Тема 7
ПОРОКИ МИТРАЛЬНОГО И ТРИКУСПИДАЛЬНОГО КЛАПАНОВ Цели занятия: 1. Знать этиологию и патогенез нарушений внутрисердечной и системной гемодинамики при митральном стенозе, недостаточности митрального клапана и недостаточности трикуспидального клапана. 2. Знать клинические проявления митрального стеноза, недостаточности митрального клапана и недостаточности трикуспидального клапана. Уяснить связи патоморфологических и функциональных изменений сердечно-сосудистой и других систем при данных пороках с соответствующими клиническими симптомами. 3. Приобрести навыки распознавания клинических признаков, характерных для каждого изучаемого порока. 4. Знать и уметь интерпретировать изменения, получаемые при дополнительном обследовании больных с пороками митрального и трикуспидального клапанов. Литература для самоподготовки: 1. Пропедевтика и частная патология внутренних болезней (учебное пособие под ред. проф. Боброва Л.Л., 1998, с.92-95, 95-97, 101-102). 2. 2. Пропедевтика внутренних болезней (под ред. проф. Малова Ю.С., 2003, с. 165-167, 167-171). 3. 3. Маколкин В.И. Приобретенные пороки сердца. М. «Медицина», 1986, с. 19-60, 60-89, 144-156).
I. СТЕНОЗ ЛЕВОГО АТРИО-ВЕНТРИКУЛЯРНОГО ОТВЕРСТИЯ ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ МИТРАЛЬНОМ СТЕНОЗЕ НОРМАЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ (ДИАСТОЛА):
Аорта Легочная артерия
Левое предсердие
Правое предсердие
Правый желудочек
Левый желудочек
ЗАТРУДНЕНИЕ ПРОХОЖДЕНИЯ КРОВИ ИЗ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ В ЛЕВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК В ДИАСТОЛУ
Повышение давления в левом предсердии
Фиброзные сращения створок митрального клапана
ИЗМЕНЕНИЯ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ И ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА:
Повышение давления в легочной артерии
Гипертрофия и дилатация левого предсердия
Повышение давления в легочных венах
Р Снижение диастолического наполнения левого желудочка
ИЗМЕНЕНИЯ ПРАВОГО ПРЕДСЕРДИЯ И ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Расширение легочной артерии
Гипертрофия и дилатация правого предсердия
Повышение нагрузки на правые камеры сердца
Р
Гипертрофия и дилатация правого желудочка
Правожелудочковая недостаточность вследствие ослабления правого желудочка
Левожелудочковая недостаточность вследствие снижения притока крови к левому желудочку
НАРУШЕНИЯ ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ И СИСТЕМНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ МИТРАЛЬНОМ СТЕНОЗЕ Затруднение открытия митрального клапана
Затруднение прохождения крови из левого предсердия в левый желудочек через узкое отверстие Гипертрофия Дилатация левого предсердия
Повышение давления в левом предсердии, его переполнение Пассивный рост давления в легочных венах и капиллярах
Снижение диастолического наполнения левого желудочка Снижение ударного и минутного объемов левого желудочка
Сужение легочных артериол (ограничение объема крови, поступающей в капилляры, и облегчение прохождения крови через атриовентрикулярное отверстие)
Левожелудочковая недостаточность
Повышение давления в легочной артерии Повышение нагрузки на правый желудочек Гипертрофия правого желудочка
Дилатация правого желудочка
Правожелудочковая недостаточность
СВЯЗИ ИЗМЕНЕНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ С КЛИНИЧЕСКИМИ СИМПТОМАМИ ПРИ МИТРАЛЬНОМ СТЕНОЗЕ
Затруднение открытия митрального клапана
Тон открытия митрального клапана
Затруднение прохождения крови из левого предсердия в левый желудочек через узкое отверстие
Диастолический седловидный шум на верхушке и в точке анатомической проекции митрального клапана
Снижение диастолического наполнения левого желудочка
Усиленный «хлопающий» I тон на верхушке сердца
Снижение ударного объема левого желудочка
Малое наполнение пульса
Повышение давления в левом предсердии, его переполнение
Уменьшение наполнения пульса на левой руке (симптом Попова)
Дилатация левого предсердия
Смещение кнаружи (кверху) верхней границы сердечной тупости
Повышение давления в легочной артерии
Усиление II тона на легочной артерии Повышение давления в легочной артерии
Гипертрофия правого желудочка
Раздвоение II тона на легочной артерии
Растяжение фиброзного кольца клапана легочной артерии вследствие расширения начальной части легочной артерии при повышении в ней давления (формирование относительной недостаточности клапана)
Диастолический шум Грехема-Стилла на легочной артерии
Гипертрофия правого желудочка
Сердечный толчок Правожелудочковая «передаточная» эпигастральная пульсация
Дилатация правого желудочка
Смещение кнаружи правой границы сердечной тупости
Дополнительные методы исследования в диагностике митрального стеноза Схематическое изображение эхокардиограммы у пациента с митральным стенозом.
Суженное отверстие митрального клапана значительно затрудняет поступление крови из левого предсердия в левый желудочек. Деформированные, не раскрывающиеся достаточно передняя и задняя створки митрального клапана создают препятствие кровотоку, струя крови через митральное отверстие узкая, высокоскоростная. Давление в левом предсердии большое, а в левом желудочке низкое.
Рентгенограмма пациента со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия. Вследствие дилатации левого предсердия и расширения легочной артерии сглажены дуги левого контура сердца. Правая граница сердца также смещена вследствие расширения правого желудочка. Обратите внимание на нормальные размеры левого желудочка. Видны также признаки застоя в системе легочных вен.
Рентгенограмма грудной клетки больного с митральным стенозом (правая косая проекция): контрастированный пищевод отклоняется по дуге малого радиуса.
Рентгенограмма грудной клетки больного с декомпенсированным митральным стенозом: до операции комиссуротомии (резко выражен застой в легких).
Электрокардиограмма пациента с митральным стенозом: выраженная гипертрофия левого предсердия. Во втором стандартном отведении хорошо виден двугорбый, с выраженной второй вершиной (активация левого предсердия) зубец Р, продолжительность которого более 100 мс и высота более 2.5 мм.
Электрокардиограмма больного с митральным стенозом: в I стандартном отведении (вверху) и фонокардиограмма (внизу) с верхушки сердца широкий с двумя вершинами зубец Р на ЭКГ (Pmitrale), на ФКГ — высокоамплитудный I тон, тон открытия митрального клапана (указан стрелкой), диастолический шум с пресистолическим усилением.
II. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
НОРМАЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ (СИСТОЛА)
Аорта
Легочная артерия Левое предсердие
Правое предсердие Левый желудочек
Правый желудочек
Потоки изгнания
ВОЗВРАТ ЧАСТИ ИЗГОНЯЕМОЙ ИЗ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА КРОВИ В ЛЕВОЕ ПРЕДСЕРДИЕ (ИЗ-ЗА НЕПОЛНОГО СМЫКАНИЯ ИЗМЕНЕННЫХ СТВОРОК МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА) Повышенное наполнение левого предсердия
Митральная регургитация
ПОВЫШЕННОЕ НАПОЛНЕНИЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ИЗ ПЕРЕПОЛНЕННОГО ПРЕДСЕРДИЯ В ДИАСТОЛУ
Повышенное диастолическое наполнение левого желудочка
ДИЛАТАЦИЯ И ГИПЕРТРОФИЯ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ И ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Дилатация и гипертрофия левого предсердия
Дилатация и гипертрофия левого желудочка
ИЗМЕНЕНИЯ ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ И ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА Неполное смыкание створок митрального клапана в систолу
Возврат части изгоняемой из левого желудочка крови в левое предсердие (регургитация)
Повышенное наполнение левого предсердия
Повышенное диастолическое наполнение левого желудочка
Дилатация и гипертрофия левого предсердия
Дилатация (тоногенная) левого желудочка
Рост давления в левом предсердии
Рост ударного объема (закон Франка-Старлинга)
Пассивный рост давления в легочных венах и капиллярах (+ сужение легочных артериол)
Повышение нагрузки на левый желудочек
Повышение давления в легочной артерии
Гипертрофия правого желудочка (нагрузка давлением)
Снижение эффективного ударного объема левого желудочка
Гипертрофия левого желудочка Снижение сократимости левого желудочка (рост конечно-диастолического давления) Миогенная дилатация левого желудочка
Снижение сократимости правого желудочка
Правожелудочковая недостаточность
Левожелудочковая недостаточность
Дилатация правого желудочка
СВЯЗИ ИЗМЕНЕНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ С КЛИНИЧЕСКИМИ СИМПТОМАМИ ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА Неполное смыкание створок митрального клапана в систолу
Ослабление I тона на верхушке
Регургитация крови из левого желудочка в левое предсердие во время систолы
Систолический убывающий шум на верхушке с проведением в левую подмышечную область
Дилатация левого предсердия
Смещение верхней границы сердечной тупости кнаружи (кверху)
Повышенное диастолическое наполнение левого желудочка
Ослабление I тона на верхушке
Дилатация левого желудочка
Смещение верхушечного толчка кнаружи и увеличение его площади
Смещение левой границы сердечной тупости кнаружи
Гипертрофия левого желудочка
Резистентный (усиленный) верхушечный толчок
Ослабление I тона на верхушке
Снижение сократимости левого желудочка (повышение конечно-диастолического давления в полости)
Патологический III тон на верхушке
Ослабление I тона на верхушке
Повышение давления в малом кругу кровообращения
Усиление (акцент) II тона на легочной артерии Ослабление I тона в 4-й точке
Гипертрофия правого желудочка
Сердечный толчок Правожелудочковая «передаточная» эпигастральная пульсация
Дилатация правого желудочка
Смещение правой границы сердечной тупости кнаружи
Дополнительные методы исследования в диагностике недостаточности митрального клапана.
ЛП Ао
ЛЖ
Схематическое изображение эхокардиограммы у пациента с митральной недостаточностью. Отсутствие полного смыкания створок митрального клапана обусловливает поступление крови из левого желудочка в левое предсердие в фазу систолы желудочков. Деформированные, не смыкающиеся полностью передняя и задняя створки митрального клапана создают условия для регургитации крови в левое предсердие (стрелка). Струя крови через митральное отверстие широкая, высокоскоростная. Давление в левом предсердии и левом желудочке большое. Рентгенограмма грудной клетки больной с митральной недостаточностью (передняя проекция): тень сердца расширена в поперечнике в обе стороны, справа выбухает дуга левого предсердия, легочный ствол почти не выбухает
Электрокардиограмма пациента с гипертрофией левого предсердия в результате недостаточности митрального (левого атриовентрикулярного) клапана. Хорошо виден двугорбый, с выраженной второй вершиной (активация левого предсердия) зубец Р, продолжительность которого более 100 мс и высота более 2.5 мм.
III. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТРЕХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА СВЯЗИ ИЗМЕНЕНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ С КЛИНИЧЕСКИМИ СИМПТОМАМИ ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ТРЕХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА
Регургитация крови из правого желудочка в правое предсердие
Систолический шум у основания мечевидного отростка
Регургитация крови из правого желудочка в правое предсердие и далее в полые и яремные вены
Набухание и пульсация шейных вен
Гипертрофия правого желудочка
Сердечный толчок Правожелудочковая «передаточная» эпигастральной пульсация
Дилатация правого желудочка
Смещение кнаружи правой границы относительной сердечной тупости
Дополнительные методы исследования в диагностике порока трикуспидального клапана
Рентгенограмма грудной клетки больного с сочетанным митральным пороком в комбинации с трикуспидальной недостаточностью: выбухание третьей дуги и пульмонального конуса, расширение поперечника тени сердца, в том числе значительно вправо.
ЭКГ и ФКГ при сочетанном трикуспидальном пороке с преобладанием стеноза (в фазе спокойного выдоха): на ЭКГ — высокий вольтаж зубцов Р и S, на ФКГ — голосистолический и пресистолический шумы.
ЭКГ и ФКГ при сочетанном трикуспидальном пороке с преобладанием стеноза: на высоте вдоха резкое усиление шумов (симптом Риверо-Корвальо).
Продумайте ответы на следующие вопросы: 1. Какова площадь левого атриовентрикулярного отверстия у здоровых? 2. Когда развиваются существенные гемодинамические нарушения при митральном стенозе? 3. Откуда и куда затруднен кровоток при митральной стенозе? 4. Сколько и каких шумов можно выслушать при аускультации на верхушке у пациента со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия? 5. Какие камеры сердца остаются не расширенными при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия? 6. Из каких компонентов состоит ритм «перепела»? 7. В чем сущность рефлекса Китаева? 8. Каковы критерии диагностики стеноза левого атриовентрикулярного отверстия? 9. Каковы основные этиологические факторы формирования недостаточности митрального клапана? 10. Откуда и куда направлен обратный кровоток при митральной недостаточности? 11. Сколько и каких шумов можно выслушать при аускультации на верхушке у пациента с недостаточностью митрального клапана? 12. Назовите последовательность формирования тоногенной дилатации и гипертрофии камер сердца при митральной недостаточности. 13. Какова характеристика сердечных тонов при митральных пороках? 14. Какие данные можно обнаружить при пальпации перикардиальной области ук больных с митральным стенозом? 15. Смещение каких границ сердца наблюдается при недостаточности митрального клапана? 16. Каковы критерии диагностики недостаточности митрального клапана? 17. Назовите электрокардиографические изменения, возникающие при митральных пороках. 18. Каковы причины формирования недостаточности трехстворчатого клапана? 19. Какие нарушения гемодинамики возникают при трикуспидальной недостаточности? 20. Как изменяются границы относительной сердечной тупости при недостаточности трикуспидального клапана? 21. Какой шум характерен для трикуспидальной недостаточности и в какой точке аускультации они выслушивается?
22. Что такое симптом Риверо-Корвалло? Решите предлагаемые ситуационные задачи (к теме 5,6,7): Ситуационная задача №1. Больная Г., 37 лет жалуется на сухой непродуктивный кашель, одышку, усиливающуюся при физической нагрузке и переходе в горизонтальное положение, приступы удушья по ночам, сердцебиение, слабость. Данные симптомы, постепенно усиливаясь, наблюдаются около 2-х месяцев, возникли после респираторной инфекции. В детстве пациентка часто болела ангинами, перенесла острый полиартрит. В дальнейшем за медицинской помощью не обращалась. При осмотре состояние больной средней тяжести, положение вынужденное со спущенными вниз ногами. Телосложение астеническое. Отмечается акроцианоз, цианотичный румянец на скулах, отечность голеней и стоп. Определяются набухание пульсация шейных вен. При пальпации пульс равномерный, нерегулярный, частотой 118 в минуту, пульсовые волны неодинаковы по наполнению и напряжению, дефицит пульса - 26 ударов в минуту. В области верхушки сердца определяется диастолическое дрожание, пальпируется сердечный толчок, эпигастральная пульсация, распространяющаяся в правое подреберье. При перкуссии: правая граница относительной сердечной тупости проходит на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, правая граница абсолютной сердечной тупости – по срединной линии, верхняя граница относительной сердечной тупости – по второму ребру, верхняя граница абсолютной сердечной тупости – по третьему ребру, левая граница сердца – на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. При аускультации отмечается акцент и раздвоение второго тона на легочной артерии. Артериальное давление 100 и 60 мм рт.ст. на обеих руках. Какие синдромы лежат в основе клинических проявлений заболевания у данной больной? Какова предполагаемая аускультативная картина при выслушивании сердца в области верхушки и у мечевидного отростка? Что послужило вероятной причиной значительного ухудшения самочувствия пациентки в последние 2 месяца? Ситуационная задача №2. Больной П., 34 лет жалуется на одышку, усиливающуюся при физической нагрузке, ноющие боли в области сердца, сердцебиение, слабость. Данные симптомы, постепенно усиливаясь, наблюдаются около 3 месяцев, возникли через 2 недели после перенесенной «на ногах»
ангины. В детстве пациент часто болел ангинами и ОРЗ. За медицинской помощью не обращался. При осмотре состояние больного удовлетворительное, положение вынужденное со спущенными вниз ногами. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы бледные. Определяется смещение верхушечного толчка на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. При пальпации пульс равномерный, ритмичный, 96 уд/мин. При перкуссии: правая граница относительной сердечной тупости проходит по правому краю грудины, правая граница абсолютной сердечной тупости – по левому, верхняя граница относительной сердечной тупости – по второму ребру, верхняя граница абсолютной сердечной тупости – по второму межреберью, левая граница сердца – на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. При аускультации отмечается ослабление I тона на верхушке сердца, маятникообразный ритм, систолический шум, проводящийся в подмышечную впадину. Артериальное давление 110 и 60 мм рт.ст. на обеих руках. Какие синдромы лежат в основе клинических проявлений заболевания у данного больного? Что послужило вероятной причиной значительного ухудшения самочувствия пациента в последние 3 месяца? Возможно ли обнаружение у данного пациента эпигастральной пульсации и сердечного толчка?