Тема 10
СИНДРОМ БРОНХООБСТРУКЦИИ СИНДРОМ ЭМФИЗЕМЫ ЛЕГКИХ СИНДРОМ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Цели занятия: 1. Знать причины и механизмы формирования бронхообструкции, эмфиземы и дыхательной недостаточности. 2. Понимать связь механизмов развития бронхообструкции, эмфиземы, дыхательной недостаточности с симптомами, выявляемыми при этих синдромах. 3. Изучить клинические признаки синдромов бронхообструкции, эмфиземы и дыхательной недостаточности. 4. Приобрести пропедевтические навыки распознавания симптомов при синдромах бронхообструкции, эмфиземы и дыхательной недостаточности. 5. Знать и уметь интерпретировать получаемые при объективном, рентгенологическом обследовании симптомы, характерные для изучаемых состояний. 6. Знать дополнительные методы исследования, уточняющие вид и степень тяжести бронхообструкции и дыхательной недостаточности. 7. Уметь различать степени тяжести и виды дыхательной недостаточности. Литература для самоподготовки: 1. Пропедевтика и частная патология внутренних болезней (учебное пособие под ред. Проф. Боброва Л.Л., 1998, с 147-149). 2. Пропедевтика внутренних болезней (под ред. проф. Малова Ю.С., 2003, с 195-196).
I. СИНДРОМ БРОНХООБСТРУКЦИИ ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ОСТРОГО БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА
Интактный бронх
Мышечный слой
Сужение просвета бронха
Слизистая оболочка
Спазм мышц
Стаз мокроты
Утолщение подслизистого слоя
Подслизистый слой
ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА Спазм гладкой мускулатуры мелких бронхов
Отек подслизистого слоя стенки мелких бронхов
Нарушения мукоцилиарного клиренса (гиперсекреция слизи бронхиальными железами, изменение свойств слизи – повышение вязкости)
Сужение просвета мелких бронхов – бронхообструктивный синдром
Раннее экспираторное закрытие мелких дыхательных путей
Фиброзно-склеротические изменения стенок бронхов и перибронхиального пространства
МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ БРОНХООБСТРУКТИВНОМ СИНДРОМЕ Норма
Бронхообструкция
Утолщение стенки бронхов (спазм, отек )
Скопление мокроты
Бронхи Сужение просвета бронхов
Альвеолы
Вздутие альвеол
СВЯЗЬ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ С ИЗМЕНЕНИЯМИ ЛЕГКИХ ПРИ ОСТРОЙ БРОНХООБСТРУКЦИИ Сужение просвета мелких бронхов Участие в дыхании мышц плечевого пояса. Вынужденное положение – упор руками – при приступе удушья
Затруднение, удлинение выдоха (изменение соотношения вдоха и выдоха)
Повышение остаточной емкости легких Острое вздутие легких – синдром эмфиземы
Экспираторная одышка
Сухие свистящие хрипы
Приступы удушья
II. СИНДРОМ ЭМФИЗЕМЫ ЛЕГКИХ ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ СИНДРОМА ЭМФИЗЕМЫ Диффузное сужение просвета бронхов Затруднение прохождения воздуха, больше на выдохе за счет внешней компрессии
Задержка воздуха в легких – незавершенный выдох
Вздутие легких - эмфизема Ограничение экскурсии диафрагмы
Уменьшение минутного объема дыхания
Гипоксемия
Разобщение вентиляции и перфузии
Тахипноэ
Тахипноэ, диффузный цианоз
МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ЭМФИЗЕМЕ ЛЕГКИХ Норма
Эмфизема
Изменения стенки бронхов
Бронхи Альвеолы
Спадение мелких бронхов на выдохе с закрытием просвета
Расширение альвеол, разрыв межальвеолярных перегородок
СХЕМА ФОРМИРОВАНИЯ СИНДРОМА ХРОНИЧЕСКОЙ ЭМФИЗЕМЫ Повышение внутриальвеолярного давления
Понижение эластических свойств легочной ткани
Нарушение бронхиальной проходимости
Кашель, натуживание на высоте вдоха
Воспалительные изменения, врожденная патология α1 антитрипсина, возрастные особенности
Бронхоспазм, обструкция бронхов при хроническом бронхите, перибронхиальный фиброз, обтурация, хронический воспалительный отек
Раннее экспираторное закрытие мелких дыхательных путей
Перерастяжение альвеол
Атрофия и истончение альвеолярных перегородок
Разрушение альвеолярных перегородок с образованием булл
Повышение воздушности легких – эмфизема
СВЯЗЬ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ С ИЗМЕНЕНИЯМИ ЛЕГКИХ ПРИ ЭМФИЗЕМЕ Исчезновение зоны абсолютной сердечной тупости
Равномерное ослабление тонов сердца
Повышенная воздушность легких
Эмфизематозная грудная клетка
Высокое расположение верхушек легких. Снижение нижней границы легких
Коробочный перкуторный звук
Ослабленное голосовое дрожание
Истончение альвеолярных перегородок, их разрушение
Уменьшение дыхательной поверхности Гипоксемия
Одышка
Нарушение бронхиальной проходимости
Перенапряжение дыхательных мышц
Уплощение диафрагмы, уменьшение ее дыхательных экскурсий
Понижение эластических свойств легочной ткани
Ослабление везикулярного дыхания Резистентность межреберных промежутков
Уменьшение экскурсии нижнего легочного края
ПРОИСХОЖДЕНИЕ ПЕРКУТОРНОГО ЗВУКА В НОРМЕ И ПРИ ЭМФИЗЕМЕ НОРМА ЯСНЫЙ ЛЕГОЧНЫЙ ЗВУК
ЭМФИЗЕМА ТИМПАНИЧЕСКИЙ ЗВУК
ЭКСКУРСИЯ НИЖНЕГО ЛЕГОЧНОГО КРАЯ В НОРМЕ И ПРИ ЭМФИЗЕМЕ
Экскурсия нижнего легочного края в норме
Экскурсия нижнего легочного края при эмфиземе
III. СИНДРОМ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ВИДЫ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ПО ПАТОГЕНЕЗУ) Дыхательная недостаточность
Центрогенная
Нервно-мышечная
Бронхолегочная
Нарушение функции дыхательного центра (инсульт, интоксикация)
Расстройство деятельности дыхательных мышц, двигательных нервов и нервномышечных синапсов (миастения, применение миорелаксантов, полиневрит)
Патологические процессы в легких и дыхательных путях: пневмония, бронхиальная астма, обструктивный бронхит, эмфизема, опухоли, плеврит
Торакодиафрагма льная Расстройство биомеханики дыхания вследствие перелома ребер, кифосколиоза, плевральных сращений, высокого стояния диафрагмы
Бронхолегочная дыхательная недостаточность
Нарушение проходимости дыхательных путей Отек слизистой, бронхоспазм, сдавление опухолью, закупорка секретом бронхиальных желез, инородное тело
Обструктивный тип нарушения вентиляционной функции легких
Уменьшение дыхательной поверхности Пневмония, эмфизема, пневмосклероз, резекция легкого или его части, патология плевры
Рестриктивный тип нарушения вентиляционной функции легких
ФОРМИРОВАНИЕ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Нарушение внешнего дыхания
Нарушение альвеолярной вентиляции
Нарушение диффузии газов через альвеолярную мембрану
Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений
Дыхательная недостаточность
СВЯЗИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ С ВИДАМИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Одышка
Снижение работоспособности
Диффузный теплый цианоз
Дыхательная недостаточность
Обструктивная (диффузное снижение проходимости бронхов)
Одышка непостоянная, преимущественно экспираторная, возможно приступы удушья
Физикальные признаки синдрома бронхообструк ции
Рестриктивная
Одышка постоянная, инспираторная или смешанная
Физикальные признаки уплотнения, сдавления легочной ткани, эмфиземы легких
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Дыхательная недостаточность
В зависимости от быстроты развития симптомов
Хроническая
Острая
Скрытая
Компенсированная За счет гипервентиляции, ускорения кровотока, увеличения массы эритроцитов и гемоглобина Декомпенсированная
СТЕПЕНИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Показатели Одышка ЧДД Глубина дыхания Цианоз Пульс
I степень
II степень
III степень
при ранее переносимых нагрузках 16-23 в мин. нормальная
при обычных нагрузках
постоянная в покое
24-28 в мин. понижена
чаще 28 в мин. поверхностное дыхание
нерезкий, усиливается после нагрузки
отчетливый, иногда значительный
резко выраженный диффузный
не учащен
наклонность к тахикардии
значительная тахикардия
Дополнительные методы исследования в диагностике синдромов бронхообструкции, эмфиземы, дыхательной недостаточности.
Кривые «поток-объем» при различных соотношениях нарушений ЖЕЛ и проходимости дыхательных путей: А – при обструкции бронхов без уменьшения жизненной емкости легких;
Б – при уменьшении жизненной емкости легких без обструкции бронхов;
В – при обструкции бронхов c уменьшением жизненной емкости легких.
Продумайте ответы на следующие вопросы: 1. Что такое бронхообструкция? 2. Каковы механизмы формирования острого бронхообструктивного синдрома? 3. Каковы клинические проявления острой и хронической бронхообструкции? 4. Что такое эмфизема легких и каковы причины ее развития? 5. Назовите основные механизмы формирования эмфиземы. 6. Какие физикальные изменения можно выявить у больных с эмфиземой легких? 7. На что жалуются пациенты с хронической эмфиземой легких? 8. Каковы механизмы (причины) развития одышки у боль ных эмфиземой? 9. Какие виды дыхательной недостаточности Вам известны? 10.Какие патологические процессы приводят к бронхолегочной дыхательной недостаточности? 11.Каковы механизмы развития бронхолегочной дыхательной недостаточности? 12.Каковы субъективные проявления дыхательной недостаточности? 13.Что такое обструктивная дыхательная недостаточность? 14.Что такое рестриктивная дыхательная недостаточность? 15.Как классифицируется дыхательная недостаточность в зависимости от быстроты развития симптомов? 16.По каким критериям судят о степени дыхательной недостаточности?