Marco conceitual para a compreensão do comportamento de risco

Marco conceitual para a compreensão do comportamento de risco para o apoio às decisões reprodutivas de casais sorodiscordantes Tamaryn L. Crankshawa, Lynn T. Matthewsb, Janet Giddyc, Angela Kaidad, Norma C. Waree, Jennifer A. Smitf, David R. Bangsbergg a

Gestora de Programa PTV, Hospital Mccord, Durban, África do Sul. Contato: tlcrankshaw@gmail.com Residente Médica(??), Divisão de Doenças Infecciosas e Centro de Saúde Global, Hospital Geral de Massachussetts, Boston, MA, EUA e Instrutora, Faculdade de Medicina de Harvard, Boston, MA, EUA c Clínica(?) de PVT, Hospital McCord, Durban, África do Sul d Professora Adjunta, Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade Simon Fraser, Vancouver, BC, Canadá e Professora Associada, Departamento de Saúde Global e Medicina Social, Faculdade de Medicina de Harvard, Boston, MA, EUA f Chefe-adjunta, Saúde Materna, Adolescente e Infantil, e Professora Associada, Faculdade de Medicina Clínica, Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade de Witwatersrand, Johannesburg, África do Sul g Professora-adjunta de Medicina, Hospital Geral de Massachusetts, Centro de Saúde Global e Faculdade de Medicina de Harvard, Boston, MA, EUA, Mbarara Universidade de Ciência e Tecnologia, Mbarara, Uganda b

Resumo: Serviços integrados de saúde reprodutiva para pessoas vivendo com o HIV devem incluir ações voltadas para a realização de suas intenções reprodutivas. Para casais sorodiscordantes que queiram ter filhos, a tentativa de concepção pode oferecer um risco substancial de transmissão do HIV para o parceiro não-infectado. Estratégias comportamentais e farmacológicas podem reduzir esse risco. Para o desenvolvimento de programas fármaco-comportamentais eficazes, é importante entender e tratar dos contextos relacionados ao processo de tomada de decisões reprodutivas e ao risco de transmissão do HIV e aos comportamentos de risco associados à concepção. Apresentamos aqui num quadro conceitual para descrever as dinâmicas envolvidas nos comportamentos de risco para o HIV no contexto sul-africano.

Adaptamos o Modelo de Comportamento Preventivo baseado em Informação-Motivação-Habilidades para tratar das determinantes estruturais, conjugais e individuais do comportamento mais seguro para a concepção. A intenção foi identificar os fatores que influenciam o comportamento de risco de infecção pelo HIV entre casais sorodiscordantes durante a concepção, de modo a orientar a formulação e a implementação de serviços integrados e eficazes de HIV, saúde reprodutiva e planejamento familiar, que dêem apoio às decisões reprodutivas dos usuários e usuárias.

Palavras-chave: quadro conceitual, HIV, casais sorodiscordantes, gravidez, concepção segura Muitas pessoas que vivem com HIV optam por ter filhos1-8 e precisam de serviços de concepção seguros para realizar seus objetivos, com o mínimo de risco de transmissão do HIV para o parceiro e criança. Embora o direito da escolha reprodutiva de pessoas com HIV seja garantido pela lei sulafricana, a maioria dos programas de prevenção e tratamento do país (e no mundo) coloca o foco na abstinência sexual, no uso de preservativos e na prevenção da gravidez como estratégias para minimizar a transmissão do HIV9. Essas abordagens trazem para os casais sorodiscordantes que desejam conceber o dilema de colocar o parceiro não-infectado em risco de adquirir o HIV ou deixar de lado o desejo de ter filhos3,4,6,10-13. Para casais sorodiscordantes que desejam e conseguem

engravidar, o risco de adquirir e transmitir o HIV pode aumentar durante a gravidez14-16. Além disso, uma mulher em fase aguda da infecção tem maior probabilidade de transmitir o vírus à criança.17 As dificuldades de informar e de facilitar o acesso a estratégias disponíveis de redução do risco pode estar contribuindo para a ocorrência de novas infecção de HIV entre casais sorodiscordantes e suas crianças18-20. É cada vez maior a demanda pelos serviços integrados de saúde reprodutiva para pessoas que vivem com o HIV21,22. Diretrizes recentes apresentadas pela Sociedade Médica Sul-Africana de HIV recomendam que os serviços devam apoiar pessoas com HIV que optem por conceber23. Algumas estratégias comportamentais e farmacológicas

http://www.grupocurumim.org.br/site/revista/qsr7.pdf

Doi (artigo original): 10.1016/S0968-8080(12)39639-0

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podem reduzir o risco de transmissão para casais sorodiscordantes que desejam ter uma criança.23-25 Estratégias comportamentais (inseminação artificial doméstica para casais em que a mulher é HIV positiva, sexo sem proteção só durante o período fértil)23,26, circuncisão masculina em casais onde o homem é HIV positivo,27-29 tratamento antirretroviral30 e profilaxia antirretroviral pré-exposição 26,31-35 são opções para casais sorodiscordantes que buscam minimizar o risco de transmissão de HIV durante o período de periconcepção e realizar suas metas reprodutivas36. A periconcepção se refere ao período de três meses antes de concepção até o final do primeiro trimestre de gestação ou, simplesmente, à concepção propriamente dita. Muitos médicos, porém, não questionam seus pacientes sobre suas intenções reprodutivas durante a rotina de consultas clínicas relacionadas ao HIV8,9,18 Além disso, a maioria dos casais afetados pelo HIV não compartilham seus planos de engravidar com os profissionais de saúde nem buscam aconselhamento sobre as formas mais seguras de conceber5,18,37-41. Especialistas em HIV, incluindo gestores de programas e profissionais de saúde, precisam considerar e apoiar os desejos reprodutivos de casais sorodiscordantes. Diante dos ganhos em longevidade e qualidade de vida para homens e mulheres com HIV, o aconselhamento para casais sorodiscordantes como um direito reprodutivo torna-se cada vez mais importante42-44, tanto pelas razões associadas ao exercício de direitos quanto por motivos de saúde pública. O aconselhamento para uma concepção mais segura deve ser incluído como uma estratégia de saúde pública para reduzir a incidência de HIV entre homens, mulheres e seus filhos nos contextos da epidemia do HIV.45-47

Marco conceitual para a compreensão do risco periconcepcional entre casais sorodiscordantes Antes de implementar estratégias de concepção segura, é importante entender o contexto do processo de tomada de decisões reprodutivas, das percepções de risco de HIV associadas à concepção (ao risco periconcepcional) e do comportamento de risco periconcepcional entre casais sorodiscordantes. A partir de um estudo qualitativo recente (resumido abaixo e disponível na íntegra em outras fontes)46, e da revisão da literatura baseada em evidências, propomos um marco conceitual que destaca as questões mais importantes a serem consideradas na implementação de serviços de concepção seguros para casais sorodiscordantes.

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Nosso marco conceitual dá atenção a algumas das complexidades sociais e relacionais que podem sustentar estratégias de intervenção para a concepção segura e que, em nossa opinião, podem mediar intervenções antecipadas para se obter maior segurança nos resultados da concepção.

O estudo qualitativo foi realizado com homens e mulheres vivendo com HIV em Durban, na África do Sul, e explorou as dinâmicas do processo de tomada de decisões reprodutivas, o conhecimento sobre o risco de transmissão horizontal e conhecimento e utilização de estratégias de concepção segura e da exposição ao risco de contrair HIV ao tentar engravidar. Para isso, foram feitas entrevistas semi-estruturadas com 30 mulheres e 20 homens.

Todos os participantes do estudo tinham parceiros HIV-negativos ou com condição sorológica desconhecida46. Todas as participantes do sexo feminino tinham passado por uma gravidez nos últimos 12 meses. Os participantes expressaram de forma clara os motivos claros pelos quais queriam ter filhos. Mas poucos conheciam estratégias de concepção segura para reduzir o risco de transmissão de HIV durante a concepção e, por isso, fizeram sexo sem proteção. Além disso, esse processo envolveu gestações planejadas e desejadas e gestações nãoplanejadas indesejadas. Muito raramente as gestações foram explicitamente planejadas, mas foram muitas vezes desejadas. Muitas mulheres que relataram ter passado por uma gravidez indesejada revelaram que havia um desejo maior de engravidar por parte do parceiro. Concepções errôneas e fatalismo com relação à sorodiscordância (acreditando-se que ambos os parceiros poderiam se tornar HIV-positivo) parecem ter contribuído para um comportamento de maior risco. A maioria dos participantes não procurou aconselhamento clínico para a concepção segura, mas se mostraram abertos a essa possibilidade. Resumidamente, os resultados do estudo sugerem que intervenções similares são viáveis, que devem ser voltadas tanto para homens quanto para mulheres e devem incluir aconselhamento a casais sorodiscordantes, junto com a oferta de contracepção46.

Com base nesse estudo e na revisão da literatura relacionada ao HIV e a intenções reprodutivas, contracepção e gravidez, desenvolvemos um marco conceitual para descrever as dinâmicas associadas aos comportamentos de risco para a infecção pelo HIV durante a concepção, no contexto sul-africano. Apesar do marco conceitual se basear em pesquisa feita na África do Sul, os conceitos e constructos teóricos se aplicam a muitos con-

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textos onde a transmissão do HIV deve ser levada em conta para a concepção segura. O marco conceitual identifica fatores que influenciam o comportamento de risco entre casais sorodiscordantes com o intuito de orientar futuros projetos e implementação de serviços integrados de HIV, saúde reprodutiva e planejamento familiar.

Visão Geral do Marco Conceitual Nosso modelo (figura 1 explora o comportamento de risco relacionado à concepção com base em marcos recentes que integram teoricamente os níveis individual, relacional e estrutural48,49. Tomamos o Modelo de Comportamento Preventivo baseado em Informação-Motivação-Habilidades (IMH) com um componente do marco5. Após considerar como as complexidades dos dados do estudo primário poderiam ser representadas por diferentes teorias e modelos de mudança comportamental (como, por exemplo, as teorias social cognitiva e a teoria das fases de mudança), a equipe de pesquisa optou por usar o modelo IMH como base para desenvolver um marco mais abrangente. No nível individual, o modelo IMH é útil para guiar o entendimento da mudança comportamental para a prevenção do HIV, por que incorpora familiares e

de fácil interpretação, sendo amplamente utilizado como modelo teórico para a prevenção ao HIV e para a promoção da saúde reprodutiva51,52. No entanto, o modelo IMC não leva em conta todos os fatores a nível individual, nem reconhece a função de fatores estruturais e relacionais. Nosso marco procura destacar esses múltiplos determinantes estruturais, individuais e relacionais - no processo de tomada de decisões relacionadas à concepção e ao comportamento de risco40,41,45,46.

O marco conceitual consiste de: (1) contexto global estrutural, (2) determinantes individuais para homens e mulheres, e (3) determinantes relacionais que produzem impacto nos (4) comportamentos de redução de risco de gravidez e de infecção pelo HIV e, finalmente, (5) resultados desejáveis das intervenções para a concepção segura.

• O domínio estrutural O domínio estrutural, que modela e influencia todos os aspectos do marco conceitual, consiste do contexto sociopolítico, econômico e cultural, no qual todos os indivíduos se situam. Constrangimentos econômicos e sociais (como a pobreza, por exemplo) e normas culturais e comportamentais (como as masculinidades hegemônicas) são parte

FIGURA 1: Marco conceitual dos processos envolvidos no comportamento e no processo de tomada de decisões sobre a concepção entre casais heterossexuais sorodiscordantes Domínio estrutural

Contexto sociopolítico, econômico e cultural Ideologia e normas de gênero

Determinantes individuais

Homens Status de HIV Saúde Clínica Desejo reprodutivo Intenção reprodutiva Informação/motivação: HIV Informação/motivação: concepção

Determinantes no nível do casal

Sistema de saúde Contexto jurídico e políticas públicas.

Fatores de mediação para o casal

Mulheres Status de HIV Saúde Clínica Desejo reprodutivo Intenção reprodutiva Informação/motivação: HIV Informação/motivação: concepção

Contexto de relacionamento Poder de gênero

Habilidades de Comunicação

Comportamento de redução de risco

Resultados desejados

Concepção segura Inseminação Manual Lavagem de esperma Concepção planejada

Concepção para aquelas que desejam engravidar

Prevenção do HIV Teste de HIV Revelação Circuncisão Tratamento antirretroviral Profilaxia pré-exposição Preservativos

Redução da transmissão do HIV

Prevenção da gravidez Contracepção

Contracepção bem-sucedida para aqueles que não desejam engravidar

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desse contexto e influenciam o comportamento de risco frente ao HIV (como, por exemplo, a elevação do risco de contaminação nas situações de violência cometida por parceiro íntimo)53-58.

As ideologias de gênero, incluindo a legitimação e perpetuação de normas sobre masculinidade e feminilidade também estão localizadas no domínio estrutural. Oportunidades desiguais de emprego em contextos de pobreza podem fortalecer as relações desiguais de poder entre homens e mulheres. Os homens podem ter um maior poder de decisão, o que reduz a autonomia das mulheres nos relacionamentos. Similarmente, sociedades patriarcais, que também são parte do contexto sul-africano, regulam e reforçam expectativas culturais relacionadas a como uma mulher “decente” deve se comportar59, isso envolve a regulação do planejamento familiar e reprodutivo60,61. Fatores estruturais são importantes por oferecerem ou negarem estímulos para que as pessoas ajam de determinada maneira62.

A legislação, as políticas públicas e os sistemas de saúde também são componentes importantes do contexto estrutural. Sistemas de saúde podem produzir impactos sobre o risco de transmissão de HIV durante a concepção por meio da oferta de informação ou de apoio, das atitudes dos profissionais frente aos pacientes que desejam ter filhos e da disponibilidade de serviços de redução de riscos (como, por exemplo, instruindo os casais para limitar o sexo sem proteção ao período fértil). Do mesmo modo, as leis e as políticas públicas podem impedir o acesso a serviços de saúde (em busca, por exemplo, de tratamento antirretroviral precoce para o parceiro infectado). Ao incorporar o domínio estrutural, nosso marco destaca que qualquer intervenção para a concepção segura para casais sorodiscordantes deve levar em conta os fatores estruturais mais importantes do contexto em que será implementada.

• Determinantes individuais O próximo domínio inclui os determinantes no nível individual, levando em conta ambos os parceiros. Fatores individuais como saúde geral, condição sorológica e desejo de ter filhos afetam o comportamento de risco reprodutivo e para o HIV. Uma pessoa com HIV, por exemplo, cuja saúde melhora com o uso dos antirretrovirais pode passar a desejar ter filhos. Nosso modelo identifica o “desejo reprodutivo” e a “intenção reprodutiva” como dois determinantes distintas: o primeiro refere-se a ter um filho em um futuro indeter58

minado e o segundo é a intenção consciente de engravidar, ou engravidar a parceira, num futuro próximo. Informação e motivação sobre o HIV e concepção também abrangem um subconjunto importante de fatores individuais63. Por exemplo, um homem deve saber a sua condição sorológica quanto ao HIV (informação), estar suficientemente motivado para revelá-la à parceira (motivação) e apto a se comunicar de maneira eficaz com sua parceira (habilidade comportamental) para iniciarem estratégias de concepção mais segura. Similarmente, para os que não desejam engravidar, informações sobre estratégias contraceptivas adequadas, motivação e habilidades para utilizá-las também são requeridas para se prevenir gestações indesejáveis.

A informação a nível individual sobre o risco de infecção pelo HIV e sobre a concepção é muito importante. Muitos casais sorodiscordantes não compreendem o conceito de sorodiscordância46,64.

Em nosso estudo, muitos participantes assumiam que seus parceiros sexuais também estavam infectados. E algumas pessoas soropositivas relataram que quando os seus parceiros identificaram que eram negativos, isso foi uma prova de que eles estavam protegidos de forma inata contra o vírus46. Essas duas concepções errôneas podem levar a comportamentos de risco. Informações que expliquem de maneira eficaz a sorodiscordância podem melhorar a compreensão sobre o risco de transmissão do HIV, encorajando os casais a se protegerem e/ou a protegerem aos outros.

Motivação e habilidades comportamentais (ou seja, o conjunto de habilidades reais e percebidas que afetam uma determinada estratégia) são componentes críticos para se administrar o risco de se contrair o HIV65,66. Um exemplo de motivação que influencia as ações de uma pessoa é o risco percebido para si mesmo, para o parceiro ou para o feto. Outro exemplo de motivação é o desejo de ter uma criança. A relação entre a intenção de gravidez (motivação) e a utilização de contraceptivos (habilidade comportamental) é complexa.61 Há mulheres, por exemplo, que dizem não ter a intenção de engravidar mas pouco ou nada fazem para se prevenir de fato67,68. Nosso estudo identificou que, entre as pessoas entrevistadas, muito poucas gestações foram planejadas, mas algumas destas foram desejadas46. Isso poder se relacionar ao conhecimento limitado sobre contraceptivos ou a dificuldades de acesso aos mesmos, mas também pode ser devido à natureza complexa da intenção de engravidar, na qual o desejo nem sem-

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• Contexto relacional e fatores de mediação O marco dá atenção particular aos determinantes relacionais. As dinâmicas relacionadas ao casal ocorrem em uma interseção entre as esferas masculina e feminina do marco conceitual, através do qual o contexto de relacionamento surge. A concepção e os comportamentos associados à transmissão do HIV ocorrem necessariamente no par homem/mulher. Algumas pessoas não querem ter filhos ou não querem ter mais filhos do que já tem. No entanto, essa decisão individual pode ser desafiada por um parceira que deseja ter filhos e que influencia o processo de decisão reprodutiva. A papel essencial dos homens nessas decisões foi evidenciado em nosso estudo pelo achado de que uma gravidez indesejada pela mulher em geral era desejada pelo homem46.

Outros estudos confirmam a importância dos homens nos desejos reprodutivos e comportamento periconcepcional3,4,9,13,67,77,78. Incluir os homens nas discussões relacionadas a práticas contraceptivas e a sexo mais seguro nas unidades de saúde e no nível comunitário é vital para a implementação bem-sucedida de estratégias de concepção segura, e, de forma mais ampla, para a saúde sexual e reprodutiva.

JENNY MATTHEWS / PANOS PICTURES

pre se traduz em um plano explícito de realização 69 . Reconhecer as permutas entre o desejo de ter filhos e a intenção de engravidar (por exemplo, considerando que uma mulher pode não planejar a gravidez para o futuro imediato mas pode ter um forte desejo de ter uma criança com o seu parceiro) é essencial para prevenir a transmissão do HIV e a gravidez indesejada, assim como para apoiar gestações saudáveis.

Um indivíduo também necessita de habilidades específicas, incluindo eficácia pessoal, para conduzir as estratégias de concepção segura70,71. A revelação do HIV para um parceiro é considerada um passo chave para a prevenção do HIV, mas ela requer boas habilidades de comunicação72-74. Além disso, embora os antirretrovirais reduzam o risco de transmissão para um parceiro não-infectado, é muito importante que o parceiro que vive com o HIV faça uso dos medicamentos30,75,76. Tanto para os que desejam ter filhos, quanto para os que não desejam, os desejos reprodutivos, as percepções sobre a fecundidade e a experiência prévia com contracepção irão influencias as motivações e, portanto, o comportamento.

Van do Ministério da Saúde, convocando a população para fazer o teste de HIV, Lesoto, 2009.

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Os fatores de mediação que surgem da interação entre o casal situam-se no domínio relacional, como indicado pela triângulo na figura do marco conceitual. Embora o contexto do relacionamento envolva muitos elementos, aqui nós destacamos as dinâmicas de poder relacionadas ao gênero e as habilidades de comunicação, que produzem impactos poderosos na concepção e no comportamento de risco de transmissão de HIV, independentemente das capacidades individuais. Mittal e colegas descobriram que fatores relacionais, como a violência doméstica, afetaram diretamente o comportamento sexual de risco independentemente da motivação individual e das habilidades comportamentais66. No caso da violência de gênero e do HIV, o uso de métodos contraceptivos controlados pela mulher e a profilaxia antirretroviral antes e após a exposição para reduzir o risco da mulher contrair o HIV devem ser prioridades nos programas de prevenção do HIV e de saúde reprodutiva, materna e infantil.

As habilidades de comunicação também podem determinar como os fatores individuais são mediados no contexto do relacionamento. A comunicação eficaz entre o casal é importante para que as intervenções que afetam o comportamento sexual funcionem (como, por exemplo, a utilização de camisinha ou limitar o sexo desprotegido ao período fértil)49,79 Crepaz e Marks identificaram que, entre casais sorodiscordantes, aqueles que revelaram a sua condição e discutiram a necessidade de sexo seguro, eram mais propensos a praticar o sexo seguro do que aqueles que apenas revelaram a soropositividade72. Na população do nosso estudo, pouco se falou sobre a comunicação entre os casais a respeito de sexo46. Serviços de aconselhamento para casais para melhorar a comunicação e para educar homens e mulheres sobre normas de gênero e comportamentos prejudiciais é central para o sucesso de qualquer intervenção de redução de risco.

Outros fatores sociais, não relacionados ao casal, podem afetar a interação entre os níveis relacional e individual. Por exemplo, há mulheres que optam por se manter em seu relacionamento atual, apesar do risco em que se encontram, por que se percebem inteiramente dependentes do parceiro. No seu esforço de preservar a relação, a mulher pode se comportar de formas que não refletem os seus desejos ou intenções individuais: ela pode ceder conscientemente aos desejos de seu parceiro de ter uma criança, apenas pelo in60

teresse de continuar no relacionamento, ainda que não tenha nenhum desejo de ter filhos.

Comportamentos para a redução do risco Intervenções para a concepção segura incluem a prevenção do HIV e a prevenção da gravidez, tal como representado na segunda série de círculos no marco conceitual.

A prevenção do HIV, independentemente da gravidez, inclui o uso de camisinha, a circuncisão masculina, a terapia antirretroviral para parceiros infectados com HIV e a profilaxia pré-exposição para parceiros não infectados com o HIV. Mesmo que algumas pessoas e casais confiem no preservativo para a dupla proteção – contra HIV e gravidez -, é essencial que se utilize um método contraceptivo adicional eficaz caso se pretenda reduzir mais ainda o risco de gravidez indesejada80-85. Há diversas opções de contracepção segura e reversível para mulheres que vivem com HIV, incluindo dispositivos intrauterinos e métodos de barreira23.

A ligação de trompas e a vasectomia oferecem contracepção permanente se assim for desejado.

Contraceptivos hormonais orais e injetáveis são eficazes como métodos de prevenção de gravidez, embora dados recentes sugiram que possa haver um risco maior de transmissão de HIV com contraceptivos injetáveis hormonais de progesterona86.

Devido a esses achados, e ao fato de que não há um método contraceptivo 100% eficaz, os casais deveriam receber aconselhamento para o uso de método complementar à camisinha, como uma estratégia importante de contracepção e de prevenção ao HIV. No caso de uma gravidez indesejada ou não-planejada, o apoio e as intervenções adequadas (incluindo o aborto legal e seguro) devem estar acessíveis e disponíveis.

A concepção e a contracepção seguras devem incluir o máximo de estratégias de prevenção ao HIV. Estratégias de concepção segura incluem a inseminação manual, se o parceiro masculino for soronegativo23, a lavagem de esperma, se for soropositivo87-89 e o limite do sexo desprotegido ao pico do período fértil, para reduzir a exposição ao HIV (concepção planejada)23. Além disso, a supressão da carga viral por meio da terapia antirretroviral reduz o risco de transmissão horizontal e vertical30,90-92, e a profilaxia local ou sistêmica de préexposição para o parceiro soronegativo pode oferecer proteção adicional31-35. Os pré-requisitos para a análise dessas estratégias são o teste de HIV, a conexão aos serviços de saúde e, na maioria dos casos, a revelação da condição sorológica.

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Resultados desejáveis O domínio final do marco conceitual destaca os resultados desejáveis da intervenção para a concepção segura, que é o risco reduzido de transmissão do HIV, concepção para quem deseja e contracepção bem sucedida para quem não deseja engravidar. Todos os domínios precedentes influenciam e produzem impactos sobre os comportamentos que determinam esses resultados.

Usando o marco conceitual para identificar pontos de intervenção Os programas integrados de saúde sexual e reprodutiva para casais afetados pelo HIV podem tratar do risco na concepção por meio de abordagens de prevenção combinadas, incluindo estratégias farmacológicas e comportamentais.

O marco conceitual introduzido aqui identifica fatores a nível estrutural, relacional e individual para o desenvolvimento de intervenções de redução do risco periconcepcional. Uma vez que os fatores estruturais podem produzir impactos sobre a viabilidade das estratégias de redução de risco, eles devem ser considerados com cautela quando da elaboração das intervenções. Embora a mudança no domínio estrutural esteja longe do alcance dos profissionais de saúde, alguns dos outros fatores aqui identificados podem ser tratados diretamente nas intervenções de redução de risco. Nós enfatizamos o nível relacional casal, no qual as habilidades eficazes de comunicação e a consciência a respeito das normas de gênero podem influenciar muitos determinantes individuais, como, por exemplo, a coerção sexual. Intervenções de redução de risco periconcepcional precisam levar em conta a mediação de fatores situados no contexto do relacionamento, por que podem influenciar na vulnerabilidade final ao HIV, a despeito das capacidades individuais.

Há indicações de que homens e mulheres são mais dispostos a iniciarem a redução de risco para a infecção pelo HIV no contexto de proteção a um futuro filho46,93. O bem estar das crianças atuais ou futuras se constitui em uma estratégia em potencial para se iniciar a comunicação sobre redução de risco entre os casais93. Apesar de, nessas circunstâncias, o desejo de conversar sobre sexo seguro poder ser temporário, ele é uma porta de entrada para estratégias de redução de risco de HIV, especialmente no contexto de relações desiguais de poder.

Intervenções que incluem antirretrovirais irão envolver necessariamente profissionais de saúde.

Por entenderem melhor os processos complexos dos comportamentos de risco, como proposto no marco conceitual, os profissionais de saúde podem ser de grande auxílio para limitar a exposição dos pacientes ao risco de infecção pelo HIV, oferecendo informação por meio do aconselhamento para casais, incluindo a revelação, sorodiscordância e estratégias de redução de risco. E também podem afetar as ações individuais ao incentivar a adesão a estratégias de redução de risco.

Os profissionais de saúde podem passar por conflitos éticos ao oferecer serviços de concepção segura, especialmente em ambientes com altas taxas de pobreza e violência doméstica53,84. É possível, por exemplo, que um homem procure serviços de concepção segura para ele e sua parceira e que, na consulta individual, a mulher indique que não quer ter filhos e informe que não consegue conversar sobre isso com o parceiro. Profissionais de saúde também podem passar por situações nas quais uma pessoa que vive com HIV deseja acessar serviços de concepção segura, mas ainda não revelou ao parceiro que é soropositiva. A atenção às questões éticas que podem surgir ao se oferecer esse tipo de intervenção deve fazer parte da capacitação dos profissionais de saúde.

Conclusão Apesar de haver um maior consenso relacionado às necessidades de serviços de concepção segura para casais afetados pelo HIV, a oferta destes serviços é complexa do ponto de vista conceitual, ético e técnico. A realidade é que os casais afetados pelo HIV estão propensos a realizar os seus desejos reprodutivos mesmo quando cientes dos riscos envolvidos e na falta de serviços de apoio.

Oferecer esses serviços traz oportunidades não só de redução da transmissão de HIV para parceiros e crianças, e de apoio às intenções reprodutivas, mas também pode afetar as dinâmicas dos relacionamentos no longo prazo, o que contribui para a redução das vulnerabilidades de gênero e dos comportamentos de alto risco de transmissão do HIV. O marco conceitual apresentado nesse artigo deve ser testado, refinado e aprimorado. Em sua forma atual, oferece um olhar sobre algumas das complexidades que pesquisadores, gestores e profissionais de saúde devem considerar ao desenvolver e oferecer intervenções para casais sorodiscordantes que desejam conceber. Apesar 61

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do marco conceitual ter se baseado em informações de pesquisa conduzida na África do Sul, como mencionado antes, os conceitos e constructos teóricos que lhe informam podem se aplicar a diferentes contextos. Devido ao sucesso das intervenções voltadas para os casais94-96, sugere-se que essa prática seja incorporada à rotina dos serviços de concepção segura.

Fundo de Iniciação de Pós-Doutorado Burroughs (com bolsa para Doenças Tropicais Infecciosas), da Fundação da Família Mark e Lisa Schwartz e do prêmio K23 (NIMH MH095655).

Dr. Bangsberg foi apoiado pela Fundação da Família Mark e Lisa Schwartz e pelo prêmio K24 (NIMH MH087227).

Agradecimentos Dr. Matthews recebeu apoio financeiro da Sociedade Americana de Higiene e Medicina Tropical/

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TL Crankshaw et al. Questões de Saúde Reprodutiva 2014; 7: 53-64 Résumé

Resumen

Les services intégrés de santé génésique pour les personnes vivant avec le VIH doivent s’intéresser à leurs intentions en matière de procréation. Pour les couples sérodiscordants qui veulent un enfant, la conception représente un risque important de transmission du VIH au partenaire non infecté. Des stratégies pharmacologiques et comportementales peuvent réduire ce risque. Afin d’élaborer des programmes pharmaco-comportementaux efficaces, il est important de comprendre et d’étudier les contextes entourant la décision génésique, le risque perçu de transmission du VIH lors de la périconception et les comportements à risque pendant cette période. Nous présentons un cadre conceptuel pour décrire les dynamiques associées aux comportements à risque de transmission du VIH lors de la périconception dans un site sud-africain.

Nous adaptons le modèle de comportement préventif du VIH fondé sur l’information, la motivation et les compétences comportementales (IMB) pour analyser les déterminants structurels, individuels et propres au couple de comportement sûr lors de la conception. Le cadre a pour but d’identifier les facteurs qui influencent le comportement à risque pendant la périconception chez les couples sérodiscordants et devrait donc guider l’élaboration et l’application de services intégrés et efficaces de lutte contre le VIH, de santé génésique et de planification familiale qui étayent la prise de décision en matière de procréation.

Los servicios integrados de salud reproductiva para personas que viven con VIH deben abordar sus intenciones en cuanto a la fertilidad. Entre parejas VIH-serodiscordantes que desean concebir, los intentos de concepción confieren un riesgo considerable de transmisión de VIH a la pareja no infectada. Las estrategias conductuales y farmacológicas podrían disminuir el riesgo de transmisión de VIH entre esas parejas. Para crear programas farmaco-conductuales eficaces, es importante entender y abordar los contextos en torno a la toma de decisiones reproductivas, el riesgo percibido de transmisión del VIH durante la periconcepción y los comportamientos de riesgo periconcepción.

Presentamos un marco conceptual para describir la dinámica implicada en comportamientos de riesgo de VIH durante la periconcepción en Sudáfrica. Adaptamos el modelo de información-motivación-habilidad conductual para la prevención del VIH, con el fin de analizar los determinantes a nivel estructural, individual y de pareja de comportamiento más seguro durante la concepción. El objetivo del marco es identificar los factores que influyen en los comportamientos de riesgo de infección por VIH durante la periconcepción entre parejas serodiscordantes y, por ende, guiar el diseño y la implementación de servicios integrados y eficaces de VIH, salud reproductiva y planificación familiar que apoyen la toma de decisiones reproductivas.

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