EL CAMPO DE LA FONIATRÍA: EL ANÁLISIS DE LA VOZ
Cuando se trata de hacer un estudio exhaustivo de la voz entramos en el campo de la Foniatría. Antes de adentrarnos en este amplio y complejo mundo y, para poder llegar a comprender como se realiza el diagnóstico y posterior tratamiento de las diferentes patologías de voz, es preciso aclarar una serie de conceptos, como son: FONIATRÍA Definición: Subespecialidad de la medicina que trata los trastornos de la voz, del habla, del lenguaje y de la función auditiva. El estudio lo realiza el Médico Foniatra y, consistirá en evaluar minuciosamente cada uno de los sistemas que participan en el acto fonatorio.. MÉDICO FONÍATRA Definición: Médico especialista en la patología de la voz, cuyas funciones son:
Realizar el diagnóstico del trastorno vocal. Estudiar la posible causa de dicho trastorno vocal. Indicar el tratamiento farmacológico a seguir. Estudiar la posibilidad de un tratamiento multidisciplinar junto con el fono-cirujano, el logopeda, el profesor de canto, etc., dependiendo del tipo de patología de que se trate. Supervisar y comentar la evolución del paciente con el logopeda. Realizar evaluaciones periódicas del paciente, estando siempre en contacto con el logopeda y/o el fonocirujano.
Actualmente este término se suele utilizar en sentido restrictivo, pero no se debe olvidar que el Foníatra no solo se ocupa de las alteraciones vocales, sino que también le preocupan los trastornos del lenguaje (tartamudez, retrasos en el habla, etc.), las alteraciones relacionadas con la sordera y las afasias (pérdida total del habla). FONOCIRUGÍA Definición: Rama de la Otorrinolaringología, que engloba las técnicas quirúrgicas necesarias para resolver algunas de las patologías de voz. La “microcirugía laríngea” se realiza mediante la técnica de laringoscopia directa, empleando el microscopio. MÉDICO FONOCIRUJANO Definición: Médico especialista en ORL, que realiza el tratamiento quirúrgico de la patología de voz o “microcirugía laríngea”, así como la cirugía oncológica y reconstructiva de laringe y, cuyo objetivo final no es solo eliminar una lesión laríngea sino también lograr restituir o mejorar la voz. Es fundamental que esté en contacto tanto con el Foníatra como con el Logopeda; es decir, deben trabajar en equipo para poder valorar el resultado funcional de la intervención. LOGOPEDA
Definición: Profesional encargado de llevar a cabo la rehabilitación vocal y, cuyas funciones son:
Solicitar información y directrices a seguir, bien del Foníatra o del Otorrinolaringólogo, que le haya confiado el caso. Revisar periódicamente la evolución del paciente, estando siempre en contacto con dichos profesionales.
Inicialmente y ante la aparición de cualquiera de los síntomas propios de las disfonías, es necesario acudir al médico especialista Otorrinolaringólogo, para que a partir de una evaluación inicial determine el estado de la laringe y del sistema auditivo. Una vez que el Otorrinolaringólogo tenga su “diagnóstico clínico” es necesario acudir al Foníatra, que después de realizar un estudio completo de la voz emitirá el correspondiente “diagnóstico funcional” y, con ambos diagnósticos se podrá determinar un plan de trabajo y un pronóstico del mismo. Una vez que el Foníatra ha diagnosticado la lesión, determinará la necesidad de:
Tratamiento farmacológico y posterior seguimiento de su evolución. Remitir el paciente a un Logopeda, para que realice la reeducación vocal (ver abajo) más adecuada para dicha patología. Remitir el paciente a un Fonocirujano, cuando sea imprescindible un tratamiento quirúrgico mediante “microcirugía laríngea”.
Podemos concluir, que para que los resultados sean satisfactorios, se debe establecer un trabajo en equipo entre: LOGOPEDA – FONIATRA – FONOCIRUJANO Además la comunicación entre ellos debe ser estrecha y permanente, de manera que la evaluación y el seguimiento del paciente se haga en “cada momento”. Por ello, nuestro Centro ORL siendo conciente de esta necesidad, ha creado un equipo multidisciplinar, donde el trabajo del Médico Foníatra y del Fonocirujano está totalmente sincronizado, al mismo tiempo que cuenta con la colaboración y apoyo de un nutrido equipo de Logopedas. EL ANÁLISIS DE LA VOZ El estudio de la voz consta de tres apartados que se realizan de manera consecutiva y, como ya hemos mencionado, será el médico Foníatra el encargado, ante una disfonía, de llevar a cabo la exploración de la función vocal, mediante: 1º. VALORACIÓN SUBJETIVA DE LA VOZ La valoración subjetiva de la voz no es una tarea sencilla, debido a la dificultad de definir lo que es una voz normal. Suele ser el propio paciente el que advierte los cambios en la voz y, se lo transmite a su médico, bien porque le preocupa que estos cambios sean debidos a una enfermedad, o porque su voz no le permite cumplir con su vida social o laboral.
Es función del especialista en voz, junto con el propio paciente, valorar si la voz es anormal, el grado de anormalidad, diagnosticar la causa productora de dicha alteración y decidir sobre el tratamiento requerido para llevar la voz de nuevo a la normalidad. Esta valoración incluye el estudio de la historia clínica del paciente o ANAMNESIS, que consiste en un interrogatorio que engloba preguntas sobre el trastorno actual, antecedentes médicos y medicamentos habituales, antecedentes quirúrgicos, entorno socio-laboral y hábitos tóxicos. Las respuestas obtenidas ayudarán al médico Foníatra a documentarse sobre la disfonía o los cambios producidos en la voz. Las preguntas más habituales son: 1.a. Enfermedad actual
Desde cuando tiene problemas con la voz. Para intentar descubrir la posible causa del problema, es importante preguntar si el trastorno estuvo precedido o no por: Episodio infeccioso agudo de vías aéreas superiores. Traumatismo o cirugía cervical o torácica, incluida la intubación. Aumento de esfuerzo vocal. Episodio emocional psíquico. Forma de aparición, duración y factores que agravan o mejoran la enfermedad:Inicio rápido, intermitente o progresivo. Mejora con el descanso vocal. Empeora o mejora a lo largo del día. Síntomas acompañantes: Asociados con la ORL: disfagia, otalgia, parestesias, odinofagia, etc. No asociados con la ORL: principalmente de tipo pulmonar (tos, expectoración, hemoptisis, etc.) y síntomas digestivos relacionados con el reflujo gastroesofágico. Tratamiento que ha seguido para la disfonía: Medicación. Intervención quirúrgica. Estudio foníatrico. Terapia con logopeda. Terapia con psicólogo.
1.b. Antecedentes médicos
Trastornos pulmonares o respiratorios: EPOC, carcinoma de pulmón, etc. Trastornos gastrointestinales. El reflujo gastroesofágico puede ocasionar inflamación crónica de la laringe con disfonía, como primer síntoma.Ver Dieta para reflujo gastroesofágico Trastornos neurológicos. Trastornos autoinmunitarios. Rinitis alérgica y sinusitis crónica. Trastornos endocrinos. Radioterapia de cabeza y cuello. Trastornos psiquiátricos.
1.c. Antecedentes quirúrgicos y/o traumáticos
La intubación endotraqueal, cirugía cervico-torácica, los traumatismos directos laringeos, etc., pueden ocasionar disfonía. 1.d. Medicamentos Diversos fármacos son capaces de ocasionar disfonía:
Antihistamínicos Diuréticos Antidepresivos Antiparkinsonianos Acido acetilsalicílico AINES
1.e. Entorno socio-laboral La profesión del paciente puede ser la principal o única causa de la disfonía, por lo que los antecedentes laborales son de especial interés. El uso excesivo de la voz y trabajar en ambientes ruidosos ocasionan disfonías funcionales y, por otro lado la exposición a ambientes tóxicos puede relacionarse con las laringitis crónicas. 1.f. Hábitos tóxicos
El tabaquismo ocasiona una laringitis crónica con displasia y con posible evolución a carcinoma de laringe. El alcohol ocasiona sequedad de las mucosas, y además actúa cómo cofactor para el desarrollo del cáncer de laringe, potenciando el efecto nocivo del tabaco.
2º. ANÁLISIS OBJETIVO DE LA VOZ. EXAMEN FUNCIONAL Antes de comenzar con la reeducación vocal es imprescindible realizar un examen funcional de la voz del paciente. Con este análisis se intenta observar y estudiar la voz del paciente, como se adapta a las diferentes situaciones vocales, etc. El examen funcional consta de dos partes: 2.a. Análisis de las características acústico-perceptuales de la voz. Se trata de realizar una medición de la función vocal. Para que el acto fonatorio se produzca normalmente, es necesario el trabajo conjunto y sinérgico no sólo del órgano fonador o laringe, sino también de todos los sistemas que intervienen, como son: el respiratorio, el nervioso, el endocrino, el auditivo, el emisor, el resonancial y el muscular. Los tres parámetros acústicos de la voz son:
Altura Tonal o Frecuencia: interviene en el sistema emisor, endocrino y auditivo, de manera que cuando alguno de ellos se modifica, se percibe un tono desplazado hacia el grave o el agudo.
Se expresa en Herzios (Hertz) y, representa el número de ciclos vibratorios (aberturacierre) por segundo. Timbre: interviene en el sistema de resonancia. Sus variaciones determinan un timbre de voz característico: ronco, apagado o afónico. Intensidad: interviene en el sistema respiratorio y en el auditivo y, se mide en Decibelios (Db). La alteración en alguno de estos sistemas determina un aumento o disminución de la intensidad.
El análisis acústico- perceptivo es una evaluación subjetiva, que requiere experiencia por parte del examinador. Normalmente la voz se escucha conversando o leyendo un texto, e incluso la grabación puede ser de gran utilidad para afinar la percepción de las características de la voz. 2.b. Análisis del comportamiento vocal y medidas aero-dinámicas.
Examen de la postura del paciente en general: verticalidad, apoyo corporal, nuca, cuello, etc. Tono muscular perilaríngeo. Morfología y función de los órganos de resonancia: maxilar, lengua, labios, velo del paladar, faringe, cavidad bucal, etc. Se realiza un estudio de la actitud vocal general. Se analizan las características fonoarticulatorias de la voz, la melodía, la entonación y, el ritmo de la voz hablada y cantada. Examen de la respiración y, se realizan medidas aero-dinámica, como son: espirometría, tiempo de espiración, tiempo de fonación, coordinación fono- respiratoria, etc.
3º. EXAMEN FÍSICO E INSTRUMENTAL La información obtenida, junto con la exploración física mediante endoscopia de las estructuras del sistema fonatorio y, especialmente de las cuerdas vocales, nos orientará hacia el mejor diagnóstico posible. El médico Otorrinolaringólogo junto con el médico Foníatra, llevarán a cabo:
Examen físico a nivel ORL, especialmente a nivel de faringe y una palpación del cuello. Normalmente se busca la presencia de adenopatías, tumores cervicales y patología tiroidea. Diferentes tipos de pruebas de diagnóstico, como son: - Otoscopia. Prueba durante la cual y mediante un otoscopio se observa elConducto auditivo externo y la membrana timpánica. - Audiometría. - Rinoscopia anterior. - Rinoscopia posterior. - Rinofibrolaringoscopia. - Laringoscopia directa. - Laringoscopia indirecta. - Videolaringoestroboscopia. Se utilizan diferentes instrumentos como el hipofaringoscopio, nasofibroscopio, etc. Nos aporta información sobre la morfología, textura y posibles lesiones orgánicas que puedan aparecer en las cuerdas vocales y, también de su dinámica fonatoria, ya que muestra la imagen como si se moviera “a cámara lenta”.
TRATAMIENTO Los desórdenes de las cuerdas vocales producidos por el abuso o mal uso de la voz pueden prevenirse fácilmente y, además la mayoría de los trastornos pueden revertirse. El tratamiento específico será determinado por su médico Foníatra, basándose entre otras cosas, en la extensión y en el tipo de desorden que sufren las cuerdas vocales. El tratamiento puede incluir cualquiera de las siguientes actuaciones:
Eliminación de la conducta responsable de la alteración que se ha producido en las cuerdas vocales. Remisión a un patólogo del habla-lenguaje (Logopeda), especializado en tratar los desórdenes de la voz, del habla, del lenguaje y/o de la deglución, que afectan a la comunicación. Prescripción de medicamentos. Remisión a un Fonocirujano, para que realice la microcirugía laríngea específica para cada patología concreta.
REEDUCACIÓN VOCAL O REHABILITACIÓN VOCAL La llevará a cabo el Logopeda, para lo cual existen protocolos preestablecidos que serán diferentes en función del tipo de disfonía que presente el paciente. Normalmente la secuencia de rehabilitación que se sigue es:
Información al paciente. La finalidad es tranquilizar al paciente y, para ello es fundamental que conozca todos los aspectos sobre su lesión y sobre la terapia de rehabilitación que se va a seguir. Corrección postural. La mayoría de las disfonías por disfunción vocal están ligadas a una postura inadecuada y, debido a que el cuerpo forma parte de la “caja de resonancia”, es necesario corregir inicialmente su postura para poder trabajar después sobre los diferentes parámetros de la voz. Técnicas de Relajación. Es muy importante la implicación que tiene la tensión muscular de diferentes estructuras, como: cuello, trapecio, maxilar, lengua, faringe, laringe, abdominales, etc., a la hora de agravar los síntomas de algunas disfonías. Técnicas de Respiración. Se trabaja para instaurar la respiración costo-diafragmática abdominal. Período preparatorio de voz. Trabajar para que el paciente tome conciencia de la adecuada utilización de las cavidades de resonancia: lengua, mandíbula, laringe, faringe, etc. Enseñar al paciente a realizar una correcta coordinación fono-respiratoria. Trabajo vocal propiamente dicho. Trabajar los diferentes parámetros acústicos de la voz: intensidad, tono, timbre, melodía y entonación.
Durante el tiempo que dure la reeducación de la voz, se debe mantener un contacto periódico con el médico Otorrinolaringólogo, ya que junto con los informes del Foníatra y la observación directa que él haga sobre la zona afectada, se podrá lograr el alta definitiva del paciente. ¿CUÁNDO Y POR QUÉ SE DEBE ACUDIR A UN MÉDICO FONÍATRA? Por causa patológica
Cuando nos duele la garganta.
Cuando padecemos ronquera durante aproximadamente 6 u 8 días. Cuando después de un catarro no recuperamos la voz que teníamos. Cuando nos cansamos demasiado al hablar.
Por motivo estético
Cuando Cuando Cuando Cuando Cuando
no estamos contentos con la calidad de nuestra voz. nuestra voz tiene un sonido nasal. queremos moderar la intensidad de nuestra voz. el tono de nuestra voz no se corresponde con nuestra personalidad. tenemos una voz demasiado monótona y aburrida.
Por necesidades de comunicación
Porque somos profesionales específicos de la voz y vivimos de ella: radio, televisión, teatro, cantante profesional, etc. Porque pertenecemos al campo de la docencia, de la abogacía, conferenciante, político, etc. Porque somos opositores y tenemos cierta dificultad para hablar en público.
Por prevención
Porque debemos realizar de manera sistemática un estudio de nuestra voz, consiguiendo así una prevención ante posibles futuras patologías.