Тема 15
ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ Цели занятия: 1. Изучить основные показатели функции внешнего дыхания. 2. Уметь определять показания к исследованию функции внешнего дыхания. 3. Ознакомиться с аппаратурой, применяемой для исследования функции внешнего дыхания. 4. Знать возможности спирографии, пикфлоуметрии. 5. Изучить варианты нарушений функции внешнего дыхания. 6. Уметь оценить результаты спирометрии и дать оценку вариантам нарушения вентиляции. 7. Усвоить показания и основные методы исследования мокроты 8. Уметь оценивать результаты макро- и микроскопического исследования мокроты. 9. Знать клиническое значение обнаружения в мокроте эозинофилов, кристаллов Шарко-Лейдена, спиралей Куршмана, эластических волокон, макрофагов и других элементов. Литература для самоподготовки: 1. Пропедевтика и частная патология внутренних болезней (учебное пособие под ред проф. Боброва Л.Л., 1998, с. 142-147, 138-140) 2. Пропедевтика внутренних болезней (под ред. Проф. Малова Ю.С.,2003, с. 87-93, 84-85) 3. Козловская Л.В., Николаев А.Ю. Учебное пособие по клиническим лабораторным методам исследования. М.: Медицина, 1984, с.267279)
1. ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ
Показатели функции внешнего дыхания
Дыхательн ые объемы ДО РОвд Ровыд ООЛ ОФВ1 ОФВ2 ОФВ3
Дыхательные емкости ЖЕЛ ФЖЕЛ ОЕЛ ФОЕ Евд
Вентиляционные показатели
МОД ЧД АВ МВЛ
Скоростные показатели МОС25 МОС50 МОС75 МОС25-75 ПОС
Дыхательные объемы и емкости Альвеолярная вентиляция (АВ) - объем воздуха, который вентилирует непосредственно альвеолы. Для измерений альвеолярной вентиляции необходимо учесть объем мертвого пространства (МП), то есть общую емкость всех воздухоносных путей, непосредственно не участвующих в газообмене. Точное измерение величины мертвого
пространства технически сложно, поэтому без большой ошибки принять этот объем равным 140-150 мл. Объем альвеолярной вентиляции рассчитывается по формуле: АВ = (ДО-МП) × ЧД. В отличие от МОД альвеолярная вентиляция оценивает эффективность легочной вентиляции. В нормальных условиях АВ составляет около 70% от величины МОД. В ряде случаев мертвое пространство может играть существенную роль в развитии некоторых нарушений легочной вентиляции. Например, если в одном случае: ЧД=12, ДО=500 мл, а в другом: ЧД=24, ДО=250 мл, то в обоих случаях величина МОД будет одинакова и составит 6 л/мин. Но если рассчитать объем альвеолярной вентиляции, то окажется, что в первом случае он составляет 4,2 л, а во втором - только 2,4 л. Видно, что в первом случае эффективность легочной вентиляции выше. СПИРОМЕТРИЧЕСКАЯ АППАРАТУРА Для исследования функции внешнего дыхания применяется спироскоп. Он представляет собой созданный на базе персональной ЭВМ аппарат для диагностики состояния функции внешнего дыхания. Благодаря базовой структуре персонального компъютера, обеспечивается простота в работе с аппаратом, при этом аппарат располагает широкими возможностями. Простота и удобство в работе с аппаратом обеспечиваются диалоговым режимом меню, так что с экрана исследователь получает информацию о том, что можно выполнять с помощью аппарата и каким образом. В процессе измерения на экране изображаются кривые дыхания, а по завершении измерения сразу же отображаются фактические величины измеренных параметров, должные величины и их соотношение. Результаты измерений можно распечатать с помощью подсоединяемого к аппарату печатающего устройства. Прибор также располагает управлением базой данных, с помощью чего можно осуществлять архивацию измеренных данных, их повторный поиск и сравнение. Преобразователь аппарата - это трубка (Флейша, Лилли и др.), которая обеспечивает высокую точность измерения при низком сопротивлении потока. МЕТОДИКА ЗАПИСИ СПИРОГРАММЫ Исследование функции внешнего дыхания производят утром натощак или через 1,5-2 часа после легкого завтрака в положении сидя. Если пациент устал в связи с приходом в кабинет функциональной диагностики, то ему показан короткий отдых перед исследованием. Пациенту, которому исследование проводится впервые необходима предварительная тренировка, в результате которой пациент обучается методике исследования, уменьшается влияние сопротивления аппарата воздушному потоку, что в конечном счете, позволяет получить наиболее точные значение определяемых показателей.
После подготовки спирометра к работе (см. инструкцию к соответствующему прибору) и проведения инструктажа пациенту предлагают взять загубник в рот, для устранения носового дыхания на нос накладывается зажим, чтобы быть уверенным, что часть воздуха не выдыхается через нос. 1. Первым тестом спирограммы является определение жизненной емкости легких. Для этого, после кратковременной записи спокойного дыхания, больному подается команда: «Сделайте максимально глубокий вдох, после которого максимально глубокий выдох». При правильном выполнении теста различия между величинами ЖЕЛ не должны превышать 300 мл. 2. Далее регистрируется второй тест - кривая форсированного выдоха - форсированная жизненная емкость легких. Определение форсированного выдоха включает в себя 5 основных моментов. 1. До выполнения форсированного выдоха пациент должен спокойно дышать для достижения уровня функционального остаточного объема. 2.Сделать максимально полный вдох (от уровня функциональной остаточной емкости легких до общей емкости легких). 3. Задержать дыхание на 1-2 секунды. 4. Выполнить быстрый форсированный выдох, чтобы максимально опорожнить легкие за минимальный промежуток времени. 5. Сделать глубокий вдох. Исследование каждого показателя производится не менее трех раз, при этом учитывается наибольшее значение. Уменьшение числа определений делает результаты менее достоверными, поскольку не позволяет исключить технические погрешности при регистрации показателей. 3. Заключительным этапом спирометрии является определение максимальной вентиляции легких. После кратковременной регистрации спокойного дыхания больному предлагается дышать максимально часто и глубоко в течение 10-15 с. Иногда пациенту приходится демонстрировать характер дыхательных движений при выполнении МВЛ. Для того чтобы правильно оценить результаты спирографических исследований, выполненных при разных барометрических и температурных условиях, необходимо данные привести в соответствие с альвеолярными условиями (предполагается, что в альвеолах сохраняется постоянство температуры и влажности). В результате получают величину, равную тому объему, который выдыхаемый газ занимал в легких. Преобразованные таким образом объемы обозначают международным индексом BTPS (B - тело, T температура, P - атмосферное давление в момент исследования, S - полное насыщение воздуха водяными парами). Имеются специальные таблицы, в которых указаны поправочные коэффициенты для различных значений атмосферного давления и температуры воздуха. Для преобразования полученных результатов в соответствии с индексом BTPS, величины,
полученные при спирографии, следует умножать на соответствующий коэффициент. В практической работе целесообразно анализировать результаты теста, в котором сумма значений ФЖЕЛ и ОФВ1 максимальная, но при этом, как ФЖЕЛ, так и ОФВ1 не должны отличаться больше, чем на 5% от последующих значений. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ СПИРОМЕТРИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Для оценки состояния вентиляционной способности легких результаты спирометрического исследования необходимо сопоставить с величинами, которые для людей данного возраста, пола и роста считаются нормальными. При этом можно воспользоваться либо должными значениями, либо нормативами. Нормативом принято считать диапазон, в пределах которого колеблется значение изучаемого параметра у данной категории здоровых людей. Например, у здоровых людей жизненная емкость колеблется в пределах от 3000 до 6000 мл. Понятно, что такой норматив лишь в общих чертах позволяет оценить измеренную у больного жизненную емкость легких. Широкие пределы нормы вызывают затруднения при определении минимальных отклонений. Наиболее точны и удобны в работе так называемые должные величины, однозначно определяющие те значения показателей, которые мы вправе ожидать у данного субъекта. Должная величина - наиболее вероятная величина показателя, предсказанная по установленной у здоровых людей зависимости показателей функции внешнего дыхания от возраста и роста с учетом пола обследуемого. Должные величины рассчитываются по специальным уравнениям (регрессии), выведенным в результате обследования большой популяции здоровых лиц. С учетом среднего квадратичного отклонения выборки, на основе которой были выведены показатели должных величин, можно определить статистические границы нормы для каждого показателя. КОЭФФИЦИЕНТЫ ДЛЯ РАСЧЕТА ДОЛЖНЫХ ВЕЛИЧИН ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ
Показатель ЖЕЛ Мужчины Женщины ФЖЕЛ
Коэффициент по росту (рост от 160 до 200 см) + 6,1 + 4,66
Коэффициент по возрасту (от 18 до 80 лет) -
0,028 0,024
Константа
σ
- 4,65 - 3,28
0,56 0,42
Мужчины Женщины ПОСвыд Мужчины Женщины ОФВ1 Мужчины Женщины ОФВ1/ЖЕЛ Мужчины Женщины МОС25-75 Мужчины Женщины МОС25 Мужчины Женщины МОС50 Мужчины Женщины МОС75 Мужчины Женщины
+ 5,76 + 4,43
-
+ 6,14 + 5,5
- 0,043 - 0,03
+ 4,3 + 3,95
-
-
4,34 2,89
0,61 0,43
+ 0,15 + 1,11
1,21 0,9
2,49 2,69
0,51 0,38
- 0,18 - 0,19
+ 87,21 + 89,1
7,17 6,51
+ 2,7 + 2,92
1,04 0,85
0,047 - 1,6
1,71 1,35
0,026 0,036
0,029 0,025
-
-
+ 1,94 + 1,25
-
0,043 0,034
+ 5,46 + 3,22
-
0,029 0,025
-
+ 3,79 + 2,45
-
0,031 0,025
-
0,35 1,16
1,32 1,1
+ 2,61 + 1,05
-
0,026 0,025
-
1,34 1,11
0,78 0,69
Поскольку изменения показателей функции внешнего дыхания направлены, как правило, в сторону их уменьшения, то общепринятой является нижняя граница нормы на уровне 1,64 × σ от должной величины. Выделяют три степени снижения значений показателей по сравнению с нормой (умеренные, значительные и резко выраженные). Как правило, диапазоны этих градаций устанавливались без математически обоснованного подхода. Строгое решение этой задачи сводится к нахождению той меры изменений показателя, которая может считаться достоверно значимой. Снижение показателя за пределы нормы должно превышать определенную величину, после чего оно может рассматриваться как не случайное. Эта величина может быть использована и как градация изменения показателя. ГРАНИЦЫ НОРМЫ И ГРАДАЦИИ ОТКЛОНЕНИЯ ОТ НОРМЫ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ДЫХАНИЯ
Показатель, в% ЖЕЛ ФЖЕЛ
Норма > 85 > 85
Умеренные 84-70 84-70
Отклонения Значительные 69-50 69-50
Резкие < 50 < 50
МВЛ ОФВ1 ОФВ1/ЖЕЛ ПОСвыд МОС25-75 МОС25 МОС50 МОС75 ОЕЛ ООЛ ООЛ/ОЕЛ
> 75 > 75 > 65 > 75 > 60 > 65 > 60 > 55 110-115 90-85 126-140 89-85 (+5)-(+8)
74-55 74-55 64-55 74-55 59-25 64-30 59-25 55-25 116-125 84-75 141-175 84-70 (+9)-(+15)
54-35 54-35 54-40 54-35 < 25 < 30 < 25 < 25 126-140 74-60 176-225 69-50 (+16)-(+25)
< 35 < 35 < 40 < 35 > 140 < 60 > 225 < 50 > +25
В связи с большим разбросом величин мгновенных максимальных объемных скоростей при форсированном выдохе провести четкую градацию на основании среднеквадратичного отклонения по степеням снижения в отношении данных показателей представляется сложным. При динамическом наблюдении за состоянием вентиляционной способности легких или проведении функциональных проб часто встает вопрос: какие изменения в величине спирографических показателей следует считать достоверными, а какие, напротив, являются случайными и зависят от естественной вариабельности показателей? Это решается на основании данных о воспроизводимости и повторяемости показателя. Воспроизводимость показателя - это диапазон, в пределах которого его значения закономерно колеблются при повторных, следующих непосредственно друг за другом, определениях у одного и того же пациента. Воспроизводимость оценивается в процентах от абсолютной величины полученного значения показателя. Повторяемость характеризует естественные колебания показателя у одного и того же человека при длительном (недели, месяцы) наблюдении. Основными параметрами, на основании которых оцениваются эти величины, являются сигма воспроизводимости (σ в) и сигма повторяемости (σ п). Достоверным отклонением при повторных измерениях в течение 1 дня является выход показателя за лимит 1,64 × σ в, а при повторных измерениях с интервалом в неделю и более - за лимит 1,64 × σ п (табл.3). ВОСПРОИЗВОДИМОСТЬ И ПОВТОРЯЕМОСТЬ ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СПИРОГРАММЫ И КРИВОЙ "ПОТОК-ОБЪЕМ"
Показатель, Единица измерения
σв -
абсолютные единицы
σв -
% должной величины
σп -
абсолютные единицы
σп -
% должной величины
ЖЕЛ, л ФЖЕЛ, л ОФВ1, л ОФВ1/ЖЕЛ, % ПОСвыд, л/с МОС25, л/с МОС50, л/с МОС75, л/с МОС25-75, л/с
0,115 0,097 0,075 2,78 0,324 0,255 0,246 0,154 0,193
2,98 2,56 2,36 3,37 4,47 3,89 5,06 6,92 4,92
0,145 0,119 0,103 3,2 0,375 0,344 0,289 0,187 0,247
3,79 3,18 3,29 3,88 5,19 5,17 6,09 8,36 6,41
Варианты нарушений функции внешнего дыхания
Установление варианта нарушения ФВД на основании анализа Обструктивный Рестриктивный снижения отдельных показателей представлено в таблице. Смешанный ↓ ОЕЛ ОЕЛ - ↑ ОЕЛ - ↓ ↓ ЖЕЛ ФЖЕЛ - ↓ ЖЕЛ - ↓ ОЦЕНКА ВАРИАНТОВ НАРУШЕНИЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ↓ ФЖЕЛ ОФВ1 - ↓ ФЖЕЛ - ↓ ОФВ1/ЖЕЛ – N или ↑ -↓ ОФВ1/ЖЕЛ – ↓Изменения ОФВ 1 Вариант показателей /ЖЕЛ – N МВЛ/ЖЕЛ – N или ↑ МВЛ/ЖЕЛ – ↓ЖЕЛ>ОФВ1ОФВ 1 >ОФВ 1/ЖЕЛ Скоростные показатели Обструктивный МВЛ/ЖЕЛ – N Скоростные показатели ЖЕЛ=ОФВ1>ОФВ1/ЖЕЛ (МОС, ПОС)- N Скоростные показатели (МОС, ПОС)- ↓ Смешанный с преобладанием ЖЕЛ<ОФВ1(МОС, >ОФВПОС)1/ЖЕЛ ↓
обструктивного Смешанный
Смешанный с преобладанием рестриктивного Рестриктивный
ЖЕЛ=ОФВ1=ОФВ1/ЖЕЛ ЖЕЛ=ОФВ1<ОФВ1/ЖЕЛ ЖЕЛ<ОФВ1<ОФВ1/ЖЕЛ ЖЕЛ>ОФВ1<ОФВ1/ЖЕЛ ЖЕЛ=ОФВ1<ОФВ1/ЖЕЛ (если ОФВ1/ЖЕЛ больше на две градации) ЖЕЛ<ОФВ1<ОФВ1/ЖЕЛ
Примечание. Обозначения «ЖЕЛ<ОФВ1» означает, что ЖЕЛ изменена больше, чем ОФВ1;
ОЦЕНКА ОБРАТИМОСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ Оценку обратимости бронхиальной обструкции необходимо проводить всем больным при наличии у них нарушения бронхиальной проходимости. При проведении ингаляции следует соблюдать следующие правила. 1. Удалить защитный колпачок. 2. Встряхнуть баллончик с аэрозолем перед каждым применением. 3. Глубоко выдохнуть. 4. Удерживая баллончик с препаратом, охватить мундштук губами. Стрелка и донышко контейнера должны быть направлены вверх (в противном случае в дыхательные пути будет попадать используемый в качестве растворителя фреон). 5. Вдохнуть как можно глубже, одновременно нажимая на дно контейнера, в результате чего выдается одна отмеренная доза. Задержать дыхание на несколько секунд, после чего удалить мундштук изо рта и выдохнуть. 6. Повторить ингаляцию. 7. Надеть защитный колпачок. 8. После проведения ингаляции рекомендуется прополоскать рот; это позволит избежать всасывания препарата из полости рта и попадания в системный кровоток. В ряде случаев целесообразно чтобы ингалятором манипулировал исследователь (для более точной координации выделения препарата из ингалятора и началом вдоха). В качестве положительного критерия оценки используют 15% (у детей - 20%) повышение показателей ФЖЕЛ и ОФВ1 по сравнению с исходными величинами. ОФОРМЛЕНИЕ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ СПИРОМЕТРИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ При направлении больного на исследование лечащий врач должен указать цель исследования, конкретные вопросы, подлежащие выяснению, например, оценка степени выраженности нарушений, выяснение изменений в сравнении с предыдущими исследованиями, динамику показателей функции внешнего дыхания в процессе лечения и оценку адекватности его. После просмотра кривой на бумаге или на экране (с целью исключения артефактов и грубых погрешностей) врач переходит к количественной оценке отдельных показателей функции внешнего дыхания. На следующем этапе определяется вариант нарушения вентиляционной способности легких. Он основан на анализе сочетаний отдельных показателей. Описание спирографического исследования должно содержать следующие данные.
1. Абсолютные величины показателей, л 2. Их значения в процентах от должных величин. 3. Оценку характера нарушений вентиляционных способностей легких: обструктивный, ограничительный (рестриктивный) или смешанный. 4. Оценку отклонений от нормы по градациям "умеренно", "значительно" или "резко выражено". 5. Оценку динамики показателей в случае проведения функциональных (фармакологических) проб. 6. Оценку динамики показателей (при наличии ранее проведенных исследований и в процессе лечения). ПИК-ФЛОУМЕТРИЯ Измерение пиковой объемной скорости выдоха осуществляется портативным измерителем. Техника исследования: 1. В положении стоя взять пик-флоуметр так, чтобы не препятствовать движению курсора, который находится на отметке "0"; 2. Вдохнуть максимально возможный объем воздуха и сделать максимально сильный и быстрый выдох в прибор; 3. Записать результат ПОСвыд, вернуть курсор в исходное состояние; 4. Измерение повторить трижды, выбрав из них наилучший результат. Прибор градуирован в л/мин. На шкале отмечены большие и малые объемы, поэтому аппарат может использоваться у детей с 3-летнего возраста. Непременным условием правильной пик-флоуметрии является необходимость большего усилия на выдохе. Однако измерение проводится в течение первых 100 мс выдоха, поэтому больному необязательно производить выдох до конца. Наиболее эффективно использование пифлоуметрии у больных бронхиальной астмой для диагностики, оценки эффективности проводимой терапии, мониторинга и самоконтроля. Диагностическим признаком бронхиальной астмы является доказательство лабильной обструкции бронхов. Критериями обратимого и вариабельного ограничения потока воздуха в дыхательных путях, определяемого при пик-флоуметрии, могут быть: 1) увеличение ПОСвыд больше, чем на 15% через 15-20 минут после ингаляции β2-адреномиметика короткого действия; 2) разница между показателями пик-флоу после пробуждения и через 12 часов у пациентов, пользующихся броходилататорами - >20%, у людей, не пользующихся бронходилататорами - >10%; 3) Уменьшение ПОСвыд более 15% после 6 минут бега или физических упражнений. Суточный домашний мониторинг пик-флоу проводится параллельно с заполнением карты регистрации самочувствия больного, что помогает:
а) объективизировать степень тяжести приступов; б) уточнить время их появления, связь с предполагаемым аллергеном дома или на работе; в) оценить эффективность проводимой терапии.
II. ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ ПРАВИЛА СБОРА МОКРОТЫ Мокротой называется патологический секрет, выделяемый с кашлем из дыхательных путей. У здорового человека отделения мокроты не происходит. Образцы мокроты следует собирать в утренние часы в специальную емкость, а при ее направлении на микробиологическое исследование – в стерильную посуду. Полость рта следует предварительно прополоскать слабым раствором антисептика (фурациллин), а затем кипяченой водой, чтобы в образцах мокроты было меньше слюны. После получения мокроты ее сразу направляют в лабораторию. Мокроту целесообразно собирать и исследовать до назначения антибактериальных препаратов.
Исследование мокроты Органолептическое (физические свойства) характер консистенция количество цвет запах включения
Микробиологическое
Микроскопическое клеточные элементы (эпителий, макрофаги, лейкоциты, эритроциты, атипичные клетки), волокна, кристаллы (спирали Куршмана, кристаллы ШаркоЛейдена)
Бактерии, грибы и т.д.
ОРГАНОЛЕПТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Исследование проводится путем осмотра мокроты (макроскопически) в чашке Петри.
Без запаха бесцветная вязкая или гнилостный зелено-желтая густая серо-желтая полужидкая ИССЛЕДОВАНИЕ ржавого МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ жидкая Запах Исследованию подвергаются как свежие неокрашенные препараты оттенка розовый мокроты, так и обработанные и покрашенные в целях специального (красный) исследования (морфологического и бактериоскопического). Цвет Консистенция
Макрофаги, содержащие в протоплазме гемосидерин (клетки сердечных пороков), встречаются при застое в легких, инфаркте легкого. Много эозинофилов появляется при бронхиальной астме, Характер мокроты эозинофильной пневмонии. Эластические волокна, имеющие вид блестящих, ветвящихся, серых Слизистая, гнойная, нитей, появляются в мокротекровянистая, в результате распада легочной ткани (при туберкулезе, абсцессе, гангрене легкого), нередко встречаются пучками, серозная, сохраняющими альвеолярное расположение. фибринозная, Кристаллы гематоидина,гнилостная, желто-коричневые ромбовидные образования, смешанная являющиеся продуктом разрушения гемоглобина, а также кристаллы холестерина и жирных кислот, образующиеся при распаде жироперерожденных клеток и задержке мокроты в полостях, наблюдаются при опухолях, туберкулезе и гангрене легкого. Спирали Куршмана – уплотненные закрученные в спираль образования из слизи, появляются при спазме бронхов, характерном для бронхиальной астмы. Кристаллы Шарко-Лейдена, блестящие, гладкие, бесцветные ромбы
различной величины, образуются в результате распада эозинофилов при бронхиальной астме и эозинофильной пневмонии. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. В мокроте могут быть обнаружены различные инфекционные возбудители. С помощью бактериоскопии мазка мокроты, окрашенного по Граму, проводят предварительную оценку возможного инфекционного этиологического момента. Выявление возбудителя путем посева на соответствующие питательные среды – важнейшее условие целенаправленного лечения заболеваний бронхов и легких. Диагностически значимым считается содержание бактерий в 1 мл мокроты в концентрации 106-107 микробных клеток.
ХАРАКТЕРИСТИКА МОКРОТЫ ПРИ РАЗЛИЧНОЙ ЛЕГОЧНОЙ ПАТОЛОГИИ Нозологическая форма
Органолептическое изучение Микроскопическое исследование количество характер включения, патологическ ие элементы Острый бронхит Скудное (в Слизистая, Цилиндрический эпителий, поздних стадиях слизистолейкоциты (умеренное большое) гнойная количество), при затяжном течении - макрофаги Хронический Различное СлизистоЛейкоциты (большое бронхит гнойная, количество); эритроциты, слизистообильная флора, макрофаги гнойнокровянистая Бронхоэктатичес Обильное ГнойноПробки Лейкоциты (большое кая болезнь (утром – слизистая, Дитриха количество); кристаллы «полным ртом») трехслойная жирных кислот, кристаллы гематоидина, холестерина; флора разнообразная, обильная Бронхиальная Скудное Слизистая Спирали Цилиндрический эпителий, астма Куршмана кристаллы Шарко-Лейдена, эозинофилы Крупозная Скудное Клейкая, Свертки Макрофаги, лейкоциты пневмония вначале, ржавая фибрина, эритроциты, кристаллы обильное позже вначале, измененная гематоидина, зернышки позже кровь гемосидерина, пневмококки слизистогнойная Абсцесс легкого
Обильное при прорыве абсцесса в бронх
Гнойная со зловонным запахом
Туберкулез легких
Различное
Слизистогнойная, иногда с примесью крови
Бронхолегочный Различное рак
Обрывки ткани легкого
Рисовидные тельца («линзы Коха») при наличии каверн СлизистоОбрывки кровянистая, ткани в слизистообильной гнойномокроте при кровянистая распаде опухоли
Лейкоциты (большое количество), эластические волокна, кристаллы жирных кислот, гематоидина, холестерина, флора разнообразная обильная Микобактерии туберкулеза; эластические волокна и различные кристаллы
Атипические клетки
Продумайте ответы на следующие вопросы: 1. Какие Вы знаете дыхательные объемы и емкости? 2. Что относится к скоростным показателям ФВД? 3. Проходимость каких бронхов отражает показатель МОС75? 4. Как рассчитывается должная величина показателя ФВД? 5. Сколько градаций отклонений от нормы показателей ФВД? 6. Какие существуют варианты нарушений ФВД? 7. Какие показатели изменяются при рестриктивном нарушении ФВД? 8. Когда положено проводить пробу с бета-миметиками? 9. Что является критерием положительной пробы на обратимость бронхиальной обструкции? 10. Какие разделы включает в себя оформление заключения по исследованию ФВД? 11. Что представляет собой методика суточной пикфлоуметрии и каковы основные показания для его использования? Попробуйте решить следующие ситуационные задачи: Задача 1. Требуется рассчитать должную величину ЖЕЛ для мужчины 30 лет при росте 170 см. Задача 2. Определить степень снижения ЖЕЛ у мужчины 30 лет при росте 170 см (фактическая величина ЖЕЛ составила 3,6 л). Должная величина ЖЕЛ у данного пациента (полученная расчетным способом) составляет 5,6. Задача 3. Если при первичном исследовании пациента ЖЕЛ составила 4 л, а через месяц - 4,5 л, Можно ли считать это изменение достоверным? Задача 4. Дать заключение по результатам исследования ФВД у больного К. (рост -170 см, возраст-30 лет). Фактические величины показателей ФВД составили: ЖЕЛ – 3,7 л, ОФВ1-1,6 л, индекс Тиффно-43%. Задача 5. Дать заключение по исследованию ФВД. Больная К., 52 лет, рост 161 см. 10 лет назад по поводу бронхоэктатической болезни удалена средняя доля правого легкого. При спирографии: Показатели ЖЕЛ (л) ФЖЕЛ (л) ОФВ1 (л) Индекс Тиффно (%) МВЛ (л/мин) ПСДВ (л×мин-1/л)
Фактическая величина 2,90 2,65 2,49 85,9 96,8 33,4
Должная величина 3,72 3,58 2,93 77,85 110 29,6
% должной величины 78 74 85 110 88 113
Задача 6. Дать заключение по исследованию ФВД. Больной В., 65 лет, рост 170 см. Диагноз: Хронический обструктивный бронхит. Показатели ЖЕЛ (л) ФЖЕЛ (л) ОФВ1 (л) Индекс Тиффно (%) МВЛ (л/мин) ПСДВ (л×мин1 /л)
Исходные данные
Спустя 3 недели
3,35 (86% Д) 2,75 (73% Д) 2,06 (70% Д) 61,5
3,43 (88% Д) 2,86 (76% Д) 2,15 (73% Д) 62,7
66,2 (60%Д) 19,8 (56%)
70 (63%Д) 20,4 (58%)
Различия в абсолютных величинах 0,09 0,11 0,09 1,2
Повторяемос ть, %
3,8 0,6
3,4 1,7
2,3 2,9 3,1 1,6
Показатели функции внешнего дыхания определялись при поступлении в клинику и спустя 3 недели. Исходно имело место нарушение функции внешнего дыхания по обструктивному типу, умеренно выраженное. В динамике отмечается увеличение всех спирографических показателей. Но, в связи с тем, что возрастание показателей не превышает их повторяемости (см. соотв. Таблицу), следовательно, увеличение параметров не является достоверным. Задача 7. Дать заключение по исследованию ФВД. Больная Д., 18 лет, рост 164 см. Диагноз: бронхиальная астма. Цель исследования: определение характера и степени выраженности нарушения ФВД, реакции на ингаляцию бета-адреномиметиков. Показатели ЖЕЛ (л) ФЖЕЛ (л) ОФВ1 (л) Индекс Тиффно (%) МОС25 МОС50 МОС75
Исходные данные
После ингаляции
2,83 (72% Д) 1,97 (52% Д) 1,10 (33% Д) 38,9 0,94 (29% Д) 0,55 (25% Д) 0,04 (24% Д)
3,22 (82% Д) 2,60 (70% Д) 1,50 (45% Д) 46,6 1,61 (50%Д) 1,01 (42%Д) 0,07 (43%)
Различия в абсолютных величинах 0,39 0,63 0,4 7,7 0,67 0,46 0,03
Различия, % 13,8 32,0 36,4 19,8 71 84 75
Исходно отмечается резкое нарушение функции внешнего дыхания по обструктивному типу со снижением ЖЕЛ. При анализе значений максимальных мгновенных объемных скоростей видно, что в большей степени нарушена бронхиальная проходимость на уровне мелких и средних бронхов, что характерно для бронхиальной астмы. С целью выявления
обратимости бронхиальной обструкции проведена проба с беротеком (2 ингаляции по 200 мкг). После ингаляции имеет место достоверное возрастание показателей, характеризующих бронхиальную проходимость как в абсолютных величинах, так и в процентах. Однако после ингаляции полной нормализации бронхиальной проходимости не наступило, сохраняется значительная обструкция бронхов. Все вышеуказанное позволяет предположить наличие иных механизмов обструкции, помимо бронхоспазма. Рекомендовано проведение повторного исследования функции внешнего дыхания после проведения курса противовоспалительного лечения. Задача 8. Дать заключение по исследованию ФВД. Больной Г., 52 года, рост 165 см; диагноз: хронический обструктивный бронхит. Цель исследования: определение характера и степени нарушения функции внешнего дыхания. Выявление реакции на бронхолитик. Показатели ЖЕЛ (л) ФЖЕЛ (л) ОФВ1 (л) Индекс Тиффно (%)
Исходные данные 3,20 (79% Д) 2,32 (61% Д) 1,58 (51% Д) 49,4
После ингаляции 3,28 (81% Д) 2,43 (64% Д) 1,71 (55% Д) 52,1
Различия в абсолютных величинах 0,08 0,10 0,13 2,7
Различия, % 2,5 4,3 8,2 5,4
Исходно имеют место значительные нарушения функции внешнего дыхания по обструктивному типу. С целью выявления обратимости бронхиальной обструкции была проведена проба с вентолином (2 ингаляции по 100 мкг). После ингаляции препарата достоверного увеличения показателей не выявлено.
Продумайте ответы на следующие вопросы 1. Что такое мокрота? 2. Механизм выделения мокроты. 3. Назовите основные виды (характер) мокроты. 4. От чего зависит характер мокроты? 5. Какой по консистенции бывает мокрота? 6. От чего зависят цвет и прозрачность мокроты? 7. Какая бывает мокрота по запаху? 8. Показания к исследованию мокроты. 9. Каково диагностическое значение количества выделяемой мокроты? 10. Что можно обнаружить при макроскопическом исследовании мокроты? 11. Что изучается при микроскопическом исследовании мокроты? 12. Как производится забор мокроты для бактериологического исследования? 13. Назовите признаки бронхиальной астмы в мокроте. 14. Перечислите данные о свойствах мокроты при различных заболеваниях легких.