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MASAJE CON MOVIMIENTO ACTIVO OTRO ENFOQUE DE UNA ANTIGUA TERAPIA Autor: Andrea Martinez Tapia Kinesiologo Universidad de Antofagasta Magister Salud Publica mencion atencion primaria INTRODUCCIÓN Esta revisión pretende mostrar como diferentes estudios explican como el dolor y las posturas pueden afectar directamente el control motor, así como directamente el sistema nervioso central y autónomo provocando cambios evidentes en el organismo de los individuos. Y como pequeños cambios en estos patrones de dolor y leves estímulos pueden revertir ó cortar estos circuitos. Los estímulos nociceptivos que se experimentan de manera exógena ó endógena por diversos métodos en la región del cuello pueden influenciar el control motor por numerosas vías reflejas y centrales. Esto se puede observar por el incremento de la actividad electromiografica de la musculatura cervical. (1) De esta misma forma, pequeños estímulos, cambios de presión o movilizaciones, pueden provocar cambios a nivel del control motor y el input nociceptivo, produciendo analgesia. Estudios sobre el uso del tapyng, han demostrado que el vendaje puede actuar en los centros de inhibición muscular a través de reflejos de excitabilidad muscular. Los cuales dependerían de como el vendaje atraviese las fibras musculares, lo cual produciría un efecto directo en la excitabilidad de las motoneuronas, que provocan un cambio en la amplitud de los reflejos H. (2) Sobre el manejo del dolor miofacial con diferentes técnicas, se observa que la punción seca con agujas de acupuntura, no fue diferente al uso con una inyección con medicamentos como terapia analgésica, y se propone que esto se debe a que un estímulo mecánico directo, en este caso dado por la punción seca, inhibe el circuito medular del dolor y la respuesta local de sacudida de los puntos gatillos.(3) Sobre la punción seca, también se ha visto que independiente del tipo de aguja, ó si el estímulo es suave ó fuerte, produce el mismo efecto, y esto incluso es el motivo por el cual no se ha podido hacer un estudio a ciego o doble ciego con esta técnica. (3) También en relación al movimiento pasivo fisiológico se conoce sus efectos sobre el dolor muscular, se ha visto que el movimiento repetitivo y leves presiones en el tiempo, pueden ser un factor clave en la iniciación de mecanismos hipo analgésicos, esto puede ser explicado a través de una desensibilización periférica, se ha sugerido que puede haber una activación del sistema nervioso central implicado en estos mecanismos. Se ha propuesto que vías descendentes dPAG influencian la actividad inhibitoria interneuronal de los niveles espinales e inducen analgesia especifica a estímulos mecánicos. Se ha sugerido que habría rangos de movimiento y duraciones en el tratamiento que pueden provocar la analgesia. Es posible que la intervención de movilización pasiva posea un rango de movimiento que provoque un adecuado mecanismo analgésico, así como una duración concreta en el tiempo. (4)
NEUROLOGIA Y BIOMECANICA DEL TEJIDO CONJUNTIVO
Neurología del tejido Conjuntivo El sistema neuro-musculoesqueletico, es una importante fuente de aferencias del sistema nervioso central (S.N.C), aferencias somoestesicas, propioceptivas y nociceptivas.
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Entre estos receptores se encuentran: ( Tabla Nº 1) Tabla Nº 1: Receptores Mecánicos del Tejido Conjuntivo
Tipo receptores Golgi Tipo Ib
Localización Repoden a Resultado a estimular preferencial Unión miotendinosa La contracción muscular, Disminución del tono de Áreas de inserción los órganos tendinosos de las fibras motoras Ligamentos de Golgi. estriadas. articulaciones periféricas. Otras ubicaciones responden al estiramiento fuerte. Uniones miotendinosas Cambios rápidos de Retroalimentación Capas capsulares presión vibración. propioceptiva para el profundas control del movimiento. Ligamentos espinales Envolviendo tejidos musculares Ligamentos de Presión sostenida con Inhibición actividad articulaciones periféricas vibración simpática. Duramadre Otras capas capsulares Sensibles fuerzas Otros tejidos asociados tangenciales con el estiramiento regular Receptor abundante Cambios rápidos así como Cambios vasodilatación. Todas partes, incluso sostenidos de presión 50% alto umbral interior del hueso. Aparentemente 50% bajo umbral extravasación de plasma. Capsulas articulares.
Pacini y Paciniforme Tipo II
Ruffini Tipo II
Intersticial Tipo III y IV
Alta densidad en el periostio Receptores Tipo IV son activos durante el edema ó estrés mecánico extremo. No son verdaderos receptores mecánicos y conducen esencialmente información nociceptiva.
* M.Torres – I.Salvat; Guia de Masoterapia para Fisioterapeutas; Ed. Panamericana; 2006. Propiedades Biomecanicas El tejido blando neuro-muscular debe ser lo suficiente mente fuerte para soportar las elevadas fuerzas tensiles y lo suficientemente flexibles para adaptarse a las demandas del aparato locomotor. (6) Al analizar el comportamiento mécanico del tejido blando sometido a una carga tensil usando una tasa constante de elongación, la curva resultante de la tensión - deformasión tiene varias regiones que reflejan las caracteristicas mecánicas del tejido. (6) (Figura Nº1)
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Figura N° 1: * M.Torres – I.Salvat; Guia de Masoterapia para Fisioterapeutas; Ed. Panamericana; 2006. Etapa de Pretensión Corresponde a la primera región de la curva y refleja el cambio en el patrón ondulado de colageno. En esta región el tejido se despliega y elonga facilmente, ofreciendo una minima resistencia, las fibras de colageno se rectifican perdiendo su holgura a medida que la carga aumenta. En esta región el tejido se deforma entre 1,5 y 4% de su longitud en estado de reposo. Etapa elástica A medida que se mantiene la carga sobre el tejido, la resistencia aumenta de forma lineal, y requiere progresivamente más fuerza para conseguir la elongación. La elasticidad del tejido depende de la proporción entre elastina y colágeno. Se elonga 2 y 5% de su longitud en estado de reposo. Se suguiere que en esta etapa, puede ocurrir una reorganización gradual de las fibras de colageno, proteoglucanos y agua en los tejidos balndos sometidos a deformación. Etapa plástica Tercera región de la curva y aparece al estirar el tejido cerca del extremo final de la región elástica. Sin progresión gradual, el tejido conjuntivo sufre microtraumatismos en forma de desgarros microscopicos en las fibras de colageno. Tras detener la aplicación de la carga, el tejido no se recuperará su estado inicial y habra perdido su capacidad tensil. Sobre 6 y 10% de elongación se produce la rotura del tejdo. APLICACIÓN Y TÉCNICA
Aplicación
Todo lo anteriormente comentado permite pensar, que las actividades de terapia manual, son capaces de provocar analgesia por diversas vías tanto central como periféricas e incluso a través del sistema nervioso autónomo. Esto conceptos permiten pensar que, una terapia manual dirigida a puntos sensibles a la presión provoca analgesia duradera en el tiempo, si respeta las características de la curva tensión deformación. Esta terapia posterior a una detallada evaluación sensitiva; de zonas de hiperalgesia, de movimientos limitados y puntos de dolor miofacial. Al estimular los puntos de dolor miofacial con presiones y movimiento sostenido de la musculatura afectada, teóricamente entregaría información a través de dos vías una sensitiva con la estimulación de los puntos dolorosos a través de las terminaciones nerviosas libres y al realizar el movimiento sostenido de la musculatura afectada al mismo tiempo se entraría por vía motora a través del reflejo H en los husos musculares, provocando un cambio en patrones aberrantes que mantiene el dolor a largo plazo. Toda esta información otorgada, en las zonas hiperalgesica y la musculatura afectada, actuaría sobre mecanoreceptores excitados, produciendo un input en los canales del dolor induciendo analgesia por vía periférica.
Efectos
Los efectos terapéuticos de esta técnica de masoterapia, se pueden clasificar en efectos antiálgicos, reflejos y neurovegetativos, efectos sobre la dinámica de los fluidos tisulares y mecánicos sobre el tejido conectivo. Efectos antiálgicos Tabla N° 2 Formas de Modulación Nociceptiva
Modulación Periférica
Mecanismo Existencia de receptores endorfínicos en el tejido conjuntivo. Estimulación
mecánica
del
tejido
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conjuntivo
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sometido a manipulación. Teoría de compuerta, Melzack y Wall.
Central Medular
Actuando la estimulación mecánica como una puerta para la información sensorial. Mecanismo de compuerta en centros superiores del S.N.C y tiene influencias descendentes sobre la actividad sensorial aferente.
Descendente
Este sistema puede inhibir ó facilitar la transmisión nociceptiva. Efectos reflejos y neurovegetativos Esta estimulación modifica las entradas propioceptivas al SNC y como resultado de esto se modifica la regulación del tono de las unidades motoras relacionadas con este tejido. Efectos sobre la dinámica de los fluidos tisulares. El masaje puede estimular los procesos de circulación tisular, la compresión mecánica sobre el tejido junto con movimientos deslizantes podría estimular el movimiento de sangre y linfa. Efectos mecánicos sobre el tejido conectivo El movimiento fomenta el recambio normal de colágeno y su alineamiento a lo largo de las líneas de tensión, proporcionando al tejido una mejor propiedad tensil. El movimiento mejora el balance en el agua y GAG del tejido, lo cual ayuda a mantener el espacio entre las fibras y su lubricación. Se reduce el potencial de formar uniones cruzadas y adhesiones anormales.
Técnica
Esta técnica esta dirigida hacia regiones que presenten; un aumento del tono y pérdida de la elasticidad muscular, puntos gatillos miofaciales, fenómenos secundarios de sensibilización del SN ó en áreas de restricción al deslizamiento ó movimiento entre planos faciales o mioaponeuróticos. Tenemos entre las técnicas:
Técnica de liberación por presión y movimiento Roce longitudinal con movimiento Liberación por presión y/o roce transversal con movimiento
Este tipo de masaje es fácilmente aplicable, conociendo las bases fisiológicas y biomecánicas de los tejidos, además puede agregar mayores ventajas al tratamiento de los terapeutas físicos, combinado los efectos de la manipulación mecánica y el movimiento. Bibliografía 1. Falla, D; Farina, D; Neuromuscular adaptasion in experimental and clinical neck pain; Journal of electromiografic and Kinesiology. 2008; 18; 255 –261, 2. Alexander, C; Mc Mullan, M; Harrison, P; What is the effect of tapyng along or cross a muscle on motoneurone excitabilydad? Study using Triceps Sural; Manual Therapy.2008; 13; 5 –62. 3. García- Franco, M; Climent; Estudio comparativo de dos técnicas de infiltración miofacial en puntos gatillos, punción seca e inyección de anestésico local; Rehabilitación 2006.; 40 (4) ; 92 –188. 4. Holler, M; Mortensen, a; Kierstein, J; Reduction of experimental Muscle pain by passive physiological movements; Manual Therapy.2008; XX; 1 – 9. 5. M. Torres – I. Salvat; Guía de Masoterapia para Fisioterapeutas; Ed. Panamericana; 2006.
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