Psicología científica Revista by Anahi

PSICOLOGÍA INVESTIGACION CIENTIFICA PERMITE TRATAMIENTO ALTERNATIVO PARA ENFERMEDADE MENTALES

ADOLECENTES Y NUEVAS ADICCIONES

CANCER DE MAMA:¿ES LA PERSONALIDAD UN FACTOR DE RIESGO?

ALGUNAS ESPECIFICACIONES EN TORNO A LA CONDUCTA SUICIDA

NEUROPSICOLOGIA DE LA VIOLENCIA

CIENTÍFICA Colaboradores: Lorena Flores Maldonado Erika Gomez Marroquin Stephanie Pimienta Gomez Anahi Ortiz Morell Erika Ortiz Aguilar

Índice 3. Investigación científica permite tratamiento Alternativo para enfermedades mentales 4. Adolescente y nuevas adicciones 12. Cáncer de mama: ¿Es la personalidad un factor de riesgo? 14. Algunas especificidades en torno a la conducta suicida 24. Neuropsicología de la violencia

Colaboradores: Lorena Flores Maldonado Erika Gomez Marroquin Stephanie Pimienta Gomez Anahi Ortiz Morell Erika Ortiz Aguilar

Investigación científica permite tratamiento alternativo para enfermedades mentales Ciudad de México (MiMorelia.com).La investigación científica de las enfermedades mentales permite tratar padecimientos como la esquizofrenia y la depresión, no sólo con fármacos, sino con terapias con un enfoque evolucionista, aseguró la doctora María Elena Medina Mora, directora general del Instituto Nacional de Psiquiatría "Ramón de la Fuente Muñiz” (INP). En el marco de la presentación del libro "Genealogía de la mente humana", dijo que como resultado de estas investigaciones, ha mejorado la comprensión de estos padecimientos, como un proceso de adaptación de la evolución del cerebro humano. La doctora Medina Mora dijo que si bien ya existen grandes conocimientos sobre las enfermedades mentales, como su tratamiento y clasificación, es importante continuar las investigaciones científicas para brindar una mejor atención a los pacientes. Señaló que los aportes de este libro se sustentan en múltiples experimentos realizados en el instituto, que dan fundamento al paradigma evolutivo. En la sede del Instituto Nacional de Psiquiatría, el doctor José Luis Díaz, fundador del Laboratorio de Cronoecología y Etología Humana del INP, dijo que el libro “Genealogía de la mente humana” es uno de los primeros ejemplares en nuestro país que habla sobre la psiquiatría evolucionista, basada en la teoría evolutiva de Charles Darwin. También trata sobre las causas de la presencia de las enfermedades mentales y el tipo de moléculas del cerebro relacionadas a la psicosis o neurosis. Ante investigadores, especialistas y estudiantes, dijo que los autores de esta obra editorial resaltan los estudios sobre la forma en que se originaron los procesos mentales humanos en estrecha relación con la evolución del cerebro y del comportamiento de los ancestros de nuestra especie. La teoría de la evolución originalmente formulada por Charles Darwin se ha convertido en el marco de referencia obligado para comprender mejor todas las manifestaciones de la vida, entre ellas la vida psíquica, dijo.En la actualidad, concluyó, existe un gran interés por estudiar y conocer el marco evolutivo relacionado con diversos aspectos de la salud mental, y con esa orientación se han desarrollado investigaciones relevantes en las áreas de la psicología, la neurociencia, las ciencias de la conducta y varias de las ciencias sociales. 3

Adolescentes y nuevas adicciones Manuel Hernanz Ruiz La adolescencia es una época especialmente sensible a experimentar nuevas vivencias. Buscar nuevos retos que le acerquen a una mayor comprensión de sí mismo. Un movimiento hacia la búsqueda de nuevos retos, le va a llevar a realizar nuevas actividades. Unas podríamos decir que responden a un deseo auténtico por avanzar, por hacer aquello que piensa que le hará ser o estar mejor, que les acerque a ese ideal con el que se ha soñado. Así aceptará o se propondrá retos de mejora por ejemplo de su estado corporal o de su desarrollo intelectual o cultural queriendo aprender sobre un área de interés o tratando de resolver ecuaciones o acertijos. En otras ocasiones ante estos nuevos retos, se puede sentir incapaz de poder afrontarlos de forma adecuada y su actitud lejos de ser valiente, o progresiva, será más bien una actitud que podríamos calificar de regresiva, Es decir tendrá comportamientos ya superados que en su día fueron útiles y adaptativos pero que ahora no lo van a ser de una forma clara, sino que por el contrario le van a enlentecer en su desarrollo Es por estas conductas regresivas por las que puede por ejemplo pedir de forma voluntaria y consciente ayuda o beneficios extras de sus padres porque siente que él solo es incapaz de superar los retos. Puede pedir acompañamiento, consejo o apoyo para realizar sus tareas mientras él va cogiendo fuerzas o seguridad suficiente. En la práctica clínica vemos como en alguna ocasión es él el pide un profesor particular para superar los exámenes o incluso acudir al psicólogo “porque estoy muy liado y o como hacer”. Pero puede también que esa conducta regresiva sea una conducta realizada de forma involuntaria, inconsciente cuando sin darse cuenta mantiene comportamientos que inevitablemente van a forzar la intervención de los padres para frenar una conducta indeseada o autoagresiva. Así podemos ver como la regresión puede ser utilizado como un mecanismo adaptativo, que refuerza al sujeto en su desarrollo, o como un mecanismo inmaduro cuando su reacción y generalmente su conducta no es vista por el adolescente como tal, ya que él piensa que ese hacer, esa conducta es fruto de su libertad y capacidad de decisión y no un reclamo para que intervenga el adulto. Una manera entre 4

comillas sofisticada de conducta regresiva la podemos ver al observar el consumo de drogas o sustancias que alteran el estado de consciencia colocando al sujeto en un estado de confusión en el que se diluye la realidad y se desdibujan los límites de la persona. La búsqueda de esas sustancias podemos entenderla como la búsqueda de una situación o vivencia psicológica en la que el sujeto no tenga que tolerar el dolor de la falta o la dureza de la frustración. Hay otras experiencias tienen que ver con el contacto o la búsqueda de objetos que puedan satisfacer las necesidades desde el “llenar el espacio vacío” hasta adicciones a sustancias, a comportamientos o situaciones. La adicción comportamental es definida por Didia como, “a una actividad que en principio puede ser placentera o útil para la vida de una persona, pero luego se convierte en algo dañino para el individuo. Aún consciente de esta cualidad, no puede abandonarla y pierde de esta manera la capacidad de elegir y controlar su conducta. Ello da lugar a una obsesión que cobra el lugar de un deseo constante, inevitable que ocupa la mayoría de los intereses o actividades del sujeto, dejando a las demás de lado” El sujeto se plantea entonces que sin ese comportamiento no voy a poder ser el mismo. Necesita mantener ese comportamiento para sentirse, para reconocerse o para ser. A lo largo de la historia, las diferentes épocas han tenido y tienen objetos o sustitutos que han sido especialmente deseados y por ello buscados, para satisfacer esa necesidad de completud o para calmar diferentes angustias. Estos objetos han ido cambiando a lo largo de la historia de la humanidad. Entre muchos otros en un momento fue el caballo, la espada, la bicicleta, el coche y ahora la nueva tecnología han sido vistos como objetos que van a calmar o completar aquello que el sujeto ve que no tiene o que le incomoda en demasía. En estas nuevas épocas, los deseos están enganchados a la red, a la maquinita o al móvil. No es extraño ver a la nueva tecnología como el diablo, como en su momento la radio, Todos ellos tienen en común algo, han sido una amenaza, unos instrumentos que iban a romper aquello que había costado tanto conseguir. O ¿es que no fue la televisión algo que iba a romper la comunicación y el acercamiento entre las personas. Las nuevas tecnologías o si lo preferimos los “nuevos cacharros”, tienen en común con todos los cacharros la dificultad que ha supuesto para las antiguas generaciones aceptarlos como algo positivo ya que siempre han sido vistos como algo potencialmente peligroso que sólo va a acarrear mayores conflictos y dificultades en el hombre. Las nuevas tecnologías no se libran de ello y traen asociados a ellas problemas relativos a la intimidad, a la comodidad, al cambio en nuestra

estructura cerebral, etc. Y además de ello traen también la cuestión que nos ha reunido hoy: la fuerza que tienen para generar adicciones. ¿Cuáles son los factores que influyen y favorecen la adicción a las nuevas tecnologías? Clásicamente, como señala Hayez, se habla de tres elementos que interrelacionados favorecen la adicción: el producto, el entorno y el sujeto: 1-El producto: en este caso es abundante, barato y de fácil acceso. Se considera que es casi imprescindible para que el sujeto se pueda desarrollar de forma adecuada. Se ha convertido en un instrumento y herramienta imprescindible en cualquier hogar y centro escolar. Los chicos tienen su blog en la escuela, su ordenador y su conexión wifi, libre de las ataduras de la mesa del ordenador familiar (que empieza a ser un objeto en extinción) para poder trabajar, sin ello sienten que no pueden hacer sus trabajos escolares. La importancia del producto es tan grande que incluso a nivel social, la escuela sin esos medios se ve incapacitada para poder competir. Además el diseño de los instrumentos es muy “amable” que se puede transportar para llevarlo a todas partes y no dejarlo nunca de lado. Ha sido realizado para fomentar una gran dependencia con sus grandes gráficos, sonidos y con sus retos y reforzadores tan bien estudiados y calibrados y con una gran autonomía para poder disponer de él durante largas horas en los viajes, desplazamientos o incluso a lo largo de las comidas familiares en las que el adolescente está más pendiente de las conversaciones con su grupo de amigos o resultados de su equipo de futbol que de los temas hablados por sus mayores. 312 ORIGINALES Y REVISIONES M. Hernanz 2 El entorno: Muy favorecedor a través de las campañas publicitarias hace que se vuelva muy comprensivo y tolerante ante estos dispositivos y los comportamientos que generan. Lo preocupante puede resultar que no se pone en duda la necesidad de tolerar estos dispositivos. También manifiestan la tendencia de la sociedad en aletargar las experiencias de los jóvenes. Favorecedora de vivir sensaciones dentro de la casa, sin romper los parámetros conocidos, que permiten al adolescente e incluso al adulto entrenarse para la vida sin tener que soportar los riesgos. 3. El sujeto, el tercer elemento. En él podemos encontrar toda una serie de factores que favorecen la tendencia y la dependencia hacia el producto con el que va a establecer la adicción. Sin duda hay elementos que tienen que ver por un lado con aspectos fisiológicos, pero además hay otros aspectos derivados de la personalidad del sujeto, los aspectos intrapsíquicos de los que hablaremos más tarde con detalle. 6

Delimitar el concepto de adicción La primera cuestión que se nos plantea es la de diferenciar entre la adicción y la patología. Estalló señala cómo la línea entre la adicción a las nuevas tecnologías y la patología puede llegar a ser muy débil. En términos coloquiales podríamos incluso plantearnos la línea de división entre una conducta hobby y una conducta expresión de una dependencia. Sin duda somos capaces rápidamente de establecer la frontera entre el Síndrome de Diógenes y el coleccionista, pero ¿es en todos los casos una cuestión tan sencilla?. En relación con los videojuegos por ejemplo, S. Tisseron plantea incluso una línea de pensamiento muy interesante cuando se refiere a las relaciones que se generan entre los jugadores, que comparten con los compañeros de juegos los diferentes trucos y estrategias que ayudan a superar pantallas o a resolver enigmas y los vecinos de la urbanización que comparten trucos de las actividades de bricolaje. Nos señala cómo se pueden ver en ambas actividades un intento de socialización del sujeto, además de una actitud de compartir estrategias que le ayudan a resolver los problemas y a rentabilizar los esfuerzos. Podríamos decir en este sentido como los hobbies han podido ser el refugio y han favorecido la organización psíquica del sujeto en algunos casos y en otros, han sido la “tapadera” de cuadros psicopatológicos más o menos definidos. Coleccionar sellos o especializarse en hacer sudokus puede ser un modo de descarga pulsional del sujeto, que le ayude a relajarse, a reprimir en ocasiones o a suprimir en otras determinados contenidos psíquicos. En otros casos puede ser la expresión de una conducta patognomónica de un cuadro de aislamiento por ejemplo. 313 ORIGINALES Y REVISIONES Adolescente y nuevas adicciones. Diferentes etiologías Además del problema que señalamos, el de la delimitación del concepto de dependencia, nos encontramos también con la cuestión de la etiología y las consecuencias que ello tiene en las actividades terapéuticas que llevaremos a cabo. Lógicamente la posición teórica elegida, nos marcará inevitablemente un camino terapéutico. Desde las posiciones más biologicistas se habla de una necesidad o falta orgánica que requiere de estimulaciones extras del sujeto. Y también del descenso del autocontrol que se observa entre los 15 y los 19 años. Desde posiciones más cognitivistas-conductuales, vemos como en su momento Echeburúa planteó la comprensión de la adicción a Internet considerándola como una adicción específicamente psicológica (como la adicción al sexo, las compras, el trabajo, los videojuegos, la televisión, etc...), con características comunes a otro tipo de adicciones: pérdida de control, aparición de síndrome de abstinencia, fuerte dependencia psicológica, interferencia en la vida cotidiana y pérdida de interés por otras actividades . Para estas corrientes, el “éxito” en la adicción a las nuevas tecnologías, se logra debido a las conductas reforzantes ya que son las que tienen la capacidad de

producir dependencia. Evidencia de ello son las conductas como la del escaso tiempo de espera entre la acción propuesta y su ejecución tanto en cuanto a acciones propuestas (disparar, girar el volante, etc) como en la obtención de un rápido acceso a aquello que busco (desde una palabra en el diccionario hasta la cartelera del cine) Desde posiciones más psicodinámicas se habla de las bases o predeterminantes emocionales o de personalidad. Para esta corriente las nuevas tecnologías o la red en la que estás se basan, no es la que provoca la adicción ni la dependencia. Es la unión entre estos elementos y personalidad del sujeto la que va a marcar o determinar esta adicción. Independientemente de las posiciones teóricas que mantengamos, lo cierto es que desde la atención clínica, podemos observar: 1. Cómo hay una psicopatología asociada 2. Cómo muy frecuentemente observamos una franca patología previa en la que se liga la dependencia a uno u otro instrumento o actividad a través de la cual expresa su necesidad y su malestar. 3. Cómo hay una tendencia en la elección del objeto en función del temperamento del sujeto lo que nos permitiría entender porque hay sujetos con tendencia a adicciones más activas (juegos PC, surfeo en internet) o más pasivas (visualización de TV). La aparición de un consumo dependiente expresa también rasgos del carácter del sujeto, al empezar a desinvestir otros temas, también empieza a ser más despectivo con las personas que no comparten sus interés (o incluso su nivel de juego) y puede empezar a expresar descontroles en su expresión agresiva. Consumo dependiente: El consumo está presente en todo momento de su vida. Todo lo demás pasa a un segundo nivel, todo lo que antes le reportaba placer ahora es rechazado. Esta vía de satisfacción se ha vuelto como la única vía. En relación a la dependencia hay diversos estudios que hablan de los diferentes niveles adictivos de las distintas plataformas (móvil, “play”, pc), de las distintas actividades desarrolladas en ellas (sms, whatsapp, hablar…) y también de los diferentes niveles adictivos y /o significaciones de las tareas desarrolladas. Por ejemplo se habla del distinto carácter adictivo de los juegos de acción y los de reflexión. Conductas observadas en el consumo dependiente de las nuevas tecnologias en adolescentes. La valoración de la dependencia se deberá de hacer teniendo en cuenta varios aspectos: 1. Valorar el tiempo que ocupa dentro de las actividades que desarrolla el sujeto. El adolescente es incapaz de controlar su tiempo y por lo tanto de planificar sus actividades. Exploramos si esa actividad le resta tiempo para las otras cosas que se ha comprometido a realizar o que debe hacer 8

inevitablemente esto nos va a permitir pensar como el adolescente no es capaz de adecuarse a la realidad, con lo que eso supone de fracaso en su organización psíquica. Veremos también como los padres se indignan cuando observan que sus hijos no son capaces de mantener los compromisos adquiridos en los diferentes ámbitos de la vida. En la entrevista que mantengo con Luis, paciente de 13 años, le pregunto si sale con amigos. Me mira como sorprendido y su respuesta es tajante ¿cómo voy a salir si estoy jugando con la Play?. No es fácil transmitir el sentimiento que genera su respuesta: pero la sensación fue algo así como si me dijera ¿tú eres tonto no te das cuenta que eso no es posible? Vemos como no se plantea ni siquiera la posibilidad de interrumpir el juego para compartir el tiempo con los amigos. a. quizás al principio se hablaba de las horas recomendadas pero ahora la cantidad de horas no es un valor en sí mismo que nos indique gran cosa. M. Hernanz Internet, el móvil y las pantallas en general son utilizadas para una amplia gama de actividades que van desde la obtención de documentación, la visualización de películas o documentales hasta la pérdida de tiempo con el denominado surfeo en la red. b. Puede ser difícil además acotar las actividades que desarrollan con las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC), porque en un mismo momento se puede estar leyendo una noticia en un periódico, consultar un diccionario, contestar un mail o recibir una invitación para comenzar un juego on-line. c. A estos dos aspectos hay que añadir los generados por la subjetividad que está implícita en la pregunta de cuanto es el tiempo adecuado para estar en la red. Sin duda hay tiempos y usos que están claramente desaconsejados pero en muchas ocasiones nos encontramos como los límites temporales están en función de las expectativas, tolerancia y comprensión por parte del entorno (tanto padres, como amigos como profesores). Hay adultos asustados por el uso de las TIC y otros más tolerantes. Es frecuente que los padres nos trasladen sus inquietudes y nos pregunten ¿pero es normal que pase tanto tiempo con el ordenador?. La madre de otro paciente me dice cómo en su casa están todos viendo la televisión desde que llegan por la tarde hasta que se acuestan. Se sorprende, y ¡más me sorprende a mí! cuando me cuenta indignada que su hijo no para de mirar todo el rato el móvil. ¡No lo puede entender, ¡todo el rato mirando su móvil! Otro paciente cuenta como en su casa con su padre está muy bien porque juegan todo el rato con el móvil o con la play, “¡mis amigos me dicen que tengo mucha suerte!”. 2. La actitud hacia su uso Podemos plantearnos la pregunta ¿Cuál es la actitud hacia las TICs? porque podemos encontrar números estilos de consumidores. a. Algunos hacen un uso basado en atracones, cuando pueden sentarse delante de cualquier pantalla son incapaces de regularse, es como si dijeran ¡ahora que ha llegado el momento voy a aprovechar!. Son insaciables como el niño que no puede parar de comer chucherías o el adolescente que no puede dejar de bailar en la discoteca, o el comprador compulsivo b. En otras ocasiones, el sujeto niño o adulto, utiliza las nuevas tecnologías para poder ocultarse 9

de sus compañeros o iguales o incluso de sí mismo. Aprovechan el contacto con la pantalla para refugiarse de otras actividades llegan incluso a poner como excusa el no salir con los amigos porque “ahora no puedo estoy acabando la partida”, como el niño que se esconde detrás de una tarea o de la pierna de su mamá para no tener que saludar, o como el adulto se entretiene con su móvil en la consulta a la espera de ser atendido “anestesiando” así la ansiedad de la espera. Adolescente y nuevas adicciones. c. Puede ser también la forma en que se refugia para no realizar otras actividades. Puede repetir compulsivamente el juego o la actividad con el móvil como el niño que una y otra vez no cesa de dar vueltas a la rueda o de chutar el balón contra la pared para estar “haciendo algo sin hacer nada” como vacío. 3. Sentido de su uso. d. Conductas repetitivas y persistentes, “de la búsqueda del placer” Juega de manera compulsiva para sentirse vivo sino lo hace siente que no tiene nada, que no está despierto o incluso que no está vivo “necesito hacerlo para sentirme vivo!” e. Búsqueda de los objetos que calman al sujeto (desde los porno hasta el vagabundo en la red) Se vive para ellos, me relajan f. En ocasiones nos preguntamos ¿lo utiliza para defenderse de forma poco adaptativa ante las dificultades? g. Nos podemos preguntar también si ¿es para alcanzar algo? en cuyo caso podríamos hablar de algún mecanismo más adaptativo. O es quizás utilizado para encontrar un canal de comunicación con sus iguales o incluso con el terapeuta? 4. Consecuencias de su uso: a. Limitaciones en la capacidad de simbolización. Sus emociones estarán asociadas a imágenes y restos mnesicos b. Abundarán comportamientos primitivos poco específicos propios del proceso primario en lo concreto c. Funcionamiento a base de la obtención inmediata del placer (mentir, cambiar/confundir la realidad, no adecuarse a horarios, etc. d. Ruptura con la dinámica familiar e. incluso cuando se está inmerso en él, puede hablar de Internet con uno o el otro amigo que ha mantenido va a comprar un ordenador, obtener información sobre nuevos juegos, etc. Comprensión psicodinámica de la adicción a las nuevas tecnologías en adolescentes. Hemos visto como las TIC, resultarán ser un soporte para que el sujeto pueda desarrollar toda una serie de capacidades saludables. Podrá por ejemplo obtener información sobre cuestiones que investiga a través de buscadores especializados, también podrá desarrollar tendencias

pulsionales como la curiosidad o la compe. Lo que para un sujeto puede ser una fuente de crecimiento y desarrollo, para otro puede ser una fuente de tensión y una actividad de alto riesgo. Podrán revivir sensaciones corporales incluso a nivel sensorioperceptivo con esas pantallas de alta definición, la sonoridad sonround, etc. De nuevo el joven bien integrado podrá disfrutar con el juego de sentirse tenso o de sentir en su mano la vibración del mando al salir su coche de la pista o el ruido generado por el gatillo presionado de forma intensa, o podrá sentir la confusión en las actividades realizadas sintiéndose culpable por haber disparado. También va a poder descargar de una forma algo activa pulsiones agresivas y sexuales. Digo algo activa para diferenciar la forma pasiva de descargar la agresividad viendo películas en el sofá sin más requerimiento que esperar el desenlace propuesto por el director. Mediante las nuevas tecnologías, se le va a exigir reaccionar de forma activa incluso hoy con movimientos de piernas, manos y ojos. “Si no me muevo o si no disparo me matan”. Se podrá contrastar la solidez de las normas interiorizadas. En muchos de los juegos por ejemplo, se le propondrán al adolescente transgredir normas que ha ido recibiendo a lo largo de su educación. Sólo a través de esa transgresión conseguirá puntos o mejoras en su valoración como jugador. Justo al revés que en la vida real. Se podrá constatar también el nivel de solidez en su imagen para así poder afrontar esas tareas. Algunos no soportan ser el chico débil que necesita ayuda o ser aconsejado para ir poco a poco resolviendo los retos y buscarán la manera de ahorrarse esos pasos (pedir a sus amigos que les pasen pantallas para conseguir más poderes, etc). Podremos verificar cómo despliega sus habilidades sociales ya que en ocasiones le permitirá aumentar la comunicación con sus amigos y compañeros, podrá hablar con ellos de sus últimos avances y descubrimientos y en otras ocasiones le facilitará como ya hemos visto el aislamiento. Veremos el impacto que las nuevas tecnologías tendrán en el adolescente. Todas estas emociones y autopercepciones únicamente en caso de que el sujeto esté equilibrado serán inocuas, en todos los demás casos tendrán una repercusión negativa que posiblemente obligue al terapeuta a intervenir. El adolescente está en una posición más peligrosa que el joven. Su organización psíquica está a la vez cristalizandose y adaptándose a los nuevos retos. El gran riesgo viene marcado por la incapacidad de su estructuración psíquica, así puede utilizar el objeto adictivo, como un objeto que va a calmar las tensiones que su psiquismo no es capaz de tolerar. No es capaz de encontrar el sujeto un soporte mental que le haga tolerable lo intolerable. No puede soportarlo y recurre a él para mitigar toda la tensión. Podríamos hablar de cierto paralelismo entre el consumo guloso que plantea Hayez y los mecanismos y fallos estructuras que plantea P. Puertas al hablar de la Comprensión Psicoanalítica de las Adicciones ”

Cáncer de mama: ¿Es la personalidad un factor de riesgo?

Diversos profesionales del área de la salud consideran el cáncer de mama como una enfermedad psicosomática. Esto quiere decir que existe detrás de la enfermedad física un factor de base psicológico, además del médico. Indicadores de la Corporación Nacional del Cáncer (CONAC) señalan que la incidencia del cáncer de mama entre la población femenina en Chile es alta, ya que una de cada seis mujeres lo desarrollará a lo largo de su vida, a pesar de no tener antecedentes genéticos. Por ello es importante prevenirlo. Al respecto, Alejandra Rodríguez, docente de la Escuela de Psicología de la Universidad del Pacífico y Directora del Centro de Psicosomática Chile, aclara que el cáncer de mama es una enfermedad que responde a determinadas variables y condicionantes. “Desde los factores psicológicos, no hay evidencia científica de algún tipo de personalidad a la base que caracteriza a las mujeres que padecen este tipo de cáncer, sin embargo, la literatura científica propone que existen tres factores reconocidos que participan en toda enfermedad psicosomática, como la vulnerabilidad del órgano involucrado, una situación ambiental desencadenante y una personalidad a la base, siendo esta última la única variable que podemos manejar en un trabajo personal o psicoterapéutico”, indica. Con esta posibilidad real, la experta señala que la personalidad es un factor que predispone o es un factor de riesgo tanto para esta enfermedad como para otras. Hoy, diversos profesionales del área de la salud consideran el cáncer de mama como una enfermedad psicosomática. Esto quiere decir que existe detrás de la enfermedad física un factor de base psicológico, además del médico. “Este factor alude a un conflicto en lo emocional que estas pacientes no logran manejar, debido fundamentalmente a rasgos de personalidad como complacencia, excesiva amabilidad y evitación de conflictos emocionales, como supresión de emociones, principalmente la rabia”, señala la esperta. “La personalidad psicosomática ha sido estudiada ampliamente. Específicamente David Liberman, psicoanalista argentino, denominó a esta personalidad como ‘sobreadaptada’, ya que están orientadas fuertemente al ‘deber ser’; se sobreexigen, son híper responsables, con una marcada autosuficiencia, muy perfeccionistas, laboriosas y estoicas”, enumera.

En este contexto, Rodríguez explica que las emociones son energías, y por ello hay que canalizarlas y descargarlas. “Desde la neurociencia, las emociones como energía tienen un monto, es decir, mientras más intensa es la emoción, más perentoria es su descarga. Una vía normal y saludable es descargar las emociones hablando, es decir, expresar en palabra lo que uno siente. Estas mujeres comúnmente no pueden expresar dichas emociones y esto se denomina Alexitima. Es decir, tienen esta vía bloqueada, por lo cual la energía busca otras vías de expresión como el cuerpo o la somática. El silencio va impidiendo que descarguen y esta energía negativa las va enfermando. La desorganización mental provoca un desorden irreversible somática, según lo planteó el padre de la Escuela de Psicosomática de París, Marty, ya en los años ‘60”, plantea. Otros de los factores importantes en este tema es el manejo de la pérdida. “Se ha estudiado que lo que gatilla el cáncer de mama son situaciones de pérdida significativa, sea esta de un ser querido o de cualquier tipo. Pérdida no es sinónimo de muerte. Puedo vivir una pérdida si se va un hijo de la casa, por ejemplo. Además, se suma la dificultad que presentan estas mujeres de elaborar dicho duelo, ya que ante cualquier pérdida significativa es necesario una elaboración a través de un duelo. A veces las mujeres, por querer ser fuertes, no viven el duelo necesario y todas las emociones se tramitan en el cuerpo, produciendo la enfermedad en forma posterior”, ejemplifica la docente. Tratamientos Sin embargo, la experta de la Universidad del Pacífico dice que es posible trabajar estas variables, ya que estos rasgos de personalidad pueden suavizarse y evitar que se rigidicen, transformándose en factores de riesgo, ello siempre y cuando se realice un trabajo a conciencia. “Los rasgos de personalidad suelen rigidizarse con el paso de los años, sin embargo, a través de la toma de conciencia y el trabajo duro, sistemático, es posible lidiar contra estas características que ponen en riesgo nuestra salud. Las 4D es una fórmula sencilla para comenzar: Detente, Descansa, Delega, Disfruta. Las mujeres queremos desempeñar exitosamente todos los roles que estamos realizando; no paramos, no sabemos decir que no, nos sobre exigimos, nos tragamos la rabia y nos vamos cargando de culpa. Añadiendo que “en el último tiempo hay más conciencia de la necesidad de los exámenes médicos y de la palpación o autoexamen, sin embargo, las tasas de mujeres con cáncer de mama siguen aumentando”, indica la especialista.

Algunas especificidades en torno a la conducta suicida Some specificities regarding the suicidal behavior

Dr. Pedro Antonio Hernández Soto I y Dr. Reinaldo Enrique Villarreal CasateII I

Policlínico Docente "Camilo Torres Restrepo", Santiago de Cuba, Cuba.

Hospital General Docente "Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso", Santiago de Cuba, Cuba.

RESUMEN La conducta suicida está determinada por diferentes causas (pobreza, desempleo, humillación, pérdida de seres queridos, ruptura de relaciones amorosas, maltratos durante la infancia, entre otros), además de determinados trastornos mentales como la depresión y la esquizofrenia. A tales efectos se exponen algunos elementos relacionados con el tema y se demuestra que la pronta identificación de la conducta suicida y el tratamiento adecuado a las personas con trastornos mentales constituyen una importante estrategia preventiva. Palabras clave: conducta suicida, deterioro cognitivo, factores de riesgo, métodos suicidas.

ABSTRACT The suicidal behaviour is determined by different causes (poverty, unemployment, humiliation, lost of beloved relatives, rupture of love relations, abuses during childhood, among other), besides certain mental disturbances such as depression and schizophrenia. Indeed, some elements related to the topic are exposed and it is demonstrated that the quick identification of the suicidal behaviour and the appropriate treatment to people with mental disturbances constitute an important preventive strategy. Key words: suicidal behaviour, cognitive deterioration, risk factors, suicidal methods.

INTRODUCCIÓN Uno de los problemas actuales más acuciantes a los que se enfrenta el profesional de la salud mental, es la conducta suicida, pues cada año aumentan los fallecidos por esa causa y los que intentan consumar el hecho, con el consecuente lastre psicológico, sociológico y asistencial para ellos, sus familiares y el equipo médico que les atiende en tan lamentable situación. Este constituye un problema de salud pública muy importante, pero en gran medida prevenible, que provoca casi la mitad de todas las muertes violentas, y se traduce en casi un millón de víctimas al año, además de costos económicos cifrados en miles de millones de dólares, según ha señalado la Organización Mundial de la Salud (OMS). Las estimaciones realizadas indican que en 2020 las víctimas podrían ascender a 1,5 millones. Tras el éxito del año pasado, el Día Mundial para la Prevención del Suicidio, organizado gracias a la colaboración entre la OMS y la Asociación Internacional para la Prevención del Suicidio (IASP), se celebrará el 10 de septiembre para llamar la atención sobre el problema y preconizar la adopción de medidas en todo el orbe.1 A escala mundial, el suicidio representa una morbilidad de 1,4 %, pero las pérdidas van mucho más allá. En la región del Pacífico Occidental representa 2,5% de todas las pérdidas económicas debidas a enfermedades y en la mayoría de los países de Europa, el número de víctimas cada año supera a las ocurridas por accidentes del tránsito.1,2 Las tasas más altas de suicidio se registran en Europa del Este y las más bajas en América Latina, en los países musulmanes y en unas cuantas regiones asiáticas. En los países africanos se dispone de poca información sobre este hecho, por lo cual se calcula que por cada muerte atribuible a esa causa se producen entre 10 y 20 intentos fallidos de suicidio, que se traducen en lesiones, hospitalizaciones y traumas emocionales y mentales, pero no se dispone de datos fiables sobre el verdadero alcance. Así, las tasas tienden a aumentar con la edad, pero recientemente se ha registrado en todo el mundo un aumento alarmante de los comportamientos suicidas entre los jóvenes de 15 a 25 años. 3 En general, se suicidan más hombres que mujeres. En los países más ricos, los suicidios en el sexo masculino triplican al de las féminas. Los hombres de 50 o más años son especialmente vulnerables. 4 El comportamiento suicida está determinado por un gran número de causas complejas, tales como: pobreza, desempleo, pérdida de seres queridos, discusiones, ruptura de relaciones y 15

problemas jurídicos o laborales; también existen otros factores que tienen una influencia marcada, entre los cuales figuran: antecedentes familiares de suicidio, abuso en el consumo de alcohol y estupefacientes, maltratos en la infancia, aislamiento social y determinados trastornos mentales como la depresión, la esquizofrenia, así como las enfermedades orgánicas y el dolor incapacitante. 5

Entre los factores de protección contra el suicidio cabe citar una alta autoestima y unas relaciones sociales ricas, sobre todo con los familiares y amigos, el apoyo social, una relación estable de pareja y las creencias religiosas o espirituales. La pronta identificación de los afectados y el tratamiento adecuado a las personas con trastornos mentales son una importante estrategia preventiva. Por otra parte, existen datos que demuestran que la formación del personal de la atención primaria para tales fines contribuye a disminuir los suicidios entre los grupos de riesgo, tal como se ha observado en países como Finlandia y el Reino Unido. Con la ayuda de expertos de todo el mundo, la OMS ha elaborado una serie de directrices para distintos públicos llamados a desempeñar un rol esencial en la prevención del suicidio, incluidos profesionales sanitarios, personal docente, funcionarios de prisiones, profesionales de los medios de comunicación y personas que han intentado suicidarse. Esos recursos pueden consultarse en más de una decena de idiomas. Muchos datos que indican que las noticias de suicidios aparecidas en los medios de comunicación pueden llevar a algunos a emular en esos actos. Por ello, se insta a demostrar sensibilidad a la hora de informar sobre esas muertes trágicas y a menudo evitables. Según ha declarado el Dr. Sarraceno, los medios de comunicación también pueden contribuir de forma destacada a reducir el estigma y la discriminación asociados a los comportamientos suicidas y los trastornos mentales.2,5,6 ANTECEDENTES El suicidio es un fenómeno humano universal que ha estado presente en las distintas sociedades y ha variado en función de los principios filosóficos, religiosos e intelectuales de cada cultura. 7 El suicidio es tan viejo como la humanidad y por ello se recogen en los libros sagrados de la Biblia suicidios renombrados como el del apóstol Judas. Por ejemplo en la Grecia Clásica el suicidio era perseguido. El cadáver del suicida era indigno y, por tanto, no podía ser enterrado en el 16

cementerio. Si por determinada causa, el suicidio era con la espada, se la amputaba la mano y esta era enterrada aparte, como señal de delito de traición. Con la extensión de las escuelas filosóficas se produjo un cambio cultural, de manera que para los estoicos, la muerte voluntaria se inscribía en el problema de la libertad humana y se expresaba en términos parecidos a los epicúreos y cínicos. Así, grandes filósofos como Séneca, Sófocles y Sócrates, se mostraban partidarios del suicidio; mientras que Pitágoras, Platón y Aristóteles proporcionaban argumentos en contra de este. La cultura cristiana aunque inicialmente adoptó una actitud tolerante con el suicidio, a partir del siglo IV comenzó a ser intransigente y culminó con los decretos de San Agustín, al sentenciar que cualquier forma de suicidio se sitúa en contra de la ley natural. Decía que "el hombre solo administra su vida, pero el dueño y quien puede disponer de ella, solo es Dios". En el Concilium de Arlés celebrado en el año 452 d.C., se registró la condena oficial para los suicidas y en el de Toledo se decretó la excomunión. Esto, por supuesto, se intensificó en la Edad Media en que se negaba el enterramiento y se confiscaban sus posesiones. En el siglo XVIII, se comienza a observar una actitud menos punitiva en relación con el suicidio. Más tarde, el siglo XX, vio nacer la época moderna del estudio del suicidio. Los estudios de Emile Durkheim, con una visión plenamente sociológica o la presencia de Sigmund Freud, donde recrea el intrapsiquismo del suicidio, el aporte del existencialismo y por último las investigaciones biológicas, que dedican esfuerzos destacados a la comprensión del suicidio. EPIDEMIOLOGÍA DE LA CONDUCTA SUICIDA El suicidio es una de las causas de muerte más frecuente. Según las estimaciones de la OMS, en el 2020 más de un millón y medio de personas morirán por suicidios y entre 10 y 20 veces más personas llevaran a cabo una tentativa suicida. Esta cifra representa una muerte por suicidio en el mundo cada 20 segundos y una tentativa suicida cada 1 o 2 segundos. A pesar del avance de la psiquiatría, especialmente en el campo de la psicofarmacología, las tasas de suicidio apenas se han modificado en los últimos 20 años e, incluso, han aumentado en algunos países en vías de desarrollo. Al considerar la media en 53 países, para los que se dispone de datos completos aportados por la OMS, la tasa de suicidio normalizada es de 15,1 por 100 000 habitantes; por sexo, es de 24,0 por 100,000 habitantes para la población masculina y de 6,8 por 100,000 habitantes para la femenina. 8 17

Respecto a la edad y al sexo, existen importantes diferencias entre el suicidio consumado y los intentos de suicidio. Así, mientras el primero suele producirse en hombres, los intentos son más habituales entre las mujeres jóvenes

FACTORES DE RIESGOS DE LA CONDUCTA SUICIDA La conducta suicida no se hereda, pero sí la predisposición genética para padecer determinadas enfermedades mentales; por consiguiente, en los pacientes con dicha intención hay que precisar si existen esos antecedentes patológicos familiares para poder intervenir en la reducción del riesgo suicida, pues para prevenir ese comportamiento deben promoverse modos de vida saludables como la práctica sistemática de deportes, una sexualidad responsable, los hábitos no tóxicos y el desarrollo de múltiples intereses que permitan un uso adecuado del tiempo libre. Para la toma de decisiones clínicas se deben identificar los factores subyacentes y estimar riesgo de muerte. Entre estos figuran los sociales, familiares, psicológicos y biológicos. • Sociales - Tensión social - Cambio de posición socio económico - Problemas con las redes sociales de apoyo - Pérdidas personales - Pérdida de empleo - Catástrofes - Desarraigo - Aislamiento - Exposición al suicidio de otras personas - Violencia ambiental, de género y violencia Intergeneracional • Familiares - Funcionamiento familiar problemático - Alta carga suicida familiar - Abandono afectivo y desamparo - Familia inexistente - Violencia doméstica - Abuso sexual 18

• Psicológicos - Intento de autoeliminación anterior - Pérdidas familiares - Frustraciones intensas - Ansiedad - Depresión - Baja autoestima - Cambio brusco del estado anímico - Alteraciones del sueño - Abandono personal • Biológicos - Trastornos metabólicos - Factores genéticos de enfermedades psiquiátricas en primer grado de consanguinidad - Edades extremas de la vida, edades avanzadas, adolescencia - Enfermedades y dolor crónico (accidentes vasculares, sida, neoplasias, entre otras) - Enfermedades en fase terminal - Trastornos psiquiátricos - Deterioro cognitivo Según la experiencia de los autores, la proporción de suicidios es ligeramente menor, pero de todas maneras constituye un riesgo temible. Por causas ya descritas, el acto suicida tiene "lógica" para el individuo y se convierte en la "única salida", en la garantía de dejar de sufrir y en el refugio final. También, cuando la idea de culpa es agobiante, la expiación necesaria se traduce en suicidio. Particular mención merece el llamado "suicidio altruista". El deprimido, convencido de un trágico futuro, irremediable, mata a su familia para ahorrarles sufrimiento y se mata luego él. En aquellos cuadros depresivos asociados a una manifiesta histeria, en pleno período de estado, hay anuncios e intentos suicidas. Pero, repetimos, hay casi siempre "anuncios más o menos melodramáticos". El hecho suele producirse, efectivamente, ante un auditorio. Por lo general, no es serio, es decir, el recurso no es idóneo para lograr la muerte. No se arroja al vacío, ni se dispara un tiro, ni piensa en tirarse a las vías. Se elige el corte en el antebrazo (cortarse las venas), tomar fármacos comunes, etc. El objeto es llamar la atención, con alto contenido histriónico, y

consecutivo a situaciones conflictivas explosivas. Es un intento "utilitario" en el sentido de conseguir algún objetivo en el entorno. En cambio, los intentos suicidas del deprimido severo, son, como un autor decía "serios, de verdad". Suele planearse, generalmente en cierto secreto y el cuidado que pone en su ejecución hace que casi siempre culmine en muerte. En su comienzo, el sujeto suele manifestar a quienes le rodean que "es mejor terminar con todo, así no se puede vivir, esto no tiene arreglo, es mejor desaparecer", es decir, explicita su idea autodestructiva.

Pero hasta aquí hay ambivalencia, pues se piensa en el suicidio, pero se resiste a la idea; sin embargo, el riesgo aumenta cuando el individuo parece tranquilizarse. Como ya se dijo, entonces cesa la ambivalencia, desaparece la disyuntiva y la lucha interior; generalmente la resolución ha sido tomada y ahora se elabora la ejecución del acto. 5

CLASIFICACIÓN DEL RIESGO SUICIDA Según las características de la idea suicida y del riesgo, así será la gravedad del intento suicida.8 - Leve: hay ideación suicida, sin planes concretos para hacerse daño, rectifica su conducta, de manera que hay autocrítica. - Moderado: existen planes con ideación suicida, posibles antecedentes de intentos previos y factores de riesgo adicionales (más de un factor de riesgo). - Grave: idea concreta de hacerse daño; tiene antecedente de un intento suicida previo; existen más de 2 factores de riesgo, pero sin un plan suicida claro. Expresa desesperanza, rechaza el apoyo social y no rectifica su idea suicida. - Extremo: presenta varios intentos suicidas con varios factores de riesgo y puede tener como agravante la autoagresión.

CONDUCTA MÉDICA ANTE LA SITUACIÓN DE RIESGO 20

- Leve: se realiza la entrevista psiquiátrica, se indica seguimiento por su área de salud y se llena la tarjeta de enfermedades de declaración obligatoria. - Moderado: se realiza intervención médica psiquiátrica, se indica tratamiento farmacológico, así como también se valora el sostén familiar o, en su defecto, se decide ingresar. Luego se remite al centro de salud mental correspondiente o a su policlínico. - Grave: se indica el internamiento voluntario u obligatorio; ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos si lo requiere y se realiza intervención inmediata con psicofármacos, además de la evaluación psicológica pertinente. - Extrema: ingreso urgente. Medidas de contención y seguimiento especializado MÉTODOS SUICIDAS DE ELECCIÓN Resulta importante reconocer que el suicidio se puede evitar y el hecho de tener acceso a los medios necesarios para suicidarse constituye, además de un factor de riesgo relevante, un determinante del suicidio. Los métodos más empleados para suicidarse son los plaguicidas, las armas de fuego y diversos medicamentos, como los analgésicos, que pueden resultar tóxicos si se consumen en cantidades excesivas. En este sentido, una novedad reciente es la decisión de muchas empresas farmacéuticas de comercializar los analgésicos en blister para evitar los frascos, que son más accesibles y con gran incidencia en la elección de ese método de suicidio. Por otra parte, hoy día la atención también se centra en evitar el acceso a los plaguicidas y en mejorar la vigilancia, la capacitación y la acción comunitaria en relación con su manejo, por ejemplo, en lo referente a la seguridad de su almacenamiento y a las diluciones de los productos. Al respecto, estos son una causa especialmente frecuente de muertes por suicidio en las regiones rurales de China; asimismo, las restricciones en cuanto al acceso a las armas de fuego, ha contribuido a reducir su uso con fines suicidas en algunos países.1,5 De hecho, el método que escoge el suicida para la concreción de su propósito, está muy relacionado con diferentes factores: cultura del individuo, personalidad del suicida, disponibilidad de este y circunstancias del momento.9-11

El método escogido por una persona para suicidarse está determinado, a menudo, por los factores culturales y también puede reflejar la seriedad del intento. En ese sentido, mientras algunos métodos, como saltar desde un edificio alto, hacen que sea virtualmente imposible sobrevivir; otros, como la sobredosis de medicamentos, dejan abierta la posibilidad del rescate. Al respecto, el hecho de usar un método que demuestra no ser mortal, no indica necesariamente que el intento de la persona sea menos serio.11 La bibliografía médica mundial recoge que los métodos más utilizados son: ahorcamiento, disparo por armas de fuego e ingestión de fármacos y fertilizantes; sin embargo, en Cuba y principalmente en esta provincia, los métodos en los últimos años han cambiado poco y predominan los ahorcamientos, las quemaduras y la ingestión de fármacos. CONSIREDACIONES GENERALES El suicidio es un tema controvertido, que pese a su carácter individual, es considerado como un grave problema de salud en casi todas las regiones del mundo. Es aún un enigma el por qué los seres humanos, orientados hacia la vida, se entregan a comportamientos autodestructivos. El suicidio es tan viejo como la humanidad y el conocimiento de los factores de riesgo que lo provoca permite prevenir dicha conducta, pues a partir de ahí el médico de la atención primaria estaría en condiciones para detectar aquellos individuos suicidas en potencia y trazar la conducta a seguir para que este paciente sea valorado de forma precoz por profesionales de la salud mental, quienes están científicamente más capacitados para profundizar en el diagnóstico nosológico, perturbación y letalidad potencial de la persona con riesgo de autodestrucción, así como la terapéutica que debe ser aplicada, sea hospitalizado o de forma ambulatoria.5,6 Entre los objetivos específicos del Programa Nacional para la Prevención y Atención de la Conducta Suicida11 se encuentran el establecimiento del sistema de vigilancia y la realización de investigaciones cualitativas y cuantitativas para tipificar la conducta suicida, entre otros, cuyos cumplimientos deberían ser precisados en el área de salud de este estudio.

Neuropsicología de la violencia Neurociencias - Psicobiología Carlos Alberto Hurtado González y Adriana Juliet Serna Jaramillo Universidad de Salamanca Salamanca, España La violencia es un flagelo que ha logrado desestructurar la dinámica familiar, social e individual de los sujetos que la padecen y ejercen, situaciones que han llevado a que las personas se encuentren en estados disociativos de su personalidad, los cuales vienen acompañados de alteraciones cerebrales que desmejoran su calidad de vida. Este artículo tiene como objetivo mostrar una revisión actual de las alteraciones neuropsicológicas que genera la violencia, también con el propósito de ampliar las pocas investigaciones que se encuentran sobre esta temática. Los datos muestran que la corteza prefrontal, sustancia gris, hipocampo, amígdala, tálamo, corteza límbica sistema dopaminérgico y serotoninérgico se encuentran alterados, disfunciones que conllevan a que los sujetos que se encuentran inmersos en estados de violencia tengan incapacidad para tomar decisiones, planificar y organizar su conducta inmediata; asimismo, la memoria y la capacidad de aprendizaje se encuentran alterados, disfunciones que en lo posible llevan a que los sujetos respondan de manera inadecuada ante estímulos que perciben como aversivos. Es necesario que las nuevas líneas de investigación se centren en las áreas cerebrales que se encuentran afectadas, pero también es vital que las líneas futuras se aventuren en crear planes de neurorehabilitación funcional. Al final del artículo se presenta una propuesta de intervención integral con el objetivo de mejorar la calidad de vida y la salud mental de los sujetos. La violencia se ha instaurado como un posible estado de disociación de la personalidad, las contantes crisis personales, familiares y mundiales han llevado a que los sujetos no tengan una adecuada capacidad de sublimar los instintos violentos que albergan en lo más recóndito de su mente, de hecho, son muchas las investigaciones que se dirigen a estudiar la mente violenta de un sujeto, pero son pocas las que se han atrevido a aventurar respecto de lo que ocurre a nivel cerebral cuando un sujeto se convierte en víctima o victimario de un suceso que desequilibra el modus operandi de su vida. Este artículo tiene como objetivo proporcionar una revisión selectiva y detallada sobre la neuropsicología de la violencia, ya que este flagelo se ha convertido en objeto de estudio debido a la desestructuración de la dinámica individual, familiar y social de los contextos y personas que la padecen.

Investigaciones recientes demuestran que los sujetos que se encuentran inmersos en contextos de violencia suelen presentar alteraciones cerebrales en la sobre-activación de la amígdala, centro de la memoria emocional que tiene como función principal albergar los instintos más primitivos del ser humano. Para Blair (2010), los sujetos con tendencia a la psicopatía y comportamiento antisocial se caracterizan por presentar problemas en el procesamiento emocional, situación que Blair define como una reducción de la culpa, insensibilidad y carencia de emociones, lo que en psicología clínica se traduce como afecto plano, asimismo, los sujetos con rasgos psicopáticos tienden a mostrar una reducción considerable de la amígdala y la corteza orbitofrontal, esta última relacionada con la conducta/comportamiento y adaptación a los contextos inmediatos. A diferencia de Blair (2010), Gil Verona et al. (2002) manifiestan que las conductas agresivas se encuentran relacionadas con una alteración o inhibición de síntesis de la serotonina, los autores argumentan que un número de agentes sociales estresantes como el maltrato y el abuso sexual suelen disminuir los umbrales biológicos de la violencia, los cuales se encuentran relacionados con disfunciones del sistema de serotonina y dopamina. Lo anterior lleva a inferir, sin necesidad de generalizar, que el ambiente en el que se desenvuelve el sujeto tiende a ser un factor predisponente o de influencia para adquirir ciertos comportamientos agresivos. De esta manera, es necesario que las futuras líneas de investigación no solamente se centren en aspectos del porqué de las alteraciones cerebrales generadas por la violencia, es vital que las investigaciones se centren en aspectos de tratamiento integrales para aquellas personas que se encuentran en contextos violentos, con el objetivo de mejorar su calidad de vida. Neuropsicología de la violencia Hablar de violencia es referirse a un estado de dominancia y sumisión, un estado que conlleva a infringir dolor de tipo físico, emocional, familiar, sexual y todas las variables que conlleven a desmejorar la calidad de vida de aquellas personas que están sometidas a estos eventos desestabilizadores de su realidad, no obstante, detrás de esas agresiones comienzan a prevalecer un número de alteraciones cerebrales que inhiben un adecuado afrontamiento ante una diversidad de estímulos amenazantes. Blair (2010) argumenta que la sobre-activación de la amígdala conlleva a que sujetos inmersos en estados de violencia presenten un riesgo mayor de inadaptabilidad social, situación que suele generar un estado de agresión proactiva, característica que se enmarca en el comportamiento antisocial que viene precedido por una alteración en la amígdala y el hipotálamo, generando, de esta manera, una reducción en la actividad reguladora frontal que conlleva a que estos sujetos no presenten un adecuado procesamiento de la información y que su toma de decisiones esté sujeta a los estímulos amenazantes.

Por otro lado, Rudebeck, Bannerman y Rushworth (2008) manifiestan que un daño en la corteza frontal ventromedial (VMFC) va a generar cambios a nivel emocional, así como en el comportamiento social; daño que se encuentra relacionado con la violencia e inadaptación en diversidad de contextos. Los autores argumentan que los sujetos con este tipo de daño no procesan de manera asertiva los estímulos que están en su ambiente, asociando una posible disfunción en la corteza orbitofrontal, la cual también se encuentra relacionada con la agresión y la emoción, sin embargo, los autores manifiestan la necesidad de tomar estos datos con precaución, ya que no hay un papel claro de la corteza orbitofrontal en el procesamiento de la información emocional. En un estudio de investigación realizado por Atenea, Mattew, Fulwiler y Gansler (2011) sobre los correlatos neurales de los factores de impulsividad en pacientes psiquiátricos y en voluntarios sanos, encontraron que la materia gris posiblemente está correlacionada con la impulsividad y la falta de planificación, los autores examinaron a 35 pacientes psiquiátricos caracterizados por presentar problemas de autocontrol, sus resultados muestran alteraciones en la corteza prefrontal, la corteza cingulada anterior, los lóbulos temporales y ganglios basales, relacionados con la incapacidad para planificar, toma de decisiones y manifestación de una impulsividad atencional que conlleva a un comportamiento agresivo. Kramer, Kopyciok, Richter y Munte (2009), en su estudio de investigación sobre la actividad cerebral oscilatoria con los mecanismos de control de laboratorio inducido por la agresión reactiva, encontraron un deterioro de las funciones prefrontales en un grupo de 231 sujetos. Los autores manifiestan que los sujetos que presentan cambios en la actividad prefrontal son susceptibles a comportamientos agresivos o violentos, al parecer la toma de decisiones y las funciones ejecutivas se encuentran comprometidas en el momento de planificar, organizar y direccionar un comportamiento dado en determinado contexto. Asimismo, Alcázar, Verdejo y Bouso (2008) muestran en su revisión que las técnicas de neuroimágen han logrado mostrar los sustratos anatómicos subyacentes al comportamiento psicopático, datos que develan diferencias estructurales y funcionales vinculadas al lóbulo frontal y la corteza ventromedial como se ha mencionado anteriormente, las cuales se encuentran relacionadas, para estos autores, con el manejo de la cognición y la emoción del comportamiento violento. De igual manera, los autores expresan que los sujetos violentos, especialmente los psicópatas, presentan un déficit en la integración del mundo emocional con el razonamiento y la conducta, esto lleva a inferir que los sujetos con tendencia a la violencia tienden a sumergirse en una realidad que es diferente a los contextos o ambientes donde se desenvuelven. Los autores expresan que los sujetos con tendencia a comportamientos agresivos suelen presentar una reducción del 11% de la sustancia gris de la corteza prefrontal, argumentan que esta disfunción puede estar relacionada por una deficiencia estructural prefrontal, lo que llevaría a que este tipo de sujetos presenten un pobre condicionamiento al miedo, falta de conciencia y problemas de autocontrol.

Tatjana et al. (2007), en una investigación con 97 personas con diagnóstico de Trastorno de Estrés Postraumático, encontraron que las experiencias traumáticas como la tortura y la guerra llevan a cambios cerebrales funcionales y estructurales que son detectables en la dinámica cortical. Los autores manifiestan que hay un compromiso de la ínsula, implicada en la percepción del dolor, la atención, y emoción; esto lleva a inferir que los sujetos con diagnóstico de Trastorno de Estrés Postraumático no presentan la capacidad o estrategias de afrontamiento necesarias para responder ante diversos estímulos amenazantes, posiblemente sus respuestas ante el ambiente que perciben como aversivo no sea la más asertiva posible, situación que deja entrever la necesidad de un tratamiento que permita mejorar su calidad de vida, con el objetivo de prevenir conductas violentas o que no estén adaptadas en sus contextos inmediatos. A diferencia de otros autores que se han centrado en la amígdala y la corteza prefrontal como procesos claves de disfunción de la conducta violenta, Yang, Raine, Han Chen, Schug, Toga y Narr (2010), en su investigación sobre la reducción del volumen del hipocampo en asesinos con esquizofrenia, encontraron que esta estructura se encuentra comprometida, corroborando de esta manera la hipótesis de Alcázar, Verdejo y Bouso (2008), quienes manifiestan que hay una reducción del 11% de sustancia gris. Asimismo, los investigadores encontraron que la afectación del hipocampo puede conllevar a generar conductas violentas, debido a que hay un mecanismo de inhibición que no procesa la información de manera adecuada, generando de esta manera una disregulación en el control de impulsos, manejo de las emociones y el razonamiento moral. No obstante, a pesar de que estos resultados tienden a tomar una línea diferente de otros autores, estos investigadores no dejan de lado el compromiso de la corteza prefrontal por la reducción de la sustancia gris en esta área, y la relevancia de las disfunciones que las áreas fronto-límbicas tienen para generar conductas agresivas. Alcázar, Verdejo Bouso y Bezos (2010), en una revisión más actualizada sobre neuropsicología de la agresión impulsiva, manifiestan que la alteración estructural y funcional de los circuitos cerebrales implicados en la modulación emocional está asociada con conductas violentas. Según los autores, lo anterior es debido a la hipofunción del córtex prefrontal y a la hiperactividad de estructuras subcorticales como el sistema límbico. Los investigadores plantean que los sujetos con tendencia a comportamiento hostil o agresivo presentan dificultades de tipo cognitivo (mencionadas anteriormente), a diferencia de otros autores que le dan relevancia al córtex orbitofrontal, ya que este se encuentra relacionado con la impulsividad, la emoción y la adaptación al contexto. En esa misma línea, los autores dan importancia al córtex prefrontal izquierdo por su posible relación con el comportamiento violento, anudado esto a una posible hipótesis de las neuronas espejo que, según los autores, se encuentran relacionadas con el lóbulo de la ínsula, corroborando de esta manera los resultados de la investigación de Tatjana (2007) sobre la alexitimia postraumática, disfunciones que van a generar en los sujetos deficiencias en el aprendizaje, la memoria, atención y amígdala, estructuras

disfuncionales que caracterizan a un sujeto violento y que se encuentra relacionado con la falta de inhibición que el córtex orbitofrontal tiene sobre la amígdala. Alcázar, Verdejo Bouso y Bezos (2010) manifiestan también una disminución de la actividad de la serotonina, la cual puede estar relacionada con comportamientos de agresión impulsiva. Para Bonilla y Fernández Guinea (2006) los bajos niveles de serotonina se encuentran asociados a problemas del control de impulsos y conductas agresivas, asimismo los autores expresan que la disfunción en el sistema de la noradrenalina va a causar una predisposición para conductas antisociales, ya que el sistema de la serotonina y noradrenalina generan estados sinápticos hacia la amígdala, el hipocampo, hipotálamo, septum estriado y áreas de la neocorteza, estructuras descritas anteriormente por su compromiso en estados violentos de la conducta. Bonilla y Fernández Guinea (2006) manifiestan que los sujetos con tendencias a conducta antisocial presentarán alteraciones neuropsicológicas para planear, organizar, dirigir y controlar aspectos de su vida cotidiana, es decir, las funciones ejecutivas en estos sujetos se encuentran alteradas por el compromiso prevalente de la corteza prefrontal y estructuras límbicas, ambas relacionadas con la planificación, motivación y emoción. Para Rodríguez Biezma y Fernández Guinea (2006), en su revisión sobre disfunción neuropsicológica en maltratadores, encontraron que este tipo de accionar violento se encuentra relacionado con las investigaciones de otros autores. La disminución del sistema serotoninergico se encuentra asociada al desarrollo de conductas violentas. Asimismo, los investigadores, apoyados en estudios de neuroimágen como el SPECT, PET y MRI, demuestran que sujetos agresores presentan actividades bajas en la corteza orbitofrontal y frontomedial; de igual manera, la reducción de la materia gris en áreas frontales se hace evidente para una predisposición a la violencia. Por lo tanto, los sujetos con esta predisposición van a tener dificultades en el control de impulsos o en la expresión de sus emociones, inadecuada planificación de su entorno e incorrecta toma de decisiones. Para Bresan et al. (2009), en su investigación sobre un grupo de personas diagnosticadas con Trastorno de Estrés Postraumático en contextos de violencia urbana, encontraron que estos sujetos se encuentran afectados en aspectos neuropsicológicos en memoria y atención, sus estudios de neuroimágen develan los posibles mecanismos que subyacen a la fisiopatología del estrés postraumático, especialmente cuando se está inmerso en un contexto de violencia, los autores manifiestan un fracaso en la actividad reguladora de la corteza prefrontal, amígdala e hipocampo que llevan a inferir que sucesos violentos desestabilizan el estilo de vida de las personas a nivel familiar, social y por supuesto cerebral.

Miczek y Fish (2005), en su trabajo de investigación sobre dopamina, glutamato y agresión, encontraron que la alteración del sistema dopaminérgico conlleva a que los sujetos presenten un estado de exagerada defensa como reacción a un estímulo que clasifiquen como aversivo; posiblemente debido a que, según los autores, las proyecciones ascendentes dopaminergicas del área tegmental ventral, especialmente el cuerpo estriado ventral, junto con el núcleo accumbens y la corteza prefrontal, son factores clave para el inicio de comportamientos agresivos. Igualmente, y a diferencia de otras investigaciones, Miczek and Fish (2005) manifiestan la importancia del neurotransmisor glutamato relacionado con comportamientos violentos, los autores expresan que una posible disregulación en el glutamato puede generar un estado o síndrome de descontrol que conlleva a generar la excitabilidad de los sistemas neurales, responsables de las conductas agresivas. Volavka (2002) revela que las lesiones y disfunciones que ocurren en el lóbulo frontal y temporal suelen generar un comportamiento agresivo, datos que son soportados por estudios de neuroimágen como la resonancia magnética y PET. Los resultados señalan que la presencia de alteraciones en la estructura y función de la corteza prefrontal, afectación de la amígdala, el tálamo y el hipotálamo, se correlacionan con una conducta que se encuentra fuera del contexto de la “normalidad”. Asimismo, estos autores manifiestan la importancia de la aplicabilidad de baterías neuropsicológicas y neurológicas, las cuales han mostrado que sujetos con tendencia violenta suelen presentar puntuaciones bajas en inteligencia e inteligencia verbal, no obstante, es necesario que estos hallazgos se sigan replicando con el propósito de objetivar el perfil neuropsicológico de un sujeto con características violentas. Son muchas las observaciones y apreciaciones que se han hecho sobre el comportamiento violento, no obstante, no se debe pasar por alto el contexto escolar, que a pesar de su acepción de educabilidad, enseñanza y moralidad, no está exento del fenómeno de la violencia. Para Miller y Kraus (2008), la violencia en la escuela no solamente debe interpretarse a la relación insana docente-estudiante, es necesario observar los detalles que están afectando la libre educabilidad como la agresión entre grupo de pares, el uso de armas, maltrato verbal y psicológico, variables que han mostrado gran interés en el momento de investigar el fenómeno de la violencia en la escuela, debido a que el desenlace o continuidad de esta tiende a generar secuelas a nivel cerebral que, para French (2005), se van a ver reflejadas en alteraciones a nivel de la disregulación de los neurotransmisores, afectando de esta manera estructuras nerviosas como el hipocampo, disfunción que conlleva a que los sujetos no puedan regular las respuestas ante diversidad de estímulos amenazantes, debido a que los sujetos que se encuentran implícitos en el contexto escolar se encuentran en etapa plena de desarrollo, y al parecer son más vulnerables a generar respuestas condicionadas por el miedo. En estudios de regulación de afecto, French (2005) manifiesta que los sujetos que han sido maltratados presentan incapacidad para reconocer los estados emocionales, propios y de los demás. Alteraciones que sugieren que el hipocampo se ha visto comprometido por el trastorno de 28

estrés postraumático que presentan algunos de los sujetos, afectando de manera notable su memoria autobiográfica y una incapacidad para regular los diferentes estados afectivos, asimismo, estos sujetos presentan déficits cognitivos en habilidades de lenguaje receptivo/expresivo, problemas de aprendizaje, memoria y déficit en las funciones ejecutivas. Lo anterior lleva a plantear estrategias de neurorehabilitación funcional que permita a las víctimas y victimarios mejorar su calidad de vida, con el objetivo de que tengan las estrategias suficientes para responder ante la diversidad de estímulos aversivos. Propuesta de Intervención Integral A lo largo de este artículo hemos tratado de mostrar de manera detallada y descriptiva lo que ocurre en el cerebro de una persona que bien ha sido víctima de la violencia o es protagonista agresor de la misma. No obstante, la mayor parte de la literatura apenas comienza a dilucidar este tema sobre las alteraciones o disfunciones cerebrales que deja el flagelo de la conducta agresiva, sin embargo, es necesario que las futuras líneas de investigación no solamente se centren en identificar aquellas áreas vulnerables a este fenómeno. Es vital que los proyectos de investigación estén encaminados a generar planes de tratamiento que permitan mejorar la calidad de vida de estas personas; para ello, como profesionales de la Educación y la Psicología, vemos la importancia de implementar estrategias pedagógicas y de intervención que logren redundar en la estabilidad psíquica, física, emocional y social de cada uno de estos sujetos. Con base a lo anteriormente descrito se proponen los siguientes aspectos a tener en cuenta en los procesos de intervención integral, con el fin de minimizar los daños generados a nivel familiar, social e individual: 1. Proceso de educabilidad–enseñabilidad desde la familia: La familia como ente regulador

primario de la conducta humana debe comenzar a apersonarse de los procesos o patrones de crianza de cada uno sus miembros. Este paso va a generar, en lo posible, un estado de sinergia que va a permitir conocer al otro en un plano sano de convivencia, esperando que lo recibido en su nicho familiar se proyecte en los contextos inmediatos de escuela, trabajo y grupo de pares. 2. La escuela como ente de formación de convivencia sana y saludable: La escuela es sin duda alguna el ente que refuerza la educación que se da en casa, por ello es necesario que los directivos, personal administrativo, docentes, estudiantes y familia comiencen a liderar espacios saludables de convivencia, esto va a generar estados de excitabilidad emocional que va a llevar a cada uno de los integrantes a mejorar su estado de convivencia con los otros. De igual forma, no se puede dejar de lado la figura del Psicólogo, que debe estar en capacidad óptima para resolver los conflictos que por momentos amenacen la convivencia de cada una de las partes involucradas en este proceso.

3. Centros de salud y asistencia social: Estos centros deben estar en capacidad de fomentar un dialogo receptivo entre las partes que se encuentren involucradas en el conflicto, de hecho, el manejo adecuado de la palabra va a llevar a que cada una de las personas genere un estado de catarsis emocional que, por ende, conllevará a la activación de su corteza prefrontal y de esta manera tomar adecuadas decisiones que comprometan el mejoramiento de la calidad de vida. 4. Grupos resilientes y/o apoyo: Para aquellas personas que han sido víctimas de la violencia se debe realizar un proceso psicoterapéutico en grupo que incluya los grupos resilientes, con el objetivo de que estas personas puedan observar a aquellas que han pasado por una situación más o menos similar, pero que presentan estrategias de afrontamiento asertivas que les han permitido mejorar su calidad de vida. 5. El neuropsicólogo como figura de neurorehabilitación funcional: Las entidades públicas y privadas deben comenzar a ver al neuropsicólogo como un especialista que está en capacidad de generar planes de tratamiento de tipo integral, este profesional está en capacidad de adelantarse para reparar los daños que puede ocasionar un suceso violento, el trastorno de estrés postraumático y variables que desmejoran el modus vivendi de los sujetos inmersos en contextos de violencia. 6. Los pasos anteriores van a generar un proceso de acondicionamiento social a la vida cotidiana, con el objetivo de que todo conflicto presente pueda ser resuelto por la vía de la convivencia, y para aquellos que ya han vivido el daño, el proceso de intervención busca que se adapten nuevamente a su contexto. A lo largo de este artículo se ha detallado cómo se encuentra el cerebro de cada uno de estos sujetos, y cómo estas disfunciones conllevan a generar alteraciones neuropsicológicas que ni los mismos sujetos se han dado cuenta, hasta que han sido diagnosticados por un especialista, en este caso el neuropsicólogo. Para mayor retroalimentación objetiva, en la Figura 1 se presentan cada uno de los pasos anteriormente mencionados.

Figura 1.Propuesta de tratamiento integral para la violencia Conclusiones La violencia es un fenómeno que no solamente deja secuelas físicas y psicológicas. Detrás de ese enmarañamiento grotesco y pusilánime del hombre por hacerse fuerte ante los más vulnerables, prevalece un número de alteraciones cerebrales que repercuten en el desmejoramiento de la calidad de vida de las personas que la padecen, incluso de quienes la ejercen. Los sujetos que han sido víctimas de actos bélicos, trastorno de estrés postraumático, maltrato, violencia intrafamiliar y otras variables que desmejoran su estado de salud mental, van a presentar alteraciones neuroanatómicas (ver Figura 2) a nivel de la corteza prefrontal, sustancia gris, corteza orbitofrontal, sistema límbico, hipocampo, amígdala, disfunciones en la serotonina, dopamina, glutamato y tálamo.

Figura 2. Alteraciones Neuroanatómicas que genera la violencia Lo anterior lleva a que estas personas presenten alteraciones neuropsicológicas (ver Figura 3) para planificar, dirigir, organizar y controlar su conducta inmediata, relacionado con la disfunción que presenta en el córtex orbitofrontal, alteración que no le permiten a los sujetos adaptarse en el contexto en que se encuentren, ya que el córtex está relacionado con la conducta y los lineamientos sociales establecidos. Se puede inferir que los sujetos con comportamientos violentos no están en capacidad de asimilar la norma o reglas que les impone la sociedad. Asimismo, las personas que han sido víctimas de estos sucesos no van a presentar flexibilidad ante estos lineamientos, al parecer todo esto, como lo han manifestado los autores anteriormente mencionados, puede ser producto de la disfunción que sufre el lóbulo de la ínsula, incapacidad que lleva a los sujetos a un estado de alexitimia postraumática que no les permite responder

adecuadamente a los estímulos amenazantes.

Figura 3. Alteraciones neuropsicológicas que genera la violencia Se encontró que la disminución de serotonina y dopamina está relacionada con el comportamiento violento; al igual que el glutamato que, a pesar de que las investigaciones aún no son muy consistentes, muestran que la alteración de este neurotransmisor genera un síndrome de descontrol en los sujetos, ya que no están en capacidad de recepcionar las aferencias y eferencias que van hasta la corteza cerebral, es decir, los sujetos con estas tendencias no toman correctamente sus decisiones, sus funciones ejecutivas se encuentran totalmente desestructuradas. En esa misma línea, estos sujetos presentan déficits en el manejo de las emociones. Al parecer, las disfunciones que presenta el sistema límbico conllevan a que no procesen adecuadamente la información que viene del exterior, afectando de manera notable la capacidad de aprendizaje, deteriorando de esta manera su memoria autobiográfica, alteraciones que en lo posible los han llevado a que no manejen de manera eficaz sus emociones y, así, pueda aflorarse los instintos más primitivos que albergan en la “perversidad” de su amígdala. Finalmente, es necesario que las investigaciones no solamente se centren en detallar y especificar cuáles estructuras corticales y subcorticales se encuentran afectadas. Es de vital importancia que las líneas futuras de investigación también se centren en fomentar o crear planes de neurorehabilitación funcional que mejoren la calidad de vida de estas personas y de la sociedad. Lo anterior no puede ser visto como una utopía, la violencia es una enfermedad que no diferencia estratos sociales, se infiltra en las esferas más altas y bajas de lo que llamamos “sociedad”.