Тема 3
ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Цели занятия: 1. Освоить навыки обследования дыхательной системы методами осмотра пальпации, перкуссии и аускультации. 2. Знать клиническую интерпретацию патологических изменений, которые можно выявить при обследовании дыхательной системы методами осмотра, пальпации, перкуссии 3. Различать виды перкуторного звука и причины его изменения. 4. Понимать механизмы образования и клиническое значение дыхательных шумов Литература для самоподготовки: 1. Пропедевтика и частная патология внутренних болезней (учебное пособие под ред. проф. Боброва Л.Л., 1998, с. 4956) 2. Пропедевтика внутренних болезней (под ред. проф. Малова Ю.С., 2003, с.7284)
I. ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ МЕТОДОМ ОСМОТРА АЛГОРИТМ ОСМОТРА ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ:
Форма грудной клетки
нормальная
паралитическая
эмфизематозна я
Симметричность грудной клетки (левой и правой ее половин)
Симметрична Норма
Асимметрична (одна половина уменьшена, увеличена, имеются западения, выбухания) Увеличение объема плеврального пространства (гидроторакс, пневмоторакс) Увеличение (уменьшение) объема легкого (односторонняя эмфизема ателектаз, пневмофиброз, отсутствие легкого) Изменения грудной стенки (опухоли, деформация грудной клетки)
Состояние над – и подключичных ямок
Сглажены
Слегка контурируются Норма
Западают Уменьшение объема верхних долей (пневмофиброз, ателектаз, отсутствие доли); Истончение подкожной клетчатки (кахексия)
Выбухают
Увеличение объема верхних долей (эмфизема); Увеличение объема плевральной полости (пневмоторакс); Ожирение
Состояние межреберных промежутков
Слегка контури руются
Сглажены См. предыдущую схему
Норма
Выбухают См. предыдущую схему +
гидроторакс
Западают См. предыдущую схему
Безболезненные
Болезненные
Норма
Реакция плевры; Межреберная невралгия; Поражение межреберных мышц или ребер
Эластичные
Резистентные
Норма
Увеличение объема верхних долей (эмфизема); Увеличение объема плевральной полости (пневмоторакс); Ожирение
Равномерность участия в дыхании обеих половин грудной клетки Равномерное
Отставание одной половины
Норма
Нарушение целостности плевральной полости (гидроторакс, пневмоторакс) Болезненность при дыхании (реакция плевры, невралгия, поражение грудной стенки) Исключение части легкого из акта дыхания (уплотнение легочной ткани, ателектаз)
Соотношение длительности вдоха и выдоха
Не нарушено (1:1,3)
Нарушено Удлинение
Норма
Частота дыхания
1622 в 1 минуту Норма
Тахипноэ
выдоха (диффузная обструкция бронхов); Удлинение вдоха
Брадипноэ
Гипоксия
Терминальные
(сердечная и дыхательная недостаточность); Повышение энергозатрат (Гипертермия); Ацидоз; Интоксикации; Психическое возбуждение
состояния; Алкалоз; Интоксикации; Состояние после гипервентиляции
II. ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ МЕТОДОМ ПЕРКУССИИ
Перкуссия
Топографическая
Сравнительная Для определения характера и одинаковости перкуторного звука в симметричных участках грудной клетки
Для определения границ легких и зон измененного звука, подвижности нижнего легочного края
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ Методика и последовательность сравнительной перкуссии
Спереди
Сбоку
Сзади
ВИДЫ ПЕРКУТОРНОГО ЗВУКА
Ясный легочный (продолжительный громкий звук)
НОРМА
ЯСНЫЙ ЛЕГОЧНЫЙ
Нормальная легочная ткань
Тимпанит (долгий, громкий, низкий, короткий, музыкальный)
ЭМФИЗЕМА
КОРОБОЧНЫЙ
ПНЕВМОТОРАКС
воздух
ТИМПАНИТ воздух
ПОЛОСТЬ
ТИМПАНИТ
Тупой (короткий, тихий, высокий)
ДОЛЕВОЕ УПЛОТНЕНИЕ
ГИДРОТОРАКС
жидкость
ТУПОЙ
ТУПОЙ
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ:
1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВЫСОТЫ СТОЯНИЯ ВЕРХУШЕК
Спереди
(в норме – на 34 см выше ключицы)
Сзади
(в норме – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка)
Низкое стояние верхушек
Высокое стояние верхушек
Сморщивание, фиброз верхней доли легкого
Эмфизема легких
2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ НИЖНЕЙ ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ
Спереди
Сбоку
(L. mediaclavicularis dex.)
(L. axillares ant., med., post.)
Сзади (L. scapularis, paravertebralis.)
Смещение нижней границы вниз
Астеническое телосложение (на 1 ребро)
Эмфизема
Смещение нижней границы вверх
Жидкость в Гипертеническое плевральной телосложение полости
Пневмосклероз
Высокое стояние диафрагмы (ожирение, метеоризм, асцит)
3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОДВИЖНОСТИ НИЖНЕГО ЛЕГОЧНОГО КРАЯ (В НОРМЕ 68 СМ)
При задержке дыхания на выдохе
3 Экскурсия нижнего легочного края
При спокойном дыхании
1
При задержке дыхания на вдохе
2
Уменьшение подвижности нижнего легочного края
Эмфизема
Пневмо склероз
Жидкость в плевральной полости
Плевральны е спайки
Парез диафрагмы
III. ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ МЕТОДОМ ПАЛЬПАЦИИ (определение голосового дрожания) Определение голосового дрожания проводится только в случае обнаружения патологии (несимметричности перкуторного звука) при сравнительной перкуссии
Голосовое дрожание
Ослабление Ухудшение проводимости звуковых колебаний – повышенная воздушность легочной ткани (эмфизема), удаление от уха исследователя (пневмоторакс, гидроторакс), нарушения бронхиальной проводимости (полный ателектаз)
Усиление Улучшение проводимости звуковых колебаний (долевое уплотнение легочной ткани, резонирующая полость)
IV. ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ МЕТОДОМ АУСКУЛЬТАЦИИ КЛАССИФИКАЦИЯ И МЕХАНИЗМЫ ОБРАЗОВАНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ШУМОВ
Основные дыхательные шумы
Везикулярное
Над поверхностью здоровых
Жесткое
Острый и хронический бронхит
Ларинго трахеальное (БРОНХИАЛЬНОЕ ПРИ ПАТОЛОГИИ)
Уплотнение легочной ткани
Резонирую щая полость
У здоровых спереди – до рукоятки грудины
Дополнительные дыхательные шумы
Крепитация
Шум трения плевры
Хрипы
Сухие
Влажные Мелко пузырчатые
Средне пузырчатые
Крупно пузырчатые
Жужжащие Свистящие Незвучные
Звучные
МЕХАНИЗМЫ И МЕСТА ОБРАЗОВАНИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ШУМОВ:
крепитации (1), шума трения плевры (2), сухих (3) и влажных (4) хрипов
АЛГОРИТМ АУСКУЛЬТАЦИИ ЛЕГКИХ
Оценка основных дыхательных шумов Дыхание мягкое «Ф»
Дыхание грубое «Х»
Преобладание вдоха
Вдох = выдоху
Преобладание выдоха
Везикулярное дыхание
Жесткое дыхание
Бронхиальное дыхание
Оценка побочных дыхательных шумов Длительно, звуки похожие на:
Свистки
Сухие свистящие хрипы
Серия отдельных звуков, похожих на:
Гудение Жужжани е
Лопающиеся пузырьки
Сухие жужжащие хрипы
Связь с дыханием, кашлем
В обе фазы меняются при кашле
Хруст Шорох В обе фазы при кашле не меняются
На высоте вдоха не меняются при кашле
Шум трения плевры
ПЕРКУТОРНЫЙ ЗВУК Влажные хрипы Крепитация
ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ФИЗИКАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Тупой
Ясный легочный
Уплотнение легочной ткани долевое II стадия
Жидкость в плевральной полости
Усилено
Ослаблено или отсутствует
Бронхиальное дыхание
Ослабленное везикулярное или отсутствует
Нормальная легочная ткань
ГОЛОСОВОЕ ДРОЖАНИЕ Не изменено
Тимпанически
Большая полость
Газ в плеврально полости
Усилено при сообщении полости с бронхом
Отсутствуе
ОСНОВНОЙ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ШУМ Везикулярное дыхание, ларинго трахеальное до рукоятки грудины и до 4 грудного позвонка
Бронхиальное или амфорическое
Ослабленно
везикулярное
отсутству
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ Отсутствуют
Отсутствуют
Отсутствуют
Звучные влажные крупнопузырчатые хрипы
Отсутству
БРОНХОФОНИЯ Положительная
Отрицательная
Отрицательная
Положительная
Отрицатель
Продумайте ответы на следующие вопросы: 1.Назовите последовательность осмотра дыхательной системы. 2.Какие патологические формы грудной клетки Вы знаете? 3.В чем клиническое значение асимметрии грудной клетки? 4.Каково клиническое значение западения (выбухания) над и подключичных ямок? 5.Как оцениваются межреберные промежутки? 6.Как оценить равномерность участия в дыхании обеих половин грудной клетки? 7.Какова частота дыхания у здорового человека? 8.Какие виды перкуссии применяются при обследовании дыхательной системы? 9.В чем состоит задача сравнительной перкуссии? 10.Для чего применяется топографическая перкуссия? 11.Какие виды перкуторного звука Вы знаете? 12.Каково клиническое значение различных перкуторных звуков? 13.Где проходят границы легких, определяемые перкуторно? 14.Что такое голосовое дрожание и в чем значение его усиления (ослабления)? 15.Какие основные дыхательные шумы 16.Вы знаете и каковы механизмы их образования? 17.Механизмы образования дополнительных дыхательных шумов и их клиническое значение. 18.Как отличить крепитацию от влажных хрипов? 19.Как отличить шум трения плевры от сухих жужжащих хрипов? 20.Как оцениваются аускультативные данные при обследовании дыхательной системы?