Тема 14
ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ (лабораторное занятие) Цели занятия 1. Ознакомиться с основными положениями физиологии мочевыделительной системы. 2. Освоить практическое выполнение клинического анализа мочи. 3. Научиться оценивать клинически и интерпретировать изменения основных показателей клинического анализа мочи. 4. Знать другие виды исследования мочи, их возможности и диагностическую значимость. Литература для самоподготовки: 1. Пропедевтика и частная патология внутренних болезней (учебное пособие под ред. проф. Боброва Л.Л., 1998г., с.231-232) 2. Пропедевтика внутренних болезней (под. ред. проф. Малова Ю.С., 2003 г., с.130-136). 3. Козловская Л.В., Николаев А.Ю. Учебное пособие по клиническим лабораторным методам исследования, 1984г., с.166-207. Необходимое оборудование: Урометр, цилиндр, микроскоп, 1% раствор йодной настойки, диагностические тест-полоски, индикаторная бумажка, емкости с мочой.
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА ПО ИССЛЕДОВАНИЮ МОЧИ ИССЛЕДОВАНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ СВОЙСТВ МОЧИ. Курсантам предлагается для исследования заранее приготовленные емкости с мочой. Исследование проводится органолептически. Количество мочи в утренней порции составляет примерно 200-250 мл (при обычном питьевом режиме). ВАРИАНТЫ КОЛИЧЕСТВА МОЧИ И ХАРАКТЕРА МОЧЕИСПУСКАНИЯ ПРИ ПАТОЛОГИИ ПОЧЕК Полиурия
Анурия
ДИЗУРИЯ
Поллакиурия
Долакиурия
Олигурия
Никтурия
Цвет мочи определите в проходящем свете, приподняв сосуд с мочой на уровень глаз. (Он обусловлен наличием в ней физиологических красителей, главным образом урохрома). Изменения цвета при различных патологических состояниях: 1) темно-желтый – застойная почка, отеки, рвота, понос (большая концентрация красящих веществ). 2) бледный, водянистый – сахарный диабет, несахарный диабет (малая концентрация красящих веществ вследствие полиурии). 3) темно-бурый – надпеченочная желтуха (уробилиногенурия). 4) красный – почечная колика, инфаркт почки (гематурия). 5) «мясных помоев» – гломерулонефрит (гематурия). 6) зеленовато-бурый – паренхиматозная желтуха (билирубинурия, уробилиногенурия). 7) зеленовато-желтый – подпеченочная желтуха (билирубинурия) Прозрачность. Мутность мочи определяют смещая сосуд с мочой, находящейся на уровне глаз, по отношению к какому-либо предмету. Различают слабую, умеренную и большую мутность. При слабой мутности контуры предмета видны сравнительно четко, при умеренной – различаются слабо, при большой мутности контуры предмета не видны. Запах. Обычно моча имеет нерезкий специфический запах от присутствия минимального количества летучих жирных кислот. Относительную плотность мочи определите с помощью специального прибора – урометра. Мочу в количестве не менее 50 мл налейте в цилиндр и медленно погрузите в него урометр в строго вертикальном
положении. Учет показаний производят по нижнему мениску мочи. При обычном водном режиме относительная плотность утренней порции мочи колеблется в пределах 1,012 – 1,025 г/см3. ВАРИАНТЫ ИЗМЕНЕНИЯ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ МОЧИ ОТНОСИТЕЛЬНАЯ ПЛОТНОСТЬ Определяется в том числе и по пробе Зимницкого
Высокая
Низкая
Гипостенурия
Изогипостенурия
Реакция мочи. Реакцию мочи определяют с помощью индикаторной бумаги. Тест основан на изменении цвета смешанного кислотно-основного индикатора. Индикаторную бумажную полоску смочите исследуемой мочой и сравните изменение ее цвета со шкалой, каждая полоска которой соответствует определенному значению рН. В норме реакция мочи обычно слабокислая. БИОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ Определение белка в моче. Для количественного определения белка используют пробу с сульфосалициловой кислотой. Проба основан на помутнении мочи при коагуляции содержащегося в ней белка сульфосалициловой кислотой. Интенсивность помутнения пропорциональна концентрации белка, что оценивается с помощью фотоэлектроколориметра. На занятии курсанты определяют содержание белка в моче с помощью качественного экспресс-метода. В экспресс-методе применяют специальную индикаторную бумагу. Тест основан на изменении цвета кислотно-основного индикатора под влиянием белков. Из пенала извлеките полоску индикаторной бумаги и погрузите ее в исследуемую мочу. Через 2-3 с полоску необходимо поместить на белую стеклянную пластинку. Оценку содержания белка проводят через 1 минуту после смачивания полоски мочой, пользуясь цветной шкалой, нанесенной на пенале. Градации цветной шкалы: 0 (реакция отрицательная), 1 (следы), 2 (слабо положительная), 3 (положительная), 4 (резко положительная). Показатели шкалы 2,3,4 соответствуют концентрации белка в моче: 0,1; 1,3; 10 г/л. Для более точной оценки выраженности протеинурии используют определение суточной потери белка.
ВАРИАНТЫ ПРОТЕИНУРИИ селективная
неселективная
массивная (более 3 г в сутки)
Протеинурия
функциональная
немассивная клубочковая
органическая
канальцевая
истинная почечная
внепочечная
Определение глюкозы в моче. Для определения глюкозы применяют унифицированный метод с использованием диагностических тест-полосок. Метод основан на специфическом окислении глюкозы с помощью фермента глюкозооксидазы: образовавшаяся при этом перекись водорода разлагается пероксидазой и окисляет краситель. Изменение окраски красителя определяется концентрацией глюкозы. Тест-полоску поместите в исследуемую мочу и быстро извлеките. В течение одной минуты оставьте на пластмассовой пластинке. После этого сравните окраску цветной полосы на бумаге со шкалой. Содержание глюкозы в моче определяют по наиболее совпадающему со шкалой цвету полоски. Определение кетоновых тел. В настоящее время для определения кетоновых тел чаще используют диагностические тест-полоски. Методика определения кетоновых тел такая же, как и глюкозы. Результат определения выражается полуколичественно: (+) – слабоположительная реакция, (++) и (+ ++) – положительная, (++++) – резко положительная, декомпенсация сахарного диабета I типа. Определение желчных пигментов. Для определения желчных пигментов к 3-4 мл мочи осторожно по стенке пробирки добавьте 11-2 мл 1% спиртового раствора йодной настойки. При наличии желчных пигментов появляется зеленое кольцо на границе соприкосновения жидкостей. МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОСАДКА МОЧИ. Осадок мочи готовится следующим образом: в пробирку набирают 10 мл мочи, после чего ее центрифугируют в течение 10 минут со скоростью 1500 оборотов в минуту. Содержимое пробирки должно разделится на ясно отграниченный осадок и прозрачную жидкость. Из осадка пипеткой берут каплю, помещают ее на предметное стекло, накрывают покровным стеклом и исследуют под микроскопом (окуляр 10х, объектив 40х). На занятиях курсанты изучают заранее подготовленные препараты осадка мочи.
Для получения точных результатов необходимо исследовать не менее 10 полей зрения. Различают организованные и неорганизованные элементы осадка. К организованным элементам относятся эпителиальные клетки, эритроциты, лейкоциты и цилиндры. Эпителиальные клетки в нормальной моче встречаются единичные в поле зрения и бывают трех видов: клетки плоского, почечного и переходного эпителия. Эритроциты. Нахождение единичных эритроцитов в осадке мочи – явление нормальное. При обнаружении эритроцитов в каждом поле зрения можно говорить о микрогематурии. (Макрогематурия – при изменении окраски мочи) Лейкоциты. В моче здорового человека в небольших количествах обнаруживаются в каждом поле зрения (0-2 у мужчин и 1-2 у женщин), имеют вид небольших зернистых клеток округлой формы. Цилиндры. Появление в моче цилиндров всегда свидетельствует о заболевании почек. Выделяют гиалиновые (чисто белковые), зернистые, эпителиальные, восковые цилиндры. В моче могут также обнаруживаться цилиндроиды – сходные с гиалиновыми цилиндрами образования из слизи, отличающиеся волокнистым строением. Подсчет форменных элементов Проба Нечипоренко (подсчет в 1 мл)
- лейкоцитов – до 4тыс. - эритроцитов – 1 тыс. - цилиндров – 400
Проба Каковского- Аддиса (подсчет в сут. кол-ве)
- лейкоцитов – до 2 млн. - эритроцитов – 1 млн. - цилиндров – 20 тыс.
Двухстаканная проба
К неорганизованному осадку относятся различные соли, находящиеся в моче во взвешенном состоянии. В кислой среде встречаются мочевая кислота, ураты, оксалаты; в щелочной – аморфные фосфаты, трипельфосфаты, мочекислый аммоний. К неорганизованному осадку относится также слизь, бактерии и грибы.
Продумайте ответы на следующие вопросы: 1. Что такое полиурия, олигурия, анурия, никтурия? 2. Назовите нормальные значения относительной плотности мочи. 3. Что такое протеинурия и какие виды ее Вы знаете? 4. Что такое глюкозурия и при каких заболеваниях она чаще всего встречается? 5. При каких заболеваниях наблюдается появление в моче желчных пигментов? 6. Какие патологические изменения осадка мочи Вы знаете? 7. Какие количественные методы оценки мочевого осадка Вы знаете? 8. Что такое гематурия и какая она бывает? 9. В чем заключается диагностическое значение лейкоцитурии? 10. Что такое пиурия? 11. Каково клиническое значение гематурии? 12. С помощью какой пробы можно оценить концентрационную функцию почек? 13. Назовите методы бактериологического исследования мочи. 14. Что такое цилиндры и какие виды их Вы знаете?
Дайте заключение по приведенным анализам мочи (при какой патологии возможны такие изменения?): Анализ N 1 Общие свойства Количество: 80,0 Цвет: зеленовато-бурый Прозрачность: прозрачная Относительная плотность: 1,020 Реакция: кислая Химическое исследование Белок: нет Сахар: нет Ацетон: нет Уробилин: положительная реакция. Желчные пигменты: положительная реакция Микроскопическое исследование Цилиндры: гиалиновые нет зернистые нет восковидные нет Эритроциты: 0-1 в п/зрения Лейкоциты: 2-4 в п/зрения Клетки почечного эпителия: нет Эпителий мочевыводящих путей: 0-2 в п/зрения Соли: нет Анализ N 2 Общие свойства: Количество: 120,0 Цвет: мясных помоев Прозрачность: мутная Относительная плотность: 1,016 Реакция: кислая Химическое исследование: Белок: 0,66 г/л Сахар: нет . Ацетон: нетУробилин: нет. Желчные пигменты: нет Микроскопическое исследование: Цилиндры: гиалиновые: 0-1 в п/зрения зернистые: нет восковидные: нет Эритроциты: покрывают все п/зрения Лейкоциты: 5-7 в п/зрения Клетки почечного эпителия: нет Эпителий мочевыводящих путей: нет Соли: оксалаты в умеренном количестве Анализ N 3 Общие свойства: Количество: 200,0
Цвет: желтый Прозрачность: мутная Относительная плотность: 1,012 Реакция: кислая Химическое исследование: Белок: 16,5 г/л Сахар: нет Ацетон: нет Желчные пигменты: нет Уробилин: нет Микроскопическое исследование: Цилиндры: гиалиновые 2-4 в п/зрения зернистые 0-1 в п/зрения восковидные 1-2 в п/зрения Эритроциты: 0-1 в п/зрения Лейкоциты: 3-5 в п/зрения Клетки почечного эпителия: нетЭпителий мочевыводящих путей: 0-1 в п/зрения Соли: нет Анализ N 4 Общие свойства: Количество: 150,0 Цвет: желтый Прозрачность: мутная Относительная плотность: 1,010 Реакция: кислая Химическое исследование: Белок: 0,033 г/л Сахар: нет. Ацетон: нет Уробилин: нет . Желчные пигменты: нет Микроскопическое исследование: Цилиндры: гиалиновые 0-1 в п/зрения зернистые нет восковидные нет Эритроциты: нет Лейкоциты: 30-40 в п/зрения Клетки почечного эпителия: 1-2 в п/зрения Эпителий мочевыводящих путей: 0-1 в п/зрения Соли: нет Бактерии: в большом количестве Анализ N 5 Общие свойства: Количество: 140,0 Цвет: желтый Прозрачность: мутная Относительная плотность 1,045 Реакция: кислая Химическое исследование: Белок: 0,033 г/л
Сахар: резко положительная реакция. Ацетон: резко положительная реакция Уробилин: нет. Желчные пигменты: нет Микроскопическое исследование: Цилиндры: гиалиновые 1-2 в п/зрения зернистые нет восковидные нет Эритроциты: 0-1 в п/зрения Лейкоциты: 3-4 в п/зрения Клетки почечного эпителия: нет Эпителий мочевыводящих путей: 0-1 в п/зрения Соли: нет