Больная К. 74 года
Жалобы при поступлении:
дискомфорт, тяжесть в левой половине грудной клетки и под левой лопаткой
одышка инспираторного характера при минимальной физической нагрузке
Анамнез болезни:
Стенокардия на уровне I-II ФК более 5 лет
Артериальная гипертензия III ст.
Инфаркт миокарда – 2001 год
Регулярный прием: - бисопролол 5 мг/сут, - эналаприл 5 мг/сут, - «кардиомагнил» 75 мг/сут.
Анамнез болезни:
С октября 2007 года на фоне стойкого психоэмоционального стресса - появление одышки при физических нагрузках
12:00 12.11.2007 - интенсивные сжимающие боли за грудиной с иррадиацией под левую лопатку, профузный холодный пот.
14:30 - вызов бригады «неотложной помощи» (по прибытии введены нитраты, гепарин, АСК)
18:00 – доставлена в клинику внутренних болезней ВМедА.
пропедевтики
Анамнез жизни:
Работала преподавателем физической культуры, в настоящее время на пенсии
Сопутствующие заболевания: МКБ
В 1971 году – туберкулез почек, в настоящее время с учета снята
Менопауза с 45 лет
Вредные привычки отрицает
Объективный статус при поступлении:
Состояние средней степени тяжести
Положение активное, сознание ясное
Телосложение нормостеническое: рост – 163 см; вес - 63 кг
Легкий акроцианоз, кожные покровы обычной влажности
Периферических отеков нет
Пульс 76 в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения
АД 130/70 мм рт.ст.
Левая граница сердца смещена кнаружи до левой срединноключичной линии
На верхушке сердца I тон ослаблен, ромбовидный систолический шум средней интенсивности с максимумом в III-IV межреберье слева от грудины
Частота дыханий 18 в минуту (SaO2 – 95%)
Над легкими дыхание жесткое, побочных дыхательных шумов нет
Живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не увеличены
ЭКГ при поступлении:
18:45 - начат тромболизис (6 ч. 45 мин после начала болей)
В/в капельно введено: 1500000 ЕД стрептокиназы за 60 мин
Пациентка оставалось гемодинамически стабильной, осложнений не было, болевой синдром купирован до завершения тромболизиса, в дальнейшем не рецидивировал
Лечение в дальнейшем: - эноксапарин - аспирин - метопролол - эналаприл - симвастатин
ЭКГ до введения тромболитика:
ЭКГ через 1,5 часа после введения тромболитика:
В динамике уменьшение подъема ST на 1,5 мм во всех грудных отведениях, уменьшение глубины патологического Q, увеличение амплитуды зубца R
ЭКГ утром 13.11.2007:
В динамике - ST на изолинии, отрицательные зубцы Т в V3-V6, I, II, III, AVF, удлинение интервала QT (0,5 с, коррегированный QT- 0,41 c)
ЭКГ днем 13.11.2007 (1-е сутки):
В динамике - углубление зубцов Т в V3-V6, удлинение интервала QT (0,5 сек., корр 0,43), исчезновение зубцов Q V2-V3
ЭКГ 14.11.2007 (2-е сутки):
В динамике - углубление зубцов Т в V3-V6, удлинение интервала QT (0,6 сек., корр 0,41), исчезновение зубцов Q V4-V6
Rg-скопия органов грудной клетки (13.11.07):
В легких без свежих очаговых и инфильтративных изменений, корни структурны, синусы свободны. Сердце существенно не увеличено, аорта уплотнена.
Динамика уровня КФК-МВ:
При поступлении 12.11.07: 24,7 Е/л (N≤25)
Утром 13.11.07: 25,8 Е/л
Утром 14.11.07: 24,2 Е/л
Прочие лаб. исследования:
Клин. ан.крови и общ. ан. мочи от 12.11.07: без особенностей (лейкоцитоз 9,3*109/л от 13.11.07)
Холестерин – 7,3 ммоль/л, глюкоза – 5,4 ммоль/л
Антитела к ТПО – 76 ед (N<30) при нормальных уровнях Т4 и ТТГ
Эхокардиография
Эхокардиография
Обструкция ВНТЛ
ЭКГ 15.11.2007 (3-и сутки):
В динамике – уменьшение глубины зубцов Т в V3-V6, уменьшение длительности интервала QT (0,5 сек.), появление поворота вокруг продольной оси
ЭКГ 26.11.2007:
В динамике – углубление зубцов Т в V3-V6 (до 23 мм в V4) , удлинение интервала QT (0,54 сек., корр 0,51).
Динамика изменений ЭКГ в грудных отведениях в процессе лечения и наблюдения
СП
поступл 1-е сутки
3-е сутки 14-е сутки 3 мес
5 мес
Эхокардиография (дин)
Эхокардиография (дин)
Эхокардиография (динам.)
МРТ с контрастированием (проба с АТФ)
МРТ с контрастированием (проба с АТФ)
Субэндокардиальные дефекты перфузии в базальных и апикальных отделах ЛЖ, средних отделах МЖП и боковой стенки ЛЖ
Отсроченное субэндокардиальное накопление контраста в базальных и средних отделах боковой стенки ЛЖ
МРТ с контрастированием (проба с АТФ)
На Т2 взвешенных изображениях зон отека не выявлено
Перфузионная ОФЭКТ миокарда (98Те-технетрил 370 МБк) пробы с добутамином и АТФ:
Перфузионная ОФЭКТ миокарда (98Те-технетрил 370 МБк) пробы с добутамином и АТФ:
в покое: гипоперфузия в передне-перегородочной области и в проекции боковой стенки при инфузии добутамина: признаки транзиторной ишемии в проекции верхушки с переходом на боковую стенку и переднеперегородочный сегмент
КТ грудной клетки с контрастированием коронарных артерий (21.11.07):
На расстоянии 1.3см от устья правой коронарной артерии визуализируется участок кальциноза протяжённостью 2.1см, объемом 107.3мм3, эквивалентной массой 87mgСНА по шкале Агатсона кальциевый индекс равен 457. Левая коронарная артерия извитая, просвет её сохранён, в межжелудочковой ветви визуализируются участки кальциноза на протяжении 2.4см, объемом до 89мм3, эквивалентной массой до 72mgСНА по шкале Агатсона кальциевый индекс равен 214. В огибающей ветви визуализируются участки кальциноза на протяжении 0.8см, объемом до 46мм3, эквивалентной массой до 29mgСНА по шкале Агатсона кальциевый индекс равен 107. На фоне кальцинированных стенок сосудов просвет коронарных артерий сужен в правой коронарной артерии и в межжелудочковой ветви левой коронарной артерии не менее чем на 50%.
Заключительный диагноз: ИБС. Крупноочаговый передне-боковой инфаркт миокарда от 12.11.2007. Killip I. Эффективный тромболизис 12.11.2007 Атеросклероз аорты, коронарных артерий Атеросклеротический и постинфарктный (2001г.) кардиосклероз Феномен транзиторного баллонирования верхушки левого желудочка («феномен такоцубо») Гипертоническая болезнь III стадии. Артериальная гипертензия III степени ХСН I ст., II ФК. Риск IV МКБ. Хронический пиелонефрит, вне обострения Хронический аутоиммунный тиреоидит, эутиреоз.
Кардиомиопатия такоцубо, болезнь или синдром? Болезнь
Синдром (феномен)
Единый этиологический фактор (гиперкатехоламинемия)
Универсальной теории нет. Может возникать при других заболеваниях
Цикличность течения
Нет специфического морфологического субстрата
Специфичность проявлений
Могут быть бессимптомные формы и атипичные варианты баллонирования миокарда
Ограниченность популяции
Все чаще описывают у европейцев
Благоприятный прогноз
Встречаются тяжелые осложнения
Диагноз требует исключения других болезней, в т.ч. ИБС
Есть примеры доказанного сочетания с ИБС
Эффективность проводимого лечения
Прогностическая польза лечения не доказана