segundo caso clinico by Ana Carina Saavedra Albujar

HC No: 26207 Paciente: Juan Alfredo Edad: 8 años y 2 meses Operador: Saavedra Albujar Ana Carina

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGÍA ESTOMATOLOGÍA INTEGRADA DEL NIÑO Y EL ADOLESCENTE

FICHA ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO

1. ANAMNESIS

I. FILIACIÓN

 Nombre del Paciente  Apelativo

: :

Juan Alfredo García Paredes Juan

 Fecha de Nacimiento

08/03/2004

 Edad

8años 2 mes

 Género

masculino

 Lugar de nacimiento

Lima

 Dirección actual :

Unidad vecinal # 03 block 67

Estomatología integrada del niño y adolescente Paciente Niño

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 Distrito

Lima

 Teléfono

958589525

 Informante

Clotilde Paredes.

II. MOTIVO DE CONSULTA  La madre refiere que su hijo “tiene dientes con huecos” y quiere que se los curen.

 II. MOTIVO DE CONSULTA OPERADOR

 La madre acude a la consulta con su hijo de 8 años y 2 meses de edad para que le examinen sus dientecitos, y refiere que ha observado que algunos huecos oscuros en la zona posteroinferior hace dos años con presencia de dolor provocado frente al frío y al calor, calmándose al administrarle ibuprofeno , también refiere que sus dientes de su hijo al morder no se cierran en la zona anterior y están mala posición dentaria.

III. EVALUACIÓN DE LOS ANTECEDENTES DE SALUD GENERAL

III.1.ANTECEDENTES FAMILIARES: Algún miembro de la familia sufrió o sufre de: Diabetes (-) Corazon (-)

Asma (-) Epilepsia (-)

Alergias (-) Enfermedades genéticas familiares(-)

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¿Otra enfermedad?: ...

III.2.ANTECEDENTES PERSONALES: Tipo de paciente: Bebe(-)

Niño(x)

Adolescente(-)

Especial(-)

Otros(-)

III.2.1.Fisiológicos:

A) Antecedentes prenatales: De la madre durante la gestación: a) Edad de la madre

: 32 años

b) ¿La madre tomó vitaminas? : si c) ¿La madre tomó antibioticos? d) Traumatismos físicos(-)

: no Hemorragias(-)

Rubeola(-) Otros(-)

B) Antecedentes transnatales: El parto fue A termino(X) Fórceps(-)

Post termino(-) Prematuro(-) Eutósico(x) Traumático(-)

a) Peso del niño al nacer

Otra complicación(-)

: 3 Kg 100 gr.

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Cesárea(-)

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a) El niño presentó: (-) Anoxia

(-) Cianosis

(-) Hemorragia

(-) Dificultad de Succión

c) Presento alguna anomalía al nacer: (NO) e) Enfermedad Actual ¿En este momento padece de alguna enfermedad?: No Problemas alérgicos: Ninguno

C) Antecedentes Postnatales: ALIMENTACION: Lactancia Materna(X)

Diurna(X)

Nocturna(-)

Tiempo: 7 primeros meses

Formula(-)

Diurna(-)

Nocturna(-)

Tiempo: ---

Mixta(X)

Diurna(X)

Nocturna(X)

Tiempo: 8vo-24to mes

Usó edulcorante:

Azúcar(X)

¿Usó biberón? (si)

Miel(-)

Cucharaditas: 1 y media

¿Usó chupón? (si)

El uso de biberón fue de 8meses a 3años diurno. El uso de chupón fue de 7meses a 2 años diurno.

III.2.2.Enfermedades de la infancia:

Respiratoria(-)

Hematologica(-)

Anemia(-) Diabetes(-)

Renal(-)

Dermatologica(-)

Fiebrereumatica(-) Hepatica(-)

Enf. Virales:

Parotiditis(-)

Varicela(X)

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Sarampion(x)

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Rubeola(-)

GEH(-)

Epilepsia(-)

Otras:Especifique(no)

¿Ha estado hospitalizado o bajo tratamiento medico alguna vez?: ¿Ha tomado antibioticos?:

¿Cual?: --

¿Algun medicamento le ha causado reacciones alergicas? Vitaminas()

Vacunas completas: SI

OTROS TRATAMIENTOS ESPECIALIZADOS. Psicologico(-)

Neurologico(-)

III.2.3.Del Estado de Salud Estomatológico del Niño:

TRATAMIENTOS ODONTOLOGICOS ANTERIORES Caries (-) Usó flúor acidulado(X)

Exodoncias (-)

Traumatismos(-)

Tipo gel(x)

Usó anestesia? no

Barniz(-)

III.2.4.Hábitos:

De higiene oral

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Otro: ninguno

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¿Se cepilla los dientes?:

¿Cuántas veces al día?:

¿Usa pasta dental?:

Hilo dental:

Supervisado al cepillarse:

Enjuagatorios: NO

3vez/día

Nocivos Rechina los dientes (si)

Succión labial(-)

Interpone la

lengua(si) Se muerde el labio(-) Respira por la boca(si)

Se muerde las uñas(-) Otro hábito:

Succiona el dedo(-)

ninguno

•

rechina los dientes durante las noches, todos los días.

•

Interpone la lengua es cuando habla

III.2.5.Tipo de paciente: Conducta psicosocial

A. Del niño Paciente colaborador y extrovertido.

B. De los padres Castigan(-)

Amonestan(-)

Sobreprotegen(-)

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Determinan límites(X)

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INTERPRETACION Y RESUMEN

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Paciente de 8 años y 2 mes de sexo masculino con A.B.E.S.G. Acude a la consulta con su madre, porque su hijo presenta dientes cavitados en la región posteroinferior con presencia de dolor al frio y calor hace 2 años calmándose con ibuprofeno y presenta mordida abierta anterior. La madre no refiere enfermedades durante la gestación. Nació a término, el parto fue normal. Tomó el niño

leche materna durante los 7 primeros meses,

usó

biberón y tomó alimentación mixta durante 17 meses. El niño tiene una frecuencia de cepillado de 3 vez al día no supervizado, no usa hilo dental. Ha recibido tratamiento odontológico de fluorización una sola vez, actualmente presenta hábitos nocivos: rechina los dientes por las noches, interpone la lengua para hablar. Es una paciente colaborador y extrovertido.

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EXAMEN CLÍNICO

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2. EXAMEN CLINICO GENERAL I. ECTOSCOPIA ABESG, ABEN, ABEH  Peso: 38 kg  Talla: 135cm  Presión arterial : 102, presión diastólica: 58  Piel y anexos: tez trigueña, piel elástica y humectada; cabello negruzco, bien implantado.  Tejido celular subcutáneo: proporcionalmente distribuido, moderado.

II. EXAMEN CLINICO REGIONAL I.1. EXTRAORAL:  Cráneo: mesocéfalo  Cara: mesofacial

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 Perfil: recto  Fascie: simetrico  Respiración: bucal  A.T.M.: normal. No presenta dolor, ruido, ni desviación en apertura y cierre.  Cuello: sin adenopatías en la palpacion, cuello delgado y corto, presenta movilidad adecuada.

I.2. INTRAORAL:  Labios :

Color

rosado

claro,

gruesos,

simétricos,

hidratados,

sin

lesiones

aparentes.Presenta incompetencia labial.  Carrillos

: Color rosado coral y bien humectados, carúnculas permeables, no

presenta identaciones.  Frenillos

: De inserción media, tanto superior como inferior.

 Paladar duro : En forma ojival profundo, presenta rugas palatinas prominentes, de color rosa coral, rafe medio centralizado.  Paladar blando: Color rosado coral, translucides de vasos, sin alteración aparente.  Orofaringe

: Amígdalas conservadas, buena irrigación, úvula central, móvil y de tamaño normal.

 Lengua: De tamaño mediano, color rosado coral, buena irrigación, saburra en tercio posterior, buena movilidad.

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 Piso de Boca :

Depresible,

buena

irrigación,

carúnculas

permeables,

irrigación.  Gingiva: 

Encía libre

: Color rosado coral, sin alteración.

 Encía adherida: de color rosado coral, buena irrigación, de contorno regular.  Saliva

: fluida, cantidad normal, transparente.

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buena

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ANÁLISIS PIEZA POR PIEZA

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Pieza dentaria 11: diente en forma cuadrangular . Pieza dentaria 12: diente en erupción. Pieza dentaria 53: diente en forma piramidal,con lesión cavitada retentiva de consistencia blanda y coloración marrón en la cara vestibular a nivel de dentina. Pieza dentaria 54: diente en forma trapezoidal con severa destrucción coronaria retentiva de consistencia blanda y coloración marrón en la cara distaloclusal que compromete pulpa. Pieza dentaria 55: diente en forma trapezoidal Pieza dentaria 16: diente en forma trapezoidal. Pieza dentaria 21: diente en forma cuadrangular Pieza dentaria 22: diente ausente. Pieza dentaria 63: diente en forma piramidal. Pieza dentaria 64: remanente radicular Pieza dentaria 65: diente en forma trapezoidal, con lesion cavitada retentiva en los surcos a nivel de esmalte Pieza dentaria 26 : diente en forma cuadrangular. Pieza dentaria 71: diente rectangular . Pieza dentaria 72: diente en forma triangular. Pieza dentaria 73: diente en forma piramidal con lesion no cavitada no retentiva de coloración marrón claro a nivel del esmalte en la cara vestibular . Pieza dentaria 74: diente en forma trapezoidal con lesión no cavitada retentiva en los surcos a nivel de esmalte. Pieza dentaria 75: diente en forma trapezoidal con lesión cavitada retentiva a nivel oclusolingual de coloración marrón de consistencia blanda que compromete pulpa. Pieza dentaria 36: pieza en forma trapezoidal. Pieza dentaria 81: diente cuadrangular Pieza dentaria 82: diente triangular. Pieza dentaria 83: diente en forma piramidal. Pieza dentaria 84: remanente radicular. Pieza dentaria 85: diente en forma trapezoidal con lesión cavidad retentiva a nivel del surco oclusolingual , consistencia blanda de coloración marrón que compromete pulpa. Pieza dentaria 46: diente en forma trapezoidal

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ANÁLISIS FOTOGRÁFICO

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MORDIDA OCLUSAL

Tejidos blandos  Encías de coloración rosada y ligera inflamación piezas 11,21.  Frenillo labial superior de inserción media.  Se observa presencia de lesión blanca por erupción encima pieza 64

Tejidos duros  Pieza 53 con presencia mancha marrón oscura cavitada por vestibular y pieza 73 mancha marrón clara por vestibular .  Presencia de remanete radicular en pieza 64.  Dentición mixta.

Oclusion: Línea media conservada.

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Mordida abierta anterior. Arco superior forma:ojival y profundo Arco inferior forma:arqueada Relación incisal : overjet: no registrable y overbite: no registrable

Oclusion derecha  Relación molar clase I de Angle  Relación canina clase I

Oclusión izquierda  Relación molar clase I.  Relación canina no registrable.

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ARCADA SUPERIOR

Tejidos blandos Estomatología integrada del niño y adolescente Paciente Niño

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 paladar color rosado coral, sin presencia de alteraciones.  Rugas palativas sin alteracion.

Tejidos duros  Presentan: las piezas 11,21, 12, 16, 26 son piezas permanente ,pieza 62 ausente, pieza 64 remanente radicular, pieza 54 con severa destrucción coronaria.  Total de piezas deciduas 6 y piezas permanentes 5

Forma de arcada  Arcada de forma ojival y simétrica. Sin presencia de alteraciones.

ARCADA INFERIOR

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 Encías de color rosado coral, sin presencia de alteraciones.  Piso de boca de buena irrigacion.  Frenillo lingual de inserción media.

Tejidos duros  Presenta pieza 31,32,41, 42, 46,36 son permanentes y piezas 73,83,74,75,84,85 so deciduas.  Piezas 75, 85 con severa destrucción coronaria  Pieza 84 remanente radicular.

Forma de arcada  Arcada de forma trapezoidal y simétrica. Sin presencia de alteraciones.

VISTA FRONTAL Presenta las siguientes características:        

El paciente es dolicocéfalo. Tez trigueña. Presenta cara alargada, simétrica, sin facie característica. Tres tercios faciales simétricos, posee simetría bilateral. Cabello corto, de color negro, liso. Cejas ligeramente pobladas. Labios simétricos y medianamente gruesos. Cuello largo en forma de tubo.

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VISTA DE PERFIL Presenta las siguientes características:  Cabello corto, de color negro, liso.  Pabellón auricular de tamaño normal en relación al cráneo. Cuello simetrico y largo.  Normodivergente.  Incompetencia labial.

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ODONTOGRAMA (FDI) ODONTOGRAMA DE INGRESO DENTICIÓN DECIDUA

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ODONTOGRAMA (FDI) ODONTOGRAMA DE INGRESO DENTICIÓN PERMANENTE

15 14

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ÍNDICE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADO DE GREEN Y VERMILLON (Índice higiene oral de ingreso)

Superior

Inferior

Bueno ( )

Regular (-)

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TM X

Malo (X )

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Riesgo malo: 2

EXÁMENES

COMPLEMEN TARIOS

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RADIOGRAFÍA PANORÁMICA

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REGIÓN NASOMAXILAR:  Tabique nasal: imagen radiopaca compatible con estructuras adyacentes.  Cornetes nasales: imagen radiopaca compatible con estructuras adyacentes, simetricos.  Fosas nasales: imagen radiolúcida compatible con estructuras adyacentes, aparentemente normales.  Seno maxilar: imagen radiolúcida compatible con estructuras adyacentes, con límites y características normales.  Línea media del paladar duro: conservada, sutura intermaxilar y cresta alveolares en condiciones normales. REGIÓN MANDIBULAR:  Agujero mentoniano: imagen radiopaca compatible con estructuras adyacentes, aparentemente normales.  Escotadura dentario inferior: visible, imagen radiolúcida compatible con estructuras adyacentes, aparentemente normales.  Agujero mandibular: imagen radiolúcida compatible compatible con estructura adyacentes. Normales.  Rama ascendente de la mandíbula: imagen radiolúcida compatible con estructuras adyacentes, normal.apófisis coronoides normales. Cresta alveolar normales.

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REGIÓN DEL ATM  Cóndilos: imagen radiopaca compatible adyacentes, normales y conservados.  Arco cigomático: conservado y simétrico.  Cavidad glenoidea: conservada. REGIÓN DENTARIA  Dentición mixta. Estadios de Nolla: Arcada superior:  Pieza 18: estadío de Nolla 0.  Pieza 17: estadío de Nolla 1.  Pieza 16: estadío de Nolla 9.  Pieza 15: estadío de Nolla 6.  Pieza 14: estadío de Nolla 7.  Pieza 13: estadío de Nolla 7.  Pieza 12: estadío de Nolla 0.  Pieza 11: estadío de Nolla 0.  Pieza 21: estadío de Nolla 0.  Pieza 22: estadío de Nolla 0.  Pieza 23: estadío de Nolla 9.  Pieza 24: estadío de Nolla 5.  Pieza 25: estadío de Nolla 5.  Pieza 26: estadío de Nolla 8.  Pieza 27: estadío de Nolla 1.  Pieza 28: estadío de Nolla 0.

Arcada inferior:

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con

estructuras

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               

Pieza Pieza Pieza Pieza Pieza Pieza Pieza Pieza Pieza Pieza Pieza Pieza Pieza Pieza Pieza Pieza

38: estadío de Nolla 0. 37: estadío de Nolla 1. 36: estadío de Nolla 9. 35: estadío de Nolla 7. 34: estadío de Nolla 7. 33: estadío de Nolla 7. 32: estadío de Nolla 0. 31: estadío de Nolla 0. 41: estadío de Nolla 0. 42: estadío de Nolla 0. 43: estadío de Nolla 7. 44: estadío de Nolla 7. 45: estadío de Nolla 7. 46: estadío de Nolla 9. 47: estadío de Nolla 1. 48: estadío de Nolla 0.

RADIOGRAFÍA PERIAPICALES Estomatología integrada del niño y adolescente Paciente Niño

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Pieza 64 remanente radicular

Pieza 75 imagen radiolúcida con compromiso de pulpa

Pieza 84 remanente radicular con imagen radiolúcida en el periápice Pieza 85 imagen radiolúcida con compromiso de pulpa

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Pieza 54 remanente radicular

MODELOS DE ESTUDIO Análisis de Moyers: Estomatología integrada del niño y adolescente Paciente Niño

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pieza 71 72 81 Medida 5mm 6mm 6mm Espacio obtenido en cada hemiarcada Hemiarcada derecha : 12mm Hemiarcada izquierda: 11mm

82 6mm

Suma de anchos M-D 2-1/1-2: 23mm Espacio necesario para piezas 3-4-5: 23.1 Espacios presentes: Lado derecho : 24mm diferencia 24mm-23.1=1.1 Lado izquierdo: 25mm diferencia 25mm-23.1=2.1 Discrepacia dentaria: 3.2

MODELOS DE ESTUDIO

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ARCADA

SUPERIOR

INFERIOR

Ojival

arqueada

Simétrico

simétrico

FORMA SIMETRIA

PALADAR

Regular

regular

FORMA

Cuadrangular

TAMAÑO

Medianos

N· P O S I C I O N

PRESENTES AUSENTES

---

SUPRAVERSION

---

INFRAVERSION

---

BUCOVERSION

---

LABIOVERSION

---

LINGUOVERSION

---

MESIOVERSION

---

DISTOVERSION

---

TORSIVERSION

---

APIÑAMIENTO

Estomatología integrada del niño y adolescente S Paciente Niño

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OCLUSION DE LA DENTICION MIXTA

 Overbite: NO REGISTRABLE  Overjet: NO REGISTRABLE  Línea media: conservada.  Mordida abierta anterior  Lado derecho

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ASESORAMIENTO DIETETICO

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Paciente: Juan Alfredo Garcia Paredes Alumno: Saavedra Albujar Ana Carina Tutor: Dra. Bustos

alimentos

Hora

desayuno

6:00am hasta 10am

Extra

11:00am hasta 1:15pm 1: 30 hasta 3:00pm

almuerzo

Edad: 8 años y 2 meses Código: 09050020

1°dia(jueves) 2° día(viernes) 1 ½ taza con 1 taza con avena y 3 leche +3 cucharadita cucharadita de azúcar. s de azúcar 1 pan con + 2 pan mortadela. huevo

paquete de galleta soda + 1plátanos 1 platano con arroz con frejoles y ensalada de

3 día(sábado)

4 día(domingo) 1 taza de 1 taza con leche+ 3 quaquer con cucharaditas cocoa y de azúcar. leche + 3 cucharaditas de azúcar. 1 pan con mantequilla 1 pera 1 mandarina y pan con mantequilla 1 plato de 1 plato de 1 plato de sopa de pollo arroz con arroz verde con guiso de carne. con huevo verduras. 1 taza de agua frito.

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extras

Cena

Total final

cebolla, 1 plato de tomate y arroz con pepinillos. estofado de 1 vaso de pollo gaseosa 1 taza con manzanilla + 2 cucharadita s de azúcar. 5:00pm 1 taza de 1 porción de hasta cocoa +3 picarones 7:00pm cucharadita con miel de s de azúcar. higo+ 1 taza 1 pan con de cocoa+ 3 matequilla cucharadita s de azúcar. 1 pan con matequilla 7:00 1 plato de 1 plato con hasta 9: arroz con arroz con 36 frejoles y huevo pesacdo

de soya 3 1 vaso cucucharadita gaseosa. s de azúcar.

1 taza de manzanilla+ 3 cucharaditas de azúcar. 1 taza de popcorn.

1 taza de cocoa + 3 cucharaditas de azúcar. 1 pan con queso

1 plato de sopa 1 plato de de verduras y arroz, 3 alcachofas anticuchos de corazón, chorizo y papas fritas Pan solo 1 manzana 3 3

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ANALISIS DIETETICO

FORMA SOLIDOS

LIQUIDOS

1 DIA

1 ½ taza con avena y 3 cucharadita de azúcar. 1 vaso con limonada con azúcar+ 1 taza de cocoa + 3 cucharaditas de azúcar

2 DIA 3 DIA 1 porción de picarones con miel de abeja 1 taza con 1 taza de avena con leche+ 3 quinua y leche cucharaditas + 3 de azúcar. cucharaditas 1 taza de de azúcar. de 1 taza de agua manzanilla + 2 cebada con cucharaditas linaza+ 3 de azúcar. cucharaditas 1 taza de de azúcar. cocoa + 3 1 taza de cucharaditas

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4 DIA

1 taza de quaquer con cocoa y leche+ 3 cucharaditas de azúcar+ vaso de gaseosa. 1 taza de cocoa+ 3 cucharaditas

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TOTAL

de azúcar

manzanilla+ 3 cucharaditas de azúcar.

 PROMEDIO DE EXPOSICIONES: 3.5

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de azúcar. 1 taza de cocoa+ 3 cucharaditas de azúcar 4

MODERADO

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Consejo dietético: UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA ESTOMATOLOGÍA INTEGRADA ADOLESCENTE

DEL

NIÑO

Paciente: Juan Alfredo García Paredes Alumno: Ana Carina Saavedra Albujar. Habiendo analizados los habitos alimenticion del niño juan García Paredes de 8 años y 2 meses sugerimos incrementar el consumo de frutas y verduras verdes, así como disminuyendo o retirar en lo posible la cantidad de azúcar en las bebidas y refrescos que consume. También se le recomienda supervisar su cepillado dental luego de cada comida y antes de acostarse con la técnica enseñada en la clínica.

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DETERMINACION DEL RIESGO ESTOMATOLOGICO

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DETERMINACION DEL RIESGO ESTOMATOLOGICO

FACTOR 1: Indice de Higiene Oral Simplificado de Green y Vermillon.

FACTOR 2:

RIESGO MALO

 Experiencia de caries: “Odontograma”

RIESGO ALTO

FACTOR 3:  Experiencia dietética RIESGO MODERADO

RIESGO ESTOMATOLOGICO ALTO

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DIAGNOSTICO ESTOMATOLOGICO

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HC No: 26207 Paciente: Juan Alfredo Edad: 8 años y 2 meses Operador: Saavedra Albujar Ana Carina

DIAGNOSTICO EN ODONTOPEDIATRIA 1. Diagnóstico de la salud general del paciente Paciente de género masculino 8 años 2 mes con aparente buen estado de salud sistémico y mental.

2. Diagnótico del estado estomatológico Tejidos blandos: gingivitis marginal asociado a placa. Tejido duro: mordida abierta anterior  Remanente radicular: pza 54, 64 y 84  Fosas profundas piezas 16,26,36,46  Caries dental: pza 53(C2 ) pza 65(C1) a nivel de surco pza 73( C1) pza 74(C1) a nivel de surco Pulpitis irreversible: pza 75,85 Oclusión: Mordida abierta por causa de la erupción de piezas 71 y 81 Riesgo de caries: identificado Actividad de caries:con actividad Conducta:receptiva

Estomatología integrada del niño y adolescente Paciente Niño

HC No: 26207 Paciente: Juan Alfredo Edad: 8 años y 2 meses Operador: Saavedra Albujar Ana Carina

PLAN DE TRATAMIENTO

Estomatología integrada del niño y adolescente Paciente Niño

HC No: 26207 Paciente: Juan Alfredo Edad: 8 años y 2 meses Operador: Saavedra Albujar Ana Carina

PLAN DE TRATAMIENTO 1. FASE DE ACONDICIONAMIENTO y/o URGENCIAS No presenta 2. FASE EDUCATIVA Educación para la salud Asesoramiento dietético 3. FASE PREVENTIVA - Control de placa bacteriana e índice de Higiene Oral. - Fisioterapia (técnica de Bass modificada y uso de hilo dental). a. Profilaxis b. Topicacion con Flúor fosfato acidulado. c. Sellantes piezas: 16,26,36,46 4. FASE CORRECTIVA a. Resina: 51,52,61,84,85. b. Pulpectomias: 85 y 75

5. FASE DE MANTENIMIENTO Control de la salud oral del paciente dentro de 6 meses. Estomatología integrada del niño y adolescente Paciente Niño

HC No: 26207 Paciente: Juan Alfredo Edad: 8 años y 2 meses Operador: Saavedra Albujar Ana Carina

Estomatología integrada del niño y adolescente Paciente Niño