Efeitos colaterais de contraceptivos em mulheres jovens

Efeitos colaterais de contraceptivos em mulheres jovens: um desafio para a autonomia corporal Lesley Hoggarta, Victoria Louise Newtonb a

Docente de Políticas Sociais, Faculdade de Saúde e Serviço Social, Universidade de Greenwich, Eltham, Reino Unido.

Contato: l.hoggar@gre.ac.uk b Pesquisador Associado, Faculdade de Saúde e Serviço Social, Universidade de Greenwich, Eltham, Reino Unido

Resumo: No Reino Unido, contraceptivos reversíveis de longo prazo tem boa aceitação entre gestores e profissionais da área de saúde sexual como um meio especialmente eficaz de prevenir a gravidez indesejada, principalmente entre adolescentes. No entanto, pouco se sabe sobre as experiências das mulheres com esse tipo de contracepção e são limitados os dados sobre as taxas de adesão e os motivos de descontinuidade de uso. Os principais objetivos dessa pesquisa foram: obter um entendimento mais completo das razões pelas quais algumas jovens mulheres removem os seus implantes e sobre o que pode ajudá-las a continuar utilizando esse método se assim o desejarem. Foram analisadas as decisões contraceptivas de 20 jovens mulheres (entre 16 e 22 anos de idade) que optaram pelo implante e que o retiraram depois de algum tempo. Elas sofreram fortes efeitos colaterais atribuídos ao implante e interpretados como uma ameaça ao seu controle sobre seu próprio corpo, para o qual não estavam preparadas. Os efeitos pioraram quando enfrentaram atrasos ao solicitar a remoção. Em geral, após a remoção do implante, embora continuassem querendo evitar a gravidez indesejada, elas passaram a usar contraceptivos menos eficazes e se sentiram desestimuladas a procurar outra forma de contracepção de longo prazo. Sugerimos, assim, a escolha do contraceptivo seja guiada pelos seguintes princípios: interrupção de métodos insatisfatórios facilitada; acesso fácil à remoção do implante quando solicitada, independentemente do tempo de uso do mesmo. Contraceptivos de longo prazo não se adequam a todas as mulheres e não excluem a necessidade de outras formas de controle reprodutivo, incluindo o aborto legal.

Palavras-chave: contraceptivos, gravidez indesejada, contraceptivos reversíveis de longo prazo, implantes, reprodução, autonomia corporal, Reino Unido.

A oferta de contraceptivos eficazes e confiáveis é indispensável para garantir que as mulheres tenham autonomia sobre suas vidas reprodutivas e, já há algum tempo, o controle reprodutivo é entendido como uma peça-chave para a autonomia corporal das mulheres demandada pelo feminismo1.

Contraceptivos reversíveis de longo prazo (DIU, SIU, implantes e injetáveis hormonais) são métodos altamente eficazes de contracepção que tem o potencial de contribuir substancialmente para o controle reprodutivo das mulheres. O implante é uma das formas mais confiáveis de contracepção disponível e - junto com a característica de “colocar e não precisar mais cuidar” – esse é o seu principal atrativo. Algumas mulheres, no entanto, sentiram efeitos colaterais difíceis de tolerar, que ** I ** Incluem os implantes e injetáveis hormonais e os dispositivos e sistemas intrauterinos (DIU e SIU).

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http://www.grupocurumim.org.br/site/revista/qsr7.pdf

levaram à interrupção do método. A pesquisa aqui relatada foi conduzida em Londres, Reino Unido, mas seus resultados trazem implicações para a oferta de contraceptivos em geral e não só para esse país.

Antecedentes Nos últimos anos, observou-se no Reino Unido a implementação de um conjunto articulado de políticas para reduzir a gravidez adolescente2 e a gravidez indesejada, por meio da ampliação do acesso das mulheres a uma maior variedade de métodos contraceptivos3. O implante contraceptivo tornou-se uma peça central da estratégia de redução da gravidez indesejada, especialmente entre a população adolescente. Em outubro de 2005, o Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica do Reino Unido (NICE) publicou diretrizes para “a utilização eficaz e adequada da contracepção reversível de longo prazo”, popularmente Doi (artigo original): 10.1016/S0968-8080(13)41688-9

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conhecida como LARCs . Nessas diretrizes, os LARCs foram apresentados como uma forma de contracepção rentável e de alta confiabilidade que deveria ser mais acessível para todas as mulheres. A análise de custo-benefício é parte das tarefas do NICE e foi realizada a partir das diretrizes para os LARCs, demonstrando que o seu custo-benefício depende do período de tempo em que são mantidos no corpo. Depois de dois anos, todos os tipos de LARCs apresentam um custo-benefício maior do que a pílula anticoncepcional e do que o preservativo masculino, com o implante (uma forma cara de contracepção que só há três anos foi licenciada para uso in situ no Reino Unido) sendo um dos métodos mais eficazes, quando não é retirado prematuramente6. Há, assim, entre os gestores de serviços de planejamento reprodutivo uma tensão entre considerações econômicas a respeito dos custos e a oferta de um contraceptivo eficaz, com efeitos colaterais imprevisíveis, que poderá ou não ser aceito pelas mulheres. Para a mulher, há a tensão entre a confiabilidade e aceitabilidade do método.

Embora todas as formas de contracepção possam ser obtidas a custo zero pelo Serviço Nacional de Saúde no Reino Unido, as despesas com o implante e sua relação custo-benefício são importantes para os responsáveis pelo orçamento do setor saúde7.

Mas, em outros lugares do mundo, esses custos também são levados em conta pelas mulheres.

Há um número relativamente pequeno de estudos que examinam as taxas de continuidade do implante contraceptivo. Em estudos de pequena escala no Reino Unido, Smith e Reuter8 registraram taxas de continuidade (em um período de um ano) de 67% e 78%, enquanto Lakha e Glasie9, encontraram 75%. Blumenthal10 registrou uma taxa geral de interrupção de 32.7% (em um período de cinco anos) baseando-se em uma análise de 11 ensaios clínicos internacionais. Calculou-se ainda que entre 60% e 64% das remoções de implantes ocorrem por sangramentos irregulares9,11,12. Mas o sangramento irregular não é o único motivo para a remoção. Outros motivos incluem ganho de peso e dores de cabeça(11). Estudos também demonstraram que as mulheres toleram os efeitos colaterais (especialmente o sangramento irregular), por que trazem consigo o controle reprodutivo(13).

Pesquisas qualitativas demonstram que a troca ou interrupção de método é um processo individualizado. Em um estudo sobre o uso inconsistente NT: Sigla em inglês para long acting reversible contraceptives4.

da contracepção hormonal, algumas mulheres consideraram o adiamento da maternidade como o fator mais importante para manter o método a despeito dos efeitos colaterais, enquanto outras decidiram interromper o uso do método justamente por causa dos efeitos colaterais. As mulheres querem controle sobre suas funções corporais, mas o que afirmam “controlar” varia e depende de valores pessoais14. Tanto a escolha quanto a rejeição de métodos contraceptivos podem ser interpretadas como afirmação de controle15. Nas suas escolhas contraceptivas as mulheres combinam considerações relacionadas ao corpo (funcionamento e experiência física) com valores e crenças pessoais.

Um valor pessoal que dificilmente é reconhecido por profissionais de saúde é o receio das mulheres quanto à possibilidade da contracepção hormonal alterar seu corpo “natural”16.

Em um importante texto feminista, Judith Butler17, distingue entre os processos biológicos do corpo e os discursos culturais que moldam a compreensão desses processos. Essa distinção serve de base para esse artigo, assim como a noção de “corpo vazante” de Shildrick18, segundo a qual o ‘vazamento’ (neste caso, o sangramento menstrual) é visto como um símbolo da falta de controle das mulheres sobre funções corporais. Laws argumenta que a relevância social da menstruação é socialmente aprendida e interage com o processo fisiológico para produzir comportamentos influenciados pelas atitudes culturais. As mulheres sentem-se pressionadas a aderir às expectativas sobre como devem se sentir e se comportar durante a menstruação, observando a “etiqueta menstrual” (por exemplo, esconder o sangramento, evitar o sexo)19. Neste artigo, entendemos a autonomia corporal como parte do controle físico e emocional, dando prioridade aos sentimentos das mulheres sobre seus corpos e a suas compreensões a respeito da autonomia corporal. Levamos em consideração, ainda, o modo como a percepção de mulheres jovens sobre os efeitos colaterais que atribuem ao implante revelam tensões entre as noções de controle reprodutivo e de autonomia corporal.

Metodologia A trajetória contraceptiva de 20 mulheres de entre 16 a 22 anos de idade foi examinado por meio de entrevistas semi-estruturadas. As mulheres foram recrutadas em quatro unidades de saúde de Londres, identificadas com a ajuda de médicos quer atuavam na área de saúde sexual. Os critérios de seleção foram a idade e ter removido o implante 121

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precocemente. Além disso, as mulheres podiam se candidatar voluntariamente caso se interessassem pela pesquisa, sendo entrevistadas duas ou três semanas após a remoção do implante. Tentamos garantir uma amostra diversificada, dentro dos parâmetros da pesquisa, identificando também as principais preocupações dessa população. Para isso, o recrutamento foi feito até se atingir um nível de saturação compatível com os nossos dados, ou seja, até que as questões, temas e sentenças começaram a se tornar repetitivas. Mas como a amostra não é representativa, generalizações devem ser evitadas. Em alguns trechos da análise é indicado o número de respostas das participantes, mas isso indica apenas a força relativa de um determinado tema e não deve ser considerado como uma indicação de prevalência.

As participantes pertenciam a diferentes etnias e estratos sociais: 14 haviam concluído o ensino médio, ensino técnico ou superior, quatro trabalhavam, uma estava desempregada e outra não informou sobre o seu histórico de trabalho. A maior parte havia removido o implante durante o primeiro ano após a inserção e o maior tempo de uso foi de dois anos e meio. O estudo também pretendeu compreender outros aspectos da vida das mulheres, como a vida sexual, o histórico de uso de contraceptivos, os motivos para a remoção do implante e o uso de contraceptivos (ou a intenção de uso) após a remoção. As entrevistas foram gravadas e transcritas.

Também foram entrevistados nove responsáveis pela colocação e remoção dos implantes, para apresentar a perspectiva dos profissionais sobre os efeitos colaterais e a interrupção do uso. É importante salientar, porém, que os profissionais não foram associados às entrevistadas, por que, em geral, implantes e remoções são realizados em diferentes locais.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Norte de Londres (REC1). A análise foi realizada de modo independente por cada integrante da equipe, com o programa NVivo, sob a forma de análise temática20. As transcrições foram lidas e codificadas e, a seguir, os códigos foram avaliados e re-codificados de forma mais refinada.

A validade dos achados foi conferida por meio da comparação dos resultados que emergiam da análise temática. As citações apresentadas indicam opiniões mais abrangentes e padrões de comportamento do grupo como um todo e não representam a posição individual das entrevistadas, aqui referidas por meio de pseudônimos. O 122

relatório completo da pesquisa já foi publicado21, esse artigo concentra apenas as narrativas das mulheres jovens.

Escolha do implante: a prioridade é o controle reprodutivo De maneira geral, as participantes deste estudo tomaram uma decisão informada no que diz respeito ao implante. Elas procuravam um método confiável e conveniente de contracepção que lhes permitiria ter maior autonomia sobre suas vidas reprodutivas. A maioria se encontrava em relacionamentos estáveis e, aparentemente, a proteção contra DSTs não era uma preocupação significativa naquele momento. Ao optar pelo implante como método contraceptivo, as participantes levaram em consideração as vantagens e desvantagens dos diversos métodos disponíveis.

Muitas já tinham passado por experiências negativas com outras formas de contracepção, o que as levou ao implante. Um quarto das participantes optou pelo implante após experimentar dificuldades com a utilização da pílula, particularmente com relação ao esquecimento do uso diário. Outras tiveram problemas com o uso do preservativo masculino.

“Eu fiz o implante por que eu estava meio que com medo de ficar grávida… toda vez que a gente usava a camisinha, meu marido me pedia para tirá-la.”

(Shani, 19) Havia a compreensão de que nenhum método era perfeito, seja por causa de efeitos colaterais indesejáveis ou pelas altas taxas de falha, e essas preocupações também foram levadas em conta na decisão. A maior parte das mulheres via o implante como uma forma de contracepção eficaz e de fácil utilização e, por isso, seria uma opção contraceptiva responsável.

Experiências de uso do implante As participantes atribuíram ao implante vários efeitos colaterais. Como mencionado, o sangramento foi o efeito colateral mais comum (10 casos). Outros sintomas foram: alterações e mudanças de humor (incluindo depressão, choro, sensibilidade) (9), ganho de peso (9), acne (5), anemia (3), dores de cabeça (3), dores de estômago (2), desconforto na área de inserção (2), enfraquecimento dos cabelos (1), amenorréia (1) e sede intensa (1). A maior parte das mulheres sentiu mais de um efeito. Por exemplo, Aysa teve sangramento, ganhou peso e acne; Stacey teve sangramento,

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anemia e ganhou peso e Tasmin teve alterações de humor, ganhou peso, os cabelos enfraqueceram e ela teve amenorréia. Uma mulher atribuiu ao seu estado emocional pós-implante as lesões que se autoinfligiu.

Algumas mulheres interpretaram o sangramento irregular com base nos seus ciclos menstruais anteriores. Uma das principais inquietações foi, como demonstrado a seguir, o efeito do sangramento em sua rotina, incluindo os relacionamentos amorosos. Mas também mencionaram um certo constrangimento pela incapacidade de prever os padrões da menstruação.

“Muito dinheiro gasto em absorvente. Eu não gosto de menstruar, é um sentimento horrível, você fica mal-humorada e as pessoas não gostam de estar em sua companhia justamente por estar ranzinza e por isso fica mais mal-humorada. Ainda por cima tinha que comprar todos esses absorventes, não transava normalmente por causa da menstruação e eu não acho que é legal transar com alguém quando se está menstruada, não é legal. Então eram só problemas, todos os dias.” (Janey, 18) “... minha menstruação parou por causa do implante, mas aí quando voltou, não parou de descer sangue por três meses, então pra mim piorou.

Minha menstruação já era irregular, depois do implante ficou mais irregular ainda… e isso me dá vergonha porque eu sempre tenho que escolher a dedo as roupas que posso usar e também tenho que tomar sempre muito cuidado, pra não sair no ônibus com uma mancha na calça, seria constrangedor.” (Grace, 19) Outras participantes mencionaram constrangimentos pelo odor da menstruação. O corpo menstruado da mulher é alvo de pressões culturais e comportamentais e a menstruação é sentida como um estigma22, que envolve um processo de controle e administração de um “corpo vazante”.

O sangramento durante a utilização do implante também está sujeito a essas mesmas pressões. No entanto, a natureza irregular dos sangramentos torna o controle sobre o corpo mais difícil, por não poder ser previsto do mesmo modo que a menstruação mensal.

Essa sensação de perda da autonomia corporal também foi identificada nas descrições das mulheres a respeito dos outros efeitos colaterais.

Várias relataram ter passado por alterações de humor, o que representou uma perda angustiante do controle emocional.

“Eu estava em um relacionamento de merda também, o que não melhorou em nada a situação, mas eu chorava por qualquer coisa… até quando o dia tava bom e tudo estava ótimo e nada me chateava, eu me sentava e começava a chorar. E eu pensava comigo mesma: por que em tô chorando?”

(Daniella 19).

Como ilustrado no relato de Daniella, as mulheres frequentemente se sentiam confusas ou inseguras a respeito do grau em que o implante – ou, na verdade, se o próprio implante - influenciava o seu estado emocional. Mas, muitas relataram outros acontecimentos em suas vidas que também poderiam ter contribuído para os sentimentos de tristeza e depressão.

Reta colocou o implante em uma clínica de aborto logo após interromper uma gravidez. Não ficou claro se ela realmente queria ter continuado a gravidez, mas o seu namorado lhe pediu para abortar e ela concordou. Para ela foi difícil compreender o que estava acontecendo com o seu estado emocional: os efeitos colaterais que sofreu (aumento de peso, dores de cabeça e problemas emocionais) poderiam ter sido causados pelos hormônios do implante, mas ela também reconhecia que sua insegurança poderia estar relacionada ao seu estado emocional e ao aborto.

“Eu não sei se foi o aborto que me deixou sensível ou se… é difícil de dizer por que eu tinha colocado o implante… eu acho que o implante me deixou um pouco mais… suscetível, eu fiquei com mais hormônios e essas coisas.” (Reta, 19) Muitas participantes relataram que tinha consciência de que o excesso de sensibilidade, independentemente do implante, pode se dever às mudanças produzidas pela adolescência e esse foi um dos motivos pelo qual algumas delas não souberam responder se o implante era a causa deste estado de ânimo. Mas, a maioria acreditava que o implante foi o causador ou o fator que exacerbou essas sensações. Shelley (17), por exemplo, afirmou que o implante lhe deixou depressiva, levando-a a se trancar em seu quarto por vários dias.

Ela insistia em dizer: “Isso nunca tinha acontecido comigo. Eu fiquei bem assustada”. Jata (17) machucou a si própria e atribuiu tal comportamento ao implante. Algumas, como Daniella, chegou à conclusão de que esse não era um método adequado para mulheres mais frágeis emocionalmente: “Eu não recomendaria de jeito nenhum o implante 123

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para a uma pessoa sensível ou depressiva” (Daniella, 19) O aumento de peso foi frequentemente acompanhado por alterações no humor e aqui também as mulheres tiveram dificuldades para compreender essas mudanças corporais. Muitas salientaram que sentiam fome o tempo inteiro depois do implante e algumas associaram o aumento de peso ao sangramento constante, que lhes levava a descontar a frustração em guloseimas: “Quando você tá menstruada, você só quer comer chocolate.” (Stacey, 19) Em geral, as mudanças corporais foram interpretadas como um sinal de que os hormônios estavam afetando negativamente os seus corpos.

Essa percepção implicou em algumas tentativas de combinar a pílula anticoncepcional, que pode ser prescrita de maneira suplementar ao implante, para aliviar os problemas relacionados ao sangramento. Mas, muitas das entrevistadas preocupavam-se em tomar mais hormônios e, com isso, terem mais problemas.

sobre isso achando que são boas porque vão fazer com que as mulheres parem de engravidar, eu acho que isso é pouco realista”. (Distrito 1, entrevista 3) A adaptação das orientações às necessidades individuais da paciente é a abordagem preferida das mulheres. Identificamos aqui resultados já encontrados em outra pesquisa23, que apontou que as dificuldades das mulheres em discutir os possíveis efeitos colaterais que sentiram levaram à perda da confiança no médico que lhes atendia.

Um ponto relevante do estudo foi a identificação do ponto a partir do qual a tolerância dos efeitos colaterais chegou ao seu limite, levando à retirada do implante. Para algumas, o limite estava simplesmente na indisponibilidade para tolerar os efeitos colaterais (muitas vezes múltiplos) e, para outras, isso esteve associado a outras mudanças em suas vidas (sete das participantes só toleraram os efeitos colaterais enquanto mantiveram seus relacionamentos amorosos). Há, assim, um “ponto de virada”21 que, uma vez atingido, leva à decisão de remover o implante.

Visão dos profissionais de saúde sobre os efeitos colaterais

Remoção e recuperação da autonomia corporal

Os médicos entrevistados utilizavam diferentes abordagens na consulta inicial.

As solicitações de remoção foram justificadas por vários motivos, que incluíram mudanças na aparência física (aumento de peso, acne, sangramento, dores no local de inserção), e no estado emocional (alterações de humor, choro constante, lesões autoinfligidas). Para as mulheres, a remoção do implante foi entendida como uma forma de retomar a autonomia sobre o próprio corpo.

“Primeiro ela tentou me enganar dizendo que eu tinha que ficar com ele por mais seis meses, pra eu refletir se realmente queria tirar, mas eu precisava tirar mesmo, não estava me sentindo bem comigo mesma, não me sentia normal.” (Kia, 16) A sensação de ‘anormalidade’ descrita por Kia levou-a a remover o implante. Outro ponto importante em sua fala é a orientação de que devia “continuar com o implante por mais seis meses”, o que sugere uma barreira institucional à remoção.

Esse não foi um caso incomum; cerca de um terço das participantes mencionou algum tipo de resistência ao tentar solicitar a remoção do implante. Alguns dos profissionais entrevistados achavam que a remoção deveria ser realizada tão logo solicitada, mas outros se mostraram céticos quanto à remoção precoce. Sua justificativa baseava-se em motivos econômicos, mas também acreditavam que os obstáculos à remoção poderiam dar mais

“Eu não falo muito sobre os possíveis efeitos colaterais porque eu acho que falar dos efeitos menos comuns acaba assustando as pessoas e o que eu lhes digo é que, como qualquer outro medicamento, ele tem os seus efeitos colaterais, mas que não devem ser motivo de preocupação.” (Distrito 4, entrevista 1) A relutância de alguns médicos para explicar todos os efeitos colaterais associados ao implante contraria o desejo das mulheres por informações sobre o método. É evidente que não é uma tarefa fácil encontrar o equilíbrio entre as informações disponíveis sobre o método e a possibilidade de assustar as pacientes (já que muitas delas não sentirão os efeitos colaterais). Alguns incentivaram as mulheres a decidirem por si mesmas, mencionando que elas eram muito influenciadas por conselhos externos e por objetivos pessoais muito localizados.

“Eu acho que a decisão deve considerar o que está disponível, o que a pessoa deseja e as informações que possibilitam uma escolha consciente. Sabe, minha opinião pessoal é que… os gestores que só ficam sentados e não fazem a menor idéia do que acontece na vida de uma jovem e tomam decisões 124

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tempo para que as jovens se adaptassem ao implante.

“Eu também digo que deveríamos manter o método por pelo menos um ano… É, tem tudo a ver com atrasar mesmo, atrasar a remoção e eu acho que isso se resume a uma questão de custo-benefício.

Não é que realmente funcione, mas se atrasar um pouquinho, acaba fazendo com que o custo-benefício valha mais a pena.” (Distrito 4, Entrevista 1) Mas essa resistência à remoção pode ser interpretada como um obstáculo à autonomia corporal das mulheres, tal como expresso no depoimento a seguir obre o direito de controlar o próprio corpo: “A primeira vez que eu tentei pedir a remoção eu tive que ir quatro vezes à consulta, porque toda vez que eu ia lá elas tentavam me convencer a não retirar e elas diziam que não, que eu deveria continuar com o implante, mas depois eu fui e fiz mesmo, eu voltei, a mulher que removeu não foi nem um pouco flexível, ela não queria remover e eu disse a ela que eu não estava brincando, o corpo não era dela, era o meu corpo, então tire isso, eu quero isso fora de mim” (Daniella 19)

Encontrando o equilíbrio entre autonomia corporal e controle reprodutivo A perda de controle sobre o corpo experimentada pelas mulheres – já que o implante lhes tirou o controle das mãos – contribuiu para que desequilibrar a balança em favor da autonomia corporal sobre o controle reprodutivo, o que teve importância decisiva nas futuras escolhas contraceptivas, especialmente no momento posterior à retirada do implante. Nove participantes não estava usando nenhum tipo de contracepção durante o período das entrevistas, algumas das quais por não estarem mais em um relacionamento. Sete utilizaram métodos de contracepção menos confiáveis (pílula, camisinha ou coito interrompido) e apenas três optaram por um contraceptivo de longo prazo alternativo (injetáveis hormonais ou DIU).

As mulheres sabiam que o implante era uma forma bastante eficaz de contracepção, e esse foi o principal motivo que lhes levou a utilizá-lo, mas, após a remoção, elas não estavam preparadas para enfrentar as experiências corporais que associaram ao método. Frequentemente, essa aversão se estendeu a outros métodos de longa duração, especialmente os injetáveis e o DIU. No depoimento a seguir, Daniella especula sobre os possíveis efeitos dos injetáveis hormonais:

“Você não está satisfeita com algo e não consegue se livrar disso, mas é o seu próprio corpo, você devia controlá-lo… mesmo se você não gostar da injeção, tem que conviver com ele e não pode fazer nada…

Eu tenho amigas que tomaram a injeção e não pararam de sangrar - eu não ia conseguir conviver bem com isso, mas mesmo assim não ia poder fazer nada.” (Daniella, 19) Parte dos receios expressados por Daniella ligase ao fato do injetável não poder ser revertido, o que coloca em risco a sua capacidade de retomar o controle sobre si. Essa propriedade de irreversibilidade da injeção foi algo que as participantes - especialmente após suas experiências com o implante - não estavam dispostas a encarar.

Para algumas das jovens, a remoção do implante coincidiu com término do relacionamento.

Assim, embora o controle reprodutivo não fosse uma preocupação imediata, elas pensavam sobre o que fazer no futuro quanto à contracepção. Perguntamos a Fátima se ela estava utilizando algum método contraceptivo durante a época das entrevistas e sua resposta sugere que ela estava considerando várias opções. Na época ela não estava ativa sexualmente, e parecia um pouco ambivalente quanto ao uso futuro de contraceptivos, apesar de ter certeza que teria que experimentar outros métodos até encontrar o certo para ela.

“Eu não estou ativa sexualmente… mas tenho pílula em casa, tenho quatro embalagens, então se alguma hora eu precisar… eu não acho que eu vou tomar, mas acho que se em algum momento eu achar que devo, eu vou, eu tenho… eu acho que meu parceiro iria preferir que eu tomasse a pílula, se a gente transar, mas ele também devia usar camisinha. Eu acho que eu vou voltar a usar algum método contraceptivo, mas talvez não o implante, talvez eu tente outro método, como o DIU ou algo novo, ou tomar a injeção mais vezes, vai que aquele efeito só dá na primeira vez, né?!” (Fatima, 17) Jo, por outro lado, estava sexualmente ativa com um parceiro de longa data e queria utilizar um método contraceptivo confiável.

“Eu estou realmente preocupada porque é óbvio que eu não quero ficar grávida e eu tenho um namorado há muito tempo então é meio constrangedor, fazer o quê?! Eu não posso tomar a pílula porque é mais hormônio no meu corpo… Ou você evita a gravidez e fica chata, doida, ou o que quer que seja, ou você se arrisca, mas com gravidez não se brinca.” (Jo, 20) 125

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Esses relatos são apenas uma fração do dilema enfrentado por muitas das participantes. Jo está ciente de que o implante poderia evitar a gravidez, mas a custo de “ficar chata, doida, ou o que quer que seja”, e esse é o preço que ela não está disposta a pagar. A partir de sua própria experiência, ela desconsidera outras formas de contracepção hormonal, mas também expressou o medo de ficar grávida e, por isso, estava pouco disposta a “se arriscar”.

Reta optou pelo DIU como o seu método contraceptivo após o implante, por ele não “soltar químicos”: “Eu não queria algo que soltasse químicos ou essas coisas no meu corpo e o DIU é só uma mola de cobre e pronto.” Mas, na verdade, Reta ficou bastante insatisfeita com o DIU. Achou doloroso e seu namorado dizia senti-lo durante a relação sexual, mas o seu medo de engravidar lhe levou a manter o DIU. “Eu tenho a impressão de que se eu parar de usar contracepção e ficar grávida, eu vou ficar sem opção, porque eu teria um bebê, eu não abortaria, mas eu não quero me sentir forçada a ter um filho só porque eu não quero abortar.” (Reta, 19) Reta não foi a única participante a demonstrar preocupação quanto à gravidez indesejada.

Muitas outras afirmaram que se engravidassem sem querer, teriam o filho porque não fariam um aborto.

Discussão e implicações para a assistência e para as políticas públicas Esse estudo revelou que algumas mulheres interpretam os efeitos colaterais do implante contraceptivo como uma perda do controle sobre o próprio corpo, tanto do ponto de vista físico quanto emocional. Essas jovens haviam sido muito criteriosas ao escolher essa forma de contracepção porque estavam muito preocupadas em evitar a gravidez. O fato de terem que desistir daquilo que inicialmente defendiam como uma forma de controle reprodutivo eficaz é um indicador do leque de efeitos adversos que elas associaram ao implante: o corpo “vazava”, lhes fazia passar vergonha, não se sentiam “normais” e - como mencionado em outro artigo16 - a contracepção hormonal foi encarada como um processo capaz de descontrolar as funções “naturais” do corpo.

Essa experiência de perda de controle foi considerada angustiante e levou as mulheres a solicitar a remoção do implante. Neste ponto, muitas interpretaram a resistência dos médicos à remoção 126

como uma afronta à sua autonomia. Embora não seja possível generalizar a partir desta pequena amostra, a força do tema da autonomia corporal associada ao implante indica que esse fenômeno não é incomum. Esses resultados têm implicações para a escolha e para a oferta de contraceptivos em geral.

O cálculo do custo do implante diante da remoção precoce, referido por vários profissionais, é uma questão controversa e provavelmente influencia a decisão dos profissionais, que tendem a reagir negativamente quando solicitados a remover o implante, ainda que tenham mencionado pesquisas científicas que demonstram que os efeitos colaterais reduzem-se com o tempo8. Para mulheres que precisam pagar pelo implante, o custo também é levado em conta na hora de decidir sobre a remoção. Nos dois cenários há lições a serem aprendidas a partir dessa pesquisa.

As mulheres relataram diversos efeitos colaterais provenientes dos hormônios, assim como irregularidades menstruais. As diretrizes da NICE (que servem de referência para os profissionais da área no Reino Unido), afirmam, no entanto, que o implante não é associado a alterações no peso, no humor, na libido ou a dores de cabeça4. As diretrizes da Associação de Planejamento Familiar inclui dores de cabeça, sensibilidade nas mamas e alterações de humor como possíveis efeitos colaterais temporários. As evidências provenientes de nosso estudo indicam a necessidade de se dar mais atenção à compreensão e ao reconhecimento de como os efeitos colaterais identificados por usuárias do método podem afetar as mulheres.

Parece especialmente estranho o fato de não haver quaisquer evidências clínicas de que esses efeitos colaterais sejam causados pelo implante, apesar da existência de diversos artigos científicos em que as mulheres relatam terem experimentado tais efeitos após o implante9,11,12. E esses efeitos são mencionados nos folhetos de informações para a paciente24.

Embora não seja possível ter certeza de que os efeitos colaterais relatados pelas mulheres sejam causados pelo implante, segundo as mesmas foi esse o caso e foi essa percepção que lhes levou à remoção do implante. As mulheres, portanto, devem ser informadas sobre todos os efeitos colaterais do implante e não apenas dos sangramentos irregulares – que, segundo os profissionais de saúde, é o principal efeito colateral a ser discutido e, segundo as mulheres, também foi o único a ser mencionado nas consultas. As mulheres também

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devem ser informadas de que esses efeitos colaterais podem ser temporários e que, não necessariamente, sentirão todos eles. Além disso, como apoio à continuação do método, se assim desejado pela paciente, sugerimos que os profissionais de saúde ofereçam um serviço de acompanhamento, para que as pacientes insatisfeitas com o implante possam retornar em busca de orientação e, se necessário (e desejado), de tratamento, a qualquer momento.

Os resultados mais importantes relacionam-se à remoção do implante. Como sugerimos, as concepções e práticas dos profissionais divergem no que diz respeito aos possíveis efeitos colaterais e à resposta às solicitações de remoção do implante.

Alguns estavam preparados para remover assim que solicitados, enquanto outros aparentaram construir regras relativas a uma espera de seis meses a um ano para isso. Essas diferenças foram apareceram ao longo das narrativas das mulheres, notadamente as experiências negativas associadas à resistência dos responsáveis. Os profissionais de saúde devem estar preparados para a remoção do implante assim que solicitados, independentemente da data da realização do implante. Um dos primeiros princípios relacionados aos processos de decisão contraceptiva é o direito de interromper um método, assim como o direito de acesso e utilização do mesmo, e, por essa razão, a opção de remoção deve estar disponível e acessível independentemente do local de colocação do implante.

Os serviços de remoção devem estar ligados a serviços de aconselhamento contraceptivo. Esse estudo demonstrou que mulheres que sentem que a contracepção hormonal lhe afetou negativamente podem relutar em utilizar outros métodos hormonais. A oferta de contracepção nãohormonal, portanto, é igualmente importante.

As experiências das participantes levou-lhes a priorizar a autonomia corporal diante do controle

reprodutivo. Elas continuavam preocupadas em evitar a gravidez indesejada, mas estavam dispostas a usar um método menos confiável para evitar os efeitos colaterais. Portanto, embora a contracepção de longo prazo possa ser promovida como uma “resposta” à gravidez indesejada, ela pode ser problemática. Como demonstrado nesse estudo, até as mulheres que estavam bastante preocupadas em evitar a gravidez e dispostas a testar diversos métodos contraceptivos, podem enfrentar dificuldades para encontrar um método aceitável e que possa ser usado de forma consistente.

Gestações indesejáveis são inevitáveis. Métodos contraceptivos de longo prazo podem servir para algumas mulheres, mas muito provavelmente não serão aceitos por todas as mulheres e, por isso, não podem ser consideradas como a única forma de reduzir as gestações indesejáveis.

Para que se estabeleça alguma harmonia entre controle reprodutivo e autonomia corporal, todas as mulheres devem ter acesso a todos os métodos contraceptivos disponíveis, sem barreiras impostas à sua escolha e, ainda, devem ter acesso ao aborto universal e livre de estigmas, em caso de gravidez indesejada.

Agradecimentos A pesquisa em que esse artigo se baseia foi financiada pelo Programa de Saúde Sexual do Sistema Nacional de Saúde (NHS) em Londres (por meio do fundo “Melhorando o Acesso aos Métodos Contraceptivos”); gostaríamos de agradecer o apoio e a orientação. E também gostaríamos de agradecer a todos os que participaram do projeto, incluindo todos os profissionais de saúde entrevistados, muitos dos quais também colaboraram com o planejamento e execução da pesquisa. Agradecemos especialmente a todas as jovens mulheres que nos cederam de maneira tão generosa o seu tempo e sua experiência. Vide referência 21 para os detalhes do relatório completo.

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L Hoggart, VL Newton. Questões de Saúde Reprodutiva 2014; 7: 118-127

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L Hoggart, VL Newton. Questões de Saúde Reprodutiva 2014; 7: 118-127 Résumé

Resumen

Au Royaume-Uni, les contraceptifs réversibles à longue durée d’action ont été accueillis favorablement par les décideurs en santé sexuelle et beaucoup de praticiens comme moyen particulièrement efficace de prévenir les grossesses non désirées, spécialement chez les adolescentes. Néanmoins, on connaît mal l’expérience individuelle des femmes, à part les données sur les taux de rétention et les raisons de l’interruption de ces formes de contraception. Les objectifs principaux de cette recherche étaient de mieux comprendre pourquoi certaines jeunes femmes se font enlever leur implant et qu’est-ce qui peut les aider à conserver cette méthode de contraception si elles le souhaitent.

Les choix contraceptifs de 20 femmes (âgées de 16 à 22 ans) qui avaient sélectionné l’implant, puis l’avaient abandonné, ont été examinés. Ces femmes avaient enregistré des effets secondaires inacceptables qu’elles avaient attribués à l’implant. Elles les avaient interprétés comme une menace pour leur maîtrise corporelle qu’elles n’étaient pas disposées à tolérer. Le fait de devoir attendre après avoir demandé le retrait de l’implant avait exacerbé ces sentiments. Même si elles souhaitaient encore éviter les grossesses non désirées, elles étaient généralement passées à une contraception moins fiable après le retrait de l’implant et n’avaient plus envie d’essayer d’autres contraceptifs de longue durée.

Les principes du choix contraceptif devraient inclure des mesures pour faciliter l’abandon de méthodes non satisfaisantes ; l’implant devrait donc être retiré dès que demandé, quelle que soit la durée de sa mise en place. Les formes de contraception de longue durée ne conviennent pas à toutes les femmes et n’élimineront pas la nécessité d’autres méthodes de maîtrise de la fécondité, notamment l’avortement légal.

En el Reino Unido, los anticonceptivos reversibles de acción prolongada son bienvenidos por formuladores de políticas de salud sexual y muchos profesionales de la salud como una manera especialmente eficaz de evitar embarazos no deseados, en particular la concepción en la adolescencia. Sin embargo, no se sabe mucho acerca de las experiencias personales de las mujeres con estos anticonceptivos aparte de los datos limitados sobre las tasas de retención y las razones para abandonar el método. Los objetivos principales de esta investigación eran entender mejor por qué algunas jóvenes solicitan que se les extraigan los implantes y qué podría ayudarlas a mantener este método anticonceptivo si así lo desean. Se examinaron las opciones anticonceptivas de 20 jóvenes (de 16 a 22 años de edad), quienes habían elegido el implante y después lo abandonaron.

Presentaron efectos secundarios inaceptables, que atribuyeron al implante e interpretaron como un peligro para el control de su cuerpo, lo cual no estaban preparadas para tolerar. Estos sentimientos fueron exacerbados si luego encontraron demoras tras solicitar la extracción. Aunque continuaron preocupadas por evitar embarazos no intencionales, generalmente pasaron a usar un anticonceptivo menos confiable después de la extraccción del implante y se sintieron disuadidas de probar otros anticonceptivos de acción prolongada. Sugerimos que los principios de elección de anticonceptivos incluyan facilitar el abandono de métodos poco satisfactorios. Por lo tanto, cuando se solicite la extracción del implante, ésta debe efectuarse con prontitud, independientemente del tiempo que lleva colocado el implante. Los anticonceptivos de acción prolongada no son adecuados para todas las mujeres y no harán innecesaria otras formas de control reproductivo, como la interrupción legal del embarazo.

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