Estrategia de Servicios de Salud Verdes by Angela Avalos

Presentación

Dada la preocupación sobre los efectos negativos del cambio climático en ámbitos globales, tales como la Cumbre de la Tierra, el Convenio sobre Cambio Climático, el Protocolo de Kioto, el Acuerdo de París, y a nivel nacional como la Estrategia Nacional de Cambio Climático (ENCC) con su política de Carbono Neutralidad y el Pacto Nacional por los Objetivos de Desarrollo Sostenible, el Ministerio de Salud Pública en colaboración con el Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera”, y la organización internacional Salud sin Daño, unen esfuerzos para promover una iniciativa, en la cual el sector salud costarricense se comprometa a minimizar su impacto negativo al ambiente y le permita a través de acciones concretas, ser un actor principal en la lucha contra los efectos del cambio climático que es una realidad mundial que está causando estragos en las poblaciones más vulnerables, pudiendo revertir los grandes avances en salud pública que ha tenido la humanidad en los últimos 50 años. En Costa Rica como país referente en materia ambiental a nivel internacional, conocido como un Estado donde el marco de la legislación ambiental es robusto, se destaca la importancia del sector salud como agente de cambio, de ahí el interés de que los servicios de salud públicos y privados desarrollen un liderazgo y compromiso permanente con los temas ambientales. Utilizando como referencia la Agenda de Hospitales Verdes y Saludables, promulgada a desde el año 2011 a nivel internacional por la Organización Salud sin Daño, se pretende motivar a los distintos centros de atención de salud, desde los hospitales y clínicas hasta los Equipos Básicos de Atención Integral en Salud (EBAIS), así como a los proveedores de salud privados (hospitales, clínicas y consultorios médicos) para que formen parte de dicha red con objetivos en temas específicos como liderazgo, manejo de sustancias químicas, manejo de residuos, reducción de consumo de energía, uso racional del agua, mejoras en el transporte, y la alimentación, manejo adecuado de productos farmacéuticos, edificios sostenibles y compras sustentables. Siendo lo anterior un paso importante para el sector salud que, en conjunto, pretende ir más allá de su concepción inicial en busca de en mejores condiciones ambientales y de salud para la población costarricense.

Equipo de trabajo

Ing. Eugenio Androvetto Villalobos, Director Protección al Ambiente Humano del Ministerio de Salud. Dr. Rigoberto Blanco Sáenz, Coordinador de la Subárea de Gestión Ambiental de la CCSS, Licda. Alejandra Fernández Sánchez, Representante de Salud sin Daño encargada de proyectos Latinoamérica. Adriana Romero Retana, Directora Administrativa y Coordinadora del Comité de Gestión Ambiental del Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera. Licda. Ana Cecilia Díaz Badilla, Miembro del comité de Gestión Ambiental del Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera. Licda. Evelyn Araya Orozco, Ingeniera Industrial del Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera. Lic. Francisco Zúñiga Valverde, encargado de Audiovisuales y Diseño del Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera.

Agradecimientos

Un especial agradecimiento a la Dra. Giselle Amador Muñoz, Ministra de Salud por el interés en la iniciativa de la presente estrategia. A la organización Salud sin Daño por su acompañamiento desde el año 2011 a la fecha, en el desarrollo de la Agenda Global de Hospitales Verdes y Saludables. A todos los miembros del Comité de Gestión Ambiental del Hospital Nacional de Niños por su esfuerzo para lograr que este nosocomio se haya destacado en los últimos años como “Hospital Líder en Gestión Ambiental". A la Sub área de Gestión Ambiental y los representantes de los Comités de Gestión Ambiental de los diferentes centros de la Caja Costarricense del Seguro Social que han apoyado esta iniciativa a través de la Declaratoria de la III Conferencia “Hacia una Agenda de Servicios de Salud Verdes y Saludables en Costa Rica” (ver anexo).

Contenido Introducción ....................................................................................................................... 5 Justificación ....................................................................................................................... 7 Marco Jurídico ................................................................................................................... 8 Marco Conceptual............................................................................................................ 12 EJE Nº1: Liderazgo del sector salud............................................................................. 13 EJE Nº2: Manejo de sustancias químicas .................................................................... 17 EJE Nº3: Manejo de residuos ....................................................................................... 19 EJE Nº4: Consumo de energía ..................................................................................... 20 EJE Nº5: Uso racional del agua.................................................................................... 23 EJE Nº6: Transporte..................................................................................................... 25 EJE Nº7: Alimentación ................................................................................................. 26 EJE Nº8: Productos Farmacéuticos .............................................................................. 28 EJE Nº9: Edificios......................................................................................................... 28 EJE Nº10: Compras sustentables................................................................................. 29 Referencias ..................................................................................................................... 31 Anexos ............................................................................................................................ 32

Introducción

La Dirección de Cambio Climático del Ministerio de Ambiente y Energía, indica que el cambio climático es un fenómeno provocado por una concentración desmedida de ciertos gases en la atmósfera, entre estos, el dióxido de carbono, metano, óxido nitroso y algunos que provocan un aumento anormal de las temperaturas del planeta, lo que constituye una de las más grandes amenazas hacia la humanidad por su influencia en fenómenos como sequías, inundaciones y cambios en las frecuencias de huracanes, que amenazan la seguridad alimentaria, la vida de poblaciones y las economías de los países en vías de desarrollo (DCC, 2016). Al respecto la Política Nacional de Salud 2015, en su apartado de Gestión integral del riesgo y adaptación al cambio climático, incluye la reducción del grado de exposición a las amenazas, la disminución de la vulnerabilidad de la población y la propiedad, una gestión sensata de los suelos y del medio ambiente, y el mejoramiento de la preparación ante los eventos reales o esperados del cambio climático. En el caso particular de Costa Rica se ha identificado que el cambio climático aumentará la incidencia de algunas enfermedades, principalmente las cardiorespiratorias, a causa de las olas de calor y el aumento en las partículas menores a 2,5 micrones, así como la propagación de enfermedades infecciosas como el dengue, la malaria, el cólera y el paludismo, así como el cáncer en la piel y los problemas oculares. (DCC, 2016). Así el panorama actual implica que los efectos del cambio climático, la contaminación atmosférica y el uso no sustentable de los recursos exacerban la incidencia de enfermedades en todo el mundo. Estos problemas de salud ambiental plantean exigencias cada vez mayores a sistemas de salud cuyos recursos ya son escasos y erosionan su capacidad de respuesta, mientras paradójicamente, el propio sector de la salud contribuye a agravar estos mismos problemas de salud ambiental al tiempo que intenta afrontar sus consecuencias (Salud Sin Daño, 2011) En vista de la problemática actual en la cual según asegura la prestigiosa revista médica The Lancet (2015) "Abordar el cambio climático puede ser la mayor oportunidad para la salud pública global del siglo XXI", la presente estrategia tiene como objetivo brindar una guía de acciones específicas para que el sector salud costarricense convierta la amenaza de los efectos del cambio climático en oportunidades de mejora y desarrollo dirigidas hacia una atención de la salud de la población de forma ambientalmente sustentable.

Justificación

En las Perspectivas ambientales de la OCDE hacia 2050 se proyectan las tendencias demográficas y económicas para las próximas cuatro décadas, con base en un ejercicio de modelación conjunta entre la OCDE y la Agencia de Evaluación Ambiental de los Países Bajos. De la misma manera se evalúa el impacto de dichas tendencias sobre el medio ambiente en el caso en que la humanidad no implemente una política más ambiciosa para mejorar la gestión de los recursos naturales. Enseguida estudia algunas de las políticas que podrían dar un giro positivo a ese panorama. Estas Perspectivas se concentran en las cuatro áreas más urgentes: cambio climático, biodiversidad, agua y los impactos de la contaminación sobre la salud. La misión del sector salud consiste en prevenir y aliviar las enfermedades, sin embargo, la prestación de los servicios implica un consumo importante de bienes y servicios que sin advertirlo están contribuyendo a problemas ambientales, tales como: generación de residuos, emisiones contaminantes al ambiente, contaminantes emergentes y el uso del agua y energía. Es importante impulsar la implementación de la economía verde, tomando en cuenta el gran peso que tiene la inversión en salud a nivel mundial relacionado con el Producto Interno Bruto (PIB), así como el gasto per cápita que disponen los gobiernos para la prevención y atención de las enfermedades de la población. Los hospitales y los sistemas de salud pueden potencializar su posición económica y la reputación moral de que gozan en su comunidad para promover la salud ambiental generando modelos y prácticas sustentables en armonía con el ambiente. La agenda Global de Hospitales Verdes y Saludables de la organización Salud sin Daño en sus 10 objetivos contempla un marco global de aplicación común a los diferentes sistemas de salud.

Marco Jurídico El marco jurídico que ampara la presente estrategia se menciona a continuación: • Constitución Política de la República de Costa Rica: el artículo 50 indica: que el Estado procurara el mayor bienestar a todos los habitantes del país, organizando y estimulando la producción y él más adecuado reparto de la riqueza. Toda persona tiene derecho a un ambiente sano y ecológicamente equilibrado". •

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Ley Orgánica del Ministerio de Salud ley (No.5412): el artículo 2 inciso g) donde indica que el Ministerio realizará todas las acciones y actividades y dictará las medidas generales y particulares, que tiendan a la conservación y mejoramiento del medio ambiente, con miras a la protección de la salud de las personas. Ley General de Salud (No. 5395): en su artículo 262 indica que toda persona natural o jurídica está obligada a contribuir a la promoción y mantenimiento de las condiciones del medio ambiente natural y de los ambientes artificiales que permitan llenar las necesidades vitales y de salud de la población. Ley Orgánica del Ambiente (No. 7554): la cual procura dotar, a los costarricenses y al Estado, de los instrumentos necesarios para conseguir un ambiente sano y ecológicamente equilibrado con el fin de defender y preservar ese derecho, en busca de un mayor bienestar para todos los habitantes de la Nación. Se define como ambiente el sistema constituido por los diferentes elementos naturales que lo integran y sus interacciones e interrelaciones con el ser humano. Ley para la Gestión Integral de Residuos (No. 8839): esta Ley tiene por objetivo regular la gestión integral de residuos y el uso eficiente de los recursos, mediante la planificación y ejecución de acciones regulatorias, operativas, financieras, administrativas, educativas, ambientales y saludables de monitoreo y evaluación. Fue creada para garantizar el derecho de toda persona a gozar de un ambiente sano y ecológicamente equilibrado, así como proteger la salud pública., así como para fomentar el desarrollo de mercados de subproductos, materiales valorizables y productos reciclados, reciclables y biodegradables., Además, promueve la creación y el mejoramiento de infraestructura pública y privada necesaria para la recolección selectiva, el transporte, el acopio, el almacenamiento, la valorización, el tratamiento y la disposición final adecuada de residuos, entre otros. 8

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La mismas es de aplicación obligatoria para todas las personas, físicas o jurídicas, públicas o privadas, generadoras de residuos de toda clase, salvo aquellos que se regulan por legislación especial. Ley de Aguas (Nº 276 y reformada por las leyes No 2332 y No 5516):Le corresponde regular todo lo relacionado con las aguas de dominio público y privado y hace alusión a la obligación que tiene toda institución pública de contar con programas ambientales de protección de bosques, al establecer que todas las autoridades del país están obligadas a procurar por sus medios el estricto cumplimiento de las disposiciones legales referentes a la conservación de los árboles, especialmente a las orillas de los ríos y en los nacimientos de agua, prohíbe la tala de árboles localizados a menos de cinco metros de distancia de los ríos. Reglamento de Vertido y Reuso de Aguas Residuales (Nº 33601MINAE-S) tiene por objetivo protección de la salud pública y del ambiente, a través de una gestión ambientalmente adecuada de las aguas residuales. Establece la obligación de tratar las aguas residuales, así como la presentación de reportes operacionales que deberá presentar periódicamente ante la Dirección de Protección al Ambiente Humano del Ministerio de Salud, cuando el efluente es vertido a un cuerpo receptor o alcantarillado sanitario o reusado. Reglamento de Calidad del Aire para Contaminantes Criterio (N° 39951S): tiene por objeto establecer la organización y funcionamiento de la Red Nacional de Monitoreo de la Calidad del Aire; así como los valores máximos de concentración de contaminantes criterio presentes en el aire, con el fin de asegurar el derecho de los habitantes del país a gozar de una calidad del aire que garantice la protección de la salud y el bienestar humano. Reglamento para el control de la contaminación por ruido (No DE28718-S) pretende la protección de la salud de las personas y del ambiente de la emisión de contaminante de ruido que proviene de fuentes artificiales. Realiza una clasificación por zonas donde define el nivel de ruido máximo establecido para cada una de ellas: residencial, industrial, comercial y de tranquilidad. Reglamento sobre la Gestión de Desechos Infectocontagiosos que se generan en Establecimientos que presten Atención a la Salud y afines: establece los requisitos para la separación, envasado, almacenamiento, recolección, transporte, tratamiento y disposición final de los desechos infecto-contagiosos que se generen en establecimientos públicos y privados que presten atención a la salud, tales como clínicas y hospitales, consultorios médicos y odontológicos, así como laboratorios clínicos, laboratorios de producción de agentes biológicos, de enseñanza y de 9

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investigación, tanto humanos como veterinarios, así como en cualquier establecimiento en que se realicen procedimientos invasivos y es de observancia obligatoria. Manual de bioseguridad para Establecimientos de Salud y Afines: esta elaborado para ser aplicado por todos los servicios de salud públicos, privados y mixtos y brindan los lineamientos a todo el personal de salud de cómo protegerse y evitarlas infecciones Política Nacional de Salud “Dr. Juan Guillermo Ortiz Guier": del año 2015 donde se establecen los lineamientos y directrices que orientan las intervenciones en salud, en base a las necesidades y requerimientos de la población. Propiciando la mejora continua de los servicios de atención directa a las personas y del ambiente humano, para impactar positivamente en el perfil salud-enfermedad. Reglamento sobre el manejo de residuos sólidos ordinarios (N° 36093S): tiene como objetivo la protección de la salud pública y del ambiente, por medio de la gestión integral de los residuos sólidos ordinarios. Incluye principalmente el almacenamiento, recolección, barrido y limpieza de vías y áreas públicas, transporte y transferencia, valorización, tratamiento y disposición final de los residuos sólidos ordinarios. Reglamento sobre Emisión de Contaminantes Atmosféricos Provenientes de Calderas y Hornos de Tipo Indirecto (Nº 36551-SMINAET-MTSS): establece los valores máximos de emisión a que deben ajustarse los establecimientos cuyos procesos o actividades incluyan la operación de calderas y hornos de tipo indirecto y como se clasifican. Reglamento General para la Clasificación y Manejo de Residuos Peligrosos (N° 37788-S-MINAE): tiene como propósito establecer las condiciones y requisitos para la clasificación de los residuos peligrosos, así como las normas y procedimientos para la gestión de éstos, desde una perspectiva sanitaria y ambientalmente sostenible. Reglamento para la Disposición Final de medicamentos, materias primas y sus residuos (Decreto Nº 36039-S): tiene como propósito, establecer los requisitos que deben cumplirse para la disposición final de los medicamentos, materias primas y de los residuos del proceso de fabricación y de los análisis de control de calidad de los mismos, desde perspectiva sanitaria y ambiental. Estrategia Nacional de Separación, Recuperación y Valorización de Residuos (ENSRVR) 2016-2021: tiene como objetivo desarrollar un modelo inclusivo para la gestión integral de los residuos sólidos en el país que permita el fortalecimiento de las capacidades entre el sector público, sector privado y sociedad civil, del 2016 al 2021. 10

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Estrategia nacional para sustituir el consumo de plásticos de un solo uso por alternativas renovables y compostables 2017-2021: tiene como objetivo Generar acción colectiva y voluntaria para reducir la presencia de plástico de un solo uso en el ambiente humano y marino costero. Guía Práctica para el uso Eficiente del Agua en el Sector Público Costarricense: tiene como objetivo proveer a los funcionarios públicos encargados de la gestión ambiental de sus instituciones una serie de medidas orientadas a este fin, principalmente oficinas. Política Nacional de Producción y Consumo Sostenibles 2018 -2030: tiene como objetivo adoptar gradualmente patrones de producción y consumo sostenibles que contribuyan al bienestar de la población en general y de las generaciones futuras, mediante la articulación de los instrumentos de planificación nacional en un marco de coordinación interinstitucional e intersectorial. Plan nacional de desarrollo Alberto Cañas Escalante 2014-2018 (PND): al fomentar acciones frente al cambio climático global, mediante la participación ciudadana, el cambio tecnológico, procesos de innovación, investigación y conocimiento para garantizar bienestar, seguridad humana y la competitividad del país. Estrategia Nacional de Cambio Climático (ENCC): cuya iniciativa busca responder a la problemática mundial mediante un planeamiento integral, previo con una fuerte participación de los diferentes actores y sectores; bajo los elementos de responsabilidad compartida y diferenciada, así como la oportunidad y amenaza.

Marco Conceptual

De acuerdo a lo establecido por la Organización Internacional Salud sin Daño: Un establecimiento de salud verde y saludable promueve la disminución de su impacto ambiental eliminando en última instancia, su contribución a la carga de morbilidad. Un hospital verde y saludable reconoce la relación que existe entre la salud humana y el medio ambiente, y lo de muestra a través de su administración, su estrategia y sus operaciones. Además, conecta las necesidades locales con la acción ambiental y ejerce la prevención primaria participando activamente en las iniciativas para promover la salud ambiental de la comunidad, la equidad sanitaria y una economía verde. El cambio climático, la contaminación y el abuso en el uso de los recursos naturales incrementan la incidencia de enfermedades, poniendo en riesgo la capacidad resolutiva de los centros de salud. Por otra parte, el propio sector salud público y privado es parte importante de los factores agravantes de los problemas ambientales, ya que los residuos y contaminación que genera los procesos de atención, los productos y tecnologías clínicas, diagnósticas y de tratamiento que utiliza, la infraestructura, los medios de transporte son un elemento sustancial dentro de la crisis del medio ambiente y cambio climático. Así también las problemáticas ambientales en Costa Rica, entre ellas la lucha contra los efectos negativos del cambio climático son parte del proyecto del Bicentenario del Gobierno de la República que incluye la protección y el balance con el ambiente, impulsando la descarbonizacion de la economía costarricense. Sin embargo, una significativa parte de la solución está en manos del sector salud, mediante la adhesión a la Agenda Global de Hospitales Verdes y Saludables y la implementación de 10 ejes transversales: Liderazgo, Sustancias Químicas, Residuos Energía, Agua, Transporte, Alimentos, Productos Farmacéuticos, Edificios y Compras.

EJE Nº1: Liderazgo del sector salud Objetivo: Demostrar liderazgo en el apoyo a los establecimientos de salud verdes y saludables, a fin de crear un cambio de cultura organizacional de largo plazo, lograr una amplia participación por parte de la comunidad y de los trabajadores de salud, y fomentar políticas públicas que promuevan la salud ambiental. ESTRATEGIAS: 1.1 Promover la investigación en materia de salud ambiental que permitirá identificar con mayor claridad los vínculos entre la sustentabilidad ambiental y las consecuencias para la salud. La investigación también puede orientarnos mejor respecto de qué acciones pueden acelerar la adopción de nuevas prácticas y procedimientos. META: Al año 2021 se realicen investigaciones ambientales que promuevan el uso de tecnologías más limpias en los procesos de atención en los centros de salud. INDICADOR: Cantidad de estudios realizados en establecimientos de salud. 1.2 Elaborar una política de establecimientos de salud verde y saludable para todo el sistema de salud del país META: Al año 2021 se cuente con un documento que incluya todas las directrices aplicables en establecimientos de salud en prácticas amigables con el ambiente y acciones concretas implementadas en los procesos de atención en salud. INDICADOR: Documento aprobado para su aplicación inmediata en los establecimientos de salud. 1.3 Asignar recursos humanos en los niveles ejecutivo/directivo y de prestación de servicios para abordar los problemas de salud ambiental en toda la organización o en todo el sistema. META: 13

Al año 2021 asignación de profesionales especialistas en gestión ambiental para que trabajen los proyectos y programas en conjunto con las Comisiones de Gestión Ambiental, en el sector público y privado. INDICADOR: Cantidad de establecimientos de salud que cuentan con profesional en Gestión Ambiental asignado. 1.4 Garantizar que los planes y presupuestos estratégicos y operativos reflejen el compromiso con las metas ambientales de un centro de salud verde y saludable. META: Al año 2021 se gire una instrucción para que al menos el 1% de los presupuestos de las instituciones de salud públicas sean utilizados para proyectos que promuevan la gestión ambiental, compra de insumos verdes y tecnologías más limpias en los procesos de atención en salud y edificaciones sustentables. INDICADOR: Contar con un Plan Anual Operativo donde se incluya la planificación de los proyectos enfocados en gestión ambiental.

1.5 Ofrecer al personal y a la comunidad oportunidades de capacitación y educación sobre los factores ambientales que contribuyen a la carga de morbilidad sobre la relación entre la salud pública ambiental y la prevención de enfermedades. META: Al año 2021 contar con la programación anual de capacitación en gestión ambiental dirigida a los colaboradores de los centros de salud promoviendo la conciencia ambiental y fortaleciendo la cultura organizacional orientada a los servicios de salud sustentables. INDICADOR: Implementación del programa anual de capacitación de gestión ambiental institucional.

1.6 Junto con la comunidad local, participar de diálogos, debates e iniciativas que se relacionen con la prevención de enfermedades y con la salud ambiental. META: Al año 2021 implementar reuniones periódicas con representantes del gobierno local, Ministerio de Educación Pública y Ministerio de Salud para programar talleres de gestión de ambiental dirigidos a la prevención de enfermedades de origen ambiental en centros educativos e instituciones gubernamentales. INDICADOR: Talleres de gestión de ambiental dirigido a la prevención de enfermedades llevados a cabo. 1.7 En colaboración con otros actores, identificar riesgos de salud ambiental y seguir de cerca la incidencia enfermedades que estén o puedan estar relacionadas con factores ambientales. META: Al año 2021 establecer revisiones periódicas con representantes del gobierno local, Ministerio de Salud Pública y Caja Costarricense de Seguro Social, con el fin de analizar el comportamiento de las enfermedades asociadas a variaciones ambientales, la identificación de los puntos críticos y la toma de medidas de mitigación o resiliencia. INDICADOR: Medidas de mitigación y resiliencia aplicadas como resultados de las revisiones del comportamiento de las enfermedades asociadas a variaciones ambientales. 1.8 Impulsar la prevención de enfermedades y la salud ambiental como componentes centrales de las futuras estrategias de salud. META: Al año 2021 establecer medidas de prevención de enfermedades y salud ambiental específicas según la naturaleza y las capacidades del centro de salud. INDICADOR: Medidas aplicadas en cada centro de salud dirigidas a la prevención de enfermedades y salud ambiental

1.9 Instar a las agencias multilaterales o bilaterales que financian la construcción de hospitales u operaciones del sector de la salud a que colaboren con sus contra partes del sector público y privado para procurar que la financiación otorgada promueva el desarrollo y el funcionamiento de establecimientos de salud sustentables en términos ambientales, y que favorezcan la salud ambiental de la comunidad. META: Al año 2021 se establezca que las agencias multilaterales o bilaterales que financian la construcción de hospitales u operaciones del sector de la salud incluyan dentro de sus planeamientos objetivos dirigidos al desarrollo y el funcionamiento de establecimientos de salud sustentables. INDICADOR: Proyectos realizados en conjunto con agencias multilaterales o bilaterales de financiamiento obteniendo establecimientos de salud sustentables. 1.10 Educar a los organismos de acreditación sobre la intersección entre la sustentabilidad ambiental, la salud humana y los estándares de la atención de la salud. META: Al año 2021 implementar un sistema de acreditación específica a los centros de educación que implementen prácticas vinculadas con la sustentabilidad en los estándares de educación de sus instituciones. INDICADOR: Centros de salud acreditados por sus prácticas de sustentabilidad en los estándares de educación de sus instituciones. 1.11 Identificar maneras de incluir las prácticas vinculadas con la sustentabilidad en los estándares de acreditación. META: Al año 2021 contar con programas de educación superior que incluyan formación acreditada en sustentabilidad ambiental como parte de los estándares de calidad en la atención de la salud. INDICADOR:

Carreras y acreditaciones de entes de educación superior que hayan incluido el tema de sustentabilidad ambiental en relación los estándares de calidad en la atención de la salud.

EJE Nº2: Manejo de sustancias químicas Objetivo: Mejorar la salud y la seguridad de los pacientes, del personal, de las comunidades y del medio ambiente utilizando sustancias químicas, materiales, productos y procesos más seguros, yendo más allá de lo que exigen las normas ambientales. ESTRATEGIAS 2.1 Elaborar políticas y protocolos para el sector salud sobre sustancias químicas y materiales, a fin de resguardar la salud de los pacientes, de los trabajadores y de la comunidad, proteger el medio ambiente, y al mismo tiempo, ayudar a desarrollar la demanda de alternativas por parte de toda la sociedad. META: Al año 2021 los diferentes centros de salud deben contar con un protocolo implementado sobre el manejo adecuado de sustancias químicas y materiales peligrosos dirigida a salvaguardad la integridad de los pacientes, trabajadores y público en general. INDICADOR: Centros de salud que cuenten con el protocolo de manejo adecuado se sustancias químicas y materiales. 2.2 Implementar un plan de acción referido a sustancias químicas específico del establecimiento, que incluya parámetros de referencia y líneas de tiempo. META: Al año 2021 los centros de salud de acuerdo a su naturaleza establecen un plan que incluya los parámetros de referencia y líneas de tiempo en el manejo de sustancias químicas. INDICADOR:

Centros de salud que cuenten con un plan específico de parámetros de referencia y líneas de tiempo en el manejo de sustancias químicas de acuerdo a la naturaleza del servicio brindado a la población. 2.3 Participar de la Iniciativa Global de la OMS y Salud Sin Daño para un cuidado de la salud sin mercurio, reemplazando todos los termómetros y medidores de presión arterial que contengan mercurio con alternativas seguras, de precisión y económicamente accesibles. META: Al año 2021 los centros de salud deben implementar los principios de la Iniciativa Global de la OMS y Salud Sin Daño para un cuidado de la salud sin mercurio sustituyendo los equipos que contengan mercurio por equipos que utilicen tecnologías limpias. INDICADOR: Centros de salud que hayan implementado los cambios adecuados de acuerdo a lo sugerido en la Iniciativa Global de la OMS y Salud Sin Daño para el cuidado de la salud sin mercurio 2.4 Abordar el problema del uso de sustancias químicas preocupantes, incluidos, por ejemplo, el glutaraldehído, los retardantes de llama halogenados, el PVC [policloruro de vinilo], el DEHP [di(2-etilhexil) ftalato] y el BPA [bisfenol A], y buscar alternativas y sustitutos más seguros. META: Al año 2021 aplicar alternativas de sustitución para el uso de sustancias como el glutaraldehído, los retardantes de llama halogenados, el PVC [policloruro de vinilo], el DEHP [di(2-etilhexil) ftalato] y el BPA [bisfenol A] por sustancias más seguras y de menor impacto nocivo al ambiente. INDICADOR: Sustancias químicas que han sido sustituidas por alternativas más seguras para la población y el ambiente. 2.5 Adoptar políticas que requieran que se brinde información sobre los ingredientes químicos que integran los productos y materiales, y asegurarse de que todos los ingredientes hayan sido sometidos, al menos, a una prueba de toxicidad básica. META: 18

Al año 2021 aplicar políticas de educación e información sobre las sustancias químicas utilizadas en los centros de salud con el fin de que los colaboradores que entran en contacto con ellas y el público en general conozcan las características de la sustancia y los controles de seguridad sobre su uso. INDICADOR: Centros de salud que realicen la divulgación sobre las características de las sustancias químicas utilizadas, los controles de seguridad y su manejo adecuado. 2.6 Cuando se identifiquen productos o materiales que contengan sustancias extremadamente preocupantes, es decir, identificadas como cancerígenas, mutagénicas o tóxicas para la reproducción, o que sean persistentes y bioacumulativas, o que ameriten una preocupación similar los hospitales deben hacer de su reemplazo con alternativas más seguras una alta prioridad. META: Al año 2021 se establece el monitoreo de las sustancias químicas o materiales con el fin de identificar el riesgo de que dicho producto contiene propiedades cancerígenas, mutagénicas o tóxicas para la reproducción, o que sean persistentes y bioacumulativas, así como su plan de remplazo a la mayor inmediatez posible. INDICADOR: Sustancias identificadas como de alto riesgo que sean reemplazadas a corto plazo para resguardar la integridad de la población.

EJE Nº3: Manejo de residuos Objetivo: Proteger la salud pública reduciendo el volumen y la toxicidad de los residuos producidos por el sector de la salud, implementando al mismo tiempo las opciones ecológicamente más sensatas de gestión y disposición de residuos. ESTRATEGIAS:

3.1 Implementar procedimientos de compras que sean ecológicamente preferibles y que eviten materiales tóxicos, como el mercurio, el PVC y los productos descartables innecesarios. META: Al año 2021 se realiza una revisión del catálogo de suministros a fin de adquirir productos ecológicamente viables con la debida gestión de las compras. INDICADOR: Inclusión de suministros ecológicamente sustentables y exclusión de suministros de suministros con algún componente tóxico o contaminante. 3.2. Apoyar y participar en la elaboración e implementación de políticas que reduzcan en una proporción significativa la cantidad de residuos generados en los niveles hospitalario, municipal y nacional META: Al año 2021 la implementación una política dirigida a la gestión de los residuos sólidos generados en los establecimientos de los en los centros de salud tomando como base lo promulgado en la Ley para la Gestión Integral de Residuos No. 8839 haciendo hincapié en la jerarquización en la gestión integral de residuos indicada en el artículo 4 de esta ley. INDICADOR: Puesta en marcha de la política de gestión de residuos sólidos aplicada en los centros de salud.

EJE Nº4: Consumo de energía Objetivo: Reducir el uso de energía proveniente de combustibles fósiles como una forma de mejorar y proteger la salud pública; promover la eficiencia energética, así como el uso de energías alternativas renovables con el objetivo a largo plazo de cubrir el 100% de las necesidades energéticas mediante fuentes renovables de energía ubicadas in situ o en la comunidad. ESTRATEGIAS:

4.1 En el caso de los edificios existentes, implementar un programa de conservación y eficiencia energética que reduzca el consumo de energía al menos el 1% en un solo año y que siga produciendo un ahorro de energía del 1% anual en forma continua, lo que dará como resultado una reducción del 5% por cada período de 5 años META: Al año 2021 aplicación de medidas de reducción en el consumo de energía aplicables según la naturaleza de cada centro de salud para la reducción de 5% en un periodo de 1 año que permita la sostenibilidad de una reducción de 2% anual en forma continua. INDICADOR: Reducción de un 5% en el primer año de implementación de las medidas de ahorro energético y eficiencia energética en los centros de salud. 4.2 Realizar auditorías energéticas periódicas y utilizar los resultados como base de programas de creación de conciencia y de modernización. META: Al año 2021 contar con auditorias periódicas establecidas para la revisión del uso eficiente de la energía en los establecimientos de salud, así como el uso adecuado del recurso energético por parte de los colaboradores y usuarios de cada centro. INDICADOR: Reportes periódicos de las auditorias de consumo energético, así como los informes de seguimiento a las recomendaciones de auditoría para la mejora y reducción del consumo del recurso energético.

4.3 Ya implementadas las medidas de eficiencia energética, indagar acerca de la posibilidad de adquirir energía limpia y renovable. META: Al año 2021 adquisición de energía limpia y renovable en los centros de salud según sea su naturaleza, tomado en cuenta aspectos como su ubicación, fuentes energéticas aprovechables cerca del centro de salud. INDICADOR:

Proyectos específicos de utilización de energía limpia y renovable en los centros de salud como paneles solares, paneles fotovoltaicos, calentadores solares, iluminación led, energía eólica, entre otros.

4.4 En el caso de establecimientos ya construidos, comenzar a utilizar combustibles de caldera más limpios. Investigar acerca de las fuentes de energías limpias renovables que puedan colocarse in situ e incluir su generación en todos los planes de nuevas edificaciones. META: Al año 2021 lograr que las calderas utilizadas en los centros de salud utilicen en parte energía limpia para su funcionamiento. INDICADOR: Número de centros de salud que utilicen combustibles más limpios y de menor impacto al ambiente en las calderas. 4.5 Identificar los potenciales de los esfuerzos de mitigación del cambio climático que reduzcan las emisiones de gases de efecto invernadero, amortigüen las amenazas a la salud presentes en el lugar y que, al mismo tiempo, permitan un ahorro económico. META: Al año 2021 establecer en los centros de salud el inventario de gases de efecto invernadero y con los resultados de dicho inventario fijarse acciones dirigidas para mitigar las amenazas al ambiente y la salud pública. INDICADOR: Centros de salud que cuenten con el inventario de gases de efecto invernadero y hayan logrado aplicar como mínimo 2 acciones dirigidas específicas para mitigar su impacto al ambiente. 4.6 Integrar la educación de los ocupantes y los programas de creación de conciencia para reducir el consumo de energía vinculado con la ocupación de las instalaciones. En los espacios acondicionados por medios mecánicos, bajar los termostatos algunos grados en invierno o en climas fríos, y subirlos en el verano o en climas cálidos. Incluso un ligero cambio puede generar un ahorro de energía significativo. META: 22

Al año 2021 implementar programas y actividades de concientización en el uso racional del recurso energético dirigido a colaboradores de los servicios de salud. INDICADOR: Informes de seguimiento a los programas y actividades implementadas en los centros de salud dirigidos al ahorro energético indicando los resultados obtenidos. 4.7 Integrar en el diseño y construcción de las nuevas instalaciones de centros de salud medidas para la incorporación de fuentes de energía sostenibles: uso de energía solar o eólica, en sustitución del uso de combustibles derivados del petróleo. META: Al año 2021 los diseños y construcción de las nuevas instalaciones de centros de salud aplicaran e incorporarán recomendaciones de la Guía técnica para la eficiencia en el uso del agua y la energía de las nuevas edificaciones en Costa Rica, del Colegio Federado de Ingenieros y Arquitectos de Costa Rica,. INDICADOR: Informes de seguimiento a los diseños y construcción de las nuevas instalaciones de centros de salud con las recomendaciones incorporadas de la Guía técnica para la eficiencia en el uso del agua y la energía de las nuevas edificaciones en Costa Rica.

EJE Nº5: Uso racional del agua Objetivo: Implementar una serie de medidas de conservación, reciclado y tratamiento que reduzcan el consumo de agua de los hospitales y la contaminación por aguas residuales, en establecimientos presentes y futuros. Establecer la relación entre la disponibilidad de agua potable y la resiliencia de los servicios de salud para soportar perturbación es física, natural, económica y social. Promover la salud ambiental pública suministrando agua potable a la comunidad. ESTRATEGIAS: 5.1 Implementar estrategias de conservación de agua instalando grifos e inodoros eficientes, haciendo controles de rutina de la instalación y las cañerías para prevenir pérdidas. META:

Al año 2021 implementar medidas basadas en el Programa de sello de calidad sanitaria que permitan el ahorro en el consumo del agua, así como asegurar el suministro de agua potable en los servicios de salud. INDICADOR: Centros de salud que cuenten con el sello de calidad sanitaria y mejoren su categoría en los primeros dos años de aplicación. 5.2 Pasar de los equipos radiológicos basados en película, que consumen grandes cantidades de agua, a sistemas de imágenes digitales, que no utilizan agua ni sustancias químicas radiológicas contaminantes. META: Al año 2021 que los centros de salud cuenten con sistema de digitalización de imágenes en los servicios de radiología. INDICADOR: Cantidad de Centros de salud que cuenten con un sistema de digitalización de imágenes en sus servicios de radiología,

5.3 Optar por plantas resistentes a las sequías en los jardines para minimizar el consumo de agua. Considerar la posibilidad de recoger agua de lluvia o reciclar el agua para su uso en distintos procesos. Reutilizar el agua proveniente de las plantas de tratamiento para el regadío, servicios sanitarios y lavado de vehículos. Eliminar el agua embotellada en todo el establecimiento si se cuenta con agua potable de buena calidad. META: Al año 2021 utilizar sistemas de cosecha de agua y de reutilización de aguas residuales tratadas para las actividades de riego de los jardines y zonas verdes de los centros de salud, así como plantas aptas de acuerdo a la zona de ubicación geográfica del centro que sean resistentes a la época seca. INDICADOR: Centros de salud que hayan establecido sistemas de cosecha de agua y de reutilización de aguas residuales tratadas, para el uso en jardines y zonas verdes, así como especies de plantas adaptables a la época seca.

5.4 Analizar periódicamente la calidad del agua. Si el establecimiento de salud tiene acceso al agua potable pero la comunidad no puede obtenerla fácilmente, desarrollar programas que suministren agua potable a la comunidad como un servicio de salud pública. Implementar tecnologías de tratamiento de aguas residuales in situ cuando no exista un servicio municipal. Desarrollar proyectos conjuntos con la comunidad para mejorar y proteger el suministro de agua; apoyar iniciativas tendientes a que los sistemas públicos mejoren la calidad del agua, así como los sistemas de suministro y de tratamiento de aguas residuales para toda la población. META: Al año 2021 se implemente en los centros de salud un cronograma de muestreo y análisis con el fin de que se verifique la calidad de agua de acuerdo con los estándares del Laboratorio Nacional de Aguas. INDICADOR: Cantidad de Centros de salud que implementaron de forma periódica el muestreo y análisis del suministro de agua a la población usuaria.

EJE Nº6: Transporte Objetivo: Desarrollar estrategias de provisión de transporte y servicios que reduzcan la huella de carbono de los hospitales y su incidencia en la contaminación local. ESTRATEGIAS 6.1 Impulsar estrategias de telemedicina, comunicación por correo electrónico y otras opciones que no requieran encuentros en persona entre los profesionales de la salud y los pacientes. META: Al año 2021, que todos los centros de salud del país públicos cuenten con un sistema de telemedicina efectivo y eficiente para los pacientes y sus diagnósticos. INDICADOR: La cantidad de consultas por especialidad dada en un año por telemedicina. 6.2 Alentar al personal, los pacientes y las visitas a caminar, trasladarse en bicicleta, utilizar el transporte público o compartir el vehículo siempre que 25

sea posible, facilitando estas acciones por medio la instalación de duchas, casilleros y guarda bicicletas para promover la adopción de modos de transporte saludables entre los empleados. META: Al año 2021, haber implementado al menos 3 acciones dirigidas a la disminución del uso de vehículos particulares que incidan en la promoción de la movilidad sostenible. INDICADOR: Cantidad de trabajadores, pacientes y visitas participantes en estas acciones.

6.3 Optimizar la eficiencia energética de las flotas vehiculares de los hospitales mediante el uso de vehículos híbridos, eléctricos o que consuman biocombustibles adecuados. META: Al año 2021, contar con vehículos que cumplan con los criterios de eficiencia energética nacionales más altos y de ser posible migrar la parte de la flota vehicular a unidades eléctricas. INDICADOR: Medición de eficiencia en el uso de combustible para todos los vehículos

EJE Nº7: Alimentación Objetivo: Reducir la huella ambiental de los hospitales y promover hábitos alimentarios saludables en los pacientes y los empleados. Favorecer el acceso a alimentos de fuentes locales sustentables en la comunidad. ESTRATEGIAS: 7.1 Modificar menús y prácticas de hospitales para fomentar la adquisición de alimentos más saludables mediante la compra de productos orgánicos locales. META: Al año 2021 cantidad de centros de salud con servicio de alimentación que modificaron los menús mediante la compra de productos más sustentables. 26

INDICADOR: Cantidad de Centros de salud que implementaron cambios en el diseño del menú mediante la compra de productos más sustentables. 7.2 Hacer del hospital una “zona libre de comidas rápidas” y eliminar los refrescos azucarados de las cafeterías y de las máquinas expendedoras de los hospitales Y comunicarlos efectivamente a los trabajadores, pacientes y acompañantes. META: Al año 2021, haber eliminado las máquinas expendedoras de refrescos azucarados y comidas rápidas nocivas de los menús de los servicios de alimentación mediante la aplicación de un reglamento que regule a las sodas, cafeterías y servicios de alimentación dentro de los centros de salud. INDICADOR: Cantidad de centros salud que aplican el reglamento respectivo para la eliminación de refrescos azucarados y comidas rápidas nocivas de sus sodas, cafeterías y servicios de alimentación. Cantidad de campañas realizadas con los empleados del hospital o el sistema de atención médica, así como con los pacientes y la comunidad, para informar e inculcar prácticas y procedimientos alimentarios que fomenten la nutrición, la igualdad social y la sustentabilidad ambiental. 7.3 Minimizar los residuos alimentarios y obtener un beneficio a partir de su reutilización. META: En el año 2021, aprovechar el 100% de los residuos generados en las cocinas y comedores de centros médicos y minimizar su generación. INDICADOR: Porcentaje de residuos de alimentos que no se disponen en rellenos sanitarios.

EJE Nº8: Productos Farmacéuticos Objetivo: Reducir la contaminación por productos farmacéuticos restringiendo las recetas innecesarias, minimizando la disposición inadecuada de residuos farmacéuticos, promoviendo la devolución de materiales a los fabricantes y poniendo fin al derroche de productos farmacéuticos como parte de la ayuda en casos de desastres. ESTRATEGIAS: 8.1 Implementar sistemas de recolección de medicamentos vencidos o no utilizados y métodos de disposición segura para los mismos. META Al año 2021, contar y promocionar sistemas de recolección de medicamentos vencidos o no utilizados de fácil acceso para todos usuarios y brindar el tratamiento ambientalmente más adecuado. INDICADOR: Cantidad de medicamente recolectados sobre medicamentos prescritos al año. 8.2 Incorporar en todos los contratos de compra de medicamentos, cláusulas de responsabilidad extendida de los fabricantes y distribuidores para el tratamiento de medicamentos vencidos o no utilizados. META: Al año 2021, todos los contratos de medicamentos tengan cláusulas de responsabilidad extendida a los fabricantes y distribuidores. INDICADORES: Aplicación de cláusulas de responsabilidad extendida de los fabricantes y distribuidores para el tratamiento de medicamentos vencidos o no utilizados

EJE Nº9: Edificios Objetivo: Reducir la huella ambiental del sector de la salud y servicios de salud un lugar más saludable para pacientes, colaboradores y usuarios mediante la incorporación de prácticas y principios ecológicos en el diseño y la construcción de instalaciones sanitarias. 28

ESTRATEGIAS: 9.1 Establecer diseños en consonancia con el contexto social y la naturaleza del lugar, a fin de lograr una mejor integración del edificio dentro de la comunidad y del entorno natural. META: Al año 2021, establecer como obligación la adopción de criterios ambientales en la construcción o remodelación de edificios destinados a centros de salud, aplicando, entre otros, la Guía técnica para la eficiencia en el uso del agua y la energía de las nuevas edificaciones en Costa Rica, del Colegio Federado de Ingenieros y Arquitectos de Costa Rica, así como tomar en cuenta los aspectos indicados para la categoría de Construcción Sostenible del Programa Bandera Azul Ecológica. INDICADOR Cantidad de edificios remodelados o nuevos que cuenten con criterios ambientales en su construcción, como techos y pavimentos de alta reflectancia, sistemas de ventilación natural o pasiva, sistemas de “techos verdes”, pavimentos permeables a fin de reducir el efecto de isla urbana de calor, manejo del agua de lluvia y promover el hábitat, entre otros.

EJE Nº10: Compras sustentables Objetivo: Comprar materiales producidos de manera sustentable a proveedores de la cadena de suministro que se responsabilicen por el medio ambiente y el entorno social en los servicios de salud del país. ESTRATEGIAS: 10.1 Implementar un programa de compras sustentables que tenga en cuenta el impacto que podrían tener en el medio ambiente y en los derechos humanos todos los aspectos del ciclo de vida del producto, desde la producción al envasado y la disposición final. META:

Al año 2021, contar con una guía específica para hospitales sobre compras sustentables. INDICADOR: Cantidad de centros de salud con programas de compras sustentables en ejecución. 10.2 Impulsar la responsabilidad ampliada del productor (EPR, por sus siglas en inglés) para que los productos sean diseñados de manera de generar menos desperdicios, durar más tiempo, ser menos desechables, utilizar menos materia prima peligrosa y menos material de envasado. META Al año 2021, todos los carteles de compra deben incluir y aplicar la responsabilidad extendida del proveedor INDICADOR: Número de fichas técnicas de compra de implementos y equipo médico con requisitos de responsabilidad ampliada del productor, tanto para compras en nivel central como a nivel local.

Referencias

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Anexos