Incidência de mulheres de movimentos populares nas políticas de saúde

Mobilizando mulheres de movimentos populares para a incidência nas políticas de saúde: um estudo de caso sobre a Campanha Global pelos Microbicidas Anna Forbes Consultora autônoma, Washington DC, EUA. Contato: annaforbes@earthlink.net

Resumo: A disputa pelas agendas de políticas públicas é contínua. Cientistas políticos concordam que, nesse processo, pesquisadores, acadêmicos e gestores (ou “empreendedores de políticas”) funcionam como canais. O ativismo popular é parte do cenário político, porque não profissionais também desempenham funções de pressão para incorporar problemas específicos às agendas das políticas públicas e para que os políticos implementem as medidas necessárias para a sua solução. Mas, em geral, o ativismo popular é subfinanciado por que os seus impactos são difíceis de isolar e quantificar e, muitas vezes, só se tornam evidente retrospectivamente. Esse artigo examina a contribuição da Campanha Global pelos Microbicidas ao movimento para expandir as opções de prevenção ao HIV para mulheres, descrevendo o processo de mobilização de centenas de ativistas populares em todo o mundo para agirem de forma coordenada. O artigo analisa as conquistas da campanha, ressaltando seus pontos fortes e suas fragilidades. Por fim, trata de esforços similares voltados para a negociação das agendas de desenvolvimento pós-CIPD e pós2015. São as decisões tomadas nesse processo quanto ao tipo de ativismo - e por quem e como será feito - que, inevitavelmente, irá informar o conteúdo dos novos marcos referenciais do desenvolvimento.

Palavras-chave: planejamento e políticas de saúde, ativismo, prevenção ao HIV, microbicidas, saúde sexual e reprodutiva.

Os processos de pressão política tem sido exaustivamente estudados pela Ciência Política com o intuito de identificar qual o momento e a medida suficiente para garantir a atuação dos políticos.

Kingdon1 acredita que um tema ganha prioridade quando três linhas distintas de ações convergem: i. o tema deve ser percebido como um problema que requer ação organizada; ii. suas soluções devem ser apresentadas por especialistas; iii. um ou mais eventos precipitadores devem ocorrer no plano político para motivar os responsáveis a tomarem as medidas necessárias. Hafner e Shiffman2 se referem a esse terceiro passo como a abertura da janela política, que oferece a oportunidade para que os gestores (ou “empreendedores de políticas”) conectem as três correntes e atuem.

Outros modelos conceituais descrevem esse processo de maneira diferente. O incrementalismo, por exemplo, descreve a mudança política como o ajustamento gradual do status quo pelos responsáveis pela elaboração e execução das políticas3. Baumgartner e Jones4 propõem o “modelo do equilíbrio pontual” em que períodos de pouca ou nenhuma mudança política são ocasionalmente interrompidos por uma repentina explosã 116

www.grupocurumim.org.br/site/revista/qrs8.pdf

publicamente visíveis”2. Tal elenco expressa a visão hierárquica implícita sobre as credenciais requeridas para lidar com os problemas e soluções políticas5.

Argumentamos nesse artigo que os movimentos populares são ativistas eficazes no campo das políticas públicas - desempenhando um papel comparável ao dos “empreendedores políticos profissionais”. Klugman cunhou o termo “ativistas de políticas” para descrever essa função, reconhecendo que a “mobilização dos mais afetados pode ela mesma modificar o contexto político… para colocar problemas e soluções específicas na agendas pública e de políticas”6.

O termo “popular” é utilizado aqui para se referir a pessoas que não fazem parte da elite política ou acadêmica e cuja participação se dá no nível local ou regional. Sua participação no diálogo sobre políticas públicas pode ser canalizada por meio de organizações não governamentais (ONGs) ou podem ser expressas individualmente, de forma direta. Esse artigo foca na primeira cirscunstância, quando ONGS nacionais com ação direcionada ao Estado servem como condutoras para o envolvimento e a vocalização das demandas de Doi: (do artigo original) 10.1016/S0968-8080(13)42735-0

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integrantes de grupos populares nas discussões sobre políticas públicas.

A eficácia do ativismo de base no campo da saúde e dos direitos sexuais e reprodutivos é uma questão premente. Os cronogramas de implementação do Programa de Ação da Conferência Internacional de População e Desenvolvimento (CIPD) e dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio estão ambos chegando ao fim e a nova agenda de desenvolvimento pós-2015 está em pleno processo de debate e formulação. Muitos ativistas criticaram os modelos anteriores pelo fracasso em incluir explicitamente saúde e os direitos sexuais e reprodutivos como parte integral do desenvolvimento sustentável, relegando-os ao segundo plano na elaboração e planejamento de políticas e no financiamento7.

Diversos fatores, incluindo subfinanciamento, prioridades concorrentes, oposição política e desajustes entre declarações políticas corajosas e compromissos governamentais reais, têm contribuído fortemente para essa marginalização. Esse artigo sugere que a pressão coordenada de negociadores com poder de definir as novas agendas políticas - e, particularmente, a pressão de eleitores de base para responsabilizar esse negociadores quando da execução da política - pode ajudar a garantir uma atenção mais significativa para as questões da saúde e dos direitos sexuais e reprodutivos.

Tradicionalmente, gestores e políticos tendem a evitar tópicos sensíveis, como a saúde sexual e reprodutiva, utilizando seu capital político em outras áreas8. Ativistas populares já demonstraram a sua disposição para tratar publicamente dessas questões, mas sua influência é limitada pela insuficiência de recursos e problemas de coordenação9. Ainda que muitas ONGs internacionais participem atuem nesse campo, nem sempre agem de maneira coordenada ou representam um conjunto comum de demandas dos grupos de base. Esse padrão mudaria se mais militantes de base fossem recrutados, capacitados e equipados para agir como ativistas políticos, usando a definição de Klugman?

Será que o maior número desses ativistas poderia pressionar suas delegações nacionais para o fortalecimento do compromisso com a saúde e os direitos sexuais e reprodutivos nos próximos marcos referenciais das políticas públicas de saúde?

Esse artigo analisa a viabilidade dessa opção, por meio do estudo de caso da Campanha Global pelos Microbicidas (CGM).

Estudo de caso: a Campanha Global pelos Microbicidas De acordo com Du Troit, é necessário que “bons intermediários do conhecimento - tradutores, ativistas e intelectuais orgânicos - atuem estrategicamente na divisa entre a elaboração de políticas públicas e a pesquisa”5. A Campanha Global pelos Microbicidas, constituída por uma pequena equipe de ativistas profissionais, buscou conectar não apenas as políticas e a pesquisa, mas também os gestores de políticas e a militância de base, com o intuito de pressionar financiadores e políticos para a garantia de melhores meios de prevenção do HIV entre as mulheres.

Constituída em 1998*, a CGM buscou acelerar o desenvolvimento de insumos de prevenção do HIV que pudessem ser usados sem a cooperação do parceiro masculino. A CGM focou particularmente nos microbicidas, produtos tópicos desenvolvidos para a aplicação vaginal ou retal para reduzir o risco de infecção por HIV resultante da exposição sexual. Com equipe e orçamento relativamente pequenos, a CGM contou com a colaboração de organizações parceiras em saúde da mulher, HIV/AIDS, saúde e direitos sexuais e reprodutivos e outros campos afins para: • gerar pressão política para ampliar os investimentos em pesquisa sobre os microbicida e o acesso a preservativos femininos e outros métodos de barreira cervical; • promover o maior envolvimento da sociedade civil para garantir o respeito e a plena representação dos interesses e direitos de participantes de testes clínicos, de usuários de serviços e das comunidades em todas as fases de pesquisa, desenvolvimento e introdução do produto; e • possibilitar às pesquisas clínicas lidar de forma eficiente com os desafios que emergem de resultados inesperados ou indesejados das pesquisas e das mudanças de cenário político que afetam a ética dos processos de tomada de decisões, a cobertura da mídia e as percepções políticas e da comunidade sobre os testes. * Inicialmente, a CGM foi sediada no Centro para a Saúde e a Equidade de Gênero (CHANGE, sigla em inglês), uma pequena ONG de Washington, DC, EUA. Em 2001, a CGM mudou para o escritório de PATH (Programa pelas Tecnologias Apropriadas na Saúde), se constituindo como um programa desta organização, mas mantendo seu próprio comitê coordenador e sua autonomia com relação a orçamento, financiamento, planejamento etc.

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A CGM não tem qualquer vínculo com desenvolvedores de produtos ou instituição de pesquisa e, ao longo de seus 14 anos, se estruturou como uma plataforma ativista, recrutando 347 organizações parceiras e apoiadores em seis continentes, para a implementação de estratégias adequadas de ativismo local. No seu apogeu, em 2007, a CGM contou com 17 profissionais trabalhando em Washington, DC, Johannesburgo, Nairobi, Bruxelas, Deli e Ottawa.

No entanto, seu financiamento foi reduzido no começo da crise econômica mundial e após resultados de testes clínicos terem demonstrado a ineficácia de alguns microbicidas. O entusiasmo voltou em 2012, com o anúncio dos primeiros resultados de testes clínicos que validaram o conceito dos microbicidas (provando que um produto de uso tópico pode reduzir significativamente o risco de transmissão do HIV). Em julho de 2012, no entanto, a PATH, organização que sediava a CGM, anunciou sua decisão de encerrar a CGM10, pelos motivos discutidos abaixo.

Definindo o problema e propondo soluções Em todo o mundo, a grande maioria das mulheres vivendo com HIV adquiriu o vírus por meio do sexo com o marido ou namorado. As mulheres têm o dobro da probabilidade de adquirir o HIV durante o sexo sem proteção com um homem HIV positivo do que a situação contrária11 e muitas mulheres não podem ou não insistem no uso do preservativo - masculino ou feminino. Em 1990, Lori Heise (posteriormente diretora fundadora da CGM) estava em uma mesa em uma conferência de prevenção ao HIV quando uma mulher de Uganda perguntou: “Se já conseguimos mandar o homem à lua, por que não conseguimos encontrar uma maneira de proteger as mulheres (do HIV) e permitir que elas engravidem?”. Intrigada pela questão, Heise contactou cientistas renomados de agências federais dos EUA em busca da resposta.

Eles disseram que não era impossível produzir um produto dessa natureza, mas que os testes poderiam não ser viáveis e, provavelmente, não era um produto necessário, porque “as mulheres não correm um risco real de se infectar” com o HIV (L Heise, Diretora, CGM, Comunicação pessoal, 23 de agosto de 2006).

Também em 1990, a epidemiologista e ativista Sul Africana Zena Stein publicou um artigo na Revista Americana de Saúde Pública sobre as necessidades de proteção das mulheres contra o HIV. Décadas de experiência em planejamento familiar 118

demonstraram a eficácia superior dos métodos que dão o controle da fecundidade às mulheres, mas essa lição não foi aprendida no que diz respeito à prevenção do HIV12. Em 1991, na 1ª Conferência sobre Mulheres e HIV dos EUA, ativistas de base exigiram insumos de prevenção ao HIV que “fossem controladas pelas mulheres e que pudessem ser usados sem o conhecimento dos parceiros”13.

No final dos anos 1980, alguns pesquisadores começaram a investigar o potencial do Nonoxynol-9 (um espermicida amplamente usado) como microbicida, possibilidade que foi rejeitada no ano 200014. A pesquisa para a produção de novos microbicidas começou em laboratórios dos EUA e do Reino Unido em 199215 e os primeiros produtos ficaram prontos para os testes clínicos no final dos anos 1990. Mas dois grandes obstáculos desaceleraram esse processo: falta de financiamento e de cooperação governamental nos países que eram mais adequados para a realização dos testes clínicos.

Em 1999, o governo dos EUA investiu US$ 28 milhões16 em pesquisa e desenvolvimento de microbicidas e mais de US$ 200 milhões no desenvolvimento de uma vacina contra o HIV17.

Embora não houvesse nenhuma evidência adicional que apoiasse o desenvolvimento de uma vacina eficaz contra o HIV - em lugar de um microbicida eficaz -, por diversas razões, as vacinas sempre ganham a preferência. Em geral, vacinas preventivas foram (e são) consideradas o “padrão de ouro” dos insumos de prevenção biomédica, embora o conceito de prevenção de doenças com produtos de uso tópico vaginal ou retal seja inédito. As vacinas são controladas pelos fornecedores e não pelos usuários, o que dá maior consistência e previsibilidade ao seu uso correto. Além disso, podem ser debatidas sem que se mencione como, com quem e sob que circunstâncias as pessoas fazem sexo. Assim como em outras áreas da saúde sexual e reprodutiva, financiadores e gestores se inibem com discussões que venham a mencionar os diferenciais de poder no campo do gênero e da sexualidade.

Para lidar com esses obstáculos, foi necessária uma dupla abordagem ativista: uma para persuadir os países ricos a investir no microbicida e outra para persuadir os países mais adequados para os testes a permitirem a pesquisa. Esse último ponto foi vital porque o financiamento público foi (e é) imprescindível para o desenvolvimento de microbicidas, já que a indústria farmacêutica que é geralmente o motor do desenvolvimento de

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novas drogas -, não considera os microbicidas lucrativos o suficiente para garantir os investimentos18. Questões relativas à confiabilidade também reduziram o interesse: como não há microbicida 100% eficaz, isso poderia levar a processos judiciais. Em 2004, apenas 3% do financiamento global para pesquisa e desenvolvimento de microbicida veio do setor corporativo, com os restante 97% sendo bancado pelos governos e instituições de cooperação19. Em 2012, essa relação continuava exatamente a mesma17.

O reduzido apoio governamental aos testes nos países sede da pesquisa também foi um obstáculo importante. Para a detecção da eficácia potencial, os testes foram realizados em áreas de alta incidência de HIV entre mulheres. Como parte dos protocolos do teste, foram fornecidos preservativos gratuitos para todos os participantes, incentivando-se o seu uso. As taxas de uso de preservativo foram semelhantes no grupo de teste e no grupo de controle (placebo), de modo que qualquer evidência de proteção adicional no grupo de teste pudesse ser atribuída ao uso do produto.

Heise et al criaram a CGM em 1998 para visibilizar o interesse público nos microbicidas para possíveis investidores e países sede. Em lugar de começar do zero, a CGM começou com o apoio de parceiros antigos, como ONGs locais e nacionais que trabalhavam com saúde da mulher, planejamento familiar, direitos humanos e/ou HIV/AIDS. Para equipá-las, a CGM desenvolveu materiais educacionais intuitivos sobre a transmissão do HIV, a situação da pesquisa sobre microbicida e os passos necessários para garantir a ética no processo.

Essa abordagem foi construtiva e bastante colaborativa, pressuponde desde o princípio que as possíveis ONGs parceiras já estavam sobrecarregadas com outros trabalhos. Em lugar de solicitar às organizações parceiras que executassem tarefas pré-determinadas, a CGM convidou-as para participar da maneira que melhor lhes conviesse: publicando artigos em suas newsletters ou web sites (com conteúdos de relevância local), circulando a Petição pelo Investimento em Microbicidas ou apoiando atividades educativas. Isso permitiu que parceiros e apoiadores participassem da Campanha de forma confortável e ainda lhes ofereceu ferramentas, capacitação, orientações estratégicas e motivação para iniciar o ativismo pelos microbicidas em seus respectivos países.

Começando pelos Estados Unidos, a CGM focou nos principais distritos eleitorais, pedindo às ONGs apoiadoras para funcionar como “sedes da cam-

panha”: locais em que coalizões de ONGs de toda a cidade pressionavam coletivamente políticos e gestores para o aumento dos investimentos federais em pesquisa e desenvolvimento de microbicidas. Em cinco anos, o orçamento dos EUA para microbicidas triplicou, passando de US$ 28 milhões em 1999 para US$ 92 milhões em 200420, e então dobrou novamente entre 2004 e 200921. Essa conquista é resultado da convergência de vários fatores no cenário político. A maior atenção da mídia para a proliferação do HIV entre mulheres, especialmente na África subsaariana, chamou a atenção para a necessidade urgente de mecanismos de prevenção. A estabilidade dos avanços científicos na pesquisa e desenvolvimento de microbicidas entre 1992 e 2002 sustentou a ideia de que esses insumos poderiam ser produzidos. Com esses dois componentes (identificação do problema e proposição da solução) em jogo, a CGM se juntou a muitas outras entidades e a pesquisadores, representantes de governos, de ONGS† e de movimentos sociais, para dar o terceiro passo em direção à ação política necessária para financiar a busca por uma solução.

Ampliando as parcerias A CGM replicou seu modelo organizacional e seus padrões de colaboração com parceiros no Canadá, onde ONGs comunitárias e municipais levaram a questão a seus parlamentares. Os níveis de financiamento ao microbicida subiram de zero, no ano fiscal de 2000, para 4.9 milhões de dólares canadenses em 200919.

Assim como nos EUA, o interesse do governo do Reino Unido nos microbicida era anterior à CGM, tendo o Departamento de Desenvolvimento Internacional estabelecido um Programa de Desenvolvimento de Microbicida em 2001. A CG Europa (parte europeia da CGM) foi lançada em Londres em 2002. Em 2004, a CG Europa (contando com dois membros da equipe) se mudou para um escritório em Bruxelas, compartilhado com a Parceria Internacional para os Microbicidas (PIM), a Iniciativa Internacional de Vacina contra a AIDS e a Aliança Pare com a AIDS. Esse local compartilhado facilitou o uso de abordagens “internas e externas” † A CGM trabalhou com um grande número de ONGs que também apoiavam ativamente o desenvolvimento de pesquisas e de microbicidas. Entre elas estava a Aliança para o Desenvolvimento de Microbicidas, Instituto Alan Guttmacher, Centro para Igualdade de Gênero e Saúde, Centro Internacional de Pesquisa sobre Mulheres, Parceria Internacional para Microbicidas, a Rede Nacional de Saúde da Mulher, PATH, Conselho Populacional e muitas outras.

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para influenciar os governos europeus. Enquanto a PIM procurava influenciar funcionários públicos em importantes ministérios, a CGM coordenava o ativismo local das ONGs, voltado para representantes governamentais e, assim, exercia-se pressão para o financiamento em duas direções.

Em 2009, a CG Europa contava com locais ativos de campanha em dez países europeus e materiais em inglês, francês, espanhol, holandês e russo. A CG passou a ser parte integral de um conjunto de estratégias ativistas (envolvendo cientistas e gestores importantes) que estimularam onze governos europeus e a Comissão Europeia a financiar a pesquisa sobre microbicidas. O investimento do continente subiu de US$ 0.7 milhão em 2000 para US$ 59.6 milhões em 200719.

A explosão de um tema na mídia, como salientado por Baumgartner e Jones5, pode estimular a mudança nas políticas. Por diversas vezes, a mídia voltou sua atenção para os microbicidas - algumas vezes de forma planejada pelos ativistas e outras pelos agentes externos, mas sempre aproveitadas pela CGM. Em 2004, por exemplo, ativistas, cientistas e aliados da Comissão Europeia persuadiram o governo irlandês a convocar a primeira reunião de alto nível da UE sobre novas tecnologias de prevenção ao HIV. Na reunião, representantes da sociedade civil da Índia, Nigéria, Holanda, Reino Unido, África do Sul, Espanha e Bélgica se reuniram e conseguiram um enorme apoio à Petição para um Maior Investimento em Microbicidas, da CGM. Mais de 200,000 assinaturas, algumas das quais eram apenas impressões digitais, foram coletadas em todo o mundo exigindo alternativas ao preservativo. A atenção da mídia a essa intervenção durante a reunião multiplicou os seus impactos.

Em 2004, a mídia também focou na pesquisa de prevenção ao HIV quando o governo do Camboja cancelou um grande ensaio clínico de profilaxia pré-exposição (PrEP, outra nova tecnologia de prevenção ao HIV) depois que organizações de profissionais do sexo se opuseram fortemente às condições de participação na pesquisa e ao modo como foram tratadas por alguns pesquisadores22. Em Camarões, outro ensaio de PrEP foi encerrado em 2005, como resultado da oposição da comunidade23. Esses episódios representaram um alto custo para as redes de pesquisa. A cobertura sensacionalista da imprensa deixou muitos governos da Ásia e África com receio de sediar testes de prevenção ao HIV, com medo de serem acusados de conspirar contra seus cidadão.

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A CGM aproveitou esse momentos para mostrar como a participação proativa das comunidades junto aos pesquisadores poderia prevenir tais fracassos.

Outro momento midiático importante ocorreu em 2007, quando integrantes de ONGs africanas que viviam em Londres formaram o Grupo Africano de Trabalho sobre Microbicidas, com o apoio da CGM, para atuar em suas próprias comunidades. Esse grupo abriu diálogo com pesquisadores de microbicidas em Londres, levando-lhes a opinião das comunidades sobre o tema. Essa colaboração foi registrada pela BBC em um documentário televisivo sobre “parceiros improváveis”24.

Esses acontecimentos ilustram como ativistas de base recrutados pela CGM - trabalhando em parceria por um ideal comum - deram visibilidade ao tema no cenário das políticas públicas. Em lugar de reduzir a eficácia, a ausência de experiência profissional como “empreendedores políticos” permitiu-lhes desempenhar funções complementares àquelas executadas por outros setores, na posição de mulheres de movimentos populares (a maior parte delas), representando suas comunidades e seus pares.

Produzindo mudanças nas políticas dos países em desenvolvimento Em geral, os ensaios clínicos de larga escala para testar a eficácia (passada e presente) de microbicidas são realizados na África subsaariana, dada a necessidade de um histórico de altas taxas de prevalência de HIV. Em muitos desses países, no entanto, está presente o receio de violações de direitos humanos relacionadas à pesquisa25. A CGM enfrentou esse problema defendendo o envolvimento da comunidade - junto com a necessária transparência - no planejamento e execução dos ensaios como elementos eticamente indispensáveis para se evitar abusos futuros. Esse envolvimento foi essencial para construir o senso de pertencimento e o apoio dos governos africanos e dos participantes dos testes, o que permitiu a realização das pesquisas de forma adequada.

Assim como nos países desenvolvidos, a CGM iniciou os seus trabalhos nos países em desenvolvimento a partir do contato com ONGs que já estavam envolvidas com a saúde e os direitos sexuais das mulheres e HIV/AIDS. A Sociedade para Mulheres e AIDS na África, uma rede de ONGs, compartilhou informações com os seus membros em 37 países e, em 1999, co-patrocinou junto com a CGM uma conferência panafricana sobre microbicidas.

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Isso abriu as portas para apresentações colaborativas em conferências regionais e nacionais em vários países africanos, expandindo a credibilidade e o alcance da CGM. De forma sistemática, a CGM buscou a colaboração com redes transnacionais, tais como a Sociedade para Mulheres e AIDS na África, o Conselho Pacífico Asiático de Organizações Assistenciais e a Comunidade Internacional de Mulheres Vivendo com HIV/AIDS, para construir credibilidade e visibilidade, expandindo ainda mais o seu alcance.

A CGM partiu da premissa de que as pessoas sabiam como a sua comunidade funcionava e como essas tarefas deveriam ser realizadas nas estruturas políticas já existentes. Por esse motivo, contratou membros locais para as equipes, incentivando-os a trabalhar junto com as ONGs e redes locais parceiras. A equipe da CGM tinha a tarefa de revisar materiais, orçamentos e planos de trabalho, como um modo de gerar e apoiar parceiras autênticas no ativismo.

A CGM também trabalhou diretamente nos locais de testagem dos microbicidas e, em 2003, realizou uma consulta de três dias com membros das equipes de oito locais de testes clínicos em quatro países do sul da África. Após diversas consultas, a CGM criou o grupo de “práticas comunitárias”, que se comunicava por meio de teleconferências mensais e de uma reunião presencial anual, para solucionar coletivamente os problemas enfrentados pelos membros das equipes de pesquisa envolvidos com a participação da comunidade26.

O envolvimento da CGM com as equipes locais de testes clínicos complementou o seu trabalho junto às organizações comunitárias, sinalizando para o seu forte compromisso com a capacitação dos grupos locais - equipes técnicas dos testes ou ativistas populares - para garantir que os testes fossem benéficos para a população e para os financiadores‡.

Em 2007, a CGM decidiu focar o seu trabalho nos ensaios realizados nos países-sede na África, onde o ativismo comunitário era extremamente necessário para garantir o apoio governamental às pesquisas. Na África do Sul, Quênia e Zâmbia, países escolhidos como focos da CGM, foram oferecidas dezenas de Capacitações em Pesquisa em oito línguas africanas e em inglês e francês, para habilitar as ONGs locais na condução de processos educativos na comunidade e na pressão política ‡

Os relatórios dessas ações e outros materiais da CGM estão disponíveis online no endereço http://www.globalcampaign.org/ EngDownload.htm.

sobre o governo. Como resultado, as necessidades de prevenção ao HIV entre mulheres ganhou maior atenção nos planos estratégicos nacionais de enfrentamento ao HIV/AIDS na África do Sul e no Quênia e cresceu o apoio governamental para os ensaios clínicos com os microbicidas nos três países.

Entre 1998 e 2012, os microbicidas passaram de um conceito desconhecido para uma nova ferramenta de prevenção ao HIV com boas chances de ser introduzida em algumas partes do mundo na década seguinte. A CGM, que contava principalmente com a parceria de organizações populares, foi essencial para que isso acontecesse e contribuiu de forma significativa para mudanças nas concepções sobre o envolvimento comunitário em ensaios clínicos relacionados ao HIV. A CGM recrutou, capacitou e apoiou pessoas ligadas a centenas de pequenas e grandes ONGs para atuarem como ativistas políticas de base.

Por que a CGM encerrou suas atividades? É muito frequente que ONGS apresentem uma trajetória curta e descendente, particularmente quando são ativistas. Em poucas palavras, os fatores que precipitaram o declínio da CGM envolveram o momento político, financiamento e, parcialmente, o seu estilo operacional. Entre o ápice, em 2007, e a dissolução, em 2012, novos resultados de pesquisas alteraram o contexto no qual a CGM funcionava.

Em 2010, os resultados do teste CAPRISA004 indicaram que o uso vaginal do gel tenofovir a 1% poderia garantir proteção moderada contra o HIV sexualmente transmissível27. Essa foi a primeira “validação conceitual”, uma descoberta que demonstrou que um microbicida vaginal, usado corretamente, poderia de fato reduzir o risco de HIV. O teste FACTS 001, um teste confirmatório usando o gel tenofovir a 1%, foi iniciado em 2011. Resultados de pesquisas posteriores sobre a eficácia do produto variaram, mas, se os testes do FACTS demonstrarem eficácia alta o suficiente, a regulamentação do primeiro microbicida vaginal pode se iniciar em 2015.

A partir de 2011 também se observa a diversificação das tecnologias eficazes de prevenção, para além da camisinha. Se usada de forma consistente, a profilaxia pré-exposição demonstrou ser eficaz para reduzir o risco de infecção por HIV em 75%28. O uso diário da terapia antirretroviral se mostrou eficaz para reduzir o risco de transmissão do vírus em pessoas HIV positiva em até 96% dos casos29. Ainda não se desenvolveu uma vacina contra o HIV, mas há progressos também nessa área.

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A abordagem da vacina é interessante porque sua eficácia preventiva não é prejudicada pelo uso inconsistente, como ocorre com os preservativos, microbicidas e a medicação para o HIV30.

O campo do ativismo para a prevenção ao HIV se diversificou em função dos desenvolvimentos observados em 2011, reduzindo o interesse no foco mais “estreito” dos microbicidas. Outros grupos ativistas desenvolveram novas e ousadas alianças, ganhando competitividade diante do limitado número de doadores. O financiamento institucional da CGM foi reduzido com a mudança de prioridades de seus principais financiadores. A equipe de 17 pessoas em 2007 teve que ser reduzida para quatro em meados de 2012.

Para Klugman, para alcançarem sucesso, ONGs ativistas deve cultivar e manter sua capacidade organizacional estável ao longo do tempo. É importante manter uma forte “capacidade adaptativa” e a “habilidade de gerar novos líderes” em um cenário de mudanças constantes nas políticas e programas, características “difíceis de mensurar, mas que, sem dúvida, são as características mais importantes” de uma organização forte, sendo até mesmo mais importante do que outras mais valorizadas, como a captação de fundos, gestão fiscal, comunicação, relações públicas etc.6. A saída de integrantes fundadores e a passagem da liderança para a próxima geração testa a capacidade adaptativa dessa geração e é comum que se enfrente muitas dificuldades neste momento, especialmente quando a mudança ocorre num contexto de crise externa, como o mencionado acima.

Em 2009, a diretora fundadora da CGM renunciou ao seu posto, após organizar um processo de transição para otimizar a estrutura organizacional e garantir um orçamento de cinco anos adaptado ao novo contexto de financiamento e ao diversificado cenário das parecerias. Assim como as quatro ONGs citadas por Klugman6, depois da sua renúncia as integrantes da CGM expressaram opiniões variadas sobre as razões pelas quais a CGM se desestabilizou entre 2009 e 2012. Alguns atribuíram o seu declínio e encerramento definitivo apenas ao novo contexto de financiamento, enquanto outros viram o seu declínio como resultado de mudanças na visão organizacional da CGM, que afetaram sua capacidade adaptativa.

Em 2011, a PATH realizou uma ampla consulta com a comunidade global de saúde sobre o futuro da CGM e sua importância no contexto político do desenvolvimento. Os entrevistados foram consistentes em reconhecer que a CGM cumpriu a fun122

ção de criar um movimento de apoio aos mecanismos de prevenção ao HIV para mulheres, mas também argumentaram que naquele momento outros parceiros estavam em melhor posição para atuar nesse campo. Observou-se, no entanto, que o foco explícito nas necessidades das mulheres estava sendo perdido. De acordo com uma integrante do Conselho da CGM: “se a CGM não tiver um posicionamento forte… as mulheres serão deixadas para trás por que elas não estão no cenário das decisões e, por isso, não serão parte do processo de negociação”31. Embora existam muitas organizações voltadas para a prevenção do HIV no campo que lida com as necessidades das mulheres, apenas algumas dão centralidade às mulheres em seus programas, como fazia a CGM. Mas ainda é cedo para afirmar se o encerramento da CGM representa uma perda nesse contexto.

Além de colocar os microbicidas na agenda de pesquisa sobre prevenção ao HIV, a CGM capacitou centenas de voluntários e integrantes de ONGs para atuarem no campo das políticas. Hoje, alguns deles dirigem organizações como a Sociedade de Defesa das Vacinas e dos Microbicidas contra o HIV (antigo Grupo de Defesa das Vacinas e dos Microbicidas contra o HIV da Nigéria), a Sociedade de Microbicidas da Índia, a Coalizão Nacional pelo Preservativo Feminino, dos EUA e os Ativistas Internacionais pelos Microbicidas Retais (AIMR). Convocados por importantes ex-integrantes da CGM, todas essas organizações atuam hoje com ONGs de base popular.

Outros ex-líderes da CGM são consultores em importantes redes de pesquisa e painéis de avaliação e também atuam em organizações ativistas.

Levando a saúde sexual e reprodutiva para as agendas de saúde e desenvolvimento Há um imperativo ético para se ampliar a escuta dos movimentos populares sobre questões globais e nacionais relativas às políticas públicas, de uma forma sustentável – e não meramente simbólica - para permitir que as comunidades definam as políticas que lhes afetam diretamente32. E, claro, também há um valor pragmático nessa tarefa.

Para os que pretendem utilizar uma abordagem similar à da CGM em campanhas de saúde e direitos sexuais e reprodutivos, há três lições que podem ser extraídas da experiência da CGM e que podem ser úteis: • Expresse claramente sua posição e convide as pessoas para participar.

Em geral, agendas de coalizões ativistas são negociadas pelos fundadores, que representam um

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conjunto de organizações. A CGM inverteu esse processo ao articular uma posição firme e simples e só depois convidar outros - que compartilhavam e apoiavam essa posição - para participar dessa empreitada. A tarefa de manter a agenda original, especialmente quando parceiros influentes queriam expandi-la ou revisá-la, exigiu disciplina e diplomacia. Mas essa adesão preservou a clareza e a energia próprias da ideia inicial, garantindo aos apoiadores que os objetivos comuns não seriam alterados.

• Trabalho de base e visibilidade global exigem equilíbrio.

As ONGs que atuam de forma profissional conseguem uma forte visibilidade por meio de grande agências financiadoras. A CGM optou por uma “liderança de retaguarda”, compartilhando o crédito público com parceiros de base, mesmo quando isso implicou reduzir sua visibilidade organizacional. Essas estratégias produzem capacidades coletivas de forma eficaz e incentivam o envolvimento das pessoas, mas não oferecem grande visibilidade para a produtividade específica da organização – aspectos muito valorizados pelos financiadores.

As ONGs que atuam na base devem equilibrar a necessidade de credibilidade diante dos financiadores – e que visibilizam e promovem suas conquistas - e a necessidade de cultivar e fortalecer o trabalho vital de seus parceiros de base.

• Formule a mensagem de maneira universal O tema dos microbicidas chamou a atenção e ganhou apoio público porque toca na resistência comum de homens e mulheres ao uso de preservativos. A repercussão universal desse problema possibilitou que a CGM atuasse de maneira eficaz em todo o mundo. Um bottom popular da CGM dizia: “Com a camisinha, o sexo seguro é uma decisão. Nós queremos fazer com que essa decisão seja sua”31.

A história desse caso demonstra, simultaneamente, a viabilidade e as dificuldades de se trabalhar com o ativistas populares. Klugman identifica alguns indicadores de progresso que são importantes para organizações ativistas: • o surgimento de um consenso amplo entre uma determinada população sobre a definição de um problema e suas possíveis soluções, • por meio da capacitação contínua e do desenvolvimento de prontidão para a atuação informada e eficaz junto aos gestores das políticas, • a atuação “que resulta na maior visibilidade da

questão nas políticas públicas, levando a resultados positivos” e a “mudanças no entendimento público e na visibilidade dessas questões, quando, com o passar do tempo, a definição do problema e suas possíveis soluções ganham aceitação social».

Como mencionado, a CGM avançou de forma visível em cada um desse pontos, desempenhando o importante papel tirar os microbicidas do anonimato em 1998, impulsionando-os como objetos de pesquisa no campo das políticas de HIV/AIDS em praticamente todos os países e como tema de todas as conferências de prevenção do HIV. A elevação dos investimentos públicos, também já mencionados, é uma medida concreta da prioridade dada ao tema nos processos das políticas públicas – e os ativistas capacitados pela CGM contribuíram para isso.

Não se pode dizer com certeza se a CGM finalizou sua missão ou se fechou suas portas por outras razões. De qualquer maneira, o trabalho da CGM foi muito bem-sucedido nos termos dos indicadores de Klugman. As ONGs que trabalham para garantir compromissos governamentais mais fortes e mais explícitos para com a saúde e os direitos sexuais e reprodutivos nas políticas internacionais de desenvolvimento agora têm a oportunidade de avaliar e utilizar o modelo da CGM em outras áreas de ativismo. Sua evidente funcionalidade pode ser usada para convencer financiadores a ampliarem o seu apoio a iniciativas dessa natureza.

Quando mobilizadas junto a ONGs parceiras locais, de forma bem planejada, culturamente relevante e competente, as opiniões dos grupos populares podem alcançar um volume e uma influência substanciais. Essas parcerias são ágeis quando se reconhece que os objetivos da campanha são potentes e centrais para os valores, prioridades e missão dos grupos locais. Se a meta é influenciar as delegações nacionais para participar de processos globais, esse tipo de ativismo coordenado pode produzir um impacto concentrado importante. Uma frente unida como essa pode levar a novas ideias sobre o que se pode alcançar e como se pode alcançar, tanto nos processos de demanda quanto nos de colaboração efetiva que a mudança aconteça.

Nota Eu trabalhei na Campanha Global pelos Microbicidas de 1998 a 2010, assumindo o cargo de Diretora Assistente de 2006 a 2010.

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Résumé La concurrence pour faire progresser les questions à l’ordre du jour des politiques publiques est constante. Les spécialistes des sciences sociales conviennent que les « entrepreneurs politiques » professionnels (chercheurs, universitaires et bureaucrates) servent de véhicules dans ce processus. Le plaidoyer au niveau local a toujours fait partie du paysage politique car des nonprofessionnels assument aussi le rôle d’avocats ou de militants, pour inclure des problèmes précis et des solutions préférées dans les programmes politiques et publics, et pour inciter les décideurs à agir. L’apport du plaidoyer de base à d’importants changements politiques est souvent sous-financée car ses résultats sont difficiles à isoler et à quantifier, et sont souvent le plus manifestes rétrospectivement. Cet article examine la contribution de la Campagne mondiale pour les microbicides au mouvement en vue d’élargir l’éventail des options de prévention du VIH pour les femmes. Il décrit comment elle a mobilisé des centaines d’activistes politiques locaux dans le monde pour agir de manière coordonnée dans ce domaine. L’article examine les succès de la Campagne et met en évidence certaines de ses forces et de ses faiblesses. Enfin, il envisage l’utilité d’activités similaires de la part de défenseurs locaux cherchant à influencer les agendas du développement après la CIPD et 2015 alors qu’ils sont en cours de négociation.

Les décisions concernant le type de travail de plaidoyer mené pendant ce processus, par qui et comment, façonneront inévitablement le contenu de ces nouveaux cadres de travail.

Resumen La competencia por promover los asuntos en las agendas de políticas públicas es constante. Los científicos políticos coinciden en que “empresarios políticos” profesionales (investigadores, eruditos y burócratas) sirven como conductos en este proceso. La promoción y defensa (advocacy) a nivel de las bases siempre ha sido parte del panorama político, ya que las personas no profesionales también asumen el papel de promotores de políticas o activistas, con el fin de incluir problemas específicos y soluciones preferidas en las agendas públicas y políticas y motivar a los formuladores de políticas para que tomen medidas al respecto. La contribución de las bases al abogar por cambios significativos a las políticas a menudo es subfinanciada porque resulta difícil aislar y cuantificar su impacto, el cual suele ser más evidente en retrospectiva. En este artículo se examinan los aportes de la Campaña Mundial a favor de los Microbicidas al movimiento para ampliar las opciones de las mujeres para la prevención del VIH y se describe cómo ésta movilizó a cientos de activistas de base mundialmente para que actuaran de manera coordinada al respecto.

Se revisan los logros de la Campaña y se destacan algunas de sus fortalezas y debilidades. Por último, se considera el valor de similares esfuerzos por parte de promotores de base que buscan influir en las agendas de desarrollo post-CIPD y post-2015 durante las negociaciones. Las decisiones respecto al tipo de actividades de promoción y defensa que se llevarán a cabo durante este proceso, por quién y cómo, inevitablemente definirán el contenido de estos nuevos marcos conceptuales

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