi epidemiologicamente incomprensibili. Se le condizioni di salute del Paese risentono, come non potrebbe essere altrimenti della lunga crisi economica, il Ssn si deve confrontare oggi più che mai con una domanda di salute in cui crescono e cresceranno gli anni di vita passati in condizioni che richiedono un maggior ricorso ai servizi socio-sanitari, dovendo da un lato confermare e qualificare ulteriormente quella offerta di cure che è stata capace di contribuire alla riduzione della letalità delle malattie cronico degenerative, ma dovendo anche sviluppare una rete di servizi territoriali, oggi in molte regioni ancora sulla carta, capace di posticipare l’insorgenza e l’aggravarsi di tali malattieattraverso promozione della salute, prevenzione primaria e modelli assistenziali proattivi quali il Chronic Care Model, operazione che richiede un adeguato investimento iniziale ed un adeguato investimento iniziale ed un coordinamento maggiore degli appanumero 6/7 - 2015

rati amministrativi. In questo conteso è necessario che nel dibattito sui finanziamenti del Ssn sia adeguatamente rappresentate e tenuta in conto l’evoluzione della domanda sociosanitaria, fatto che purtroppo non avviene, lasciando il campo ad una certa faciloneria gestionale, la madre di tutte le inappropriatezze, che porta appunto a tagliare nel buio. Le decurtazioni effettuate fino ad oggi sottraendo dal 2010 al 2014 almeno 18 miliardi di euro al Ssn, le decisioni su tagli di 2.352 milioni di euro al Ssn fino al 2017 assunte in questi giorni dalla Conferenza Stato regioni e voci su ulteriori tagli che potrebbero entrare nella legge di stabilità 2016 non solo non tengono conto delle evidenze disponibili sull’evoluzione della domanda di salute in Italia ed in Europa, ma sottraggono quelle risorse che sarebbero necessarie per attivare un sistema di cure territoriali all’altezza dei problemi socio sanitari e capace di mettere in sicurezza la salute degli italiani e la sostenibilità del Ssn nel medio periodo, una capacità di visione che sembra mancare nei decisori attuali e che va invece assolutamente recuperata.

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L’Istat documenta il sostanziale deterioramento delle condizioni di salute in Italia, che vedono un aumento delle multicronicità, soprattutto nelle donne

d!rigenza medica

effetti sostanziali di queste sentenze devono rimanere inalterati nel diritto comunitario, in altre parole: − l’intero periodo del servizio di guardia (sul posto di lavoro) è da considerare orario di lavoro. − il riposo compensativo deve essere preso subito dopo un periodo di lavoro prolungato. Inoltre Ejd, Fems e Aemh sono contro un allungamento del periodo di riferimento per stabilire limiti di tempo di lavoro settimanale. Ancora una volta Ejd, Fems e Aemh vogliono ricordare alla Commissione europea che orari di lavoro eccessivamente lunghi portano non solo rischi per la salute dei medici, ma rappresentano anche un notevole rischio per i loro pazienti.

Fems

Orario di lavoro

Le organizzazioni mediche europee firmano la dichiarazione di Vienna La Direttiva europea sull’orario di lavoro è stato uno degli argomenti principali affrontati durante l’ultima Assemblea Generale della Fems, che si è tenuta lo scorso maggio a Vienna. Il tema ampiamente discusso, ha visto il contributo di ospiti provenienti da altre Associazioni ed il risultato è stato l’elaborazione della “Dichiarazione di Vienna” ﬁrmata da Aemh, Ejd e Fems ma approvata anche dai Presidenti di altre Emo quali la Uems e il Cpme. La Dichiarazione contiene anche la posizione delle Organizzazioni rispetto alla Leadership clinica e alla forza lavoro e verrà presentata alla Commissione europea.

Direttiva europea sull’orario di lavoro La direttiva europea sull’orario di lavoro è una parte essenziale della legislazione sulla salute e sicurezza dei lavoratori nell’Unione europea e quindi è di notevole importanza per i medici. Recentemente la Commissione europea ha avviato una consultazione pubblica e ha commissionato due studi sull’attuazione e revisione della Direttiva europea sull’orario di lavoro. I risultati di questo lavoro non sono stati pubblicati e la Commissione europea non ha ancora presentato una

d!rigenza medica

Leadership clinica Ejd, Fems e Aemh sottolineano che il coinvolgimento dei medici nella gestione della sanità è di primaria importanza. I dati dimostrano che la leadership clinica migliora i risultati clinici, la soddisfazione dei pazienti ed i risultati economici. In tal modo la leadership clinica garantisce che il trattamento di pazienti non sia inﬂuenzato da criteri economici poiché le esigenze mediche sono il punto focale di attenzione.

Forza lavoro La riduzione del numero dei dipendenti è spesso vista come una soluzione rapida per risolvere i vincoli di bilancio o per alleviare le pressioni finanziarie, tuttavia gli effetti negativi di tali tagli di personale possono spesso rivelarsi costosi. La crescente fatica e lo stress dei medici derivanti da livelli di personale insufficienti, possono abbassare la motivazione e la produttività, oltre ad aumentare in modo significativo il rischio di errore medico. I costi per non riuscire a rispondere adeguatamente alle esigenze dei pazienti possono quindi erodere eventuali risparmi realizzati come risultato diretto di abbassare gli organici. Ejd, Fems e Aemh credono fortemente nella libera mobilità della forza lavoro medica. Tuttavia, Ejd, Fems e Aemh sono fermamente convinte che ogni paese europeo dovrebbe essere in grado di soddisfare il suo bisogno interno di medici a partire dalle proprie risorse umane. Pertanto, finanziamenti sufficienti devono essere allocati per la formazione medica pre e post laurea al fine di garantire che ogni paese possa formare i medici in base alle sue necessità. Dopo tutto, la disponibilità di personale medico sufficiente in tutta Europa contribuirà anche alla corretta attuazione della Direttiva europea sull’orario di lavoro.

Le sigle EJD

European Junior Doctors (Giovani medici europei)

FEMS

European Federation of Salaried Doctors (Federazione europea dei medici dipendenti)

AEMH

European Association of Senior Hospital Physicians (Associazione europea dei medici ospedalieri senior)

EMO

European Medical Organisations (Organismi Europei dei Medici)

UEMS

European Union of Medical Specialist (Unione Europea dei Medici Specialisti)

CPME

Comité Permanent des Médecins Européens (Comitato Permanente dei Medici Europei)

proposta legislativa al Parlamento europeo e al Consiglio. L’Ejd, la Fems e l’Aemh chiedono alla Commissione europea di non compromettere le disposizioni di salute e di sicurezza della Direttiva europea sull’orario di lavoro per considerazioni ﬁnanziarie. In questo contesto, è particolarmente importante che le conclusioni della Corte di giustizia europea siano rispettate (C-303/98 Simap del 3 ottobre 2000 e C-151/02 Dr. Norbert Jaeger del 9 settembre 2003). Gli

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anaao giovani

Seconda Conferenza Nazionale Anaao Giovani Napoli 24-25 settembre 2015

I giovani in una sanità che cambia

domenico montemurro Responsabile Nazionale Anaao Giovani

Codice etico dell’Oms

Se il precariato non è etico

numero 6/7 - 2015

barca della formazione medica. Una barca che sta affondando da tempo sotto il peso di continue riforme, per lo più insensate e che di strutturale non hanno nulla. Lo dimostrano le ultime stime sulla cronica ipertrofia di laureati - forse nati sotto una cattiva stella - a cui viene negata la possibilità di specializzarsi. Un meccanismo perverso dove l'unico interesse prevalente è la necessità dei singoli atenei di fare cassa con un numero sempre troppo alto di immatricolazioni. Dimenticando che la vera mission è la formazione. E non è l’abbaglio di un Dpcm sui precari, che permette di stabilizzare giovani medici che purtroppo non sono più neanche tanto giovani. Come può uscirne indenne la serenità di un giovane che si affaccia al mondo del lavoro e si ritrova davanti alla scelta obbligata di inseguire una medicina difensiva, senza potersi affidare alla propria scienza e coscienza di medico professionista? Senza considerare le condizioni di lavoro: con turni infiniti e guardie che si sommano giorno dopo giorno, con un maggior rischio d'errore a scapito della salute propria e del paziente. Una situazione insostenibile che per il momento sembra immutabile. Questi e altri argomenti saranno oggetto di dibattito tra professionisti, che vogliono anche confrontarsi su problematiche di dimensioni maggiori, come lo storico gap della sanità meridionale o la giungla del mondo previdenziale.

Oltre la clinica

La II conferenza Anaao giovani che vede Napoli protagonista, rappresenta l'occasione per un confronto tra generazioni di medici. Per una trasmissione di conoscenze in una sanità che cambia rapidamente scenari e in cui il giovane medico ha sempre più bisogno di una bussola per orientarsi. Sei tavoli di discussione cercheranno di dare risposte ai principali dubbi che investono la medicina nel suo aspetto formativo e la sanità nella sua organizzazione. Il nostro giovane presidente del consiglio, numeri alla mano, conosce bene l'età media dei medici italiani, che attualmente sﬁora i 51 anni, eppure si ostina a non considerare che nel nostro paese ci sono tanti giovani esclusi da un progetto di vita che passa attraverso il lavoro. Il continuo legiferare è diventato un modo per dimostrare che si tenta di fare il possibile quando in realtà il vero scopo è solo quello di mettere a dura prova la resilienza dei giovani. Una sﬁda continua all'interno di un'arena dove chi vince non è necessariamente il migliore. In quest'epoca i giovani pagano le decisioni politiche di chi li ha preceduti. Scelte spesso clientelari, che hanno ignorato gli impatti nocivi sulle generazioni future e reso opaco ciò che doveva essere trasparente. E non sono le ordinanze dei Tar o del Consiglio di Stato a poter tenere a galla la

Cosa hanno in comune un medico precario in Italia e il Codice Etico per il Reclutamento internazionale del Personale Sanitario dell’Oms? All’apparenza il solo fil rouge sembra essere che entrambi si interessino di sanità ma, dopo un’analisi attenta del codice e una conoscenza approfondita del mondo del precariato italiano, le analogie divengono numerose e interessanti. Nel 2010 il “WHO Global Code of practice on the international recruitmemt of Health Personnel” prende forma come risposta a numerose e precedenti sollecitazioni (Wha 58.19, la Dichiarazione del Global Health Forum a Kampala nel 2008, comunicati del G8 del 2008 e 2009) e cerca di definire una condotta etica che eviti o limiti lo squilibrio e la migrazione di personale sanitario dai paesi emergenti e/o con economie in transizione, verso paesi più attrattivi per condizioni di lavoro.

la professione medica oggi

La consapevolezza che contraddistingue l’intero documento è che una carenza di personale sanitario, altamente e continuamente istruito, è il maggior pericolo per la performance di un sistema sanitario (Preamble, IV capoverso) e il codice deve diventare elemento centrale di qualunque risposta nazionale, regionale o locale alla sfida del fenomeno migratorio in sanità e al rafforzamento dei sistemi sanitari nazionali (Preamble, V capoverso). Già l’incipit sembra sufficiente ad evidenziare che in Italia l’eco di questo codice non sia ancora arrivato. Partiamo dal presupposto che il nostro Paese non può essere considerato attrattivo per il personale sanitario, medici in testa; tra il 2009 e il 2012 sono stati richiesti al Ministero della Salute circa 5000 certificati di congruità per lavorare all’estero come medico. La tendenza è verso un aumento vertiginoso

alessandra spedicato Vice Coordinatore Nazionale Anaao Giovani

d!rigenza medica

anaao giovani

Codice etico dell’Oms

(nel solo 2014 ne sono stati richiesti oltre 2000) e l’età media dei richiedenti è sempre più bassa a dimostrazione che spesso sono già i semplici neolaureati a voler andar via. Vien da sé che l’Italia può essere considerata uno Stato con un’economia in transizione, basandoci sulla crescita del PIL e sulla quota di quanto viene investito in Sanità, e dunque dovrebbe mettere in atto politiche ispirate agli articoli del Codice Etico per contenere la fuga all’estero e per dare dignità ai suoi lavoratori. È proprio su quest’ultimo tema che entra in gioco il precariato in sanità (ma potremmo parlare di qualunque altro ambito lavorativo) ed il Codice dell’Oms, sebbene parli di reclutamento internazionale, sembra rivolgersi proprio a noi, alla giungla e alla tipologia di contratti con i quali - in Italia - vengono inquadrati i medici nel mondo del lavoro. Nel Codice si cita la discriminazione tra personale sanitario di differenti nazionalità, ma può essere letto facilmente come una metafora di quello che sta accadendo nel nostro Ssn, nel divario tra nord e sud Italia, nella differenza di tutele, retribuzione e diritti che hanno i medici precari rispetto ai loro colleghi stabilmente contrattualizzati. Nell’articolo 3 comma 5 del Codice viene richiesto che tutti gli aspetti dell’assunzione e del trattamento del personale sanitario debbano essere attuati senza alcuna distinzione dal punto di vista legale. L’articolo 4 comma 4 è ancora più esaustivo: viene specificato che gli Stati Membri dell’Oms, dovrebbero assicurare che chi recluta personale sanitario straniero, osservi chiare ed appropriate pratiche contrattuali e che il personale sanitario non sia soggetto a condotta illegale o fraudolenta; il personale sanitario straniero dovrebbe essere assunto, promosso e remunerato su criteri oggettivi quali la qualifica, gli anni di esperienza, il grado di responsabilità professionale, al pari del personale nazionale già presente. Se sostituiamo alla parola “straniero” la parola “precario” non possiamo non pensare ai giovani medici che vengono assunti con contratti libero professionali, co.co.pro, ecc. mascherando sotto questo vincolo legale un impegno lavorativo pari (se non superiore, vista la condizione psicologica di sudditanza) a quella dei colleghi di ruolo ma con l’assenza di tutele e diritti basilari come ferie, congedi parentali, malattia, aggior10

d!rigenza medica

L’Anaao ha deciso di firmare il manifesto per il rafforzamento del personale sanitario nell’ambito del programma europeo “HealthWorke rs 4 all”

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namento professionale. Anche i contratti precari a tempo determinato, nonostante portino alcune garanzie, implicano una discriminazione economica non consentendo la piena progressione economica legata agli avanzamenti di carriera per anzianità di servizio. Quindi nei nostri ospedali si ritrovano a lavorare spalla a spalla, a condividere obiettivi terapeutici e responsabilità professionale, colleghi separati da uno Stato-Datore di lavoro non equo. E pensare che il Codice Civile italiano invita il datore di lavoro ad assumere politiche da “buon padre di famiglia! Tornando al Codice Etico dell’Oms, qualora siano rimasti dubbi da fugare, nell’articolo 4 comma 7 viene espresso chiaramente: i datori di lavoro dovrebbero capire che il codice si applica ugualmente a lavoratori a tempo indeterminato come a quelli a tempo determinato. Cosa implica prendere consapevolezza di questa discriminazione? Significa capire che i Governi hanno la responsabilità dello stato di salute dei loro cittadini e che questo può essere solo soddisfatto dalla fornitura di adeguate misure sociosanitarie (articolo 3 comma 1) e che tutte le organizzazioni professionali che si interessano di sanità devono lavorare e cooperare a tutti i livelli affinché queste buone norme vengano implementate (articolo 4 comma 1). È per questo motivo che l’Anaao ha deciso di firmare il manifesto per il rafforzamento del personale sanitario nel-

l’ambito del programma europeo “HealthWorkers 4 all”. L’Anaao era presente il 5 maggio al Parlamento Europeo nell’incontro “Mobility of Health Professionals in the EU: ethical recruitment and policy coherence” per capire la cornice europea nella quale i nostri medici si stanno immergendo sempre più numerosi. La migrazione di personale sanitario può essere anche vista come una risorsa per l’arricchimento culturale, si pensi all’Islanda dove (per evidenti ragioni legate alla numerosità della popolazione e al contesto oro geografico) i medici nel loro percorso formativo migrano all’estero per poi tornare in patria con conoscenze e contatti che poi riporteranno nel loro percorso lavorativo – migrazione circolare – e d’altronde se fin dal IX secolo i giovani aristocratici concludevano il loro percorso di studi con il Gran Tour dell’Europa il valore della conoscenza di ciò che accade anche oltre frontiera è indiscusso. Quello che va messo in discussione è la condizione lavorativa inappropriata che porta un giovane medico a migrare perché non vi è altra alternativa dignitosa ed etica al suo lavoro. L’Anaao vuole offrire soluzioni per un Ssn non solo efficiente ed efficace ma anche etico per chi vi lavora. In attesa che sia il Governo ad ascoltarci troviamo conforto e appoggio nel Codice Etico dell’Organizzazione mondiale della sanità. numero 6/7 - 2015

anaao giovani

WHO Global Code of Practice on International Recruitment of Health Personnel

Il fenomeno italiano della migrazione sanitaria Secondo l’Oms sono almeno 57 i Paesi nel mondo che devono affrontare gravi carenze nella loro forza lavoro con una diminuzione di risorse umane quali medici, infermieri e ostetriche in particolare. In Italia solo dal 2009 al 2012, circa 5mila camici bianchi hanno chiesto al ministero della Salute gli attestati di conformità Ue per poter esercitare la professione in altri Stati europei. Un trend in aumento a causa delle diﬃcili condizioni lavorative italiane

maurizio cappiello Direttivo Nazionale Anaao Giovani

numero 6/7 - 2015

Il Who code è un codice di condotta internazionale per il reclutamento del personale sanitario che riguarda gli stati membri dell’Oms ossia dell’Organizzazione mondiale della sanità, tale codice è stato redatto nel dicembre del 2011 rispondendo alla risoluzione Wha57.19 dell’ Assemblea mondiale della sanità e delle dichiarazioni di Kampala del 2-7 marzo 2008 e comunicati al G8 del 2008 e del 2009 nel primo forum globale sulle risorse umane per la salute. Il codice nasce dalla consapevolezza di carenza di personale sanitario qualiﬁcato in molti stati membri in particolare in quelli in via di sviluppo, nel mondo si è stimata una carenza di 4,3 milioni di operatori sanitari per la fornitura anche dei più essenziali servizi di assistenza sanitaria. Secondo l’Oms sono almeno 57 i Paesi nel mondo che devono affrontare gravi carenze nella loro forza lavoro con grave diminuzione di risorse umane quali medici, infermieri ed ostetriche in particolare.Le principali cause sono: uno scarso investimento nella formazione con assenza di Università, scuole di formazione e politiche di istruzione adeguate alle esigenze dei paesi coinvolti, quindi la migrazione sanitaria verso paesi più attrattivi economicamente, un esempio per tutti è lo Zimbabwe dove tra il 1990 ed il 2001 si sono specializzati 1.200 medici ed al 2006 solo 360 hanno scelto di continuare la

professione nel loro Paese. Gli obiettivi del codice sono diversi e mirano ad una cooperazione internazionale in tema di sviluppo di infrastrutture dedicate alla formazione e pratiche di volontariato nell’organizzazione di sistemi sanitari- assistenziali e professionali che rispondano alle esigenze locali, nonché buone pratiche di reclutamento di personale sanitario in paesi ad alta necessità assistenziale e bassa potenzialità, fornendo assistenza tecnica e sostegno finanziario da parte dei paesi sviluppati verso quelli con economie deboli e transitorie, mitigando in questo modo la migrazione del personale sanitario. Il fenomeno della migrazione sanitaria interessa da alcuni anni anche il nostro Paese, sono aumentate le richieste di attestati di conformità Ue da parte di medici italiani, documenti necessari per poter esercitare la professione in altri Stati europei, solo dal 2009 al 2012 circa 5mila camici bianchi hanno chiesto al Ministero della Salute questi certificati di congruità (fonte Ministero della Salute), un trend in aumento a causa delle difficili condizioni lavorative italiane. Ovviamente il fenomeno che riguarda anche le professioni sanitarie in particolar modo infermieri e ostetriche, è da ricondurre in ogni caso a diversi fattori: • difficoltà di inserimento nel mondo del lavoro per blocco del turn – over

o stipula di contratti non adeguati alle necessità più elementari di una società civile. • Blocchi o rallentamenti di carriera in un sistema sempre meno “meritocratico” e più “politocratico”. • Tagli lineari sul numero di borse per la formazione specialistica con circa 10mila laureati in medicina e chirurgia a fronte di circa 6.500 posti disponibili su tutto il territorio nazionale. L’Italia pur essendo uno dei Paesi con l’economia più stabile nel mondo occidentale stà vivendo un periodo storico di grande disagio, sicuramente uno dei più drammatici dopo la seconda guerra mondiale, la migrazione sanitaria, verso paesi più attraenti, depaupera il capitale culturale del nostro paese, mettendo in seria discussione l’art. 32 della Costituzione anche attraverso lo smantellamento lento ma progressivo di uno dei sistemi sanitari più all’avanguardia del mondo. Il rispetto del codice dettato dall’Oms in tema di condotta internazionale di reclutamento di personale sanitario ed arginamento della migrazione sanitaria attraverso le buone pratiche è dovere: morale, etico e civile per le istituzioni che ci rappresentano, grande quindi è l’auspicio di una inversione di rotta negli anni avvenire per salvaguardare quel patrimonio inestimabile che è il nostro Sistema sanitario nazionale. d!rigenza medica

Campania

Il ruolo degli Ordini per uscire dalla crisi L’Ordine dei medici per Statuto ha come mission l’etica, la deontologia e la formazione ma oggi, soprattutto in Campania, all’Ordine dei Medici, ed in particolare a quello di Napoli, si chiede uno sforzo straordinario, che va ben oltre la propria mission: esaltare il ruolo del medico quale ordinatore della spesa sanitaria. franco verde Coordinatore Provinciale Anaao Assomed di Napoli Bruno Zuccarelli e Vincenzo Scotti hanno interpretato e stanno bene interpretando il ruolo di Presidenti degli Ordini dei Medici e i Consigli da essi guidati li seguono con attenzione e lealtà. L’Ordine dei medici per Statuto ha come mission l’etica, la deontologia e la formazione ma oggi, soprattutto in Campania, all’Ordine dei Medici - ed in particolare a quello di Napoli - si chiede uno sforzo straordinario, che va ben oltre la propria mission, e tenterò di spiegare perché. Lo Stato stanzia 110 miliardi per la Sanità, certamente meno di quanto si stanzi in altri Paesi. I limiti di bilancio imposti dai vincoli europei, la diﬃcoltà di un percorso riformatore complessivo che incontra resistenze ed ostacoli, le contingenze nazionali ed internazionali che aggravano il bilancio dello Stato, le sentenze della Corte Costituzionale, grazie alle quali si abbattono sull’economia statale esborsi nuovi, improvvisi ed ingenti: in una Regione come la Campania commissariata da sei anni - nella quale i medici, in vario modo, soffrono dei tagli legati al piano di rientro, non è assolutamente previsto l’aumento delle erogazioni statali, anzi. In questo scenario la sanità campana vive e vivrà momenti diﬃcili. Quali le possibili vie di uscita? A parer mio sono tre: 1. una politica di riforme; 2. uno sforzo straordinario dell’Ordine dei medici, ancorché non previsto dalla sua mission; 3. un senso di responsabilità sempre più stringente da parte di medici, altri operatori della sanità e amministratori. In Campania, sprechi, privilegi, disuguaglianze, corruzione, duplicazioni di strutture e servizi non sempre utili fanno parte di un quadro che certamente aggrava le condizioni della sanità campana riducendo i Lea. A questo scenario contribuiscono sacche 12

d!rigenza medica

di interessi particolari, lobbistiche del mondo imprenditoriale, sindacale e non solo... Di qui la necessità di una politica forte che svolga un’azione programmatica seguita da operatività, capace al contempo di ascoltare e soprattutto decidere ed ispirata da tagli di spesa non linea rima fortemente selettivi. Questa azione sanificatrice potrà portare risparmi di risorse, ma rimane tuttavia un esercizio difficile anche se questo esercizio è oggi ineluttabile. Quale può essere, a parer mio il ruolo dell’Ordine? All’Ordine si chiede uno sforzo straordinario che porti centralità alla figura del medico, primo vero ordinatore della spesa sanitaria per la sua funzione di prevenzione diagnosi e cura. All’atto del giuramento di Ippocrate a ogni primavera i neo medici sono tutti insieme ai nastri di partenza; nei tempi che seguono essi si dividono non solo in branche diverse ma anche in funzioni diverse, quali il medico di famiglia, il medico della continuità assistenziale, lo specialista ambulatoriale, il medico dipendente ospedaliero o territoriale, il medico universitario. Le divisioni nella categoria sono decisamente aggravate dai contratti, dalle convenzioni: si vengono stabilire segmenti dell’arte medica che - al di là degli alti meriti intrinseci legati all’atto medico introducono divisioni, sperequazioni, separazioni, contrasti che incidono fortemente sulla lievitazione della spesa. Ecco perché auspico uno sforzo straordinario dell’Ordine dei medici affinché, superando per quanto possibile le divisioni tra i diversi segmenti dell’arte medica, si possa esaltare il ruolo del medico quale ordinatore della spesa sanitaria. Non è compito agevole, né compito previsto dalla mission ordinistica, ma i tempi attuali richiedono questo sforzo straordinario di visione ed azione da parte dei vertici dell’Ordine e dell’intero Consiglio direttivo di Napoli.

fatti&opinioni

Il privato accreditato con il suo 47% di strutture dell’intero sistema dell’offerta è una scelta consolidata del Ssn e costituisce una risorsa indispensabile per garantire la tutela della salute dei cittadini. In questa metà di sanità privata le strutture religiose sono una componente fondamentale che la legge 132/68 connotava come “ospedali classiﬁcati” equiparati nei fatti agli ospedali pubblici, pur conservando la personalità giuridica di diritto privato.

Le ambiguità degli ospedali religiosi Un’ambivalenza sfruttata con furbizia dai vari ordini religiosi pronti all’occorrenza a far valere la loro natura privata quando si tratta di massimizzare profitti e a rivendicare la loro funzione di servizio pubblico quando si tratta di trasferire costi e sacrifici sui conti pubblici. Ma quanto accaduto in questi ultimi giorni non sono i soliti trucchi per gonfiare Drg e rimborsi che con una certa frequenza riempiono le cronaca, stavolta sono fatti clamorosi che come raccontano i magistrati svelano un sistema di corruzione “politico ecclesiastico” che minaccia di essere la punta di un iceberg: soldi pubblici trasferiti nelle casse della congregazione ancelle della divina provvidenza per finanziare le loro case di cura private portate alla bancarotta e soldi pubblici, ben 30 milioni, destinati al Bambin Gesù (tassa ormai che si rinnova sistematicamente in ogni finanziari, incancellabile) dirottati verso l’Idi che la dissennata e criminale gestione dei padri della congregazione figli dell’immacolata due anni fa aveva portato al fallimento. In questo sfacelo il personale sanitario vive il suo personale è dimenticato (dal Vaticano si intende) dramma. Ma voglio ricordare un pezzo piccolo di storia recente che aiuta a meglio comprendere quel mondo. Alla fine degli anni 90 l’Anaao si batté per applicare il Ccnl della Dm ai medici della ospedalità religiosa garantendo ad essi stesse retribuzioni e stessi diritti dei medici pubblici. Alcuni ordini religiosi che aderirono all’iniziativa sottoscrivendo per la prima volta un Ccnl che realmente equiparava medici pubblici e privati furono sottoposti a pressioni da parte dell’Aris (associazione degli istituti religiosi) spalleggiata dal sindacato locale Anmris, guardiano della inamovibilità di un sistema, da cui ricavava vantaggiose rendite di posizione. Cosicché un po’ alla volta i contratti furono disdetti o non rinnovati, l’Anaao fu allontanata da ogni tavolo di confronto e furono sottoscritti accordi locali con il solito sindacato benevolo amico di sempre. Fino al film di oggi per cui in un gran numero di strutture di quella realtà lo stipendio diventa una variabile condizionata di mese in mese dalle sorti economiche e giudiziarie dell’ente. Non esiste certezza che lo stipendio sarà pagato e se sarà intero, le ferie potrebbero essere tagliate e la malattia retribuita soltanto in parte, quello che è certo che a pagare tutto come al solito sono sempre i lavoratori. Il clamore dello scandalo dura solo qualche giorno, la sanità vaticana si dovrà d.I. vergognare per sempre.

numero 6/7 - 2015

anaao dirigenza sanitaria

Il ruolo del microbiologo clinico nel Ssn

Contribuire ad un adeguato intervento terapeutico Grazie alla formazione ricevuta negli anni di frequenza della Scuola di Specializzazione hanno acquisito una visione olistica del paziente, garantendone così la centralità nel sistema salute, nonostante a loro venga solo aﬃdato un tratto del percorso diagnostico

Negli ultimi anni le vere emergenze sanitarie sono state rappresentate dal diffondersi di epidemie sostenute da microrganismi particolarmente virulenti, basti ricordare la Sars, la Mers, l’inﬂuenza aviaria, e nel recentissimo passato la febbre emorragica sostenuta dal virus Ebola. Ruolo centrale tra i professionisti che ruotano intorno a tali patologie è quello del Microbiologo clinico, sia esso medico o biologo, con la specializzazione in microbiologia e virologia clinica. Tale scuola di specializzazione ha visto ridursi gli accessi negli ultimi anni, ed è oggetto di riordino come altre scuole dell’area della medicina di laboratorio. I Microbiologi clinici grazie alla formazione ricevuta negli anni di frequenza della Scuola di Specializzazione hanno acquisito una visione olistica del paziente, garantendone così la centralità nel sistema salute, nonostante a loro venga solo aﬃdato un tratto del percorso diagnostico . Le tecnologie innovative che sono entrate nell’uso quotidiano del Laboratorio di Microbiologia (la biologia molecolare nell’espressione delle varie tecniche che la supportano) consentono al Microbiologo clinico di porsi come interlocutore con il clinico per la risoluzione di tutte le diagnosi infettivologiche che coinvolgono virus, batteri, fungi e parassiti. Sarebbe riduttivo pensare che il ruolo del Microbiologo clinico sia rappresentato solo nell’operare la migliore dianumero 6/7 - 2015

pierangelo clerici Componente Direttivo Nazionale Settore Dirigenza Sanitaria Presidente Amcli Associazione Microbiologi Clinici Italiani e Presidente Federlab

gnosi di Laboratorio di una malattia infettiva e non come ormai è consolidato nel costruire “consensus” e algoritmi diagnostici in collaborazione con i medici delle varie discipline cliniche oltre che per consentire un adeguato intervento terapeutico ed indicare quali esami diagnostici siano da richiedere a fronte di un sospetto clinico, evitando così inutili indagini meramente speculative. La presenza del Microbiologo clinico all’interno di una struttura ospedaliera permette una corretta gestione delle infezioni ospedaliere, il cui costo in assenza di una adeguata prevenzione che passa dal controllo microbiologico dei portatori, è stimato in circa un miliardo di euro/anno a fronte di un Fondo sanitario nazionale per l’anno 2015 di 112 miliardi di euro. Inoltre una qualiﬁcata presenza di specialisti in microbiologia consentirebbe un adeguato controllo dell’eﬃcacia dei trattamenti farmacologici (antibiotici). L’apporto fondamentale del Microbiologo clinico negli studi di prevalenza e incidenza è alla base delle campagne di prevenzione istituzionali nei confronti di malattie ad alta rilevanza sociale come la Tubercolosi o quelle sessualmente trasmissibili. Non possiamo nemmeno dimenticare che l’eventuale efficacia delle vaccinazioni può essere verificata con tecniche microbiologiche. Spesso ci si dimentica che rilevanti interventi sanitari, come i trapianti d’or-

gano e tessuto, hanno come inizio del loro percorso l’idoneità infettivologica del donatore che solo un Microbiologo clinico con expertise nel settore è in grado di definire consentendo così l’immediata disponibilità al trapianto. Esiste anche una realtà spesso misconosciuta ai più che è il rapporto dello specialista in microbiologia con i Medici di medicina generale e i Pediatri di libera scelta. Da anni ormai esiste un rapporto consolidato di comunicazioni quotidiane tra il Medico curante ed il microbiologo per conoscere in tempo reale la complessità della patologia del paziente ed orientare eventuali ulteriori indagini diagnostiche. La figura del Microbiologo clinico richiede una competenza basilare dell’Health Technology Assessment per poter scegliere le tecnologie di migliore efficienza ed efficacia per la risoluzione del sospetto diagnostico senza incorrere in scelte inutili, costose e soprattutto non corrette. Non dobbiamo infine dimenticare che anche nella fase di riorganizzazione dei Laboratori, volta a recuperare risorse sia economiche, umane e strumentali nell’ottica del mantenimento di efficienza e efficacia del sistema, i Microbiologi clinici sono stati i primi tra gli specialisti di Medicina di Laboratorio ad indicare un modello appropriato (Rete Hub and Spoke) che salvaguarda, mantenendo la centralità del paziente, la professionalità dei singoli specialisti. d!rigenza medica

tutela lavoro

Avv. Francesco Maria Mantovani consulente legale Anaao Assomed

Il rimborso della tassa ordinistica: tra molti dubbi e poche certezze

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Il rimborso dell’iscrizione all’Albo potrebbe essere richiesto esclusivamente a quei sanitari ai quali è precluso lo svolgimento dell’attività liberoprofessionale per motivi di conflitto di interesse con l’Azienda d’appartenenza o per specifici divieti di legge

La recente sentenza della Cassazione n. 7776 del 2015, riguardante un lavoratore pubblico alle dipendenze dell’Inps con qualifica di avvocato, ha espresso il principio per cui “il pagamento della tassa annuale di iscrizione all’Elenco speciale annesso all’Albo degli avvocati, per l’esercizio della professione forense nell’esclusivo interesse dell’Ente datore di lavoro, rientra tra i costi per lo svolgimento di detta attività che, in via normale, devono gravare sull’Ente stesso”, con il corollario che “se tale pagamento viene anticipato dall’avvocato-dipendente deve essere rimborsato dall’Ente medesimo, in base al principio generale applicabile anche nell’esecuzione del contratto di mandato, secondo cui il mandante è obbligato a tenere indenne il mandatario da ogni diminuzione patrimoniale che questi abbia subito in conseguenza dell’incarico, fornendogli i mezzi patrimoniali necessari”. La speciale natura del rapporto di lavoro del dirigente sanitario non permette un’assimilazione tout court con la fattispecie in questione. Al riguardo, la sentenza in esame espressamente pone quale condizione per richiedere il rimborso della tassa ordinistica la sussistenza di un vincolo di esclusività nello svolgimento dell’attività professionale a carico del dipendente ed a favore dell’Amministrazione datrice di lavoro. La Suprema Corte di Cassazione spe-

d!rigenza medica

cifica chiaramente il contenuto di tale requisito: “Quando sussista il vincolo di esclusività, l’iscrizione all’Albo è funzionale allo svolgimento di un’attività professionale svolta nell’ambito di una prestazione di lavoro dipendente, pertanto la relativa tassa rientra tra i costi per lo svolgimento di detta attività, che dovrebbero, in via normale, al di fuori dei casi in cui è permesso svolgere altre attività lavorative, gravare sull’Ente che beneficia in via esclusiva dei risultati di tale attività”. In sintesi, il rimborso presuppone che l’attività – nel caso in esame quella medica –, per la quale è richiesta l’iscrizione ad un Ordine professionale, sia svolta esclusivamente nell’interesse dell’Amministrazione, come, in effetti, avviene per gli avvocati pubblici dipendenti, i quali possono rappresentare in giudizio esclusivamente il proprio datore di lavoro pubblico. Viceversa, nella pronuncia espressamente si esclude il diritto al rimborso nel caso in cui al pubblico dipendente “è permesso svolgere altre attività lavorative”, accanto alla prestazione principale oggetto del contratto di lavoro subordinato. È proprio ciò che accade per la dirigenza medica del Servizio sanitario nazionale, la quale non opera esclusivamente nell’interesse dell’Amministrazione datrice di lavoro, certamente, nel caso di opzione per il regime dell’extramoenia, ma anche nell’ipotesi

di svolgimento dell’attività libero-professionale intramoenia, da cui l’interessato trae un profitto a titolo personale. In altri termini, gli oneri che il medico, pubblico dipendente, sostiene per l’iscrizione al proprio Ordine professionale non possono ritenersi sostenuti “a priori” – come richiesto dalla pronuncia in esame – nell’esclusivo interesse dell’Ente pubblico datore di lavoro, in quanto: a) il medico con rapporto esclusivo può esercitare attività libero professionale intramuraria, realizzando così anche un proprio interesse lavorativo/economico, a cui corrisponde in parte l’onere sostenuto per l’iscrizione all’ordine; b) il regime di esclusività è sempre revocabile da parte del medico, il quale può optare per il regime dell’extramoenia. Se proprio si volesse individuare una categoria all’interno della dirigenza medica, a cui applicare il principio giurisprudenziale in esame – comunque forzandone agli estremi la reale portata precettiva – il rimborso dell’iscrizione all’Albo potrebbe tutt’al più essere richiesto esclusivamente a quei sanitari ai quali è precluso in radice ed in modo oggettivo lo svolgimento dell’attività libero-professionale per motivi di conflitto di interesse con l’Azienda d’appartenenza, o per specifici divieti di legge. numero 6/7 - 2015

pronto, avvocato?

L’articolazione dei turni di servizio nell’ambito di un’unità operativa complessa deve garantire al dirigente medico un adeguato periodo di riposo continuativo pari ad almeno 11 ore nell’arco delle 24 ore. Tale diritto, introdotto dalla Direttiva Europea n. 88/2003/CE e poi trasfuso dal legislatore nazionale nel D.lgs. n. 66/2003, deve trovare diretta applicazione anche nei confronti dei dirigenti medici non responsabili di struttura complessa, così come chiarito dal parere della Commissione Europea cui ha fatto seguito, nel febbraio 2014, il deferimento dell’Italia dinanzi alla Corte

di Giustizia Europea, e quindi la successiva abrogazione, ad opera dell’art. 14, co. 1, della Legge n. 161/2014, del regime derogatorio introdotto dal legislatore italiano nel 2008 per il personale del Ssn (v. art. Legge 24 dicembre 2007, n. 244 e con il decreto legge 25 giugno 2008, n.112). Nello speciﬁco, le Aziende dovranno adeguarsi a limiti di legge a partire dal prossimo mese di novembre 2015, allorquando cesseranno gli effetti del predetto regime derogatorio. Oltre al riposo giornaliero, al medico va altresì garantito il diritto al riposo settimanale. Al riguardo la legge (art. 9, co. 1 del D.lgs. n. 66 del 2003) stabilisce che il lavoratore ha diritto ogni sette giorni a un periodo di riposo di almeno ventiquattro ore consecutive, di regola in coincidenza con la domenica, da cumulare con le 11 ore di riposo giornaliero e da calcolarsi come media in un periodo non superiore a 14 giorni.

Durante il congedo parentale sarà possibile continuare a svolgere attività extramoenia. Difatti, nel regime non esclusivo il dirigente medico è tenuto a garantire “la totale disponibilità nell'ambito dell'impegno di servizio, per la realizzazione dei risultati programmati e lo svolgimento delle attività professionali di competenza” (art. 15-sexties, D.lgs. n. 502/1992). La locuzione “nell’ambito dell’impegno di servizio”, utilizzata dal Legislatore, segna un preciso conﬁne alle obbligazioni contrattuali le quali si esaurisco-

no nell’espletamento delle attività istituzionali e nella realizzazione dei programmi dirigenziali, talché l’attività professionale in regime extramoenia può essere liberamente esercitata dal medico, con le modalità, i tempi e nella misura da quest’ultimo stabiliti, al pari di qualunque altro libero professionista. Pertanto, in questa fattispecie, la sospensione del rapporto per congedo parentale o altra causa non può ritenersi incompatibile con l’esercizio della libera professione extramoenia.

Sono un dirigente medico assunta nel 2008 A far data dal 1 gennaio 2015, per

sprudenziale favorevole. Va aggiunto, comunque, che nei confronti del dirigente medico che ha maturato il primo quinquennio di anzianità ed ha ottenuto la valutazione positiva da parte del Collegio Tecnico, l’Azienda è obbligata per legge e per contratto a conferire un nuovo incarico dirigenziale di fascia superiore (v. art. 15, comma 4, D.lgs. 502/1992 e art. 27 Ccnl 6 agosto 2000) con conseguente corresponsione degli aumenti retributivi previsti, tra cui la maggior misura dell’indennità di esclusività. Nel descritto quadro, si suggerisce (anche al fine di interrompere la prescrizione) di avanzare una formale richiesta alla propria amministrazione diretta ad ottenere sia l’attribuzione dell’incarico dirigenziale di fascia superiore (se non ancora avvenuta) che il riconoscimento del diritto agli aumenti retributivi (maggiore misura dell’indennità di esclusività, adeguamento della retribuzione di posizione).

Pronto, avvocato? Risponde l’ufﬁcio legale Anaao Assomed

Sono un dirigente medico di pronto

soccorso. Vorrei conoscere la normativa che regola il diritto al riposo giornaliero e al riposo settimanale.

Sono un dirigente con contratto a tempo indeterminato in regime di extramoenia.

Vorrei usufruire di un periodo di congedo parentale. Mi chiedo se durante tale periodo posso mantenere la mia attività libero professionale. Esistono delle incompatibilità?

con contratto a tempo determinato rinnovato e successivo ingresso in ruolo senza soluzione di continuità. Ho maturato ad oggi sette anni di anzianità e superata positivamente la valutazione. Tuttavia non mi sono stati riconosciuti gli scatti economici e di carriera del quinquennio. Cosa devo fare?

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effetto di quanto stabilito dalla Legge di stabilità 2015, hanno cessato di trovare applicazione le disposizioni di cui all’art. 9, commi 1, 2 e 21, della Legge n. 122/2010, e quindi i vincoli posti sia all’aumento dei trattamenti stipendiali che al riconoscimento degli effetti economici alle progressioni di carriera del personale contrattualizzato. Ne consegue che le Aziende sono tenute, a partire dal mese di gennaio 2015, a riconoscere ai dirigenti medici gli scatti economici relativi al passaggio di fascia dei cinque/quindici anni di servizio (retribuzione di posizione, indennità esclusività). Per quanto riguarda, invece, gli arretrati, ossia gli scatti economici non riconosciuti durante gli anni 20112014, non essendo previste disposizioni retroattive, sarà necessario agire per vie legali, tenendo comunque presente che al momento non si è ancora formato un orientamento giuri-

d!rigenza medica

d! Corte di Cassazione Civile Terza Sezione – Sentenza n. 9331 Quando il danno è procurato da atto necessario senza consenso La Corte di Cassazione torna a pronunciarsi in tema di consenso. In particolare in presenza di un atto terapeutico necessario e correttamente eseguito in base alle regole dell’arte, dal quale siano tuttavia derivate conseguenze dannose per la salute, ove tale intervento non sia stato preceduto da un’adeguata informazione del paziente circa i possibili effetti pregiudizievoli non imprevedibili. In questo caso il medico può essere chiamato a risarcire il danno alla salute solo se viene dimostrato, anche attraverso delle presunzioni, che, se adeguatamente informato, il paziente avrebbe verosimilmente riﬁutato l’intervento. Nella fattispecie la Corte di Cassazione ha risolto in via deﬁnitiva la vicenda processuale intrapresa da una paziente che aveva deciso di chiamare in giudizio il medico radioterapista-oncologo per ottenere il risarcimento dei gravi danni patiti in esito alla radioterapia, effettuata nella fase postoperatoria di un intervento chirurgico e dopo l’intolleranza manifestata alla chemioterapia. La donna attribuì la responsabilità del medico nella cura radioterapica e l’omissione di ogni informazione in ordine ai rischi del trattamento. Il Tribunale di Roma, già chiamato a decidere in prima istanza, aveva escluso qualunque colpa medica, sia in fase diagnostica che terapeutica.

La Cassazione Penale Sezione IV – Sentenza n. 21537 Il consenso informato “un vero e proprio diritto della persona”

giurisprudenza Corte di Cassazione Sezione Lavoro Sentenza n. 6438 Esclusa l’ipotesi di una “responsabilità oggettiva” del primario

stione si trovava in ferie, chiarisce che la colpa eventuale del sanitario che ha in carico il paziente non può estendersi al primario, per la ragione che egli è estraneo al fatto lesivo e non è parte sostanziale; il primario, prosegue la Corte, non è neppure imputabile per un omesso intervento che, se posto in essere, avrebbe modiﬁcato il decorso causale degli eventi.

La Corte di Cassazione è stata chiamata a decidere in tema di responsabilità oggettiva del primario. Nella fattispecie un paziente agiva in giudizio contro l’Azienda Sanitaria e il primario, proponendo domanda di risarcimento del danno per lesioni gravissime concluse con l’amputazione della gamba sinistra, per complicanze successive ad intervento chirurgico. La Corte di Cassazione, in accoglimento della tesi difensiva del primario che nel periodo in que-

La Corte dei Conti Sezione Giur. Calabria Sentenza 111 del 10/06/2015 Colpa grave: non sempre la condotta diversa da quella doverosa la configura La Corte dei Conti è stata chiamata a decidere sulla colpa grave. Non ogni condotta diversa da quella doverosa implica colpa grave ma solo quella che sia caratterizzata da particolare negligenza, imprudenza od imperizia e che sia posta in essere senza l’osservanza, nel caso concreto, di un livello minimo di diligenza, prudenza o perizia; occorre precisare, inoltre, che tale livello minimo dipende dal tipo di attività concretamente richiesto all’agente e dalla sua particolare preparazione professionale, in quel settore della P.A. al quale è preposto. Con questa pronuncia la Corte dei Conti ha escluso la sussistenza della colpa grave assolvendo i medici cui era stato richiesto dalla procura regionale, la condanna a risarcire l’Azienda Ospedaliera datrice di lavoro di un danno erariale pari a complessivi Euro 1.886.520,55, oltre accessori e spese per una vicenda di qualche anno prima che si era conclusa con la morte di un bambino di sette anni.

La Corte di Cassazione ha confermato la deﬁnizione di consenso informato, già espressa dalla Consulta, quale “vero e proprio diritto della persona”. In quanto diritto, nell’attività medico-chirurgica la mancanza del consenso informato del paziente può incidere, come elemento di colpa, sulla valutazione del comportamento del medico se ciò ha impedito al sanitario di tracciare un’anamnesi completa del malato. Esso costituisce pertanto un presupposto di liceità dell’attività medico-chirurgica e quindi, in quanto tale, nell’ipotesi di sua mancanza o invalidità, il sanitario è responsabile per la violazione dell’obbligo. È stato evidenziato dalla Cassazione che il sanitario può intervenire in assenza del consenso del paziente soltanto qualora questi sia impossibilitato ad esprimere alcun consenso o dissenso o qualora sussistano i requisiti dello stato di necessità. 16

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