PARADIGMSKIFTE by Anna Maniez

Paradigmskifte

Förtroende och samverkan i en tid av förändring på Karolinska Universitetssjukhuset

Innehåll Inledning: Värdegrunden Bokens syfte och struktur 1 Paradigmskifte 2 Universell beställning 3 Grundantaganden och metoder 4 Kvalitet, tillit och helhet i förändring 5 Ledningsgruppen 6 Bilder 7 Totalt resultat 8 Övningar Länkar och litteraturtips

Karolinska Universitetssjukhuset och Etik AB

Citera gärna, men ange källan, inga ändringar, ingen försäljning ISBN 978-91-982335-0-6 Första upplagan 2017 Författare: Anna Rosengren - Etik i arbetslivet Ansvarig beställare: Anders Wennerberg

Karolinska Universitetssjukhuset är ett av Europas största universitetssjukhus. Tillsammans med Karolinska Institutet utgör sjukhuset ett medicinskt centrum med högt internationellt anseende. På Karolinska Universitetssjukhuset är patienten alltid i fokus. Här erbjuds kvalitativ och säker vård: med bästa expertis, behandlingsmetoder och omvårdnad ombesörjs att våra patienter får ett personligt bemötande samtidigt som forskning, utbildning och utveckling till vården värdesätts. Karolinska Universitetssjukhuset skapar förutsättningar för att personalen ansvar såväl för varandra som för alla patienter. Omtanke och respekt präglar samarbetet som också sker över gränser för att ge bästa möjliga vård. De grundläggande värderingarna är ansvar, medmänsklighet och helhetssyn.

Paradigmskifte

Förtroende och samverkan i en tid av förändring på Karolinska Universitetssjukhuset De omstruktureringar som sker på Karolinska kan ses i ljuset av speglande omvälvningar i samhället som helhet. Förändringar sker globalt och lokalt, på ett sätt som på flera håll kommuniceras i termer av paradigmskifte. På sjukhuset har detta varit högst märkbart för alla anställda. Många upplever detta positivt och välkomnar det nya. Samtidigt har också naturliga förändringsreaktioner uppstått. Syftet med den här boken är att spegla de insatser som gjorts på Röntgenkliniken Solna för att stärka deltagarnas förmåga att samverka i tillit i en komplex miljö under denna tid av omvälvande förändring. Övningarna som beskrivs löpande och även längst bak är tänkta som inspiration till fortsatt arbete med kvalitet och hållbarhet.

Värdegrunden Karolinska Universitetssjukhusets värdegrund präglas av genuint ansvar, såväl i relation till kollegor som tillpatienter. Omtanke och respekt genomsyrar samvekan, som till stor del sker över gränser för att ge bästa möjliga vård.Värdegrunden bärs av tre ord: ansvar, medmänsklighet och helhetssyn.

ANSVAR

Hur tar vi ansvar för patienten? För verksamheten? För varandra och för oss själva?

MEDMÄNSKLIGHET

Vad innebär medmänsklighet i praktiken? Hur kan vår medmänsklighet bli mer märkbar? Hur hänger medmänsklighet samman med förtroende och tillit?

HELHETSSYN

Hur vid är vår världsbild - hur mycket inkluderar den? Hur påverkar den vårt sätt att hantera komplexitet och förändring?

Vad vĂ¤rnar du om och hur mĂ¤rks det?

Bokens syfte och struktur I boken finns verktygen för att samtala om dessa och liknande frågor. Det är i samtalen vi tillsammans hittar förhållningssätt som leder oss fram till den sortens förtroende och samverkan som håller även genom tider av omvälvande förändring. Karolinska Universitetssjukhuset har ett ansvar som organisation att målinriktat arbeta för att främja en god arbetsmiljö med förutsättningar för bland annat hanterbara strukturer och rutiner, lika rättigheter, skyldigheter och möjligheter. Somliga av de värderingar som värnas i denna bok grundas på lagar eller skyddas genom sjukhusets egna överenskomna principer. Sådant har vi alla att bara känna till och följa. Somligt är också sådant som du som läsare själv kan forma med inspiration från övningarna och de samtal de genererar. Välkommen att hämta inspiration och fakta från boken, för att hålla dialogen levande och för att odla den öppenhet som bygger tillit. Gör gärna övningarna som finns här och där i texten, men även längst bak. Med tillit och kontinuerliga samtal blir varje förändring och utmaning avsevärt smidigare, samtidigt som vi alla mår bättre och rustas för att ge den bästa möjliga omvårdnaden om våra patienter.

Var gärna olydig

Läs gärna boken på ett ”olydigt” sätt, dvs det är inte nödvändigt att läsa den från pärm till pärm. Det går alldeles utmärkt att bara plocka fram en övning vid behov eller referera till en bild. Se gärna innehållet som en uppslagsbok, en påminnelse, en inspirationskälla eller ett gott exempel. 9

1. Paradigmskifte

Paradigmskifte Generella trender De förändringar som sker på Karolinska kan ses i ljuset av speglande omvälvningar i samhället som helhet. Förändringar sker globalt och lokalt, på ett sätt som på flera håll kommuniceras i termer av paradigmskifte. Många forskare noterar att allt fler observationer inte längre stämmer inte med de gamla förhållningssätten, varför det behövs betydligt rymligare och mer holistiska grundantaganden och förklaringar kring bland annat beslutsprocesser, ledarskap och samverkan, jagets gränser, medvetandets funktion och essens samt hur vi mäter och upprätthåller välstånd. Samtidigt som vi börjar bli redo att ta in dessa nya förhållningssätt och förutsättningar sker en hel del krackeleringar, såsom uppdagandet av det ekonomiska systemets begränsningar eller politikens otillräcklighet och ibland kollaps. Många känner också av detta i sina egna individuella liv i form av ekonomisk kris, ohälsa, ensamhet, vilsenhet eller liknande. Andra har redan börjat se fördelarna med och skörda frukterna av ett rymligare paradigm. Vi behöver hjälpas åt att tolka och förstå det nya och att skilja ut vad som är gemensamma mänskliga skeenden, vad som är lokalt och hör samman med organisationens förändringar samt vad som är individuellt betingat.

Lokala trender Att Karolinska sjukhuset genomgår en stor förändringsprocess har varit högst märkbart för alla anställda. Målet har varit en organisation som ska utgå mer från patienterna. Det innebär mer arbete över professionella och disciplinära gränser för patientens bästa. En viktig faktor som lyfts fram är värdebaserad vård, dvs att utgå från och mäta de värden som är viktiga för patienten, såsom att kunna se helheten i sin väg genom vården eller att kunna vara mer delaktig i sin behandling. Samtidigt stärks rollen som universitetssjukhus, genom ett ökat fokus på forskning och utbildning, för att stärka en hög och jämn kvalitet. Förändringarna som har skett och fortfarande sker är positiva och på många sätt välkomna, men har också gett upphov till naturliga förändringsreaktioner som motstånd och konflikter. Syftet med de insatser som gjorts i samverkan med Etik AB har till stor del varit att utveckla resiliens (naturlig återhämtningsförmåga) och kvalitet inför och under förändringsprocesser genom att stärka deltagarnas förmåga att samverka i tillit i en komplex miljö. Citatet av Frank Zappa som verksamhetschefen Anders Wennerberg inledde med angav tonen för hela arbetet: ”Sinnen är som fallskärmar, de fungerar bara när de är öppna”. 12

Minds are like parachutes - they function best when they are open! Frank Zappa

Förändringsresan På Karolinska Universitetssjukhuset

Hälso- och sjukvården förändras i en allt snabbare takt. Karolinska Universitetssjukhuset vill vara drivande i denna spännande utveckling både nationellt och globalt. Ett tydligt exempel på detta är den nya organisation som genomförts under 2016. Centralt är att organisera vården efter patientens väg genom vården och utgå från och mäta de värden som är viktiga för patienten det som kallas värdebaserad vård. Bilden till höger visar hur den nya tematiska organisationen ser ut. Förändringarna som har skett och fortfarande sker är positiva och i stora delar välkomna, men har också gett upphov till naturliga förändringsreaktioner som motstånd och konflikter. Röntgenkliniken Solna är ett av de områden som klarat förändringen mycket bra, varför denna bok även kan sägas skildra ett gott exempel.

På Röntgenkliniken

Detta gäller även Röntgenkliniken Solna, där förändringar i hög grad påverka medarbetarna vilket gav verksamhetschefen Anders Wennerberg anledning att ta initiativ till insatserna som här beskrivs. Processen har inneburit inspiration och motivation att skapa tillit även mitt i stor förändring, samt att öva självkännedom och personligt ansvar med tydlig utgångspunkt från sjukhusets värdegrund: Ansvar, medmänsklighet och helhetssyn. Arbetsgrupperna har därvid fått en grundläggande insikt om vad som behöver stärkas och värnas inom varje individ såväl som mellan individer och i sammanhanget som helhet, medan ledningsgruppen har lotsas till en ännu större sammanhållning och trygghet. Insikten om att kvalitet för patienten hänger samman med personlig utveckling samt kvalitet i de interna systemen och relationerna är nu stabilt förankrad och kan utvecklas in i verksamheten. Detta har bidragit mycket till att rusta kliniken för de förändringar som kvarstår samtidigt som det kan säkra bestående välbefinnande och arbetsglädje för medarbetarna och kvalitet för patienterna. 14

FUNKTIONER Akut

PMI

• Akutmottagningar och akutvårdsavdelningar

• Perioperativ medicin och intensivvård, bland annat IVA, operation, post-op

Bild och Funktion • Exempelvis radiologi, nuklearmedicin och fysiologi

KUL • Karolinska Universitetslaboratoriet

Hälsoprofessioner

• Psykologer, fysioterapeuter och logopeder, med flera

TEMA Barn och Kvinnosjukvård • All barnsjukvård • Inkluderar förlossning, reproduktion och gynekologi

Hjärta och Kärl • Hjärt- och kärlsjukdomar • Inkluderar ej lungsjukdomar

Neuro

• Patientgrupper inom neuroområdet

Cancer • Benigna och maligna tumörer • Hematologi

Trauma och Reparativ medicin • Tillstånd som handläggs ffa. kirurgiskt • Akut trama i samtliga delar av kroppen

Inflammation och Infektion • Bred definition/inklusion av inflammatoriska och infektiösa sjukdomar

Åldrande • Äldre patienter, ofta med flera sjukdomar, där ingen diagnos är tydligt överordnad en annan

Nya Karolinska fungerar som en tema-organisation. 15

2. Universell bestĂ¤llning

Universell beställning

Starten för samarbetet initierades gemensamt i ledningsgruppen, som sedan kartlades på ett enkelt sätt. Allas bidrag och potential i ledningsgruppen lyftes fram och ett reflekterande samtal fördes kring vad vi såg som mest väsentligt att betona och balansera i nuläget. Initialt samtalade vi om vad som upplevs väsentligt från ett vidare och djupare, mer globalt perspektiv. Detta gjorde vi genom en kort djupreflektion kring en bild av jorden, sedd från rymden, samt uppmaningen att observera vilka värden som uppstod med detta perspektiv för ögonen.Värden som värnades i ledningsgruppen visade sig i det efterföljande samtalet vara bland annat hållbarhet, glädje, välbefinnande, mening, harmoni, värdighet, balans, kunskap, nytta samt att få vara betydelsefull.

Kvalitet, tillit och helhet

Beställningen, som fick det övergripande temat ”Kvalitet, tillit och helhet i förändring”, bestod till att börja med av en kartläggning av stabiliteten i ledningsgruppens trivsel och effektivitet, en djupare genomgång av beställningen samt av en grundläggande introduktion för hela kliniken kring: • Förändringskompetens • Ansvarsfördelning • Delaktighet Det övergripande målet var att stärka förändringskompetensen och att bygga ett system för kliniken att arbeta vidare med självständigt med resiliens och värderingar. Det beslutades även att vi ville arbeta integralt, dvs på ett sätt som balanserar ”insida och utsida, individ och grupp”, så att såväl ”hårda” som ”mjuka” frågor integreras i processen.

Förändringskompetens: • Perspektiv på det som sker i relation till globala paradigmskiften och tendenser • Kompetenshöjning kring förändringsreaktioner, såsom rädslor eller vi-och-dom-tänkande Ansvarsfördelning: • Personligt ansvar och medvetna val • Motivation och fokus på det positiva • Kommunikationshygien, dvs att samtala direkt och värdigt med patienter och varandra • Etisk gemensam helhetssyn och överblick Delaktighet: • Demokratiska beslutsprocesser • Förtroendefullt samarbete och tillit • Mångfaldsmedvetenhet och likabehandling • Kartläggande dialog

3. Grundantaganden, metoder och pedagogik

I N D I V I D G R U P P

INSIDA

UTSIDA

Erfarenhet

Beteende

Personlig mening Självkännedom och örståelse Rädslor och försvar Drivkraft

Produkt Tjänst Uppgift Bemötande

Kultur

System

Värdegrund Mångfald Gemensam vision Förtroendefullt samarbete

Processkartläggning Organisation och rutiner Beslutsmodeller Policys

Ett värdebaserat integralt förhållningssätt Arbetssättet planerades generellt på ett sätt som avsåg spegla syftet, nämligen att samverka i tillit i en komplex miljö. Samtliga grundantaganden, pedagogiska förhållningssätt och metoder har utgått från en djup förankring i det som sägs i FN:s deklaration om mänskliga rättigheter och framför allt om mänsklig värdighet.Värdighet går djupare än varje form av likabehandling eller mångfaldspolicy, då det är ett grundantagande som rör vår innersta, universella mänsklighet och stärker sjukhusets värderingar kring medmänsklighet på ett mer medvetet sätt. Vi har även arbetat upplevelsebaserat och interaktivt, med en blandning av övningar, teori, dialog och reflektion, för att skapa maximalt engagemang och delaktighet i själva processen, en ambition som utgick från att värderingsarbete ska få lov att vara roligt och aktivera alla. På så vis stärkte vi sjukhusets värderingar kring ansvar. Ansvar speglades också i vårt fokus på demokratiska processer och beslutsmetoder, såsom sociokrati, självorganisering och andra mer radikala former för delegering och samstämmighet. Det integrala förhållningssättet var redan från början väsentligt, dvs att väva samman insida och utsida, individuellt och gemensamt enligt bilden ovan. I samband med förändringsarbete ville vi på så vis beröra såväl den inre processen i form av personliga drivkrafter, erfarenheter, rädslor och försvar, som de yttre produkterna av detta, såsom bemötande, beteende eller utförandet av tjänster och uppdrag. För gruppens del var det på liknande vis fråga om att finna samordning såväl mellan de inre gemensamma kulturella processerna, förhållningssätten eller visionerna, som mellan de yttre faktorerna som märks t ex i hur gruppen är organiserad och fattar sina beslut. Detta avsåg även att speglas i arbetet med ledarskap eller värdegrund, att väva samman alla faktorer integralt såväl i det vi förmedlar som i själva processen. Detta speglar också sjukhusets värderingar kring helhetssyn. Metodmässigt valde vi att bygga till stor del på The Integral Model, AQAL modellen, The Human Element, Förtroendefullt Samarbete, IMGD, Mångfald och Dialog, Sociokrati, Självorganisering och Existentiellt Ledarskap.Vi tog också med oss, redan från början, en djup medvetenhet om paradigmatiska skiftningar vad gäller personligheter, kulturella olikheter, mindsets, förhållningssätt till komplexitet, så att vi räknade med att möta och anpassa oss till olika slags behov och mognadsgrader vad gäller förändringskompetens och förmåga att inkludera och integrera många perspektiv samtidigt. Metoderna beskrivs nedan i tur och ordning.

The Integral Model är, som ovan beskrivits, ett förhållningssätt som förenar insida och utsida, individ och grupp för att stärka helhetsbilden och skapa förutsättningar för hållbar förändring.

AQAL hör samman med det integrala synsättet, men förenar det med en teori om nivåer av mental komplexitet, så att, enkelt förklarat, de fyra kvadranterna insida, utsida, individ och grupp finns som ”lägenheter” i varje väderstreck, på ett antal olika våningar.Våningarna representerar då olika mognadsgrad, dvs 23

hur många perspektiv en människa, en grupp, en kultur, en organisation kan integrera samtidigt. Poängen är att ”städa” i varje lägenhet på varje nivå för att kunna utveckla kapaciteten att hantera såväl förändring som många variabler.

Förändringens fyra rum® är en teori om förändring och reaktioner vid förändring, utvecklad av

Claes Janssen. Fyrarummaren, som den också kallas, går ut på att en förändringsprocess har fyra faser som följer efter varandra, vilket kontinuerligt sker genom livet eftersom allt ständigt är i förändring. Med hjälp av teorin kan vi orientera oss i nuläge och preferenser samt upptäcka och förutsäga försvar och motstånd. ”Fyrarummaren...uppmuntrar och underlättar individuellt och gemensamt ansvarstagande samtidigt som den lägger en solid grund för ett mer aktivt, medvetet och verklighetsbaserat ledarskap liksom ett mer delaktigt, engagerat och verklighetsanpassat medarbetarskap” säger förvaltarna av konceptet.

The Human Element®, THE är ett program för ledarutveckling i samma dignitet som försvarets

utbildningar i t ex UGL, men detta har mer betoning på insidan, vilket ofta kommer i skymundan i ledarutveckling. THE, som är väl förankrat i forskning och utveckling, samt beprövat sedan 50 år, stärker och odlar öppenhet, självkännedom och medvetna val och utgår från att självkänslan avgör produktiviteten. I den goda organisationen känner sig varje individ betydelsefull, kompetent och omtyckt. Att stärka detta på olika nivåer leder till ökad effektivitet och självklart till tillit och trivsel, men också till ökad flexibilitet och spänst i förändringar.

Förtroendefullt Samarbete®, FS bygger till stor del på THE, men är betydligt mer verksamhets-

nära och lätt att omsätta direkt i konkret handling. Det handlar i grunden om att öva öppenhet, självkännedom och medvetna val såsom i THE, men också att öva motivation till samverkan samt att lära sig metoder för konflikthantering och intressebaserad problemlösning.

FS blev ett slags grund för hela samarbetet, då det innehåller enkla metoder och insikter som får snabb inverkan i både det inre och det yttre samt underlättar samtliga processer. Ett exempel är röd och grön zon som är en bas i metodiken: Att skapa förutsättningar för gröna zoner.

IMGD® är en teori och metod, utvecklad av Susan Wheelan, för att kartlägga, förstå och utveckla grupp-

rocesser. Det är den mest evidensbaserade metoden för just detta, som kompletterar de övriga genom att fokusera på arbetsgrupperna som helhet, snarare än på individerna i dem. Genom verktyget GDQ analyseras gruppernas effektivitet och trivsel på ett sätt som gör det möjligt för dem att se exakt vad som behöver utvecklas i varje enskilt team samt arbeta med detta självständigt utan konsulter och stöd.

Mångfald och Dialog® är en metodik som hjälper oss att hantera olikheter. Den utgår från FN:s

deklaration om mänskliga rättigheter och värdighet. Metoderna är interaktiva och upplevelsebaserade på ett sätt som gör att ingen kommer undan processens syfte, som är att öppna för fler perspektiv, förstå sig själv

Hur odlar du tillit?

och andra på nya sätt, avslöja maktstrukturer och bidra till strategier för inkluderande och demokratiska processer.

Sociokrati och självorganisering är olika metoder för beslutsfattande och mer eller mindre

radikal delegering. Det förra är en mer strukturerad version men som erbjuder en stabil form för demokratiska processer, även i större organisationer, som fördelar ansvaret mer effektivt och verklighetsnära och gör besluten samstämmiga och hållbara. Metodiken kan enkelt förenas med den nya tematiska organisation som planeras på Karolinska och blev därmed en väsentlig del i vår praktiska verktygslåda. Självorganisering, som även finns implementerat på vissa håll inom vården i Sverige, är mer radikalt och behöver därmed förberedas och anpassas mer till systemet i stort, varför det i detta fall blev mer inspiration än konkret metod.

Existentiellt ledarskap® är en metod som fördjupar insikter kring mening och sammanhang,

inte minst i tider av stora omställningar och förändringar. Det handlar om att medvetandegöra de djupare livsfrågor som ligger bakom processer och reaktioner hos individer, grupper och organisationer. Det är en teori och en metod som berör en människas innersta kärna, och hanterar djupt liggande motstånd och latent potential utan omsvep och omvägar.Vi tog med oss detta som en metod för att snabbt komma till kärnan av såväl rädslor som framväxande möjligheter.

Appreciative Inquiry - Uppskattande Dialog är ett sätt att skapa energi och motivtion

genom positiv dialog, som utgår från det som redan är optimalt, för att därifrån expandera ämnet och stärka idéerna.

Teori U är en djupt transformerande teori och process som handlar om att lyhört, sensibelt och meditativt medvetandegöra och agera utifrån den framväxande framtiden. Metodiken, som är välkänd, utgår från en grupp forskare vid M.I.T University i Boston.

GNH, Gross National Happiness är ett sätt att mäta och upprätthålla välstånd. Gross Natio-

nal Happiness är en term som myntades av Hans Majestät fjärde kungen av Bhutan, Jigme Singye Wangchuck på 1970-talet . Konceptet, som färgar hela landets ledning och uppbyggnad, innebär att en hållbar utveckling bör ta ett helhetsgrepp på föreställningar om framsteg och lägga lika stor vikt vid icke-ekonomiska aspekter av välbefinnande . GNH baseras på nio områden, domäner, i syfte att skapa en bred förståelse för GNH och att återspegla den holistiska utbud av GNH värden. De nio domänerna är levnadsstandard, hälsa, utbildning, tidsanvändning, god samhälsstyrning, ekologisk mångfald & återhämtningsförmåga, psykologiskt välbefinnande, samhällsgemenskapens vitalitet, kulturell mångfald och återhämtningsförmåga.

GNH Leadership ® är ett integrerat komplex av teorier och tillämpningar som främjar paradigm-

skiften och som just nu är under framtagning, bland annat med stöd av de processer som genomgåtts på Karolinska Universitetssjukhuset. Insatserna ingår därmed även delvis i forskning och konceptutveckling. 26

GNH, Gross National Happiness handlar om att lägga lika stor vikt vid icke-ekonomiska aspekter av välbefinnande. Förhållningssättet utvecklas nu även till att gälla för individer och organisationer, varvid Karolinska sjukhuset varit en av pionjärerna.

4. Kvalitet, tillit och helhet i fĂśrĂ¤ndring

Kvalitet, tillit och helhet i förändring Motivation och inspiration

De första insatserna handlade om motivation och inspiration till samverkan kring temat kvalitet och helhet i förändring. Kliniken delades i ett antal tvärgrupper som alla fick en heldag med samma övergripande innehåll: • • • • •

Paradigmskifte Reaktioner vid förändring Likt och olikt Etisk samsyn Förtroendefullt samarbete

Nedan följer en mer noggrann beskrivning av innehållet, teori och metod samt själva processen och hur den avlöpte, avsnitt för avsnitt.

Paradigmskifte och förändring

I inledningen utgick vi från ett perspektiv som observerar en djup omdaning i hela världen, så omvälvande på många sätt, att det talas om paradigmskifte. Många moderna tänkare, såväl fysiker som filosofer, menar att vi är mitt uppe i en djupgående förändring, eftersom vi gör allt fler observationer som inte stämmer med de gamla förhållningssätten.Vi behöver ett nytt sätt att tänka och förhålla oss till allt som är menade redan Einstein.Vi behöver gå ”utanför lådan” för att finna mening och sammanhang i det som sker. Enligt Thomas Kuhn, som myntade begreppet paradigm, är ett paradigm ett slags hölje av idéer och försanthållanden som i ett samhälle/en kultur/tidsålder härbärgerar vilka frågor som får/bör ställas och inte ställas, vilka svar som är relevanta eller förväntas samt hur experiment får/bör utföras. När nya tankar och idéer formas ,som inte stämmer med det rådande paradigmet, bildas ett nytt. Det nya blir först motsagt och motarbetat, hånat och ifrågasatt, men ersätter så småningom det gamla då det rymmer fler observationer. Det gamla paradigmet krackelerar och det nya blir naturligt. Exempel på paradigmskiften är det som skett i samband med t ex upptäckten att jorden är rund, att jorden snurrar kring solen och inte tvärtom, relativitetsteorin mm. Ett annat exempel, som vi också reflekterat kring på Röntgenkliniken är förändringen i synsätt när det gäller ekonomi.Vi går mot ett paradigm där många andra värden värnas lika mycket. Detta kommer väl till uttryck i den balanserande mandala som GNH, Gross National Happiness, kan sägas vara, där ekonomi är en av nio dimensioner som alla är lika avgörande för ett hållbart välstånd. GNH, som är ett sätt att mäta och upprätthålla välstånd i ett land, men som nu utvecklas även till ett individ- och organisationsperspektiv, blev tongivande för vårt arbete med kvalitet och helhet. 30

Det nya paradigmet i vår tid är, enligt framsynta forskare, förknippat med nya visioner där vi rör oss från fragmentarisk individualisering till en mer systemisk syn på världen, på grupper och sammanhang. Det blir allt mer uppenbart hur allt hänger samman i en helhet. Det handlar om hur branscher, teorier, fenomen och organisatoriska avdelningar hänger samman, men också på ett djupare plan, hur människan hänger ihop med naturen, hur det inre hänger ihop med det yttre och om vidden av människans potentialer. Om allt detta stämmer, om vi är mitt uppe i ett paradigmskifte där så mycket mer är möjligt:

Det finns, menar forskarna, ett tydligt ”hål” i forskningen, ett vacuum där de djupare, systematiska och existentiella aspekterna behöver komma in, där vi behöver lägga mer fokus även på insidan. Förändringar sker alltså på ett omvälvande plan i världen generellt. När vi sätter in förändringarna på Karolinska sjukhuset i detta större sammanhang, får skeendet en helt annan mening. De hänger samman med omvärlden på ett sätt som kanske inte är helt tydligt för alla anställda.

• Vilka potentialer vill vi nu förverkliga? • Vilket slags organisationsmiljö behöver vi i det nya paradigmet? Forskningen har också i linje med detta på senare år uppmärksammat många olika aspekter av ledarskap, delaktighet och organisering som värnar om väsentliga byggstenar i ett modernt samhälle. Ett exempel är värdebaserat ledarskap som utgår från värderingar och en tydlig värdegrund. Karolinska sjukhusets arbete med värderingar har delvis speglat detta. Det finns många fler exempel, men det som nu efterfrågas är, enligt många forskare, mer fokus på några framväxande aspekter såsom t ex: • en mer systemisk förståelse av tillvar • medarbetarens integrerade delaktighet • global medvetenhet och hållbarhet • holistisk förståelse av människan och tillvaron

Resultat

Att på detta vis inleda med att tala om paradigmskiften i stora drag, för att därifrån komma in på förändringarna på sjukhuset och reaktionerna på detta, hjälpte deltagarna att lyfta blicken och se sig själv och sitt sammanhang i ett vidare perspektiv. Det växte fram både en naturligt avslappnad lättsamhet och ett ansvarsfullt allvar. Det skapades härmed en större förståelse för förändringarna och för målen med värderingsarbetet eftersom det gick att knyta an till skeendet och planerna. Det stora missnöjet och vägran att bidra till förändringsprocessen luckrades på så vis upp en smula, åtminstone så att vi kunde föra dialogen med ett öppet sinne.

• existentiella aspekter av ledarskap 31

Reaktioner vid förändring

När deltagarna nu kände sig sedda och bekräftade i sin upplevelse av att vara i förändring, samt när detta hade lyfts från att enbart vara en lokal situation på sjukhuset, blev det naturligt att fortsätta med de olika reaktioner som kan uppstå vid förändring, inom och mellan individer och grupper. Grupperna reflekterade genom interaktiva övningar inspirerade av Claes Janssens teori om Förändringens fyra rum, som gestaltar fyra olika faser i förändring. I denna övning fick deltagarna rent kroppsligt identifiera sin position i relation till nuläget, varvid de även kroppsligt ställde sig i de olika rummen, som symboliserades av olika hörn i lokalen. Efter ”Nöjdhet”, som är ett slags utgångsläge där tillvaron upplevs avspänt normal utan att vara särskilt spännande, uppstår förr eller senare en aning om att något är i omvälvning, vilket i första stadiet ger upphov till ett sublimt motstånd som kallas ”Censur”. Till sist spricker motståndet och krackelerar in i en förvirringsfas som kallas ”Kaos” där mer synliga reaktioner uppstår, såsom yrsel, vrede, sorg, frustration, konflikter mm. Detta skede varar tills det fått utlopp, varvid en stark lättnad inträder som ger vika för rummet ”Inspiration” som präglas av nytänkande, ny energi och lätthet. Inspirationen bleknar så småningom och nöjdhet tar vid igen. Så fortsätter processen oavbrutet på flera nivåer kontinuerligt. Fler än väntat ställde sig i ”Censur”, några fanns i 32

”Förvirring” och några enstaka i ”Inspiration”. Många stod också i ”Nöjdhet”, även om det vid djupare dialog framkom att detta kanske inte var hela sanningen för alla som valt detta rum. Insikten om hur viktigt det är att passa in och framstå som normal kom härvid upp och vi fick möjlighet att öppna oss lite mer för varandra än vad som normalt sett är fallet. Alla upplevde övningen meningsfull, framför allt var det samtalen som uppskattades.

Resultat

Samtalen som härvid uppstod blev mycket lärorika och fördjupande. Många delade sina upplevelser och fick syn på sina egna och sammanhangets försvar och mönster. Det fanns härvid en beredskap att se på sina och andras försvar genom att fördjupa självkännedom och förståelse. Många fick en ny syn på förändringar och nya eller fördjupade insikter kring de reaktioner som uppstått den senaste tiden samt hur dessa relaterar till förändring. Detta innebar en lättnad eftersom skapade begriplighet och i viss mån hanterbarhet.

NÖJDHET

INSPIRATION

CENSUR

KAOS

Förändringens fyra rum ® är en modell som förklarar och underlättar förändring.

Röd och grön zon

Efter förändringsövningarna övergick vi till att samverka kring ”Röd och Grön zon”, ett förhållningssätt som hämtats från Förtroendefullt samarbete, ett koncept framtaget av Jim Tamm och Ron Luyet. Erfarenheter delades genom övningar och samtal i olika konstellationer, varvid engagemang och närvaro stärktes ännu mer och många fick och/eller erbjöd nya vardagsnära och personliga insikter kring egna och gemensamma mönster. Allt detta djupnade ytterligare när vi, med hjälp av reflektioner och övningar från The Human Element kom in på de bakomliggande rädslor, som formar olika beteenden och mönster.Vi övade oss i att känna igen och förstå underliggande rädslor och försvar hos oss själva och andra samt att skapa förtroende genom att bygga gröna zoner där rädslor kan få rum eller till och med lösas upp. Genom att fokusera på de tre dimensionerna Tillhöra/Inkludering, Kontroll och Öppenhet fick vi därmed syn på djupare orsaker till sådant som på ytan blir till spänningar, missförstånd, obalans, konflikter, kränkning och diskriminering. Med en mer ingående insikt i dessa tre dimensioner blir det lättare att komma åt grundorsaken till exempelvis ”Härskartekniker” och osunda kollektiva mönster. Många djupa möten kom till, samtidigt som självkännedomen och förståelsen för varandra växte. Exempelvis framkom flera berättelser om vi-och-dom-tänkande, som bottnade i individuell eller gemensam rädsla för att, under pågående förändringar, inte ha kontroll och kunna leverera kvalitet i arbetet. Det samtalades om det fruktlösa i sådana tendenser till dualisering och isärhållande kritik, när det istället vore bättre att hålla samman och, vid behov, kunna ”välja sina krig” i kommunikationen. Kopplingar gjordes mellan individuella rädslor och onödiga missförstånd eller konsekvenser. Mer tillit och ärligare, mer konstruktiv kommunikation och feedback skulle kunna bidra till att hantera förändringen lättare, menade många. Detta skulle också kunna leda till att många frågor och oklarheter kunde lösas direkt på plats, i stunden, i verksamheten. 34

RÖD ZON

GRÖN ZON

Låg tillit - skuldbeläggande VI OCH DOM Underton av hot och rädsla På sin vakt SYNDABOCKSTÄNKANDE Fientlighet LIGGA LÅGT Undvikande av risker Attityd av att ”ha rätt till” Cynism och misstänksamhet Arbetet känns plågsamt EXTERN MOTIVATION

Hög tillit - ej skuldbeläggande VI-TÄNKANDE Stödjande Dialog - en gemensam vision Öppet klimat GEMENSAMT ANSVAR Samarbete VÅGA TA RISKER Känsla av att tillföra något Uppriktighet och optimism Arbetet upplevs som ett nöje INRE MOTIVATION

Hur håller du dig själv och andra i grön zon? FÖRSVAR/RÄDSLA Osynliggörande Förlöjligande Påförande av skuld och skam Undanhållande av information Dubbelbestraffning

FRÄMJARTEKNIK Synliggörande, bekräftande Respekt, lojalitet Upprättande, stärkande Öppenhet Dubbelberöm

Likt och olikt

Likabehandling berördes också under motivationsfasen. De sju diskrimineringsgrunderna kön, etnicitet, religion, ålder, sexuell läggning, funktionsförmåga samt könsöverskridande identitet/uttryck, benämndes varvid dialog fördes om erfarenheter av dessa kopplade till röd och grön zon.

Normkritik och maktstrukturer

Vi samtalade också om normer och maktstrukturer samt hur dessa påverkar vårt sätt att se på och bemöta varandra. Osynliga samhällsnormer avslöjades, främst utifrån diskrimineringsgrunderna och i några grupper gjorde vi en bild av den lokala kollektiva normen. Här betonades främst det i vården vanliga glappet mellan olika yrkeskategorier och utbildningsgrader samt kön och etnicitet. Dialog fördes om vad som sker när någon inte stämmer med en sådan norm, konsekvenser för individ och verksamhet samt hur negativa sociala mönster av det slaget kan brytas av individer och grupper tillsammans. Normer kan vara något medvetet infört och gynnsamt, såsom när det handlar om etiska riktlinjer. Osynliga normer blir ofta inte lika fruktbara, utan leder till kategorisering, dvs ett isärhållande av det ena från det andra, så att det skapas ett ”vi och ett dom”. Detta ”vågräta” isärhållande hör samman och samspelar med ett ”lodrätt” glapp, som här står för skillnad i inflytande, status och respekt. Dessa samverkar så att ju mer kategorierna hålls isär vågrätt, desto mer stärks skillnaderna i inflytande och vice versa. Åtskillnaderna hålls vid liv genom berättelser och exempel, belöningar och bestraffningar av olika slag och grad, t ex i form av härskartekniker. Det kan också röra sig om mer sublima signaler eller grova kränkningar såsom i kränkande särbehandling eller diskriminering, våld och hot. 36

Hur olika fĂĽr man vara pĂĽ en och samma gren?

Mod är att integrerande främja och lyfta varandra oavsett kön, etnicitet - eller avdelning.

Försvarsmekanismer och främjartekniker

I ett par grupper kom samtalet in på försvarsmekanismer som hör samman med mer strukturella rädslor och identitetsraster. Några av dem brukar ibland kallas härskarteknikerna, dvs Berit Ås berömda tekniker som hon avslöjade såsom männens sätt att hålla kvinnor ”på plats” i olika sammanhang. Enligt Ås används de främst av män mot kvinnor, men det går att skönja dem i många fler sammanhang och vi samtalade om flera nyanser och sammanhang där vi kunde skönja dem hos varandra och hos oss själva. Mer eller mindre medvetet använder vi alla dessa tekniker, oftast som ett försvar för något vi är rädda för men som medmänniskan inte alltid väger in eller kan se. Härskarteknikerna har nämnt i många sammanhang på Karolinska sjukhuset. Det är mycket vanligt att rädslor och röd zon tar sig uttryck på det här sättet i det konkreta bemötandet, inte minst i förändringstider, som ett slags symptom på de rädslor som fanns i gruppen samt vilka konsekvenser de får för den övergripande arbetsmiljön, effektiviteten och trivseln. Det gäller förstås även på sjukhuset. Berättelser delades kring detta och vi övade på att ta fram alternativa, främjande, tekniker som stärker en grön zon och en tillitsfull, harmonisk miljö där alla kan uppleva sig inkluderade, värdiga och trygga. Dessa kallade vi Främjartekniker.

Resultat

De här dialogerna ledde till djupare insikter om strukturella maktrelationer och mönster. Människor som varit tysta eller tillbakahållna blev mer öppna med sina åsikter och sin identitet, även om ett visst tumult också uppstod i processen. Konflikter och motsättningar fick ännu ett tolkningsraster samtidigt som ett rättivseperspektiv kompletterades med djupare respekt för och förståelse av personliga olikheter. 39

Hur stĂ¤rker du ditt eget och andras mod?

Etisk samsyn

Vi landade därefter i att pröva möjligheten av samsyn genom att, baserat på sjukhusets värdegrund och/eller egna värdeord, föra dialog kring konkreta situationer. Utgångspunkten för dialogen var ett förhållningssätt och en metodik som kallas Appreciative Inquiry, Uppskattande Undersökning eller uppskattande dialog. Metoden hjälpte till att lyfta dialogen så att den fick en positiv, lösningsfokuserad inriktning och ett konkret, genomförbart resultat. Mer specifikt gick vi i de olika teamen igenom varierande mängd av följande ämnen • Övergripande mål för värderingsarbetet

alla, även ledningsgruppen, deltog med konkreta, bra exempel från vardagen. Under vägen framkom även symptom på mer allvarliga konflikter, motsättningar som blommat upp och förstärkts till följd av förändringarna. Några av dessa hade koppling till likabehandling, kränkande särbehandling och diskriminering. Det föreföll nödvändigt att reda ut begreppen i vissa fall, vilket gjordes dels i ledningsgruppen, dels genom särskild situationsanpassad konflikthantering och rådgivning. Överlag var dock samtalen präglade av positivt lösningsfokus och mycket glädje. Dialogen öppnade för en möjlig gemensam syn på värderingar och prioritering.

• Kvalitet, välstånd och värdegrund • Etik, patientfokus och mänskliga möten • Att odla öppenhet och tillit • Självkännedom och förståelse • Etiska arbetssituationer och medvetna val • Uppskattande undersökning - att utgå från det positiva • Konkreta strategier och sammankoppling med befintliga processer och rutiner Samtalen alstrade en positiv energi och god stämning. Motivationen höjdes enormt och

Resultat

Även om både ris och ros kom fram, var det inom ramen för en grundläggande god stämning och hög nivå av lösningsfokus. Tilliten till ledningen stärktes, inte minst eftersom alla i ledningsgruppen deltog på lika villkor i dialogerna. Grunden var på så vis lagd för en gemensam samsyn. Motivationen och den glada stämningen blev en bonus och en möjliggörande faktor. Bilden intill är en av många som skapades. Den gestaltar en sammanfattning av den gemensamt tolkade inriktningen i samtalen, dvs den inställning som blev en del av grunden för att skapa en etisk samsyn.

Gemensam kärna

k re

a s k il v l ti

Hur olika får man vara - om det ska finnas både mångfald och en gemensam värdegrund? Frågan är inte så enkel som den kan verka, utan bär inom sig många aspekter kring demokrati och mänsklig värdighet. En möjlig väg är att enas om en gemensam kärna och därutöver tillåta en vid sfär av olikheter. 43

5. Ledningsgruppen

Ledningsgruppen Odla en kultur

Processen i ledningsgruppen pågick parallellt med övriga insatser och utgjorde stöd och fördjupning till helheten. Insatserna här var annorlunda, dels för att ledningsgruppen ville ligga steget före, dels för att där fanns andra frågor att hantera. Somligt var bestämt på förhand, redan i beställningen, men flera insatser blev också som ett slags handledning.Vi utgick från synsättet att förutsättningarna i en ledningsgrupp ”smittar” och påverkar resten av organisationen, varför ett extra fokus på denna grupp upplevdes väsentligt. Följande är exempel på moment som ingick:

•

Kartläggning av tillit och struktur i ledningsgruppen

•

Paradigmatisk flexibilitet och förändringskapacitet

•

Etisk dialog och samsyn

•

Att odla tillit

•

Nya besluts- och organisationsmodeller

Kartläggning

Tillit och struktur kartlades initialt i ledningsgruppen för att se vilket slags insatser som behövdes mest. Detta för att spara både tid och pengar samt för att göra insatserna relevanta. Kartläggningen baserades främst på IMGD/GDQ. En sådan ger inblick i hur gruppen fungerar som helhet, den mäter alltså inte individerna separat, utan gruppen och dess funktionalitet. Det finns fyra stadier: Tillhörighet och trygghet, opposition och konflikt, tillit och struktur respektive arbete och produktivitet. Det finns ingen väg runt dessa stadier, men en god kunskap om IMGD och GDQ tar gruppen genom denna process på ett hållbart, smidigt och relativt snabbt vis. När väl gruppen nått stadium IV är den fullt redo att samarbeta med andra grupper. Före det är sådana initiativ inte meningsfulla och kommer inte att leda till hållbara resultat. Nu var ju avdelningen, liksom hela sjukhuset, mitt i en gigantisk förändringsprocess. Då ledningsgruppen dessutom var mycket stor, egentligen alltför stor för att matcha en sådan här kartläggning, var förväntningen att resultatet skulle hamna på en katastrofalt låg nivå. Kartläggningen visade i och för sig en tyngd på nivå två, men också att potential definitivt fanns för utveckling. Genom analysen fick vi fram exakt vad som behövdes för att stärka en positiv utveckling.Vid dialog visade gruppen också stor motivation och medvetenhet kring vad som behövde göras samt vad detta i så fall kunde leda till för avdelningen i stort. På så vis fick gruppen en gemensam överblick och en plan gjordes utifrån detta, där vi inkluderade bland annat måldialog, konflikthantering (eller snarare förtroendefull hantering av olika perspektiv, intressen och utgångspunkter) ansvarsfördelning och samverkan, gemensam överblick och planering samt nya/andra sätt att fatta och genomföra beslut. 47

IMGD - Interactive Model of Group Development bidrar med evidensbaserat stöd till utveckling av arbetsteam och projektgrupper. Modellen förenar effektivitet och arbetsglädje samt erbjuder tydlig analys av vad som behöver utvecklas. 48

Ledningsgruppen hade goda förutsättningar att utvecklas.

Resultat

Resultatet av kartläggningen visade att ledningsgruppen befann sig på nivå 2, men med god potential att utvecklas inom nivå 3. Några av de nödvändiga åtgärderna gruppen skulle behöva vara att arbeta med var: • tydligare dialog kring mål • hantera olika (etiska) perspektiv • ansvarsfördelning och samverkan • gemensam överblick • gemensam planering • nya/andra beslutsmetoder

Ökad paradigmatisk flexibilitet uppnås ”när varje våningsplan städats i varje väderstreck, så att alla aspekterna är i överensstämmelse”.

Paradigmatisk flexibilitet

Med ledningsgruppen fördjupades arbetet kring förtroendefullt samarbete. Genom övningar och dialog samt teoretisk genomgång skapades insikt om hur sammanhang kan ha skiftande rymlighet för komplexitet och därmed beredskap för förändring.Vi skapade motivation och förståelse för ett mer integrerat förhållningssätt till förändring, genom att medvetandegöra fördelarna med ökad mognad som beskrivs genom nivåerna i AQAL modellen, som ju kombinerar den integrala modellen, där insida och utsida balanseras för såväl individ som för grupp, med en beskrivning av olika nivåer av mental komplexitetsförmåga.Vi använde liknelsen med ett våningshus, där den integrala modellen motsvarar lägenheter i fyra väderstreck, medan den paradigmatiska mognaden representeras av skilda våningsplan. Ökad paradigmatisk flexibilitet och mognad uppnås, med denna liknelse, ”när varje våningsplan städats i varje väderstreck, så att alla aspekterna är i överensstämmelse”. Varje nivå innebär ett inkluderande och transcenderande paradigmskifte i relation till den föregående, en helt ny bild av och upplevelse av varande i världen. Detta är därmed inte något som kan genereras genom en traditionell projektplan eller ett vanligt systematiskt förändringsarbete. Här krävs livsomvandlande processer. Detta kan tyckas ambitiöst i överkant, men vi klargjorde också vitsen med att kultivera förutsättnignar för ett genomgripande paradigmskifte. Allt blir oerhört mycket enklare ju vidare medvetandet blir individuellt och kollektivt. Vi får en överblick som blir allt mer naturlig och självklar, såsom när man lär sig cykla och först är oerhört medveten om framfartens varje detalj separat, som att styra, hålla balansen, svänga, hålla uppsikt mm. När allt är integrerat blir cyklandet en naturlig process som inte ens behöver reflektion eller 51

hantering. Fokus kan istället ligga på destination och val av färdväg mm. På samma sätt blir ett förändringsarbete oerhört mycket enklare att hantera och reaktionerna mer naturligt automatiska att härbärgera, för varje ny paradigmatisk nivå. Så, även om paradigmskifte är en förbluffande ambitiös ansats, så blev det i ledningsgruppens arebte allt mer självklart att just detta är den enda möjliga utvägen. Alternativet skulle vara att endast polera på eller utvidga samma slags mönster som tidigare, möjligen uppdaterat med nya former eller fler filialer. Ingenting ändras i grunden - förrän det ändras just i grunden. Samtalen kom därför att handla mycket om just den grundläggande världsbilen och därmed förmågan att hantera komplexitet inom avdelningen i allmänhet och ledningsgruppen i synnerhet. Insidan för individen kom i vår process att handla mycket om stress, prioritering, rädslor och motstånd, men också om projiceringar och försvar, liksom om drivkrafter, självkänsla, potential och kapacitet. Behoven handlade mycket om tid för reflektion och kommunikation, för att få möjlighet att integrera allt som sker. Många upplevde att såväl tempot som komplexiteten ökade successivt i förändringsprocessen, så att där blev allt mindre utrymme för välbehövlig reflektion och fokus. Så just reflektion upplevdes allt mer avgörande för att hantera situationerna och få dem att hänga samman inifrån och ut. Insidan för gruppen kom att handla en hel del om 52

samsyn, koflikthantering och likabehandling. Även dessa aspekter tyder på en paradigmatisk nivå som kunde utvecklas genom förtroende och tillit. Behoven som uppkom härvid kunde lösas huvudsakligen lösas utan konsultinsatser, genom samtal mellan berörda och med handledningen som stöd eller direkt i handledningen. Det handlade mycket om att öka förståelsen för olika perspektiv och hur dessa kan kopplas samman. Även här fanns ett tydligt behov av just integrering, i detta fall integrering av sådant som skilda intressen och förutsättningar, arbetssätt och rutiner.

Resultat

Värderingarna stärktes och förtydligades genom dialogen, i samma takt som omgivningen erbjöd ett klimat av motsatt slag. Många insikter ”landade” så att de inte enbart blev intellektuella idéer, utan en levd verklighet. Det blev också uppenbart att avdelningen, liksom sjukhuset i stort, rymmer många skiftande ”världsbilder” eller paradigm och att behovet är stort av att lära sig leva i, med och mellan dessa.

De skilda paradigmen i AQAL-modellen kan beskrivas som inkluderande och transcenderande varandra. Varje ny nivĂĽ inkluderar alltsĂĽ de fĂśregĂĽende.

AQAL systemet - All quadrants, all levels - förenar den integrala modellen som beställningen vilar på, med en teori om grader av mental komplexitet, dvs hur hög grad av komplexitet som kan härbärgeras och hanteras inom en individ, en organisation eller en hel mänsklighet. För varje mognadsnivå behöver samtliga områden i den integrala modellen ”rimma” och vara väl integrerade. 55

Transformation på djupet

I ledningsgruppen gick vi även igenom grunderna för Theory U, en teori sammanställd av Otto Scharmer, som handlar om hur vi kan samskapa förutsättningar för att tillåta den framväxande framtiden att ta plats. Den ger förståelse för vad som ligger till grund för reell förändring och metoder för att skapa radikal, hållbar förändring och har potentialen att underlätta och initiera ett paradigmskifte för såväl individer som för organisationer. Att genomgå en U-process innebär att vara beredd att släppa alla de koncept, idéer, självbilder, identiteter och logiker som upplevts tagna för givet för att gå in med helt öppet sinne, öppet hjärta och öppen vilja. Även om vår process på inspirerades av Teori U, gjorde vi ingen uttalad sådan resa tillsammans, men vi talade mycket om möjligheten och om fördelarna samt att det vore en god idé att - vid en upprepning av denna process - kanske börja med Teori U redan från början.

TEORI U Transformera arbetsliv, samhälle & individ STATUS QUO

GENOMFÖRA NYTT ÖPPET SINNE TESTA PROTOTYPER

ÖPPNA FÖR NYA MÖJLIGHETER ÖPPET HJÄRTA

NYA MÖNSTER UTKRISTALLISERAS

OBSERVERA KÄNNA IN ”FÄLTET”

SLÄPPA TAGET

ÖPPEN VILJA

PRESENCING

TILLÅTA NYTT

Beslutsmodeller och dynamisk styrning Självorganisering

Begreppet självorganisering har på senare år blivit närmast ett modeord. Från många håll hörs exempel på organisationer som gått över till alltmer självstyre. I projektsammanhang är det däremot inget nytt, där har det s k agila arbetssättet funnits länge och är näst intill standard på många håll, även på Karolinska sjukhuset och överhuvud taget i offentlig sektor i Sverige. En bidragande inspiratör till den nya vågen av självorganisering är Frederick Laloux som skrivit boken ”Reinventing Organizations”, där han beskriver hur organisationer kan utveckla en miljö där vem som helst kan fatta beslut om vad som helst, så länge han eller hon rådgör med alla dem som berörs eller kommer att beröras av beslutet och/eller dess resultat. Metoden är egentligen snarast ett förhållningssätt, eller kanske till och med en del av ett nytt paradigm, som förutsätter en viss mognad hos både individ och kultur. Det finns dock en hel del missuppfattningar kring detta, som aktualiseras alltmer då populariteten ökar. Ett sådant missförstånd är att självorganisering skulle vara detsamma som anarki. Det stämmer naturligtvis inte. Ramar finns, men de är minimerade för att maximalt frigöra varje individs ansvar och koppla varje beslut till ett tydligt behov i verksamheten. Detta frigör flödet och effektiviteten enormt, då man inte behöver vänta på någon annans beslutsfattande eller fastna i onödigt rigida rutiner. Istället kan man arbeta behovsstyrt och med problemfokus. Det finns flera exempel på självorganiserade arbetsplatser i vården, även i Sverige.

Nya beslutsmodeller

I linje med denna utveckling uppkommer också behovet av nya sätt att fatta beslut. Detta talade vi mycket om i ledningsgruppen, men även i arbetsgrupperna. Mest väsentligt är, upptäckte vi, att vara överens om när något är ett beslut och när man bara samtalat om det. Men själva processen för beslutsfattande är också viktig och behöver ”rimma” med kulturen, verksamheten och individerna i den. Alla former av beslut har sin tid och plats. Ibland är det lämpligt med mer auktoritära former, ibland är det mer lämpligt med samråd eller demokrati eller rentav konsensus. Med ett nytt paradigm och nya utmaningar verkar dock dessa metoder inte tillräckliga. Fler och djupare modeller behövs. En beslutsmodell vi provade i ledningsgruppen är concordance, som kommer från latinets concordantia, dvs harmonisk överenskommelse. Inuti begreppet kan vi om vi vill också leta fram det lilla ordet corda, hjärta, vilket ytterligare kan stärka innebörden av en samstämmig och helhjärtad beslutsprocess. Det är också namnet på en metod som utarbetats genom programmet The Human Element, som i sin tur skapades av forskaren och författaren Will Schutz i mitten av förra seklet. Metoden är inte ny, men kan verkligen sägas hålla i längden. Processen kan ta tid ibland, flera timmar eller till och med dagar, men i gengäld blir besluten oerhört starka och omfattade av alla. Concordance bygger på öppenhet, inkludering och självbestämmande. När vi testade metoden visade det sig att gruppe var mogen för beslut i denna anda, även om där saknades organisatorisk struktur som kunde göra det hållbart och möjligt. Detta vore mycket fördelaktigt att utveckla framöver. 61

Samtycke

Dynamisk styrning

Sociokrati, eller dynamisk styrning som det också kallas, är en beslutsmetod som underlättar för en organisation eller grupp att agera som en helhet. Metoden utvecklades av Gerard Endenburg under 1970-talet. Den bärande idén är att allas röster ska bli hörda och att alla ska kunna delta i processen på någorlunda lika villkor.Vem som helst av deltagarna kan göra en invändning mot ett liggande förslag och processen fortsätter så tills det inte längre återstår några invändningar. Metoden bygger på tre element: • samtycke • cirklar

•

dubbla länkar

Samtycke innebär att beslut fattas först när totalt samtycke råder i den aktuella gruppen, dvs när inga invändningar återstår.Vardagliga beslut behöver inte alltid invänta sådant samtycke, så länge där finns en grundläggande överenskommelse om ett enklare förfaringssätt. Organisationen delas upp i cirklar, en större gemensam och ett antal mindre grupper med ett mer specifikt mål eller uppdrag. Det kan också finnas en toppcirkel som motsvarar ledningen för organisationen. Toppcirkeln har då samma mandat och förutsättningar som alla andra mindre cirklar, den har helt enkelt bara till uppdrag att ansvara för strategisk överblick. Det är i den stora, generella, gemensamma cirkeln som tyngdpunkten ligger. I var och en av de mindre cirklarna utses också två representanter, en som ska representera gruppens intressen i den gemensamma cirkeln och en som ska representera den gemensamma cirkelns intressen i den mindre cirkeln. Varje cirkel har på så vis dubbla länkar och en egen auktoritativ röst i organisationen som helhet.

Vem ansvarar fรถr framtiden?

Sociokrati i praktiken Sociokrati är enkelt och upplevs ofta självklart när man väl vant sig. Det är en beslutsmetod som ofta växer fram naturligt i trygga grupper. Organisationer som använder dynamisk styrning har uppvisat starkt ökad produktivitet och innovation samt rejält minskning av antal (onödiga) möten och sjukfrånvaro. Metoden verkar självreglerande och fungerar väl även i stora organisationer med ett par tusen deltagare. Även ännu större sammanhang kan använda delar av metoden med gott resultat. På Karolinska sjukhuset gick vi igenom detta noggrant i ledningsgruppen, men även med nyckelpersonerna i förändringsteamet. Det visade sig att organisationen som helhet inte var mogen, men att Röntgenavdelningen mycket väl skulle kunna införa något slags dynamisk styrning. Det behövs inte så stora justeringar heller, - några enkla handgrepp räcker.

Vem ansvarar för framtiden Små justeringar i beslutsprocessen kan räcka för att åstadkomma ett paradigmskifte.

6. Bilder

Dokumentation och bild

Många bilder togs under processen. Här syns ett fåtal som visar tillfällen av såväl djup och genuin dialog som lättsam humor. Många fler bilder finns för den som är nyfiken.

7. Totalt resultat

Totalt resultat

Resultatet av arbetet, främst med ledningsgruppen, blev förbluffande markant. Dialogen blev mer fokuserad, samtalsklimatet betydligt lugnare och atmosfären mer närvarande. Närvaro, öppenhet och lugn präglade gruppens möten i allt högre utsträckning, givetvis med vissa undantag och svackor under vägen. Med tanke på gruppens storlek, begränsningen i utrymme för kvalitativa insatser samt den omfattande förändringen på sjukhuset är resultatet oerhört positivt. Mätningen, som gjordes genom IC Quality, visar på stor skillnad i ett flertal aspekter som handlar om arbetsmiljö och trivsel. Även bland medarbetarna (där exemplet avser en del av verksamheten) syns viss skillnad, även om insatserna där var betydligt färre. Med fler insatser i samma anda, är sannolikheten stor att resultatet skulle ha blivit minst lika stort som i ledningsgruppen, som i sin tur också skulle ha mognat ytterligare av detta. Totalt sett får vi anse oss mer än nöjda med resultaten, även om mycket mer finns att utveckla.

Verksamheten

- före och efter insatserna

Ledningsgruppen

Arbetslaget

- före och efter insatserna

Situationen som helhet

Inställningen till Nya Karolinska

- före och efter insatserna

Patientnöjdhet Värderar helheten Hur värderar du som helhet den vård/behandling du fått på denna enhet?

249 svar

91,2 %

238 svar

94,1 %

213 svar

76,0 %

219 svar

86,3 %

K 123 svar 89,4 % M 104 svar 92,3 % 227 svar 90,7 %

Rekommenderar verksamheten Skulle du rekommendera denna K 117 svar 95,7 % enhet till andra med liknande M 100 svar 93,0 % sjukdom/besvär som du har? 217 svar 94,5%

Delaktighet Kände du dig delaktig i beslut om din vård och behandling, så mycket som du önskade?

K 111 svar 74,8 % M 102 svar 74,5 % 213 svar 74,6 %

Bemötande Blev du bemött med respekt och på ett hänsynsfullt sätt?

K 106 svar 84,9 % M 94 svar 87,2 % 200 svar 86,0 %

Vem ansvarar för framtiden? Det viktigaste är hur det blir för patienterna.

Patientnöjdhet Temat för insatserna var ju ”Kvalitet, til�lit och helhet i förändring”, ett tema som speglar målsättningen att hålla dessa värden intakta eller högre under förändringstiden. Till vänster visas en mätning av patientnöjdheten, som gjordes mot slutet av perioden. Den visar en mycket hög nivå av patientnöjdhet i alla avseenden. Staplarna visar andel (i %) mycket nöjda respondenter. Delaktigheten verkar vara det som möjligen brister när belastningen är hög, men 76%, /se nedan) får anses oerhört högt även vid normala omständigheter och näst intill excellent mitt under ett så stort förändringsarbete. Slutsatsen att insatserna bidragit mycket till kvalitet, tillit och helhet hela vägen till patienterna ligger nära till hands när man kopplar samman alla resultat med varandra liksom med innehållet.

8. Ã&#x2013;vningar

Synliga likheter/skillnader Kön, hudfärg, klädsel, kropp, ålder, namn, språk…

Djupare likheter/skillnader Familj, börd, uppfostran, geografisk hemvist, etnicitet, nationalitet, tro/religion, människosyn, livsåskådning, sexuell läggning, yrkeserfarenhet, intressen, kunskaper, politisk uppfattning, attityder, värderingar, kultur, relationer, förhållande till makt, känslor...

Generella mänskliga likheter Erfarenheter av glädje, sorg, framgång, motgång, hälsa, sjukdom, mening, kärlek...

Unik personlighet Unik erfarenhet, personlighet som skiljer en från alla andra.

Isberget

Metaforen om isberget brukar vara ett enkelt och bra sätt att lära känna varandra mer på djupet och samtidigt få syn på skillnaderna mellan synliga respektive osynliga skillnader och likheter. Det vi ser på ytan kan vara på ett sätt, men under ytan finns oftast många fler aspekter som vi inte tänkt på eller känner till. Så är det med isberg och så är det även med människor. Ofta är dessutom ytan oerhört marginell i jämförelse med det som finns djupare. Skälen till att i mänskliga sammanhang öppna för djupare samtal är många, inte minst handlar det om att skapa förståelse, mer tillit och bättre samverkan, så att vi slipper gå ”på grund så som ett fartyg lätt kan göra, som inte tar hänsyn till ett isbergs djupare delar. Isberget är också namnet på en övning vi gjorde på skilda vis, både i ledningsgruppen och bland övrig personal. Den går med fördel att göra på t ex APT möte eller för att lära känna varandra i en arbetsgrupp. Övningen är vanlig i många sammanhang, men kommer i denna form främst från MOD, Mångfald och Dialog.

GÖR SÅ HÄR: Se på bilden intill, eller kopiera den på ett blädderblock eller en whiteboard. Beskriv skillnaden mellan å ena sidan det som syns när vi möter en människa och å andra sidan det som finns under ytan. Låt sedan var och en (alt två och två) berätta om något som finns under ytan, som de andra inte vet och som inte syns utåt. Som presentationsövning kan deltagarna få sitta två och två för att utforska 3 likheter och 3 olikheter under ytan. Som en djupare övning kan man dela lite mer omfattande berättelser eller erfarenheter från liv och arbetsliv. FÖRDJUPNING: Du kan också lägga till ännu en nivå, under havsbotten, som handlar om det allra djupaste i en människa, hennes värderingar och drivkrafter - och även mer allmänmänskliga grundläggande värderingar. Diskutera kring detta utifrån ord som t ex fördom eller attityd, missförstånd eller nyfikenhet. 85

Fyra hörn övning

Den här övningen gjorde vi för att få lite mer överblick över varandras djupare drivkrafter och rädslor. Övningen är en kombination av material och teori från MOD-konceptet och FIRO-teorin. Den går bra att göra vid ett APT möte eller i en grupp som börjar lära känna varandra lite bättre. Formen för denna övning kan göras med många olika syften och innehåll, men för att kunna koppla till FIRO (vilket också kan göras vid ett senare tillfälle) är det väsentligt att använda just dessa påståenden.

GÖR SÅ HÄR: Vid en fyra-hörn-övning ger ledaren gruppen fyra valmöjligheter utifrån en given situation, ställer en fråga och låter sedan rummets fyra hörn representera fyra olika svar på frågan. Deltagarna får välja vilket svar de känner igen sig mest i och redogöra kort för sin upplevelse när du frågar. Var noga med att bara lyssna efter upplevelsen hos några, utan att öppna för diskussion. Det är bra om du redan från början säger tydligt att det inte är meningen att en ska kommentera varandra utan endast lyssna och dela. Säg gärna att det inte finns några rätt eller fel här utan att vi bara är olika. Frågorna och alternativen i övningen är väl genomtänkta, så håll dig gärna till dem (du ser dem på sidan intill). Tre huvudsakliga alternativ finns för varje fråga, det fjärde hörnet är menat som en plats för dem som vill skapa egna, nya alternativ eller kombinationer av de övriga. Efter övningen kan ni ha en dialog kring ämnet.Var bara noga med att värna om en respektfull ton så att alla synsätt respekteras även om det också behöver bli tydligt vad organisationen står för. FÖRDJUPNING En möjlig fördjupning är att koppla mer tydligt till röd och grön zon och/eller till de tre dimensionerna i FIRO: Tillhöra, Kontroll och Öppenhet. I övningens båda alternativ kan man på ett förenklat sätt säga att nr 1 hör samman med Tillhöra dimensionen, nr 2 med Kontroll och nr 3 med Öppenhet. Det går på så vis att ana var energin i gruppen finns genom att på detta vis synliggöra vilka rädslor och drivkrafter som är tydligast. 86

HÖRN 1 A: Med intresse och inlevelse B: Med utfrysning och motstånd

Med intresse och inlevelse

Med tydlighet och respekt

Med värme och stöd

Med något annat viktigt

HÖRN II

A: Med tydlighet och respekt

B: Med falskhet och lögner

A. Hur vill du helst bli bemött?

B: Med något annat avskyvärt

A: Med något annat viktigt

HÖRN IV

B. Hur vill du helst INTE bli bemött?

Med utfrysning och motstånd

Med falskhet och lögner

Med nedvärdering och förakt

Med något annat avskyvärt

HÖRN III A: Med värme och stöd B: Med nedvärdering och förakt

Härskartekniker

Främjartekniker

1. OSYNLIGGÖRANDE

1. SYNLIGGÖRANDE

• • • • •

Låtsas som om någon är luft Inte låtsas om det någon säger Gå vidare med mötet som om inget sagts Ta upp samma sak som någon redan sagt och ta äran åt sig själv

• •

Att lyfta fram någon Att bekräfta och stärka någons initiativ eller kommentar

Att ge någon beröm, minnas någons bemärkelsedag inkludera någon i • samtalet

Avbryta eller förflytta fokus 2. VÄRDIGHET

2. FÖRLÖJLIGANDE • • • • • •

Klappa på huvudet Använda nedsättande uttryck Sexualisera (”du som är så vacker kan väl koka lite kaffe”)

• • • •

•

Omyndigförklara

•

Fatta de avgörande besluten ”i bastun” eller liknande

• •

Ljuga eller slingra sig för att slippa göra avkall på sin position

Få någon att känna sig otillräcklig/oduglig pinsam eller annorlunda

Prata direkt med den det berör Att sårbart våga stå för sina egna känslor utan att projicera

Att se sin egen del i det som sker och våga göra något för att förändra

Att kunna prata om andras brister utan att de förlorar ansiktet eller • blir utpekade •

Att se allas del i en situation och att vilja skapa en god lösning för alla

Skylla på någon annan Lägga ifrån sig ansvar på ett orättvist sätt

5. DUBBELBESTRAFFNING

•

Att odla tillit genom att undvika eller komma tillrätta med svek

4. ANSVAR

5. DUBBELBERÖM •

•

Lägga alla relevanta kort på bordet.

Lobba med utvalda i korridoren

4. PÅFÖRANDE AV SKULD OCH SKAM

•

Att respektera och influeras av varandras kompetens och omdöme

3. ÖPPENHET

•

Att hålla någons rykte högt inför andra

Generalisera i nedsättande syfte

3. UNDANHÅLLANDE AV INFORMATION

•

Att värna om varadras gränser och integritet

Göra någon till ett känsloknippe

•

Att umgås jämlikt och med respekt för varandras egenart

Hur man än vänder sig så blir det fel Slitning mellan jobb och hem eller mellan olika ansvarsområden

• •

Beröm och positiva tankar kan vi aldrig få för mycket av Beröm minst en kollega varje dag- eller varför inte två? Dubbelt beröm är dubbel delad glädje!

Vem ansvarar för framtidenMer eller mindre medvetet använder vi dessa tekniker.

GÖR SÅ HÄR:

Härskar- och främjartekniker Berit Ås berömda tekniker som hon avslöjade såsom männens sätt att hålla kvinnor ”på plats” i olika sammanhang. Enligt Ås används de främst av män mot kvinnor, men man kan förstås diskutera om det inte går att skönja dem i många fler sammanhang. Mer eller mindre medvetet använder vi alla dessa tekniker, oftast som ett försvar för något vi är rädda för men som medmänniskan inte alltid väger in eller kan se. På motsvarande finns det självklart även främjartekniker, dvs tekniker som mer eller mindre medvetet används för att stärka och lyfta varandra När vi tar upp dessa fenomen är det bra att koppla till röd och grön zon (se tidigare kapitel samt följande övning).

Läs om de olika härskar- och främjarteknikerna och samtala om vilka ni ser tendenser till i gruppen eller hos er själva - utan att skuldbelägga någon. Fundera sedan över vilka främjartekniker som kan väga upp och skapa nya mönster. Härskar- och främjarteknikerna kan man diskutera kring ganska länge och på olika sätt. Man kan också göra rollspel kring dem. Obs! Man kan ha olika positioner i olika sammanhang. Eller flera positioner i ett och samma sammanhang: jag kan tex vara både kvinna i relation till män med mer makt och samtidigt vuxen i relation till barn och ungdomar med mindre makt. Man kan också uppfattas av andra på ett helt annat sätt än man ser på sig själv.

GÖR SÅ HÄR:

Röd och grön zon

Röd och grön zon är ett enkelt sätt att beskriva skillnaden mellan en trygg, samverkande atmosfär och en otrygg, avståndsskapande atmosfär. Alla människor har behov av att känna sig välkomna, sedda och inkluderade. På samma sätt har vi alla behov av att känna oss kompetenta och dugliga eller att få stöd och omsorg när vi behöver det. Rädslan att känna sig utanför, förödmjukad eller avvisad finns hos alla och kan sägas vara kärnan i det vi kallar diskriminering. I sådana sammanhang då rädslan aktiveras hamnar vi i det som kallas röd zon, medan vi är i grön zon när vi är trygga och fria. På Karolinska vill vi givetvis att allas potential ska komma till sin rätt och att alla elever och medarbetare ska känna sig betydelsefulla, kompetenta och värdefulla.

Se på bilderna av röd och grön zon. De båda översta bilderna beskriver hur klimatet på jobbet kan upplevas i ett sammanhang som är färgat rött respektive grönt. De nedre bilderna beskriver röd och grön zon så som de märks utåt. Ett sätt att börja arbeta med detta på egen hand är att tillsamens titta på röd respektive grön zon, vad som kännetecknar de respektive tillstånden, vad som framkallar dem och vad vi kan göra för att stärka det gröna. Ställ dig nedanstående frågor och reflektera. Ställ samma frågor i gruppen. Vilka rädslor finns hos mig/i mitt sammanhang? Med vem har jag ett röd zon tillstånd? Vilken skillnad skulle det göra om jag gick över i grön zon? Hur kan jag hålla mig själv i grön zon? Vad kan jag bidra med för att göra sammanhanget mera grönt?

RÖD ZON

GRÖN ZON

Hur håller du dig själv och andra i grön zon? FÖRSVAR/RÄDSLA Osynliggörande Förlöjligande Påförande av skuld och skam Undanhållande av information Dubbelbestraffning

FRÄMJARTEKNIK Synliggörande, bekräftande Respekt, lojalitet Upprättande, stärkande Öppenhet Dubbelberöm

Be the change you want to see in the world! M. K. Gandhi

Länkar

Att läsa

OM GNH, GROSS NATIONAL HAPPINESS www.gnhsweden.com www.gnhcentrebhutan.com

Buck, John (2007) We the people - consenting to a deeper democracy

OM MOD, MÅNGFALD & DIALOG www.sensus.se

Collins, Jim (2001) Good to Great - Why some companies make the leap, and others don´t

OM FÖRÄNDRINGENS FYRA RUM www.forandringensfyrarum.se

Kaufer, Katrin och Sharmer, Otto (2013) Leading from the Emerging Future: From Ego-System to Eco-System Economies

OM TEORI U www.presencing.com

Kuhn, Thomas S. (1962) The Structure of Scientific Revolutions

OM DYNAMISK STYRNING www.reinventingorganizations.com

Laloux, Frederic (2014) Reinventing Organizations: A Guide to Creating Organizations Inspired by the Next Stage of Human Consciousness

OM INTEGRAL TEORI OCH AQAL www.kenwilber.com OM FÖRTROENDEFULLT SAMARBETE www.radicalcollaboration.com

Rosengren, Anna (Socialmedicinsk tidskrift 6/2013) Existentiellt ledarskap - hälsofrämjande ledarskap inför ett nytt paradigm

OM FIRO OCH DET INRE LEDARSKAPET www.thehumanelement.com

Rosengren, Anna (Socialmedicinsk tidskrift 5/2016) Gross National Happiness- jämlikhet och intersektionalitet i ett holistiskt paradigm

OM IMGD OCH GDQ www.gdqassoc.com

Schutz, Will (1997) Den goda organisationen : En modell för utveckling av människor, grupper och organisationer

OM UPPSKATTANDE UNDERSÖKNING www.styrkebaserad.org

Schutz, Will (1979) Profound Simplicity

OM EXISTENTIELLT LEDARSKAP www.existentiellt.se

Tamm, James och Luyet, Ronald J (2005) Radical Collaboration: Five Essential Skills to Overcome Defensiveness and Build Successful Relationships Wheelan, Susan A. (2013) Att skapa effektiva team : en handledning för ledare och medlemmar Wilber, Ken, (1996) A brief history of everything

Etik i arbetslivet AB www.etikiarbetslivet.se

ISBN 978-91-982335-0-6 100