caso clinico

HC No: 25546 Paciente: Moshiro contreras Edad: 6 años y 9 meses Operador: Saavedra Albujar Ana Carina

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGÍA ESTOMATOLOGÍA INTEGRADA DEL NIÑO Y EL ADOLESCENTE FICHA ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO

1. ANAMNESIS I. FILIACIÓN  Nombre del Paciente :

Moshiro Nelson Lachi

 Apelativo

Moshiro

:

 Fecha de Nacimiento :

31/07/2006

 Edad

:

6años 9 mes

 Género

:

masculino

 Lugar de nacimiento :

Loreto

 Dirección actual

:

Gral. Yungay 910 departamento 303

 Distrito

:

Magdalena- Lima

 Teléfono

:

5923351

 Informante

:

Juan carlos.

II. MOTIVO DE CONSULTA  El padre refiere que su hijo “ tiene manchas oscuras” y quiere que se los curen.

 II. MOTIVO DE CONSULTA OPERADOR  EL padre acude a la consulta con su hijo de 6 años y 9 meses de edad para que le examinen sus dientecitos, y refiere que ha observado que algunos dientecitos presentan manchas marrones en zona anterior hace un año y manchas negras e en la zona posterior inferior hace un año y medio.

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Presenta dolor provocado al ingerir dulces pero sede sin ninguna medicación

III. EVALUACIÓN DE LOS ANTECEDENTES DE SALUD GENERAL III.1.ANTECEDENTES FAMILIARES:

Algún miembro de la familia sufrió o sufre de: Diabetes (X) Asma (-) Alergias (-) Corazon (-) Epilepsia (-) Enfermedades genéticas familiares(-) ¿Otra enfermedad?: ...

Parentesco: abuela presenta diabetes

III.2.ANTECEDENTES PERSONALES: Tipo de paciente: Bebe(-) Niño(x)

Adolescente(-)

Especial(-)

Otros(-)

III.2.1.Fisiológicos: A) Antecedentes prenatales:

De la madre durante la gestación: a) Edad de la madre : 28 años b) ¿La madre tomó vitaminas?

: si

c) ¿La madre tomó antibioticos?

: no

d) Traumatismos físicos(-)

Hemorragias(-)

Rubeola(-)

Otros(-)

B) Antecedentes transnatales: El parto fue A termino(X)

Post termino(-)

Prematuro(-)

Cesárea(-)

Fórceps(-)

Traumático(-)

a) Peso del niño al nacer

Eutósico(x) Otra complicación(-)

: 3 Kg 100 gr.

b) El niño presentó: (-) Anoxia

(-) Cianosis

(-) Hemorragia

(-) Dificultad de Succión

c) Presento alguna anomalía al nacer: (NO) e) Enfermedad Actual

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¿En este momento padece de alguna enfermedad?: No Problemas alérgicos: Ninguno

C) Antecedentes Postnatales:

ALIMENTACION: Lactancia Materna(X) Diurna(X) Nocturna(-) Tiempo: 7 primeros meses Formula(-) Diurna(-) Nocturna(-) Tiempo: --Mixta(X) Diurna(X) Nocturna(X) Tiempo: 8vo-24to mes Usó edulcorante: Azúcar(X) Miel(-) Cucharaditas: 1 y media ¿Usó biberón? (si) ¿Usó chupón? (si)

III.2.2.Enfermedades de la infancia: Respiratoria(-) Hematologica(-) Renal(-) Dermatologica(-) Enf. Virales: Parotiditis(-) Rubeola(-) GEH(-)

Anemia(-) Fiebrereumatica(-) Varicela(X) Epilepsia(-)

Diabetes(-) Hepatica(-) Sarampion(x) Otras:Especifique(no)

¿Ha estado hospitalizado o bajo tratamiento medico alguna vez?: No ¿Ha tomado antibioticos?: No ¿Cual?: -¿Algun medicamento le ha causado reacciones alergicas?

No Vitaminas() Vacunas completas: SI OTROS TRATAMIENTOS ESPECIALIZADOS. Psicologico(x) Neurologico(-) Tratamiento de terapia del lenguaje.

III.2.3.Del Estado de Salud Estomatológico del Niño:

TRATAMIENTOS ODONTOLOGICOS ANTERIORES Caries(-) Exodoncias(-) Traumatismos(-) Usó anestesia? no Usó fluor(-) Tipo gel() Barniz(-) Otro: ninguno

III.2.4.Hábitos: De higiene oral ¿Se cepilla los dientes?: ¿Usa pasta dental?: Supervisado al cepillarse: Nocivos

SI SI NO

¿Cuántas veces al día?: Hilo dental: NO Enjuagatorios: NO

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2vez/día

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Rechina los dientes(-) Succión labial(-) Interpone la lengua(-) Se muerde el labio(-) Se muerde las uñas(-) Succiona el dedo(-) Respira por la boca(si) ¿Usó chupón?: si Otro hábito: ninguno Fecuencia duración intensidad tiempo

III.2.5.Tipo de paciente: Conducta psicosocial A. Del niño Paciente colaborador y extrovertido pero poco comunicativo.

B. De los padres Castigan(-) Amonestan(-)

Sobreprotegen(-)

Determinan límites(X)

INTERPRETACION Y RESUMEN Paciente de 6 años y 9 mes de sexo masculino con A.B.E.S.G. que acude a la consulta para que le hagan una revisión de sus dientecitos por presentar en los dientes manchas oscuras.El paciente con antecedentes familiares de diabetes. La madre no refiere enfermedades durante la gestación. Nació a término , el parto fue normal.

Tomo leche materna durante los 7 primeros meses, usó biberón y tomo alimentación mixta durante 17 meses. La niño tiene una frecuencia de cepillado de 2 vez al día no supervizado, no usa hilo dental. ha recibido tratamiento odontológico, presenta hábitos nocivos respirador bucal y uso de chupón. Es una paciente colaborador y extrovertido pero poco comunicativo.

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EXAMEN CLINICO 2. EXAMEN CLINICO GENERAL I. ECTOSCOPIA

ABESG, ABEN, ABEH  Peso: 20 kg  Talla: 110cm  Piel y anexos: tez trigueña, piel elástica y humectada; cabello negruzco, bien implantado.  Tejido celular subcutáneo: proporcionalmente distribuido, moderado.

II. EXAMEN CLINICO REGIONAL I.1. EXTRAORAL:  Cráneo: mesocéfalo  Cara: mesofacial  Perfil: recto  Fascie: simetrico  Respiración: bucal

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 A.T.M.: normal. No presenta dolor, ruido, ni desviación en apertura y cierre.  Cuello: sin adenopatías en la palpacion, cuello delgado y corto, presenta movilidad adecuada.

I.2. INTRAORAL:  Labios

: Color rosado claro, gruesos, simétricos, hidratados, sin lesiones aparentes.Presenta competencia labial.

 Carrillos

: Color rosado coral y bien humectados, carúnculas permeables,

no presenta identaciones.  Frenillos

: De inserción media, tanto superior como inferior.

 Paladar duro : En forma de U y medianamente profundo, presenta rugas palatinas

prominentes,

de

color

rosa

coral,

rafe

medio

centralizado.  Paladar blando: Color rosado coral, translucides de vasos, sin alteración aparente.  Orofaringe : Amígdalas conservadas, buena irrigación, úvula central, móvil y de tamaño normal.  Lengua

: De tamaño mediano, color rosado coral, buena irrigación, saburra en tercio posterior, buena movilidad.

 Piso de Boca : Depresible, buena irrigación, carúnculas permeables, buena irrigación.  Gingiva:  Encía libre : Color rosado coral, forma puntillada, sin alteración.  Encía adherida: de color rosado coral, buena irrigación, de contorno regular.  Saliva

: fluida, cantidad normal, transparente.

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ANÁLISIS PIEZA POR PIEZA

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Pieza dentaria 51: diente en forma cuadrangular con lesión no cavitada retentiva de coloración marrón y consistencia dura en cara vestibular y palatina, que

compromete esmalte.

Pieza dentaria 52: diente en forma triangular con lesión no cavitada retentiva de coloración marrón y consistencia dura en cara vestibular y palatina, que compromete esmalte.

Pieza dentaria 53: diente en forma piramidal .

Pieza dentaria 54: diente en forma trapezoidal Pieza dentaria 55: diente en forma trapezoidal Pieza dentaria 61: diente en forma cuadrangular con lesión no cavitada retentiva de coloración marrón y consistencia dura en cara vestibular y palatina que compromete esmalte.

Pieza dentaria 62: diente en forma triangular.

Pieza dentaria 63: diente en forma piramidal.

Pieza dentaria 64: diente en forma trapezoidal Pieza dentaria 65: diente en forma trapezoidal Pieza dentaria 71: diente en erupción ligeramente mesiolingualizada.

Pieza dentaria 72: diente en forma triangular.

Pieza dentaria 73: diente en forma piramidal .

Pieza dentaria 74: diente en forma trapezoidal.

Pieza dentaria 75: diente en forma trapezoidal con lesión cavitada retentiva a nivel oclusodistal de coloración negruzca que compromete dentina.

Pieza dentaria 81: diente en erupción Pieza dentaria 82: diente triangular.

Pieza dentaria 83: diente en forma piramidal.

Pieza dentaria 84: diente en forma trapezoidal con lesión cavitada retentiva oclusodistal, consistencia blanda y de coloración negruzca compromete esmalte.

Pieza dentaria 85: diente en forma piramidal con lesión cavidad retentiva a nivel del surco oclusodistal , consistencia blanda de coloración negruzca que compromete esmalte.

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ANÁLISIS FOTOGRÁFICO

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MORDIDA OCLUSAL

Tejidos blandos  Encías de coloración rosada y ligera inflamación piezas 71,81.  Frenillo labial superior de inserción media.  Se observa presencia de frenillos laterales pronunciados.

Tejidos duros  Dientes de color blanco lechoso con tinciones marrones en la región anterior piezas 51,52 y 61, y de forma cuadrangular.

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 Dentición primaria.

Oclusion: Línea media conservada.

Arco superior forma:ovalada Arco inferior forma:arqueada Relación incisal : overjet: no registrable y overbite: 0%.

Arco superior: BAUME : tipo I Arco inferior: BAUME : tipo II

Oclusion derecha

 Escalón mesial.  Relación canina clase I

Oclusión izquierda  Plano terminal recto.  Relación canina clase I.

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ARCADA SUPERIOR

Tejidos blandos  paladar color rosado coral, sin presencia de alteraciones.  Rugas palativas sin alteracion.

Tejidos duros

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 Presenta 10 piezas dentarias primarias.

Forma de arcada  Arcada de forma ovalada y simétrica. Sin presencia de alteraciones.  Presencia espacio primate entre los laterales y los caninos deciduos

ARCADA INFERIOR

Tejidos blandos  Encías de color rosado coral, sin presencia de alteraciones.  Piso de boca de buena irrigacion.  Frenillo lingual de inserción media.

Tejidos duros  Presenta 10 piezas dentarias primarias.

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Forma de arcada  Arcada de forma trapezoidal y simétrica. Sin presencia de alteraciones.

VISTA FRONTAL Presenta las siguientes características:        

El paciente es mesocéfalo.

Tez trigueña.

Presenta cara alargada, simetrica, sin facie característica.

Tres tercios faciales simetricos, posee simetría bilateral.

Cabello corto, de color negro, liso.

Cejas ligeramente pobladas.

Labios simetricos y medianamente gruesos.

Cuello simetrico y corto.

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17mm mm

19mm

18mm

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VISTA DE PERFIL Presenta las siguientes características:  Cabello corto, de color negro, liso.  Pabellón auricular de tamaño normal en relación al cráneo.

Cuello simetrico y largo.  Normodivergente.

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31.48%

35.19%

33.33%

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ODONTOGRAMA (FDI)

ODONTOGRAMA DE INGRESO DENTICIÓN DECIDUA 55

85

84

54

53

83

52

82

51

81

62

61

71

72

63

73

64

74

65

75

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ÍNDICE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADO DE GREEN Y VERMILLON (Índice higiene oral de ingreso)

M 2

Superior I 2

M 2

Bueno ( )

M 1

Inferior I 2

M 1

Regular (X)

Riesgo regular: 1.7

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TI

TM X

4

6

Malo (- )

10

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EXAMENES COMPLEMENTA RIOS

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Exámenes radiográficos

Pieza 75 imagen radiolúcida compromete 2/3 de dentina próximo a la cámara pulpar Pieza 36 pieza no erupcionada

Interpretación : Pieza 84imagen radiolúcida a nivel de esmalte Pieza 85 imagen radiolúcida a nivel de esmalte Pieza 46 pieza no erupcionada

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MODELOS DE ESTUDIO

ARCADA

FORMA SIMETRIA PALADAR

SUPERIOR

INFERIOR

Ovoide

trapezoidal

Simétrico

simétrico

Regular

regular

FORMA

Cuadrangular

Cuadrangular

TAMAÑO N PRESENTES

Medianos

Medianos

D I

·

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HC No: 25546 Paciente: Moshiro contreras Edad: 6 años y 9 meses Operador: Saavedra Albujar Ana Carina

E N T E S

P O S I C I O N

AUSENTES SUPRAVERSION INFRAVERSION BUCOVERSION LABIOVERSION LINGUOVERSION MESIOVERSION DISTOVERSION TORSIVERSION APIÑAMIENTO

------------71 ----No

------------------No

OCLUSION DE LA DENTICION DECIDUA

 Overbite: NO REGISTRABLE  Overjet: NO REGISTRABLE  Línea media: conservada.  Mordida abierta anterior por pieza 71 y 81 están erupcionando.  Lado derecho escalón terminal recto y lado izquierda escalón mesial.  Línea media conservada  Arco superior presenta espacio de primate y arco inferior no presenta.

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ASESORAMIENTO DIETETICO

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Paciente: Moshiro Contreras Alumno: Saavedra Albujar Ana Carina Tutor: Dra. Bustos

alimentos desayuno

Extra

almuerzo

extras

Hora

Edad: 6 años y 9 meses Código: 09050020

1°dia(jueves) 2° día(viernes) 6:00am 1 ½ taza con 1 taza con hasta 10am avena y 3 avena con cucharadita quinua y de azúcar. leche +3 1 pan con cucharaditas jamón ingles. de azúcar + 2 panes con palta y sal 11:00am paquete de 1 manzana hasta galleta soda 1:15pm + 2 plátanos 1: 30 hasta 1 platano con 1 plato de 3:00pm arroz con sopa de pollo frejoles y con ensalada de verduras. cebolla, 1 plato de tomate y arroz con pepinillos. estofado de 1 vaso de pollo limonada con 1 taza con azúcar manzanilla + 2 cucharaditas de azúcar.

5:00pm 1 taza de 1 porción de hasta cocoa +3 picarones

3 día(sábado) 1 taza de leche+ 3 cucharaditas de azúcar.

1 mandarina y pan con mantequilla 1 plato de arroz con guiso de carne.

1 taza de agua de cebada con linaza + 3 cucharaditas de azúcar.

4 día(domingo) 1 taza con quaquer con cocoa y leche + 3 cucharaditas de azúcar.

1 pan con mantequilla

1 plato de arroz verde con huevo frito.

1 vaso de gaseosa.

1 taza de 1 taza de manzanilla+ cocoa + 3

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7:00pm

Cena

Total final

cucharaditas de azúcar.

1 pan con matequilla

con miel de higo+ 1 taza de cocoa+ 3 cucharaditas de azúcar.

1 pan con matequilla 7:00 hasta 1 plato de 1 plato de 9: 36 arroz con sopa con frejoles y verduras huevo frito

3

4

3 cucharaditas de azúcar.

1 taza de popcorn.

cucharaditas de azúcar.

1 pan con queso

1 plato de sopa de verduras y alcachofas

1 plato de arroz, 3 anticuchos de corazón, chorizo y papas fritas Pan solo 1 taza de cocoa + 3 cucharaditas de azúcar 3

3

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ANALISIS DIETETICO

FORMA SOLIDOS

1 DIA

LIQUIDOS

1 ½ taza con avena y 3 cucharadita de azúcar.

1 vaso con limonada con azúcar+ 1 taza de cocoa + 3 cucharaditas de azúcar

TOTAL

3

2 DIA 3 DIA 1 porción de picarones con miel de abeja 1 taza con 1 taza de avena con leche+ 3 quinua y leche cucharaditas + 3 de azúcar. cucharaditas 1 taza de de azúcar. de 1 taza de agua manzanilla + 2 cebada con cucharaditas linaza+ 3 de azúcar. cucharaditas 1 taza de de azúcar. cocoa + 3 1 taza de cucharaditas manzanilla+ de azúcar 3 cucharaditas de azúcar.

4

3

 PROMEDIO DE EXPOSICIONES: 3.5

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4 DIA

1 taza de quaquer con cocoa y leche+ 3 cucharaditas de azúcar+ vaso de gaseosa.

1 taza de cocoa+ 3 cucharaditas de azúcar.

1 taza de cocoa+ 3 cucharaditas de azúcar 4

MODERADO

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Consejo dietético: UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA ESTOMATOLOGÍA INTEGRADA ADOLESCENTE

DEL

NIÑO

Y

EL

Paciente: Moshiro Contreras.

Alumno: Ana Carina Saavedra Albujar.

Habiendo analizados los habitos alimenticion del niño Moshiro Contreras de 6 años y 9 meses sugerimos incrementar el consumo de frutas y verduras verdes, así como disminuyendo o retirar en lo posible la cantidad de azúcar en las bebidas y refrescos que consume. También se le recomienda supervisar su cepillado dental luego de cada comida y antes de acostarse con la técnica enseñada en la clínica.

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DETERMINACION DEL RIESGO ESTOMATOLOGICO

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DETERMINACION DEL RIESGO ESTOMATOLOGICO

FACTOR 1: Indice de Higiene Oral Simplificado de Green y Vermillon.

FACTOR 2:

RIESGO MODERADO

 Experiencia de caries: “Odontograma”

RIESGO MODERADO

FACTOR 3:  Experiencia dietética RIESGO MODERADO

RIESGO ESTOMATOLOGICO moderado

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DIAGNOSTICO ESTOMATOLOGICO

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DIAGNOSTICO EN ODONTOPEDIATRIA 1. Diagnóstico de la salud general del paciente Paciente de género masculino 6 años 9 mes con aparente buen estado de salud sistémico y mental.

2. Diagnótico del estado estomatológico Tejidos blandos: gingivitis marginal asociado a placa.

Tejido duro:  Fosas y fisuras profundas  Caries dental: pza 51(V Y P) pza 52(V Y P) pza 61( V y L) pza 84(OD) pza 85(OD) Pulpitis reversible: pza 75 Oclusión: Mordida abierta por causa de la erupción de piezas 71 y 81 Arco superior: BAUME : tipo I Arco inferior: BAUME : tipo II Riesgo de caries: identificado Actividad de caries:con actividad Conducta:receptiva

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PLAN DE TRATAMIENTO

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PLAN DE TRATAMIENTO 1. FASE DE ACONDICIONAMIENTO y/o URGENCIAS No presenta 2. FASE EDUCATIVA Educación para la salud Asesoramiento dietético 3.

FASE PREVENTIVA - Control de placa bacteriana e índice de Higiene Oral.

- Fisioterapia (técnica de Bass modificada y uso de hilo dental). a. Profilaxis b. Topicacion con FNa. c.

Sellantes acidulado 4. FASE CORRECTIVA a. Resina: 51,52,61,84,85. b. Pulpotomia 75

5. FASE DE MANTENIMIENTO Control de la salud oral del paciente dentro de 6 meses.

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